Universidade Federal de Uberlndia Departamento de Cirurgia Disciplina de Ortopedia e Traumatologia

Leses Tendinosas e Nervosas da Mo

Ac. Abadio Lourivam Pereira Ac. Caroline Guimares Arantes Moreira Ac. Eduardo Fonseca Nunes

Uberlndia 2010

Leses Tendinosas e Nervosas da Mo

Leso dos Tendes Flexores
Introduo As leses dos tendes flexores so graves pois afetam a funo de preenso da mo e seu tratamento complexo. Sua reconstruo difcil porque exige resistncia para suportar a trao dos msculos flexores e , ao mesmo tempo, necesidade de manter a capacidade de deslizamento para promover a excurso necessria para o movimento dos dedos.O tendo um componente intermedirio entre o msculo e o osso. o responsvel pela execuo do trabalho, tendo por finalidade propiciar a trao do esqueleto e provocar o movimento muscular. Funciona como um pisto, para o qual o importante deslizar com o mnimo de atrito possvel. A leso dos tendes flexores ocorrem com bastante freqncia e quando tratados incorretamente no primeiro atendimento, levam a seqelas que conduzem a incapacidade funcional da mo. Os tendes flexores representam um complexo diferente dos tendes extensores, por serem mais independentes. Na falta de um, o outro pode funcionar. Os tendes flexores dos dedos se originam na musculatura do antebrao. Ao nvel do punho e 1/3 distal do antebrao, no primeiro plano passam o tendo superficial do dedo mdio e o do anular; radialmente, no mesmo nvel, o nervo mediano; logo abaixo o tendo flexor superficial do indicador e o mnimo; no ltimo plano, seguem os flexores profundos e o tendo do longo flexor do polegar. O flexor longo do polegar segue rumo ao dedo se inserindo na falange distal. Esse tendo tem uma bainha sinovial que o protege em toda sua extenso, sendo que, no polegar a bainha reforada por trs polias: uma na metacarpofalngica; outra na interfalngica e; a terceira oblqua situada entre as duas primeiras. Os flexores superficiais iniciam o seu percurso j individualizados, o que no

acontece com os flexores profundos que esto unidos em bloco. O nico a tentar uma individualidade o flexor profundo do indicador. Ao nvel do tnel osteofibroso situa-se um aglomerado de tendes, alm do nervo mediano. Temos portanto, um congestionamento dentro de um tnel rgido, sem dvida altamente crtico. Nesta rea, cada tendo envolvido por uma bainha sinovial que produz liquido sinovial. O pequeno espao e os vrios tendes so responsveis pelos prognsticos pouco otimistas nesta rea, frente aos riscos de possveis aderncias. Passando o tnel, os tendes seguem separados, dois a dois, um flexor profundo e um flexor superficial, como que acoplados, mas com deslizamentos de um sobre o outro. Nessa altura os lumbricais fazem a sua insero nos flexores profundos, em nmero de quatro, sendo sua tenso dada pelo tendo flexor. Na altura da metacarpofalngica o flexor superficial se divide para a penetrao do flexor profundo, e a estaremos penetrando no segundo tnel osteofibroso at as devidas inseres na falange proximal e distal. O tnel osteofibroso serve para possibilitar a flexo de articulaes vizinhas em curto espao, e reforado em determinadas reas para que funcione como polia ou roldana. As polias formadas por tecido fibroso cobrem a bainha sinovial em um determinado segmento e mantm os tendes flexores em uma constante relao com o eixo do movimento da articulao.

Classificao Segundo Verdan As leses dos tendes flexores so divididas em cinco zonas, a saber:

Dedos Zona 1: da parte distal interfalangeana proximal

Zona2: da polia anular at a IFP Zona 3: da parte distal do tnel crpico at a polia anular Zona 4: tnel crpico. Zona 5: da zona proximal ao tnel crpico.

Polegar Zona P1: distal interfalangiana. Zona P2: zona da polia anular at a IF Zona P3: regio da eminncia tnar. Zona P4: o tnel crpico. Zona P5: da zona proximal ao tnel crpico. Microanatomia Os tendes dos msculos flexores superficiais e profundos possuem, cada um, a sua prpria suplncia vascular. Na juno com o msculo, so penetrados por uma ou duas arterolas vindas dos vasos dos msculos. Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendo carpal. Na regio dos metacarpianos e das metacarpofalngicas, o tendo vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artrias metacarpianas. As artrias digitais suprem o resto do tendo atravs dos ramos que esto nas vinculas, mesotendo e no peristeo. Nos dedos os tendes so envolvidos pela bainha fibrosa e so totalmente separados das bainhas do carpo. As vinculas existentes so representadas: vincula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.

Cicatrizao A cicatrizao do tendo se d pela transformao do tencito em tenoblasto e a

conseqente produo de novo colgeno. O tendo possui potencial para reparao sem a necessidade da criao de aderncias. Leso parcial de tendo no deve ser suturada, e quando a sutura direta fracassada devido fibrose usa-se a tcnica de enxerto de tendo. Cabe ressaltar ainda que no h razo para eliminar a bainha, uma vez que na fase crtica ela constitui um fator de sobrevivncia, alm de manter integras as superficiais de deslizamento. Desta forma, as clulas tendinosas possuem um potencial intrnseco de reparao (cicatrizao) e o lquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrizao). Exame Fsico Pela simples observao da postura digital podemos suspeitar de uma leso. Normalmente, a mo em repouso apresenta-se com os dedos em flexo que aumenta do segundo para o quinto dedo. Se apenas o flexor profundo est lesado, a articulao interfalngica distal fica estendida. Se os dois tendes foram lesados, as duas articulaes interfalngicas ficam estendidas. Se apenas o tendo flexor superficial foi lesado, o dedo fica em posio de menor flexo do que o normal. Os testes funcionais so importantes no diagnstico das leses dos tendes flexores. Pela proximidade do pedculo neurovascular digital com os tendes flexores, as leses dessas estruturas devem ser pesquisadas. Tempo de Reparao Tendinosa e Trauma Quanto s possibilidades de reparao do tendo, deve-se considerar a sutura primria e a retardada, isto , aguardar apenas o tempo necessrio para verificar se no houve complicao no ps-operatrio imediato da ferida, a sutura secundria precoce, isto , at a terceira ou quarta semana, e a eventual possibilidade de uma sutura secundria tardia. Na impossibilidade de uma sutura em boas condies, a soluo dever ser o

enxerto, com ou sem colocao de um cordo de silicone prvio. Tratamento A operao deve ser realizada em centro cirrgico e com anestesia apropriada. A ferida deve ser desbridada e lavada com soro fisiolgico. Os ferimentos so ampliados em zigue-zague para que os cotos tendinosos sejam expostos. A posio do coto distal depende da postura da mo, por ocasio do trauma. A bainha aberta sob a forma de um retalho lateral a fim de criar espao para o repara do tendo. Os tendes devem ser manuseados com o mximo de cuidado e apenas pelas extremidades seccionadas. O coto tendinoso proximal fixado temporariamente com uma agulha para permitir uma sutura tendinosa sem tenso. Quando presentes, as fraturas so reduzidas e fixadas, e a leso do pedculo vasculo-nervoso, quando existente, deve ser reparada no primeiro tempo cirrgico. Se os cotos tendinosos estiverem denteados, eles podem ser regularizados com um bisturi. Os extremos tendinosos so aproximados e suturados com a tcnica de Kessler-Mason-Ajen (iniciada a 1cm do coto do tendo). A sutura com fio de nilon 4-0 ou 5-0, colocada na face palmar lateral do tendo para evitar os danos dos vasos que correm na face dorsal e central do tendo flexor. A sutura finalizada com fio nilon 6-0 para criar uma superfcie lisa e facilitar o deslizamento tendinoso. Sempre que possvel, os dois tendes devem ser reparados e a bainha fechada para restaurar o meio do fluido sinovial, muito importante na nutrio tendinosa. A seguir, solta-se o torniquete, hemostasia com bipolar, sutura da pele e imobilizao com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexo. A partir do 5 dia ps-operatrio, o gesso trocado e inicia-se mobilizao passiva controlada das articulaes metacarpofalngicas, interfalngicas proximal e distal

a fim de evitar aderncia entre os tendes e entre estes e as estruturas vizinhas. Neste caso, a imobilizao retirada a cada dois dias, as articulaes so mobilizadas individual e passivamente por alguns minutos e recoloca-se a mobilizao. Dependendo do paciente, algum tipo de mobilizao ativa deve ser iniciada a partir do 5 dia. Aps 3 semanas, a imobilizao removida, e o paciente instrudo no sentido de iniciar a mobilizao ativa, evitando a flexo forada (sob cuidados de um terapeuta de mo). Enxertos de tendo so indicados: a) nas perdas de substncia ou grandes retraes, em qualquer rea; b) nas leses circulatrias graves do tendo; c) nas reas crticas, por falha das suturas primrias. As fontes de enxerto pela ordem de utilizao so: o palmar longo, o plantar delgado, os extensores dos dedos do p e o flexor superficial. Pode ser utilizado cordo de silicone. O diagnstico da leso tendinosa fcil, pela falta de mobilidade das interfalngicas, a localizao que pode variar, pois nem sempre o ferimento corresponde ao local da leso, dependendo da posio de flexo. Resultados e Complicaes White criou um mtodo de avaliao dos resultados considerando o grau de mobilidade e subdividiu em grupos, classificando em: a) Excelente: ter a habilidade de estender completamente o dedo e a somatria da flexo da MF + IFP+ IFD chegar a 200.A distncia da polpa dever ser de no mximo 1,3 cm. b) Bom: limitao da extenso em no mais de 30 e a flexo chegar a 180 no mnimo, e a distncia da polpa palma de no mximo 2,5cm. c) Regular: limitao da extenso em 40 e a flexo de 150 e a distncia polpa-

palma de 3,8cm. d) Mau: o que estiver alem destas medidas. Em relao s complicaes, mesmo na presena de uma equipe cirrgica especializada e um paciente colaborador recebendo uma boa assistncia ps-operatria, pode ocorrer: a) aderncia tendinosa (mobilizao passiva maior que a ativa). Neste caso, faz cirurgia de tenlise (em tomo do 6 ms ps-operatrio, quando j ocorreu a maturao colgena); b) tenossinovite estenosante; c) interposio; d) ruptura; e) lacerao. Enxerto de Tendo As indicaes para o enxerto de tendo podem ser:

1. Absolutas: Nas perdas de substncia ou grande retrao em qualquer rea; Nas leses circulatrias graves do tendo

2. Relativas: Nas reas criticas

Leso dos Tendes Extensores

Os tendes extensores so achatados e delgados, so extrasinoviais, na maior parte do seu trajeto so cercados por um paratendo que lhes asseguram rica vascularizao. A excurso de um extensor mais curta e a sua fora motora mais fraca. H muito pouco tecido celular interposto, entre o tendo extensor, a pele, o osso e as cpsulas articulares, fator que favorece aderncias.

As leses dos tendes extensores dos dedos, dependendo do nvel em que ocorreram, podem apresentar mais problemas para o tratamento correto do que as dos flexores, embora as eventuais falhas no tratamento dos extensores sejam menos graves, do pondo de vista funcional, do que dos flexores. As leses dos tendes extensores podem ser abertas, se originadas por ferimentos cortantes ou lacerantes e fechadas, caracterizadas por roturas tendinosas. Em relao s leses abertas, desde que hajam condies favorveis prefere-se a reparao primria. Em condies adversas necessrio a reparao primria retardada. O material de sutura empregado o nailon 5-0 ou 6-0 com pontos separados ou em U. Anatomia O sistema extensor dos dedos constitudo de msculos e tendes simples ao nvel do antebrao, punho e dorso da mo, mas da articulao metacarpofalngica (MF) em diante apresenta grande complexidade. Ao nvel do punho, a estrutura mais complexa a retincula dorsal do carpo, derivada da fascia antebraquial, que na extenso impede a migrao dos tendes em corda de arco. Nos dedos, o aparelho extensor formado por fibras do extensor comum, que se inserem frouxamente na base da FP e por fibras que se dirigem para o dorso da mesma, onde vo entrecruzar-se com as fibras originrias dos intersseos e lumbricais, formando o capuz extensor. A partir dai, as fibras dividem-se em 3 bandas ou cintas que unidas s bandas provenientes dos intrnsecos, vo formar o tendo extensor central ou mediano e os dois tendes extensores laterais. O tendo extensor central ou mediano vai inserir-se na base da falange mdia (FM) e os tendes extensores laterais vo unir-se no 1/3 distal da FM, para dar origem ao tendo extensor terminal (TET), que se insere no lbio dorsal da falange distal (FD). Logo abaixo da pele, identifica-se o ligamento de Cleland, tanto ao nvel da FP

como da FM, que solidariza a pele com as estruturas profundas. Na base do ligamento de Cleland, tem-se o ligamento retinacular, formado por fibras longitudinais (importantes na extenso da IFP) e transversais. O ligamento triangular, solidariza os tendes extensores laterais entre si, da base da FM at seu vrtice de conjugao. Esta a estrutura que impede a migrao ventral dos tendes extensores laterais, alm do eixo de flexo da IFP. Proximalmente, o equilbrio entre os tendes flexores e extensores feito pelos intersseos e lumbricais e, distalmente, pelo ligamento retinacular. Zona dos Tendes Extensores Quadro das zonas anatmicas dos extensores (Eaton e Weilby) Zona I II III IV V VI VII VIII Dedos Longos Articulao interfalngica distal Falange mdia Artic. Interfalngica proximal Falange proximal Artic. Metacarpofalngica Dorso da mo Retinculo-Dorsal Antebrao-distal Polegar Articulao interfalngica Falange proximal Artic. Metacarpofalngica Metacarpiano ------------------------------Retinculo-Dorsal Antebrao-distal

Dedo em Martelo Leso em zona 1 (rea sob a falange distal e a articulao interfalngica distal). Os achados clnicos correspondentes leso do aparelho extensor nesta zona incluem uma posio em flexo da falange distal com incapacidade para estender a articulao interfalngica distal (dedo em martelo). Classificao: A - Leso tendinosa pura A1: leso tendinosa pura com queda da FD < 30; A2: leso tendinosa pura com queda da FD>30;

B - Leso com arrancamento sseo do lbio dorsal da FD B1: leso com arrancamento sseo e queda da FD < 30; B2: leso com arrancamento sseo e queda da FD > 30;

C - Leso associada a fratura da base da FD C1: leso com fratura da base da FD com IFD estvel; C2: leso com fratura da base da FD com IFD instvel;

D: descolamento epifisrio da falange distal. Zona 1 Articulao Interfalngica Distal (Dedo em Martelo) O tendo extensor terminal, formado pela unio das duas bandas laterais, insere-se na falange distal. A extenso da falange distal resulta tanto da ao do extensor comum como da musculatura intrnseca. Toda leso do aparelho extensor, ao nvel da articulao interfalngica distal levar a uma queda da falange distal, associada a urna incapacidade de extenso ativa. A queda ser mais acentuada quanto mais distal for a leso. Esta deformidade em flexo da interfalangiana distal, com incapacidade de realizar extenso ativa da mesma, conhecida como dedo em martelo. Trata-se de uma leso traumtica, relativamente frequente e com incidncia marcante entre esportistas e acidentados de trabalho. Esta leso pode advir de um traumatismo aberto, mas geralmente causado por leso fechada caracterizando uma rotura tendinosa. As causas mais comuns desta leso so prticas esportivas, queda sobre os dedos, batidas de porta e contagolpe de mquinas industriais. As leses abertas geralmente so resolvidas com sutura primria do tendo associado fixao da interfalangeana distal com fio de Kirschner. Para os ferimentos

mais complexos sutura a pele e trata a leso do tendo posteriormente.

Leses Recentes: No dedo em martelo muito importante o grau de queda da FD. Se a queda angular inferior a 30 graus (A1 e B1) a evoluo do tratamento favorvel com resultados satisfatrios em 95%. Estes casos podem ser tratados com uma simples tala de alumnio que mantenha a IFD hiperextendida por 6 semanas. Quando a queda maior que 30 graus (A2 e B2) feito fixao com fio de Kirschner. O gesso no usado no tratamento do dedo em martelo. Os portadores de dedo em martelo por fratura articular da base da FD com articulao IFD estvel, e cujo fragmento sseo no esteja muito afastado (C1) podem ser tratados conservadoramente com reduo incruenta e imobilizao com tala metlica. Os casos de dedo em martelo por fratura articular da base da FD (C2), instveis, com subluxao volar e onde no se consiga reduo adequada da fratura, devem ser tratadas cirurgicamente mediante reduo aberta e fixao com dois ou trs fios de Kirschner. Leses Tardias: So sem dvida de indicao cirrgica os casos de dedo em martelo tardios, bem como os que no tiveram bom resultado com o tratamento conservador. preconizado a tcnica de Brooks-Graner que consiste na resseco de uma cunha fusiforme, de partes moles do dorso da articulao IFD, transversalmente ao eixo longitudinal do dedo lesado. feito uma sutura em bloco pele-subcutneo-tendo extensor com pontos isolados. Um fio de Kirschner fixa a IFD em ligeira hiperextenso por 6 semanas.

Zona 3 Articulao Interfalngica Proximal (Deformidade em Botoeira)

Quando existe uma leso do tendo extensor mediano e do ligamento triangular ocorre uma luxao volar dos tendes extensores laterais em relao ao eixo da articulao IFP, prendendo-a em flexo. Ao mesmo tempo a maior tenso dos tendes extensores laterais levar a uma hiperextenso da articulao IFD. A subsequente migrao da cabea da falange proximal atravs dos tendes extensores laterais chamado de deformidade em botoeira devido a semelhana de um boto passando por uma casa. Estas leses podem ser oriundas de traumatismos abertos ou fechados.

Leses Recentes: As leses abertas no oferecem dificuldades para o diagnstico, podem ser detectadas pela inspeo. As leses fechadas consequentes a traumatismos esportivos, acidentes de trabalho ou quedas que atinjam o dedo em extenso ativa mxima, forando uma flexo brusca da IFP, podem lesar o aparelho extensor, e so de difcil diagnstico. Nos casos de rotura do tendo, nos primeiros dias os tendes extensores laterais ainda no migraram volarmente sendo possvel realizar extenso ativa da falange mdia compensando a falta do tendo extensor mediano e mascarando o diagnstico. O tratamento discutido se conservador ou cirrgico.

Leses Tardias: So de fcil diagnstico pois o dedo apresenta deformidade tpica em botoeira. O tratamento cirrgico com fisioterapia prvia para se conseguir a extenso passiva completa da IFP bem como a flexo ativa da IFD. Deformidade em Pescoo de Cisne Leso do tendo extensor terminal, alongando-o, pode alm da flexo da articulao IFD produzir hiperextenso da IFI, ao afrouxar os tendes extensores laterais.

Esta deformidade em pescoo de cisne mais freqente nas contraturas de intrnsecos, que desequilibram o sistema extensor agindo proximalmente. O tratamento deve ser feito por sutura primria ou primria retardada, e a imobilizao, atravs de fixao da articulao interfalngica distal com fio de kirschner, por 30 dias. Tratamento: Nos traumas diretos sobre o dorso da IFP, mesmo que a deformidade em botoeira no esteja presente, deve-se pensar em leso do aparelho extensor, e a imobilizao com tala metlica da IFP em extenso deve ser feita por 6 semanas. Quando a suspeita de leso do tendo forte, deve-se explorar cirurgicamente e reparar as estruturas que estiverem lesadas. Nas leses abertas, o tratamento a sutura do aparelho extensor seguida de fixao da articulao IFP com um fio de kirshcner cruzado por 6 semanas.

Leses dos Nervos Perifricos

A mo recebe sua inervao motora e sensitiva dos nervos radial, mediano e ulnar. Anatomia O nervo perifrico constitudo por fibras motoras, sensitivas e simpticas. O axnio envolvido pela bainha de mielina e clula de Schwan, envoltos pelo endoneuro, constituindo uma fibra nervosa. As fibras agrupam-se, formando os fascculos, os quais so envolvidos pelo perineuro. Entre os fascculos est o epineuro interno. O epineuro externo, que um tecido firme com papel de sustentao, reveste o nervo perifrico.

Nervo Mediano - O nervo mediano entra no antebrao com a artria braquial. Situa-se sobre o msculo braquial e passa entre as duas cabeas do msculo pronador redondo,

emitindo ramo entre elas. A seguir desce profundamente ao msculo flexor superficial dos dedos, ao qual est intimamente fixado pela bainha facial do msculo e continua distalmente entre este msculo e o flexor profndo dos dedos. Prximo ao punho ele se toma superficial atravs da passagem entre os tendes do msculo flexor superficial dos dedos e flexor radial do carpo, profundamente ao msculo palmar longo. O nervo mediano no possui ramos no brao, eles se originam no antebrao e mo.

Nervo Radial - Desce no brao entre os msculos braquial e braquioradial e cruza a face anterior do epicndilo lateral do mero. Logo aps entrar no antebrao divide-se em ramo superficial e profundo. O ramo superficial continuao direta do radial e o ramo profundo tem distribuio totalmente muscular e articular. Possui vrios ramos para os msculos do antebrao.

Nervo Ulnar - Penetra no antebrao atravs da passagem entre as duas cabeas do msculo flexor ulnar do carpo. A seguir desce profundamente a este msculo sobre o msculo flexor profundo dos dedos onde acompanha a artria ulnar prximo a metade do antebrao. Na parte distal do antebrao torna-se mais superficial recoberto apenas por fascia e pele. Perfura a fasca profunda e segue superticialmente ao retinaculo dos flexores com a artria ulnar, lateralmente ao fisiforme entre este osso e o hmulo do osso hamato. Esta passagem para o nervo e a artria ulnar, recoberta por uma fita do retinculo dos flexores, e denominada clinicamente de canal de Guyon. Possui ramos no antebrao. Degenerao Nervosa A interrupo do nervo induz a um processo degenerativo no segmento distal que conhecido como degenerao Walleriana ou centrfuga, e no segmento proximal, conhecido como degenerao axnica ou centrpeta.

Regenerao Nervosa O restabelecimento da continuidade nervosa pela cirurgia possibilita a reorientao dos brotos axnicos proximais que, aps ultrapassarem a linha de sutura, repovoam os tubos endoneurais distais. A chegada dos axnios s terminaes correspondentes promove a recuperao motora, sensitiva e autonmica. Com o advento da 2 Guerra Mundial, mostrou-se que os enxertos autlogos possibilitavam realmente a regenerao. Com a introduo em 1964 da microcirurgia de nervos por Smith, mostrou-se que com o auxilio do microscpio cirrgico, era tecnicamente possvel realizar enxertos com nervos cutneos autlogos, no mais ao acaso, mas obedecendo uma disposio entre fascculos ou grupos de fascculos correspondentes, realizando-se a fixao com suturas microcirrgicas. Nos casos menos graves e mais recentes, consegue-se fazer a sutura trminoterminal (epineural, epiperineural ou interafascicular), mas a maioria dos casos graves e mais antigos faz-se a enxertia de nervos.

Classificao de Seddon e Sunderland

Neuropraxia Axoniotmese

Grau 1 Disfuno Grau 2 Leso do axnio Grau 3 Leso de fibra Grau 4 Leso do fascculo

Neurotmese

Grau 5 Leso do nervo

Na neuropraxia ou leso de 1 grau h uma paralisia motora, com interrupo localizada da conduo, sem degenerao Walleriana ou axnica. Proximal ou

distalmente leso, a conduo est presente. A recuperao espontnea e total em semanas. Na axoniotmese ou leso de 2 grau h uma soluo de continuidade do axoplasma neural, com degenerao centrfuga e centrpeta, mas as bainhas conectivas permanecem integras. H paralisia motora, sensitiva e autonmica. A recuperao boa em tempo dependente do nvel da leso. Na leso de 3 grau temos uma leso da unidade funcional, a fibra nervosa. E em tudo semelhante leso do 2 grau, sendo que a recuperao pior, pela possibilidade da inervao cruzada, pois houve destruio do primeiro orientador axoplasmtico, que o cilindro endoneural. Na leso de 4 grau h leso fascicular, pois h danos do axnio, do cilindro endoneural e do perineuro. E uma leso cirrgica, pois o fascculo visvel e reparvel sob microscpio. Na neurotmese ou leso de 5 graus h dano de todas as estruturas constituintes de um nervo. E de tratamento eminentemente cirrgico e nunca h recuperao total. Leso Proximal do Nervo Radial Determinam incapacidade de extenso ativa do punho e anestesia cutnea na rea inervada pelo ramo superficial do nervo. Nas leses isoladas do nervo intersseo posterior (ramo motor do radial), o comprometimento funcional ser apenas dos msculos por ele inervados. Leso Distal do Nervo Ulnar Paralisias: Todos os msculos da eminncia hipotenar, intersseos dorsais e palmares, lumbricais para os dedos mnimo e anular, adutor do polegar, poro profunda do flexor curto do polegar.

Perda sensitiva: volar dedo mnimo e metade ulnar do dedo anular; dorsal: dedo mnimo e anular. Leso Proximal do Nervo Ulnar Paralisias: Todos msculos referidos na leso distal em associao com o flexor profundo do dedo mnimo e anular, e flexor ulnar do carpo. Perda sensitiva: idem leso distal

Leso distal do Nervo Mediano Paralisias: Msculo oponente, abdutor e poro superficial do flexor do polegar, e msculos lumbricais para dedos indicador e mdio. Perda sensitiva: volar polegar, dedo indicador, mdio e metade radial do dedo anular; dorsal polegar, dedo indicador e mdio. Leso proximal do Nervo Mediano Paralisias: Todos msculos da leso distal em associao com o pronador redondo, pronador quadrado, flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos indicador e mdio, flexor longo do polegar, flexor radial do carpo e palmar longo. Perda sensitiva: idem leso distal