FORMULARIO PARA EVALUAR NECESIDADES Se puede agregar un punto ALIMENTARIAS DE EMERGENCIA importante sobre la perdida de A NIVEL COMUNITARIO de estructuras

de almacenamiento
Nombre de Caserio/Comunidad/Barrio afectado Nombre y firma del encuestador Cantn

granos bsicos (silos, Municipio Departamento barriles, etc.)

Telfono Telfono Telfono

trojas,
Fecha Dia/Mes/Ao de encuesta: Entidad que representa Entidad que representa Entidad que representa Hora:

Incluir columnas de etapa fenolgica por cultivo al Nombre y firma del informante 2 momento de la incidencia del INFORM ACIN GENERAL DE LA COMUNIDAD fenmeno
Nombre y firma del informante 1 Poblacion TOTAL de Caserio /Comunidad/ Barrio En Personas En Familias En Viviendas

RESERVAS DE ALIMENTOS Y ACCESO A ALIMENTOS Perdieron las familias afectadas sus reservas alimentarias? (SI/NO) Les quedan a las familias afectadas alimentos? (SI/NO) Por cunto tiempo duraran sus reservas alimentarias? (en dias #) Tienen las familias capacidad para comprar / acceder a alimentos en mercados? Vas de acceso a comunidad: Condicion de vias de acceso: Area Intransitable Martima Danado Terrestre Transitable vehiculo liviano MZ Daadas # Familias afectadas

# viviendas en zona rural # viviendas en zona urbana # viviendas en zona peri-urb.

INFORM ACIN GENERAL SOBRE EVENTO Tipo de evento que afecto Comunidad Llluvias extendidas Conflicto/violencia Fecha de evento Numero de Muertos Numero de desaparecidos N# viviendas destruidas N# de familias afectadas # Nios de 0 a 6 meses # Nias de 0 a 6 meses # Nios de 6 a 36 meses # Nias de 6 a 36 meses

Incluir perdidas de frutales, Seismo Inundaciones pastos y hortalizas, Deslizamientos Falta de lluvias Plagas plantines, semilleros, ec. Epidemia Incendios Otro
Inicio Fin Numero de personas desplazadas Numero de alberguados N# viviendas danadas N# total de personas afectadas # Hombres mayores de 65 aos # Mujeres mayores de 65 aos # embarazadas menores de 18 aos

La carretera es transitable en vehiculo pesado (<8 TM) PERDIDA DE CULTIVOS Y COSECHAS PROXIMA TEMPORADA MZ Sembradas Maz Frijol Arroz Maizillo Otro (Especificar) PERDIDA DE ANIM ALES Cantidad antes evento Ganado/Vacas Cabras Cerdos Caballos/mula/burro Aves de corral FACILIDADES PA RA PREPARAR Y ALM ACENAR ALIM ENTOS Cantidad perdida MZ Perdidas

INFORM ACIN GENERAL SOBRE POBLACION AFECTADA

Podemos agregar datos sobre # embarazadas mayor de 18 aos perdidas de infraestructura y # Nios de 37 a 60 meses # Madres lactantes menor 18 aos equipo como galeras, silos,mayor 18 aos # Nias de 37 a 60 meses # Madres lactantes maquinaria, equipode Personasriego o para con discapacidad # Nios de 6 a 16 aos # sistemas de bombeo. # Nias de 6 a 16 aos # Personas con enfermedades crnicas
# Hombres de 16 a 65 aos # Mujeres de 16 a 65 aos Cuntas familias dependen principalmente de: Agricultura/venta agric. Ganaderia Pesca Jornalero agricola Obrero temporal Ventas informales Artesanos Empleados Remesas De las familias que son dependientes de la agricultura de subsistencia, cuantas arriendan o son propietarios de menos de 2 manzanas de tierra, # Madres solas mayor 18 aos jefes de hogar # Madres solas menor 18 aos jefes de hogar Numero familias Totalmente afectado Parcialmente afectado No afectado

# familias afectadas

Con que facilidades cuentan los afectados para preparar alimentos ? (SI/NO) Agua potable Cocinas del alimento Si Si No No Si Utensilios para cocinar

PRINCIPALES FUENTES DE INGRESOS

15. Cuentan las familias afectadas con lugares seguros y secos para el almacenamiento No Si INSTITUCIONES DE COORDINACIN Y APOYO Se han distribuido alimentos en la comunidad desde el evento? Cuantas familias recibieron alimentos? 16- Qu instituciones estn apoyando la Comunidad? MIGOB SNPC PNC FAES Otro (Especificar) ANDA MINED ISNA MSPAS Iglesias Gob. Departamental Alcalda Municipal Sctr. Inclusin Soc. ONG (Especificar)

Perdas en especies Si No menores (colmenas, Combustible (lena/gas) Si No conejos, etc.)

No

Para cuanto tiempo (dias)? Organ. Interna. Scrt. de Cultura Dir. Comunales Empresa Priv. Particulares

CENTA?

POBLACION QUE REQUIERE ASISTENCIA ALIMENTARIA

La Directiva Com unal y otros representantes claves de las com unidades afectadas deberan de determ inar el num ero de fam ilias que requieren asistencia alim entaria, en base a una estricta aplicacin de los siguientes criterios:

De las familias que dependen de salarios o remesas, cuantas reciben menos del salario minimo (rural XXX Usd por mes o urbano XXX USD por mes) FUENTES DE ALIMENTOS Principal fuente de alimento en numero de familias afectadas Produccin propia Compra Caza y recoleccion Donacion / ayuda alimentaria Antes del desastre Despus del desastre

1) Hogares dependientes de la agricultura de subsistencia; arrendatarios o propietarios de menos de 2 MZ de tierra que hayan sufrido prdida de produccin agrcola/malogro de cultivos superior al 50%; 2) Hogares dependientes de ingresos limitados, tales como trabajadores sin tierra/ migrantes/vendedores informales, ; que hayan sufrido prdida de oportunidades de empleo o de ingresos. 3) Hogares que hayan sufrido prdidas significativas de reservas alimentarias o de bienes bsicos para la subsistencia o que temporalmente ven limitado su acceso fsico a alimentos. *Se debe priorizar la selecion de familias con tasas elevadas de personas a cargo/vulnerables
En base a estos criterios, cuantas fam ilias requieren asistencia alim entaria?

ANEXO 4

SOLICITUD DE ASISTENCIA ALIMENTARIA PARA POBLACION AFECTADA A NIVEL COMUNITARIO

SOLICITANTE (SELECCIONE CUAL Y RELLENE DATOS): NOMBRE COMISION COMUNAL DE PROTECCION CIVIL COMISION MUNICIPAL DE PROTECCION CIVIL COMISION DEPARTAMENTAL DE PROTECCION CIVIL ORGANIZACIN NO GUBERNAMENTAL/OTRO ESPECIFICAR CUAL ONG/OTRO CONTACTO TELEFONICO CONTACTO E-MAIL CARGO DE REPRESENTANTE

FECHA Y HORA DE SOLICITUD _____________________ POR LA PRESENTE SOLICITAMOS ASISTENCIA ALIMENTARIA PARA _________________ FAMILIAS AFECTADAS EN LA COMUNIDAD (Nombre)________________________________________ CANTON_________________________________ MUNICIPIO ____________________________________ DEL DEPARTEMANDO DE _______________________________ SE PUEDE LLEGUAR A ESTA COMUNIDAD POR CARRETERA CON UN CAMION DE 8 TONELADAS?

SI

NO

LAS FAMILIAS TIENEN CAPACIDAD PARA ALMACENAR, Y COCINAR DIARIAMENTE ALIMENTOS?:

SI

NO

AUTORIZADO POR (Firma y/o sello):

RESPONSABLE DE COMUNIDAD

SOLICITANTE

DIRECCION GENERAL DE PROTECCION CIVIL

NOMBRE /FUNCION

ANEXO 4

SOLICITUD DE ASISTENCIA ALIMENTARIA PARA POBLACION AFECTADA A NIVEL COMUNITARIO

FIRMA SELLO
FORMULARIO PARA EVALUAR NECESIDADES ALIMENTARIAS DE EMERGENCIA A NIVEL COMUNITARIO ANEXADO

SI

NO

ENVIAR SOLICITUD Y COPIA DE FORMULARIO A DIRECCION GENERAL DE PROTECCION CIVIL ( Direccion ; xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx FAX XXXXXXXXXXXX Correo electrnico : XXXXXXXXXXXXX)