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INTRODUCCIN Las reacciones adversas asociadas al uso de anestsicos locales son frecuentes y varan desde leves hasta graves

con amenaza de la vida. Sin embargo, en su mayora se trata de reacciones txicas y vasovagales, siendo por el contrario las reacciones alrgicas de tipo I (mediadas por IgE) excepcionales. Ms frecuentes son las reacciones alrgicas de tipo IV, tipo dermatitis de contacto, pero stas plantean ms un problema ocupacional entre odontlogos, enfermeras, etc. que al propio paciente Si bien en la actualidad las drogas anestsicas utilizadas en Odontologa son seguras y las complicaciones que producen no son muy frecuentes, en los ltimos aos se ha podido observar las ms variadas reacciones a la aplicacin de estas en los pacientes tratados. Es por eso, la inquietud por estudiar estos efectos adversos, saber las causas y la forma de tratarlos. En primer lugar para poder estudiar e investigar estos efectos no deseados es importante conocer la farmacologa de las drogas anestsicas, sus componentes activos y como son utilizados clnicamente en Odontologa, como as tambin los progresos que hay en su composicin, dosificacin, administracin y eficacia. Tambin es menester tener un conocimiento extenso de la zona anatmica (vasos, nervios, msculos, etc.) donde se aplican las distintas tcnicas anestsicas. Una vez revisado lo anterior, se podr observar las complicaciones y efectos no deseados que pueden llegar a ocurrir con la utilizacin de los anestsicos y con las distintas tcnicas. Los efectos adversos, aunque transitorios, se dan y pueden afectar desde el sistema nervioso central hasta el sistema cardiovascular. Por supuesto que en los pacientes de riesgo las alteraciones son ms frecuentes y peligrosas, pero en los pacientes sin riesgo aparente, aunque en un porcentaje mucho menor, tambin aparecen sntomas que a veces son alarmantes, como ser vrtigos, taquicardia, agitacin, temblor, sudoracin, sncope (lipotimia). Estos problemas muchas veces son transitorios, pero en otras ocasiones deben ser tratados para que no se transformen en una complicacin mayor. Y en raras oportunidades pacientes sanos pueden sufrir trastornos ms severos como ser bronco espasmo. Por otra parte hay que ser cuidadoso con la interaccin de los anestsicos con otras drogas y los problemas alrgicos

Al trabajar con anestesia local se pueden producir accidentes como ser la ruptura de una aguja, hematomas, desgarro de tejidos nerviosos, etc., o se pueden producir efectos adversos que son de tres tipos: Respuestas Txicas, Reacciones Vagales y Reacciones Alrgicas

OBJETIVOS
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Conocer las caractersticas, modo de accin, dosis y presentaciones de los anestsicos locales ms utilizados en odontologa. Aplicar de manera eficaz y segura todas las tcnicas de anestesia local utilizadas en odontologa. Evaluar el estado fsico del paciente ante cualquier procedimiento de anestesia. Diagnosticara con oportunidad las complicaciones locales y generales por la aplicacin de anestsicos locales, as como su manejo.

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A ANESTESICOS LOCALES 1. REACCIONES ADVERSAS NO ALRGICAS. a) Reacciones Txicas.Las causas ms frecuentes suelen ser una rpida absorcin del frmaco, una administracin intravascular inadvertida, o la inyeccin de soluciones muy concentradas. El peligro de este tipo de reacciones es directamente proporcional a la concentracin de AL alcanzada en la circulacin; adems, la concentracin plasmtica depende de la dosis administrada, de la va de administracin, de las patologas asociadas (insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, hipoxia, acidosis), y de ciertos frmacos (p. ej. cimetidina) que pueden alterar la cintica de los AL. El sistema cardiovascular y el sistema nervioso central se afectan prioritariamente ante una intoxicacin por AL. - A nivel del sistema nervioso central (SNC) se produce una estimulacin de la corteza y centros cerebrales, si bien a concentraciones plasmticas superiores se produce depresin del bulbo y protuberancia. Clnicamente se manifiesta como agitacin, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, nuseas, vmitos, desorientacin, parestesias (peribucales y linguales), temblores, convulsiones, coma y paro respiratorio. - Generalmente, los efectos sobre el sistema cardiovascular se ven slo despus de alcanzar altas concentraciones plasmticas y de producirse efectos sobre el SNC. Se caracterizan por la aparicin de bradicardia, hipotensin, bloqueo auriculoventricular y paro cardiaco, como consecuencia de la depresin miocrdica y la vasodilatacin perifrica.

b) Reacciones No Relacionadas con el Frmaco.Reacciones psicomotoras y vasovagales

Son los cuadros clnicos que aparecen con mayor frecuencia. El sncope vasovagal es probablemente la causa ms frecuente de sncope asociada con el empleo de anestesia local. Estas reacciones suelen ser producidas por el estrs y el dolor como consecuencia del pinchazo. Clnicamente se manifiestan como hiperventilacin, que se puede acompaar de parestesias, mareo o incluso cuadros vagales con bradicardia e hipotensin grave o urticaria. La hiperextensin de la cabeza tambin puede originar un sncope vagal en caso de hipersensibilidad del seno carotdeo. Estimulacin simptica El agente vasoconstrictor asociado a los AL puede pasar a la circulacin sistmica en grado suficiente para producir reacciones no deseables o bien, aunque ms raramente, la reaccin puede ser consecuencia de una estimulacin simptica endgena. Se caracteriza por la presencia de ansiedad, sudoracin, temblor, taquicardia, hipertensin, opresin torcica y cefalea en pacientes ansiosos. Se diferencia de la toxicidad por anestsicos locales en que no se producen convulsiones, y por la presencia de taquicardiahipertensin ms que bradicardia-hipotensin. Reacciones txicas locales Los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxgeno tisular, que junto a la vasoconstriccin pueden dar lugar a dao local en los tejidos (edema, necrosis, infeccin). Trauma local operatorio El edema y la inflamacin pueden ser tambin consecuencia del trauma quirrgico en relacin con la tcnica de anestesia locorregional.

c) Reacciones Idiosincrsicas.Son raras, y la ms conocida es la metahemoglobinemia producida por prilocana.

2. REACCIONES ADVERSAS ALERGICAS.

Tericamente, un hapteno derivado de un AL (el propio AL o uno de sus metabolitos) puede combinarse con una protena para formar un complejo hapteno-carrier, contra el cual puede dirigirse cualquier respuesta inmune, segn los mecanismos inmunopatognicos de Gell y Coombs. La reaccin alrgica ms frecuente a AL es la dermatitis de contacto, aunque cada vez es ms rara debido a la limitacin en el uso de steres del cido para-aminobenzoico. Afecta a un nmero importante de profesionales tales como odontoestomatlogos, cirujanos y enfermeras que manipulan estos frmacos, constituyendo en muchos casos una autntica dermatosis profesional. Los parabenos (metil, etil y propilparabenos), usados como conservantes de los AL y qumicamente relacionados con los steres del cido para-aminobenzoico, tambin pueden ser responsables de dermatitis de contacto. En ocasiones la administracin de AL se acompaa de una semiologa compatible con una reaccin inmune IgE-mediada, apareciendo urticaria-angioedema, rinitis, broncoespasmo y shock anafilctico. Sin embargo, y tal y como se ha reflejado anteriormente, la alergia a los AL actualmente es infrecuente, y constituye menos del 1% de todas las reacciones adversas a AL. Clsicamente los AL del grupo I ster (steres del cido para-aminobenzoico: benzocana, butacana, procana, tetracana, etc.) fueron responsables de un gran nmero de reacciones anafilcticas. No obstante, en la actualidad se utilizan principalmente los anestsicos del grupo II amida (bupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana, etc.) donde las reacciones anafilcticas son poco frecuentes. En base a estudios sobre dermatitis alrgica de contacto y pruebas epicutneas, parece clara la existencia de reacciones cruzadas entre los distintos componentes del grupo I, as como una reactividad cruzada entre dicho grupo con otras sustancias qumicas del grupo para-amino (antidiabticos orales, sulfamidas, diurticos tiacdicos, ciertos conservantes y fotoprotectores con parabenos, analgsicos derivados del para-aminofenol, aceleradores del caucho, reveladores fotogrficos, tintes de cabello con parafenilendiamina, colorantes diazoicos, etc.). En general, no existen reacciones cruzadas entre los componentes del grupo II, ni entre los componentes de dicho grupo y los steres (grupo I). Clasificacin de los anestsicos locales.
Grupo I Esteres del cido paraaminobenzoico Benoxinato Benzocana Grupo II No derivados del cido paraaminobenzoico Anidicana Bupivacana

Butacana Butetamina Butilaminobenzoato Clorprocana Ciclometicana Isobucana Larocana Meprilcana Metabuletamina Naepana Piperocana Procana Procainamida Tetracana

Cincocana Dibucana Diclonina Dimetisoqun Diperodn Etidocana Fenacana Hexilcana Lidocana Mepivacana Oxetazin Pirrocana Paramoxina Prilocana Properacana

Los vasoconstrictores son sustancias frgiles frente a la oxidacin y requieren la presencia de conservantes antioxidantes (parabenos, metabisulfitos). Se han descrito reacciones alrgicas a estos productos cuya clnica puede variar desde erupciones cutneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo hasta shock anafilctico. Hasta la fecha no se ha demostrado que los AL sean liberadores inespecficos de histamina. LIDOCAINA: ACCIN TERAPUTICA Anestsico local. En odontologa para intervenciones buco dentales. INDICACIONES Lidocana Odontolgica debe ser usada slo bajo la supervisin del mdico u odontlogo en consultorio, clnica u hospital. Lidocana Odontolgica est indicada para: Anestesia infiltrativa. Anestesia regional. Cualquier otro tipo de anestesia local (diagnstica o teraputica) si los procedimientos aceptados para esas tcnicas se describen en la bibliografa de referencia. FARMACOCINTICA Y METABOLISMO La Lidocana se absorbe a travs de las membranas mucosas hacia la circulacin general, con dependencia de la vascularizacin y velocidad del flujo sanguneo en el lugar de aplicacin, de la dosis total administrada y de la presencia o no de un vasoconstrictor. La absorcin sistmica es prcticamente completa y la velocidad de absorcin depende del lugar y

la va de administracin y de si se utiliza o no vasoconstrictor en forma simultnea. Se metaboliza rpidamente en el hgado y sus metabolitos as como la droga intacta se excretan por va renal. DOSIS RECOMENDADA PARA LA MAYORA PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS DENTALES: DE LOS

Adultos sanos normales: 1 a 5 ml (Equivalente a 20100 mg de Lidocana Clorhidrato) Dosis mxima recomendada para adultos sanos normales: 7 mg/kg de peso. En general la dosis mxima nica recomendada no deber exceder los 500 mg. Nios menores de 10 aos de edad: 1 a 2 ml (equivalente a 2040 mg de Lidocana Clorhidrato). Dosis mxima recomendada para nios menores de 10 aos de edad: depender de la edad, el peso corporal y el estado fsico. En general la dosis mxima nica recomendada no deber exceder los 75100 mg. CONTRAINDICACIONES Los anestsicos locales o regionales estn generalmente contraindicados en los pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante. En pacientes con porfiria, epilepsia no controlada, con antecedentes de hipertermia maligna o con trastornos de la conduccin auriculoventricular. Hipersensibilidad al metabisulfito de Sodio o cualquiera de los Excipientes de la formulacin. Las soluciones con vaso constrictor no deben administrarse en los siguientes casos: Pacientes con hipertiroidismo. Para la anestesia local de los dedos de manos y pies, nariz orejas y pene. En inyeccin intravenosa. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones txicas (como consecuencia de una sobredosificacin) pueden aparecer en dos condiciones: una inmediata por sobredosis relativa debido a un pasaje intravenoso accidental y otra ms tarda por sobredosis verdadera debida a la utilizacin de una cantidad mucho mayor de anestsicos. Se pueden observar:

A nivel del sistema nervioso central: nerviosismo, bostezos, agitacin, temblores, aprensin, nistagmo, logorrea, cefalea, nuseas, zumbidos de odos. Estos sntomas requieren una vigilancia intensiva con el fin de evitar una eventual agravacin: convulsiones ms depresin del SNC. A nivel respiratorio: taquipnea, despus apnea. A nivel cardiovascular: depresin del inotropismo, hipotensin arterial, a dosis elevadas: vasodilatacin, colapso, trastornos de la conduccin, bradicardia, bloqueo aurculoventricular. Extrasstoles ventriculares, taquicardia y fibrilacin ventricular, paro cardaco. SOBREDOSIFICACIN Sintomatologa: Las concentraciones venosas en las que pueden aparecer los primeros signos de toxicidad neurolgica son de 5,6 g/ml. Los signos de toxicidad cardaca se observan, con concentraciones cuatro veces ms elevadas (20 /g/ml). Tratamiento de la sobredosificacin: los trastornos son habitualmente reversible s con la suspensin de la administracin del anestsico y teraputicas usuales e inmediatas: barbitricos i.v. de accin rpida (o benzodiazepnicos), reanimacin cardiorrespiratoria si es necesaria. MEPIVACAINA: ACCIN TERAPUTICA Mepivacana Diasa 30 mg/ml es un anestsico local tipo amida que se utiliza en anestesia local en odontologa.

CONTRAINDICACIONES Si alguna vez ha tenido (o cree que puede haber sufrido) una erupcin o reaccin alrgica (hipersensibilidad) a la mepivacana o a alguno de los componentes de este medicamento. La alergia puede estar acompaada de erupcin, picores, hinchazn de la cara o de los labios o falta de respiracin. Si la zona de inyeccin est infectada. Por va intravenosa. Si sufre: - Alteraciones graves de la conduccin del impulso del corazn

Insuficiencia cardiaca (fallo de la funcin cardiaca) descompensada Shock cardiognico (shock causado por fallo primario del corazn) Shock hipovolmico (shock causado por falta de volumen de sangre) Enfermedad nerviosa degenerativa activa Defecto de la coagulacin de la sangre.

Este medicamento debe administrarse con precaucin a pacientes muy jvenes, ancianos o muy debilitados. Despus de la administracin de mepivacana no se ingerirn alimentos hasta que no se haya restablecido la sensibilidad. DOSIFICACIN Adultos: El lmite de prescripcin en adultos es de hasta 5,0 mg/kg de peso corporal en aplicacin nica, pero sin exceder de 300 mg por aplicacin, que equivale a 5,5 cartuchos. Nios: La dosificacin peditrica mxima en odontologa debe calcularse cuidadosamente basndose en el peso del paciente, pero sin exceder de 270 mg de mepivacana hidrocloruro (9 ml). Debe evitarse la inyeccin intravascular inadvertida. La inyeccin accidental puede estar asociada con convulsiones seguidas de parada del sistema nervioso central o cardiorrespiratoria (del corazn y de la respiracin). Deben estar disponibles para uso inmediato, equipo de reanimacin, oxgeno y otros frmacos de reanimacin.

SOBREDOSIFICACIN Si la concentracin en la sangre de este medicamento aumentara, bien por dosis excesivas (concentracin demasiado elevada o volumen demasiado grande), tras una inyeccin intravascular inadvertida, o tras la administracin de dosis normales a pacientes con un estado general deteriorado o con enfermedad del hgado o riones, se pueden producir reacciones txicas que afectan al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular. Pueden distinguirse dos fases: la intoxicacin leve a moderadamente grave se caracteriza por estimulacin, mientras que la intoxicacin severa se caracteriza por sedacin y parlisis. REACCIONES ADVERSAS Al igual que todos los medicamentos, MEPIVACANA DIASA 30 mg/ml puede tener efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran.

Los efectos adversos generalmente son dependientes de la dosis y pueden ser resultado de una dosificacin excesiva o rpida absorcin en el lugar de la inyeccin, as como de la menor tolerancia, de la idiosincrasia o de la hipersensibilidad del paciente. Con una frecuencia poco frecuente (al menos 1 de cada 1.000 pacientes) pueden producirse las siguientes reacciones adversas: - Reaccin alrgica: erupcin, enrojecimiento, urticaria y/o picor, hinchazn en cara, labios, lengua o en boca o garganta, puede estar acompaado de nuseas con o sin vmitos. - Alteraciones del corazn: Depresin del corazn que si no se trata inmediatamente puede dar lugar a hipoxia (falta de oxgeno), acidosis (aumento de cidos en la sangre), bloqueo y parada del corazn. - Alteraciones del sistema nervioso central: por lo general primero se produce estimulacin del sistema nervioso central, que puede dar lugar a convulsiones, y despus depresin, que puede dar lugar a la prdida del conocimiento y a parada respiratoria; no obstante la estimulacin puede no producirse o ser pasajera. - Otros: Metahemoglobina (producto de la oxidacin de la hemoglobina de la sangre) que se presenta con fatiga, debilidad, problemas para respirar, taquicardias (aumento de la frecuencia del corazn), dolor de cabeza, mareos o colapso. Nuseas o vmitos. Vasodilatacin perifrica. Dolor en el lugar de la inyeccin. Si considera que alguno de los efectos adversos que sufre es grave o si aprecia cualquier efecto adverso no mencionado en este prospecto, informe a su mdico o farmacutico.

ORIENTACIN DIAGNOSTICA EN PACIENTES ADVERSA A LOS ANESTESICOS LOCALES.

CON

REACCION

La evaluacin de las reacciones adversas a los AL suele ser muy complicada, ya que se suele plantear el dilema de si la reaccin fue debida a sobredosis, medicaciones concomitantes, reaccin vasovagal, reaccin a conservantes, al ltex, o bien si se trata de verdaderas reacciones a anestsicos locales. Adems, la mayora de los pacientes desconocen la sintomatologa e incluso el anestsico utilizado, sin aportar en el momento del estudio un informe mdico del cuadro que present.

Los sntomas neurosensoriales son los ms frecuentes y sugieren una toxicidad de menor entidad. Los sntomas cutneos (edema de Quincke, urticaria, eritema, prurito) orientan realmente hacia una autntica alergia, pero la urticaria puede deberse tambin al estrs. La palidez cutnea orienta hacia una intolerancia a los vasoconstrictores, sobre todo si se asocia a palpitaciones, cefaleas o taquicardia, o hacia un sncope vagal, si se acompaa de bradicardia con sensacin de malestar general. La prdida del conocimiento puede ser un sncope vagal o el equivalente de un drop attack por brusca disminucin del dbito cerebral en caso de hipotensin, sobre todo en pacientes ateromatosos. Los episodios de taquicardia, hipertensin, palpitaciones y cefalea, orientan a sobredosificacin de vasoconstrictores. Los episodios de hiperventilacin deben diferenciarse del broncoespasmo, ya que en el primer caso la etiologa orienta a estados de ansiedad y en el segundo a una reaccin de anafilaxia o intolerancia a los metabisulfitos.

En la figura presentamos un posible algoritmo sugerido en el estudio de las reacciones adversas a AL.

CONDUCTA DIAGNOSTICA ANTE UNA REACCION ALERGICA A LOS ANESTESICOS LOCALES. En el estudio alergolgico a seguir ante una reaccin perioperatoria podemos distinguir tres fases: estudio inmediato, estudio retardado y obtencin del informe completo. Estudio inmediato

A realizar durante la reaccin alrgica y en las horas posteriores. Debe basarse en unos criterios clnicos (intervalo de tiempo transcurrido desde la administracin del AL hasta la aparicin de los primeros sntomas, tipo y caractersticas de stos con/sin afectacin de multiples rganos o sistemas), y en criterios de laboratorio (hemoconcentracin, activacin del complemento, liberacin de histamina, incremento de triptasa srica y metilhistamina urinaria, activacin del sistema de coagulacin). Tiene como objetivo establecer el mecanismo implicado en la reaccin y, por lo tanto, confirmar el diagnstico de anafilaxia. Para ello deben reflejarse por escrito los signos y sntomas acontecidos durante el accidente y en el orden de aparicin, detallando los frmacos empleados y la secuencia en que se administraron, el tiempo transcurrido, el tratamiento requerido y la evolucin posterior. Para ello se han elaborado diversos protocolos, realizando determinaciones seriadas de diferentes parmetros sanguneos urinarios en la primera hora despus de la reaccin y posteriormente a las 6 y 24 horas del incidente. Entre dichos parmetros caben ser reseados el hemograma, bioqumica bsica y hemostasia, determinacin de inhibidor C1 esterasa (para descartar edema angioneurtico familiar), histamina plasmtica (vida media plasmtica muy corta; la muestra debe ser tomada en los primeros 10 min de la reaccin), triptasa srica (aumenta su concentracin plasmtica tras la de granulacin de mastocitos y recupera sus valores normales a las 12-24 h; es un buen parmetro para la investigacin de anafilaxia por su alta sensibilidad y especificidad y tiene la ventaja de que puede determinarse en sangre post mortem), metilhistamina urinaria (metabolito de la histamina que permanece elevado en orina hasta 24 h) y estudio del complemento.

Estudio inmediato de la reaccin anafilctica grave. <10 minutos Histamina plasmtica 1-2 horas Hemograma Bioqumica bsica (glucemia, ionograma, creatinina, gasometra, GPT) Complemento (C3, C4, C3a, CH50, C1 INH) Triptasa srica Metilhistamina en orina

6 horas Hemograma Bioqumica bsica Triptasa srica 24 horas Hemograma Bioqumica bsica Metilhistamina en orina

Estudio retardado Su finalidad es identificar el agente responsable mediante estudio a las 46 semanas de la reaccin (periodo refractario), previa obtencin del consentimiento informado por el paciente o responsable familiar. Se pueden realizar 2 tipos de estudios:

Tcnicas in vivo Pruebas cutneas (prick test e intradermorreaccin). Antes de su realizacin hay que asegurarse de que el paciente no toma frmacos simpaticomimticos, antihistamnicos, xantinas o esteroides, ya que pueden interferir los resultados de las pruebas modificando la liberacin de histamina. Este es el primer paso que hay que realizar tras la historia clnica. Sin embargo, es una tcnica sin una buena fiabilidad debido a que se desconoce el componente antignico del anestsico, por lo que se pueden producir falsos negativos; adems, existe un componente irritante en intradermorreacin con dosis no diluidas del anestsico, apareciendo falsos positivos en un 10-15% de los casos. Se considera aceptado que en el caso de intradermorreaccin positiva con dosis muy diluidas del frmaco, habr que considerar la prueba como positiva. Finalmente, en el caso de sospecha de reaccin tarda las pruebas cutneas debern ser ledas pasadas 24 horas. Tambin con los metabisulfitos y los parabenos se pueden utilizar prick tests.

Estudio retardado en la reaccin alrgica a AL. Tcnicas in vivo.

- Prick test Anestsicos locales Parabenos y metabisulfitos Ltex - Prueba intradrmica Anestsicos locales - Prueba de provocacin Anestsicos locales - Pruebas epicutneas Parabenos y metabisulfitos

Prueba de provocacin controlada. "White El frmaco utilizado ser aquel con el que se obtuvieron resultados negativos tanto en prick como en intradermorreaccin. Se escoger un anestsico del GRUPO II, tanto si el anestsico causante de la reaccin era del grupo I (no reaccin cruzada con los del grupo II) como del II (no reaccin cruzada entre los anestsicos del mismo grupo). El anestsico elegido deber estar exento de aadidos y conservantes (parabenos y adrenalina). La administracin del frmaco durante la prueba se realiza a intervalos de 20-30 minutos por va subcutnea a concentraciones y dosis crecientes. Actualmente es el mtodo diagnstico ms fiable y, en la mayora de las reacciones adversas, el test de provocacin ofrece la .nica va definitiva para el diagnstico. Igualmente, se puede investigar la existencia de una intolerancia a metabisulfitos con prueba de provocacin oral a dosis crecientes (15, 30, 60 mg) administradas cada media hora; en caso de reaccin asmtica deberemos controlar la prueba con la realizacin concomitante de pruebas de funcin respiratoria. Protocolos de provocacin por va subcutnea a AL. Dosis nm. 1 2 3 4 5 Volumen en ml. 0,1 0,1 0,1 0,5 1 Dilucin 1/100 1/10 Sin diluir Sin diluir Sin diluir

Pruebas epicutneas. Esta tcnica se realizar en casos de sospecha de historia de hipersensibilidad retardada.

Tcnicas in vitro No suelen usarse en la actualidad, ya que no existe ninguna prueba que haya demostrado utilidad en la prctica clnica diaria. Se han ensayado diferentes tests diagnsticos como el test de degranulacin de basfilos, test de transformacin linfoblstica, test de liberacin de histamina o determinacin de IgE especfica con bajas sensibilidades y especificidades. Informe completo Se debe proporcionar un informe completo del estudio indicando los anestsicos locales seguros para futuros actos anestsicos.

TRATAMIENTO DE LA REACCION ANAFILCTICA GRAVE. Tiene un doble objetivo: el tratamiento sintomtico de las manifestaciones clnicas, fundamentalmente cardiovasculares y respiratorias, e intentar disminuir la liberacin de mediadores qumicos o su accin sobre los rganos diana. En el esquema teraputico deben cumplirse los siguientes pasos: - Suspensin inmediata del frmaco sospechoso. - Oxigenoterapia y mantenimiento de la va area permeable, si es necesario se intubar y ventilar con oxgeno 100%; si no es posible se realizar cricotiroidectoma. - Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg para favorecer el retorno venoso y realizar reposicin volmica intensa (cristaloides y coloides), para compensar la disminucin de las resistencias vasculares perifricas. Si fuera preciso, se administrarn frmacos inotrpicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina). - Suspender la anestesia si la reaccin se produce en la induccin o finalizarla lo ms rpidamente posible. - El frmaco de eleccin para el tratamiento de la hipotensin, broncoespasmo y angioedema es la adrenalina por va endovenosa (dosis inicial de 0,2-0,5 mg y repetir la dosis de 0,1-0,2 mg hasta obtener el efecto deseado; dosis mxima de 5-10 mg).

- Si el broncoespasmo no mejorara se administrarn broncodilatadores (salbutamol aerosol o endovenoso y aminofilina). - Los corticoides no son eficaces en la fase aguda pero aumentan la sntesis de lipocortina e inhiben las fosfolipasas, con lo que se disminuye la secrecin de componentes tardos de la reaccin (1g de metilprednisolona, 500 mg de hidrocortisona). - Los antihistamnicos son controvertidos en la fase aguda, ya que se ha visto que los antagonistas H2 pueden potenciar la hipotensin inicial. - Si existe acidosis metablica se puede administrar bicarbonato sdico. - Si persiste el colapso vascular se administrar dopamina o dobutamina. - Las arritmias deben ser tratadas sintomticamente. En ciertos casos puede existir una reactivacin del proceso tras la mejora inicial sin que pueda ser prevenida por los corticoides. Las reacciones en pacientes con tratamiento betabloqueante o en intervenciones con anestesia general pueden ser refractarias al tratamiento, precisando altas dosis de frmacos inotrpicos. Una vez estabilizado, el paciente debe ser trasladado a la unidad de reanimacin durante al menos 24 horas por el riesgo de una reaccin bifsica (reactivacin tarda de los sntomas) en el 20% de los casos. En ciruga programada la intervencin debe ser demorada y solicitar estudio alergolgico para determinar el AL seguro. Si la ciruga es urgente la primera eleccin es la anestesia general. Si estuviera contraindicada y se conoce el agente causal de la reaccin y es del grupo ster, se puede administrar un AL del grupo amida. Si en cambio fuera del grupo amida se puede utilizar otro AL del mismo grupo, o bien uno del grupo ster, ya que no suelen existir reacciones cruzadas entre ellos. Algunos raros casos de alergia medicamentosa a los derivados amida se han podido solucionar con el uso de lidocana, que habitualmente se tolera perfectamente. Si finalmente se desconoce el AL implicado en la reaccin se utilizar un AL del grupo amida exento de vasoconstrictores y conservantes.

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