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MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

UF__________________________________ PROGRAMA DE AVALIAO DO INSTRUMENTO DE SUPERVISO SALA DE VACINAO PAISSV (Verso 2.0 / Dezembro de 2004) ( ) 1a. Superviso ( ) 2a. Superviso Data: ____/____/____ Municpio:__________________________________ Cdigo (IBGE)_________ EAS:______________________________ ___ Cdigo (CNES)_____________

Tipo de Estabelecimento: Hospital ( ) Unidade de Sade ( ) PACS / PSF ( ) Tipo de Administrao: Federal ( ) Filantrpica ( )

Hosp. / Maternidade ( ) Clnica ( )

Maternidade (

Estadual ( Privada (

) )

Municipal (

Endereo completo:_______________________________________________

Supervisor: ______________________________________________________

I IDENTIFICAO
1)

Nome do Diretor do EAS_________________________________________ 1

2) 3) 4) 5) 6) 7)

Nome da Coordenao de Enfermagem___________________________ rea Urbana ( rea Rural ( ) )

Horrio de funcionamento do EAS - Manh: __________s____________ Horrio de funcionamento do EAS - Tarde: __________s____________

Horrio de funcionamento do EAS - Integral: __________s____________ Horrio de funcionamento da Sala de Vacinao: Manh: __________s_____________ Horrio de funcionamento da Sala de Vacinao: Tarde: __________s_____________ Horrio de funcionamento da Sala de Vacinao: Integral: __________s_____________

8)
9)

10)

11)

11) Todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) so administradas durante todo o perodo de funcionamento da Sala de Vacinao? Sim ( ) No ( )

10.2)

10.3)

11.1) Se NO:
Vacinas BCG Manh Tarde 1 vez p/semana QUANDO 2 vezes 3 vezes p/semana p/semana Quinzenal Mensal

Hepatite B Plio Oral DTP H. influenzae b Tetravalente Sarampo Trplice Viral Dupla Viral dT Rubola Febre amarela Outras:

12)Profissionais que atuam na Sala de Vacinao e Responsvel Tcnico :

Nome

Categoria Profissional

Capacitaes Sala Vacina BCG Rede Frio E.. Adversos Sim Ano* No Sim Ano* No Sim Ano* No Sim Ano* No

*Registrar o ano da ltima capacitao.

II ASPECTOS GERAIS DA SALA DE VACINAO


1)

A sala de vacinao funciona: 8 horas ou mais ( ) 6 horas (

4 horas (

2) exclusiva para essa atividade? Sim ( ) No ( )


3)

de fcil acesso populao? Sim ( ) No ( )

4) Est devidamente identificada? Sim ( ) No ( ) 5) A rea fsica da sala de vacinao atende as normas preconizadas pela CGPNI/ANVISA? 5.1) Tamanho mnimo de 6 m2 Sim ( ) No ( )
5.2)

Parede de cor clara, impermevel e fcil higienizao Sim ( ) No ( ) Piso resistente e antiderrapante Sim ( ) No ( )

5.3)

5.4)Piso impermevel e de fcil higienizao Sim ( ) No ( )


5.5)

A sala dispe de: Pia com torneira e bancada de fcil higienizao Sim ( ) No ( ) Proteo adequada contra luz solar direta Sim ( ) No ( ) Iluminao e arejamento adequado Sim ( ) No ( )

5.6)

6)

A sala de vacinao est em condies ideais de conservao? Sim ( ) No ( ) A sala de vacinao est em condies ideais de limpeza? Sim ( ) No ( )

7)

8) A limpeza geral (paredes, teto, etc) feita no mnimo a cada quinze dias? Sim ( ) No ( ) 9) A temperatura ambiente da sala mantida em 18C a 20C? Sim ( ) No ( ) 4

10)

Tem objetos de decorao (papis, vasos, etc)? Sim ( ) No ( )

11) O mobilirio da sala de vacinao apresenta boa distribuio funcional? Sim ( ) No ( )

12) Apresenta organizao dos impressos e materiais de expediente? Sim ( ) No ( ) 13) As seringas e agulhas de uso dirio esto acondicionados adequadamente ( em recepientes limpos e tampados)? Sim ( ) No ( ) 14) As seringas e agulhas de estoque esto acondicionados em embalagens fechadas e em local sem umidade? Sim ( ) No ( )
15)

Tem mesa de exame clnico/similar e/ou cadeira para aplicao de vacina? Sim ( ) No ( ) 15.1) Se SIM, possui colchonete ou similar revestido de material impermevel e protegido com material descartvel? Sim ( ) No ( ) No se aplica ( )

III - PROCEDIMENTOS TCNICOS


1)

Indicao da Vacina: 1.1) Verifica a idade e intervalo entre as doses? Sim ( ) No ( ) 1.2) Investiga a ocorrncia de eventos adversos dose anterior? Sim ( ) No ( )
1.3)

Observa situaes em que o adiamento temporrio da vacinao est indicado e ou contra-indicaes? Sim ( ) No ( ) 1.4) Sim ( 1.5) Sim ( ) ) Orienta sobre a vacina a ser administrada? No ( ) No observado ( ) Orienta o registro do aprazamento? No ( ) No observado ( )

2)

Observa o prazo de validade da vacina? Sim ( ) No ( ) O preparo da vacina est: Correto ( ) Incorreto ( ) No Observado ( ) Registra data e hora de abertura do frasco? Sim ( ) No ( ) Observa o prazo de validade aps a abertura do frasco? Sim ( ) No ( ) 6

3)

4)

5)

6)

A tcnica de administrao da vacina est: Correta ( ) Incorreta ( ) No Observado ( )

7) Faz o acondicionamento de materiais perfurocortantes conforme as normas de biosegurana? Sim ( ) No ( )


8)

Faz o tratamento das vacinas com microorganismos vivos antes do descarte? Sim ( ) No ( ) Faz busca ativa de suscetveis com a clientela que freqenta o EAS? Sim ( ) No ( ) ) ) No ( No ( ) )

9)

10) Faz uso do carto controle: 10.1) Para criana Sim ( 10.2) Para adulto Sim (

11)Os cartes controle so organizados por data de retorno? Sim ( ) No ( ) 12) Realiza busca ativa de faltosos? Sim ( ) No ( )
13)

O quantitativo de vacinas suficiente para atender a demanda? Sim ( ) No ( )

14)H estoque excessivo de vacinas na U.S? Sim ( ) No ( )


15)

O quantitativo de seringas e agulhas suficiente para atender a demanda? Sim ( ) No ( ) Observa o prazo de validade das seringas e agulhas? Sim ( ) No ( ) Acondiciona separadamente os vrios tipos de lixo? Sim ( ) No ( ) Destino final do lixo: Adequado ( ) Inadequado( )

16)

17)

18)

IV - REDE DE FRIO 1) A tomada eltrica de uso exclusivo para cada equipamento? Sim ( ) No ( )
2)

O refrigerador de uso exclusivo para imunobiolgicos? 7

Sim (
3)

No (

A capacidade do refrigerador igual ou superior a 280 litros? Sim ( ) No ( )

4) O refrigerador est em bom estado de conservao? Sim ( ) No ( ) 4.1) Est em estado ideal de funcionamento? Sim ( ) No ( ) 4.2) Est em estado ideal de limpeza? Sim ( ) No ( ) 5) O refrigerador est distante de: 5.1) Fonte de calor Sim ( ) No ( )
5.2) Incidncia

Sim (
5.3) 20

de luz solar direta No ( ) )

cm da parede Sim ( ) No (

6)

Existe termmetro de Mxima e Mnima e/ou cabo extensor no refrigerador? Sim ( ) No ( )

7) No evaporador so mantidas bobinas de gelo reciclvel na quantidade recomendada? Sim ( ) No ( ) 8) No refrigerador tem bandeja coletora de gua? Sim ( ) No ( ) 9) No refrigerador: 9.1) Na 1 prateleira so armazenadas em bandejas perfuradas somente as vacinas que podem ser submetidas a temperatura negativa? Sim ( ) No ( ) 9.2) Na 2 prateleira so armazenadas em bandejas perfuradas somente as vacinas que no podem ser submetidas a temperatura negativa? Sim ( ) No ( ) 9.3) Na 3 prateleira so armazenados os estoques de vacinas, soros e diluentes? Sim ( ) No ( ) 10)Os imunobiolgicos esto organizados por tipo, lote e validade? Sim ( ) No ( ) 8

11) mantida distncia entre os imunobiolgicos e as paredes da geladeira a fim de permitir a circulao do ar? Sim ( ) No ( ) 12) 13) So mantidas garrafas de gua com corante e em todo o espao inferior interno do refrigerador? Sim ( ) No ( ) 14) Existe material no painel interno da porta do refrigerador? Sim ( ) No ( ) 15) Faz a leitura e o registro corretos das temperaturas no incio e no fim da jornada de trabalho? Sim ( ) No ( ) 16) O mapa de Controle Dirio de Temperatura est afixado em local visvel? Sim ( ) No ( )
17)

O degelo e a limpeza do refrigerador so realizados a cada 15 dias ou quando a camada de gelo atingir 0,5 cm? Sim ( ) No ( ) 18) Descreva os procedimentos para degelo e limpeza do refrigerador. A descrio foi correta? Sim ( ) No ( ) 19) Existe um programa de manuteno preventiva e/ou corretiva para o refrigerador da sala de vacina? Sim ( ) No ( )

20) O servio dispe em nmero suficiente para atender as atividades de rotina: 19.1) Caixa trmica (poliuretano e ou poliestireno expandido - isopor) ou outro equipamento de uso dirio Sim ( ) No ( ) 19.2) Sim ( 19.3) Sim (
19.4)

) )

Bobinas de gelo reciclvel No ( ) No se aplica (

Termmetro de mxima e mnima e de cabo extensor No ( ) No se aplica ( ) )

Sim (

Fita de PVC / Crepe ) No ( ) No se aplica (

21) Na organizao da caixa trmica feita a ambientao das bobinas de gelo reciclvel? Sim ( ) No ( ) No se aplica ( ) 9

22)

Faz o monitoramento da temperatura da(s) caixa(s) trmica(s) ou do equipamento de uso dirio? Sim ( ) No ( ) 23) Quando por qualquer motivo os imunobiolgicos forem submetidos a temperaturas no recomendadas: comunicado imediatamente a instncia hierarquicamente superior? Sim ( ) No ( ) 22.2) preenchido o formulrio de avaliao de imunobiolgico sob suspeita e enviado a instncia hierarquicamente superior? Sim ( ) No ( ) 22.3) As vacinas sob suspeita so mantidas em temperatura de +2C a +8C, at o pronunciamento da instncia superior? Sim ( ) No ( )

22.1)

24)

H indicao na caixa de distribuio eltrica para no desligar o disjuntor da sala de vacinao? Sim ( ) No ( )

V - SISTEMA DE INFORMAO SI 1) Instrumentos:

Existncia Sim Carto da Criana Carto do Adulto Boletim Dirio de Doses Aplicadas de Vacinas Boletim Mensal de Doses Aplicadas de Vacinas Carto Controle (aprazamento) Mapa Dirio de Controle de Temperatura Ficha de Investigao de Eventos Adversos (no EAS) Formulrio para Avaliao de Vacinas Sob Suspeita Movimento Mensal de Imunobiolgicos No

Preenchimento Correto Sim No

2) Manuais:
Existncia Sim Normas Tcnicas Procedimentos para Administrao de Vacinas No

10

Rede de Frio Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Capacitao de Pessoal em Sala de Vacinao

3) Tem conhecimento da: 3.1) Cobertura vacinal Sim ( ) No ( 3.2) Taxa de abandono Sim ( ) No (

) )

VI EVENTOS ADVERSOS PS VACINAO


1)

Tem conhecimento da ocorrncia de eventos adversos associados s vacinas? Sim ( ) No ( ) No h ocorrncia ( ) Tem informao de quais so os eventos adversos ps-vacinao? Sim ( ) No ( ) 3) Identifica os eventos avaliao mdica? Sim ( ) No ( ) adversos que devem ser encaminhados para

2)

11

4) Notifica os eventos adversos ps-vacinao? Sim ( ) No ( ) 4.1) Se SIM, investiga? Sim ( ) No (

VII - IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS


1)

Tem conhecimento da existncia do CRIE? Sim ( ) No ( )

2) Tem conhecimento dos imunobiolgicos disponveis no CRIE? Sim ( ) No ( )


3)

Conhece as indicaes destes imunobiolgicos? 3 Sim ( ) No ( )


4

4) Conhece o fluxo para solicitao destes imunobiolgicos? Sim ( ) No ( ) VIII - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 1) Tem conhecimento da ocorrncia ou no de casos de Doenas Imunoprevenveis na sua rea de abrangncia (Sarampo, Rubola, Difteria, Coqueluche, Ttano, Poliomielite, Raiva e outras)? Sim ( ) No ( ) 2) Tem conhecimento da incidncia das doenas imunoprevenveis X cobertura vacinal? Sim ( ) No ( )
3)

Participa da vacinao de bloqueio quando indicado? Sim ( ) No ( ) Nunca ocorreu ( ) Notifica os casos suspeitos de doenas sob vigilncia epidemiolgica que chegam ao seu conhecimento? Sim ( ) No ( ) Nunca ocorreu ( )

4)

IX EDUCAO EM SADE
1)

Participa em parcerias com diversos segmentos sociais para divulgao das aes de imunizaes? Sim ( ) No ( ) Participa em parcerias com os programas existentes no EAS? Sim ( ) No ( ) 3) Participa de eventos diversos com a finalidade de divulgar as aes do Programa de Imunizaes? Sim ( ) No ( )

2)

12

4) Todo o indivduo que comparece a sala de vacinao orientado e informado sobre a importncia das vacinas e do cumprimento do esquema vacinal? Sim ( ) No ( ) 5) Todos os funcionrios do EAS so informados sobre as vacinas disponveis, importncia de estar vacinado e do encaminhamento da clientela sala de vacinao? Sim ( ) No ( )

X CONSIDERAES FINAIS Situaes identificadas: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
1)

2) Recomendaes: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
3)

NOME DO SUPERVISIONADO

NOME DO SUPERVISOR

ASSINATURA DO SUPERVISIONADO

ASSINATURA DO SUPERVISOR

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