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N 75
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CONOCE MEJOR A TU PEQUEO

Sus dibujos hablan por l

CMO Y CUANDO CALZAR AL BEB

Especial Alergias infantiles
Rinitis Alergias alimentarias Asma Dermatitis atpica Alergias a los

El objetivo, evitar complicaciones

TENDR APENDICITIS?

animales

Qu comer para el buen desarrollo de tu hijo

NUTRICIN EN EL EMBARAZO

ALIMENTACIN Y SALUD BUCAL

Hbitos dietticos para combatir la caries

Impulsivo, inquieto y distrado

TODAS LAS CLAVES DEL TDAH

Y ademsTermalismo infantil. Salud, relax y diversin en el agua.

TEMA DEL MES

LOS BEBS PUEDEN PRESENTAR SNTOMAS TEMPRANOS

Impulsivo, inquieto y distrado

Tendr TDAH?
Cmo podemos distinguir si nuestro hijo es muy movido o es hiperactivo? Este trastorno es cada vez ms frecuente y muchos padres se preguntan, cuando su pequeo no puede estar quieto, si ser la voz de alerta para solicitar un diagnstico.
Mara Hidalgo

l Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad se manifiesta de forma distinta en cada una de las etapas de la vida y presenta sntomas y caractersticas diferentes segn la edad del nio. As, el doctor Csar Soutullo, especialista en Psiquiatra Infantil y Adolescente, coordinador del Plan PANDAH (Plan de Accin en TDAH) y director de la Unidad de Psiquiatra Infantil y Adolescente de la Clnica Universidad de Navarra, asegura que los bebs que en el futuro pueden desarrollar este trastorno pueden tener sntomas tempranos: son excesivamente inquietos, irritables y llorones, y se muestran muy sensibles a los ruidos. Tienen dificultades para dormirse y se despiertan muy a menudo. En general, pueden ser poco rtmicos y tener problemas para adaptarse a una rutina de sueo y alimentacin. No obstante, los signos de alerta en menores de 12 meses tambin pueden coincidir con otros trastornos distintos y, por eso, hay que acudir al mdico siempre que existan sospechas. El pediatra, que es el que lleva el control evolutivo del nio en todas las reas del desarrollo, lo valorar y le remitir al neuropediatra o al psiclogo infantil.
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El doctor Fernando Mulas, neuropediatra y director del Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP), asegura que en general, los TDAH subtipo combinado presentan ya de pequeos una conducta disruptiva con variaciones temperamentales y alteraciones de la regulacin emocional para su edad correspondiente, lo que repercute en una limitada interaccin social e incluso en una difcil relacin con sus padres. Cuando los bebs ya gatean, el doctor Soutullo destaca que los sntomas que pueden tener son los derivados de la propia

inatencin e hiperactividad. Evidencian un movimiento excesivo, comparado con otros nios que aguantan ms tiempo sentados realizando la misma actividad. No pueden estar mucho tiempo jugando a lo mismo y, por eso, necesitamos estar muy pendientes de ellos para ofrecerles otras actividades. En nios mayores, la inatencin se nota principalmente en el colegio, pero tambin en el juego tienen una atencin ms baja: empiezan a sacar juguetes, se aburren y, en pocos minutos, est toda la habitacin llena de juguetes y no han jugado realmente a nada.

Toma nota
Con frecuencia, los nios hiperactivos son desobedientes, contestan a los adultos, parecen no escuchar cuando se les manda hacer algo, discuten o interrumpen.

QU ES EL TDAH?

l TDAH o Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad es un trastorno neuropsiquitrico que se inicia en la infancia y que afecta actualmente a un cinco/seis por ciento de los nios y menores de 18 aos y al dos/cuatro por ciento de los adultos. Aunque est considerado un problema infantil, hasta el 66 por ciento de los nios con TDAH siguen mostrando sntomas en la adolescencia, y el 50 por ciento en la edad adulta. Se caracteriza por una excesiva inatencin y/o hiperactividad e impulsividad y se clasifica en tres diferentes subtipos, en funcin de la presencia de los tipos de sntomas. Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), existe un primer subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo (TDAH-HI), un segundo subtipo predominantemente desatento (TDAH-D) y un tercer subtipo combinado (TDAH-C).

Las primeras fases educativas

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Durante la etapa preescolar, de los tres a los seis aos, los nios con TDAH tienen dificultades para estar quietos, mientras realizan una actividad tranquila como dibujar o jugar. Son muy movidos, presentan conductas impulsivas, parecen despistados y muestran mucha energa. Estos nios, entre los tres y seis aos, tienen de forma progresiva un menor nivel para la aceptacin de las normas que los dems, presentan rabietas frecuentes y son intrpidos sin ver el peligro, porque, adems, tienen gran

actividad motora y curiosidad por todo. Los inatentos pasan ms desapercibidos porque no son tan conflictivos, van a su aire y hacen poco caso a los dems, sacan los juguetes de su sitio, pero luego no les hacen caso, asegura el neuropediatra Fernando Mulas. La mayora de ellos comienza a presentar dificultades en el desarrollo grfico y problemas en el aprendizaje y, es entonces, cuando sus profesores y sus padres pueden empezar a sospechar que el nio puede sufrir un trastorno de hiperactividad asociado a un dficit de atencin. El TDAH les

afecta en el colegio porque, tal y como aade el doctor Mulas, desde pequeos, su interaccin social es ya problemtica, les cuesta ms seguir las normas y lo que hace el grupo, tienen ms conflictos con sus compaeros y se pegan ms con ellos, porque son ms competitivos por su impulsividad. En el colegio se les nota ms cuando los profesores les comparan con sus compaeros. No obstante, antes de los cinco/siete aos, es difcil establecer dnde se encuentra la lnea entre lo normal para la edad y lo patolgico, ya que los nios se encuentran en proceso de desarrollo. Si algunas de estas conductas se dan de manera aislada, puede tratarse simplemente de problemas puntuales o de carcter evolutivo. El doctor Mulas reconoce que es casi imposible llegar a un diagnstico de certeza en edades tan tempranas, porque no hay pruebas que lo demuestren y slo un cuidadoso seguimiento clnico de los signos de alarma permitir hacer una fundamentada sospecha diagnstica. Por otra parte, los ambientes tambin influyen y puede darse el caso de que en su casa los padres sean muy tolerantes con el nio, pero en la guardera se quejen. Sin embargo, el doctor Csar Soutullo aclara que los criterios diagnsticos no son diferentes en nios pequeos o mayores. La dificultad es que los sntomas tienen que estar presentes en, al menos, dos ambientes (casa y colegio) y ser constantes: hablar mucho, no estar atento, moverse mucho, tener un alto desgaste y no ver el peligro. A veces, estos sntomas son comunes en nios sanos de dos o tres aos. Cuando empieza en la guardera o en Educacin Infantil, se observa que el pequeo no aguanta sentado como los dems, es impulsivo, coge los materiales de otros nios, no termina los dibujos, no le interesan las actividades, y padres y profesores se preguntan si ser sordo porque le digo que haga algo y no me escucha. Ms adelante, a los cuatro o cinco aos, tienen

dificultad en el aprendizaje, al leer, escribir, hacer dibujos o figuras geomtricas. No lo quieren hacer, y si lo consiguen, es con un esfuerzo excesivo del entorno para que mantengan la atencin. Por su parte, Gladys Veracoechea, psicloga infantil y del adolescente, especialista en modificacin de conducta y magster en Psicologa, asegura que es perfectamente normal que los nios preescolares tengan perodos de atencin cortos y que sean ms activos que los nios mayores. Seala, adems, que en la etapa preescolar hay menores exigencias ambientales, en el sentido de que los nios tienen ms libertad para moverse, jugar, conversar y, en lneas generales, se les permite mayor movimiento durante el desarrollo de las actividades escolares, lo cual no es razn para sugerir un diagnstico de TDAH.

Un perodo clave

Antes de los siete aos, los nios con Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad suelen ser especialmente hiperactivos e impulsivos. A partir de esta edad, empezarn a reflejarse tambin las consecuencias del dficit de atencin en el aprendizaje, debido a la exigencia acadmica que impone el sistema educativo en el colegio. Una caracterstica importante, segn afirma el psiquiatra Csar Soutullo, es que entran en Primero de Primaria sin saber leer. Presentan retraso en la escritura y en la lectura y, respecto al comportamiento, no obedecen, no siguen la rutina, tiran cosas, y eso genera que les rian mucho y les castiguen y, en consecuencia, se pueden poner muy negativistas. Al mostrarse rebeldes, hay que reirles mucho y pueden tener una autoestima baja, porque sienten que no pueden hacer las cosas bien, y sus rabietas pueden ser ms frecuentes todava. Por eso, es muy importante el entrenamiento de los padres para aprender a controlar esas conductas negativistas en sus hijos. Respecto a cmo les afecta todo esto en el colegio, la psicloga Veracoechea advierte que un nio muy inquieto o distrado

podr tener mayor dificultad para adquirir los aprendizajes bsicos como, por ejemplo, la lectura y la escritura; tendr problemas sociales, ya que por su impulsividad o por no fijarse en los detalles (reglas de los juegos) tiende a tener relaciones sociales conflictivas; y tambin presentar dificultades emocionales, ya que los constantes fracasos, las llamadas de atencin por parte de los docentes y la percepcin de que su ejecucin es inferior a la de otros nios, tienden a estructurar una baja autoestima. La mejor manera de minimizar estas dificultades es brindndole al pequeo las terapias pertinentes que deben sugerirse como resultado de una exhaustiva exploracin psicolgica en la que se detecten cules son sus desniveles y potencialidades.

Las nias, menos impulsivas

Es muy importante establecer unas rutinas y darle al nio rdenes sencillas y de una en una
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Con frecuencia, el TDAH se asocia con sntomas de hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, existe un subtipo que no presenta hiperactividad, slo presenta sintomatologa de inatencin. Los nios tienen ms predisposicin que las nias a tener cualquiera de los subtipos de TDAH. Generalmente, las nias son menos hiperactivas y menos impulsivas, por lo que una pequea afectada de TDAH puede no manifestar de forma evidente los sntomas conductuales propios del trastorno. Adems, frecuentemente padecen el subtipo inatento, que puede pasar desapercibido en los primeros aos de la vida, es decir, en bebs y en nias en la etapa de Educacin Infantil, debido a que se asocia con problemas del aprendizaje y/o trastornos emocionales. Respecto a la inquietud, que tambin es una caracterstica habitual del TDAH, de

un periodo prolongado. En general, tiende a abandonar las actividades sin completarlas debido a la impulsividad y al aburrimiento. sta es la razn por la que suele presentar dificultades en el aprendizaje, que se basan en la dificultad que tiene para prestar atencin. El TDAH hace que su rendimiento en clase y a la hora de hacer deberes sea menor de lo esperado, teniendo en cuenta su capacidad intelectual, ya que entorpece su concentracin.

CMO EVOLUCIONA?
as manifestaciones del TDAH varan con la edad. La hiperactividad tiende a disminuir segn el nio va cumpliendo aos y a ser prcticamente nula llegada la adolescencia. En cambio, persisten la impulsividad, la baja tolerancia a la frustracin, el menor nivel acadmico, la menor estabilidad social, emocional y familiar. En cambio, la inatencin suele estar presente de forma estable y podemos encontrarla tambin en la vida adulta. El doctor Soutullo afirma que en uno de cada tres pacientes el problema contina en la edad adulta con repercusiones en el trabajo y dificultades sociales, pues mantienen la pareja y los amigos menos tiempo. Tienden a hacer trabajos por debajo de su capacidad. En el entorno familiar, escolar y social, la sintomatologa del TDAH puede afectar al paciente de diferentes maneras: ligero retraso en las habilidades cognitivas, vindose alterada la capacidad de reflexin y resolucin; deficiencia en el control de las emociones y en la memoria debido al dficit de atencin que impide la retencin de informacin, y su posterior recuperacin; variabilidad temporal respecto a la calidad, cantidad y rapidez del trabajo y problemas de rendimiento escolar debido a un aprendizaje incompleto o incorrecto de las habilidades bsicas. A lo largo de este recorrido en el tiempo, el TDAH puede darse junto a otros trastornos como los afectivos, del aprendizaje, de conducta, de ansiedad, alimentarios o motores, principalmente. Los sntomas caractersticos del subtipo impulsivo/hiperactivo se asocian a trastornos oposicionistas y desafiantes o de conducta, mientras que los sntomas caractersticos del subtipo inatento se asocian a trastornos como la depresin, la ansiedad o los trastornos de aprendizaje.

Un diagnstico deseado

d
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manera aislada tampoco es una conducta exclusiva del nio con este trastorno, ni es necesaria para su diagnstico, debido a que la inquietud est presente en muchos otros trastornos (ansiedad, depresin, trastornos del desarrollo). Un nio sano tambin puede presentar un cierto nivel de inquietud propio de la edad. No obstante, estos comportamientos no se presentan en todos los casos, ni son necesarios ni suficientes para el diagnstico. Un nio sin TDAH tambin puede presentar este tipo de conductas rebeldes, aunque de forma menos habitual. El comportamiento de un nio hiperactivo destaca por abandonar el asiento en clase, correr o saltar excesivamente, hablar demasiado, tener dificultades para jugar o para dedicarse tranquilamente a actividades de ocio y actuar como si tuviera un motor. La presencia de hiperactividad no permite al paciente realizar una nica tarea durante

Actualmente, el 86 por ciento de las consultas atendidas por la psicopatologa infantil se resuelve con el diagnstico de un trastorno de hiperactividad combinado con el dficit de atencin. Y cada vez ms, la edad a la que los nios son llevados a la consulta es menor. La conciencia sobre el problema es creciente y, tanto las familias como los profesionales que trabajan con los nios, solicitan que el diagnstico sea lo ms precoz posible. An as, tambin hay un debate abierto sobre la posibilidad de que se est sobrediagnosticando y se trate con frmacos a nios que tienen mucha energa, pero que no padecen ninguna patologa. El diagnstico del TDAH se suele realizar cuando el nio presenta sntomas antes de los siete aos, entre los seis y los ocho aos. Se realizan tests que nos sirven para descartar otras patologas. Los tests de atencin dan resultados normales en el 50 por ciento de los nios con TDAH; tambin se hacen tests de inteligencia que nos orientan del nivel de inteligencia verbal e inteligencia manipulativa del nio. Otras pruebas mdicas son las analticas, para ver si el pequeo tiene problemas de hierro, de tiroides, de visin y de audicin. Tambin mantenemos una entrevista con el nio para hablar con l y preguntarle si tiene miedo de ir al colegio y descartar problemas de ansiedad y sntomas depresivos. Como la definicin de TDAH est orientada para los nios en edad escolar, los cuestionarios se pasan a los padres y a los profesores, para recoger informacin de casa y del colegio. Con todo eso ya se puede hacer un diagnstico, asegura el doctor Soutullo. Sin embargo, la doctora Veracoecheca seala que en el diagnstico de este trastorno no existen pruebas clnicas, ni estudios

TEMA DEL MES

LA GENTICA Y LOS FACTORES AMBIENTALES

lgunos expertos en el rea sealan que el TDAH es un trastorno con una elevada carga gentica, es decir, tiene carcter hereditario en un 77 por ciento de los casos, aunque tambin depende de factores ambientales. De hecho, el doctor Soutullo sostiene que un factor que nos puede hacer sospechar que un beb puede tener TDAH es si hay TDAH en la familia (padre, madre o hermano). No obstante, hay otros factores que no son genticos, sino ambientales y que influyen en el TDAH como son los problemas durante el embarazo y en el parto, que la madre fume, que el beb nazca con bajo peso (inferior a 2.500 gramos), que haya tenido una hemorragia, una infeccin o un traumatismo crneo-enceflico, y que el parto haya sido instrumentalizado, y se haya registrado hipoxia (falta de oxgeno en el

cerebro) o sufrimiento fetal. El TDAH tambin tiene incidencia en los bebs que al nacer han tenido que estar en la UVI y han necesitado reponer lquidos. En el campo de la gentica se han producido importantes avances que permiten obtener respuestas personalizadas a partir de la informacin gentica de cada paciente. Actualmente, se utilizan anlisis genticos como herramientas para evaluar el riesgo de desarrollar

TDAH o para valorar y predecir la respuesta a los principales frmacos de tratamiento. Sin embargo, el doctor Soutullo asegura que ahora mismo no tenemos las pruebas genticas lo suficientemente refinadas, por eso el diagnostico sigue siendo clnico. No sirven para hacer un diagnostico fiable, porque en una muestra de 15.000 pacientes, por ejemplo, no se encuentran un o dos genes alterados, sino varios o muchos genes interactuando.

d de imgenes, ni analticas de laboratorio, ni

estudios neurolgicos que den como resultado TDAH. El diagnstico es conductual, basado en la observacin del nio y en los comentarios de padres y maestros, lo que hace que, en la prctica, sea un diagnstico poco fiable. Se ha convertido en el cajn de sastre donde van a parar todos los diagnsticos inciertos, donde se renen trastornos y disfuncionalidades de etiologas muy diferentes.

Un tratamiento multidisciplinar

El tratamiento del TDAH debe abarcar tres partes: Psicoeducacin o tratamiento conductual. Los padres tienen una labor muy importante en esta etapa del tratamiento. Como reconoce el doctor Mulas, el papel de los padres no se acaba con llevar a sus hijos a

La psicloga Veracoechea considera a los padres y a los docentes como una parte relevante del equipo multidisciplinar, integrado adems por psiclogo, psicopedagogo, optometrista comportamental, terapeuta ocupacional, etctera. No colaboran con el equipo, sino que forman parte de l y pueden intervenir en varias reas: modificando y controlando la alimentacin del nio, estableciendo normas y lmites dentro del hogar y el colegio, controlando las variables externas que pueden incrementar las

los mdicos especialistas en sino que deben instruirse a travs de ellos, de los terapeutas psicopedagogos y de las asociaciones de padres sobre cmo deben comportarse con sus hijos. Cada caso es diferente, pero, en general, deben tener mucha paciencia y no entrar en conflicto directo con sus hijos.

dificultades de atencin y la hiperactividad (sueo, videojuegos, televisin), creando el ambiente propicio para realizar los deberes escolares, realizando en casa los ejercicios sugeridos en algunas terapias y protegiendo al nio en el aspecto emocional. El doctor Csar Soutullo destaca que a edades tempranas es muy positivo el entrenamiento de los padres en el manejo conductual del nio para que aprendan a motivarle, a premiarle cuando hace las cosas bien y a ponerle lmites, si es necesario. Aprender diversas habilidades para elogiar, motivar y hacer cosas agradables con el nio para que est en una situacin positiva a la hora de hacer las cosas, es el objetivo. Este aprendizaje puede ser individual o en grupo, bien en las consultas de psiquiatra o en las asociaciones de padres que estn agrupadas en una federacin de padres de nios con TDAH. Apoyo acadmico. Est basado en el entrenador. Como explica el doctor Soutullo, los nios con TDAH tienen dificultades para estar sentados, atender en clase, se les olvida lo que hay que hacer, se les olvida la mochila Lo que les ayuda es un entrenador cognitivo, que es alguien que est al lado de ellos intentando supervisar los diferentes pasos de lo que tienen que hacer. En lugar repetir cuatro veces lo que tiene que hacer, insiste en que apunte lo que tiene para maana, y se asegura de que lleva el material a casa, que lo ha apuntado en la agenda y as los padres saben lo que tiene que hacer. El entrenador que est trabajando con l, le supervisa cercanamente para que haga los deberes y se asegura de que lo vuelva a guardar todo para que lo entregue. Es como una monitorizacin paso a paso. Los nios con TDAH no es que no quieran, es que no pueden. Los profesores tambin juegan un papel destacado dentro del colegio para ayudar a los nios con TDAH. Desde el punto de vista escolar, el currculum y el sistema de evaluacin debe ser el mismo que el resto de los nios, pero con variaciones en cuanto a su implementacin. Por ejemplo, si se observa al nio distrado en un examen, el profesor se debe acercar y verificar por qu no est respondiendo las preguntas. En algunos casos, ser necesario centrarlo en la actividad, leyndole la pregunta y animndole a continuar. Cuando entregue un

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examen escrito, el profesor debe revisar que ha respondido a todas las preguntas y evitar penalizarle cuando no responda a alguna pregunta formulada verbalmente, ya que es factible que no la haya escuchado por estar distrado, afirma la psicloga Veracoechea. Adems, el neuropediatra Mulas aade que los profesores juegan un papel fundamental, pues si sitan al alumno cerca de ellos pueden interactuar con mayor frecuencia, preguntarles cosas cuando ven que se despistan, facilitarles la labor e incluso darles ms tiempo en los exmenes, con la idea de mejorar su rendimiento acadmico y con ello la autoestima del alumno lo que conlleva un mejor pronstico. Medicacin. La medicacin combinada con la terapia psicolgica suele ser el tratamiento ms habitual para los nios con TDAH. No obstante, respecto a la medicacin existen posiciones enfrentadas entre los especialistas. El doctor Csar Soutullo asegura

que en nios de tres/cuatro aos medicar es lo ltimo que se hace. Dependiendo de la gravedad del TDAH, en nios con cuatro aos, graves, se puede empezar con la medicacin y, si es leve, antes con los dems tratamientos. La medicacin est aprobada por la Agencia Espaola del Medicamento a partir de los seis aos. Los frmacos son seguros y eficaces (avalados por estudios muy rigurosos) y lo que hacen es activar la parte anterior del cerebro (frontal), que es lo que no est funcionando. Los efectos secundarios son leves o moderados y raramente se tiene que interrumpir el tratamiento. Los medicamentos pueden alterar el apetito, los nios pueden tardar ms rato en conciliar el sueo o padecer dolores de tripa, pero los frmacos no son malos para el hgado o el corazn. Tampoco afectan al crecimiento, excepto si el nio baja mucho de peso (lo que ralentiza el crecimiento durante los dos primeros aos), pero luego la talla media final es igual e indistinguible.

Los padres deben asumir las limitaciones del nio y han de aprender a elogiarle y motivarle, reforzando su autoestima

En esta misma lnea, el neuropediatra Fernando Mulas afirma que si queremos obtener los mejores resultados, la medicacin es imprescindible No hay que olvidar que es un trastorno de base neurobiolgica y que los neurotransmisores como la dopamina y la noradrenalina no tienen un ptimo funcionamiento. La medicacin potencia la funcin atencional, el control del impulso inhibitorio, y con ello mejoran las notas acadmicas e incluso el comportamiento negativista desafiante que puede asociarse con el TDAH. La medicacin slo debe tratar de evitarse en la poca preescolar, en la que se empezar por la intervencin psicopedaggica con tcnicas de tipo cognitivo-conductual. La opcin de no iniciar el tratamiento con frmacos puede intentarse en edades posteriores, pero al final la evolucin es ms lenta y se pierde un tiempo precioso de cara a una mejor evolucin pronstica. Sin embargo, si la medicacin comienza tempranamente existen ms posibilidades futuras de que se pueda prescindir antes de la medicacin y de que mejore, adems, la evolucin a largo plazo.
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