Juan Manuel Crdenas Vsquez

Odontlogo, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Odontopediatra MS, Universidad de llinois Director, Postgrado de Odontopediatra, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medelln, Colombia. INTRODUCCIN El manejo de la conducta del paciente peditrico exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociolgico del nio. De igual forma, las tendencias sociales, las actitudes de los padres, los aspectos ticos y las controversias acerca de los cuestionamientos jurdicos 1-3 han llevado a que se reevalen muchas tcnicas restrictivas utilizadas tradicionalmente. A diferencia de otras reas clnicas, la naturaleza cualitativa del comportamiento no permite establecer parmetros exactos para los procedimientos especficos que se deben realizar en diversas situaciones clnicas. A continuacin se presentan unas pautas generales sobre el manejo clnico y las diversas tcnicas no farmacolgicas de manejo del comportamiento. OBJETIVOS Cuando se realiza manejo de la conducta es importante tener en cuenta cuales son los objetivos de tratamiento del paciente y determinar la factibilidad de lograrlos con tcnicas no farmacolgicas. De lo contrario, deben considerarse otras alternativas tales como la sedacin o anestesia general, Los principales objetivos del manejo del comportamiento son: Calidad del tratamiento: Brindar al paciente un tratamiento de excelente calidad. Es importante por lo tanto escoger las tcnicas apropiadas con el fin de poder culminar el tratamiento de acuerdo con los criterios clnicos aceptados. Seguridad: Proteger la integridad y seguridad fsica del paciente. Debe tratar de evitarse el comprometer la va area mediante broncoaspiracin, deglucin de materiales u objetos, laceracin de tejidos blandos con instrumentos rotatorios o punzantes y lastimar fsicamente al paciente. Sin embargo es importante aclararle a los padres que pueden presentarse accidentes a pesar de que se tomen todas las precauciones necesarias. Comunicacin: Es importante tratar de establecer algn tipo de comunicacin tanto con el paciente como con sus padres. An con aquellos de temprana edad puede lograrse una comunicacin no verbal, se busca que haya una interrelacin positiva y evitar una confrontacin a pesar de que exista un rechazo hacia el tratamiento. Confianza y motivacin: Otro objetivo es que tanto el paciente como sus padres desarrollen una actitud positiva y se motiven para regresar a los controles preventivos futuros, Un buen manejo y una buena motivacin pueden por lo tanto servir como una ayuda eficaz de prevencin. CLASIFICACIN DEL COMPORTAMIENTO La clasificacin del comportamiento del paciente as como la evaluacin de su desarrollo emocional, su grado de comunicacin y su entorno social y familiar don importantes para definir que tipo de manejo del comportamiento se le da al paciente. Aunque es difcil hacer un diagnstico preciso como se hace en otras reas clnicas, s se reportan en la literatura distintas escalas restrictivas y globales que pueden servir de orientacin para la evaluacin del nio (a). estas incluyen la Escala de Frankl, Shiere y Fogels, la Escala de Houpt, la Escala de la 4 Universidad de North Carolina y la escals de la Universidad de Ohio (OSUBRS) entre otras. CONSIDERACIONES GENERALES Adems de la aplicacin de diversas tcnicas de manejo existen una serie de factores controlables y no controlables que deben evaluarse y pueden incidir en el comportamiento.

Factores no Controlables Estos incluyen todos aquellos factores relacionados con el desarrollo normal del individuo y el medio ambiente en el cual se desenvuelve. Entre otros, se incluyen la personalidad, el temperamento, la actitud y relacin con los padres, el estado de desarrollo emocional e intelectual, la influencia de hermanos y amigos, los estereotipos sociales que se tengan acerca 5-8 del tratamiento odontolgico y los posibles antecedentes de abuso fsico o maltrato. Aunque el odontlogo no puede controlar estos factores, s es importante reconocerlos e identificarlos con el fin de entender mejor al paciente y poder aplicar mejor la tcnicas de manejo de la conducta. Factores Controlables Los factores controlables hacen referencia a una serie de situaciones que se presentan en la consulta los cuales complementan el manejo del comportamiento. Manejo de los padres o acudientes: es importante evaluar el comportamiento de los padres y su relacin con el nio. Debe establecerse desde un principio una buena comunicacin con ellos as como orientar y controlar la relacin triangular paciente-odontlogo-padres. En cuanto a la presencia de los padres en sala de trabajo no hay pautas generales a seguir. La decisin debe tomarse individualmente dependiendo de las circunstancias y caractersticas especficas de cada 9 paciente. Consentimiento verbal y/o escrito: Este es un aspecto que cada vez toma mayor importancia. Se recomienda informar continuamente a los padres que tipo de tcnicas y procedimientos se le van 3 a realizar a su hijo (a). El objetivo es disminuir la ansiedad de los padres, establecer comunicacin y por ende mejorar la actitud y comportamiento del paciente. Todas las decisiones teraputicas deben involucrar a los padres y en ltima instancia son ellos quienes determinan si aceptan que una tcnica determinada se aplique o no. Se les debe informar sobre el mtodo que se utilizar, indicaciones, contraindicaciones, riesgos y alternativas tales como la sedacin o 9 anestesia general. El consentimiento escrito es recomendable cuando se van a utilizar tales tcnicas tales como inmovilizacin fsica y mano sobre la boca. Actividades preoperatorias-Primera Cita: LA primera cita es decisiva en el manejo de la conducta. Establecer una buena relacin desde un comienzo contribuye a que se desarrolle una actitud positiva. No debe tratar de forzarse al paciente a que se deje examinar inmediatamente. En nios de corta edad especialmente, es deseable que puedan recorrer y conocer el consultorio as como familiarizarse con el odontlogo, el personal auxiliar, los instrumentos y el medio ambiente en general. En algunos casos se puede postergar el examen clnico par a una segunda cita y dedicar la primera visita a una adaptacin del paciente y a la elaboracin de la historia clnica con 18 los padres. Medio-Ambiente y Sistema de Trabajo: Otro factor controlable que influye en el comportamiento es un buen sistema y una organizacin del trabajo en el consultorio. Esto implica una programacin de las citas en horarios adecuados, una duracin adecuada de las citas, un personal auxiliar capacitado en el manejo de nios y una decoracin y medio ambiente de trabajo 11-13 agradable para el nio. trabajo Clnico: LA habilidad clnica del operador tambin es muy importante. Entre los aspectos que deben tenerse en cuenta, se incluyen: el uso y colocacin correcta de la anestesia local, el aislamiento del campo operativo con tela de caucho (dique de goma), la utilizacin de sistemas de evacuacin de alta velocidad, la organizacin del campo operatorio y una velocidad y destreza 12, 13 clnica que permitan trabajar con eficiencia y calidad. TECNICAS DE MANEJO DEL COMPORTAMIENTO El manejo del comportamiento del paciente peditrico se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psicologa plantea que el comportamiento de una persona es modificable si se alteran 14 las sustancias ambientales que las rodean y se basa en el control de sus emociones.

Las tcnicas de manejo estn por lo tanto encaminadas a controlar diversas emociones. Sin embargo el manejo de la conducta no se puede entender como la aplicacin de determinadas tcnicas para situaciones especficas. Son muchas las variables que pueden presentarse de un paciente a otro o an de una cita a otra. El manejo del comportamiento consiste en una evaluacin del paciente y una adaptacin constante mediante la aplicacin de diversas tcnicas de manera aislada o simultnea, de acuerdo con cada situacin. Las principales tcnicas del manejo del comportamiento son: Decir-Mostrar-Hacer: Consiste en permitir que el paciente conozca con atencin qu procedimientos se le van a realizar. Se hace mediante una secuencia donde primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo que se le va hacer (Decir), luego se le 9 hace una demostracin (Mostrar) y por ltimo se le realiza el procedimiento (Hacer). Se recomienda utilizarla continuamente durante la cita para la cual es de utilidad un espejo de cara. Objetivo: Disminuir la ansiedad mediante la explicacin acerca de una situacin que es desconocida para el paciente. Indicaciones: Puede usarse en todos los pacientes Contraindicaciones: No esta contraindicada para ningn paciente. Sin embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad donde an no se ha desarrollado bien la comunicacin verbal. Control de Voz: Se trata de una modificacin del tono y volumen de la voz, as como la velocidad con que se hace. No debe confundirse din embargo, con gritar al paciente o enfadarse con l. Puede implicar un aumento o una disminucin del tono, por lo que muchas veces se hace 9, 15 hablndole en tono muy bajo al odo del nio (a). Objetivo: Establecer comunicacin y autoridad con el paciente. Indicaciones: Puede usarse en cualquier paciente. Es ms til en aquellos que han desarrollado ya su comunicacin verbal y especialmente cuando se trata de un comportamiento rebelde que pretende manipular o cuestionar la autoridad. Contraindicaciones: Pacientes de muy corta edad que an no estn en capacidad de asimilar el objetivo de la tcnica. Comunicacin no verbal: Consiste en la utilizacin de actitudes tales como cambio de la expresin facial, postura y contacto fsico, para dirigir y modificar el comportamiento. Objetivo: Establecer comunicacin con el paciente y controlar la forma en que percibe sus 12,13 emociones. Indicaciones: Puede usarse en todos los pacientes. Es especialmente til en pacientes de temprana edad que an no han desarrollado bien la comunicacin verbal. Contraindicaciones: Ninguna. Esfuerzo Positivo: Esta tcnica busca reforzar un comportamiento deseado. Se trata de felicitar al nio cuando exhibe un comportamiento deseado. Es importante hacer el esfuerzo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de condicionar positivamente el comportamiento. Generalmente se utiliza acompaada de las tcnicas de Decir-Mostrar-Hacer y de Refuerzo Negativo. En cuanto a los premios o regalos al final de la cita son tiles como

reforzadores sociales y para establecer una buena empata con el paciente. son condicionantes ya que no pueden ser utilizados inmediatamente.

9,16

Sin embargo no

Objetivo: Actuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que repita un comportamiento deseado. Indicaciones: Puede utilizarse en cualquier paciente Contraindicaciones: Ninguna