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2 Unidade Eletrocirrgica de Alta Freqncia (UEAF)

A Eletrocirrgica um mtodo moderno que, devido aos avanos cientficos e tecnolgicos que existem nessa rea, possui muitas vantagens quando comparado aos procedimentos utilizando bisturis convencionais. uma tcnica cirrgica que se realiza nos tecidos moles por meio da aplicao de correntes eltricas de alta freqncia. O Equipamento Eletrocirrgico de Alta Freqncia (EEAF), tambm denominado bisturi eletrnico ou unidade eletrocirrgica (UEC), um equipamento que permite a passagem de uma corrente alternada de alta freqncia atravs dos tecidos corporais. Variando o modo de aplicao deste tipo de corrente, o cirurgio pode utiliz-lo com a finalidade de produzir aquecimento local instantneo e controlado para obter efeitos
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especficos de corte e coagulao [3]. Num EEAF, quando a ponta ativa, agindo como um eletrodo entra em contato com o tecido, produzido um intenso calor intracelular devido corrente de alta freqncia. O calor produzido volatiliza a clula, e a ponta ativa do bisturi eletrnico guiada atravs do tecido, deixando um caminho de destruio celular sob a forma de inciso ou de superfcie coagulada. Um segundo eletrodo utilizado como caminho de retorno ao gerador. As vantagens do EEAF sobre o bisturi convencional so [4]: - Maior exatido da inciso cirrgica; - Promoo da coagulao do sangue (hemstase) resultando na reduo de sangramento; - Possibilidade de efeito simultneo de corte e coagulao; - Acesso facilitado a determinados locais cirrgicos (em endocirurgia ou laparoscopia); - Destruio de clulas no local da cirurgia (atravs do calor), contribuindo para minimizar o risco de disseminao de clulas anormais; - Reduo do tempo cirrgico (perodo sob efeito de anestesia).

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2.1. Histrico O uso de alguma forma de energia no controle ou eliminao de tecidos biolgicos como, por exemplo, a utilizao de calor trmico para estancar sangramentos, j era usada em 3000 AC. [4]. Uma destas formas primitivas de dispositivo se baseava no uso de uma ferramenta aquecida para tratar hemorragias. Em 1891, o mdico e fsico francs Jacques-Arsne d'Arsonval, descobriu que a passagem de corrente alternada de alta freqncia maior que 10 kHz pelo corpo humano no produz contrao muscular, mas produz calor ao passar pelo tecido [5]. No entanto, foi somente em 1900 que Rivierte demonstrou que uma elevada densidade de corrente de radiofreqncia aplicada atravs de um pequeno eletrodo pode produzir
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altas temperaturas nos tecidos, resultando em efeitos destrutivos. Nesta poca, comeou-se a utilizar este principio objetivando a coagulao e cauterizao de tecidos [5]. Em 1908, o eletrocoagulador de radiofreqncia (RF) foi utilizado para a destruio de tumores do trato urinrio. De Forrest desenhou o primeiro oscilador de tubo a vcuo, obtendo uma forma de onda continua para o corte eficiente de tecidos. Em 1926, o fsico William.T Bovie desenvolveu o primeiro gerador eletrocirrgico utilizando correntes eltricas de alta freqncia, sendo este capaz de efetuar corte e coagulao. O dispositivo foi inicialmente utilizado para cirurgias de cncer de mama, tendo o procedimento tambm auxiliado para a no disseminao de clulas malignas. Em seguida, o equipamento passou a ser amplamente utilizado por neurocirurgies para cirurgias de tumores cerebrais antes considerados inoperveis [6]. Na dcada de 70, o desenvolvimento dos transistores permitiu a construo de equipamentos cirrgicos menores e melhor adaptados aos centros cirrgicos e ambulatrios[4].

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Na dcada de 80, passou-se a se utilizar energia de RF para endoscopia usada em gastroenterologia e para procedimentos de ablao transcateter para o tratamento de arritmias cardacas intervencionistas [5]. Em 1990, dois grupos independentes de pesquisadores, um liderado por Rossi e outro liderado por McGahan, introduziram o conceito de ablao guiada por ultrason de cncer heptico, usando um eletrodo de RF em forma de agulha. O mtodo de hipertermia de RF intersticial usado foi similar ao empregado em neurocirurgia. O grupo de Rossi conduziu experimentos in vivo de longo e curto prazo, utilizando um eletrodo com termistores na ponta para introduzi-lo no fgado de coelhos. McGahan inseriu um eletrodo nos fgados frescos tirados de cadveres bovinos. Ambos os grupos demonstraram que as leses de RF se comportam como necrose assptica e com um limite claro com o tecido circundante e este teve uma boa correlao com as imagens de ultra-som [5] [7].
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2.2. Princpio fsico Conforme j descrito, a eletrocirurgia consiste na execuo de um procedimento utilizando correntes de alta freqncia para cortar o tecido biolgico ou obter hemstase. A seguir, so apresentados alguns aspectos sobre a corrente eltrica. A corrente eltrica regida por um complexo conjunto de leis fsicas que determinam o caminho por onde ser conduzida, podendo o caminho ser indesejado ou lesivo. [8] A corrente eltrica (I), cuja unidade do Sistema Internacional de Unidades (SI) o ampre (A), consiste no fluxo de partculas com carga que se forma entre os dois extremos de um condutor quando entre eles existe uma diferena de potencial. Quanto maior a tenso, cuja unidade do SI o volt (V), 3maior ser o fluxo da corrente eltrica (I) no circuito. O corpo humano gerador e condutor de eletricidade, mas um condutor heterogneo, onde a massa muscular melhor condutora que a pele, e a pele melhor condutora que o tecido gorduroso.

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A resistncia corrente eltrica se denomina impedncia cuja unidade SI o ohm (). A impedncia depende do contedo de gua nos tecidos, sendo muito alta em tecidos calosos, moderada em tecidos adiposos, e muito baixa em tecidos vasculares. Corrente eltrica, tenso e resistncia esto relacionadas entre si atravs da Lei de Ohm, que estabelece a relao fundamental:
V = I .R

(1)

Entre os fatores determinantes da resistncia eltrica do corpo humano tem-se a idade, o sexo, as taxas de lcool no sangue, o estado da superfcie de contato (umidade), a presso de contato etc. A tabela 1 mostra o valor mximo de resistncia na pele pode variar
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desde 100 em membranas mucosas at 1000000 . /cm2 em palmas calosas. A pele seca tem uma grande resistncia, da ordem de 4 000 para a corrente alternada. No caso da pele mida, causada por sudao ou outros fatores, os nveis de resistncia podem cair at 2500 , resistncia baixa o suficiente para que uma corrente de baixa voltagem atravesse o organismo, podendo produzir a morte.
Tabela 1 Resistncia eltrica na pele.

Resistncia do tecido Membrana mucosa reas vasculares coxa Pele umedecida Suor Outras zonas da pele Planta do p Palma calosa

Ohm/cm2 100 300 10000

Parte anterior do brao e interior da 1200 - 1500 1200 1500 2500 10 000 40 000 100 000 200 000 1 000 000 2 000 000

A resistncia no interior do corpo em geral 1 000 vezes menor que da pele. No interior do corpo a resistncia inversamente proporcional quantidade de gua no tecido. Os ossos tm a maior resistncia,

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seguidos por tendes, gordura, pele, msculos, sangue e nervos. Na tabela 2 pode-se observar a relao de menor e maior.
Tabela 2 Resistncia eltrica nos tecidos.

Resistncia Baixa Nervos Sangue Mucosas Vsceras

Resistncia Intermdia Pele molhada

Resistncia Elevada Tendes Gorduras Ossos

Tenso aplicada: a tenso de contato definida como sendo a diferena de potencial entre a mo e o p de uma pessoa quando a mo est em contato com um elemento ou massa sem tenso. Na ausncia de contato com elementos isolantes, a tenso de contato aumenta e a
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passagem de corrente favorecida. As tenses mais perigosas so acima de 500 V para a corrente contnua e acima de 300 V para a corrente alternada. A potncia a energia produzida ou consumida pelos eltrons, e sua unidade SI o watt (W). O produto da corrente e a tenso determinam a potncia de uma corrente eltrica.

P = I cos 2 ( 2 ft )

(2)

Na eletrocirurgia, o calor que destri os tecidos no produzido pelo contato com um metal aquecido, mas pela converso de energia eltrica em calor no tecido atravs do conhecido efeito Joule. A transformao de energia eltrica em calor regida pela lei de Joule:
t

W = VI cos 2 (2ft )dt

0

(3)

Onde: W = energia eltrica transformada em calor R= resistncia eltrica do tecido

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I = intensidade da corrente eltrica t = tempo durante o qual a corrente circula pelo condutor

Duas propriedades bsicas de eletricidade devem ser lembradas: - A corrente eltrica deve sempre completar um circuito. - A corrente eltrica percorre o trajeto que oferece menor resistncia ao seu fluxo [9]. Quando a corrente eltrica transmitida atravs de tecido biolgico, trs efeitos so observados: os efeitos fardico, eletroltico e trmico, que sero discutidos a seguir [10].

2.2.1. Efeito fardico

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O efeito fardico ocorre quando uma corrente alternada (AC) de baixa freqncia aplicada ao corpo humano, fazendo com que os ons nos tecidos sejam empurrados para frente e para trs, devido reverso rpida do fluxo de corrente. Ocorre ento uma despolarizao da membrana das clulas, que rapidamente cede, devido reverso da corrente, e o paciente experimentar atividade neuromuscular tetnica. No efeito fardico ocorre o estmulo de clulas excitveis, nervosas e musculares, produzindo uma sensao de dor e/ou contrao muscular. Se uma corrente alternada com freqncia mais elevada aplicada, os ons celulares mudam de posio em menor grau, devido rapidez da despolarizao, e, portanto, no ocorrer excitao neuromuscular (figura 1) [11]. Como os fardico [12] [10]. geradores eletrocirrgicos modernos operam com freqncias acima de 300 kHz, habitualmente no se observa efeito

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Efeito de estimulo neuromuscular

Freqncia
Figura 1- Efeito fardico em funo da freqncia (fonte: www.sempermed.com)

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2.2.2. Efeito eletroltico A corrente eltrica capaz de promover movimentao inica no tecido biolgico (ons eletricamente positivos orientados em direo ao plo negativo, enquanto que ons negativos tomam a direo oposta, plo positivo). No entanto, devido alta freqncia da corrente alternada usada em eletrocirurgia, os efeitos eletrolticos so mnimos. Os ons movem-se rapidamente, tentando alinhar-se com o campo eltrico. A energia cintica liberada resulta em aumento da temperatura dentro do tecido, produzindo o corte eletrocirrgico [12] [10]. No caso da corrente contnua, os ons positivos se movem em direo aos plos negativos e os ons negativos aos plos positivos, causando nos plos dano tecidual. Por este motivo, a corrente contnua no apropriada para o uso eletrocirrgico.

2.2.3. Efeito trmico

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Ao passar pelo corpo humano, a corrente eltrica produz calor, queimando o tecido em proporo resistncia especfica do tecido, densidade da corrente e ao tempo de exposio da corrente eltrica. Quando se aquece um tecido entre 40oC e 45oC por vrias horas, ocorre a morte celular por acelerao do metabolismo e conseqente acidose metablica. Um aquecimento temperatura de 50oC por aproximadamente 10 minutos causa a morte celular por desnaturao protica [12] [13]. Ainda, quando se eleva abruptamente a temperatura acima de 70oC, mas abaixo de 100oC, h rpida coagulao das protenas celulares, enquanto a gua intracelular e a extracelular evaporam lentamente. Essa evaporao consome energia, reduzindo os nveis trmicos no interior do tecido, e a morte celular ocorre por dessecao da clula: este o efeito que promove a hemstase.
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Quando o aumento da temperatura se faz repentinamente para 100oC ou mais, tanto a gua extracelular como a intracelular logo se vaporizam. Isto ocorre quando uma onda de alta freqncia passa atravs da clula, perdendo parte de sua energia em virtude da impedncia do tecido [13]. A tabela 3 mostra, para vrias temperaturas, o tempo necessrio e os mecanismos responsveis pelo dano celular quando um eletrodo colocado em contato com a pele depilada de um animal.
Tabela 3- Efeitos sobre a pele de um animal em funo de temperatura. Fonte: (www.cervicolp.com.br)

Temperatura Mecanismo
40C 45C 50C 70C 100C 200C Desnaturao protica Coagulao / Dessecao Vaporizao Carbonizao

Tempo
10 minutos < 1 segundo milisegundos

Acelerao do metabolismo > 2 horas

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Quando se aplica a corrente alternada a uma clula, tanto seus ctions como seus nions oscilam rapidamente no interior do citoplasma e elevam a temperatura da clula. Se a temperatura alcana 70oC - 80oC ocorre a desnaturao das protenas, iniciando-se o processo de coagulao. Se a temperatura alcana 90oC, as clulas perdem seu contedo de gua, mas conservam sua arquitetura; este processo se chama dessecao. Quando a temperatura alcana ou excede 100oC, ocorre a vaporizao explosiva da clula. Finalmente, se a temperatura alcanar 200oC, ocorre o processo de carbonizao. 2.3. Efeitos da corrente no corpo humano A corrente eltrica ao passar atravs do corpo humano pode produzir danos como, por exemplo, parada cardaca, respiratria, queimaduras etc. Para compreender o que ocorre nos tecidos vivos quando so atravessados pela corrente eltrica, segue uma rpida discusso sobre os cinco fatores determinantes que afetam os efeitos dessa passagem de corrente.

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2.3.1. Intensidade de corrente eltrica A intensidade da corrente eltrica perceptvel mesmo com nveis de 1 mA. Com correntes relativamente baixas, o ser humano j pode sofrer contraes musculares. O limiar da corrente a partir do qual os efeitos ocorrem funo da rea de contato, da presso de contato e de variaes individuais. Na prtica, todos os homens e quase todas as mulheres e crianas podem soltar-se de correntes de at 6 mA. Com intensidade de 10 mA, observa-se que 98,5 % dos homens, 60 % das mulheres e 7,5 % das crianas conseguem soltar a fonte. Com 20 mA, apenas 7,5 % dos homens e nenhuma mulher ou criana se soltam. Acima de 30 mA, o nmero de homens que conseguem se soltar de 0 %. Existe ainda o perigo de fibrilao ventricular quando os nveis se

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situam em torno a 45 mA, onde um contato de cinco (5) segundos corresponde a uma probabilidade de 5 % de ocorrer a fibrilao. Os efeitos biolgicos da corrente eltrica de 60 Hz (freqncia da rede eltrica brasileira) aplicada a um homem de 70 kg, durante 1 a 3 segundos, so apresentados na tabela 4, [4].
Tabela 4 - Efeitos da corrente de 60 Hz no corpo humano (homem, 70 kg). Fonte: (www.fee.unicamp.br )

Intensidade de corrente
<1 mA Entre 1 e 10 mA Entre 10 e 30 mA
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Efeito
Aplicadas no corao, correntes maiores que 10 A podem causar fibrilao ventricular Limiar de percepo Perda de controle motor Parada respiratria Fibrilao ventricular Contrao cardaca sustentada Queimadura dos tecidos

Entre 30 e 70 mA Entre 75 e 250 mA Entre 250 mA e 4 A >4A

2.3.2. Densidade de corrente eltrica A densidade de corrente eltrica o fator mais importante na eletrocirurgia. De fato, a elevao de temperatura no tecido proporcional ao quadrado da densidade de corrente eltrica que o atravessa. Ou seja, para uma mesma intensidade de corrente, os efeitos ocasionados no tecido vo desde efeitos imperceptveis at queimaduras, dependendo da rea de contato da corrente com o corpo (Tabela 5). Assim, tem-se que, embora a aplicao da corrente a um eletrodo em forma de agulha concentre a corrente na ponta, produzindo vaporizao e corte no tecido, um eletrodo maior em contato com os tecidos a mesma potncia produz coagulao [9].
Tabela 5 - Efeitos teciduais em funo da densidade de corrente. Fonte: (www.fee.unicamp.br)

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Densidade de corrente < 10 mA / mm2 Entre 10 e 20 mA / mm2 Entre 20 e 50 mA / mm2

Efeito tecidual Sem alteraes perceptveis na pele Avermelhamento na regio de contato Colorao marrom na regio de contato. Para t > 10 s, formao de bolhas.

> 50 mA / mm2

Inicio da carbonizao dos tecidos

2.3.3. Freqncia da corrente eltrica Conforme discutido no item 2.2.1 sobre o efeito fardico, a corrente eltrica de baixa freqncia (abaixo de 100 kHz) provoca estimulao
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neuromuscular, podendo resultar em eletroplesso do paciente. Sendo assim, no procedimento eletrocirrgico se utiliza correntes eltricas de alta freqncia, podendo chegar at 4 MHz. Correntes acima de 4 MHz tambm devem ser evitadas, porque produzem queimaduras indesejveis tanto para o paciente, como para o cirurgio. Outro motivo para se evitar freqncias acima de 4 MHz que, devido a capacitncias e indutncias parasitas no fio condutor, torna-se arriscado o surgimento de correntes de fuga de alta freqncia para objetos condutores prximos. Os bisturis eletrnicos modernos trabalham em uma faixa entre 300 kHz - 4 MHz [12]. 2.3.4. Durao da corrente eltrica A durao da corrente, ou seja, o tempo de exposio ao risco, um fator importante nos efeitos da passagem de corrente pelo corpo humano. No se pode falar de valores de intensidade sem relacion-los com o tempo, pois quanto maior o tempo de exposio, piores so as conseqncias. 2.3.5. Caminho percorrido pela corrente eltrica

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O caminho percorrido pela corrente eltrica tambm um fator importante nos efeitos da passagem de corrente pelo corpo humano, pois os rgos so afetados de forma diferentes pela passagem de corrente eltrica. As maiores leses ocorrem quando as correntes circulam nas seguintes direes: Mo esquerda p direto mo direita p esquerdo mos cabea mo direita trax (corao) mo esquerda p direito p esquerdo No caso de ocorrerem queimaduras, os pontos de entrada e sada
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podem ser identificados. Estes pontos, onde h carbonizao da pele denominada de necrose coagulativa, podem ser usados para estimar o dano causado aos tecidos internos. Os tecidos mais perto da superfcie se resfriaro mais rapidamente que os tecidos internos, o que significa que as leses mais graves ocorrero internamente. 2.4. Efeitos da corrente eltrica no corpo humano A seguir so mencionados alguns efeitos adversos que podem ocorrer quando a densidade de corrente mais alta do que 10 mA / mm2 (quadro 1) . Em nvel local: Queimadura branco-amarela, endurecida, normalmente de bordos elevados, centro deprimido e indolor. Junto s queimaduras na zona de entrada e sada, estabelece-se uma rea de destruio celular ao redor, pouco aparente ao principio (tabela 6). No percorrido da corrente pelo interior do organismo, se produz destruio muscular com liberao de sustncias capazes de ocasionar, como no caso da mioglobina, trombose vascular, gangrena e falha renal por obstruo das arteriolas dos rins [14] Podem ocorrer tambm fraturas devido prpria corrente e aos fortes tremores musculares que estas causam.

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Em algumas ocasies, ocorrem as queimaduras por arco, quando a corrente segue pela superfcie cutnea, por ser o caminho de menor resistncia eltrica. Neste caso, as queimaduras cutneas sero gravssimas, porm, no havero leses internas, pois a corrente no atravessa o corpo. Caso a corrente atravesse o corao, pode ocorrer parada cardaca. O mecanismo principal a fibrilao ventricular, na qual contraes anrquicas e desorganizadas de numerosas clulas ventriculares so produzidas ao mesmo tempo. Devido parada cardaca ou fibrilao, a contrao global do corao no efetiva e o sangue no bombeado. Este efeito ocorre a partir de intensidades de 100 mA para choques de durao superior a 0,15 segundos (20 % da durao total do ciclo cardaco mdio de 0,75 segundos). Quando a corrente eltrica atravessa o trax, pode ocorrer asfixia
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devido a distrbio da contrao dos msculos dos pulmes, parando a respirao. Conforme j mencionado, podem ocorrer queimaduras internas e externas, dependendo do caminho percorrido pela corrente. Dificuldades respiratrias e queimaduras nos pelos do nariz e da boca podem indicar queimaduras internas nas vias respiratrias e rvore traqueobrnquica, cujo prognstico no bom. Pode ocorrer Tetania com contraes musculares intensas, podendo resultar na perda da capacidade de reao muscular, impedindo a separao voluntria do ponto de contacto. Mais tardiamente o quadro se caracteriza pela afetao neurolgica e renal. As leses nervosas podem causar paralisia e contraturas permanentes, diminuio do nvel de conscincia, coma, e morte por convulso. As leses renais podem causar bloqueio da funo urinria e morte.

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Tabela 6 Efeitos adversos causados pela corrente eltrica no corpo humano.

Sistema circulatrio

Corao: Fibrilao ventricular. Arritmias, incluindo bradiarritmias. Vasos sanguneos: Obstruo vascular com necrose secundaria. Sangue: Hemlise

Parada respiratria Edema orofarngeo que pode ocasionar respiratrio asfixia . Aspirao pulmonar Contuso pulmonar Central: Sistema nervoso Perda de conhecimento; desorientao. Cefalia persistente Edema cerebral; convulses. Hemorragia cerebral o subaracnidea

Sistema

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Perifrico: Leses medulares Neuropatia perifrica Distrofia simptica reflexa Msculo: Necrose muscular com mioglobinuria Sndrome compartimental Ossos: Faturas; luxaes; lesiones vertebrais Sistema digestivo Sistema urinrio Dilatao gstrica; vmitos Hemorragia digestiva lceras de jejuno e leo Necrose tubular hemoglobinria renal por mio ou

Sistema locomotor

2.5. Efeitos cirrgicos Os principais efeitos cirrgicos so descritos abaixo.

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2.5.1. Dessecao eletrocirrgica A dessecao eletrocirrgica o efeito mais simples porque requer nveis baixos de potncia. Consiste em deixar passar uma corrente eltrica pelo tecido, provocando seu aquecimento devido sua resistncia. medida que o tecido vai se aquecendo, a gua vai sendo lentamente eliminada. A potncia usada para dessecar depende da rea do eletrodo ativo: quanto maior a rea de contato, mais corrente ser necessria para produzir a mesma densidade de corrente, e quanto maior a potncia, mais rpido ocorre o efeito da dessecao [15] [13]. 2.5.2. Coagulao (Fulgurao)
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A fulgurao recomendvel para coagular sangramentos. Para a fulgurao, aplicam-se pacotes de energia (alta freqncia), provocando centelhamento. Este efeito se gera justamente porque o aquecimento intermitente, ou seja, no intervalo entre um pulso e outro, a clula perde calor e, desta forma, evita o seccionamento do tecido. Os arcos so longos, dispersando mais calor. (Figura 1). A coagulao superficial, formando uma capa marrom clara que impede hemorragia.

Figura 2 Efeito de coagulao. Fonte: (www.dee.ufma.br)

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Durante a coagulao SOFT (Figura 3) no se produz arcos voltaicos entre o eletrodo de coagulao e o tecido, de forma que o tecido no pode vir a ser carbonizado. Para a coagulao SOFT, recomenda-se a utilizao de tenso de alta freqncia sem modulao, cujos valores mximos sejam inferiores tenso que gera arcos voltaicos entre o eletrodo e o tecido. A coagulao SOFT recomendvel em todos os casos em que eletrodos monopolares ou bipolares entrem em contato direto com o tecido a ser coagulado [13].

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Figura 3 Coagulao SOFT. Fonte: (http://www.erbe-med.de)

Na coagulao FORCED (Figura 4) so utilizados arcos voltaicos entre o eletrodo de coagulao e o tecido, de tal forma que se obtm uma coagulao mais profunda que a coagulao SOFT, especialmente quando se aplicam eletrodos finos ou de superfcie reduzida. Neste caso, existe o risco de carbonizao do tecido. Para a coagulao FORCED, recomenda-se a utilizao de tenso de alta freqncia modulada com valores mximos suficientemente elevados para se produzir arcos voltaicos com o comprimento desejado, com intensidades que sejam, com certeza, reduzidas o suficiente para que se evite um possvel corte quando este modo de coagulao estiver sendo utilizado. A coagulao FORCED recomendada apenas nos casos em que se deseja alcanar profundidades de coagulao relativamente grandes com eletrodos finos ou pequenos, ou ainda nos casos em que uma coagulao rpida faz-se necessria [13] [15].

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Figura 4 Coagulao FORCED. Fonte: (http://www.erbe-med).

A coagulao SPRAY (Figura 5) utilizada nas coagulaes superficiais, podendo ser utilizada em fluidos de irrigao. Na coagulao SPRAY no ocorre contato entre o tecido e o eletrodo. [16]

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Figura 5 Coagulao SPRAY. Fonte: (http://www.erbe-med.de)

2.5.3.Corte eletrocirrgico O corte eletrocirrgico ocorre quando a tenso entre o eletrodo de corte e o tecido suficientemente alta para produzir arcos voltaicos ou fascas entre eles (Figura 6). Concentra-se toda a corrente (I) sobre um ponto especfico do tecido, obtendo-se a evaporao deste. As temperaturas produzidas nesses pontos so to elevadas, que as clulas do tecido explodem devido ao vapor, deixando uma cavidade.

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Figura 6 Efeito de corte cirrgico. Fonte: (www.dee.ufma.br)

O corte eletrocirrgico pode ser de dois tipos: corte puro ou corte BLEND (corte misto). No corte puro, no h fulgurao (coagulao) e ocorre pouca hemstase. No corte BLEND, ocorre corte com coagulao,
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ou seja, corte do tecido somado a um efeito hemosttico moderado. As paredes da inciso ficam bem fulguradas, dependendo do tamanho e dimetro do eletrodo. Os bisturis eletrnicos com funo BLEND, geralmente, a oferecem em vrias opes, sendo que usual denominlas pelo uso da palavra BLEND seguida de um ndice (BLEND 1, BLEND 2 etc), de tal forma que ocorre mais hemostasia (maior coagulao) para ndices mais altos [17]. No prximo item sero discutidas as formas de onda para alguns efeitos cirrgicos (coagulao e corte). 2.6. Formas de onda utilizadas para cada efeito cirrgico Todos os equipamentos de eletrocirurgia de alta freqncia geram uma onda oscilatria conhecida como onda senoidal. Existem duas formas de onda senoidal utilizadas: onda senoidal amortecida (modulada) e a onda senoidal pura (contnua). A onda senoidal amortecida ocorre em grupos de oscilaes, a primeira oscilao do grupo apresenta a amplitude mxima, seguida de pequenos pacotes de onda (Figuras 7 e 8). A onda senoidal amortecida provoca um aumento gradual de temperatura, permitindo a evaporao

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dos fluidos intra e extracelulares, produzindo o efeito de coagulao. Quando a onda mais amortecida (Figura 7), maiores so os efeitos de coagulao e de destruio do tecido (deteno de hemorragia).

Figura 7 Onda altamente amortecida - a utilizao deste tipo de onda resulta em hemstases mais intensas, causando tambm maior dano ao tecido e deteno de hemorragia. Fonte: (www.gruposaludgtz.org)

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Figura 8 Resultados dos testes qualitativos Onda moderadamente amortecida - a utilizao deste tipo de onda resulta em hemstases moderadas, com menor dano ao tecido. Fonte: (www.gruposaludgtz.org)

A quantificao da forma de onda para coagulao determinada pela grandeza Fator de Pico - FP (Crest Factor), que a relao entre a tenso de pico (Vp) e o valor eficaz (Vrms) da onda. Quanto maior o FP, maior a quantidade de coagulao [13][15]. Uma onda senoidal no amortecida, denominada onda senoidal pura, apresenta-se uniforme, mantendo a mesma amplitude em todas as oscilaes (Figura 9). Uma onda senoidal pura produz um efeito no tecido altamente focalizado, causando a separao dos tecidos com muito pouca coagulao (efeito corte).

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Figura 9 Onda senoidal pura, a utilizao deste tipo de onda resulta em corte, mas no provoca hemstases, gera dano mnimo ao tecido. Fonte: (www.gruposaludgtz.org)

A onda senoidal mista a forma de onda utilizada para provocar o efeito BLEND. A forma de onda mista consiste em uma mistura de onda senoidal pura e onda senoidal amortecida (Figura 10). Essa mistura permite simultaneamente cortar e provocar hemstase.

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Figura 10 Onda senoidal mista: a utilizao deste tipo de onda resulta em hemstases suaves e dano varivel ao tecido, ou seja, efeito de corte com coagulao. Fonte: (www.gruposaludgtz.org)

A Figura 11 mostra um exemplo de forma de onda para cinco (5) efeitos cirrgicos: corte puro, BLEND 1, BLEND 2, BLEND 3 e coagulao. A tenso permanece ligada todo o tempo apenas para a funo corte puro. Para as funes BLEND, a amplitude da onda aumenta medida que o ndice aumenta. Por outro lado, os pacotes de onda tm durao menor e esto mais espaados entre si para ndices mais altos de BLEND. A funo coagulao tem a amplitude mais alta e a durao do pacote de energia mais curta.

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Figura 11 Exemplo de formas de onda para corte puro, BLEND 1, BLEND 2, BLEND 3 e coagulao. Fonte: (www.dee.ufma.br )

2.7. Tcnicas eletrocirrgicas

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Existem duas tcnicas diferentes de eletrocirurgia de alta freqncia que se distinguem pelo caminho por onde segue a corrente eltrica: a tcnica monopolar e a tcnica bipolar. 2.7.1. Tcnica eletrocirrgica monopolar Na tcnica da eletrocirurgia monopolar, o tecido cortado e/ou coagulado faz parte de um circuito eltrico que inclui: um gerador de RF, um amplificador, cabos e eletrodos (Fig. 12). O cirurgio utiliza um eletrodo ativo, seja de corte ou de coagulao, para conduzir a corrente ao local da cirurgia. A corrente de alta freqncia flui atravs do tecido a ser seccionado ou coagulado, e volta a sair do mesmo atravs de um eletrodo de disperso (placa de retorno que tem uma superfcie grande e geralmente colocada em local afastado do local da cirurgia) e pelo cabo de retorno (Figura 12).

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Figura 12 Eletrocirurgia monopolar. Fonte: (www.dee.ufma.br)

O efeito trmico produzido pela resistncia do corpo passagem da corrente e pela densidade de corrente. Segundo a lei de Joule, que
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determina que o aumento de temperatura no tecido seja proporcional ao quadrado da densidade de corrente I, a temperatura do tecido em torno do eletrodo ativo de pequena superfcie aumenta muito mais rapidamente do que ao redor da placa com maior superfcie, posicionada em contato com o paciente. A densidade de corrente, cuja unidade SI Ampere por centmetro quadrado (A/cm2), se define como corrente I por unidade de rea atravs da qual flui a corrente. 2.7.2. Tcnica eletrocirrgica bipolar Na tcnica de eletrocirurgia bipolar, o cirurgio utiliza dois eletrodos iguais (geralmente iguais a uma pina ou a uma tesoura), que formam um s instrumento bipolar (Figura 13).

Figura 13 Coagulao Bipolar. Fonte: (http://www.erbe-med)

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A eletrocirrgica bipolar utilizada apenas para pequenos volumes de tecido na regio vizinha dos eletrodos e no requer eletrodo de disperso ou placa de retorno ( figura 14). A potncia eltrica envolvida muito menor do que na tcnica monopolar. A corrente de alta freqncia s circula atravs do tecido localizado entre os braos da pina (figura 13). Por este motivo, o perigo de queimaduras no paciente durante a operao bipolar muito reduzido. Alm disso, o perigo de que outros aparelhos eletrnicos conectados simultaneamente ao paciente (eletrocardigrafo, marca passo etc.) sofram perturbao devido corrente de alta freqncia muito pouco provvel.

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Figura 14 Eletrocirurgia Bipolar. Fonte: (www.dee.ufma.br)