Unidad 1 Historia, Desarrollo, Perspectivas Antes de las vacunas. La primer vacuna. La primera ley de vacunacin. Pasteur. Detractores de la vacunacin.

Virus, bacterias y toxoides. La edad de oro de la vacunacin y los primeros problemas. Efecto de rebao o hato. Qu pasa cuando las personas no se vacunan? Generalidades del sistema inmune. 1 2

Antes de las vacunas

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En la antigedad se crea que las enfermedades eran castigos con los que dioses caprichosos castigaba a la humanidad; sin embargo, en el lejano oriente surgi una prctica en la que se pona en evidencia que algunos conceptos herticos resultaban bastante saludables, y de hecho revelaban que las soluciones para algunas enfermedades pertenecan a un plano ms mundano que divino. La primera evidencia escrita relacionada con los procesos de vacunacin data del siglo XI y se encuentran en la literatura china. A una monja budista se le atribuye un texto llamado El tratamiento adecuado de la viruela, otro libro chino El espejo dorado de la Medicina describe diferentes formas de inoculacin antivarilica en la que se explica como se puede prevenir el contagio de viruela inoculndose con pus proveniente de pacientes que haban contrado la enfermedad. Esta prctica era relativamente comn y constitua una prctica surgida de la necesidad de evitar esta enfermedad que causaba terribles epidemias; sin embargo esta medida no estaba exenta de riesgos pues aproximadamente el 3% de las personas inoculadas contraan la enfermedad. Esta prctica fue conocida en Gran Bretaa hasta 1721 pues Lady Mary Wortley Montagu, esposa de un embajador, la introdujo a este pas tras su regreso de Constantinopla. Desde la corte britnica, la prctica de la variolizacin se extendi a todo el pas y, a partir del siglo XVIII al resto del continente europeo. Pero a pesar de constituir una prctica sencilla, en aquellos tiempos no se tenan medidas higinicas como las que tenemos en la actualidad, por lo que las condiciones en las que se comenz a practicar esta variolizacin tuvo desastrosas consecuencias en algunos lugares pues la incorrecta inoculacin ocasion que algunas personas fueran contagiadas de viruela o bien, al tomar pus de enfermos que tambin tenan sfilis se dispers esta otra enfermedad. Esta variolizacin constituye el primer intento de la humanidad por evitar las enfermedades infecciosas. La primera vacuna. La vacuna (del latn "vaccinus-a-um", "(vacuno)"; de "vacca-ae", "vaca") es un preparado de antgenos que una vez dentro del organismo provoca la produccin de anticuerpos y con ello una respuesta de defensa ante microorganismos patgenos. Esta respuesta genera, en algunos casos, cierta memoria inmunolgica produciendo inmunidad transitoria frente al ataque patgeno correspondiente. El mdico rural Edward Jenner invent en Inglaterra la primera vacuna contra la viruela. De hecho la palabra vacuna surge precisamente de sus trabajos. La palabra vacuna proviene del latn vacca que significa vaca, este hecho en todo caso nos indica que las vacas estuvieron involucradas en el proceso de invencin de la primera vacuna.

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La cuestin nos va quedando un poco ms clara cuando investigamos el significado de la palabra vacunacin que significaba inoculacin con fluido de vaca y vacunado que era la persona a quien se le haca la inoculacin de la vacuna. Esto ya comienza a acercarnos al origen de las vacunas. En las comunidades donde Jenner ejerca su labor como mdico exista una enfermedad de las vacas llamada Vaccina o viruela de las vacas, esta enfermedad produce erupcin en las ubres de estos animales semejantes a las que produce la viruela humana. Las lecheras de estos lugares raramente enfermaban de viruela pues cogan la viruela de las vacas y eso las protega de la viruela humana. Jenner decidi probar este conocimiento emprico para ver si realmente era cierto. En 1976 Jenner realiz el siguiente experimento, una lechera se haba contagiado con la viruela buena, la viruela de las vacas, con pus proveniente de una lesin de esta mujer Jenner inocul a un nio pequeo sano y estudi como se desarrollaba el nio durante los das siguientes a la inoculacin. Tras mostrar leves sntomas de molestias el nio se repuso rpidamente. Posteriormente el mdico ingls inocul al nio con pus de un enfermo de viruela humana, el resultado fue que el nio no enferm aunque en el lugar de la inoculacin si se desarroll una lesin tpica de la viruela. Las ventajas del mtodo de las ordeadoras experimentado por Jenner tena ventajas sobre la variolizacin como la practicaban los chinos pues esta viruela vacuna no ocasionaba riesgo de muerte ni era foco de contagio a travs de las personas vacunadas. Por ello en algunos textos y cartas Jenner recomendaba esta prctica para que los padres inocularan a sus hijos pequeos. Casi dos siglos despus, en 1979 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar erradicada la viruela en todo el mundo. Los estudios de Jenner adems de su importancia, dejaron en claro que la preinoculacin con un agente potencialmente infeccioso poda prevenir de posteriores infecciones y en el siglo XIX este mtodo era ya comnmente realizado en Europa y Norte Amrica. Otro aspecto importante es que a partir de estos descubrimientos surgieron muchas teoras que trataban de explicar lo que estaba sucediendo, esto es muy importante pues debe recordarse que estos conocimientos se desarrollaron antes de saber la existencia de microorganismos o la existencia del sistema inmune y los procesos de infeccin y contagio. La primer Ley de Vacunacin En 1874 los alemanes instituyeron la primer ley de vacunacin donde se introduce la obligatoriedad de la vacunacin contra la viruela a todos los nios en su primer ao de vida, esta medida supuso la intervencin del estado para frenar las nefastas consecuencias de las epidemias de esta terrible enfermedad.

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En esa misma poca, durante la guerra franco-prusiana se declar en Francia una grave epidemia que caus la muerte de cerca de 20 000 soldados franceses mientras que los soldados alemanes, bien vacunados, solo sufrieron 300 bajas por esta causa. Todas estas experiencias dejaron en claro la importancia que la vacuna contra la viruela poda tener para la poblacin. A partir de la generalizacin de este conocimiento, pero tom ms de 100 aos el desarrollo de nuevas vacunas; pues era necesario que se realizaran avances en el conocimiento que se tena sobre la naturaleza de los diversos agentes infecciosos. Pasteur. Despus de Jenner otro personaje importantsimo en la historia del desarrollo de las vacunas es Louis Pasteur, llamado padre de la Bacteriologa. Pasteur realiz experimentos con los que desarroll una metodologa que permiti grandes avances en el conocimiento tanto de los microorganismos como el desarrollo de algunas vacunas. En su metodologa Pasteur inclua experimentos en animales, en aves para desarrollar una vacuna contra el clera y en perros para desarrollar una vacuna contra la rabia. Adems introdujo mtodos de atenuacin, es decir, del debilitamiento de los agentes infecciosos (cuya naturaleza exacta an no se conoca). l desarroll vacunas contra el ntrax para animales de granja como ovejas, cabras y vacas. Por si eso fuera poco, el trabajo de Pasteur permiti demostrar que se podan tener vacunas cultivables en el laboratorio por mtodos experimentales. Pero no todo en el mundo cientfico era pan y miel, cuando Pasteur emple su vacuna contra la rabia (que ya haba sido probada en perros) en el nio Joseph Meister la comunidad cientfica se conmocion y muchos de los trabajadores de Pasteur abandonaron su laboratorio en protesta. Durante el siglo XIX se avanz de manera constante en el conocimiento de los agentes infecciosos (virus y bacterias) y en el conocimiento del funcionamiento del cuerpo humano, en particular el funcionamiento general del sistema inmune que fue descrito por Erlich (PremioNobel 1908).

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Cronologa de las vacuna Slo la viruela ha sido eliminada en el mundo. La poliomielitis y el sarampin se encuentran en campaas de erradicacin. Siglo XVIII 1796: Primera vacuna para viruela. Siglo XIX 1879: Primera vacuna para la diarrea crnica intestinal severa; 1881: Primera vacuna para el ntrax; 1882: Primera vacuna para la rabia; 1890: Primera vacuna para el ttanos; 1890: Primera vacuna para la difteria; 1897: Primera vacuna para la peste. Siglo XX 1926: Primera vacuna para tos ferina; 1927: Primera vacuna para la tuberculosis; 1937: Primera vacuna para la fiebre amarilla; 1937: Primera vacuna para el tifus; 1945: Primera vacuna para la gripe; 1952: Primera vacuna para la poliomielitis; 1954: Primera vacuna para la encefalitis japonesa; 1962: Primera vacuna oral para la poliomielitis; 1964: Primera vacuna para el sarampin; 1967: Primera vacuna para la paperas; 1970: Primera vacuna para la rubola; 1974: Primera vacuna para la varicela; 1977: Primera vacuna para la neumona (Streptococcus pneumoniae); 1978: Primera vacuna para la meningitis (Neisseria meningitidis); 1981: Primera vacuna para la hepatitis B; 1985: Primera vacuna para la haemophilus influenzae tipo b (HiB); 1992: Primera vacuna para la hepatitis A; 1998: Primera vacuna para la enfermedad de Lyme; Siglo XXI 2005 : Primera vacuna para el virus del papiloma humano (Principal factor de riesgo del cncer de crvix). 2008 : Primera vacuna para prevenir la adiccin a la herona y a la cocana (Aunque siguen hacindose experimentos con esta vacuna para comprobar su efectividad) 2009 : Posible vacuna con la Hepatitis C, Primera Vacuna contra la Gripe A (H1N1)

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Mecanismo de accin de las vacunas Durante ms de un siglo y medio los intentos por obtener preparados similares a la vacuna contra la viruela fracasaron. Para lograrlo fueron fundamentales los aportes del mdico bacterilogo Robert Koch, quien en 1876 formul una serie de postulados en los que vincul la aparicin de una enfermedad con un agente infeccioso. Basado en estos postulados, Luis Pasteur en 1885 describi una metodologa que permita, a partir de una enfermedad infecciosa, disear una vacuna para prevenirla. El mtodo de Pasteur consisti en calentar los cultivos de bacterias y luego inocularlos a los animales. As desarroll vacunas contra el clera de las gallinas, el bacilo de carbunclo y la rabia. En la actualidad existe una gran cantidad de vacunas que otorgan proteccin contra infecciones bacterianas o virales, y son preparadas a base del agente infeccioso, pero en un estado no patognico, es decir que no causa la enfermedad (ver Cuaderno N 71). Si bien estas vacunas son muy eficaces, presentan algunas dificultades ya que se requieren medidas muy estrictas para asegurar la completa inactivacin o la atenuacin adecuada del agente patgeno, y adems implica el manejo en el laboratorio de microorganismos patgenos. Con el correr del tiempo y de las investigaciones se comprendi que no es necesaria la presencia de los microorganismos enteros para la inmunizacin y que alcanza con introducir alguno de sus componentes que desencadene la respuesta inmune. Esto dio origen a las vacunas de subunidades, que consisten en el uso de slo una fraccin del microorganismo, en lugar del microorganismo completo. Estas vacunas fueron introducidas en los 1920's, siendo las primeras la del ttano y la difteria. Por lo tanto, las vacunas tradicionales pueden estar constituidas por: El agente causante de la enfermedad viva pero atenuada (disminuido en su capacidad de desencadenar la enfermedad). El agente patgeno entero muerto. Fracciones del agente patgeno (protenas llamadas antgenos) Cualquiera sea el tipo de vacuna utilizada, todas funcionan bajo el mismo principio: cuando se administra la vacuna se estimula la respuesta inmune. Esto implica un mecanismo complejo en el que intervienen los linfocitos B y los T (dos tipos de glbulos blancos de la sangre) capaces de reconocer el agente extrao y responder a su presencia mediante la sntesis de anticuerpos destinados a eliminarlo. Una vez eliminado el agente contenido en la vacuna, el organismo conserva clulas llamadas linfocitos memoria que reaccionan rpida y eficientemente ante la exposicin futura al mismo tipo de patgeno en su estado natural, antes de que la persona pueda contraer la enfermedad. Es decir que las vacunas son un mtodo preventivo. Vacunas de nueva generacin Si bien el diseo de las vacunas de subunidades represent un gran avance, ya que evita el riesgo de inocular microorganismos enteros, en un comienzo esta estrategia no solucionaba el inconveniente de cultivar microorganismos potencialmente patgenos en el laboratorio.

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Entonces, la posibilidad de manipular los genes y prescindir de los microorganismos patgenos dio impulso a una nueva generacin de vacunas. Con el estudio de la estructura y funcin del ADN y el desarrollo de tcnicas de biologa molecular en la dcada de los 80s se comenzaron a desarrollar las vacunas recombinantes y las vacunas de ADN. Para el diseo de estas vacunas se parte del conocimiento detallado del genoma del patgeno. Las nuevas vacunas pueden ser de tipo: Recombinante: se aslan y se clonan los genes que codifican para las protenas que provocan la respuesta inmune (el antgeno) y se introducen mediante tcnicas de ingeniera gentica en un husped alternativo no patgeno (bacterias, levaduras o clulas de mamferos) para que lo produzca en cantidad en el laboratorio. Mediante esta tcnica surge en 1986 la primera vacuna recombinante que consiste en la produccin de un antgeno del virus causante de la hepatitis B dentro de levaduras. ADN desnudo: se utiliza directamente una porcin del ADN purificado que codifique para la protena que estimula la respuesta inmune (ver Cuaderno N 71). Es decir que no se utiliza un microorganismo para fabricar el antgeno, sino que el gen se introduce directamente en el individuo y las propias clulas del individuo sintetizan el antgeno que desencadena la respuesta inmune. Atenuada: se eliminan o inactivan selectivamente, mediante tcnicas de ingeniera gentica, los genes de virulencia de un agente infeccioso manteniendo la habilidad de provocar una respuesta inmune.

Fuente: http://www.arrakis.es/~ibrabida/vigmedici.html

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La vacuna recombinante contiene protenas (antgenos) del organismo patgeno, que fueron fabricadas en gran cantidad en el laboratorio, dentro de un organismo no patgeno (levaduras en este caso). Al inyectarla desencadena la respuesta inmune que eliminar al agente extrao portador de esa protena extraa. Las estructuras verdes en forma de Y representan anticuerpos, protenas especficas contra los antgenos que se fabrican durante la respuesta inmune. Vacunas comestibles La posibilidad de expresar los antgenos en bacterias, levaduras, en clulas de animales, o en clulas de plantas, ha llevado a la idea de un nuevo tipo de inmunizacin: vacunas comestibles. La idea es desarrollar una manzana, una banana o un yogurt que posea como nica diferencia con los productos que se consumen habitualmente la presencia de una protena capaz de desencadenar la respuesta inmune. Esto podra solucionar un gran problema que enfrenta actualmente la vacunacin a gran escala, que consiste en las dificultades de acceso, distribucin y conservacin de las vacunas cuando deben ser suministradas en lugares remotos. En el futuro las nuevas vacunas podran producirse en plantas transgnicas. De hecho, hace ya algunos aos que se producen diversos antgenos en plantas modificadas por ingeniera gentica (ver esquema en Cuaderno N 74). El objetivo es producir ciertas protenas inmunognicas (antgenos) en las plantas y despus usar el tejido vegetal como vacunas comestibles para seres humanos o en animales. Se ha demostrado que esta idea es viable usando diversas protenas bacterianas y virales. Los antgenos expresados en plantas transgnicas han inducido la respuesta inmune cuando fueron administrados tanto con inyecciones como por va oral en animales de laboratorio. Tambin dieron buenos resultados las pruebas clnicas realizadas en voluntarios humanos en las cuales los antgenos consumidos por va oral a partir de tejido vegetal fueron capaces de inducir una importante respuesta inmune. Por esta razn se considera que las vacunas preparadas en plantas tienen un gran potencial. Las vacunas comestibles presentan importantes ventajas ya que pueden ser cultivadas localmente, utilizando para ello los cultivos tradicionales de una regin, lo que permitira el acceso masivo a la vacunacin. Otra ventaja de esta forma de inmunizacin an en experimentacin, es que las vacunas comestibles podran ser administradas en forma oral, lo que evitara los molestos pinchazos y, ms importante an, el uso de jeringas no esterilizadas que an ocurre en algunos pases. Virus, Bacterias y Toxoides El siguiente paso importante en la historia de las vacunas despus del descubrimiento de los microorganismos, es decir, de los agentes que pueden causar muchas de las enfermedades humanas. Pero despus se descubri que algunas enfermedades eran ocasionadas no por la presencia de la bacteria como tal, sino por sustancias producidas por ella como el

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caso del ttanos y la difteria por lo que se desarrollaron vacunas por la inactivacin qumica de estas toxinas. Se diferencian de las vacunas con bacterias atenuadas por el hecho de que no incluyen a la bacteria, sino solo el toxoide inactivado por algn procedimiento qumico. Otras vacunas desarrolladas en esta poca fueron contra la tuberculosis (1909), la fiebre amarilla (1935), la influenza A (1936). El desarroll de estas vacunas fue posible porque durante este tiempo se fue generando gran cantidad de conocimiento que contribuy de manera importante a la comprensin de los mecanismos de defensa de los organismos y de la naturaleza misma de los agentes infecciosos. Detractores de la vacunacin Junto con las campaas de vacunacin surgieron tambin grupos que se negaban a vacunarse y se organizaron para ello. En 1899 por ejemplo se esperaba una vacunacin masiva de soldados ingleses, sin embargo, estos presas del miedo arrojaron por la borda las vacunas contra el tifus y solo 14 000 soldados pudieron ser vacunados. Los resultados fueron desastrosos pues durante las guerras que hubo posteriormente se presentaron cerca de 60 000 casos de tifus. Ejemplos de estas organizaciones han existido aun en la actualidad y es importante tener claro que las consecuencias de no vacunarse pueden ser muy serias por lo que se hablar de ello ms adelante. La edad de oro de la vacunacin y los primeros problemas. Entre las dcadas de los 30s a los 60s se desarrollaron numerosas vacunas, pero se hizo patente que estas presentaban limitaciones y muchas de ellas tuvieron que ser mejoradas. Uno de los ejemplos ms notables son las vacunas contra el polio Salk y Sabin (que obtuvieron su licencia y se empleaban con regularidad en esos aos) ya que estas vacunas presentaron un gran problema por los mtodos empleados para su obtencin. La vacuna Salk Sabin se lograba a partir de la obtencin de grandes cantidades de virus que se cultivaba en macacos para posteriormente ser inactivada por formaldehdo, pero despus de que se presentaron algunos problemas en los individuos que se sometan a esta vacuna. Despus de mucha investigacin se dieron cuenta que el virus del polio adquira otro virus, el SV40, durante su cultivo en los macacos. Este virus adquirido presentaba resistencia a la inactivacin con formaldehido y a raz de ello tuvo que emplearse otro mono para la replicacin del virus (Cercopithecus sp), felizmente con ello se resolvi el problema. A partir de la dcada de los 50s se desarrollaron tcnicas de cultivo celular y microbiologa.

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Estas nuevas tcnicas permitieron tener cantidades suficientes de muchos tipos de tejidos animales y humanos in vitro donde se podan producir y ensayar posibles vacunas; msculo, fibroblastos, rin, hgado entre otros tejidos fueron los primeros empleados. Estos factores, los problemas que presentaron las primeras vacunas y las nuevas y potentes herramientas permitieron estudiar nuevas formas de hacer vacunas ms seguras y manejables. Qu pasa cuando las personas no se vacunan? Dos son los grandes avances tecnolgicos que han tenido un impacto masivo en la salud de la humanidad: la potabilizacin del agua, y la vacunacin. Sin embargo, las epidemias han sido olvidadas en muchos pases, esto junto con los escndalos surgidos por la falta de tica de muchas compaas farmacuticas que venden productos intiles, han promovido la aparicin de grupos que rechazan la vacunacin. El rechazo a las vacunas tiles (no el rechazo a las vacunas y medicamentos intiles) ha tenido serias consecuencias en algunas poblaciones y para ejemplificarlo se sealara que en Japn en 1975 la poblacin rechaz la vacuna contra la tos ferina por los efectos adversos de esta, el resultado fue que mientras en 1973 solo se presentaron 361 casos, para 1978 se presentaron 135 105 casos. Este hecho y otros por el estilo nos dejan ver la importancia de continuar con los esquemas de vacunacin a toda la poblacin sin excepciones y al desarrollo de vacunas mejores para todas las enfermedades que sea posible.
Inmunidad del rebao

Este fenmeno ocurre cuando una proporcin suficientemente grande del hato ha sido inmunizada y por lo tanto es inmune a un virus en particular. Un individuo que pueda eventualmente carecer de inmunidad al mismo virus est protegido, ya que el resto del rebao es incapaz de trasmitir el virus. Para que sea eficaz, la vacuna en cuestin debe prevenir la enfermedad causada por el virus y su transmisin. Un efecto similar se observa con la enfermedad natural, si la mayora de la poblacin se ha recuperado de una enfermedad y posee una inmunidad prologada, entonces algunos de los individuos no infectados pueden ser protegidos por la inmunidad de la poblacin. Generalidades del sistema inmune El sistema inmune tiene la capacidad para proteger al cuerpo contra agentes especficos como bacterias, virus, toxinas clulas propias que se han vuelto extraas. Pueden distinguirse dos mecanismos bsicos por los cuales este sistema lleva a cabo sus funciones y ambos estn basados en la funcin de linfocitos: Los linfocitos B, esta parte del sistema inmune es la encargada de la produccin de anticuerpos despus de una primera exposicin a un agente extrao. Los anticuerpos

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son molculas que reconocen al agente infeccioso y avisa a otras clulas inmunes para que lo destruyan. Los linfocitos B reciben el nombre de clulas plasmticas cuando han madurado, es decir, cuando se especializan para reconocer un tipo de eptope (regin reconocida por un anticuerpo especfico). La funcin de los anticuerpos es auxiliar a otras clulas a reconocer y destruir al agente extrao, para lograr este objetivo pueden realizar varias funciones: aglutinar a los agentes txicos, lisar clulas, neutralizar al agente, o bien opsonizar lo que significa hacer al agente ms susceptible a la fagocitosis por clulas encargadas de destruir al agente, como neutrfilos y macrfagos. En lo que respecta a los linfocitos T, estos reaccionan despus de una primer exposicin y forman clulas sensibilizadas, estas cuentan con sitios reactivos sobres sus membranas celulares semejantes a los sitios reactivos de los anticuerpos. As la clula T sensible se adhiere a los agentes invasores y ayudan a su eliminacin. Con estas y otras estrategias el sistema inmune nos permite defendernos contra la presencia e invasin de agentes patgenos; sin embargo, este sistema necesita primero aprender a reconocer a los agentes que generan la enfermedad (virus y bacterias). En la naturaleza, este reconocimiento ocurre en el primer ataque (contagio), pero se corre el riesgo de que este sea fatal. As pues, si el individuo sobrevive a la primera invasin habr aprendido, por el camino difcil, a reconocer al agente daino y si este se presenta otra vez entonces no tendr oportunidad de generar nuevamente la enfermedad. Las vacunas actan simulando el primer ataque del patgeno pero sin que se corra el riesgo de desarrollar una enfermedad fatal, de manera que el individuo aprenda a reconocer al agente infeccioso. Es interesante hacer notar que las primeras vacunas se desarrollaron de una manera totalmente emprica, ya que no se tena conocimiento alguno sobre el sistema inmune, de hecho ni siquiera se tena idea de la existencia de la vida microscpica. Perspectivas. Los nuevos usos de las vacunas incluyen no solo la cura de la infeccin o su prevencin, sino la prevencin de secuelas serias que se presentan como resultado de dicha enfermedad, la vacuna de VHB es un buen ejemplo, ya que su uso esta motivado tambin por la prevencin del cncer heptico. Adems se trabaja en la fabricacin de vacunas contra el Helicobacter pylori, agente involucrado en la aparicin de cncer de estmago y del Papillota virus, agente altamente relacionado con el cncer crvico-uterino respectivamente. Se propone que otra aplicacin de estas vacunas ser prevenir enfermedades debidas problemas de autoinmunidad o bien inmunidad hiperactiva como la que propicia el asma y las alergias. La introduccin de la inmunizacin ha permitido beneficios incuestionables. Se ahorra en el costo de los tratamientos, se reduce la incidencia de muchas enfermedades

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infecciosas y lgicamente hay una reduccin de la mortalidad. Es sin dudas, la vacunacin, uno de los mayores avances de la salud pblica mundial.

Unidad 2 Cuidados, tcnicas y aplicaciones

Tratando con las vacunas Cuidados pertinentes Almacenaje y transporte Cadena de frio Tcnicas de empleo Enfermera Centros de vacunacin

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LA CADENA DE FRO DE LAS VACUNAS. CONCEPTO. Se define como cadena de fro a la serie de elementos y actividades necesarios para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricacin hasta la administracin de stas a la poblacin. Es preciso, no obstante, sealar que este concepto se ha ampliado en los ltimos aos, especialmente en los pases donde la vacunacin a pasado a ser una actividad generalizada y llevada acabo mediante programas de inmunizacin. Como finalidad de optimizar la eficacia y la eficiencia de estos programas, ha sido preciso contemplar, adems del abastecimiento de vacunas a la poblacin en condiciones ptimas de conservacin (clsicamente definido como mantenimiento de la cadena de fro), una planificacin operativa que permita garantizar la calidad integral de la vacunacin. Esta planificacin es la que se denomina "logstica de los programas de inmunizacin". APLICACIN DE LA LOGSTICA EN LAS FASES DE LA CADENA DEL FRO El xito de la ejecucin o de la implantacin de un programa, de un proyecto o de una intervencin, depende de un conjunto de elementos que van desde la eleccin de las estrategias a utilizar con los individuos implicados, hasta el del de la estructuracin y de la clasificacin de operaciones. En este sentido, la planificacin logstica aplicada a los programas de vacunacin conlleva, adems del anlisis del equipamiento necesario, la ordenacin de actividades que han de llevarse a cabo en cada una de las fases de la cadena del fro. Los recursos necesarios y la organizacin de actividades a realizar, variarn no slo en funcin de la fase que se trate, sino tambin del nivel donde se aplique la planificacin logstica. Teniendo en cuenta estos aspectos, en esta seccin se especifican los recursos y las actividades, clasificados segn la fase de la cadena del fro y adaptados al nivel de aplicacin. Para la distribucin de vacunas: neveras porttiles, cajas isotrmicas o porta-vacunas. La utilizacin de uno u otro elemento vendr condicionado por: a) el tipo de vacunas a transportar b) el volumen
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c) la temperatura ambiente durante el transporte d) el tiempo mximo de recorrido Como norma general debern utilizarse neveras porttiles dotadas de acumuladores de fro y controlador de temperatura. En todo caso deber tenerse en cuenta la "duracin de la refrigeracin", es decir el tiempo que tarda, sin aberturas, la temperatura interior en pasar de -3C a 10C tras la exposicin a una temperatura ambiente de 43C. DURACIN DE LA REFRIGERACIN O AUTONOMA Para porta-vacunas: entre 7-36 horas Para las neveras porttiles de mayor cubicaje: entre 36 -48 horas Para cajas isotrmicas: de hasta 50 horas FASES DE LA CADENA DE FRO Desde que se fabrican hasta que se administran, las vacunas pasan por las fases de distribucin, almacenamiento y manipulacin. Las actividades y recursos necesarios para desarrollar lo programas de vacunas, varan sensiblemente en cada una de estas fases. Al realizar la planificacin logstica, habr que adecuar los recursos y las actividades de cada una de las fases de fro, al nivel donde se aplique. ELEMENTOS DE LA CADENA DEL FRO RECURSOS HUMANOS La complejidad en la planificacin, la gestin y la ejecucin de los programas de inmunizacin, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciacin de la vacunacin de la poblacin adulta y la aparicin de nuevas vacunas, son entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunaciones, en los ltimos aos. Este incremento hace cada vez ms evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas caractersticas de estos programas En este sentido, tanto especialistas en la cadena del fro como en logstica, coinciden en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunacin es la figura del responsable de vacunas, siendo necesaria la designacin de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicacin La persona designada estar formada en todos los aspectos relativos a la cadena de fro, a la logstica, y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendr asignado el control y cuidado del equipamiento as como la coordinacin y ejecucin de todas aquellas actividades relativas a la gestin de los programas de inmunizacin, en su mbito de competencia. RECURSOS MATERIALES Existen en el mercado una gran diversidad de artculos para el transporte, almacenaje, distribucin y aplicacin de vacunas. Por esta razn es importante antes de adquirir cualquiera de ellos, hacer un estudio de las necesidades y adaptar los elementos a stas. De no ser as, puede ocurrir, por ejemplo, que al comprar una nevera para un centro vacuna
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no se tenga en cuenta que sta ha de disponer de congelador para acumuladores; tambin pude suceder, que disponiendo de una gran cmara frigorfica, no se disponga de termgrafo o, como se ha observado en mltiples ocasiones, que la capacidad de la cmara o nevera no sea la adecuada al volumen medio de vacunas a almacenar. NEVERAS DOMESTICAS El almacenamiento del biolgico a nivel local se debe realizar en refrigeradores, en el caso de refrigeradores domsticos, se recomienda que sean equipos de una sola puerta, convencionales. RECOMENDACIONES GENERALES DE MANTENIMIENTO DE LAS REFRIGERADORAS Y NEVERAS Las siguientes recomendaciones se deben aplicar para el manejo y mantenimiento de refrigeradores y neveras domsticas, para asegurar la calidad de las vacunas: Instalar la nevera a la sombra y lejos de toda fuente de calor, a la sombra, a unos 15 cm. de distancia, como mnimo de la pared y del techo, en posicin perfectamente nivelada. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el piso, es colocar sobre la refrigeradora o nevera un plato con agua y observar la posicin del lquido. Cuando la nevera se detenga, revise los fusibles antes de llamar al tcnico. Compruebe si la nevera est bien enchufada (debe estar enchufada directamente a la red, y no por medio de alargaderas o ladrones) La temperatura se puede regular haciendo girar el botn de control. Enfra ms hacia los nmeros ms altos o hacia donde dice mas fro. Todas las neveras deben tener un termmetro. Diariamente, se debe verificar la temperatura interior de la refrigeradora o nevera, que debe mantenerse entre 2C y 8C. Diariamente se debe registrar la temperatura de la nevera, en la hoja de control de temperatura de la red de fro. En el congelador, se deben colocar determinados nmeros de paquetes fros que puedan congelarse en un periodo de 24 horas, teniendo cuidado que la temperatura interna del refrigerador no exceda de 8 grados C. En los estantes inferiores de la nevera, se deben ubicar botellas llenas de agua cerradas, esto permite estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus de abrir la puerta. Estas botellas deben guardar entre s una distancia de 2,5 cm y a similar distancia de las paredes del refrigerador para que el aire que se encuentra dentro circule. Pruebas realizadas a una temperatura ambiente de 43C, confirmaron que una nevera tarda 120 minutos en recuperar la temperatura interna, cuando no se utilizan botellas con agua, y 52 minutos cuando se utilizan estas. Los frascos de vacuna se deben acomodar en bandejas, las que se colocan en los estantes centrales de la nevera. No se deben guardar vacunas en los estantes inferiores ni en la puerta. Mantener la puerta siempre bien cerrada. No se deben amontonar vacunas. Hay que dejar un espacio entre stas para que circule el aire fro entre las vacunas. Las vacunas susceptibles al congelamiento deben ser almacenadas en el segundo estante del refrigerador o nevera. Semanalmente, debe verificarse la formacin de hielo en el evaporador y en el congelador. Si el grosor de la capa de hielo es superior a 6-10 mm, es necesario descongelar la refrigeradora o nevera.
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 Si se tiene que apagar la nevera por cualquier circunstancia, se deben guardar las vacunas temporalmente en un termo o caja fra. CAJAS TRMICAS Son cajas con estructura aislante de poliuretano inyectado, recubierta con plstico u otro material afn con cierre hermtico y capacidad para acomodar los paquetes fros alrededor de las vacunas. Se emplea en transporte del nivel nacional al regional y en general cuando se necesita transportar y conservar biolgicos de 16 a 60 o ms horas. TERMOS Son recipientes de pequeas dimensiones fabricado con paredes aislantes de poliuretano y poliestireno. Utilizados para el transporte de vacunas entre el nivel central, regional y/o local. Son indicados para cumplir actividades de vacunacin intra y extramural. Segn el tipo y calidad del termo, puede mantener y conservar las vacunas por lapsos de 4 a 8 horas. AISLAMIENTO Y COMPORTAMIENTO DEL AIRE EN UN EQUIPO HORIZONTAL Como es bien conocido por ley fsica "el aire caliente siempre tiende a subir, mientras que el aire fro tiende a bajar". Por esta razn, todos los equipos aprobados por OMS, OPS y UNICEF cuentan con diseo Horizontal para el transporte de vacunas, ya que este diseo permite que la temperatura se conserve en condiciones ptimas as sea abierto, esta es una de las razones por las cuales los refrigeradores horizontales logran mantener la temperatura por debajo de 8C. Hasta por 48 horas a una temperatura ambiental de 43C. TERMMETROS Constituyen un elemento importante para la monitorizacin y el control de la temperatura de los equipos frigorficos. Debe permanecer en el estante intermedio del refrigerador o ubicarse en las bandejas que contienen las vacunas, no debe retirarse de este lugar, a no ser que sea necesario para efectuar la limpieza y desinfeccin de la nevera o refrigerador. Existen varios sistemas que se pueden adecuar a cada necesidad especfica (Alcohol, Bimetal, Digital) ante lo cual lo mejor es buscar buena asesora para obtener el mejor producto, a mejor precio y ante todo lograr que la inversin sea a "largo plazo". PLANIFICACIN EN EL MANEJO DE LA CADENA DE FRO La planificacin en el manejo de la cadena de fro consiste en definir y programar los diversos pasos de la vacuna desde su fabricacin hasta su aplicacin. La cadena de fro, se inicia en los laboratorios de produccin de vacunas, desde all se envan a los niveles centrales de los pases, estos a su vez las envan a los niveles regionales para luego ser distribuidas a los niveles locales, puestos de vacunacin o centros de salud.

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El proceso consta de: Determinacin de las dosis y equipos requeridos para el transporte y conservacin en cada nivel. Programacin de vehculos, rutas y tiempos para el transporte. Definicin de los sistemas de almacenamiento, suministro y aplicacin a la poblacin, teniendo en cuenta el equipo humano que es quien realiza la planeacin del trabajo de la cadena de fro y colaborar en su ejecucin. Se considera que en el xito de la cobertura de vacunacin influyen los siguientes aspectos: * Estimacin correcta de las dosis de vacunas requeridas. * Manejo adecuado en el transporte y la conservacin; esto hace que el trabajo de cada una de las personas que participan en el transporte, conservacin, distribucin y aplicacin de las vacunas sea de vital importancia, pues un inadecuado paso en uno de estos procesos puede traer consecuencias graves en el estado de la vacuna y por lo tanto sobre la poblacin. PUESTO DE VACUNACIN LOCAL Se definir como Puesto de Vacunacin o Punto de vacunacin (PV), el lugar donde se lleven a cabo las actividades relativas a los programas de inmunizacin. Normalmente enclavado en los Centros de Salud, Ambulatorios, Consultorios locales, Hospitales, etc., correspondiendo a este nivel la coordinacin y la ejecucin de los programas de inmunizacin a nivel local. En las comunidades con una densidad poblacional elevada se podrn crear varios PV, atribuyendo a cada uno de ellos la coordinacin y la ejecucin de los programas en su mbito de cobertura poblacional. Todos los centros vacunales estarn adscritos a un centro de distribucin del cual dependern funcionalmente. CONTROL A LA RECEPCIN A la recepcin de las vacunas debe comprobarse: a) Que el tipo de vacuna y nmero de dosis recibidas corresponde al pedido solicitado b) Que los frascos de vacuna estn en perfecto estado y que lleven el correspondiente etiquetaje c) Que las vacunas no han estado expuestas a temperaturas indeseables, verificando los indicadores de temperatura y realizando el "test por agitacin" cuando se trate de las vacunas DTF, DT y T y stas no vengan provistas de indicador de alerta de congelacin. Otra de las actividades a llevar a cabo tras la recepcin de vacunas es el registro de entrada en el cual se har constar: Fecha de recepcin Procedencia Temperatura de recepcin Tipo de vacuna Presentacin (monodosis / multidosis) Nmero de dosis Lote Fecha de caducidad CONTROL DE DISTRIBUCIN
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Al preparar las vacunas para su distribucin se debern tener en cuenta los siguientes puntos: a) Verificar la fecha de caducidad de las vacunas a distribuir. Utilizar siempre antes las vacunas de caducidad ms prxima b) Adecuar la disposicin de los acumuladores de fro y de las vacunas dentro del elemento de transporte (nevera, porta-vacunas, etc.) en funcin de las caractersticas especficas de termoestabilidad de las vacunas a distribuir. Como norma general para todas las vacunas, los acumuladores de fro no han de estar en contacto con las mismas durante su transporte o almacenaje. Cuando se trate de manufacturar vacunas sensibles a las bajas temperaturas debe de evitarse el riesgo de congelacin por contacto. Si se utilizan indicadores para acumuladores de fro habr que esperar a que vire el color del indicador antes de proceder a la manufacturacin de las vacunas. En el caso de no disponer de indicadores, los acumuladores debern tenerse a temperatura ambiente (alrededor de 10 15 minutos) antes de poder disponer de ellos para transportar las vacunas c) Informar al personal que realizar el transporte sobre la importancia del mantenimiento de la cadena del fro. Toda distribucin de vacunas debe quedar registrada haciendo constar: Fecha de salida Centro de destino Temperatura de salida Tipo de vacuna Presentacin (monodosis / multidosis) Nmero de dosis Lote Fecha de caducidad ALMACENAJE DE VACUNAS De las tres fases de la cadena del fro, esta es quizs la ms compleja en cuanto a las actividades a realizar, puesto que es en esta etapa cuando se debern realizar las previsiones de vacunas y el control de stocks. Tambin los registros de temperatura toman una especial importancia en la fase de almacenaje ya que la ruptura de la cadena del fro en esta fase, puede suponer el desabastecimiento de vacunas a la poblacin. Equipamiento para el almacenaje de vacunas Cmaras frigorficas Frigorficos Neveras porttiles Congeladores Acumuladores de fro Controladores de temperatura para el almacenaje de vacunas Prendas aislantes para los manipuladores de vacunas en cmaras frigorficas Guantes para la manipulacin de vacunas manufacturadas con nieve carbnica Para el almacenaje de vacunas a nivel central o en los centros de distribucin regionales, se aconseja la instalacin de cmaras frigorficas que permitan almacenar grandes cantidades de vacuna. Al realizar el clculo de la capacidad de cubicaje necesaria podrn tenerse en cuenta los datos aportados en el informe de la OMS a este respecto, donde se establece la capacidad de cubicaje necesaria en base al nmero de habitantes. Estos datos deben
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utilizarse a titulo orientativo, teniendo en consideracin que el clculo est realizado para el almacenamiento de las vacunas sistemticas y en presentaciones multidosis. Para las cmaras fras, el clculo estimativo del volumen necesario es de 100 m3 de capacidad por milln de habitantes. En los centros de distribucin sectoriales no ser imprescindible la instalacin de cmaras fras, pudiendo utilizarse neveras de gran cubicaje. Estas neveras, segn los datos aportados en el informe de la OMS anteriormente mencionado, debern tener una capacidad aproximada de 350 litros por milln de habitantes. En los centros vacunales, el elemento de eleccin ser el frigorfico. stos debern tener, como mnimo, una autonoma de 6 horas y una capacidad mnima de 3,3 litros por cada 10.000 habitantes. En todos los niveles de almacenaje se deber tener en cuenta la disponibilidad de acumuladores de fro y congelador para stos. A nivel central y en los centros de distribucin regionales y sectoriales, es aconsejable disponer de un congelador especifico para acumuladores, dado que en estos centros es donde se lleva a cabo la manufacturacin de vacunas y por tanto donde se precisar mayor nmero de acumuladores. En el centro vacunal, bastar con que el frigorfico tenga un compartimento congelador donde almacenar los acumuladores. En todos los niveles de almacenaje se deber disponer de una nevera auxiliar de referencia donde almacenar las vacunas en caso de avera de la nevera principal o durante la limpieza de sta. En el caso de los centros vacunales bastar con disponer de otra nevera en el propio centro (nevera porttil o frigorfico auxiliar), mientras que en los centros de distribucin regionales y sectoriales, al almacenar grandes cantidades de vacunas, no siempre ser posible disponer de una nevera o cmara auxiliar de la misma capacidad que la principal, por esta razn, se aconseja tener identificada una nevera o cmara de referencia donde poder depositar los stocks en caso de emergencia (centro de distribucin de nivel superior, hospital ms cercano, etc.) Como se ha mencionado anteriormente, es en la fase de almacenamiento donde los registros de temperatura tienen mayor importancia dado que la vacuna puede permanecer durante largos perodos de tiempo almacenada antes de ser administrada a la poblacin Para que estos registros sean de calidad, es preciso que los controladores de temperatura sean los adecuados y estn en perfecto estado de funcionamiento. Los controladores de temperatura aconsejados para cmaras fras y neveras de gran cubicaje, son los que permiten el registro continuo de temperatura. Por esta razn, a nivel central y en los centros de distribuciones regionales y sectoriales se dispondr de termgrafos para el control de la temperatura de almacenaje. Para el control de la temperatura de almacenaje en pequeos frigorficos, tambin pueden utilizarse termgrafos, no obstante, el elemento idneo para este tipo de frigorficos ser el termmetro de mximas y mnimas o el termmetro digital. ESTABLECIMIENTO DE NORMAS PARA EL ALMACENAJE DE VACUNAS UBICACIN Al colocar las vacunas en la cmara, nevera o frigorfico, debern tenerse en cuenta tres aspectos: la termoestabilidad, la accesibilidad y la caducidad. Es conveniente almacenar las vacunas ms termolbiles, es decir, las menos resistentes a temperaturas elevadas, en las zonas ms fras de la cmara o nevera, reservando las zonas menos fras para el almacenamiento de las vacunas ms termoestables. Cuando se trate de almacenar vacunas
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en frigorficos, nunca debern colocarse stas en la puerta del mismo. En cuanto a la accesibilidad, es importante, sobre todo cuando se trate de cmaras o neveras grandes, que las vacunas de uso ms comn se almacenen en las zonas o espacios ms fcilmente accesibles ya que, durante el almacenaje de vacunas, no slo debe acotarse el nmero de aperturas sino limitar la duracin de stas. En caso de almacenar lotes de distinta caducidad, siempre sern los de caducidad ms prxima los que tengan prioridad de salida. SEALIZACIN Es aconsejable la sealizacin (mediante un plano o croquis colocado en el exterior de la cmara, nevera o frigorfico) de la ubicacin de las vacunas en el interior, con la finalidad de facilitar su localizacin, evitar aperturas innecesarias y limitar el tiempo de stas. En el interior de la cmara tambin deben sealizarse los estantes o las zonas de almacenaje indicando: el tipo de vacuna, el laboratorio, el lote, la caducidad y el nmero de dosis almacenadas. CONTROL DEL ALMACENAMIENTO DE VACUNAS Existen dos tipos de control que deben llevarse a cabo en el almacenamiento de vacunas: - SOBRE LA CALIDAD DE LAS VACUNAS ALMACENADAS: A. CONTROL REGULAR DE LA TEMPERATURA DE ALMACENAJE: Para que las vacunas conserven su actividad debern estar almacenadas a la temperatura idnea. Slo el control diario de la temperatura de almacenaje, efectuado por el personal responsable de vacunas, permitir garantizar el buen funcionamiento de la cadena del fro. En caso de no disponer de registro continuo de temperatura, sta deber ser controlada y registrada dos veces al da, una por la maana y otra por la tarde. Cualquier anomala detectada deber comunicarse rpidamente a los servicios de mantenimiento. B. CONTROL DE LA ACTIVIDAD DE LAS VACUNAS La actividad de las vacunas es controlada por el fabricante antes de su venta y distribucin. No obstante, si sobreviene un fallo en la cadena del fro, la vacuna puede ser sometida a nuevas pruebas para determinar su actividad. Aunque, debido a la complejidad de este tipo de pruebas y al coste de las mismas, siempre que haya una ruptura de la cadena del fro es aconsejable comunicar sta al Centro de Distribucin Central para valorar el incidente y determinar las actuaciones a seguir. C. CONTROL DE LA CONGELACIN DE LAS VACUNAS En el caso de no disponer de registro continuo de temperatura (24h), es conveniente verificar, al iniciar la jornada, que las vacunas no han estado congeladas. Para lo cual deber realizarse el "test de agitacin". Este es un test prctico, econmico y fiable que consiste en agitar enrgicamente un vial de toxoide presuntamente congelado colocndolo despus sobre una superficie plana y ante una luz. Se repite la operacin con otro vial que no haya sido congelado, de la misma vacuna y del mismo fabricante y se comparan. En el momento mismo de la realizacin del test la vacuna no congelada aparece lisa y turbia, mientras que la congelada presenta grnulos y menos turbidez. Esta diferencia se hace ms evidente pasados unos minutos, as pues, si observamos el vial a los quince minutos de la realizacin del test, observaremos que la vacuna no congelada permanece lisa y turbia,
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mientras que en la congelada aparece un sedimento en el fondo del vial. Pasados treinta minutos, la vacuna no congelada empieza a aclararse pero no tiene sedimento, mientras la vacuna congelada es casi completamente clara y con un sedimento denso. Si final-mente observamos los viales al cabo de una hora, veremos que la vacuna no congelada se mantiene medio clara con un sedimento turbio y espeso que se mueve cuando se inclina el frasco mientras que la vacuna congelada aparece completamente sedimentada, con un sedimento que apenas se mueve al inclinar el frasco. Es recomendable realizar este test en el momento de la recepcin de las vacunas y ante la sospecha de que hayan podido congelarse durante el almacenamiento. d.CONTROL DE LA CADUCIDAD DE LAS VACUNAS En dos registros de almacenaje de vacunas deber constar la fecha de caducidad de cada uno de los lotes con la finalidad de dar salida a vacunas de caducidad ms prxima. - SOBRE LA CANTIDAD DE VACUNAS ALMACENADAS Los registros de entradas y salidas de vacuna en la fase de almacenaje sern bsicamente los mismos que en la fase de recepcin y distribucin de vacunas. Solo que en esta fase es imprescindible el registro constante de stocks para poder conocer en todo momento las existencias de vacunas. Las vacunas que deban salir del almacn como consecuencia de su caducidad o deterioro debern tener los mismos registros de salida que si se tratara de una distribucin, haciendo constar el concepto de salida (vacuna caducada o deteriorada) Aunque los registros de entradas y salidas de vacunas se lleven cabo con gran rigurosidad, la aparicin de errores en los mismos es frecuente. Para minimizar estos errores, debe realizarse de forma peridica el cuadraje de stocks (comprobacin de que la cantidad de vacuna almacenada segn consta en el registro corresponde a la cantidad real almacenada) La cadencia mnima establecida para la realizacin del cuadraje de stocks es de: una vez por semana en los puestos de vacunacin y una vez al mes en los centros de distribucin. ADMINISTRACIN DE VACUNAS En este apartado se describen los elementos y las actividades correspondientes a la ltima fase de la cadena del fro, es decir a la de administracin de vacunas. Esta fase se diferencia de las dems (recepcin, distribucin y almacenaje) en que tiene un solo nivel de aplicacin: el punto de vacunacin. En el cual se llevan a cabo, adems de las actividades concernientes a las fases antes mencionadas, las relativas a la inmunizacin de la poblacin. El volumen de vacunas que se gestiona a nivel del puesto de vacunacin hace que la recepcin, la distribucin y el almacenaje sean menos complejos que en los dems niveles. No obstante, el incremento y diversificacin de las actividades a este nivel hace que sea especialmente importante la especificacin y ordenacin de las mismas. Sobre todo, si se tiene en cuenta que es, en la fase de administracin, cuando se producen mayor nmero de errores en la manipulacin de vacunas y mayor frecuencia de fallos en el mantenimiento de la cadena del fro siendo a la vez, en esta fase, donde estos fallos o errores suelen ser irreversibles. NIVELES DE ADMINISTRACIN DE VACUNAS La administracin de vacunas es la nica de las fases de la cadena del fro que tiene un slo nivel de aplicacin el punto de vacunacin. Aunque en algunos casos pueden realizarse
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vacunaciones fuera de ste, como por ejemplo al vacunar en las escuelas o al realizar campaas masivas de vacunacin, la planificacin, la gestin y el control de la administracin de vacunas se debe llevar a cabo desde el centro de salud correspondiente. Por esta razn, al hablar de niveles de aplicacin en la administracin de vacunas slo nos referiremos al punto de vacunacin. El elemento de eleccin para el almacenamiento de vacunas en el centro de salud, ser un frigorfico con congelador. Debiendo disponer as mismo de neveras porttiles para el transporte de vacunas en las vacunaciones fuera del centro o bien para la recogida de stas del centro de distribucin. Las neveras porttiles tambin podrn utilizarse como recurso de emergencia para almacenar las vacunas en caso de avera de la nevera principal o durante la limpieza de sta. Para este tipo de frigorficos, se recomiendan acumuladores de fro de 0,40 litros de volumen. Las bandejas deben ser de malla metlica o tener perforaciones en la base para evitar acumulacin de agua que podra despegar y daar las etiquetas de los frascos. De este modo, los frascos y ampollas se mantendrn limpios y secos y, a la vez, se propiciar la circulacin del aire fro dentro de la nevera. Estas bandejas se utilizarn para mantener las vacunas de forma ordenada dentro de la nevera y los frascos clasificados, facilitando as como la identificacin de cada vacuna. ACTIVIDADES CONCERNIENTES A LA ADMINISTRACIN DE VACUNAS * MANTENIMIENTO DEL EQUIPAMIENTO - EL CONGELADOR Inspeccionar diariamente el congelador y comprobar que no haya habido descongelacin o que capa de hielo no tiene un grosor superior a 5 mm. Un sistema prctico para poder comprobar si se ha producido descongelacin, es colocar sobre la placa del congelador un par de cubitos de hielo. Si, al inspeccionar el congelador, los cubitos han perdido su forma inicio, significar que ha existido un ciclo de descongelacin y congelacin. Cuando el grosor de la capa de hielo del congelador supere los 5mm, deber procederse a su descongelacin. Los acumuladores se refrigerarn en la nevera antes de colocarlos en el congelador. Al almacenarlos en el congelador debern colocarse sobre la placa de ste y no apilados unos sobre otros. En el congelador; es conveniente disponer siempre de acumuladores congelados. Esto contribuir a que la temperatura de congelador sea ms fra y por tanto a que los nuevos acumuladores se congelen con mayor rapidez. - LAS NEVERAS La nevera y su contenido deben ser inspeccionados diariamente. Verificar que las vacunas estn convenientemente almacenadas y asegurarse de que el aire circula suficientemente entre los envases de vacuna. Tener siempre botellas de agua (o acumuladores llenos de agua) colocados en los espacios libres de la nevera con la finalidad de estabilizar ms rpidamente la temperatura en caso de aperturas y de aumentar la duracin de la refrigeracin en caso de avera. ( Consultados especialistas en fro industrial y refrigeracin, esta medida no est demostrada que sea efectiva) Para evitar que el agua de las botellas se utilice para beber, se aconseja llenarlas de agua con sal indicando de forma visible en la botella "contiene agua salada". Evitar siempre el
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almacenamiento de bebidas o alimentos en la nevera, ya que el calor de los alimentos y de las bebidas, as como la apertura reiterada de la puerta para meterlos o sacarlos, harn aumentar la temperatura interior de la nevera, lo cual puede deteriorar las vacunas. Cuando se utilicen las neveras porttiles, deber tenerse la precaucin de limpiarlas despus de cada uso y quitarles la tapadera, para facilitar su secado. Despus de cada utilizacin es conveniente examinar las paredes internas y externas de la nevera para detectar la aparicin de fisuras o grietas, en cuyo caso, y de no poder repararlas, se deber cambiar la nevera. La exposicin directa al sol de estas neveras puede provocar la aparicin de estas fisuras o abombamiento, por lo que siempre deber evitarse dicha exposicin. * CONTROL DE LA RECEPCIN DE VACUNAS A la recepcin de las vacunas se debe verificar: a) que los acumuladores de fro contengan hielo b) que ningn frasco de vacunas est congelado c) que los frascos lleven siempre sus etiquetas correspondientes d) que la cantidad de vacuna recibida es la solicitada y que ningn frasco de vacuna o de disolvente est roto. Adems, el responsable de la recepcin deber efectuar el "test de agitacin" si sospecha que alguna vacuna ha podido ser congelada. Si se dispone de indicador de alerta de congelacin, verificar que las vacunas no han estado expuestas a temperaturas susceptibles de congelaras. As mismo, si se dispone de ficha de control de la cadena del fro, sta deber verificarse para descartar que las vacunas hayan estado expuestas a una temperatura demasiado elevada. * CONTROL DEL ALMACENAJE DE VACUNAS En el caso de no disponer de registro continuo de temperatura, sta deber controlarse y registrarse dos veces al da, una por la maana y otra por la tarde. Una vez al mes, la nevera deber ser examinada en busca de vacunas caducadas, que sern eliminadas o conservadas fuera de la nevera con una etiqueta bien visible, para evitar su administracin accidental antes de su eliminacin definitiva. En los viales multidosis abiertos deber constar la fecha de apertura. Es aconsejable no tener varios viales abiertos a la vez. Deben registrarse diariamente las entradas y salidas de vacunas para conocer en todo momento el stock de vacunas disponibles. La tenencia de registros correctos y actualizados permiten prever con mayor precisin los pedidos de vacunas o de cualquier otro material del programa. * CONTROL DE LA DISTRIBUCIN DE VACUNAS Al preparar la distribucin de vacunas en neveras porttiles debern observarse los siguientes puntos: a) Sacar los acumuladores del congelador y esperar entre 10 y 15 minutos antes de colocarlos en la nevera b) Colocar los acumuladores alrededor de las paredes interiores de la nevera.
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La falta de alguno de los elementos mencionados o la ausencia de calidad en las actividades a realizar pueden conllevar la ruptura de la cadena del fro o deficiencias en la buena prctica de la vacunacin. En este sentido, la aplicacin de sistemas logsticos en los programas de inmunizacin ha conllevado una serie de mejoras tanto en la planificacin de los mismos, como en su gestin y ejecucin: la optimizacin de los recursos, el aumento de la eficacia y de la eficiencia, el acercamiento de las vacunas a la poblacin y una mayor calidad en la vacunacin. FACTORES DE MAYOR INFLUENCIA EN LA ESTABILIDAD DE LAS VACUNAS La humedad afecta a las vacunas liofilizadas. El tiempo afecta a las vacunas de microorganismos vivos. La luz afecta a las vacunas de virus vivos. La temperatura tiene efecto acumulativo.

LAS VACUNAS, POR LO GENERAL, PUEDEN VERSE AFECTADAS POR LA LUZ O LA TEMPERATURA. VACUNAS QUE NO DEBEN CONGELARSE: v BCG v CLERA v DTP (solas o en combinacin) v HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B v HEPATITIS B v HEPATITIS A v INFLUENZA v MENINGOCOCICA v NEUMOCOCICA v POLIOMIELITIS (TIPO SALK) v RABIA v SRP (solas o en combinacin) v TIFUS (oral o inyectable) VACUNAS QUE PUEDEN O DEBEN CONGELARSE: FIEBRE AMARILLA POLIOMIELITIS ORAL VARICELA VACUNAS QUE DEBEN PROTEGERSE DE LA LUZ RIGUROSAMENTE: o BCG o POLIOMIELITIS ORAL o SRP (separadas o en combinacin de una vez reconstituidas) Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar donde la inmunogenicidad sea mayor y con el menor riesgo de que se pueda producir una lesin local de vasos, nervios o tejidos, por lo que se deben usar agujas con la longitud y calibre adecuados. Va intramuscular: Se utiliza esta va para la administracin en la masa muscular profunda de un producto biolgico (inmunoglobulinas o vacunas) que ser absorbido de forma rpida.
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Es la va de eleccin para las vacunas fraccionadas o que contienen aluminio como adyuvante. En los pacientes con ditesis hemorrgica se utilizar la va subcutnea siempre que el tipo de vacuna lo permita (que no se produzca una reduccin importante de su inmunogenicidad). Si la vacuna no puede administrarse por otra va lo haremos con una aguja de menor calibre, con presin durante 2 minutos y, a ser posible, tras la teraputica de reemplazo.

Los lugares preferidos para administrar las vacunas por va intramuscular son:

Msculo Vasto externo o cara anterolateral del muslo: esta es la localizacin indicada para la inyeccin intramuscular en recin nacidos, lactantes y nios menores de 12 meses. El nio debe estar en decbito supino lateral o sentado para tener el msculo ms relajado. La localizacin del punto de inyeccin la haremos dividiendo en tres partes el espacio entre el trocnter mayor del fmur y la rodilla, y trazar una lnea media horizontal que divida la parte externa del muslo, as el punto correcto est en el tercio medio, justo encima de la lnea horizontal (Fig.1). Msculo Deltoides: se utiliza en adultos y nios mayores de 12 meses, y siempre teniendo en cuenta el peso y la talla del nio para asegurar una buena absorcin. Para localizar el lugar de la inyeccin, trazamos un tringulo de base en el borde inferior del acromion y el vrtice, debajo de la insercin del msculo deltoides. El espacio delimitado por el tringulo es donde se puede inyectar. Para conseguir la relajacin del deltoides, el paciente debe estar en decbito supino o sentado con el brazo flexionado sobre el antebrazo (Fig.2). Msculo Glteo cuadrante superior externo: no se recomienda utilizar porque se ha descrito una menor efectividad de determinadas vacunas y mayor riesgo de presentarse complicaciones como la lesin del nervio citico.

La aguja que se emplea para inyeccin intramuscular debe tener la longitud suficiente para llegar al msculo. Es muy importante elegir el tamao de la aguja en funcin del tamao y peso del nio. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 90 (Fig.4). Va subcutnea o hipodrmica: Es la introduccin en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, de un producto biolgico que ser absorbido lentamente. La inyeccin subcutnea de vacunas para uso intramuscular puede hacer disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de que se produzca mayor reactogenicidad. Los lugares preferidos para administrar las vacunas por va subcutnea son:

Msculo vasto externo en nios menores de 12 meses. Msculo Deltoides en nios mayores de 12 meses y adultos.

Se debe insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido subcutneo. El ngulo de inyeccin de la aguja con respecto a la piel debe ser de 45 (Fig.5).
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Va intradrmica: Es la introduccin dentro de la dermis de una cantidad mnima (0,01ml a 0,1ml) de un producto biolgico que ser absorbido de forma lenta y local. La aguja se insertar con el bisel hacia arriba y un ngulo de 15 paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyeccin ha de ser lenta y, si es correcta, aparecer una pequea ppula en el punto de inyeccin que desaparece espontneamente en 10-30 minutos. Actualmente no existen vacunas en las que se utilice esta va, pero s se utiliza para la realizacin de la prueba de la tuberculina. Va oral: Es la va utilizada para algunas vacunas como la VPO (hoy sustituida por la VPI), la antitfica Ty21a, clera oral viva atenuada y clera oral inactivada. No deben mantenerse a temperatura ambiente pues disminuye su eficacia, por lo que se extraern del frigorfico en el momento de ser administradas.

Si se utilizan viales monodosis se administrarn directamente en la boca. Si son envases multidosis se dar la dosis correspondiente en una cucharilla de un solo uso. Si la presentacin es en comprimidos, siempre se tomarn con agua y con el estmago vaco. Si la presentacin es, en suspensin ms grnulos efervescentes, se disolver siempre en agua, con ayuno antes y despus de tomarla. Otras vas de administracin: Algunas vacunas se administran por nebulizacin, bien intranasal o mediante aerosolizacin buco-nasal.

Normas de administracin de las vacunas

Fig.1

Fig.2

Fig.3

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Fig.4

Fig.5

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Personal responsable de administrar las vacunas

Debe revisar el protocolo de administracin y la monografa de las vacunas que va administrar si no est familiarizado con ellas. Debe de estar capacitado para el manejo y tratamiento inmediato de posibles reacciones anafilcticas. Se debe lavar las manos antes de cada administracin. No es necesario el uso de guantes, a menos que tenga lesiones abiertas en las manos.

Preparacin del material

Material necesario para la administracin de la vacuna: jeringa y aguja estril de un solo uso de calibre y longitud adecuado algodn y agua estril o antisptico. Contenedor de residuos cortantes o punzantes. Material de soporte administrativo y divulgativo. Material para la atencin adecuada en caso de una reaccin anafilctica: equipo de reanimacin cardiopulmonar, que ser revisado peridicamente para garantizar su correcto funcionamiento, dos ampollas de adrenalina a 1:1000. Comprobar la fecha de caducidad de todo el material.

Preparacin de la vacuna

Sacar la vacuna de la nevera 5-10 minutos antes para que se atempere. Comprobar que la vacuna est en buenas condiciones, fecha de caducidad y aspecto fsico, turbidez, cambios de color y floculacin. He quitado los indicadores de termoestabilidad ya que estos indicadores solo se utilizan para control del transporte y no para almacenaje. Si la presentacin contiene un vial con polvo liofilizado, introducir el disolvente o la vacuna lquida mediante la jeringa, en el vial con el principio activo. Agitar la vacuna para garantizar su disolucin, debe ser una mezcla homognea. Si en algn caso, se tratara de vacunas en viales multidosis, en ningn caso se guardar el vial con la aguja puesta para extraer otra dosis porque se puede contaminar la vacuna. Si el vial es multidosis se guardar en la nevera, con una etiqueta indicando fecha y hora en la que se ha reconstituido o ha sido abierta por primera vez. Este tipo de envases se debe consumir en la misma sesin vacunal. Elegir la aguja adecuada segn la va de administracin, edad y peso del paciente, lugar anatmico y tipo de vacuna. (Ver Cuadros 1 y 2). Puede utilizarse cualquier aguja para reconstituir una vacuna. Esta aguja debe ser desechada y cambiada por la aguja adecuada en el momento de la administracin.

Existen dispositivos de seguridad: Jeringas con BACK-STOP: Es un dispositivo de seguridad que evita que el mbolo se pueda salir del cuerpo de la jeringa de forma accidental, evitando que el producto se derrame. Consiste en un anillo de plstico blanco, ensamblado en el cuerpo de la jeringa y que acta como un tope trasero para el mbolo impidiendo que se salga ste. No se permite fabricar jeringas con back-stop con aguja fija, es por lo que debe venir la aguja separada. Vial con BIOSET: Las vacunas que contienen un vial de polvo liofilizado y una jeringa con Proyecto de investigacin disolvente necesitan ser reconstituidas antes de la administracin. Para facilitar este La vacunacin como estrategia de prevencin proceso y hacerlo ms seguro, se ha desarrollado un vial con tapn Bioset que permite la Pgina 28 reconstitucin sin necesidad de incorporar una aguja a la jeringa, de forma que el proceso se realiza de una forma ms asptica y ms segura. Bioset se denomina al tapn del vial,

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