TRASTORNOS EMOCIONALES

Los Trastornos del espectro emocional, tradicionalmente, siempre se han asociado ms a poblacin adulta que a poblacin infanto-juvenil. Hoy en da asistimos a un aumento de estas patologas en poblacin infantil. La importancia de detectarlas y tratarlas a tiempo es de vital importancia. Las emociones (positivas y negativas) y la forma en que el nio las procesa va a ser uno de los pilares de su personalidad en el futuro. En esta seccin se tratan las principales manifestaciones de estos trastornos. 1- Introduccin La existencia de la depresin en la infancia ha sido cuestionada durante muchos aos. En pocas relativamente recientes, exista aun la concepcin popular de una etapa infantil en la que no caban sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad en nios antes de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas.

A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresin infantil ha sido objeto de polmica dentro mismo de la psicopatologa. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de la vida no est formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su validez como entidad nosolgica dado que sus supuestos sntomas (llanto, escaso apetito, etc..) forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remiten espontneamente con el tiempo.

La teora de la depresin enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la depresin infantil. La observacin de un estado de nimo irritable o disfrico en numerosos problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separacin, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a hipotetizar que la depresin era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas. 2- Sintomatologa depresin nios y adolescentes

Varios autores han propuesto criterios especficos para el diagnstico de la depresin en nios, si bien, son comnmente utilizados los del DMS IV aplicados a nios con ligeras matizaciones o los del CIE-10 que son especficos para poblacin infantojuvenil. A continuacin exponemos, a modo de aproximacin a la sintomatologa depresiva, los criterios de Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos especficamente a diagnosticar la depresin en nios.

La posicin ms extendida actualmente sostiene que la depresin infantil y adulta son semejantes, a pesar de que la edad modula las caractersticas y las repercusiones negativas del trastorno.

Respecto a su prevalencia en nuestro pas se situara alrededor del 2 al 3% de la poblacin en nios de 9-10 aos aumentando este porcentaje con la edad para situarse entorno a valores superiores al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplan tambin diagnsticos leves o transitorios de depresin. Detalle de sntomas Categora de los sntomas:

Manifestaciones:

1-Sntomas Principales 1-Estado de nimo disfrico (melancola) a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensin. b) Cambios en el estado de nimo, malhumor. c) Irritabilidad, se enfada fcilmente. d) Hipersensibilidad, llora fcilmente. e) Negativismo, resulta difcil de complacer. 2- Ideacin autodespreciativa a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo). b) Ideas de persecucin. c) Deseos de muerte. d) Deseo de huir, de escaparse de casa. e) Tentativas de suicidio. 2-Sntomas 3- Conducta agresiva (agitacin)

Secundarios

a) Dificultades en las relaciones interpersonales b) Facilidad para rias o discusiones. c) Poco respeto a las figuras de autoridad. 4- Alteraciones de sueo a) Insomnio inicial. b) Sueo inquieto. c) Insomnio tardo. d) Dificultad para despertar por la maana. 5- Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentracin, dificultades en la atencin. b) Disminucin del esfuerzo habitual en tareas escolares. c) Prdida del inters en actividades extraescolares. 6- Socializacin disminuida a) Menor participacin en grupo. b) Menos simptico o agradable con los dems. c) Retraimiento Social. d) Prdida de los intereses sociales habituales. 7- Cambio de actitud hacia la escuela a) Prdida de placer en actividades escolares b) Negativa o rechazo a ir a la escuela. 8- Quejas somticas a) Cefalalgias no migraosas. b) Algias abdominales. c) Otras preocupaciones o quejas somticas. 9- Prdida de la energa habitual a) Prdida de inters por actividades y entrenamientos extraescolares. b) Disminucin de la energa, fatiga fsica o mental. 10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual

Segn este modelo, para establecer el diagnstico de depresin deben concurrir dos sntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos sntomas deberan persistir al menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos sntomas deben constituir un cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del nio. 3- Tipos de depresin 1- Primaria versus secundaria. Hace referencia a que la depresin es el trastorno principal o bien es consecuencia de un problema mdico o psicolgico (p.e. drogadiccin). 2- Unipolar versus bipolar. La primera se manifiesta slo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa

alternativamente con ciclos de depresin y mana (euforia).

3- Depresin mayor versus distimia. Para contemplarse el diagnstico de depresin mayor, la ms severa de las formas de depresin, deben cumplirse los criterios diagnsticos sealados en el D.S.M.-IV. Los otros tipos de depresin pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios diagnsticos. 4- Endgena versus Exgena. Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. dficit funcional de noradrenalina) o externa (prdida de un ser querido). 4- Causas de la depresin En la depresin infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o factores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresin en nios y jvenes. Los principales son los biolgicos, genticos, socio-familiares, estilos de vida y los psicolgicos que se explican en el prximo apartado. 1- Factores Biolgicos. Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiolgicas y psicofisiolgicas de la depresin en poblacin infantil. Los estudios han intentado replicar los resultados hallados en poblacin adulta. Los resultados no han estado concluyentes. Algunas lneas de investigacin han planteado la hiptesis del dficit funcional serotinergico como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones definitivas.

2- Factores Genticos. Segn diversos estudios efectuados, los factores genticos podran explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la transmisin de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que stos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces ms

elevada en comparacin con nios que no presentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatologa, como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es tambin mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en poblacin de riesgo, dependera de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y sociales.

3- Factores Socio-familiares. Parece bastante probable que un factor determinante en la aparicin y mantenimiento del trastorno, est estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresin sera resultado, entre otros factores, de una pobre interaccin padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado diversas caractersticas interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicacin paterna y alta sobreproteccin materna, ms conflictos familiares, ms problemas de comunicacin, ms irritabilidad, ms abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisin de la depresin no implica, por tanto, slo influencias genticas sino que tambin conlleva influencias psicosociales. Si bien el tipo de interaccin puede relacionarse como causa de depresin a travs de modelos psicolgicos (conductuales, cognitivos) y biolgicos, para algunos autores el conflicto familiar podra ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresin podra contribuir al mantenimiento del problema parental. 4- Factores estresantes. Aqu se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrs continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el nio no es tanto la ruptura en s, sino, el estado en que queda la relacin afectiva entre los padres. Una relacin de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transicin con ms carga emocional para el nio y lo hace ms vulnerable al desarrollo de la patologa. Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de prdida de un ser querido, especialmente en nios ya frgiles. La perdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la edad, una atencin especializada para facilitar el proceso

de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de trafico.

5- Algunos modelos psicolgicos Existen diferentes modelos de depresin que tratan de explicar los orgenes y causas de la misma. Todas ellas describen el trastorno depresivo como una va final, comn, psicobiolgica, que depende de la interaccin de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad gentica, fenmenos del desarrollo, acontecimientos psicosociales, estresores fisiolgicos y rasgos de personalidad. A continuacin se expondrn algunos de los modelos ms importantes dentro de la psicologa actual. 1) El modelo cognitivo de BECK El modelo de depresin de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello hace referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visin negativa de s mismo, del mundo en que se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca podr ser feliz"). El nio o joven con depresin, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a que existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores lgicos que comete sistemticamente. A modo de ejemplo el autor expone algunos de estos errores:

1-Inferencia arbitraria: Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de informacin suficiente o de datos en contra. Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin de semana para salir. 2-Abstraccin selectiva: Focalizacin en detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se omite la informacin relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la informacin con un filtro que slo captara aquella informacin que fuera coherente con sus creencias errneas (pensamientos negativos).

Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difcil. El tutor aade que si se esfuerza ms sus resultados pueden ser an mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la confirmacin de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente. 3-Magnificacin y minimizacin: Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios aciertos o habilidades. Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compaeros como delegado de la clase, pero l resta valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mrito dado que no haba ms candidatos". 4-Sobregeneralizacin: Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares. Ejemplo: Una chica puede declinar la invitacin de un chico a bailar y ste piensa que nunca van a querer bailar con l, que lo tendr difcil, etc...

5-Personalizacin: Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribucin. Ejemplo: Un nio que se culpa como responsable de la separacin de sus padres cuando los motivos han sido otros. 6-Pensamiento dicotmico: Categorizacin de la experiencia en categoras opuestas, situndose el nio en el polo negativo. Ejemplo: El nio piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los trminos medios. 2) El modelo de Indefensin Aprendida de SELIGMAN Aunque fue propuesta en su momento como una teora utilizada en adultos, sus autores (Seligman y Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y til para la depresin en nios y adolescentes. Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero incluyendo algunas explicaciones cognitivas.

El modelo asume fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no controlables presentar un conjunto de dficits (motivacionales, cognitivos y emocionales) agrupados bajo el nombre de indefensin aprendida. Segn los autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la indefensin aprendida (estado de depresin), sera la siguiente: El nio est expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la probabilidad de obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta a la que sigue un reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se produce. Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el nio predice que no tien control sobre la situacin, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores. Las expectativas de incontrolabilidad originan los dficits caractersticos de la depresin:

a) Motivacionales. Disminucin de la tasa de respuestas operantes y aumento de la latencia de respuestas operantes. b) Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas. c) Emocionales. Sentimientos de indefensin y desesperanza.

El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no poda explicar el hecho de que algunos sujetos no desarrollaban la depresin pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La teora fue reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale) en base a la incorporacin de la teora de las atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3 principios fundamentales:

Atribucin Interna-Externa. La intensidad de la indefensin depende de esta dimensin. Un nio puede atribuir el fracaso de haber sacado una mala nota en un examen, cuando la mayora de sus compaeros han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia

(indefensin, baja autoestima). Esto sera una atribucin interna. Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el profesor le tiene mana, estara efectuando atribuciones externas.

Atribucin Global-Especfica. Esta dimensin explica la generalizacin de la indefensin. En el caso anterior, si el nio de la baja nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de poseer una baja inteligencia, entonces considerar que casi todas las situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspender siempre todas las asignaturas (atribucin global). Por contra si atribuye a un factor concreto el resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el clculo o la asignatura en particular, no se le da bien y le cuesta ms, entonces pensar que el resto de las asignaturas s puede aprobarlas (atribucin especfica).

Atribucin Estable-Inestable. El mantenimiento de la indefensin se debe a esta dimensin. Siguiendo con el nio del ejemplo, si atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgar que su falta de control sobre el rendimiento escolar es permanente (atribucin estable). Contrariamente si lo atribuye a un factor no permanente (atribucin inestable), por ejemplo, a que estudi poco o que estaba cansado, considerar que su falta de control sobre la situacin ha sido slo pasajera y, por tanto, causar menores sentimientos de indefensin.

Resumiendo, el modelo reformulado de la Indefensin Aprendida, argumenta que el nio que desarrolla la depresin presenta expectativas de dao, es decir, espera la ocurrencia de hechos aversivos o que no se den los deseados. Tambin presenta las expectativas de incontrolabilidad, esto es que cree que ninguna de sus respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y en base a las atribuciones, el nio depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que sus xitos son atribuidos a factores externos, especficos e inestables.

6- Evaluacin de la Depresin La depresin infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas, psicofisiolgicas y motoras, que difieren segn los casos. El proceso de evaluacin psicolgica consiste en obtener informacin relevante, fiable y valida del nio y de otras personas que se relacionan con l. Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de procedimientos que dificulta la comparacin entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de autoevaluacin en los nios ms pequeos. Finalmente sealar que sigue habiendo un reducido nmero de pruebas especficas para evaluar estos trastornos en nios, si bien, se ha avanzado bastante respecto a aos anteriores en nuestro pas. Las pruebas de papel y lpiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los 6 aos que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de que la prueba resulte comprensible para el nio antes de su pase y descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso mental. La primera recogida de datos se efectuar en todo el entorno del nio, padres y resto de familia, maestros, amigos o compaeros de clase as como de otras personas que puedan relacionarse con el nio. Se utilizar la entrevista estructurada o semiestructurada, as como cuestionarios, escalas o los inventarios que se consideren relevantes para el caso. Destacamos el Cuestionario de depresin para nios C.D.S. (Children's Depression Scale) por la cantidad de informacin que aporta. Su aplicacin queda restringida de los 8 a los 16 aos. Los diferentes elementos de la prueba, suelen ser ledos en voz alta por el examinador, si bien, el nio deber tener la capacidad de lectura y comprensin por si es conveniente que haga la prueba en solitario y a partir de la presentacin de unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las autoras de la prueba (M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean tambin ambos padres quienes realicen la prueba valorando los sentimientos del nio. La prueba nos facilita dos subescalas generales independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La prueba es editada por TEA-Ediciones. Los Autoregistros son tambin parte fundamental de la evaluacin y se utilizan

ampliamente en casos de depresin infantil.

1- En terapia de Conducta normalmente se utilizan para recoger informacin:

a) Cantidad de actividades agradables b) Nivel de satisfaccin en las actividades agradables medido con escala estimacin c) Estado de nimo evaluado tambin con escala de estimacin

2- En terapia Cognitiva. Se efectan autoregistros a tres columnas: a) En la columna de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes. b) En la columna central se describen los pensamientos automticos y su credibilidad con escala estimacin. c) En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con escala de estimacin. 7- Tratamiento A nivel farmacolgico, la depresin en nios, se ha tratado principalmente con antidepresivos tricclicos (imipramina ). Tambin se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de la monoamina oxidasa). Tambin se ha recetado Carbonato de Litio como preventivo de los trastornos bipolares. Persiste actualmente un debate abierto sobe la conveniencia y/o efectividad de esta medicacin entre los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatra.

Adjuntamos un interesante documento (pdf) publicado en internet por la American Psychiatric Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) acerca de "El uso de medicacin en el tratamiento de la depresin en nios y adolescentes: informacin para los pacientes y sus familias" [341 KB] . Recomendamos su lectura para quien quiera conocer un poco ms acerca del tratamiento de la depresin en nios y sus implicaciones. (Este documento est publicado en la web de la asociacin:

http://www.parentsmedguide.org.)

En lneas generales podemos avanzar que los diferentes estudios publicados al respecto, parecen sealar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido, tambin en nios, con aquellos que combinan los frmacos con la psicoterapia, si bien, los frmacos se mostraran menos efectivos y con ms contraindicaciones en el caso de los nios. De todas formas, esto sera un principio general y debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada individuo. En todo caso la medicacin pertinente deber ser establecida y controlada por el mdico o psiquiatra.

Respecto al tratamiento psicolgico no hay establecido un tratamiento unvoco, la tendencia sigue siendo utilizar un amplio espectro de tcnicas y programas que incluyen componentes conductuales (planificacin de actividades agradables, habilidades sociales y relajacin) y tambin cognitivos (reestructuracin cognitiva, tcnicas de solucin de problemas o reatribucin). Estos componentes estaran en la lnea de los dos grandes modelos psicolgicos antes descritos (Modelo cognitivo de Beck y el de la Indefensin Aprendida de Seligman).

El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con sntomas depresivos, como en adolescentes con depresin clnica y en la prevencin de recadas. El xito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el anlisis cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relacin de stas con la conducta y la cognicin y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte incluyen la intervencin conductual, como el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en la resolucin de problemas y otros procedimientos como el moldeamiento o la relajacin. Respecto a esta ltima, hay que sealar que es una de las herramientas ms eficaces para tratar sobretodo a nios. Se han encontrado tambin resultados positivos usndola como nico tratamiento, si bien no queda claro qu perfil de nios podra beneficiarse de este tratamiento nico. El tipo de relajacin usado habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensin - relajacin muscular), en la que se

ensea la relacin entre estrs, tensin muscular y depresin.

Una de las ventajas de este tipo de intervencin es que no son largas, normalmente se estructuran en unas 12-20 sesiones con una o dos horas por sesin. En ellas se trabajan todos los aspectos mencionados y se marcan deberes y rutinas para efectuar en casa. Parte esencial del tratamiento de la depresin en nios y adolescentes es la integracin e implicacin de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de la comunicacin, las diferentes interacciones, la comprensin del problema, etc., son motivos que lo justifican

LOS MIEDOS INFANTILES

1- Introduccin Los miedos en general y cualquiera de sus modalidades en la etapa infantil suponen un fenmeno universal y omnipresente en todas las culturas y tiempos. La nica explicacin a esta regularidad es que el miedo debe tener un importante componente de valor adaptativo para la especie. En pequea escala, estas sensaciones que se viven como desagradables por parte del nio o adolescente pueden cumplir una funcin de supervivencia en el sentido de apartarle de situaciones de peligro potencial (no acercarse a ciertos animales, no entrar en sitios oscuros, etc.). Sin embargo, cuando este miedo es desadaptativo (no obedece a ninguna causa real de peligro potencial o se sobrevaloran las posibles consecuencias) el resultado es un enorme sufrimiento por parte del nio que lo padece y sus padres. El miedo, puede entonces condicionar su funcionamiento y alterar sensiblemente su capacidad para afrontar situaciones cotidianas (ir a dormir, ir a la escuela, estar slo, etc.).

No hay duda que los miedos son evolutivos y normales a cierta edad, cambiando el objeto temido a medida que el nio crece y su sistema psicobiolgico va madurando. La tendencia natural ser a que stos vayan desapareciendo progresivamente. En otras ocasiones, podemos hablar abiertamente de temores o miedos patolgicos que

pueden derivar hacia trastornos que necesitan atencin psicolgica (ansiedad, fobias). Establecer la frontera entre uno y otro (normalidad-patologa) no siempre es fcil y depender mucho de la edad del nio, la naturaleza del objeto temido y sus circunstancias, as como la intensidad, frecuencia, sufrimiento y grado de incapacitacin que se produce en el nio. 2- Miedo, Fobia y Ansiedad

Un nio puede sentir un miedo natural ante la presencia de un perro grande mostrndose reacio a tocarlo y mantenindose discretamente a cierta distancia (le tiene miedo). En otro nio la simple visin del perro o su ladrido puede despertar la necesidad de correr inmediatamente, sintiendo un malestar profundo y necesitando alejarse a mucha distancia para tranquilizarse. En ste ltimo caso no ha habido ninguna causa objetiva que pueda justificar el temor del nio (salvo en el caso de que el nio hubiera sido vctima con anterioridad de la accin de algn perro). Las expectativas de que el perro le pueda atacar cuando va acompaado de sus padres y el perro se encuentra a distancia y va atado son irracionales. Ha este miedo irracional le llamamos fobia.

Relacionado con los miedos y las fobias suele hablarse tambin de ansiedad. La ansiedad est muy presente en todos los procesos de miedos y, en especial, en las fobias. El trmino se utiliza para poner de relieve las importantes alteraciones psicofisiolgicas que se producen en nuestro organismo cuando experimentamos un miedo intenso. Este estado de activacin puede producirse ante un estimulo concreto (fobia especfica) u otro que la persona no puede describir con exactitud. Algunos autores lo han denominado el temor a sentir miedo.

La activacin fisiolgica se manifiesta, entre otros, por una activacin de las glndulas sudorparas (manos pegajosas, hmedas), aumento de la frecuencia e intensidad cardaca, elevacin del tono muscular, et.. El cuerpo se prepara para una respuesta de escape o huida activando los sistemas motores. Si el nio es obligado a permanecer ante el estmulo o situacin temida la voz se torna temblorosa, se producen bloqueos,

tics, muecas faciales. Cada nio manifestar su ansiedad de diferente forma segn sus caractersticas. La ansiedad se retroalimenta creando un circulo vicioso a nivel cognitivo con los pensamientos irracionales (el perro tiene un aspecto muy fiero y viene a por mi; la oscuridad siempre es peligrosa...). 3- Curso evolutivo de los miedos

a) Primera infancia

Los diferentes estadios de desarrollo conllevan asociados la preponderancia de un tipo u otro de miedos. Segn algunos autores, los bebs no comienzan a manifestar el sentimiento de miedo antes de los seis meses de vida. Es a partir de esa edad cuando empiezan a experimentar miedos a las alturas, a los extraos y otros. Estos tres tipos de miedo se consideran programados genticamente y de un alto valor adaptativo. De hecho su presencia denota un cierto grado de madurez en el beb. A esta edad tambin surge la ansiedad de separacin de la figura de apego.

Entre el ao y los dos aos y medio se intensifica el miedo a la separacin de los padres a la que se le suma el temor hacia los compaeros extraos. Ambas formas de miedo pueden perdurar, en algunos casos, hasta la adolescencia y la edad adulta, tomando la forma de timidez. Lo habitual es que vayan desapareciendo progresivamente a medida que el nio crece. Es en esta etapa, cuando empiezan tambin a surgir los primeros miedos relacionados con pequeos animales y ruidos fuertes como pueden ser los de una tormenta.

b) Etapa preescolar (2,5-6 aos) Se inicia una evolucin de los miedos infantiles. Se mantienen los de la etapa anterior (extraos, ruidos, etc.) pero van incrementndose los posibles estmulos potencialmente capaces de generar miedo. Ello va en paralelo al desarrollo cognitivo del nio. Ahora pueden entrar en escena los estmulos imaginarios, los monstruos, la oscuridad, los fantasmas, o algn personaje del cine. La mayora de los miedos a los

animales empiezan a desarrollarse en esta etapa y pueden perdurar hasta la edad adulta.

c) 6 a 11 aos El nio alcanza la capacidad de diferenciar las representaciones internas de la realidad objetiva. Los miedos sern ahora ms realistas y especficos, desapareciendo los temores a seres imaginarios o del mundo fantstico. Toman el relevo como temores ms significativos el dao fsico (accidentes) o los mdicos (heridas, sangre, inyecciones). Puede tambin presentarse, dependiendo de las circunstancias, temor hacia el fracaso escolar, temores a la crtica y miedos diversos en la relacin con sus iguales (miedo hacia algn compaero en especial que puede mostrarse amenazador o agresivo). El miedo a la separacin o divorcio de los padres estara ahora presente en aquellos casos en el que el nio perciba un ambiente hostil o inestable entre los progenitores.

d) Preadolescencia Se reducen significativamente los miedos a animales y a estmulos concretos para ir dando paso a preocupaciones derivadas de la crtica, el fracaso, el rechazo por parte de sus iguales (compaeros de clase), o a amenazas por parte de otros nios de su edad y que ahora son valoradas con mayor preocupacin.

Suelen tambin aparecer los miedos derivados del cambio de la propia imagen que al final de esta etapa empiezan a surgir.

e) Adolescencia Se siguen manteniendo los temores de la etapa anterior pero surgen con mayor fuerza los relacionados con las relaciones interpersonales, el rendimiento personal, los logros acadmicos, deportivos, de reconocimiento por parte de los otros, etc. Decaen los temores relacionados con el peligro, la muerte. La adolescencia es una etapa de ruptura con la barrera protectora familiar y la necesidad de bsqueda de la propia identidad. Es posible que el joven sienta la necesidad de probarse ante

situaciones de riego potenciales como medio de autoafirmarse ante sus iguales y demostrar que ha dejado atrs ciertas etapas infantiles. 4- Posible origen de los miedos Independientemente de la programacin gentica del nio para desarrollar los miedos evolutivos normales de la infancia, se han apuntado algunos factores que pueden incidir significativamente sobre los mismos.

Una de las variables estudiadas han sido los patrones familiares. Segn algunos estudios, los padres con tendencia a ser miedosos y/o con ms trastornos de ansiedad suelen tener hijos con miedos o ansiedad, en mayor proporcin que los padres normales. Algunas teoras explican esta hiptesis en base a que los hijos buscan y captan la informacin sobre la reaccin emocional de sus cuidadores ante situaciones de incertidumbre. A travs del modelado (aprendizaje que efecta el nio por observacin de un modelo) una madre puede alterar o modelar los miedos de sus hijos en funcin de las emociones que manifieste o que el nio perciba.

Otro mecanismo de adquisicin o potenciacin de los miedos es la informacin negativa (instrucciones verbales). Una informacin negativa sobre alguna situacin o estmulo concreto puede ser una fuente que genere el temor. La capacidad de conviccin vendr condicionado por lo relevante que resulte para el nio la persona que emita la informacin. En algunos casos, es correcto levantar temores, por ejemplo por parte de los padres, acerca de determinados riesgos que corren, en especial, los adolescentes. No obstante, tambin pueden darse informaciones errneas por parte de personas ajenas a la familia que pueden provocar miedos injustificados. En la etapa adolescente se suele creer ms a los compaeros a que a los padres.

Hay un tipo de miedos que se adquieren por aprendizaje directo como es el miedo a no poder respirar. Sera el caso de nios que han sufrido ataques de asma o se han despertado repentinamente por la noche con la sensacin de no poder respirar.

Otra forma de adquisicin es por condicionamiento. Supongamos un nio que de pequeo sufri quemaduras importantes al jugar con un petardo que le explot en las manos. Probablemente la simple visin de los mismos o su estruendo le provoquen miedo y rechazo, tanto ms cuanto mayores fueron las consecuencias.

Finalmente apuntar como posible generador de miedos en nios, otras experiencias vitales desagradables o traumticas, como presenciar malos tratos, peleas o situaciones que le impacten emocionalmente (accidentes, muerte de algn ser querido, etc.). En el peor de los casos, estos miedos pueden derivar en trastornos clnicos como fobias especficas, ansiedad generalizada o estrs post-traumtico. Igualmente es desaconsejable la visualizacin de programas de televisin, pelculas u otros que contengan imgenes violentas o de terror cuando el nio an no presenta una edad adecuada para separar ntidamente la ficcin de la realidad. 5- Orientaciones para combatir el miedo infantil 1- En primer lugar vivir la situacin del nio con tranquilidad, sin mostrar (al menos delante de l) preocupacin o angustia. Recordemos que el modelado, es decir, los comportamientos que el nio observa de los padres son los patrones que interioriza. Padres excesivamente preocupados pueden ser un mal modelo y aumentar la tensin.

2- No forcemos al nio a efectuar aquellas conductas que teme. Hay que trazar un plan de forma que podemos crear aproximaciones sucesivas. Por ejemplo, un nio que teme a la oscuridad, no podemos pretender que lo supere inmediatamente por mucho que se lo razonemos. Hay que crear una gradacin de situaciones (p.e. diferentes habitaciones con distintos grados de iluminacin hasta llegar a la oscuridad total) para que el nio vaya progresando. Tras la permanencia un determinado tiempo en una de estas habitaciones podemos reforzarle con algn premio o efectuar alguna accin de su agrado. El prximo da probaremos en otra un poco ms oscura. Hay que avanzar paulatinamente. No dar importancia a los retrocesos y celebrar los pequeos pasos. La solucin a los miedos no es evitarlos sino enfrentarnos a ellos. Sin embargo, en el

caso de los nios, debemos hacerlo con calma y con mucho sentido comn. Utilice el juego y la imaginacin.

Algunas tcnicas psicolgicas utilizan la llamada escenificacin emotiva en donde las diversas aproximaciones del nio al objeto o situacin temida van acompaadas de instrucciones previas en el que ha de adoptar el papel de ayudente o colaborador de algn heroe de ficcin de su eleccin. El nio se imagina que est ayudando a su heroe favorito en la consecucin de alguna misin. No obstante estas tcnicas deben ser aplicadas y controladas por un profesional ya que forman parte de lo que se conoce como desensibilizacin sistemtica. Se trata del tratamiento psicolgico ms utilizado en trastornos de miedos, fobias y ansiedad.

3- Una forma muy eficaz de actuar es mediante el modelado. Uno de los padres puede efectuar la conducta temida (p.e. estar en la habitacin a oscuras) para ensear al nio que no sucede nada. No obstante, el modelado es ms eficaz cuando el modelo es de la misma edad del nio. En especial, terapias efectuadas en grupo de iguales para exponerse a los estmulos temidos (oscuridad, animales, etc.) han resultado muy eficaces en nios.

4- Evitar siempre ridiculizar al nio por sus miedos, en especial, delante de sus compaeros. No rerse de l, no castigar ni sermonear. La atencin debe estar dirigida a las posibles soluciones no a las consecuencias punitivas.

5- Evitar el visionado de pelculas, juegos o actividades que comporten violencia, miedo o terror. Procurar que las personas de su entorno no lancen mensajes amenazadores (si no comes llamar a....; si no te portas bien se lo dir a.....). No se trata de aislar o sobreproteger al nio. Hasta cierto punto el nio debe ir integrando las diferentes emociones y el miedo forma parte natural de nuestra vida desde el inicio. No obstante, siempre ser de gran ayuda que estas emociones estn reguladas por el consejo y el acompaamiento de los padres.

6- Estas instrucciones son generales y deben ajustarse a la edad del nio y sus caractersticas.

7- Cuando los miedos son ms severos, persistentes y alteran significativamente el funcionamiento del nio en su entorno familiar, escolar o social, podemos encontrarnos con trastornos que ya no formaran parte del ciclo evolutivo normal sino que deberan ser objeto de tratamiento especializado (fobias especficas, trastornos de ansiedad u otros). Ante cualquier duda consulte con un profesional de la salud

TRASTORNO DEL VNCULO

A la luz de los conocimientos actuales, podemos asumir como vlida la propuesta de que toda experiencia temprana, emocionalmente significativa y con fines adaptativos, es codificada en nuestro cerebro, construye nuestra historia personal y configura nuestra personalidad..." 1- Introduccin: Importancia del vnculo Dedicar tiempo de calidad a nuestros hijos no se un tema menor. Hoy en da sabemos muy bien, desde la psicologa infantil, que tiempos insuficientes o de mala calidad pueden determinar en nuestros hijos pequeos, inseguridad, miedos y retraimiento.

En algunos casos hablamos del Trastorno del vnculo cuando se han producido rupturas traumticas en el lazo afectivo nio-madre desde las etapas ms tempranas. Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, nios ingresados en centros de acogida y posteriormente adoptados, nios que han estado en incubadoras, etc. La sintomatologa se manifiesta desde un retraimiento extremo a conductas disruptivas que cursan con hiperactividad, dficit atencional e impulsividad entre otros. Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un nio pueda desarrollar problemas de vinculacin. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los

sustitutos temporales, la guardera en etapas anteriores a 2 aos, no facilitan que se establezcan los tiempos y la calidad de relacin que muchos nios necesitan.

La mayora de nios que presentan alteraciones en el vnculo afectivo suelen poner a prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en comn. Lo ms paradjico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones, mentiras e, incluso, utilizando comportamientos agresivos y violentos hacia las personas que quieren. Tambin, a veces, contra ellos mismos. Es como si necesitaran constantemente reafirmar la presencia fsica y la proximidad de los padres, aunque sea para que les rian. Otros nios presentan somatizaciones frecuentes (dolores de cabeza, supuestas enfermedades para conseguir la atencin de la madre). Pueden aparecer manifestaciones verbales del tipo nadie me quiere o me gustara morirme. De hecho un trastorno del vnculo puede derivar hacia un cuadro depresivo.

Algunas veces la sintomatologa se presenta de forma tarda durante el crecimiento del nio y cuando la seguridad alcanzada en su momento se pierde debido a algn hecho que irrumpe bruscamente en la vida del nio (enfermedad de la madre, separacin de los padres, prdida de alguno de los padres, cambios repentinos de residencia, etc).

Cada nio es diferente y por lo tanto habr que analizar con cuidado su propia historia y sentimientos as como otros factores de riesgo presentes. Sin embargo, en esta pgina intentaremos dar algunas herramientas generales para trabajar con todos aquellos nios que de una u otra forma manifiestan problemas derivados de un vnculo afectivo no establecido adecuadamente en su momento o truncado, cuando ya estaba alcanzado, por nuevas circunstancias vitales imprevisibles y que vive de forma dolorosa condicionando su comportamiento. 2- Criterios diagnsticos del Trastorno vnculo El vnculo es la relacin emocional especial que se establece entre el nio y la persona que lo cra o lo cuida. Se expresa por el modo en el que el nio que lo establece emite

determinadas conductas con el objetivo de mantener fsicamente cerca la persona de referencia. Dichas conductas pueden ser evidentes a partir del primer mes de vida (ver nuestra pgina: el Apego). La funcin primordial del llamado vnculo o apego establecido por el nio, en sus primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones generadoras de ansiedad.

En general, podemos afirmar, que un vnculo roto, no establecido o deficiente va a cursar probablemente con un nio inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Despus pueden aparecer los sntomas de hiperactividad, dficit atencional o impulsividad como forma de reaccionar a un mundo que perciben fuera de su control.

Como trastorno clnico, la caracterstica esencial del trastorno reactivo de la vinculacin (segn DSM-IV), es una relacin social que, en la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que se inicia antes de los 5 aos de edad. Se diferencian 2 subtipos:

Tipo inhibido: En el que la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.

Tipo desinhibido: Cuando la alteracin dominante de la relacin social consiste en una sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin. Por definicin, el trastorno se asocia a una crianza claramente patolgica que puede adoptar la forma de desatencin persistente de las necesidades emocionales bsicas del nio relativas a bienestar, afecto y estimulacin.

Siguiendo la descripcin del DSM-IV, algunas situaciones (p.ej, hospitalizacin

prolongada del nio, pobreza extrema, inexperiencia de los padres) predisponen a la prctica de una crianza patolgica. No obstante, una crianza claramente patolgica no siempre determina el desarrollo de un trastorno reactivo de la vinculacin; algunos nios establecen relaciones sociales y vnculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes.

Para su diagnstico es preciso tambin descartar a nivel clnico la presencia de otros trastornos como el retraso mental o trastornos del espectro autista. 3- Intervencin y orientaciones La intervencin con nios que presentan trastornos de la vinculacin va a depender de sus circunstancias actuales y, evidentemente, de su propia historia. En algunos casos, el terapeuta, no podr modificar situaciones ambientales generadoras y mantenedoras del problema (prdidas de padres, separaciones, condiciones de pobreza extrema o entornos marginales, etc.), por lo que su trabajo se centrar en el propio nio y en las personas actuales de referencia.

En otros casos, por ejemplo, nios de familias normalizadas que sufren de problemas de vinculacin por motivos diversos (nios adoptados, enfermedad crnica de la madre, separaciones forzosas, etc.) el trabajo puede efectuarse a nivel familiar y en su entorno inmediato (escuela, etc.) con un mejor pronstico si no hay otros factores de riesgo. Aunque puede ser necesario el trabajo psicolgico individual con el nio, en la mayora de los casos, uno de los principales objetivos del terapeuta, ser proporcionar informacin y comprensin acerca del problema a los padres o tutores del nio. a) Trabajo psicolgico individual En trminos generales, cuando existen problemas de la vinculacin a edades tempranas, el objetivo fundamental es reforzar la lnea emocional del nio. Se trata que el nio vaya ganando confianza en s mismo a medida que le proporcionamos un mayor apoyo afectivo por parte de las figuras de referencia y un ambiente predecible y

estable.

Como parte de la intervencin, el psiclogo infantil puede trabajar aspectos concretos de las emociones y sentimientos del nio. Segn edad e historia, puede ser necesario reelaborar antiguos traumas o acompaar al nio en el afrontamiento de nuevas situaciones. Muchas de sus conductas desadaptadas no dejan de ser manifestaciones reactivas ante situaciones vitales estresantes actuales o pasadas. Por tanto, a nivel teraputico deberemos intentar corregirlas pero sin olvidar su origen emocional.

En trminos generales, es de esperar una mejor evolucin cuanto antes se hayan repuesto o reforzado los vnculos afectivos tras aparecer los primeros sntomas. b) Estrategias para ensear a los padres o tutores -El primer objetivo es explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta comprensin, como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicacin diaria con el nio. Priorizar la calidad versus la cantidad en la interaccin.

-Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegra, etc.) ms que lo que ha hecho (jugar, ir de excursin, etc.). Al respecto puede utilizarse el Diario emocional donde se registrar diariamente una cosa que el nio ha vivido positivamente y otra en la que debe mejorar. Esto debe servir de base para que los padres razonen con l los aspectos de sus sentimientos y comportamiento que les preocupa. Normalmente esto puede hacerse por la noche justo antes de acostarse.

-Marcar muy claramente las consecuencias de las conductas que queremos corregir (castigos) pero, cuando ocurre la conducta, no le gritemos ni intentemos pedirle explicaciones, o razonar lo sucedido. Para ello podemos utilizar el espacio nocturno del Diario donde todos ya estamos ms relajados. Cuando se produce una conducta inadecuada que queremos corregir, retiremos (en la

medida de lo posible) la atencin (tiempo fuera u otros) y hacerle saber que estamos tristes porque l puede hacerlo mejor. De esta forma el nio pasa de ser la vctima a sentirse responsable de la tristeza de los padres. Esto puede ser muy eficaz en nios que precisamente tienen temores a la prdida o distanciamiento emocional de los padres, no obstante debe utilizarse con cautela debido a que hablamos de nios con problemtica afectiva.

-Hay que rechazar las conductas malas del nio, nunca al propio nio. Es decir, le diremos que se ha portado mal pero no que es un nio malo, desobediente, etc.

-Para trabajar aspectos concretos de su conducta, utilizar la economa de fichas mediante grficas visuales. Pactar premios por anticipado y definir las reglas de juego.

-Intentar incrementar el tiempo de ocios juntos.

-Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es l para la familia. Darle protagonismo y saber alabarle la conducta o el trabajo correcto inmediatamente despus que lo lleve a cabo.

-Si hay problemas de impulsividad o atencin, podemos incorporar juegos que fomenten la demora de la respuesta y el pensar antes de actuar. Es mejor establecer un horario diario para que podamos estar con l juntos. Estas actividades deben ser vividas por el nio como un espacio ldico no como unos deberes.

-Los padres deben ser capaces de abrir, desde muy temprana edad, una puerta en el nio para que pueda dejar salir sus sentimientos y emociones. Saber escuchar, acompaar, conectar con el mundo interior infantil, es la mejor manera de construir un joven sin complejos y con buena autoestima. Todo esto recobra especial importancia en nios que por un motivo u otro han visto truncado el vnculo temprano.

libro recomendado: "Los desafos invisibles de ser madre o padre" Manual de evaluacin de las competencias y la resilencia parental