Groupe d'experts et auteurs Bernard BEAUFRERE, directeur du laboratoire de nutrition humaine, Unit associe INRA/Universit d'Auvergne, Clermont-Ferrand Jacques

BIRG, mdecine gnrale, Boulay Claude BURLET, neurobiologie et physiologie de la prise alimentaire, INSERM U 308, Nancy Bernard CAMPILLO, chef du service d'hpato gastro-entrologie, rducation digestive- nutrition, Hpital Albert Chenevier, Crteil Charles COUET, laboratoire de nutrition et clinique mdicale A, Hpital Bretonneau, Tours Denis FOUQUE, service de nphrologie et de nutrition rnale, Hpital Edouard Herriot, Lyon Jean-Louis GUANT, directeur du laboratoire de pathologie cellulaire et molculaire en nutrition, CNRS EP 616, Facult de Mdecine, Vand uvre-les-Nancy Rgis HANKARD, pdiatrie, Centre d'investigation clinique 9202, Hpital Robert-Debr, Paris Philippe JEAMMET, chef du service de psychiatrie, centre mutualiste Montsouris, Paris Denis LAIRON, nutrition humaine et lipides, directeur de l'unit INSERM u 476, Marseille Xavier LEVERVE, accueil d'urgences et de ranimation mdicale, Hpital Michallon, directeur du laboratoire de bionergtique fondamentale et applique, Universit Joseph-Fourier, Grenoble Luc MJEAN, pidmiologie du comportement alimentaire, INSERM lu 308, Nancy Robert MOULIAS, chef du service de griatrie, Hpital Charles-Foix, Ivry-sur Seine Ont prsent une communication Serge HERCBERG, directeur de l'Institut scientifique et technique de l'Alimentation, Conservatoire national des Arts et Mtiers, Paris Claude RICOUR, chef du service de nutrition, gastro-entrologie, pdiatrie, Hpital Necker, Paris Coordination scientifique et ditoriale Emmanuelle CHOLLET-PRZEDNOWED, attach scientifique, INSERM sc 14 Jeanne ETIEMBLE, directeur du centre d'expertise collective, INSERM sc 14 Marie-Jos PRIGENT, charg d'expertise, INSERM sc 14 Assistance bibliographique et technique Chantal GRELLIER et Florence LESECQ Iconographie Service commun n 6 de l'INSERM

Avant propos
Les carences nutritionnelles reprsentent un phnomne de sant publique sous-estim, toutes les tudes l'affirment. Elles peuvent concerner tout sujet hospitalis, quels que soient son ge et la raison de son hospitalisation. Le rapport du Pr Guy-Grand remis au ministre de la Sant en janvier 1997 attirait l'attention sur la frquence leve de la dnutrition en milieu hospitalier et l'absence d'une politique de l'alimentation l'chelon national. Il recommandait une meilleure qualification de l'ensemble des personnels hospitaliers et la cration dans chaque tablissement de Comits de liaison alimentation nutrition (CLAN) chargs de coordonner les actions en matire alimentaire. Mais la dnutrition se rencontre galement en pratique de ville, o elle pourrait concerner jusqu' 10 % des patients visits selon des tudes rcentes amricaines et anglaises. La dnutrition concerne tous les ges de la vie et toutes les couches sociales lorsqu'elle accompagne une pathologie chronique. Elle se rvle la plupart du temps multifactorielle, mme si une situation socio-conomique dfavorable peut l'aggraver. Les personnes ges qui cumulent plusieurs facteurs de risque constituent un groupe particulirement touch. la fois consquence et cause de pathologie, la dnutrition, une fois diagnostique, doit s'accompagner d'une prise en charge adapte chaque cas. L'alimentation prsente des aspects mdicaux puisqu'elle est un moyen curatif essentiel ou complmentaire d'un grand nombre de pathologies. S'il est primordial d'agir prcocement dans l'accompagnement nutritionnel, il est surtout essentiel de prvenir les carences nutritionnelles par une meilleure identification des groupes risque. Cette prise en considration des facteurs de risque de dnutrition par tous les acteurs de sant devrait entraner terme une rduction des dpenses sanitaires et apporter une amlioration de la qualit de vie un grand nombre de patients. La Mutuelle gnrale de l'ducation nationale a souhait interroger l'INSERM sur l'enjeu en sant publique des carences nutritionnelles en France, avec l'objectif de pouvoir mieux adapter la prise en charge de ses adhrents leurs besoins rels en s'appuyant sur une argumentation mdicale et scientifique. Pour rpondre ces interrogations, I'INSERM a constitu un groupe pluridisciplinaire d'experts dans les domaines de la biologie, de la neurobiologie, de la physiologie, de l'pidmiologie et de diffrentes spcialits cliniques comme la pdiatrie, la griatrie, la ranimation, la nphrologie, la psychiatrie et la mdecine gnrale.

Le groupe d'experts structur sa rflexion partir de la grille de questions suivante: Quels sont les besoins en macro -et micronutriments ? Dans quelles situations observe-t-on des carences ? Quelles sont les bonnes indications d'une supplmentation ? Quels sont les dterminants de la prise alimentaire ? Quelles sont les interactions entre systme immunitaire et carences nutritionnelles ? Quelles sont les donnes pidmiologiques sur les carences nutritionnelles ? Quelle est la situation chez les enfants, les adolescents, les femmes, les personnes ges ? Quels sont les marqueurs de la dnutrition protino-nergtique ? Quels sont ceux utilisables par le mdecin gnraliste ? Quelles sont les pathologies entranant une dnutrition ? Quels sont les mcanismes impliqus ? L'interrogation des bases de donnes (Medline, Embase, Pascal) a conduit slectionner environ 1500 articles concernant les carences nutritionnelles. Ont t exclues du champ de cette expertise les situations relevant d'une nutrition entrale ou parentrale pratique en milieu hospitalier ou en

mdecine ambulatoire. De mme, l'valuation des produits commercialiss (mdicaments ou aliments dittiques) n'a pas t traite. Un rapport tabli sous la responsabilit du Pr Lerebours la demande du ministre de la Sant et de l'Assurance maladie en 1995 a fait le point sur les modalits d'organisation des supports nutritionnels (nutrition per os, entrale ou parentrale) domicile en France et propos des amliorations concernant les indications, la prise en charge et le suivi de la nutrition clinique. Au cours de sept sances de travail organises entre les mois d'avril et novembre 1998, les experts rassembls par 1'INSERM ont prsent, selon leur champ de comptence, une analyse critique et une synthse des travaux publis sur les diffrents aspects de la dnutrition. Les deux dernires sances ont t consacres l'laboration des principales conclusions et des recommandations.

I Donnes biologiques et physiologiques

Introduction
Les aliments apportent trois nutriments, quantitativement les plus importants, qui sont les protines, les glucides et les lipides. Ces nutriments sont essentiels pour deux raisons: ils rpondent un besoin nergtique pour le fonctionnement mtabolique de base ou stimul lors d'activits particulires; ils rpondent galement des besoins spcifiques exprims aux niveaux tissulaire, cellulaire et molculaire. Les aliments apportent galement les vitamines (pseudo-hormones, coenzymes, antioxydants...) et les minraux indispensables au mtabolisme. Les apports alimentaires doivent donc quilibrer les besoins nergtiques et maintenir constant le niveau des rserves. La faim et la satit sont les tats de motivation qui modulent la prise alimentaire. En plus des variables physiologiques, on peut donc galement parler de variables comportementales (apptits spcifiques, prfrences alimentaires) qui interviennent dans le contrle de la prise alimentaire. Le comportement alimentaire rpond ainsi des processus complexes faisant intervenir de nombreux mcanismes neurobiologiques. Confront un dficit alimentaire, l'organisme s'adapterait en met tant en veilleuse des fonctions nergtiques coteuses comme celles concernant le systme de dfense immunitaire pour prserver le mtabolisme du systme nerveux central. Nous savons, par ailleurs, que toute carence nutritionnelle entrane un dficit immunitaire et que toute raction immunitaire forte ou prolonge s'accompagne d'hypercatabolisme et de dnutrition. Si une carence se dfinit comme un apport infrieur au besoin, il faut savoir que le besoin peut varier selon l'ge, l'activit et le contexte environnemental. C'est partir de ce besoin que l'on dfinit l'apport conseill (ANC) pour une population donne. En France, les carences en vitamines ne sont pas, la plupart du temps, des carences d'apport mais sont surtout dues des malabsorptions. Il est donc important de dfinir des groupes risque de carences vitaminiques dans la population. Selon l'enqute SU.VI.MAX, plus de 10 % des adultes citadins franais prsenteraient une carence en vitamine D. Une tude amricaine rapporte que plus de 50 % des patients hospitaliss (ge moyen 62 ans) ont une carence. Une supplmentation chez les femmes enceintes peut se justifier aprs un bilan biologique. Depuis 1963, une circulaire de la Direction gnrale de la Sant (DOS) recommande pour les enfants d'ge prscolaire une supplmentation en vitamine D. Des travaux ont montr que les femmes ges vivant en institution prsentent des carences en vitamine D et en calcium et qu'une supplmentation pouvait 3 Carences nutritionnelles, tiologies et dpistage

rduire le risque de fracture. Cette supplmentation pourrait tre galement bnfique, selon certaines tudes, pour les hommes et les femmes vivant domicile. En rgle gnrale, l'alimentation couvre les besoins en vitamine du groupe B et en vitamine C et E. La supplmentation en acide folique n'est conseille l'heure actuelle que chez les femmes enceintes ayant eu un enfant prsentant une anomalie de fermeture du tube neural et chez les femmes traites par anticonvulsivant ou souffrant de malabsorption. Cependant, l'acadmie amricaine de pdiatrie vient rcemment de dcider de recommander chez toutes les femmes enceintes une dose quotidienne de 400,ug d'acide folique. Les femmes en ge de procrer sont particulirement touches par le dficit en fer. Prs de 23 % d'entre elles, d'aprs l'tude EPIFER en France, ont une carence et 4,4 % prsentent une anmie ferriprive. Les menstruations apparaissent comme le facteur majeur en particulier pour les femmes qui utilisent un strilet comme moyen contraceptif. Chez les femmes mnopauses, seules 5 % prsentent une dpltion des rserves et moins de 1% une anmie ferriprive. Concernant les femmes enceintes, les dernires recommandations sont de supplmenter en fer partir du deuxime trimestre de gestation les femmes risque: adolescentes, grossesses rapproches, femmes issues de mi lieux dfavoriss. Une alimentation riche en fer doit couvrir, dans la majorit des cas, les besoins de la femme enceinte et du f tus. Chez l'enfant, pendant les deux premires annes de la vie, les besoins en fer sont importants. Il faut donc un apport rgulier par l'alimentation. Ainsi, l'enfant nourri au lait artificiel doit bnficier de laits supplments en fer. La lgislation franaise prvoit une supplmentation en fer aboutissant des concentrations variant de 5 14 mg/1 de lait reconstitu. Une tude ralise dans les centres de bilan de sant de Paris et de sa rgion rvle que cette carence qui concernait 22 % des enfants de 10 mois en 1981 ne concerne plus que 3,5 % des enfants en 1993. Mais une enqute dans ces mmes centres a montr que le pic de carence martiale s'est dplac de la premire anne vers la deuxime anne. Les enfants atteints d'anmie ferriprive l'ge de 2 ans sont 13,3 %. Ceci s'expliquerait par une baisse sensible, cet ge, de la consommation de lait. Le calcium est indispensable la croissance osseuse. En France, il est recommand que la femme enceinte ait des apports calciques alimentaires de l'ordre de 1 000 1 200 mg/j pour subvenir aux besoins du f tus. Durant l'allaitement, on observe une diminution temporaire de la densit osseuse. Une supplmentation calcique peut-elle minimiser la perte osseuse ? Des tudes ralises aux Etats-Unis sembleraient indiquer qu'une supplmentation calcique de 1 g/j chez les femmes ayant un apport faible ou modr n'a aucun effet sur la concentration de calcium dans le lait et ne modifie pas les variations de 4 densit osseuse durant l'allaitement et le sevrage. 4

Les enfants prmaturs ou de faible poids la naissance ncessitent une attention particulire. Des laits enrichis en acides gras polyinsaturs chane longue des familles n-6 et n-3 sont proposs en France. Les tudes exprimentales ont montr que ces acides gras jouent un rle dans le dveloppement de l'enfant. La supplmentation vitaminique titre prventif chez l'adulte fait l'objet de plusieurs tudes en Europe et aux Etats-Unis. En France, l'objectif de l'tude SU.VI.MAX est de montrer si une supplmentation en vitamines et en minraux antioxydants doses nutritionnelles est susceptible de rduire la mortalit et l'incidence de grandes pathologies comme le cancer, les maladies cardiovasculaires, les infections De mme, les mesures dittiques incluant des apports en calcium, potassium et magnsium ont t proposes ces dernires annes pour prvenir l'hypertension artrielle. On sait que la prise de vitamine B9 (acide folique) permet de diminuer le taux d'homocystine dans le sang mais il reste dmontrer que cette supplmentation diminue la frquence des maladies cardiovasculaires. L'enjeu est d'importance compte tenu de la frquence de telles maladies et justifie l'intrt apport ce sujet. Cependant, aujourd'hui, la lumire des premiers rsultats recueillis, le niveau de preuve de l'efficacit de ces supplmentations demeure faible et n'autorise pas proposer une supplmentation systmatique. Certaines tudes montrent que non seulement la supplmentation n'apporte aucun bnfice mais qu'elle pourrait mme avoir des effets ngatifs. Concernant les vitamines, il n'y a donc pas aujourd'hui d'attitude consensuelle. L'attitude amricaine considre les vitamines comme des supplments nutritionnels sans limites de scurit de doses. L'attitude europenne tend dfinir une limite de scurit d'emploi des vitamines et tablir une dose journalire acceptable. D'une faon gnrale, on ne peut pas faire une extrapolation sur l'intrt d'une supplmentation chez l'homme sain partir du rle biochimique d'une molcule et d'un besoin dans les situations pathologiques. De plus, les consquences long terme d'une supplmentation ne sont pas connues. On a tendance, en France, estimer que l'on manque de recul pour juger de ces effets long terme. Par la loi du ter juillet 1998, les aliments dittiques destins des fins mdicales spciales devront, avant leur mise sur le march, faire l'objet d'une dclaration auprs de l'Agence franaise de Scurit sanitaire, et seront soumis prescription mdicale obligatoire. Il est interdit en France d'apposer sur un aliment la mention enrichi , except pour le sel additionn d'iode. Cependant, il est autoris d'ajouter des vitamines ou minraux un aliment transform s'il a perdu une partie de ceux-ci au cours du traitement technologique: il porte de ce fait la mention enrichi en . La Direction gnrale de la consommation, de la concurrence et de la rpression des fraudes (DGCCRF) du ministre de l'conomie et des Finances est charge d'en assurer le contrle. Dans certains pays europens, la rglementation est parfois diffrente et autorise les produits enrichis .5

1 Besoins, carences et supplmentations en protines Une carence se dfinit chez un individu comme un apport infrieur au besoin. Le risque de carence dans une population donne dpend donc des apports habituels nutritionnels de cette population et de son besoin qui peut varier selon l'ge et l'activit. La dfinition du besoin en protines n'est pas facile. Classiquement, le besoin en protines est gal, chez un individu adulte, la quantit de protines alimentaires permettant le maintien de la masse protique (c'est --dire une balance azote neutre). ce besoin de maintenance s'ajoute chez l'enfant un besoin de croissance. Ces critres strictement morphologiques (maintien ou accroissement d'une masse protique) sont volontiers considrs comme insuffisants et devraient tre complts de critres fonctionnels tels que l'optimisation de la force physique ou la capacit rpondre une infection... De tels critres restent cependant impossibles quantifier avec prcision. Le besoin en protines ainsi dfini varie bien sr d'un individu l'autre et, pour une population homogne d'ge et de sexe donns, on dfinit alors un besoin moyen. partir du besoin moyen est dfini un apport conseill, apport qui doit couvrir les besoins de la quasi - totalit de l a population considre: il est dfini comme l'apport couvrant le besoin moyen plus deux carts types et, par dfinition, recouvre donc les besoins de 97,5 % de la population. Plusieurs termes sont globalement synonymes: apport nutritionnel conseill (ANC, il s'agit de la terminologie franaise) (Dupin et coll., 1992), apport recommand ( RDAs amricaines, 1989)ou encore apport de scurit (terme de la FAO/WHO/UNU, 1986). Le point important est de matriser l'interprtation du concept d'apport recommand (ou conseill ou de scurit ). Ainsi, si l'apport en protines d'un individu (ou d'une population) est suprieur ou gal l'apport recommand, le risque de carence en protines est trs faible, voire nul. En revanche, la constatation d'un apport infrieur l'apport recommand n'implique pas forcment une carence, mais seulement une probabilit de carence, probabilit d'autant plus forte qu'on s'loigne de l'apport recommand. Relations entre apports en protines et apports en acides amins Les protines sont des squences d'acides amins qui existent au nombre de 20, parmi lesquels 9 sont dits indispensables (mthionine, lysine, tryptophane, 7

thronine, phnylalanine, leucine, isoleucine, valine et histidine) et 11 non indispensables. Le caractre indispensable d'un acide amin se dfinit biochimiquement comme l'impossibilit pour l'organisme de synthtiser le radical carbone de l'acide amin (auquel s'ajoute pour la lysine et la thronine l'impossibilit supplmentaire de transaminer cette chane carbone). La seule source en acides amins indispensables est alors le recyclage des proti nes endognes (la protolyse), qui ne suffit pas assurer le besoin. Les mesures des besoins moyens (et donc des apports conseills) en acides amins indispensables sont dlicates et reposent soit sur des mthodes de balance azote, soit sur des mthodes isotopiques ( Young, 1987; Young et El-Khoury, 1995). Le besoin en acides amins est couvert par les protines alimentaires, l'apport en acides amins libres tant ngligeable. Toutes les protines contiennent tous les acides amins. Toutefois, les protines de crales sont classiquement pauvres en lysine alors que les protines de lgumineuses sont pauvres en acides amins soufrs. Par contraste, les protines animales sont gnralement plus riches en acides amins indispensables et prsentent de plus une digestibilit meilleure que celle des protines vgtales ( Mahe et coll., 1997). Au total, il est donc possible, sur le plan thorique, de distinguer les besoins en protines du besoin en acides amins indispensables, le premier pouvant tre couvert alors que le second ne l'est pas dans le cas d'une alimentation ne comportant que des protines d'un type trs particulier carences en un acide amin indispensable. En pratique, si l'apport protique est satisfaisant et compte tenu de la diversit habituelle des sources protiques animales et vgtales, l'apport en acides amins indispensables est galement satisfaisant. Seules des circonstances trs particulires peuvent rsulter en des carences (rgimes vgtaliens stricts). Pour cette raison, c'est essentiellement les protines - et non pas les acides amins - qui seront voques ici. Il faut toutefois mentionner que la situation est diffrente chez le sujet malade, qui peut dmontrer un besoin particulirement lev en un acide amin donn, par exemple pour des fonctions immunitaires, ce besoin n'tant alors pas forcment couvert par l'apport protique mme lev. De tels besoins ont notamment t voqus pour des acides amins tels que la glutamine, l 'arginine ou les acides amins soufrs, qui deviennent alors conditionnellement indis pensables (Young et El-Khoury, 1995). Besoins et carences dans la population franaise L'objectif est d'estimer le risque de carence en protines dans la population franaise. Trois situations principales sont ici envisages, l'enfant (nouveau-n prmatur exclus), l'adulte sdentaire ou sportif et le sujet g. Nourrisson et enfant Le cas du nourrisson en croissance rapide sera d'abord envisag. L'enfant se caractrise par un besoin protique lev li la maintenance et la croissance. Les apports recommands en protines sont classiquement dtermins

en additionnant les besoins lis ces deux composantes: c'est la mthode dite factorielle (Comit de nutrition de la socit franaise de pdiatrie, 1997; Dewey et coll., 1996). Les chiffres obtenus par les diffrents comits d'experts sont sujets des variations relativement importantes lies entre autres l'interprtation des donnes de balances azotes, aux diffrents facteurs de conversion utiliss par exemple pour tenir compte de l'efficacit des protines alimentaires, aux coefficients de variation permettant de passer du besoin moyen l'apport conseill ( Dewey et coll., 1996). Classiquement, le besoin moyen est d'environ 1,5 g/kg/j 3 mois et de 1 g/kg/j 1 an, soit un apport conseill de 1,8 -2,2 g/kg/j 3 mois, et 1,2-1,6 g/kg/j 1 an (FAO/WHO/UNU, 1986; Dupin et coll., 1992; RDAs amricaines, 1989). Exprims en valeur absolue, ceci correspond un besoin moyen de 9 -10 g/j et un apport conseill de 13 -15 g/j, stable sur la premire anne de vie. Il est trs probable que ces valeurs ont t surestimes et les rcentes rvaluations, qui n'ont toutefois pas de caractre officiel, sont infrieures de 20 % 30 % (Comit de nutrition de la socit franaise de pdiatrie, 1998; Dewey et coll., 1996). L'un des arguments majeurs en faveur d'une telle rvaluation est en effet l'apport spontan en protines des enfants nourris exclusivement au sein: cet apport est beaucoup plus modeste, de l'ordre de 7 -8`g/j sur les premiers mois de vie. Sauf imaginer que le lait maternel soit un aliment inadapt au nourrisson, cet apport spontan devrait correspondre au besoin moyen. Il est intressant de constater que les laits artificiels (prparations pour nourrissons) contiennent des quantits de protines beaucoup plus leves que le lait maternel (> 1,8 g protines/100 kcal) selon la directive europenne 96/4/EC (Journal officiel des communauts europennes, 1996). Les apports habituels en protines sont pour cette raison trs levs chez les nourrissons nourris artificiellement (de l'ordre de 15 g/j voire plus). En rsum, il n'existe aucun risque de carences en protines chez les nourrissons, sauf contexte socioconomique catastrophique, puisque soit l'enfant est au sein, ce qui constitue l'alimentation idale , soit il reoit un lait artifi ciel dont les apports sont au minimum gaux (et probablement trs suprieurs) l'apport conseill. On peut en fait mme se poser la question de l'effet dltre d'un excs de protines: des donnes pidmiologiques confirmer suggreraient une association positive entre l'apport protique pendant la petite enfance et la survenue d'obsit l'ge adulte (Rolland Cachera et coll., 1995). L'association entre rgime hyperprotique et dgradation de la fonction rnale n'a, quant elle, pas t confirme chez l'homme sain.
Bien sr, dans cette situation d'abondance protique, et bien que le besoin en acides amins essentiels soit particulirement lev chez le nourrisson (> 40 % du besoin protique total), toute considration sur une ventuelle carence en acides amins est futile. On peut simplement signaler le cas trs particulier des rgimes vgtariens. Il n'existe pas de problme lorsque succde l'allaitement maternel un rgime vgtarien comportant du lait ou des ufs, et associant habilement lgumineuses et crales. En revanche, lorsque 9

la diversification repose uniquement sur des apports vgtaux stricts (rgime vgtalien sans aucun produit d'origine animale), il devient trs difficile d'assurer un apport satisfaisant en acides amins indispensables, et des retards de croissance, pas seulement lis la carence en acides amins, surviennent partir de l'ge de 6 mois (Dagnelie et Van Staveren, 1994). Chez l'enfant plus grand et l'adolescent, le besoin de maintenance devient trs prpondrant par rapport au besoin de croissance (FAO/\VHO/UNU, 1986; Dupin et coll., 1992; RDAs amricaines, 1989). Globalement, 10 ans, l'apport conseill est autour de 1 g/kg/j, soit 45 g/j pour un apport habituel spontan deux fois plus lev: l encore, il n'existe aucun risque de carence, que ce soit en protines ou en acides amins. Adulte Les tudes concernant le besoin moyen en protines du sujet adulte sain sont plus nombreuses et assez homognes: un apport moyen de 0,6 g/kg suffit maintenir une balance azote quilibre. Ceci correspond un apport conseill de 0,8 g/kg/j (FAO/WHO/UNU, 1986; RDAs amricaines, 1989) ou 1 g/kg/j (Dupin et coll., 1992), ce qui peut apparatre trs modeste au vu des consommations habituelles qui sont frquemment deux fois plus leves. Rappelons qu'un apport protique de 17 % des calories totales, qui est banal, reprsente 1,5 g/kg/j. L encore, les carences en protines sont inexistantes chez l'adulte sain. Quant aux acides amins essentiels, leurs besoins sont faibles chez l'adulte. Ils ne reprsentent classiquement que 10 % 12 % de l'apport protique, ce chiffre tant certainement sous estim au vu des tudes isotopiques plus rcentes ( Young, 1987; Young El-Khoury, 1995). Ceci tant, mme si cette proportion augmente jusqu' 30 % de l'apport protique, tout risque de carence est exclus compte tenu de l'excs d'apport global dans nos pays. En ce qui concerne l'adulte sportif, le besoin en protines a fait l'objet de revues gnrales et de comits d'experts rcents (Avis CEDAP, 1994, 1997; Peres, 1997): la pratique rgulire (3 fois 1/2 heure 1 heure par semaine) d'une activit d'intensit modre ne modifie pas significativement les besoins indiqus ci-dessus pour l'homme adulte. Pour les sportifs d'endurance de bon haut niveau, les besoins sont de l'ordre de 1,5 g/kg/j. Les apports habituels les couvrent trs largement, l'apport nergtique (et donc protique) tant franchement important chez ces sujets activit leve. Le risque de carences en protines est donc de facto inexistant, d'autant que cette population est souvent trs bien informe du point de vue nutritionnel. En ce qui concerne les sportifs de force (exercices en rsistance de type haltrophilie), le besoin moyen ncessaire au maintien de la masse musculaire n'est sans doute pas trs lev (de l'ordre de 1 g/kg/j). En revanche, des besoins de 2 3 g/kg/j en priode de gain de masse musculaire semblent justifis, pour

10

certains auteurs. Ce niveau d'apport ne se justifie que sur une dure limite et, l encore, compte tenu de la motivation et des effets de mode dans les milieux de type bodybuilding ou haltrophilie, l'excs de protines parat plus craindre que la carence. Enfin, ni les formes particulires d'apport azot (hydrolysats) (Avis CEDAP, 1996), ni les supplments en acides amins ne se justifient l'heure actuelle (Avis CEDAP, 1997), malgr quelques donnes ponctuelles intressantes concernant notamment les acides amins branchs. Sujet g Le vieillissement est caractris par une diminution progressive de la masse maigre, lie essentiellement une fonte musculaire (sarcopnie) au profit d'une augmentation de la masse grasse. La masse protique musculaire est sous la dpendance de facteurs gntiques et hormonaux et dpend aussi de l'activit physique et de l'apport nutritionnel, notamment protique ( Beaufrre et Boirie, 1998). Au vu de sa diminution avec l'ge, il est lgitime de s'interroger sur l'adquation entre les besoins protiques et les apports chez les sujets gs. Les besoins protiques au cours du vieillissement sont mal connus. Il est par exemple frappant de constater que la dernire dition des RDAs Amricaines (1989), indique un apport protique recommand de 0,8 g/kg/j au-del de 50 ans, valuation base sur des extrapolations des valeurs de l'adulte plus que sur des donnes effectivement obtenues chez le sujet g. Rcemment, le groupe d'Evans (Campbell et Evans, 1996; Campbell et coll., 1997), sur la base des donnes disponibles et de leur propre exprience, suggre que le besoin moyen serait de 0,9 g/kg/j, entranant la recommandation d'un apport d'environ 1,1 g/kg/j, soit 30 % au -dessus des valeurs habituellement donnes. Ces chiffres ont t l'objet de controverses, portant essentiellement sur les problmes techniques de balance azote, et, pour d'autres auteurs (Millward et coll., 1996), il n'y a pas, l'heure actuelle, d'argument suffisamment solide pour rviser la hausse les apports conseills. Quoi qu'il en soit, on peut nanmoins faire deux constatations: l'apport spontan en protines tend diminuer au cours du vieillissement, d'une part cause de la diminution de l'apport nergtique global (Black et coll., 1996; Dupont et coll., 1996), d'autre part cause d'une restriction de la consommation de certaines protines animales (viande, du fait des problmes de mastication, lait, du fait des problmes rels ou supposs d'intolrance au lactose. ); prvalence de la dnutrition protino -nergtique est leve chez le sujet la g, tant entendu que d'autres facteurs que la carence d'apport jouent un rle important (infections, pathologies chroniques...). Pour ces deux raisons, et compte tenu de l'incertitude sur les besoins rels du sujet g, besoins qui sont au minimum gaux ceux de l'adulte et peut-tre suprieurs, on peut penser qu'un risque de carence en protines est possible chez le sujet g en France.

11

En ce qui concerne d'ventuels besoins en acides amins spcifiques au sujet g, il n'existe que trs peu de donnes, suggrant un besoin spcifique en acides anims soufrs et en lysine, qui mritent confirmation ( Tuttle et coll., 1965). Une certaine vigilance vis--vis de l'apport protique s'impose donc de faon gnrale chez le sujet g. En revanche, une supplmentation sous forme de complments alimentaires n'a aucune justification chez le sujet sain et a dmontr son incapacit amliorer la masse ou la performance musculaire. Mme en cas d'exercice physique relativement intense et prolong chez le vieillard, un apport protique supplmentaire n'amliore pas l'effet bnfique, indiscutable, de l'exercice (Fiatarone et coll., 1994). Chez le sujet g dnutri ou fragile (frail elderly), la supplmentation en protines parait en revanche intressante. Plusieurs tudes ralises sur des sujets institutionnaliss ou domicile sont concordantes quant l'effet favorable de complments protino -nergtiques sur la prise de poids et sur d'autres paramtres nutritionnels (Carver et Dobson, 1995; Cederholmm et Hellstrm, 1995; Gray-Donald et coll., 1995; Johnson et coll., 1993; Volkert et coll., 1996). Dans certains cas, des effets positifs sont galement mis en vidence sur des paramtres fonctionnels tels que des scores d'activit ( Volker et coll., 1996), des mesures de force musculaire ( Efthimiou et coll., 1988) ou encore le nombre de chutes ( Gray-Donald et coll., 1995). Parfois, les complments oraux ont mme amlior le pronostic de l'affection justifiant l'hospitalisation, en l'occurrence des fractures du col fmoral ( Delmi et coll., 1990). Bien sr, dans tous ces cas, l'efficacit des supplmentations est variable d'un sujet l'autre et dpend de la compliance du sujet. Il est galement noter que l'augmentation des apports porte la fois sur les protines et l'nergie et que des rsultats proches peuvent tre obtenus en modifiant la densit nergtique et protique de l'alimentation normale, au moins dans certains cas (Olin et coll., 1996). Cependant, de faon gnrale, ces donnes plaident en faveur de l'utilisation de complments protino-nergtiques chez le sujet g dnutri ou fragile. En conclusion, l'alimentation habituelle couvre largement les besoins en protines chez le nourrisson et l'enfant, sauf contexte socioconomique catastrophique ou rgime vgtalien strict. Chez l'adulte en bonne sant, mme sportif, il n'existe pas non plus de risque de carences. En ce qui concerne les sportifs de force, des besoins doubls en priode de gain de masse musculaire pourraient se justifier, mais seulement sur une dure limite. En revanche, la diminution chez le sujet g de l'apport spontan en protines et la prvalence leve de la dnutrition protino -nergtique, lices entre autres l'existence sous -jacente d'infections et de diverses patholo gies chroniques, exposent le sujet g, en particulier fragilis, un risque de carence en protines qui justifie dans certains cas le recours des complments protino-nergtiques.

12

BIBLIOGRAPHIE Avis de la CEDAP, en date du 22/05/96, relatif 1'intrt et la place des hydrolysats de protines dans l'alimentation du sportif Avis de la CEDAP, en date du 11/09/94, relatif aux recommandations sur 1'apport en protines dans l'alimentation du sportif Avis de la CEDAP, en date du 18/06/97, relatif 1'utilisation des supplmentations en acides amins dans l'alimentation du sportif BEAUFRERE B. BOIRIE Y. Aging and protein metabolism. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care 1998, 1: 85-89 BEAUFRERE B. PETIT J. Besoins quantitatifs en azote chez le patient agress. Nutr Clin Mtabol 1998, 12: 127-135 BLACK AE, COWARD WA, COLE TJ, PRENTICE AM. Human energy expenditure in affluent societies: an analysis of 574 doubly-labelled water measurements. Eur J Clin Nutr 1996, 50: 72-92 CAMPBELL WW, CRIM MC, DALLAL GE, YOUNG VR, EVANS WJ.

Increased protein requirements in the elderly: new data and retrospective reassessments. Am J Clin Nutr 1997, 60: 501-509 CAMPBELL WW, EVANS WJ. Protein requirements of elderly people. Eur J Clin Nutr 1996, 50: S180-S185 CARVER AD, DOBSON AM. Effects of dietary supplementation of elderly demented hospital residents. J Human Nutr Diet 1995, 8: 389-394
CEDERHOLM TE, HELLSTROM KH. Reversibility of protein-energy malnutrition in a group of chronically-ill elderly outpatients. Clin Nutr 1995, 14: 81-87 Comit de Nutrition de la Socit Franaise de Pdiatrie. Protein requirements of healthy infants and children. Arch Pediatr 1997, 4: 373-382 DAGNELIE PC, VAN STAVEREN WA. Macrobiotic nutrition and child health: results of a population-based, mixed-longitudinal cohort study in the Nederlands. Am J Clin Nutr 1994, 59: S1187-S1196 DELMI M, RAPIN CH, BENGOA JM, DELMAS PD, VASEY H. BONJOUR JR Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990, 335: 1013-1016 DEWEY KG, BEATON G. FJELD C, LONNERDAL B. REEDS R Protein requirements of infants and children. Eur J Clin Nutr 1996, 50: S119-S150 Directive de la Commission du 16 fvrier 1996 sur les prparations pour nourrissons et les laits de suite (96/4/EC). Journal Officiel des Communauts Europennes NO L 49/14 DUPIN H. ABRAHAM J. GIACHETTI 1. Apports nutritionnels conseills

pour la population franaise. CNRS - CNERNA 1992

DUPONT JL , DURN IN J VGA , FERRO-LUZZI A, ROBERTS S B , SCHURCH B. SHETTY PS. Report of the working group on energy requirements of older individuals. Eur J Clin Nutr 1996, 50: S192

EFTHIMIOU J. FLEMING J. GOMES C, SPIRO SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988, 137: 1075-1082 FAO/WHO/UNU. Genve. Besoins nergtiques et besoins en protines. 1986 FIATARONE MA, O'NEILL EF, RYAN DN, CLEMENTS KM, SOLARES GR, NELSON ME. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994, 330: 1769 1775 GRAY-DONALD K. PAYETTE H. BOUTIER V. Randomized clinical trial of nutritional supplementation shows Little effect on functional status among free -living frail elderly. J Nutr 1995, 125: 2965-2971 JOHNSON LE, DOOLEY PA, GLEICK JB. Oral nutritional supplement use in elderly nursing home patients. American Geriatrics Society 1993, 41: 947-952 MAHE S. PELLETIER X, TOME D. Dossier IFN Les protines . Institut Franais pour la Nutrition 1997, 9: 63-82 MILLWARD DJ, ROBERTS SS. Protein requirements of older individuals. Nutr Res Rev 1996, 9: 67-87 OLIN AO, OSTERBERG P. HADELL K. ARMYR 1, JERSTROM S. LJUNGQVIST O. Energy-enriched hospital food to improve energy intake in elderly patients. J Parenter Enteral Nutr 1996, 20: 93-97 PERES G. Dossier IFN les Protines . Institut Franais pour la Nutrition 1997, 9: 117-134 Recommended Dietary Allowances. National Academy Press, Washington DC, 10 th, edition, 1989 ROLLAND-CACHERA MF, DEHEEGER M, AKROUT M, BELLISLE E. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes Relat Metab Disord 1995, 19: 573-578 TUTTLE SG, BASSETT SH, GRIFFITH WH, MULCARE DB, SWENDSEID BA. Further observations on the amino acid requirements of older men. Am J Clin Nutr 1965, 16: 229 VOLKERT D, HUBSCH S. OSTER P. SCHLIERF G. Nutritional support and functional status in undernourished geriatric patients during hospitalization and 6-month follow-up. Aging Clin Exp Res 1996, 8: 386-395 YOUNG VR. Kinetics of human amino acid metabolism: nutritional implications and some lessons. Am J Clin Nutr 1987, 46: 709 725 YOUNG VR, EL-KHOURY AE. The notion of the nutritional essentiality of amino acids, revisited, with a note on the indispensable amino acid

requirements in adults. In: Amino acid metabolism and therapy in health and nutritional disease. Luc Cynober Ed. CRC Press New York, 1995, 191-232 14

2 Besoins, carences et supplmentations en lipides et glucides L'essentiel des besoins nergtiques est combl par les lipides et les glucides, qui entrent galement dans la constitution de diffrentes structures de la cellule, en particulier des membranes cellulaires. Le glucose est le substrat nergtique glucidique majeur, principalement utilis, au repos, par le cerveau. Les rserves en glucose sont naturellement faibles, ce qui implique pour le corps humain de disposer continuellement de nouvelles molcules de glucose, par le biais de l'alimentation et de la noglucogense. L'excdent de glucides alimentaires est transform dans le foie en lipides, dans le cadre de la lipogense. Les lipides, stocks dans les triglycrides au niveau du tissu adipeux, sont librs sous forme d'acides gras libres dans la circulation. L'oxydation de ces derniers permet de fournir des substrats nergtiques diffrents tissus (muscles oxydatifs, c ur, foie. ), permettant d'pargner le glucose qui peut alors tre rserv aux organes en ayant un besoin absolu, c'est--dire faiblement ou dpourvus d'un potentiel oxydatif (cellules sanguines, rtine. ) ou peu permable aux lipides (cerveau, par exemple). Le mtabolisme des lipides, stockage ou libration des acides gras en cas de rgime carence en glucides ou de jene, s'adapte ainsi au contexte nutritionnel. Lipides, glucides et besoins nergtiques Pour assurer un fonctionnement minimal de l'organisme (mtabolisme de base) et sans puiser dans les rserves, un apport d'nergie quotidien est indispensable (Dupin et coll., 1992): il est valu environ 1 000 -1 200 kcal (kcal) pour un adulte, et 1500 -2100 kcal/j chez la personne ge. Pour permettre une activit physique habituelle, ces besoins quotidiens montent 2 000 kcal chez les femmes adultes et 2 500 -2 700 kcal chez les hommes adultes. Ils sont proportionnellement plus levs chez la femme enceinte ou allaitante (2 200 -2 500 kcal/j) et chez les jeunes enfants (1300-1 800 kcal/j) et les adolescent(e)s (1 900 -2 700 kcal/j).

15

Trs gnralement, l'alimentation spontane apporte environ 10 -18 % de l'nergie sous forme de protines dont la valeur nergtique est d'environ 4 kcal/g. L'essentiel de l'nergie est donc apport par les lipides et les glucides et ce dans des proportions extrmement variables selon les situations rencontres, des alimentations traditionnelles base de crales trs riches en glucides (70 % de l'nergie) et pauvres en lipides (20 % de l'nergie) aux alimentations des pays industrialiss avec jusqu' 50-55 % de l'nergie apports par les lipides. En France, l'alimentation moyenne dans les annes quatre-vingtdix apporte environ 42 % de l'nergie sous forme de lipides, ce qui est considr comme excessif au vu des recommandations nutritionnelles (= 30 35 % de l'nergie) (Dupin et coll., 1992).
L'quilibre entre glucides et lipides pour la fourniture d'nergie partir de leur oxydation est ainsi une question centrale ( Flatt, 1995; Stubbs, 1996). Rappelons tout d'abord que la valeur nergtique des glucides est d'environ 4 kcal/g tandis que celle des lipides est d'environ 9 kcal/g, illustrant trs nettement la grande supriorit des lipides en ce domaine. Une autre diffrence majeure distingue ces deux nutriments puisque la capacit de stockage des glucides dans l'organisme est trs limite (quelques centaines de grammes sous forme de glycogne dans le foie et les muscles) alors que celle des lipides sous forme de triglycrides dans le tissu adipeux est extrmement importante, pouvant atteindre facilement des dizaines de kilos. Ainsi, chaque individu quilibre ses entres et dpenses d'nergie en se stabilisant un niveau donn de rserves de lipides. Comme illustr dans la figure 2.1, on considre que la dpense nergtique de l'organisme est alimente par l'oxydation, par ordre dcroissant, de l'alcool, des protines, des glucides et enfin des lipides. Ainsi, les lipides apportent plus d'nergie mais sont moins oxyds et sont stocks prfrentiellement. Cette situation est encore exacerbe par le phnomne suivant: pour des raisons qui ne sont pas encore totalement comprises, il s'avre que la rgulation de la prise alimentaire est essentiellement assure de faon ngative par les protines et les glucides ingrs et de faon trs limite par les lipides, et nulle par l'alcool. Il en dcoule que l'effet satitogne de l'alimentation est d'autant plus important que son contenu en lipides est faible ( Rolls, 1995). Rappelons enfin qu'une alimentation riche en lipides entrane une stabilisation du poids corporel chez l'adulte avec une plus grande quantit de tissus adipeux dans l'organisme (Flatt, 1995). Besoins et dfaut d'apport en glucides alimentaires En sus de leur rle essentiel dans l'apport nergtique, les glucides alimentaires ont des effets spcifiques comme leur influence sur l'quilibre glycmique-insulinique, le contrle de la prise alimentaire dj voqu, ou la rgulation de la fonctionnalit du tube digestif.

16

Concernant les glucides, on ne peut pas raisonnablement parler de carence, dans la mesure o, d'une part, l'alimentation apporte toujours des quantits notables de glucides et que, d'autre part, l'organisme est capable de raliser la no-synthse du glucose. Chez les adolescents et adultes en bonne sant, la question est celle de l'quilibre entre glucides et lipides. Clairement, dans nos pays industrialiss, l'apport en lipides est gnralement excessif tandis que l'apport en glucides est insuffisant (environ 45 % de l'nergie). Les recommandations insistent sur un apport en glucides devant reprsenter 50 -55 % de l'nergie dont la grande majorit sous forme d'amidon (Dupin et coll., 1992). Ceci est moins vrai chez les trs jeunes enfants jusqu' 3 ans et chez les personnes ges dont les besoins en lipides sont plus importants. Il faut raliser que les glucides alimentaires constituent une famille htrogne de molcules dont les effets mtaboliques et fonctionnels peuvent tre trs diffrents ( Asp, 1995; Cummings et coll., 1997). Le tableau 2.I prsente la classification la plus rcente des glucides alimentaires (Cummings et coll., 17

Tableau 2.1: Classification des principaux glucides alimentaires (d'aprs Cummings et coll., 1997). groupes Sous-groupes Devenir dans le tube digestif Sucres Monosaccharides(glucose,fruct Absorbsrapidement par simple(DP:1-2) ose) l intestin Disaccharides(saccharose,malt Grle(sauf lactose chez ose,lactose, certains sujets SucresPeu absorbs et alcool(sorbitol,maltitol ) ferments dans le clon Oligosaccharides( Malto-oligosaccharides(Digestibles:absorbs par DP:3-10) l intestin grle glucanes) Non digestibles:non absorbs et ferments Autres(fructo-ou galactoNon digestibles:non oligo-saccharides) absorbs et ferments Polysaccharides Amidons(-glucanes) Digestibles:absorbs (DP:>10) rapidement Rsistant:non digestible:non absorbs et ferments Non digestibles:non Polysaccharides non absorbs et amylacs(fibres alimentaires:pectines, gommes, fermentscompltement hmicelluloses,celluloses dans le clon
DP: degr de polymrisation

1997). On distingue tout d'abord deux grandes catgories rassemblant c l'une les glucides digestibles et l'autre les glucides indigestibles. Les glucides digestibles, qui constituent l'essentiel des glucides alimentaires, sont surtout reprsents par les sucres simples ( mono- et disaccharides) dont le glucose et le fructose, le saccharose et le lactose et par les amidons (crales, lgumes secs et pomme de terre). Tandis que les premiers sont hydrolyses trs facilement ( l'exception du lactose chez les intolrants) et rapidement absorbs par l'intestin grle, les amidons doivent tre hydrolyses par les amylases de faon trs intensive pour gnrer du glucose absorbable (Messing et Billaux, 1996). L'lvation de la glycmie postprandiale (figure 2.2), et en consquence de l'insulinmie, sera rapide et maximale avec le glucose, le saccharose et des amidons rapidement digrs (pain de farine de bl raffin, pomme de terre cuite) et sera plus progressive et attnue avec, par ordre dcroissant, le riz, les ptes, les grains entiers de crales, les lgumes secs (Jenkins et coll., 1981; Wolever, 1994). 18

Ces diffrences de biodisponibilit sont dues des diffrences de la nature chimique (rapport amylose/amylo-pectine) et des structures physico-chimiques (intgrit du grain d'amidon, rseaux avec des fibres, cristalinisation) des diverses sources d'amidon. Ces diffrences sont la base des recommandations qui suggrent des apports rguliers et importants d'amidons dont la nature peut tre choisie en fonction du degr de rponse glycmique -insulinique recherch. C'est tout particulirement utile chez les sujets (pr) diabtiques non -insulino dpendants, dont l'hyperglycmie postprandiale peut ainsi tre rgule au mieux avec des ami dons faible index glycmique/insulinique (Jenkins et coll., 1981).

Les glucides indigestibles constituent un autre groupe de glucides alimentaires (tableau 2.I) et qui, selon une terminologie plus classique, sont les composants majoritaires des fibres alimentaires que l'on trouve dans les vgtaux ( Lairon, 1990). cause de leur structure molculaire particulire (absence de liaison 1-4 entre units glucose, prsence d'autres sucres, cristalinisation de l'amidon) qui ne permet pas l'action de l-amylase salivaire et pancratique ou par dfaut d'activit enzymatique spcifique dans le cas de la frquente dficience en lactase, ces molcules glucidiques ne sont pas hydrolyses dans l'estomac et l'intestin grle et sont apportes au clon dans lequel les bactries les fermentent plus ou moins activement. La prsence de ces composants indigestibles rgule la vidange gastrique et le transit oro -ccal (Cummings, 1986). Dans l'intestin grle, le ralentissement de la libration et de l'absorption du glucose par les fibres solubles visqueuses entrane une diminution de l'hyperglycmie et de l'hyperinsulinmie postprandiale chez le sujet normal ou des patients avec un diabte non insulino-dpendant (Wolever et Jenkins, 1986). Des augmentations de la sensibilit l'insuline ont galement t rapportes avec des rgimes riches en fibres solubles.De nombreuses tudes rapportent que des rgimes riches en fibres solubles abaissent la cholestrolmie et le cholestrol LDL 19

sans affecter le cholestrol HDL (Lairon, 1996a). Cet effet hypocholestrolmiant de sources de fibresalimentaires solubles (son d'avoine, pectines, gommes) est

d plusieurs effets complmentaires comme une diminution de la digestion et de l'absorption des lipides alimentaires et du cholestrol, des modifications de la lipmie et des lipoprotines postprandiales et une squestration des sels biliaires conduisant leur excrtion accrue dans les selles. Par ailleurs, la prsence de glucides indigestibles module de faon trs marque la fonctionnalit du clon (Cummings, 1986). Les sources de fibres peu fermentables, gnralement insolubles (son de bl riche en cellulose et hmi-celluloses du pain bis et complet, par exemple) normalisent le transit colique et rduisent la constipation trs efficacement en augmentant le volume du contenu et son hydratation, favorisant l'activit musculaire du clon. Les sources de fibres fermentables, gnralement solubles ( -glucanes, hmicelluloses, pectines, gommes) participent cet effet mais de faon moins marque cause de leur progressive dgradation sous l'action fermentaire de la flore colique. En revanche, la fermentation gnre des acides gras volatils chane courte (acides actique, propionique et butyrique) qui ont plusieurs effets mtaboliques importants (Cummings et coll., 1995). Les acides gras volatils participent la rgulation normale de la motricit colique, constituent une source essentielle d'nergie pour le colonocyte (surtout l'acide butyrique) et participent la rgulation des phnomnes de diffrenciation en agissant sur l'expression des gnes et le cycle cellulaire. De nombreux travaux exprimentaux en font des candidats de choix pour expliquer la relation inverse trouve par les pidmiologistes entre ingestion des fibres et cancer du clon. Les donnes disponibles indiquent que la quantit journalire moyenne de fibres actuellement ingre en France ne dpasse pas 20 g par jour, tant de l'ordre de 15-17 g/j chez les adultes et vraisemblablement moins chez des patients malades et les personnes ges ( Lairon, 1990; Lairon et Barry, 1993). Ce trop faible apport actuel de glucides indigestibles est un phnomne rcent qui rsulte des trs profonds changements de l'alimentation dans notre pays depuis le dbut du sicle: d'une alimentation base sur les aliments vgtaux (crales peu raffines, lgumes secs, pomme de terre) apportant environ 30 g/j de fibres on est pass une alimentation pauvre en fibres et riche en lipides base de produits d'origine animale. Sur la base des nombreux travaux raliss dans les deux dernires dcennies, il s'avre que le fonctionnement normal du tube digestif implique la prsence de glucides indigestibles en quantit suffisante. Aussi, on trouve un consensus international pour considrer que l'alimentation actuelle est dficiente en fibres alimentaires, avec la recommandation trs gnrale d'atteindre un ingr journalier en fibres de 25-30 g/j. La haute frquence des syndromes mtaboliques comme l'hypercholestrolmie ou le diabte non insulino -dpendant et de la constipation chronique, 20

des colopathies et du cancer du clon devrait donc conduire une attitude trs vigilante pour ce qui est des apports en glucides indigestibles.

Besoins en lipides Depuis ses origines, l'homme a toujours fait appel aux lipides pour satisfaire, en partie, ses besoins nergtiques. En bref, plus un aliment est riche en lipides, plus sa densit nergtique est importante (tableau 2.II). Quand aux lipides stocks dans le tissu adipeux, ils constituent l'essentiel des rserves nergtiques de l'organisme (figure 2.1).
Tableau 2.11: Densit en lipides de diffrents aliments (g/100 kcal).
Aliment
Pois chiche Veau,escalope Pte aux ufs,crue Biscuit,petit beurre Truite Pizza Poisson pan Jambon de paris Lait entier cru B uf,entrecte Pomme de terre chips Camembert 40% mg

Densit(g/100kcl)
1,9 2,0 2,1 2,2 2,7 4,4 5,1 5,5 5,7 5,8 6,7 7,2

Aliment
Porc Emmenthal Omelette Saucisson sec Roquefort Amande Pt de foie de porc Avocat Beurre Margarine Sauce vinaigrette Huile et graisses

Densit(g/100kcal)
7,4 7,6 8,1 8,6 8,9 9,3 9,6 10,1 11,0 11,1 11,1 11,1

Les acides gras apports par l'alimentation, sous forme essentiellement de triglycrides (50-140 g/j) et de beaucoup pl us faibles quantits de phospholipides (2- 4 g/j), sont importants beaucoup d'autres titres. Depuis les travaux pionniers de Burr en 1929, de Hansen et coll. dans les annes 1950 et de Holman en 1982 (Holman et Johnson, 1982), on sait que des apports alimentaires en deux acides gras sont ncessaires, leur donnant le statut d'acides gras essentiels ( Lairon et Mekki, 1996). Pour chacune des deux familles en n-6 et n-3 respectivement (tableau 2.III), le prcurseur a le statut d'acide gras essentiel car il n'est pas synthtisable dans l'organisme; il s'agit de l'acide linolique (C18 :2, n-6) et de l'acide -linolnique (C18 :3, n-3). Chacun de ces deux acides gras essentiels subit des transformations biochimiques dans l'organisme, sous la forme de cascades de ractions d'longation et de dsaturation pour la plupart, que l'on peut rsumer comme indiqu dans le tableau 2.III. Certains des acides gras chane longue produits peuvent devenir indispensables si leur taux de synthse endogne est insuffisant dans certaines situations; c'est le cas de l'acide arachidonique (AA: C20 :4, n-6), 21

de l'acide eicosapentanoque (EPA: C20 :5, n-3) et de l'acide docosahexanoque (DHA: C22 :6, n -3), qui doivent alors tre apports par certains aliments.

Le caractre essentiel ou indispensable de ces acides gras est li plusieurs de leurs fonctions biologiques, comme: intgration dans les phospholipides membranaires qui confre leur aux membranes de toutes les cellules leur fonctionnalit, cause de leur nature physicochimique. C'est tout particulirement le cas du systme nerveux ou de la rtine dont les phospholipides sont trs riches en DHA; rle de prcurseur (en particulier l'acide arachidonique) pour la leur synthse des mdiateurs de la famille des eicosanodes comme les prostaglandines, thromboxanes et leucotrines; triglycrides sanguins, le dveloppement du systme nerveux, la fonction plaquettaire, la fonction reproductive, la fonction pidermique, le systme immunitaire et la rponse inflammatoire; leurs fonctions spcifiques de rgulation de l'expression des gnes en relation avec les apports nutritionnels et/ou des stades critiques de la maturation et de la diffrenciation cellulaire. 22

Acides gras, mtabolisme lipidique et maladies cardio-vasculaires

Des donnes ont t accumules depuis des dcennies, dont on peut faire la synthse suivante (Grundy, 1994; Connor, 1994; Gardner et Kraemer, 1995). Sur les paramtres du mtabolisme lipidique jeun (tableau 2.IV), il s'avre que les acides gras saturs, en particulier les acides myristique (C10 :0), laurique (C12 :0), (C14 :0) et palmitique (C16 :0), lvent la cholestrolmie et le cholestrol LDL. Les acides gras mono -insaturs (essentiellement l'acide olique, C18 :1, n-9) abaissent la cholestrolmie et le cholestrol LDL sans affecter le cholestrol HDL ni les triglycrides. Les acides gras poly -insaturs de la srie n-6 (essentiellement l'acide linolique, C18 :2) abaissent la cholestrolmie et le cholestrol LDL, en abaissant le cholestrol HDL. Les acides gras poly-insaturs de la srie n-3 (essentiellement les acides alpha-linolnique, C18 :3; EPA, C20 :5 et DHA, C22 :6) abaissent faiblement la cholestrolmie, ne rduisent pas le cholestrol LDL mais augmentent le cholestrol HDL et rduisent fortement la triglycridmie. En priode postprandiale, les triglycrides riches en acides gras de la srie n-3 limitent l'augmentation de la triglycridmie et des lipoprotines riches en triglycrides par comparaison aux autres sources d'acides gras (Lairon, 1996b).

Sachant que le risque cardiovasculaire est positivement corrl la cholestrolmie jeun, la triglycridmie jeun et l'hyperlipidmie postprandiale, on comprend la relation qui s'tablit entre acides gras alimentaires et maladies cardiovasculaires, telle que rapporte par des tudes pidmiologiques ( Caggiula et Mustad, 1997) ou d'intervention. Il est aussi souligner que les acides gras des sries n-3, et un degr moindre n-6, peuvent diminuer les risques de thrombose et a baissent, modrment, la tension artrielle ( Knapp, 1997). 23

Acides gras, immunit et inflammation De nombreuses donnes ont pu tre accumules qui dmontrent l'influence des acides gras sur la rponse immunitaire (Meydani, 1990; Grimble, 1990; FAO/WHO, 1994). Cet effet dpend de la quantit de lipides ingrs, de la nature des acides gras, de l'ge des sujets, du statut en vitamine E. de l'tat infectieux. Un acide gras essentiel, l'acide linolique (C18 :2, n -6), est ncessaire une fonction immunitaire normale. Sa dficience entrane une moindre rponse des cellules immune comptentes B et T. En revanche, des exemples de supplmentation bnfique ont t rapports chez des patients atteints de sclrose multiple.
Un autre acide gras essentiel, l'acide linolnique (C18 :3, n -3), diminue la raction inflammatoire chez l'animal, mais son effet reste encore assez peu document chez l'homme. Ceci est vraisemblablement d la stimulation de la synthse de l'EPA au dtriment de celle de l'acide arachidonique (AA), entranant une diminution de la production de prostaglandine PGE2 et de leukotrines partir de l'AA, leur prcurseur principal. Les acides gras poly-insaturs longue chane (EPA, DHA) ont des effets documents chez l'homme. Ces acides gras diminuent la production de cytokines proinflammatoires ( IL- 1. IL-6, TNF) (Erickson et Hubbard, 1996 ) et diminuent l'inflammation dans diverses situations pathologiques (arthrite, psoriasis, colite ulcrative). Cependant, en excs (plusieurs grammes par jour), ces acides gras peuvent diminuer la rponse immunitaire des cellules T, ce qui peut se traduire par une moindre rsistance aux infections. Acides gras et cancers De nombreuses donnes pidmiologiques attestent de l'importance des facteurs de l'environnement, dont l'alimentation, sur la frquence de divers cancers. Ainsi, une frquence leve du cancer du sein chez la femme est associe des rgimes riches en lipides, en particulier en acides gras saturs ou insaturs (Giovanucci et Willett, 1995). De plus, des rsultats rcents suggrent que le risque de mtastase du cancer du sein est beaucoup plus important chez les patientes dont des teneurs faibles en acide linolnique sont mesures dans les tissus. Dans le cancer de la prostate (Willett, 1997), des corrlations positives ont t trouves entre la frquence du cancer et des rgimes riches en lipides, mais pas dans le cas de rgimes riches en acide linolique ou en acides gras polyinsaturs longue chane. Dans le cas du cancer du clon, de nombreuses donnes pidmiologiques tablissent une corrlation positive entre la frquence de ce cancer et la 24

quantit de lipides ingrs par jour dans diffrents pays. Cependant, des tudes comparatives cas/tmoins ou des tudes de cohortes ne montrent pas une telle relation, avec des rgimes apportant de 30 40 % de l'apport nergtique par les lipides ( Giovanucci et Goldin, 1997). Carences en acides gras essentiels Chez les nouveau-ns et les trs jeunes enfants, la carence en acides gras essentiels se caractrise par un retard de dveloppement du systme nerveux se traduisant par une croissance ralentie, des capacits d'apprentissage rduites et des troubles de la vision par atteinte de la fonction rtinienne. Chez l'adulte, on observe des atteintes de la peau (dermatites), des retards de cicatrisation, une susceptibilit accrue aux infections et une rsistance moindre aux irradiations. Dans de nombreuses situations pathologiques, on trouve des diminutions des niveaux d'acides gras essentiels (acide linolnique) et/ou indispensables (AA, EPA, DHA). Trois causes essentielles ont pu tre identifies: dfaut d'apport d une sous -alimentation et/ou un dfaut spcifique; un malabsorption lipidique; une suroxydation des acides gras essentiels et indispensables cause soit une d'un dfaut d'apport nergtique, soit d'une dpense nergtique augmente. Quelques exemples peuvent tre pris pour illustrer cet aspect. Dans un groupe de personnes ges (76 2 ans), chroniquement malades et dnutries, on a pu observer des signes de carence en acides gras essentiels ( Cederholm et coll., 1994). Par comparaison avec un groupe contrle appari, des teneurs significativement rduites en acides gras n-6 (acide linolique et AA) et n -3 (EPA) ont t trouves dans les lipides plasmatiques. Elles taient accompagnes d'une rduction marque de l'hypersensibilit cutane. Aprs que certains de ces patients ont fait l'objet d'une intervention nutritionnelle spcifique pendant 3 mois (400 kcal supplmentaires par jour dont 8,4 g de lipides en grande majorit insaturs), une augmentation significative des acides gras n-3 des lipides plasmatiques a pu tre observe ainsi qu'une normalisation des scores du test cutan. Les patients atteints d'insuffisance pancratique chronique et donc dficients en lipases pancratiques ont une capacit d'assimilation des lipides qui peut tre seulement de 5 % de la valeur normale. Chez ces patients, on trouve des teneurs abaisses en acides gras essentiels et/ou indispensables dans la circulation. Cette situation s'explique trs logiquement par un dfaut d'apport d'acides gras essentiels. D'autres patients peuvent avoir des malabsorptions importantes cause d'un grle court ou d'une maladie de Crohn. Ainsi, chez 112 patients ayant l'une ou l'autre de ces deux dernires atteintes ( Jeppesen et coll., 1997), on a pu observer que plus la malabsorption est svre (de subnormale moins de 50 % de la normale), moins la teneur en acides gras 25

essentiels, acides linolique et linolnique des phospholipides sriques est importante, tandis que les teneurs en acides gras poly -insaturs n 3 chane longue (AA, EPA et DHA) sont proches de la normale. Ainsi, la dficience en acides gras essentiels atteint 38 % des patients ayant une malabsorption de 25-50 % et 67 % des patients ayant une malabsorption suprieure 50 %. Chez les patients souffrant de malabsorption lipidique (pancratite chronique, mucoviscidose, cholestase, obstruction des voies biliaires, grle court, maladie de Crohn), il convient donc tout d'abord d'amliorer la balance nergtique en augmentant les apports lipidiques et, quand cela est justifi, d'apporter des supplments enzymatiques (Christophe et Robberecht, 1996). Si des apports en triglycrides saturs chane courte et moyenne peuvent amliorer la couverture des besoins nergtiques, ils peuvent se substituer un apport complmentaire et ncessaire en acides gras essentiels. En effet, il s'agit aussi d'augmenter spcifiquement les apports en acides gras essentiels dans le but de normaliser les niveaux des acides linolique et linolnique ainsi que normaliser les niveaux d'EPA et de DHA pour atteindre un rapport optimal d'acides gras n-3/n-6. Les consquences attendues sont une amlioration de la condition gnrale et de la capacit vitale ainsi que la normalisation des niveaux d'hormone (T3) et de mtabolites pro-inflamatoires (PG2 ). Dans de nombreuses situations pathologiques ( Holman, 1998), on a rapport des dficits en acides gras de la srie n-3, comme illustr par la figure 2.3 pour le DHA. Ceux-ci peuvent tre d'autant plus importants que l'apport en acides gras de la srie n-6 est lev, ce qui est assez caractristique de la situation actuelle dans de nombreux pays industrialiss. Ceci s'explique par la comptition des deux prcurseurs des sries n 6 et n -3 qui sont des substrats communs de la cascade d'longation-dsaturation. Dans diverses situations pathologiques, il convient donc d'tre attentif aux apports spontans en acides gras de la srie n-3 et, si ceux-ci sont faibles, de les augmenter notablement. La situation des nouveau-ns prmaturs ou de petit poids pose des problmes spcifiques (Giovannini et coll., 1995). En effet, l'accrtion des lipides dans le
systme nerveux se fait de faon trs importante dans les trois derniers mois de la grossesse. Ainsi, dans ces cas, on est face des besoins critiques en acides gras comme le DHA, indispensable la fonctionnalit du systme nerveux et de la fonction visuelle (Woltil et coll., 1998). Chez le nouveau -n terme, il n'est pas tabli de faon certaine que son tat de prmaturit normale fait qu'il ne peut pas raliser de faon optimale la transformation de l'acide linolnique en EPA et DHA. Cependant, le lait maternel fournit, contrairement au lait de vache ou aux laits de vache materniss actuels, certaines quantits d'AA (0,4 %) et de DHA (0,4 %) qui peuvent compenser cette ventuelle limitation. Si le lait matemel semble optimal en matire de digestibilit des lipides et de source d'acides gras indispensables, il semble opportun de recommander aux femmes enceintes, en particulier en fin de grossesse et aux femmes allaitantes, d'enrichir

leur alimentation en acides gras essentiels et indispensables puisque

26

l'alimentation de la femme influence la composition lipidique de son lait (Cherian et Sim, 1996). Apports recommands en lipides Les besoins quantitatifs en acides gras essentiels ont pu tre valus chez l'adulte et semblent faire maintenant l'objet d'un consensus international. Au total, il est recommand pour couvrir les besoins que 7 % de l'apport nergtique total, voire 10 % au plus, soit au maximum un tiers des acides gras totaux, soient sous la forme d'acides gras poly-insaturs, en proportions relatives adquates (n -6/n-3: 5 10). L'acide olique (C18 :1, n-9) reprsente la quasi-totalit des acides gras mono-insaturs prsents dans l'organisme et l'alimentation. Il n'est pas essentiel dans le sens o l'organisme humain peut en raliser la synthse. Cependant, par le fait qu'il n'augmente pas, et mme abaisse la cholestrolmie et le cholestrol LDL sans diminuer le cholestrol HDL, et qu'il est peu sujet la proxydation lipidique, il prsente un intrt nutritionnel de premier plan. Aussi, contrairement aux acides gras saturs et 27

poly-insaturs dont tout excs doit tre vit, la consommation d'acide olique est fortement encourage: il pourrait ainsi reprsenter la moiti, voire plus de l'apport lipidique recommand (30 -35 % au plus de l'apport nergti que). Les besoins en acides gras indispensables sont en revanche toujours en cours d'tude chez l'homme et font encore l'objet de discussions. Les donnes actuelles franaises (Dupin et coll., 1992), qui sont en cours de rvision, sont les suivantes: chez l'adulte et l'enfant, un apport minimal d'acide linolique (C18 :2, n-6) de 3 6 % de l'apport nergtique total est recommand; chez l'adulte ingrant 2 500 kcal/j (10 450 kJ/j), cela correspond 8-16 g/j. Un apport minimal plus lev (4,5 % 6 % de l'apport nergtique) est recommand pour les femmes enceintes et allaitantes. Chez les personnes ges, la couverture des besoins, difficilement reliable aux apports nergtiques qui sont trs variables, est estime 5 -8 g/j. Le besoin du nouveau-n a t estim en France 2,7 -5,4 % de l'apport nergtique total. Pour ce qui est de l'acide -linolnique (C18 :3, n-3), les besoins des enfants et adultes sont couverts par des apports minimaux de 0,5 1% de l'apport nergtique, soit 1,4 2,7 g/j. Compte tenu des faibles rserves dans l'organisme humain, la valeur recommande pour la femme enceinte ou allaitante est de 1-1,2 % de l'apport nergtique. Un apport de 0,7 -1,2 g/j devrait couvrir les besoins de la personne ge. Chez le nouveau n, les besoins correspondent un apport minimal de 0,3 % 1% de l'apport nergtique total. On doit viter des excs importants en l'un ou l'autre de ces acides gras essentiels pour deux raisons principales: l'une est la peroxydation que subissent les acides gras poly-insaturs, phnomne im pliqu dans le caractre athrogne des lipoprotines et dans l'hyperaggrgabilit plaquettaire. La seconde est la comptition entre les acides gras dans les cascades mtaboliques, soit au niveau des enzymes communes assurant les transformations des n-6 et n-3, soit par exemple entre l'acide arachidonique et son prcurseur l'acide linolique pour l'incorporation dans les phospholipides membranaires. Aussi, l'on prconise l'heure actuelle un rapport n-6/n-3 de l'ordre de 4-5 10. Deux autres acides gras polyinsaturs de la famille n-3 prsentent un caractre potentiellement indispensable: il s'agit de l'acide eicosapentanoque EPA (C20 :5, n-3) et de l'acide docosahexanoque DHA (C22 :6, n 3), dont les principales sources alimentaires sont les lipides de poisson et, un degr moindre, des vgtaux verts. Ces deux acides gras trs longue chane trs insature peuvent tre produits, mais parfois de faon insuffisante, par synthse endogne partir du prcurseur (tableau 2.III), l'acide -linolnique. Pour cela, chez le nouveau -n prmatur, il semble que l'EPA et le DHA aient un caractre indispensable maintenant reconnu. En revanche, la ncessit de l'ingestion de ces deux acides gras chez les nouveau -ns terme et en bonne sant est encore en discussion. On peut penser que les quantits prsentes

28

dans le lait matemel sont suffisantes, bien que faibles, pour couvrir des besoins normaux. La supplmentation des prparations base de lait de vache en EPA et DHA, qui en est dpourvu naturellement, est en dveloppement. Pour ces laits reconstitus, il semble qu'un objectif raisonnable soit, en particulier pour les nouveau-ns prmaturs, d'apporter 700 mg d'acide linolique, 50 mg d'acide a-linolnique, 60 mg d'AA et 40 mg d'EPA par jour et par kilo de poids. L'observation que des supplmentations en EPA/DHA conduisent des diminutions des teneurs en acide arachidonique des lipides endognes indique que la marge de man uvre pour des supplmentations est probablement assez troite. En conclusion, les besoins nergtiques de l'organisme doivent en priorit tre couverts par des apports en glucides digestibles, en priorit des amidons. Des glucides indigestibles (fibres alimentaires) doivent aussi tre ingrs en quantit suffisante pour permettre une fonctionnalit optimale du tube digestif et moduler de faon bnfique l'assimilation des glucides et des lipides. Cependant, dans des situations extrmes, d'importants apports en lipides peuvent permettre d'atteindre des apports nergtiques levs. En rgle gn rale, des quantits modres de lipides alimentaires sont suffisantes pour couvrir les besoins. Si les apports en acides gras saturs sont limiter, les sources d'acides gras mono-insaturs sont privilgier, ainsi que celles d'acides gras poly-insaturs, en veillant des apports suffisants en acides gras poly-insaturs de la famille n-3. 29

BIBLIOGRAPHIE ASP NGL. Classification and methodology of food carbohydrates as related to nutritional affects.. Am J Clin Nutr 1995, 61 930S-937S CAGGIULA AW, MUSTAD VA. Effects of dietary fat and fatty acids on coronary artery disease risk and total and lipoprotein cholesterol concentrations: epidemiologic studies. Am J Clin Nutr 1997, 65 1597S-1610S CEDERHOLM TE, BERG AB, JOHANSSON EK, HELLSTROM KH, PALMBLAD JE. Low levels of essential fatty acids are related to impaired delayed skin hypersensitivity in malnourished chronically ill elderly people. Eur j Clin Invest 1994, 24 615-620 CHERIAN G. SIM JS. Changes in the breast milk fatty acids and plasma lipids of nursing mothers following consumption of n -3 polyunsaturated fatty acid enriched eggs. Nutrition 1996, 12 8-12 CHRISTOPHE A, ROBBERRECHT E. Current knowledge on fatty acids in cystic fibrosis. In: Protaglandins, lenkotrienes and essential fatty acids. Ed. Pearson professional Ltd 1996, 129-138 CONNOR WE. m-3 fatty acids and heart disease. In: Nutrition and disease update heart disease. KRITCHEVSKY D, KENNETH KC, Eds. AOCS Press, Champaign, Illinois, 1994, 1-42 CUMMINGS JH. The effect of dietary fiber on fecal weight and composition. In: CRC Handbook of Dietary Fiber in Human Nutrition. SPILLER GA, CHEM D, Ed. CRC Press,Inc. Boca Raton, Florida, 1986, 211-280 CUMMINGS JH, ROMBEAU JL, SAKATA T. Physiological and clinical aspects of short-chain fatty acids. Cambridge University Press, 1995, 1-575 CUMMINGS JH, ROBERFROID MB, ANDERSSON H. BARTH C, FERRO-LUZZI A et coll. A new look dietary carbohydrate: chemistry, physiology and health. Eur J Clin Nutr1997, 51: 417-423 DUPIN H. ABRAHAM J. GIACHETTI I. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 2me dition. Ed. Lavoisier Technique et Documentation. Paris. 1992,1 -146 ERICKSON KL, HUBBARD NE. Dietary fish oil modulation of macrophage tumoricidal activity. Nutrition 1996, 12: 34S-38S FAO/WHO Expert Consultation: fats and oils in human nutrition. Food and Agriculture Organization and World Health Organization, 1994, 1-147

FELDSTEIN TJ. Carbohydrate and alcohol content of 200 oral liquid medications for use in patients receiving ketogenic diets. Pediatrics 1996, 97: 506-511 FLATT JR Use and storage of carbohydrate and fat. Am J Clin Nutr 1995, 61:952S-959S GARDNER CD, KRAEMER HC. Monounsaturated versus polyunsaturated dietary fat and serum lipids. A meta-analysis. Arterios Thromb Vacs Biol. 1995, 15 :1917-1927 GIOVANNUCCI E. WILLETT WC. Epidemiologic status on fat and breast cancer. In:Nutrition Cancer. Ed. Cerin, 1995, 101- 118 GIOVANNINI M, RIVA E. AGOSTONI C. Fatty acids in pediatric nutrition. Pediatr Clinic North Amer. 1995, 42: 861-877 GIOVANUCCI E. GOLDIN B. The role of fat, fatty acids, and total energy intake in the etiology of human colon cancer. Am J Clin Nutr 1997, 66: 1564S-1571S GRIMBLE RF. Nutrition and cytokine action. Nutr Res. Rev 1990, 3: 193-210 GRUNDY SM. Lipids and cardiovascular disease. In: Nutrition and disease update: heart disease. KRITCHEVSKY D, KENNETH KC, Eds. AOCS Press, Champaign, Illinois,1994, 211-246 HOLMAN RT, JOHNSON SB. Linolenic acid deficiency in man. Nutr Rev 1982, 40:144-147 HOLMAN RT. The slow discovery of the importance of ~ 3 essential fatty acids in human health. J Nutr 1998, 128: 427S-433S JENKINS DJA, WOLEVER TMS, TAYLOR RH, BARKER H. FIELDER H et coll. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981, 34: 362-366 JEPPESEN PB, CHRISTENSEN MS, HOY CE, MORTENSEN PB. Essential fatty acid deficiency in patients with severe fat malabsorption. Am J Clin Nutr 1997, 65: 837-843 KNAPP HR. Dietary fatty acids in human thrombosis and hemostasis. Am J Clin Nutr 1997, 65: 1687S-1698S LAIRON D. Les fibres alimentaires. La Recherche 1990, 21: 284-292 LAIRON D, BARRY JL. Dietary fibre intake in France. In: Dietary fibre intakes in Europe, COST 92 action. Ed. Commission of the European Communities 1993, 49 52 LAIRON D. Dietary fibres: effects on lipid metabolism and mechanisms of action. Eur J Clin Nutr 1996a, 50: 125-133 LAIRON D. Nutritional and metabolic aspects of postprandial lipemia. Reprod Nutr Develop 1996b, 36: 345-355

LAIRON D, MEKKI N. Lipides alimentaires: sources et besoins. Cah Nutr Diet 1996,3 1: 248-256 MESSING B. BILLAUX MS. Biodisponibilit des glucides des aliments. Ed. Arnette Black-well, 1996, 1 -115 MEYDANI SN. Dietary modulation of cytokine and biological functions. Nutr Rev 1990, 48: 361-367 POLICHETTI E. GERBI A, GENTRY A, DONNAREL G. PIERONI G. Erythrocytes PUFA status in the elderly. 3r] ISSFAL Congress. June 1-5, 1998, Lyon, France ROLLS B. Carbohydrates, fats, and satiety. Am J Clin Nutr 1995, 61: 960S-967S STUBBS RJ. Dietary macronutrients and glucostatic control of feeding. Proc Nutr Soc 1996, 55: 467-483 WILLETT WC. Specific fatty acids and risks of breast and prostate cancer: dietary intake. Am J Clin Nutr 1997, 66: 1557S-1563S WOLEVER TMS. Glycaemic index of 102 complex carbohydrate foods in patients with diabetes. Nutr Res 1994, 14: 651-659 WOLEVER TMS, JENKINS DJA. Effect of dietary fiber and foods on carbohydrate metabolism. In: CRC Handbook of Dietary Fiber in Human Nutrition. SPILLER GA, CHEM D, Eds. CRC Press, Inc. Boca Raton, Florida, 1986, 87-120 WOLTIL HA, VAN BEUSEKOM CM, SCHAAFSMA A, MUSKIET FAJ, OKKEN A. Long-chain polyunsatured fatty acid status and early growth of low birth weight infants. Eur J Pediatr 1998, 157 :146-152

3 Besoins, carences et supplmentations en vitamines et minraux

L'un des problmes majeurs poss par l'valuation des apports nutritionnels conseills en micronutriments est l'valuation du statut partir d'outils biologiques sensibles et spcifiques. Ainsi, il n'existe pas, l'heure actuelle, de marqueur unique et c'est plutt sur la conjonction d'arguments cliniques et biologiques, ainsi que sur les rsultats d'enqutes pidmiologiques et de travaux de recherches cliniques raliss dans les diffrentes situations o existe une malnutrition que sont dfinis les besoins d'une population. La carence en micronutriments, souvent isole, est dans les pays dvelopps le rsultat d'une malabsorption augmentant les pertes ou, plus rarement, d'une augmentation des besoins non compenss par les apports. Le diagnostic clinique d'une carence, que celle -ci soit isole ou associe une dnutrition globale, est souvent difficile, car les signes cliniques sont trs varis et plus ou moins prsents selon les individus et les situations pathologiques associes. Ainsi, par exemple, une carence en coenzyme B peut tre inaugure cliniquement par une anmie, par une neuropathie priphrique ou encore par des signes digestifs ou une atteinte de l'tat gnral. L'volution des mthodes biologiques d'valuation du statut en micronutriments a permis galement de dfinir des tats subcarentiels et des tats carentiels infracliniques, contribuant ainsi la dfinition de groupes risques o se pose le problme d'un dpistage et d'une supplmentation systmatique (Le Mol et coll., 1998). Nous envisagerons successivement les principales vitamines responsables de carences en France, puis nous aborderons trois situations o ont t voques des carences en micronutriments: la grossesse, les maladies cardiovasculaires et le cancer. Gnralits Les besoins journaliers en micronutriments reprsentent la dose minimale quotidienne requise pour prvenir l'installation d'une carence. Les besoins

33

sont variables selon les individus et les populations de l'ensemble du globe, et dpendent de facteurs nutritionnels, gntiques et environnementaux. Afin de permettre la couverture des besoins sur l'ensemble d'une population, les apports quotidiens moyens sur une priode de temps prolonge, ncessaires la prvention de la carence, dfinissent le concept d'apport nutritionnel conseill. Ils correspondent thoriquement aux besoins journaliers moyens + 2 dviations standards. Besoins journaliers et apports conseills L'valuation des apports nutritionnels conseills pour les micronutriments est particulirement difficile. Elle ncessite de disposer de moyens efficaces pour dterminer le statut en micronutriments. Parmi ces moyens, on peut citer la courbe de croissance (pour les enfants), la concentration sanguine et plasmatique en micronutriments, la concentration dans les cheveux et les phanres avant et aprs complmentation en micronutriments, la balance chimique, la dtermination de perturbations des systmes dpendants du statut en micronutriments, tels que le systme immunitaire, les signes cliniques objectifs et les troubles cognitifs du comportement (O'Dell, 1996). La mthode la plus utilise a t jusqu' ce jour la balance chimique, particulirement pour les lments traces minraux. Elle est cependant limite par l'imprative ncessit d'une dtermination prcise des pertes, souvent difficile mettre en uvre, et par une valuation des ingesta partir de tables de composition o il est difficile de tenir compte de la biodisponibilit, du fait d'interfrences entre micronutriments, macronutriments et fraction non digestible de l'alimentation (Aras et Olmez, 1995; Shimbo et coll., 1996). Les apports nutritionnels conseills sont en cours de rvaluation aux tats -Unis ainsi qu'en France. Les donnes qui seront indiques ici, datant en gnral de 1989, seront donc prochainement rvises. Les dosages sur prlvements biopsiques, notamment les prlvements hpatiques, sont d'excellents indicateurs pour des lments traces comme le fer, le cuivre et le slnium, mais videmment impossibles mettre en uvre en dehors d'un contexte pathologique. La dtermination des marqueurs sriques est souvent utile, mais non suffisante, car le taux circulant, l'exception du fer, n'est pas reprsentatif des stocks tissulaires de l'organisme entier (O'Dell, 1996). L'utilisation d'isotopes stables pour mesurer les pools et la compartimentation des lments traces minraux est un outil sophistiqu et prcis, mais onreux et uniquement accessible des laboratoires trs spcialiss. On peut utiliser plusieurs isotopes stables pour un lment trace donn; par exemple, L administration de zinc 67, 68 et 70 permet de faire la part de l'excrtion, de l'absorption et de la rpartition dans les diffrents compartiments. Finalement, ces techniques s'avrent soit trop imprcises, soit trop complexes pour permettre une valuation du statut sur un chantillonnage suffisamment large de la population. L'outil pidmiologique ralis partir d'enqutes, telle 34

SU.VI.MAX, s'avre particulirement utile dans la mesure o il permet de confronter des marqueurs biologiques simples aux ingesta et au statut clinique de la population considre. Les besoins journaliers dpendent de plusieurs facteurs de variabilit. Il existe de nombreuses interactions entre les diffrents micronutriments, mais galement entre les micro - et les macronutriments et la fraction non digre de l'alimentation. Ainsi, par exemple, le zinc influe sur l'absorption en folates, la vitamine C sur celle du fer, les phytates et les oxalates sur un grand nombre de nutriments... La biodisponibilit d'un micronutriment doit tenir compte galement du rendement digestif de l'absorption et, par consquent, du rendement physiologique propre chaque individu. C'est ainsi que la biodisponibilit des micronutriments chez le sujet g ne peut tre extrapole partir de celle dtermine chez les adultes d'ge infrieur. De mme, le statut mtabolique conditionne les besoins et l'valuation du statut en micronutriments dans diffrentes circonstances de la vie, permettant de dfinir des groupes risques, o les besoins sont augments sans augmentation des pertes. Ainsi, la croissance de l'enfant, la grossesse, l'allaitement, l'exercice physique intense et rpt sont des circonstances o le statut mtabolique est modifi. Facteurs tiologiques d'une carence Si l'inadquation entre les besoins et les pertes est un cas possible de carence infraclinique et/ou de sub-carence dans la population, les carences en micronutriments sont souvent le rsultat d'une augmentation des pertes secondaires une pathologie digestive entranant une malabsorption. D'un point de vue physiopathologique, les gastrites chroniques avec hypochlorhydrie affectent notamment l'assimilation du fer, du calcium, de la vitamine B12 et des folates. L'insuffisance pancratique peut, dans le cas d'une malabsorption globale, affecter l'absorption des vitamines liposolubles. Les pathologies hpatobiliaires et pancratiques peuvent, en interrompant la circulation entro-hpatique, provoquer une perte de micronutriments tels que la vitamine A, la vitamine D, les folates, la vitamine B12 excrts dans la bile. Les atrophies villositaires, les entrocolites, mais aussi les squelles de traitements mdico-chirurgicaux (grle inflammatoire, grle court, syndrome de l'anse borgne, grle radique) peuvent galement tre responsables d'un syndrome de carence par malabsorption souvent multiple en micronutriments (Guant et coll., 1998). Enfin, un dernier lment est prendre en compte dans la survenue d'une carence. Les stocks tissulaires en micronutriments sont trs variables selon le type de micronutriments conseills et ces stocks peuvent tre diminus dans certaines pathologies. Le foie est un site de stockage prdominant pour un grand nombre de micronutriments, parmi lesquels la vitamine A, les coenzymes B. le fer. Ainsi, les hpatopathies chroniques, notamment celles provoques par l'alcoolisme, peuvent constituer une cause favorisante de carence 35

par diminution des capacits de stockage. Le dlai d'apparition entre l'installation d'un dficit apports/besoins et l'apparition d'une carence clinique varie en fonction de ces stocks tissulaires. Classiquement, on considre que les carences en vitamines hydrosolubles apparaissent plus prcocement que les carences en vitamines liposolubles, car leurs stocks tissulaires sont plus faibles (Alpers et coll., 1995). Diagnostic positif d'une carence en micronutriments Le diagnostic positif d'une carence repose sur des arguments essentiellement cliniques et biologiques, voire paracliniques. Ces signes sont trs variables selon le micronutriment considr et/ou l'existence d'un syndrome de carence affectant plusieurs nutriments. Sur le plan biologique, trois types de tests apportent une contribution au diagnostic positif: le dosage des micronutriments dans le sang, le dosage d'effecteurs mtaboliques et les tests enzymatiques de complmentation. Dosage des micronutriments dans le sang Selon les cas, ces dosages se font par spectromtrie d'absorption atomique (lments traces minraux), par mthodologie microbiologique (coenzymes B), radio-immunologique (vitamine D3, vitamine B12, folates), radio-enzymatique (vitamine B6) ou par CLHP (la plupart des vitamines). La CLHP est de mise en uvre plus difficile, mais elle est, en gnral, une mthode de choix, car elle permet de sparer les diffrentes formes circulantes (vitamers), coenzymatiques ou non, des vitamines, dont certaines constituent d'excellents paramtres d'apprciation de leur mtabolisme. Citons notamment le dosage des vitamers de la riboflavine, des folates, de la vitamine B12, de la vitamine A, de la vitamine D. Le dosage dans les rythrocytes est une approche trs indirecte de l'valuation du stock tissulaire, il se pratique notamment pour les folates, pour la vitamine B12, pour la vitamine B1. Dosage d'effecteurs mtaboliques Le dosage d'effecteurs mtaboliques intervient souvent en complment des dosages sriques, ainsi peut-on doser les acides organiques urina ires pour valuer le statut en coenzymes B. notamment en thiamine et en riboflavine. L'acide lactique, le pyruvate, l -ctoglutarate et l'alanine, sont des marqueurs indirects de la carenc en vitamine B1. L'homocystine, I'acide mthylmalo-nique et la cystathionine sont des marqueurs utiles au dpistage des carences en folates, vitamine B12 et vitamine B6 (Schneede et coll., 1994). Tests de complmentation enzymatique Les tests de complmentation sont parfois de meilleurs indicateurs d'une carence tissulaire que le taux circulant de la vitamine ou de l'lment trace considr. Les activits enzymatiques sont dtermines avant et aprs complmentation en micronutriments, permettant la dtermination d'un rapport 36 entre, respectivement, l'activit en prsence ou en absence du micronutriment. Le rapport augmente en situation de carence. Ces tests concernent la transctolase

rythrocytaire pour la vitamine B1, la glutathion rductase pour la vitamine B12 et les transaminases rythrocytaires pour la vitamine B6. Diagnostic tiologique d'une carence Il repose sur la mise en vidence d'une malabsorption en micronutriments et fait appel des tests de charge (Guant et coll., 1998). Le test de charge le plus connu est le test de Schilling qui permet de dpister la malabsorption en vitamine B12 par ingestion de vitamine B12 radiomarque au cobalt 57 ou 58. L'excrtion urinaire du traceur est dtermine aprs saturation des protines de transport endognes par injection de vitamine B12 non radioactive. D'autres tests de charge sont galement utiles: test de charge en rtinol, avec dosage du rtinol plasmatique, avant et cinq heures aprs l'administration de rtinyl palmitate afin de dterminer un index RDR (rponse relative la dose). D'autres tests de charge existent, comme ceux valuant l'absorption des folates et l'absorption du fer, avec mesure de la concentration plasmatique du fer aprs ingestion de fer ferrique compare celle du fer ferreux. Les dosages des protines de transport et des enzymes cibles sont souvent utiles pour le diagnostic des maladies gntiques affectant soit le transport, soit l'activit mtabolique du co-enzyme ou de l'lment trace minral. Plus rcemment ont t mises au point des techniques de gnotypage des protines de transport et des enzymes cibles qui permettront, dans un avenir proche, de tenir compte des facteurs gntiques dans la dfinition des besoins et de l'identification de groupes risques. Cela concerne notamment le gnotypage de la MTHFR (mthylne ttrahydrofolate rductase) et de la transcobalamine. Les tests cellulaires raliss souvent sur fibroblastes permettent de rechercher les anomalies du transport et du mtabolisme intracellulaire des coenzymes. Ils consistent tudier l'incorporation de prcurseurs mtaboliques radiomarqus et de dterminer le taux de conversion en produit mtabolique. Ces taux sont notamment utiles pour dpister les affections congnitales du transport intracellulaire des cobalamines. Carences en principaux micronutriments inorganiques Les carences en principaux micronutriments concernent le calcium, le magnsium, le fer et le zinc. Elles peuvent rsulter d'une baisse d'apport nutritionnel ou de circonstances pathologiques ou physiopathologiques qui augmentent les besoins .37 Calcium

Les besoins en calcium, cation majoritaire du tissu osseux, sont corrls aux apports nergtiques. Le calcium est principalement apport par les aliments d'origine lacte, ainsi que par les fruits et lgumes, la viande et le poisson. L'absorption du calcium dpend du pH gastrique. pH acide, infrieur 3,5, le citrate et le phosphate de calcium sont solubles et le calcium est sous forme ionise. Le rle de la casine est mal prcis, ainsi que l'effet de l'hydrolyse de la casine par la pepsine. pH neutre, le calcium est principalement sous forme de phosphate de calcium en suspension dans des micelles de casine. Le calcium peut galement se complexes avec d'autres anions tels que le citrate. Le calcium d'origine vgtale peut se complexer avec des phytates, des oxalates et autres fibres non digestibles qui peuvent diminuer sa biodisponibilit. Dans les aliments d'origine animale, le calcium est complex avec les protines et il est probable que l'hydrolyse des protines augmente sa biodisponibilit. La digestion des lipides affecte galement l'absorption du calcium. En effet, le calcium peut coprcipiter avec les acides gras. l'oppos, le lactose, le fructose et le glucose ont un effet favorable sur l'absorption du calcium (Alpers et coll., 1995). Parmi les sources principales de calcium dans l'alimentation, on citera les yaourts, les fromages, le lait, les fruits secs, le chocolat. Les apports moyens journaliers sont estims 800 mg/j chez l'adulte; ils sont compris entre 800 et 1500 mg/j chez le sujet g, sans qu'il y ait de consensus (Aras et Olmez, 1995). Les apports nutritionnels sont augments de respectivement 300 et 200 mg/j au cours de la grossesse et de l'allaitement. Ils augmentent de 400 800 mg/j au cours de la premire dcennie et se situent 1 200 mg/j pendant la priode de croissance de l'adolescence. L'valuation du statut en calcium repose sur le dosage du calcium ionis plasmatique. Le calcium non ionis est complex aux protines de manire pHdpendante, ce qui explique que l'acidose ou l'hypoprotinmie peuvent donner une fausse hypocalcmie. La phosphatage alcaline srique reprsente la fois l'activit enzymatique d'origine hpatique et d'origine osseuse. Il y a une augmentation de cette activit en cas de rsorption du tissu osseux. L'lvation de l'activit est observe pour une modification importante du statut en calcium et la dtermination des isoenzymes par lectrophorse permet de faire la part entre les activits d'origine hpatique et osseuse. Le dosage en PTH (hormone parathyrodienne) est galement utile en cas d'hypercalcmie, ainsi que le dosage de la 25 OH -D3 et de la 1,25 OH2-D3. En cas de carence d'apport ou de malabsorption en calcium, on observe une hypocalcmie, une hypophosphatmie, un diminution de la vitamine D et une augmentation de la parathormone dans le sang. L'hypocalcmie provoque par une hypoparathyrodie s'accompagne d'une hyperphosphatmie et d'une diminution de la parathormone Crique. Il est utile de pouvoir estimer la densit 38 osseuse par absorptiomtrie biphotonique ou par tomodensitomtrie. Parmi les aires osseuses, la colonne lombaire est classiquement utilise comme aire de rfrence. Les principales causes de carence en calcium sont les carences d'apport, dans la mesure o les apports sont souvent proches des besoins. Toutes les circonstances

pathologiques ou physiopathologiques qui augmentent les besoins en calcium sont donc susceptibles de gnrer une carence. La carence en vitamine D s'accompagne d'une carence en calcium la fois par trouble de l'absorption, trouble du mtabolisme et trouble de l'incorporation osseuse du calcium. Ainsi, on dcrit deux types d'ostoporose: le type 1 correspond principalement la mnopause avec une densit osseuse normale ou subnormale, une diminution de la parathormone srique, une calcmie normale ou diminue et un effet favorable du traitement strognique; au contraire, l'ostoporose de type 2 concerne le sujet g, se traduit par une diminution de la densit osseuse, la survenue frquente de fractures (col du fmur notamment), une augmentation du taux de parathormone srique, une diminution du taux de vitamine D srique et un effet favorable du traitement combin par vitamine D et apport calcique. L'intrt d'une supplmentation en calcium pendant et aprs la priode d'allaitement tait classiquement admis. Cependant, un travail rcent a montr que chez des femmes recevant un apport alimentaire insuffisant, infrieur 800 mg/j, une supplmentation de 1 000 mg/j n'avait pas d'effet significatif sur la densit osseuse, la fois pendant et aprs l'allaitement. Il n'y avait pas non plus d'effet sur le contenu en calcium du lait maternel. Dans cette tude, le groupe de femmes allaitantes tait compar un groupe de femmes non allaitantes, et la densit osseuse tait dtermine respectivement au bout de 3 mois et 6 mois de post-partum (Prentice, 199l; Kalkwarf et coll., 1997). La supplmentation en calcium est cependant de plus en plus utilise, la fois dans la prvention de l'ostoporose et pour son effet protecteur vis --vis de l'hypertension artrielle. Un effet protecteur du calcium vis--vis des cancers colo-rectaux a galement t voqu et pourrait tre expliqu par une modification de l'excrtion en acides biliaires, avec notamment une diminution de l'acide chnodsoxycholique et de l'acide lithocholique (Lupton et coll., 1996). Magnsium Comme pour le calcium, les apports en magnsium sont troitement corrls aux apports nergtiques. Les principales sources en magnsium sont la viande, les produits de la mer, les vgtaux, les fruits secs, les crales. Le magnsium est complex aux protines et aux fibres, ainsi qu'aux porphyrines dans les plantes. L'absorption a lieu principalement au niveau de l'intestin distal, au contraire du calcium. Comme pour le calcium, il existe une complexation avec des anions, notamment les phosphates, les phytates et les oxalates, qui peuvent retarder son absorption. L'absorption est passive, mais il 39 existe une interfrence avec celle du calcium. Le stock de l'organisme en magnsium est estim 2 000 mEq, dont plus de 90 % au niveau intracellulaire, ce qui explique la difficult valuer le statut en magnsium et illustre la faible valeur de la concentration du magnsium srique. Le contenu du magnsium dans les cellules mononucles sanguines semble tre plus reprsentatif du statut.

L'excrtion urinaire du magnsium dpend des apports et de l'absorption en l'absence de pathologie rnale (Shils et Rude, 1996). Les principales causes de carence en magnsium sont les malabsorptions et la pathologie rnale par diminution de la rabsorption tubulaire. La maladie alcoolique chronique est galement une cause classique plurifactorielle, la fois digestive, rnale et mtabolique, et avec diminution des apports. La carence d'apport, en dehors de ce contexte, est En revanche exceptionnelle. Certains traitements peuvent provoquer une carence en magnsium: diurtiques, cysplastine, aminoglucoside, amphotricine (Al -Ghamdi et coll., 1994). Plusieurs travaux ont voqu le rle possible d'une carence relative en magnsium par un apport insuffisant dans les maladies cardiovasculaires et dans l'hypertension, mais ceci reste trs controvers. Deux tudes randomises ont utilis du magnsium intraveineux chez des patients prsentant un infarctus du myocarde, avec des effets thrapeutiques discutables. L'effet du magnsium portait sur la diminution de la morbidit, de la mortalit et de la survenue de troubles du rythme (Shils et Rude, 1996). Parmi les effets biologiques voqus, la carence en magnsium provoquerait une prolifration endothliale, une altration des fibres d'lastine, une augmentation de l'infiltrt inflammatoire et des calcifications. De plus, le magnsium affecterait la scrtion de PDGF (Platelet-derived growth factor) au niveau des myocytes (Yokoyama et coll., 1996). Il faut cependant se poser le problme d'un dficit en magnsium, en cas de pathologie digestive, notamment en cas de diarrhe chronique, statorrbe, syndrome de grle court ou fistule. L'alimentation parentrale ncessite galement une supplmentation en magnsium. Une hypomagnsmie ou dficit en magnsium peut provoquer une hypokalimie et une hypo-calcmie rfractaires qui ne peuvent tre traites que par une supplmentation en magnsium. Un dficit en magnsium est depuis longtemps suppos tre associ aux diabtes de type 1 et de type 2. L'hypomagnsmie semble plus frquente dans les diabtes mal contrls et pourrait aggraver le syndrome d'insulinorsistance (Tostello, 1996). Fer Au contraire des autres oligo -lments, la rgulation du statut en fer est la seule qui porte principalement sur l'adaptation de l'absorption intestinale. Les principales pertes sont digestives, urinaires et cutanes, et, chez la femme, menstruelles. Les besoins en fer, estims partir des pertes quotidiennes, sont donc trs variables. Les apports nutritionnels conseills varient entre 6 mg dans la premire dcennie, 15 mg dans la deuxime dcennie, 15 mg chez la 40 femme adulte prmnopausique et 10 mg chez 1'adulte. Les besoins quotidiens sont fortement augments, 30 mg, pendant la grossesse. Dans l'alimentation de type occidentale, le fer est apport la fois par les vgtaux, tels que les crales, les haricots verts, certains fruits (abricots, fruits secs), et par la viande (Lynch et Baynes, 1996). L'absorption du fer est fortement favorise par l'acide ascorbique qui rduit le fer ferrique en fer ferreux. Environ 40 % 70 % du fer est sous forme hminique et subit une absorption qui pourrait mettre en jeu un rcepteur digestif spcifique. L'absorption du fer ionique est plus complexe. Le fer ferrique est rduit

en fer ferreux sous l'influence du pH acide de l'estomac. L'acide ascorbique joue un rle adjuvant trs efficace. Il existe une interfrence avec les autres oligo -lments minraux: le molybdne, le nickel et le cuivre (Bonkovski et coll., 1996). L'absorption est optimale au niveau du grle proximal. Le rendement digestif ou la biodisponibilit du fer ionique est infrieure celle du fer hminique, et le fer incorpor dans les aliments, tels que les crales, a souvent une mauvaise biodisponibilit (Donovan et Gibson, 1995). Un certain nombre d'autres nutriments peuvent diminuer son absorption, tels que le calcium, les phosphates, les phytates, les polyphnols contenus dans le th (Gabrielli et De Sandre, 1995). Les traitements mdicamenteux par anti-acides diminuent galement cette absorption. L'valuation du statut en fer comprend classiquement la dtermination des taux sriques de fer, de transferrine, sa protine de transport au niveau sanguin et de ferritine, protine reflet des stocks intracellulaires. S'y adjoint l'valuation du coefficient de saturation en fer de la transferrine. En cas de carence en fer, il existe une diminution du coefficient de saturation du fer srique et de concentrations sriques en transferrine et en ferritine. Plus rcemment, un nouveau marqueur du statut en fer a t propos, il s'agit du rcepteur soluble de la transferrine dont la concentration srique est thoriquement corrle au stock en fer de l'organisme. Ce marqueur extrmement sensible, mais non spcifique, car galement augment dans certaines hmopathies, permettra probablement de rviser les donnes actuelles sur les apports nutritionnels conseills (Lynch et Baynes, 1996). La carence en fer, outre l'anmie hypochrome microcytaire, peut tre responsable de syndromes varis, notamment de troubles cognitifs, troubles de la croissance staturo-pondrale, alopcie, asthnie, anorexie, troubles de l'immunit avec sensibilit aux infections, stomatite, kolonychie. Les carences en fer sont classiquement frquentes dans plusieurs groupes risque, dont les enfants en priode de croissance, les femmes en priode d'activit gnitale et les femmes enceintes. Cependant, dans certains pays, dont les Etats-Unis, la supplmentation en fer par l'intermdiaire d'aliments enrichis ou de glules multivitaminiques est frquente. Il semble d autre part, selon certains auteurs, que les apports nutritionnels conseills soient surestims (Lynch et Baynes, 1996). Rcemment, des donnes pidmiologiques ont suggr qu'une augmentation, mme modeste, dans les stocks de fer de l'organisme, dans une proportion considre jusqu' prsent sans effet secondaire, 41 serait un possible facteur de risque de maladie coronarienne ischmique et de cancer. Ainsi, certains recommandent dsormais de rviser les apports nutritionnels conseills en fer chez l'adulte masculin et chez la femme en priode de grossesse et d'allaitement (Lynch et Baynes, 1996). La carence en fer semble plus frquente dans la dnutrition protino -nergtique. Par ailleurs, elle serait responsable de troubles du dveloppement chez l'enfant, mettant en cause l'acquisition des fonctions motrices et cognitives. Rcemment, Bruner et coll. (1996) ont montr qu'une supplmentation en fer de jeunes adolescentes avait un effet significatif sur les fonctions cognitives, dans un contexte de carence relative avec ferritinmie basse et absence de syndrome anmique. Les troubles cognitifs frquemment

observs dans la malnutrition pourraient ainsi tre en rapport avec les carences en fer (Pollitt, 1993, 1995; Adamson, 1996). Les principales causes de carence en fer sont, outre l'augmentation des besoins en rapport avec la croissance, les saignements d'origine gyncologique ou la grossesse, l'augmentation des pertes ou les saignements digestifs (hmorrodes...) ou autres (pistaxis, hmaturies). Les syndromes de malabsorption peuvent s'accompagner de carence en fer, c'est notamment le cas de la maladie c liaque et des gastrites chroniques. Les carences en fer semblent galement relativement frquentes chez les enfants vgtariens (Nathan et coll., 1996). Zinc Le zinc est l'lment trace le plus abondant, aprs le fer, dans l'organisme. Il intervient comme cofacteur dans l'activit de nombreuses enzymes et joue un rle essentiel, y compris au niveau de la rgulation des gnes. Ceci explique que la carence en zinc puisse se manifester par des symptmes trs varis, en dehors d'une affection gntique trs rare, I'acrodermatite entropathique, qui met en cause son absorption. Les besoins en zinc sont estims 15 mg/j chez l'adulte de sexe masculin et 12 mg/j chez la femme, les apports nutritionnels conseills tant rapporter au poids. Les besoins sont augments chez l'enfant en priode de croissance et chez le prmatur (Prasad, 1996; Wastney et coll., 1996) et la priode de dveloppement f tal est particulirement cruciale, notamment les vingt premires semaines de gestation (Nishi, 1996; Golub et coll., 1995~). Les apports nutritionnels conseills sont ainsi augments de 3 mg par jour pendant la grossesse et de 7 mg par jour pendant 1'allaitement (Prasad, 1996). La biodisponibilit du zinc alimentaire est d'environ 30 % 40 %. Le zinc est prsent dans de nombreux aliments, principalement dans les drivs du lait, les ufs, les fruits secs, les fruits de mer, les abats, les crales. Le lait maternel est pauvre en zinc. Les apports quotidiens sont proches des apports nutrition nels conseills. L'valuation du statut en zinc repose sur la mesure du zinc plasmatique qui est un signe tardif de la carence en zinc. La charge en zinc des neutrophiles a t propose, mais reste peu utilise. 42 L'excrtion urinaire du zinc est galement peu utile. Le dosage du zinc dans les phanres est possible mais reste du domaine de la recherche. L'absorption du zinc se fait principalement au niveau du grle proximal, la fois par un mcanisme saturable spcifique et un mcanisme non saturable. Il existe une mtallothionine au niveau de la bordure en brosse qui lie le zinc en comptition avec le cuivre. Ceci explique l'efficacit d'un traitement par le zinc pour diminuer l'absorption du cuivre dans la maladie de Wilson. L'absorption du zinc est galement diminue par les phosphates, les phytates, les acides amins. Dans le plasma, le zinc se lie l'2 microglobuline et la transferrine, mais 60 % sont associs de faon trs labile l'albumine. Il est stock dans le foie par une mtallothioneine.

Les manifestations cliniques de carence en zinc sont trs varies et peuvent tre cutanes ou muqueuses: eczma, ulcrations, atrophie muqueuse. On dcrit galement des troubles de la croissance, un hypogonadisme, des troubles neurologiques (syndrome confusionnel, dpression), des troubles des phanres avec alopcie, un syndrome dysimmunitaire avec une sensibilit accrue aux infections. Les principales causes de carence en zinc sont, outre la malnutrition dans les pays en voie de dveloppement o il existe une carence d'apport (Chevalier, 1995), les syndromes de malabsorption, les maladies inflammatoires digestives, les syndromes nphrtiques, la maladie alcoolique au stade de cirrhose hpatique dcompense et l'hmodialyse. Autres micronutriments inorganiques Les apports en iode sont troitement dpendants de la teneur de l'eau en iode. Les apports nutritionnels conseills sont de 100,ug par jour chez l'adulte et l'adolescent, de 60 100,ug chez les enfants de 1 10 ans et de 35 40,ug chez le nourrisson. Les manifestations de la carence sont polymorphes (Delange, 1994). Elles incluent outre les dysfonctions thyrodiennes, le goitre endmique et le crtinisme, des troubles du dveloppement mental, ainsi que des troubles cognitifs, une augmentation de la mortalit prinatale et infantile et une diminution de la fertilit (Dunn, 1994). Le goitre endmique est la rsultante de plusieurs facteurs et n'est pas expliqu uniquement par une adaptation la carence en iode. Il existe un trouble de la synthse de la thyroglobuline, de la scrtion en iode et en hormones thyrodiennes. L'adaptation de la thyrode un apport insuffisant en iode comporte une augmentation de la scrtion des hormones thyrodiennes. La synthse prfrentielle est la scrtion de triiodothyronine et l'augmentation de scrtion de TSH qui participent, long terme, la gense du goitre (Dumont et coll., 1995; Kristensen et coll., 1995). Des facteurs aggravants peuvent s'additionner, notamment l'existence d'auto -anticorps et l'existence d'une carence surajoute en slnium. Les carences modres en iode peuvent tre responsables de troubles cognitifs et d'un dficit intellectuel en l'absence de signe vident de crtinisme endmique. Les groupes risque de carence en iode sont les 43 femmes enceintes, les nouveau -ns et les enfants en priode de croissance. Le statut en iode a t rcemment valu dans les pays europens (Delange, 1994). L'un des marqueurs les plus utiles est la concentration urinaire en iode. L'excrtion urinaire tait suprieure 100,ug par jour dans les Pays-Bas, la Finlande, la Sude et la Suisse. L'Allemagne et les pays du sud de l'Europe prsentent les taux d'excrtion les plus bas. Il existe par ailleurs des zones endmiques de carence en iode, notamment en Belgique, en France, dans le Royaume -Uni et dans les pays de l'Est europen. Il semble que le risque de cancer de la thyrode, lors d'un accident nuclaire, soit augment lors des carences en iode. La meilleure prvention de la carence en iode est l'addition du sel de cuisine dans une proportion d'une part d'iodure pour 10 000 50 000 parts de sodium (Dunn, 1996). Il serait souhaitable

que le mme type de dmarche soit fait dans l'industrie alimentaire, notamment l'industrie des fromages, du pain et des aliments d'levage. La teneur en cuivre des aliments est trs variable. Il est principalement prsent dans la viande, le chocolat, les fruits de mer et sa teneur est faible dans le lait de vache. Les apports nutritionnels conseills sont fonction des apports nergtiques chez l'enfant, ils sont de l'ordre de 0,3,umole par kilojoule. Le syndrome de Menkes est une cause gntique lie au chromosome X de carence en cuivre par malabsorption et troubles du transport. L'valuation du statut en cuivre est classiquement ralise par dtermination des concentra tions sriques en cuivre et en cruloplasmine (Olivares et Uauy, 1996; Linder et Hazegh-Azam, 1996). Les cas de carence en cuivre sont multiples; parmi ceux-ci, les carences d'apport et les syndromes de malabsorption sont les cas les plus frquents. L'augmentation des besoins, conjointement une capacit de stock hpatique limit, explique la frquence des carences en cuivre chez les prmaturs. Les carences d'apport chez l'enfant sont notamment dues des apports alimentaires comportant une fraction excessive en produits drivs du lait de vache. Les supplmentations orales en zinc, en fer et en vitamine C diminuent l'absorption du cuivre et constituent un facture aggravant. On dcrit galement des carences en cuivre dans la maladie c liaque, la mucoviscidose, le syndrome du grle court, les diarrhes chroniques. Les effets de la carence en cuivre sont trs variables. Ils comportent, entre autres, une anmie, une neutropnie, des troubles du mtabolisme osseux avec Ostoporose, des fractures des os longs (Percival, 1995). Il existe galement, plus rarement, une hypopigmentation cutane, une hypotonie, des troubles de la croissance, une augmentation de la sensibilit aux infections, des troubles du mtabolisme des lipoprotines. La production d'interleukine 2 serait galement diminue en cas de carence en cuivre (O'Dell, 1994). Les apports en slnium sont trs variables selon les rgions et dpendent notamment de la teneur en slnium du sol ( Burk, 1993). Ce micronutriment joue un rle important dans le mtabolisme des radicaux libres, car il est ncessaire la synthse de slnoprotines, telles que la glutathion peroxydase, et la synthse d'un ARN de transfert correspondant l'incorporation 44 de slnocystine dans les protines (Badmaev et coll., 1996). Les apports sont de l'ordre de 50 200,ug par jour dans les pays industrialiss, mais dans certains de ces pays, telle la Nouvelle-Zlande, la teneur en slnium du sol est basse et les apports sont de l'ordre de 25,ug par jour. Dans une rgion de la Chine, les apports sont trs bas, de l'ordre de 7,ug par jour (Levander et Whanger, 1996). La carence en slnium a permis d'individualiser la maladie de Keshan qui comporte une cardiomyopathie avec ncrose diffuse des cellules myocardiques, qui peut tre prvenue par une supplmentation en slnium (Burk, 1993). La maladie de Kashin-Beck se traduit par une ncrose du cartilage et des troubles de la croissance osseuse piphysaire. L'implication de la carence en slnium dans cette maladie est discute.

Carences en principales vitamines Des carences vitaminiques peuvent apparatre soit au cours de situations pathologiques, plus rarement, en raison d'apport nutritionnels insuffisants.. Vitamine B1 Elle est abondante dans les sons, les germes de crales, la levure de bire, mais aussi les abats, la viande de porc, le lait et les ufs avec une grande variabilit de la teneur selon les aliments. La carence entrane des signes neurologiques et neuropsychiques, dermatologiques et hmatologiques. Des cas d'anmie mgaloblastique ont t rapports. Le statut en vitamine B1 est valu par son dosage dans les urines (reprsentation des apports), dans le sang ou par le test de complmentation des transctolases rythrocytaires. Les besoins sont corrls au mtabolisme nergtique. Ils sont de 0,5 mg/1000kcal chez l'homme et la femme, 0,6 mg/1000kcal chez la femme enceinte et la femme allaitante, et compris entre 0,4 et 0,5 mg/1 000kcal selon l'ge, chez l'enfant. Les apports nutritionnels conseills chez le sujet g sont mal prciss, mais probablement suprieurs 0,5 mg/1 000 kcal (Rudman, 1987; Wilson, 1987). La carence doit tre recherche, notamment chez l'alcoolique chronique. Elle est rare en dehors de ce contexte. Quelques cas de carence en vitamine B1 ont t rapports chez les femmes enceintes o les troubles cardiovasculaires observs posent un problme de diagnostic diffrentiel avec l'clampsie. La carence peut s'accompagner d'une acidose lactique qui aggrave l'insuffisance cardiaque. Riboflavine Les besoins sont corrls aux apports nergtiques. Ils sont galement fonction d'une importante production endogne d'origine bactrienne. Les apports moyens journaliers sont de l'ordre de 2,7 mg/j dans une alimentation de 45 type occidental, tandis que les apports nutritionnels conseills sont d'environ 0,6 mg/1 000 kcal. Ils correspondent un apport de 1,8 mg/j chez l'homme adulte, 1,4 mg/j chez la femme adulte, 1,6 et 1,8 mg/j respectivement chez la femme enceinte et la femme allaitante. Les apports nutritionnels conseills chez l'enfant varient de 0,4 1,2 mg/j selon l'ge et les pays occidentaux considrs (Hauser, 1985; Bates, 1987). L'valuation du statut vitaminique repose sur la dtermination des taux sanguin et urinaire de la vitamine B2. L'excrtion urinaire est surtout intressante dans les tudes pidmiologiques. Les dosages sanguins font appel la CLHP des vitamers plasmatiques et rythrocytaires permettant d'apprcier le taux de conversion de Ravine en mono- et dinoclotides, conversi on qui dpend d'une activit kinase inductible par les hormones thyrodiennes. Notre groupe a ainsi rcemment montr que le syndrome de basse T3, frquemment observ dans un cadre de dnutrition

est corrl la diminution de conversion de la riboflavine en vitamer nuclotidique. La dtermination du test de complmentation de l'activit glutathion rductase est galement utile (Glatzle et Korner, 1970). La valeur seuil du coefficient a pour dterminer un syndrome de carence est variable, comprise entre 1,2 et 1,5, selon les quipes. La carence provoque des lsions cutanes, muqueuses (stomatite, chilite, glossite, dermite sborrhique), oculaires, ainsi qu'une anmie hypochrome. Les principales causes de carence sont l'alcoolisme et les pathologies digestives responsables de malabsorption (Le Mol, 1998). Il existe une controverse sur le statut en vitamine B2 et l'utilisation prolonge des contraceptifs oraux, nanmoins il ne semble pas que les stroprogestatifs soient responsables de carence avre. Pyridoxine Les besoins en pyridoxine sont corrls avec les apports protiques. Ils dpendent de l'environnement, dans la mesure o la production endogne par la flore saprophyte constitue une part importante des apports quotidiens. Ils sont estims 0,016 mg/g de protines chez l'adulte, 0,015 mg/g chez le nourrisson et 0,02 mg/g chez le jeune enfant. Les apports nutritionnels conseills sont par consquent, estims de 1 3 mg/j selon les pays et les auteurs chez l'adulte de sexe masculin et de 1,1 2 mg/j chez l'adulte de sexe fminin. En priode de grossesse et d'allaitement, les besoins sont respectivement augments 2,2 et 2,1 mg/j. Chez l'enfant, ils varient de 1 1,4 mg/j selon la tranche d'ge considre (Driskell, 1994). Comme pour la plupart des coenzymes B. la carence associe des signes muqueux, dont une glossite, une neuropathie priphrique; il existe de rares cas d'anmie mgaloblastique, mme si, classiquement, l'anmie observe est hypochrome, associe une augmentation du fer srique et un syndrome dysimmunitaire. La vitamine B6 est, avec la vitamine B12 et les folates, l'un des coenzymes cls du mtabolisme de l'homocystine et une carence en 46 vitamine B6 peut se traduire par une hyperhomocystinmie, conjointement une augmentation de la cystathionine srique (UbLink et coll., 1993; Joosten et coll., 1993). La vitamine B6 est ncessaire la conversion du tryptophane en acide nicotinique (Freese et coll., 1990; Vandekamp et Snider, 1995), ce qui rend possible l'association d'une carence en pyridoxine et en acide nicotinique responsable d'une pellagre. Ce lien mtabolique peut expliquer galement une diminution de synthse de srotonine pouvant potentiellement participer aux signes neurologiques. Les principales tiologies de carence en vitamine B6 sont les malabsorptions. L'atrophie villositaire peut tre en cause, car l'absorption de ce micronutriment se fait par transport passif au niveau du grle proximal. L'alcoolisme et les causes iatrognes sont galement des tiologies frquentes. Enfin, il existe des troubles hrditaires du mtabolisme qui se manifestent sur le plan biologique par une homocystinurie, une cystathioninurie, voire une xanthurie, et, sur le plan clinique,

par un retard mental et des manifestations cardiovasculaires. Les carences en vitamine B6 seraient relativement frquentes chez le sujet g un stade infraclinique avec lvation de l'homocystinmie, sans que l'implication de la maladie coronarienne ait pu tre clairement tablie (Joos ten et coll., 1993). Folates Les besoins en folates sont compris entre 1,ug/kg chez 1'adulte et 4,ug/kg chez l'enfant. Ils sont multiplis par 3 en priode de grossesse et d'allaitement. Ils ont fait l'objet de plusieurs enqutes dans la population francaise, dont l'tude Val-de-Marne et l'tude SU.VI.MAX qui estiment les apports chez l'adulte entre 260 et 340,ug/j. La rvision des apports nutritionnels conseills en France propose une estimation 200-250,ug/j chez 1'adulte de sexe masculin, 150 200,ug/j chez la femme et 120 150,ug/j chez 1'enfant (Food and Nutrition Board, 1989; Zittoun, 1998; O'Keefe et coll., 1995). La biodisponibilit de l'acide folique est variable selon la forme alimentaire. La plus grande partie des folates alimentaires se prsentent sous forme de polyglutamates avec 2 7 rsidus glutamates par molcule, dont 1'hydrolyse par une enzyme membranairetconjugase et une enzyme Iysosomale constitue une tape limitante de l'absorption intestinale (Rosenberg, 1990). La biodisponibilit est de 30 % dans le jus d'orange et de 60 % dans le lait de vache. Avec la vitamine B12,1'acide folique est 1'un des coenzymes donneurs d'units monocarbones, et notamment de groupements mthyles, et participe ainsi la synthse d'un certain nombre d'acides amins dont la mthionine, qui a pour prcurseur dmthyl l'homocystine, et la synthse de l'acide thymydilique, lui-mme ncessaire la synthse de l'ADN. Ce rle mtabolique explique que le syndrome carentiel affecte principalement les cellules renouvellement rapide et provoque ainsi des troubles de l'rythropose, avec 47 une anmie macrocytaire svre, voire mgaloblastique, une neuropathie et une altration des muqueuses. Le diagnostic de carence repose sur le dosage des folates sriques et rythrocytaires, sur le dosage de l'homocystine et de la cystathionine sriques. Au stade infraclinique et clinique, l'existence d'une macrocytose, mme isole (sans anmie), est un bon critre diagnostique. L'existence d'une mgaloblastose mdullaire reprsente un stade avanc de la carence. Les causes principales de carence en folates sont les malabsorptions digestives, notamment par atrophie villositaire. La maladie c liaque se traduit souvent priconceptionnelles par une carence en folates pouvant participer au syndrome dysimmunitaire. La carence en folates est frquente chez l'alcoolique et est la rsultante de plusieurs facteurs, parmi lesquels une diminution de l'absorption digestive et une diminution de la capacit de stockage hpatique, facteur physiopathologique prdominant, car les stocks en folates ne permettent normalement qu'une couverture d'environ 3 mois des besoins.

Parmi les groupes risque o il existe un dsquilibre entre les apports et les besoins, il faut citer la femme enceinte ou allaitante. La contraception stro progestative a galement t incrimine comme facteur de risque. Enfin, il existe des causes iatrognes de carence, mettant en cause soit l'absorption, soit l'inhibition des activits enzymatiques folates-dpendantes. Il existe une malabsorption des folates chez les patients infects par le virus du sida ds le stade de la sropositivit et de l'existence de troubles du transit digestif. La carence en folates chez les malades atteints par le sida a t prouve dans plusieurs tudes et il est probable, mme si cela n'est pas encore dmontr, que la trithrapie amliorerait le statut nutritionnel de ces patients, non seulement en ce qui concerne les macronutriments, mais galement pour ce qui est des micronutriments. Parmi ces drivs, les folates reprsentent une des vitamines d'intrt majeur. Les enqutes franaises ont montr qu'environ 2 % 5 % des femmes en priode d'activit gnitale prsentent un risque lev de dficience en folates, lesquelles sont bases sur les apports nutritionnels conseills et il est difficile de conclure sur le pourcentage rel des carences infracliniques dans cette fraction de la population. Les besoins sont, de toute faon, fonction du polymorphisme gntique et, de ce point de vue, le gnotype de la mthylne ttrahydrofolate rductase est un paramtre important prendre en compte. La carence en acide folique peut tre potentiellement implique dans les anomalies de fermeture du tube neural embryonnaire, dans les premires semaines de la grossesse, avec notamment pour consquence une anencphalie, une encphalocle ou, plus frquemment, un spina bifida (Mills et coll., 1995). Une tude multicentrique a rcemment montr en Grande -Bretagne un abaissement important des spina bifida chez les enfants ns de mres supplmentes en acide folique dans les priodes. Parce qu'elle s'accompagne d'une augmentation mme modre de l'homocystinmie, la carence en folates est galement considre comme un 48 possible facteur indpendant de survenue de maladie cardiovasculaire touchant les territoires coronariens ou priphriques. Dans une tude rcente ralise sur 18 000 sujets norvgiens, les sujets prsentaient un taux plasmatique en folates inversement corrl celui de l'homocystine. Les personnes dont la concentration en l'homocystine Crique dpassait 40 mol/l (0,4 % des cas) prsentaient une mutation homozygote C677T de la mthylnettra hydrofolate rductase. Ceci pose le problme d'une supplmentation systma tique en acide folique chez les patients prsentant ce gnotype dans le but de rduire le risque de maladie cardiovasculaire (Guttormsen et coll., 1996). La prvalence compare de la carence en acide folique aux Etats-Unis et en France est difficile tablir, mais il semble que, globalement, l'alimentation en France apporte plus de folates et pourrait masquer le dficit en folates chez des sujets prdisposs une telle carence. Rcemment, plusieurs travaux nord-amricains ont prn l'intrt d'une supplmentation systmatique dans la population et des valuations grande chelle ont t ralises par enrichissement d'un ou plusieurs aliments, tels que les produits drivs des crales utiliss au petit djeuner. Dans un travail rcent, il a t montr qu'une supplmentation correspondant au double des apports nutritionnels conseills avait

un effet significatif sur l'abaissement du taux circulant d'homocystine, sans que l'on puisse conclure sur le rel intrt que cet abaissement pourrait entraner sur la prvention des maladies cardiovasculaires (Malinow et coll., 1998). Plusieurs annes seront ncessaires pour pouvoir valuer l'impact rel d'un tel effet. On peut cependant conseiller en France une alimentation riche en folates comportant des lgumes verts, des ufs, du fromage ferment, des produits base de foie et certains fruits tels que les oranges, les melons. La carence en folates (Joosten et coll., 1993; Rosenberg, 1990) est relativement frquente chez le sujet g o elle peut se traduire par une anmie macrocytaire svre. Elle rsulte d'un trouble de l'absorption pouvant mettre en cause une gastrite achlorhydrique et/ou un dsquilibre de la flore intestinale et/ou une atrophie villositaire. Il n'y a cependant pas ncessit une supplmentation systmatique, mais plutt un dpistage attentif chez les sujets en institution, chez lesquels se surajoute souvent une diminution des apports. Vitamine B12 La vitamine B12 est l'un des micronutriments dont les apports et les besoins sont les plus faibles chez l'homme, ce qui, si l'on tient compte de son importance considrable dans le mtabolisme peut, d'un point de vue finaliste, expliquer la trs grande complexit de son mtabolisme, dans les phases digestives plasmatiques et cellulaires (Aimone-Gastin et coll., 1998). Le contenu total de l'organisme en vitamine B12 est de l'ordre de 2 2,5 mg avec un site de stockage hpatique prdominant, o ce micronutriment est complex des protines, et un deuxime, le rein, site o il est stock sous forme 49 libre. La demi-vie de la vitamine B12 stocke est ainsi estime une priode allant de 480 1 284 jours, avec une perte quotidienne moyenne en cobala mine d'environ 1,3,ug. Les sources en cobalamine sont les aliments d'origine animale, notamment les abats (foie, rein de b uf...), les fruits de mer, les poissons et, dans une proportion plus modeste, les drivs du lait et les ufs. L'alimentation apporte environ 5 15,ug/j de vitamine B12. Il existe une synthse endogne de vitamine dont le sige est colique et n'est, par consquent, pas utilisable par l'organisme, puisque l'absorption se fait spcifiquement par une endocytose rcepteur mdie de la vitamine B12 combine au facteur intrinsque au niveau de l'ilon distal (Guant et Nicolas, 1990). Le niveau de biodisponibilit de la vitamine B12 est difficile estimer. La cuisson des aliments entrane une dnaturation d'environ 50 % de la vitamine, et la scrtion gastrique acido -peptique est indispensable au relargage de la vitamine B12 alimentaire. Il peut exister des interfrences avec d'autres vitamines: ainsi l'ingestion de doses pharmacologiques de vitamine C peut oxyder et dnaturer la vitamine B12 alimentaire (Guant et coll., 1998). Les apports nutritionnels conseills sont estims 2,ug/j chez 1'adulte et 0,3,ug/j chez le nouveau n. Les besoins chez la femme enceinte et allaitante n'ont pas fait l'objet d'estimation prcise, ils seraient modrment augments d'un facteur de 30 % 40 % (FAO/WHO, 1988).

La carence en vitamine B12 se traduit par une macrocytose, puis une anmie mgaloblastique, souvent associe une leucopnie et une thrombopnie (Herbert, 1994). Les signes neurologiques sont souvent dissocis des manifestations hmatologiques et peuvent prcder ces derniers (Lindenbaum et coll., 1988). Il existe une neuropathie priphrique par dmylinisation mdullaire. L'atteinte du systme nerveux central se traduit galement par des signes cognitifs, la possibilit d'un syndrome dpressif, des troubles de la mmoire et, un stade avanc, un syndrome dmentiel (Savage et Lindenbaum, 1995). Sur le plan digestif, il existe une atrophie muqueuse avec notamment une atrophie villositaire qui peut poser un problme de diagnostic diffrentiel avec une maladie c liaque et, plus classiquement, une glossite. Le traitement de la carence se fait classiquement par voie orale, mais il est galement possible de proposer une vitaminothrapie par voie orale (Kuzminski et coll., 1998). Les principales causes de carence en cobalamine sont les malabsorptions, parmi celles-ci l'anmie de Biermer reprsente une entit spcifique. Cette pathologie se manifeste par l'apparition d'une gastrite chronique avec une atrophie fundique provoquant un tarissement de la scrtion du facteur in trinsque. Il s'agit par consquent d'une forme particulire de gastrite auto-immune de type A. Il ne semble pas exister, dans la plupart des cas, de liens tiopathogniques vidents entre les gastrites de type B. o l'infection Helicobacter pylori est quasi systmatique, et l'auto-immunit antifacteur intrinsque. Il existe cependant une augmentation de la prvalence avec l'ge. Chez le sujet g, les gastrites antro-fundiques avec dficit de la scrtion 50 chlorhydropeptique, mme en l'absence de troubles secrtaires du facteur intrinsque, peuvent tre responsables d'une malabsorption de la vitamine B12 par dfaut de libration de la vitamine B12 alimentaire. Ceci peut tre dpist l'aide d'un test de Shilling utilisant la vitamine B12 radiomarque, incorpore un aliment tel que la chair de poisson (Aimone -Gastin et coll., 1997). Nous avons rcemment montr dans une tude prospective sur 300 patients que ceci concernerait 0,5 % des patients gs en milieu institutionnel. La pullulation microbienne intestinale, galement appele syndrome de l'anse borgne, la maladie c liaque tendue, la maladie de Crohn forme ilale prdominante, les squelles de rsection intestinale, certaines infections parasitaires sont d'autres causes classiques de carence en vitamine B12. L'insuffisance pancratique exocrine et la cholestase sont des causes beaucoup plus rarement incrimines. Certains mdicaments, tels que la cholestyramine, la colchicine, la metformine peuvent inhiber l'absorption de ce micronutriment. L'exposition rpte au protoxyde d'azote peut provoquer une neuropathie chez des patients qui ont une carence en vitamine B12 un stade infraclinique. En effet, le protoxyde d'azote inhibe la mthionine synthase et la mthylmalonyl coenzyme -A-mutase qui sont les deux principales enzymes cibles de la vitamine B12. Chez le nourrisson, des cas de carence d'apport avec anmie mgaloblastique et neuropathie ont t rapports en cas d'allaitement par des mres vgtariennes strictes ou qui prsentaient une

carence en vitamine B12 par malabsorption (anmie de Biermer, pathologie ou rsection du grle) (Gallagher et Ehrenkrantz, 1995). Il existe galement des affections hrditaires trs rares affectant l'absorption de la vitamine B12 (maladie de Grsbeck-Imerslund) (Guant et coll., 1995), son transport sanguin (dficit congnital en transcobalamine) ou son mtabolisme intracellulaire (Vidailhet et Touati, 1998). Les carences d'apport sont beaucoup plus rares. Une tude rcente ralise en Norvge a montr que des enfants soumis un rgime de type macrobiotique pouvaient prsenter une carence infraclinique, avec lvation conjointe de l'homocystine et de l'acide mthylmalonique. Cette tude a permis de montrer que ces marqueurs sont beaucoup plus sensibles que la macrocytose et permettent de distinguer, parmi les cas concentration basse en vitamine B12, ceux qui correspondent une carence tissulaire dbutante (Schneede et coll., 1994). Vitamine C La vitamine C a t le premier micronutriment dont la carence a t historiquement rendue responsable d'une maladie nutritionnelle, le scorbut. Si le scorbut tait particulirement frquent chez les marins du XVI e et XVII e, il est devenu rarissime dans les pays dvelopps, bien qu'une recrudescence soit actuellement signale et considre comme un signe de pauprisation d'une partie de la population. Cette recrudescence a t signale, non seulement dans les pays angle saxons, mais galement en France. 51 Il existe une grande variabilit du contenu en vitamine C des aliments. Les principales sources d'acide ascorbique sont les fruits, notamment les agrumes, le kiwi, les baies, mais aussi les lgumes et les abats (Vanderslice et Higgs, 1991). La biodisponibilit diminue en fonction des apports, se traduisant par une augmentation de l'excrtion urinaire. Les apports moyens journaliers sont estims environ 250 mg pour une alimentation varie comportant des fruits et des lgumes. Des expriences de dpltion rpltion ont t ralises, associant successivement un rgime sans vitamine C et un rgime avec des doses croissantes de vitamine, en mesurant paralllement les teneurs plasmatiques leucocytaires et urinaires (Jacob et coll., 1992; Levine et coll., 1996). Ces diffrentes tudes montrent que la dose de 100 mg de vitamine C constitue chez l'adulte l'apport seuil au -del duquel l'excrtion urinaire augmente. La population franaise a des apports estims entre 86 et 102 mg/j (enqute Val -de-Marne). L'tude SU.VI.MAX, ralise plus rcemment, indique des apports moyens de 95 -99 mg/j. C'est une vitamine largement utilise dans la population, consomme sur autoprescription, sans prise en compte de sa possible toxicit des doses dpassant 2 g/j (hyperoxalurie, diarrhe, uricosurie, augmentation des pertes sodes rnales). La teneur plasmatique de 10 mg/l est une concentration considre comme correspondant des apports satisfaisants en vitamine C (Jacob et coll., 1992). Elle est obtenue pour des apports de 80 mg chez la femme et 100 mg chez l'homme.

Les apports nutritionnels conseills sont estims entre 35 et 100 mg par jour chez l'enfant et l'adolescent, 110 mg par jour chez la femme enceinte et allaitante, et 120 mg chez le fumeur (Birlouez -Aragon, 1998). La carence en vitamine C est classiquement rapporte au syndrome scorbutique avec baisse de l'tat gnral, myalgies, arthralgies, dmes des membres, syndrome hmorragique, gingivite et parodontolyse. Il existe galement une atteinte de la peau et des phanres, des troubles psychiatriques et, un stade avanc, des complications infectieuses. Les carences d'apport sont rares. Elles correspondent une alimentation peu varie, trop riche en fculents et en aliments de conserve. Chez l'enfant, elles peuvent accompagner un tat de malnutrition global (Gallagher et Ehrenkrantz, 1995). Des cas sont rgulirement rapports dans la population franaise, qui concernent aussi bien l'enfant que l'adulte d'ge normal et le sujet g. Ils se manifestent souvent par un syndrome hmorragique, notamment avec des hmatomes des membres infrieurs, associ une altration de l'tat gnral. Le sujet g institutionnalis reoit souvent des apports insuffisants (Shorah et coll., 1979). L'alcoolisme est galement une cause de carence subclinique en vitamine C. Une altration du statut en vitamine C a t voque dans plusieurs pathologies telles que les maladies cardiovasculaires, la cataracte, les cancers des voies digestives suprieures et du rectum, et reste cependant controverse (Taylor et coll., 1991; Shorah et coll., 1996). 52 On attribue la vitamine C de nombreuses actions de type pharmacologique sur l'immunit et le statut antioxydant plasmatique et cellulaire. Elle aurait ainsi un effet protecteur vis --vis des lipides et globalement un effet antistress. Elle a t propose comme traitement adjuvant de l'acn, du psoriasis et de la mtaplasie bronchique du fumeur, sans qu'une preuve formelle de son efficacit dans ces indications n'ait t valide Vitamine A C'est une vitamine qui a un mtabolisme trs complexe, mettant en jeu plusieurs protines de transport extra -cellulaire et intra-cellulaire. Son mode d'action est de type pseudo -hormonal puisque, sous la forme acide rtinoque, elle est le ligand de deux familles de rcepteurs nuclaires transrgulateurs de l'expression des gnes. Elle est apporte dans les aliments d'origine animale sous forme d'ester de rtinyl et est particulirement abondante dans le foie de poisson, mais galement dans les abats, les produits laitiers, les ufs. Elle peut tre fournie par les vgtaux sous forme de provitamine A de type carotnode, dont la plus frquente est le -carotne. Une concentra tion de 1,ug de rtinol quivaut ainsi 6,ug de , carotne (Brown et coll., 1989). On utilise le terme d'quivalent rtinol pour valuer les apports en vitamine A partir de carotnodes. La biodisponibilit est comprise entre 20 % et 60 % selon la nature de la ration alimentaire (Ong, 1993). L'absorption est similaire celle des macro-nutriments lipidiques et ncessite une solubilisation micellaire et une hydrolyse des rtinyls

esters par des hydrolases pancratiques. Il existe un cycle entro -hpatique de la vitamine A. Celle-ci est distribue dans l'organisme par les chylomicrons, stocke dans le foie, (cellules de Ito) et redistribue sous forme de rtinol combine une protine, la RBP (Blomhoff, 1994). Au niveau cellulaire, la vitamine A agit sous forme d'acide rtinoque, en s'asso ciant deux formes de rcepteurs nuclaires, les RAR et les RXR, sous forme de rtinal qui est un mdiateur des mcanismes transductionnels de la vision au niveau rtinien, ou sous forme de rtinyl -phosphate pour l'incorporation du mannose dans des glycoprotines. Les effets de la vitamine A sont ainsi ubiquitaires: action sur la vision, glycosylation des protines et mcanismes de diffrenciation cellulaire. Les apports nutritionnels conseills sont de 400 800 quivalents rtinol chez l'enfant, 1000 quivalents rtinol chez l'homme adulte, 800 quivalents rtinol chez la femme adulte, 1000 et 1300 quivalents rtinol respectivement chez la femme enceinte et la femme allaitante (Potier de Courcy, 1994; Van den Berg, 1996). Il faut signaler qu'un excs d'apport en vitamine A est toxique et qu'il existe une teneur anormalement leve dans certains abats (foie de veau). 53 La carence se traduit par des troubles de la vision (hmralopie et lsions oculaires telles que xrophtalmie et kratite) (Fuchs et coll., 1994), un retard de croissance, une altration des fonctions immunitaires avec infections bronchiques rptition et atteintes cutanes (Semba, 1994; Wiedermann et coll., 1996). L'valuation du statut vitaminique repose sur le dosage du rtinol plasmatique et des esters du rtinol par CLHP. La recherche d'une malabsorption en vitamine A peut se faire par test de charge. Les carences en vitamine A, en dehors des carences de l'enfant malnutri des pays en dveloppement, sont principalement dues un syndrome de malabsorption, notamment secondaire une pancratite chronique alcoolique, mucoviscidose, maladie c liaque, maladie de Crohn (Olson, 1994). Une maldigestion des lipides doit systmatiquement faire rechercher une carence en vitamine A. L'importance du foie dans le stockage et le mtabolisme de la vitamine A explique la frquence de carences subcliniques en vitamine A chez l'alcoolique et, plus gnralement, dans les cas d'hpatopathie chronique (Got et coll., 1995). Ainsi ont t rapports rcemment trois cas de xrophtalmie par carence en vitamine A dans un contexte de cirrhose biliaire primitive, de cholangite sclrosante et de rsection du grle (Waton et coll., 1995). La carence d'apport est essentiellement un problme rencontr dans les pays en voie de dveloppement o elle est majore par l'existence d'une malnutrition protino -nergtique (Flores et coll., 1984; Filteau et coll., 1994). Elle ne se pose pas, en pratique, en France. Vitamine D La vitamine D doit tre considre la fois comme une vitamine et comme une hormone, dans la mesure o, d'une part, les capacits de synthse de l'organisme peuvent subvenir aux besoins, en fonction de l'ensoleillement, et, d'autre part, son

mode d'action est celui d'une hormone de type strode (Fraser, 1995). Comme la vitamine A, la vitamine D a un mtabolisme digestif similaire celui des macronutriments lipidiques. Le calcifrol est form sous la peau par photoconversion d'un prcurseur, le 7 -dhydrocholestrol, grc e 1'action d'ultraviolets ayant une longueur d'onde de 300 302 manomtres. Les besoins journaliers varient donc en fonction du taux d'ensoleillement et de l'exposition au soleil. L'ergocalcifrol est, quant lui, un prcurseur exclusivement apport par l'alimentation d'origine vgtale. La vitamine D, dans sa forme active, le 1,25dihydroxycholcalcifrol est un facteur essentiel de l'homostasie du calcium dans l'organisme. Son rle dans la croissance et la diffrenciation du tissu osseux, puis dans la diffrenciation cellulaire, en gnral, a t mis en vidence secondairement. En effet, ce n'est qu'au dcours des deux dernires dcennies qu'a t lucide son action ubiquitaire comme ligand de rcepteurs nuclaires transrgulateurs. Ainsi, mme si la carence en vitamine D se manifeste essentiellement par des troubles de minralisation du tissu osseux (Holick, 1994; Ghalaut et coll., 1995; Genever et Dickson, 1996), les autres 54 consquences de cette carence, notamment sur la diffrenciation cellulaire et sur le statut immunitaire, restent mal prcises. Il est en effet difficile de comprendre comment une vitamine, dont le mtabolisme (en particulier les ractions d'hydroxylation, qui convertissent successivement le cholcalcifrol en 25 -hydroxyau niveau du foie puis en 1,25-dihydroxycholcalcifrol (1,25 (OH)z D) au niveau du rein) est troitement interdpendant de celui du calcium, peut paralllement avoir des effets ubiquitaires, y compris sur des populations cellulaires qui ne participent pas l'homostasie du calcium. Un apport insuffisant en calcium peut provoquer une diminution de 25 (OH) D, la fois par augmentation du taux de conversion en 1,25 (OH) 2 D mais aussi probablement par un effet inhibiteur encore mal connu de la forme 1,25 (OH) 2 D sur la 25-hydroxylation hpatique. Ceci illustre les liens existants entre apports en calcium et besoins en vitamine D. La vitamine D, en se liant au rcepteur nuclaire, a un effet inducteur sur le gne de l'ostocalcine, sur l'expression des protines de transport du calcium. Elle diminue la prolifration cellulaire et contribue la diffrenciation de plusieurs populations de cellules, dont les Lymphocytes, les kratinocytes, les cellules myocardiques et intimales. Ainsi, un analogue structural, le 1,25-dihydroxy, 22-ne, 24cyclopropyl-cholcalcifrol a une action limite sur l'homostasie` du calcium mais efficace sur la prolifration des kratinocytes et est utilis dans le traitement local du psoriasis. Les apports nutritionnels recommands chez l'adulte sont de 5,ug (200 units aux Etats-Unis), cependant ces apports sont probablement insuffisants dans des zones faible ensoleillement. En France, ils sont estims 10,ug chez l'adulte et chez l'enfant, 20 et 15,ug respectivement chez la femme enceinte et allaitante, et 12,ug chez la personne ge valide. Les besoins sont proba blement variables selon le profil gntique (Mariott, 1997). Ainsi, il existe un polymorphisme gntique du

rcepteur de la 1,25 (OH)2 D et un variant alllique de ce polymorphisme est corrl avec la dminralisation du sujet g (Fraser, 1995). La nette diminution de la prvalence de la carence en vitamine D est attribue la supplmentation et l'ajout de vitamine D dans les laits pour nourrissons. Elle serait due aussi et surtout l'augmentation de l'exposition au soleil et des apports accrus en calcium dans l'alimentation des enfants, dans les pays dvelopps La carence d'apport en vitamine D se traduit classiquement par le rachitisme chez l'enfant et l'ostomalacie chez l'adulte. En outre, certains auteurs ont mis l'hypothse qu'un dficit en vitamine D pouvait favoriser le cancer et les maladies cardiovasculaires. Malgr une supplmentation systmatique dans les premiers mois de la vie, une enqute pidmiologique ralise dans plusieurs centres en France a montr que le rachitisme persiste et peut tre partiellement expliqu par une mauvaise compliance la supplmentation (Michel Vidailhet, communication personnelle). D'autres facteurs y contribuent 55 dans la mesure o les besoins sont troitement dpendants de l'ensoleillement, mais aussi des apports en calcium. Ceci justifie une prise en charge attentive de la part du mdecin. Chez l'adulte, la carence en vitamine D, responsable d'une ostomalacie se traduit par une dminralisation du tissu osseux, distinguer de l'ostoporose o la minralisation est normale et o il y a une rduction de la masse osseuse. L encore, les besoins dpendent des apports en calcium, souvent insuffisants chez le sujet g en institution. Un statut dficitaire en vitamine D chez le sujet g peut se traduire initialement par une faiblesse musculaire, puis par un hyperparathyrodisme secondaire (Chapuy et coll., 1996) et par une prdisposition des fractures, notamment la fracture du col du fmur (Chapuy et coll., 1994). La prvalence leve des carences relatives en vitamine D chez le sujet g justifie la prescription d'une supplmentation en priode automnale et hivernale (Chapuy et coll., 1992). En dehors des carences d'apport, les carences par augmentation des pertes sont rencontres dans la pathologie digestive o il existe une malabsorption des lipides, telles la pancratite chronique, la mucoviscidose ou la maladie c liaque. Cependant, il existe souvent dans ce contexte une malabsorption du calcium qui majore le syndrome carentiel par une augmentation relative des besoins en vitamine D et qui illustre le contexte souvent plurifactoriel de cette carence. Enfin, il existe de rares cas hrditaires de rachitisme vitamino-rsistant, le plus souvent en rapport avec une dfaut d'hydroxylation de la provitamine ou d'affinit pour le rcepteur nuclaire. L'excs d'une supplmentation en vitamine D peut tre toxique, avec notamment hypercalcmie, calcifications mtastatiques dissmines dans les tissus (Adams et Lee, 1997). La toxicit de la vitamine D est gnralement attri bue la forme 25 (OH) D, dont la concentration plasmatique est trs suprieure la forme 1,25 (OH)2 D dans les cas d'hypervitaminmie. La 25 (OH) D peut minimiser les effets de la forme dihydroxyle mais aussi dplacer sa liaison avec la D binding protein

plasmatique et augmenter ainsi sa captation tissulaire. La frquence et la toxicit des hypervitaminoses D seraient sous-estimes dans les pays dvelopps, et certains auteurs, partir de donnes obtenues chez l'animal, suggrent un rle de l'hypervitaminose dans la gense de maladies cardiovasculaires (Marintt, 1997). Vitamine E La vitamine E est uniquement synthtise par les plantes et la source alimentaire principale est reprsente par les huiles et les margarines vgtales (drivs de soja, germe de bl, arachide, mas, noix ) La vitamine E regroupe un ensemble de composs chimiques apparents caractriss par un noyau chromane et une chane latrale phytyle sature (tocophrols) ou insature (tocotrinols). L' -tocophrol prsente l'activit 56 vitaminique la plus leve (Bourre et Clement, 1996). L'htrognit chimique et l'activit biologique de ces diffrents composs, ainsi que la grande variabilit de leur concentration dans les aliments en fonction des conditions de rcolte (teneur optimale en t), stockage et prparation, rend l'estimation des apports moyens journaliers difficile. Ces derniers sont estims environ 8 mg/j chez l'adulte, dans l'alimentation des pays occidentaux. Les besoins sont fonction de la ration alimentaire, et notamment des apports en acides gras poly -insaturs et en slnium. En effet, la vitamine E est le principal antioxydant liposoluble de l'organisme et inhibe la proxydation des acides gras insaturs, la fois au niveau membranaire et lipoprotique. La forme oxyde tocophroxyle peut tre rgnre en prsence de rducteurs hydrophiles tels que le glutathion rduit et l'acide ascorbique. Environ 1 mg de vitamine E est ncessaire pour 0,6 g d'acides gras poly -insaturs ingrs. La teneur des graines animales et des drivs du lait en tocophrol et tocotrinols est directement fonction de la ration alimentaire des animaux d'levage. Le lait de vache est six fois moins riche en vitamine E que le lait de femme. Les apports nutrititionnels conseills sont de 3 mg pour le nourrisson et de 12 mg pour l'adulte. Les apports sont donc frquemment infrieurs aux recommandations. L'valuation du statut en vitamine E repose sur le dosage plasmatique de l'-tocophrol. Une autre mthode consiste tester l'hmolyse par dtermination de la libration de l'hmoglobine en prsence d'eau oxygne. Ce test n'est pas spcifique de la carence en vitamine E. L'-tocophrol peut gale ment tre dos dans les globules rouges ou sur des prlvements biopsiques de tissu adipeux (Fotouhi et coll., 1996). Le transport et l'absorption digestive de la vitamine E suivent les mmes tapes que pour les autres lipides. L'hydrolyse des esters par une estrase de la muqueuse duodnojjunale permet l'absorption du tocophrol libre par diffusion passive. Le tocophrol est ensuite transport par les cLylomicrons et recycl, au niveau hpatique, dans les LDL puis chang avec des autres lipoparticules. L'intemalisation cellulaire intervient soit par hydrolyse des esters par la lipoprotine

lipase soit par endocytose des lipoparticules. Le transport intracellulaire fait intervenir des tocophrols -binding proteins, notamment au niveau du foie. Une comptition avec les rtinodes existerait pour la liaison avec certainest retinod-binding protines. La carence en vitamine E peut tre trs polymorphe et se traduit par des signes neuromusculaires (hyporflexie, diminution de la sensibilit proprioceptive, parsie, parfois myopathie, troubles de la motricit digestive et oculaire), hmatologiques (anmie hmolytique), immunitaires et parfois ophtalmologiques (rtinopathie pigmentaire) (Werninghaus et coll., 1994; Amarakoon et coll., 1995). Les carences d'apports sont rarissimes dans les pays occidentaux. L'augmentation des besoins chez le prmatur et le nouveau -n constitue une situation 57 risque. En fait, les carences sont principalement le rsultat d'un syndrome de malabsorption des lipides, dont les tiologies sont classiquement la maladie c liaque, la mucoviscidose, les abtalipoprotinmies et les cholestases primitives chez l'enfant, I'alcoolisme, la cirrbose, I'insuffisance pancratique, la cholestase, la maladie de Crohn et les rsections du grle chez l'adulte. Des cas de carence idiopathique familiale ont t rapports, correspondant un dfaut d'incorporation dans les VLDL naissantes qui mettrait en cause le gne de la protine de transfert hpatique. Des tats suScarentiels par insuffisance relative d'apport sont rapports dans diffrentes tudes de cohorte. Le tocophrol est considr comme non toxique, dose relativement leve. Des tudes de supplmentation 100 mg/j n'ont pas montr d'effet iatrogne. Il existe cependant une synergie entre vitamine K et vitamine E contre indiquant sa prescription chez des patients sous anticoagulants. L'intrt de la vitamine E dans la prvention des maladies cardiovasculaires est voqu depuis deux dcennies. Supplmentation vitaminique Une supplmentation vitaminique est parfois ncessaire au cours de la grossesse et en prvention des maladies cardiovasculaires. Vitamines et grossesse Gnralement, les apports nutritionnels conseills sont augments au cours de la grossesse, ceci par augmentation des besoins (Jovanovic -Peterson et coll., 1996; Jardel, 1998). Un dsquilibre besoins/apports peut gnrer une situtation risque de carence pour certaines vitamines. Le fait que, dans la population, les vitamines soient considres comme inoffensives et bnfiques peut amener des comportements d'autosupplmentation et il convient d'alerter les mdecins et les femmes enceintes sur le risque tratogne potentiel d'une supplmentation excessive (Czeizel et coll., 1996). La carence en vitamine A est beaucoup plus rare que la supplmentation abusive. Les deux situations ont paradoxalement les mmes consquences: malformations f tales (anencphalie, spina bifida, ano ou microphtalmie, malformations ventriculaires. ) (Shaw et coll., 1996). La

supplmentation en vitamine A est rarement justifie, surtout sans avis mdical clair et sans suivi biologique. Les effets tratognes des supplmentations en riboflavine, en pyridoxine et en vitamine B12 sont limits. Les apports moyens joumaliers sont suffisants pour couvrir l'augmentation des besoins en deLors d'un contexte pathologique particulier. La carence en acide folique semble relativement frquente au cours de la grossesse et rsulte d'une augmentation des besoins non couverts par l'alimen tation. Selon Herbert, elle concernerait entre 25 % et 50 % des femmes 58 enceintes, elle est souvent subclinique mais galement peut se traduire par une anmie macrocytaire, voire mgaloblastique (Herbrt, 1990). Plusieurs facteurs favorisent la carence: rgime hypocalorique et dsquilibr (non consommation de produits frais), antcdents de contraception prolonge et d'hypermnorrhe, multiparit, prise d'antipileptiques. Des tudes sont actuellement en cours sur l'implication possible de mutations d'enzymes telles que la mthylnettrahydrofolate rductase et la mthionine synthase. Les malLormations lies cette carence sont les anomalies de fermeture du tube neural (encphalocle, anencphalie, hydrocphalie, spina bifida), malformations cranio-faciales (notamment labio-palatines). La supplmentation est recommande en cas d'antcdents de grossesse pathologique avec anomalie de fermeture du tube neural et doit alors dbuter avant la conception. Elle est galement recommande dans les situations risque voques prcdemment, et notamment en cours de grossesse gmellaire. La supplmentation excessive ne semble pas tratogne mais augmente le poids du nouveau -n et peut allonger la dure de la grossesse. Une carence en vitamine D peut survenir au cours de la grossesse, notamment si le dernier trimestre est en priode hivernale et s'accompagne d'hypocalcmie avec rachitisme nconatal et accidents nonataux hypocalcmiques. La supplmentation ne peut se faire cependant qu'aprs un bilan biologique appropri. La supplmentation excessive est en effet pathogne pour le f tus, avec notamment anomalies du squelette et nphrocalcinose. Les vitamines B5 (acide panthothnique), B8 (biotine), E. ne sont pas tratognes et ne justifient pas une supplmentation. La vitamine B1, la vitamine C, la vitamine K et la vitamine PP peuvent faire l'objet de supplmentation quand le contexte clinique le justifie. Vitamines et maladies cardiovasculaires L'athrogense est un processus complexe mettant en jeu des facteurs, paritaux ou non aboutissant la constitution puis la rupture de la plaque athromateuse. L'oxydation des lipides ainsi que la concentration plasmatique d'homocystine sont deux facteurs favorisants ce processus, directement ou indirectement lis au statut vitaminique. La littrature sur le sujet est considrable. Ellle correspond le plus souvent l'exploitation de modles animaux ou des tudes de cohortes et ce n'est

qu'assez rcemment qu'ont t mises en uvre des tudes de supplmentation grande chelle. Vitamines antioxydantes et maladies cardiovasculaires Les vitamines antioxydantes, tocophrols et carotnoides sont supposes protger les lipides membranaires et les lipoparticules vis--vis du processus oxydatif (Herberth et coll., 1998). L'acide ascortique participerait aussi cette protection en permettant la rgnration des tocophrols partir des tocophroxyles (Thomas et coll., 1995). Une tude ralise il y a cinq ans 59 dimbourg (EAS) a mis en vidence une relation entre consommation de vitamine E et pression systolique au bras et la cheville (Donnan et coll., 1993). La mme relation a t trouve pour la vitamine C, uniquement chez les fumeurs. Une tude franaise (EVA) a montr une relation inverse entre l'paisseur intima media des carotides et la concentration rythrocytaire en tocophrol (Bonithon -Kopp et coll., 1997). De plus, la supplmentation en vitamine E 100 UI/j, au contraire de celle en vitamine C, montrait un taux de progression de l'paisseur intima -mdia moindre que dans le groupe placebo. Plusieurs tudes de cohortes grande chelle ont t ralises sur statut vitaminique et morbidit et mortalit cardiovasculaires. Ainsi, l'tude MO NICA fait tat d'une relation inverse entre concentration plasmatique d -tocophrol et mortalit cardiovasculaire (Gey et coll., 1991; Gey, 1995). Une corrlation inverse a galement t montre avec le degr de stnose coronaire (Regnstrm et coll., 1996). D'autres tudes ont montr une corrlation positive entre les apports en vitamine E et la morbidit et la mortalit (Jha et coll., 1995). Des rsultats voisins ont t rapports avec les carotnodes et les flavonodes (Jha et coll., 1995; Keli et coll., 1996). Cependant, des rsultats contradictoires ont t obtenus dans des tudes cas-tmoins ralises au sein de cohortes, en mesurant respectivement l'-tocophrol et le rtinol plasmatiques. En revanche, il n'y a pas de donnes objectives montrant une rduction de morbidit ou de mortalit lie aux apports en vitamine C, lorsque ceux-ci sont pris en compte indp endamment des apports en vitamine E (Enstrom et coll., 1986; Rimm et coll., 1993; Gey et coll., 1993). L'existence d'une corrlation ne permet pas d'tablir un lien de causalit. Les essais randomiss de prvention ont donc tent d'estimer l'efficacit possible d'une supplmentation. Ces essais ont t raliss avec des doses et des dures trs variables, sur des populations trs diffrentes. La plupart d'entre elles ont montr un effet bnfique de la vitamine E. soit des doses modres (50 mg/j) (Rapola et coll., 1996) ou importantes (400 -800 mg/j) (Stephens et coll., 1996). Une rduction du risque de restnose a galement t rapporte, aprs traitement en double aveugle avec 1 200 mg/j de vitamine E pendant quatre mois. La supplmentation en carotnodes n'a pas montr d'effet bnfique (DeMaio et coll., 1992). Une augmentation de la mortalit a mme t rapporte dans l'tude CARET (Omenn et coll., 1996). Enfin, des effets dltres par augmentation du risque de carence ont t observs chez des patients fumeurs supplments en

carotnodes et vitamine E des doses supraphysiologiques (Rapola et coll., 1996). Au total, il y a donc discordance entre les premires tudes de cohortes et les tudes randomises de supplmentation. Ceci pose objectivement le problme de l'incidence du statut en vitamines antioxydantes dans les maladies cardiovasculaires et demande reconsidrer les doses utilises dans la supplmentation, ainsi que la dure des tudes pour apporter une conclusion dfinitive (Herbeth et coll., 1998). 60 l'tude SU.VI.MAX prsente une intrt certain car elle prend en compte ces deux donnes. Homacystine, coenzymes B et maladies cardiovasculaires L'association entre homocystinurie congnitale et complications vasculaires est connue depuis longtemps (McCully, 1969; Uhlemann et coll., 1976). Ce n'est qu'au dbut des annes quatre -vingt qu'une association entre maladies cardiovasculaires de l'adulte et homocystinmie a t voque. Ainsi, aprs test de charge en mthionine, une augmentation de l'homocystinmie est observe chez 42 % de patients ayant une maladie crbrovasculaire et chez 30 % des insuffisants coronariens (Clarke et coll., 1991). Le risque relatif de survenue d'une coronopathie chez les sujets hyperhomo -cystinmiques est de 3,2 c hez les personnes de plus de 65 ans et de 2,9 chez les personnes d'ge infrieur (Robinson et coll., 1995). Il existe galement un lien avec l'hypertension et une potentialisation du risque lorsque l'hyperhomocystinmie est prise en compte conjointement avec les marqueurs lipidiques (Malinow et coll., 1989). La concentration de l'homocystine plasmatique dpend de facteurs nutritionnels et gntiques. Sur le plan nutritionnel, une carence en coenzymes B (folates, B12, B6) peut entraner une augmentation de l'homo-cystine (Selhub et coll., 1993). Chacun de ces coenzymes est inversement corrl avec l'homocystine et le risque de maladie cardiovasculaire. Il existe cependant, dans plusieurs tudes, une implication vidente des folates (Jacobsen et coll., 1994; Wu et coll., 1994). Sur le plan gntique, les gnes de la cystathionine -synthase, de la mthylnettrahydrofolate rductase (MTHFR) et de la mthionine synthase sont potentiellement impliqus. Un polymorphisme de la MTHFR, en position 677 (substitution d'une alanine par une valine) pourrait jouer un rle, dans la mesure o il se traduit par une rduction de l'activit enzymatique (Kang et coll., 1993). Dans une tude rcente sur 18 000 personnes, 73 % des cas prsentant une homocystinmie leve (> 40,umoVI) taient porteurs de l'homozygotie dfavorable (Guttormsen et coll., 1996). Ces cas reprsentaient 0,4 % de la population tudie. De plus, ce polymorphisme tait troitement corrl avec les rsultats des tests de charge en mthionine et concernait 16 % 17 % des patients insuffisants coronariens. Plusieurs essais thrapeutiques ont t mis en uvre, bass, pour la plupart, sur une supplmentation en coenzymes B. Les protocoles les plus efficaces comportaient une supplmentation en folates, seuls ou associs la vitamine B12 et la vitamine B6. Les groupes de patients tests taient des insuffisants rnaux, des

patients transplants rnaux, des patients atteints de coronaropa thies (Brattstrom et coll., 1990, 1994; Stabler et coll., 1988; UbLink et coll., 1993). Une tude de supplmentation systmatique par apport de folates dans des produits alimentaires drivs de crales, type com flakes a galement t rcemment publie (Malinow et coll., 1998). Toutes ces tudes montrent l'efficacit des folates pour diminuer le taux d'homocystine plasmatique mais 61 il faudra encore attendre plusieurs annes pour valuer leur intrt rel dans la prvention des maladies cardiovasculaires. Vitamines et cancers Au stade de maladie dclare, le patient cancreux prsente souvent une dnutrition globale qui affecte galement les micronutriments, dont la vitamine A et la vitamine E. Il semble cependant exister une baisse de la concentration plasmatique en vitamines antioxydantes, y compris dans les cas rcemment diagnostiqus et ne prsentant pas de dnutrition (Malvy et coll., 1993). Sur le plan physiopathologique, la vitamine A et la vitamine D agissent sur la prolifration et la diffrenciation cellulaires. Cependant, il est difficile de conclure au rle favorisant d'une carence sur la carcinogense. Les modles animaux de carence en vitamine A augmentent l'effet carcinogne et la supplmentation haute dose la diminue. Certains rtinodes de synthse inhibent l'expression de l'ornithine dcarboxylase, enzyme cl du mtabolisme des polyamides. Les rtinodes sont aussi efficaces pour faire rgresser des carcinomes mutins, cutans, mammaires et vsicaux (Bollag, 1983; Cape et coll., 1986). Les -carotnes et la vitamine E auraient galement un effet favorable, en pigeant les radicaux libres. Le stress oxydant agit thoriquement tous les stades de la cancrogense et, inversement, les cellules cancreuses produisent des radicaux libres en grandes quantits. Les rtinodes, dans les essais cliniques randomiss, se sont avrs efficaces sur les dysplasies cervicales, les adnomes de la prostate, les cancers pidermodes de la sphre ORL, les leucoplasies de la muqueuse buccale. Les ,-carotnes apports par une alimentation riche en fruits et lgumes pourraient rduire le risque de cancer du poumon chez le non -fumeur. Des rsultats contradictoires ont t rapports chez les fumeurs (Van Poppel et coll., 1992a, b). Les -carotnes pourraient galement rduire les lsions prnoplasiques de la muqueuse buccale. Il convient cependant d'tre prudent sur les effets prventifs possibles d'une supplmentation en vitamines antioxydantes. En effet, deux tudes, l'une ralise sur 29 000 fumeurs et l'autre sur 18 400 fumeurs ou travailleurs exposs l'amiante, ont montr une augmentation des cancers du poumon, de la prostate et de l'estomac dans les groupes recevant du -carotne (The Alpha-tocopherol , Carotene Cancer Prevention Group, 1994; Albanes et coll., 1995; Omenn et coll., 1996). Enfin, une tude contradictoire, ralise sur 22 000 mdecins, n'a montr aucun effet bnfique du -carotne prescrit en alternance avec l'aspirine (Hennekens et coll., 1996). La supplmentation en vitamine E diminuerait la frquence des cancers de la prostate et du colo -rectum et augmen terait la frquence des cancers de l'estomac (Albenes et coll., 1995). La vitamine C diminue l'excrtion fcale des

mutagnes, rduit le nombre de polypes du clon et la prolifration des cellules des cryptes de la muqueuse colique (Cahill et coll., 1993). L'association des vitamines avec le zinc et/ou le slnium s'est avre efficace dans une tude de supplmentation ralise dans 62 une rgion de la Chine o existe une mortalit leve par cancers gastrique et sophagien. Les doses en vitamine E et -carotne taient plus faibles que celles utilises dans les sries publies chez les fumeurs (Blot et coll., 1993). Au total, ces donnes contradictoires montrent la prudence avec laquelle il faut considrer les supplmentations vitaminiques vise prventive, notamment en cancrologie, pour ce qui concerne les doses administres qui doi vent tre aussi proches que possible des apports nutritionnels conseills, et les groupes de patients concerns, dans la mesure o l'absence d'un dficit relatif du statut en micronutriment ne justifie pas de mettre en uvre une suppl mentation. L'tude SU.VI.MAX, actuellement en cours en France, permettra de parfaire la rponse sur l'intrt des supplmentations en micronutriments antioxydants dans la prvention des cancers. Les coenzymes B (folates, vitamine B12 et vitamine B6) sont impliqus dans le mtabolisme de la mthionine, qui est le prcurseur de la S adnosylmthionine, substrat de la CpG-ADN mthyltransfrase. La mthylation de l'ADN est essentielle dans la rgulation de l'expression du gnome. Elle intervient dans les processus de diffrenciation cellulaire. Une hypomthylation des proto -oncognes c-myc, c-fos et c-Hras a t rapporte, sur des modles animaux porteurs de carcinomes, ainsi que dans les tumeurs hpatiques, les leucmies et les cancers du clon. Un dficit en S -adnosylmthionine peut galement favoriser la conversion C -- > V ou C -- > T en induisant l'activit dsaminase de l'ADN-mthyltransfrase (Poirier et Beland, 1992). Sur le plan nutritionnel, il a t montr, chez le rongeur, qu'un rgime dficient en donneurs de mthyle (mthionine, choline, btane) augmentait l'expression de c-myc et c-fos et la frquence de survenue d'hpatocarcinomes. Sur le plan clinique, il y a peu de donnes permettant de supposer qu'un dficit en folates ou B12 puisse s'accompagner d'un risque de survenue de cancer. Le tabagisme entrane une diminution des folates et de la vitamine B12, paralllement une augmentation des cellules micronucles de la muqueuse buccale. Les patients qui prsentent une carence en vitamine B12 par anmie de Biermer ont un risque accru de cancers gastriques et oropharyngs. Les tudes de biologie cellulaire et molculaire sur l'expression de la mthionine synthase et la carence cellulaire provoque en coenzymes B12, ainsi que les tudes de supplmentation en folates actuellement ralises aux Etats-Unis, devraient permettre de prciser l'implication possible des cobalamines et des folates dans le risque de survenue de cancers. En conclusion, les carences avres en micronutriments sont relativement rares en France, en dehors de contextes pathologiques tablis. La dfinition de nouveaux marqueurs d'valuation du statut en micronutriments, ainsi que les tudes pidmiologiques en cours, devraient permettre de mieux valuer les besoins et de parfaire l'identification de groupes risque. La supplmentation

63 systmatique de la population n'a pas d'intrt, et il conviendrait galement de sensibiliser l'opinion aux possibles effets iatrognes d'une autosupplmentation abusive.

BIBLIOGRAPHIE

ADAMS JS, LEE G. Gains in bone mineral density with resolution of vitamin D intoxication. Ann Intem Med 1997, 127: 203-206 ADAMSON J. Erythropoietin, iron metabolism and red blood cell production. Semi Hematol 1996, 33: 5-9 AIMONE-GASTIN I, PIERSON H. JEANDEL C, BRONOWICKI JP, PLENAT F et coll. Prospective evaluation of protein bound vitamin B12 (cobalamin) malabsorption in the elderly using trout flesh labelled in vivo with 57Co-cobalamin. Gut 1997, 41: 475-479 AIMONE-GASTIN I, GUEANT JL, ILARDO C, NICOLAS JR Vitamine B12. In: Le statut vitaminique. LE MOEL G. SAVEROT-DAUVERGNE A, GOUSSON T, GUEANT JL,Eds. Paris EM inter 1998,303-316 AL-GHAMDI SMG, CAMERON EC, SUTTON RAL. Magnesium deficiency: pathophysiologic and clinicat overview. Am J Kidney Dis 1994, 24: 737-752 ALBANES D, NEINONEN OP, HUTTUNEN JK, TAYLOR PR, VIRTAMO J et coll.Effects on alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on cancer incidence in the alphatocopherol beta-carotene cancer prevention study. Am J Clin Nutr 1995, 62: 1427S1430S ALPERS DH, SENSON WF, BIER DM. Manual of nutritional therapeutics. ALPERS DH,STENSON WF, BIER DM, Boston: Little, Brown and Company 1995, 1-613 AMARAKOON AMT, TAPPIA PS, GRIMBLE RF. Endotoxin induced production of interleukin -6 is enhanced by vitamin E deficiency and reduced by black tea extract. Inflamm Res 1995, 44: 301-305 ARAS NK, OLMEZ I. Human exposure to trace elements through diet. Nutrition 1995,11: 506 -511 BADMAEV V, MAJEED M, PASSWATER RA. Selenium: a quest for better understanding. Alternative Therapies 1996, 2: 59-67 BATES CJ. Human requirements for riboflavin. Am J Clin Nutr 1987, 46: 122-123 BIRLOUEZ-ARAGON I. Apports nutritionnels conseills en vitamine C. CNERNA,1998, paratre BLOMHOFF R. Transport and metabolism of vitamin A. Nutr Rev 1994, 52: S13-S23

BLOT W. LI JY, TAYLOR P. GUO W. DAWSEY S. WANG G et coll. Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence and disease-specific mortality in the general population. J Nat Cancer Inst 1993, 85: 1483-1492 BOLLAG W. Vitamin A and retinoids; from nutrients to pharmacotherapy in dermatology and oncology. Acta Dermatol 1983, 74: 163 BONITHON KOPP C, COUDRAY C, BERR C, TOUBOUL PJ, FEVE JM et coll. Combined effects of lipid peroxidation and antioxydant status on carotid atherosclerosis in a population aged 59-71 y: the EVA Study. Am J Clin Nutr 1997, 65: 211-227 BONKOVSKI HL, PONKA P. BACON BR, DRYSDALEJ, GRACE ND, TAVILL AS. An update on iron metabolism: summary of the fifth international conference on disordes of iron metabolism. Hepatology 1996, 24: 718-729 BOURRE JM, CLEMENT M. La vitamine E: comparaison de l'efficacit d'incorporation de l'alpha-tocophrol dans les organes par rapport au gamma-tocophrol . Bull. Acad. Natl Med 1996, 180: 813-829 BRATTSTRM L, ISRAELSSON B. NORRVING B. BERGQVIST D, THORNE J et coll. Impaired homocysteine metabolism in early-onset cerebral and peripheral occlusive arterial disease: effects of pyridoxine and folic acid treatment. Atherosclerosis 1990, 81: 51-60 BRATTSTRM L, LINDGREN A, ISRAELSSON B. HULTBERG B. Homocysteine and cysteine: determinants of plasma levels in middle-aged and elderly subjects. J Intern Med 1994, 236: 633-641 BROWN ED, ROSE A, CRAFT N. SEIDEL KE, SMITH JC. Concentrations of carotenoids. Retinol, and tocopherol in plasma in response to ingestion of a meal. Clin Chem 1989, 35: 310-312 BRUNER AB, JOFFE A, DUGGAN AK, CASELLA JF, BRANDT J. Randomised study of cogni tive effects of iron supplementation in nonanaemic iron- deficient adolescent girls . Lancet 1996, 348: 992-996 BURK RF. Clinical effects of selenium deficiency. In: Essential and toxic trace elements in human health and disease 1993, 181-190 CAHILL RJ, O'SULLIVAN KR, MATHIAS PM, BEATTIE S. HAMILTON H. O'MORAIN C. Effects of vitamin antioxidant supplementation on cell kinetics of patients with adenomatous polyps. Gut 1993, 34: 963-967

CHAPUY MC, ARLOT ME, DUB UF F. BRUN J. CROUZET B et coll. Vitamin D, and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992, 327: 1637-1642 CHAPUY MC, ARLOT ME, DELMAS PD, MEUNIER PJ. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. Br Med J 1994, 308: 1081-1082 CHAPUY MC, SCHOTT AM, GARNERO P. HANS D, DELMAS PD et coll. Healthy elderly french women living at home have secondary hyperparathyroidism and high bone turnaver in winter. J Clin Endocrinol Metab 1996, 81: 1129- 1133 CHEVALIER R Zinc and duration of treatment of severe malnutrition. Lancet 1995, 345: 1046-1047 CLARKE R. DALY L, ROBINSON K. NAUGHTEN E. CAHALANE S et coll. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med 1991, 324: 1149-1155 COPE PC, HOWARD BD, BOUTWELL RK. The in vitro characterization of the inhibition of mouse brain kinase-C by retinoid Ro 10-9359. Experimentia 1986, 42: 1023 CZEIZEL AE, METNEKI J. DUDAS 1. The effect of preconceptional multivitamin supplementation on fertility. Internat J Vit Nutr Res 1996, 66: 55-58 DEMAIO SJ, KING SB, LEMBO NJ, ROUBIN GS, HEARN JA et coll. Vitamin E supplementation, plasma lipids and incidence of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). J Am Coll. Nutr 1992, 11: 68-73 DELANGE E. The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid 1994, 4: 107-128 DONNAN PT, THOMSON M, FOWKES GR, PRESCOTT RJ, HOUSLEY E. Diet as a risk factor for peripherical arterial disease in the general population: the Edinburgh Artery Study. Am J Clin Nutr 1993, 57: 917-921 DONOVAN UM, GIBSON RS. Iron and zinc status of young women aged 14 to 19 years consuming vegetarian and omnivorous diets. J Am Coll. Nutr 1995, 14: 463-472 DRISKELL JA. Vitamin B6 requirements of humans. Nutr Res 1994, 14: 293-324 DUMONT JE, ERMANA AM, MAENHAUT C, COPPEE F. STANBURY JB. Large goitre as a maladaptation to iodine deficiency. Clin Endocrinol 1995, 43: 1 -10

DUNN JT. Iodine supplementation and the prevention of cretinism. Ann NY Acc Sc 1994, 4: 107-128 DUNN JT. Seen deadly sins in confronting endemic iodine deficiency, and how to avoid them. J Clin Endocrinol Metab 1996, 81: 1332- 1335 EN STROM JE, KAN I M LE, BRESLOW L. The relationship betwe en vitamin C intake , general health practices and mortality in Alameda Country, California . Am J Public Health 1986, 76: 1124-1130 FILTEAU SM, MORRIS SS, TOMKINS AM, ARTHUR P. KIRKWOOD BR et coll. Lack of association between vitamin A status and measures of conjunctival epithelial integrity in young children in Northern Ghana. Eur J Clin Nutr 1994, 48: 669-677 FLORES H. CAMPOS F. ARAUJO CR, UNDERWOOD B. Assessment of marginal vitamin A deficiency in Brazilian children using the relative dose response procedure. Am J Clin Nutr 1984, 40: 1281-1289 FAO/WHO. Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin Bl2. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultations. Food and Nutrition Series Rome. 1988, 23 FOOD AND NUTRITION BOARD. Recommended dietary allowances. 10th Ed. Washington DC: National Academy of Sciences, 1989, 1-285 FOTOUHI N. MEYDANI M, SANTOS MS, MEYDANI SN, HENNEKENS CH, GAZIANO JM. Carotenoid and tocopherol concentrations in plasma peripheral blood mononuclear cells, and red blood cells after long-term p-carotene supplementation in men. Am J Clin Nutr 1996, 63: 553-558 FRASER DR. Vitamin D. Lancet 1995, 345: 104-107 FREESE A, SWARTEZ KJ, DURING MJ, MARTIN JB. Kynurenine metabolites of tryptophan: implications for neurologic diseases. Neurology 1990, 40: 691-695 FUCHS GJ, AUSAYAKHUN S. RUCKPHAOPUNT S. TANSUHAJ A, SUSKIND RM. Relation ship between vitamin A deficiency, malnutrition, and conjuctival impression cytology. Am J Clin Nutr 1994, 60: 293-298 GABRIELLI GB, DE SANDRE G. Excessive tea consumption can inhibit the efficacy of oral iron treatment in iron-deficiency anemia. Haematologica 1995, 80: 518-520 GALLAGHER PG, EHRENKRANTZ RA. Nutrition anemias in infancy. Clin Perinatol 1995, 22: 671-692

GENEVER M, DICKSON IR. Influence of vitamin D status on hyaluron localization in bone. Bone 1996, 18: 429-435 GEY KF, PUSKA P. JORDAN P. MOSER UK . Inverse correlation be twe en plasma vitamin E and mortality from ischemic heart disease in cross-sectional epidemiology. Am J Clin Nutr 1991, 53: 326S-334S GEY KF, MOSER UK, JORDAN P. STAHELIN HB, EICHHOLZER M, LUDIN E. Increased risk of cardiovascular disease at suboptimal plasma concentrations of essential antioxidants: an epidemiological update with special attention to carotene and vitamin C. Am I Clin Nutr 1993, 57: 787S-797S GEY KF. Ten-year retrospective on antioxidant hypothesis of arteriosclerosis: threshold plasma levels of antioxidant micronutrients related to minimum cardiovascular risk. J Nutr Biochem 1995, 6: 206-236 GHALAUT VS, GHALAUT PS, KHARB S. SINGH GR Vitamin E in intestinal fat malabsorption. Ann Nutr Metab 1995, 39: 296-301 GLATZLE D, KRNER WF, CHRISTELLER S. WISS O. Method for the detection of a biochemical riboflavin deficiency. Stimulation of NADPH2-dependent glutathione reductase from human erythrocytes by FAD in vitro. Investigation on the vitamin B2 status in healthy people and geriatric patients. Int J Vitam Nutr Res 1970, 40: 166-183 GOLUB MS, KEEN CL, GERSHWIN ME, HENDRICKX AG. Developmental zinc deficiency and behavior. J Nutr 1995, 125: 2263S-2271S GOT L, GOUSSON T, DELACOUX E. Simultaneous determination of retinyl esters and retinol in human livers by reversed-phase high-performance liquid chromatography. J Chromarogr B: Biomed Apl 1995, 668: 233-239 GUEANT JL, NICOLAS JR Cobalamin and relatedbiding proteins in clinical nutrition. GUEANT JL, NICOLAS JP, Eds, Amsterdam: Elsevier 1990, 1 - 128 GUEANT JL, GASTIN 1, VIDAILHET M. Mthodes biologiques de diagnostic positif et tiologique des carences vitaminiques. Nutr Clin Mtabol 1995, 9: 29-42 GUEANT JL, AIMONE GASTIN 1, NAMOUR F. AMOUZOU E. Malabsorption des vitamines. In: Le statut vitaminique. LE MOEL G. SAVEROT-DAUVERGNE A, GOUSSON T, GUEANT JL, Eds. Paris: EM Inter 1998, 426-440

GUTTORMSEN AB, UELAND PM, NESTHUS 1, NYGARD O, SCHNEEDE J et coll. Determinants and vitamin responsiveness of intermediate hyperhomocysteinemia (> 40 pmol/liter). J Clin Invest 1996, 98: 2174-2183 HAUSER GA. Vitamin requierement in human pregnancy. Int J Vitam Res 1985, 27: 207-212 HENNEKENS CH, BURING JE, MANSON JE, STAMPFER M, ROSNER B et coll. Lack of effect of long-term supplementation with beta carotene on the incidence of malignant neoplasm and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996, 334: 1145- 1149 HERBERT V. Developpment of folate human deficiency. In: Folic acid metabolism health and disease. PICCIANO M, STOKSTAD E. GREGORY J. Eds. Wiley-Liss 1990, 195-210 HERBERT V. Staging vitamin B 12 (cobalamin) status in vegetarians. Am J Clin Nutr 1994, 59: 1213S-1222S HERBETH B. MARANGON K. ROUSSEL AM, ARTUR Y Vitamines anti-oxydantes et risque cardiovasculaire. In: Le statut vitaminique. LE MOEL G. SAVEROT-DAUVERGNE A,GOUSSON T, GUEANT JL, Eds. Paris: EM Inter 1998, 455-476 HOLICK MF. Vitamin D. New horizons for the 21st century. Am J Clin Nutr 1994, 60:619-630 JACOB RA, PIANALTO FS, AGEE RE. Cellular ascorbate depletion in healthy men. J Nutr 1992, 122: 1111-1118 JACOBSEN DW, GATAUTIS VJ, GREEN R. ROBINSON K. SAVON SR et coll. Rapid HPLC determination of total homocysteine and other thiols in serum and plasma: sex differences and correlation with cobalamin and folate concentration in healthy subjects. Clin Chem 1994, 40: 873-881 JARDEL A. Vitamines et grossesse. In: Le statut vitaminique. LE MOEL G. SAVEROTDAUVERGNE A, GOUSSON T, GUEANT JL, Eds. Paris: EM Inter 1998,343-353 JENG KC, YANG CY, SIU WY, TSAI YS, LIAO WJ, KUO JS. Supplementation with vitamins C and E enhances cytokine production by peripheral blood mononuclear cells in halthy adults. Am J Clin Nutr 1996, 64: 960-965 JHA P. FLATHER M, LONN E. FARKOUH M, YUSUF S. The antioxidant vitamins and cardiovascular disease: a critical review of epidemiologic and clinical trial data. Ann Intern Med 1995, 123: 860-872

JOOSTEN E. VAN DEN BERG A, RIEZLER R. NAURATH HJ, LINDENBAUM J et coll. Metabolic evidence that deficiencies of vitamin B12 (cobalamin) folale and vitamin B6 occur commonly in elderly people. AmJ Clin Nutr 1993, 58: 468-476 JOVANOVIC-PETERSON L, FACN, PETERSON CM. Vitamin and mineral deficiencies which may predispose to glucose intolerance of pregnancy. J Am Coll Nutr 1996, 15: 14 20 KALKWARF HJ, SPECKER BL, BIANCHI DC, RIANZ J. HO M. The effect of calcium supplementation on bone density during lactation and after weaning. N Engl J Med 1997,337: 523-528 KANG SS, PASSEN EL, RUGGIE N. WONG P. SORA H. Thermolabile defect of methylene-tetrahydrofolate reductase in coronary artery disease. Circulation 1993, 88: 1463 1469 KELI SO, HERTOG MGL, FESKENS EJM, KROMHOUT D. Dietary flavonoids, antioxidant vitamins, and incidence of stroke. The Zutphen Study. Arch Intern Med 1996, 156:637 -642 KRISTENSEN HL, VADSTRUP S. KNUDSEN N. SIERBAEK-NIELSEN K. Development of hyperthyroidism in nodular goiter and thyroid malignancies in an are a of relatively low iodine intake. J Endocrinol Invest 1995, 18: 41-43 KUZMINSKI AM, DEL GLACCO EJ, ALLEN RH, STABLER SP, LINDENBAUM J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998, 92: 1-9 LE MOEL G. Vitamine B2 ou riboflavine. In: Le statut vitaminique. LE MOEL G. SAVEROT-DAUVERGNE A, GOUSSON T, GUEANT JL, Eds, Paris: EM inter 1998, 197-221 LE MOEL G. SAVEROT-DAUVERGNE A, GOUSSON T, GUEANT JL. Le statut vitaminique. Paris: EM inter 1998, 1-550 LEVANDER OA, WHANGER PD. Deliberations and evaluations of the approaches, end-points and paradigms for selenium and iodine dietary recommendations. J Nutr 1996, 126: 2427S-2434S LEVINE M, CANTILENA-CONRY C, WANG Y, WELCH R. WASHKO P et coll. Vitamin C pharmacokinetics in healthy volunteers: evidence for a recommended requirement, ProcNatlAcadSci 1996, 93: 3704-3709 LINDENBAUM J. HEALTON EB, SAVAGE DG. Neuropsychiatric disorders caused by cobal-amin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N EnglJ Med 1988, 318: 1720-1728 LINDER MC, HAZEGH-AZAM M. Copper biochemistry and molecular biology. AmJ Clin Nutr 1996, 63: 797S-811S

LUPTON JR, STEINBACH G. CHANG WC, O'BRIEN BC, WIESE S et coll. Calcium supplementation modifies the relative amounts of bile acids in bile and affects key aspects of human colon physiology. J Nutr 1996, 126: 1421-1428 LYNCH SR, BAYNES RD. Deliberations and evaluations of the approaches endpoints and paradigms for iron dietary recommendations. J Nutr 1996, 126: 2404S-2409S MALINOW MR, DUELL PB, HESS DL, ANDERSON PH, KRUGER WD et coll. Reduction of plasma homocyt(e) ine levels by breakfast cereal fortified with folic acid in patients with coronary heart disease. N EnglJ Med 1998, 338: 1009 MALINOW MR, KANG SS, TAYLOR LM, WONG PWK, COULL B et coll. Prevalence of hyperhomocyst(e) inemia in patients with peripheral arterial occlusive discase. Circulation 1989, 79: 1180-1188 MALVY DJM, BURTSCHY B. ARNAUD J. SOMMELET D, LEVERGER G et coll. Serum B carotene and antioxidant micronutrients in children with cancer French study group: serum beta-carotene and antioxidant vitamins in children with cancer. Int J Epidemiol 1993, 22: 761-771 MARIOTT BM. Vitamin D supplementation: a word of caution. Ann Intern Med 1997, 127: 231-233 MCCULLY KS. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogen-esis of arteriosclerosis. Am J Pathol 1969, 56: 111128 MILLS JL, MCPARTLIN JM, KIRKE PN, LEE y, CONLEYMR, WEIR DG. Homocysteine me tabolism in pregnancies complicated by neural-tube deLects. Lancet 1995, 345: 149-151 NATHAN 1, HACKETT AF, KIRBY S. The dietary intake of a group of vegetarian childre.. aged 7-11 years compared with matched omnivores. BrJ Nutr 1996, 75: 533-544 NISHI Y Zinc and growth. J Am Coll Nutr 1996, 15: 340-344 O'DELL B. Interleukin-2 production is altered by copper deficiency. Nutr Rev 1994, 51:307-309 O'DELL BL. Endpoints for determining mineral element requirements: an introduction. J Nut 1996, 126: 2342S-2344S O'KEEFE CA, BAILEY LB, THOMAS EA, HOFLER SA, DAVIS BA et coll. Controlled dietary folate affects folate status in nonpregnant women. J Nutr 1995, 125: 2717-2725 OLIVARES M, UAUY R. Copper as an essential nutrient. Am J Clin Nutr 1996, 63:791S-796S

OLSON JA. Hypovitaminosis A: contemporary scientific issues. J Nutr 1994, 124:1461S-1466S OMENN GS, GOODMAN G. THORNQUIST M, BALMES J. CULLEN M et coll. Effects of acombination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996, 334: 1150-1155 ONG DE. Retinoid metabolism during intestinal absorption. J Nutr 1993, 123: 351355 PERCIVAL SS. Neutropenia caused by copper deficiency: possible mechanisms of action. Nutr Rev 1995, 53: 59-66 POIRIER MC, BELAND FA. DNA adducts measurements and tumor incidence during chronic carcinogen exposure in animal models: implications for DNA adduct-based human cancer risk. Chem Res Toxico 1992, 5: 749-755 POLITT E. Iron deficiency and cognitive function. Annu Rev Nutr 1993, 13: 521 -537 POLITT E. Functional s ignificance of the covariance between pro te in energy malnutrition and iron deficiency anemia. J Nutr 1995, 125: 2272S-2277S POTIER DE COURCY G. Apports conseills en vitamines. DUPIN H. ABRAHAM J. GIA CHETTI I, Eds. Paris: Lavoisier Techniques et Documentation 1994,55 PRASAD AS. Zinc deficiency in women, infants and children. J Am Coll Nutr 1996,15 : 113-120 PRENTICE A. Calcium supplementation during breast-feeding. N Engl J Med 1997,337: 558-559 RAPOLA JM, VIRTAMO J. HAUKKA JK, HEINONEN OP, ALBANES D et coll. Effect of vitamin E and beta-carotene on the incidence of angina pectoris. A randomized, double blind, controlled trial. JAMA 1996, 275: 693-698 REGNSTROM J. NILSSON J. MOLDEUS K. STROM K. BAVENHOLM P. TORNVALL R Inverse relation between the concentration of low-density-lipoprotein vitamin E and severity of coronary artery disease. Am J Clin Nut 1996, 63: 377-385 RIMM EB, STAMPFER MJ, ASCHERIO A, GIOVANNUCCI E. COLDITZ GA et coll. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in men. N EnglJ Med 1993, 328:1450-1456 ROBINSON K. MAYER EL, MILLER PD, GREEN R. VAN LENTE F et coll. Hyperhomocysteine mia and low pyridoxal phosphate: independent and reversible risk factors for coronary artery disease. Circulation 1995, 92: 2825-2830

ROSENBERG IH. Folate absorption: clinical questions and metabolic answers. Am J ClinNutrl990,51 :531-534 RUDMAN D. Nutritional requirements. In: Harrison's principles of intemal medecine. BRAUNWALD E. ISSELBACHER KJ, PETERSDORF RG, WILSON JD, MARTIN JB, FAUCI AS, Eds. Hambourg: McGraw Hill Book Company GmBH 1987, 383-390 SAVAGE DG, LINDENBAUM J. Neurological complications of acquired cobalamin deficiency: clinical aspects. Baillieres Clin Haematol 1995, 8: 657-678 SCHNEEDEJ, DAGNELIE PC, VAN STAVEREN A, VOLLSET SE, REFSUM H et coll. Methylma-lonic acid and homocysteine in plasma as indicators of functional cobalamin deficiency in infants on macrobiotic diets. Pediatr Res 1994, 36: 194-201 SELHUB J. JACQUES PF, WILSON PWF, RUSH D, ROSENBERG IH. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteine in an elderly population. JAMA 1993, 270: 2693-2698 SEMBA R. Vitamin A, immunity and infection. Clin Inf Dis 1994, 19: 489- 199 SHAW G. WASSERMAN C, BLOCK G. LAMMER E. High maternal vitamin A intake and risk of anomalies of structures with a cranial neural crest cell contribution. Lancet 1996, 347: 899 -900 SHILS ME, RUDE RK. Deliberations and evaluations of the approaches, endpoints and paradigms for magnesium dietary recommendations. J Nutr 1996, 126: 2398S -2403S SHIMBO S. HAYASE A, MURAKAMI M, HATAI 1, HIGASHIKAWA K et coll. Use of a food composition data base to estimate daily intake of nutrient or trace elements in Japan, with reference to its limitation. Food Addit Contam 1996, 13: 775-786 SHORAH CJ, SCOTT DL, NEWILL A, MORGAN DB. Clinical effects of vitamin C in elderly inpatients with low vitamin C levels. Lancet 1979, 24: 403-405 STABLER SP, MARCELL PD, PODELL ER, ALLEN RH, SAVAGE DG, LINDENBAUM J. Quantitation of total homocysteine in the serum of patients with cobalamin or folate deficiency detected by capillary gas chromatography-mass spectrometry. J Clin Invest 1988, 81: 466-474 STEPHENS NG, PARSONS A, SCHOFIELD PM, KELLY F. CHEESEMAN K et coll. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease. Cambridgc Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet 1996, 374: 781-786

TAYLOR A, JACQUES PJ, NADLER D, MORROW F. SULSKY Sl, SHEPARD D. Relationship between ascorEic acid consumption and levels of total and reduced ascorbic acid in lens, aqucous humour and plasma. Curr Eye Res 1991, 10: 751-759 THE ALPHA-TOCOPHEROL BETA CAROTENE CANCER PREVENTION GROUR The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancer in male smokers. N Engl jJ Med 1994, 330: 1029-1035 THOMAS SR, NEUZIL J. MOHR D, STOCKER R. Co-antioxidants make alpha-tocopherol an efficient antioxidant for low-density lipoprotein. Am J Clin Nutr 1995, 62: 1357S-1364S TOSTELLO L. Hypomagnesemia and diabetes mellitus. Arch Intern Med 1996, 156: 1143-1148 UBBINK JB, HAYWARD VERMAAK WJ, VAN DER MERWE A, BECKER PJ. Vitamin B-12,vitamin B- 6 , and folate nutritional status in men with hyperhomocys te inemia . Am JClin Nutr 1993, 57: 47 53 UBBINK JB, VERMAAK WJH, VAN DER MERWE A, BECKER PJ, DELPORT R. POTGIETER HC.Vitamin requirements for the treatment of hyperhomocysteinemia in humans. J Nutr1993, 124: 1927-1933 UHLEMANN ER, TENPAS JH, LUCKY AW, SCHULMAN JD, MUDDH, SHULMAN R. Platelet survival and morphology in homocystinuria due to cystathionine synthase deficiency. N EnglJ Med 1976, 295: 1283-1286 VAN DEN BERG H. Vitamin A intake and status. Eur J Clin Nutr 1996,50: 7S- 12S VANDERSLICE JT, HIGGS DJ. Vitamin C content of foods: sample variability. Am J Clin Nutr 1991, 54: 1323S-1327S VAN POPPEL G. KOK FJ, DUIJZZINGS P. DE VOGEL N. No influence of beta carotene on smoking-induced DNA damage as reflected by sisterchromatid exchanges. IntJ Cancer 1992a, 51: 355-358 VAN POPPEL G. KOK FJ, HERMUS RJ. Beta-carotene supplementation in smokers reduces the frequency of micronuclei in sputum. Br J Cancer 1992b, 66: 1164- 1168 VANDEKAMP JL, SNIDER A. Response of kynurenine pathway enzymes to pregnancy and dietary level of vitamin B6. Pharmacol Biochem Behaviour 1995, 5 1: 753-758

VIDAILHET M, TOUATI G. Vitamines et erreurs innes du mtabolisme. In: Le statut vitaminique. LE MOEL G. SAVEROT-DAUVERGNE A, GOUSSON T, GUEANT JL, Eds. Paris :EM inter 1998,391 409 WASTNEY ME, ANGELUS P. BARNES RM, SIVA SUBRAMANIAN KN. Zinc kinetics in preterm infants: a compartmental model based on stable isotope date. Am J Physiol 1996, 271: R1452-R1459 WATON NJ, HUTCHINSON CH, ATTA HR. Vitamin A deficiency and xerophtalmia in the United Kingdom. Br Med J 1995, 3 10: 1050-1051 WERNINGHAUS K. MEYDANI M, BHAWAN J. MARGOLIS R. BLUMBERG JB, GILCHREST BA.Evaluation of the photoprotective effect of oral vitamin E supplementation. Arch Dermatol 1994, 130: 1257-1261 WIEDERMANN U. TARKOWSKI A, BREMELL T, HANSON LA, KAHU H. DAHLGREN UI. Vitamin A deficiency predisposes to Staphylococcus aureus infection. Infection and Immunity 1996, 64: 209-214 WILSON JD. Vitamin deficiency and excess. In: Harrison's principles of internal medecine. BRAUNWALD E. ISSELBACHER KJ, PETERSDORF RG, WILSON JD, MARTIN JB, FAUCI AS, Eds. Hambourg: McGraw Hill Book Company GmBH 1987, 410-418 WU LL, WU J. HUNT SC, JAMES BC, VINCENT GM et coll. Plasma homocysteine as a risk factor for early familial coronary artery discase. Clin Chem 1994, 40: 552-561 YOKOYAMA S. SMITH TL, KAWANO KKH, KUMMEROW FA. Effect of magnesium on secretion of platelet-derived growth factor by cultured human arterial smooth muscle cells. Magnes Res 1996, 9: 93-99 ZITTOUN J. Acide folique. In: Le statut vitaminique. LE MOEL G. SAVEROT-DAUVERGNE A, GOUSSON T, GUEANT JL, Eds. Paris: EM inter 1998,287-302

4 Dterminants de la prise alimentaire

Manger est un comportement complexe en relation avec des mcanismes nerveux trs diversifis: les premiers, qualifis d'tats de motivations, directement lis aux procdures de l'acte alimentaire, sont la faim, la satit, les prfrences alimentaires et les apptits spcifiques pour les macronutriments et les micronutriments, dont le sel. Les seconds, sans spcificit particulire avec les comportements ingestifs, procdent de mcanismes psychophysiologiques plus gnraux en rapport avec le plaisir, le confort individuel, l'hdonisme. Les conduites alimentaires sont donc le rsultat de l'intgration de plusieurs dterminismes neurobiologiques. Par ailleurs, gnes, expriences prcoces de la vie et choix philosophiques et culturels ont des effets organisateurs importants sur ces dterminismes. Dans le cas de la dnutrition, cette pluralit de mcanismes est porteuse d'espoirs quant la possibilit d'interventions thrapeutiques cohrentes suivant le contexte qui a conduit l'tat dnutri.

Modlisation des comportements ingestifs Bien loin d'un rflexe, la prise alimentaire procde d'un comportement contrl de faon complexe, la fois dans le cadre de l'homostasie physiologique (par exemple pour le maintien l'quilibre de la balance nergtique) et dans le cadre de l'homostasie comportementale (cas du plaisir n des caractristiques palatales d'un aliment). Homostasies physiologique et comportementale Que ce soit la constance du milieu intrieur introduite par Claude Bernard la fin du sicle dernier, ou le concept d'homostasie dcrit au dbut de ce sicle par Walter Cannon, il est clair que l'homostasie physiologique, modle dominant la physiologie des rgulations, s'appuie sur ces notions. Les bases fondamentales de ces mcanismes reposent sur un systme de mesure et des effecteurs efficaces capables de maintenir un niveau stable une variable

73

biologique. Pour les flux nergtiques, qui sont le fondement mme de la vie, on peut considrer que les apports alimentaires ont deux objectifs: quilibrer les besoins nergtiques et maintenir constant un certain niveau des rserves. C'est dans les annes cinquante que les hypothses concernant deux systmes homostatiques ont t nonces: la premire, l'hypothse glucostatique (Mayer, 1955), repose sur le rle central jou par le glucose dans 1'ensemble du mtabolisme nergtique de nos cellules. La seconde, l'hypothse lipostatique (Kennedy, 1953) s'appuie sur la fonction stockage d'nergie assure par les adipocytes. La procdure qui assure l'tat stable des systmes repose sur le rtrocontrle, ou feed back, ngatif: il asservit le niveau des disponibilits cellulaires en glucides ou les rserves de lipides une valeur prcise (valeur de rfrence, valeur de consigne ou set point). Les effecteurs sont la faim et la satit, ce sont les tats de motivation qui modulent la prise alimentaire. D'autres homostats physiologiques reposant sur des bases mtaboliques probables ont t voqus: l'aminostat, qui participe au maintien du capital protique et gouverne la satisfaction des besoins protiques et le modle ischymtrique, qui se fonde sur le stock d'nergie immdiatement disponible au travers du rapport entre ADP et ATP. Dans la ralisation de son comportement alimentaire, le sujet humain de nos socits dveloppes met rarement en jeu ses variables physiologiques et les mcanismes qui les sous-tendent. Ce sont plutt des aspects psychosociologiques et cognitifs qui sont concerns. Depuis les tudes princeps sur les jumeaux et l'adoption, les gnticiens ont diversifi leurs outils d'analyse et il est maintenant clairement tabli qu'une part du contrle du poids corporel d'un individu dpend de facteurs gntiques. Dans cette perspective, il semble que le dveloppement d'tudes sur les relations gnes et comportements, gnes et traits psychologiques soit plus prometteur pour la comprhension des dterminants du comportement alimentaire que celles conduites sur le thme gnes et mtabolismes . L'emprise de la communication sur nos socits et sur les individus, et notamment la communication distribue, conduit chacun d'entre nous instrumentaliser son comportement alimentaire dans ses rapports avec l'autre et la socit. Nos conduites alimentaires deviennent alors des outils d'insertion ou de dsinsertion sociale, comme ce qui est frquemment observ dans les situations de prcarit ou chez la personne ge. De nombreux auteurs n'hsitent plus alors poser les principes d'une homostasie comportementale. Toutefois, la dfinition des variables comportementales par analogie aux variables physiologiques est loin d'tre aboutie: on peut cependant citer certains aspects hdoniques comme les prfrences alimentaires, les apptits spcifiques pour le sal, le sucr ou le gras. Sur des aspects cognitifs, on peut voquer les tabous alimentaires, les prises rituelles ou superstitieuses d'aliments, les aspects punitifs et rdempteurs du jene. C'est au niveau du cerveau que sont grs les prises de dcision et les conflits possibles entre homostasie physiologique et homostasie comportementale 74

(figure 4.1). Deux types de procdures sont mis en uvre: une procdure de rgulation, qui fixe les valeurs de rfrence des variables spectre large des diffrents homostats (glucostat, lipidostat, aminostat, ischymtrie, adipostat et pondrostat). Ces niveaux de rfrence sont maintenus constants par un second type de procdures qui regroupe les contrles de la prise alimentaire: ceux -ci reposent sur les principes de l'homostasie physiologique, concernant l'ensemble de l'organisme, ou comportementale, faisant alors rfrence aux interactions avec l'environnement et les congnres. Les neurosciences disposent de peu de donnes concernant ces diffrents domaines de rgulation. La confrontation entre approches psychologique et neurobiologique n'est pas encore productive d'hypothses mcanistiques, on ne dispose d'aucune donne sur les structures nerveuses, les rseaux neuronaux, la cascade de mdiateurs impliqus dans ces processus dcisionnels.

Figure 4.1: Modlisation des comportements ingestifs. CSF: liquide cphalo-rachidien. L'autre intervention manifeste du systme nerveux central se ralise dans la mise en place des procdures de la physiologie anticipatrice. Ce sont des mcanismes court terme, tel le rassasiement (satiation) qui stoppe la prise alimentaire sur des informations lies l'ingestion (sensorialit oropharynge, 75

mcanorception de la poche gastrique). Ce sont galement des mcanismes long terme comme ceux qui favorisent la constitution des tissus de rserve en prvision des saisons de faible disponibilit alimentaire; dans ce domaine, les mcanismes de la rcompense (reward system) facilitent et entretiennent la prise d'aliment fort potentiel de stockage (sucres rapides et graisses). Pondrostat et boucle leptine L'hypothse glucostatique du contrle de la prise alimentaire s'est trouve assez rapidement conforte grce un ensemble de donnes exprimentales et physiopathologiques, notamment dans le cadre de la maladie diabtique. L'utilisation sur des modles animaux d'agonistes toxiques du glucose (2dsoxy-D-glucose, aurothioglucose) a permis de dvelopper le concept de neurone glucorcepteur; ce sont des travaux lectrophysiologiques, notamment ceux de Oomura (1976), qui en ont tabli la crdibilit, le neurone tant la fois le biocapteur du niveau des rserves cellulaires en glucides et l'effecteur capable d'initier la faim ou la satit. Le pondrostat est le modle thorique qui s'est le plus impos au regard du clinicien face au constat de l'chec relatif des techniques mdicales d'amaigrissement, avec un retour progressif au poids de dpart, voire au -del. Tout se passe comme si la masse grasse tait l'objet d'un rtrocontrle asservi une valeur de rfrence propre chaque individu: le poids de confort. Toutefois, ce modle a longtemps prsent une faiblesse tenant principalement la mconnaissance du systme intrinsque de mesure de la masse grasse: par quel mcanisme le cerveau est-il renseign sur le niveau d'adiposit de l'organisme ? Ds 1978, des expriences de parabiose entre modles gntiques de souris obses de type ob/ob ou db/db conduisent Coleman penser que le premier type d'obsit (ob/ob) est la consquence d'une impossibilit gntique d'ex primer un facteur humoral, surexprim dans le second type; mais la souris db/db ne possde pas de rcepteur pour ce facteur. Ce messager chimique sanguin modulerait les deux aspects du bilan nergtique: il diminuerait la prise alimentaire et augmenterait les dpenses nergtiques. Ce n'est qu'en 1994 que les gnticiens et les biologistes molculaires (Zhang et coll., 1994) ont identifi le gne mut chez la souris ob/ob et son homologue dans la souche sauvage. Ce gne code pour une protine, l'Ob -protine, biosynthtise par les adipocytes et libre dans le plasma et qui est galement dnomme leptine. Sa concentration plasmatique est en corrlation avec la masse adipeuse du sujet (Stephens et Caro, 1998 pour revue) et varie en fonction du jene et de la renutrition. Le gne de son rcepteur a galement t identifi (Tartaglia et coll., 1995; Chen et coll., 1996): il ne possde qu'un seul domaine transmembranaire et appartient la famille des rcepteurs aux cytokines. Il se prsente sous deux isoformes, la forme courte du fait d'un 76 domaine cytosolique rduit (ObRA) est prsente sur les cellules l'interface 76

mcanorception de la poche gastrique). Ce sont galement des mcanismes long terme comme ceux qui favorisent la constitution des tissus de rserve en prvision des saisons de faible disponibilit alimentaire; dans ce domaine, les mcanismes de la rcompense (reward system) facilitent et entretiennent la prise d'aliment fort potentiel de stockage (sucres rapides et graisses). Pondrostat et boucle leptine L'hypothse glucostatique du contrle de la prise alimentaire s'est trouve assez rapidement conforte grce un ensemble de donnes exprimentales et physiopathologiques, notamment dans le cadre de la maladie diabtique. L'utilisation sur des modles animaux d'agonistes toxiques du glucose (2 dsoxy D-glucose, aurothioglocose) a permis de dvelopper le concept de neurone glucorcepteur; ce sont des travaux lectrophysiologiques, notamment ceux de Oomura (1976), qui en ont tabli la crdibilit, le neurone tant la fois le biocapteur du niveau des rserves cellulaires en glucides et l'effecteur capable d'initier la faim ou la satit. Le pondrostat est le modle thorique qui s'est le plus impos au regard du clinicien face au constat de l'chec relatif des techniques mdicales d'amaigrissement, avec un retour progressif au poids de dpart, voire au -del. Tout se passe comme si la masse grasse tait l'objet d'un rtrocontrle asservi une valeur de rfrence propre chaque individu: le poids de confort. Toutefois, ce modle a longtemps prsent une faiblesse tenant principalement la mconnaissance du systme intrinsque de mesure de la masse grasse: par quel mcanisme le cerveau est-il renseign sur le niveau d'adiposit de l'organisme ? Ds 1978, des expriences de parabiose entre modles gntiques de souris obses de type ob/ob ou db/db conduisent Coleman penser que le premier type d'obsit (ob/ob) est la consquence d'une impossibilit gntique d'exprimer un facteur humoral, surexprim dans le second type; mais la souris db/db ne possde pas de rcepteur pour ce facteur. Ce messager chimique sanguin modulerait les deux aspects du bilan nergtique: il diminuerait la prise alimentaire et augmenterait les dpenses nergtiques. Ce n'est qu'en 1994 que les gnticiens et les biologistes molculaires (Zhang et coll., 1994) ont identifi le gne mut chez la souris ob/ob et son homologue dans la souche sauvage. Ce gne code pour une protine, l'Ob -protine, biosynthtise par les adipocytes et libre dans le plasma et qui est galement dnomme leptine. Sa concentration plasmatique est en corrlation avec la masse adipeuse du sujet (Stephens et Caro, 1998 pour revue) et varie en fonction du jene et de la renutrition. Le gne de son rcepteur a galement t identifi (Tartaglia et coll., 1995; Chen et coll., 1996): il ne possde qu'un seul domaine transmembranaire et appartient la famille des rcepteurs aux cytokines. Il se prsente sous deux isoformes, la forme courte du fait d'un 76 domaine cytosolique rduit (ObRA) est prsente sur les cellules l'interface

entre le secteur plasmatique et le compartiment crbral du liquide cphalorachidien. Il assure la translocation du messager chimique mis par les tissus adipeux, de la circulation systmique vers le tissu nerveux au travers notamment des plexus choroides. La leptine diffuse dans le cerveau, elle se lie ses rcepteurs longs (ObRB) dont le domaine cytosolique compltement dvelopp assure la transduction du message dans le neurone cible. Ces rcepteurs longs sont trs fortement exprims dans les sous -populations de neurones hypothalamiques intervenant dans la diminution de la prise alimentaire (Hkansson et coll., 1998; Huang et coll., 1996; Mercer et coll., 1996).

Les lments du mcanisme feed-back du lipostat peuvent maintenant s enchaner dans une boucle (figure 4.2). Cependant, les raisons de la non-fonctionnalit de ces mcanismes chez les sujets humains obses posent de nombreuses questions et font l'objet de travaux intensifs. Par ailleurs, les implications de cette boucle leptine dans les tats de maigreur ne sont que trs peu documentes.

Figure 4.2: Boucle de la leptine (Ob-protine). Ob-prot-protine; ObRa: forme courte du rcepteur de la leptine; ObRb: forme longue du rcepteur de la leptine; CSF: liquide cpholo-rachidien 77 Neuromdiateurs et prise alimentaire

C'est partir d'arguments cliniques (le syndrome hypothalamique latral) et d'arguments exprimentaux de nature lsionnelle chez le rat que aire hypothalamique latrale (AHL) et noyaux ventromdians de l'hypothalamus (VMH) ont longtemps t qualifis de centre de la faim et centre de la satit, respectivement. Les neuroendocrinologistes, par la multitude de travaux raliss sur l'hypothalamus et la grande diversit technologique de leurs approches, ont mis en vidence une abondance de neuromdiateurs, le plus souvent peptidergiques, et une complexit morphofonctionnelle pour chacun des noyaux hypothalamiques actuellement impliqus dans le contrle de la prise alimentaire: noyaux arqus, noyaux suprachiasmatiques et noyaux paraventriculaires. Noyaux paraventriculaires hypothalamiques: un rle cl Les noyaux paraventriculaires (NPV), formations paires de l'hypothalamus dorso mdian, sont une cible exprimentale et pharmacologique trs souvent voque dans plusieurs modles du comportement alimentaire. Les NPV de rats sont composs d'environ 20 000 neurones, diviss en souspopulations sur: des critres de morphologie neuronale (parties magnocellulaire et parvocellulaire); des caractristiques neurochimiques, en particulier les coexistences peptide/peptide ou peptide/neurotransmetteur; une systmatisation des effrences, vers des zones fonctionnelles neuroendocrines (neurohypophyse et plexus porte adnohypophysaire de l'minence mdiane), ou vers des zones neuromodulatrices msencphaliques, rhombencphaliques et mdullaires). Ils reoivent de trs nombreuses affrences nerveuses dlivrant leurs informations l'aide d'une grande diversit de neuromdiateurs. Plus de vingt neuropeptides et neurotransmetteurs ont t identifis dans les soma neuronaux et les affrences paraventriculaires, plusieurs d'entre eux tant cosynthtiss dans les mmes neurones, ajoutant ainsi la complexit des mcanismes neurobiologiques. Une moiti d'entre eux environ se trouve concerne par la prise alimentaire (tableau 4.I). Les informations reues et intgres par les NPV sont de deux natures. Elles peuvent tre humorales, en provenance des glandes endocrines elles mmes ou d'organes possdant des fonctions endocrines, comme le tissu adipeux qui biosynthtise et libre la leptine. Ces messagers chimiques sont vhiculs par les liquides interstitiels du cerveau, soit partir de zones sans barrires hmatoencphaliques (noyaux hypothalamiques arqus), soit partir de translocations plasma/liquide cphalorachidien, comme cela a t voqu prcdemment. Les informations peuvent galement tre d'origine nerveuse, ascendantes 78 Tableau 4.1: Neuromdiateurs centraux contrlant le comportement alimentaire, rpartis suivant leurs effets anorexigne ou orexigne.

Inhibiteurs de la prise alimentaire

Srotonine Corticolibrine Neurotensine Vasopressine Protine Agouti Hormone de mlanostimulation (MSH) Tumor necrosis factor (TNF) Cocaine-amphtamine regulated (CAR) transcript

Stimulants de la prise alimentaire

Dopamine Noradrnaline Neuropeptide Y Hormone de mlanoconcentration (MCH ) Orexines A et B Endorphines, dynorphines Galanine Hormone stimulant l hormone de croissance (GHRH)

en provenance du tronc crbral (centres neurovgtatifs, informations sensorielles), intrahypothalamiques notamment partir des noyaux arqus, intralimbiques de l'hippocampe, de l'amygdale ou descendantes en provenance des zones corticales et septales, et des zones de sensorialit olfactive. Il est clair que l'hypothalamus, et plus particulirement les NPV, sont des lments de la voie finale commune qui met en uvre la stratgie alimentaire dcide par l'individu. Neuromdiateurs La plupart des neurotransmetteurs (actylcholine, catcholamines, indolamines, GABA, glutamate) sont identifiables dans les noyaux hypothalamiques concerns par la prise alimentaire. Ce sont dans les affrences qu'ils sont le mieux reprsents. Dopamine, noradrnaline et srotonine sont impliques dans plusieurs mcanismes neurobiologiques dterminant soit la faim, soit la satit. Il existe de nombreux travaux dmontrant le rle anorexigne des affrences srotoninergiques dans l'hypothalamus. Neuropeptides orexignes l'heure actuelle, deux peptides, le neuropeptide Y (NPY) et la galanine (GAL), semblent plus particulirement impliqus dans les mcanismes de prfrence alimentaire pour les macronutriments. Le neuropeptide Y est actuellement le plus puissant des peptides stimulant la prise alimentaire (Stanley, 1993). Lorsqu'il est inject dans le noyau paraventriculaire hypothalamique (NPV) chez des animaux ayant un choix entre les trois sources de macronutriments purs supplments en vitamines et minraux, il induit faibles doses une trs forte augmentation de la prise glucidique, et uniquement glucidique (Stanley et coll., 1985). Ceci est confirm 79 lorsque le choix est propos entre deux sources de macronutriments dont l'une est obligatoirement des glucides (Stanley et coll., 1985) ou entre deux rgimes

contrasts: soit trs riche en glucides (amidon 68 %), soit trs riche en lipides (huile + saindoux 68 %) (Morley et coll., 1987). Un autre peptide orexigne, la galanine, inject dans les mmes conditions de choix entre les trois macronutriments, stimule prfrentiellement la consommation de lipides (Tempel et coll., 1988). L'injection d'oligonuclotides antisens de la galanine dans le NPV induit une diminution de plus de 50 % de la consommation de lipides en situation de choix (Akabayashi et coll., 1994a). Cependant, cette spcificit d'action de la galanine sur les lipides a t discute par d'autres quipes (Corwin et coll., 1995; Smith et coll., 1996), et il semble que la consommation basale de lipides de chaque animal ainsi que les conditions du choix propos soient des facteurs qui interfrent de faon importante dans l'effet de la galanine. Des prcisions intressantes ont t apportes par des perfusions intracrbrales chroniques (rptes ou continues) de neuropeptide Y. Lorsque les injections sont rptes toutes les huit heures, une augmentation de la consommation de lipides est galement enregistre (Stanley et coll., 1989). Lorsque la perfusion est ralise en continu pendant deux semaines grce l'utilisation de minipompes osmotiques de type Alzet (Beck et coll., 1992a) et que les animaux ont le choix entre un rgime riche en glucides et un rgime riche en lipides, la consommation de glucides est fortement stimule pendant les neuf premiers jours de perfusion, alors que celle de lipides n'est augmente que pendant les deux premiers jours de perfusion. La stimulation de la prise de lipides est donc saturable bien plus rapidement que celle de glucides. Il existe un rtrocontrle exerc par les macronutriments sur l'action et les taux des peptides. Ce point est particulirement bien dmontr pour le neuropeptide Y, que ce soit en situation aigu, court terme ou long terme. court terme (deux semaines), lorsque l'on augmente le rapport glucides/lipides dans un rgime impos, on observe une baisse des concentrations de NPY dans la partie parvocellulaire du noyau paraventriculaire. Si le rgime n'est plus impos et si l'on donne le choix ces animaux entre un rgime riche en lipides et un rgime riche en glucides, cette relation est confirme, le taux de neuropeptide Y dans ce noyau s'adaptant au choix alimentaire des animaux (Beck et coll., 1990, 1992b). long terme, lorsque les animaux sont nourris avec ces rgimes contrasts ds le sevrage et jusqu' l'ge de 120 jours, on observe le mme phnomne qu' court terme. Le rtrocontrle par le rgime riches en glucides des taux de NPY dans le noyau paraventriculaire est galement observ dans le noyau arqu (Beck et coll., 1994). Il existe dans la littrature des arguments plus a spontans montrant le lien entre ces peptides et les prfrences alimentaires. Le premier d'entre eux est d'ordre chronologique. Il s'agit des variations endognes nycthmrales des peptides hypothalamiques associes au changement de prfrences lors du cycle jour/nuit. Une augmentation importante des taux et de la libration de 80 NPY est observe dans le noyau paraventriculaire lors de la transition jour/nuit, qui est une priode cl pour le dclenchement de la prise alimentaire (Jhanvar Uniyal et coll., 1990; Stricker-Krongrad et coll., 1997). Des tudes parallles ont montr que les premires heures de cette priode, et surtout le premier repas noctume, sont

caractriss par l'ingestion d'une trs forte proportion de glucides lorsque les rats ont le choix entre les trois sources de macronutriments purs (Tempel et coll.,1989). De mme, la consommation prfrentielle de lipides en deuxime partie de priode nocturne est associe des taux levs de galanine dans la partie mdiodorsale de l'hypothalamus (Tempel et Leitowitz, 1990; Akabayashi et coll., 1994b). Chez le rat BrattleLoro qui a une prfrence marque pour les lipides, le tum-over de la galanine est augment au niveau du noyau paraventriculaire (Burlet et coll., 1996). Dans un groupe de rats Long -Evans normaux, parmi lesquels on a slectionn des rats prfrence marque pour les lipides et des rats prfrence marque pour les glucides, on constate que les seules variations en neuropeptides hypothalamiques sont enregistres au niveau du noyau paraventriculaire. Pour le neuropeptide Y, on retrouve le phnomne de rgulation prcdemment dcrit, savoir que les rats qui prfrent les glucides ont des taux faibles de neuropeptide Y dans le noyau paraventriculaire. L'inverse est obtenu pour les rats qui ont une prfrence marque pour les lipides. La diffrence entre les deux groupes est de l'ordre de 30 %. Pour la galanine, un phnomne similaire est observ. Les rats prfrence marque pour les lipides ont des concentrations dans le noyau paraventriculaire significativement plus faibles que celles des rats prfrence pour les glucides. Au vu de ces rsultats, il semble donc que les prfrences alimentaires rsultent d'un quilibre entre neuropeptides hypothalamiques qui interagissent au niveau du noyau paraventriculaire (Horvath et coll., 1996). Galanine et neuropeptide Y ne sont pas les seuls peptides impliqus dans les prfrences alimentaires. Des peptides priphriques tels que la leptine ou l'insuline, qui sont galement sensibles la composition des rgimes (Beck et coll., 1994; Masuzaki et coll., 1995) sont galement modifis chez les rats prfrence alimentaire marque (Beck et coll., 1997). Ces peptides interagissent avec les systmes de rgulation hypothalamiques et en particulier avec le neuropeptide. Enfin, il ne faut pas oublier le rle de peptides inhibiteurs de la prise alimentaire comme la cholcystokinine, l'entrostatine ou la neurotensine, fortement lis la nature des ingesta (Beck, 1992; Erlanson -Albertsson et York, 1997) et peuvent contribuer la dtermination des choix alimentaires (Beck et coll., 1997). Neuropeptides anorexignes Il parait intressant d'voquer ici l'intervention d'un autre peptide qui semble jouer un rle intgrateur dans le contrle de la prise alimentaire, il s'agit de la corticolibrine (ou corticotropin-releasing hormone - CRH) qui est la fois hormone et neuromodulateur. Hormone, elle l'est principalement en raison 81 de sa synthse dans les neurones parvocellulaires des noyaux paraventriculaires hypothalamiques et de sa libration en direction de l'adnohypophyse, dans la circulation porte de l'minence mdiane. Substance neuromodulatrice, elle a pour origine les neurones des noyaux centraux de l'amygdale, ceux du lit de la strie terminale, des aires proptiques et de l'hypothalamus latral mais aussi, au niveau du tronc crbral, les neurones de l'olive infrieure, des noyaux parabrachiaux, et

des noyaux du tractus solitaire (Petrusz et Merchenthaler, 1992). La CRH humorale contrle in fine la synthse et la libration des glucostroides. Elle est le pivot d'interactions comportementales et mta boliques qui modulent de faon majeure la prise alimentaire. Il faut cependant ajouter la CRH neuromodulatrice la liste des neuropeptides centraux qui sont impliqus dans ce contrle. Peu d'annes aprs l'isolement et l'identification de la CRH, une quipe amricaine montre que l'injection d'une petite quantit de ce peptide diminue la prise alimentaire (Morley et Levine, 1982). Il est alors prcis que l'injection prs des noyaux paraventriculaires hypothalamiques est la plus efficace, et qu' l'effet sur la prise alimentaire s'ajoute une stimulation de l'activit gnrale qui est indpendante de l'activation de l'axe hypothalamo-adnocorticotrope (Britton et coll., 1986). Ces dernires expriences reprises chez le rat Zucker obse ont confirm l'indpendance de l'activation cortico trope et de la diminution de la prise alimentaire. Ainsi, l'injection aigu intracrbroventriculaire de 5,ug de CRH de rat augmente significativement le taux d'hormone corticotrope dans le sang (ACTHmie), et diminue la taille du premier repas. L'injection de dexamthasone (0,5 mg/kg par voie intrapritonale), strode de synthse effet adnohypophysaire majeur, inhibe l'augmentation de l'ACTHmie induite par la CRH, tandis que la diminution de la prise alimentaire reste significative. Le clonage des diffrents rcepteurs centraux la CRH est encore trop rcent pour que la participation de chacun des sous -types de rcepteurs des rgulations complexes soit largement argumente. Il n'en reste pas moins intressant de noter que l'ARN messager des rcepteurs CRHR1 varie diffremment au cours du jene chez le rat Zucker obse et chez son homologue maigre (Timofeeva et Richard, 1997). Ajoutons encore l'identification d'un nouveau peptide, l'urocortine, qui possde comme la CRH un pouvoir anorexigne spcifique, et prsente une meilleure affinit pour les rcepteurs de type 2 de la CRH que la CRH elle -mme (Spina et coll., 1996). Il ne faut oublier dans les effets anorexignes de la CRH ni les interactions avec d'autres neuropeptides centraux, ocytocine (Olson et coll., 1991) ou neuropeptide Y (Menzaghi et coll.,1993), ni celles avec diffrents neurotransmetteurs, la stotonine par exemple, ni celles avec des messagers de l'immunostimulation comme les interleukines. Il n'est donc pas draisonnable de penser que les diffrentes sous-populations de neurones hypothalamiques,voire paraventriculaires, synthtisant la CRH participent des aspects du contrle de la prise alimentaire qui restent explorer et qui ne passent pas 82 obligatoirement par la mise en jeu des glucostroides. En conclusion, cot des fonctions primaires manger et boire , l'individu affirme galement son existence travers ses fonctions cognitives et relationnelles. Ces registres ne sont pas indpendants les uns des autres et les contrles raliss dans le cadre de l'homostasie physiologique de l'individu se compltent d'interactions assurant l'homostasie comportementale. De nombreux neuromdiateurs et circuits nerveux, surtout localiss dans l'hypothalamus, le

systme limbique et le tronc crbral, interviennent dans ces mcanismes. L'tat pathologique, au travers de la communication entre les systmes immunitaire et nerveux, peut entraner la mise en jeu des systmes neuronaux anorexignes ou satitants. Il est devenu important de prendre en compte l'volution multifactorielle d'une dnutrition et de mettre en uvre des rponses appropries aux facteurs de nature socio conomique, culturelle, psychologique ou relationnelle.

BIBLIOGRAPHIE
AKABAYASHI A, KOENIG JT, WATANABE Y, ALEXANDER JT, LEIBOWITZ SF .

Galanin-containing neurons in the paraventricular nucleus: a neurochemical marker for fat ingestion and body weight gain. Proc Natl Acad Sci USA 1994a, 91: 10375-10379
AKABAYASHI A, ZAIA CTBV, KOENIG JI, GABRIEL SM, SILVA I, LEIBOWITZ SF.

Diumal rhythm of galanin like immunoreactivity in the paraventricular and suprachiasmatic nuclei and other hypothalamic areas. Peptides 1994b, 15: 1437-1444 BECK B. Cholecystokinin, neurotensin and corticotropin -releasing factor - 3 important anorexic peptides. Ann Endocrinol 1992, 53: 44-56 BECK B, STRICKER-KRONGRAD A, BURLET A, NICOLAS JP, BURLET C. Influence of diet composition on food intake and hypothalamic neuropeptide Y (NPY) in the rat. Neuropeptides 1990, 17: 197-203 BECK B, STRICKER-KRONGRAD A, NICOLAS JP, BURLET C. Chronic and continuous intracerebroventricular infusion of neuropeptide Y in Long-Evans rats mimics the feeding behaviour of obese Zucker rats. IntJ Obesity 1992a, 16: 295-302 BECK B, STRICKER-KRONGRAD A, BURLET A, NICOLAS JP, BURLET C. Specific hypothalamic neuropeptide -Y variation with diet parameters in rats with food choice. Neuroreport 1992b, 3: 571-574 BECK B, STRICKER-KRONGRAD A, BURLET A, MAX JP, MUSSE N et coll. Macronutrient type independently of energy intake modulates hypothalamic neuropeptide Y in Long-Evans rats. Brain Res Bull 1994, 34: 85-91 BECK B, STRICKER-KRONGRAD A, BURLET C. Neurotensin as possible mediator of the inLibitory of loptin on food intake. Soc Neurosci Abstr 1997, 23: 85 1 BRITTON KL, VARELA M, GARCIA A, ROSENTHAL M. Dexamethasone suppresses pituitary-adrenal but not behavioral effects of centrally administered CRF. Life Sci 1986, 38: 211-216 83 BURLET A, ODORIZZI M, BECK B, MAX JP, FERNETTE B et coll. Hypothalamic expression of galanin varies with the preferential consumption of fat. Soc Neurosci Abstr 1996, 22: 1685 CHEN H, CHARLAT O, TARTAGLIA LA, WOOLF EA, ELLIS SJ et coll. Evidence that the diabetes gene encodes the leptin receptor: identification of a mutation in the leptin receptor gene in db/db mice. Cell 1996, 84: 491-495 COLEMAN DL. Obese and diabetes: two mutant genes causing diabetes-obesity syndromes in mice. Diabetologia 1978, 14: 141-148 CORWIN RL, ROWE PM, CRAWLEY JN. Galanin and the galanin antagonist M40 do not change fat intake in a fat-chow choice paradigm in rats. Am J Physiol 1995, 38: R511 -R518 ERLANSONALBERTSSON C, YORK D. Enterostatin - A peptide regulating fat intake. Obes Res 1997, 5: 360-372 HAKANSSON ML, BROWN H, GHILARDI N, SKODA RC, MEISTER B. Leptin receptor immunoreactivity in chemically defined target neurons of the hypothalamus. J Neurosci 1998, 18: 559-572

HORVATH TL, NAFTOLIN F, LERANTH C, SAHU A, KALRA SP. Morphological and

pharmacological evidence for neuropeptide Y-galanin interaction in the rat hypothalamus. Endocrinology 1996, 137: 3069-3077 HUANG XF, KOUTCHEROV I, LIN S, WANG HQ, STORLIEN L Localization of leptin . receptor m-RNA expression in mouse brain. Neuroreport 1996, 7: 2635-2638 JHANWAR-UNIYAL M, BECK B, BURLET C, LEIBOWITZ SF. Diurnal rhythm of neuropeptide Y-like immunoreactivity in the suprachiasmatic, arcuate and paraventricular nuclei and other hypothalamic sites. Brain Res 1990, 536: 331-334 MASUZAKI H, OGAWA Y, HOSODA K, KAWADA T, FUSHIKI T, NAKAO K. Augmented expression of the obese gene in the adipose tissue from rats fed high fat diet. Biochem Biophys Res Comm 1995, 216: 355-358 MAYER J. Regulation of energy intake and the body weight - the glucostatic theory and the lipostatic hypothesis. Am N YAcad Sci 1955, 633: 15-42 MENZAGHI F, HEINRICHS SC, MERLO-PICH E, WEISS F, KOOB G. The role of limbic and hypothalamic corticotropin -releasing factor in behavioral responses to stress. Ann NY Acad Sci 1993, 697: 142-154.
MERCER JG, HOGGARD N, WILLIAMS LM, LAWRENCE CB, HANNAH LT, TRAYHURN P. Localization of leptin receptor m-RNA and the long form splice variant ( ob-Rb)

in mouse hypothalamus and adjacent brain regions by in situ hybridization. FEBS Lett 1996, 387: 113-116 MORLEY JE, LEVINE AS. Corticotropin-releasing factor, grooming and ingestive behaviors. Life Sci 1982, 31: 1459-1464 MORLEY JE, LEVINE AS, GOSNELL BA, KNEIP J, GRACE M. Effect of neuropeptide Y on ingestive behaviors in the rat. AmJ Physiol 1987, 252: R 599-R 609 OLSON BR, DRUTAROSKY MD, STRICKER EM, VERBALIS JG Brain oxytocin . receptors mediate corticotropin releasing hormone -induced anorexia. AmJ Physiol 1991, 260: R448-R452 84 OOMURA Y. Significance of glucose, insulin and free fatty acids on the hypothalamic feeding and satiety neurons. In: Hunger: basic mechanisms and clinical implications. New York: Raven Press, 1976: 145 -158 PETRUSZ P, MERCHENTHALER I. The corticotropin -releasing factor system. In: Neuroendocrinology. NemeroffCB Ed. Boca Raton: CRC Press, 1992: 129 -183 SMITH BK, YORK DA, BRAY GA. Effects of dietary preference and galanin administration in the paraventricular or amygdaloid nucleus on diet self -selection. Brain Res Bull 1996, 39: 149-154 SPINA M, MERLO-PICH E, CHAN RKW, BASSO AM, RIVIER J et coll. Appetite suppressing effects of urocortin, a CRF-related neuropeptide. Science 1996, 273: 1561-1563 STANLEY BG. Neuropeptide Y in multiple hypothalamic sites controls eating behavior, endocrine, and autonomic systems for body energy balance. In: Biology of neuropeptide Y an d related peptides. Colmers WF, Wahlestedt C Eds. Totowa: Humana Press Inc, 1993: 457 -509 STANLEY BG, DANIEL DR, CHIN AS, LEIBOWITZ SF. Paraventricular nucleus injections of peptide YY and neuropeptide Y preferentially enhance carbohydrate ingestion. Peptides 1985, 6: 1205-1211

STANLEY

Repeated hypothalamic stimulation with neuropeptide Y increases daily carbohydrate and fat intake and body weight gain in female rats. Physiol Bebav 1989, 46: 173-177 STEPHENS TW, CARO JF. To be lean or not to be lean. Is leptin the answer ? Exp Clin EndocrinolDiabetes, 1998, 106: 1-15 STRICKER-KRONGRAD A, KOZAK R, BURLET C, NICOLAS JP, BECK B. Physiological regulation of hvpothalamic neuropeptide Y release in lean and obese rats. Am J Physiol 1997, 273: R2112-R2116 TARTAGLIA LA, DEMSKI M, WENG X, DENG N, CULPEPPER J et coll. Identification and expression cloning of leptin receptor, obR. Cell 1995, 83: 1263-1271 TEMPEL DL, LEIBOWITZ SF. Diurnal variations in the feeding responses to norepinephrine, neuropeptide -Y and galanin in the PVN. Brain Res Bull 1990, 25: 821-825 TEMPEL DL, LEIBOWITZ KJ, LEIBOWITZ SF. Effects of PVN galanin on macronutrient selection. Peptides 1988, 9: 309-314 TEMPEL DL, SHOR-POSNER G, DWYER D, LEIBOWITZ SF. Nocturnal patterns of macronutrient intake in freely feeding and food -deprived rats. Am J Physiol 1989, 256: R 541-R 548 TIMOFEEVA E, RICHARD D. Functional activation of CRH neurons and expression of the genes encoding CRH and its receptors in food -deprived le an (FA/ ?) and obese (fa/fa) Zucker rats. Neuroendocrinology 1997, 66: 327-340
BG, ANDERSON KC, GRAYSON MH, LEIBOWITZ ZHANG Y, PROENCA R, MAFFEI M, BARONE M, LEOPOLD L, FRIEDMAN JM.

SF.

Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. 1994, 372: 425-432 85

Nature

5
Fonction immunitaire et dnutrition
Les relations entre nutrition et immunit ont t trs tudies. Malgr un nombre important de publications dans ce domaine, des inconnues persistent, lies la complexit de la machinerie immunitaire et de sa rgulation et la difficult d'apprhender les phnomnes nutritionnels. Mais le fait principal rside dans l'intrication profonde entre immunit et tat nutritionnel: toute carence nutritionnelle profonde entrane un dficit immunitaire, et toute stimulation immunitaire forte ou prolonge s'accompagne d'hypercatabolisme et de dnutrition svre. On peut se poser un certain nombre de questions: Peut-on passer des donnes exprimentales aux donnes humaines ? Quelles fonctions immunitaires dpendent de l'tat nutritionnel ? Quelles carences interfrent avec l'immunit, et partir de quel seuil ? Quelles surcharges interfrent avec les fonctions immunitaires ? Comment la stimulation immunitaire altre t-elle l'tat nutritionnel ? Peut on distinguer l'effet protecteur de l'effet dltre ? Quand faut-il intervenir, et comment ? Fonctions immunitaires et tat nutritionnel Le systme immunitaire reprsente 1 % des cellules (Brostoff et coll., 1993; Revillard,1994a). Au repos, il devrait donc consommer 1 % des apports. Mais le systme immunitaire est-il jamais au repos ? Chez l'enfant, pendant l'apprentissage immunitaire, la stimulation immunitaire est permanente. Le systme immunitaire de l'enfant apprend reconnatre les antignes de son environnement, en particulier les antignes infectieux. Il apprend reconnatre ses propres antignes pour les tolrer (prolifration et apoptose intrathymique). Le systme immunitaire de l'enfant est le plus sensible la dnutrition (Leke et coll., 1996; Chandra et Kumari, 1994a; Chandra et Sarchielli, 1993). Toute dnutrition chez l'enfant expose un dficit immunitaire svre. Chez l'adulte, les stimulations sont moindres, mais commencent les phnomnes de vieillissement. Quand ceux -ci sont volus, le systme immunitaire

87

se trouve stimul en permanence (Assim, 1990a): nouveaux antignes par glycation des protines, par souffrance cellulaire (ischmie, maladies dgnratives), scrtion de cytokines. Le systme immunitaire en activit (Revillard, 1994b) est fort consommateur de protines, de nuclotides, de vitamines et d'oligo -lments. Multiplication et maturation cellulaires sont intenses; un lymphocyte stimul peut donner naissance 1 000 cellules filles par prolifration clonale en 3 jours et 10 mitoses. Les cellules multiplies se transforment en cellules matures, productrices de mdiateurs (cytokines) ou de molcules de reconnaissance (immunoglobulines). Chaque lymphocyte B, au cours de sa multiplication, peut donc se transformer en un clone de 1 000 plasmocytes matures capables chacun de produire des milliards de molcules d'immunoglobulines portant toutes le mme site rcepteur anticorps. Les lymphocytes T et les macrophages scrtent des mdiateurs chimiques (cytokines) capables de stimuler la multiplication des macrophages, des neutrophiles (G-MCSF), eux-mmes cellules aux activits de synthse: complment, mtabolites radicalaires. Bref, toute stimulation immunitaire consomme des rserves nutritionnelles, en particulier protiques (Shronts, 1993). valuation du dficit immunitaire li une dnutrition Les tests dynamiques sont les plus sensibles, car ils suivent l'volution de l'tat immunitaire. Il faut distinguer les tests de dpistage routiniers, utilisables en clinique quotidienne, et les tests explicatifs , utilisables en protocole de recherche (Chandra et Sarchielli, 1993; Krenitsky, 1996). Dpistage Le nombre absolu des lymphocytes est un marqueur trs simple. Tout dficit par rapport la norme de l'ge doit attirer l'attention. Les tests cutans d'immunit cellulaire associant plusieurs antignes (multitests ) donnent une rponse en 48 heures. Le dficit de rponse cellulaire est si troitement li l'tat nutritionnel que des quipes chirurgicales s'en servent comme tmoin de l'tat nutritionnel. De mme, les tests nutritionnels simples (anthropomtrie, MNA, albumine, pralbumine) (Lesourd, 1995) donnent une ide de l'tat immunitaire. Tests explicatifs Toute la gamme des tests immunitaires a t utilise (Chandra et Kumari, 1994b; Lesourd, 1995; Santos, 1994): prolifration lymphocytaire, production de cytokines, phagocytose, chimiotactisme, sous -populations lymphocytaires 88 (Lee et Woodward, 1996). Une faon simple et utile de juger la rponse anticorps est d'tudier une rponse vaccinale (sauf si le vaccin utilise un germe vivant attnu) (Pozzetto et coll., 1993). Toutes les fonctions immunitaires ne sont pas

gales dans leur sensibilit la dnutrition (Krenitsky, 1996). En dehors du systme immunitaire, les barrires (tguments, muqueuses digestives, bronchiques) sont trs sensibles la dnutrition. Leur lsion favorise le passage des germes, donc l'infection (Cantorna et coll., 1994, 1995; Leke et coll., 1996). Toutes les fonctions de maturation peuvent tre altres, particulirement les fonctions thymiques (Schlesinger et coll., 1994, 1995), exposant l'enfant un dficit majeur (Leke et coll., 1996), mais aussi l'quilibre des lymphocytes TH1 (responsables de l'immunit cellulaire et de la protection contre les virus, les mycoses, les bactries intracellulaires, tuberculose, lpre. )/TH2 (responsables de l'immunit humorale et de la production d'anticorps). Le dsquilibre se produit aux dpens des TH1 dans la plupart des carences (Santos, 1994), sauf celle en vitamine A (Cantorna et coll., 1994; Wiedermann et coll., 1996). La rponse humorale srique est relativement conserve (Rumore, 1993); en revanche, la rponse humorale scrtoire (intestin, bronches, lait...) est constamment altre par la dnutrition (Leke et coll., 1996). Les IgA scrtoires sont donc diminues (Chandra et Kumari, 1994b). Les mcanismes effecteurs, production de protines du complment (Shronts, 1993), de cytokines (Hardin, 1993), d'anticorps (Chandra et Sarchielli, 1993) et de produits radicalaires et antiradicalaires, sont perturbs. Les polynuclaires, effecteurs de la rponse anticorps, ont leur fonction de cytotoxicit et de phagocytose altre, rendant inefficaces les anticorps produits (Leke et coll., 1996). Le rsultat clinique le plus constant est la trs grande sensibilit de tous les dnutris l'infection (Santos, 1994), en particulier les enfants sous-aliments (Assim, 1990a). Cependant, d'autres fonctions sont rsistantes la dnutrition. Ainsi, la capacit de prsentation de l'antigne est conserve: malgr un dficit, l'individu dnutri acquiert une immunit, mme si celle ci reste inefficace tant que les mcanismes effecteurs sont bloqus par l'insuffisance des disponibilits nutritionnelles (Redmond et coll., 1995). La mmoire immunitaire et les cellules mmoires (cellules non prolifratives) restent intactes, ainsi que les capacits de cytotoxicit cellulaire dpendant des anticorps (mcanisme indpendant de la multiplication cellulaire et de la synthse protique). Les taux d'immunoglobulines sriques sont conservs (Leke et coll., 1996),1 IgA tant augmente (alors que l'IgA des scrtions est abaisse). Ces fonctions TH2 dpendantes peuvent mme tre augmentes. La carence peut aussi jouer indirectement sur la rponse immunitaire par un relais hormonal: accroissement de la corticotrophine (ACTH) et du cortisol, dficit de l'hormone de croissance et de l'IGF1 (O'Leary et Coakley, 1996). Un relais par le systme nerveux central et la noradrnaline peut aussi tre mis en cause exprimentalement (Schlesinger et coll., 1995). Chez l'homme, on a pu observer l'volution parallle de tests de mmoire (Morley, 1994). 89 Carences alimentaires et immunit

Toute diminution de l'alimentation n'altre pas l'immunit. Chez l'animal, la restriction calorique quilibre amliore les rponses immunitaires, augmente l'esprance de vie et retarde le vieillissement immunitaire (Brostoff et coll., 1993). Cependant, l'extrapolation l'humain ne peut se faire puisque cette restriction, pour tre efficace, doit commencer ds l'enfance ou l'adolescence. Elle consiste en fait supprimer la suralimentation d'animaux nourris a libitum pour la remplacer par une alimentation limite propose 2 ou 3 fois par jour, plus physiologique. Chez l'enfant, toute carence protique est une cause majeure de dficit de l'immunit cellulaire, et entrane une mortalit infectieuse. Les maladies bnignes (par exemple la rougeole) chez les normonutris deviennent ltales, en Afrique, chez les dnutris (RoeLothan et Chandra, 1994). Chez l'adolescent, le systme immunitaire des anorexies mentales a t peu tudi (Chandra et Sarchielli, 1993). Les rponses de base ne sont pas modifies. Cependant, l'infection svre (septicmie) est une cause majeure de morbidit et de mortalit chez l'anorexique mental (altration des barrires). Le rle de carences spcifiques dans l'altration de la fonction immunitaire a t tudi. Les modles exprimentaux existants doivent cependant tre critiqus, car il s'agit de carences extrmes, par exemple pour la vitamine C (Leke et coll., 1996), la vitamine B6 (Rall et Meydani, 1993), le magnsium (Kubena et McMurray, 1996), la vitamine E (Liang et coll., 1996; Kubena et McMurray, 1996) ou le zinc (Krenitsky, 1996; Kubena et McMurray, 1996; Leke et coll., 1996). Les modles purs de l'effet de la sous-alimentation globale (dnutrition protino -nergtique) ou partielle (dnutrition protique, carence en vitamine ou en oligo -lments) manquent chez l'homme. La sous -alimentation de type marasmique (starvation) survient toujours dans des conditions d'hygine exposant aux maladies infectieuses (Afrique tropicale, enfermement type goulag). Ainsi, la dnutrition pure type marasme succde la dnutrition type Kwashiorkor o s'associent les effets de la carence d'apport et ceux de la stimulation immunitaire par l'infection, aggravant la dnutrition: L'augmentation des besoins nutritionnels s'ajoute alors la carence des apports (Nicol, 1993). Dans le cas de dficits isols, le plus frquemment en fer (LeLe et coll., 1996; Grimble, 1995; Hannigan, 1994), l'altration du systme immunitaire n'est pas la manifestation la plus svre de la carence. En ce qui concerne l'existence ventuelle d'un seuil partir duquel une carence alimentaire entrane un dficit immunitaire, on peut dire que seules les carences protiques massives (toujours accompagnes de carences vitaminiques et en oligo-lments, par exemple le zinc) (Chandra et Kumari,1994a) ont un retentissement clinique sur le systme immunitaire (Shronts, 1993). Elles sont exceptionnelles sous nos climats. Le risque thorique concerne so l'enfant issu d'un milieu trs dfavoris, l'adolescente anorexique mentale et 90 le vieillard isol et sans ressources. En fait, dans ce dernier cas, l'exposition infectieuse fait que, trs tt, la dnutrition, par hypercatabolisme, l'emporte sur la carence d'apport associe au dficit immunitaire. Il n'existe pas de modle humain occidental o un dficit isol en micronutriment soit l'origine d'un dficit immunitaire patent. Dans certains modles existant en Extrme Orient (dficit en

vitamine A) (Ross et Stephensen, 1996), les phnomnes immunitaires sont plus la consquence de lsions des barrires muqueuses et cutanes favorisant l'infection, que celle du dficit en vitamine A proprement dit. Ce type de dficience est le seul connu o la carence favorise les rponses TH1 (immunit cellulaire) aux dpens de la rponse anticorps TH2 dpendante (Cantorna et coll., 1994, 1995; Semba, 1994; Rumore, 1993; Zhao et coll., 1994). Raction immunitaire et dnutrition Toute rponse immunitaire un stimulus peut altrer l'tat nutritionnel si elle est suffisamment intense et/ou prolonge (suppuration, souffrance cellulaire par ischmie, ncrose, cancer...) (Cerra, 1994). La rponse immunitaire cellulaire (TH1) entrane la production de mdiateurs chimiques par les macrophages et les lymphocytes qui dvient le mtabolisme protique. L' objectif de cette rponse semble tre de disposer des ressources nutritionnelles ncessaires la multiplication des cellules inflammatoires (lymphocytes, polynuclaires, macrophages), leur maturation, et la production de protines inflammatoires. Cytokines proinflammatoires agissant sur le mtabolisme La drivation des ressources nutritionnelles passe par des mdiateurs chimiques agissant sur le mtabolisme (Hardin, 1993). Tumor necrosis factor a (TNF) Ce mdiateur d'origine macrophagique entrane une noglycogense et une protolyse car il fait consommer les rserves musculaires de glycogne et d'acides amins. Il provoque une fonte musculaire qui peut tre extrmement rapide en cas de sepsis. Il augmente la synthse des mtallo-protines, donc la captation du fer et du zinc, dont les taux diminuent (Revillard, 1994a et b). Il augmente le mtabolisme anarobie. Les lipides sont aussi touchs, mais de faon moindre (augmentation des lipoprotines de trs haute densit (VHDL), de la lipoprotines lipase, des triglycrides). Interleukines L'interleukine 1 (IL1), important rgulateur de la fonction lymphocytaire T, a des effets voisins du TNF, mais d'une intensit moindre (Hardin, 1993). 91 L'interleukine 6 (IL6) augmente la production des immunoglobulines, mais aussi des protines de phase aigu (protine C ractive, haptoglobuline) aux dpens de celle des protines de transport (albumine, pralbumine, retinol-binding protein...) dont la distribution est galement largement modifie par les phnomnes inflammatoires (extravasation) (Hardin, 1993). L'interleukine 2 (IL2), stimulant essentiel des lymphocytes TH1, augmente la consommation de protines, de microlments et de vitamines (Hardin, 1993).

Les interleukines agissent sur l'axe hypophysaire, et la scrtion d'ACTH et de cortisol qui accentuent la perte protique. Au cours de cette dnutrition inflammatoire, non seulement les rserves nutritionnelles de l'organisme sont consommes et parfois puises rapidement, mais les apports sont aussi altrs (Hanningan, 1994). L'anorexie est un accompagnant constant de ces phnomnes. Les cytokines pro inflammatoires (IL1, IL6 et surtout TNF ) ont un effet important sur l'apptit (Weingarten, 1996). L'injection intraventriculaire chez l'animal de TNF entrane un arrt total de l'alimentation. L'injection priphrique s'accompagne de cachexie et d'anorexie (Weingarten, 1996). Dans les situations cliniques inflammatoires, il s'agit d'un vritable dgot alimentaire. Le TNF parait le principal responsable de l'anorexie au cours des pisodes fbriles et chez les patients cancreux ou sidens. L'IL1 est quant elle responsable d'une lvation des taux de cholcystokinine. Syndrome inflammatoire chronique Quelle que soit la cause, infectieuse (sepsis, sida), cancer, ischmie chronique ou rsorption de tissu ncros (accident vasculaire crbral, polytraumatisme), l'organisme ne peut tenter d'liminer cette agression qu'en dviant son mtabolisme vers la production de cellules et de mdiateurs permettant l'limination de la cause. Les tapes successives en sont, de faon trs simplifie, les suivantes: lsion tissulaire: production de protines de stress (HSP) ayant une activit de superantignes , c'est--dire stimulant de faon non spcifique le systme immunitaire; sepsis: accumulation de germes dont des toxines agissent galement comme des superantignes; stimulation lymphocytaire polyclonale, production d'interfron d'lL2; , stimulation des macrophages; production de radicaux libres; stimulation macrophagique: cytokines de phase aigu IL1, IL6, TNF ; contrle: cytokines rgulatrices IL12, TGF . S'il y a persistance de la cause, on assiste un wasting , cachexie d'origine immunologique observe dans la maladie de la greffe contre l'hte, modle exprimental de cachexie immunitaire. La cachexie du sida est galement troitement lie la scrtion de cytokines (Hannigan, 1994; Santos, 1994). Une atrophie cutane et muqueuse (translocation de germes digestifs) accompagne cette cachexie. Le dficit immunitaire s accrot dans ce cercle vicieux: 92 aux mcanismes de rtro-inhibition de la rponse immunitaire, s'ajoutent les dficits nutritionnels multiples (par exemple en vitamine B6) (Rall et Mey dani, 1993), lis l'hypermtabolisme (protines et micronutriments) et l'hypercortisolmie, facteurs majeurs de dficit immunitaire. Le rle initial de protection de ce mcanisme ne doit pas tre oubli; en l'absence de raction inflammatoire, une infection ne peut tre contrle. Au stade d'puisement des rserves de l'organisme, quand la

production de cytokine s'puise et n'entrane plus de rponse (hypothermie au lieu de fivre), la mort survient (Santos, 1994). Thrapeutiques immuno-nutritionnelles Pour ce qui est des carences d'apport, la compensation de la carence est la base du traitement. Il faut d'abord l'identifier. Le dficit immunitaire n'est au premier plan que lorsqu'il y a hypercatabolisme avec perte tissulaire, cachexie et anorexie (LeLe et coll., 1996). Traitement de la dnutrition lie l'hypermtabolisme Il ne peut y avoir de nutriceutique de la rponse immunitaire (Grimble, 1995). Le traitement nutritionnel n'est qu'un traitement adjuvant. Le principal est de traiter la cause, si elle est curable (sepsis, tuberculose, cancer), ou d'attendre la rsorption du tissu ncros (accident vasculaire crbral) en protgeant les fonctions du malade. Il semble utile (Cerra, 1994) de proposer un apport alimentaire enrichi en protines, de faon modre, mais aussi en vitamines et en oligo -lments par voie orale si cela est possible, ou par voie entrale, voire parentrale dans les cas de syndrome hypercatabolique aigu (ranimation). Les modalits de ces traitements ne sont pas encore valides et aucune conduite ne peut tre schmatise de faon simple en raison de l'extraordinaire complexit de ces situations (exemple du sida s'accompagnant de maladies infectieuses opportunistes et de lsions digestives). Ces situations cliniques se prtent mal l'essai contrl. Des pistes existent sur l'utilisation d'acides amins (arginine, glutamine pour freiner la libration d'acides amins d'origine musculaire ou pithliale, -ctoglutarate, nuclotides) (GallagLer et Daly, 1993; Cerra, 1994; O'Leary et Coakley, 1996; Leke et coll., 1996). La conduite thrapeutique doit tre adapte chaque cas particulier. Les thrapeutiques nouvelles doivent tre valides dans des protocoles dmonstratifs avant d'tre utilises, aussi bien pour ces produits de substitution que pour les produits hormonaux. Une prudence particulirement critique doit tre apporte vis --vis des produits qui visent non pas compenser un dficit li une carence d'apport ou un excs de consommation, mais traiter le systme immunitaire par des aliments: 93 visant rduire les consquences de la rponse immunitaire: le systme immunitaire tue les agents infectieux principalement par les radicaux oxygne libres produits par les cellules phagocytaires. Un produit antioxydant idalement efficace aboutirait-il thoriquement la mort par infection? Les rsultats publis obtenus avec des nutriments sont contradictoires et doivent inciter la mfiance, d'autant que les checs sont rarement publis;

 prtendant stimuler la rponse immunitaire elle -mme: un excs inutile de rponse immunitaire est potentiellement dangereux. L'amortissement physiologique de la rponse immunitaire est d'une prcision remarquable. Tout supplment alimentaire qui serait un vritable immunostimulant entranerait une srie d'effets secondaires catastrophiques (asthme, eczma, autoimmunit et cachexie). Hypernutrition et hypercorrection Tout excs alimentaire peut altrer la rponse immunitaire. L'effet de la restriction alimentaire quilibre chez l'animal semble amliorer sa rponse immunitaire. Chez l'homme obse, un dficit immunitaire modr a t observ. Une restriction alimentaire svre permet de normaliser l'tat immunitaire. Les excs d'apports spcifiques peuvent aussi avoir leurs effets secondaires. Exprimentalement, une supplmentation en acides gras n 3 branchs peut diminuer les effets d'une rponse inflammatoire nocive, mais aussi d'une rponse inflammatoire anti-infectieuse efficace: toute supplmentation en acide gras essentiel non justifie par un dficit peut tre nocive (Meydani, 1996; Grimble, 1995; Cerra, 1994; Krenitsky, 1996). L'excs de fer peut augmenter les productions de cytokines, donc les rponses (Grimble, 1995) ces mdiateurs. L'excs de zinc est immunosupresseur (Leke et coll., 1996). L'excs de vitamine E accrot la rponse inflammatoire (Grimble, 1995). Une vaste tude sur une population de 10 000 sujets gs de 25 74 ans comparant l'effet des supplmentations en micronutriments n'a montr aucun effet sur la mortalit (Kim et coll., 1993). l'heure actuelle, en l'absence de carence, aucune supplmentation alimentaire spcifique ne peut tre justifie pour une indication immunologique. Diabte et immunit Le diabte insulino-dpendant est une maladie auto immune lie la destruction par l'immunit cellulaire des cellules productrices d'insuline des lots de Langerhans (Assim, l990b). L'hyperglycmie durable, notamment celle du diabte non insulino-dpendant, favorise la glycation spontane des protines (Advanced glycation end (AGE) products). Cette modification de la configuration des dterminants antigniques produit de nouveaux motifs antigniques, donc une immunisation, et une stimulation continue des macrophages et de la production des cytokines, et donc de protines de phase aigu. Chez les 94 diabtiques, les rponses TNF sont accrues (Santos, 1994). Les cytokines modifient l'quilibre glycmique: L'interfron diminue la tolrance au glucose et la sensibilisation l'insuline. Le TNF augmente la glycognolyse, la glycmie et la rsistance l'insuline. L'IL1 diminue la glycmie et augmente la scrtion d'insuline. Ces effets contradictoires peuvent s'accumuler. Il est cependant frquent d'observer, lors de syndromes inflammatoires avec dnutrition, une augmentation paradoxale de la glycmie qui cesse spontanment la disparition du syndrome. Il importe de ne pas confondre cette hyperglycmie avec un diabte.

En conclusion, les carences alimentaires et l'hypercatabolisme ont des mcanismes et un retentissement diffrents sur le systme immunitaire. Les connaissances sont encore grossires. En effet, les donnes exprimentales sont encore naves : elles concernent des carences extrmes et des corrections bnfiques de la suralimentation. Les donnes humaines sont rendues complexes par l'intrication entre la dnutrition et les maladies, les secondes tant consquences ou causes de la premire. Cette complexit individuelle de chaque cas a rendu l'essai thrapeutique difficile d'accs, d'autant que les mcanismes compensatoires restent inconnus et que les effets bnfiques et dltres de la rponse inflammatoire se superposent: L'amaigrissement permet la gurison malgr un apport nutritionnel insuffisant, la cachexie peut aboutir la mort par perte des rserves. Toute carence d'apport alimentaire profonde altre la rponse immunitaire, mais la rponse inflammatoire lie la stimulation immunitaire est la premire cause de dnutrition chez l'homme occidental. La correction de la dnutrition passe alors par la gurison de la cause de la stimulation du systme immunitaire.

BIBLIOGRAPHIE

ASSIM. Immunologie clinique. Eds MEDSI, McGraw -Hill, 1990a, 85 90 ASSIM. Immunologie clinique. Eds MEDSI, McGraw -Hill, 1990b, 262-263 BROSTOFF J, SCADDING GK, MALE D, ROITT IM. Immunologie clinique. De Boeck-Universit, Bruxelles, 1993, 1 -8 BUNKER VW, STANSFIELD MF, DEACON-SMITH R, MARZIL RA, HOUNSLOW A, CLAYTON BE. Dietary supplementation and immunocompetence in housebound elderly subjects. Br Biomedical Sci 1994, 51 128-135 CANTORNA MT, NASHOLD FE, HAYES CE. In vitamin A deficiency multiple mechanisms establish a regulatory T helper cell imbalance with excess Thl and insufficient Th2 function. J Immunol 1994, 152 1515-1522 CANTORNA MT, NASHOLD FE, HAYES CE. Vitamin A deficiency results in a priming environment conductive for Thl cell development. Eur J Immunol 1995, 25: 1673-1679

95

CERRA FB. Effect of manipulating dietary constituents on the incidence of infection in critically ill patients. Semin Respir Infect 1994, 9: 232-239 CHANDRA RK, SARCHIELLI R Nutritional status and immune responses. Clin Lab Med 1993, 13: 455-461 CHANDRA RK, KUMARI S. Effects of nutrition on the immune system. Nutrition 1994a, 10: 207-210 CHANDRA RK, KUMARI S. Nutrition and immunity: an overview. J Nutr 1994b, 124: 1433S-1435S GALLAGHER HJ, DALY JM. Malnutrition, injury, and the host immune response: nutrient substitution. Curr Opin Gen Surg 1993, 92 -104 GRIMBLE RF. Interactions between nutrients and the immune system. Nutr Health 1995, 10: 191-200 HANNIGAN BM. Diet and immune function. Br J Biomed Sci 1994, 51: 252 259 HARDIN TC. Cytokine mediators of malnutrition: clinical implications. Nutr Clin Pract 1993, 8: 55-59 KIM I, WILLIAMSON DF, BYERS T, KOPLAN JR Vitamin and mineral supplement use and mortality in a US cohort. Am J Public Health 1993, 83: 546 550 KRENITSKY J. Nutrition and the immune system. AACN Clin Issues 1996, 7: 359-369 KUBENA KS, MCMURRAY DN. Nutrition and the immune system: a review of nutrient-nutrient interactions.J Am Diet Assoc 1996, 96: 1156 -1164 LEE WH, WOODWARD BD. The CD4/CD8 ratio in the blood does not reflect the response of this index in secondary Iymphoid organs of weanling mice in models of protein energy malnutrition known to depress thymus dependent immunity. J Nutr 1996, 126: 849-859 LEKE L, SAYGILI A, VURAL M, RISBOURG B. Malnutrition and immunodeficiency in children. Arch Pediatr 1996, 3: 705 713 LESOURD B. Protein undernutrition as the major cause of decreased immune function in the elderly: clinical and functional implications. Nutr Rev 1995, 53: 86S-9lS LIANG B, ARDESTANI S, CHOW HH, ESKELSON C, WATSON RR. Vitamin E deficiency and immune dysfunction in retrovirus-infected C57BL/6 mice are prevented by T-cell receptor peptide treatment. J Nutr 1996, 126: 1389 -1397 MEYDANI SN. Effect of (n-3) polyunsaturated fatty acids on cytokine production and their biologic function. Nutrition 1996, 12: 8S -14S MORLEY JE. Nutritional modulation of behavior and immunocompetence. Nutr Rev 1994, 52: 6S-8S NICOL M. Vitamins and immunity. Allerg Immunol 1993, 25: 70 73 O'LEARY MJ, COAKLEY JH. Nutrition and immunonutrition. Br J Anaesth 1996, 77:118-27 96

PETRO TM, SCHWARTZ KM, CHEN SS. Production of IL2 and IL3 in syngeneic mixed Iymphocyte reactions of BALB/c mice are elevated during a period of moderate dietary protein deficiency. Immunol Investig 1994, 23: 143 -152 POZZETTO B, ODELIN MF, BIENVENU J, DEFAYOLLE M, AYMARD M. Is there a relationship between malnutrition, inflammation, and post -vaccinal antibody response to influenza viruses in the elderly ?J Med Virol 1993, 41: 39 43 RALL LC, MEYDANI SN. Vitamin B6 and immune competence. Nutr Rev 1993, 51: 217-225 REDMOND HP, GALLAGHER HJ, SHOU J, DALY JM. Antigen presentation in protein-energy malnutrition. Cell Immunol 1995, 163: 80-87 REVILLARD JR Immunologie. De Boeck -Universit, Bruxelles, 1994a, 97-119 REVILLARDJP. Immunologie. De Boeck -Universit, Bruxelles, 1994b, 121-141 ROEBOTHAN BV, CHANDRA RK. Relationship between nutritional status and immune function of elderly people. Age Ageing 1994, 23: 49-53 ROSS AC, STEPHENSEN CB. Vitamin A and retinoids in antiviral responses. FASEB J 1996, 10: 979-985 RUMORE MM. Vitamin A as an immunomodulating agent. Clinical Pharmacy 1993, 12 : 506-514 SANTOS JI. Nutrition, infection, and immunocompetence. Infect Dis Clin North Am 1994, 8: 243-267 SCHLESINGER L, MUNOZ C, AREVALO M, LOPEZ M, SIMON V et coll. Depressed immune response in malnourished rats correlates with increased thymic noradrenaline level. IntJ Neurosci 1994, 77: 229-236 SCHLESINGER L, AREVALO M, SIMON V, LOPEZ M, MUNOZ C et coll. Immune depression induced by protein calorie malnutrition can be suppressed by lesioning central noradrenaline systems. J Neuroimmunol 1995, 57: 1-7 SEMBA RD. Vitamin A, immunity, and infection. Clin Infect Dis 1994, 19: 489-499 SHRONTS ER Basic concepts of immunology and its application to clinical nutrition. Nutr Clin Pract 1993, 8: 177-183 WEINGARTEN HR Cytokines and food intake: the relevance of the immune system to the student of ingestive behavior. Neurosci Biobeha Rev 1996, 20: 163-170 WIEDERMANN U, CHEN XJ, ENERBACK L, HANSON LA, KAHU H, DAHLGREN Ul. Vitamin A deficiency increases inflammatory responses. Scand J Immunol 1996, 44: 578-584 ZHAO Z, MURASKO DM, ROSS AC. The role of vitamin A in natural killer cell cytotoxicity, number and activation in the rat. Nat Imm 1994, 13: 29-41 97

II Donnes cliniques Introduction

De nombreux marqueurs cliniques et/ou biologiques ont t proposs pour aider la reconnaissance de la dnutrition protino-nergtique, l'valuation de sa gravit ainsi qu'au suivi de son traitement. Il peut s'agir tout d'abord d'valuer la prise alimentaire par l'interrogatoire qui peut permettre de rechercher l'insuffisance d'apport en regard des besoins. Les mthodes anthropomtriques rassemblent des mesures telles que le poids, la taille, l'index de masse corporelle qui sont relativement faciles effectuer. Quant aux marqueurs biochimiques leur intrt est d'aider au dpistage de la dnutrition un stade infra-clinique et d'valuer l'efficacit de la renutrition. Pour tenter de remdier au manque de spcificit et de sensibilit de chaque marqueur pris isolment, des index multifactoriels ont t proposs. Certains sont destins plus prcisment l'valuation de la dnutrition chez les patients hospitaliss, d'autres sont plus spcifiques de la personne ge. Ainsi, le MNA (mininutritional assessment) dvelopp en France s'inscrit dans le cadre de l'valuation grontologique globale et permet d'valuer l'tat nutritionnel avant mme l'apparition de signes vidents de dnutrition. Il comprend une valuation anthropomtrique (IMC, perte de poids depuis plus de trois mois), une valuation globale, des indices dittiques, une valuation subjective. Les personnes ges sont particulirement touches par la dnutrition en raison des modifications physiologiques (vieillissement du tube digestif, modification des mtabolismes) et en raison des changements dans le statut social (isolement, baisse du pouvoir d'achat). La sensation de satit et de faim s'estompe avec l'ge de mme que les sensations gustatives. Il faut donc proposer des plats plus assaisonns, favoriser la diversit et adapter la texture la denture. Enfin il faut proscrire tout rgime restrictif au-del de 80 ans. La dnutrition protino-nergtique touche 3 % 4 % des sujets gs vivant domicile et plus de 50 % des patients gs hospitaliss. Les enqutes alimentaires montrent que 12 % des hommes et 30 % des femmes de plus de 65 ans consomment moins de 1 500 calories, ce qui ne couvre ni les besoins nergtiques ni leurs besoins en micronutriments. D'aprs l'tude MIN-VIT-AOX, 76 % des personnes ges vivant en institution auraient une dficience en au moins deux micronutriments (vitamine C, slnuim, cuivre). Il est cependant difficile d'valuer les besoins rels en vitamines du sujet g. En dehors de situations pathologiques prcises, il semble difficile de prciser la prvalence de la dnutrition chez l'enfant. Certains rapports relvent, comme celui de l'inspection gnrale de l'ducation nationale (IGEN), une chute de la frquentation des cantines dans les lyces et les collges en raison de

l'augmentation de la prcarit. Il apparat urgent d'valuer de faon rigoureuse l'impact de la prcarit sur l'tat nutritionnel de l'enfant. 101 l'adolescence, les troubles des conduites alimentaires, l'anorexie mentale et un degr moindre la boulimie reprsentent des causes graves de dnutrition. L'anorexie mentale est une affection large prdominance fminine. Elle touche 1,5 % des adolescentes et peut avoir des consquences sur la fertilit et entraner un risque d'ostoporose. Elle est galement associe un taux lev de mortalit (7 % 10 %) par dnutrition ou par suicide. La dnutrition est frquente chez tout sujet hospitalis quel que soit son ge et la pathologie en jeu. En France, la prvalence de la dnutrition est estime entre 30 % et 50 % chez les patients hospitaliss. Ces mmes donnes sont retrouves dans les tudes nord-amricaines. La dnutrition peut avoir des consquences importantes en termes de sant publique (temps d'hospitalisation plus long, complications). Des estimations des cots supplmentaires causs par les consquences d'une dnutrition ont t effectues en particulier aux Etats-Unis. Le cot de l'hospitalisation est multipli par quatre pour un patient dnutri prsentant de ce fait une complication. Dans certaines circonstances pathologiques, la dnutrition est prsente avec diffrents degrs de gravit. Les situations les plus graves concernent les patients dits agresss comme lors d'un tat important de brlures, un sepsis, un traumatisme chirurgical. Toute agression entrane une rponse mtabolique caractrise par une augmentation de la dpense nergtique, une mobilisation intense des rserves, une hyperglycmie avec insulinorsistance et une rorientation des synthses protiques. L'augmentation de la dpense nergtique est une consquence de l'lvation de la temprature, de la vigilance, du tonus musculaire, de l'hyperkinsie. Dans d'autres pathologies, les sujets sont galement risque de dnutrition: malades atteints de malabsorptions digestives, d'amputation du grle; insuffisants respiratoires, cardiaques svres, dialyss chroniques; malades infects svres (sida, tuberculose); patients atteints de maladies inflammatoires chroniques (Crohn), mucoviscidose, cancers. La dnutrition est une consquence trs frquente de la cirrhose alcoolique, elle est considre comme un facteur de mauvais pronostic. Selon certaines tudes, la dnutrition peut tre observe chez 30 % des malades. Elle semble s'accompagner de diverses carences dont il est important de tenir compte de manire prcoce pour viter des dsordres neurologiques irrversibles. Selon diffrents travaux et enqutes nutritionnels, environ 30 % des malades hmodialyss en France prsentent des signes de dnutrition plus ou moins svres. Des stratgies de soins permettent soit de prvenir la dnutrition soit de la corriger par l'apport de traitements nutritionnels actifs au cours des dialyses. Des conseils et un suivi nutritionnel chez les patients qui dbutent une insuffisance rnale peuvent permettre d'viter un tat de dnutrition par rduction spontane de la consommation de protines. Pendant la priode de dialyse le suivi nutritionnel est trs important pour adapter le rgime alimen102 taire l'tat du patient. 102

La dnutrition est observe chez 20 % 60 % des insuffisants respiratoires chez lesquels elle aggrave les troubles ventilatoires par diminution des performances des muscles respiratoires et diminue la survie de patients. La dnutrition augmente galement l'incidence et la gravit des infections bronchopulmonaires et des infections nosocomiales. Cependant, une surcharge calorique peut aggraver les troubles ventilatoires. En cas de dnutrition, la prescription de complments doit tre rserve des indications prcises values par le mdecin et ne doit pas se substituer une alimentation normale. Certaines pathologies sont de fait prises en charge par l'assurance maladie en ce qui concerne la supplmentation nutritionnelle. Pour augmenter les apports en protines, les mdecins et les ditticiens ont leur disposition des complments dittiques oraux liquides ou semi-liquides. Le recours l'alimentation entrale ne peut tre envisag qu'en cas d'apport impossible ou insuffisant par voie orale. Les comits de liaison alimentation nutrition (CLAN) sont destins coordonner l'action de tous les intervenants du ple alimentation nutrition et assurer le suivi des actions entreprises l'hpital. Il conviendrait que cette prise en charge puisse se poursuivre lorsque le patient est de retour son domicile Il est galement essentiel que la dnutrition puisse tre mieux diagnostique au stade infraclinique en pratique de ville et fasse l'objet d'une prvention par un suivi des groupes risque. 103

Marqueurs de la dnutrition La dnutrition protino-nergtique, qui sera la seule considre dans ce chapitre, est secondaire une inadquation entre les apports et les besoins en protines et/ou en nergie. Elle se caractrise par une mobilisation des rser ves nergtiques dont l'importance varie en fonction de la dure et de l'amplitude du dsquilibre. Les pertes tissulaires qui en rsultent s'accompagnent d'une baisse des performances physiques, intellectuelles, immunologiques et d'une diminution des capacits d'adaptation et de rsistance aux agressions, qu'elles soient physiques, toxiques, infectieuses ou psychologiques. Les consquences fonctionnelles de ces pertes tissulaires, surtout protiques, sont telles que la mort survient lorsque les rserves nergtiques mobilisables sont dpltes, en l'absence d'intervention thrapeutique. Cette volution est prsente dans la figure 6.1 (Heymsfield et Williams, 1988). Schmatiquement, le dcs intervient lorsque la perte protique atteint environ 50 % de la masse protique normale (Leiter et Marliss, 1982). Mais la survenue d'une complication favorise par la dnutrition peut conduire au dcs avant l'puisement des rserves. Compte tenu du rle dltre que joue la dnutrition sur la morbidit et le pronostic vital des affections mdico-chirurgicales (Torun et Viteri, 1988; Porter et coll., 1995; Naber et coll., 1997), de nombreux marqueurs cliniques et/ou biologiques ont t proposs pour aider la reconnaissance de la dnutrition, l'valuation de sa gravit ainsi qu'au suivi de son traitement. Le but d'un marqueur de la dnutrition est de savoir o se trouve le patient sur le diagramme prsent dans la figure 6.1, dans quel sens il volue et quelle vitesse. Ce chapitre prsente les diffrents marqueurs et associations de marqueurs de la dnutrition protino-nergtique dont l'intrt et la pertinence clinique sont grandement amliors par la formation spcifique de tous les soignants qui y font appel (Cheskin et coll., 1996). Marqueurs des apports protino-nergtiques Qu'il soit la cause exclusive d'une dnutrition protino-nergtique chronique ou qu'il contribue une dnutrition aigu, un dficit d'apport peut tre recherch par l'tude de la prise alimentaire. 105

Figure 6.1: Reprsentation schmatique du changement des rserves corporelles induit par la dnutrition. A: tat normal; B: Rserves minimum en de desquelles le pronostic vital est en jeu; C: Complications (d'aprs Heymsfield et Williams, 1988). valuation de la prise alimentaire Les mthodes d'valuation sont largement utilises en clinique mdicale, en recherche et en pidmiologie. Toutes les mthodes prsentent des limites lies leur reproductibilit, leur validit, leur reprsentativit. Les mthodes utilisables ont fait l'objet de plusieurs rapports de synthse (First International Conference on Dietary Assessment Methods, 1992; Lamisse, 1996). La fiabilit des informations recueillies crot avec l'exprience et le professionnalisme de l'enquteur. Le recours aux tables de composition des aliments est ncessaire pour transformer les donnes de consommation alimentaire en apport d'nergie et de nutriments. L'erreur intrinsquement lie aux limites et imprcisions des tables de composition des aliments est d'autant plus importante que la diversit alimentaire s'appauvrit, comme c'est le cas en situation d'anorexie, de dgot voire d'aversion. Toutefois cette erreur reste bien en de de celles induites par les oublis et autres difficults d'apprciation des quantits rellement consommes (Visser et coll., 1995; Olinto et coll., 1995; Klipstein-GroDusch et coll., 1995; Livingstone et coll., 1990). 106

Les marqueurs biologiques de la prise alimentaire n'ont aucune pertinence en phase dynamique de dnutrition (Couet, 1996). Les perturbations hydrolectrolytiques

souvent associes la dnutrition aigu tent tout intrt la recherche d'une adquation entre l'osmolalit des urines de 24 heures et celle prdite partir des apports alimentaires d'azote, de sodium et de potassium. L'azote urinaire des 24 heures n'est plus reprsentatif des apports protiques en prsence d'un catabolisme protique accru et/ou de modifications rcentes de l'alimentation et de l'activit physique. De mme, la mesure des dpenses nergtiques chez un patient instable, hypermtabolique et dont la composition corporelle varie n'est pas un bon marqueur de la prise nergtique totale. En l'absence d valuation prcise des apports alimentaires, l'interrogatoire peut renseigner sur l'existence de modification rcente ou ancienne de l'alimentation portant sur le nombre de repas, les volumes ingrs, la prsence d'une anorexie, de troubles de la denture, d'anomalie de la dglutition, de douleurs abdominales et/ou troubles du transit. Ces lments sont pris en compte dans plusieurs grilles d'valuation clinico-biologique de l'tat nutritionnel. L valuation de la prise alimentaire n'est utile au diagnostic positif voire tiologique de la dnutrition protino-nergtique que si elle permet d'affirmer l'insuffisance d'apports en regard des besoins. La connaissance des besoins est donc souhaitable. valuation des besoins nergtiques Les besoins nergtiques peuvent tre estims ou mesurs. De nombreuses quations de prdiction de la dpense nergtique de repos ont t proposes (Elia, 1992). Elles tiennent compte du poids, de la taille, de l'ge et, chez l'adulte, du sexe. Les quations de Harris et Benedict (Elia, 1992) revues par Roza et Shizgal en 1984 sont les plus utilises chez l'adulte (tableau 6.I). Tableau 6.1: Estimation des dpenses nergtiques (kcal/j) de l'adulte sain au repos et jeun. quations de Harris et Benedict (d'aprs Elia, 1992) Hommes DE = 13,7516 x P + 500,33 x T - 6,7550 x a + 66,473 Femmes DE = 9,5634 x P + 184,96 x T - 4,6756 x a + 655,0955 quations de Harris et Benedict recalcules par Roza et Shizgal (1994) Hommes DE = 13,707 x P + 492,3 x T - 6,673 x a + 77,607 Femmes DE = 9,740 x P + 172,9 xT - 4,737 x a + 667,051 P poids en kg; T: taille en mtres; A; ge en annes 107 La prcision de la prdiction est de l'ordre de 10-15 % en l'absence de dnutrition. En revanche, ces quations sous-estiment les dpenses nergtiques d'environ 20

% chez le sujet dnutri stable (Roza et Shizgal, 1984). Chez le patient agress, en phase dynamique de dnutrition, les dpenses nergtiques de repos sont majores d'environ 10 % lors de la chirurgie rgle, de 10 % 30 % en cas de polytraumatisme, de 30 % 60 % lors d'une affection svre et de 50 % 110 % chez les patients victimes de brlures du troisime degr touchant plus de 20 % de la surface corporelle (Delarue et coll., 1990; Lauvin et coll., 1996). Pour un mme type d'agression, l'augmentation des dpenses nergtiques sera plus faible chez les patients pralablement dnutris que chez les non-dnutris (Delarue et coll., 1990). Les quations de prdiction ont galement t dveloppes chez l'enfant. Celles de Schofield (1985) sont les plus connues. Comme pour l'adulte, la prcision de la prdiction dcrot ds que le rapport poids/taille de l'enfant est infrieur 80 % de la valeur normale pour l'ge (Ella, 1992). Le besoin nergtique peut tre dtermin par la mesure des dpenses nergtiques. La technique utilise est celle de la calorimtrie indirecte qui permet galement de mesurer les quantits de substrats oxyds. L'interprtation des mesures est souvent difficile en raison du nombre important de facteurs d'ordre pratique, technique et mtabolique qui influent sur les rsultats. La comparaison entre les apports nergtiques et les dpenses nergtiques prdites ou mesures permet d'apprcier l'ampleur du dsquilibre nergtique qui conduit la dnutrition. Toutefois, des mcanismes adaptatifs interviennent pour rduire les dpenses nergtiques et limiter les pertes tissulaires en situation de dnutrition protino-nergtique chronique (Shetty et coll., 1994). Marqueurs de l'tat des rserves nergtiques Diffrents types de marqueurs et leurs associations sont disponibles pour valuer la dnutrition protino-nergtique dans divers contextes cliniques. Mthodes anthropomtriques Les mthodes anthropomtriques rassemblent des mesures relativement faciles conduire, telles que celles du poids, de la taille, de l'index de masse corporelle, des plis cutans et de la circonfrence brachiale. Poids et taille Le poids corporel est le tmoin le plus simple de l'tat de rpltion des rserves nergtiques en l'absence de troubles de l'hydratation. Un poids anormalement faible peut tre considr comme un marqueur de dnutrition. Son interprtation doit cependant tenir compte de la taille du sujet et de son ge, surtout chez l'enfant. La prcision des mesures dpend des conditions dans 108 lesquelles elles sont ralises. Dans le meilleur des cas, la prcision de la pese est celle de la balance utilise et l'effet observateur est faible. l'inverse, les mesures du poids et de la taille sont particulirement difficiles et peu prcises chez un patient alit, grabataire ou ranim. La pese est parfois impossible domicile, par

exemple lorsque le patient visit ne dispose pas de sa propre balance. Tous les troubles de la statique, surtout rachidienne (scoliose, cyphose, dformation post-traumatique), influent sur la mesure de la taille. Il en va de mme du vieillissement. La taille du patient peut tre prdite dans tous les cas o la mesure est impossible ou non valide. Plusieurs modalits de prdiction ont t proposes. La premire ncessite la mesure de la hauteur de la jambe (Chumlea et coll., 1985). Le genou est pli 90 et la hauteur de la jambe est mesure en centimtres entre la partie fixe d'une toise pdiatrique place sous le pied et la partie mobile appuye au-dessus du genou au niveau des condyles. La hauteur est ensuite introduite dans une formule dont les termes varient en fonction du sexe. Les formules sont les suivantes: Femme taille (cm) = 64,19 - 0,40 x ge (ans) + 2,02 x hauteur de la jambe (cm) Homme: taille (cm) = 84,88 - 0,24 x ge (ans) + 1,83 x hauteur de la jambe (cm) Ces quations de prdiction sont tires de mesures effectues chez des hommes et des femmes gs de 60 90 ans. Un nomogramme peut tre utilis pour une lecture rapide de la taille en fonction de la hauteur de la jambe. Une seconde quation de prdiction a t dveloppe partir de la mesure de la longueur du membre suprieur. Cette mesure effectue du ct non dominant se droule en deux tapes. Le coude est plac dans un angle 45 et la hauteur du bras est mesure entre l'acromion et l'olcrane. Celle de l avant-bras est mesure entre l'olcrane et la stylode radiale. La somme des deux mesures est ensuite effectue puis introduite dans l'quation qui ne dpend pas du sexe. Cette quation, obtenue par rgression entre la taille et la hauteur du bras mesures chez 100 volontaires sains (50 hommes et 50 femmes) gs de 26,4 4,2 ans (Van Hoeyweghen et coll., 1992), est la suivante: Taille (cm) = 0,4 x hauteur du membre suprieur (cm) + 7,27 Le poids tant dpendant de la taille, il est habituel de rapporter le poids corporel la taille du sujet. Le rapport poids (kg)/taille (m) est le plus simple. Il varie de faon proportionnelle avec la masse cellulaire corporelle, mais il n'est pas utilis en clinique car il n'est pas indpendant de la taille (Shetty et James, 1994). Dans un travail rtrospectif portant sur 1194 enfants svrement dnutris du continent africain, le rapport poids (kg)/taille (m)1,74 appariait comme un bon marqueur prdictif du risque de dcs (Prud-hon et coll., 1996). L'index de masse corporelle (IMC) est le rapport poids (kg) sur la taille (m2). Ce rapport varie de faon proportionnelle avec la masse grasse value par densitomtrie hydrostatique. Les coefficients de corrlation rapports dans la littrature varient entre 0,7 et 0,95 (Shetty et James, 1994). De mme, l'index de masse corporelle et la masse non grasse 109 sont lis par une corrlation positive (r = 0,68) (Shetty et James, 1994). Ces relations donnent l'index de corpulence une valeur indicative de la composition corporelle et, en consquence, de l'tat des rserves nergtiques.

Sur la base de donnes anthropomtriques colliges dans un grand nombre de populations et sur les relations entre la corpulence et la performance physique, une classification des dnutritions en fonction de l'index de masse corporelle a t propose (Durnin, 1994; James et Franois, 1994; Shetty et James, 1994; Bailey et Ferro-Luzzi, 1995). Cette classification est prsente dans le tableau 6.II. Tableau 6.11: Classification de la dnutrition en fonction de l'index de masse corporelle. Index de masse corporelle (IMC) 18,4 17,0 16,9 16,0 15,9 13,0 12,9 10,0 <10,0 IMC:poids (kg)taille2(m2) Grade de dnutrition I II III IV V

La transposition de cette classification aux valeurs de masse corporelle obtenues chez un grand nombre (524 400) de sujets franais des deux sexes, gs de 20 90 ans, conduirait penser que 0,1 % de cette population est risque de dnutrition (18,4 IMC = 17 kg/m2) et 0,5 % sont dnutris (IMC 16,9 kg/m2). L'intrt pratique de cette classification ne doit pas masquer ses limites. La prsence d' dmes, d'ascite ou d'une hyperhydratation intracellulaire diminue la pertinence de l'index de masse corporelle pour le diagnostic de dnutrition. Un mme index de corpulence recouvre des compositions corporelles variables. Enfin, des index de corpulence compris entre 16 et 18,5 kg/m2 s'observent dans les maigreurs constitutionnelles, en dehors de toute dnutrition. Chez l'enfant, il est conseill de se reporter aux courbes de croissance qui figurent dans le carnet de sant (Rolland-Cachera et coll., 1991). Une chute de l'index de corpulence en de d'une dviation standard doit tre considre comme un signe d'alerte chez l'enfant. L valuation ponctuelle de l'index de masse corporelle et sa comparaison aux valeurs de rfrence peuvent tre utilement compltes par des mesures rptes du poids la recherche d'un amaigrissement. Ds 1936, Studley a montr qu'une perte de poids de 20 % ou plus tait associe une mortalit postopratoire de 33 % aprs gastrectomie. Cette mortalit n'tait que de 4 % si la 110 perte pondrale tait infrieure 20 %. D'autres tudes ont confirm l'association entre l'amaigrissement et l'augmentation de la mortalit et de la morbidit chez les patients dnutris. Plusieurs auteurs (Blackburn et coll., 1977; Detsky et coll., 1994; Hill, 1995) s'accordent pour fixer 10 % le seuil de la perte de poids au del de laquelle morbidit/mortalit sont nettement aggraves, surtout lorsque s'y associe

une atteinte fonctionnelle musculaire (Windsor, 1993). La rapidit d'installation de la perte de poids est galement importante considrer dans l'valuation du risque. Selon Detsky et coll. (1987), une perte de poids qui s'accentue dans les deux semaines qui prcdent l'hospitalisation est un facteur de gravit. Pour leur part, Blackburn et coll. (1977) estiment qu'une perte de poids de 2 % en une semaine a la mme valeur pronostique pjorative qu'une perte de 5 % en un mois ou de 10 % en 6 mois. La recherche d'une dnutrition partir de la taille et du poids ne dispense pas de la palpation des quadriceps et des deltodes la recherche d'une fonte musculaire, d'une saillie inhabituelle des tendons et du squelette, en particulier au niveau de l'paule. Les patients dont les tendons et les os sont prominents la palpation ont une dpltion des protines corporelles totales suprieure 30 % (Hill, 1995). De mme, le pincement des plis cutans renseigne sur l'tat des rserves adipeuses sous-cutanes en l'absence d'infiltration d-mateuse superficielle. Plis cutans et circonfrences La mesure des plis cutans et des circonfrences est techniquement aise (avec un minimum d'entranement), peu coteuse et ralisable au lit du malade. Elle complte, voire remplace (Nightingale et coll., 1996) les mesures du poids et de la taille lorsque celles-ci ne sont pas possibles ou peu pertinentes (prsence d' dmes et/ou d'ascite, par exemple). Seuls un compas de plis et un mtre ruban non lastique sont ncessaires. La prcision des mesures ( 1 mm) et leur reproductibilit ( 5 %) sont bonnes pour un examinateur entran. Les caractristiques du compas idal pour la mesure de l'paisseur des plis cutans ont t dfinies par Edwards et coll. (1955). La pression exerce par le compas doit tre comprise entre 9 et 20 g/mm2, quelle que soit l'paisseur de la peau pince. Cette pression ne doit pas varier de plus de 4 g par mm2 entre les limites de mesure comprises entre 2 et 40 mm. Le compas de type Harpenden rpond ces spcifications. La surface d'application de chaque branche du compas correspond un rectangle de 90 mm2 avec une pression exerce de 10 g/mm2. Les mesures sont gnralement effectues du ct droit et trois reprises pour chaque pli mesur. L'paisseur retenue correspond la moyenne des trois mesures effectues. Une large surface de peau est pince entre le pouce et l'index 1 cm au-dessus du site mesurer avec le compas. Une traction franche est exerce sur le pli afin de ne pas pincer de tissu musculaire sous-jacent. La mesure est effectue en relchant compltement les ressorts du compas. Chaque tour de compas reprsente 20 mm et la prcision de lecture est de l'ordre de 0,1 mm. La prcision de la mesure dcrot 111 lorsque l'paisseur des plis dpasse 20 mm. L'exprience de l'examinateur est un dterminant important de la fiabilit et de la reproductibilit des mesures. Le mtre ruban est utilis pour mesurer la mi distance acromion-olcrane, la circonfrence brachiale et/ou celle du mollet. Les quatre plis cutans les plus souvent utiliss sont le pli cutan tricipital (PCT), le pli cutan bicipital (PCB), le pli cutan sous-scapulaire (PSS) et le pli cutan supra-iliaque (PSI). PCT et PCB sont mesurs mi-distance entre l'acromion et

l'olcrane en regard des masses musculaires respectives. Le PSI est mesur 1 cm au-dessus de la crte iliaque sur la ligne axillaire moyenne selon un axe de 45. Le PSS est mesur 1 cm sous l'angle infrieur de l'omoplate, la peau tant pince selon un axe de 45 pour respecter le plissement physiologique. La circonfrence brachiale est mesure mi-distance entre l'acromion et l'olcrane avec le mtre ruban pos et non tendu. Propose comme marqueur chez la personne ge (Conceicao et coll., 1994), la circonfrence du mollet est mesure sur une jambe plie 90, du ct gauche et au niveau du primtre maximum. Les plis cutans sont exprims en mm pour le calcul de la masse grasse et en cm pour le calcul de la circonfrence musculaire brachiale (CMB). La circonfrence brachiale est exprime en cm pour la dtermination de la masse maigre. Des quations de prdiction de la masse grasse ont t dveloppes partir de ces mesures anthropomtriques. Les plus utilises sont celles de Dumin et Womersley (1974). Elles ont t tablies par comparaison avec la densit corporelle mesure par pese hydrostatique chez 209 hommes et 272 femmes gs de 16 72 ans. La mthode de calcul de la masse grasse partir de l'paisseur des quatre plis cutans selon des quations de Dumin et Womersley est prsente dans le tableau 6.III. Des quations ont galement t dveloppes pour l'enfant (Brook, 1971; Deurenberg et coll., 1990a) et le vieillard (Deurenberg et coll., 1990b). La masse maigre est calcule par diffrence entre le poids corporel et la masse grasse. La prcision obtenue par ces quations de prdiction de la masse grasse diminue mesure que l'on s'loigne de la normalit (Heymsfield et Williams, 1988), comme c'est le cas en prsence d'une dnutrition svre, d'un syndrome dmateux et galement d'une obsit importante. Pour leur part, Spurr et coll. (1981) ont compar les rsultats de masse grasse obtenus selon deux mthodes anthropomtriques (Dumin et Womersley, 1974; Pascale et coll., 1956) ceux issus de la mesure des compartiments hydriques corporels chez 49 hommes prsentant une dnutrition chronique. Selon Constans et coll. (1987), les lments que l'on peut retenir de cette analyse comparative sont les suivants: les masses grasses obtenues par anthropomtrie ou par mesure de l'eau totale sont bien carreles chez le sujet modrment dnutri. La puissance de la corrlation diminue avec l'aggravation de la dnutrition; l'valuation anthropomtrique de la masse grasse donne des rsultats infrieurs ceux obtenus par mesure de l'eau totale; 112 les deux mthodes d'valuation anthropomtrique de la masse grasse utilises dans ce travail ne diffrent pas chez le patient modrment dnutri; chez le sujet svrement dnutri, une renutrition de 2,5 mois ne suffit pas pour retrouver une bonne corrlation entre les valuations anthropomtriques et les mesures de l'eau totale. Tableau 6.111: Calcul des masses grasse et maigre selon la mthode de Durnin et Womersley (1974).

1. Dterminer le poids (kg) et l'ge (annes) du patient

2. Mesurer l'paisseur (mm) des 4 plis bicipital, tricipital, sous-scapulaire et supra-iliaque

3. Faire la somme () des 4 plis (mm) 4. Calculer le logarithme dcimal de la somme (log ) 5 Appliquer les quations suivantes suivant l'ge et le sexe pour calculer la densit corporelle (D) ge (annes) 17-19 20-29 30-39 40-49 50 Homme D = 1,1620 - 0,0630 x (log) D = 1,1631 - 0,0632 x (log) D = 1,1422 - 0,0544 x (log) D = 1,1620 - 0,0700 x (log) D = 1,1715 - 0,0779 x (log) Femme D = 1,1549 - 0,0678 x (log) D= 1,1599 - 0,0717 x (log) D = 1,1423 - 0,0632 x (log) D = 1,1333 - 0,0612 x (log) D = 1,1339 - 0,0645 x (log)

6. Calculer la masse grasse = poids corporel (kg) x[4,95/D - 4,5] 7. Calculer la masse maigre = poids corporel (kg) - masse grasse (kg) La surface musculaire brachiale (SMB) peut galement tre calcule partir de la circonfrence brachiale et de l'paisseur du pli cutan tricipital en admettant que le tour de bras est circulaire. Des facteurs de correction qui prennent en compte les surfaces de l'humrus et du paquet vasculo-nerveux du bras ont t proposs par Heymsfield et coll. (1982a). Les modalits de calcul sont rsumes dans le tableau 6.IV. Les surfaces calcules par anthropomtrie et celles mesures par tomodensitomtrie sont superposables (Heymsfield et coll., 1982a; Constans et coll., 1985). La SMB est un reflet de la masse musculaire totale. En effet, il existe une bonne corrlation entre la surface musculaire brachiale et l'excrtion urinaire de cratinine (indicateur de la masse musculaire totale) chez l'enfant g de 2 5 ans (n = 14; r = 0,83; p < 0,001) (Trowbridge et coll., 1982). De mme, la surface musculaire brachiale corrige et le rapport cratininurie/taille sont bien corrls chez l'adulte (n = 33; r = 0,95; P < 0,001) (Heymsfield et coll., 1982a). Toutefois, la mesure de la cratininurie des 24 heures n'est pas sans difficult ni limite (Heymsfield et coll., 1983). 113

Tableau 6.IV: Calculs des marqueurs anthropomtriques de la masse maigre.

1. Mesurer la circonfrence brachiale (CB, cm) et le pli cutan tricipital (PCT, cm) 2 Calculer la circonfrence musculaire brachiale (cm) CMB = CB -[ nxPCT] 3. Calculer la surface musculaire brachiale (cm2) SMB = CMB2/4n 4. Calculer la surface musculaire brachiale corrige (cm2) SMBc Homme SMBc = SMB 10 Femme SMBc = SMB - 6,5

5. Calculer la masse musculaire totale (kg) = taille (cm) x [0,0264 + 0,0029 x SMBc]

Une relation troite et positive entre la masse maigre calcule partir des donnes anthropomtriques et l'azote corporel total a t dmontre chez les sujets sains ou malnutris des deux sexes (Hill et coll., 1978). L'quation de rgression obtenue est la suivante: Azote corporel total = 28,8 x masse maigre (kg) + 228 La prcision de cette rgression est de l'ordre de 8~5 %. D'aprs ces calculs, la valeur moyenne du rapport azote corporel total/masse maigre est de 33~8 g par kg. Ceci est proche du rsultat obtenu par analyse chimique directe (34 g/kg). Il faut toutefois rappeler que la masse maigre calcule par anthropomtrie est bien corrle aux modifications du pool potassique mais moins celle du pool azot. En effet, la dnutrition rduit proportionnellement plus l'azote total que le potassium total et, l'inverse, la renutrition augmente proportionnellement plus le potassium total que l'azote total (JeejeebLoy et coll., 1982). L'objectif de ces mesures anthropomtriques est d'informer le clinicien de l'importance des pertes tissulaires totales mais aussi du sens et de la vitesse de variation des rserves tissulaires. La svrit de la dnutrition est gnralement apprcie par comparaison des valeurs de rfrence et/ou des valeurs minimales en de desquelles le pronostic vital est en jeu. Les valeurs de rfrence sont issues de mesures effectues sur un chantillon reprsentatif de la population gnrale en bonne sant. Des valeurs infrieures au 5me (Lansey et coll., 1993) voire au l0me percentile (Daley et coll., 1994) sont considres comme anormales. Des tables sont disponibles pour l'paisseur du pli cutan tricipital et la circonfrence brachiale. Elles ont t tablies par Tanner et Whitehouse (1962) et Jelliffe et Jelliffe (1969) pour la GrandeBretagne et par Frisancho (1984) pour la population nord-amricaine. Il n'existe pas de vritables tables de rfrence utilisables pour l'ensemble de la population franaise, mme si des valeurs ont t proposes pour les sujets gs (Vellas et coll., 1992; Delarue et coll., 1994). Ceci est d'autant plus regrettable que les rfrences ne sont pas directement transposables d'une population l'autre, comme l'illustre le tableau 6.V (Constans et coll., 1990; Thuluvath et Triger, 1995). De plus, les diffrences interrgionales (Delarue et coll., 1994) observes au sein de deux populations de mme ge ajoutent une difficult supplmentaire au choix des valeurs de rfrence.114 Tableau 6.V: Sensibilit et spcificit des critres anthropomtriques de dnutrition selon les valeurs de rfrence tablies par Jelliffe et Jelliffe (1969) par comparaison celles de Frisancho (1984) prises pour rfrence talon . Pli cutan tricipital Sensibilit (%) Spcificit (%)71 VPP (%) 85 72 22 53 Circonfrence musculaire brachiale 73

VPN (%)

98

86

Sensibilit: (vrais positifs)/(vrais positifs + faux ngatifs); spcificit: (vrais ngatifs)/(vrais ngatifs + faux positifs)VPP: valeur prdictive positive: (vrais positifs)/(vrais positifs + faux positifs); VPN: valeur prdictive ngative (vrais ngatifs)/(vrais ngatifs + faux ngatifs)

Les valeurs seuil en de desquelles le pronostic vital est en jeu ne sont pas connues pour l'paisseur des diffrents plis cutans. Il en va de mme pour la masse grasse. Chez l'homme, le poids minimum de survie est compris entre 48 % et 55 % du poids idal et, ce stade, la masse grasse correspond moins de 5 % du poids corporel (Leiter et Marliss, 1982). Les valeurs seuil pour la circonfrence brachiale ont t tablies sur la base de donnes pidmiologiques moins de 170 mm chez 1'homme et moins de 160 mm chez la femme. De telles valeurs sont associes un index de masse corporelle de 10 kg/m2 environ, ce qui correspond au grade V de dnutrition (Ferro-Luzzi et James, 1996; Collins, 1996). La valeur minimale pour la surface musculaire brachiale corrige est de l'ordre de 9 11 cm2 (Heymsfield et coll., 1982b), ce qui tmoignerait d'une masse musculaire minimale de 6 8 kg environ chez l'adulte. Chez l'enfant, la survie est compromise pour des pertes tissulaires proportionnellement plus faibles (Cunningham, 1995). Impdancemtrie biolectrique L Impdancemtrie est une technique non invasive permettant d'valuer la composition corporelle de faon simple et rpte, tant au lit du malade que dans un cabinet mdical. Les principes physiques sur lesquels repose cette technique et les problmes poss par l'interprtation biologique des paramtres physiques mesurs (rsistance, ractance) ont fait l'objet de revues gnrales (Boulier et coll., 1994; Foster et Lukaski, 1996; Lukaski, 1996). Des appareils frquences multiples et au minimum double doivent tre prfrs. Les balances impdancemtres sont inadaptes. Le volume d'eau extracellulaire, le volume d'eau totale, le volume d'eau intracellulaire, la masse maigre et la masse grasse sont calcules partir des mesures ralises chez le patient et les rsultats sont immdiatement disponibles pour peu que les calculs soient informatiss. Les mesures s'effectuent chez un patient en dcubitus aprs 10 15 minutes de repos. Deux lectrodes de surface sont colles l'une sur le dessus d'un pied, 115 l'autre sur le dos de la main homo-latrale. Le courant impos est de faible intensit (100 800 mA), sous quelques volts, ce qui rend l'examen indolore et sans danger. Les causes d'erreur sont peu nombreuses et la reproductibilit de la mesure est trs bonne (coefficient de variation de l'ordre de 4 %) (Chertow et coll., 1995). Les appareils mono-frquence ont tendance surestimer le volume d'eau corporel total (Simons et coll., 1995; Beshyah et coll., 1995), sauf si des quations spcifiques partir des mesures de rsistance et de ractance sont utilises (Kotler et coll., 1996) ou chez le patient hmodialys (Chertow et coll., 1995). La rptition des mesures intervalles relativement courts permet une approche cintique de la dnutrition (Pencharz et Azcue, 1996; Kotler et coll., 1996). Place

dans des mains expertes, l'impdancemtrie permet de dtecter des variations de la masse cellulaire active ou de la masse maigre ds que les variations atteignent ou dpassent 5 % (Kotler et coll., 1996). Cette technique d'valuation de la composition corporelle et son utilisation en situation de dnutrition sont encore en plein dveloppement. Les appareils frquences multiples ont sensiblement amlior la prcision des mesures. Ils permettent galement d'effectuer des mesures segmentaires, ce qui rend ces appareils utilisables chez les amputs. La prcision de l'ordre de 10 % est suffisante pour permettre cette technique d'entrer prochainement dans la routine clinique. Toutefois, la validation des quations utilises dans les calculs en fonction de l'tat pathologique considr fait toujours l'objet de dbats passionns. Les valeurs de rfrence pour la population franaise sont dterminer. Des rfrences locales sont utilises par les quipes mdicales qui ont recours cette technique (Boulier et coll., 1990). D'une faon gnrale, l'augmentation du rapport entre le volume d'eau extracellulaire et le volume d'eau intracellulaire au del de 1 tmoigne d'une rduction de la masse cellulaire: ainsi, un rapport gal ou suprieur 1 peut tre considr comme un marqueur de dnutrition. Autres mthodes D'autres mthodes d'valuation de la composition corporelle sont, pour des raisons pratiques, techniques et/ou analytiques, difficilement utilisables en ambulatoire et rserves des structures hospitalires et/ou de recherche. Plusieurs revues gnrales sont disponibles sur ce sujet (Lukaski, 1987; Shenkin et coll., 1996). Densitomtrie hydrostatique La densitomtrie hydrostatique est la mthode la plus cite dans la littrature. Elle est gnralement considre comme le gold standard . Toutefois, sa fiabilit diminue dans toutes les situations susceptibles de modifier la densit ii6 de la masse maigre, comme c'est le cas en situation de dnutrition importante. 116 Ses conditions de ralisation sont si contraignantes pour le patient (immersion plus ou moins complte voire rpte, expiration force et mesure du volume rsiduel pulmonaire) que cette mthode est difficile, sinon impossible, utiliser dans la majorit des situations cliniques associes une dnutrition aigu et svre. Mesure de l'eau corporelle La mesure de l'eau corporelle totale effectue par dilution d'un traceur est une mthode relativement simple permettant d'valuer la masse maigre et, par diffrence avec le poids corporel, la masse grasse. Les traceurs utiliss sont le plus souvent des isotopes stables tels le deutrium ou l'oxygne 18. Il faut remarquer que ces traceurs ne disposent pas d'autorisation de mise sur le march, ce qui en

limite l'utilisation clinique. Les difficults rsident dans l'analyse des chantillons biologiques ralise par spectromtrie de masse ou infrarouge. Les corrections sont appliques pour tenir compte des changes isotopiques. La masse maigre est calcule en postulant que son facteur d'hydratation est gal 0,732. Ce facteur d'hydratation peut varier avec l'ge et au cours de la dnutrition (Heymsfield et coll., 1982c), ce qui affecte les calculs. La mesure de l'eau extracellulaire par dilution d'un sel de brome, par exemple, peut complter la mesure de l'eau corporelle totale. Le plus souvent, la mesure des diffrents compartiments hydriques est ralise pour comparaison avec les donnes de l'impdancemtrie biolectrique. Le recours aux isotopes stables permet de rpter les mesures et d'utiliser cette technique chez l'enfant et la femme enceinte. Absorptiomtrie biphotonique L'absorptiomtrie biphotonique est une mthode non invasive. L'appareillage est disponible dans un grand nombre de centres et la faible irradiation que l'examen entrane permet de le rpter. Cette technique suppose nanmoins le dplacement du patient jusqu' l'appareil de mesure. L'examen ncessite une immobilit totale pendant des priodes comprises entre 15 et 30 min. Ces deux conditions sont souvent difficiles runir. En plus des mesures des masses maigre et grasse, L'absorptiomtrie biphotonique quantifie la masse minrale osseuse et autorise une analyse topographique de la masse grasse. Son utilisation pour le diagnostic de dnutrition n'est cependant pas trs rpandue. La reproductibilit des mesures est bonne. Le coefficient de variation de la mesure de la densit osseuse est de l'ordre de 1 %. Celle de la masse grasse est de l'ordre de 2 % 3 % (Tothill, 1995; Rochat et coll., 1994; Couet et coll., 1997). Par comparaison avec d'autres mthodes (activation neutronique, potassium 40), l'valuation de la composition corporelle par absorptiomtrie biphotonique est la fois prcise et fiable (Wang et coll., 1992; Slosman et coll., 1992). Cette mthode a t utilise avec succs pour mettre en vidence une rduction de la masse maigre et/ou de la masse grasse chez les patients atteints de mucoviscidose (Rochat et coll., 1994; Slosman et coll., 117 1992), d'insuffisance respiratoire par broncho pneumopathie obstructive et restrictive (Pichard et coll., 1997) et du sida (Wang et coll., 1992; Slosman et coll., 1992). Tomodensitomtrie L'tude de la composition corporelle totale par tomodensitomtrie ncessite une irradiation importante et n'est donc pas recommande. Utilise de faon cible, elle permet d'valuer la taille d'un organe et de faire la part entre graisse abdominale et graisse superficielle. Potassium corporel total La masse cellulaire active qui correspond aux compartiments corporels mtaboliquement actifs de l'organisme peut tre value par dtermination du potassium corporel total. Le potassium total est dtermin partir de la mesure de

la radioactivit corporelle mise par l'isotope radioactif 40K. Cet isotope naturel du potassium est prsent en trs faible quantit et dans un rapport fixe par rapport son quivalent stable, le 39K (0,012 %). En admettant que la quasi-totalit du potassium est contenue dans le secteur intracellulaire (98 99 %), que la concentration intracellulaire de potassium ne varie pas, et que les cellules contiennent environ 25 % de protines avec un rapport potassium/azote de 3, on peut calculer la masse cellulaire active selon la formule suivante:
Masse cellulaire active (kg) = 8,33 x potassium corporel total (mol)

Il est galement possible de calculer la masse maigre en postulant que la teneur en potassium total de la masse maigre est de 68,1 mmol/kg chez l'homme et de 64,2 mmol/kg chez la femme avec une trs bonne prcision chez le sujet sain (Burkinshaw et coll., 1981). Les valeurs de rfrence qui tiennent compte du poids, de la taille, de l'ge et du sexe de l'adulte ont t publies (Bruce et coll., 1980). La technique de mesure est non-invasive. Elle ncessite l'isolement du patient pour une dure de 45 minutes environ dans une chambre blinde disposant de compteur scintillation. Le trs faible nombre d'installations disponibles rend son utilisation confidentielle. De plus, et au-del des variations lies l'ge, il n'est pas certain que le taux de potassium par kilo de masse maigre demeure constant dans des situations pathologiques qui s'accompagnent de mouvements hydriques, comme c'est le cas dans la grande dnutrition. Activation neutronique ou photonique Les techniques d'activation neutronique ou photonique permettent une vritable dissection chimique de l'organisme en quantifiant les contenus corporels de l'azote, du carbone, de l'oxygne et du calcium. La mesure de la composition corporelle par activation neutronique a t valide par comparaison avec l'analyse chimique de deux cadavres humains (KnigEt et coll., 1986). Cette technique, qui permet une mesure directe de la masse protique avec une 118 prcision de l'ordre de 4 % (Morgan et Burkinshaw, 1983), n'est pas utilise en France en raison de l'irradiation qu'elle procure au sujet. La rsonance magntique nuclaire Cette technique repose sur les proprits magntiques naturelles de certains atomes (1H, 13C, 3lP) et leur alignement spontan lorsqu'ils sont soumis un champ magntique (Shenkin et coll., 1996). L'absence d'irradiation est un avantage propice la rptition des mesures chez le mme patient mais son cot, la dure des mesures et la complexit des calculs en confinent l'utilisation la recherche. Marqueurs biochimiques de la dnutrition Un grand nombre de marqueurs biochimiques ont t proposs pour valuer l'tat nutritionnel. Leur intrt clinique est d'aider au dpistage de la dnutrition un stade infraclinique et d'valuer l'efficacit de la renutrition.

Cratininurie des 24 heures et index cratininurie/taille La cratinine reprsente le produit final de la cratine et de la phosphocratine musculaire dont elle est issue par dshydrognation non enzymatique et irrversible. Elle est limine par filtration glomrulaire et par une faible excrtion tubulaire proximale. La cratininurie est considre comme un reflet fidle de la masse musculaire et la plupart des auteurs admettent que l'excrtion urinaire de 1 g de cratinine correspond la prsence de 16 20 kg de muscles (Shenkin et coll., 1996; Heymsfield et Williams, 1988). Plusieurs travaux ont rapport une corrlation positive entre la cratininurie et la masse maigre. Ces corrlations ont permis Forbes et Bruining (1976) de dvelopper une quation de prdiction de la masse maigre en fonction de la cratininurie des 24 heures. Cette quation est la suivante:
Masse maigre (kg) = 29,08 x cratininurie des 24 h (g/j) + 7,38

Plus rcemment, Wang et coll. (1996) ont observ chez 12 hommes jeunes (328 ans) en bonne sant, et recevant une alimentation dpourvue de cratine, une relation entre la masse musculaire et la cratininurie des 24 heures rpondant aux deux quations suivantes:
Masse musculaire (kg) = 21,8 x cratininurie des 24 h (g/j) Masse musculaire (kg) = 18,9 x cratininurie des 24 h (g/1) + 4,1

Ces quations suggrent que l'excrtion de 1 g de cratinine correspond 21,8 kg de muscle chez l'homme adulte sain. Ces quations restent valider en fonction de l'ge, du sexe et de l'tat nutritionnel. Dans la mesure o la taille corporelle est un dterminant majeur de la masse musculaire, il est propos de rapporter la cratininurie des 24 heures la taille 119 du sujet. Ce rapport est appel index cratininurie/taille. Des valeurs normales ont t proposes pour l'adulte g de 54 ans ou moins (Heymsfield et Williams, 1988) et sont prsentes dans le tableau 6.VI. Tableau 6.VI: Excrtion urinaire normale de cratinine en fonction de la taille et du sexe chez l'adulte g de moins de 54 ans' (d'aprs Heymsfield et Williams, 1988). Hommes Taille (cm) Cratininurie (g/j) 157,5 160,0 162,5 165,1 167,6 17O,2 172,7 1,29 1,32 1,36 1,39 1,43 1,47 1,51 Femmes Cratininurie (g/j) 0,782 0,802 O,826 O,848 0,872 0,894 0,923

Taille (cm) 147,3 149,9 152,4 154,9 157,5 160,0 162,6

175,3 177,8 180,3 182,9 185,4 188,0 190,5 193,0

1

1,55 1,60 1,64 1,69 1,74 1,78 1,83 1,89

165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9

0,950 0,983 1,010 1,040 1,080 1,110 1,140 1,170

: Diminuer de 10 % par dcade la valeur de la cratininurie des 24 heures partir de l'ge de 55 ans

Ces valeurs doivent tre diminues de 10 % par dcade au-del de 54 ans. Un autre index relativement insensible aux effets de l'ge peut tre utilis. Il consiste rapporter la cratininurie des 24 heures la longueur du bras. Des valeurs considres comme normales ont t rapportes en fonction de l'ge (Van Hoeyweghen et coll., 1992). On peut considrer que des valeurs comprises entre 50 % et 90 % des valeurs de rfrence tmoignent d'une fonte musculaire modre et que les valeurs infrieures 50 % sont le reflet d'une fonte musculaire critique. L'apparente simplicit de cet index ne doit pas masquer les difficults pratiques auxquelles il se heurte. Ces difficults commencent avec le recueil des urines de 24 heures et il est conseill d'obtenir trois recueils de 24 heures et d'utiliser le rsultat moyen. L'alimentation doit tre dpourvue de cratinine 20 ou au minimum assurer un apport protidique constant car l'excrtion urinaire 120 de cratinine varie selon l'apport carn. La cratininurie des 24 heures perd sa signification en prsence d'une insuffisance rnale. Le stress motionnel, le changement d'activit physique, la chimiothrapie et toute situation hypermtabolique augmentent la cratininurie indpendamment de la masse musculaire (Aussel et Cynober, 1998). Il existe une augmentation physiologique de la cratininurie de 10 % 15 % en seconde partie de cycle chez la femme. Enfin le stockage prolong temprature ambiante des urines favorise l'inter-conversion cratine-cratinine. 3-mthylhistidine urinaire La 3-mthylhistidine est un produit du catabolisme des protines myofibrillaires, l'actine et la myosine. Cet acide amin n'est ni rutilis ni mtabolis par l'organisme (minime actylation par le foie) et il est excrt exclusivement dans les urines avec une faible rabsorption tubulaire (Young et Munro, 1978). La contribution des protines viscrales et en particulier intestinales l'excrtion urinaire de 3-mthylhistidine est ngligeable lors des tats d'agression (Sjolin et coll., 1989).

L'excrtion urinaire de 3-mthylhistidine est rapporte la cratininurie des 24 heures, reflet de la masse musculaire. Ce rapport est un index du catabolisme musculaire quotidien valu chez l'adulte sain environ 1 % par jour (Young et Munro, 1978). L'augmentation de ce rapport tmoigne d'une mobilisation des protines musculaires observes lors des processus hypercata-boliques (Wright, 1980). La 3-mthylListidine urinaire augmente la phase initiale d'une dnutrition chronique par carence d'apport puis dcrot secondairement, ce qui tmoigne d'une adaptation visant pargner le capital musculaire (Munro et Crim, 1988). Dans ce cas, la rascension de la 3-mthylhistidinurie sous renutrition tmoigne d'une bonne efficacit thrapeutique (Munro et Young, 1978; Munro et Crim, 1988). Inversement, la 3-mthylhistidinurie augmente considrablement dans les situations hypercataboliques et sa chute sous renutrition est un signe favorable. L'intrt clinique du dosage de la 3-mthylhistidinurie passe par le respect d'un certain nombre de conditions mthodologiques qui ne sont pas toutes faciles remplir. Le recueil des urines de 24 heures doit tre complet pendant plusieurs jours en raison des fluctuations quotidiennes de l'excrtion urinaire de 3-mthylbistidine. Les viandes doivent tre exclues de l'alimentation au moins 2 voire 3 jours avant le dosage, car elles sont sources de 3-mthylhistidine exogne. Le respect de cette condition peut tre dtermin par le dosage concomitant de la 1-mthylbistidine issue des protines animales. Enfin, le dosage de la 3-mthylhistidinurie passe par une sparation chroma-tographique (liquide ou en phase gazeuse). Le matriel ncessaire cette sparation n'est pas disponible dans tous les laboratoires. 121 Balance azote La balance azote reflte l'quilibre entre les apports et les pertes d'azote. Schmatiquement, la balance est positive en situation de rtention azote; elle est ngative en situation de perte nette d'azote, par carence d'apport, par pertes accrues ou par les deux. La dtermination des apports et des pertes est ncessaire au calcul de la balance azote. Les conditions de ralisation et d'interprtation sont de complexit variable selon la prcision souhaite mais, en tout tat de cause, cette technique n'est pas utilisable en ambulatoire. Des informations mthodologiques dtailles sont disponibles dans plusieurs articles (Shenkin et coll., 1996; Scrimshaw, 1996; Aussel et Cynober, 1998). Par comparaison avec la mesure in vive de l'azote total par activation neutronique, la technique de la balance azote apparat trs prcise, mais galement plus sujette des erreurs systmatiques qui conduisent des interprtations errones (King et coll., 1988). Expression d'un quilibre relatif entre les apports et les pertes d'azote, la balance azote ne permet pas d'valuer ponctuellement un tat nutritionnel. Son valuation rpte intervalles rguliers permet d'apprcier le sens et la vitesse d'volution du dsquilibre. A ce titre, elle peut contribuer l'valuation de l'efficacit de la renutrition. Protines circulantes

La baisse des concentrations plasmatiques des protines circulantes est considre comme un indicateur de dnutrition si elle tmoigne d'une diminution de synthse par carence d'apports en acides amins. La chute des concentrations plasmatiques de ces protines sera dlectable d'autant plus rapidement que leur demi-vie est brve. L'albumine (demi-vie: 20 jours), la transferrine (demi-vie: 8 jours), la transthyrtine ou pralbumine (demi-vie: 2 jours) et la protine vectrice du rtinol ou RBP (demi-vie: 12 heures) sont les quatre protines les plus utilises. Aucune n'est rellement spcifique de l'tat nutritionnel et de nombreuses conditions pathologiques sont susceptibles de faire chuter les taux plasmatiques de ces protines en dehors de toute dnutrition. C'est le cas des insuffisances hpatocellulaires, o le dfaut de synthse n'est pas li un manque de substrats, et des syndromes inflammatoires au cours desquels la synthse de ces protines dcrot au profit des protines de l'inflammation (Carpentier et coll., 1982; Muscaritoli et coll., 1995). Lors des syndromes nphrtiques, des entropathies exsudatives et des brlures tendues, la rduction des concentrations plasmatiques des protines circulantes est lice des pertes importantes qui ne sont pas compenses par une augmentation suffisante de leur synthse (Shenkin et coll., 1996; Spiekerman, 1993). Enfin, les changements de permabilit capillaire modifient la rpartition de ces protines entre les secteurs intra-et-extravasculaires de l'eau extracellulaire. En dehors de ces situations gnrales et de quelques circonstances particulires chacune d'elles, ces quatre protines plasmatiques peuvent apporter des informations utiles l'valuation de la dnutrition et de la renutrition. 122 Albumine Le dosage de l'albumine plasmatique est le plus utilis. Les transfusions de sang ou d'albumine tent tout intrt son dosage. Les concentrations plasmatiques sont de l'ordre de 42 3 g et restent suprieures 38 g/1 mme si le sujet est trs g (90 ans et plus) (Keller, 1993). Compte tenu de sa demi-vie prolonge, la baisse des concentrations plasmatiques d'albumine (< 35 g/1) est le tmoin d'une malnutrition svre et prolonge l'exception de la dnutrition de type marasmique pure au cours de laquelle l'albuminmie est normale. Plusieurs tudes montrent que l'hypoalbuminmie s'accompagne d'une augmentation de la morbidit et de la mortalit chez les patients hospitaliss. Pour Seltzer et coll. (1979), une hypoalbuminmie infrieure 35 g/1 associe une rduction du nombre des lymphocytes circulants augmente d'un facteur 4 le risque relatif de complications et d'un facteur 6 celui de la mortalit chez 500 patients hospitaliss pour une affection mdicochirurgicale. Des rsultats similaires ont t obtenus par la mme quipe chez des patients hospitaliss dans un service de soins intensifs (Seltzer et coll., 1981). Sur une srie de 2 060 militaires hospitaliss, il a t montr que la mortalit atteignait 24,6 % chez les 509 patients dont 1'albuminmie tait < 34 g/1. La mortalit atteignait 62 % dans le sous-groupe de cinquante patients dont l'albuminmie tait < 20 g/1 (Reinhardt et coll., 1980). Des constatations similaires ont t tablies chez les patients de soins intensifs, brls et traumatiss

crniens (Boosalis et coll., 1989). Une augmentation du risque de dcs chez les patients incapables d'augmenter leur concentration d'albumine sous renutrition a t rapporte (Shenkin et coll., 1996). Une classification de la dnutrition sur la base du seul dosage de l'albumine a t propose. Une albuminmie infrieure 25 g/1 tmoignerait d'une dnutrition svre. La dnutrition est considre comme modre pour des taux d'albumine compris entre 25 et 32 g/1. Une albuminmie suprieure 32 g/1 n'a aucune signification eu gard la prsence ou l'absence d'une dnutrition. Une telle classification semble applicable en pdiatrie (Goldsmith, 1996). La valeur discriminante de ce marqueur n'est pas amliore lorsqu'on l'exprime en fonction des concentrations plasmatiques de phospholipides, au moins chez l'enfant (Ogunkeye et coll., 1996). Dans une tude prospective incluant des patients gs (en moyenne 83 ans) hospitaliss pour des raisons mdicales ou chirurgicales, la prvalence de l'hypoalbuminmie (infrieure 35 g/1) tait de 99 % l'entre et/ou en cours d'hospitalisation. Le taux le plus bas n'tait observ l'entre des patients dans le service de soins que dans 12 % des cas. Ceci signifie que l'albuminmie a continu dcrotre en cours d'hospitalisation chez pratiquement 9 patients sur 10. Une hypoalbuminmie svre (moins de 20 g/1) observe dans les 3 4 premiers jours qui suivent l'entre dans le service tait associe une augmentation du risque relatif de mortalit de 4,1 et d'une augmentation de la dure de l'hospitalisation (risque relatif: 5,2) (Ferguson et coll., 1993). D'autres travaux confirment cette tendance (Constans et coll., 1991) 123 Transferrine En raison de la demi-vie plus courte de la transferrine, son dosage dans le plasma est considr comme un marqueur plus sensible de la dnutrition que l'albuminmie. Les valeurs normales rapportes dans la littrature sont de l'ordre de 2 4 g/l chez l'adulte, de 2,2 3,5 g/l de 1 3 ans et de 2,3 3,6 g/l entre 7 et 9 ans. Il n'y a pas de diffrence entre les sexes (Shenkin et coll., 1996). Sa synthse est inversement lie au statut martial, ce qui ajoute encore son manque de spcificit. Les concentrations plasmatiques de transferrine sont sensibles l'administration de certains antibiotiques et fongicides tels que les aminoglycosides, les ttracyclines et certaines cphalosporines qui font chuter la transferrinmie (Spiekerman, 1993). La transferrinmie est plus leve lors du dernier trimestre de la grossesse et jusqu' l'accouchement. Une concentration plasmatique infrieure 1,7 g/l augmente le risque relatif de dcs d'un facteur de 2,5 chez les patients hospitaliss ainsi que le risque de complications septiques (Lamisse, 1995). Pour certains, l'augmentation de 10 % des concentrations plasmatiques de transferrine sous renutrition est associe une diminution d'un facteur 5 de la mortalit postopratoire (in Melchior, 1995). Toutefois, l'intrt de la transferrinmie dans l'valuation de l'efficacit de la renutrition diffre d'une tude l'autre (Roza et coll., 1984; Flechter et coll., 1987). Transthyrtine et protine vectrice du rtinol

La transthyrtine et la protine vectrice du rtinol (RBP) sont lies entre elles et circulent dans un rapport quimolaire sous la forme d'un complexe macromolculaire (Spiekerman, 1993). Les concentrations plasmatiques normales de transthyrtine sont de l'ordre de 300 50 mg/l. Celles de la RBP sont de l'ordre 60 10 mg/l (Shenkin et coll., 1996). Ces deux protines, de demi-vie courte, voient leurs concentrations plasmatiques diminuer lors de la carence en zinc et augmenter en prsence d'une hyperthyrodie. La RBP ne se complexe pas avec la transthyrtine lorsqu'elle est dpourvue de vitamine A. Elle est filtre par le glomrule et rabsorbe par les cellules tubulaires dans lesquelles elle subit un catabolisme. Ceci explique l'augmentation des concentrations plasmatiques de RBP lors des insuffisances rnales chroniques avances (Spiekerman, 1993). La carence en vitamine A diminue les concentrations plasmatiques de RBP. La transthyrtine et la RBP sont considres comme trs sensibles aux carences protiques (Ingenbleek et coll., 1972, 1975) et protino-nergtiques (Shetty et coll., 1979). Toutefois la carence nergtique isole (800 kcal/j; 1,57 g de protine/kg de poids idal/jour) et prolonge (35 jours) ne s'accompagne pas d'une baisse significative des concentrations plasmatiques de ces deux protines chez l'obse (Lamisse et coll., 1984). Chez le sujet g, une diminution svre des concentrations de transthyrtine (< 170 mg/l) est associe un allongement de la dure d'hospitalisation (risque relatif: 3,2) mais 124 indpendant de la mortalit (Ferguson et coll., 1993). Dans une tude rtrospective portant sur 545 patients mdico-chirurgicaux, Bernstein et Pleban (1996) concluent que la transthyrtine est un meilleur marqueur de la dnutrition protino-nergtique que l'alLumine. D'une faon gnrale, des concentrations de transthyrtine infrieures 100 mg/l tmoigneraient d'une dnutrition protino-nergtique svre (Mears, 1996) en dehors des situations d'intense catabolisme. Inversement, la chute observe lors des agressions aigus (traumatisme crnien, brlures, infection) tmoignerait plus de la svrit et du pronostic de l'affection causale que de l'tat nutritionnel du patient (Boosalis et coll., 1989; Clark et coll., 1996). Acides amins plasmatiques La mesure des concentrations plasmatiques d'acides amins occupe une place modeste dans la batterie des marqueurs de la dnutrition. Les fluctuations rapides de ces concentrations en rponse la prise alimentaire et au gr de nombreuses variables de confusion (infection, traumatisme, diarrhe...) en sont les principales raisons. L'augmentation du rapport acides amins non essentiels/acides amins essentiels est une caractristique de la dnutrition chronique. Ce rapport augmente au-dessus de 3 dans la dnutrition protique (type Kwashiorkor) chez l'enfant et reste en dessous de 2 chez l'enfant normal ou victime d'une dnutrition protino-nergtique, de type marasmique (Shenkin et coll., 1996). L'intrt diagnostique et pronostique du dosage spcifique de la phnylalanine, dont les concentrations plasmatiques augmentent en situation hypercatabolique et diminuent

en phase de rsolution, n'a pas t valu grande chelle (Aussel et Cynober, 1998). Insulin growth factor-1 ou somatomdine -C La somatomdine-C (SMC) est un peptide monocatnaire dont la synthse tissulaire, essentiellement hpatique, est stimule par l'hormone de croissance. La quasi-totalit de la SMC (> 99 %) circule sous forme lie plusieurs protines spcifiques. La forme lie a une demi-vie plasmatique de 2 4 heures et les concentrations plasmatiques de SMC ne sont pas sujettes des variations nycthmrales ni influences de faon aigu par le stress, le sommeil, l'exercice physique ou les concentrations plasmatiques de substrats (Spiekerman, 1993). ce titre, la SMC peut tre considre comme un index plus sensible des changements de l'quilibre azot que l'albumine, la transferrine et la transthyrtine (Clemmons et coll., 1985b; Hawker et coll., 1987; Mattox et coll., 1988). La prsence d'une insuffisance hpatocellulaire et/ou rnale, d'une maladie auto-immune, voire d'une grossesse, fausse l'interprtation des dosages de SMC en raison des interfrences avec les protines de transport. Dans ces situations pathologiques et physiologiques, l'extraction des protines de transport par chromatographie acide est un pralable au dosage radio-immunologique de la SMC. Des valeurs de rfrence dpendant 125 de l'ge et du sexe sont disponibles (Landin-Wilhelmsen et coll., 1994). Elles sont issues de dosages raliss chez 392 Sudois (197 hommes et 195 femmes) gs de 25 64 ans participant au projet WHO MONICA. Les concentrations plasmatiques de SMC diminuent chez l'adulte soumis un jene (Clemmons et coll., 1985a), chez les patients atteints d'une maladie de Crohn(Clemmons et coll., 1985b) ainsi qu'en situation de dnutrition aigu (Hawker et coll., 1987; Mattox et coll., 1988) ou chronique (Minuto et coll.,1989). La diminution de la SMC en de d'un taux infrieur 100,ug/ml est galement un marqueur de la dnutrition chez les patients insuffisants rnaux dialyss, pour peu que l'extraction des protines de transport ait t ralise par chromatographie acide avant le dosage de la SMC (Sanaka et coll., 1994).Dans une tude prospective ralise chez 110 patients d'une clinique griatrique gs de 58 100 ans, un taux faible de SMC plasmatique apparat comme un lment prdictif fort de la survenue de complications aigus susceptibles de compromettre la survie. Dans cette cohorte, la sensibilit de ce marqueur est de 75 % avec une spcificit de 76 % et une valeur prdictive positive de l'ordre de 76 % (Sullivan et Carter, 1994). L'augmentation secondaire de la SMC apparat comme un tmoin de l'efficacit de la renutrition (Unterman et coll., 1985; Minuto et coll., 1989; Spiekerman, 1993). Chez l'enfant dnutri et dont la croissance est bloque, les concentrations plasmatiques de SMC augmentent ds le premier jour de renutrition (Spierkerman, 1993).Une dissociation entre l'volution des concentrations plasmatiques de SMC et les modifications de la masse protique a t rapporte chez le patient agress (Clark et coll., 1996).

Fibronectine La fibronectine est une opsonine de nature glycoprotique considre comme la protine majeure de rgulation de la phagocytose. Le foie, mais galement les cellules du systme rticulo-endothlial, synthtisent la fibronectine(Spiekerman, 1993). Elle est capable d adhrer des agrgats de fibrine, de collagne, de dbris tissulaires, de fragments du complment et au staphylocoque dor, ce qui contribue la diminution de la fibronoctinmie en situation de choc, d'infection, de brlures ou de traumatisme. L'alimentation restrictive et a fortiori le jene s'accompagnent d'une chute de la fibronectinmie chez l'obse ou chez le sujet sain volontaire. Les valeurs se normalisent aprs 5 jours de renutrition (Spiekerman, 1993). Toutefois, la remonte est transitoire chez les malades aigus (Aussel et Cynober, 1998). La dnutrition chronique s'accompagne galement chez l'enfant d'une chute de la fibronectinmie. Son administration intraveineuse la dose de 7,5 mg/kg/j pendant 4 jours amliore le taux de survie en situation de dnutrition svre chez l'enfant (Sandberg et coll., 1990). Des effets positifs de l'infusion de fibronectine sont galement documents chez l'adulte en tat d'agression aigu (chirurgie, traumatisme et brlure) (Saba et coll., 1986). 126 Il n'est pas clairement dmontr que la fibronectine, lorsqu'elle est considre isolment, soit plus pertinente et plus spcifique que les autres protines demi-vie courte dans l'valuation du diagnostic, du pronostic et du traitement de la dnutrition. Cependant, elle pourrait tre intressante considrer comme un marqueur de risque septique et de cicatrisation (Saba, 1986; Aussel et Cynober, 1998). valuation de la fonction musculaire La force de la contraction musculaire diminue avec la fonte musculaire (Lopes et coll., 1982; Jeejeebhoy, 1993). La force musculaire peut tre value en clinique par la dynamomtrie. Les appareils disponibles permettent de mesurer la force musculaire dveloppe lors d'une contraction maximale effectue l'aide de la main (le plus souvent dominante). La mesure est effectue trois reprises et la moyenne est utilise. Chaque mesure est spare par un intervalle de temps d'une minute et la contraction de la main est demande avec un avant-bras formant avec le bras un angle de 90. Le coefficient de variation de la mesure dpend beaucoup de l'exprience dont dispose l'examinateur. Il est compris entre 5 % et 10 %. Les valeurs normales varient selon le sexe et l'ge (Lenumarken et coll., 1985). Elles sont de 100 200 kg pascal pour l'homme et 50 100 kg pascal pour la femme. Une relation positive entre la force musculaire et le pool protique mesure par activation neutronique a t observe chez 80 patients porteurs d'une pathologie gastro-intestinale et 87 volontaires sains (Windsor et Hill, 1988a). L'tude de la contraction musculaire maximale semble tre particulirement intressante pour distinguer la dnutrition de la maigreur constitutionnelle chez les

adultes dont l'index de masse corporelle est infrieur 18,5 kg/m2 (Vaz et coll., 1996). La force musculaire est normale lors des maigreurs constitutionnelles. Elle est diminue chez le dnutri. L'ge, le gnome et le niveau d'entranement physique sont autant de facteurs qui ajoutent la difficult d'interprtation des valeurs de contraction musculaire volontaire. Les valeurs de rfrence et les valeurs seuil restent dterminer. Webb et coll. (1989) ont tabli leur propres rfrences partir de mesures ralises chez 247 volontaires sains des deux sexes gs de 16 95 ans. Ces auteurs ont montr que la rduction de la force musculaire en dessous de 85 % de la valeur normale pour l'ge et pour le sexe tait un bon facteur prdictif de complications postopratoires (74 % des complications prdites). La prise en compte de l'ge dans la valeur de rfrence amliore nettement la spcificit de ce test. De mme, la force musculaire s'amliore sous l'effet d'une renutrition avant toute augmentation de la masse protique totale (Christie et Hill, 1990). 127

Association de marqueurs Pour tenter de remdier au manque de spcificit et/ou l'insuffisance de sensibilit de chaque marqueur de la dnutrition pris isolment (Bernstein, 1995; Ham, 1994; Lupo et coll., 1993), des index associant plusieurs marqueurs ont t proposs. Ces index multifactoriels s'adressent des patients ambulatoires ou des patients hospitaliss dans des services de soins, voire domicile (Barrocas et coll., 1995b; Nagel, 1993; Labbe et Veldee, 1993). Parmi ces nombreux index multifactoriels, certains sont dvolus plus particulirement l'valuation de la dnutrition chez les personnes ges et d'autres chez les patients hospitaliss. valuation de la dnutrition chez la personne ge Cinq tests principaux peuvent tre utiliss chez la personne ge. Nutrition Screening Initiative test ou autovaluation nutritionnelle Cet autoquestionnaire a t mis au point dans le but d'identifier et de traiter les problmes nutritionnels avant la dgradation de l'tat de sant et de la qualit de vie des personnes ges (Dwyer et coll., 1993; Lipschitz, 1994; Barrocas et coll., 1995a). Il comprend des questions portant sur l'existence d'une maladie volutive, le nombre de repas et le type d'aliments ingrs, les conditions de la prise alimentaire, le degr d'autonomie, les possibilits financires, la perte de poids et la prise de mdicaments. La grille d'valuation est prsente dans le tableau 6.VII. Le risque nutritionnel est valu en proportion du score tabli au terme du questionnaire. Ce test a t utilis dans une cohorte de plus de 20 000 personnes ges et a permis de mettre en vidence que 27 % d'entre elles taient haut risque

de malnutrition. Le risque tait modr pour 32 % des participants et faible pour 40 % (Vailas et Nitzke, 1995). Cet test est galement utilis avec succs pour surveiller l'tat nutritionnel des personnes bnficiant d'une distribution de repas domicile (Herndon, 1995). En considrant le score de 6 comme la valeur seuil, la sensibilit, la spcificit et la valeur prdictive positive de ce test ont t respectivement values 36 %, 85 % et 38 % (Reuben et coll., 1995) Index de risque nutritionnel (NRI) Cet index dvelopp par Wolinski et coll. (1990) partir de l'tude NHANES de 1977 comprend 16 items. Cependant, sa reproductibilit est trop faible pour rendre son utilisation acceptable mme pour les tudes de population (Reuben et coll., 1995). Mininutritionnal assessment (MNA) Ce test a t conu pour valuer l'tat nutritionnel dans la population ge (Guigoz et coll., 1996; Lauque et coll., 1996) avec une bonne reproductibilit 128 Tableau 6.VII: Autovaluation de l'tat nutritionnel chez le sujet g Nutrition Screening Initiative (d'aprs Lipschitz, 1994). Entourer le chiffre dans la colonne oui " si l'affirmation vous concerne Oui
J'ai une maladie ou un tat qui m'oblige modifier la quantit ou le type de mon alimentation 2

Je mange moins de 2 fois par jour Je consomme peu de fruits ou de lgumes ou de produits lacts Je consomme plus de 3 verres de bire, de vin ou de digestifs par jour J'ai des problmes de dents ou de bouche qui me gnent pour manger Je n'ai pas toujours les moyens de m'acheter manger Je mange seul la plupart du temps Je dois prendre au moins 3 mdicaments par jour
De faon involontaire, j'ai perdu ou pris au moins 5 kg depuis les derniers 6 mois

3 2 2 2 4 1 1
2

Je n'ai pas toujours la force physique de faire courses, la cuisine ou de manger

Faites le total des chiffre entours Total Interprtation 0-2 Bien. Refaites votre test dans six mois. 3-5 Vous avez un petit risque nutritionnel. Envisagez ce que vous pouvez faire pour amliorer vos habitudes alimentaires ou votre style de vie. Votre centre de sant et les programmes de nutrition peuvent vous aider. Refaites votre test dans 3 mois. 6 Vous avez un risque nutritionnel lev. Apportez ce questionnaire votre mdecin, votre ditticienne ou le service social lors de votre prochaine visite. Discuter avec eux des problmes que vous avez. Demandez une aide pour amliorer votre tat nutritionnel.

et une bonne acceptabilit par les patients. Il comporte une valuation anthropomtrique sur la base de paramtres simples (IMC, circonfrence brachiale, circonfrence du mollet et perte de poids rcente), une valuation rapide des apports alimentaires, des questions globales la recherche d'un facteur de risque de malnutrition tel que le mode de vie, le degr de dpendance, l'existence de pathologie ou la prise mdicamenteuse, ainsi qu'une autovaluation subjective de l'tat de sant (tableau 6.VIII). Ce test d'valuation nutritionnelle a t valid par plusieurs tudes ralises chez les sujets gs prsentant une grande htrognit (Guigoz et coll., 1996). chelle d'valuation du risque nutritionnel (Risk assessment scale) Les items recueillis par cette chelle concernent les troubles gastro-intestinaux, l'existence d'une pathologie chronique douloureuse, la mobilit, les changements de poids corporel, l'apptit, les troubles de la prise alimentaire, les dsordres cognitifs ou motionnels, les thrapeutiques, la consommation de tabac et d'alcool et la situation sociale. Les douze questions poses 129

sont cotes de faon binaire et le score maximum de 12 indique un risque lev de dnutrition. Cette grille d valuation a t dveloppe et valide chez 126 patients gs de 82 ans en moyenne, admis dans un hpital griatrique (Nikolaus et coll;1995).Cette tude montre que la valeur seuil au del de laquelle une personne ge doit tre considre comme dnutrie est de 4 Index Nutrix Cet index a t dvelopp par une quipe italienne (Frisoni et coll., 1994) dans le but d'valuer le risque de mortalit chez les patients gs hospitaliss domicile. partir d'une analyse multivarie, l'index obtenu est le suivant: Nutrix = 3,17 x [190 - cholestrol (mg/dl)] - 77,7 x [Lymphocytes (1000/ml)] 7,04 x [circonfrence brachiale (cm)] - 15,44 x [hmoglobine (g/dl)] + 6,17 x [ge (ans)] - 67,78 x [sexe (F = 0, H = 1)] - 97 Dans cette tude prospective, aucun patient dont le score tait infrieur - 200 n'est dcd dans les 18 mois de suivi alors qu'un score d'environ 160 tait associ un taux de 0,06 dcs par personne et par mois d'observation. La sensibilit de ce test est de l'ordre de 80 %, sa spcificit de 78,4 %. La valeur prdictive positive a t value 60 % et la valeur prdictive ngative 91 % dans cette tude. Index de risque mortel (mortalit risk index) Propos par Rudman et coll. (1989), cet index a t dvelopp pour prdire la mortalit un an chez les personnes ges institutionnalises (Rudman et coll., 1989) ou hospitalises domicile (Rudman et Feller, 1989). Il repose sur deux paramtres biologiques, le cholestrol sanguin et l'hmatocrite. Il se calcule selon l'quation suivante: MRI = 0,1 x cholestrol (mg/dl) + hmatocrite (%) Chez les personnes ges sans pathologie psychiatrique, le taux de mortalit un an crot progressivement de 11 % 86 % lorsque cet index varie de plus de 65 moins de 50. La spcificit est de 85 % et la sensibilit de l'ordre de 90 % (Rudman et coll., 1989). valuation de la dnutrition chez le malade hospitalis Sept tests dcrits ci dessous peuvent tre utiliss. valuation globale subjective Cet index a t propos par Detsky et coll. en 1987. Il repose sur des informations cliniques apprcies objectivement ou de faon subjective. Les lments pris en compte sont l'anamnse (sur 6 mois) et l'volution rcente (15 jours) du poids, le niveau des apports alimentaires (normaux ou rduits, depuis combien de temps et sous quelle forme), l'existence de troubles digestifs (nauses, vomissements, diarrhe, anorexie), le degr de mobilit (de normal

131 Tableau 6.IX: Dtermination clinique subjective du statut nutritionnel (d'aprs Detsky et coll., 1987).

 l'alitement), l'apprciation d'un stress mtabolique (de aucun svre), l'apprciation subjective de l'tat des rserves adipeuses et des masses musculaires,

enfin, la prsence d' dmes des chevilles et/ou du sacrum, voire d'une ascite (tableau 6.IX). Au terme de cette valuation, le clinicien classe le patient en trois catgories (A: bien nourri; B: modrment dnutri; C: svrement dnutri). Cette valuation subjective a fait l'objet d'une analyse comparative avec des mesures objectives de la composition corporelle (anthropomtrie, mesure de l'azote total corporel par activation neutronique et de la masse cellulaire active par le 40K) et des paramtres biologiques (index cratininurie/taille, albuminmie, transferrinmie, comptage lymphocytaire et sensibilit cutane retarde) (Baker et coll., 1982). Le classement des patients en trois groupes ne diffre pas selon que l'on considre l'valuation subjective ou objective. La reproductibilit inter-observateur tait de l'ordre de 81 %. Le score nutritionnel tait significativement associ la morbidit clinique value sur l'incidence des infections, l'utilisation des antibiotiques et la dure d'hospitalisation. Ce score nutritionnel est galement prdictif de la survenue de complications postopratoires (Detsky et coll., 1994). C'est galement le cas dans un travail portant sur 395 patients chirurgicaux et dnutris (the Veterans affaire total parentral nutrition cooprative study group, 1991). Ce travail indique galement que l'valuation globale subjective pourrait permettre d'identifier les patients susceptibles de bnficier d'une assistance nutritionnelle propratoire. Indice nutritionnel pronostique (Pronostic nutritional index-INP) Cet indice est driv d'une analyse discriminante conduite chez 161 patients, chez lesquels l'tat nutritionnel a t valu de faon prospective avant un acte chirurgical ralis froid (Mullen et coll., 1979). Conu comme un indice d'valuation du risque de morbidit et de mortalit, il est calcul partir du dosage de l'albumine plasmatique et de la transferrine, de la mesure de l'paisseur du pli cutan tricipital (PCT) et de l'tude de la sensibilit cutane retarde l'un des trois antignes suivants: antigne ourlien, streptokinase-streptodornase ou Candida. La sensibilit cutane est cote O en l'absence de raction, 1 si l'induration est < 5 mm et 2 si l'induration est = 5 mm. Cet indice se calcule de la faon suivante: INP (% du risque)=158-16,6xalbumine (g/dl)-0,78xPCI (mm) -0,20 x transferrine (mg/dl) - 5,8 x sensibilit cutane retarde Cet indice permet de classer les patients en trois groupes. Lorsque l'INP est infrieur 40, l'tat nutritionnel est normal. L'tat nutritionnel est moyennement dtrior pour un indice compris entre 40 et 49. L'tat nutritionnel est mauvais lorsqu'il est suprieur 50. L'INP a t valid de faon prospective chez 100 patients hospitaliss dans un service de chirurgie gastro-intestinale (Buzby et coll., 1980). Trente trois pour cent des patients dont l'INP tait suprieur 50 sont dcds en cours d'hospitalisation, contre 3 % lorsque 133 I'INP tait infrieur 40. D'une faon gnrale, toutes les complications taient significativement augmentes dans le groupe haut risque. En utilisant une valeur seuil suprieure ou gale 50, la sensibilit de 1'INP a t value 86 % et sa spcificit 69 % dans l'valuation du risque mortel au cours de l'hospitalisation.

Lorsque la valeur seuil est suprieure 40, la sensibilit et la spcificit de cet indice sont respectivement de 93 % et 44 % (Dempsey et Mullen, 1987). Indice de risque nutritionnel (IRN) Cet indice fait appel aux dosages de l'albumine plasmatique et au rapport poids actuel/poids thorique (P/PTh). Cet indice est gal : IKN = 1,519 x albuminmie (g/dl) + 0,417 x P/PTh L'quipe de Buzby et coll. (1980) propose de classer les patients selon cet indice de risque nutritionnel en trois classes. Les patients sont considrs comme peu dnutris et faible risque lorsque l'IRN est suprieur 97,5 %. Ils sont modrment dnutris lorsque l'IRN est compris entre 97,5 % et 83,5 %. Enfin ils sont trs dnutris et trs haut risque lorsque cet indice est infrieur 83,5 %. Cet indice apparat pertinent pour reconnatre les patients pouvant relever d'une dnutrition priopratoire (The Veterans affaire total parenteral nutrition cooprative study group, 1991). Index pronostique nutritionnel et inflammatoire (PINI) Cet index a t propos en 1985 par Ingenbleek et Carpentier. Il associe la mesure de deux protines de l'inflammation (la C ractive protine et l'orosomucode ou l-glycoprotine acide) et de deux protines de la nutrition (albuminmie et transthyrtine), selon le rapport suivant: PINI = [orosomucode (mg/l) x C-ractive protine (mg/l)]/[albumine (g/l) x transthyrtine (mg/l)]. Cet indice permet de classer les patients en cinq groupes: PINI < 1: patient non infect, non dnutri; PINI = 1 10: patient faible risque; PINI = 11 20: risque modr; PINI = 21 30: haut risque de complication; PINI > 30: risque vital. Il semble galement utile en pdiatrie (Pressac et coll., 1990) et facilement ralisable dans la mesure o les dosages effectus par micromthode ne requirent que 46 ml de srum. Indice pronostique d'hospitalisation ( hospital prognostic index) Cet indice est driv d'un travail conduit chez 282 patients hospitaliss en milieu mdical et chirurgical ayant justifi un avis nutritionnel pour des raisons mtaboliques ou thrapeutiques (Harvey et coll., 1981). Cet indice qui prend en compte les concentrations plasmatiques d'albumine, le dlai de rponse aux tests de sensibilit cutane, la prsence ou l'absence d'une infection et d'un cancer a une valeur prdictive de mortalit en cours d'hospitalisation de 72 %, une sensibilit de 74 % et une spcificit de 66 %. 134 Indice de Maastricht Dcrit en 1985 (De Jong et coll., 1985), cet indice prend en considration l'albuminmie, la transthyrtinmie, le nombre de lymphocytes circulants et le poids idal, selon les tables tablies par la Metropolitan lie insurance company. Il se calcule de la faon suivante:

Index de Maastricht = 20,68 - [0,24 x albuminmie (g/1)] - [19,21 x transthyrtinmie (g/l)] - [1,86 x lymphocytes (106/1)] - [0,04 x poids idal] Cet indice permet de classer les patients en deux catgories: dnutris lorsque l'index est suprieur zro, et non dnutris lorsqu'il est infrieur ou gal zro. Selon ses concepteurs, l'indice de Maastricht permet de classer correctement 93 % des patients avec une sensibilit de 93 % et une spcificit de 94 %. Dans une analyse multivarie portant sur 155 patients hospitaliss en mdecine interne et prenant en compte la nature et la svrit de la maladie, le risque relatif de complications s'levait 2,4 lorsque l'indice de Maastricht tait suprieur zro l'entre du patient (Naber et coll., 1997). Perte de poids et fonction musculaire Cet indice dvelopp par Windsor et Hill (1988b) repose sur la perte pondrale et la diminution de la force musculaire. Sa valeur prdictive de la survenue de complications postopratoires a t tablie chez 102 patients hospitaliss pour chirurgie majeure. La force musculaire a t value par dynamomtrie manuelle et par mesure de la pression dveloppe par les muscles respiratoires au cours d'explorations fonctionnelles. Les patients qui prsentaient la fois une perte pondrale suprieure 10 % de. leur poids habituel et une diminution de la force musculaire avaient plus de complications postopratoires (en particulier septiques) et avaient une dure d'hospitalisation plus longue. Aucune diffrence de mortalit n'tait observe entre les groupes. Les patients trs dnutris et relevant d'une renutrition propratoire taient exclus de cette valuation. D'autres tudes manquent pour affirmer l'intrt de ces deux mesures dans l'valuation de la dnutrition et de ses risques morbides et mortels. Indice de McCLave Cet indice (McClave et coll., 1992) permet de classer les patients dans trois groupes de dnutrition protino-nergtique: une forme hypoalbuminmique correspondant la phase aigu de l'agression et aux tats de stress; une forme marasmique par carence d'apport protino-nergtique et une forme mixte. Le diagnostic de dnutrition hypoalbuminmique repose sur l'association d'au moins trois critres parmi les quatre suivants: albuminmie < 30 g/1, transferrinmie < 2,2 g/1, transthyrtine < 170 mg/1 et nombre de lymphocytes totaux < 1 250 par mm3. Une albuminmie < 20g/1 et une transferrinmie < 1 g/1 sont considres comme des critres majeurs qui eux seuls suffisent pour classer le patient dans la forme hypoalbuminmique de dnutrition. La forme marasmique est dfinie par un poids < 80 % du poids idal sans

135 perturbation biologique. La forme mixte associe perte de poids et anomalie biologique. Sur 180 patients inclus dans cette tude, 45 % prsentaient une forme hypoalbuminmique de dnutrition et 25 % une forme marasmique. La forme hypoalbuminmique tait plus frquente dans le sexe fminin que dans le sexe masculin. La forme hypoalbuminmique augmentait la dure d'hospitalisation de 29 % et le cot de la renutrition de 42 %. Le risque relatif de dcs tait multipli par

4 dans la forme hypoalbuminmique et le risque de complications septiques par 2,5. La forme marasmique n'a aucune consquence sur la mortalit, la survenue des complications septiques et la dure d'hospitalisation. Toutefois, elle exerce un effet additif sur l'allongement de l'hospitalisation et le cot de l'assistance nutritionnelle lorsqu'elle est associe la forme hypoalbuminmique. En conclusion, les marqueurs de la dnutrition choisis selon le contexte clinique permettent de la reconnatre et d'apprcier sa gravit. Ils permettent galement d'en suivre l'volution. En dehors des situations caricaturales dont nos socits occidentales ne sont pas totalement dpourvues et compte tenu de l'extrme diversit et complexit des facteurs tiologiques en cause, aucun marqueur pris isolment ne dispose d'une sensibilit et d'une spcificit suffisantes pour rpondre l'ensemble des questions que soulve la dnutrition en clinique ambulatoire et hospitalire. De plus, l'intrt clinique d'un marqueur de la dnutrition passe par sa comparaison avec des valeurs de rfrence et par la dfinition de seuils pathologiques. De telles valeurs et de tels seuils restent tablir sur la base de donnes scientifiques (Anonymous, 1996) pour de nombreux marqueurs aujourd'hui disponibles. L'association de marqueurs cliniques (troubles digestifs, anorexie, isolement ), anthropomtriques (poids, index de corpulence, circonfrence brachiale...), biologiques (cratininurie des 24 heures, albumine plasmatique ) et/ou immunologiques (comptage Lymphocytaire, sensibilit cutane retarde...) est propose dans un grand nombre de situations. Le choix des associations dpend de l'objectif (dpistage, valuation du risque de morbidit/mortalit, dcision d'une thrapeutique nutritionnelle adapte), du contexte clinique et technique dans lequel se droule l'valuation de l'tat nutritionnel (domicile, cabinet mdical, hpital ), du degr d'urgence thrapeutique et de l'exprience de l'valuateur, qu'il soit praticien ou ditticien. Des grilles d'valuation multifactorielle ont t labores et parfois valides. L'association de marqueurs est galement ncessaire l'tude de nouveaux marqueurs et/ou techniques de mesure de la composition corporelle. C'est dans ce registre que l'impdancemtrie pourrait occuper demain une place de choix dans le diagnostic et le suivi thrapeutique des dnutritions. Le dpistage de la dnutrition, l'apprciation de sa gravit et l'valuation de l'efficacit de son traitement justifient la rptition des mesures. Le rythme est dtermin par la sensibilit des marqueurs choisis 36 et la situation clinique. 136

BIBLIOGRAPH1E ANONYMOUS. Summary of WIC nutrition risk criteria: a scientific assessment Committe on Scientific Evaluation of WIC Nutrition Risk Criteria Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences. J Am Diet Assoc 1996, 96: 925-930 AUSSEL C, CYNOBER L. Marqueurs biochimiques d'une dnutrition et de l'efficacit de la renutrition. In: Exploration de l'tat nutritionnel. CYNOBER L, AUSSEL C Eds. Editions Mdicales Internationales, Cachan, 1998, 75-98 BAILEY KV, FERRO-LUZZI A. Use of body mass index of adults in assessing individual and community nutritional status. Bull World Health Organ 1995, 73: 673-680 BAKER JP, DETSKY AS, WESSON DE, WOLMAN SL, STEWART S et coll. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N EnglJ Med 1982, 306: 969-972 BARROCAS A, BISTRIAN BR, BLACKBURN GL, CHERNOFF R. LIPSCHITZ DA et coll. Appropriate and effective use of the NSI checklist and screens. An update on caring for the elderly by preventing malnutrition. J Am Diet Assoc 1995a, 95: 647-648 BARROCAS A, BELCHER D, CHAMPAGNE C, JASTRAM C. Nutrition assessment practical approaches. Clin Geriatr Med 1995b, 11: 675-713 BERN STEIN LH . Relationship of nutritional markers to length of hospital stay. Nutrition 1995, 11: 205-209 BERNSTEIN L, PLEBAN W. Prealbumin in nutrition evaluation. Nutrition 1996, 12: 255-259 BESHYAH SA, FREEMANTLE C, THOMAS E. PAGE B. MURPHY M, JOHNSTON DG. Comparison of measurements of body composition by total body potassium, bioimpedance analysis, and dual-energy X-ray absorptiometry in hypopituitary adults before and during growth hormone treatment. Am J Clin Nutr 1995, 61: 1186-1194 BLACKBURN GL, BISTRIAN BR, MAINI BS, SCHLAMN HT, SMITH ME Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr 1977, 1: 11 -22 BOOSALIS MG, OTT L, LEVINE AS, SLAG MF, MORLEY 1E et coll. Relationship of visceral proteins to nutritional status in chronic and acute stress. Crit Care Med 1989, 17: 741-747 BOULIER A, AUBERT R. APFELBAUM M. Bioelectrical impedance: from Thomasset method to multifrequencies. Age Nutrition 1994, 5: 83-89
BOULIER A, FRICKER J. THOMASSET AL, APFELBAUM M. Fat-free mass estimation by the two-electrode impedance method. Am J Clin Nutr 1990, 52: 581-585 BROOK CG. Determination of body composition of children from skinfold measurements. Arch Dis Child 1971, 46: 182-184 BRUCE A, ANDERSON M, ARVIDSSON B. ISAKSSON B. Body composition. Prediction of normal body potassium, body water and body fat in adults on the basis of

body height, body weight and age. ScandJ Clin Lab Invest 1980, 40: 461-473

BURKINSHAW L, MORGAN DB, SILVERTON NP, THOMAS RD. Total body nitrogen and its relation to body potassium and fat-free mass in healthy subjects. Clin Sci 1981, 61:457-462 BUYUKGEBIZ B. EROGLU Y, BUYUKGEBIZ A. Anthropometric and nutritional evaluation of short statured children from low socio-economic class. J Pediatr Endocrinol Metab 1996, 9: 189-192 BUZBY GP, MULLEN JL, MATTHEWS DC, HOBBS CL, ROSATO EE Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. AmJ Surg 1980, 139: 160-167 BUZBY GP, KNOX LS, CROSBY LO, EISENBERG JM, HAAKENSON CM et coll. Study protocol: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr 1988, 47: 366-381 CARPENTIER YA, BARTHEL J. BRUYNS J. Plasma protein concentration in nutritional assessment. Proc Nutr Soc 1982, 41: 405-417 CHERTOW GM, LOWRIE EG, WILMORE DW, GONZALEZ J. LEW NL et coll. Nutritional assessment with bioelectrical impedance analysis in maintenance hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1995, 6: 75-81 CHESKIN L], FONTAINE KR, LASNER LA, STRIDIRON C, KATZ PO. Improved detection of malnutrition by medical housestaff following focused-teaching intervention. J Gen Intern Med 1996, 11: 548-550 CHRISTIE PM, HILL GL. Effect of intravenous nutrition on nutrition and function in acute attacks of inflammatory bowel disease. Gastroenterolog~ 1990, 99: 730-736 CHUMLEA WC, ROCHE AF, STEINBAUGH ML. Estimating stature from knee heigEt for persone 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985, 33: 116-120 CLARK MA, HENTZEN BHT, PLANK LD, HILL GL. Sequential changes in insulin-like growth factor 1, plasma proteins, and total body protein in severe sepsis and multiple injury. J Parenter Enteral Nutr 1996, 20: 363-370 CLEMMON S DR, SEEK MM, UN DERWOOD LE. Supplemental essential amino ac ids augment the somatomedin-C/insulin-like growth factor 1 response to refeeding after fasting. Metabolism 1985a, 34: 391-395 CLEMMONS DR, UNDERWOOD LE, DICKERSON RN, BROWN RO, HAK LJ et coll. Use of plasma somatomedin-C/insulin-like growth factor 1 measurements to monitor the response to nutritional repletion in malnourished patients. Am J Clin Nutr 1985b,41: 191-198 COLLINS S. Using middle upper arm circumference to assess severe adult malnutrition during famine. JAMA 1996, 276: 391-395 COMERCI GD. Setting standards of care for diagnosis and treatment of adolescents with eating disorders. J Adolesc Health 1995, 16: 416-417 CONCEICAO J. VELLAS B. GHISOLFI-MARQUE A, SUC 1, LAUQUE S et coll. tude des marqueurs anthropomtriques au sein d'une population de 224 sujets gs vivant en maison de retraite. L'Anne Grontologique 1994, 8: 157-164

CONSTANS T, GUILMOT JL, CHOUTET P. LOUBRIEU G. GARRIGUE MA, COUET C,LAMISSE P Evaluation anthropomtrique et biologique de 44 patients prsentant une malnutrition protino-nergtique. Rev Med Interne 1985, 6: 19-26 CONSTANS T, BACQ Y, COUET C, LASFARGUES G. LAMISSE E. L'valuation de la malnutrition protino-nergtique. Sem Hp Paris 1987, 63: 515-524 CONSTANS T, BACQ Y, BERTRAND P. BEAUGERIE A, BABAULT C et coll. The anthropometric norms are not suitable to assess the nutritional status of a French population. Clin Nutr 1990, 9: 168-171 CONSTANS T, BRUYERE A, RAPIN CH, MENSI N. Serum proteins as mortality index in elderly patients. Am J Clin Pathol 1991, 96: 554-555 COUET C. Utilisation des marqueurs biologiques dans la validation des enqutes alimentaires: l'apport nergtique. Dossier Scientifique de l'IFN 1996, 8: 63-65 COUET C, DELARUE J. RITZ P. ANTOINE JM, LAMISSE E. Effect of dietary fish oil on body fat mass and basal fat oxidation in healthy adults. IntJ Obesity 1997, 21: 637-643 CUNNINGHAM JJ. Body composition and nutrition support in pediatrics: what to defend and how soon to begin. Nutr Clin Pract 1995, 10: 177-182 DALEY BJ, MALIAKKAL RJ, DREESEN EB, DRISCOLL DF, BISTRIAN BR. Rapid clinical assessment of kidney function based on arm muscle circumference and serum creatinine. Nutrition 1994, 10: 128-131 DE JONG PC, WESDROP RI, VOLOVICS A, ROUFFART M, GREEP JM, SOETERS PB. The value of objective measurements to select patients who are malnourished. Clin Nutr 1985, 4:61-66 DELARUE J. COUET C, CONSTANS T, LAMISSE E. Modifications des mtabolismes nergtique, glucidique, protique et lipidique au cours de l'agression aigu. Gastroenterol Clin Biol 1990, 14: 41-50 DELARUE J. CONSTANS T, MALVY D, PRADIGNAC A, COUET C, LAMISSE E Anthropometric values in an elderly French population. BrJ Nutr 1994, 71: 295-302 DEMPSEY DT, MULLEN JL. Prognostic value of nutritional indices. J Parenter Enteral Nutr 1987, 11: 109S-114S DETSKY AS, MCLAUGHLiN JR, BAKER JP, JOHNSTON N. WHITTAKER S et coll. What is subjective global assessment of nutritional status ? J Parenter Enteral Nutr 1987, 11: 8-13 DETSKY AS, SMALLEY PS, CHANG J. Is this patient malnourished ?JAMA 1994, 271: 54-58 DEURENBERG P. PIETERS JJ, HAUTVAST JG. The assessment of the body fat percentage by skinfold thickness measurements in childhood and young adolescence. Br J Nutr l990a, 63: 293-303 DEURENBERG P. VAN DER KOOY K. HAUTVAST JG. The assessment of the body composition in the elderly by densitometry, anthropometry and bioelectrical impedance. Basic Life Sci 1990b, 55: 391-393

DURNIN JV, WOMERSLEY J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. BrJ Nutr 1974, 32: 77-97 DURNIN JV. Low body mass index, physical work capacity and physical activity levels. EurJ Clin Nutr 1994, 48: S39-S43 DWYER JT, GALLO JJ, REICHEL W. Assessing nutritional status in elderly patients. Am Fam Physician 1993, 47: 613-620 EDWARDS DA, HAMMOND WH, HEALY MJR, TANNER JM, WITHEHOUSE RH. Design and accuracy of calipers for measuring subcutaneous tissue thickness. Br J Nutr 1955, 9: 133-143 ELIA M. Energy expenditure in the whole body. In: Energy metabolism: tissue determinants and cellular corollaries. KINNEY JM, TUCKER HN, Eds. Raven Press, New York, 1992, 19-59 FANELLI FR. Biochemical indices may not accurately reflect changes in nutritional status after allogeneic bone marrow transplantation. Nutrition 1995, 11: 433-436 FERGUSON RP, O'CONNOR P. CRABTREE B. BATCHELOR A, MITCHELL J. COPPOLA D. Serum albumin and prealbumin as predictors of clinical outcomes of hospitalized elderly nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1993, 41: 545-549 FERRO-LUZZI A, JAMES WR Adult malnutrition: simple assessment techniques for use in emergencies. BrJ Nutr 1996, 75: 3-10 FIRST INTERNATIONAL CONFERENCE ON DIETARY ASSESSMENT METHODS. Assessing Diets to improve World Health. AmJ Clin Nutr 1992, 59: 143S-280S FLETCHER J P. LITTLE J M, GUEST PK. A comp arison of serum transLerrin and serum prealbumin as nutritional parameters. J Parenter Enteral Nutr 1987, 11: 144-147 FORBES GB, BRUINING GJ. Urinary creatinine excretion and lean body mass. Am J Clin Nutr 1976, 29: 1359-1366 FOSTER KR, LUKASKI HC. Whole-body impedance: what does it measure ? Am J Clin Nutr 1996, 64: S388-S396 FRANCOIS PJ, JAMES WR An assessment of nutritional factors affecting the BMI of a population. Eur J Clin Nutr 1994, 48: S110-S114 FRISANCHO AR. New standards of weight and body composition by frame size and height for assessment of nutritional satus of adults and the elderly. Am J Clin Nutr 1984, 40:808-819 FRISONI GB, FRANZONI S. ROZZINI R. FERRUCCI L, BOFFELLI S. TRABUCCHI M. A nutritional index predicting mortality in the nursing home. J Am Geriat Soc 1994, 42: 1167-1172 GOLDSMITH B. Nutritional assessment in pediatric patients: how can the laboratory help ? Pediatr Pathol Lab Med 1996, 16: 1-7

GUIGOZ Y, VELLAS B. GARRY PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996, 54: S59-S65 HAM RJ. The signs and symptoms of poor nutritional status. Prim Care 1994, 21: 33-54 HARVEY KB, MOLDAWER LL, BISTRIAN BR, BLACKBURN GL. Biological measures for the formulation of a hospital prognostic index. AmJ Clin Nutr 1981, 34: 2013-2022 HAWKER FH, STEWART PM, BAXTER RC, BORKMANN M, TAN K et coll. Relationship of somatomedin-C/insulin-like growth factor I levels to conventional nutritional indices in critically ill patients. Crit Care Med 1987, 15: 732-736 HERNDON AS. Using the Nutrition Screening Initiative to survey the nutritional status of clients participating in a home delivered meals program. J Nut Elerly 1995, 14: 15-29 HEYMSFIELD SB, MCMANUS C, SMITH J. STEVENS V, NIXON DW. Anthropometric measurement of muscle mass: revised equations for calculating bone-free arm muscle area. AmJ Clin Nutr 1982a, 36: 680-690 HEYMSFIELD SB, MCMANUS C, STEVENS V, SMITH J. Muscle mass: reliable indicator of protein-energy malnutrition severity and outcome. Am J Clin Nutr 1982b, 35: 1192-1199 HEYMSFIELD SB, TEVENS V, NOEL R. MCMANUS C, SMITH J. S NIXON DW. Biochemical composition of muscle in normal and semistarved subjects: relevance to anthropometric measurements. Am J Clin Nutr 1982c, 36: 131-142 HEYMSFIELD SB, ARTEAGA C, MCMANUS C, SMITH J. MOFFITT S. Measurement of muscle mass in humans: validity of the 24-hour urinary creatinine method. Am J Clin Nutr 1983, 37: 478-494 HEYMSFIELD SB, WILLIAMS PJ. Nutritional Assessment by Clinical and Biochemical Methods. In: Modern Nutrition in Health and Disease.7th Edition. SHILS ME, YOUNG VR Eds, Lea and Febiger, Philadelphia, 1988, 817-860 HILL GL, BRADLEY JA, COLLINS JP, MCCARTHY 1, OXBY CB, BURKINSHAW L. Fat-free body mass from skinfold thickness: a close relationship with total body nitrogen. BrJ Nutr 1978, 39: 403-405 HILL GL. The cl inical assessment of adult patients with prote in energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995, 10: 129-130 INGENBLEEK Y, DE VISSCHER M, DE NAYER P. Measurement of prealbumin as index of protein-calorie malnutrition. Lancet 1972, 2: 106-109 INGENBLEEK Y, VAN DEN SCHRIECK HG, DE NAYER P. DE VISSCHER M. The role of retinol-binding protein in protein-calorie malnutrition. Metabolism 1975, 24: 633641 INGENBLEEK Y, CARPENTIER YA. A pronostic inflamatory and nutritional index scoring critically ill patients. Int J Vit Nutr Res 1985, 55: 91 - 101 JAMES WP, FRANCOIS PJ. The choice of cut-off point for distinguishing normal body weights from underweight or 'chronic energy deficiency' in adults. Eur J Clin Nutr 1994, 48: S179-S184

JEEJEEBHOY KN, BAKER JP, WOLMAN SL, WESSON DE, LANGER B et coll. Critical evaluation of the role of clinical assessment and body composition studies in patients with malnutrition and after total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr 1982, 35: 1117-1127 JEEJEEBHOY KN. Muscle function and energetics. In: Metabolic support of the criti-cally ill patients. WILMORE DW, CARPENTIER YA Eds. Berlin, Springer-Verlag. 1993, 17:46-62 JELLIFFE EF, J ELLIFFE DB . The arm c ircumference as a pub l ic he alth index of prote in calorie of early childhood. Current conclusions. J Trop Pediatr 1969, 15: 179- 188 KELLER HH . Use of serum album in for diagnos ing nutritional s tatus in the e lderly - is it worth it ? Clin Biochem 1993, 26: 435-437 KING RFGJ, MCMAHON MJ, BURKINSHAW L, LAUGHLAND A, ALMOND DJ, YEUNG CK,SMITH RC. A comparison of changes in body nitrogen measured by in vivo neutron activation analysis and urinary nitrogen balance. Clin Nutr 1988, 7: 231-236 KLIPSTEIN-GROBUSCH K. REILLY JJ, POTTER J. EDWARDS CA, ROBERTS MA. Energy intake and expenditure in elderly patients admitted to hospital with acute illness. Br J Nutr1995, 73: 323-334 KNIGHT GS, BEDDOE AH, STREAT SJ, HILL GL. Body composition of two human cadavers by neutron activation and chemical analysis. Am J Physiol 1986, 250: E179-E185 KOTLER DP, BURASTERO S. WANG J. PIERSON RN JR. Prediction of body cell mass,fat-free mass, and total body water with bioelectrical impedance analysis: effects of race, sex, and disease. AmJ Clin Nutr 1996, 64: S489-S497 LABBE RF, VELDEE MS. Nutrition in the clinical laboratory. Clin Lab Med 1993, 13:313-327 LAMISSE F. CONSTANS T, RIVOL M, BRECHOT JF, GARRIGUE MA, LE MARCHAND P. COUET C, VALAT C. Rgime hypocalorique et hyperprotidique chez l'obse: variations de lamasse maigre. Rev Md Interne 1984, 5: 191-199 LAMISSE F. Evaluation de l'tat nutritionnel pri-opratoire. Cah Nutr Diet 1995, 30:278-282
LAMISSE F. Evaluation de la prise alimentaire. In: Trait de Mdecine. 3me dition. GODEAU P. HERSON S. PETTE JC Eds. E;lammarion Mdecine-Sciences, Paris, 1996,1414-1417 LANDIN-WILHELMSEN K. WILHELMSEN L, LAPPAS G. ROSEN T, LINDSTEDT G et coll.Serum insulin-like growth factor I in a random population sample of men and women: relation to age, sex, smoking habits, coffee consumption and physical activity, blood pressure and concentrations of plasma lipids, fibrinogen, parathyroid hormone

and osteocalcin. Clin Endocrinol 1994, 41: 351-357 LANSEY S. WASLIEN C, MULVIHILL M, FILLIT H. The role of anthropometry in the assessment of malnutrition in the hospitalized frail elderly. Gerontolog' 1993, 39:346-353

LAUQUE S. FAISANT C, BOURDILLE S. VELLAS B. ALBAREDE JL. Nutritional evaluation of the elderly patient. A much used test: the mini-nutritional assessment (MNA). SoinsGrontologie 1996, 25-27 LAUVIN R. PICOT D, BOUCQ C, HELLEGOUARC'H R. Meusurement of energy expenditure at rest in nutritional disorders. Study in 229 patients. Rev Md Interne 1996, 17:535-540 LEITER LA, MARLISS EB. Survival during fasting may depend on fat as well as protein stores. JAMA 1982, 248: 2306-2307 LENNMARKEN C, BERGMAN T, LARSSON J. LARSSON LE. Skeletal muscle function in man: force, relaxation rate, endurance and contraction time-dependence on sex and age. Clin Physiol 1985, 5: 243-255 LIPSCHITZ DA. Screening for nutritional status in the elderly. Prim Care 1994, 21: 55-67 LIVINGSTONE MB, PRENTICE AM, STRAIN JJ, COWARD WA, BLACK AE et coll. Accuracy of weigLed dietary records in studies of diet and health. BrMedJ 1990, 300: 708-712 LOPES J. RUSSELL D, WHITWELL J. Skeletal muscle function in malnutrition. Am J Clin Nutr 1982, 36: 602-610 LUKASKI HC. Method for the assessement of human body composition: traditional and new. Am J Clin Nutr 1987, 46: 537-556 LUKASKI HC. Biological indexes considered in the derivation of the bioelectrical impedance analysis. Am Clin Nutr 1996, 64: 397S-404S LUPO L, PANNARALE O, ALTOMARE D, MEMEO V, RUBINO M. Reliability of clinical judgement in evaluation of the nutritional status of surgical patients. BrJ Surg 1993, 80: 1553-1556 MATTOX TW, BROWN RO, BOUCHER BA, BUONPANE EA, FABIAN TC, LUTHER RW. Use of fibronectin and somatomedin-C as markers of enteral nutrition support in traumatized patients using a modified amino acid formula. J Parenter Enteral Nutr 1988, 12: 592-596 MCCLAVE SA, MITORAJ TE, THIELMEIER KA, GREENBURG RA. Differentiating subtypes (hypoalbuminemic vs marasmic) of protein-calorie malnutrition: incidence and clinical significance in a university hospital setting. J Parenter Enteral Nutr 1992, 16: 337-342 MCWILLIAM DB. Relationship of somatomedin-C/insulin-like growth factor 1 1evels to conventional nutritional indices in critically ill patients. Crit Care Med 1987, 15: 732-736 MEARS E. Outcomes of continuous process improvement of a nutritional care program incorporating serum prealbumin measurements. Nutrition 1996, 12: 479-484 MELCHIOR JC. Comment valuer l'tat nutritionnel propratoire ? Ann Fr Anesth Ranim 1995, 14: 19-26 MINUTO F. BARRECA A, ADAMI F. FIORTINI P,DELMONTE P et coll. Insulin-like growth factor 1 in human malnutrition: relationship with some body composition and nutritional parameters. J Parenter Enteral Nutr 1989, 13: 392-396

MORABIA A, DONATH A. Assessement of whole-body composition with dual-energy x-ray absoptiometry. Radiology 1992, 185: 593-598 MORGAN DB, BURKINSHAW L. Estimation of non-fat body tissues from measurements of skinfold thickness, total body potassium and total body nitrogen. Clin Sci 1983, 65: 407-414 MULLEN JL, BUZBY GP, WALDMAN MT, GERTNER MH, HOBBS CL, ROSATO EE Prediction of operative morbidity and mortality by preoperative nutritional assessment. Surg Forum 1979, 30: 80-82 MUNRO HN, YOUNG VR. The urinary excretion of NT-methylhistidine: a tool to study metabolic responses in relation to nutrient and hormonal status in health and disease in man. AmJ Clin Nutr l978, 31: 1608-1616 MUNRO HN, CRIM MC. The proteins and amino acids. In: Modern Nutition in Health and Disease. SHILLS ME, YOUNG VR Eds. 7th edition, Lea and Febiger, Philiadelphia, 1998, 1-37 MUSCARITOLI M, CONVERSANO L, CANGIANO C, CAPRIA S. LAVIANO A, ARCESE W. FANELLI FR. Biochemical indices may not accurately reflect changes in nutritionnal status after allogeneic bone marrow transplantation. Nutrition 1995, 11: 433-436 NABER THJ, SCHERMER T, DE BREE A, NUSTELING K. EGGINK L et coll. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with discase complications. AmJ Clin Nutr 1997, 66: 1232-1239 NAGEL MR. Nutrition screening: identifying patients at risk for malnutrition. Nutr Clin Pract 1993, 8: 171-175 NIGHTINGALE JM, WALSH N. BULLOCK ME, WICKS AC. Three simple methods of detecting malnutrition on medical wards. J R Soc Med 1996, 89: 144-148 NIKOLAUS T, BACH M, SIEZEN S. VOLKERT D, OSTER P. SCHLIERF G. Assessment of nutritional risk in the elderly. Ann Nutr Metab 1995, 39: 340-345 OGUNKEYE OO, IGHOGBOJA Sl, ADENIYI KO. Does serum albumin/phospholipid index better reflect overall protein status in man ? IntJ Food Sci Nutr 1996, 47: 209-211 OLINTO MTA, GOMES VICTORA C, BARROS FC, PETRUCCI GIGANTE D. Twenty-fourhour recall overestimates the dietary intake of malnourised children. J Nut 1995, 125: 880-884 PASCALE LR, GROSSMAN Ml, SLOANE HN, FRANKEL T. Correlations between thickness of skinfolds and body density in 88 soldiers. Human Biol 1956, 28: 165-176 PENCHARZ PB, AZCUE M. Use of bioelectrical impedance analysis measurements in the clinical management of malnutrition. AmJ Clin Nutr 1996, 64: 485S-488S PICHARD C, KYLE UG, JANSSENS JP, BURDET L, ROCHAT T et coll. Body composition by x-ray absorptiometry and bioelectrical impedance in chronic respiratory insufficiency patients. Nutrition 1997, 13: 952-958

POTTER J. KLIPSTEIN K. REILLY JJ, ROBERTS M. The nutritional status and clinical course of acute admissions to a geriatric unit. Age Ageing 1995, 24: 131-136 PRESSAC M, VIGNOLI L, AYMARD P. INGENBLEEK Y. Usefulness of a prognostic inflammatory and nutritional index in pediatric clinical practice. Clin Chim Acta 1990, 188: 129 136 PRUDHON C, BRIEND A, LAURIER D, GOLDEN MHN, MARY JY. Comparison of weight- and height-based indices for assessing the risk of death in severely malnourished children. AmJ Epidemiol 1996, 144: 116-123 REINHARDT GF, MYSCOFSKI JW, WILKENS DB, DOBRIN PB, MANGAN JE JR, STANNARD RT. Incidence and mortality of hypoalbuminemic patients in hospitalized veterans. J Parenter Enteral Nutr 1980, 4: 357-359 REUBEN DB, GREENDALE GA, HARRISON GG. Nutrition screening in older persons.J Am Geriatr Soc 1995, 43: 415-425 ROCHAT T, SLOSMAN DO, PICHARD C, BELLI DC. Body composition analysis by dualenergy x-ray absorptiometry in adults with cystic fibrosis. Chest 1994, 106: 800-805 RODRIGUES ME, MELO MC, REIS 0, PENNA FJ. Concentration of electrolytes in the sweat of malnourished children. Arch Dis Child 1994, 71: 141-143 ROLLAND-CACHERA MF, COLE TJ, SEMPE M, TICHET J. ROSSIGNOL C, CHARRAUD A. Body mass index variations: centiles from birth to 87 years. EurJ Clin Nutr 1991, 45: 13-21 ROZA A, SHIZGAL H. The Harris-Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. AmJ Clin Nutr 1984, 40: 168-182 ROZA AM, TUITT D, SHIZGAL HM. Transferrin-a poor measure of nutritional status. J Parenter Enteral Nutr 1984, 8: 523-528 RUDMAN D, MATTSON DE, FELLER AG, NAGRAJ HS. A mortality risk index for men in a Veterans Administration extended care facility. J Parenter Enteral Nutr 1989, 13: 189-195 RUDMAN D, FELLER AG. Protein-calorie undernutrition in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1989, 3 7: 173 - 183 SABA TM, BLUMENSTOCK FA, SHAH DM, LANDABURU RH HRINDA ME, DENO DC et coll. Reversal of opsonic deficiency in surgical, trauma, ani burn patients by inEusion of purified human plasma fibronectin. Correlation with experimental observations. Am J Med 1986, 80: 229-240 SABA TM. Plasma fibronectin. BrJ Hosp Med 1986, 36: 364 SANAKA T, SHINOBE M, ANDO M, HIZUKA N. KAWAGUCHI H. NIHEI H. IGF-I as an early indicator of malnutrition in patients with end-stage renal disease. NetEron 1994, 67: 73-81 SANDBERG LB, OWENS AJ, VANREKEN DE, HOROWITZ B. FREDELL JE et coll. Improvement in plasma protein concentrations with fibronectin treatment in sever malnutrition. AmJ Clin Nutr 1990, 52: 651-656

SCHOFIELD WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin Nutr 1985, 39: 5-41 SCRIM SHAW NS . Criteria for val id n itrogen balance measurement of prote in requirements. EurJ Clin Nutr 1996, 50: Suppl 1: S196-S197 SELTZER MH, BASTIDAS JA, COOPER DM, ENGLER P. SLOCUM B. FLETCHER HS. Instant nutritional assessment. J Parenter Enteral Nutr 1979, 3: 157-159 SELTZER MH, FLETCHER HS, SLOCUM BA, ENGLER PE. Instant nutritional assessment in the intensive care unit. J Parenter Enteral Nutr 1981, 5: 70 72 SHENKIN A, CEDERBLAD G. ELIA M, ISAKSSON B. International federation of clinical chemistry. Laboratory assessment of protein-energy status. Clin Chim Acta 1996, 253: S5-59 SHETTY PS, WATRASIEWICZ KE, JUNG RT, JAMES WR Rapid-turnover transport proteins: an index of subclinical protein-energy malnutrition. Lancet 1979, 2: 230-232 SHETTY PS, JAMES WR Body mass index. A measure of chronic energy deficiency in adults. FAO Food Nutr Pap 1994, 56: 1-57 SHETTY PS, SOARES MJ, JAMES WR Body mass index: its relationship to basal metabolic rates and energy requirements. EurJ Clin Nutr 1994, 48: S28-S37 SIMONS JP, SCHOLS A, WESTERTERP KR, TEN VELD GPM, WOUTERS E. The use of bioelectrical impedance analysis to predict total body water in patients with cancer cachexia .Am J Clin Nutr 1995, 61: 741-745 SJOLIN J. STERNSTROM H. HENNEBERG S. ANDERSON EG, FRIMAN G. LARSON ). Ex-change of 3-methylhistidine in the splanchnic region in huma infection. Am J Clin Nutr 1989, 50: 1407-1414 SLOSMAN DO, CASEZ JP, PICHARD C, ROCHAT T, FERY F et coll. Assessment of whole body composition with dual-energy x-ray absorptiometry. Radiology 1992, 185: 593598 SPIEKERMAN AM. Proteins used in nutritional assessment. Clin Lab Med 1993, 13:353-369 SPURR GB, BARAC-NIETO M, LOTERO H. DAHNERS HW. Comparisons of body fat esti-mated from total body water and skinfold thicknesses of undemourished men. Am JClin Nutr 1981, 34: 1944-1953 STUDLEY HO. Percentage of wieight loss: a basic indicatore of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936, 106: 458-460 SULLIVAN DH, CARTER WJ. Insulin-like growth factor I as an indicator of proteinenergy undemutrition among metabolically stable hospitalized elderly. J Am Coll Nutr 1994, 13: 184-191 TANNER JM, WHITEHOUSE RH. Standards for sucutaneous fat in British children.Percentiles for thickness of skinfolds over triceps and below scapula. Br J Nutr 1962,1: 446-450
THE VETERANS AFFAIRS TOTAL PARENTERAL NUTRITION COOPERATIVE STUDY GROUP. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Eng J Med1991, 325: 525-532

THULUVATH PJ, TRIGER DR. How valid are our reference standards of nutrition 7Nutrition 1995, 11: 731-733 TORUN B. VITERI FE. Protein-energy malnutrition. In: Modem Nutrition in Health and Disease. 7eh Edition. SHILS ME, YOUNG VR Eds. Lea and Febiger, Philadelphia,1988, 746-773 TOTHILL R Review: Dual energy X ray absorptiometry for the measurement of bone and soft tissue composition. Clin Nutr 1995, 14: 263-268 TROWBRIDGE FL, HINER CD, ROBERTSON AD. Arm muscle indicators and creatinine excretion in children. AmJ Clin Nutr 1982, 36: 691-696 UNTERMAN TG, VAZQUEZ RM, SLAS AJ, MARTYN PA, PHILLIPS LS. Nutrition and somatomedin. XIII. Usefulness of somatomedin-C in nutritional assessment. Am J Med 1985, 78: 228-234 VAILAS Ll, NITZKE SA. Screening for risk of malnutrition in Wisconsin's elderly. Wis Med J 1995, 94: 495-499 VAN HOEYWEGHEN RJ, DE LEEUW IH, VANDEWOUDE MFJ. Creatinine arm index as alternative for creatinine height index. Am J Clin Nutr 1992, 56: 611 -615 VAZ M, THANGAM S. PRABHU A, SHETTY PS. Maximal voluntary contraction as a functional indicator of adult chronic undemutrition. BrJ Nutr 1996, 76: 9-15 VELLAS B. CHUMLEA WC, BEZIAT F. GHISOLFI-MARQUE A, GUO S et coll. tude des normes anthropomtriques dans une population franaise de 492 personnes ges en bonne sant et vivant domicile. L'Anne Grontologique 1992, 203-217 VISSER M, DE GROOT LC, DEURENBERG P. VAN STAVEREN WA. Validation of dietary history method in a group of elderly women using measurements of total energy expenditure. Br J Nutr 1995, 74: 775-785 WANG J. KOTLER DP, RUSSEL M, BURASTERO S. MAZARIEGOS M et coll. Body-fat measurement in patients with acquired immunodeficiency syndrome: which method should be used 7 Am J Clin Nutr 1992, 56: 963-967 WANG ZM, GALLAGHER D, NELSON ME, MATTHEWS DE, HEYMSFIELD SB. Total-body skeletal muscle mass: evaluation of 24-h urinary creatinine excretion by computerized axial tomography. AmJ Clin Nutr 1996, 63: 863-869 WEBB AR, NEWMAN LA, TAYLOR M, KEOGH JB. Hand grip dynamometer as a predictor of postoperative complications: reappraisal using age standardized grip stengths. J Parenter Enteral Nutr 1989, 13: 30-33 WINDSOR JA, HILL GL. Grip strength: a measure of the proportion of protein loss in surgical patients. BrJ Surg 1988a, 75: 880-82 WINDSOR JA, HILL GL. Weight loss with physiologic impairment. A basic indicator of surgical risk. Ann Surg 1988b, 207: 290-296 WINDSOR JA. Underweight patients and the risks of major surgery. World J Surg 1993, 17: 165-172 WOLINSKY FD, COE RM, MCINTOSH WA, KUBENA KS, PRENDERGAST JM et coll. Progress in the development of a nutritional risk index. J Nutr 1990, 120: 1549-1553 WRIGHT RA. Nutritional assessment. JAMA 1980, 244: 559-560 YOUNG VR, MUNRO HN. NT-methylhistidine (3-methylhistidine) and muscle protein tumover: an overview. Fed Proc 1978, 37: 2291-2300

147

7
Epidmiologie de la dnutrition

Sous le terme dnutrition , il est possible d'englober des situations trs diffrentes et la lecture de la littrature mdicale recle un nombre important d'exemples. La dnutrition peut toucher la fois le sujet g cachectique, parce que malade, ou le sujet jeune, qui prsente une anorexie. Elle peut galement atteindre un sujet en apparente bonne sant dont le comportement alimentaire n'assure pas la couverture des besoins en macro- ou en micronutriments (vitamines ou oligo-lments). Quand ils dcrivent un cas de scorbut en France, Durand-Gasselin et coll. (1995) montrent ainsi que le risque carentiel en vitamines ou en oligo-lments peut aboutir des situations pathologiques relles. Il n'est pas simple de caractriser un tat de dnutrition. Mesurer le contenu alimentaire des prises pourrait paratre le moyen le plus direct. Cependant, les rsultats d'enqutes alimentaires (Lyons et Trulson, 1956; Crooke et coll., 1963; Fry et coll., 1963; Campbell et Dodds,1967; Macleod, 1972; Steen et coll., 1977; Mwonya et coll., 1987; Nelson et coll., 1989; Hartman et coll., 1990; Fischer et coll., 1991; Breslow et Sorkin, 1993; Van Staveren et coll., 1996; Frongillo et coll., 1997), quelle que soit la mthodologie de celles-ci, ne peuvent caractriser qualitativement et quantitativement des tats nutritionnels avec fiabilit que dans le cas de protocoles trs prcis. Ces rsultats doivent par ailleurs tre interprts avec prcaution. De par les contraintes qu'impose la mthode choisie, les rsultats de l'enqute alimentaire sont toujours entachs de biais. Si l'enqute se fait par rappel , le rle de la mmoire est fondamental: se souvenir de ce que l'on a mang, en quantit puis en qualit, procde d'un exercice prilleux qui ne peut tre men bien qu'avec l'aide de ditticiens entrans. Si l'enqute est faite par enregistrement , la prsence d'un observateur ou la simple contrainte du recueil de l'information peuvent s'accompagner de changements comportementaux entranant des modifications dans le contenu de l'acte alimentaire, et donc dans les rsultats recherchs. Par ailleurs, une ambigut est souvent prsente dans la littrature lorsque l'on utilise la notion d'apports recommands ou d'apports alimentaires conseills. Il convient d'en rappeler ici la dfinition emprunte Dupin et Hercherg (1985): ce sont des valeurs choisies par un groupe d'experts qui tiennent compte non seulement des donnes scientifiques concernant les besoins nutritionnels, mais aussi de l'absorption du nutriment, de sa

149

biodisponibilit et des motivations et habitudes alimentaires des personnes concernes, dans la mesure o ces habitudes ne sont pas nuisibles la sant. Les apports nutritionnels conseills sont calculs pour satisfaire les besoins, variables, de la grande majorit des individus (au moins 95 % des personnes du groupe considr): ils sont donc majors par les besoins plus levs d'une partie de la population et sont suprieurs aux besoins rels pour une grande partie des individus. En ce sens, il est courant de noter des apports infrieurs aux recommandations, qui ne s'accompagnent pas forcment d'un risque de carence rel. D'une manire similaire, la diversit des marqueurs biologiques contribue rendre difficile la comparaison entre diffrentes tudes. L'analyse de la littrature pidmiologique souffre de l'htrognit des critres d'valuation. De nombreuses tudes ont t effectues dans le principal groupe risque de dnutrition, les personnes ges. L'analyse de ces travaux permet d'valuer l'ampleur du phnomne et ses consquences en termes de morbidit et de mortalit. Groupes risque en matire de dnutrition La dnutrition peut tre globale, et l'on parle volontiers de dnutrition protino-nergtique, ou partielle, et dans ce cas toucher prfrentiellement un ou plusieurs nutriments, en particulier micronutriments. Une enqute a t ralise en France sur un chantillon de 510 829 sujets (250 576 hommes et 260 253 femmes) affilis la Caisse nationale d'assurance maladie 1. Les index de masse corporelle (body mass index - BMI), rapport entre le poids en kilogrammes d'un sujet et du carr de sa taille en mtre, ont t relevs chez tous les sujets ayant, au cours de l'anne 1996, frquent les centres franais de mdecine prventive. La rpartition par ge et sexe de cet chantillon est reporte sur la figure 7.1. La tableau 7.I montre la rpartition des sujets ayant un BMI faible, infrieur ou gal 18 (kg/m2). Il apparat l'vidence que: proportion de sujets prsentant un BMI faible diminue dans l'ge adulte puis r la augmente avec l'ge partir de 70 ans; phnomne est beaucoup plus marqu chez les femmes que chez les hommes, le mme s'il est net dans les deux sexes.
1 Rsultats communiqus par Mr Gueguen, responsable des donnes statistiques au centre technique d'appui et de formation des centres d'examen de sant, avec l'aimable autorisation du docteur Benech, mdecin conseil 150 national la caisse d'assurance maladie des travailleurs salaris.

150

Figure 7.1: Rpartition des BMI infrieurs 18 kg/m2 dans l'chantillon des sujets ayant frquent les centres de mdecine prventive en 1996 (donnes CETAF). Tableau 7.1: Rpartition par ge et par sexe de l'chantillon des sujets ayant frquent les centres de mdecine prventive en 1996 (donnes CETAF). Age (annes)
Sexe Masculin Fminin
20-30 38 568 48 836 30-40 58 662 60 456 40-50 65 979 64 819 50-60 49 355 47 318 60-70 31 722 32 636 70-80 5 674 5 573 80-90 616 615

Total
250 76 260 253

Toutefois, cet chantillon n'est pas reprsentatif de la population franaise, dans la mesure o seuls les sujets affilis la CNAMTS et volontaires consultent dans ces centres, avec une frquentation ingale sur le territoire mtropolitain. Par ailleurs, ces donnes ne permettent pas, elles seules, d'envisager la valeur de l'incidence de la dnutrition dans la mesure o, par dfinition, les centres de mdecine prventive n'accueillent pas les personnes malades . Les jeunes filles, d'une part, et les personnes ges, d'autre part, constituent deux groupes dans lesquels le risque de dnutrition est le plus important, pour des raisons tiologiques diffrentes. La classe des jeunes femmes constitue ainsi un groupe risque par suite de la frquence non ngligeable de l'anorexie mais aussi, beaucoup plus simplement, pour des raisons de pression sociale vis--vis de l'image corporelle et pondrale.

151

Le travail de l'quipe d'Hercberg (1993) sur le statut minral et vitaminique d'un chantillon reprsentatif de la population du Val-de Marne illustre un autre aspect de la malnutrition induite par une dnutrition. Ce travail, ralis en 1988, visait valuer le statut minral et vitaminique d'un chantillon incluant 1 039 sujets gs de 6 97 ans. Le statut biochimique sanguin en minraux et vitamines a t valu en mme temps qu'une enqute alimentaire tait mene et analyse. Le tableau 7.II rsume les rsultats de cette tude: des dficiences ont t observes, en particulier pour les vitamines du groupe B, et pour la vitamine C chez les hommes. Tableau 7.11: valuation du statut vitaminique d'un chantillon reprsentatif de la population du Val -de-Marne (d'aprs Hercberg et coll., 1993).

1: Dficience value partir de la mesure de paramtres biochimiques; 2: Dficience propose partir de l'enqute alimentaire.

Les risques de dficience en fer, valus partir de quatre indicateurs (ferritine srique, protoporphyrine rythrocytaire, coefficient de saturation de la transferrine et volume globulaire moyen) restent proccupants certaines priodes de la vie: chez les enfants en croissance rapide, les adolescentes et les femmes de la pubert la mnopause, et particulirement lorsqu'elles sont enceintes. Ainsi, 7 % 30 % des enfants (Hercberg et coll., 1985), 14 % des adolescentes (Galan et coll., 1998) et de 60 % 77 % des femmes enceintes (Hercberg et coll., 1985; De Benaze et coll., 1989) prsenteraient des signes biologiques de dficience en fer. Traditionnellement, les auteurs s'alarment galement sur le risque de carence calcique, en particulier dans les populations sensibles constitues par les femmes enceintes et les adolescentes, et les personnes ges, d'autre part. Le risque de carence est souvent li la pratique de suivi de restriction alimentaire spontane sans surveillance nutritionnelle particulire. Ainsi, dans les habitudes alimentaires franaises, un apport quotidien de 2 000 kcal 152

assure un apport en calcium d'environ 1 000 mg et un apport en fer de 12 mg, valeurs les plus frquentes des apports nutritionnels conseills en ces nutriments. Toute rduction alimentaire va entraner une baisse d'apports en ces nutriments et donc induire un risque carentiel. Les personnes ges constituent le groupe le plus risque de malnutrition, et donc de dnutrition protino-nergtique et de carences en vitamines et minraux. Prvalence de la dnutrition chez les personnes ges La frquence de la dnutrition varie considrablement chez les personnes ges selon qu'elles vivent en institution ou non. Dans cet esprit, il convient de considrer deux types de populations: les sujets gs (de plus de 70 ans) vivant hors des institutions spcialises et les sujets gs vivant en institution spcialise, mdicalise on non, ou hospitaliss. Sujets non institutionnaliss Aux tats-Unis, les diffrentes tapes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I et II) et de la Nationwide Food Consumption Survey (NFCS) ont fourni des donnes trs fiables sur la prvalence de la dnutrition en population gnrale (KoeLler et Garry, 1993). Ces enqutes nationales montrent que l'apport nergtique chez les adultes gs est infrieur celui des jeunes. En comparaison avec les chiffres obtenus chez les personnes ges de plus de 65 ans (tableau 7.III), l'tude NHANES II rapporte que les femmes et les hommes gs de 35 44 ans ont un apport nergtique quotidien de 1 579 et 2 424 kcal/j, respectivement. Tableau 7.III: Apports nergtiques et caloriques chez les personnes ges de plus de 65 ans dans les enqutes NHANES et NFCS (d'aprs Koehler et Garry, 1 993).

La Baltimore longitudinal study of aging montre que l'apport calorique baisse d'environ 25 % entre 30 et 80 ans (McGandy et coll.,1986). Ces apports chez les sujets gs de plus de 65 ans sont infrieurs aux RDA (Recommended dietary allowances) (tableau 7.IV). Il est toutefois possible que les apports aient t en partie sous-estims par les sujets interrogs, en raison de leur mmoire dfaillante. Par ailleurs, il faut aussi tenir compte du fait que les RDA sont calcules partir d'tudes faites chez des sujets jeunes, dont la dpense nergtique de repos est suprieure celle d'un sujet plus g. Tableau 7.IV: Recommandations nord -amricaines d'apports protiques et nergtiques chez l'adulte (d'aprs Koehler et Garry, 1993). Sexe Apport nergtique moyen Apport protique Age (kcal/j) recommand (g/j) Hommes 2 900 63 25-50 2 300 63 51 Femmes 2 200 50 25-50 1 900 50 51 En France et en Europe, plusieurs travaux ont t effectus. Trois enqutes ralises dans la rgion lilloise, dans le Val-de Marne et Tours rapportent des valeurs de prvalence de la dnutrition protino-nergtique value sur un taux d'albuminmie = 35 g/l de l'ordre de 1,6 % 7,4 % (tableau 7.V) (Alix, 1994). L'tude EURONUT-SENECA, qui porte sur l'exploration de 2 858 sujets vivant dans 17 villes de 12 pays europens (Anonymous, 1991), montre qu'en moyenne 5 % de la population (de 1 13 %) prsentaient un problme de dnutrition protino-nergtique valu partir d'un BMI infrieur 20 kg/m2 (Schroll et coll., 1993). Malgr des efforts indniables, cette prvalence resterait stable. Le statut protique d'un certain nombre d'individus ayant particip l'tude EURONUT-SENECA initie en 1988-1989 a t rvalu en 1993 (Lesourd et coll., 1996). Les rsultats montrent que 2,2 % des sujets tests prsentent un taux d'albumine srique infrieur 35 g/l, et 0,4 % un taux infrieur 30 g/l. Chez le sujet fragilis, les risques de dnutrition augmentent: ainsi, Payette et coll. (1995) rapportent que 50 % des sujets de leur tude effectue auprs de personnes ges en perte d'autonomie, vivant leur domicile, prsentent un dfaut d'apport nergtique. En ce qui concerne le statut vitaminique, Kohlmeier (1993) note dans une tude effectue en Allemagne sur 2 000 sujets gs de 64 75 ans, que les personnes ges sont une population risque de carences en vitamines D et C et acide folique. La rvaluation du statut vitaminique des sujets inclus en 1988-1989 dans l'tude EURONUTSENECA montre une variation importante 154

Tableau 7.V: Prvalence (%) de la dnutrition protino -nergtique chez les personnes ges vivant domicile (d'aprs Alix, 1994).
Enqute Anne Pays N Prvalence (%)1

Rgion lilloise Val-de Marne Tours

EURONUT-SENECA

1989 1991 1992 1992

France France France Europe

427 95 60 2 858

7,4 3,4 1,6 4,0

1:Evalue partir d taux d un albuminmie 35g/l

des carences travers l'Europe (Haller et coll., 1996). Globalement, cette variation sur 4 ans montrerait une amlioration du statut vitaminique moyen des personnes ges, sauf pour la vitamine B12 et l'acide folique (prvalences respectives de 2,7 % 7,3 % et de 0 % 0,3 % en 1988-1989 et 1993). Pourtant, une autre partie de cette tude montre une diminution des apports en vitamines et minraux dans la plupart des villes participant l'tude, suggrant aux auteurs une ventuelle augmentation du risque de malnutrition chez les personnes ges europennes (Amorim-Cruz et coll., 1996). Sujets institutionnaliss ou hospitaliss En institution, la prvalence de la dnutrition protino-nergtique est non seulement d'une grande variabilit, mais est galement beaucoup plus leve puisque les sujets pris en compte sont le plus souvent malades. Dans une tude effectue sur 2 811 rsidents de 26 maisons de retraite aux tats-Unis, Abbasi et Rudman (1993) rapportent des prvalences moyennes de dnutrition de l'ordre de 11,8 % sur la base d'un poids infrieur 80 % du standard, et de 27,5 % sur la base d'une albuminmie infrieure ou gale 35 g/l. Ces prvalences varient largement d'une institution l'autre, de 2 % 20 % pour le poids suboptimal et de 5 % 58 % pour l'hypoalbuminmie. Abbasi et Rudman (1994) ont galement rassembl les rsultats de diffrentes tudes nord-amricaines sur le statut nutritionnel des personnes ges, afin de comparer les sujets institutionnaliss ou non (tableau 7.VI). Environ 30 % des sujets non institutionnaliss ont un apport nergtique infrieur aux recommandations. Ce nombre s'lve 50 % environ si les apports en minraux et en vitamines sont valus. Dans le mme temps, les taux sanguins en vitamines et minraux sont diminus chez 10 % 30 % des sujets. Ces rsultats sont certainement mettre en relation avec une dpense nergtique diminue par rapport au sujet jeune, qui entrane une diminution de l'apport alimentaire. Dans le groupe des personnes institutionnalises, les donnes sont encore moins favorables. Trente 50 % des sujets prsentent des signes anthropomtriques ou biologiques de dnutrition protino-nergtique. 155

Tableau 7.VI: Statut nutritionnel des personnes ges institutionnalises ou non (d'aprs Abbasi et Rudman, 1994).

Diffrentes tudes menes en milieu hospitalier, en Europe ou aux tats-Unis, confirment cette hausse de la prvalence dans les populations de sujets gs fragiliss (Beau, 1995; Bettany et Powell-Tuck, 1995; Keller, 1993; Nelson et coll., 1993; Spiekerman et coll., 1993). la lecture de ces articles, il ressort que la prvalence des troubles de la nutrition varie de 40 % 80 % chez les sujets institutionnaliss. Dans une revue consacre au rle de la nutrition dans l'augmentation de la morbidit et de la mortalit, Sullivan (1995) rassemble les donnes collectes dans diffrentes tudes effectues sur des sujets gs hospitaliss: la prvalence de la dnutrition protino-nergtique varie de 30 % 61 % (tableau 7.VII). Ces valeurs restent trs leves, mme si, selon Gamble et coll. (1993), la situation pourrait s'amliorer: entre 1976 et 1988, le nombre de sujets prsentant des risques de malnutrition (Likelihood of malnutrition) l'hpital de l'universit d'Alabama est pass de 62 % 46 %.

156

Tableau 7.VII: Prvalence (%) de la dnutrition protino -nergtique chez les sujets gs hospitaliss (d'aprs Sullivan, 1995).

Il faut noter qu'une partie de l'augmentation de la prvalence de la dnutrition dans les populations hospitalises semble tre le fait de l'hospitalisation elle-mme, et non de l'ge, dans la mesure o des cas de dnutrition sont dcrits dans des populations hospitalises aussi bien adultes qu'infantiles (Hendricks et coll., 1995). McWhirter et Pennington (1994) notent que 40 % des 200patients (gs de 16 64 ans) prsentent un problme de dnutrition leur entre l'hpital. A la sortie, une perte de poids est enregistre chez 39 % des patients ayant initialement un poids normal; cette proportion augmente jusqu' 75 % chez les patients initialement dnutris. Parmi 500 patients admis l'hpital dans diffrents services, la prvalence de dnutrition svre est de 1 % en chirurgie gnrale, et de 19 % en service de griatrie, dnotant de nouveau que les patients gs constituent une population risque de dnutrition. Incalzi et coll. (1996) notent que l'essentiel de l'aggravation du statut nutritionnel l'hpital est d une prise incomplte, pour diverses raisons, de la quantit de nutriments recommande aux patients. Enfin, si l'hospitalisation est associe un risque lev de dnutrition, la baisse des apports alimentaires dans des populations ges vulnrables et la dnutrition qui en rsulte s'accompagnent elles-mme de l'augmentation du risque d'hospitalisation (Mowe et coll., 1994). Consquences de la dnutrition sur les groupes risque Plusieurs analyses multifactorielles ont tent d'valuer le rle de la dnutrition dans l'volution des pathologies, en particulier chez le sujet g. Il est 157

clair qu'en prsence d'un tableau clinique de dnutrition li une pathologie, le traitement de la pathologie par ses moyens spcifiques est le premier geste accomplir: la dnutrition secondaire s'amliore lorsque la pathologie est traite. Ceci est particulirement vrai chez le malade jeune, et se vrifie chez le sujet g. Il apparat galement que la dnutrition constitue dans certaines pathologies un facteur d'aggravation des risques de morbidit et de mortalit lis la pathologie. Ainsi, le pronostic d'un certain nombre de diagnostics peut tre amlior avec le statut nutritionnel du sujet. Dannhauser et coll. (1995) ont suivi le devenir postopratoire de 52 patients: sur les 20 qui prsentaient une dnutrition protinonergtique leur entre l'hpital, 15 (75 %) ont dvelopp des complications aprs l'opration, contre 7 (22 %) seulement des 32 sujets ayant un statut nutritionnel correct. Une tude prospective effectue sur 350 personnes ges en moyenne de 76 ans, admises dans un service de griatrie, montre que la dnutrition protino nergtique est un facteur de risque indpendant de complications graves pendant l'hospitalisation (Sullivan et Walls, 1994, 1995). Le taux de mortalit des patients dans l'anne qui suit leur sortie de l'hpital semble galement tre dpendant du statut nutritionnel valu lors de leur entre (Sullivan et coll., 1995; Muhlethaler et coll., 1995). Cederholm et coll.(1995) notent dans leur tude mene sur 205 patients, gs en moyenne de 75 ans, et admis aux urgences, un taux de mortalit de 44 % chez les patients souffrant de dnutrition protino-nergtique, contre 18 % chez les sujets normaux . Une analyse multivarie montrait que le facteur nutrition entrait largement en ligne de compte dans le pronostic vital des patients souffrant d'insuffisance cardiaque (taux de mortalit de 80 % chez les dnutris).Abhasi et Rudman ont not en 1985 les taux de mortalit annuels en fonction du statut nutritionnel chez 200 rsidents d'une maison de retraite de Chicago (AbLasi et Rudman, 1994). Quand le poids des patients passait d'une valeur quivalente 90-100 % du standard moins de 80 %, le taux de mortalit augmentait de 11,3 % 26,3 %. De mme, le taux de mortalit de 11,1 % pour une albuminmie suprieure 40 g/l passait 50 % quand les patients prsentaient une hypoalbuminmie (= 35 g/l). La dnutrition hypo-albuminmique augmenterait de 29 % la dure d'hospitalisation, et multiplierait par 4 le risque de dcs (McClave et coll., 1992). Une tude rtrospective mene sur 153 dossiers mdicaux du service griatrique d'un hpital de Caroline du Sud a de la mme manire suggr une multiplication par 5 du taux de mortalit des patients dnutris, chez lesquels tait dtecte une perte de poids d'au moins 5 % durant le premier mois de leur hospitalisation (Ryan et coll., 1995). En corollaire, un gain de poids de 5 % chez des patients initialement dnutris permettrait d'observer une diminution de la mortalit et de l'incidence de complications (Keller, 1995).

Les rsultats de l'tude longitudinale SENECA montrent une corrlation entre un taux d'albumine satisfaisant la premire mesure et la survie quatre ans (Lesourd et coll., 1996). En ce qui concerne le statut en micronutriments, Magni et coll. (1994) ont suivi en ambulatoire 1 140 italien(ne)s g(e)s de 70 75 ans, pendant 6 ans: les sujets ayant un apport en micronutriments faible prsentaient un taux de mortalit plus lev. Une dficience en folates semblait tre un facteur troitement corrl, mme aprs correction par les facteurs socio-conomiques et le statut sanitaire et fonctionnel. En conclusion, la dnutrition constitue un rel problme dans les populations ges, plus important encore quand elles sont institutionnalises. La baisse des apports nergtiques et protiques chez le sujet g entrane des modifications rapides et difficilement rversibles de l'tat de sant et d'autonomie, et se traduit par une lvation des taux de mortalit et de morbidit. Tout ceci implique la mise au point d'une stratgie de prvention de la dnutrition chez la personne ge, bien avant que la perte d'autonomie n'intervienne (Payette et coll., 1996). En secteur hospitalier comme en milieu ouvert, le mdecin joue un rle de prvention irremplaable. Mais la prsence sur le terrain de professionnels de la nutrition et en particulier de ditticiens est ncessaire, condition que leur formation soit adapte ce nouveau type d'intervention.

BIBLIOGRAPHIE ANONYMOUS. EURONUT-SENECA. Nutrition and the elderly. Eur J Clin Nutr 1991, 45: 1-196 ABBASl AA, RUDMAN D. Observations on the prevalence of protein-calorie undernutrition in VA nursing homes. J Am Geriatr Soc 1993, 41: 117-121 ABBASI AA, RUDMAN D. Undernutrition in the nursing home prevalence, consequences, causes and prevention. Nutr Rev 1994, 52: 113-122 ALIX E. pidmiologie de la malnutrition chez les personnes ges vivant domicile. Rev Geriat 1994, 19: 657-658 AMORIM-CRUZ JA, MOREIRAS O, BRZOZOWSKA A. Longitudinal changes in the intake of vitamins and minerals of elderly Europeans. Eur J Clin Nutr 1996, 50: S77-S85 BEAU R Dnutrition chronique l'hpital: diagnostic, prvalence, tiologie. Nutr Clin Mtab 1995, 9: 206-207 BETTANY GE, POWELL-TUCK J. Malnutrition: incidence, diagnosis, causes, effects and indications for nutritional support. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995, 7: 494-500 BIENIA R, RATCLIFF S, BARBOUR GL, KUMMER M. Malnutrition in the hospitalized geriatric patients. J Am Geriatr Soc 1982, 30: 433-436 BRESLOW RA, SORKIN JD. Comparison of one-day and three-day calorie counts in hospitalized patients: a pilot study. J Am Geriatr Soc 1993, 41: 923-927 CAMPBELL VA, DODDS ML. Collecting dietary information for groups of older people.J Am Diet Assoc 1967, 5 1: 29-33 CEDERHOLM T, JAGREN C, HELSTROM K. Outcome of protein energy malnutrition in elderly medical patients. Am J Med 1995, 98: 67 74 CONSTANS T, BACQ Y, BRECHOT JF, GUILMOT JL, CHOUTET P, LAMISSE F. Protein-energy malnutrition in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc 1992, 40: 263-268 CROOKE P, FOX HM, LINKSWILER H. Nutrient intakes of healthy older women. J Am Diet Assoc 1963, 42:218 222

DANNHAUSER A, VAN ZYL JM, NEL CJ. Preoperative nutritional status and prognostic nutritional index in patients with benign disease undergoing abdominal operations.Part 1. J Am Coll Nutr 1995, 14: 80 90 DE BENAZE C, GALAN P, WAINER R, HERCBERG S. Prvention de l'anmie ferriprive au cours de la grossesse par une supplmentation martiale prcoce: un essai contrl.Rev Epidemiol Sante Publique 1989, 37: 109-118 DEBRY G. Validit des enqutes alimentaires chez les personnes ges. In: Colloque international. L'alimentation des personnes ges. Au-del des apports recommands.Paris, CERIN, 1985: 23 29 DUPIN H, HERCBERG S. Etablissement des apports nutritionnels conseills. In: Nutrition et sant Publique. HERCBERG S, DUPIN H, PAPOZ L, GALAN P, Eds. Tech Doc publisher Paris, 1985: 437-448 DURAND-GASSELIN B, AUBURTIN M, GUILLEVIN L. Le scorbut: une maladie encore frquente en Seine-Saint-Denis. Ann Md Interne 1995, 146: 274-275 FISCHER CA, CROCKETT SJ, HELLER KE, SKAUGE LH. Nutrition knowledge, attitudes and practices of older and younger elderly in rural aress. J Am Diet Assoc 1991, 91: 1398-1401 FRONGILLO EA JR, RAUSCHENBACH BS, OLSON CM, KENDAU A, COLMENARES AG. Questionnaire based measures are valid for the identification of rural households with hunger and food insecurity. J Nut 1997, 127: 699-705 FRY PC, FOX HM, LINKSWILER H. Nutrient intakes of healthy older women. J Am Diet Assoc 1963, 42: 218-222 GALAN P, YOON HC, PREZIOSI P, VITERI F, VALEIX P et coll. Determining factors in the iron status of adult women in the SU.VI.MAX study. Eur J Clin Nut 1998, 52: 383-388 GAMBLE COATS K, MORGAN SL, BARTOLUCCI AA, WEINSIER RL. Hospital-associated malnutrition: a reevaluation 12 years later. J Am Diet Assoc 1993, 93: 27 33 HALLER J, WEGGEMANS RM, LAMMI,KEEFE CJ, FERRY M. Changes in the vitamin status of elderly Europeans: plasma vitamins A, E, B-6, B 12, folic acid and carotenoids. Eur J Clin Nutr 1996, 50: S32-S46

HARTMAN AM, BROWN CC, PALMGREN J, PIETINEN P, VERKASALO M et coll. Variability in nutrient and food intakes among older middle-aged men. Am J Epidemiol 1990, 132: 999-1012 HENDRICKS KM, DUGGAN C, GALLAGHER L, CARLIN AC, RICHARDSON DS et coll. Malnutrition in hospitalized pediatric patients. Current prevalence. Arch Pediatr Adolesc Med 1995, 149: 1118-1122 HERCBERG S, GALAN P, SOUSTRE Y, DEVANLAY M, DUPIN H. Prevalence of iron defieciency during pregnancy in a french area. Nutr Report Int 1985, 32: 719-726 HERCBERG S. Les enseignements de l'enqute Val-de-Marne. Cah Nutr Diet 1993, 28: 113-116 INCALZI RA, GEMMA A, CAPPARELLA O, CIPRIANI L, LANDI F, CARBONIN P Energy intake and in hospital starvation. A clinically relevant relationship. Arch Intern Med 1996, 156: 425-429 KELLER HH. Malnutrition in institutionalized elderly: how and why ? J Am Geriat Soc 1993, 41: 1212-1218 KELLER HH. Weight gain impacts morbidity and mortality in institutionalized older persons. J Am Geriatr Soc 1995, 43: 165 - 169 KOEHLER KM, GARRY PJ. Nutrition and aging. Clinics Lab Med 1993, 13: 433-453 KOHLMEIER L. Nutrition and the elderly in Germany. Aging 1993,5 81-84 LESOURD B, DECARLI B, DIRREN H. Longitudinal changes in iron and protein status of elderly Europeans. EurJ Clin Nutr 1996, 50: S16-S24 LYONS JS, TRULSON MP Foodpractices of olderpeople living athome.J Gerontol 1956, 11: 66-72 MACLEOD CC. Methods of dietary assessment. In: Nutrition in old age. CARLSON LA, MOLIN S, Eds. Swedish Nutr Found Almqvist et Wiksell, Stockolm, 1972: 118- 123 MAGNI E, BIANCHETTI A, ROZZINI R, TRABUCCHI M. Influence of nutritional intake on 6-year mortality in an Italian elderly population. J Nutr Elderly 1994, 13: 25-34

MCCLAVE SA, MITORAJ TE, THIELMEIER KA, GREEBURG RA. Differenciating subtypes (hypoalLuminemic vs marasmic) of protein-calorie malnutrition: incidence and clinical significance in a university hospital setting. J Parenter Enteral Nutr 1992, 16: 337-342 MCGANDY RB, BARROW CH, SPANIAS A et coll. Nutrient intakes and energy expenditure in men of different ages. J Gerontol 1986, 21: 581-587 MCWHIRTER JP, PENNINGTON CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994, 308: 945-948 MOWE M, BOHMER T. The prevalence of undiagnosed protein-calorie undernutrition in a population of hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 1991, 39: 1089- 1092 MOWE M, BOHMER T, KINDT E. Reduced nutritional status in an elderly population (> 70y) is probable before disease and possibly contributes to the dvelopment of disease. Am J Clin Nutr 1994, 59: 317-324 MUHLETHALER R, STUCK AE, MINDER CE, FREY BM. The prognostic significance of protein-energy malnutrition in geriatric patients. Age Ageing 1995, 24: 193-197 MWONYA R, RALSTON PA, BEAVERS 1. Nutrition knowledge test for older adults. J Nutr Elberly 1987, 6: 3-16 NELSON M, BLACK AE, MORRIS JA, COLE TJ. Between and within subject variation in nutrient intake from infancy to old age: estimating the number of days required to rank dietary intakes with desired precision. Am J Clin Nutr 1989, 50: 155-167 NELSON KJ, COULSTON AM, SUCHER KP, TSENG RY. Prevalence of malnutrition in the elderly admitted to long-term-care facilities. J Am Diet Assoc 1993, 93: 459-461 PAYETTE H, GRAY DONALD K, CYR R, BOUTIER V. Predictors of dietary intake in a functionally dependent elderly population in the community. Am J Public Health 1995, 85: 677-683 PAYETTE H. Stratgies de prvention de la malnutrition chez les personnes ges en perte d'autonomie domicile. Age Nutr 1996, 7: 6-9 REILLY JJ, HULL SF, ALBERT N, WALLER A, BRINGARDENER S. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. J Parenter Enteral Nutr 1988, 12: 371-376

RYAN C, BRYANT E, ELEAZER P, RHODES A, GUEST K. Unintentional weight loss in long-term care: predictor of mortality in the elderly. South MedJ 1995, 88: 721-724 SCHROLL M, JORGENSEN L, OSLER M, DAVIDSEN M. Chronic undernutrition and the aged. Proc Nutr Soc 1993, 52: 29-37 SPIEKERMAN AM, RUDOLPH RA, BERNSTEIN LH. Determination of malnutrition in hospitalized patients with the use of a group-based reference. Arch Path Lab Med 1993, 117: 184-186 STEEN B, ISAKSSON B, SVANBORG A. Intake of energy and nutrients and meal habits in 70 years old males and females in Gothenburg, Sweden. A population study. Acta Med Scand 1977, 611: 39S-86S SULLIVAN DH, MORIARTY MS, CHERNOFF R, LIPSCHITZ DA. Patterns of care: an analysis of the quality of nutritional care routinely provided to elderly hospitalized veterans. J Parenter Enteral Nutr 1989, 13: 249-254 SULLIVAN DH, WALLS RC. Impact of nutritional status on morbidity in a population of geriatric rehabilitation patients. J Am Geriatr Soc 1994, 42: 471-477 SULLIVAN DH, WALLS RC, BOPP MM. Protein-energy undernutrition and the risk of mortality within one year of hospital discharge: a follow-up study. J Am Geriatr Soc 1995, 43: 507-512 SULLIVAN DH, WALLS RC. The risk of life-threatening complications in a select population of geriatric patients: the impact of nutritional status. J Am Coll Nutr 1995, 14: 29-36 SULLIVAN DH. The role of nutrition in increased morbidit and mortality. Clin Geriatr Med 1995, 11: 661-674 VAN STAVEREN WA, BUREMA J, LIVINGSTONE MB, VAN DEN BROEK T, KAAKS R. Evaluation of the dietary history method used in the SENECA Study. Eur J Clin Nutr 1996, 50: S47-S55

8 Dnutrition de l'enfant
La carence d'apport nergtique et/ou protique isole est rare dans les pays dvelopps . Aussi, la dnutrition de l'enfant est le plus souvent secondaire une pathologie qui perturbe l'adquation entre les apports et les besoins, indispensable au maintien pondral mais aussi la croissance de l'enfant. Discipline transversale par excellence, la nutrition fait maintenant partie de l'approche thrapeutique globale dans de nombreuses disciplines en pathologie pdiatrique. L'expos qui suit n'a pas pour vocation d'tre exhaustif. Les techniques de nutrition thrapeutique sont prsentes pour des pathologies bien documentes (mucoviscidose, maladie de Crohn, myopathie de Duchenne de Boulogne). Une adaptation qualitative de l'apport nutritionnel afin de moduler des fonctions physiologiques, ou nutrition spcifique, largit le domaine de la nutrition thrapeutique et constitue une voie de dveloppement d'avenir. Malgr les progrs raliss, le dpistage de la dnutrition chez l'enfant doit tre amlior afin d'ouvrir l'accs une prise en charge nutritionnelle adapte un plus grand nombre de pathologies. Enfin, la prcarisation de certaines classes de la population et son impact sur l'tat nutritionnel de l'enfant pourraient constituer un enjeu de sant publique pour demain. Evaluation nutritionnelle chez l'enfant: des moyens simples Les particularits de l'valuation de l'tat nutritionnel lies l'enfant sont abordes ici. La caractristique essentielle de l'enfance est la croissance. La simple analyse du carnet de sant, qui est en gnral bien rempli par les mdecins, permet une valuation objective de l'tat nutritionnel de l'enfant. La mesure du poids, de la taille et du primtre crnien, exprime en dviations standards, permet de situer l'enfant par rapport l'ensemble de la population (Sempe et coll., 1979). La cintique de la croissance peut tre value en un seul coup d' il et alerter le mdecin devant un enfant qui quitte son couloir de croissance pondrale. En pratique, toute situation menant une dnutrition chez l'enfant affecte la croissance pondrale en premier. Si la situation se prennise, la croissance staturale s'inflchit, en rgle 4 6 mois aprs le poids. L'impact de la dnutrition sur la croissance pondrale 163

et staturale apparat dans la classification de la dnutrition chez l'enfant (Waterlow, 1973). Une dnutrition svre correspond un rapport poids sur ge infrieur 70 % et taille sur ge de 85 % (tableau 8.I). l'inverse, une reprise pondrale puis staturale signe l'efficacit de la prise en charge thrapeutique. Tableau 8.1: Index de dnutrition chez l'enfant (d'aprs Waterlow, 1973). Dnutrition Index Absente Mineure 90-95 80-90 Modre 85-90 70-80 Svre <85 <70

Taille/ge (%) >95 Poids/ge (%) >90

Deux limites des courbes de croissance mritent d'tre soulignes. L'expression du poids par rapport l'ge mconnat l'influence de la taille et pose le problme de la reprsentativit de la norme employe. Ainsi, le poids n'a pas la mme signification en termes d'tat nutritionnel selon que l'enfant est la limite suprieure ou infrieure de la distribution de taille un ge donn. De plus, les courbes de croissance utilises ne tiennent pas compte de l'accroissement sculaire de la taille et ne sont pas adaptes aux diffrentes origines ethniques. Le calcul du rapport poids sur taille (poids exprim par rapport au poids moyen d'un enfant de cette taille en %) est considr comme plus informatif de l'tat nutritionnel. Un rapport poids sur taille infrieur 80 % correspond une dnutrition franche. L'indice de masse corporelle (poids en kilos divis par la taille en mtres au carr, body mass index des Anglo-Saxons ou indice de Quetelet) est un bon indicateur de la masse grasse, quel que soit l'ge (Rolland-Cachera et coll., 1982). Il figure dans les carnets de sant actuels exprims en percentiles pour le sexe et l'ge. Le rapport primtre brachial sur primtre crnien (0,350,02) est un index simple d'tat nutritionnel chez l'enfant, particulirement utile quand poids et taille ne peuvent tre valus avec prcision (Kanawati et McLaren, 1970; Robillard et coll., 1988). D'autres mthodes sont applicables l'enfant (mesure des plis cutans par une pince anthropomtrique, mesure de la bio-impdance, absorptiomtrie biphotonique La bio-impdance pourrait fournir une alternative l'anthropomtrie de par sa meilleure reproductibilit. Elle a t valide chez l'enfant sain (Houtkooper et coll., 1992; Schaefer et coll., 1994) mais aussi dans certaines situations pathologiques (Roulet et coll., 1993) et donne une estimation de la rpartition entre masse grasse et masse maigre. Ces mthodes restent pour la plupart rserves des quipes spcialises et ncessitent d'en bien connatre les limites afin de les exploiter au plus juste. 164 La gravit de la dnutrition dpend de son amplitude, de la vitesse laquelle elle s'installe mais aussi de sa cause et de la capacit de l'enfant y faire face. Elle est

d'autant plus grave que l'enfant possde une capacit d'alimentation restreinte (anorexie, dpendance d'un tiers) ou un trouble de l'absorption. Des scores composites de risque nutritionnel peuvent tre utiliss (tableau 8.II) (Poisson-Salomon et coll., 1997; Reilly et coll., 1995). Simples d'utilisation, rapides, ils sont utilisables par tous. Tableau 8.II: Scores de risque nutritionnel chez l'enfant.

Ainsi, l'valuation de l'tat nutritionnel chez l'enfant ne ncessite nullement l'emploi de techniques sophistiques. La mesure du poids et de la taille ventuellement intgre au sein d'un score de risque nutritionnel devrait 165 permettre un plus grand nombre d'enfants de bnficier d'une prise en charge nutritionnelle adapte. Des techniques plus labores comme l'impdancemtrie

offrent un gain de fiabilit et reproductibilit par rapport aux techniques antrieures et peuvent contribuer largir la pratique de l'valuation nutritionnelle. Dnutrition de l'enfant en pathologie Longtemps vcue comme une fatalit, la dnutrition fait partie de la prise en charge globale de nombreuses pathologies en pdiatrie. Des progrs restent raliser afin que l'ensemble de la pathologie pdiatrique puisse bnficier d'une thrapeutique nutritionnelle adapte et de qualit. Maladie de Crohn La maladie de Crohn (MC) de l'enfant reprsente 15 % de la totalit des MC et sa prvalence est de 2 pour 100 000 enfants (Turck et coll.' 1995). Cette maladie se caractrise par une volution en pousses entrecoupe de rmissions. Une dnutrition avec retard de croissance touche environ 30 % de ces enfants (Cezard et coll., 1996). Elle tmoigne d'un dsquilibre entre les apports et les besoins, et associe une anorexie une malabsorption, qui peut tre majore par les prises mdicamenteuses, et une augmentation de la dpense nergtique (Oliva et Lake,1996; Varille et coll., 1996). L'assistance nutritionnelle est indique lorsqu'il existe un retard de croissance, et peut tre une alternative la corticothrapie dont l'effet dltre sur la croissance est bien connu (Cezard et coll., 1996). Elle repose sur une alimentation entrale ou parentrale si l'tat du grle compromet l'absorption des nutriments ou expose des complications chirurgicales. L'efficacit de la prise en charge nutritionnelle sur la croissance est reconnue et aussi efficace que les corticodes sur la pousse (Cezard et coll., 1996). Dans tous les cas, la nutrition est hypercalorique (120-130 % des apports recommands). La composition de la nutrition est source de dbats entre quipes spcialises. L'un des sujets de controverse concerne la nature polymrique, semi-lmentaire ou lmentaire de l'apport protique (Teahon et coll., 1995). Une meilleure absorption digestive ainsi qu'une moindre immunognicit des acides amins libres ou groups en petits peptides constituent un avantage thorique par rapport aux protines entires. En pratique pdiatrique, les soluts semilmentaires ou polymriques sont les plus utiliss (Cezard et coll., 1996). Des travaux rcents chez l'adulte suggrent l'intrt d'un enrichissement de l'alimentation en acides gras de la srie n-3 (AG n 3) sur la dure de la priode de rmission (Belluzi et coll., 1996). Le statut en AG n-3 est abaiss dans la maladie de Crohn (Kuroki et coll., 1997), or ces AG inhibent la synthse de 166 leucotrines proinflammatoires (Hodgson, 1996). En cours d'valuation chez l'enfant, cette approche illustre le concept de nutrition spcifique. L'apport nutritionnel est ici modul pour ses effets pharmacologiques sur les tapes de l'inflammation.

Mucoviscidose La mucoviscidose est la plus frquente des maladies hrditaires (Kerem et Kerem, 1996). Elle se caractrise par une atteinte pulmonaire et digestive due une anomalie, dtermine gntiquement, des canaux chlore des cellules de l'organisme. La mucoviscidose est associe dans 34 % des cas un retard de croissance pondrale (Dodge et O'Rawe, 1996). L'augmentation de la dpense nergtique (Girardet et coll., 1994), des apports nergtiques insuffisants (Kawchak et coll., 1996), une malabsorption des graisses et des protines, des anomalies du mtabolisme protique (Kien et coll., 1996) et la rcurrence d'pisodes infectieux contribuent la dnutrition (Roulet, 1994), qui est un facteur du pronostic de la maladie (Sproul et Huang, 1991). La mucoviscidose constitue l'un des domaines o la prise en charge nutritionnelle a montr son intrt non seulement sur l'tat nutritionnel des enfants, mais aussi sur le pronostic de la maladie (Corey et coll., 1988). Cette prise en charge consiste en une supplmentation par des complments oraux, ou le plus souvent en une nutrition entrale nocturne. La supplmentation en vitamines est dtaille dans un article de consensus (Ramsey et coll., 1992). Le rle des AG n-3 ainsi que d'un rgime substituant une partie de l'apport glucidique par des graisses afin de diminuer la production de CO2 fait l'objet d'valuations en cours (Kane et Hobbs, 1991). La mucoviscidose apparat comme un excellent exemple o la nutrition, au mme titre que l'amlioration des protocoles d'antibiothrapie ou de kinsithrapie, a permis l'amlioration du pronostic d'une pathologie. Insuffisance intestinale La possibilit d'administrer au long cours des soluts hyperosmolaires comportant macronutriments, lectrolytes, micronutriments et vitamines a transform le pronostic de l'insuffisance intestinale chez l'enfant (De Potter et coll., 1994) comme chez l'adulte (Messing et coll., 1995). Il s'agit ici d'un succs indiscutable d'une thrapeutique nutritionnelle, car auparavant le patient mourait dans une grande majorit des cas. Un apport entral seul ne peut suffire pour couvrir les besoins nergtiques et nutritionnels qualitatifs de ces patients dont l'intestin grle a t rsqu pour des raisons thrapeutiques ou ne peut assurer ses fonctions d'absorption. Chez l'enfant, les causes sont le syndrome du grle court (Goulet et coll., 1991; Vanderboof et Langnas, 1997), complication d'entrocolite ncrosante ou de malformation, les pseudo-obstructions intestinales chroniques, les diarrhes graves rebelles (Goulet et coll.,1998) ou certaines formes de la maladie de Crohn 167 . La nutrition parentrale est maintenant bien codifie, sre et fiable (Ricour et coll., 1993). Cependant, la prsence d'un cathter central demeure expose au risque infectieux et l'hpatopathie de la nutrition parentrale (NP) reste une complication redoute en pdiatrie. La volont des quipes soignantes de concilier une approche thrapeutique sophistique avec une vie normale mrite d'tre souligne. La faisabilit de cette prise en charge forte contribution technique

domicile constitue un progrs considrable (Leonberg et coll., 1998) permettant de conserver autant que faire se peut une cohsion de la cellule familiale autour de l'enfant. Elle est rendue possible par: structure adapte pour former la famille et l'enfant au maniement du une matriel; progrs dans la formulation des soluts afin d'tendre leur dure de des validit; logistique d'acheminement sans rupture de la chane du froid; une astreinte tlphonique 24h/24. une Dans une majorit de cas, la nutrition parentrale peut tre leve ds que l'autonomie digestive est retrouve. Chez certains enfants, le sevrage de la NP est impossible. Dans une large srie publie, 24 enfants sur 224 restent dpendants de la NP aprs 5 ans (Colomb et coll., 1996). L'impact psychologique de cette thrapeutique et la survenue de complications posent les limites de la mthode et questionnent sur son thique. La transplantation intestinale offre une alternative pour ces enfants, actuellement en voie d'valuation (Reyers et coll., 1998; Goulet et coll., 1997). Pathologies neuro-musculaires Les pathologies neurologiques couvrent un large ventail de situations allant de l'infirmit motrice crbrale la pathologie neuro-musculaire. Elles possdent un certain nombre de points communs: handicap souvent lourd et une prise en charge au long cours; un degr variable de dpendance un tiers pour l'alimentation; un besoins nergtiques variables, diminus par une incapacit motrice(Hankard des et coll., 1996a), augments par des mouvements anormaux ou des complications infectieuses. Les consquences nutritionnelles de la myopathie de Duchenne de Boulogne sont bien explores (Willig et coll., 1993; Haymond et coll., 1978; Rennie et coll., 1982; Hankard, 1998). un stade prcoce de la maladie, l'obsit aggrave le handicap et complique la chirurgie. Plus tardivement, les difficults d'alimentation, le travail respiratoire accru ainsi que la rcurrence d'pisodes infectieux contribuent crer une dnutrition. Sur le plan thrapeutique, un contrle pondral est ncessaire ds le dbut de l'volution de la maladie, et s'accompagne ultrieurement d'une supplmentation calorique. La prise en charge nutritionnelle de la myopathie de Duchenne de Boulogne est spcifique. Ainsi, les courbes de croissance pondrale ont t adaptes la perte de masse musculaire ( 10 ans, 25 % de la masse musculaire d'un enfant tmoin) 168 (GriffitEs et Edwards, 1988). Des travaux rcents ont prcis le retentissement de l'amyotrophie sur la dpense nergtique de repos (Hankard et coll.,1996a). Enfin, une modulation de la composition de l'apport nutritionnel pourrait permettre de limiter la dgradation protique chez ces enfants,ouvrant l encore le domaine de la nutrition spcifique (Hankard et coll.,1998). En pratique, le clinicien tait confront la difficult de poursuivre domicile une prise en charge entreprise l'hpital, car les solutions nutritives n'taient pas

couvertes par un remboursement par la Scurit sociale. Il faut souligner les efforts de la cellule nutrition de l'Association franaise contre les myopathies (AFM) qui vient d'obtenir une tarification interministrielle des prestations sanitaires (TIFS) pour ces produits, dans cette indication, aprs des annes de dbat avec les pouvoirs publics. Aussi, si la dnutrition n'est plus considre comme une fatalit par un nombre croissant de soignants, une mme dmarche doit tre consentie par les pouvoirs publics notamment pour permettre cette prise en charge au domicile, ce qui est un objectif primordial en pdiatrie.

Sida et pathologie tumorale Ces deux pathologies sont ici regroupes car elles relvent d'un mme mcanisme faisant intervenir la rponse cytokinique la maladie qui entrane une cachexie (Grunfeld et Feingold, 1992). La perte de poids et de masse maigre est un index pronostique de mortalit dans le sida, mme si la relation de causalit reste un sujet de polmique (Kotler et coll., 1989). Chez l'enfant atteint de sida, la nutrition entrale (Henderson et coll., 1994; Dabhas-Tyan et coll., 1997a) ou parentrale (Dabhas-Tyan et coll., 1997b), lorsque diarrhe et malabsorption interdisent la voie entrale, amliore le poids. Cependant, le gain de masse corporelle concernerait surtout la masse grasse, sans effet sur la croissance staturale, et le gain fonctionnel reste valuer (Henderson et coll.,1994; Dabbas-Tyan et coll., 1997a et b). Une tude randomise et contrle rcente suggre un effet bnfique de la nutrition parentrale sur la survie long terme dans le sida de l'adulte (Melchior et coll., 1996, 1998), mais de tels rsultats restent obtenir chez l'enfant. Les donnes qui concernent l'effet d'une supplmentation nutritionnelle en oncologie sont de la mme manire limites et manquent d'tudes contrles. Le sida et l'oncologie illustrent bien la difficult d'valuation d'une thrapeutique nutritionnelle. Pour l'quipe soignante et la famille, le bnfice de la prise en charge nutritionnelle est manifeste et la mise en place d'tudes contrles soulve la question de l'thique. l'inverse, le manque de donnes rigoureuses alimente la controverse. L'effet de la nutrition sur le cours de la maladie et non seulement sur le poids ou l'effet combin de la thrapeutique tiologique reste discut. 169

Cardiopathies congnitales Les cardiopathies congnitales sont frquemment associes une dnutrition qui conditionne le pronostic de la correction chirurgicale (Forchielli et coll.,1994). Les cardiopathies cyanognes retentissent en rgle sur la croissance staturopondrale, alors que les cardiopathies non cyanognes ont un effet uniquement sur le poids. L'augmentation du travail du muscle cardiaque, la stimulation de l'hmatopose, l'ischmie relative du territoire splanchnique et une anorexie contribuent la

dnutrition dans cette pathologie. Sur le plan pratique, l'insuffisance cardiaque impose une adaptation de l'apport hydrique et sod des soluts de nutrition qui sont le plus souvent administrs par voie digestive. De nombreuses pathologies ne sont pas abordes ici. La nutrition est, bien entendu, un lment cl de la thrapeutique des maladies mtaboliques. Comme pour la nutrition parentrale, il faut souligner les efforts des soignants pour dpasser la complexit de ces rgimes et les intgrer la vie de tous les jours, ce qui est un facteur primordial d'observance (Ricour et coll., 1993). La nutrition est de mme au centre de la prise en charge de la maladie c liaque et de bien d'autres pathologies. Prcarisation: une cause mergente de dnutrition chez l'enfant ? La dnutrition chez l'enfant ne peut tre aborde sans voquer le contexte conomique du pays. La prcarit est rgulirement la une de nos journaux. En 1994, 10 % des mnages avaient moins de 3 200 F par mois pour vivre (Simon et Marte, 1998). Cette proportion s'levait 21 % pour les familles monoparentales et 19 % pour les mnages de moins de 30 ans, soit une nette augmentation par rapport 1974 (respectivement 14 % et 9 % pour ces mmes catgories) (Simon et Marte, 1998). Une mme tendance se retrouve aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne (Platt, 1997; Alaimo et coll., 1998). L'impact de la prcarisation sur les comportements alimentaires est rapport dans la dernire tude nationale amricaine sur l'tat de sant et de nutrition de la population (NHANES III) (Alaimo et coll., 1998). Cinq 7 % des enfants ags de 2 mois 16 ans vivent dans un foyer familial qui connat une prcarit alimentaire (15 % 17 % pour les familles les plus pauvres). La prcarit alimentaire touche plus particulirement les familles monoparentales (32 % 47 % suivant le niveau de ressources). Sur un plan qualitatif, un faible niveau de ressources se caractrise par une consommation d'aliments fort pouvoir calorique (matires grasses, drivs de la viande, lait entier, conserves, pommes de terre), par une moindre diversit notamment pour les lgumes, fruits et autres produits frais, et par une forte consommation de sel (snacks divers) (James et coll., 1997). Il est un 170 facteur de risque de carences spcifiques, notamment en fer, dont le retentissement sur le dveloppement psychomoteur du jeune enfant constitue un enjeu de sant publique (Lozoff,1994; Lozoff et coll., 1996). Sur un plan quantitatif, 3 % des enfants sautent un repas car le revenu familial ne permet pas de faire autrement. En France, un nombre croissant de familles dmunies retirent leurs enfants des cantines scolaires (Le Biban et coll., 1997) sans que l'on puisse dire pour l'instant si cette tendance affecte ou non l'tat nutritionnel des enfants. De mme, l'impact de l'tat nutritionnel des mres sur le

dveloppement de leur enfant reste documenter dans cette population. Aussi il est urgent de sensibiliser la communaut mdicale et les pouvoirs publics au problme de la dnutrition dans les classes sociales les plus dfavorises (Finberg, 1997; Le Bihan et coll., 1997). Une valuation est indispensable pour dterminer s'il y a indication mettre en place un programme d'aide nutritionnelle aux enfants issus de milieux dfavoriss. L'importance de l'tat nutritionnel du jeune enfant sur son dveloppement ultrieur justifie une valuation spcifique de ce groupe d'ge ainsi que des mres. Extrmement alarmante, la prcarisation pourrait modifier la faon de considrer la dnutrition de l'enfant pour les annes venir. Nutrition spcifique et nutrition thrapeutique La nutrition spcifique constitue une voie d'avenir dans le domaine de la nutrition thrapeutique. La nutrition est spcifique lorsqu'elle est destine moduler une fonction physiologique. Elle concerne certains acides amins et acides gras qui pourraient tre utiliss en clinique pour moduler notamment le mtabolisme protique ou la rponse immunitaire. En thorie, un dficit ne peut toucher que les acides amins essentiels puisqu'ils ne peuvent tre synthtiss par l'organisme. La recherche en nutrition a fait voluer ce concept qui repose sur les travaux de Rose (1957). En effet, la synthse de certains acides amins ne peut subvenir aux besoins en cas de stress (glutamine, arginine, praline) ou d'immaturit des systmes enzymatiques de synthse (taurine, cystine). Aussi ces acides amins sont considrs comme conditionnellement essentiels (Darmaun, 1998). Le rle potentiel de la glutamine comme rgulateur de l'anabolisme protique (Hankard et coll., 1996b) ou de 1'arginine dans la rponse au stress renforce l'intrt port sur ces acides amins en thrapeutique humaine. L'utilisation de ces acides amins en clinique reste cependant en cours d'valuation. Un autre exemple de l'effet thrapeutique spcifique de certains nutriments concerne les acides gras de la srie n 3 qui possdent un effet inhibibeur sur la synthse des leucotrines pro-inflammatoires. Une supplmentation en acides gras de la srie n-3 dans la maladie de Crohn permet d'allonger le temps de rmission (Belluzi et coll., 1996); son valuation dans d'autres pathologies inflammatoires est en cours. Enfin, la synthse des acides docosahexanoque 171 (22 :6n-3) et eicosapentaonoque (20 :5n-3) est insuffisante chez le prmatur. Leur caractre conditionnellement essentiel est suggr par une amlioration des performances visuelles 1 an (Carlson et Werkman, 1996)chez des prmaturs recevant un lait supplment en ces acides gras. En conclusion, l'efficacit de la prise en charge nutritionnelle est le plus souvent juge sur une amlioration de l'tat nutritionnel du patient. Le bnfice en termes de gain fonctionnel ou de qualit de vie n'est que peu souvent document. Aussi, l'intrt de la prise en charge nutritionnelle est souvent controvers, d'autant que l'intrication entre tat nutritionnel et pathologie causale rend difficile une valuation

rigoureuse et objective de l'effet de la nutrition sur l'volutivit de la maladie. C'est pourtant ce type d'valuation, effectue dans le cadre d'tudes haut niveau de preuve, qui permettra d'affirmer la nutrition en tant que thrapeutique part entire. La prise en charge nutritionnelle de la mucoviscidose a montr son efficacit non seulement sur l'tat nutritionnel mais aussi sur l'volutivit de la maladie, et constitue une excellente illustration de cette dmarche. Des efforts restent produire afin que la nutrition thrapeutique concerne l'ensemble de la pathologie pdiatrique .Une tude anglaise rcente recense 8 % de dnutris parmi les enfants hospitaliss en mdecine/chirurgie, dont 35 % bnficieront d'un avis Nutritionnel avis par un mdecin comptent ou une ditticienne (Hendrikse et coll.,1997). Les insuffisances de l'alimentation en milieu hospitalier ont rcemment t identifies dans le rapport du Pr Guy Grand au ministre charg de la Sant (1997). La sensibilisation croissante des mdecins et soignants, la mise en place rcente de structures transversales hospitalires et les Comits de liaison alimentation nutrition vont contribuer largir le champ de la nutrition thrapeutique (Ricour, 1997). Le corollaire est une augmentation prvisible des dpenses de soins dans ce secteur. L'exemple de la myopathie de Duchenne de Boulogne souligne les problmes du remboursement des supplments nutritionnels par la Scurit sociale. Au total, les progrs raliss depuis 30 ans ont permis la mise en place d'une thrapeutique nutritionnelle puissante et fiable. La ralisation domicile de cette prise en charge, aussi technique et complexe soit-elle, est la mesure de ce que l'on peut attendre d'une socit hautement dveloppe. En marge de ces techniques sophistiques, une valuation urgente des consquences de la pauprisation sur l'tat nutritionnel des enfants est ncessaire pour guider la thrapeutique nutritionnelle de demain. 172

BIBLIOGRAPHIE ALAIMO K. BRIEFEL RR, FRONGILLO FA JR, OLSON CM. Food insufficiency existe in the United States: results front the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Pub Health 199S, 88: 419-426 BELLUZZI A, BRIGNOLA C, CAMPIERI M, PERA A, BOSCHI S. MIGLIOLI M. Effect of an enteric-coated fish-oil prparation on relapses in Crohnt disease. s N EnglJ Med 1996, 334: 1557-1560 CARLSON SE, WERKMAN SH. A randomized trial of visual attention of preterm infants fed docosahexaenoic acid until two months. Lipis 1996, 3 1: 85-90 CEZARD JP, FAURE C, HUGOT JP, BESNARD M, NAVARRO J. Treatment of Crohn disease in children. Gastroenterol Clin Biol 1996, 20: B50-B55 COLOMB V, DE POTTER S. GOULET O, CUENOD B. SALOMON R et coll. Potential candidates for small bowel transplantation in pediatric patients on home parenteral nutrition. Transpl Proc 1996, 28: 2698 COREY M, MCLAUGHLIN, WILLIAMS M, LEVISON H. A comparison of survival, growth and pulmonary function in patients with cystic fibrosis in Boston and Toronto. J Clin Epidemiol 1988, 41: 588-591 DABBAS-TYAN M, DEBRE M, FUNCK-BRENTANO I, RICOUR C, BLANCHE S. GOULET O. Home enteral nutrition in human immunodeficiency virus infected children. Clin Nutr 1997a, 16: 1 DABBAS-TYAN M, GOULET O, COLOMB V, DEBRE M, FUNCK-BRENTANO I et coll. Home parenteral nutrition in human immunodeficiency virus infected children. Clin Nutr 1997b, 16:50 DARMAUN D. Que reste-t-il du concept d'acides amins essentiels ? Nutr Clin Metab 1998, 12: 129-136 DE POTTER S. GOULET O, COLOMB V, LAMOR M, CORRIOL O, RICOUR C. Long-term home parenteral nutrition in pediatric patients. Transpl Proc 1994, 26: 1443 DODGE JA, O'RAWE AM. Nutritional aspects in cystic fibrosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996, 8: 739-743 FINBERG L. Infantile malnutrition redux. Arch Pediatr Adolesc Med 1997, 15 1: 870 FORCHIELLI ML, MCCOLL R. WALKER WA, LO C. Children with congenital heart disease: a nutrition challenge. Nutr Rev 1994, 52: 348 353 GIRARDET JP, TOUNIAN P. SARDET A, VEINBERG F. GRIMFELD A et coll. Resting energy expenditure in infants with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994, 18: 214-221 GOULET OJ, REVILLON Y, JAN D, DE POTTER S. MAURAGE C, LORTAT-JACOB S. Neonatal shorthowelsyndrome.JPediatrl991, 119: 18-23 GOULET OJ, JAN D, BROUSSE N. REVILLON Y, RICOUR C. Intestinal transplantation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997, 25: 1-11 GOULET OJ, BROUSSE N. CANIONI D, WALKER-SCHMITH JA, PHILLIPS AD. Syndrome of intractable diarrhoea with persistent villous atrophy in early

childhood: a clinicopathological survey of 47 cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998, 26: 151 -161 GRIFFITHS R. EDWARDS R. A new chart for weight control in Duchenne muscular dystrophy. Arch Dis Child 1988, 63: 1256-1258 GRUNFELD C, FEINGOLD KR. Metabolic disturbances and wasting in the acquired immunodeficiency syndrome. N EnglJ Med 1992, 327: 329-337 GUY-GRAND B. Rapport de mission sur l'alimentation en milieu hospitalier.1997, 1-73 HANKARD R. GOTTRAND F. TURCK D, CARPENTIER A, ROMON M, FARRIAUX J. Resting energy expenditure and energy substrate utilization in children with Duchenne muscular dystrophy. Ped Res 1996a, 40: 1-5 HANKARD R. HAYMOND M, DARMAUN D. Effect of glutamine on leucine metabolism in humans. Am J Physiol 1996b, 271: E748-E754 HANKARD R. Duchenne muscular dystrophy: a model for studying the contribution of muscle to energy and protein metabolism. Reprod Nutr Dev 1998, 38: 181-186 HANKARD, R. HAMMOND D, HAYMOND M, DARMAUN D. Oral glutamine slows down whole body protein breakdown in Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Res 1998, 43: 222-226 HAYMOND, M, STROBEL K. DEVIVO K. Muscle wasting and carbohydrate homeostasis in Duchenne muscular dystrophy. Neurology 1978, 28: 1224-1231 HENDERSON RA, SAAVEDRA JM, PERMAN JA, HUTTON N. LIVINGSTON RA, YOLKEN RH. Effect of enteral tube feeding on growth of children with symptomatic human immunodeficiency virus infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994, 18: 429-434 HENDRIKSE WH, REILLY n WEAVER LT. Malnutrition in a children's hospital. Clin Nutr 1997, 16: 13-18 HODGSON HJ. Keeping Crohn's disease quiet. N EnglJ M ed 1996, 334: 1599-1600 HOUTKOOPER LB, GOING SB, LOHMAN TG, ROCHE AF, VAN LOAN M. Bioelectrical impedance estimation of fat-frce mass in children and youth: a cross validation study. J Appl Physiol 1992, 72: 366-373 JAMES WPT, NELSON M, RALPH A, LEATHER S. The contribution of nutrition to inequalities in health. Br Med J 1997, 3 14: 1545-1549 KANAWATI AA, MCLAREN DS. Assessment of marginal nutrition. Nature 1970, 228: 573-575 KANE RE, HOBBS P. Energy and respiratory metabolism in cystic fibrosis: the influence of carbohydrate content of nutritional supplements. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991, 12: 217-223 KAWCHAK D, ZHAO H. SCANLIN TF, TOMEZSKO JL, CNAAN A, STALLINGS VA. Longitudinal prospective analysis of dietary intake in children with cystic fibrosis. J Pediatr 1996, 129: 119-129 KEREM E. KEREM B. Genotype phenotype correlations in cystic fibrosis. Pediatr Pulm 1996, 22: 387-395

KIEN CL, ZIPF WB, HORSWILL CA, DENNE SC, MCCOY KS, O'DORISIO TM. Effects of feeding on protein turnover in healthy children and in children with cystic fibrosis. AmJ Clin Nutr 1996, 64: 608-614 KOTLER DP, TIERNEY AR, WANG J. PIERSON RN. Magnitude of body-cell-mass depletion and the timing of death from wasting in AIDS. AmJ Clin Nutr 1989, 50: 444-447 KUROKI F. IIDA M, MATSUMOTO T, AOYAGI K. KANAMOTO K. FUJISHIMA M. Serum n 3 polyunsaturated fatty acids are depleted in Crohn's disease. Dig Dis sci 1997, 42:1137-1141 LE BIHAN G. MICHAUD C, BRIXI O. School lunch and nutrition of pupils ended in disavantaged environments: reports, stakes, assistance with the decision. Sant Publique 1997, 9: 19-34 LEONBERG BL, CHUANG E. EICHER P. TERSHAKOVEC AM, LEONARD L, STALLINGS VA. Long-term growth and development in children after home parental nutrition. J Pediatr 1998, 132: 461-466 LOZOFF B. Iron deficiency and infant development. J Pediatrics 1994, 125: 577-578 LOZOFF B. WOLF AW, JIMENEZ E. Iron-deficiency anemia and infant development: effects of extended oral iron therapy. J Pediatr 1996, 129: 382-389 MELCHIOR JC, CHASTANG C, GELAS P. CARBONNEL F. ZAZZO JF et coll. Efficacy of 2-month total parenteral nutrition in AIDS patients: a controlled randomized prospective trial. The French Multicenter Total Parenteral Nutrition Cooperative Group Study. AIDS 1996, 10: 379-384 MELCHIOR JC, GELAS P. CARBONNEL F. ZAZZO JF, HENZEL D et coll. Improved survival by home total parenteral nutrition in AIDS patients: follow-up of a controlled randomized prospective trial. AIDS 1998, 12: 336-337 MESSING B. LEMANN M, LANDAIS P. GOUTTEBEL MC, GERARD-BONCOMPAIN M, SAUDIN E Prognosis of patients with nonmalignant chronic intestinal failure receiving longterm home parenteral nutrition. Gastroenterolog' 1995, 108: 1005-1010 OLIVA MM, LAKE AM. Nutritional considerations and management of child with inflammatory bowel disease. Nutrition 1996, 12: 151 158 PLATT MJ. Child health statistical review. Arch Dis Child 1997, 77: 542-548 POISSON-SALOMON AS, COLOMB V, SERMET I, RICOUR C. Prise en charge du risque nutritionnel: vers une amlioration des pratiques. Nutr Clin Metab 1997, 11: 161168 RAMSEY BW, FARRELL PM, PENCHARZ P. AND THE CONSENSUS COMMITTEE. Nutritional assessment and management in cystic fibrosis: a consensus report. Am J Clin Nutr 1992, 55: 108-116 REILLY HM, MARTINEAU JK, MORAN A, KENNEDY H. Nutritional screening-evaluation and iimplementation of a simple risk score. Clin Nutr 1995, 14: 269-273

RENNIE M, EDWARDS R. MILLWARD D, WOLMAN S. HALLIDAY D, MATTHEWS D. Effects of Duchenne muscular dystrophy on muscle protein synthesis. Nature 1982, 296: 165167 REYES J. BUENO J. KOCOSHIS S. GREEN M, ABU-ELMAGD K. Current status of intestinal transplantation in children. J Pediatr Surg 1998, 33: 243-254 RICOUR C, GHISOLFI J. PUTET G. GOULET O. Nutrition artificielle In: Trait de nutrition pdiatrique. Maloine 1993, 831-937 RICOUR C. Une nouvelle stratgie hospitalire: le CLAN (Comite de LiaisonAlimentation Nutrition). Nutr Clin Metab 1997, 11: 157-158 ROBILLARD Y, MASHAKO L, CEZARD JP, NAVARRO J. Intrt de la mesure du rapport primtre brachial sur primtre crnien (PB/PC) dans l'valuation du statut nutritionnel du nourrisson et du jeune enfant. Arch Fr Pdiatr 1988, 45: 5-10 ROLLAND-CACHERA M, SEMPE M, GUILLOUD-BATAILLE M, PATOIS E. PEQUIGNOTGUGGENBUHL F. FAUTRAD V. Adiposity indices in children. Am J Clin Nutr 1982, 36: 178-184 ROSE WC. The amino acid requirements of adult man. Nutr Abstr Rev 1957, 27: 631-647 ROULET M, SPICHER V, SCHAEFFNER C, SCHUTZ Y. Bioelectrical impedance analysis for nutritional assessment in cystic fibrosis patients. Clin Ecol Cyst Fib 1993, 271-274 ROULET M. Protein-energy malnutrition in cystic fibrosis patients. Acta Pediatr 1994, 83: 43-48 SCHAEFER F. GEORGI M, SCHARER K. Usefulness of bioelectric impedance and skinfold measurements in predicting fat-free mass derived from total body potassium in children. Pediatr Res 1994, 35: 617-624 SEMPE M, PEDRON G. ROY-PERNOT MR Auxologie, mthodes et squences. Eds. Theraplix, Paris 1979, 25-64 SIMON JF, MARTE S. Bilan du Monde. Ed Le Monde 1998, 135 SPICHER V, ROULET M, SCHAFFNER C, SCHUTZ Y. Bio-electrical impedance analysis for estimation of fat-free mass and muscle mass in cystic fibrosis patients. Eur J Pediatr 1993, 152: 222-225 SPROUL A, HUANG N. Growth patterns in children with cystic fibrosis. J Pediatr 1991, 118: 865-872 TEAHON K. PEARSON M, SMITH T, BJARNASON I. Alterations in nutritional status and disease activity during treatment of Crohn's disease with elemental diet. Scand I Gastroenterol 1995, 30: 54-60 TURCK D, GOWER-ROUSSEAU C, GOTTRAND F. MARTI R. SALOMEZ JL, COLOMBEL JE Incidence des maladies inflammatoires du tube digestif chez l'enfant dans le NordPas-de-Calais (1988-1992). Gastroenterol Clin Biol 1995, 19: A244 VANDERHOOF JA, LANGNAS AN. Short-bowel syndrome in children and adults. Gastroenterology 1997, 113: 1767-1778

VARILLE V, CEZARD JP, DE LAGAUSIE P. BELLAICHE M, TOUNIAN P et coll. Resting energy expenditure before and ater surgical resection of gut lesions in pediatric Crohn 's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996, 23: 13-19 WATERLOW JC. Note on the assessment and classification of protein energy malnutrition in children. Lancet 1973, 2: 87 WILLIG T, CARLIER L, LEGRAND M, RIVIERE H. NAVARRO J. Nutritional assessment in Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol 1993, 35: 1074-1082 176

9
Dnutrition de l'adolescent

L'anorexie mentale se situe un carrefour bio-psycho-social. Elle est l'exemple type d'un trouble du comportement l'origine duquel s'entremlent des facteurs individuels de vulnrabilit, psychologiques srement, biologiques peut-tre et des facteurs familiaux et culturels. Il s'agit d'une pathologie essentiellement psychologique, ayant des consquences somatiques graves qui leur tour retentissent sur l'tat psychologique et contribuent entretenir le trouble. Anorexie mentale L'anorexie mentale n'est pas une affection rcente. La prcision et la strotypie de son tableau clinique permettent de la reconnatre dans des descriptions de l'Antiquit, comme dans certains tableaux cliniques dcrits par Avicenne (XIe sicle), Richard Morton (1694), Whyte (1767) ou Nadeau (1783). Il faut pourtant attendre Lasgue et Gull en 1874 pour que le syndrome soit parfaitement individualis dans sa clinique et ses risques volutifs. Donnes pidmiologiques Les premires tudes ralises en Sude (Nylander, 1971) et dans des coles prives Londres (Crisp et coll., 1976; Szmukler, 1983) estiment la prvalence de l'anorexie mentale chez les jeunes filles ges de 16 ans ou plus entre 1 % et 1,2 %. Dans une des tudes les plus rigoureuses, celle qui porte sur toute la population ge de 15 ans de la ville de Goteborg en Sude (Rastam et coll., 1989), le taux de prvalence cumulative de l'anorexie mentale chez les filles de 0 15 ans est de 0,70 %. Le taux de prvalence chez les filles de 15 20 ans est de 1,3 % dans l'tude de Rathner et Messner (1993). Trois tudes obtiennent des taux de prvalence plus faibles, en Australie (Ben-Towin et Morton, 1990), aux tats-Unis (Whitaker et coll., 1990) et aux Aores (De Azevedo et Ferreira, 1992). Comme on le sait depuis longtemps, l'anorexie mentale est une affection large prdominance fminine. Elle peut nanmoins toucher les garons. Dans les tudes pidmiologiques cites plus haut, le sex ratio garon: fille est le

177

plus souvent compris entre 1 :9 (Rastam et coll., 1989) et 1 :14 (Jones et coll., 1980). Il est de 1 :16 dans une revue comulative sur plus de 300 cas de patients traits pour anorexie mentale rapports dans la littrature (Mester, 1981). L'ge moyen de dbut de l'anorexie mentale chez les filles est de 15,8 ans dans l'tude de Cullberg et Engstrom-Lindberg (1988), et de 16,8 ans dans celle de Willi et coll. (1990). Dans cette dernire, l'intervalle moyen entre le dbut du trouble et l'hospitalisation est de 2,4 annes. C'est le sudois Theander qui, le premier, a signal une apparente augmentation de l'incidence de l'anorexie mentale, montrant que dans les statistiques d'admissions des hpitaux psychiatriques du sud de la Sude, l'incidence de l'anorexie mentale avait t multiplie par cinq en 20 ans (Theander, 1970). De mme, les tudes de Camberwell (Kendell et coll., 1973), Monroe County (Jones et coll., 1980) et North-East Scotland (Szmukler et coll., 1986) montrent toutes une augmentation de l'incidence de l'anorexie mentale depuis 1960. L'tude de Lucas Rochester (Lucas et coll., 1991) ne montre pas de changement dans l'incidence de l'anorexie mentale entre 1950 et 1979, mais une augmentation au cours des cinq annes qui suivent (1980-1984). Dans l'tude de Willi et coll. en Suisse (1990), c'est entre 1956 et 1973 que l'incidence de l'anorexie mentale chez les femmes de 12 25 ans est en augmentation, elle reste stable par la suite. Enfin, deux tudes rcentes portant toutes deux sur l'ensemble des premires hospitalisations psychiatriques au Danemark ont des rsultats contraires: pour Nielsen (1990), 1'incidence de l'anorexie mentale entre 1973 et 1987 n'augmente que relativement par rapport au chiffre des admissions psychiatriques en gnral, et non par rapport l'ensemble de la population; pour Moller-Madsen et Nystrup (1992),1'incidence de 1' anorexie mentale et autres troubles des conduites alimentaires a augment entre 1970 et 1985. Que conclure de ces donnes apparemment contradictoires ? Il est possible que l'incidence de l'anorexie mentale ait atteint un pic au dbut des annes quatre-vingt, mme si l'augmentation dcrite doit tre tempre par l'amlioration des mthodes de dtection des cas par rapport aux relevs plus anciens. Depuis les annes quatre-vingt, I'incidence de l'anorexie elle-mme serait reste stable, alors que des formes mixtes d'anorexie-boulimie plus ou moins svres se seraient dveloppes, comme l'indique dans l'tude de Willi et coll. (1990) 1'augmentation significative du recours aux vomissements provoqus et de l'abus de laxatifs pendant la priode 1983-1985 par rapport aux trois priodes antrieures (Flament, 1998; Wakeling, 1996). Donnes cliniques et paracliniques Dans sa forme la plus typique, l'anorexie mentale survient chez une adolescente, peu aprs le dbut de la pubert ou vers 16-17 ans. Le diagnostic est le plus souvent ais tant du fait du caractre strotyp des symptmes que de la 178 squence de leur droulement. La triade classique anorexie-amaigrissementamnorrhe reste d'actualit, mais sa clinique s'est nuance avec la plus grande

attention porte au contexte psychologique et la moindre fascination exerce par les symptmes les plus bruyants. Donnes cliniques La conduite anorexique demeure le matre symptme qui annonce le plus souvent le dbut des troubles. Il ne s'agit pas d'une vraie anorexie, avec une perte passive de l'apptit, mais d'une conduite active de restriction alimentaire et de lutte contre la faim, en accord avec la peur de grossir et le dsir de maigrir qui apparaissent, eux, comme les signes les plus spcifiques, dans la mesure o ils persistent malgr une perte de poids dj significative, refltant ainsi un trouble particulier de l'image du corps. La conduite anorexique s'accompagne souvent d'envies boulimiques, donnant lieu de vritables accs boulimiques, un moment ou l'autre de l'volution, dans probablement plus d'un cas sur deux. Les rites alimentaires sont bien dcrits par l'entourage qu'ils contribuent tyranniser: refus de participer au repas familial, saut systmatique d'un repas, tri des aliments, refus de prendre une autre nourriture que celle que les malades cuisinent elles-mmes, accs boulimique le plus souvent ralis en cachette qui rvle l'chec de leur lutte active contre la faim. Tous ces troubles ont tendance s'attnuer l'extrieur du milieu familial. On peut en rapprocher la proccupation concernant le fonctionnement intestinal, la prise abusive et souvent considrable de laxatifs (jusqu' 1 2 botes par jour) ainsi que les vomissements provoqus postprandiaux qui, avec l'hyperactivit, reprsentent autant de moyens de contrle du poids. L'amaigrissement est provoqu, secondaire la conduite de restriction alimentaire. Il dpasse rapidement 10 % du poids normal et peut atteindre 30 % 50 % du poids initial. Sa rapidit est un facteur de risque. La mconnaissance de leur maigreur, de la part de ces malades, reflte l'importance du trouble quasi dlirant de la perception de l'image de leur corps. L'amnorrhe est parfois premire en date, mais gnralement elle suit de quelques mois la restriction alimentaire. Il s'agit le plus souvent d'une amnorrhe secondaire, mais elle peut tre primaire chez les jeunes filles chez lesquelles les troubles commencent avant que la pubert ait fait son apparition. Elle est remplace chez le garon par la disparition de tout dsir sexuel et l'absence d'rection. L'absence de fatigue et l'hyperactivit motrice sont caractristiques et souvent associes la diminution de la dure de sommeil et des mesures d'asctisme: se tenir sur une jambe, marcher jusqu' puisement, dormir mme le sol. L'anorexie mentale du garon demeure relativement rare, de l'ordre de 10 % des cas. La peur de grossir est galement au premier plan des symptmes. Les proccupations hypocondriaques, concernant l'intrieur du corps et non plus son apparence, y sont plus habituelles que chez les filles. Le dsir de maigrir 179

peut passer au second plan derrire par le recours une musculation effrne.

Dans l'anorexie prpubre (8 % des anorexies mentales dbutent avant 10 ans), les dfenses de type schizode sont gnralement prvalentes, accompagnes d'une forte composante obsessionnelle, ce qui aboutit un pronostic plus svre, retentissement statural et troubles graves de la personnalit au dcours (Jeammet et coll., 1984). L'anorexie prpubre s'accompagne de relations familiales parfois singulirement pathologiques, se rapprochant du syndrome de nanisme psychosocial, mais avec une organisation de la personnalit parfois plus fige. Elle doit tre distingue des anorexies pripubertaires, survenant avant les premires rgles mais avec les premiers signes de la pubert, d'volution beaucoup plus favorable. L'anorexie tardive, chez la femme marie, d'ge mr, avec un ou plusieurs enfants, est souvent conscutive un vnement de vie. La dimension dpressive est plus nette, mais le pronostic pas ncessairement meilleur, avec une tendance la chronicisation, des phobies extensives et un vcu paranode pouvant s'associer secondairement. noter que, dans la majorit des cas, la femme a t marque par une phase anorexique pendant l'adolescence, plus ou moins discrte et donc mconnue. La question du diagnostic diffrentiel se pose peu en ralit, tant le problme reste de ne pas mconnatre l'anorexie mentale. Il est nanmoins ncessaire qu'un examen somatique et un bilan liminent, uniquement en cas de doute important, les autres tiologies organiques d'amaigrissement et d'amnorrhe de l'adolescente: certaines infections (notamment la tuberculose); syndrome de Turner ou de Stein Lewenthal (donnant une amnorrhe); un maladie d'Addison (mais la kalimie y est leve, et il existe une asthnie); une panhyperpituitarisme; un hyperthyrodie; une diabte; un maladie de Crohn ou de Gaucher (mais il n'y a pas d'altration de l'image du une corps, et la maigreur est reconnue); noplasies, incluant les tumeurs crbrales (du diencphale ou de la fosse Ies postrieure). Le bilan clinique doit chiffrer la perte pondrale et apprcier les troubles trophiques: altration des phanres avec chute des cheveux, hyperpilosit, frilosit, ongles cassants, refroidissement et cyanose des extrmits, fonte musculaire, tat dentaire dont la surveillance volutive est fondamentale, polynvrites, voire dmes de carence dans les dnutritions svres. Le bilan paraclinique initial se limite valuer la dnutrition: numration formule sanguine, o leucopnie et anmie sont frquentes, ionogramme sanguin, pouvant objectiver une hypokalimie avec alcalose hypochlormique (en particulier lors de vomissements et/ou prise de diurtiques). 180 L'hypoprotidmie est rare, la glycmie et le bilan phosphocalcique sont en gnral normaux; une lvation du cholestrol sanguin est frquente, sans consquence clinique. Une radiographie thoracique et surtout un lectrocardiogramme (montrant le retentissement d'une ventuelle hypokalimie) sont utiles. Il est en

revanche nfaste de multiplier ensuite les examens complmentaires qui focaliseront l'attention de la patiente et de la famille sur une hypothtique pathologie organique, et inquiteront outre mesure le mdecin, l'obligeant des rquilibrations inutiles (fer, vitamines...) ou dangereuses (K+, rgime hypocholestrolmiant... ) . Donnes paracliniques et profil endocrinologique Les donnes paracliniques cites sont fonctionnelles, c'est--dire secondaires l'amaigrissement et rversibles (tableau 9.I). Les taux sriques de leptine sont bas dans les anorexies non traites mais ses relations avec les anomalies neuroendocrines lies la dnutrition et son rle possible dans les difficults de renutrition demeurent imprcis (Eckert et coll., 1998). Tableau 9.1: Donnes paradiniques dans l'anorexie mentale.
Anmie hypochrome, modre ou svre, avec carence martiale dans les formes volues, ou dficit en acide folique Leucopnie, hyperlymphocytose Hypokalimie, alcalose hypochlormique, dues aux vomissements, aux laxatifs et/ou aux diurtiques Hyponatrmie, dans le cas de dnutrition svre, ou de potomanie associe Glycmie normale, avec diminution de la tolrance en glucose et hypo-insulinmie basale Hypolipidmie, cholestrol et triglycrides augments, ainsi que les LDL et ApoB Hypopropidmie et hypoalbuminmie, en cas de dnutrition svre Hyperamylasmie, en cas de vomissements Augmentation de la cratinine: insuffisance rnale fonctionnelle, en cas de dnutrition svre Augmentation de la bilirubine et des transaminases: souffrance hpatique, en cas de dnutrition svre, hypercarotnmie (Sherman et coll., 1994) Hypocalcmie hypophosphotmie (Birmingham et coll.,1996) ECG: bradycardie sinusale, troubles de la conduction (d'o une prudence pour utiliser les antidpresseurs tricycliques) EEG: perturbations lgres, type d'anomalies gnralises et d'altration des rythmes non significatifs Scanner crbral: atrophie crbrale rversible; dilatation des scissures corticales et des sillons interhmisphriques (Golden et coll.,1995) Dysfonctionnement gastro-intestinal: perturbation du sentiment de satit et de vidange gastrique, acclration du transit oro-ccal, en cas de poids trs bas Ostodensitomtrie: diminution de la densit minrale osseuse; ostoporose secondaire la diminution de la formation osseuse et l'augmentation de la rsorption osseuse, elles-mmes secondaires l'hypercortisolmie et l'hypoponadisme 181

Les globulines sriques lies aux hormones sexuelles (SHBG) (pralbumine, transferrine, ceruloplasmine, retinol-binding globulin) pourraient constituer un index fiable de l'tat nutritionnel de ces patientes (Barbe et coll., 1993). On relve chez l'anorexique mentale en phase de dnutrition svre l'existence de modifications immunologiques: lvation des IgM sriques totales ainsi que des

auto-anticorps naturels (AAN) de type IgM, diminution des IgG sriques totales ainsi que des AAN de type IgG, ces modifications se corrigeant avec le gain pondral. L'augmentation des IgM polyractives naturelles pourrait favoriser une dfense non spcifique contre l'infection (extrmement rare chez l'anorexique mentale en phase de dnutrition) par augmentation des ractions d'opsonisation (Lvy-Soussan et coll., 1993). Le profil endocrinologique de l'anorexie mentale est prsent dans le tableau 9.II. Tableau 9.11: Profil endocrinologique de l'anorexie mentale.
Fonction thyrotrope: euthyroidie clinique, T3 et TSH normales et abaissement rversible de T3 Fonction corcitotrope: pas d'anomalies cliniques; cortisolmie et cortisol libre urinaire augments, disparition du rythme circadien du cortisol, ACTH normale Fonction gonadotrope: dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire, rgression un stade pr-pubertaire avec hypo- strognie, perte du rtrocontrle positif, disparition des pics spontans de LH, diminution de LH et de FSH sriques, prolactinmie normale ou lgrement leve, rceptivit ovarienne normale Fonction somatotrope: taux basal d'hormone de croissance souvent augment, secondairement au jene glucidique Autres: dmes, avec augmentation de l'aldostrone et de l'hormone antidiurtique

Diffrents signes de gravit imposant une hospitalisation en urgence: amaigrissement important, rapide et brutal; un BMI < 14; un tension artrielle systolique infrieure 9; une tension artrielle diastolique infrieure 5; une bradycardie infrieure 50; une hypothermie; une sentiment d'puisement physique (voqu par la patiente), une apathie, une un prostration; troubles de la conscience et de la vigilance: obnubilation, confusion, stupeur des (ces signes pouvant tre discrets, donc rechercher soigneusement). En cas de doute, une hospitalisation brve en mdecine pour surveillance et bilan est bien sr lgitime, l'hospitalisation en psychiatrie tant de prfrence prparer en ambulatoire. Plusieurs facteurs peuvent prcipiter une dcompensation aigu: un sjour en altitude plus de 1 500 mtres, un effort physique intense, une diarrhe, une maladie infectieuse intercurrente. 182 volution et pronostic Les tudes longitudinales sur le devenir de l'anorexie font ressortir qu'il s'agit d'une affection potentiellement grave, qui doit toujours tre prise au srieux. Les

rpercussions somatiques immdiates ou moyen et long termes en sont souvent graves et parfois mortelles (Alvin et coll., 1993). La mort due aux effets de la dnutrition concerne environ 5 % des cas, ce qui est considrable pour un trouble psychique de l'adolescence. Le risque suicidaire n'est pas ngligeable, surtout pour les formes qui voluent vers la boulimie. Une tude sur prs de cinq dcennies comme celle de Theander en Sude montre que la mortalit augmente beaucoup avec le recul, et ce d'une faon trs significative par rapport l'augmentation naturelle du taux de mortalit avec l'ge. Ainsi avec un recul de 33 ans, on atteint un taux de mortalit de 18 % (Theander, 1985). Les rechutes sont frquentes et semblent concerner au moins 50 % des cas. Leur rptition rend plus difficile le traitement et moins efficaces les mesures de sparation. Nanmoins, elles ne sont pas en elles mmes un facteur de mauvais pronostic. En revanche, le dni de l'anorexie l'est davantage, notamment au-del de quatre ans. L'anorexie chronique est particulirement svre, non seulement par son pronostic vital, mais aussi par ce qu'elle reprsente de restriction et d'appauvrissement de la vie affective, relationnelle et mme professionnelle, la conduite anorexique s'tendant progressivement mais inluctablement l'ensemble des investissements. La gurison est diversement apprcie suivant les critres choisis, et les tudes parlent prudemment de rsultats bons ou satisfaisants au moment de l'en qute. Elle concerne 60 80 % des cas, si on prend en compte les seuls paramtres symptomatiques de la conduite anorexique: anorexie, amaigrissement, amnorrhe. Elle n'est plus que de 30 % 50 % si on fait intervenir des critres de personnalit tenant compte de l'existence d'autres symptmes psychiatriques et de la qualit de l'insertion sociale et affective. Il faut un certain recul avant d'affirmer la gurison et il parat ncessaire de ne pas s'en tenir aux seuls critres symptomatiques, mme si la reprise du cycle menstruel semble de bon pronostic. Le fonctionnement mental dans son ensemble, ainsi que la qualit et les modalits des investissements et des relations doivent galement tre considrs. La gurison de l'anorexie mentale est un processus lent qui n'est que rarement infrieur 4 ans. Il ressort des dernires tudes longitudinales, et l'exprience le confirme, que ce dlai est souvent une tape charnire dans le cours de l'volution. Mais des gurisons compltes restent possibles jusqu' 15 ans et plus aprs le dbut. Une tude franaise portant sur le devenir de 129 cas, avec un recul de 4 20 ans et une moyenne de 11 ans, montre une rpartition des modalits volutives comparable la fourchette optimale des tudes trangres similaires, soit 7 % de dcs, 80 % de normalisation de poids et des conduites 183 alimentaires, 70 % de retour des rgles mais un peu moins de 50 % d'tat psychologique jug satisfaisant (Jeammet et coll., 1991). Les troubles psychiatriques susceptibles d'apparatre dans les suites de l'anorexie sont trs variables et concernent pratiquement toute la nosographie. Nanmoins, les plus habituels sont de l'ordre de la dpression, des phobies invalidantes et restreignant

beaucoup les contacts affectifs et sociaux, et de la pathologie obsessionnelle compulsive. L'importance d'un cart possible entre l'apparence donne par l'ancienne anorexique et la ralit de sa vie intime est caractristique de cette pathologie. En effet, on ne peut qu'tre frapp par la diffrence entre la frquence d'une bonne insertion professionnelle et l'ampleur des difficults de la vie intime et par celle qui existe entre le bon rsultat pondral et la persistance de difficults alimentaires. Facteurs tio-pathognes L'tiologie proprement dite de l'anorexie mentale demeure inconnue. On sait en revanche que de nombreux facteurs contribuent son apparition, sans qu'il soit toujours facile de discriminer ceux qui jouent un rle dans sa survenue et ceux qui entretiennent le trouble. On connat galement le rle dterminant des facteurs psychologiques, individuels et familiaux, dans le traitement, preuve a posteriori de leur importance probable dans le dclenchement du trouble. Facteurs biologiques Ces facteurs l' uvre dans l'anorexie mentale restent encore pour l'essentiel l'tat d'hypothses. On constate un certain nombre de faits qui apparaissent relever davantage des effets secondaires de la dnutrition que de facteurs tiologiques. Il en est ainsi du dysfonctionnement de l'axe gonado-hypothalamopituitaire. L'lvation du cortisol plasmatique, l'abaissement du mtabolisme du cortisol, L'lvation du CRH (corticotropin-releasing hormone) et des opiacs endognes, une srotonine abaisse apparaissent secondaires la dnutrition. Des dysfonctionnements hypothalamo-hypopituitairoadrnaliques ont t mis en vidence. Il en est de mme d'une altration de l'immunoractivit en rapport avec certains neuropeptides centro-spinaux (y et yy) (Lucas et coll., 1991; Kaye et coll., 1990). Des anomalies du tractus gastro-intestinal et de certains peptides jouant un rle dans les mcanismes de la satit et de la plnitude gastrique sont activement recherches, mais l encore sans qu'il soit possible pour le moment d'en dduire des considrations tio-pathogniques. Ainsi l'hyperactivit, le stress et le rgime amaigrissant peuvent lever la cholcystokinine dans l'anorexie et perturber la vidange gastrique et la satit (Pirke et Planck, 1991). Enfin, des recherches sont conduites pour chercher d'ventuels supports gntiques. Elles s'appuient pour le moment sur la variation significative de la 184 distribution du taux d'anorexie entre les jumelles homo- et htrozygotes avec les incertitudes propres ce genre d'tudes (Holland et coll., 1984). Il est en effet toujours difficile de savoir si la forte concordance entre les monozygotes est lie des facteurs gntiques (et de quel ordre pour un comportement aussi complexe que l'anorexie) ou rsulte de facteurs environnementaux et dveloppementaux favoriss par la ressemblance et les troubles de l'identit qui peuvent s'ensuivre. Facteurs psychologiques

Ces facteurs individuels et familiaux tiennent un rle dterminant dans le dclenchement, l'entretien et le traitement de l'anorexie. En effet, il est ais de constater l'importance des facteurs relationnels sur l'tat des patientes anorexiques; la transformation possible des conduites anorexiques en troubles du caractre, manifestations d'angoisse ou dpressives, symptmes phobiques, obsessionnels ou hystriques; l'existence enfin d'une fragilit de la personnalit pr- et postmorbide. Ce type de personnalit doit tre mis en rapport avec le milieu familial, les modalits relationnelles et ducatives qui y rgnent et la place qu'occupe la future anorexique. Une relation de compltude avec un membre de la fratrie est frquente. Schmatiquement, les parents se caractrisent par l'importance de leur motivit, leur difficult poser des limites leur fille, leur quasi-impossibilit entrer en conflit avec elle. En revanche, ils passent facilement d'une relation idalise et fusionnelle une relation de rejet. Facteurs culturels Leur rle ne peut pas tre lud du simple fait de l'accroissement de la frquence de l'anorexie en fonction de ce que l'on appelle 1' occidentalisation du mode de vie. Il est cependant probable que leur influence ne s'exerce pas d'une faon aussi simple qu'il pourrait paratre. Par exemple, ce ne sont vraisemblablement pas tant les critres esthtiques de minceur qui jouent un rle que les changements dans les modes de relation dans la famille ou que ce qu'on a pu appeler le dveloppement de la civilisation du self . Celle-ci s'inscrit dans un idal de civilisation qui prne l'affirmation de soi au travers d'un corps model suivant ses dsirs, maitris et contrl pour en faire un instrument de puissance et de conqute, davantage que de plaisir. Traitement Les objectifs du traitement sont doubles et rpondent aux donnes tires des connaissances tiopathogniques et de celles provenant des tudes sur le devenir. Celles-ci font ressortir l'importance spcifique du symptme majeur, l'alimentation anormale et l'amaigrissement qui en rsulte. Cette importance est le fait des risques physiques propres la dnutrition, mais aussi de ses consquences psychologiques: effets psychiques de la dnutrition; utilisation 185 dfensive de la conduite alimentaire pour freiner tout changement; effets rorganisateurs sur la personnalit et rle d'auto entretien et mme d'auto renforcement de la conduite (Rock et Curran Celentano, 1994). Quelques principes gnraux dcoulent de ces considrations (Agman et coll., 1994): L'troitesse des liens entre les objectifs impose une continuit thrapeutique. Ds le dpart, une personne, rfrente, doit assurer la cohrence du projet thrapeutique et apparatre comme le garant de la propre cohrence et valeur de la patiente.

 premier contact et les premires rponses thrapeutiques prennent un relief Le particulier chez ces patientes particulirement sensibles et vulnrables aux effets qu'elles produisent chez les autres. est dangereux de laisser la patiente s'installer dans sa conduite. Les Il interventions prcoces apparaissent associes un meilleur pronostic (Fischer et coll., 1995). parents doivent tre associs la dmarche thrapeutique. Les traitement symptomatique a pour objectif de restaurer une nutrition normale et Le de changer les habitudes alimentaires afin de retrouver un poids normal. La reprise de la nutrition est la fois une question quantitative mais galement qualitative. L'hospitalisation ne constitue pas une indication constante. On doit plutt la tenir en rserve. En revanche, l'tablissement d'emble d'un contrat de poids, avec ncessit d'une reprise rgulire jusqu'au poids fix et hospitalisation en cas d'chec, semble ncessaire et plus dynamique. Ainsi conu, et si l'on obtient une bonne collaboration des parents, le traitement symptomatique de l'anorexie ne reprsente pas un problme. La rapidit de la perte pondrale comme celle de la reprise ne constituent pas un facteur pronostique. Il semble plutt prfrable que la reprise se fasse lentement et que le temps d hospitalisation puisse tre suffisant (Baran et coll., 1995). La relation avec ces patientes tant souvent difficile, l'hospitalisation doit se faire de prfrence dans les services spcialiss (Doyle, 1995). Le traitement de la personnalit fait essentiellement appel aux psychothrapies. Il peut s'agir de psychothrapie de type cognitif, cognitivo-comportementale ou d'inspiration psychanalytique. Les mdications psychotropes occupent, de l'avis gnral, une place actuellement limite et elles s'adressent uniquement aux symptmes psychiatriques associs. Les anxiolytiques peuvent tre prescrits, mais doses modres et pour un temps bref en cas d'angoisse importante. Les antidpresseurs ne sont indiqus que lorsque la symptomatologie dpressive prend une place importante. Les neuroleptiques sont envisageables en cas de psychose associe ou d'volution psychotique. Les neuroleptiques sdatifs, lvompromazine (Nozinan )) et cyammazine (Tercian( )), peuvent tre utiles dose modre en cas d'angoisse importante et condition que la dnutrition ne soit pas trop importante. 186 En ce qui concerne les parents, si les entretiens rguliers avec le psychiatre rfrent s'avrent insuffisants, une thrapie familiale structure (d'inspiration systmique ou psychanalytique) peut tre propose. Elle est surtout indique et efficace dans les formes prcoces d'anorexie mentale, mais reste un appoint utile quelle que soit la dure ou la gravit de l'volution: ses buts gnraux sont d'aider se dgager de la focalisation sur le symptme, d'assouplir les modalits les plus rigides et les plus pathognes de communication, de faciliter la restauration de l'identit propre et des limites de chaque membre de la famille.

Mais le traitement symptomatique n'est pas le traitement de l'anorexie mentale. Il faut faire en sorte que ce premier temps ncessaire soit le prlude une rsolution en profondeur de la crise. Troubles de la fertilit au cours de l'anorexie mentale De nombreux travaux suggrent que le poids, la composition corporelle, la rpartition du tissu adipeux, les apports et l'quilibre alimentaire influencent la fertilit fminine. L insuffisance du poids et de la masse grasse, la rduction des apports caloriques, les troubles du comportement alimentaire, l'hyperactivit et le vcu contraignant de l'environnement sont frquemment associs dans les anomalies du cycle et de la fertilit (Bringer et Lefevre, 1997). Une valuation de l'tat nutritionnel doit faire partie de l'examen d'une femme prsentant des troubles de l'ovulation ou une infertilit. Physiopathologie de l'amnorrhe Dans l'anorexie mentale (AM), l'amnorrhe peut prcder, suivre, ou tre contemporaine de l'amaigrissement. Elle peut tre primaire, mais est le plus souvent secondaire. Suivant les tudes, l'amnorrhe prcde la perte de poids dans 1 cas sur 6 2 cas sur 3 (Cooper, 1974; Halmi, 1974; Jacobs, 1976; Hurd et coll., 1977; Haller, 1992). Elle renvoie deux facteurs tiologiques troitement intriqus: l'un est organique, li l'amaigrissement secondaire la dnutrition, l'hyperactivit physique, peu implique dans la perte pondrale, jouant un rle spcifique; le second est psychogne. L'quivalent chez le garon est l'absence de dsir sexuel et d'rection. Donnes biologiques L amnorrhe est secondaire une insuffisance gonadotrope globale l'origine d'une anovulation chronique. Cette insuffisance gonadotrope est dite globale car on retrouve une absence de maturation folliculaire ovarienne dont tmoignent l'effondrement de la scrtion strognique et les donnes de l'histologie endomtriale. Elle entre dans le cadre des insuffisances gonadotropes hypothalamiques fonctionnelles dont l'altration ou l'origine est situe au niveau des interactions entre le systme nerveux central et l'hypothalamus. 187

L'hypogonadisme hypogonadotrophique est secondaire une diminution de la scrtion pulsatile de la GnRH (Gonadotrophin releasing hormone). Les dosages des taux d' stradiol, diminu, et des gonadotrophines, FSH (Follicle stimulating hormone) plus ou moins normale et LH (Luteinizing hormone) diminue, ainsi que la rponse diminue de la LH la stimulation de la GnRH avec rponse de la FSH prdominante, confirment l'origine haute de l'amnorrhe. La fonction gonadotrope rgresse un stade pubertaire ou mme prpubertaire et, dans le temps, la rcupration de cette fonction est superposable celle mise en place au dbut de la pubert, c'est -dire scrtion prfrentielle de la FSH sur la

LH et un tableau initial d'anovulation et de dysovulation. Le test au clomiphne est rapidement perturb et constamment ngatif dans l'anorexie mentale avre. De mme, le test la progestrone n entrane pas d'hmorragie de privation. Toutes ces donnes peuvent tre sensiblement diffrentes en fonction de la svrit ou de la dure d'volution de l'anorexie mentale. La corrlation avance par certains entre le poids et la rponse la GnRH est controverse. La prolactinmie est gnralement normale. L'observation d'lvation modre de la prolactinmie reflte l'anxit de la patiente et/ou la prise de sdatifs et d'antinauseux. En amont, les systmes de neurotransmission perturbs sont les systmes noradrnergiques et dopaminergiques. La constatation de taux augments de peptides opiodes (,B-endorphines) dans le liquide cphalo rachidien des anorexiques mentales a t l'origine de prescriptions de naloxone avec retour de rgles. Ceci permet d'voquer le rle de ces peptides opiodes dans l'inhibition de la production hypothalamique de la GnRH et l'effet de cette inhibition sur la LH. Donnes anatomiques Sur le plan anatomique, on note un utrus hypotrophique, une hypotrophie mammaire et une diminution de la taille des ovaires. Certaines tudes ont montr galement la frquence de l'association de troubles du comportement alimentaire, en particulier si une symptomatologie boulimique est associe et le syndrome des ovaires polykystiques (McCluskey et coll., 1991; Treasure et coll., 1985). Les kystes de l'ovaire observs dans l'AM seraient fonctionnels et surviendraient prfrentiellement lors de la reprise de poids qui s'accompagne d'un rquilibrage du drglement hypothalamo-hypophysaire. Il y a moins de donnes sur l'hypophyse. Elle serait normale dans un tiers des cas; dans les autres cas, une prolifration de cellules principales et une osinophilie dense avec mme formation d'adnomes, ainsi qu'une rduction et une dgnrescence pithliales ont t dcrites. Pour les surrnales, une relative hypertrophie aussi bien qu'une atrophie et une dgnrescence lipode du cortex ont pu tre constates sous l'effet de l'inanition chez l'homme ou l'animal. Ces discordances suggreraient l'interfrence de facteurs autres que la dnutrition (Codaccioni et coll., 1991). 188 Impact de la dnutrition sur l'amnorrhe Plusieurs constatations sont en faveur de l'influence de l'tat de nutrition et du poids corporel sur le fonctionnement hypothalamo-hypophyso-ovarien, en dehors de celle de facteurs hormonaux qui peuvent leur tre associs (Codaccioni et coll., 1991). Ainsi, la dure de l'amnorrhe du post-partum est plus longue quand la nutrition et le poids corporel sont insuffisants. L'influence de ces facteurs se manifeste en dehors de celle de l'hyperprolactinmie rsultant de l'allaitement prolong. Une amlioration de l'tat de nutrition rduit le dlai du retour de couches chez ces femmes (Chavez et Martinez, 1973). De mme, l amnorrhe post-pilule est plus frquente et de plus longue dure chez les femmes minces ou maigres, ou encore chez celles ayant perdu du poids sous contraception

 stro-progestative. Les patientes devenant amnorrhiques aprs l'interruption de la contraception sont significativement plus minces que celles d'un groupe tmoin (Hancock et coll., 1976). Dnutrition de l'adolescent Enfin, diffrents types d'interventions nutritionnelles exprimentales induisant un ralentissement de la scrtion pulsatile de LH, utilise comme marqueur sanguin priphrique de la scrtion pulsatile de GnRH (Dewailly, 1997), ont permis de mettre en vidence: rapidit d'adaptation (aller retour) de l'axe gonadotrope l'tat nutritionnel, La dans les situations de dfaut d'apport nergtique et aprs leur correction; rle important de la glycmie et donc de l'apport glucidique; Le synergie entre l'insuline, qui n'agit pas directement sur les neurones GnRH La puisqu'ils sont au-del de la barrire hmato-encphalique, et les Insulin-like growth factors (IGF 1 et 2) locaux, qui ont un rle important dans l'organisation plastique neuronale de l'hypothalamus gonadotrope; rle non ngligeable de certains acides amins. Le Dans l'anorexie mentale, les rgles rapparaissent parfois avec la reprise de poids, bien que le poids requis pour la restauration de la menstruation puisse tre quelque peu suprieur (d'environ 10 %) celui ncessaire pour 1'induction initiale des rgles. Des cycles ovulatoires peuvent tre induits chez les anorexiques par un traitement prolong la LH-RH (LH-relensing hormone): ceci suggre que la diminution de la libration de gonadotrophine hypophysaire est due un dysfonctionnement hypothalamique. De nombreuses anomalies cliniques autres que l'amnorrhe voquent d'ailleurs un dysfonctionnement hypothalamique dans l'AM, comme des altrations de la vasomotricit, du mtabolisme de l'eau (diabte insipide trs discret), de la sudation ou de la thermorgulation. Mais dans plus de 40 % des cas, l amnorrhe persiste pendant des mois ou des annes malgr la reprise pondrale. Rappelons de mme que, dans 30 % des cas, l'amnorrhe prcde l'amaigrissement. Ainsi, la renutrition ne rtablit pas toujours les rgles ni un fonctionnement hormonal normal, ce qui permet de penser que certaines anomalies hormonales ne sont pas lies directement la dnutrition: insuffisance de tout l'axe gonadotrope, hyperactivit de l'axe. 189 Codaccioni et coll. (1991) ont pu observer chez une malade dont le poids n'avait pas vari des rponses d'un type diffrent au GnRh 10 et 30 jours d'intervalle. Dans une srie de 20 patientes tudies par Estour et coll., 3 seulement ont retrouv un cycle normal aprs un an de stabilisation un poids normal. Selon ces auteurs, l'insuffisance gonadotrope est d'autant plus prolonge que l'pisode d'AM a t long et important. Ainsi, l'hypothse de Frisch (Frisch et Mc Arthur, 1974), qui a avanc la notion de poids critique pour l'apparition et le maintien des cycles menstruels, et plus prcisment celle d'une certaine masse grasse ou rapport adipomusculaire (la masse grasse devrait reprsenter 22 % du poids corporel, et l amnorrhe apparatrait en dessous de 15 %), doit tre nuance par plusieurs remarques: la masse grasse n'a

pas t mesure, mais value, et il n'existe pas de retard pubertaire chez les filles atteintes de dnutrition par mucoviscidose, qui entrane pourtant une diminution de la masse grasse au dessous de 17 % du poids corporel. De mme, il y a une trs grande variabilit du poids au moment des premires rgles dans une population de jeunes filles normales , de 27,9 97,3 kg. S'il est effectif, le rle de la perte de poids dans le dterminisme des altrations de la fonction gonadotrope et de l'amnorrhe ne peut tre tenu pour exclusif (Codaccioni et coll., 1991). L'insuffisance du poids interviendrait plutt comme un lment de plus grande sensibilit un impact dfavorable du rgime sur les processus ovulatoires (Bringer et Lefevre, 1997). Autres facteurs impliqus dans l'amnorrhe des tats de dnutrition L'amnorrhe de l'AM et des dnutritions a pu tre rattache au stress et des anomalies de la rgulation hypothalamo hypophyso-surrnalienne (Pugeat et coll., 1990). L'hypercortisolisme et l'hyperscrtion de CRF (Corticotropin reledsing factor) peuvent expliquer l'amnorrhe en agissant sur la fonction gonadotrope, mais leurs relations avec le poids corporel sont complexes (Barbarino et coll., 1989). Des anomalies similaires sont retrouves dans les autres tats de dnutrition protido-calorique, la dpression nerveuse, et surtout la boulimie, indpendamment des modifications pondrales. Les mcanismes prcis ne sont pas encore lucids. Ils font intervenir le neuropeptide Y et la leptine, en connexion avec l'axe corticotrope. L'hyperactivit des neurones CRF stimule localement la production de B-endorphine. Celle-ci inhibe l'activit pulsatile des neurones GnRH. Une autre hypothse serait une augmentation du tonus opiode endogne (-endorphines) dont le dterminisme principal serait psychologique. Ces hormones opioides hypothalamiques inhibent la pulsatilit de la LH, cette hypothse tant galement retenue pour expliquer l amnorrhe des sportives dont les endorphines sont aussi leves (Baranowska et coll., 1984). Ce dernier auteur a par ailleurs mis en vidence chez un sous-groupe d'anorexiques mentales que l'infusion de naloxone (antagoniste des opiodes) peut 190 restaurer les pulsations de LH, ce groupe tant d'ailleurs principalement constitu d'anorexiques mentales dont l amnorrhe a prcd la perte de poids. Le rle des neuromdiateurs a galement t voqu. Certaines mthodes de dosage indirect ont permis de supposer des dsordres dans la scrtion d'arginine-vasopressine (Gold et coll., 1983) ou une augmentation de 1'activit dopaminergique et opioide au cours de l'AM et des amnorrhes hypothalamiques hypogonadotrophiques (Quigley et coll., 1980). Pour Coldaccioni et coll. (1991), ces rsultats sont peu convaincants et arguments par trop peu de publications. Une dernire hypothse est dveloppe par Bringer et Lefevre (1997): la baisse du mtabolisme de base et de la thermogense, et la modification des flux vasculaires et de la neuroscrtion qui l'accompagnent pourraient affecter les scrtions hypothalamiques, dont celle de GnRH. En effet, il existe une trs troite corrlation entre les rserves hypophysaires en LH et le niveau du mtabolisme de base

dtermin par calorimtrie indirecte au cours de la renutrition des tats de maigreur. Cette corrlation est plus forte que celle existant entre l'index de masse corporelle et la LH. La dtermination de la dpense calorique de repos par calorimtrie indirecte peut tre un moyen utile de dceler les tats d'infertilit avec anomalie de l'ovulation secondaire un dficit de la balance nergtique. L'exemple des sportives amnorrhiques vient tayer ces considrations. Les femmes athltes pratiquant des sports d'endurance ont frquemment des troubles du cycle ovarien, en relation avec un apport nutritionnel inadapt leurs besoins. Elles consomment moins de matires grasses et de viande rouge que les athltes qui gardent des cycles rguliers. La restriction prolonge des apports alimentaires ne s'accompagne pas obligatoirement d'un amaigrissement, car le poids peut se stabiliser un niveau donn en raison de la rduction de la dpense calorique de repos. Consquences de l'anorexie sur la fertilit et la grossesse Les consquences de l'anorexie mentale sur la fertilit, c'est--dire sur la capacit pour le couple de mener une grossesse terme, ont t tudies par plusieurs auteurs. Bien videmment, la dimension psychogne dans les infertilits (rgression des dsirs sexuels, ambivalence autour de la maternit...) en fonction des problmatiques intrafamiliales parat essentielle considrer. Le rle de l'altration du mtabolisme de l' stradiol a t mis en vidence: la transformation d' stradiol en striol par 16 a-hydroxylation est rduite en faveur d'une hydroxylation entranant la formation de catcholestrognes, qui peuvent avoir un effet antomstrognique par comptition vis -vis des rcepteurs strogniques. Les catcholestrognes perturberaient la libration hypophysaire de la LH. Par ailleurs, certaines tudes suggrent l'influence de 191

la chute pondrale, en particulier celle de la masse graisseuse, sur le mtabolisme de l' stradiol et de la progestrone et sur la thermorgulation. On connat les consquences possibles de la dnutrition pendant la grossesse (pisode d'anorexie) et en post-partum. Un poids maternel bas avant la grossesse et un gain de poids maternel insuffisant pendant la grossesse lvent le risque de morbidit/mortalit f tale et infantile, de malformation congnitale, d'hypotrophie f tale et de retard de croissance intra-utrin, de souffrance nonatale, avec un score d'Apgar plus bas 5 min, de prmaturit et de restriction calorique du nourrisson par la mre (Van der Spuy, 1985; Stewart et coll., 1987, 1990; Knuth et coll., 1977). D'autres complications ont t dcrites, mais demandent tre confirmes sur des chantillons plus larges: aggravation du trouble des conduites alimentaires (TAC) pendant la grossesse, apparition d'une hypertension artrielle gravidique, lvation du nombre d'accouchements dystociques et de csariennes. Dans l'tude danoise de Brinch et coll. (1988), la mortalit infantile prinatale dans un groupe de 50 femmes ayant t traites pour un pisode d'AM tait 6 fois plus

importante que dans la population gnrale. Hart et coll. (1970) rapportent une mortalit prinatale importante en raison d'avortements spontans, de naissances prmatures, d'hypotrophies nonatales et de grossesses multiples chez plusieurs femmes anorexiques pour qui une induction ovulatoire avait t tente. Stewart et coll. (1987) dcrivent des nouveau-ns hypotrophiques avec un score d'Apgar plus bas 5 minutes chez les femmes ayant un TAC actif pendant la grossesse, compar au groupe des femmes en rmission. Lacey et Smith (1987) dcrivent une plus grande frquence de grossesses multiples (sans ovulation induite), de malformations f tales incluant bec de livre et fente palatine, de complications obsttricales incluant prsentations par le sige et interventions chirurgicales chez 20 femmes boulimiques normopondrales. Treasure et Russell (1988) ont suivi 7 femmes enceintes aux antcdents d'anorexie mentale et ayant conu en dpit de leur maigreur. Le primtre abdominal des 7 nouveau-ns tait en dessous du troisime percentile la naissance. L'hypotrophie des enfants ns de mre anorexique la naissance peut entraner des consquences plus long terme, en particulier des retards psychomoteurs, surtout quand elle est associe un retard de croissance intra-utrin dbut avant la 26me semaine de gestation (Van Der Spuy, 1985; Brinch et coll., 1988) (140 AM; 50 grossesses; 86 enfants). Ces auteurs constatent un taux de prmaturit double, un taux de mortalit prinatale suprieur, avec cependant un bon dveloppement psychomoteur des enfants vivants. Un pourcentage non ngligeable des patientes prsentant un tableau d'AM infraclinique consulte pour un problme d'infertilit (Stewart et coll., 1990; Jacobs et coll., 1975; Cooper, 1974; Weltzin et coll., 1994; Reid et Van Vugt, 1987; Green et coll., 1988; Kreipe et coll., 1989). Dans l'tude de Stewart et coll. (1990), par exemple, le pourcentage de patientes souffrant 192

d'un TAC tait de 17 % parmi un groupe de 66 femmes venant consulter pour un problme d'infertilit. Ces troubles se rpartissaient de la manire suivante: 7,6 % de ces femmes taient anorexiques ou boulimiques et 9,1 % taient tiquetes troubles du comportement alimentaire non spcifis . Parmi les patientes prsentant une amnorrhe ou une oligomnorrhe, il y avait 58 % de TCA. Les 7,6 % de patientes souffrant d'un TCA avr et consultant pour une infertilit reprsentent un pourcentage de deux quatre fois suprieur ce qui a t rapport par d'autres auteurs (Garfinkel et Garner, 1982; Ben-Tovim, 1988; King, 1986). Dans l'tude de Nillius (1978) effectue sur 287 patientes amnorrhiques, 34 % pratiquaient une restriction alimentaire, mais l'auteur ne prcise pas s'il s'agissait dans certains cas d'un TCA avr. En ce qui concerne le devenir des femmes souffrant d'anorexie mentale en matire de fertilit, plusieurs tudes prospectives ont montr que les patientes guries et ayant souhait avoir un enfant ont obtenu une grossesse (Kreipe et coll., 1989; Willi et Hagemann, 1976). Une des tudes les plus compltes (50 grossesses et 86 enfants relevs chez 140 patientes anorexiques suivies en moyenne 12,5 ans aprs

le premier contact) montre que le taux de fertilit est environ le tiers de celui attendu (Brinch et coll., 1988). Les grossesses non dsires ne sont pas plus frquentes que dans la population normale. Les priodes de grossesse et de post-partum n'ont pas montr de dcompensations nutritionnelles ou psychopathologiques chez les mres. Le taux d'allaitement maternel est comparable celui valu dans la population gnrale et celui ci s'est gnralement bien pass. Les patientes fertiles sont considres comme mieux stabilises psychologiquement que les patientes n'ayant pas eu d'enfant. Traitement de l'infertilit de l'anorexie mentale La question de la prescription d' stroprogestatifs permettant un retour des rgles et le maintien d'une certaine trophicit vaginale vitant les effets de l'ostopnie se pose de plus en plus souvent. Le retour naturel des rgles dans le cadre d'un travail psychothrapeutique adapt doit tre privilgi, mais n'est pas toujours possible, laissant des effets dltres somatiques voluer bas bruit. Cependant, il semble que bon nombre de patientes souffrant d'un trouble des comportements alimentaires se voient prescrire de manire anarchique des stroprogestatifs en mdecine de ville. En cas de prescription, il importe de bien diffrencier les cas et de promouvoir un travail d'explication claire de l'attitude thrapeutique symptomatique auprs de la patiente. Cette prescription ventuelle se fera toujours distance de l'pisode aigu. En cas d'absence d'ovulation secondaire la perte de pulsatilit de LH, certains proposent un traitement par pompe LH-RH fixe la ceinture de la patiente. Cette pompe libre toutes les 90 minutes par voie intraveineuse, ou 193

sous-cutane, des petites doses de GnRH, avec un rsultat garanti quant l'ovulation et au retour des rgles. La fcondit reste toutefois trs largement dpendante de l'tat psychopathologique de la patiente ou du couple. Il semble essentiel de promouvoir des changes troits entre cliniciens endocrinologues, spcialistes de l'infertilit et psychiatres, afin de pouvoir dfinir prcisment les modalits particulires de traitements vise rgulatrice du fonctionnement hypothalamo hypophysaire, ou favorisant la procration. Les questions de plus en plus d'actualit, prvention de l'ostoporose par la prescription d' stroprogestatifs, traitement de l'infertilit, ne sont pas rductibles une prescription efficace, certes, mais mcanique. Les faibles adhsion et compliance au traitement, comme l'acceptation sans laboration d'une problmatique interne, constituent des facteurs de risque non ngligeables de dcompensation psychologique. Troubles du mtabolisme osseux au cours de l'anorexie mentale

L'ostoporose est une complication frquente de l'anorexie mentale (Maugars et coll., 1995, 1996b; Alvin et coll., 1994). Elle est responsable d'une ostopnie importante touchant aussi bien l'os cortical (col fmoral, avant-bras proximal) que trabculaire (rachis lombaire, os iliaque...). Elle a t mise en vidence chez l'adolescent comme chez l'adulte (Rigotti et coll., 1991). Lorsque l'anorexie est constitue, la dperdition osseuse est rapide et atteint 4 % 10 % de la masse osseuse tous les ans, avec des variations individuelles importantes (Maugars et Prost, 1994). Au bout de 7 15 ans d'volution, l'ostoporose peut tre responsable de fractures, parfois multiples, plus ou moins spontanes ou d'autres complications osseuses du mme type que celles postmnopausiques: fractures-tassements vertbraux surtout, mais aussi fractures du col du fmur, des ctes, du sternum, du mtatarse, de l'avant-bras, du bassin, fractures par insuffisance osseuse, ostoncrose aseptique... (Maugars et coll., 1991, 1996b). Chez les anorexiques adultes, le risque de fracture serait sept fois plus lev que chez les sujets normaux (Rigotti et coll., 1991). Mais ces fractures se produisent dans certains cas avant la fin de l'adolescence, car l'ostopnie peut tre plus prcoce (Brotman et Stem 1985). Dans l'tude de Bachrach et coll. (1990), sur 12 patientes ges de 12 20 ans dont la densit osseuse tait trs infrieure la normale pour l'ge, le diagnostic d'anorexie mentale datait de moins de 1 an. Mais ce n'est souvent que des annes aprs la gurison de l'anorexie mentale, en priode postmnopausique, qu'une perte osseuse survenue quelques dcennies plus tt sera susceptible de favoriser une ostoporose fracturaire. Ainsi, pour Maugars et coll. (1991), beaucoup d'ostoporoses idiopathiques pr ou postmnopausique seraient en fait en rapport avec une 94 histoire anorexique. 194

Historique Ce n'est qu'en 1983 que Rigotti et coll. rapportent pour la premire fois une perte osseuse notable au cours de l'anorexie mentale. On savait dj depuis longtemps que cette pathologie entranait un retard d'ge osseux (Lacey et coll., 1979). C'est aussi en 1983 que les premires observations d'ostoporoses fracturaires chez des anorexiques sont publies: tassement vertbral, fractures de cte lors d'efforts de vomissement (Mc Anarney et coll., 1983). Toutes les tudes postrieures ont montr que plus de 90 % des anorexiques ont une densit osseuse diminue (Davies et coll., 1990, Maugars et Prost 1994). Mais les cas d'ostoporose fracturaire publis restent encore peu nombreux (Maugars et coll., 1995). Au terme d'une enqute nationale rcente runissant 33 cas d'anorexie mentale, 1'quipe de Maugars Nantes rapporte 8 cas de fracture ostoporotique (5 patientes avec 2 tassements vertbraux et 5 avec des fractures non vertbrales) et un contenu minral osseux (CMO) lombaire anormalement bas pour l'ge et le sexe, infrieur 2 carts types dans 94 % des cas (Maugars et coll., 1991). tiopathagnie

La rduction de la masse osseuse dpend surtout de l'importance de la malnutrition, de la dure de l'anorexie et de l'amnorrhe et surtout de l'ge de dbut de l'anorexie ou de l'amnorrhe (Rigotti et coll., 1984; Ayers et coll., 1984; Treasure et coll., 1986; Biller et coll., 1989). L'ostoporose de l'anorexie mentale semble un modle assez proche de la carence strognique postmnopausique. Comme semble le montrer la majorit des auteurs, la perte osseuse est corrle la dure de l'anorexie mentale, et la dure du dysfonctionnement hypothalamique responsable de l'amnorrhe est ainsi directement en cause dans le risque de fracture ostoporotique ultrieur (Maugars et coll., 1996a et b; Maugars et Prost, 1994; Davies et coll., 1990; Rigotti et coll., 1991). L amnorrhe dure tant que le dficit pondral n'est pas combl, mais peut persister plusieurs annes aprs le retour un poids considr comme normal ou subnormal. Ainsi, dans l'tude de Jeammet et coll. (1991) effectue sur plus de 100 filles ayant dbut leur anorexie un ge moyen de 16 ans, le quart de celles-ci est encore en amnorrbe aprs 11 ans d'volution. Dans l'tude nationale de Maugars et coll. (1991), les patientes victimes de fractures ostoporotiques avaient toutes prsent une anorexie mentale ancienne (moyenne 14,5 ans) pour une dure d'amnorrbe moyenne de 13,8 ans. Pour certains, la perte osseuse serait d'autant plus svre que l'amnorrhe est primaire ou arrive avant 14-15 ans. Ayers et coll. (1984) et Seeman et coll. (1992) ont rapport une corrlation entre la baisse du CMO et un ge de dbut de l'anorexie mentale infrieur 13 ans. Or l'on sait que c'est l'adolescence que l'on acquiert la majeure partie de son capital osseux qui contribue ce que l'on appelle le pic de masse osseuse (PMO). Il est 195

atteint avant la troisime dcennie et, aprs ce moment, la masse osseuse se stabilise puis dcrot lentement. Avant l'adolescence, prs de la moiti de la masse dfinitive est acquise (Southard et coll., 1991). Le PMO dpend de facteurs gntiques mais aussi de nombreux autres dont le sexe, les hormones sexuelles et la corpulence physique; il est aussi influenc par les apports en calcium et le niveau d'activit physique. On sait par ailleurs depuis peu que des troubles dysovulatoires (phase lutale courte, cycles anovulatoires), sans amnorrhe, s'accompagnent d'une baisse notable de la densit vertbrale, indpendamment du niveau d'activit physique; la carence en progestrone, en dpit d'une imprgnation strognique normale, pourrait donc tre un facteur ostopniant supplmentaire important (Alvin et coll., 1994). Paralllement, il semblerait que la dure de la carence nutritionnelle n'influence pas directement la survenue d'une dminralisation. De mme, le poids ne serait pas corrl avec la perte osseuse, sauf pour Hay et coll. ( 1989) et Treasure et coll. (1986) qui trouvent une corrlation index de masse corporelle/CMO. En fait, les facteurs suivants sont inconstamment retrouvs dans la littrature comme tant

susceptibles d'expliquer la perte osseuse: diminution des apports calciques et protiques, cortisolmie leve, arrt prmatur de la croissance et du dveloppement du squelette. La pratique du sport semblerait protectrice pour le CMO du col fmoral sans effet net au niveau vertbral (Seeman et coll., 1992). Mais certaines questions poses par les auteurs demeurent encore non rsolues: caractre totalement rversible de cette perte osseuse est difficile montrer et Le a pu tre remis en question par Rigotti et coll. (1991). Cet auteur se demande si un pisode d'anorexie mentale l'adolescence ne peut pas entraner une fragilit osseuse dfinitive; L'origine hypothalamique de la carence strognique reste mystrieuse. Certains ont voqu une diminution de la masse grasse sous un certain seuil, notamment au niveau central, mais le rle de facteurs psychologiques dont le stress chronique et la dpression est certainement important, de mme que les anomalies neuroendocriniennes; existe-t-il une baisse de CMO pendant toute la dure de l'anorexie mentale et aussi longtemps que dure l amnorrhe, ou bien la rduction du capital osseux est-elle surtout importante les 2 ou 3 premires annes de la maladie ? Traitement En plus de l'amlioration pondrale (avec apports suffisants en calcium et vitamine D) qui elle seule pourrait jouer un rle positif sur la masse osseuse, le traitement logique prventif de l'ostoporose est la prescription d' stroprogestatifs substitutifs (hormones naturelles), mme si l'efficacit a t mise en doute par certains. 196 Chez les adolescentes normales et nullipares, le PMO est fortement corrl au score d'exposition strognique (Dhuper et coll., 1990). Par ailleurs, il semble dsormais admis que ces produits sont efficaces sur la perte osseuse trabculaire et non sur l'os cortical. La recalcification de l'os cortical semble par ailleurs beaucoup plus lente que celle de l'os trabculaire (Herzog et coll., 1993). Or dans l'anorexie mentale c'est surtout l'os trabculaire qui est atteint. Mais ce type de traitement prsente plusieurs inconvnients: les vomissements auto-induits trs frquents dans l'anorexie mentale risquent de compromettre la prise de traitement. Par ailleurs, dans les anorexies avec amnorrhe primaire, le bnfice osseux d'une hormonothrapie devrait toujours tre pondr par son risque d'acclration prmature de la croissance tant que l'ge osseux reste infrieur 15 ans (Alvin et coll., 1994). De plus la connotation que peut prendre la prescription d'une pilule risque de gner la prise en charge psychiatrique de ces patientes. Elle est d'ailleurs souvent mal accepte (Maugars et coll., 1991). En revanche, les biphosphonates de troisime gnration, qui ont galement montr leur efficacit prventive et curative lors de la prise en charge de l'ostoporose postmnopausique, offrent une tolrance excellente et peuvent tre administrs par voie parentrale raison d'une perfusion tous les 6 mois. En effet, ils sont les plus puissants inhibiteurs de la rsorption osseuse et leur efficacit se

prolonge au-del de 6 mois aprs une administration unique (cartant ainsi les problmes d'observance). Tests chez l'anorexique, ils ont dj montr leur efficacit avec stabilisation du CMO (Kopp et coll., 1992). Le fluor donn petites doses a galement montr une efficacit significative sur l'ostoporose touchant l'os trabculaire (Maugars et coll., 1996b). En revanche, une supplmentation calcique s'est rvle inefficace sur la prvention de l'ostoporose pour plusieurs auteurs (Maugars et coll., 1991; Biller et coll., 1989; Hay et coll., 1989; Rigotti et coll., 1984). Enfin, il n'y a pas eu jusqu' maintenant de travaux concernant la prise en charge des atteintes du mtabolisme osseux dans le cadre de la boulimie. En conclusion, les troubles des conduites alimentaires, l'anorexie mentale et un degr moindre la boulimie, reprsentent des causes graves de dnutrition l'adolescence, par leur frquence (1 % 1,5 % des adolescentes sont anorexiques, 3 % 5 % sont boulimiques) et la mortalit qui leur est associe (7-10 % par dnutrition ou par suicide). Si le diagnostic de l'anorexie mentale est relativement ais, le trouble demeure quant lui largement mconnu et fait l'objet d'une excessive tolrance de la part de la famille et de l'environnement social, conduisant un retard de la prise en charge thrapeutique. Les consquences somatiques et psychiques de ces troubles du comportement alimentaire sont galement proccupantes. De nombreux travaux suggrent que le poids, la composition corporelle, la rpartition du tissu adipeux, les apports et l'quilibre alimentaire influencent 197

la fertilit fminine. Une valuation de l'tat nutritionnel doit faire partie de l'examen d'une femme prsentant des troubles de l'ovulation ou une infertilit. Un pourcentage non ngligeable des patientes prsentant un tableau d'anorexie mentale infraclinique consulte pour un problme d'infertilit. Dans l'anorexie mentale, les rgles rapparaissent parfois avec la reprise de poids, bien que le poids requis pour la reprise de la menstruation puisse tre quelque peu suprieur (environ 10 %) celui ncessaire 1'induction initiale des rgles. Mais, dans plus de 40 % des cas, l'amnorrhe persiste pendant des mois ou des annes malgr la reprise pondrale. Rappelons de mme que dans 30 % des cas, l'amnorrhe prcde l'amaigrissement. En ce qui concerne le devenir en matire de fertilit des patientes atteintes d'anorexie mentale, plusieurs tudes prospectives ont montr que les patientes guries et ayant souhait avoir un enfant ont obtenu une grossesse. La question de la prescription d' stroprogestatifs permettant un retour des rgles et le maintien d'une certaine trophicit vaginale vitant les effets de l'ostopnie se pose de plus en plus souvent. En cas de prescription, il importe de bien diffrencier les cas et de promouvoir un travail d'explication claire de l'attitude thrapeutique symptomatique auprs de la patiente. Cette prescription ventuelle se fera toujours distance de l'pisode aigu.

L'ostoporose est une complication frquente de l'anorexie mentale, aussi bien mise en vidence chez l'adolescent que chez l'adulte. La rduction de la masse osseuse dpend surtout de l'importance de la dnutrition, de la dure de l'anorexie et de l'amnorrhe, et surtout de l'ge de dbut de l'anorexie ou de l'amnorrhe. Les biphosphonates de troisime gnration ont t tests avec succs pour stabiliser le contenu minral osseux chez l'anorexique. Le fluor donn petites doses a galement montr une efficacit significative sur l'ostoporose touchant l'os trabculaire. En revanche, une supplmentation calcique pourrait se rvler inefficace sur la prvention de l'ostoporose.

198

BIBLIOGRAPHIE AGMAN G, CORCOS M, JEAMMET R Troubles des conduites alimentaires. ditions techniques. Encycl Md Chir, (Paris-France) Psychiatrie, 37-350-A-10, 1994 ALVIN P, CONDAMINE L, CORMIER C. Pour une prvention prcoce de l'ostopnie dans l'anorexie mentale. Arch Pdiatr 1984, 1: 537-540 ALVIN P, ZOGHEIB J, REY C, LOSAY J. Complications graves et mortalit au cours des dysorexies mentales l'adolescence. Ach Fr Peadiatr 1993, 50: 755-762 AYERS JWT, GIDWANI GP, SCHMIDT JMV, GROSS M. Osteopenia in hypoestrogenic young women with anorexia nervosa. Fertil Steril 1984, 41: 224-228 BACHRACH LK, GUIDO D, KATZMAN DK, LITT IF, MARCUS R. Decreased bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Pediatrics 1990, 86: 440-447 BARAN SA, WELTZIN TE, KAYE WH. Low discharge weight and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995, 152: 1070-1072 BARANOWSKA B, ROZBICKA G, JESKE W, ABDEL-FATTAH MH. The role of endogenous opiates in the mechanims of inhibited luteinizing hormone (LH) secretion in women with anorexia nervosa: the effects of nalaxone on LH, FSH, prolactine and B endorphin secretion. J Clin Endocrinol Metab 1984, 5 1: 433 BARBARINO A, DE MARINIS L, FOLLI G, TOFANI A, DELLA CASA S et coll. Corticotropin releasing hormone inhibition of gonadotropin secretion during the menstrual cycle. Metabolism 1989, 38: 504-506 BARBE P, BENNET A, STEBENET M, PERRET B, LOUVET JR Sex-hormone-binding globulin and protein-energy malnutrition indexes as indicators of nutritional status in women with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 1993, 57: 319-322 BARBOUCHE MR, LEVY SOUSSAN P, CORCOS M, POIRIER MF, BOURDEL MC et coll. Anorexia nervosa and lower vulnerability to infections. Am J Psychiatry 1993, 150: 169-170 BEN-TOVIM Dl. DSM 111, DRAFT DSM III-R and the diagnosis and prevalence of bulimia in Australia. Am J Psychiatry 1988, 145: 1000-1002

BEN-TOWIM DL, MORTON J. The epidemiology of anorexia nervosa in South Australia. Aust NZJ Psychiat 1990, 24: 182-186 BILLER BM, SAXE V, HERZOG DB, ROSENTHAL Dl, HOLZMAN S, KLIBANSKI A. Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. Clin Endocrinol Metab 1989, 68: 548-554 BIRMINGHAM CL, ALOTHMAN AF, GOLDNER EM. Anorexia nervosa: Reffeding and hypophosphatemia. Int J Eat Disord 1996, 20: 211-213 BRINCH M, ISAGER T, TOLSTRUP K. Anorexia nervosa and motherhood: reproduction. Pattern and mothering behavior of 50 women. Acta Psychiatr Scand 1988, 77: 611617 BRINGER J, LEFEVRE R Poids et fertilit. Communication la 37e Journe Annuelle de Nutrition et de Dittique, Paris, janvier 1997 BROTMAN AW, STERN TA. Osteoporosis and pathological fractures in anorexia nervosa. Am J Psychiatr 1985, 142: 495-496 CHAVEZ A, MARTINEZ C. Nutrition and development of infants from poor rural areas: III maternal nutrition and its consequences on fertility. Nutr Repr Int 1973, 7: 1-8 CODACCIONI JL, CONTE-DEVOLSE B, GUERIN A. Les troubles de l'ovulation dans les maigreurs Rev Fr Endocrinol Clin 1991, 32: 4-5 COOPER AJ. Psychosocial factors in infertility. Clin Obstet Gynaecol 1974, 1: 429-447 CRISPS AH, PALMER RL, KALUCY RS. How common is anorexia nervosa ? A prevalence study ? Br J Psychiatry 1976, 129: 549-554 CULLBERG J, ENGSTROM-LINDBERG M. Prevalence and incidence of eating disorders in a suburban area. Acta Psychiatr Scand 1988, 78: 314-319 DAVIES KM, PEARSON PH, HUSEMZN A, GREGER G, KIMMEL DK et coll. Reduced bonemineral in patients with eating disorders. Bone 1990, 11: 143-147 DE AZEVEDO MHP, FERREIRA CR Anorexia nervosa and bulimia. A prevalence study. Acta Psychiatr Scand 1992, 86: 432-436

DEWAILLY D. Influence de la nutrition dans la prise en charge des strilits. Communication la 37e Journe Annuelle de Nutrition et de Dittique, Paris, janvier 1997 DHUPER S, WARREN MP, BROOKS-GUNN J, FOX R. Effects of hormonal status on bone density in adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 1990, 71: 1083- 1088 DOYLE M. Practical management of eating disorders. Nutrition Society 1995, 54: 711-719 ECKERT ED, POMEROY C, RAYMOND N, KOHLER PF, THURAS P, BOWERS CY. Leptin in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1998, 83: 791-798 ESTOUR B, PUGEAT M, LANG E Sex hormone binding globulin in women with anorexia nervosa. Clin Endocrinol 1986, 24: 571-576 FISHER M, GOLDEN NH, KATZMAN DK, KREIPE RE, REES J et coll. Eating disorders in adolescents: a background paper. J Adol Heulth 1995, 16: 420-437 FLAMENT M. pidmiologie des troubles des conduites alimentaires. In: Epidmiologie psychiatrique. LEPINE-TERRA-POUILLON Eds, Paris Ellipses (sous presse) FRISCH RE, MC ARTHUR JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset. Science 1974, 185: 949-951 GARFINKEL PE, GARNER D. Anorexia nervosa: a multidimensional perspective. New York: Bruner/Mazl 1982, 101: 307-326 GOLD PW, KAYE W, ROBERTSON GL, EBERT M. Abnormalities in plasma and cerebrospinal fluid arginine-vasopressin in patients with anorexia nervosa. N EnglJ Med 1983, 308: 1117-1123 GOLDEN NH, ASHTARI M, KOHN MR, PATEL M, JACOBSON MS et coll. Reversibility of ceretral ventricular enlargement in anorexia nervosa, demonstrated by quantitative magnetic resonance imaging. J Pediatr 1996, 128: 296-301 GREEN BB, WEISS NS, DALING JR. Risk of ovulatory infertility in relation to body weight. Fertil Steril 1988, 50: 721-726 HALLER E. Eating Disorders: a review and update. WestJ Med 1992, 157: 658-662

HALMI KA. Anorexia nervosa: demographic and clinical features in 94 cases. Psychosom Med 1974, 36: 18-26 HANCOCK KW, SCOTT JS, PANIGRAHI NM, STITCH SR. Significance of low body weight in ovulatory dysfunction after stopping oral contraceptives. Br Med J 1976, 2: 399 402 HART T, KASE N, KIMBALL CR Introduction of ovulationand pregnancy in patients with anorexia nervosa. Am J Obstet Gynecol 1970, 108: 580-584 HAY PJ, HALL A, DELAHUNT JW, HARPER G, MITCHELL AW et coll. Investigation of osteopenia in anorexia nervosa. Austr NZ J Psychiatry 1989, 23 261 268 HOLLAND AJ, HALL A, MURRAY R, RUSSELL GF, CRISP AH. Anorexia nervosa: a study of 34 twin pairs and one set of triplets. Br J Psychiatry 1984, 145: 414-419 HURD HP, PALUMBO PJ, GHARIB H. Hypothalamic-endocrine dysfunction in anorexia nervosa. Mayo Clin Proc 1977, 52: 111-116 JACOBS HS, HULL MGR, MURRAY MAF, FRANKS S. Therapy orientated diagnosis of secondary amenorrhoea. Horm Res 1975, 6: 268-287 JACOBS HS. Failure of components of the negative feedback system. Clin Obstet Gynaecol 1916, 3: 515-534 JEAMMET P, BRECHON G, PAYAN C, GORGE A, FERMANIAN J. Le devenir de l'anorexie mentale: une prospective de 129 patients valus au moins 4 ans aprs leur premire admission. Psychiatr Enfant 1991, 34: 381-442 JEAMMET P, HURVY D, RABEAU JP, PIQUARD-GOUVA A, FLAVIGNY H. Anorexie mentale et retard de croissance. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1984, 32: 221-239 JONES DJ, FOX MM, BABIGIAN HM, HUTTON HE. Epidemiology of anorexia in Monroe Country, New Yord, 1960 1916. Psychosom Med 1980, 42: 551-558 KAYE WH, BERRETTINI W, GWIRTSMAN H, GEORGE DT. Altered cerebrospinal neuropeptide Y and peptide W immunoreactivity in anorexia and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990, 47: 538-556

KENDELL RE, HALL DJ, HAILLEY A, BABIGIAN HM. The epidemiology of anorexia nervosa. Psychol Med 1913, 3: 200-203 KING MB. Eating disorders in general practice. Br MedJ 1986, 293: 1412-1414 KNUTH UA, HULL MG, JACOBS HS. Amenorrhoea and loss of weight. Br J Obstet Gynaecol 1911, 84: 801-801 KREIPE RE, STRAUSS J, HODGMAN CH, RYAN RM. Menstrual cycle abnormalities and subclinical eating disorders: a preliminary report. Psychosom Med 1989, 5 1: 81-86 LACEY JH, CRISP AH, HART G. Weight and skeletal maturation. A study of radiological and chronological age in an anorexia. Postgrad Med J 1979, 55: 381-385 LACEY JH, SMITH G. Bulimia nervosa the impact of pregnancy on mother and baby. Br J Psychiatry 1981, 150: 711 781 LEVY-SOUSSAN P, CORCOS M, BARBOUCH R, AVRAMEAS S, POIRIER MF et coll. Anorexie mentale et vulnrabilit aux infections: rle des auto-anticorps naturels. Neuropsychiatre Enfance Adolesc 1993, 41: 309-315 LUCAS AR, BEARD CM, O'FALLON WM, KURLAND LT. 50 year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn. A population-based study. Am J Psychiatry 1991, 148: 911-922 MAUGARS Y, PROST A. Ostoporose de l'anorexie mentale. Presse Med 1994, 23: 156-158 MAUGARS Y, CLOCHON P, GIRARDEL B, HARY S, PHELIP X et coll. tude du retentissement osseux dans 33 cas d'anorexie mentale dont 8 avec une ostoropose fracturaire. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991, 58: 151-158 MAUGARS Y, BERTHELOT JM, LALANDE S, CHARLIER C, PROST A. Osteoropotic fractures revealing anorexia nervosa in five females. Rev Rhum Engl Ed 1996, 63: 201-206 MC ANARNEY ER, GREYDANUS DE, CAMPANELLA VA, HOCKELMAN RA. Rib fractures and anorexia nervosa. J Adolesc Health Care 1983, 4: 40-43 MC CLUSKEY S, EVANS C, LACEY JH, PEARCE JM, JACOBS H. Polycistic ovary syndrome and bulimia. Fertil Steril 1991, 55: 287-291 MESTER H. Die Anorexia Nervosa. Springer Verlag, Berlin, 1981

MOLLER-MADSEN S, NYSTRUP J. Incidence of anorexia nervosa in Denmark. Acta Psychiatr Scand 1992, 86: 197-200 NIELSEN S. The epidemiology of anorexia nervosa in Denmark from 1973 to 1987. A nationwide register study of psychiatric admissions. Acta Psychiatr Scand 1990, 81: 507-814 NILLIUS SJ. Psycho-pathology of weight relatod amenorhea. In: Advances in Gynaecological Endocrinology JACOBS HS, Ed. London: Royal College of Obstetricians and Gynaccologists, 1978, li8-130 NYLANDER 1. The feeling of being fat and dieting in a school population: an epidemiologic interview investigation ? Acta Socio Medica Scand 1971, 1: 17-26 PIRKE KM, PLANCK M. Biological aspects of eating disorders. Communication International Symposium on Eating Disorder, Paris, 17-19 avril 1991 PUGEAT M, ALVARADO-DUBOST C, GIRARDIN E, GAROSCIO-CHOLET M, TOURNIAIRE J.Hypercortisolisme et dnutrition. Rev Fr Endocrinol Clin 1990, 3 1: 457-464 QUIGLEY ME, SHEEHAN KL, CASPER RF, YEN SSC. Evidence for increased dopaminergic and opioid activity in patients with hypothalamic hypogonadotropic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1980, 50: 949-954 RASTAM M, GUILLBERG C, GARTON M. Anorexia nerfosa in a Swedish urban region: a population-based study. Br J Psychiatry 1989, 155: 642-646 RATHNER G, MESSNER K. Detection of eating disorders in a small rural town: an epidemiological study. Psychol Med 1993, 23: 175-184 REID RL, VAN VUGT DA. Weight-related changes in reproductive function. Fertil Steril 1987, 48:905 913 RIGOTTI NA, NUSSBAUM SR, HERZOG DB, NEER RM. Osteoporosis in women with anorexia nervosa. N Engl J Med 1984, 311: 1601-1606 RIGOTTI NA, NEER RM, RIDGEVAY L, SKATES S), HERZOG DB et coll. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone mass.JAMA 1991, 265: 1133-1138 ROCK CL, CURRAN-CELENTANO J. Nutritional disorder of anorexia nervosa: a review.Int J Eat Disord 1994, 15: 187-203

SEEMAN E, SZMUKLER Gl, FORMICA C, MESTROVIC R. Osteoporosis in anorexia nervosa: the influence of peak bone density, bone loss, contraceptive use and exercice.J Bone Min Res 1992, 7: 1467-74 SHERMAN P, LESLIE K, GOLDBERG E, RYPCZYNSKI J, ST-LOUIS P Hypercarotenemia and transaminitis in female adolescents with eating disorders: A prospective, controlled study. J Adolesc Health 1994, 15: 205-209 SOUTHARD RN, MORRIS JD, MAHAN JD, HAYES JR, TORCH MA et coll. Bone mass in healthy children: Measurement with quantitative DXA. Radiology 1991, 735-738 STEWART DE, RASKIN J, GARFINKEL PE, MACDONALD OL, ROBINSON GE. Anorexia nervosa, bulimia, and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987, 157: 1194-1198 STEWART DE, ROBINSON E, GOLDBLOOM DS, WRIGHT C. Infertility and eating disorders. Am J Obstet Gynecol 1990, 163: 1196-1199 SZMUKLER Gl. Weight and food preoccupation in a population of english schoolgirls ? In: Understanding anorexia nervosa and bulimia, report of the Fourth Ross Conference on medical Research, Ross Laboratories: Columbus, Ohio, 1983, 21-27 SZMUKLER Gl, MCCANCE D, MCCRONE L, HUNTR D. Anorexia nervosa. A psychiatric case register study from Aberdeen. Psychol Med 1986, 16: 49-58 THEANDER S. Anorexia nervosa. A psychiatric investigation of 94 female patients. Acta Psychiatr Scand 1970, 214: 1-194 THEANDER S. Outcome and prognosis in anoexia nervosa and bulimia: some results of previous investigations compared with those of a Swedish long-term study. J Psychiatr Res 1985, 19: 493-508 TREASURE JL, RUSSELL GFM. Intrauterine growth and neo-natal weight gain in babies of women with anorexia nersosa. Br Med J Clin Res 1988, 296: 296-1033 TREASURE JL, GORDON PA, KING EA, WHELER M, RUSSELL GF. Cystic ovaries: a phase of anorexia nervosa. Lancet 1985, 21: 28 TREASURE JL, FOGELMAN I, RUSSELL GFM. Osteopaenia of the lumbar spine and femoral neck in anorexia nervosa. Scort Med J 1986, 3 1: 206-207

VAN DER SPUY ZM. Nutrition and reproduction. Clin Obstet Gynecol 1985, 12: 579-604 WAKELING A. Epidemiology of anorexia nervosa. Psychiatry Res 1996, 62: 3-9 WELTZIN TE, CAMERON J, BERGA S, KAYE WH. Prediction of reproductive status in women with bulimia nervosa by past hight weight. Am J Psychiatry 1994, 151: 136-138 WHITAKER A, JOHNSON J, SHAFFER D, RAPOPORT JL, KALIKOW K et coll. Uncommon troubles in young people: Prevalence estimates of selected psychiatric disorders in a nonreferred adolescent population. Arch Gen Psychiatry 1990, 47: 487-496 WILLI J, HAGEMANN R. Long-term course of anorexia nervos. Schwei; Med Wochenschr 1976, 106: 1459-1465 WILLI J, GIACOMETTI G, LIMACHER B. Update on the epidemiology of anorexia nervosa in a defined region of Switzerland. Am J Psychiatry 1990, 147: 1514-1517 203

10 Dnutrition de la personne ge
Le vieillissement s'accompagne toujours d'une perte de masse musculaire, donc des rserves fonctionnelles nutritionnelles (Gluck, 1995; Moulias et Meaume, 1995; Fiatarone et coll., 1994). L'augmentation de la masse grasse, autre aspect du vieillissement de l'adulte, n'est plus retrouve chez le grand vieillard (Gluck, 1995). On sait beaucoup de choses sur le vieillissement, mais beaucoup moins sur la vieillesse, ceci d'autant qu'il ne s'agit pas d'un tat homogne. La variabilit interindividuelle Crot avec l'ge, de mme que la variabilit intraindividuelle: quoi de plus diffrent d'un vieillard robuste qu'un vieillard fragile ? Mais le passage de la fitness la frailty peut tre trs rapide. En matire de besoins nutritionnels du vieillard, il n'y a que peu d'effet ge (Bidlack et Wang, 1995; Amorim-Cruz et coll., 1996). Les besoins du sujet g sain relvent des mmes RDA (Recommended dietary allowances) que ceux de l'adulte, pour ce qui est des protines, de l'nergie, des hydrates de carbone, des lipides et des fibres (Bidlack et Wang, 1995). Pour les vitamines, les besoins ne sont pas tablis, mais a priori relvent plutt des RDA que d'une supplmentation (Amorim-Cruz et coll., 1996; Kim et coll., 1993; Bidlack et Wang, 1995; Johnson, 1995). Pour l'ensemble des apports, en particulier des oligo-lments, la qualit et la varit du rgime semblent prfrables la prise de supplments, mme en utilisant les trs larges recommandations amricaines (Johnson, 1995). valuation de l'tat nutritionnel du sujet g Les techniques sont les mmes que celles dcrites chez l'adulte plus jeune: le poids et ses variations (en tenant compte des mouvements d'eau), l'anthropomtrie, la connaissance des apports et le contexte des repas sont des critres simples. On peut les runir dans le Mini -national assessment (Guigoz et coll., 1996). On peut galement doser les protines de transport (albumine, pralbumine) et d'inflammation, utiliser les marqueurs immunologiques simples: le nombre de lymphocytes et le multitest permettent aussi de caractriser la dnutrition. De faon plus labore, dans un but de recherche, on peut mesurer masse

205 grasse et masse maigre par impdancemtrie, l'absorptiomtrie biphotonique, voire le potassium corporel total, ou recourir la rsonance magntique nuclaire.

La dnutrition est un acteur constant des pathologies griatriques. Les causes de carences d'apport sont multiples. Elles peuvent tre (Miller et coll., 1995; Morley et Silver, 1995): sociales: isolement, absence de ressources, traditions ( Quand on est vieux, on n'a pas besoin de viande ) (Barratt et Summers, 1996); psychologiques: rgimes aberrants, alitement abusif, dpression ou simple ennui de manger seul (Sone, 1995; Cohen, 1994); conscutives des dficiences: perte de la marche empchant les sorties, presbygueusie rendant fades les aliments, presbyosmie limitant la perception des fumets, dficit masticatoire, dentation, scheresse buccale (Horn et coll., 1994; Sullivan et coll., 1993; Enwonwu, 1995) sont d'une extrme frquence; lies la prise de mdicaments, quantitative surtout (polymdication), qualitative aussi (digoxine, anti-inflammatoires) (Roe, 1993); d'origine digestive: gastrite atrophique, troubles de la dglutition, menant une orexophobie, fcalome (Saltzman et Russel, 1995); surtout lies une anorexie, elle-mme multifactorielle, de cause psychologique ou organique (syndrome inflammatoire) (Morley, 1995b). De plus, les besoins peuvent tre augments chez le vieillard, par exemple en cas de syndrome inflammatoire bas bruit, de dambulation des dments, de fragilit . Malgr cela, la dnutrition n'est pas trs courante chez la personne ge vivant domicile (tude EURONUT): 95 % 97 % d'entre elles ont un tat nutritionnel satisfaisant, mme si celui-ci ne revt pas toujours les aspects idaux (tude SENECA) (Schroll et coll., 1996; Amorim-Cruz et coll., 1996; Van Der Wielen et coll., 1996). En revanche, la dnutrition est d'une extrme frquence et devient majoritaire chez les personnes ges hospitalises ou institutionnalises: la dnutrition chez le sujet g, comme chez le sujet jeune, est d'abord l'apanage de la maladie et de la perte d'autonomie qui l'accompagne. C'est en maison de retraite mdicalise et en long sjour que l'on retrouve le plus grand nombre de sujets dnutris (Van der Wielen et coll., 1995; Morley et Silver, 1995; Lipski et coll., 1993), parce qu'ils sont malades et dpendants. Les 3 % 5 % de personnes ges dnutries vivant domicile reprsentent elles aussi une population considrable, mais il est difficile de dterminer parmi cette population la dnutrition relevant de la carence d'apport seule et celle relevant de la maladie. 206 Alimentation et vieillissement

Les carences alimentaires ont un rle ambigu. Exprimentalement, chez les rongeurs, les restrictions alimentaires augmentent l'esprance de vie, mais seulement condition d'tre commences tt avant l'ge adulte. Ces donnes devenues classiques mritent d'tre fortement critiques. La restriction alimentaire rtablit chez l'animal une prise alimentaire fractionne, plus physiologique que l'alimentation ad libitum o les animaux dvorent sans arrt une nourriture apporte en permanence. La restriction alimentaire supprime en fait les maladies de surcharge. D'autre part, ces expriences ne tiennent gnralement pas compte de la mortalit intermdiaire mais plutt de la dure de vie maximale. Enfin, la restriction est d'autant plus efficace qu'elle est applique plus jeune, alors que, chez l'homme, l'esprance de vie est plutt associe un apport nutritionnel suffisant dans l'enfance. Il n'existe aucune preuve actuelle qu'une vraie restriction (et non la suppression d'une surcharge) augmentera la dure de vie (Morley, 1995a). Impact de la dnutrition sur le vieillissement Carence alimentaire pure (starvation ou marasme) ou dnutrition inflammatoire (wasting) semblent plutt acclrer les phnomnes du vieillissement. Ceci est particulirement bien dmontr pour les dnutritions d'origine immuno-inflammatoire: les cytokines responsables de dnutrition miment les effets du vieillissement sur les diffrents organes: perte musculaire (TNF), perte de la trame osseuse (IL6 et TNF), atrophie cutane, lsions vasculaires de type athromateux, paississement et multiplication des cellules musculaires lisses, aspect spumeux des macrophages (IL1, IL6, TNF), dpts amylodes crbraux (IL1, IL6), inefficacit de la contraction cardiaque (TNF), activation des facteurs paritaux de la coagulation et phlbite (Rawgel-Frausto et coll., 1995). Tout phnomne inflammatoire est un facteur d'acclration du vieillissement. Une rversibilit partielle semble exister, mais le lien troit entre conditions de vie, hygine alimentaire, hygine de l'eau, protection vis -vis des infections et esprance de vie voque un rle majeur des phnomnes inflammatoires dans le vieillissement. D'ailleurs, les effets majeurs de la stimulation des macrophages et des polynuclaires sont la production de quantit importante de radicaux libres par les neutrophiles et les macrophages. Ces phnomnes inflammatoires sont cause et consquence de dnutrition (Rawgel-Frausto et coll., 1995). Ils sont responsables des dysfontionnements multiviscraux, escarres (Bonnefoy et coll., 1995), insuffisance cardiaque ou respiratoire qui, leur tour, entretiennent la dnutrition. 207

Carences spcifiques et vieillissement Les carences vitaminiques sont frquentes (Haller et coll., 1996; Tucker, 1995), mais la plupart du temps associes une carence protique. C'est le cas en

particulier des carences en vitamine B (O'Keeffe et coll., 1994; Van der Wielen et coll., 1996), en folates (DrinFa et coll., 1993; Ortega, et coll., 1993 ), en vitamine B1 2 (LindenDaum et coll., 1994; Stabler, 1995; Ortega et coll., 1993), en oligo-lments (Zn). La correction de la carence protique du vieillard amne aussi la correction des taux d'oligo-lments. Cependant, certaines carences peuvent tre accrues par des troubles de l'absorption, en particulier ceux lis l'atrophie gastrique (B12) (Carmel, 1996). La seule carence spcifique du vieillissement est la carence en vitamine D. L'hypovitaminose D est indpendante des autres dnutritions (Gloth et coll., 1995b; O'Dowd et coll., 1993) puisque lie en grande partie l'exposition solaire qui permet la transformation en vitamine active des provitamines cutanes. La carence en vitamine D peut frapper jusqu' 25 % des vieillards sains (Irlande) et jusqu' 98 % des vieillards institutionnaliss pour handicaps (France). La vitamine D commande l'absorption du calcium (Chapuy et coll., 1992, 1994, 1996): il n'y a pas d'absorption calcique sans vitamin D. Le calcium seul ne peut tduire une carence calcique. La vitamine D contrle donc aussi la minralisation osseuse, la force musculaire, l'activit cytotoxique des monocytes et des macrophages. Ceci est largement et anciennement connu (Chapuy et coll., 1992, 1996; Dawson-Hugues et coll., 1997; Quesada et coll., 1994). Cependant, une minorit de vieillards reoit la supplmentation ncessaire qui s'lve 800 UI par jour ou 100 000 UI par mois durant l'hiver, alors que ces mmes personnes reoivent d'innombrables mdicaments ou supplments alimentaires, dont du calcium (Fardellone et coll., 1995; O'Dowd et coll., 1993; Gloth et coll., 1995a). La plus frquente des carences en oligo-lments est la carence en fer. Elle aussi n'est pas obligatoirement lie la carence protino-nergtique, la diffrence du zinc et probablement du slnium. Il faut diffrencier de la carence martiale les hyposidrmies lies la captation du fer lors des syndromes inflammatoires. Une majorit des carences est lie des pertes en fer (saignement occulte) qui doivent toujours tre recherches en priorit (Gordon et coll., 1996): en effet, les causes physiologiques prmnopausiques ont disparu. Cependant, l'insuffisance de l'apport martial se rencontre chez le sujet g, lie alors une carence protique (Beard et coll., 1996; Ortega et coll., 1994). Alimentation et prvention du vieillissement Le mode de vie, notamment alimentaire, de la femme franaise est associ la plus longue esprance de vie europenne: on peut considrer qu'il est donc 208 satisfaisant. L'alimentation s'est transforme et on peut estimer que l'alimentation de l'adulte aujourd'hui assure une prvention satisfaisante du vieillissement. Son hygine bactrienne (rfrigrateur, chane du froid, surveillance de l'eau) fait de l'apport nutritif d'aujourd'hui une nourriture non seulement dpourvue de pathognes, mais avec une charge bactrienne rduite, laissant au repos le systme immunitaire. Historiquement, la quasi-disparition de la mortalit infectieuse a t

l'origine des premiers progrs de l'esprance de vie, avant mme l'apparition des antibiotiques. Ensuite, le risque cardiovasculaire a diminu par rgression des pathologies de surcharge, alors qu'autrefois excs alimentaire et excs en lipides, sucres, protines, urates et sel taient la rgle. Les modifications du rgime et la disparition des mtiers de force exigeant d'normes apports caloriques ont commenc agir sur la mortalit cardiovasculaire avant l'apparition des mdicaments actifs. Le risque cardiovasculaire li l'homocystine, associ la carence en vitamine B12, est encore mal valu (Koehler et coll., 1996). Le risque d'ostopnie n'est qu'en partie contrl par l'apport de vitamine D et par une alimentation calcique (laitages, fromages) qui rendent cependant inutile toute autre supplmentation. En bref, l'alimentation actuelle varie, comportant viandes, poissons, fruits,lgumes verts et laitages, semble la meilleure prvention du vieillissement: elle doit tre conserve tout ge (Morley, 1995a). Toutefois, il faut noterl'insuffisance des fculents et des sucres lents (haricots, fves, lentilles, pois )(Laurin et coll., 1994) et surtout le fait qu'aucune alimentation ne permet de restaurer la masse musculaire aprs la maladie ou l'alitement. C'est l'exercice,et lui seul, qui permet de reconstituer les rserves nutritionnelles musculaires,voire de les entretenir: l'alimentation occidentale, plutt tendance mditerranenne, varie, tout conseil alimentaire doit ajouter la pratique rgulire de l'exercice physique comme base de la conservation de l'tat nutritionnel du sujet g (Fiatarone et coll., 1994; Shephard, 1995). Produits antiradicaux libres et vieillissement Le rle dmontr des radicaux libres dans le processus du vieillissement cellulaire a fait proposer nombre de supplmentations en oligo-lments,notamment en vitamines E et C. Il faut insister sur le fait que la plupart des trs nombreuses expriences dmontrent d'abord les phnomnes nocifs lis une carence extrme et les effets bnfiques de la correction de la carence. Le rsultat de la correction de la carence ne justifie en rien la prescription d'une supplmentation chez un sujet non carence. Bien plus, il existe un risque toxique probable pour toute supplmentation non justifie par une carence.Ce risque a t dmontr pour la plupart des oligo-lments (Bidlack et Wang, 1995) et mme pour des produits qui paraissent aussi anodins que les vitamines E. C ou le carotne (Johnson, 1995On ne peut se contenter d'tudes qui dmontrent qu'en administrant un produit, on augmente ses taux Criques (Jacques et coll., 1995; Monget et 209 coll., 1996; McCaddon et coll., 1994) ou ses rserves (Azais-Braesco et coll., 1995). Les apports du sujet g n'ont aucune raison de dpasser les apports recommands. Il existe une dsinformation nutritionnelle systmatique de certains mdias et lobbies, puissants outre-Atlantique. Ces fausses informations , recommandations ou interdictions bases sur des ides prconues ou dlirantes, sur une mauvaise interprtation d'un rsultat scientifique ou dans un but commercial reprsentent un

danger pour la sant. Certains considrent cette dsinformation comme une vritable fraude sur la sant, en particulier celle des personnes ges. Cette fraude et les informations frauduleuses dformes ou errones devraient tre sanctionnes comme atteinte la sant (Bidlack, 1995). C'est aussi une source de gaspillage. Alimentation du malade g Manger et boire font partie des soins de base, encore faut-il pouvoir faire manger et boire quand la personne ne peut plus l'assurer seule. L'une des mauvaises pratiques les plus frquentes est la non-alimentation du malade g hospitalis dans une unit o les personnels ne sont pas forms la griatrie (hpital gnral) ou quand les personnels forms ne sont pas en nombre suffisant (hpital griatrique, maison de retraite, nursing home (Sone, 1995; Morley et Silver, 1995; Lipski et coll., 1993). Les rgles ne sont pas simples: chaque malade reprsente son propre cas. Il faut se mfier des gnralisations abusives. Les tudes contrles sont d'une difficult ex trme et cependant toute recommandation non base sur une preuve ( vidence based ) est dangereuse. On peut cependant schmatiser quelques-unes des situations de dnutrition les plus frquentes chez le malade g. Dmence Les dments sont dnutris, particulirement les malades atteints de maladie d'Alzheimer (Coben, 1994; Larner, 1996; Watson et Deary, 1997; Lipski et coll., 1993). Ils maigrissent, perdent leurs muscles. Ils ont tous des difficults alimentaires dues l'anorexie, l'agueusie (perte du got), l'amnsie (ils oublient les repas), l'adipsie (ils n'ont pas soif), l'aphasie (ils ne savent pas dire qu'ils ont faim, soif, envie de quelque chose), l'apraxie (ils ne savent plus les gestes de l'alimentation) ou l'agnosie (ils ignorent ce qu'ils mangent), souvent aggravs par l'asialie (absence de salive) iatrogne quand sont prescrits des neuroleptiques (Kayser-Jones et Schell, 1997). Certains font des fausses routes et ont peur de manger ou boire. De plus, leurs besoins peuvent tre augments par une dambulation permanente ou par un hypermtabolisme li une maladie inflammatoire associe (par exemple une infection). Cependant, ces innombrables facteurs n'expliquent pas tout: mme les dments boulimiques et hyperphagiques sont dnutris. Certaines carences (en brome, par exemple) peuvent retentir sur les performances cognitives sans 210 tre pour autant responsables de dmences (Van Goor et coll., 1995). Elles peuvent aussi les aggraver (McCaddon et Kelly, 1994; McCaddon et coll., 1995; Ortega et coll., 1996). Une dnutrition accompagne toujours, ou prcde, les dmences de type Alzheimer. Accident vasculaire crbral L'accident vasculaire crbral (AVC) est une situation frquente en griatrie. Deux facteurs viennent provoquer une dnutrition majeure (Davalos et coll., 1996; Finestone et coll., 1995; McLaren, 1996):

la paralysie de la dglutition, cause de fausses routes: elle oblige interrompre l'alimentation orale. Il faut recourir une alimentation parentrale, s'il y a des troubles de la conscience (en unit aigu pour AVC), ou entrale, par sonde nasogastrique chez le sujet qui coopre, ou par gastrotomie par endoscopie chez le sujet qui ne coopre pas, solution plus confortable. Le risque de reflux gastrique peut entraner le recours la jjunostomie. S'il y a eu fausse route, l'infection respiratoire broncho-alvolaire est une complication frquente redoutable, rcidivante et cause de syndrome inflammatoire et de cachexie; Ie syndrome de rponse inflammatoire chronique: il est proportionnel aux dimensions de tissu crbral ncros rsorber, et constitue donc un marqueur de gravit. Il peut s'accompagner de cachexie et d'un syndrome de dfaillance multiviscrale (multi-organ failure), cause d'escarre, de dfaillance cardiorespiratoire et de surinfection. Une fois la lsion dterge , l'tat se stabilise ou s'amliore. La qualit du soin institutionnel est essentielle la survie des AVC et leur confort. Maladie de Parkinson et syndromes extrapyramidaux L'amaigrissement est constant au cours de la maladie de Parkinson, mais aussi des syndromes extrapyramidaux svres d'autre origine. Les mcanismes en sont multiples (Morley, 1995a, b; Beyer et coll., 1995): l'acte alimentaire lui-mme est devenu difficile dans tous ses aspects, du positionnement de la fourchette la dglutition; l'nergie consomme est augmente (rigidit, tremblement) alors que les apports sont forcment diminus; le ralentissement du pristaltisme digestif favorise les prolifrations des germes digestifs eux-mmes consommateurs de l'alimentation; le traitement par la lvodopa ncessite, pour son efficacit, une diminution des apports de protines, de vitamine B6 et d'alcool. Les solutions sont complexes: on peut modifier la texture des aliments pour en faciliter la digestion, recourir des protines modifies si certains traitements sont ncessaires (Beyer et coll., 1995) (exemple: diminuer les apports en tyramine si on doit utiliser la slgiline) et, plus simplement, veiller ce que l'alimentation soit apporte pendant les priodes on de la thrapeutique et non pendant les priodes off . 211 Insuffisance respiratoire Le sujet atteint de broncha pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est dnutri, pour des raisons multiples, et il faut viter l'installation de cercles vicieux (Ryan et coll., 1993; Riley et Thakker-Varia, 1995; Grant, 1994; Fitting, 1993). La dyspne de la BPCO diminue l'apptit et la prise alimentaire, ce qui accentue la fonte musculaire, accrue aussi par le TNF(De Godoy et coll., 1996) lors des surinfections et des acutisations. Cette fonte touche aussi le diaphragme et les muscles intercostaux. Cette perte musculaire accrot le dficit respiratoire et l'anoxie (Wouters et Schols, 1993; Engelen et coll., 1994). La ralimentation

apporte des hydrates de carbone qui augmentent la production de CO2, donc 1'hypercapnie et l'insuffisance respiratoire. Toute prise de poids augmente aussi la rtention de CO2 (Schols et coll., 1995; Pichard et Fitting, 1993). La difficult de chaque jour est d'assurer un quilibre alimentaire qui permette de conserver les muscles respiratoires tout en minimisant au mieux la production de CO2. Pathologie nvrotique et psychiatrique du vieillard D'une extrme frquence, cette pathologie retentit souvent sur l'tat nutritionnel. Les dpressions ractionnelles sont une pathologie trs commune. L'anorexie y est plus frquente que la boulimie. Une dpression doit toujours tre voque (Cohen, 1994) et traite si reconnue. Si la douleur physique est aujourd'hui reconnue et traite, la douleur morale, insupportable, de la dpression reste trop souvent mconnue et non traite. L'hypochondrie est frquente chez le vieillard. Cette plainte digestive dlirante aboutit souvent une addition d'interdits alimentaires dont les consquences nutritionnelles peuvent tre srieuses (Pahor et coll., 1994; Morley, 1995b; Gluck, 1995; Barratt et Summers, 1996). Les troubles obsessionnels compulsifs s'accompagnent aussi de restrictions alimentaires rituelles. Leur identification, difficile, n'assure pas le traitement. Enfin, les anciennes anorexies mentales peuvent rcidiver au grand ge. De mme, tous les handicaps de l'ge et les troubles psychologiques ont un retentissement sur l'alimentation et les fonctions cognitives. Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est une des grandes pathologies du malade g. Les mesures de la dnutrition y sont fausses. Le poids est major par l' dme ainsi que les mesures anthropomtriques, l'cho et le scanner musculaires. Mme le taux d'albumine srique peut tre fauss par la dilution. (Gortien, 1995; PoeLlman et coll., 1994; Klevay, 1993; King et coll., 1996; Pradignac et coll., 1995). Cependant, la dnutrition est constante au cours de l'insuffisance cardiaque, entranant une vritable cachexie. La perturbation des fonctions hpatiques s'accompagne d'une absence de dgradation des cytokines, 212 en particulier du TNFaqui s'accumule. Il y a diminution des synthses hpatiques de protines nutritionnelles de transport et captation des oligolments (Fe, Cu) et de la thiamine (Brady et coll., 1995; Pfitzenmeyer et coll., 1994). Toute insuffisance cardiaque chronique aboutit peu peu une cachexie. De plus, lors des syndromes inflammatoires avec dnutrition, la contraction myocardique est altre pouvant aboutir une insuffisance cardiaque c ur normal . Chirurgie orthopdique Il s'agit d'une condition quasi exprimentale o l'intervention thrapeutique nutritionnelle a montr son efficacit (Bonjour et coll., 1996). La dnutrition

commence une heure prcise, celle de la fracture. Elle associe stress, passage de l'orthostatisme au clinostatisme, dgts tissulaires rsorber (production de cytokines), diminution des apports et augmentation des besoins. Le pronostic dpend de l'autonomie avant la chute (ADL, Activity of daily lie) et de l'albuminmie aprs l'intervention. La supplmentation nutritionnelle est indispensable. Elle doit maintenir un apport protique de l'ordre de 0,8 1 glkg/j. Cette supplmentation diminue la dure moyenne de sjour, le temps de cicatrisation et la frquence des complications (Gherini et coll., 1993). Cependant, elle n'est pas ralise de faon systmatique. La supplmentation vitamine D/calcium chez les femmes carences apporte une prvention trs significative des fractures du col du fmur. C'est quasiment la seule thrapeutique nutritionnelle prventive dont l'efficacit soit parfaitement prouve en griatrie (Chapuy et coll., 1992, 1994; Bonjour et coll., 1996; Murray et Bowyer, 1996 En conclusion, dnutrition et vieillissement pathologique (frail elderly) sont troitement associs, avec une trs grande varit inter et intraindividuelle. La vieillesse est constamment associe une perte partielle des rserves nutritionnelles musculaires. La conservation quantitative et qualitative de la varit alimentaire habituelle chez l'adulte est la meilleure dittique prventive. Les supplmentations ne sont pas justifies en l'absence de carence, d'autant que leur innocuit n'est pas plus prouve que leur efficacit. L'exercice musculaire rgulier doit tre la premire mesure nutritionnelle systmatique: il est indispensable la conservation des capacits d'autonomie, mais aussi celle des rserves nutritionnelles musculaires. Chez le vieillard malade, chaque type de pathologie pose des problmes nutritionnels diffrents. Les solutions doivent tre adaptes au mcanisme tiologique et aux spcificits de chaque maladie et de chaque malade. Il n'y a pas une alimentation type proposer au vieillard. L'alimentation doit garder sa diversit et sa convivialit, meilleure sauvegarde contre les carences chez le sujet sain. Chez le vieillard malade, la thrapeutique nutritionnelle est spcifique de chaque cas. Les mdecins sont-ils forms cet exercice ? 213 213

BIBLIOGRAPHIE AMORIM-CRUZ JA, MOREIRAS O, BRZOZOWSKA A. Longitudinal changes in the intake of vitamins and minerals of elderly Europeans. SENECA Investigators. Eur J Clin Nutr1996, 50: 77S-85S AZAIS-BRAESCO V, MORINIERE C, GUESNE B. PARTIER A,BELLENAND P et coll. Vitamin A status in the institutionalized elderly. Critical analysis of four evaluation criteria:dietary vitamin A intake, serum retinol, relative dose-response test (RDR) and impression cytology with transfer (ICT). IntJ Vitam Nutr Res 1995, 65: 151-161 BARRATT JA, SUMMERS GD. Scurvy, osteoporosis and megaloblastic anaemia due to alleged food intolerance. BrJ Rheumatol 1996, 35: 701-702 BEARD JL, RICHARDS RE, SMICIKLAS-WRIGHT H. BERNARDO V, KORDISH S. Iron nutrition in rural home bound elderly persons. J Nutr Elerly 1996, 15: 3-19 BEYER PL, PALARINO MY, MICHALEK D, BUSENBARK K. KOLLER WC. Weight change and body composition in patients with Parkinson's disease. J Am Diet Assoc 1995, 95:979-983 BIDLACK WR. Nutrition misinformation health fraud and the elderly In:Geriatric Nutrition.MORLEYJE,GLUCK.ZRUBENSTEINMZ,Eds.RavenPress,1995,351-3 66 BIDLACK WR, WANG WE. Nutrition requirement in the elderly. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995, 25-49 BONJOUR JP, SCHURCH MA, RIZZOLI R. Nutritional aspects of hip fractures. Bone 1996,18: 139S-144S BONNEFOY M, COULON L, BIENVENU J. BOISSON RC, RYS L.Implication of cytokines in the aggravation of malnutrition and hypercatabolism in elderly patients with severe pressure sores. Age Ageing 1995, 24: 37-42 BRADY JA, ROCK CL, HORNEFFER MR. Thiamin status, diureticmedications, and the management of congestive heart failure. J Am Diet Assoc 1995,95:541-544 CARMEL R. Prevalence of undiagnosed pemicious anemia in the elderly. Arch Intern Med 1996, 156: 1097-1100 CHAPUY MC, ARLOT ME, DUBCEUF F. BRUN J. CROUZET B et coll. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992, 327:1637-1642 CHAPUY MC, ARLOT ME, DELMAS PD, MEUNIER PJ. Effect of calcium and Cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. Br Med J 1994, 308:1081-1082 CHAPUY MC, SCHOTT AM, GARNERO P. HANS D, DELMAS PD,MEUNIER PJ. Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism and high bone turnover in winter. EPIDOS Study Group. J C1in Endocrinol Metab 1996, 81:1129-1133 COHEN D. Dementia, depression, and nutritional status. Prim Care 1994, 21: 107- 119

CUNHA UG, ROCHA FL, PEIXOTO JM, MOTTA MF, BARBOSA MT. Vitamin B 12 deficiency and dementia. Int Psychogeriat 1995, 7: 85-88 DAVALOS A, RICART W. GONZALEZ-HUIX F. SOLER S. MARRUGAT J et coll. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. StroLe 1996, 27: 1028-1032 DAWSON-HUGHES B. HARRIS SS, KRALL EA, DALLAL GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1991, 337: 670-676 DE GODOY 1, DONAHOE M, CALHOUN WJ, MANCINO J. ROGERS RM. Elevated TNF-alpha production by peripheral blood monocytes of weight-losing COPD patients. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: 633-631 DRINKA PJ, LANGER EH, VOEKS SK, GOODWIN JS. Low serum folic acid levels in a nursing home population: a clinical experience. J Am Coll Nutr 1993, 12: 186-189 DURLACH J. DURLACH V, BAC P. RAYSSIGUIER Y, BARA M, GUIET-BARA A. Magnesium and ageing. Il. Clinical data: aetiological mechanisms and pathophysiological consequences of magnesium deficit in the elderly. Magnes Res 1993, 6: 319-394 ELEAZER GP, BIRD L, EGBERT J. RYAN C, WEI M, GUEST K. Appropriate protocol for zinc therapy in long term care facilities. J Nutr Elderly 1995, 14: 31 -38 ELWOOD PC. Iron, magnesium and ischaemic heart disease. Proc Nutr Soc 1994, 53: 599-603 ENGELEN MP, SCHOLS AM, BAKEN WC, WESSELING GJ, WOUTERS EF. Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in out-patients with COPD. Eur RespirJ 1994, 7: 1193-1191 ENWONWU CO. Interface of malnutrition and periodontal discases. Am J Clin Nutr 1995, 61: 430S-436S FARDELLONE P. SEBERT JL, GARABEDIAN M, BELLONY R. MAAMER M et coll. Prevalence and biological consequences of vitamin D deficiency in elderly institutionalized subjects. Rev Rhum Engl Ed 1995, 62: 516-581 FIATARONE MA, O'NEILL EF, RYAN ND, CLEMENTS KM, SOLARES GR et coll. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994, 330: 1169-1175 FINESTONE HM, GREENE-FINESTONE LS, WILSON ES, TEASELL RW. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med ReLabil 1995, 76: 310-316 FITTING JW. Definition and assessment of malnutrition in chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1993, 48: 517-521 GHERINI S. VAUGHN BK, LOMBARDI AV JR, MALLORY TH. Delayed wound healing and nutritional deficiencies after total hip arthroplasty. Clin Orthop 1993, 293: 188-195

GLOTH FM 3RD, SMITH CE, HOUIS BW, TOBIN JD. Functional improvement with vitamin D replenishment in a cohort of frail, vitamin D-deficient older people. J Am Geriatr Soc 1995a, 43: 1269-1271 GLOTH FM 3RD, GUNDBERG CM, HOLLIS BW, HADDAD JG JR, TOBIN JD. Vitamin D deficiency in homebound elderly persons. JAMA 1995b, 274: 1683 1686 GLUCK Z. Energy balance. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995, 15-24 GORBIEN MJ. Cardiac cachexia. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995, 257-263 GORDON S. BENSEN S. SMITH R. Long-term follow-up of older patients with iron deficiency anemia after a negative Gl evaluation. Am J Gastroenterol 1996, 91:885-889 GRANT JR Nutrition care of patients with acute and chronic respiratory failure. Nutr Clin Pract 1994, 9: 11-17 GUIGOZ Y, VELLAS B. GARRY PJ. The mini nutritional assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996, 54: 59S-65S GULLESTAD L, NES M, RONNEBERG R. MIDTVEDT K. FALCH D, KJEKSHUS J. Magnesium status in healthy free-living elderly Norwegians. J Am Coll Nutr 1994, 13: 45-50 HALLER J. WEGGEMANS RM, LAMMI-KEEFE CJ, FERRY M. Changes in the vitamin status of elderly Europeans: plasma vitamins A, E. B-6, B-12, folic acid and carotenoids. SENECA Investigators. EurJ Clin Nutr 1996, 50: 32S-46S HORN VJ, HODGE WC, TREUER JR Dental condition and weight loss in institutionalized demented patients. SpecialCare InDentistry 1994, 14: 108-111 JACQUES PF, HALPNER AD, BLUMBERG JB. Influence of combined antioxidant nutrient intakes on their plasma concentrations in an elderly population. AmJ Clin Nutr 1995,62: 1228-1233 JOHNSON LE. Vitamine nutrition in the elderly. In: Geriatric nutrition. MORLEY JE,GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995, 79-105 KAMEL S. BRAZIER M, ROGEZ JC, VINCENT O, MAAMER M et coll. Different responses of free and peptide-bound cross-links to vitamin D and calcium supplementation in elderly women with vitamin D insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1996, 81:3717-3721 KAYSER'JONES J. SCHELL E. The mealtime experience of a cognitively impaired elder:ineffective and effective strategies. J Gerontol Nurs 1997, 23: 33-39 KEANE EM, HEALY M, O'MOORE R. COAKLEY D, WALSH JB. Hypovitaminosis D in the healthy elderly. BrJ Clin Pract 1995, 49: 301-303 KIM 1, WILLIAMSON DF, BYERS T, KOPLAN JR Vitamin and mineral supplement use and mortality in a US cohort. AmJ Public Heulth 1993, 83: 546-550 KING D, SMITH ML, CHAPMAN TJ, STOCKDALE HR, LYE M. Fat malabsorption in elderly patients with cardiac cachexia. Age Ageing 1996, 25: 144-149

KLEVAY LM. Ischemic heart disease: nutrition or pharmacotherapy ? J Trace Elem Electrol Health Dis 1993, 7: 63-69 KOEHLER KM, ROMERO LJ, STAUBER PM, PAREO-TUBBEH SL, LIANG HC et coll. Vitamin supplementation and other variables affecting serum homocysteine and methylmalonic acid concentrations in elderly men and women. J Am Coll Nutr 1996, 15:364-376 LARNER AJ. Alzheimerts disease, Kuf's disease, tellurium and selenium. Med Hypotheses 1996, 47: 73-75 LAURIN D, BRODEUR JM, BOURDAGES J. VALLEE R. LACHAPELLE D. Fibre intake elderly individuals with poor masticatory performance. J Can Dent Assoc 1994, 60 443-449 LINDENBAUM J. ROSENBERG IH, WILSON PW, STABLER SP, ALLEN RH. Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population [see comments. Am J Clin Nutr 1994, 60: 2-11 LIPSKI PS, TORRANCE A, KELLY PJ, JAMES OE A study of nutritional deficits of long-stay geriatric patients Age Ageing 1993, 22: 244-255 MCALINDON TE, JACQUES P. ZHANG Y, HANNAN MT, ALIABADI P et coll. Do antioxidant micronutrients protect against the development and progression of knee osteoarthritis ?Arthritis Rheum 1996, 39: 648-656 MCCADDON A, KELLY CL. Familial Alzheimer's disease and vitamin B12 deficiency. Age Ageing 1994, 23: 334-337 MCCADDON A, REGLAND B. FEAR CE Trypsin inhibition: a potential cause of cobalamin defic iency common to the pathogenes is of A lzhe imer- type de ment ia and AI DS dementia complex ? Med Hypotheses 1995, 45: 200-204 MCLAREN S. Nutrition risks after a stroke. Nurs Times 1996, 92: 64-70 METZ J. BELL AH, FLICKER L, BOTTIGLIERI T, IBRAHIM J et coll. The significance of subnormal serum vitamin B12 concentration in older people: a case control study. J Am Geriatr Soc 1996, 44: 1355-1361 MILLER DK, MORLEY JE, RUBENSTEIN LZ. An overview of nutritional ageing and nutrition. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995, 1-4 MONGET AL, RICHARD MJ, COURNOT MP, ARNAUD J. GALAN P et coll. Effect of 6 month supplementation with different combinations of an association of antioxidant nutrients on biochemical parameters and markers of the antioxidant deLence system in the elderly. The Geriatrie/Min.Vit.Aox Network. EurJ Clin Nutr 1996, 50: 443-449 MORLEY JE. The rle of nutrition in the prevention of age associated diseases. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995a, 63-73 MORLEY JE. Anorexia of aging and protein energy undernutrition. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995b, 75-78 MORLEY JE, SILVER AJ. Nutritional issues in nursing home care. Ann Intern Med 1995, 123: 850-859

MOULIAS R. MEAUME S. Baisse d'efficience musculaire avec l'ge. Revue du Praticie,. 1995, 45: 2260-2262 MURRAY TM, BOWYER M. Prevention and management of osteoporosis: consensus statements from the Scientific Advisory Board of the Osteoporosis Society of Canada. 4. Calcium nutrition and osteoporosis. Can Med AssocJ 1996, 155: 935-939 NELLEN JF, SMULDERS YM, JOS FRISSEN PH, SLAATS EH, SILBERBUSCH J. Hypovitaminos~ D in immigrant women: slow to be diagnosed. Br Med J 1996, 3 12: 570-572 O'DOWD KJ, CLEMENS TL, KELSEY JL, LINDSAY R. Exogenous calciferol (vitamin D) and vitamin D endocrine status among elderly nursing home residents in the New York City area. J Am Geriatr Soc 1993, 41: 414-421 O'KEEFFE ST, TORMEY WP, GLASGOW R. LAVAN JN. Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients. Geronto1~gy 1994, 40: 18-24 ORTEGA RM , REDON DO R. AN DRES P. EGUILEOR 1 . N utritional assessment of folate and cyanocobalamin status in a Spanish elderly group. Int J VitamNutr Res 1993, 63 17-21 ORTEGA RM, TURRERO E. ANDRES P. MOREIRAS O, GASPAR MJ. Nutritional assessment of the iron status in a group of institutionalized elderly people in Madrid. J Hum Nutr Dietetics 1994, 7: 215-223 ORTEGA RM, MANAS LR, ANDRES P. GASPAR MJ, AGUDO FR, JIMENEZ A, PASCUAL T. Functional and psychic deterioration in elderly people may be aggravated by folate deficiency. J Nutr 1996, 126: 1992-1999 PAHOR M, GURALNIK JM, CHRISCHILLES EA, WALLACE RB. Use of laxative medication in older persons and associations with low serum albumin. J Am Geriatr Soc 1994, 42:50-56 PFITZENMEYER P. GUILLAND JC, D'ATHIS P. PETIT-MARNIER C, GAUDET M. Thiamine status of elderly patients with cardiac failure including the effects of supplementation. Int J Vitam Nutr Res 1994, 64: 113-118 PICHARD C, FITTING JW. Nutritional support in chronic obstructive bronchopneu-mopathy. Rev Mal Respir 1993, 10: 155-164 POEHLMAN ET, SCHEFFERS J. GOTTLIEB SS, FISHER ML, VAITEKEVICIUS R Increased resting metabolic rate in patients with congestive heart failure. Ann Intern Med 1994,121: 860-862 PRADIGNAC A, SCHLIENGER J L, VELTEN M , MEJ EAN L. Re lationsh ips be twe en macronutrient intake, handicaps, and cognitive impairments in free living elderly people.Aging 1995, 7: 67-74 PRASAD AS. Zinc deficiency in women, infants and children. J Am Coll Nutr 1996,15: 113-120 QUESADA JM, MATEO A, JANS 1, RODRIGUEZ M, BOUILLON R. Calcitriol corrects defi cient calcitonin secretion in the vitamin D-deficient elderly. J Bone Miner Res 1994,9:53-57

RAWGEL.FRAUSTO MS, PITLET D, CASTIGAN M, HWANG T, DAVIS CS, WENGEL RR The natural history of the systemic inflammatory response syndrome. JAMA 1995, 273:117-123 RIEZLER R. STABLER SP, ALLEN RH, LINDENBAUM J. NAURATH HJ, JOOSTEN E. Effects of vitamin B12, folate, and vitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations. Lancet 1995, 346: 85-89 RILEY DJ, THAKKER-VARIA S. Effect of diet on lung structure, connective tissue metabolism and gene expressionJ Nutr 1995, 125: 1657S-1660S RITZ E. VALLANCE P. NOWICKI M. The effect of malnutrition on cardiovascular mortality in dialysis patients: is L-arginine the answer ? [published erratum appears in Nephrol Dial Transplant 1994, 9: 1215]. NetErol Dial Transplant 1994, 9: 129-130 ROE DA. Drug and food interactions as they affect the nutrition of older individuals. Aging 1993, 5: 51-53 RYAN CF, ROAD JD, BUCKLEY PA, ROSS C, WHITTAKER JS. Energy balance in stable malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1993, 103: 1038-1044 SALTZMAN JR, RUSSEL RM. Gastrointestinal function and ageing. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995, 183-189 SCHOLS AM, SOETERS PB, MOSTERT R. PLUYMERS RJ, WOUTERS EE Physiologic effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A placebo-controlled randomized trial. AmJ Respir Crit Care Med 1995, 152: 1268-1274 SCHROLL K. CARBAJAL A, DECARLI B. MARTINS 1, GRUNENBERGER et coll. Food patterns of elderly Europeans. SENECA Investigators. Eur J Clin Nutr 1996, 50: 86S100S SHEPHARD RJ. Exercice and nutrition in the elderly. In: Geriatric Nutrition. MORLEY JE, GLUCK Z. RUBENSTEIN MZ, Eds. Raven Press, 1995,303-310 SONE Y Age-associated problems in nutrition. Appl Human Sci 1995, 14: 201-210 STABLER SP. Screening the older population for cobalamin (vitamin B12) deficiency. J Am Geriatr Soc 1995, 43: 1290-1297 SULLIVAN DH, MARTIN W. FLAXMAN N. HAGEN JE. Oral health problems and involuntary weight loss in a population of frail elderly. J Am Geriatr Soc 1993, 41: 725-731 TUCKER K. Micronutrient status and aging. Nutr Rev 1995, 53: 9S-15S TUCKER KL, MAHNKEN B. WILSON PW, JACQUES P. SELHUB J. Folic acid fortification of the food supply. Potential benefits and risks for the elderly population. JAMA 1996, 276: 1879-1885 VAN DER WIELEN RP, VAN HEEREVELD HA, DE GROOT CP, VAN STAVEREN WA. Nutritional status of elderly female nursing home residents; the effect of supplementation with a physiological dose of water-soluble vitamins. Eur J Clin Nutr 1995, 49: 665-674

VAN DER WIELEN RP, LOWIK MR, HALLER J. VAN DEN BERG H. FERRY M, VAN STAVEREN WA. Vitamin B-6 malnutrition among elderly Europeans: the SENECA study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996, 5 1: B417-B424 VAN GOOR L, WOISKI MD, LAGAAY AM, MEINDERS AE, TAK PR Review: cobalamin deficiency and mental impairment in elderly people. Age Ageing 1995, 24: 536-542 WATSON R. DEARY IJ. A longitudinal study of feeding difficulty and nursing intervention in elderly patients with dementia. J Adv Nurs 1997, 26: 25-32 WOUTERS EF, SCHOLS AM. Prevalence and pathophysiology of nutritional depletion in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 1993, 87: 45S-47S

11

Dnutrition et alcoolisme
La consommation d'alcool, quoique en diminution constante depuis une quarantaine d'annes (elle a diminu de 18 13 litres d'alcool par habitant et par an de 1960 1992), reste leve en France, suprieure celle observe dans les autres pays industrialiss dvelopps (Rueff, 1996a). En France, comme en Europe du Sud, l'alcool fait partie de l'alimentation: il est apprci pour ses proprits psychotropes, pour amliorer le lien social et pour modifier l'humeur. Parmi les consommations rgulires d'alcool (alcoolisation chronique quotidienne), on distingue d'une faon schmatique les consommations modres (< 40 g/jour chez l'homme, < 30 g/jour chez la femme) et les consommations abondantes (> 40 g/jour) s'accompagnant d'un risque relatif de dcs significativement lev (Rueff, 1996b). La concentration en alcool des boissons s'exprime en degr alcoolique, dfini comme le pourcentage d'alcool en volume; la densit de l'alcool tant de 0,8 on peut calculer la concentration en grammes par litre. Il est souvent plus ais d'exprimer la quantit d'alcool ingre en verre , un verre de vin, un demi de bire, un apritif, un petit verre de digestif contenant en effet 10 grammes d'alcool, soit 71 kcal. En dehors de l'alcool, les autres produits contenus dans les boissons alcooliques sont trs nombreux: sucres, vitamines, lments minraux, substances volatiles, phyto- strognes. La teneur en glucides est trs variable: nulle dans le vin rouge, non ngligeable dans les bires, elle peut atteindre 200 g/l dans certaines liqueurs (tableau 11.I). Consquences de la consommation chronique d'alcool L'alcoolisation chronique entrane une hypertriglycridmie mais la cholestrolmie n'est pas modifie. Le HDL (High densit lipoprotein) cholestrol est augment, cette augmentation porterait plus sur les HDL3 (fraction peu anti-athrogne) que sur les HDL2. Une consommation modre d'alcool s'accompagne d'une diminution de la sensibilit l'insuline, d'une augmentation modre de la synthse d'insuline et d'une baisse de la noglycogense, sans modification de la glycmie. L'administration d'alcool entrane en quelques jours une hyperuricmie et a pour effet une diminution de la synthse et surtout du relargage de l'albumine par l'hpatocyte (Rueff, 1989). 221

Tableau 11 I: Quantit d'alcool et valeur nergtique thorique des boissons alcooliques.

Boissons Alcool en volumeAlcool en poids (mN) (g/l) 60 100 120 190 400 450 48 80 96 152 320 360 Valeur nergtique (kcaM) 344 568 681 1 078 2 272 2 556

Bire 6% vol Vin rouge 10 % vol Champagne 12 % vol Vin cuit 19 % vol Whisky 40 % vol Pastis 45 % vol

Consommation modre d'alcool L'alcool reprsente approximativement 4 % 6 % des apports nergtiques des rgimes des pays occidentaux. On a pendant longtemps associ l'alcoolisation chronique la dnutrition ou, paradoxalement, l'obsit. En fait, une fois le rle reconnu des maladies somatiques associes (cirrhose, pancratite chronique, cancer...), l'alcool a peu de responsabilit relle dans la dnutrition des alcooliques (Salaspuro, 1993). Une tude a cependant montr que les patients alcooliques hospitaliss taient plus souvent dnutris que les patients non alcooliques, indpendamment des pathologies associes et du statut social. La dnutrition svre tait cependant rare (Koehn et coll., 1993). Une cinquantaine d'tudes venant pour la plupart d'Amrique du Nord, d'Europe mais aussi d'Australie, de Nouvelle-Zlande et du Japon ont montr schmatiquement que chez les hommes, la consommation modre d'alcool ne s'accompagne pas de prise de poids; chez les femmes, elle s'accompagne d'un amaigrissement modr. Les rsultats de ces tudes peuvent cependant tre nuancs selon les pays et leurs habitudes alimentaires: ainsi, en Europe du Sud, on ne retrouve pas cet effet amaigrissant chez les femmes (tableau 11.II) (McDonald et coll., 1993). Tableau 11.II Relation1 entre consommation modre d'alcool et poids2 Conclusions de 36 tudes pidmiologiques. Sexe Prise de poids 7 2 3 Perte de poids Aucun effet 7 6 5 10 1 3

Hommes Femmes Hommes et femmes

'1 2

Aprs ajustement pour les facteurs confondants (en particulier le tabac et l ge), chaque fois que possible; : masse corporelle (P/~2).

222

Le pourcentage d'obses n'est pas plus lev chez les consommateurs modrs d'alcool que chez les non-consommateurs. Chez les obses, le pourcentage de consommateurs modrs et de gros buveurs ne diffre pas de celui observ dans la population gnrale. L'alcool a peu d'effet court terme sur l'ingestion des nutriments. Sur le long terme, on observe chez les hommes comme chez les femmes une diminution de la consommation des glucides et, chez les hommes, une augmentation de la consommation des lipides. Consommation excessive d'alcool Les consommateurs excessifs d'alcool sont souvent plus maigres que les sujets non alcooliques. En Europe, l'alcoolique a des apports en nergie, en lipides et en glucides superposables aux apports des non-buveurs (Morgan, 1993). apports nergtiques totaux gaux, les gens qui boivent de l'alcool sont moins gros qu'ils ne le devraient. On peut en dduire que l'alcool, in vive, ne produit pas autant de calories qu'in vido (1 g d'alcool pour 7 kcal). Les alcooliques oxydent en quasi totalit l'alcool et ne le stockent pas sous forme de triglycrides dans le tissu adipeux. D'autre part, la consommation d'alcool favorise l'oxydation des autres nutriments (Marchesini et coll., 1987) et induit une vasodilatation cutane gnralise et le dveloppement de no-vaisseaux superficiels favorisant la dperdition de chaleur. Risque de cirrhose Le seuil est la quantit d'alcool moyenne quotidienne partir de laquelle le risque de cirrhose augmente de faon significative dans une population. Ce seuil pourrait tre de 20 30 g/j chez la femme et de 40 g/j chez l'homme pendant au moins 10 ans (Durbec et coll., 1979; Rueff, 1989). Le risque de cirrhose crot de faon exponentielle en fonction de la consommation d'alcool (figure 11.1), beaucoup plus vite que la consommation d'alcool aprs 15 20 ans d'exposition (Rueff, 1989). Comme le tabac, la toxicit de l'alcool sur le foie est cumulative. Le risque de cirrhose apparat vers la 10me anne, voire plus tt dans de rares cas. La frquence de la cirrhose pour la consommation seuil double en 10 ans, aprs 10 ans d'exposition au risque. Le risque est donc aprs 20 ans le double de celui observ aprs 10 ans d'exposition. Cependant, 10 % environ des trs gros buveurs (> 120 g d'alcool/j) ne dvelopperont pas de cirrhose. quantit d'alcool pur gale, le risque de survenue d'une cirrhose ne dpend pas du type de boisson alcoolise ingre. A quantits d'alcool pur gales, le risque de survenue d'une cirrhose est toujours plus lev chez la femme que chez l'homme, quels que soient le pays, la situation socio-conomique, l'ethnie ou l'ge (Durbec et coll., 1979; Morgan, 1993). Le seuil du risque de cirrhose est chez la femme environ In moiti de celui d'un homme. 223

Consommation d'alcool pur (g / j)

Figure 11.1: Consommation d'alcool et risque relatif de cirrhose.

Contrairement une hypothse ancienne, les apports caloriques ne sont pas infrieurs chez les consommateurs habituels d'alcool que chez les abstinents. Au stade de cirrhose asymptomatique, avant la premire dcompensation, le malade atteint de cirrhose alcoolique n'a pas particulirement une alimentation dsquilibre (Rueff, 1989; Morgan, 1993). En Europe et en France, les apports protiques de l'alcoolique et du cirrhotique asymptomatique sont similaires ceux d'une population de non-buveurs: l'alcool peut donc induire une cirrhose mme en l'absence de carence protique. Retentissement nutritionnel de la cirrhose La dnutrition est une complication trs frquente dans la cirrhose et elle est considre comme un facteur de mauvais pronostic. En 1964,1'tat nutritionnel a t inclus pour la premire fois dans un index pronostique s'appliquant aux malades bnficiant d'un traitement chirurgical de l'hypertension portale (Child et Turcotte, 1964). Plusieurs tudes ont montr par la suite que l'tat nutritionnel avait un rle pronostique court terme sur la survie des malades cirrhotiques hospitaliss, aprs chirurgie et transplantation hpatique et chez les malades prsentant une hpatite alcoolique aigu (O'Keefe et coll., 1980; Mendenhall et coll., 1986; Porayko et coll., 1991). La dnutrition affecte le tum-over protique, altre les fonctions immunitaires, augmente la sensibilit 224

aux infections et induit une malabsorption (Stein, 1982; CunninghamRundles, 1982). Ces consquences peuvent rendre compte de l'effet pjoratif de la dnutrition sur la survie des malades cirrhotiques. valuation de l'tat nutritionnel Plusieurs mthodes permettent d'apprcier l'tat nutritionnel. Les mthodes les plus directes et les plus prcises telles que les techniques de dilution isotopique, l'activation neutronique ne sont pas applicables en clinique en raison de leur prix et de l'irradiation qu'elles peuvent provoquer. Deux mthodes rcentes non invasives et peu onreuses, l'absorptiomtrie biphotonique et l'impdancemtrie ont probablement un grand intrt (Riggio et coll., 1992; Campillo et coll., 1997). Elles restent nanmoins tre valides chez le malade cirrhotique. En pratique, l'anthropomtrie est une mthode simple et classique qui reste une rfrence en pratique clinique courante (Caregaro et coll., 1996). Elle permet une apprciation de la masse musculaire et de la masse grasse (Durnin et Womersley, 1974). L'intrt des paramtres anthropomtriques est qu'ils peuvent tre utiliss chez un grand nombre de malades et qu'ils restent valides mme en cas de rtention hydrosode majeure et d'ascite (Italian multicentre cooprative project on nutrition in liver cirrhosis, 1994; Merli et coll., 1987). L'tat nutritionnel peut galement tre estim cliniquement de faon globale et sans recours des indices quantitatifs: il est alors interprt comme bon, moyen ou mauvais. En fait, il est montr que cette valuation sous-estime la dnutrition et mconnat une dnutrition vraie dans 20 % des cas (Italian multicentre cooprative project on nutrition in liber cirrbosis, 1994). Le recours des moyens anthropomtriques simples tels que les aires brachiales musculaires et adipeuses apparat souhaitable lorsque l'valuation de l'tat nutritionnel est indiqu. Prvalence de la dnutrition Une tude multicentrique italienne rcente portant sur 1 400 malades a permis de prciser et de rvaluer la prvalence de la dnutrition dans la cirrhose (Italian multicentre cooprative project on nutrition in liver cirrbosis, 1994). Une dnutrition est observe chez 30 % des malades. La prvalence augmente avec le degr de svrit de la maladie, puisqu'elle est de 50 % dans le groupe de malades appartenant la classe C de Child. En revanche, un surpoids est observ chez 20 % des malades. Les hommes se caractrisent par une atteinte plus svre de la masse musculaire alors que c'est la masse adipeuse qui est prfrentiellement affecte chez les femmes. L'tat nutritionnel est plus svrement affect chez les malades prsentant une cirrhose alcoolique, par rapport aux autres tiologies de la cirrhose, en particulier virale. L'atteinte plus svre de l'tat nutritionnel est alors associe une maladie hpatique plus volue. L'effet pronostique long terme de la dnutrition sur la survie a 225

galement t rcemment rvalu (Merli et coll., 1996): chez les malades appartenant la classe C de Child, la dnutrition n'est pas un facteur indpendant de survie. En revanche, chez les malades .ayant une maladie moins volue, c'est--dire chez les malades appartenant aux classes A et B de Child, la diminution de la masse musculaire est un facteur associ une rduction de l'esprance de vie. Ceci souligne l'intrt d'une prise en charge nutritionnelle chez ces malades pour lesquels une altration de la composition corporelle a t dmontre (Prijamoko et coll., 1993). Mcanismes de la dnutrition au cours de la cirrhose Les mcanismes de la dnutrition sont multiples. Les facteurs principaux sont l'anorexie et la rduction des apports alimentaires, la maldigestion et la malabsorption, l'hypermtabolisme et les nombreuses anomalies mtaboliques conduisant un dfaut d'utilisation des nutriments. Rduction des apports alimentaires C'est un facteur principal de dnutrition. Elle est d'autant plus svre que la maladie est volue, il a t dmontr que les ingesta alimentaires ne dpassent pas 60 % des apports recommands chez des malades cirrhotiques hospitaliss (Nielsen et coll., 1993). Une atteinte spcifique du got a t dmontre chez les malades cirrhotiques (Madden et coll., 1997). L'anorexie est particulirement marque lorsqu'existe une hpatite alcoolique aigu. ct du rle propre exerc par la maladie, des facteurs iatrognes lis aux thrapeutiques peuvent galement participer la rduction des apports alimentaires. Maldigestion, malabsorption Les maladies cholestatiques chroniques du foie, telles que la cirrhose biliaire primitive ou secondaire, entranent un dfaut de digestion des graisses en rapport avec un dfaut d'excrtion des sels biliaires (Munoz et coll., 1989). Les maladies alcooliques du foie peuvent s'accompagner d'une insuffisance pancratique exocrine responsable d'une maldigestion des graisses. Enfin, une entropathie exsudative responsable d'une fuite protique intestinale peut galement tre observe (Beaugrand et coll., 1982). Hypermtabolisme C'est un facteur souvent voqu l'origine de la dnutrition dans la cirrhose De nombreuses tudes ont port sur le mtabolisme nergtique dans cette pathologie (Owen et coll., 1983; Campillo et coll., 1989; Schnceweiss et coll., 1990; Merli et coll., 1990; Muller et coll., 1992a). Chez des malades en 226

situation clinique stable, les dpenses nergtiques de repos (DER) ne sont pas diffrentes en moyenne de celles mesures chez des sujets sains. Il existe cependant une grande dispersion des rsultats et un hypermtabolisme vrai est observ dans environ 20 % des cas. Un hypomtabolisme, l'inverse, est observ dans 30 % des cas. L'hpatite alcoolique aigu, l'ascite et l'hpatocarcinome entranent une augmentation des DER (Campillo et coll., 1989; Dolz et coll., 1991; Merli et coll., 1992). L'hypermtabolisme parat cependant plus dpendant de facteurs extrahpatiques que de facteurs proprement hpatiques: ainsi, des complications frquemment observes telles que les hmorragies digestives ou les accidents infectieux sont susceptibles d'augmenter les dpenses nergtiques. En cas d'insuffisance hpato-cellulaire aigu, l'hypermtabolisme est constant et les dpenses nergtiques dpassent de 20 % les valeurs attendues (Schneeweiss et coll., 1993). Anomalies mtaboliques Les anomalies des mtabolismes glucidique, lipidique et protidique sont multiples dans la cirrhose et sont susceptibles de conduire un dfaut d'utilisation des nutriments. La rsistance l'insuline est observe chez 70 % des malades et un diabte vrai dans 30 % des cas (Petrides et coll., 1994). Des tudes utilisant la technique du clamp euglycmique hyperinsulinmique ont montr que les mcanismes de l'insulino-rsistance sigent l'chelon rcepteur et postrcepteur (Cavallo-Perin et coll., 1985). Un dfaut d'inactivation hpatique de l'insuline et les shunts hpatiques en rapport avec les voies de drivations portales responsables d'un hyperinsulinisme sont parmi les facteurs impliqus dans cette anomalie mtabolique. Des tudes rcentes ont montr que le mtabolisme oxydatif du glucose n'est pas affect alors que le mtabolisme non oxydatif, c'est--dire essentiellement la glycognosynthse, est altr (Muller et coll., 1992a). La teneur hpatique en glycogne est diminue chez le cirrhotique, de sorte que la noglycogense participe pour deux tiers la production hpatique de glucose jeun et la glycognolyse pour un tiers, c'est--dire dans des proportions inverses de celles observes chez le sujet normal (Owen et coll., 1981). La participation des nutriments au mtabolisme oxydatif est perturbe dans la cirrhose. Aprs un jene de faible dure (10 12 heures), les cirrhotiques se caractrisent par une mobilisation et une utilisation excessive des lipides dont l'oxydation assure 70 % des dpenses nergtiques de repos (Owen et coll., 1983; Campillo et coll., 1989; Schneeweiss et coll., 1990; Merli et coll., 1990; Muller et coll., 1992a). Ces caractristiques mtaboliques sont d'autant plus marques que la maladie est volue et que l'insuffisance hpatique est svre (Guglielmi et coll., 1992). Les mcanismes l'origine de cette anomalie mtabolique sont multiples, la rsistance l'insuline et la diminution de la teneur hpatique en glycogne jouent un rle probablement majeur. Le rle des hormones de la contre-rgulation (catcholamines, glucagon, cortisol), dont le taux plasmatique est lev, est discut. Le profil mtabolique observ 227

chez le malade cirrhotique aprs une nuit de jene est comparable celui observ chez le sujet normal aprs un jene prolong de trois jours. Il en rsulte une mobilisation acclre et excessive des rserves adipeuses. Aprs ingestion d'un repas, les variations du mtabolisme oxydatif sont intimement dpendantes de la valeur calorique du repas ingr (Riggio et coll., 1992; Campillo et coll., 1992). Un repas de teneur calorique leve (15 kcal/kg) est suivi d'une augmentation majeure de l'insulinmie et de l'oxydation des glucides. Au contraire, l'oxydation des lipides s'effondre et il apparat une lipogense de novo qui n'est jamais observe chez un sujet sain dans les mmes conditions; le taux d'acides gras libres diminue paralllement l'oxydation des lipides. La lipogense de novo est provoque par l'hyperinsulinmie majeure induite par le repas. Cette dernire est responsable d'hypoglycmie secondaire ractionnelle l'origine d'une stimulation des hormones de la contre-rgulation (Campillo et coll., 1992). Il existe donc chez le cirrhotique une acclration des processus mtaboliques induits par le repas: la phase d'anabolisme peut tre amplifie pour les lipides mais elle est de plus brve dure que chez le sujet normal et une phase catabolique prolonge lui fait suite. distance du repas, il en rsulte un tat catabolique major par rapport au sujet normal. L'tude du mtabolisme protique est difficile dans la cirrhose. La dtermination du bilan azot est dcevante. En effet, le bilan azot est habituellement trs positif, en dehors des situations aigus d'agression en raison d'une excrtion azote urinaire effondre. Il n'est pas sr que le dbit azot urinaire reflte rellement le catabolisme protique. Plusieurs tudes ont explor le mtabolisme protique au moyen d'isotopes d'acides amins (Mullen et coll., 1986;ShanDhogue et coll., 1987). Le catabolisme et l'oxydation de la leucine ont t trouvs normaux par rapport des sujets sains, en revanche ces paramtres apparaissent levs lorsqu'ils sont rapports la masse cellulaire corporelle qui est diminue dans la cirrhose (McCullough et coll., 1992a). D'autre part, l'oxydation de l'acide cto-isocaproque, mtabolite musculaire de la leucine,est augmente, suggrant des variations du mtabolisme protique en fonction du tissu considr (McCullough et coll., 1992b). Enfin, l'tude conjointe des cintiques de la phnylalanine et de la leucine a montr que le catabolisme de la phnylalanine est augment alors que celui de la leucine est normal, ce rsultat tant en faveur d'une anomalie dans la rgulation des pools d'acides amins et/ou d'une dysrgulation de leur mcanisme de transport(Tessari et coll., 1993). Par ailleurs, l'inhibition du catabolisme protique par l'insuline est conserve, la rsistance l'insuline ne s'exerant pas sur le mtabolisme protique (Tessari et coll.,1993). En pratique, le rsultat le plus visible est le dfaut d'anabolisme protique: les malades en situation clinique stable ayant des ingesta calorique et protique importants, respectivement de 40 kcal/kg et 1,5 g/kg, ont une augmentation significative de la masse grasse alors que la masse maigre reste inchange aprs un mois de ralimentation (Campillo et coll., 1995). 228 Prise en charge nutritionnelle du sujet cirrhotique

Compte tenu de la forte prvalence de la dnutrition, une valuation de l'tat nutritionnel devrait tre ralise et l'indication d'une prise en charge nutritionnelle discute chez tout malade cirrhotique. Comme on l'a vu, si la dnutrition est vidente chez les malades prsentant une maladie volue, elle est galement prsente aux stades moins svres de la maladie, et c'est ces stades qu'elle a une valeur pronostique pjorative de faon indpendante. Ce paragraphe envisage les indications d'une supplmentation nutritionnelle et les limites l'utilisation des voies orale, entrale et parentrale, les indications spcifiques des produits de supplmentation et des interventions pharmacologiques, la place des micronutriments et les problmes spcifiques poss par la transplantation hpatique. Voie d'administration Il est souvent possible de raliser une renutrition efficace par voie orale: les ditticiennes ont l un rle important jouer en stimulant les malades et en proposant divers supplments nutritifs. Les apports caloriques doivent tre levs, de l'ordre de 40 kcalfkg et la proportion de glucides, lipides et protides doit rester celle d'une ration normale, apportant 50 % 55 % de glucides, 30 % 35 % de lipides et 15 % de protides. Ces proportions restent valables quel que soit le mode d'alimentation, oral, entral ou parentral. Un apport protidique de 1 1,5 g/kg de poids est parfaitement tolr dans la majorit des cas. L'effet bnfique d'une collation nocturne est dmontr, la fragmentation des repas permettant en effet d'viter l'installation de phases cataboliques prolonges (Swart et coll., 1989). Lorsque l'alimentation per os ne permet pas d'assurer des apports nutritionnels suffisants, une alimentation entrale doit tre ralise. L'alimentation continue permet de supprimer les phases catholiques prolonges. Plusieurs tudes chez les malades cirrhotiques et chez les malades prsentant une hpatite alcoolique aigu ont montr que l'alimentation entrale est bien supporte. Elle positive le bilan azot et permet une amlioration des paramtres anthropomtriques et biologiques indicateurs de l'tat nutritionnel (Mendenhall et coll., 1985; Kearns et coll., 1992; Cabre et coll., 1990). Une tude a montr un effet favorable de l'alimentation entrale sur la prvention de l'encphalopathie hpatique (Kearns et coll., 1992). Il n'a cependant pas t montr d'amlioration court terme de la survie grce l'alimentation entrale. La place de l'alimentation parentrale est limite chez les malades cirrhotiques. L'utilisation d'une voie veineuse centrale expose un risque infectieux major chez ces malades dont les dfenses immunitaires sont altres, surtout chez les patients prsentant un stade volu de la maladie. Un autre facteur pouvant limiter l'utilisation de la voie parentrale est li l'apport hydrique en raison d'une rtention hydrosode frquente. Au plan mtabolique, l'alimentation parentrale est bien tolre. Une mulsion lipidique apporte par 229 voie veineuse est mtabolise de faon analogue chez des cirrhotiques et des sujets sains. Lorsque les lipides sont apports avec des glucides de faon conjointe, ces

derniers sont orients prfrentiellement vers le mtabolisme oxydatif (Muller et coll., 1992b). Plusieurs tudes ont valu l'intrt de l'alimentation parentrale sur des malades prsentant une hpatite alcoolique svre (Nompleggi et Bonecovsky, 1994): elles ont montr que l'alimentation parentrale tait bien tolre au plan hydro-lectrolytique, qu'elle permettait de positiver le bilan azot et d'amliorer des paramtres biologiques indicateurs de l'tat nutritionnel et que la fonction hpatique apprcie par le test au galactose tait amliore. En revanche, une amlioration significative de la survie n'a pas t dmontre. Compte tenu de l'absence d'avantage dcisif de l'alimentation parentrale par rapport l'alimentation entrale, ce mode d'alimentation ne doit tre utilis qu'en dernier recours lorsque la voie digestive n'est pas utilisable. Nutrition spcifique Un enrichissement spcifique en nutriments de diverses natures a t propos. Pour les protides, de nombreuses tudes ont valu l'intrt de l'utilisation d'acides amins ramifis (valine, leucine, isoleucine). Ces acides amins peuvent tre apports par voie entrale ou parentrale. Les taux plasmatiques de ces acides amins sont diminus chez les malades cirrhotiques et cette diminution pourrait participer la physiopathologie de l'encphalopathie hpatique. Ces acides amins ont en outre d'autres proprits mtaboliques et Inhibent notamment le catabolisme musculaire. Toutes les tudes ont cependant montr que l'apport de ces acides amins n'avait qu'un intrt modeste (Nompleggi et Bonecovsky, 1994). Compte tenu de ces rsultats et du prix lev de ces acides amins, le consensus actuel est de ne les utiliser que dans le cas d'une encphalopathie hpatique svre et persistante aprs chec des mesures thrapeutiques conventionnelles. La casine est une protine lacte peu onreuse qui peut tre utilise par voie entrale, son intrt tant sa richesse en acides amins ramifis (Munoz, 1991). Il est possible que certains acides amins tels que la choline, la cystine, la taurine et la tyrosine deviennent indispensables du fait de l'insuffisance hpato-cellulaire et de l'altration des voies mtaboliques permettant leur synthse. L'intrt d'un enrichissement des apports nutritifs en ces acides amins est dmontrer. De mme, il est possible que des acides amins tels que la glutamine, l'arginine et des molcules voisines comme l'alphactoglutarate d'ornithine aient un intrt chez le malade cirrhotique en renforant la fonction immunitaire intestinale et en diminuant donc le risque infectieux (Teran et coll., 1995). Pour les lipides, un enrichissement en triglycrides chane moyenne (TCM) n'a pas d'intrt en dehors de cholestase svre. Il existe pas ailleurs des effets dltres possibles lis l'utilisation des TCM dont l'oxydation emprunte une voie microsomiale extramitochondriale et aboutit la formation d'acides 230 dicarboxyliques: cette voie mtabolique peut conduire des effets nfastes sur le mtabolisme des hpatocytes (Ockner et coll., 1993).

Pour les glucides, l'administration de fructose plutt que de glucose induit une dpense nergtique moindre et favorise plus la synthse de glycogne musculaire que celle de glycogne et de triglycrides hpatiques (Kruszynska et coll., 1993). L'administration de fructose par voie intraveineuse en grande quantit est cependant susceptible d'induire une acidose lactique en cas d'insuffisance hpatique svre, limitant l'utilisation de ce nutriment en alimentation parentrale (Kruszynska et coll., 1993). De multiples carences en micronutriments sont dcrites chez le sujet cirrhotique (McClain et coll., 1991). Des carences en vitamines hydrosolubles sont trs frquentes, voire constantes dans les maladies alcooliques du foie. Les carences en vitamines liposolubles sont dcrites en cas de cholestase prolonge et la carence en vitamine D est constante en cas de maladie chronique du foie svre du fait d'un dfaut d'hydroxylation en position 1 de la vitamine D active. Parmi les lments minraux, les carences en zinc, phosphore, magnsium, potassium, fer sont les plus souvent rapportes, principalement en cas de maladie alcoolique pour les deux premiers minraux. Les carences en micronutriments sont responsables de manifestations non spcifiques telles que l'anorexie ou la fatigue musculaire. La supplmentation en micronutriments est systmatique en cas d'alimentation parentrale et est souhaitable en cas d'alimentation entrale. Molcules pharmacologiques Peu de produits ont un intrt nutritionnel chez le malade cirrhotique. L'oxandrolone est un strode anabolisant dont l'utilisation dans les hpatites alcooliques aigus svres provoque une augmentation de la synthse de l'albumine et de la transferrine (Nompleggi et Bonecovsky, 1994) et, associe une thrapie nutritionnelle active, une amlioration significative du statut hpatique et de la survie des patients (Mendenhall et coll., 1995). L'hormone de croissance pourrait avoir un grand intrt, puisque son administration court terme augmenterait l'insulin-liLe growth factor (IGF)1 et 1'IGF-binding protein 3 et pourrait ainsi long terme restaurer la masse musculaire (Donaghy et coll., 1997; Assy et coll., 1997). Une attention particulire doit tre apporte aux aspects nutritionnels de la transplantation hpatique. La plupart des malades relevant d'une transplantation hpatique ont en effet une dnutrition svre susceptible d'augmenter la morbidit et la mortalit post-transplantation. L'hypermtabolisme avant transplantation est li une moindre amlioration de l'tat nutritionnel et de la fonction hpatique aprs transplantation (Muller et coll., 1994). Deux tudes randomises rcentes ont montr l'intrt d'initier une alimentation entrale trs prcocement, dans les 12 18 heures suivant la transplantation(Wicks et coll.,1994; Hasse et coll.1995). Ces tudes ont montr que 231 l'alimentation entrale est bien tolre, permet des apports caloriques et protidiques suprieurs aux apports veineux et que l'incidence des complications, en particulier infectieuses, tend tre plus faible. Ces rsultats encouragent donc l'utilisation d'une alimentation entrale prcoce aprs transplantation hpatique.

Autres complications somatiques de l'alcoolisme Dans la pancratite chronique calcifiante, les douleurs caractristiques de la phase algique initiale de la maladie sont habituellement responsables d'une anorexie. Secondairement, l'insuffisance pancratique exocrine et le diabte sont les principaux facteurs responsables de dnutrition et doivent tre traits par les enzymes pancratiques et l'insulinothrapie (Bernades, 1987). Les tudes cliniques ont valu les modalits de la prise en charge nutritionnelle au cours des pousses aigus de pancratite. Pour les pancratites aigus peu svres, l'intrt d'une nutrition entrale ou parentrale n'est pas dmontr (Sax et coll., 1987; McClave et coll., 1997). Les malades prsentant une forme svre de pancratite aigu ncessitent une prise en charge nutritionnelle, la ngativit du bilan azot tant en effet un facteur pronostique de mortalit accrue en cette circonstance (Sitzmann et coll., 1989). L'efficacit relle de la nutrition parentrale totale ainsi que l'innocuit de la nutrition entrale ne sont pas clairement dmontres. Une tude a montr que l'alimentation entrale par voie jjunale l'aide d'une dite lmentaire tait bien tolre, sans aggravation de la pancratite (Kudsk et coll., 1990). Les complications neurologiques, neuropathie priphrique, encphalopathie carentielle de Gayet-Wernicke et dgnrescence crbelleuse sont provoques par une carence en thiamine (vitamine Be). Il est important de souligner que ces complications peuvent tre prvenues par un apport adquat en cette vitamine (Krill, 1996). Parmi les autres vitamines, il faut insister sur la frquence de la carence en vitamine PP (Pellagra preventing ou acide nicotinique) et surtout en acide folique, en particulier lorsqu'existe une cirrhose (Zittoun, 1987). Pour les oligo-lments, la carence en zinc est probablement la plus frquente (Passmore et Eastwood, 1986). En conclusion, la consommation modre d'alcool ne pose pas de problme nutritionnel notable, il existerait mme probablement un effet positif par diminution de la mortalit par maladie coronarienne (Schlienger et Pradignac, 1994, 1995). Les problmes nutritionnels observs lors d'une consommation excessive sont avant tout le fait des complications somatiques associes et des mauvaises conditions socio conomiques. La partie essentielle du traitement doit donc tre le sevrage absolu et dfinitif de l'alcool. Les complications nutritionnelles de la cirrhose ont rcemment suscit un renouveau d'intrt. En effet, l'apparition de thrapeutiques efficaces et susceptibles de 232

modifier le pronostic vital des maladies chroniques du foie, au premier rang desquelles figure la transplantation hpatique, invite un plus grand activisme afin de corriger ou de prvenir la dnutrition qui apparat le plus souvent comme un

facteur de morbidit et de mortalit supplmentaire. Une meilleure connaissance des mcanismes de la dnutrition et des rsultats des protocoles de supplmentation nutritionnelle permet de dfinir les modalits d'une prise en charge satisfaisante en ce domaine. En pratique, quatre points paraissent prioritaires:

il convient d'valuer l'tat nutritionnel avec des moyens anthropomtriques simples chaque fois qu'un pronostic est tabli;

il est utile d'valuer les ingesta alimentaires rels d'un patient afin de proposer rapidement un soutien dittique si ces derniers sont insuffisants;

la mesure des dpenses nergtiques est utile lorsqu'un hypermtabolisme est suspect, avant ralisation d'un geste interventionnel majeur;

nutrition entrale doit tre plus largement utilise en cas de dnutrition svre la lorsque les ingesta spontans sont insuffisants et au dcours immdiat d'une transplantation hpatique.

233

BIBLIOGRAPHIE ASSY N. HOCHBERG Z. AMIT T, SHEN-ORR Z. ENAT R. BARUCH Y. Growth hormone stimulated insulin-like growth factor (IGF)I and IGF-binding protein-3 in liver cirrhosis. J Hepatol I997, 27 796-802 BEAUGRAND M, TRINCHET IC, VAYSSE J. HECHT Y, GARNIER M, PERRIER JR Mesure de la clairance intestinale de l'alpha-l antitrypsine chez 45 cirrhotiques alcooliques: frquence et causes de l'entropathie exsudative. Gastroenterol Clin Biol 1982, 6: 62-67 BERNADES R Signes cliniques et histoire naturelle de la pancratite chronique. In: Maladies du Pancras exocrine. Doin Ed Paris 1987, 141-156 CABRE E. GONZALEZ-HUIX F. ABAD-LACRUZ A, ESTEVE M, GASSUL MA. Effect of shortterm outcome of severely malnourished cirrhotics. Gastroenterology 1990, 98: 715-720 CAMPILLO B. BORIES PN, PORNIN B. DEVANLAY M, LINSKER S et coll. Dpenses nergtiques et utilisation des nutriments chez le cirrhotique jeun et au repos: influence de l'hpatite alcoolique et du score de gravit de la maladie. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 544-549 CAMPILLO B. BORIES PN, DEVANLAY M, SOMMER F. WIRQUIN E. FOUET R The thermogenic and metabolic effects of food in liver cirrhosis: consquences on the storage of nutrients and the hormonal counterregulatory response. Metabolism 1992, 41: 476-482 CAMPILLO B. BORIES PN, LELUAN M, PORNIN B. DEVANLAY M, FOUET R Short-term changes in energy metabolism alter 1 month of a regular oral diet in severely malnourished cirrhotic patients. Metabolism 1995, 44: 765-770 CAMPILLO B. BORIES PN, PORNIN B. Apprciation de l'tat nutritionnel dans la cirrhose: comparaison de l'anthropomtrie, de l'impdancemtrie monofrquence et bifrquence. Nutr Clin Metab 1997, 11: 81-89 CAREGARO L, ALBERINO F. AMODIO P. MERKEL C, BOLOGNESI M et coll. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am J Clin Nutr 1996, 63: 602-609 CAVALLO-PERIN P. CASSADER M, BOZZO C, BRUNO A, NUCCIO P et coll. Mechanism of insulin resistance in human liver cirrhosis. J Clin Invest 1985, 75: 1659-1665 CHILD CG TURCOTTE JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertension. CHILD CG ed.3rd Ed Sannders, Philadelphia, 1964,50-51 CUNNINGHAM-RUNDLES S. Effect of nutritional status on immunological function.Am J Clin Nutr 1982, 35: 1202- 1210 DOLZ C, RAURICH JM, IBANEZ J. OBRADOR A, MARSE P. GAYA J. Ascites increases the resting energy expenditure in liver cirrhosis. Gastroenterology 1991, 100: 738-744 DONAGHY A, ROSS R. WICKS C, HUGUES SC, HOLLY J. ET COLL. Growth hormone therapy in patients with cirrhosis: a pilot study of efficacy and saLety. Gastroenterology1997, 113: 1616-1622

DURBEC JP, BIDART JM, SARLES H. tude des variations du risque de cirrhose en fonction de la consommation d'alcool. Gastroenterol Clin Biol 1979, 3: 725-734 DURNIN JWGA, WOMERSLEY J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: mensurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. BrJ Nutr 1974, 32: 77-97 GUGLIELMI FW, MASTRONUZZI T, DE MARCO M, LADDAGA L, PAN ELLA C, FRANCAVILLA A. Oxidative metabolism in cirrhotic patients with and without hepatocellular carcinoma: effects of malnutrition. Hepatology 1992, 16: 1144 HASSE JM, BLUE LS, LIEPA GU, GOLDSTEIN RM, JENNINGS LW, ET COLL. Early enteral nutation support in patients undergoing liver transplantation. J Parenter Enteral Nutr 1995, 19: 437-443 ITALIAN MULTICENTRE COOPERATIVE PROJECT ON NUTRITION IN LIVER CIRRHOSIS Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol 1994, 21: 317-325 KEARNS PJ, YOUNG H. GARCIA G. BLASCHKE T, O'HANLON G. RINKI M, SUCHER K. GREGORY R Accelerated improvement of alcoholic liver disease with enteral nutrition. Gastroenterok~gy 1992, 102: 200-205 KOEHN V, BURNAND B. NIQUILLE M, PACCAUD F. MAGNENAT P. YERSIN B. Prevalence of malnutrition in alcoholic and nonalcoholic medical inpatients: a comparative anthropometric study. J Parenter Enteral Nutr 1993, 17: 35-40 KRILL n Neuropathology of thiamine deficiency disorders. Metab Brain Dis 1996, 11:9-17 KRUSZYNSKA YT, MEYER-ALBERT A, WOLLEN N. MCINTYRE N. Energy expenditure and substrate metabolism alter oral fructose in patients with cirrhosis. J Hepatol 1993, 19:241-251 KUDSK KA, CAMPBELL SM, O'BRIEN T, FULLER R. Postoperative jejunal feedings follow-ing complicated pancreatitis. Nutr Clin Pract 1990, 5: 14- 17 MADDEN AM, BRADBURY W. MORGAN MY. Taste perception in cirrhosis: its relationship to circulating micronutriments and food preference. Hepatology 1997, 26: 40-48 MARCHESINI G. BIANCHI GP, ZOLI M, DONDI C, PISI E. Peripheral aspect of glucose and amino-acids metabolism in liver cirrLosis. In: Nutrition in gastro-intestinal disease. BARBARA L, BIANCHI-PORRO G. CHELI R. LIPKIN M, Eds. Raven Press 1987,233-241 MCCLAIN C), MARSANO L, BURK RF, BACON B. Trace metals in liver disease. Sem Liv Dis 1991, 11: 321-323 MCCLAVE SA, GREENE LM, SNIDER HC, MAKK IJK, CHEADLE WG et coll. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 1997, 21: 14-20 MCCULLOUGH AJ, MULLEN KD, KALHAN SC. Body cell mass and leucine metabolism in cirrhosis. Gastroenterology 1992a, 102: 1325-1333

MCCULLOUGH AJ, MULLEN KD, TAVILL AS, KALHAN SC. In vivo differences between the turnover rates of leucine and leucine's ketoacid in stable cirrhosis. Gastroenterology 1992b, 103: 571-578 MCDONALD 1, DEBRY G. WESTERTERP K. AlcoLol and over-weight. In: Health issues related to alcohol consumption. VERSCHUREN PM, Eds. IL Sl EUROPE. Brussels.1993, 263-279 MENDENHALL CL, TOSH T, WEESNER RE, GARCIA-PONT P. GOLCBERG SJ et coll. V-A cooperative study on alcoholic hopatitis Il: prognostic significance of protein-calorie malnutrition. AmJ Clin Nutr 1986, 43: 213-218 MENDENHALL C, BONGIOVANNI G. GOLDBERG S. MILLER B. MOORE J. ET COLL and the cooperative study group on alcoholic hepatitis. V-A cooperative study on alcoholic hopatitis III: Changes in protein-calorie malnutrition associated with 30 days of hospitalization with and without enteral nutrition therapy. J Parenter Enteral Nutr 1985, 9: 590-596 MENDENHALL CL, MORITZ TE, ROSELLE GA, MORGAN TR, NEMCHAUSKY BA et coll. Protein energy malnutrition in severe alcoholic hepatitis: diagnosis and response to treatment. J Parenter Enteral Nutr 1995, 19: 258-265 MERLI M, ROMITI A, RIGGIO O, CAPOCACCIA L. Optimal nutritional indexes in chronic liver disease. J Parenter Enteral Nutr 1987, 11: 130-134 MERLI M, RIGGIO O, ROMITI A, ARIOSTO F. MANGO L et coll. Basal energy production rate and substrate use in stable cirrhotic patients. Hepatology 1990, 12: 106 112 MERLI M, RIGGIO O, SERVI R. ZULLO A, DE SANTIS A et coll. Increased energy expenditure in cirrhotic patients with hopatocellular carcinoma. Nutrition 1992, 8: 321-325 MERLI M, RIGGIO O, DALLY L, PINC. Does malnutrition affect survival in cirrhosis 7 Hepatology 1996, 23: 1041-1046 MORGAN MY Aspects nutritionnels des affections hpatiques et biliaires. In: Hpatologie clinique. BENHAMOU JP, BIRCHER J. MCINTYRE N. RIZETTO M, RODES J. Eds. Flammarion Mdecine Science Paris 1993, 1340-1385 MULLEN KD, DENNE SC, MCCULLOUGH AT, SAVIN SM, BRUNO D et coll. Leucine metabolism in stable cirrhosis. Hepatology 1986, 6: 662-630 MULLER MJ, LAUTZ HU, PLOGMANN B. BURGER M, KORBER J. SCHMIDT FW. Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis; the impact of cause, clinical staging and nutritional state. Hepatology 1992a, 15: 782-794 MULLER MJ, RIEGER A, WILLMANN O, LAUTZ HU, BALKS HJ et coll. Metabolic responses to lipid inEusions in patients with liver cirrhosis. Clin Nutr 1992b, 1 1: 193-206 MULLER MJ, WILLMANN O, RIEGER A, FENK A, SELBERG O et coll. Mechanism of insulin resistance associated with liver cirrhosis. Gastroenterology 1992c, 102: 2033-2041

MULLER MJ, LOYAL S. SCHWARZE M, LOBERS J. SELBERG O et coll. Resting energy expenditure and nutritional state in patients with liver cirrhosis before and after liver transplantation. Clin Nutr 1994, 13: 145-152 MUNOZ S. HEUBI J. BALISTRERI W. MADDREY W. Vitamin E deficiency in primary biliary cirrhosis: gastrointestinal malabsorption, frequency and relation to deficiency in other lipid soluble vitamin. Hepatology 1989, 9: 525-531 MUNOZ S. Nutritional therapies in liver disease. Sem Liver Dis 1991, 11: 278-291 NIELSEN K. KONDRUP ), MARTINSEN L, STILLING B. WIKMAN B. Nutritional assessment and adequacy of dietary intalce in hospitalized patients with alcoholic liver cirrhosis. BrJ Nutr 1993, 69: 665-679 NOMPLEGGI DJ, BONECOVSKY HL. Nutritional supplementation in chronic liver disease: an analytical review. Hepatology 1994, 19: 518-533 O'KEEFE SJD, EL-ZAYADI AR, CARRAHER T, DAVIS M, WILLIAMS R. Malnutrition and immuno-competence in patients with liver disease. Lancet 1980, 2: 63-68 OCKNER RK, KAIKAUS RM, BASS NM. Fatty-acid metabolism and the pathogenesis of hepatocellular carcinoma: review and hypothesis. Hepatology 1993, 18: 669-676 OWEN OE, TRAPP VE, REICHARD GA, MOZZOLI MA, MOCTEZUMA J et coll. Nature and quantity offuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis.JClinInvest 1983, 72: 1821-1832 OWEN OE, REICHLE FA, MOZZOLI MA, KREULEN T, PATEL MS et coll. Hepatic, gut, and renal substrate flux rates in patients with hepatic cirrhosis. J Clin Invest 1981, 68:240-252 PASSMORE R. EASTWOOD MA. Human nutrition and dietetics. DAVIDSON AND PASSMORE, Eds ChurchillLivingstone New York 1986, 115-131 PETRIDES AS, VOGT C, SCHULZE-BERGE D, MATTHEWS D, STROHMEYER G. Pathogenesis of glucose intolerance and diabetes mellitus in cirrhosis. Hepatology 1994, 19: 616-627 PORAYKO MK, Dl CECCO S. O'KEEFE SJD. Impact of malnutrition and its therapy on liver transplantation. SemLiver Dis 1991, 11: 305-314 PRIJAMOKO D, STRAUSS BJG, LAMBERT JR, SIEVERT W. STROUD DB et coll. Early detection of protein depletion in alcoholic cirrhosis: role of body composition analysis.Gastroenterology 1993, 105: 1839-1945 RIGGIO O, MERLI M, ROMITI A, PINTO G. FANELLA R. ATTILI AF, CAPOCACCIA L. Early postprandial energy expenditure and macronutriment use after a meal in cirrhotic patients. J Parenter Enteral Nutr 1992, 16: 445-450 RIGGIO O, ANDREOLI A, FIORE P. MEDDI P. LIONETTI R et coll. Whole body and regional body composition analysis by dual-energy X-ray absorptiometry in cirrhotic patients. EurJ Clin Nutr 1997, 51: 810-814 RUEFF B. Alcoologie clinique. Flammarion Mdecine Sciences Paris, 1989, 1-147 RUEFF B. Alcool: mdecine humaniste, mdecine scientifique. Med Therapeut 1996a, 2:3-6

RUEFF B. Mode de consommation et conduites alcooliques, morbidit somatique. Med Therapeut 1996b, 2: 7-11 SALASPURO M. Nutrient intake and nutritional status in alcoholics. Akobol AkoLolism 1993, 28: 85-88 SAX HC, WARNER BW, TALAMINI MA, HAMILTON FN, BELLRH JR et coll. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987, 153: 117-124 SCHLIENGER J. PRADIGNAC A. Les paradoxes nutritionnels de la consommation rgulire d'alcool. Sem Hp Paris 1994, 70: 292-297 SCHLIENGER J. PRADIGNAC A. Relation entre la consommation alcoolique et les maladies coronariennes. Akook,gie 1995, 17: 28-34 SCHNEEWEISS B. GRANINGER W. FERENCI P. EICHINGER S. GRIMM G. ET COLL. Energy metabolism in patients with acute and chronic liver discase. Hepatology 1990, 11: 387-393 SCHNEEWEISS B. PAMMER J. RATHEISER K. SCHNEIDER B. MADL C et coll. Energy metabolism in acute hepatic failure. Gastroenterolog' 1993, 105: 1515-1521 SHANBHOGUE RLK, BISTRIAN BR, LAKSHMAN K. BROSBY L, SWENSEN S et coll. Whole body leucine, phenylalanine, and tyrosine kinetics in end stage liver disease before and after hepatic transplantation. Metabolism 1987, 36: 1047-1053 SITZMANN JV, STEINBORN PA, ZINNER MJ, CAMERON JL. Total parenteral nutrition and altemate energy substrates in treatment of acute pancreatitis. Surg G,necol Obstet 1989, 168: 311-317 STEIN TR Nutrition and protein tumover: a review. J Parenter Enteral Nutr 1982, 35: 1202-1210 SWART GR, ZILLIKEN MC, VAN VUURE JK, VAN DEN BERG JWO. Effect of late evening meal on nitrogen balance in patients with cirrhosis of the liver. Br Med J 1989, 299: 1202-1203 TERAN JC, MULLEN KD, MCCULLOUGH AJ. Glutamine: a conditionally essential amino-acid in cirrhosis ? Am J Clin Nutr 1995, 62: 897-900 TESSARI P. BIOLO G. INCHIOSTRO S. ORLANDO R. VETTORE M, SERGI G. Leucine and phenylalanine kinetics in compensated liver cirrhosis: effect of insulin. Gastroenterology 1993, 104: 1712-1721 WICKS C, SOMASUNDARAM S. BJARNASON 1, MENZIES IS, ROUTLEY D et coll. Comparison of enteral feeding and total parenteral nutrition aflcer liver transplantation. Lancet 1994, 344: 837-840 ZITTOUN J. Carences en folates et en cobulamines induites par des mdicaments et de l'alcool. In: Folates et cobulamines. Doin Ed, Paris 1987, 131-136

12

Dnutrition chez l'insuffisant rnal

Les patients porteurs d'une maladie rnale peuvent dvelopper une insuffisance rnale chronique. Au cours de cette maladie, des modifications dittiques seront gnralement conseilles durant de nombreuses annes. Dans un certain nombre de cas, un traitement par dialyse ou une transplantation rnale seront ncessaires pour remplacer la fonction rnale dfaillante. De nouveaux rgimes seront prescrits, variables selon les techniques de dialyse ou au cours de la transplantation rnale. Enfin, il a t mis en vidence une prvalence importante de la dnutrition chez les patients traits par dialyse chronique, allant de 10 % 50 % selon l'ge des patients, le type et 1'anciennet de leur traitement (Aparicio et coll., 1997; Avram et Mittman, 1994; Bergstrom, 1995; Hakim et Levin, 1993; Kopple, 1994). La frquence de la dnutrition est diffrente selon la structure de prise en charge des patients. En effet, selon son tat gnral et sa capacit prendre en charge tout ou partie de son traitement, le patient sera orient vers une structure de dialyse lgre (autodialyse) ou plus lourde (centre). Les problmes de dnutrition seront donc rencontrs plus frquemment chez des patients fragiles ou atteints de maladies gnrales (diabte, maladies systmiques) dialyss en centre. Les problmes nutritionnels devraient tre de plus en plus frquents car le nombre de patients atteints d'insuffisance rnale svre augmente d'environ 5 % 10 % par an. Avant dialyse Depuis plus de 50 ans, les nphrologues ont prescrit des rductions de l'apport protique au cours de l'insuffisance rnale chronique. Les donnes actuelles de la recherche indiquent qu'il faut recommander aux patients porteurs d'une insuffisance rnale modre (c'est--dire au dbut de leur maladie) de rduire leur consommation de protines 0,7-0,8 g par kg de poids corporel et par jour (Fouque et coll., 1992; Pedrini et coll., 1996; Levey et coll., 1996). Ceci reprsente une rduction importante car la consommation moyenne en France est d'environ 1,35 g/kg/j. Cette rduction d'environ 40 % 50 % de la ration protique est nutritionnellement acceptable si les apports nergtiques 239 sont maintenus suprieurs 30 kcal/kg/j. Or cet apport nergtique minimal n'est pas toujours obtenu, car les patients prsentant une insuffisance rnale ont tendance rduire spontanment leurs apports caloriques (Ikizler et coll., 1995),

fait qui a bien t mis en vidence au cours des diffrentes phases de l'essai amricain MDRD (Modification of diet in renal disease) (Levey et coll., 1996). De plus, lors de la prescription d'une restriction protique, il est plus facile de rduire les calories que les protines, et l'on observe toujours une diminution non souhaite des apports nergtiques (Lorenzo et coll., 1995). Enfin, d'une faon gnrale, lorsqu'une anorexie est prsente, elle conduit souvent une diminution plus importante des apports nergtiques (qui sont plus volumineux) que des apports protiques (Raytould et coll., 1994). La ralisation d'enqutes dittiques pluriannuelles (au minimum 2 3) est indispensable pour viter que ne s'installe une dnutrition spontane ou aggrave par une mauvaise comprhension de la dittique protectrice rnale. Les moyens disponibles incluent le recueil de l'ure dans les urines de 24 heures et l'analyse des enqutes dittiques faites par le patient en collaboration avec la ditticienne. Il faut en moyenne trois quatre consultations dittiques pour obtenir une bonne collaboration du patient et des recueils alimentaires domicile fidles la ralit, et dpister une alimentation trop rduite en nergie. La prise en charge de ces consultations non rembourses actuellement en dehors du cadre hospitalier devrait permettre une meilleure applicabilit de ces traitements efficaces (niveau de preuve = 1). La faisabilit d'un tel suivi a t trs largement confirme par l'tude amricaine MORD (Levey et coll., 1996). D'autres complications mtaboliques peuvent survenir au cours de l'insuffisance rnale chronique avant dialyse et peuvent engendrer une dnutrition. L'acidose mtabolique entrane un catabolisme accru, et la correction de cette acidose entrane la diminution de ce catabolisme chez l'adulte insuffisant rnal (Reaich et coll., 1993). L'acidose mtabolique doit tre dpiste et combattue nergiquement au cours de l'insuffisance rnale, et les valeurs de bicarbonatmie (rserve alcaline) doivent avoisiner 24 mmol/l. La correction de l'acidose mtabolique semble galement amliorer le statut en vitamine D chez les patients insuffisants rnaux chroniques, souvent haut risque de dficience en vitamine D (Lu et coll., 1995). L'usage de l'rythropotine en prdialyse est en cours d'valuation. Il est envisageable qu'une amlioration de l'activit physique faisant suite l'augmentation de l'hmatocrite fasse largir les apports alimentaires des patients et ainsi amliorer leur tat nutritionnel. La prise en charge en dialyse ne doit pas tre retarde. En effet, en dehors des complications digestives (notamment les gastrites asymptomatiques), Bergstrm a montr que des substances anorexignes s'accumulent dans le plasma en prdialyse et entranent une rduction d'environ 20 % des apports alimentaires spontans chez l'animal (Bergstrom, 1996). La leptine, dcouverte rcemment, entrane une diminution importante des apports alimentaires 240 lorsqu'elle est injecte chez l'animal. Or il semble que ce peptide s'accumule au cours de l'insuffisance rnale humaine (Merabet et coll., 1997), pouvant potentiellement entraner ou aggraver une anorexie prexistante. Dbut de dialyse

Lorsque l'insuffisance rnale est trs svre, les patients non suivis antrieurement ont des apports alimentaires trs mdiocres. De plus, la mise en place du traitement par dialyse (hmodialyse ou dialyse pritonale) s'accompagne d'vnements catholiques obligatoires, tels que la ralisation d'une fistule artrio-veineuse ou la mise en place du cathter pritonal. L'anorexie est-elle dpendante de la fonction rnale rsiduelle, lorsque le patient fabrique encore de l'urine ? Une tude rcente (Bergstrom, 1996) suggre que les patients en dialyse pritonale ont des apports alimentaires spontans corrls non pas la quantit globale d'puration (pritonale + urinaire rsiduelle) mais la fonction rnale rsiduelle. En effet, la diminution spontane de leurs apports alimentaires au cours des deux premires annes de dialyse pritonale est parallle la diminution de la fonction rnale rsiduelle et n'est pas amliore par une augmentation des changes pritonaux (Bergstrom, 1996). Il peut donc tre intressant d'tudier les moyens de conserver une diurse le plus longtemps possible aprs avoir dbut la dialyse. La survie des patients dialyss dpend-elle de l'tat nutritionnel prdialytique ? Cette question rgulirement remise jour n'est pas rsolue, et son interprtation est rendue difficile par l'volution rapide des techniques de dialyse. Lorsque les rgimes pauvres en protines sont mal surveills, la dnutrition sera prsente l'entre en dialyse, et il faudra attendre plusieurs mois avant d'observer une amlioration, qui ne sera pas toujours prsente. Bien que l'on ne dispose pas de la prvalence de la dnutrition l'entre en dialyse, la mortalit des patients gs de plus de 65 ans est importante au cours de la premire anne de traitement par dialyse. Ainsi aux tats-Unis, 30 % des patients gs de 65 74 ans et 42 % des plus de 75 ans dcdent dans la premire anne de dialyse. En revanche, lorsque la surveillance dittique est correctement ralise, particulirement attentive des apports nergtiques suffisants, la survie en dialyse ne semble pas altre (Coresh et coll., 1995). Dialyse chronique Il existe un certain nombre de facteurs spcifiques pouvant entraner une dnutrition au cours du traitement par hmodialyse et dialyse pritonale. En effet, ces traitements entranent une perte obligatoire de calories et de protines. Environ 30 g de glucose (120 calories) sont perdus chaque sance dans 241 l'hmodialysat lorsque celui-ci ne contient pas de glucose. Il existe galement une perte de 4 9 g d'acides amins par sance utilisant une membrane de dialyse de type cuprophane, augmentant jusqu' 10 g si le patient s'alimente pendant la sance. Avec des membranes haut flux, la perte d'acides amins a t mesure plus de 8 g par sance, trois fois par semaine (Ikizler et coll., 1994).

En dialyse pritonale, les pertes quotidiennes d'azote sont plus importantes, environ 2 4 g d'acides amins auxquels il faut ajouter 6 g d'albumine par jour (Kopple et coll., 1995). L'quivalent alimentaire de cette perte est d'environ 350 g de viande rouge par semaine. C'est pour ces raisons que l'on conseille des apport de protines d'au moins 1,3 1,4 g/kg/j pour ces patients. Enfin, ces pertes protiques peuvent atteindre 15 20 g par jour au cours d'pisodes de pritonite, ne se normalisant qu'aprs plusieurs semaines voire plusieurs mois. Les apports en macro- et micronutriments recommands pour un patient trait par hmodialyse ou dialyse pritonale sont prsentes dans le tableau 12.I (Fouque et Kopple, 1996). Un support alimentaire peut tre ralis par voie entrale (Allman et coll., 1990; Shimomura et coll., 1993) ou parentrale (Fouque, 1997a). Il faut noter qu'en raison d'une gastroparsie frquente, le temps de transit alimentaire est augment chez les dialyss, prdominant pour les aliments solides, alors que celui des liquides apparat normal (Raybould et coll., 1994). Ce phnomne peut tre considrablement aggrav chez les patients porteurs d'un diabte, et a t remarquablement amlior par l'administration intraveineuse d'rythromycine. Le dficit nergtique alimentaire peut tre amlior par des supplments oraux. En effet, il a t montr qu'un apport nergtique sous forme de polymre de glucose administr pendant 6 mois pouvait augmenter le poids (+ 3 kg) et amliorer la composition corporelle (+ 1 kg de masse maigre) de patients en hmodialyse par rapport ceux qui recevaient une alimentation normale non supplmente. Le gain nergtique a permis d'augmenter la ration de 30 36 kcal/kg/j dans cette tude, correspondant ainsi des apports optimaux pour ces patients (Allman et coll., 1990). Le support nutritionnel peut galement tre apport par voie parentrale, soit intraveineuse, soit intrapritonale (Kopple et coll., 1995). Bien qu'aucune tude prospective randomise de puissance suffisante ait montr un bnfice formel, la nutrition perdialytique intraveineuse reprsente une option thrapeutique intressante et dj prise en charge par les systmes de remboursement aux Etats-Unis (Chertow et coll., 1994). Cette technique prsente plusieurs avantages (Fouque, 1997b): la solution est administre sur la ligne veineuse au cours de la sance rgulire d'hmodialyse, le traitement est effectu pendant la dialyse, sans dplacement supplmentaire du patient et, contrairement aux supplments oraux, le prescripteur est sr que le traitement 242 Tableau 12.1: Apports nutritionnels recommands pour les patients sous hmodialyse ou dialyse pritonale (d'aprs Fouque et Kopple, 1996).

243 est bien pris par le patient. En revanche, cette technique entrane un surcot (environ 400 F par sance en 1998), une dure de perfusion d'au moins quatre heures et diverses anomalies mtaboliques (hypoglycmie, hypertriglycridmie, nauses, vomissements, frissons) chez certains patients. Enfin, une tude rcente

dconseillait la nutrition perdialytique aux patients ayant une albuminmie suprieure 40 g/l car ils prsentaient une surmortalit par rapport au groupe contrle ne recevant pas de nutrition perdialytique; par ailleurs, les patients qui avaient une albumine plasmatique comprise entre 34 et 40 g/l n'avaient pas de bnfice thrapeutique de la nutrition perdialytique (Chertow et coll., 1994). Les indications d'une nutrition perdialytique intraveineuse sont rassembles dans le tableau 12.II (Fouque et Kopple, 1996). Nanmoins, il faut toujours privilgier la renutrition orale avant d'engager un traitement intraveineux.

Tableau 12.11: Indications de la nutrition perdialytique intraveineuse (d'aprs Fouque et Kopple, 1996).
1. 2. 3. 4. Incapacit de la supplmentation orale normaliser les apports alimentaires Perte de poids progressive Poids corporel < 90 % du poids standard Faible apport protique et/ou nergtique associ une dnutrition diagnostique par des procdures habituelles, incluant 1' valuation subjective globale ,' Albuminmie < 34 9/i pendant 2 mois conscutifs Pralbuminmie < 300 mg/1

5. 6

L'administration de nutriments a galement t ralise par voie pritonale au cours de la dialyse pritonale. Une solution pritonale d'acides amins a entran une nette amlioration du bilan azot au cours d'une priode de traitement de 20 jours (Kopple et coll., 1995). Enfin, l'insuffisance rnale chronique s'accompagne d'un tat de rsistance aux facteurs anaboliques qui permettent le maintien permanent d'une bonne masse protique (hormone de croissance, IGF-1) (Fouque et coll., 1995,1996). Les tudes cliniques d'administration de facteurs trophiques ralises chez des patients en dialyse chronique ou atteints d'insuffisance rnale prterminale ont montr un effet bnfique sur leur composition corporelle (Fouque et coll., 1996). Des travaux sur des associations de facteurs trophiques sont en cours de ralisation: elles pourraient tre un complment indispensable la renutritian des insuffisants rnaux en situation de dnutrition svre (Fouque,1997b).

244

Figure 12.1: Parcours nutritionnel de l'insuffisant rnal chronique.

parentral, et l'utilisation de facteurs de croissance encore au stade prliminaire. Mais le bnfice maximal pour le patient est celui d'une prescription dittique prcise, bien suivie, et un dpistage prcoce de la dnutrition.

246

BIBLIOGRAPHIE ALLMAN MA, STEWART PM, TILLER DJ, HORVATH JS, DUGGIN GG, TRUSWELL AS. Energy supplementation and the nutritional status of hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1990, 51: 558-562 APARICIO M, DE PRECIGOUT V, LASSEUR C, CHAWEAU P. COMBE C. Malnutrition au cours de l'insuffisance rnale chronique. Presse Med 1997, 26: 389-395 AVRAM MM, MITTMAN N. Malnutrition in uremia. Semin Nephrol 1994, 14: 238-244 BERGSTROM J. Why are dialysis patients malnourished ? Am J Kidney Dis 1995, 26: 229-241 BERGSTROM J. Anorexia in dialysis patients. Semin Nephrol 1996, 16: 222-229 CHERTOW GM, LING J. LEW NL, LAZARUS JM, LOWRIE EG. The association of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patients. Am J Kiduey Dis 1994, 24: 912-920 CORESH J. WALSER M, HILL S. Survival on dialysis among chronic renal failure patients treated with a supplemented low-protein diet before dialysis. J Am Soc NetErol 19956: 1379-1385 FOUQUE D, LAVILLE M, BOISSEL JP, CHIFFLET R. LABEEUW M, ZECH PY. Controlled lowprotein diets in chronic renal insufficiency: meta-analysis. Br Med J 1992, 304:216-220 FOUQUE D, PENG S. KOPPLE JD. Impaired metabolic response to recombinant insulin like growth factor-1 in dialysis patients. Kidney Int 1995, 47: 876-883 FOUQUE D, BERNARD S. HADJ-AISSA A, LAVILLE M, ZECH P. RIOU JR Administration d'hormone de croissance recombinante humaine (rhGH) chez une patiente insuffisante rnale chronique: effets rnaux et mtaboliques. Nphrologie 1996, 17: 171174 FOUQUE D, KOPPLE JD. Malnutrition and dialysis. In: Replacement of renal function by dialysis,4th edition. JACOBS, KJELLSTRAND, KOCH, WINCHESTER, Eds. Kluwer Acad Publish, Netherlands, 1996, 1271-1289 FOUQUE D. Insulin-like Growth Factor (IGF)-1 resistance in chronic renal failure. Miner Electrolyre Metab. 1996, 22: 133-137 FOUQUE D. Causes and interventions for malnutrition in patients undergoing maintenancedialysis.BloodPurification1997a, 15: 112-120 FOUQUE D. The role of growth factors in the treatment of renal failure. Semin Dialysis 1997b, 10: 100-107 FRISANCHO AR. New standards of weight and body composition by frame size and height for assessment of nutritional status of adults and the ederly. Am J Clin Nutr 1984, 40: 808 HAKIM RM, LEVIN N. Malnutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993, 21: 125-137 IKIZLER TA, FLAKOLL PJ, PARKER RA, HAKIM RM. Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kiney Int 1994, 46: 830-837

IKIZLER TA, GREENE JH, WINGARD RL, PARKER RA, HAKIM RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nethrol 1995, 6: 1386-1391 KOPPLE JD. Effect of nutrition on morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. AmJ Kiduey Dis 1994, 24: 1002-1009 KOPPLE JD, BERNARD D, MESSANA J. SWARTZ R. BERGSTROM J et coll. Treatment of malnourished CAPD patients with an amino acid based dialysate. Kidney Int 1995, 47:1148-1157 LEVEY AS, ADLER S. CAGGIULA AW, ENGLAND BK, GREENE T et coll. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the modification of diet in renal disease study. Am J Kiduey Dis 1996, 27: 652-663 LORENZO V, DE BONIS E. RUFINO M, HERNANDEZ D, REBOLLO SG et coll. Caloric rather than protein deficiency predominates in stable chronic haemodialysis patients. NetErol Dial Transplant 1995, 10: 1885-1889 LU KC, LIN SH, YU FC, CHYR SH, SHIEH SD. Influence of metabolic acidosis on serum 1,25(OH)2D3 levels in chronic renal failure. Miner Electrolyre Metab 1995, 21: 398-402 MADORE F. WUEST M, ETHIER JH. Nutritional evaluation of hemodialysis patients using a impedance index. Clin NetErol 1994, 41: 377-382 MERABET E. DAGOGO-JACK S. COYNE DW, KLEIN S. SANTIAGO JV et coll. Increased plasma leptin concentration in end-stage renal disease. J Clin Endocrinol Metab 1997, 82: 847-850 PEDRINI MT, LEVEY AS, LAU J. CHALMERS TC, WANG PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a metaanalysis. Ann Intern Med 1996, 124: 627-632 RAYBOULD HE, PLOURDE V, ZITTEL T, BOVER J. QUINTERO E. Gastric emptying of solids but not liquids is decreased in rats with chronic renal failure. Dig Dis Sci 1994, 39: 2301-2305 REAICH D, CHANNON SM, SCRIMGEOUR CM, DALEY SE, WILKINSON R. GOODSHIP THJ. Correction of acidosis in humans with CRF decreases protein degradation and amino acid degradation. AmJ Physiol 1993, 265: E230-E235 SHIMOMURA A, TAHARA D, AZEKURA H. Nutritional improvement in elderly CAPD patients with additional high protein foods. Adv Perit Dial 1993, 9: 80-86

248

13

Dnutrition au cours des pathologies infectieuses et tumorales

Pathologies infectieuses comme affections malignes sont associes des modifications mtaboliques constantes qui peuvent tre frquemment responsables d'une atteinte nutritionnelle (Babameto et Kotler, 1997; Baue, 1991; Boles et coll., 1983; Chandra, 1983; Delmore, 1997; Giacosa et coll., 1996; Grant et Rivera, 1995; Grunfeld et coll., 1992; Heys et coll., 1992; Keller, 1993; Kotler, 1989; Nixon, 1996; Niyongabo et coll., 1997; Tayek, 1992; Tisdale, 1997). Bien que la svrit de cette dnutrition puisse varier considrablement selon les circonstances cliniques (svrit, type anatomique, volution chronique continue ou comportant des pousses aigus, importance et dure des phases de rmission, agressivit thrapeutique, rle majeur des autres facteurs de morbidit. ), L importance de l'atteinte nutritionnelle comme facteur de comorbidit doit imposer que des mesures thrapeutiques appropries soient envisages systmatiquement au sein de la stratgie thrapeutique de l'affection causale (Gorter, 1991; Kotler, 1997; Laviano et Meguid, 1996; Lee et coll., 1998; Loprinzi, 1995; Mercadante, 1996; Nayel et coll., 1992; Ottery, 1995). Ceci suppose une prise en charge nutritionnelle non seulement lors de la phase aigu, par exemple durant une priode d'hospitalisation, mais galement durant la phase de convalescence ou en dehors des pisodes aigus, c'est--dire domicile (LereLours, 1998; Leverve, 1994; Pichard et coll., 1998; Ricour, 1998). Du fait de besoins mtaboliques constants et de prises alimentaires discontinues, l'homme est, comme tout tre vivant, naturellement adapt pour stocker les nutriments absorbs et utiliser ses rserves alternativement (Aoki, 1981; Beaufrre et Leverve, 1998; Cahill et coll., 1966; Cherel et coll., 1988). Cependant, au sein des mammifres, I'homme est particulirement adapt la privation temporaire, totale ou partielle, d'alimentation. Bien sr, la privation de nourriture ne peut tre que temporaire et terme s'ensuivent immanquablement des consquences dltres responsables de la mort plus ou moins longue chance. On distingue deux entits selon que la privation de nourriture est l'lment causal ou, au contraire, qu'elle est un 249

facteur de comorbidit au dcours d'une atteinte pathologique. Il est vident que cette distinction est quelque peu schmatique compte tenu des nombreuses intrications entre ces deux formes cliniques un peu thoriques: ainsi, de nombreuses entits diffrentes peuvent tre dcrites. Jene prolong ou marasme Classiquement, on divise le jene et les divers mcanismes d'adaptation qui s'y rattachent, en quatre phases: le jene immdiat ou postabsorptif, dont la dure est de quelques heures; le jene court, de 1 3 jours; le jene prolong, qui peut durer de plusieurs semaines quelques mois selon l'tat des rserves nergtiques initiales, et enfin la phase dite prterminale avec perte des mcanismes d'pargne azote, paralllement une reprise d'activit bien dcrite chez l'animal et qui prcde la mort (Beaufrre et Leverve, 1998). Jene postabsorptif C'est l'intervalle de temps qui spare deux prises alimentaires. Selon le mode de vie, il dure au maximum de 12 14 heures (jene nocturne). L'lvation de l'insuline et la rduction du glucagon au cours du repas, consquence de l'lvation de la glycmie et des acides amins, orientent le mtabolisme en privilgiant l'oxydation des hydrates de carbone et le stockage des diffrents nutriments ingrs. On observe une augmentation du stockage et de l'oxydation du glucose, une rduction de la lipolyse endogne et de l'oxydation mitochondriale des acides gras tandis que le stockage des triglycrides est augment. Au fur et mesure que s'loigne le dernier repas, la glycmie et l'insulinmie vont dcrotre progressivement, entranant une diminution de l'oxydation des glucides tandis que la lipolyse adipocytaire, la ctogense hpatique et l'oxydation des acides gras augmentent progressivement (Beaufrre et Leverve, 1998; Leverve, 1994). Il est important de noter que, selon l'tat nutritionnel, l'organisme oxyde en priorit du glucose (tat nourri) ou des acides gras (tat de jene). Ainsi, immdiatement aprs le dernier repas, on observe une utilisation prpondrante des glucides pour satisfaire les besoins nergtiques. A l'oppos, 12 14 heures aprs le dernier repas, les lipides reprsentent le substrat nergtique principal, comme en tmoigne l'volution du quotient respiratoire vers 0,7 tandis que le glucose, provenant essentiellement de la dgradation du glycogne hpatique, devient un nutriment prcieux moins facilement Jene court Il correspond un jene durant entre douze heures et trois ou quatre jours. Progressivement, la gluconogense hpatique se substitue l'hydrolyse du 250

glycogne pour fournir du glucose. Le faible niveau d'insuline a pour consquence de rduire l'oxydation des glucides et d'augmenter celle des lipides. Cependant, certains organes restent dpendants du glucose pour leur mtabolisme nergtique, soit parce que dpourvus partiellement ou totalement de mitochondries (hmaties, tissus transparents de l' il, mdullaire rnale) soit parce que, dans certains tissus, la totalit de l'nergie ne peut tre fournie uniquement par l'oxydation des lipides bien que ces tissus possdent des mitochondries (cerveau, leucocytes, tissus en phase de croissance ou de maturation) (Leverve et coll., 1998, 1996). Au cours de cette phase, on estime la quantit de glucose rellement synthtis et oxyd environ 140 g/24 h. ce qui correspond en fait au mtabolisme nergtique crbral. Cette synthse se fait partir des acides amins librs par le muscle, principalement l'alanine et la glutamine (Cahill, 1970; Cahill et coll., 1966). Ceci explique l'importance du catabolisme protique et de l'excrtion d'ure lors de cette phase de jene. Progressivement, au cours des quelques jours que dure cette phase, deux modifications mtaboliques fondamentales vont apparatre: il s'agit de l'augmentation de la concentration plasmatique des corps ctoniques et de la rduction de l'excrtion d'ure. Ces modifications caractrisent l'adaptation au jene prolong ou phase 3. Jene prolong L'utilisation des corps ctoniques par le cerveau la place du glucose permet une pargne protique qui se traduit par la rduction de l'excrtion d'ure. Il s'agit l du mcanisme fondamental d'adaptation au jene qui, associ la rduction du mtabolisme nergtique et du tum-over des protines, permet la survie pendant deux trois mois selon les rserves lipidiques (Beaufrre et Leverve, 1998; Cahill, 1970; Cahill et coll., 1966; Leverve, 1994). Lorsque cette phase d'adaptation au jene, par absence totale ou par rduction importante des apports nutritionnels, se prolonge, on obtient le tableau clinique du marasme au cours duquel les mcanismes d'adaptation sont leur efficacit maximale. Le tableau biologique se caractrise par une lvation des corps ctoniques, des acides gras, une lgre rduction de la glycmie, tandis que l'albuminmie est normale ou subnormale, et ce jusqu' une phase trs avance. En effet, le catabolisme musculaire permet d' alimenter le foie en acides amins pour les besoins des synthses protiques essentielles jusqu' une phase trs avance. Dans les urines, l'excrtion d'ure est rduite massivement. l'extrme, la quasi-totalit de l'excrtion azote peut se faire sous forme d'ammoniaque du fait des ncessits de rgulation de l'quilibre acide-base. Cette excrtion azote, extrmement faible (2 3 g/24h), tmoigne de la qualit de 1'adaptation l'tat de jene. 251 Phase terminale

Contrairement ce qu'on a longtemps pens, cette phase ne correspond pas l'puisement des rserves lipidiques de l'organisme mais le prcde. Il s'agit d'une phase au cours de laquelle on observe une rascension de l'excrtion d'ure et d'azote, explique par l'utilisation des protines pour satisfaire les besoins nergtiques lis une reprise de l'activit (Beaufrre et Leverve, 1998; Challet et coll., 1995; Chandra, 1983; Cherel et Le Maho, 1985, 1991; Cherel et coll., 1988; Le Mayo et coll., 1988; Robin et coll., 1988). On parle, ce stade, de dnutrition irrversible dont l'volution se fait vers la mort, bien que cette irrversibilit soit discute (Beaufrre et Leverve, 1998; Challet et coll., 1995; Thouzeau et coll., 1995). Le tableau clinique peut tre beaucoup plus variable et comporter des dmes, une ascite et une hpatomgalie par hypoprotinmie et/ou dfaillance cardiaque, des troubles de conscience, des atteintes cutanes (escarres) et diffrents tableaux infectieux (Beaufrre et Leverve, 1998). Les infections pulmonaires sont souvent rapportes des atteintes musculaires, qu'il s'agisse des muscles stris ou des fibres lisses de la paroi bronchique. L'tat de dficit immunitaire li la dnutrition aggrave et acclre l'volution de ces pneumopathies. Au total, la dnutrition par carence d'apports protino-nergtiques se caractrise par un tableau de cachexie avec une diminution importante des rserves nergtiques (mesure du pli cutan), une rduction des pertes azotes urinaires et un maintien assez prolong de concentrations subnormales de l'albumine plasmatique. La morbidit est lie la rduction de la masse protique, et commence par une limitation de l'activit physique, se poursuit avec la baisse de l'immunit cellulaire puis l'apparition de complications infectieuses et cutanes. Dnutrition protique et tat inflammatoire chronique: le modle du kwashiorkor Initialement dcrite chez les enfants des pays faible niveau de vie, principalement lors du sevrage, cette dnutrition a t rattache un dfaut quantitatif mais aussi qualitatif dans l'apport protique, c'est--dire li l'utilisation de protines faible qualit nutritionnelle, d'o son nom de dnutrition protique (Leverve, 1994, 1996). En fait, les mcanismes physiopathologiques sont beaucoup plus complexes et peuvent tre dcomposs en trois principaux facteurs: nutritionnels, caractriss par un apport protique insuffisant, la fois d'un point de vue qualitatif et quantitatif, sans qu'il soit facile de dterminer la part de chacun de ces deux lments, l'apport nergtique tant conserv ou peu rduit; 252 digestifs, responsables d'un certain degr de malabsorption, par exemple en rapport avec des pisodes diarrhiques lis des infections ou des parasitoses du

tractus gastro-intestinal, et conduisant une amplification considrable du dficit de l'apport; pathologiques additionnels, comme un tat inflammatoire chronique (paludisme, infections et parasitoses diverses. ), qui modifient le profil mtabolique et hormonal et contribuent ainsi empcher ou dplacer les mcanismes d'adaptation au jene. Il s'agit d'une forme trs grave de dnutrition car souvent insidieuse et entranant rapidement une dpltion protique importante avec des consquences svres sur le mtabolisme de protines essentielles, comme les protines hpatiques. L'lment physiopathologique central dominant ce tableau est constitu par la rduction de la synthse de protines hpatiques, comme en tmoigne une hypoalbuminmie marque, souvent infrieure 20 g/1, responsable d'ascite et d' dmes priphriques. L'hpatomgalie, parfois trs importante, est due une statose en rapport avec la persistance d'un apport nergtique fournissant au foie les substrats ncessaires pour la synthse des triglycrides associe un dfaut de synthse hpatique, par exemple d'apoprotine B100. Il est vraisemblable que les modifications de l'environnement hormonal et mtabolique contribuent galement la constitution de cette statose. Enfin, on retrouve souvent des troubles cutans (escarres, retard de cicatrisation. ) qui sont galement en rapport avec les anomalies du mtabolisme protique. Au total, ce type de dnutrition correspond la conjonction de facteurs nutritionnels dficitaires et de pathologies chroniques ou rcurrentes, infectieuses pour la plupart. La gravit de cette dnutrition tient principalement aux troubles de la synthse protique et l'atteinte hpatique. Dnutrition aigu au cours des situations d'agression Les situations dites d'agression (infectieuses, traumatiques, chirurgicales) comportent des caractristiques mtaboliques qui conduisent un tat de dnutrition qui peut tre trs rapide: c'est la dnutrition aigu (Leverve, 1994; Leverve et coll., 1992). La rponse mtabolique l'agression s'oppose l'adaptation au jene: on observe une augmentation des dpenses nergtiques et du catabolisme protique, il n'y a pas de rduction de l'insulinmie mais, au contraire, une lvation parallle l'instauration d'un tat d'insulino-rsistance. La rponse mtabolique l'agression correspond rellement un remaniement des priorits de l'organisme, certains tissus ou certaines fonctions (voies mtaboliques) tant privilgis (Biolo et coll., 1997; Lawler, 1994; Leverve, 1994, 1996; Leverve et Cano, 1997; Matthews et Battezzati, 1993; Michie, 1996; Samra et coll., 1996; Shangraw et coll., 1989). 253 L'instauration d'un tat d'insulino-rsistance relatif, c'est--dire que l'augmentation de l'utilisation du glucose, qui est relle, est infrieure celle qui serait observe pour une lvation similaire de la glycmie chez un sujet sain (Leverve, 1996;

Leverve et Cano, 1997; Lillioja et coll., 1993; Shangraw et coll., 1989; Swinbum et coll., 1991) est une des caractristiques de ces tats pathologiques. Bien que les diffrents travaux rapports dans la littrature ne soient pas trs homognes, il semble que, dans la majorit des cas, l'augmentation de l'oxydation lipidique coexiste avec une rduction de l'activit de la lipoprotine lipase endothliale. L'effet rsultant de ces deux modifications est une lvation des triglycrides plasmatiques (Leverve, 1994, 1996; Samra et coll., 1996). Le plus souvent, cette anomalie ne reprsente pas une limite relle l'oxydation des triglycrides plasmatiques, qu'ils soient d'origine exo ou endogne, et les lipides demeurent un substrat privilgi de l'organisme agress. Les modifications du mtabolisme protique au cours de l'agression sont trs anciennement connues travers l'augmentation des pertes d'azote dans les urines (Cuthbertson, 1932). L'origine de cet azote est musculaire et la rponse l'agression correspond en fait une redistribution du territoire musculaire vers d'autres territoires privilgis, comme par exemple le foie ou les tissus cicatriciels. Ces phnomnes sont sous la dpendance des modifications endocrines et des cytokines (Faisy et Cynober, 1998). On retrouve bien, l encore, la notion d'une redfinition des priorits au cours de la rponse mtabolique l'agression. Mme au sein d'un mme organe comme le foie, les priorits sont galement modifies et il est classique d'opposer les protines inflammatoires (fibrinogne, orosomucode, protine C ractive), dont la synthse est stimule, aux protines nutritionnelles (albumine, pralbumine ou transthyrtine, transfrine), dont la synthse est inhibe. Cependant, certaines donnes rcentes semblent montrer que mme les protines dites nutritionnelles peuvent avoir une synthse stimule lors de la rponse une agression svre (BeauErre, 1998). L'augmentation du turn-over protique s'accompagne d'une augmentation du catabolisme des acides amins. Ceci est bien montr par l'augmentation des pertes azotes urinaires qui sont proportionnelles l'intensit de l'agression (Biolo et coll., 1997; Matthews et Battezzati, 1993). L'excrtion azote se fait sous forme d'ure, principalement, mais aussi d'acides amins. L'excrtion sous forme d'ure est trs largement dominante d'un point de vue quantitatif et son intensit tmoigne de la quantit d'acides amins qui ont rejoint le pool des hydrates de carbone aprs avoir t dsamins. En situation d'agression, le fait premier est l'existence d'un phnomne pathologique aigu (infectieux, traumatique...) mettant en jeu la survie de l'individu. L'objectif des diffrents mcanismes d'adaptation n'est plus d'pargner au maximum les rserves nergtiques et protiques pour maintenir le plus longtemps possible un quilibre nutritionnel mais, au contraire, d'utiliser tous 254 les moyens mtaboliques disposition (dont la synthse de nouvelles protines) pour lutter contre l'agression.

Les caractristiques mtaboliques de la rponse l'agression sont une augmentation des dpenses nergtiques globales, du turn-over du glucose, de la lipolyse et une acclration du tumover protique, principalement mais non exclusivement d'origine hpatique (acute phase proteins), en mme temps qu'est ralis un hypercatabolisme protique avec augmentation des pertes azotes urinaires (tableau 13.I). l'agression s'ajoute souvent une rduction des apports contribuant l'installation d'un tat de dnutrition rapide et intense. Il est fondamental de bien comprendre qu'une telle rponse est adapte la situation aigu, dans la mesure o elle permet de fournir rapidement et de manire trs intense tous les moyens mtaboliques ncessaires l'organisme (Leverve, 1996). Tableau 13.1: Altrations mtaboliques et sepsis.

Les moyens thrapeutiques actuels, en prolongeant des situations cliniques comportant un hypercatabolisme intense, conduisent observer plus frquemment ce type de dnutritions qui, lorsqu'elles sont constitues, peuvent leur tour surajouter la gravit du tableau clinique initial leurs propres morbidit et mortalit. Dnutrition subaigu et maladies chroniques De nombreuses affections chroniques ou rcurrentes, ou comportant un traitement agressif (radiothrapie, chimiothrapie), s'accompagnent de dnutrition frquente; le plus souvent, la prvalence et la svrit de l'atteinte nutritionnelle augmentent avec la dure de l'volution. Deux exemples sont particulirement patents et actuels: la dnutrition des pathologies malignes 255

et celle qui accompagne l'volution du sida. Mais, ct de ces deux groupes pour lesquels la dnutrition est un dfi majeur, il est fondamental de rappeler que la

dnutrition est particulirement frquente lors de toutes les pathologies chroniques ou rcurrentes, comme l'insuffisance respiratoire chronique, l'insuffisance rnale chronique, les pathologies inflammatoires du grle et du clon, les atteintes hpatiques (cirrhoses par exemple), les maladies infectieuses ou inflammatoires prolonges, enfin, plus gnralement, toute situation conduisant une immobilisation de longue dure. Bien souvent, dans ces exemples, il s'agit de malades trs mdicaliss , mais le caractre progressif de l'installation de la dnutrition, alli aux autres proccupations thrapeutiques, conduit ngliger ou mconnatre l'importance de l'atteinte nutritionnelle. Le mcanisme de la dnutrition au cours des affections malignes est complexe car il fait intervenir de trs nombreux dterminants: genre volutif propre la localisation ou au type anatomique, consquences sur la prise alimentaire, mode de traitements (Bozzetti et coll., 1989; Espat et coll., 1995; Giacosa et coll., 1996; Grant et Rivera, 1995; HeLer, 1987; Keller, 1993; McNamara et coll., 1992; Moldawer et coll., 1992; Nitemberg et coll., 1998; Nixon, 1996; Tayek, 1992; Toomey et coll., 1995). La prvalence est trs diffrente selon les pathologies (Keller, 1993): cancer de la tte du pancras avec une cachexie majeure et rapide, cancer du sein o l'atteinte nutritionnelle est tardive, cancer du tractes digestif avec grande dysphagie, cancer avec anorexie prdominante ou traitement trs agressif (leucmies). Parmi les principaux mcanismes (figure 13.1), il faut envisager l'anorexie, les dviations mtaboliques lies au mtabolisme tumoral et ses consquences, le rle des cytokines (figure 13.2) mais aussi, bien sr, le caractre agressif de la plupart des traitements utiliss ainsi que les complications intercurrentes qui, parfois, prcipitent la situation: infections, fractures, alitement. L'anorexie a une place particulire dans la physiopathologie de l'atteinte nutritionnelle au cours des affections noplasiques, tant sa frquence est grande (85 % de patients un moment de leur volution, figure 13.3) et son impact important (figure 13.2) (Bozzetti et coll., 1989; Grant et Rivera, 1995; Grunfeld et coll., 1992; Loprinzi, 1995; Plata Salamon, 1996). Au cours de l'volution des patients infects par le VIH, la dnutrition est un lment majeur, la perte de poids devenant le marqueur social, l'objet d'un souci permanent et, enfin, le critre volutif implacable. Il n'est pas besoin d'une longue dmonstration pour affirmer que la dnutrition majeure (suprieure 15 % voire 20 % ou 25 % du poids antrieur) est un signe constant en fin d'volution (Babameto et Kotler, 1997; Grunfeld et Feingold, 1993; Grunfeld et Kotler, 1992; Kotler, 1989, 1994; Niyongabo et coll., 1997). Le mcanisme est, l encore, trs complexe, mais domin par trois facteurs, la maladie elle-mme, avec l'augmentation des dpenses nergtiques rcemment dmontre, les troubles digestifs avec, au premier rang, une malabsorption 256

frquente et importante et enfin les infections et surinfections rptition (Melchior et Goulet, 1998). Il faut cependant ajouter que les thrapeutiques actuelles (trithrapie) ont profondment modifi l'atteinte nutritionnelle des patients VIH: en particulier, on observe de faon courante des prises excessives de poids allant mme jusqu' l'obsit. La physiopathologie de ces atteintes reste mystrieuse. Il faut garder l'esprit que les modifications dcrites ci-dessus dans le cadre d'tat infectieux aigus ou chroniques, d'agression chirurgicale ou de toute autre pathologie intercurrente restent d'actualit et que le suivi et la prise en charge de l'tat nutritionnel de ces patients est toujours un objectif de premier plan (Alexander, 1988; American Collge of Physicians, 1989; August, 1990; Babameto et Kotler, 1997; Bozzetti, 1994; Daly et coll., 1992; Domaldo et Natividad, 1986; Graille et coll., 1998; Greene, 1988; Harrison et Brennan, 1995; Heys et coll., 1992; Kotler, 1992; Lee et coll., 1998; Leverve, 1996; Melchior et coll., 1996, 1998; Melchior et Goulet, 1998; Mercadante, 1996; Moe, 1991; Ottery, 1995; Pichard et coll., 1998; Ricour, 1998). En pratique mdicale courante, la dnutrition relve de mcanismes multiples qui ne se rsument pas l'anorexie. Chaque pisode aigu ou subaigu, mme modeste, correspond la perte d'un certain capital nutritionnel >> qui, normalement, est restaur lors de la classique phase de convalescence. Ce retour l'tat nutritionnel antrieur ncessite du temps et un apport nutritionnel suffisants. Si, pour une raison quelconque, l'un ou l'autre de ces facteurs ou les deux sont insuffisants, chaque pisode ou pousse est responsable 257

d'une dgradation lente mais inexorable de l'tat nutritionnel qui, son tour, conditionnera l'volution, les complications et parfois l'efficacit des autres traitements. Stratgies thrapeutiques Il convient de prciser que la prise en charge thrapeutique comporte des aspects prventifs et des aspects de correction de l'atteinte nutritionnelle 258

constitue (Graille et coll., 1998). En effet, compte tenu de leur physiopathologie, les diffrentes affections responsables de ces atteintes nutritionnelles comportent de manire inluctable une rponse mtabolique qui s'oppose par essence mme aux effets anaboliques d'un apport nutritionnel adquat. Ceci veut dire qu'il est beaucoup plus ais de prvenir que de corriger un dsordre nutritionnel associ la phase aigu d'un syndrome infectieux, d'une chimiothrapie ou d'une intervention chirurgicale. S'il est pratiquement impossible d'obtenir une balance azote positive, tmoin d'une vritable accrtion protique dans de telles situations cliniques, il est parfois possible de rduire les pertes azotes et l'atteinte nutritionnelle par la mise en route prcoce d'un soutien nutritionnel. l'oppos, c'est en dehors des phases aigus d'orage mtabolique, c'est--dire bien souvent domicile, que l'on a le plus de chances de pouvoir corriger l'atteinte nutritionnelle. Aussi est il impratif d'insister sur le rle dterminant de la prise en charge nutritionnelle cette priode. Ceci est d'autant plus important que de nombreux facteurs tendent ngliger cet aspect ce moment prcis: les patients sortent en gnral d'une phase d'hospitalisation plus ou moins longue et ils souhaitent tre dmdicaliss , les structures hospitalires de prises en charge nutritionnelles, quoiqu'imparfaites et insuffisantes (Ricour, 1998), n'ont pas d'quivalent en ville (consultation dittique spcialise, accs des spcialits de complmentation non rembourses en dehors de l'hpital...) et, enfin, l'entourage comme le mdecin gnraliste sont souvent dsempars par ce type de problme et par le manque de solutions concrtes (Leverve, 1994).

259

Le premier niveau de la prise en charge nutritionnelle correspond la consul ration ditticienne spcialise (Pichard et coll., 1998). En effet, outre le bilan nutritionnel et la quantification des apports qui seront effectus cette occasion, la consultation dittique prcoce permet de corriger et d'amliorer l'apport nutritionnel quotidien l'aide de conseils judicieux et/ou de la prescription de complmentations qui peuvent avoir un impact considrable en retardant voire en prvenant compltement l'installation d'un tat de dnutrition. Il est important de souligner que cette dmarche diagnostique et thrapeutique ncessite un professionnel bien entran ce type de problmes. Ainsi, par exemple, une prescription anarchique de complments oraux peut avoir un effet oppos au but recherch en provoquant une lassitude prcoce, voire une agravation de l'anorexie. On ne saurait trop insister sur l'importance capitale de cette tape et sur l'intrt qu'il y aurait renforcer ce type d'approche et de pratique en mdecine de ville. Le second niveau correspond la mdicalisation de l'apport nutritionnel ralis par voie digestive. Il s'agit d'tablir un schma stratgique nutritionnel permettant de fixer des objectifs ainsi que des seuils d'intervention, afin d'utiliser de manire optimale les diffrentes ressources thrapeutiques: conseils dittiques, supplmentations orales, nutrition entrale par sonde naso-gastrique, par gastrotomie ou par jjunostomie. Comme toujours, il importe avant tout d'anticiper tant il est rellement plus facile de prvenir que de gurir . Ainsi, par exemple, en est-il de la mise en place prcoce d'une gastrotomie percutante ou d'une jjunostomie peropratoire au cours d'une laparotomie en prvision des consquences d'une chimiothrapie, d'une radiothrapie ou d'une complication prvisible dont l'impact nutritionnel est bien connu (Lee et coll., 1998; Lees, 1997). Alors que l'on dispose de moyens thrapeutiques raisonnablement efficaces lorsqu'ils sont judicieusement utiliss, le problme de la bonne coordination ville-hpital reste pos la plupart du temps. La mise en place de rseaux ville-hpital sera sans doute un lment majeur pour amliorer la prise en charge globale de l'tat nutritionnel de tels patients, la condition que ce type de rseau ne devienne pas un nime rseau mais que les aspects nutritionnels soient intgrs au sein de structures thrapeutiques plus vastes. Il n'est certainement pas souhaitable de dissocier l'aspect nutritionnel de l'ensemble de la stratgie thrapeutique, la fois pour la pertinence des indications, en vitant des drives aussi coteuses qu'inefficaces, mais aussi pour la rvaluation permanente des objectifs nutritionnels en fonction du cours de la maladie. Le troisime niveau de la prise en charge nutritionnelle est celui de la mdicalisation de l'apport nutritionnel par voie parentrale, exclusivement ou de manire partielle. Il est vident qu'il s'agit d'une situation ultime dans l'escalade thrapeutique, qu'elle soit temporaire brve chance ou plus long terme, voire dfinitive. Cette approche thrapeutique est pratiquement toujours instaure dans une structure hospitalire, mais l'existence de centres agrs de nutrition parentrale domicile permet d'envisager un retour 260

domicile mme lorsque cette technique reste indispensable pour dlivrer aux patients des apports quantitativement et qualitativement suffisants.. L encore, ces patients sont le plus souvent trs lis au centre agr dont ils dpendent et il serait sans doute souhaitable d'obtenir une meilleure intgration avec le mdecin traitant travers un rseau de soins.

En conclusion, l'atteinte nutritionnelle est frquente au cours des pathologies infectieuses, inflammatoires ou cancreuses. La svrit de la dnutrition dpend de trs nombreux facteurs: svrit de l'affection initiale, dure d'volution, passage la chronicit, rechutes. mais il convient d'individualiser l'anorexie et la prise alimentaire insuffisante comme facteurs dterminants. Mme si les relations physiopathologiques entre affection initiale et risque nutritionnel sont complexes et que les preuves cliniques de l'efficacit des thrapeutiques nutritionnelles sont encore faibles, l'change rciproque de mauvais procds entre pathologie initiale et dnutrition ne fait pas de doute et doit inciter tous les professionnels de sant intgrer systmatiquement un volet nutritionnel au sein de la prise en charge globale de ces patients. Enfin, si des moyens thrapeutiques et diagnostiques sont le plus souvent prsents, quoiqu'en nombre insuffisant, au niveau des structures hospitalires, il existe une pnurie criante de ces moyens la plupart du temps dans la pratique mdicale ambulatoire quotidienne. En particulier, le trs faible nombre de ditticiens, associ au remboursement trs limit voire au non-remboursement de nombreuses spcialits indispensables une prise en charge nutritionnelle curative mais aussi prventive sont un facteur pjoratif qui doit tre considr et amlior. En effet, si l'on considre la fois l'importance des aspects de prvention et la situation privilgie des phases de rmission des affections chroniques ou rcidivantes dans la correction des atteintes nutritionnelles, on voit bien le rle majeur qui doit tre celui de la pratique mdicale ambulatoire.

261

BIBLIOGRAPHIE ALEXANDER JW. Nutritional management of the infected patient. In: Nutrition and Metabolism in patient cure. KINNEY JM, JEEJEEBHOY KN, HILL OH, OWEN OE, Eds. Philadelphia: WB Saunders, 1988,625-634 AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS. Parenteral nutrition in patients receiving cancer. chemotherapy: position paper. Ann Int Med 1989,110: 734-736 AOKI TT. Metabolic adaptations to starvation, semistarvation , and carbohydrate restriction. Prog Clin Biol Res 1981,67: 161 - 177 AUGUST DA. Nutrition and malignancy. Curr Opin Gastroenterol 1990, 6: 226-231 BABAMETO G. KOTLER DR Malnutrition in HIV infection. Gastroenterol Clin North Am 1997,26: 393-415 BAUE AE. Nutrition and metabolism in sepsis and multisystem organ failure. Surg Clin NorthAm 1991, 71: 549-565 BEAUFRERE B. Mtabolisme protique. In: Trait de nutrition artificielle de l'adulte.LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M, Eds. Paris: Ed Mariette Guna, 1998, 63-80 BEAUFRERE B. LEVERVE X. Physiologie du jene. In: Trait de nutrition artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M, Eds. Paris: Ed Mariette Guna, 1998, 315-328 BIOLO G. TOIGO G. CIOCCHI B. SITULIN R. ISCRA F et coll. Metabolic response to injury and sepsis: Changes in protein metabolism. Nutrition 1997, 13: 52S-57S BOLES JM, GARRE MA, YOUINOU PY, MIALON P. MENEZ JF et coll. Nutritional status in intensive care patients: evaluation in 84 unselectod patients. Crit Care Med 1983, 11: 87-90 BOZZETTI F. AGRADI E. RAVERA E. Anorexia in cancer patients: prevalence and impact on nutritional status. Clin Nutr 1989, 8: 35-43 BOZETTI F. Is enteral nutrition a primary therapy in cancer patients ? Gut 1994, 35: 65S-68S CAHILL G. Starvation in man. N EnglJ Med 1970, 282: 668-675 CAHILL G. HERRERA M, MORGAN A, SOELDNER J. STEINCKE J. LEVY R Hormone-fuel linterrelationships during fasting. J Clin Invest 1966, 45: 1751-1769 CHALLET E. LE MAHO Y, MALAN A. Locomotor activity and utilization of energy reserves during fasting after ventromedial hypothalamic lesions. Physiol Behav 1995,58: 257-264 CHANDRA RK. Nutrition, immunity, and infection: present knowledge and future directions. Lancet 1983, 1: 688-691 CHEREL Y, LE MAHO Y. Five months of fasting in king penguin chicks: body mass and fuel metabolism. Am J Physiol 1985, 249: R387-R392 CHEREL Y, LE MAHO Y. Reteeding after the late increase in nitrogen excretion during prolonged fasting in the rat. Physiol BeLav 1991, 50: 354-349

CHEREL Y, ROBIN J. LE MAHO Y Physiology and biochemistry of long term fasting in birds. Clan J Zool 1988, 66: 159-166 CUTHBERTSON DR Observations on disturbances of metabolism produced by injury to limbs. QJ Int Med 1932, 25: 233-246 DALY JM, REDMOND HP, GALLAGHER H. Perioperative nutrition in cancer patients.J Parenter Enteral Nutr 1992, 16: 100S 105S DELMORE G. Assessment of nutritional status in cancer patients: widely neglected ?Support Care Cancer 1997, 5: 376-380 DOMALDO TL, NATIVIDAD LS. Nutritional management of patients with AIDS and cryptosporidium infection. Nutritional Supply Service 1986,30-31 ESPAT NJ, MOLDAWER LL, COPELAND EM. Cytokine-mediated alterations in host metabolism prevent nutritional repletion in cachectic cancer patients. J Surg Oncol 1995, 58: 77-82 FAISY C, CYNOBER L. Nutrition, immunit, inflammation. In: Trait de Nutrition Artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M, Eds. Paris: Ed Mariette Guna, 1998,357-367 GIACOSA A, FRASCIO F. SUKKAR SG, RONCELLA S. Food intake and body composition in cancer cachexia. Nutrition 1996, 12: 20S-23S GORTER R. Management of anorexia-cachexia associated with cancer and HIV infection. Oncology 1991, 5: 13S-17S GRAILLE V, POUS J. GHISOLFI J. Cot-bnfice de la nutrition artificielle. In: Trait de Nutrition Artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M, Eds. Ed Mariette Guna, 1998, 623-630 GRANT MM, RIVERA LM. Anorexia, cachexia, and dysphagia: the symptom experience. Semin Oncol Nurs 1995, 11: 266-271 GREENE JB. Clinical approach to weight loss in the patient with HIV infection. Gastrointest Manifest AIDS 1988, 17: 573-586 GRUNFELD C, KOTLER DR Pathophysiology of the AIDS wasting syndrome. AIDS Clin Rev 1992, 191-224 GRUNFELD C, PANG M, SHIMIZU L, SHIGENAGA JK, JENSEN P. FEINGOLD KR. Resting energy expenditure, caloric intake, and short-term weight change in human immunodeficiency virus infection and the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Clin Nutr 1992, 55: 455-460 GRUNFELD C, FEINGOLD KR. Body weight as essential data in the management of patients with human immunodeficiency virus infection and the acquired immunode-ficiency syndrome. Am J Clin Nutr 1993, 58: 317-318 GRUNFELD C, PANG M, SHIGENAGA JK, JENSEN P. LALLONE R et coll. Serum loptin levels in the acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1996, 81: 4342-4346 HARRISON LE, BRENNAN MF. The role of total parenteral nutrition in the patient with cancer. Curr Probl Surg 1995, 32: 833-917 HEBER D. Malnutrition in cancer. UCLA Cancer Center Bulletin 1987, 13: 49-53 HEYS SD, PARK KG, GARLICK PJ, EREMIN O. Nutrition and malignant disease: implications for surgical practice. BrJ Surg 1992, 79: 614-623

KELLER U. Pathophysiology of cancer cachexia. Support Care Cancer 1993, 1: 290-294 KOTLER DR Malnutrition in HIV infection and AIDS. AIDS 1989, 3: 175S-180S KOTLER DR Management of nutritional alterations and issues concerning quality of life. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997, 16: 30S-35S KOTLER DR Nutritional effects and support in the patient with acquired immunodeficiency syndrome. J Nutr 1992, 122: 723S-727S KOTLER DR Wasting syndrome: nutritional support in HIV infection. AIDS Res Hum Retroviruses 1994, 10: 931-934 LAVIANO A, MEGUID MM. Nutritional issues in cancer management. Nutrition 1996, 12: 358-371 LAWLER DA. Hormonal response in sepsis. Crit Care Nurs Clin North Am 1994, 6:265-274 LE MAHO Y, ROBIN J. CHEREL Y. Starvation as a treatment for obesity: the need to conserve body protein. Ne~us Physiol Sci 1988, 3: 21-24 LEE JH, MACHTAY M, UNGER LD, WEINSTEIN GS, WEBER RS et coll. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998, 124: 871-875 LEES J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. EurJ Cancer Care 1997, 6: 45-49 LEREBOURS E. Aspects rglementaires de la prise en charge. In: Trait de nutrition artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M, Eds, Paris: Ed Mariette Guna, 1998, 613-622 LEVERVE X, CARPENTIER F. FONTAINE E. BARNOUD D, GUIGNIER M. Rponse hormonale l'agression et hyperglycmie: rle de la rsistance l'insuline. Consquences endocriniennes des tats d'agression aigu. Collection perspectives en ranimation. Paris: Arnette, 1992, 101-120 LEVERVE X. Dnutrition. In: Thrapeutique. De la physiologie au traitement. HILLON P. LE JEUNE C, AUBERT P. Eds, Paris: Frison-Roche 1994, 107- 124 LEVERVE X. Perturbations mtaboliques au cours de l'agression: bases physiopathologiques et concepts thrapeutiques. Nutrition artificielle en ranimation. Paris: Arnette, 1996,3-16 LEVERVE X, FONTAINE E. PERONNET E. Mtabolisme nergtique. In: Encyclopdie mdicale chirurgicale endocrinologie-nutrition. ELSEVIER, Ed. Paris: Elsevier, 1996, 10-371-A 10, 1-12 LEVERVE X, CANO N. Bioenergetics of the critically ill patient. In: Critical care nephrology. RONCO C, BELLOMO R. Eds. Dordrecht: Kluwer Academic Publisher,1997,33-45 LEVERVE X, FONTAINE E. PERONNET E. Bionergtique. In: Trait de nutrition artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M, Eds, Paris: Ed Mariette Guna, 1998, 13-28

LILLIOJA S. MOTT DM, SPRAUL M, FERRARO R. FOLEY JE et coll. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin-dependent diabetes melli tus. Prospective studies of Pima Indians. N EnglJ Med 1993, 329: 1988-1992 LOPRINZI CL. Management of cancer anorexia/cachexia. Support Care Cancer 1995,3: 120-122 MATTHEWS DE, BATTEZZATI A. Regulation of protein metabolism during stress. Curr Opin Gen Surg 1993, 72-77 MCNAMARA MJ, ALEXANDER HR, NORTON JA. Cytokines and their role in the patho-physiology of cancer cachexia. J Parenter Enteral Nutr 1992, 16: 50S-55S MELCHIOR JC, CHASTANG C, GELAS P. CARBONNEL F. ZAZZO JF et coll. Efficacy of 2-month total parenteral nutrition in AIDS patients: a controlled randomized prospective trial. The French Multicenter Total Parenteral Nutrition Cooperative Group Study. AIDS 1996, 10: 379-84 MELCHIOR JC, GELAS P. CARBONNEL F. ZAZZO JF, HENZEL D et coll. lmproved survival by home total parenteral nutrition in AIDS patients: follow-up of a controlled randomized prospective triaL AIDS 1998, 12: 336-337 MELCHIOR JC, GOULET O. Nutrition et infection par le VIH. Paris: Masson, 1998, 1-288 MERCADANTE S. Nutrition in cancer patients. Support Care Cancer 1996, 4: 10-20 MICHIE HR. Metaholism of sepsis and multiple organ failure. World J Surg 1996, 20: 460-464 MOE G. Enteral feeding and infection in the immunocompromised patient. Nutr Clin Pract 1991, 6: 55-64 MOLDAWER LL, ROGY MA, LOWRY SE The role of cytokines in cancer cachexia. J Parenter Enteral Nutr 1992, 16: 43S-49s NAYEL H. EL-GHONEIMY E. EL-HADDAD S. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morhidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition 1992, 8: 13-18 NITEMBERG G. RAYNARD B. ANTOUN S. Physiopathologie de la dnutrition cancreuse. In: Trait de nutrition artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M Eds, Paris: Ed Mariette Guna, 1998, 665-672 NIXON DW. Cancer, cachexia, and diet: lessons from clinical research Nutrition 1996, 12: 52S-56s NIYONGABO T, BOUCHAUD O, HENZEL D, MELCHIOR JC, SAMB B et coll. Nutritional status of HlV-seropositive subjects in an AIDS clinic in Paris. EurJ Clin Nutr 1997,5 1: 637-640 OTTERY FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin Oncol 1995, 22: 98S-111S PICHARD C, GIROD V, KAMMER A, PONARD D, SOTTAS MC. Conseils dittiques et supplmentation orale nutritive. In: Trait de nutrition artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M Eds, Paris: Ed Mariette Guna, 1998, 433-443

PLATA SALAMON CR. Anorexia during acute and chronic disease. Nutrition 1996, 12: 69-78 RICOUR C. Stratgie de la prise en charge l'hpital. In: Trait de Nutrition Artificielle de l'adulte. LEVERVE X, COSNES J. ERNY P. HASSELMANN M Eds, Paris: Ed Mariette Guna, 1998, 631-635 ROBIN J. FRAIN M, SARDET C, GROSCOLAS R. LE MAHO Y. Protein and lipid utilization during long term fasting in emperor penguins. AmJ Physiol 1988, 254: R61-R68 SAMRA JS, SUMMERS LK, FRAYN KN. Sepsis and fat metabolism. Br J Surg 1996, 83: 1186-1196 SHANGRAW RE, JAHOOR F. MIYOSHI H. NEFF W. STUART CA et coll. Differentiation between septic and postburn insulin resistance. Metabolism 1989, 38: 983-989 SWINBURN BA, NYOMBA BL, SAAD MF, ZURLO F. RAZ I et coll. Insulin resistance associated with lower rates of weight gain in Pima Indians. J Clin Invest 1991, 88: 168- 173 TAYEK JA. A review of cancer cachexia and abnormal glucose metabolism in humans with cancer .J Am Coll Nutr 1992, 11: 445-456 THOUZEAU C, LE MAHO Y, LARUE ACHAGIOTIS C. Refeeding in fastod rats: dietary self-selection according to metabolic status. Physiol Bebav 1995, 58: 1051-1058 TISDALE MJ. Cancer cachexia: metabolic alterations and clinical manifestations. Nutrition 1997, 13: 1-7 TOOMEY D, REDMOND HP, BOUCHIER HAYES D. Mechanisms mediating cancer cachexia. Cancer 1995, 76: 2418-2426

14

Point de vue du gnraliste

La clinique de la dnutrition (asthnie, fatigabilit) est peu spcifique et donc peu utilisable comme moyen de dpistage, de diagnostic et de suivi. Il convient, par consquent, d'utiliser les marqueurs la disposition du mdecin gnraliste. Marqueurs de dnutrition Diffrentes valuations pourraient thoriquement tre utilises en mdecine gnrale. Marqueurs anthropomtriques La pese est un geste simple raliser systmatiquement en consultation comme en visite domicile et transcrire dans le dossier mdical du patient. Cette donne lmentaire de l'examen clinique manque parfois dans les dossiers de mdecine gnrale. C'est ainsi qu'un audit clinique ralis en 1995 puis en 1997 par le Groupe lorrain d'Audit mdical (Birge, 1999) montre que 51 % seulement des dossiers des patients comportent une pese annuelle. Ce taux passe 69 % lors du deuxime tour de l'audit, en 1997, ce qui prouve que des mdecins motivs peuvent modifier leur pratique dans ce domaine et que des progrs sont ralisables. La pese systmatique de tous les patients suivis en mdecine gnrale permet de mettre en place le suivi pondral. Une perte de poids peut alors tre repre, chiffre et dclencher l'enqute tiologique. Lors de l'hospitalisation d'un patient, l'volution du poids doit apparatre clairement dans la lettre de sortie. Ces repres sont particulirement prcieux pour les patients en perte d'autonomie dont la pese en ambulatoire est parfois difficile. Nous n'avons pas trouv d'valuation publie de cette pratique, la mention du poids dans la lettre de sortie, mais l'exprience indique que, l aussi, des progrs sont concevables. La pese domicile est presque toujours omise par le mdecin ou le personnel soignant. Dans un certain nombre de situations, la pese est difficilement ralisable: patients gs mobilit rduite, troubles de l'quilibre, grabatisation, absence de balance suffisamment fiable... Dans d'autres cas, c'est le manque de disponibilit du mdecin et du patient qui est un obstacle la pese 267

Le mdecin n'y pense pas, le patient est rticent, la balance n'est pas accessible Les patients pris en charge par les services de soins domicile pourraient bnficier d'une pese systmatique lors de la toilette, encore faudrait-il qu'un dossier de soins infirmiers soit utilis et rempli par les diffrents intervenants (Agence nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant - ANAES, 1997). La mesure de la taille est indispensable pour calculer l'indice de masse corporelle (IMC) qui est le seul marqueur anthropomtrique utilisable de faon courante en mdecine gnrale. Le suivi de l'IMC permet de reprer les dnutritions en cours de constitution et de suivre leur volution. La mesure de la taille lors des hospitalisations est galement un renseignement prcieux. Les difficults rencontres dans le suivi pondral en mdecine gnrale sont encore amplifies quand il s'agit du suivi statural: la mesure de la taille de l'adulte n'est pas encore un geste courant en mdecine gnrale. Quand il s'agit d'une personne ge, la seule mesure de la taille (difficile) n'est plus oprationnelle en raison de sa frquente diminution. En effet, les tassements vertbraux, l'amincissement des disques intervtbraux et l'accentuation de la cyphose dorsale rduisent la taille et compliquent encore sa mesure et son interprtation. Il faudrait alors recourir l'estimation de la taille adulte du sujet g par la distance talon-genou et l'utilisation de formules: cette procdure est trop longue pour tre couramment utilise en mdecine gnrale. Impdancemtrie Cet examen simple permet de dterminer la composition corporelle et de mesurer les variations de la masse maigre et de la masse grasse. La mise sur le march d'appareils accessibles en mdecine gnrale (moins de 1 000 F) est encourageante, mme si ces appareils demandent tre valids et si la place de l'impdancemtrie en mdecine gnrale n'a pas encore t value. Dosages biologiques Le dosage de l'albuminmie est utilis en mdecine gnrale, dans les situations risque ou lorsque les marqueurs anthropomtriques voquent une dnutrition. La ferritinmie est le marqueur le plus sensible et le plus spcifique de la carence martiale, particulirement frquente chez les enfants et les femmes rgles. valuation multifactorielle Le MNA (Mini nutritional assessment) est thoriquement utilisable en mdecine gnrale, en particulier chez les personnes ges, mais sa place n'a pas t value et le temps que requiert cet examen est un obstacle sa ralisation. 268 Prvalence de la dnutrition

La prvalence de la dnutrition en mdecine gnrale n'est pas connue. Une tude amricaine rcente conduite sur 441 patients visits a permis de poser le diagnostic de dnutrition dans un peu moins de 10 % des cas. Ces chiffres confirment ceux d 'une tude anglaise qui retrouve 7 % de dnutrition dans une population ge en ville (Serfaty-Lacrosnire, 1997 pour revue). Dictionnaire des rsultats de consultation en mdecine gnrale Dans le cadre d'une enqute ralise par la Socit franaise de mdecine gnrale (1996), 120 mdecins ont enregistr leurs rsultats de consultation durant 6 mois. Ils ont ainsi identifi 200 rsultats de consultation qui sont reprsentatifs de plus de 95 % de l'activit des mdecins gnralistes franais. Cette enqute rvle que la dnutrition n'est pas retenue comme rsultat de consultation dans ce travail. Il apparat cependant que le rsultat de consultation amaigrissement (perte de poids involontaire et inexplique) reprsente 0,13 % des rsultats de consultation, soit 6 10 actes par an et par mdecin. Il n'est pas possible de dterminer la raison de l'absence du rsultat de consultation dnutrition : faible prvalence relle ou sous-estimation diagnostique ? Par ailleurs, le rsultat de consultation anorexie/boulimie reprsente 0,05 % des rsultats de consultation, soit environ 2 3 actes par mdecin et par an. Problme des personnes ges Au 1er janvier 1998, plus de 15 % de la population franaise avaient plus de 65 ans; cette proportion devrait s'lever 20 % en 2015 (Lvy, 1998). La dnutrition protino-nergtique atteindrait 5 % de la population ge vivant domicile, ce qui reprsenterait actuellement 4 5 personnes ges dnutries dans une clientle de mdecine gnrale (approximation base sur une moyenne de 1 000 patients dans une clientle de mdecine gnrale et en faisant abstraction des personnes ges institutionnalises). C'est dans cette population que se situe la majorit des patients dnutris en mdecine gnrale. Dans l'avenir, c'est galement dans cette population que se poseront le plus de problmes de dnutrition. En outre, l'entre dans la vieillesse de populations qui ont vcu une partie de leur vie active dans une situation de grande prcarit entranera la cration d'un groupe haut risque de pauvret et de dnutrition potentielle. tiologie de la dnutrition Toute pathologie grave est risque de dnutrition, ce qui explique d'ailleurs la faible prvalence de la dnutrition en mdecine gnrale. Les agressions, infectieuses, traumatiques ou inflammatoires, de mme que les situations 269 entranant des dfauts d'apport nergtique exposent au risque de dnutrition, notamment chez les personnes ges dont l'quilibre nutritionnel est fragile.

Dans la pratique quotidienne, un certain nombre de situations pathologiques haut risque de dnutrition peut tre identifi: maladie cancreuse: par elle-mme et par les thrapeutiques mises en uvre (notamment la chimiothrapie); sida; malades en fin de vie: il faut respecter la volont du patient et les souhaits de son entourage. Le confort physique et psychologique du patient est au centre de la dcision qui sera prise par rapport l'alimentation. Dans ce cadre, il faut parfois savoir accepter la dnutrition; pathologie digestive: les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin,les malabsorptions, l'entrocolite radique, les pancratites chroniques; pathologie psychiatrique: anorexie mentale, boulimie/vomissements, dpressions; pathologie bucco-dentaire: la mauvaise prise en charge des soins et prothses dentaires est un facteur aggravant de dnutrition, notamment chez la personne ge; grandes dfaillances viscrales: insuffisance cardiaque, respiratoire, rnale (le suivi des patients en dialyse est assur le plus souvent en milieu spcialis et la prise en charge de la dnutrition chappe alors au gnraliste). Dans ces situations, le praticien devrait tre particulirement vigilant afin de ne pas mconnatre une dnutrition en cours d'installation. La pauvret est un facteur de risque de dsquilibre nutritionnel dans les pays conomiquement dvelopps. La progression actuelle des phnomnes de prcarisation (Rapport du Haut Comit de Sant publique, 1998) est dans ce cas particulirement proccupante. Chez les personnes ges, au risque de dnutrition induit par les pathologies prcdentes s'ajoutent des lments pjoratifs plus spcifiques: l'isolement social favoris par le veuvage et le milieu urbain, les difficults motrices et la diminution des ressources pcuniaires qui diminuent l'accessibilit et la diversit alimentaires, les troubles du got et de l'odorat, la scheresse buccale et les mauvais tats dentaires (ou les appareillages insuffisants), les dpressions plus ou moins masques. La pathologie iatrogne peut tre galement en cause: polymdication ralisant un vritable repas mdicamenteux , scheresse buccale induite par de nombreux produits, poursuite de rgimes ou d'interdits alimentaires qui rduisent encore la diversit de l'alimentation. Carences en micronutriments En pratique de mdecine gnrale, ce sont les carences martiales qui sont essentiellement repres. La prvalence de la carence martiale en France a t tudie en 1993 sur une population de 1108 sujets gs de 6 mois 97 ans, 270 reprsentatifs de l'ensemble de la population du Val-de-Mame: une carence martiale est mise en vidence chez 29,2 % des enfants gs de 6 mois 2 ans, 13,6 % des enfants entre 2 et 6 ans, 15,4 % des jeunes filles ges de 14 18 ans et 10 % des femmes entre 18 et 30 ans. Les consquences cliniques de la carence

martiale isole ne sont pas tablies avec certitude mais l'ANAES recommande cependant un dosage de la ferritinmie tous les 5 ans chez les femmes rgles et le traitement de toute carence documente (ANAES, 1996). Il est noter que les femmes porteuses d'un strilet constituent un groupe haut risque de carence martiale (28 % d'entre elles auraient une dpltion totale des rserves en fer selon les constatations en cours dans l'enqute SU.VI.MAX). En ce qui concerne les femmes enceintes, l'ANAES recommande le dpistage de la carence martiale et de l'anmie par un hmogramme et un dosage de la ferritine srique au cours du premier trimestre de chaque grossesse, afin de commencer prcocement une thrapeutique martiale si ncessaire. L'administration systmatique d'un supplment de fer aux femmes enceintes n'est pas recommande par le groupe d'tude canadien sur l'examen mdical priodique en l'absence de preuves suffisantes d'efficacit (Guide canadien de mdecine clinique ctprventive, 1994a). La prvalence exacte de la carence martiale chez les nourrissons nourris aux laits premier et deuxime ge enrichis en fer n'est pas connue (ANAES, 1996). Un dpistage systmatique est difficilement concevable. Le groupe d'tude canadien sur l'examen mdical priodique ne le recommande que chez les nourrissons haut risque: nourrissons issus de familles dfavorises sur le plan socio-conomique, nourrissons hypotrophiques ou nourris exclusivement au lait de vache au cours de leur premire anne de vie (Guide canadien de mdecine clinique et prventive, 1994b). La prvention primaire par l'allaitement maternel et l'utilisation de laits supplments est l'attitude actuellement adopte en France. La carence d'apport en calcium chez la personne ge est bien connue mais ses consquences cliniques ne sont pas clairement tablies. Le dficit en calcium et en vitamine D est particulirement marqu chez les personnes ges vivant en institution ou confines domicile pour lesquelles il est justifi de recommander une supplmentation (Expertise collective INSERM, 1996). Les carences en vitamines du groupe B chez l'alcoolique posent le problme de leur mise en vidence. La pertinence d'un traitement systmatique reste dmontrer et se heurte actuellement en France au non-remboursement de la supplmentation vitaminique. Prise en charge dittique et mdicamenteuse La priorit sera toujours donne l'alimentation spontane qui peut tre enrichie en lait en poudre, en gruyre rp. L'utilisation traditionnelle du 271 lait de poule (lait plus ufs) pourrait tre encourage. Les conseils d'un ditticien seraient utiles mais ces professionnels ne sont pas disponibles en mdecine ambulatoire. Des supplments nutritionnels peuvent rendre transitoirement service. Actuellement, seul le Renutryl( ) 500 a le statut de mdicament (AMM 1965

valide en 1992) remboursable par 1'Assurance maladie ( 35 %) pour tous les patients et 100 % en cas d'affection de longue dure (ALD). Il se prsente sous forme de flacons de 375 ml apportant 500 calories (protides 25 %, lipides 20 %, glucides 55 %), un prix public de 17,50 F le flacon. Il n'est pas toujours adapt, en particulier en cas de non intgrit fonctionnelle du tube digestif ou lorsqu'il existe un besoin nutritionnel spcifique. Par ailleurs, son acceptabilit est variable et une lassitude apparat frquemment: c'est pour quoi il serait souhaitable que d'autres produits soient rembourss, permettant une diversit de gots et de textures. Le Ctornan 5 g (oxoglutarate de L-ornitine) est un adjuvant de la nutrition chez le sujet g dnutri, la dnutrition tant ici dfinie par des critres (perte de poids d'au moins 3 kg au cours des 6 derniers mois, associe soit un indice de masse corporelle infrieur 22, soit une albuminmie infrieure 36 g/1) diffrant de ceux couramment admis. Le Ctornan 5 g dispose de l'AMM depuis 1996 et est rembours 65 % par 1'Assurance maladie. Il est vendu en officine par botes de 10 sachets au prix public de 161,40 F pour 5 jours de traitement. L'intrt de ce produit ne fait pas toutefois l'unanimit: selon la revue Prescrire (1994, 1997),1'analyse des essais cliniques effectus ne permet pas de dmontrer l'utilit clinique du Ctoman 5 g. Enfin, certains nutriments nergtiques ont obtenu le remboursement sur la base du TIPS dans des tats pathologiques bien dfinis. Il s'agit de produits ayant reu au pralable l'autorisation du ministre de l'conomie. En 1999, quatre indications sont prises en charge par le Tarif interministriel des prestations sanitaires (TIPS): mucoviscidose, pidermolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique, patients sropositifs dont la perte de poids est au moins gale 5 % de leur poids habituel et, depuis 1998, maladies neuromusculaires pour les patients prsentant une perte de poids suprieure ou gale 5 % de leur poids habituel ou pour les enfants prsentant une stagnation staturopondrale durant une priode de 6 mois. La prescription de ces nutriments peut tre effectue par tout mdecin, en ville comme l'hpital, sans dure limite de prise en charge. Les arrts TIPS prvoient une prise en charge limite une participation l'achat pour 100 kcal. Par ailleurs, un certain nombre d'aliments sont rembourss dans le cadre bien dfini de la prise en charge des maladies mtaboliques. En conclusion, il peut paratre paradoxal de s'intresser la question de la dnutrition dans un pays riche o les produits alimentaires sont en excs et o l'obsit est un problme de sant publique. Cependant, il apparat que la dnutrition touche non seulement une partie importante de la population institutionnalise et hospitalise, mais galement la population qui, pour diverses pathologies, consulte en mdecine gnrale. 273

BIBLIOGRAPHIE Actualit des mdicaments. Rayon des nouveauts: mdicaments l'hpital. Prescrire 1994, 14: 141-142 Actualit des mdicaments. Rayon des nouveauts: copies et complments de gamme. Prescrire 1997, 17 :581 ANAES. Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile. Juin 1997: 1-53 BIRGE J. Audit sur la surveillance du poids en mdecine gnrale. Rev Prat MG 1999, 12: 222-225 CONCOURS MEDICAL. Recommandations et rfrences mdicales de l'ANAES 1996, 40: 43-54 EXPERTISE COLLECTIVE INSERM. Ostoporose, stratgies de prvention et de traitement, 1996 Guide canadien de mdecine clinique prventive. Groupe Communication Canada diteur, 1994a: 72-81 Guide canadien de mdecine clinique prventive. Groupe Communication Canada diteur, 1994b: 276-288 LEVY ML. La population de la France 1995-1997. INED. Population et Socit 1998, 333 1-4 RAPPORT DU HAUT COMITE DE SANTE PUBLIQUE. La progression de la prcarit en France et ses effets sur la sant. Fvrier 1998 Socit franaise de mdecine gnrale, Dcembre 1996 Serfaty-Lacrosnire. La dnutrition des malades en 1997: tat des lieux. Syndicat franais des aliments de l'enfance et de la dittique. 1997, 45p

273

BIBLIOGRAPHIE Actualit des mdicaments. Rayon des nouveauts: mdicaments l'hpital. Prescrire 1994, 14: 141-142 Actualit des mdicaments. Rayon des nouveauts: copies et complments de gamme. Prescrire 1997, 17 :581 ANAES. Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile. Juin 1997: 1-53 BIRGE J. Audit sur la surveillance du poids en mdecine gnrale. Rev Prat MG 1999, 12: 222-225 CONCOURS MEDICAL. Recommandations et rfrences mdicales de l'ANAES 1996, 40: 43-54 EXPERTISE COLLECTIVE INSERM. Ostoporose, stratgies de prvention et de traitement, 1996 Guide canadien de mdecine clinique prventive. Groupe Communication Canada diteur, 1994a: 72-81 Guide canadien de mdecine clinique prventive. Groupe Communication Canada diteur, 1994b: 276-288 LEVY ML. La population de la France 1995-1997. INED. Population et Socit 1998, 333 1-4 RAPPORT DU HAUT COMITE DE SANTE PUBLIQUE. La progression de la prcarit en France et ses effets sur la sant. Fvrier 1998 Socit franaise de mdecine gnrale, Dcembre 1996 Serfaty-Lacrosnire. La dnutrition des malades en 1997: tat des lieux. Syndicat franais des aliments de l'enfance et de la dittique. 1997, 45p

273

Synthse
Les carences nutritionnelles tmoignent d'un dsquilibre entre les apports alimentaires et les besoins en macronutriments (protines, lipides, glucides) et micronutriments (vitamines et oligo -lments). Elles peuvent concerner tout sujet (enfant, adulte, personne ge) prsentant une pathologie ou un trouble du comportement alimentaire. Indpendamment d'une baisse globale d'apport, on peut observer des carences en micronutriments diffrents ges de la vie (nouveau -ns, enfants en priode de croissance, femmes non mnopauses, personnes ges). Il existe des signes d'alerte de la dnutrition relativement simples mettre en vidence: une diminution du poids corporel de 5 % 10 % sur une priode de 6 mois (en l'absence de toute restriction alimentaire de la part du sujet), un index de masse corporelle (rapport entre le poids et la taille au carr) infrieur 18,5 kg/m2 ( l'exception des maigreurs constitutionnelles) ou un taux d'albumine Crique infrieur 35 g/1. Chez l'enfant, un rapport poids/taille infrieur 85 % ou un index de masse corporelle infrieur au troisime percentile doivent alerter le soignant. De mme, une dnutrition doit tre suspecte chez tout enfant quittant son couloir de croissance pondrale prsent sur la courbe de croissance du carnet de sant. Les personnes ges sont les plus exposes la dnutrition, essentiellement pour des raisons socio-conomiques. Il est important de prendre en compte la dimension multifactorielle d'une dnutrition (socio -conomique, culturelle, psychologique et relationnelle. ). Dans le cadre d'une dnutrition lie une pathologie, si le premier geste effectuer est de traiter la pathologie elle mme, il est galement ncessaire d'envisager de faon prcoce une prise en charge nutritionnelle adapte. Choisis selon le contexte clinique, diffrents marqueurs permettent de reconnatre la dnutrition, d'apprcier sa gravit et d'en suivre l'volution Les marqueurs de la dnutrition protino -nergtique ont pour but d'aider la reconnaissance d'un tat clinique ou infraclinique de dnutrition, l'apprciation de sa gravit, la comprhension de sa physiopathologie et l'valuation de l'efficacit de son traitement .Compte tenu de l'extrme diversit et complexit des facteurs tiologiques en cause, aucun marqueur ne dispose d'une sensibilit et d'une spcificit telles 275
qu'il pourrait tre considr isolment. De plus, l'intrt clinique rel de la mesure d'un marqueur de la dnutrition passe par la comparaison des valeurs de rfrence et par la

dfinition de seuils pathologiques. De telles valeurs et de tels seuils restent tablir pour de nombreux marqueurs aujourd'hui disponibles.

L'association de marqueurs anthropomtriques (poids, index de corpulence, circonfrence brachiale. ), biologiques (cratininurie des 24 heures, albumine plasmatique. ) et/ou immunologiques (comptage Lymphocytaire, sensibilit cutane retarde. ) est propose dans un grand nombre de situations. Le choix des associations dpend de l'objectif (dpistage, valuation du risque de morbidit/mortalit, dcision d'une thrapeutique nutritionnelle adapte), du contexte clinique et technique dans lequel se droule l'valuation de l'tat nutritionnel (domicile, cabinet mdical, hpital. ), du degr d'urgence thrapeutique et de l'exprience de l'valuateur qu'il soit praticien ou ditticien. Des grilles d'valuation multifactorielle ont t labores et parfois valides. L'tude de la composition corporelle ncessite galement l'association de marqueurs. C'est dans ce cadre que l'impdancemtrie pourrait occuper demain une place de choix dans le diagnostic et le suivi thrapeutique des dnutritions. Des marqueurs fonctionnels restent dvelopper pour l'valuation du statut nutritionnel, en association avec d'autres marqueurs.

Tableau 1: Marqueurs de la dnutrition utilisables dans diffrentes situations Cliniques

: Indice nutritionnel pronostique; nutritionnel et inflammatoire 276

2:

Indice de risque nutritionnel;

3:

Indice pronostique

Le dpistage de la dnutrition, l'apprciation de sa gravit et l'valuation de l'efficacit des mesures thrapeutiques justifient la rptition des mesures. Le rythme en est dtermin par la sensibilit des marqueurs choisis et la situation clinique.

La prvalence de la dnutrition varie selon l'ge et les circonstances de la vie et peut atteindre 80 % chez les personnes ges vivant en institution
La prvalence de la dnutrition en population gnrale est difficile valuer. En France, des donnes obtenues dans diffrents groupes permettent par recoupement d'envisager l'ampleur du problme. Les personnes ges sont les plus exposes la dnutrition protine nergtique: la proportion de sujets prsentant un indice de masse corporelle faible diminue l'ge adulte pour augmenter de nouveau aprs 60 ans. Ce phnomne est beaucoup plus marqu chez les femmes que chez les hommes. La prvalence de la dnutrition, estime prs de 5 % chez les personnes de plus de 65 ans (soit prs de 450 000 personnes), augmente lorsqu'elles sont en institution. Elle peut y varier de 40 % 80 %, ce qui implique la mise au point d'une stratgie de prvention de la dnutrition chez la personne ge avant que la perte d'autonomie n'intervienne. Cette augmentation des risques de dnutrition semble en grande partie tre le fait de l'hospitalisation. De fait, 30 % 50 % des patients hospitaliss, quel que soit leur ge, prsentent une dnutrition. Chez les dialyss, ce pourcen tage est de 30 %, ce qui reprsente plus de 8 000 patients. Chez l'enfant hospitalis, la prvalence de la dnutrition est de l'ordre de 8 % 16 %. Les carences isoles les plus frquemment rencontres concernent des micro nutriments tels que le fer et les folates chez les enfants en priode de croissance rapide, les adolescents et les femmes non mnopauses. Des carences en calcium sont galement releves chez les adolescentes et les femmes enceintes. Un dficit en vitamine D est de faon quasi constante retrouv chez le vieillard handicap, quel que soit son lieu de vie ( domicile ou en institution).

La raction inflammatoire est la cause la plus frquente de dnutrition dans les pays dvelopps
Si la dnutrition est encore la cause la plus frquente de dficit immunitaire dans le monde, l'inverse, dans les pays dvelopps, c'est la raction inflammatoire qui est l'origine d'une dnutrition. Celle -ci est rapidement complique d'infections, acclres par les lsions des barrires muqueuses et cutanes dues aux carences. L'infection ou toute lsion tissulaire stimule la

277 rponse immunitaire qui mobilise la masse protique de l'organisme au profit des rponses inflammatoires. Il en rsulte une dnutrition avec fonte musculaire, hypercatabolisme et

baisse des protines de transport. Mais la raction inflammatoire permet l'limination de l'agent infectieux et constitue, ce titre, une rponse bnfique.

Le traitement des cas de dnutrition est d'abord celui de la cause, infection, ischmie ou cancer. Le traitement nutritionnel est ncessaire pour limiter la perte de masse protique, mais insuffisant. La varit des tiologies qui sont souvent multifactorielles rend difficile tout essai thrapeutique nutritionnel autonome selon le modle de l'essai thrapeutique classique.

Les carences spcifiques jouant sur la rponse immunitaire sont plutt rares, en dehors de celles associes une carence protique ou protino nergtique. Il s'agit le plus souvent de carences extrmes (zinc, folates, vitamine B12) dont la correction permet de rtablir la fonction immunitaire. En revanche, une supplmentation en l'absence de carence n'a pas montr d'effet bnfique et pourrait mme tre nocive.

La dnutrition de l'enfant est toujours la complication d'une pathologie

La carence d'apport nergtique ou protique isole est rare dans les pays dvelopps. En fait, la dnutrition chez l'enfant est pratiquement toujours secondaire une pathologie qui perturbe l'quilibre entre les apports et les besoins indispensables au dveloppement staturo-pondral de l'enfant. En effet, la caractristique essentielle de l'enfance tant la croissance, toute situation menant une dnutrition chez l'enfant affecte la croissance pondrale puis staturale. La cintique de la croissance peut tre value rapidement et alerter le mdecin sur un enfant qui quitte son couloir de croissance pondrale. Si la situation se prennise, la croissance staturale s'inflchit en rgle gnrale 4 6 mois aprs celle du poids. Il existe toutefois certaines limites aux courbes de croissance, et le calcul poids/taille (poids exprim par rapport au poids moyen d'un enfant de cette taille en %) est considr comme plus informatif de l'tat nutritionnel. Un rapport poids/taille infrieur 80 % correspond une dnutrition franche. La gravit de la dnutrition dpend de son amplitude et de la vitesse laquelle elle s'installe, mais aussi de sa cause et de la capacit de l'enfant y faire face. La nutrition fait partie de la prise en charge globale de nombreuses pathologies en pdiatrie. Elle est un lment cl de la thrapeutique dans l'insuffisance intestinale et les maladies mtaboliques (phnylctonurie, aciduries organiques...), et fait partie du schma thrapeutique de la maladie de Crohn et de la mucoviscidose. La prise en charge nutritionnelle s'intgre dans celle plus globale d'un nombre croissant de pathologies (myopathie de Duchenne 278 de Boulogne, cardiopathie congnitale, sida, syndrome prolifratif. ). Un effort reste fournir pour tendre une prise en charge de qualit un nombre plus grand de situations pathologiques.

La nutrition, lorsqu'elle est spcifique, est destine moduler une fonction physiologique. Elle concerne certains acides amins et acides gras qui pourraient tre utiliss pour modifier le mtabolisme protique (glutamine...) ou la rponse immunitaire (arginine, acides gras de la srie n -3...). En marge d'une assistance nutritionnelle tourne vers la pathologie, les consquences de la prcarit sur l'tat nutritionnel de l'enfant constituent un phnomne proccupant qui ncessite d'tre valu. Un faible niveau de ressources est un facteur de risque de carences spcifiques, notamment en fer, dont le retentissement sur le developpement psychomoteur de l'enfant cons titue un enjeu de sant publique.

La dnutrition peut rsulter d'une dviation des conduites alimentaires qui dpendent de multiples facteurs socio-conomiques, culturels, psychologiques et pathologiques

L'tat de la masse grasse et de la masse maigre d'un individu dpend de la balance qu'il assure entre les apports et les pertes nergtiques; le flux anabolique est directement dpendant de la prise alimentaire estime en termes quantitatifs (bilan calorique). Ce niveau d'quilibre, mme dans ses valeurs les plus basses, rsulte d'un change de messages entre le corps et le cerveau, ce dernier dterminant la prise alimentaire au travers de diffrents tats de motivation: faim, satit, apptits spcifiques pour les macronutriments. Plusieurs de ces messages mis par l'organisme en direction du cerveau ont t identifis: ils sont de diverses natures, mtaboliques (consommation cellulaire de glucose, concentration intracrbrale de tryptophane et de tyrosine, acides amins prcurseurs respectivement de srotonine, dopamine et noradrnaline), hormonales, en relation avec la digestion (cholcystokinine, glucagon lite peptide 1, insuline, et le dernier identifi, la leptine ou protine o, hormone produite par le tissu adipeux, disposant de transporteurs et de rcepteurs au niveau crbral). ct de ces fonctions primaires, manger et boire , l'individu affirme galement son existence travers ses fonctions cognitives et relationnelles. Ces registres ne sont pas indpendants les uns des autres et les contrles raliss dans le cadre de l'homostasie physiologique de l'individu se compltent d'interactions assurant l'homostasie comportementale. L'levage des enfants, les habitudes familiales, les traditions, les tabous alimentaires, les

279 ncessits socio conomiques, le domaine socio -culturel mettent progressivement en place des procdures qui, confrontes l'environnement, dterminent le comportement alimentaire. cette complexit s'ajoute le fait que les modalits de la prise alimentaire et

l'image corporelle qui en dcoule sont des modes relationnels utiliss par l'individu pour communiquer avec ses congnres et exprimer sa personnalit au monde. Ce registre particulier des fonctions relationnelles se ralise au travers des conduites alimentaires. De nombreux neuromdiateurs et circuits nerveux, surtout localiss dans l'hypothalamus, le systme limbique et le tronc crbral, interviennent dans ces mcanismes. Les neurotransmetteurs concerns, localiss dans des populations neuronales particulires, sont la dopamine, la noradrnaline, la srotonine et, parmi les neuropeptides, la corticolibrine, la vasopressine, la neuro tens ine , I 'hormone de mlanoconcentration, I' hormone de mlanostimulation considres comme agents satitants ou anorexignes et le neuropeptide Y, la galanine, les orexines, les opiacs endognes (endorphines, dynorphines, enkphalines) considrs comme agents orexignes.

L'tat pathologique, au travers de la communication entre les systmes immunitaire et nerveux, notamment par les interleukines 2 et 6, peut entraner la mise en jeu des systmes neuronaux anorexignes ou satitants; des peptides scrts spcifiquement par les cellules tumorales malignes peuvent galement intervenir dans les contrles de la prise alimentaire: c'est le cas du TNFa (Tumor necrosis factor) et du le CART (Cocaine-amphetamine-regulated transcript), dernier facteur mis en vidence dans ce type de pathologie. Tous ces mdiateurs diminuent la prise alimentaire, conduisent des tats de maigreur et peuvent tre l'origine de dnutrition svre.

Il est devenu important de prendre en compte l'volution multifactorielle d'une dnutrition et, comme il est maintenant courant de le faire pour les facteurs physiologiques et pathologiques, de mettre en uvre des rponses appropries aux facteurs de nature socio-conomique, culturelle, psychologique ou relationnelle. Dans le cadre de procdures de renutrition, une rducation de ces aspects comportementaux est ncessaire pour obtenir des rsultats durables.

Les troubles des conduites alimentaires, l'anorexie mentale et, un degr moindre, la boulimie, reprsentent des causes graves et spectaculaires de dnutrition l'adolescence

Les troubles des conduites alimentaires sont proccupants par leur frquence, puisque 1 1,5 % des adolescentes et 0,15 % 0,2 % des adolescents sont concerns par l'anorexie, et respectivement 3 % 5 % et 1% 2 % par la 280 boulimie (selon les critres de svrit retenus). Les consquences de ces

280 troubles contribuent leur gravit, puisque l'on observe une mortalit autour de 7 % 10 %, consquences de la dnutrition ou par suicide, une chronicisation du trouble et des squelles somatiques (Ostoporose, problmes de fertilit) et psychiques (dpression, peur

du contact, perte des intrts, vcu perscutif). Plus d'une anorexique sur deux aura une phase boulimique au cours de l'volution. Enfin, ces troubles des conduites alimentaires concernent une population jeune prsentant jusqu'alors un dveloppement normal et en bonne sant physique. Il s'agit de troubles psychiques, mais dont le retentissement physique est un facteur de risque, et qui contribuent entretenir la conduite pathologique. Le diagnostic en est ais et le plus souvent vident devant l'association d'un amaigrissement rapide et important, d'une apparente anorexie qui est en fait un refus actif de se nourrir et d'une amnorrhe, signes auxquels s'associent un dni de la maigreur, une peur de grossir et/ou un dsir sans fin de maigrir, des troubles de l'image du corps, des comportements de contrle du poids: vomissements provoqus, prise abusive de laxatifs, hyperactivit physique, ainsi que des attitudes paradoxales l'gard de la nourriture (vols, intrts passionnels pour tout ce qui concerne l'alimentation, souci de nourrir les autres...); En revanche, le trouble demeure largement mconnu dans sa ralit et dans sa gravit et fait l'objet d'une excessive tolrance de la part de la famille et de l'environnement social, facilitant un retard la mis en place d'un traitement. Celui -ci comporte trois volets :la renutrition, qui ne se conoit qu'articule avec les mesures thrapeutiques suivantes; l'abord psychothrapique des difficults psychiques sous -jacentes et l'implication de la famille et tout particulirement des parents dans le traitement.

Chez la personne ge, I'isolement, l'absence d'activit physique et la dpendance s'ajoutent aux autres causes pour rendre la dnutrition particulirement frquente

Le vieillard a perdu une partie de sa masse protique. Le vieillard robuste n'est cependant pas dnutri. Il a des besoins comparables l'adulte, voire suprieurs. La varit de l'alimentation occidentale est la meilleure garantie contre les carences. L'exercice physique est le meilleur entretien des rserves musculaires.

Les causes de carence d'apport sont multiples chez le vieillard. Elles sont d'abord psychologiques, conomiques et sociales (isolement, ennui, perte d'autonomie, dpression). Au moins autant que chez l'adulte, la maladie chronique est galement source de dnutrition chez le vieillard, dnutrition d'autant plus svre que ses rserves sont dj altres. Les tableaux en sont

281 multiples et l'intervention thrapeutique doit d'abord se rfrer aux mcanis mes tiologiques, mme si elle doit toujours associer une intervention nutritionnelle.

Les connaissances dans le domaine de la dnutrition du sujet g sont trop peu dveloppes, et les donnes sres, mme si elles sont modestes, insuffisamment diffuses. La dnutrition du sujet g reste largement ignore de la plupart des intervenants auprs des personnes ges, malades ou non. On assiste de larges prescriptions ou auto-mdications de supplmentation inutiles et dangereuses chez des vieillards bien portants, alors que les gestes lmentaires ne sont pas raliss en temps utile chez le vieillard malade. La solution ne peut venir que d'une meilleure formation au soin de tous les mdecins et intervenants auprs des malades gs. Le recours chaque fois que ncessaire une valuation grontologique ambulatoire peut tre utile dans une majorit des cas, mme difficiles. Les complications digestives de l'alcoolisme sont responsables d'une dnutrition globale volontiers associe des atteintes neurologiques par carence en micronutriments La consommation excessive d'alcool est un problme de sant publique en France. Une consommation excessive, c'est --dire suprieure 40 grammes d'thanol par jour chez l'homme et de l'ordre de 20 30 grammes chez la femme se traduit par une augmentation du risque de mortalit. Devant un patient chez lequel on suspecte une consommation excessive d'alcool, il importe en premier de chiffrer sa consommation; une boisson alcoolise, quelle que soit sa nature, contient par unit de volume ingr en moyenne 10 grammes d'alcool. L'alcool n'est pas, en lui mme, un facteur responsable de dnutrition, mme lorsqu'il est consomm en excs. En revanche, les mauvaises conditions socio conomiques et surtout les complications somatiques induites par l'alcool vont conduire une dnutrition. Les complications digestives hpatiques et pancratiques sont susceptibles d'avoir un retentissement nutritionnel svre. Il convient galement d'insister sur la frquence des carences en micronutriments, en particulier en vitamines du groupe B. associes une consommation excessive d'alcool et une rduction des apports alimentaires. Ces carences sont responsables de dsordres neurologiques pouvant laisser des squelles irrversibles. En pratique, chez un patient prsentant une pathologie lie une consommation excessive d'alcool, une valuation du risque nutritionnel doit tre ralise paralllement la prise en charge ayant pour objectif le sevrage en boissons alcoolises. Une attention particulire doit tre porte l'valuation

282 de la ration calorique et au dpistage des complications, en particulier digestives. Chez les sujets ayant une ration calorique insuffisante, une supplmentation prcoce en vitamines du groupe B est probablement utile.

Les maladies rnales chroniques ncessitent une prise en charge nutritionnelle prcoce et spcifique afin d'viter l'aggravation de la nphropathie et de prvenir la dnutrition Les maladies rnales ncessitent frquemment des consignes dittiques prcises, spcifiques et de longue dure. Au cours de l'insuffisance rnale chronique, des rductions de l'apport protique sont recommandes (0,7-0,8 g/kg/j contre une consommation moyenne en France d'environ 1,35 g/kg/j). Cette rduction d'environ 40 % 50 % de la ration protique est nutritionnellement acceptable si les apports nergtiques sont maintenus suprieurs 30kcal/kg/j. Or cet apport nergtique n'est pas toujours obtenu, car les patients ont tendance rduire spontanment leur apports caloriques. L'tat nutritionnel prdialytique est un facteur pronostique de la survie sous dialyse. Lorsque le traitement par dialyse devient ncessaire, de nouveaux facteurs de dnutrition peuvent apparatre: une fuite de calories (jusqu' 30 g de glucose par sance) et de protines (jusqu' 10 g d'acides amins) peut contribuer l'tablissement d'une dnutrition. C'est en raison de ces pertes que l'on -conseille des apports protiques d'au moins 1,3 1,4 g/kg/j pour les patients dialyss. Une dialyse insuffisante peut tre associe un catabolisme accru et une anorexie entranant une dnutrition acclre. Des enqutes alimentaires rgulires doivent tre ralises. Lorsque les apports sont insuffisants, il ne faut pas attendre les premiers signes de dnutrition pour proposer des supplments nutritionnels oraux. Ceux-ci doivent tre prfrs aux traitements intraveineux, squentiels ou continus. L'insuffisance rnale chronique s'accompagne d'un tat de rsistance aux facteurs anaboliques (hormone de croissance, IGF1) qui permettent l'tat normal le maintien d'une bonne masse protique. L'administration de plusieurs facteurs de croissance pourrait tre un complment la renutrition des insuffisants rnaux en tat de dnutrition svre. Les rgimes recommands aux insuffisants rnaux, qu'il soient dialyss ou non, ne sont compris et correctement suivis que s'ils s'accompagnent d'une prise en charge par des ditticien(ne)s, 2 3 fois par an. La prise en charge, par le remboursement, du suivi dittique et des supplments oraux doit imprative ment tre tendue au suivi ambulatoire de ces patients. Un rgime bien suivi vite les risques de dnutrition et retarde le dbut de la dialyse. Le poids, la composition corporelle, l'albumine plasmatique et les enqutes alimentaires permettent d'identifier les patients insuffisants rnaux risque de dnutrition et d'intervenir prcocement.

283

La prvention et le traitement de la dnutrition au cours des pathologies infectieuses ou cancreuses ncessitent d'associer au traitement de la maladie causale une prise en charge nutritionnelle

Pathologies infectieuses comme affections malignes sont associes une dnutrition dont la prvalence est telle que l'on peut presque considrer cette complication comme un phnomne associ inluctable. Bien que la svrit de cette dnutrition puisse varier considrablement selon les circonstances cliniques (svrit, type anatomique, volution chronique continue ou comportant des pousses aigus, importance et dure des phases de rmission, agressivit thrapeutique, rle majeur des autres facteurs de morbidit...), l'importance de l'atteinte nutritionnelle comme facteur de morbidit doit imposer que des mesures thrapeutiques appropries soient systmatiquement envisages au sein de la stratgie thrapeutique de l'affection causale. Il est important de considrer que, si l'organisme humain est bien adapt pour faire face une priode transitoire de jene (pargne protique), ceci ne s'exprime qu'en l'absence de toute pathologie inflammatoire, infectieuse ou cancreuse. Ainsi, il est pratiquement impossible de positiver une balance azote, tmoin de la reconstruction du capital azot, tant que dure le processus inflammatoire ou la cure de chimie - ou de radiothrapie, par exemple. Ceci entrane une atteinte nutritionnelle rapide et svre le plus souvent, avec deux consquences importantes: premirement, il est plus facile de prvenir que de corriger l'atteinte nutritionnelle dans ce type d'affections, c'est dire le rle majeur du dpistage et la mise en uvre prcoce d'un soutien nutritionnel adapt. Deuximement, il faut utiliser au maximum les capacits d'anabolisme contemporaines des phases de rmission ou de convalescence. Ces diffrents lments doivent faire souligner l'urgence relle qu'il y a considrer la relation pjorative entre affections volutives et tat nutritionnel, chacun de ces deux lments aggravant le pronostic de l'autre, d'autant qu'il existe des outils thrapeutiques efficaces (supplmentation orale, assistance nutritionnelle entrale ou parentrale, par exemple). Enfin, si des moyens thrapeutiques et diagnostiques sont le plus souvent prsents au niveau des structures hospitalires, quoiqu'en nombre insuffisant, il existe la plupart du temps une pnurie criante de ces moyens dans la pratique mdicale ambulatoire quotidienne. Ainsi, le nombre trs faible de ditticiens, associ au remboursement limit, voire inexistant, de l'acte dittique, et le non remboursement de nombreuses spcialits indispensables une prise en charge nutritionnelle curative mais aussi prventive sont autant de facteurs pjoratifs qui doivent tre reconnus et amliors.

284

Si l'alimentation habituelle couvre largement les besoins en protines chez l'enfant et chez l'adulte en bonne sant, la diminution des apports alimentaires chez le sujet g expose ce dernier un risque de carence protique

Chez le petit enfant, le besoin protique est lev (apports recommands: de 2,2 g/kg/j dans les 6 premiers mois 1,2 g/kg/j jusqu' 3 ans). Les apports protiques sont a priori satisfaisants et adapts dans le lait maternel et trs suprieurs aux besoins dans les formules infantiles. Dans ces conditions, le risque de carence en protines n'existe pas en France chez le nourrisson. De mme, chez le grand enfant, les apports habituels couvrent largement les besoins. Toutefois, une carence en protines peut se rencontrer, soit dans des milieux trs dfavoriss (il s'agit alors d'une carence d'apports trs marque), soit lors de rgimes vgtaliens stricts (il s'agit alors plutt de carences en acides amins, bien que les complmentarits entre protines vgtales permettent en thorie d'viter ce problme). Chez l'adulte, l'apport recommand en protines est de 0,8 g/kg/j. Les apports habituels tant en France de 1,3 1,6g/kg/j, il n'existe pas de risque de carence en protines dans la population adulte. Chez le sportif, le besoin protique n'est accru, de faon prolonge, qu'en cas d'exercice intense et rpt. L'apport recommand peut alors tre estim -1,2-1,5 g/kg/j. Pour certains exercices de rsistance de haut niveau, des apports de 2 3 g/kg/j ont t prconiss dans un but de dveloppement de la masse musculaire. En rgle gnrale, ces besoins sont couverts par l'alimentation habituelle des sportifs, d'autant que l'apport nergtique global est augment par rapport celui du sujet sdentaire. Malgr des donnes ponctuelles intressantes, il n'existe pas l'heure actuelle de besoins dmontrs ni pour des complments alimentaires protino -nergtiques standards, ni pour des formes particulires d'apport azot, ni pour des supplmentations en acides amins. Chez le sujet g, l'apport protique recommand est, comme chez l'adulte, de 0,8 g/kg/j et pourrait tre plus lev ( 1,1-1,2 g/kg/j ) au vu de donnes rcentes bien qu'encore controverses. Par ailleurs, I'apport nergtique global, donc l'apport protique spontan, diminue. La conjonction de ces deux facteurs rend possible la survenue de carence protique chez le sujet g. Chez le sujet g dnutri et, a fortiori, en cas de pathologie associe, les complments alimentaires aident amliorer l'tat nutritionnel, jug sur des critres anthropomtriques classiques, ainsi que, de faon moins certaine, sur l'immunit et sur diffrents paramtres fonctionnels.

285

L'quilibre entre les diffrents types de glucides et de lipides conditionne le maintien d'un bon tat de sant
Les glucides digestibles, surtout sous forme d'amidon, doivent apporter la majorit de l'nergie (55 %). La nature de l'amidon peut tre choisie pour moduler la rponse

glycmique/insulinique, en particulier chez les personnes intolrantes au glucose ou diabtiques. Les nouvelles habitudes alimentaires donnent une part trop importante des aliments pauvres en amidon mais riches en sucres ou en lipides. Contrairement une ide reue, les glucides, en tant que tels, ne font pas grossir, sauf si la ration calorique ingre dpasse nettement les besoins de l'individu. Les glucides indigestibles (fibres alimentaires) participent la rgulation du transit digestif, limitent la densit nergtique de l'alimentation et influencent bnfiquement les mtabolismes glucidique et lipidique. Ils ne sont gnralement pas ingrs en quantit suffisante, 15-17 g/j chez un adulte en France pour un apport souhaitable de 25 -30 g/j. Chez les enfants, il semble raisonnable de recommander des apports sur la base de la rgle: ge + 5 g/j. Dans un certain nombre de situations physiopathologiques (nouveau ns prmaturs, patients avec malabsorption, personnes avec diverses pathologies graves, malades gs, affaiblis ou dnutris), il semblerait souhaitable de recommander d'enrichir l'alimentation en acides gras poly-insaturs tels que l'acide a -linolnique, l'acide arachidonique et l'acide docosahexano~que. On doit cependant insister sur le fait que ces besoins sont relativement faibles et que la consommation en quantit importante comporte des risques de peroxidation levs en raison du haut degr d'insaturation. Chez l'adulte, une alimentation teneur limite en lipides totaux (= 30 -35 % de l'nergie) avec une faible contribution des acides gras saturs (< 7 % de l'nergie) est prfrable au regard du risque cardiovasculaire et d'obsit. Des carences en micronutriments, bien documentes dans les pathologies digestives, pourraient apparatre en cas de changement de comportement ou d'augmentation des besoins Une carence en micronutriments ne s'inscrit pas ncessairement dans un tableau de dnutrition globale. Le tableau clinique peut correspondre une carence isole. Dans tous les cas, les manifestations cliniques sont trs variables, et les signes spcifiques d'une carence donne sont rares. La recherche d'une pathologie digestive associe permet d'orienter le diagnostic tiologique.

286

Les carences en micronutriments peuvent galement tre limites un stade infraclinique o seules les perturbations d'un ou plusieurs marqueurs biologiques sont vocatrices. Les critres diagnostiques reposent sur le dosage du micronutriment dans le srum, le plasma, les rythrocytes, les cellules mononucles sanguines ou encore les urines, ainsi que sur le

dosage d'effecteurs mtaboliques ou la dtermination de l'activit enzymatique cible avant et aprs complmentation. Le diagnostic tiologique peut ncessiter la ralisation de tests d'absorption, notamment pour la vitamine B12, les folates, la vitamine A et le fer, en plus du bilan digestif paraclinique. Outre les malabsorptions, les carences peuvent galement rsulter d'un apport alimentaire insuffisant dans des groupes risque de la population o les besoins journaliers sont augments (enfant en bas ge, femme enceinte ou allaitante, personne ge en institution, alcoolique chronique, patient insuffisant rnal), ou d'une affection hrditaire impliquant une anomalie soit du transport et du mtabolisme des vitamines, soit d'une enzyme cible. Chez l'enfant, le rachitisme ncessite une stratgie de prvention faisant appel la supplmentation systmatique en vitamine D, mais aussi un dpistage et une surveillance dans la mesure o la compliance la supplmentation est variable et o la prvalence dpend des zones climatiques. Les nourrissons et les jeunes enfants sont galement concerns par des apports souvent insuffisants en iode, en fer, voire en fluor. Chez la femme, la grossesse s'accompagne d'une augmentation des besoins souvent non compense par les apports alimentaires. Ceci concerne les folates, dont la carence est responsable d'anomalies de fermeture du tube neural, et le fer. L'intrt d'une supplmentation se pose pour ces deux micronutriments mais est controvers pour le calcium. Les sujets gs en institution ncessitent souvent une supplmentation en fer, en folates, en vitamine B12, en vitamine D et en calcium, en fonction du contexte clinique et biologique. Certaines pathologies doivent faire l'objet d'une attention particulire. L'alcoolisme, avec ses complications hpatiques, digestives et rnales, s'accompagne souvent de carences en coenzymes B et en oligo-lments, pouvant majorer ou provoquer des neuropathies. Les insuffisants rnaux prsentent galement des carences multiples en vitamines et oligo-lments, justifiant une surveillance et une supplmentation adaptes. La carence martiale est un problme particulier de par sa frquence, les principales causes tant l'hypermnorrhe, la grossesse, les saignements digestifs et les malabsorptions. Certains facteurs environnementaux peuvent majorer la frquence des caren ces d'apport en oligo-lments. Ainsi, les carences en iode demeurent frquentes en Europe, l'exception des Pays-Bas, de la Finlande, de la Sude et de la Suisse, et ont une rpercussion sur le dveloppement, la croissance et le statut hormonal thyrodien qui pose la question de leur dpistage.

287

Les micronutriments ont galement t considrs comme des agents adjuvants pour diminuer la prvalence des maladies cardiovasculaires (la supplmentation en folates diminue le taux circulant d'un facteur de risque, l'homocystine) et du cancer (certains micronutriments ont une action antioxydante). L'intrt d'une supplmentation systmatique n'a cependant pas t prouv ce jour et sa mise en uvre reste controverse.

Le gnraliste est au premier plan pour le dpistage prcoce et la prise en charge de la dnutrition, en particulier dans les situations sociales et pathologiques risque
La clinique de la dnutrition, peu spcifique, ne peut pas tre utilise comme moyen de dpistage. Il convient par consquent d'utiliser systmatiquement les marqueurs anthropomtriques courants. La pese est un geste simple raliser en consultation comme en visite domicile et transcrire dans le dossier mdical du patient. Cette donne lmentaire d l'examen clinique manque parfois dans les dossiers de mdecine gnrale. Le suivi pondral permet de dpister les pertes de poids et de dclencher l'enqute tiologique. En cas d'hospitalisation, l'volution du poids doit apparatre clairement dans la lettre de sortie. Ces repres sont particulirement prcieux pour les patients en perte d'autonomie dont la pese en ambulatoire est difficile. La pese domicile est presque toujours omise, parfois par manque de disponibilit du mdecin ou du patient; le niveau de la rmunration de la visite domicile constitue un obstacle supplmentaire. Les patients pris en charge par les services de soins domicile pourraient bnficier d'une pese systmatique lors de la toilette. La mesure de la taille est indispensable pour calculer l'indice de masse corporelle (IMC) qui est le seul marqueur anthropomtrique utilisable de faon courante en mdecine gnrale. Le suivi de l'IMC permet de reprer les dnutritions en cours de constitution. La mesure de la taille lors des hospitalisations serait l encore un renseignement prcieux s'il apparaissait dans la lettre de sortie. Chez la personne ge, les difficults prsentes par le suivi pondral en mdecine gnrale sont encore amplifies quand il s'agit du suivi statural. Le mdecin doit tre particulirement vigilant dans toutes les situations risque: maladie cancreuse (par elle-mme et par les thrapeutiques mises en uvre, notamment la chimiothrapie), sida, pathologies digestives (maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, malabsorptions, entrocolite radique, pancratiques chroniques.), pathologies psychiatriques (anorexie mentale/boulimie/vomissements, dpressions), pathologies bucco-dentaires, grandes dfaillances viscrales: insuffisance cardiaque, respiratoire, rnale (le 288

suivi des patients en dialyse est assur le plus souvent en milieu spcialis et la prise en charge de la dnutrition chappe alors au gnraliste).

En ce qui concerne le malade en fin de vie, le confort physique et psychologique du patient est au centre de la dcision qui sera prise par rapport l'alimentation. Dans ce cadre, il faut parfois savoir accepter la dnutrition.

La question de la dnutrition se pose le plus souvent en mdecine gnrale chez la personne ge. En effet, au risque de dnutrition induit par les pathologies s'ajoutent l'isolement social, les troubles du got et de l'odorat et le mauvais tat dentaire (ou les appareillages insuffisants), les dpressions plus ou moins masques. La pathologie iatrogne est galement en cause: polymdication ralisant un vritable repas mdicamenteux , scheresse buccale induite par de nombreux produits, poursuite de rgimes ou d'interdits alimentaires qui rduisent encore la diversit de l'alimentation.

Le mdecin gnraliste doit tre sensibilis au problme de la dnutrition, qui doit tre valu dans les populations consultant en mdecine gnrale. Le dpistage et la prise en charge de la dnutrition doivent tre prcoces afin de ne pas ajouter un facteur de risque supplmentaire des malades dj fragilises.

289

Recommandations
L'analyse de la littrature a permis au groupe d'experts de mettre en vidence que certains groupes de population prsentent un risque accru de dficit nutritionnel, majeur chez les sujets souffrant de pathologies graves, parfois plus discret dans la population gnrale, certaines priodes de la vie (enfants, femmes enceintes et personnes ges). La plupart des travaux montrent que la frquence de la dnutrition augmente quand les sujets sont hospitaliss ou institutionnaliss. Les dficits d'apport alimentaire, conduisant une dnutrition protino-nergtique, peuvent galement s'accompagner de carences en

vitamines ou oligo -lments. Ce dsquilibre entre les apports et les besoins, mme sans traduction clinique, justifie d'abord une meilleure ducation nutritionnelle puis, dans certains cas, une supplmentation associe un suivi mdical. L'valuation diagnostique et pronostique de l'tat nutritionnel ncessite la validation pralable d'associations de marqueurs en fonction du contexte clinique. Le groupe d'experts attire l'attention sur le fait que la recherche en nutrition humaine doit tre dveloppe en France. La cration rcente de centres de recherche en nutrition humaine prenant appui sur l'excellence des travaux en nutrition animale et sur l'aliment constitue un atout pour le dveloppement du versant sant. De mme, la cration de l'Agence de Scurit sanitaire de l'Aliment et les priorits affiches du 5e Programme cadre de recherche et dveloppement europen (Food, Heulth and Environmental Factors) sont des arguments supplmentaires pour promouvoir cette recherche. Plusieurs do maines mritent d'tre encourags, comme la rgulation des principaux mtabolismes dans diffrentes circonstances normales (notamment le vieillissement) et pathologiques, le comportement alimentaire et ses bases neurologiques et le rle de l'alimentation dans la promotion et le maintien de la sant. Ce dernier thme rpond une demande justifie du consommateur et a des implications potentielles majeures en sant publique. Cette promotion de la recherche devrait mettre en synergie les comptences complmentaires des diffrents instituts et les structures hospitalo-universitaires.

Informer et former
INFORMER SUR LA NCESSIT D'UN QUILIBRE NUTRITIONNEL ET SUR LES RISQUES DES MODIFICATIONS NON CONTRLES DES HABITUDES ALLMENTAIRES

Chez l'adulte en bonne sant, l'apport recommand en protines est de 0,8 g/kg/j, le besoin moyen tant de 0,6 (protines de haute valeur biologique). Les apports habituels tant en France de 1,3 1,6 g/kg/j, il n'existe pas

290

de risque de carence en protines dans la population adulte. Les recommandations nutritionnelles limitant les teneurs en lipides (= 30 -35 % de l'apport nergtique, avec une faible contribution (= 7 %) des acides gras saturs) devraient tre suivies chez l'adulte au regard du bnfice sur le risque cardiovasculaire et l'obsit. Une alimentation riche en acides gras mono-insaturs peut tre prconise. Les glucides digestibles, surtout sous forme d'amidon, doivent apporter la majorit de l'nergie. La nature de l'amidon peut tre choisie pour moduler la rponse glycmique/insulinique. Les glucides indigestibles (fibres alimentaires) ne sont gnralement pas ingrs en quantit suffisante pour limiter la densit nergtique des aliments, rgaler le transit digestif et rduire la constipation ou influencer

bnfiquement le mtabolisme glucidique et lipidique. Les micronutriments ont parfois t considrs comme des agents adjuvants pour diminuer la prvalence des maladies cardiovasculaires et du cancer. Le groupe d'experts attire l'attention sur le fait que l'intrt d'une supplmentation systmatique en micronutriments reste controvers. La personne ge doit maintenir son apport protique, la varit de son alimentation et son activit physique. Des facteurs socio -conomiques, notamment l'isolement, sont souvent l'origine des diminutions de la prise alimentaire chez le sujet g en perte d'autonomie, vivant domicile. Le groupe d'experts recommande d'encourager le portage des repas chez le sujet g et une meilleure prise en charge des soins et prothses dentaires. La dnutrition acquise l'hpital et en milieu institutionnel pourrait, quant elle, tre prvenue en amliorant la qualit, la prsentation et la convivialit des repas. Le groupe d'experts recommande d'attirer l'attention du public sur les dangers lis au suivi de rgimes restrictifs aberrants ou dsquilibrs. De bonnes habitudes alimentaires sont indispensables au maintien d'un quilibre nutritionnel. Le groupe d'experts recommande d'valuer le rle de programmes de formation en milieu scolaire sur les conduites alimentaires ultrieures.
SENSIBILISER LE PATIENT, AINSI QUE SON ENTOURAGE, SUR L'IMPORTANCE DE SA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

Diverses pathologies sont associes un risque lev de dnutrition. Les maladies rnales ncessitent frquemment un rgime spcifique qui, correctement suivi avec l'aide d'un ditticien, permet d'viter les risques de dnutrition et de diffrer la mise en uvre d'une dialyse. Les patients prsentant une maladie rnale doivent recevoir un conseil dittique prcis et rgulier tout au long de leur maladie, permettant de ralentir la progression de l'insuffisance rnale vers la dialyse et d'viter des risques de dnutrition. S'ils doivent tre traits par dialyse, un suivi rgulier des apports alimentaires et de la qualit de la dialyse permet de dpister des dnutritions prcoces, de modifier les apports nutritionnels et les caractristiques de la dialyse.

291

Une pathologie infectieuse chronique ou cancreuse est toujours accompagne d'un hypercatabolisme pouvant conduire une dnutrition. Celle -ci peut-tre prvenue et corrige si le patient ajuste sa prise alimentaire ses capacits d'anabolisme majores au cours des phases de rmission. Pour les enfants souffrant de pathologies chroniques svres retentissement nutritionnel (maladie de Crohn, mucoviscidose, maladies neuromusculaires_), le maintien domicile ncessite d'intgrer les modes de nutrition entrale et parentrale au sein de la vie familiale de l'enfant. Chez les adolescents, en cas d'anorexie mentale, l'implication de la famille et

parfois des intervenants est le plus souvent ncessaire l'initiation d'une dmarche de soins. Le groupe d'experts recommande qu'une information adapte aux diffrentes pathologies risque de dnutrition soit communique au patient et sa famille lors de sa prise en charge en ambulatoire.
PROMOUVOIR UNE PROFESSION DE DITTISTES EN ADQUATION AVEC LES FORMATIONS EUROPENNES ET NORD-AMRICAINES

Il est devenu important de prendre en compte l'volution multifactorielle d'une dnutrition, et de mettre en uvre des rponses appropries chacun des facteurs: socio-conomiques, culturels, psychologiques, relationnels, tout comme il est maintenant courant de le faire pour les facteurs physiologiques et pathologiques. Dans le cadre de procdures de renutrition, une rducation de ces aspects comportementaux est ncessaire pour obtenir des rsultats durables. La cration d'un corps de sci entifiques spcialiss en dittique devrait permettre la prise en charge de l'ensemble de ces aspects aussi bien l'hpital qu'en ambulatoire, comme cela est le cas en Europe et en Amrique du Nord. Le groupe d'experts recommande la cration d'une spcialit de dittiste en France, la formation initiale et continue de tous les soignants, et la reconnaissance de l'acte dittique par son remboursement.
COORDONNER LES SOINS NUTRITIONNELS DANS LES RSEAUX VILLE HPITAL EXISTANTS

Une sensibilisation des soignants, la recherche systmatique d'une dnutrition par des moyens d'valuation simples et le recours des quipes spcialises vocation transversale sont des lments cls d'une bonne dmarche thrapeutique. La prise en charge domicile de la dnutrition chez l'enfant doit tre au centre des proccupations du soignant. Il est ncessaire de promouvoir une alternative l'hospitalisation et l'institutionnalisation par une meilleure organisation des rseaux de soins. Le groupe d'experts recommande d'amliorer la prise en charge nutritionnelle de tous les patients grce une meilleure prise en compte de la dnutrition au 292

sein des rseaux dj existants, dans lesquels les dittistes auraient un rle important jouer. Il recommande par ailleurs l'organisation des soins de nphrologie en rseau pour une meilleure intgration du suivi nutritionnel du patient aux diffrentes tapes de sa maladie (maladie dbutante, insuffisance rnale chronique, dialyse, transplantation).

Dpister, traiter et prvenir

DPISTER LA DNUTRITION PROTINO NERGTIQUE

Chez l'enfant, la croissance staturo -pondrale, qui est le meilleur index du statut protino-nergtique, doit tre suivie rgulirement. Chez l'adulte, la pese est un geste simple raliser systmatiquement en consultation, comme en visite domicile, et doit tre transcrite dans le dossier mdical du patient. Chez la personne ge, l'valuation de l'tat nutritionnel doit faire partie de tout examen clinique. Le choix des marqueurs d'valuation de la dnutrition dpend du contexte clinique: dnutrition chronique ou aigu, valuation nutritionnelle pronostique. Le groupe d'experts recommande l'utilisation de l'indice de masse corporel et le suivi pondral des patients dans les diffrents secteurs de soins; comme il est de pratique courante chez l'enfant, le poids doit tre inscrit dans le carnet de sant de l'adulte la suite de tout examen clinique. Le groupe recommande par ailleurs l'organisation d'une confrence de consensus sur la valeur diagnostique et prdictive des marqueurs de l'tat nutritionnel aujourd'hui disponibles.
AUGMENTER LES APPORTS PROTINO NERGTIQUES

Chez les patients atteints de maladies infectieuses ou cachectisantes telles que le cancer ou le sida, il faut prendre en compte les aspects nutritionnels dans les stratgies thrapeutiques. Recourir des supplmentations nutritionnelles par voie orale, entrale ou parentrale peut tre indispensable en complment de l'approche dittique. Chez l'insuffisant rnal dialys, si les modifications des apports alimentaires et de la dialyse ne suffisent pas amliorer l'tat nutritionnel, des complments alimentaires doivent tre proposs et pris en charge au titre de la maladie; dans certains cas une nutrition artificielle pourra tre recommande. Chez le sujet g, prescrire des complments alimentaires peut tre un lment utile mais non exclusif de la renutrition. Il faut souligner que les rgimes d'exclusion, par exemple rgime sans sel, hypolipmiant et hypocalorique, ne sont pas recommands chez la personne ge de plus de 80 ans.

293

Le groupe d'experts recommande que les produits nutritionnels soient disponibles et rembourss dans le cadre de prescriptions raisonnes et values, en cas de pathologies chroniques avec dfaillance multiviscrale, notamment infectieuses et cancreuses, et au cours des pathologies de l'enfant.
QUILIBRER LES APPORTS EN ACIDES GRAS ESSENTIELS

Des risques de carence en acides gras poly -insaturs essentiels et/ou indispensables (acides -linolnique, arachidonique et docosahexanoque) peuvent exister chez les nouveau -ns prmaturs ou de faible poids de naissance. Pour pallier cette carence, les laits artificiels

enrichis en acides gras de la srie n -3 et n 6 sont proposs en France. Les patients souffrant de malabsorption et les personnes ges affaiblies ou malades peuvent galement prsenter ce type de carences. Le groupe d'experts recommande de rquilibrer l'alimentation de ces patients en acides gras insaturs.
ADAPTER LES APPORTS EN VITAMINES ET OLIGOLMENTS AUX DIFFRENTS GES DE LA VIE

Certains facteurs environnementaux peuvent majorer la frquence des carences d'apport en oligo-lments. Ainsi, les carences en iode demeurent frquentes en Europe, l'exception des Pays-Bas, de la Finlande, de la Sude et de la Suisse, et ont une rpercussion sur le dveloppement, la croissance et le statut hormonal thyrodien. Le groupe d'experts recommande l'utilisation du sel iod en France, y compris dans la restauration collective. Les carences en micronutriments peuvent aussi rsulter d'un apport insuffisant certaines priodes de la vie, l'enfant en bas ge, la femme enceinte ou allaitante, la personne ge en institution. Chez l'enfant, le rachitisme doit tre prvenu par une supplmentation systmatique en vitamine D. La compliance cette supplmentation est variable et doit tre value, d'autant que la prvalence du rachitisme dpend des zones climatiques. Chez la femme, la carence martiale pose un problme en raison de sa frquence: les principales causes physiologiques en sont l'hypermnorrhe (notamment chez les femmes portant un strilet) et la grossesse, qui s'accompagne plus gnralement d'une augmentation des besoins souvent non compense par les apports alimentaires. A ct du fer, on peut observer des carences en folates, responsables d'anomalies de fermeture du tube neural chez le f tus. L'intrt d'une supplmentation systmatique des femmes enceintes en fer et en folates se discute encore, et reste largement controvers pour le calcium. Les sujets gs en institution prsentent souvent des carences en fer, en folates, en vitamines du groupe B. en vitamine D et en calcium. Le groupe d'experts recommande la supplmentation systmatique en calcium et en vitamine D des personnes ges vivant en institution.

294

PALLIER LES CARENCES EN VITAMINES ET OLIGOLMENTS DANS DIFFRENTES PATHOLOGIES

Les carences en micronutriments sont souvent dues une malabsorption secondaire une pathologie digestive. Parfois, elles correspondent une affection hrditaire. Dans ces deux cas, elles ont une traduction clinique et ncessitent un traitement suppltif adapt, associ au traitement de l'tiologie quand cela est possible. Le groupe d'experts recommande, en cas de maladie hrditaire ou du mtabolisme vitaminique, de rembourser le vitamre ncessaire au traitement spcifique.

L'alcoolisme, avec ses complications hpatiques et digestives s'accompagne frquemment de carences en vitamines du groupe B et en oligo -lments, pouvant majorer ou provoquer des neuropathies. Chez le patient risque nutritionnel, le groupe d'experts recommande de recourir une supplmentation prcoce en micronutriments. Les insuffisants rnaux peuvent prsenter des carences multiples en vitamines et oligo-lments justifiant une surveillance et une supplmentation adaptes.

Dvelopper des recherches

PROMOUVOIR DES RECHERCHES SUR LES MARQUEURS DE DNUTRITION

Les valeurs de rfrence et les seuils pathologiques restent tablir pour de nombreux marqueurs anthropomtriques et de composition corporelle. Cette lacune nuit leur utilisation et leur intrt clinique en situation de dnutrition. Le groupe d'experts recommande qu'une valuation objective des marqueurs soit effectue, s'appuyant sur les acquis de la recherche fondamentale en physiologie mtabolique intgre; valeurs de rfrence et seuils pathologiques doivent tre tablis sur la base de donnes scientifiques et de porte nationale. Il recommande galement de dvelopper les marqueurs fonctionnels et de promouvoir leur utilisation. L'interaction entre l'tat nutritionnel et la qualit de vie constitue un autre champ de recherche en relation avec la sant publique.
PROMOUVOIR DES RECHERCHES SUR L'PIDMIOLOGIE DE LA DNUTRITION EN FRANCE

Des donnes prcises manquent sur la prvalence de la dnutrition dans les diffrents groupes risque, qu'il s'agisse de patients atteints de certaines pathologies dtermines, des jeunes femmes ou des personnes ges. L'impact de la pauvret sur l'tat nutritionnel des enfants et des mres issus de milieux

295

dfavoriss doit galement tre mesur, ainsi que sa prvalence. Le groupe d'experts recommande d'valuer l'amplitude de la dnutrition en France, en s'appuyant sur la sensibilisation des soignants ce problme. Le personnel des centres de protection maternelle et infantile devrait tre particulirement inform de ce risque de dnutrition dans les populations faible niveau de vie.
VALUER L'EFFICACIT NUTRITIONNELLE CLINIQUE DES THRAPEUTIQUES VISE

Des donnes manquent quant l'efficacit de la prvention ou de la correction de la dnutrition sur la morbidit et la mortalit au cours de diffrentes pathologies, alors mme

que les consquences d'une absence de prise en charge, comme d'une prise en charge inadapte, peuvent tre importantes d'un point de vue clinique comme conomique. Quelques travaux ont toutefois montr chez diffrents patients une augmentation du taux de survie corrle une reprise de poids obtenue par la mise en place d'une thrapeutique nutritionnelle. Le groupe d'experts recommande que l'efficacit des prises en charge nutritionnelles chez les patients dnutris atteints de pathologies chroniques digestives (cirrhose), respiratoires (mucoviscidose, insuffisance respiratoire), rnales (dialyse), infectieuses, noplasiques soit estime en fonction d'une double stratgie, symptomatique et physiopathologique. Ainsi, la consommation excessive d'alcool s'accompagne de carences en vitamines du groupe B qui sont un facteur de mauvais pronostic sur les neuropathies. Le groupe d'experts recommande d'valuer les progammes de supplmentation systmatique en vitamines du groupe B chez le sujet alcoolique.

296

Statut minral et vitaminique de la population franaise

Depuis quinze ans, divers travaux ont cherch mesurer les apports alimentaires et/ou le statut biologique en vitamines et minraux (marqueurs biochimiques) dans la population franaise. Ces tudes ont permis de tirer un certain nombre de conclusions au niveau de la population gnrale tout venant . Il n'existe pas de signes vocateurs, dans la population gnrale en France, de carences minrales et/ou vitaminiques majeures redevables de mesures de sant publique autres que des recommandations en termes de conseils nutritionnels. Les seules exceptions concernent: carence en fer au cours de la grossesse, dont la frquence et l'intensit la aboutissant des anmies patentes est redevable d'une supplmentation adapte et suivie mdicalement (Hercherg et coll., 1985; De Benaze et coll., 1989); sujets gs en institution, dont un certain nombre de travaux mettent en les vidence l'existence de dficiences minrales et vitaminiques multiples (vitamines D, C...) (Monget et coll., 1996a; Galan et coll., 1997b); n'existe pas d'tudes sur les populations marginales ou en situation de grande il prcarit pour lesquelles le risque de non-couverture des besoins nutritionnels est le plus lev. valuation par les enqutes alimentaires Des fractions non ngligeables des populations tudies ont des apports alimentaires en certains minraux et vitamines qui s'loignent des recommandations (Apports nutritionnels conseills pour la population franaise, ANC). Par exemple, dans l'tude Val-de-Marne, 30 % 50 % des femmes de 18 50 ans ont des apports en vitamines B1 et B6 infrieurs deux tiers des ANC; 20 % des hommes ont des apports en vitamines C infrieurs 2/3 des ANC (Hercherg et coll., 1991); des constatations du mme type ont t faites pour la plupart des vitamines et des minraux (Hercberg et coll., 1991, 1994).Plus rcemment, la mme observation a t retrouve dans le cadre de l'tude SU.VI.MAX qui assure le suivi d'une cohorte d'adultes de prs de 14 000 sujets pendant 8 annes, tant sur le plan de leur alimentation que de leur sant: 45 % des hommes et 62 % des femmes ont des apports en calcium infrieurs

299

aux ANC; pour le magnsium, les pourcentages sont de 73 % chez les hommes et 77 % des femmes; pour le fer, les pourcentages sont respectivement de 6 % et 91 % (Galan et coll., 1997a, 1998). Toutefois, ce type d'information doit tre bien compris et replac dans ses limites d'interprtation: la non-adquation entre les apports alimentaires mesurs (indpendamment des erreurs lies aux difficults de la mesure des apports minraux et surtout vitaminiques) et les apports recommands ne permet absolument pas de conclure l'existence de carence ou de dficience, ni mme une absence de couverture des besoins minraux et vitaminiques au niveau des individus. Le concept mme d'apports recommands repose sur la prise en compte de la variabilit des besoins au niveau d'une population: ils sont dfinis pour couvrir les besoins de presque toute la population (des plus faibles aux plus levs), et donc tirs vers le haut par les sujets de la partie haute de la distribution ayant des besoins particulirement levs. Ainsi, ils sont par dfinition suprieurs aux besoins rels d'une trs large fraction de la population. Il n'est donc gure surprenant de trouver de nombreux individus dont les apports se situent en dessous de ces recommandations. Cependant, on peut penser que, au niveau individuel, plus un sujet se trouve loign du niveau des apports recommands, plus la probabilit qu'il ne couvre pas ses besoins est grande. L'approche consistant mesurer les apports alimentaires ne permet donc d'valuer que de faon probabilistique un risque de non couverture des besoins (et non pas la non-couverture de ces besoins, encore moins la dficience). Il est alors impossible de conclure par les enqutes alimentaires, autrement qu'en termes probabilistiques, sur les risques de non-couverture des besoins nutritionnels. La seule faon d'objectiver la ralit de la carence ou de la dficience consiste, dans l'tat actuel des connaissances dans ce domaine, utiliser des paramtres biochimiques. valuation par le statut biochimique Dans les tudes disponibles utilisant des marqueurs biochimiques au niveau de populations gnrales (tudes Val-de-Marne et SU.VI.MAX), il apparat de faon claire et nette qu'il n'est pas retrouv dans la population franaise, ou tout au moins dans les populations tudies, de statut biochimique correspondant des formes majeures de carence minrale et vitaminique, l'exception des femmes enceintes qui prsentent des stigmates biochimiques de dficience en fer pouvant aboutir une anmie chez une fraction non ngligeable de ces femmes, et les jeunes enfants notamment en fin de premire anne. En revanche, des fractions plus ou moins importantes de populations prsentent des valeurs basses pour les marqueurs biologiques d'valuation du statut en certaines vitamines ou certains minraux, valeurs qui peuvent tre considres comme d'ventuels stigmates biochimiques vocateurs de 300 dficience (et non pas de carence). 300 Par exemple, plusieurs travaux valuant, l'aide de marqueurs biochimiques, le statut en fer de diffrentes populations tout venant ont mis en vidence que 7 %

 30 % des enfants (Hercberg et coll., 1987a), 14 % des adolescentes (Galan et coll., 1998) et 60 % 77 % des femmes enceintes (Hercherg et coll., 1985; De Benaze et coll., 1989) ont des stigmates biologiques de dficience en fer. Selon les vitamines et les minraux, les sexes et les tranches d'ge, l'tude Val-de-Marne retrouve chez 2 % 40 % des sujets des valeurs considres comme anormales pour les marqueurs biologiques d'valuation du statut minral et vitaminique (Hercherg et coll., 1994). Dans l'tude SU.VI.MAX, prs de 23 % des femmes en ge de procrer ont une dpltion totale des rserves en fer et 4,4 % ont une dficience suffisamment intense pour entraner une anmie ferriprive (Galan et coll., 1998). Pour la vitamine D, 12,4 % des hommes et 15,5 % des femmes prsentent des taux sriques infrieurs aux seuils de rfrence (Chapuy et coll., 1997). Il existe des diffrences rgionales importantes et hautement significatives concernant le statut en vitamine D des populations. Le pourcentage de sujets prsentant des taux de vitamine D infrieurs au seuil de rfrence est de prs de 30 % chez les volontaires vivant dans le Nord Pas-de-Calais, en Picardie, en Alsace, dans le Cher et la Nivre. Il est de 14 % chez les volontaires vivant Paris et de 0 % chez ceux vivant Nice et Bordeaux. Tous ces tats de dficience, dans l'tat actuel des connaissances, ne peuvent tre reconnus que sur le plan biologique, et ne s'accompagnent pas de manifestations cliniques videntes. Indpendamment de la discussion possible sur la signification des marqueurs biochimiques ou sur la dfinition des valeurs de rfrence permettant de classer correctement les individus sur le plan de leur statut vitaminique ou minral, se pose la question fondamentale de savoir si ces tats de dficience objectivs uniquement sur le plan biologique ont des consquences nfastes pour la sant. Relations entre statut minral et vitaminique et sant C'est dans les annes soixante qu'mergea l'hypothse que diverses pathologies non lies des dnutritions par carence svre pouvaient cependant tre lies des facteurs nutritionnels (Hercherg, 1991; Block, 1992; Riboli et coll., 1996; Doll et Peto, 1981; American Society for Clinical Nutrition, 1979; Simopoulos, 1987; Ames, 1987; Hirayama, 1979; Steinmetz et Potter, 1991; Armstrong et coll., 1975; Verlangieri et coll., 1985). Ces pathologies, qui constituent aujourd'hui les grands problmes de sant publique rencontrs dans le contexte des pays industrialiss sont l'vidence d'origine multifactorielle: de nombreux facteurs d'environnement et de socit, des composantes gntiques... semblent impliqus dans le dterminisme de ces grandes maladies. Le poids relatif des facteurs alimentaires est difficile prciser, mais un certain nombre d'arguments pidmiologiques, cliniques et exprimentaux 301

laissent penser qu'ils sont importants. Ce fait est essentiel compte-tenu du fait que l'alimentation est un phnomne sur lequel les possibilits d'intervention existent en termes de sant publique et de prvention.

C'est un peu plus tard, dans les annes soixante-dix-quatre-vingt, que l'on a assist un bouleversement dans les recherches portant sur les minraux et sur les vitamines chez l'homme. Deux types d'arguments ont contribu modifier le concept de dficiences en minraux et vitamines dans les pays industrialiss: d'une part la suggestion que des apports faibles en certains minraux et vitamines (ou un statut biologique prcaire en ces micronutriments) pouvaient constituer des facteurs de risques de nombreuses maladies et, d'autre part, le fait que des fractions non ngligeables de populations vivant pourtant en contexte d'abondance pouvaient avoir des apports (ou un statut biologique) en ces minraux et vitamines relativement faibles, correspondant aux niveaux de ces risques. Par exemple, certains travaux exprimentaux ont suggr que des apports insuffisants de fer, avant mme d'entrainer un stade avanc une anmie, pouvaient s'accompagner d'une diminution de la capacit physique l'effort, d'une rduction des performances intellectuel les, d'une augmentation des anomalies de la gestation et de la susceptibilit aux infections... Un statut prcaire en acide folique (vitamine B9) serait un facteur de risque de certaines malformations congnitales (spina bifida...). D'autre part, nous avons assist au cours des dernires annes au dveloppement de travaux fondamentaux et cliniques mettant en vidence le rle des drivs activs de l'oxygne (radicaux libres) dans de nombreux processus pathologiques et l'effet prventif ventuel de composs antioxydants comme le bta-carotne, la vitamine C, la vitamine E, le slnium et le zinc. Les donnes pidmiologiques dans ce domaine ont galement fourni des arguments de prsomption forts en faveur de l'existence de liens entre les apports en ces minraux et vitamines antioxydants et le risque de dveloppement de maladies (Hercherg, 1991; Block, 1992; Riboli et coll., 1996; Doll et Peto, 1981; American Society for Clinical Nutrition, 1979; Simopoulos, 1987; Ames, 1987; Hirayama, 1979; Steinmetz et Potter, 1991; Armstrong et coll., 1975; Verlangieri et coll., 1985). S'il existe de nombreux arguments lis la connaissance des mcanismes d'action des vitamines et des minraux dans l'organisme, il n'existe que trs peu d'tudes cliniques et pidmiologiques permettant de vrifier la validit des hypothses. Lorsqu'il existe des tudes pidmiologiques, la nature mme des approches utilises ne permet pas d'affirmer l'existence d'un lien de causalit entre ces facteurs nutritionnels et les pathologies incrimines. Les informations pidmiologiques disponibles concernant les relations entre vitamines ou minraux et sant sont de nature diverse, correspondant des niveaux de prsomption et de certitudes diffrents (Hercberg et coll., 1998a, b). La corrlation entre la frquence d'une pathologie dans diverses populations 302 et les apports alimentaires en minraux et vitamines de ces populations 302 correspond gnralement la premire tape de la recherche, celle de la suggestion d'une relation. En effet, les populations ainsi compares (souvent dfinies sur une base gographique) diffrent a priori sur bien d'autres facteurs que le facteur alimentaire tudi: la relation ainsi tablie au niveau des groupes ne constitue

qu'une prsomption quant l'existence d'une relation concernant les individus eux-mmes. La comparaison de la consommation alimentaire de sujets malades et non malades issus d'une mme population permet d'tablir l'existence d'une relation individuelle entre le facteur et la maladie. Classiquement, on distingue les tudes cas tmoins et les tudes prospectives. Ces dernires prsentent l'avantage de pouvoir mesurer le facteur (apport alimentaire ou statut biochimique) avant que la maladie ne soit dclare, permettant ainsi d'viter un biais possible dans la comparaison. Il existe de nombreuses tudes cas tmoins ou prospectives visant prciser les relations, au niveau individuel, entre statut en minraux et vitamines antioxydants (apports alimentaires, niveaux biologiques) et certaines pathologies. Mais la mise en vidence d'une relation individuelle entre l'apport en un nutriment donn ou le statut biochimique en ce nutriment et une maladie ne signifie pas l'existence d'une relation causale entre le facteur alimentaire et la maladie. Les essais de prvention reprsentent l'tape ultime de la dmarche pidmiologique: l'hypothse forte d'une relation individuelle entre un facteur alimentaire et l'apparition d'une maladie doit conduire l'laboration d'une exprimentation sur une vaste chelle, visant montrer que la modification de ce facteur alimentaire entrane une diminution de la frquence de la maladie. Une rponse claire cette question est un progrs essentiel puisqu'elle permet d'attribuer un sens causal la relation et de choisir une ventuelle politique de sant publique, et ce mme si les mcanismes intimes au niveau cellulaire ou molculaire du lien mis en vidence sur le plan pidmiologique ne sont pas clairement dmontrs. La plupart des travaux disponibles dans le domaine des relations entre le statut en minraux et vitamines et l'tat de sant sont des tudes de populations (tudes de type cologique) ou des tudes niveau individuel (tudes cas-tmoins et tudes prospectives). Les rsultats de ces tudes, bien que certains soient contradictoires, fournissent des lments de prsomption assez convaincants, notamment pour le rle d'une carence en vitamines et minraux antioxydants (bta-carotne, vitamine C, vitamine E, zinc et slnium) comme facteur de risque dans le dterminisme des maladies (Hercherg et coll., 1998a, b). Les arguments pidmiologiques disponibles, conforts par les donnes des tudes cliniques et les travaux exprimentaux sur modle animal, ne permettent pas de proposer de mesures de prvention autres que des conseils nutritionnels. Elles fournissent nanmoins suffisamment de donnes pour que soit propose la ralisation de grands essais d'intervention (tude randomise en double aveugle) cherchant prciser l'impact d'un apport supplmentaire d'un (ou plusieurs) micronutriment(s). C'est seulement la 303 lumire de ces travaux qu'il sera possible de fournir les lments scientifiques permettant de prciser si des mesures de sant publiques sont envisager (information, enrichissement, supplmentation de groupes risque...). Tel est le but de l'tude SU.VI.MAX, lance en France en mars 1994 (Hercberg et coll., 1998b, 1998c). L'tude SU.VI.MAX constitue un grand essai d'intervention

dans le domaine de la prvention nutritionnelle par les antioxydants des grands problmes de sant publique. Il s'agit d'une tude randomise en double aveugle testant l'impact d'un apport supplmentaire de vitamines et minraux antioxydants sur l'incidence des cancers et des maladies cardiovasculaires. L'tude SU.VI.MAX a deux objectifs de nature: spcifique: valuer l'efficacit d'une intervention nutritionnelle (en l'occurrence un apport supplmentaire en vitamines et minraux antioxydants) sur la sant, et particulirement sur la prvention des cancers et des maladies cardiovasculaires; gnrale: mieux connatre les relations existant entre l'alimentation et la sant, en constituant une grande banque de donnes sur la consommation alimentaire et l'tat de sant des Franais. L'tude porte sur plus de 14 000 sujets (femmes de 35 60 ans et hommes de 45 60 ans). L'approche mthodologique utilise est celle d'un essai randomis en double aveugle: la moiti des sujets reoit quotidiennement vitamines et minraux antioxydants; l'autre moiti reoit un placebo. Une capsule est utilise pour des raisons de nature mthodologique mais les doses testes sont de type nutritionnel et non pas pharmacologique (bta-carotne: 6 mg, vitamine C: 120 mg, vitamine E: 30 mg, zinc: 20 mg, slnium: 100g). Les sujets sont suivis trs finement sur le plan de leur tat de sant et de leur alimentation. L'tude a dbut en 1994. Programme sur 8 ans, elle fournira ses rsultats en 2002. En conclusion, on peut noter d'emble que les niveaux de dficience observs dans les tudes effectues sur des populations gnrales, en France, ne correspondent en aucune faon des formes majeures de carence et ne s'accompagnent donc pas de manifestations cliniques ou de symptmes spcifiques. Ces dficiences ne ncessitent donc pas de mesures de sant publique autres que des conseils alimentaires et nutritionnels. Cependant, les rsultats d'un certain nombre de travaux pidmiologiques, cliniques et exprimentaux suggrent que des apports faibles en certains minraux et vitamines, ou des statuts biologiques correspondant des rserves faibles en certains minraux et vitamines pourraient intervenir comme facteurs de risque de certaines pathologies, perturber de grandes fonctions mtaboliques de l'organisme et ne pas permettre un niveau de sant optimal. Si l'on dispose d'arguments de prsomption quant aux ventuels effets nfastes d'un dficit en certains minraux et vitamines, ou son rle en tant que facteur de risques de diverses pathologies, il faut reconnatre que peu d'lments de certitude permettent de traduire les observations pidmiologiques descriptives en termes d'applications, 304

en dehors de conseils nutritionnels. Enfin, il faut garder l'esprit que, dans une population gnrale, certains sous-groupes peuvent tre plus haut risque de non-couverture des besoins (sujets suivant des rgimes restrictifs, sportifs de haut niveau, malades...) et peuvent tre redevables de supplmentations contrles.

Les rsultats des essais d'intervention, coupls aux tudes cliniques et exprimentales, devraient permettre dans un proche avenir de mieux comprendre les consquences, en termes de sant, des tats de dficiences biologiques, et de prciser si elles sont redevables d'une prise en charge.

Serge Hercberg Directeur de l'Institut scientifique et technique de la Nutrition et de l'Alimentation Conservatoire national des Arts et Mtiers, Paris

Stratgie de prise en charge nutritionnelle l chelle de l'hpital

Pratiquement simultanment, en 1968, Stanley Dudrick Philadelphie et Etienne Lvy Paris ouvraient une re nouvelle dans la prise en charge nutritionnelle des patients, en mettant la disposition de la communaut mdicale deux approches de haute technicit: la nutrition parentrale par cathter central et la nutrition entrale dbit constant par sonde gastrique ou jjunale. Trente ans plus tard, le bilan de ces mthodes nutritionnelles est bien sr positif, en termes non seulement de sauvetage nutritionnel, mais aussi d' accompagnement nutritionnel d'un certain nombre de pathologies mdicales et chirurgicales (Klein et coll., 1997). Toutefois, les rsultats spectaculaires que ces technologies nutritionnelles permettent d'obtenir ne sont qu'encore trop souvent limits quelques secteurs hospitaliers; ds lors, s'accentue le contraste entre quelques units hospitalires spcialises, qui bnficient d'une prise en charge nutritionnelle de qualit, et la plupart des des autres activits hospitalires qui demeurent trs en retrait dans ce domaine.

Problmes poss par la prise en charge de l'alimentation-nutrition l'hpital Le rapport de mission portant sur L'alimentation en milieu hospitalier remis en 1997 au ministre de la Sant en France (Guy-Grand, 1997) souligne l'tendue et l'acuit des problmes que posent l'alimentation, et plus spcifiquement la prise en charge nutritionnelle des patients hospitaliss. Des constats similaires sont faits dans les autres pays d'Europe et d'Amrique du Nord (Naler et coll., 1997; Sullivan, 1995). Enfin, des valuations comparatives menes vingt ans d'intervalle ne mettent pas en vidence de progrs significatifs dans cette prise en charge globale de l'alimentation-nutrition l'hpital (Coats et coll., 1993). L'analyse de ces problmes montre qu'ils concernent d'une part l'tat nutritionnel des patients - de son valuation sa prise en charge thrapeutique - et, d'autre part, leur alimentation-restauration. Ainsi, la malnutrition de l'hospitalis, ou son risque de dnutrition, d'emble l'admission ou secondairement lors d'actes thrapeutique agressifs, est dans bien des cas sous-estime, voire ignore des soignants .

307

Mme les groupes risque, tels que le sujet g, l'opr, l'infect aigu ou chronique, ou le traumatis, chappent encore trop souvent une valuation initiale systmatique et rpte de leur tat nutritionnel (Reilly et coll., 1995). Or il est clairement objectiv que la malnutrition, lorsqu'elle n'est pas prise en compte temps, induit une augmentation de la morbidit, voire de la mortalit, et par consquent de la dure et du cot de l'hospitalisation (Reilly et coll., 1988). Les patients haut risque nutritionnel, par rapport ceux faible risque, ont une dure moyenne de sjour allonge de 8,2 14,0 jours. S'ils reprsentent 56 % des patients hospitaliss, le cot de leur hospitalisation atteint 72 % des charges financires (Tucker et Miguel, 1996). En revanche, la prise en charge nutritionnelle approprie des patients risque rduit la dure de leur sjour, ainsi que son cot moyen, de l'ordre de 25 % pour ce dernier (8 % pour une greffe de moelle et 47 % pour une fistule intestinale). De plus, il a t montr que plus l'intervention nutritionnelle est prcoce, plus la dure d'hospitalisation est raccourcie, induisant en termes de politique financire une conomie remarquable (figure 1) (Tucker et Miguel, 1996). Il s'avre toutefois que ces donnes de stratgie thrapeutique nutritionnelle, ainsi que leur impact conomique, sont encore mconnues de la plupart des mdecins et directeurs hospitaliers.

jour de l intervention nutritionnelle Figure 1: Relation entre la dure d'hospitalisation et le jour du dbut de l'intervention nutritionnelle (d'aprs Tucker et Miguel, 1996). Lorsque l'on considre l'alimentation-restauration des patients hospitaliss, des investissements importants ont t engags depuis dix ans pour mettre les 308 cuisines hospitalires au niveau des normes de scurit d'hygine et de qualit

308

(c'est le cas en particulier de l'ensemble des hpitaux de l'Assistance publique Hpitaux de Paris). Les enqutes de satisfaction menes sur vingt-neuf hpitaux,

depuis quatre ans, montrent que l'indice de satisfaction global progresse: en 1997, deux d'entre eux ont atteint 1'indice 85 %, tmoin d'une restauration hospitalire bnficiant d'une image de marque de qualit, alors que prs de la moiti des autres restent au dessous de l'indice 80 %. Bien entendu, les rsultats de telles enqutes mritent d'tre pondrs; toutefois, l'alimentation hospitalire demeure pour beaucoup mdiocre et en tout cas pas la hauteur des actions entreprises. Il ressort de ces valuations hospitalires, portant sur la prise en charge nutritionnelle et la restauration, des constats d'chec d'ampleur et de consquences directes et indirectes pour les patients et la communaut hospitalire particulirement importantes. De tels constats sont d'autant plus marquants que les diffrents professionnels responsables, soignants ou non, sont tous hautement qualifis et trs motivs. Ds lors, il apparat trs clairement que les principales raisons de cet chec sont la dispersion des responsabilits entre les nombreux professionnels de sant concerns (plus d'une quinzaine de catgories s'articulent autour du patient) et leur absence de communication et de coordination. Comits de liaison alimentation -nutrition (CLAN) Pour faire face ces dysfonctionnements, un concept innovant, le CLAN, a t propos (Guy-Grand, 1997; Ricour, 1997). Objectif Il est de runir tous les acteurs hospitaliers qui assurent directement ou indirectement la prise en charge de l'alimentation et de la nutrition des patients hospitaliss. Sont concerns en particulier mdecins, infirmiers, aide-soignants, ditticiens, pharmaciens, responsables de la restauration et directeurs financiers. Le CLAN coordonne leurs valuations et leurs actions. Implantation Elle implique une dmarche habituelle dans nos structures hospitalires. Elle est en effet transversale interservices et surtout interprofessionnelle, mobilisant des acteurs aussi diffrents que des soignants, des pharmaciens, des cuisiniers, des logisticiens et des conomistes. L'objectif initial est la cration d'un noyau de professionnels multidisciplinaires volontaires, motivs, sensibiliss par les difficults qu'ils rencontrent au quotidien, et ayant l'ambition de travailler autrement dans une dmarche de qualit. Ce noyau initial associe des soignants de proximit (mdecin, infirmier, ditticien, aide-soignant), des producteurs (cuisinier, pharmacien), des logisticiens 309

(restauration, hygine, htellerie); la direction de l'hpital et l'engage ment affich du directeur et de ses adjoints est indispensable. La russite repose sur la concertation, l'explication et l'coute de ces acteurs, qui naturellement doivent tre

convaincus de l'utilit de la dmarche et tre prts y consacrer du temps. En revanche, cette action est mene l'chec court ou moyen terme si elle est impose sans explication par une administration centrale hospitalire ou rgionale, ou si elle est dcide par un seul partenaire de l'hpital, quelles que soient ses qualits et son ambition. Mode de fonctionnement Il s'appuie sur une double structure: un bureau de pilotage et des antennes locales. Le bureau est compos de reprsentants des diffrents personnels et est coordonn par un mdecin comptent dans le domaine de la nutrition, et qui consacre cette responsabilit le maximum de son temps. Le bureau lance, aprs explorations et explications, les actions et assure leur suivi; il coordonne toutes les dmarches d'valuation et de correction des pratiques hospitalires portant sur l'alimentation et la nutrition. Dans cet objectif, il constitue des groupes de travail par thme, en insistant sur leur pluridisciplinarit. Les antennes locales sont mettre en place dans chaque unit de soins; cette implantation est un objectif prioritaire du bureau. Ce relais priphrique du CLAN est galement pluriprofessionnel (mdecin, ditticien, infirmier, aide-soignant); il a pour mission de faire connatre dans l'unit clinique les objectifs et les travaux du CLAN, et surtout de veiller au droulement des enqutes et des actions correctrices qui en dcoulent (figure 2). Tous les six mois, l'assemble gnrale du CLAN runit l'ensemble des partenaires pour les informer des objectifs, des mthodes et des rsultats des actions pilotes par le CLAN. Stratgie de dveloppement Elle ne peut tre importe et il n'existe aucun modle de rfrence; elle repose sur ses membres et son bureau de pilotage. Chaque hpital doit s'approprier le concept, l'adapter ses spcificits et ses contraintes, et y intgrer de faon logique les diverses commissions ou groupes de travail dj existants sur la restauration et la nutrition au sein de l'hpital; il s'agit souvent de petits groupes limits une ou quelques units cliniques, ou dans bien des cas une seule catgorie professionnelle. En fdrant ces activits, le CLAN les valorise et les dynamise. Dans notre exprience, il nous est apparu ncessaire d'emble de clarifier le 310 rle des acteurs en identifiant au sein du CLAN deux axes stratgiques 310

Figure 2: Reprsentation locale du concept de CLAN. Rle des acteurs autour du patient hospitalis ou en ambulatoire.

complmentaires mais bien individualiss: d'une part l'axe alimentationrestauration centr sur l'alimentation orale courante en termes de qualitsatisfaction, et dont le champ s'tend de la prparation en cuisine du repas son ingestion par le patient; d'autre part, l'axe nutrition thrapeutique, dont les contours vont de l'valuation du risque nutritionnel au soutien nutritionnel, selon des modalits allant de l'alimentation dittique la nutrition entrale et parentrale. tapes de l'action Elles doivent tre dfinies par le bureau. Il est important de rappeler l'importance des choix initiaux dans un objectif double d efficacit et de reconnaissance du CLAN. La premire tape a pour but de dcrire l' existant tant au niveau de l'axe restauration que de l'axe nutrition thrapeutique au sein de l'hpital. Cet inventaire, sous forme d'audit, doit si possible tre ralis par des enquteurs extrieurs l'tablissement. Compte tenu de la charge de travail de cette dmarche, il incombe au bureau de dterminer quelques thmes prioritaires. L'valuation que nous avons effectue chez 136 patients (dont 42 adultes) a

311

montr la forte prvalence des sujets risque de dnutrition, laquelle atteignait 69 % d'entre eux; prs de la moiti bnficiaient d'une nutrition parentrale ou entrale, en revanche prs d'un tiers n'avaient aucune prescription nutritionnelle;

enfin, le taux de couverture des besoins nergtiques n'atteignaient pas 75 % des apports recommands chez 40 % des sujets ayant une prise en charge nutritionnelle. Ces rsultats, en objectivant l'insuffisance de la prise en charge nutritionnelle des patients haut risque sur le site, ont entran la mobilisation des professionnels concerns (Poisson-Salomon et coll., 1997). La seconde tape a pour objectif, la lumire des donnes de l'valuation initiale, d'analyser les dysfonctionnements des diffrentes phases de la filire nutrition, d'laborer les rfrentiels des pratiques puis de les mettre en place dans le cadre d'une campagne d'active communication et coordination. C'est cette phase que des propositions innovantes peuvent tre faites, telles que la cration de cellules oprationnelles en nutrition (mdecin, infirmire, ditticienne) se dplaant dans les diffrentes units de soins pour valuer l'tat nutritionnel ou le risque de dnutrition, discuter, expliquer et mettre en place un plan de prise en charge avec le maximum d'anticipation et de prcocit, et instaurer le support nutritionnel le plus appropri. D'autres sites hospitaliers prfrent responsabiliser dans chaque unit des rfrents nutrition , le bureau jouant dans ce cas son rle de pilotage en termes de conseil et parfois de soutien logistique. Bien entendu, tous insistent, quel que soit le mode d'action retenu, sur la coordination, la communication et la formation continue des personnels impliqus tant dans l'axe nutrition que dans l'axe restauration . C'est indiscutablement ce dernier qui implique la mobilisation la plus concerte en raison de la multiplicit et de la diversit des professionnels impliqus. L'exprience de notre CLAN, dj en place depuis deux ans et demi, manque de recul et ne permet aucune conclusion dfinitive. Toutefois, il merge des donnes intressantes en termes de stratgie hospitalire, o russites et difficults sont troitement intriques. Le premier bilan est dans l'ensemble positif. Le rsultat le plus marquant est d'ordre sociologique, relationnel: pour la premire fois, des professionnels hospitaliers, qui ne se rencontraient pas et s'ignoraient , travaillent ensemble et dcouvrent leur complmentarit dans le cadre du bureau du CLAN: c'est le cas des soignants , des producteurs , des logisticiens et de la direction hospitalire . Leur adhsion au CLAN est particulirement dynamique, mais encore fragile et implique d'tre rgulirement soutenue. Le rle jou par les ditticiens est essentiel, ce doit tre soulign, mais il ncessite une constante concertation et un soutien appuy. Pour des raisons spcifiques au site, seul l'axe nutrition thrapeutique a t l'objet d'actions d'valuation puis de mesures correctives; une nouvelle phase de suivi et de rvaluation est programme. C'est avec un dcalage de deux ans qu'est abord l'axe restauration , dont la filire est particulirement complexe. 312 Les difficults inhrentes toute nouvelle action d'envergure hospitalire allant contre courant des habitudes et cultures professionnelles ne doivent pas tre sous-estimes. La lassitude et l'rosion des motivations initiales, ou la charge de

travail relative ajoute sont de degr variable et ne sont pas mconnatre. Toutefois, la dynamique du CLAN et son sens organisationnel doivent permettre de rsoudre ces problmes. En revanche, la remise en question des actes professionnels - de leur organisation et de leur traabilit - peut tre particulirement dstabilisante, avec un risque de repli et de dsengagement. Une critique interne intraprofessionnelle est salutaire et indispensable, mais il est ncessaire qu'elle s'largisse avec la mise en place de groupes de travail interprofessionnels, haut potentiel cratif, permettant de lever toutes les inhibitions individuelles et collectives. L'obstacle le plus dlicat est indiscutablement li au manque d'adhsion d'un grand nombre de mdecins, ou pire leur indiffrence. Leur part de responsabilit est cependant essentielle tant pour le dmarrage que pour le dveloppement du CLAN, quels que soient leur discipline, leur formation et leur environnement. L'approche initiale repose sur une sensibilisation individuelle aux problmes qui se posent dans leur unit de soins, que l'valuation initiale du CLAN va objectiver. Il est par ailleurs ncessaire de mener une campagne d'explication des enjeux mdicaux et conomiques que sous tend la prise en charge approprie de l'alimentation-nutrition des patients hospitaliss et ambulatoires. En conclusion, l'heure o la dmarche qualit se met en place dans chaque tablissement de sant afin d'tre au rendez-vous de l'accrditation sous l'impulsion de l'ANAES, le soutien nutritionnel aux patients hospitaliss figure au premier plan de la qualit des soins. A chacun d'assumer ses responsabilits, au corps mdical en particulier. Il est tout aussi important de rappeler l'enjeu financier de la dmarche: la prcocit et la qualit de la prise en charge nutritionnelle, en rduisant la morbidit et la dure de l'hospitalisation, permettent une rduction des cots que les agences rgionales d'hospitalisation devront prendre en compte lors de leur concertation avec l'hpital. Professeur Claude Ricour Chef du service de gastro-entrologie pdiatrique et nutrition Coordonnateur du Comit de Liaison Alimentation-Nutrition Hpital Necker-Enfants malades, Paris 313

BIBLIOGRAPHIE AMERICAN SOCIETY FOR CLINICAL NUTRITION. The evidence relating six dietary factors to the nation's health. AmJ Clin Nutr 1979, 32: 2621-2748 AMES BN. Dietary carcinogens and anticarcinogens. Science 1987, 221: 1256-1264 ARMSTRONG BK, MANN JL, ADELSTEIN AM, ESKIN F. Commodity consumption and ischemic heart disease mortality, with special reference to dietary practices. J Chronic Dis 1975, 36: 673-677 BLOCK G. Fruit, vegetables, and cancer prevention: a review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer 1992, 18: 1-29 CHAPUY MC, PREZIOSI P, MAAMER M, ARNAUD S, GALAN P et coll. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997, 7 439 443 DE BENAZE C, GALAN P, WAINER R, HERCBERG S. Prvention de l'anmie ferriprive au cours de la grossesse par une supplmentation martiale prcoce: un essai contrl. Rev Epidemiol Sant Publique 1989, 37: 109-118 DOLL R, PETO R. The cause of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1981, 66: 1 191-1308 GALAN P, PREZIOSI P, DURLACH V, VALEIX P, RIBAS L et coll. Dietary magnesium intake in a French adult population. Magn Res 1997a, 10: 321-328 GALAN P, PREZIOSI P, MONGET AL, ROUSSEL AM, RICHARD MJ et coll. Effects of trace element and/or vitamin supplementation on vitamin and mineral status, free radical metabolism and immunological markers in elderly long-termhospitalized subjects. Int J Vit Nutr Res 1997b, 67: 450-460 GALAN, YOON HC, PREZIOSI P, VITERI F, VALEIX P et coll. Determining factors in the iron status of adult women in the SUVIMAX Study. Eur J Clin Nutr 1998, 52 383-388 GIRODON F, LOMBARD M, GALAN P, BRUNET-LECOMTE P, MONGET AL et coll. Effect of micronutrient supplementation on infection in institutionalized elderly subjects: a controlled trial. Ann Nutr Met 1997, 41: 98-107 HERCBERG S, GALAN P, SOUSTRE Y, DEVANLAY M, DUPIN H. Prevalence of iron deficiency during pregnancy in a French area. Nutr Rep Int 1985, 32: 719-726

HERCBERG S, PAPOZ L, GALAN P, GUERY MF, FARNIER MA, ROSSIGNOL C. Iron status and dietary pattern in young children. Nutr Rep Int 1987a, 35: 307-316 HERCBERG S, BICHON L, GALAN P, CHRISTIDES JP, POTIER DE COURCY G. Iron and folacin status of pregnant women: relationship with dietary intakes. Nutr Rep Int 1987b, 35: 915-930 HERCBERG S, PREZIOSI P, GALAN P, DEHEEGER M, PAPOZ L, DUPIN H. Apports nutritionnels d'un chantillon reprsentatif de la population du Val-de-Marne: 3. Les apports en minraux et vitamines. Rev Epidemiol Sant Publique 1991, 39: 245-262 HERCBERG S. Intrt de l'approche pidmiologique dans le domaine de la nutrition dans les pays industrialiss. Cah Nutr Diet 1991, 26: 5 HERCBERG S, PREZIOSI P, GALAN P, DEVANLAY M, KELLER H et coll. Vitamin status of a healthy french population: dietary intakes and biochemical markers. Int J Vit Nutr Res 1994, 64: 220-232 HERCBERG S, GALAN P, PREZIOSI P, ALFAREZ MJ, VAZQUEZ C. The potential role of antioxidant vitamins in preventing and cancers. Nutrition 1998a, 14: 513-520 HERCBERG S, GALAN P, PREZIOSI P, ROUSSEL AM, ARNAUD J et coll. Background and rationale behind the SU.VI.MAX Study: a prevention trial using nutritional doses of a combination of antioxidant and minerals to reduce cardiovascular diseases and cancers. Int J Vit Nutr Res 1998b, 68: 3-20 HERCBERG S, PREZIOSI P, BRIANON S, GALAN P, PAUL-DAUPHIN A et coll. A primary prevention trial of nutritional doses of antioxidant vitamins and minerals on cardio vascular diseases and cancers in general population: the SU.VI.MAX Study. Design, methods and participant characteristics. Control Clin Trials 1998c, 19: 336-351 HIRAYAMA T. Diet and cancer. Nutr Cancer 1979, 1: 67-81 MONGET AL, GALAN P, PREZIOSI P, KELLER H, BOURGEOIS C et coll. Micronutrient status in elderly people. Int J Vit Nutr Res 1996a, 66: 71-76 MONGET AL, RICHARD MJ, COURNOT MP, ARNAUD J, GALAN P et coll. Effect of 6 month supplementation with different combinations of an association of antioxidant nutrients on biochemical parameters and markers of the antioxidant defense system in the elderly. EurJ Clin Nutr 1996b, 50: 443-449

RIBOLI E, DECLOITRE F, COLLET-RIBBING C. Alimentation et cancer: valuation des donnes scientifiques. Editions Techniques et Documentation, Lavoisier, 1996, 1-534 SIMOPOULOS AP. Diet and health: scientific concepts and principles. Am J Clin Nutr 1987, 45: 1027-1028 STEINMETZ KA, POTTER JD. Vegetables, fruit, and cancer. I. Epidemiology. Cancer Causes Control 1991, 2: 325-357 VERLANGIERI AJ, KAPEGHTAN JC, EL-DEAN S, BUSH M. Fruit vegetable consumption and cardiovascular disease mortality. Med Hypotheses 1985, 16: 7-15

Prvention du rachitisme
Circulaires de la Direction gnrale de la Sant du 21 fvrier 1963 et du 6 janvier 1971 (extraits)

Afin d'obtenir une disparition du rachitisme en France, il s'avre [donc] indispensable de fournir par prcaution tous les enfants un supplment de vitamine D2 ou D3. (...) Trois points [concernant les conditions d'administration] doivent tre tout d'abord souligns. L'administration de la vitamine D doit tre: commence tt; poursuivie au moins jusqu' la fin de la cinquime anne; effectue seulement sur prescription mdicale. Le supplment de vitamine D ncessaire au nourrisson en bonne sant est de 1 000 units par jour. Cette dose doit tre porte 1 500 units pour les nourrissons peu exposs la lumire du soleil et 2 500 units pour les nourrissons peau fortement pigmente. Elle peut tre ajoute au lait ou, partir du moment o le rgime alimentaire de l'enfant en comporte, au jus de fruit. Un milligramme de vitamine D2 ou de vitamine D3 est 1'quivalent de 40 000 units (la vitamine D2 et la vitamine D3 ont une action prventive identique). Le mode d'administration de la vitamine D doit tre adapt aux conditions variables de la surveillance mdicale laquelle sont soumis les jeunes enfants. Quatre ventualits peuvent tre retenues cet gard: Nourrissons et enfants soumis une surveillance mdicale priodique par un mdecin traitant ou dans un centre de PMI et dont la mre observe avec discipline les conseils du mdecin. On peut dans ce cas appliquer la mthode qui apparat comme la meilleure, savoir l'administration quotidienne de la dose utile de vitamine D. De l'ge de six semaines l'ge de dix-huit mois, on prescrit sans interruption 1 000 units par jour de vitamine D au nourrisson bien portant, 1 500 units si 1'enfant est peu expos au soleil - 2 500 units si sa peau est trs pigmente. De l'ge de dix-huit mois la fin de la cinquime anne, l'administration de la vitamine D, aux mmes doses, doit tre limite aux saisons brumeuses et peu ensoleilles. Sa dure suivant les rgions peut varier de trois six mois par an. Nourrissons et enfants soumis une surveillance mdicale priodique pour lesquels on doute de l'excution parfaite par la mre des conseils du mdecin. L'administration de doses massives intervalles de temps loigns est en pareil cas plus certainement efficace. De l'ge de six semaines l'ge de 317

dix-huit mois, on prescrit tous les six mois l'absorption d'une dose de 5 milligrammes (200 000 units) de vitamine D. Cette dose est porte 10 milligrammes (400 000 units) si 1'enfant est peu expos au soleil ou si sa peau est trs pigmente. De l'ge de dix-huit mois la fin de la cinquime anne, on donne au dbut de l'hiver une dose unique de 5 milligrammes (200 000 units). Cette dose est leve 10 milligrammes (400 000 units) si 1'enfant est peu expos au soleil ou si sa peau est trs pigmente. Nourrissons et enfants chappant toute surveillance priodique. Ces enfants appartiennent surtout aux milieux ruraux ou aux populations rcemment transplantes dans les rgions industrielles. Dans ce dernier cas, ce sont souvent des enfants peau pigmente, d'origine mditerranenne et africaine. Ils ne peuvent frquemment pas bnficier d'une prvention dirige du rachitisme dont ils sont cependant trs menacs. Pour ce groupe d'enfants, on recommandera l'administration la sortie de la maternit d'une dose massive de 15 milligrammes (600 000 units) de vitamine D qui protge pendant 6 mois, peut-tre une anne. Ultrieurement, on conseillera lors de l'hospitalisation ventuelle d'un enfant de ce groupe, dans le courant des cinq premires annes, l'administration pendant le sjour l'hpital d'une nouvelle dose de 15 milligrammes (600 000 units) de vitamine D. Prmaturs. Il convient d'administrer aux enfants ns prmaturment, ds le huitime jour de la vie, un supplment quotidien de 1 500 units par jour de vitamine D. Dans le cas o le prmatur est aliment exclusivement au lait de femme, et si son poids de naissance est infrieur 1 500 g, outre la vitamine D, on prescrira un supplment de calcium (un gramme par jour de gluconate de calcium). On mettra enfin l'accent sur l'intrt qu'il y a faire figurer dans le carnet de sant de l'enfant les prescriptions de vitamine D avec l'indication des dates auxquelles elles sont intervenues. Cette prcaution permettrait d'viter l'administration trop rapproche de doses leves de ce produit susceptibles d entraner des accidents d'hypercalcmie. Rappelons ce propos que les signes d'alarme de l'intoxication par la vitamine D sont l'anorexie, la soif, la polyurie, et l'arrt de croissance en taille, et leur apparition doit faire cesser immdiatement toute administration de vitamine D.

318

Emploi de la vitamine D dans les prparations dittiques pour l'allaitement des nourrissons - Arrt du 13 fvrier 1992 du ministre de 1'conomie, des Finances et du Budget (extrait)
Applicable au 4 septembre 1992

Nom usuel
Vitamine D

Substances concernes
Vitamine D2 (ergoclacifrol) Vitamine D3 (cholcalcifrol)

Conditions d emploi
La dose maximale d emploi de ces substances, seules ou en mlange, est de: - 1 2,5g pour 100 kcal ou de 0,25 0,65g pour 100kj dans les prparations dittiques pour l allaitement des nourrissons; - - 1 3g pour 100kcal ou de 0,25 0,75g pour 100kj dans les aliments lacts dittiques destins aux nourrissons de plus de quatre mois et dans les aliments de rgime pour nourrissons et enfants en bas ge atteints de troubles mtaboliques et nutritionnels

La Direction gnrale de la Sant a prcis, dans un communiqu en date du 4 septembre 1992, que le traitement prophylactique du rachitisme par une spcialit base de vitamine D n'est plus recommand aujourd'hui que chez les nourrissons au sein et chez les nourrissons gs de moins de 18 mois qui ne boivent plus de lait supplment en vitamine D ou qui en ingrent moins de 500 ml par jour .

319

Iodation du sel de table Arrt du 23 juin 1993 relatif au se! alimentaire et aux substances d'apport nutritionnel pouvant tre utilises pour sa supplmentation ( extraits )

Art.2.- Le sel de qualit alimentaire, non destin aux industries alimentaires, peut tre iod par addition d'iodure de sodium dans la proportion de 10 15 mg/kg (exprims en iode) dans les conditions ci-aprs:

Dans le but de stabiliser la teneur en iode du sel iod, le mlange de sel et d'iodure de sodium peut tre additionn de thiosulfate de sodium, la dose maximale de 35 mg/kg.

Le mlange de sel, d'iodure de sodium et, le cas chant, de thiosulfate de sodium doit tre homogne.

L'iodure de sodium et le thiosulfate de sodium employs doivent rpondre aux spcifications fixes par la pharmacope europenne.

Art.5.- La dnomination de vente du sel de qualit alimentaire doit tre sel de table ou sel de cuisine complte, le cas chant, par la mention iod .

320

Pathologies prises en charge par le TIPS

(tarif interministriel des prestations sanitaires)

Pathologie
Mucoviscidose

Date de l arret/date de publication au JO

30 octobre 1990/21 novembre 1991

Infection par le HIV pour les patients prsentant une 6 juillet 1994/8 juillet 1994 dnutrition caractrise par une perte de poids 5% du poids habituel Epidemolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique 29 fvrier 1996/21 mars 1996

29 juillet 1998/6 aout 1998 Maladies neuromusculaires pour les patients prsentant une dnutrition caractrise par une perte de poids 5% du poids habituel ou pour les enfants prsentant une stagnation staturopondrale durant une priode de 6 mois

321

Prise en charge des maladies mtaboliques hrditaires fixes dans le cadre de l article D 322,1 du Code de la scurit sociale
Mtabolisme des protides
Hyperammonimies par dficit du cycle de l'ure Dficits enzymatiques portant sur le mtabolisme des acides amins (principalement phnylalanine, tyrosine, mthionine, acides amins ramifis, lysine, histidine, tryptophane et glycine) l'origine d'aminoacidopathies et d'aciduries organiques

Mtabolisme des lipides

Hyperlipoprotinmies hrditaires monogniques svres de l'enfance et de l'adolescence Dficits de l'oxydation des acides gras, notamment le dficit systmique en carnitine Deficits de la ctogense et de la ctolyse Anomalies hrditaires des peroxysomes (par exemple: maladie de Refsun) Mtabolisme des glucides Hyperlactacidmies hrditaires Anomalies de la chaine respiratoire mitochondriale Dficits de la noglucogense, de la glycognosynthse et de la glycognolyse, et notamment les glycognoses Intolrances aux hydrates de carbone (galactosmie, intolrance au fructose) Dficits hrditaires du mtabolisme intestinal des sucres

Mtabolisme de l'hme et des porphyrines

Mtabolisme de la bilirabine et de la synthse des acides biliaires, notamment la maladie de Crigler Najjar de type I et II Mtabolisme des mtaux, notamment cuivre (Wilson, Menkse), fer (hmochromatose familiale), zinc (acrodermatitis enteropathica), molybdne

Anomalies hrditaires de l'hormonosynthse, parathyroidienne, surrnalienne et hypophysaire

notamment

thyrodienne,

Maladies de surcharge Iysosomiale et apparentes,notamment mucopolysaccharidoses, oligosaccharidoses, sphingolipidoses et maladies apparentes Anomalies du transport (acides amins, glucose et autres mtabolites) Anomalies du mtabolisme des neurotransmetteurs

La prise en charge des maladies mtaboliques hrditaires (environ 1 500 personnes concernes) est couverte par un texte spcifique, la circulaire DSSlC/DGS/DH/96-403 du 28 juin 1996, qui prvoit notamment une distribution des mdicaments et des aliments par le biais de la pharmacie centrale des hpitaux de Paris. La maladie c liaque, exclue du tableau des maladies mtaboliques, fait l'objet de l'arrt du 30 avril 1996, publi au JO le 18 mai 1996: ce texte prvoit la prise en charge forfaitaire des patients, enfants et adultes, atteints de maladie c liaque identifie aprs biopsie digestive . 322

Loi N 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrle de la scurit sanitaire des produits destins l'homme ( extraits )
Article 6 Le livre VIII du Code de la sant publique est complt par un chapitre VI ainsi rdig: Chapitre VI Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Section 1 Missions et prrogatives Art. L. 793-1. Il est cr un tablissement public de l'tat dnomm Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant . Cet tablisse ment est plac sous la tutelle du ministre charg de la Sant. L'agence participe l'application des lois et rglements relatifs l'importation, aux essais, la fabrication, la prparation, l'exportation, la distribution en gros, au conditionnement, la conservation, l'exploitation, la mise sur le march, la publicit, la mise en service ou l'utilisation des produits finalit sanitaire destins l'homme et des produits finalit cosmtique ou d'hygine corporelle, et notamment: 13 Les aliments dittiques destins des fins mdicales spciales qui, du fait de leur composition, sont susceptibles de prsenter un risque pour les personnes auxquelles ils ne sont pas destins; Article 22 Aprs l'article L. 658-11 du Code de la sant publique, il est insr un article L. 658-12 ainsi rdig:

323

 Art. L. 658-12. Les produits mentionns au 13 de l'article L. 793-1 font l'objet, pralablement leur mise sur le march, d'une dclaration auprs de l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant dont le contenu et les modalits sont fixs par dcret en Conseil d'Etat. Ils sont soumis prescription mdicale obligatoire. Pour des motifs de sant publique, un dcret en Conseil d'tat peut prvoir des restrictions la prescription de certaines catgories de ces produits. Ils ne peuvent tre dlivrs au dtail que par les pharmacies usage intrieur des tablissements de sant, les officines de pharmacie, ainsi que par des personnes morales agres par le prfet de dpartement aprs avis du directeur rgional des affaires sanitaires et sociales. En cas d'infraction, l'agrment peut tre suspendu ou retir. La dlivrance domicile de ces produits doit tre effectue en conformit avec des bonnes pratiques, dont les principes sont dfinis par arrt du ministre charg de la Sant. Les fabricants, importateurs ou distributeurs de ces produits ainsi que toute personne les ayant prescrits ou dlivrs transmettent l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant toute information sur les effets inattendus ou indsirables susceptibles de leur tre dus et dont ils ont connaissance. Un dcret en Conseil d'Etat dtermine les modalits de transmission de ces informations.

324

Aliments dittiques destins des fins mdicales spciales

Par aliments dittiques destins des fins mdicales spciales (ADDFMS), le Codex Alimentarius entend une catgorie de produits dittiques ou de rgime spcialement transforms et formuls pour le traitement dittique de patients et ne pouvant tre employs que sous surveillance mdicale. Ils sont destins l'alimentation exclusive ou partielle de patients dont la capacit d'ingrer, digrer, absorber ou mtaboliser des aliments ordinaires ou certains aliments contenus dedans est limite ou amoindrie, ou qui ont certains besoins spciaux, dtermins mdicalement, en lments nutritifs et dont le traitement dittique n'est pas accomplissable par modification du seul rgime alimentaire normal, par d'autres aliments dittiques ou de rgime, ni par une combinaison des deux. Cette dfinition se rapporte donc des aliments destins maintenir ou amliorer l'tat nutritionnel de patients atteints de pathologies graves ou chroniques, l'exclusion des produits destins au traitement de l'obsit, au sportif et aux aliments dittiques de l'enfant et du nourrisson. Fabrication et commercialisation Il existe quelque 140 produits nutritifs appartenant cette catgorie de nutriments, fabriqus par l'industrie agro-alimentaire et dans certains cas par des industries pharmaceutiques qui produisent paralllement des mdicaments. Parmi ces produits dittiques, seul le Renutryl a le statut de mdicament. Les ADDFMS, pourtant rservs aux malades souffrant de pathologies graves, ont longtemps t trs peu rglements, tant sur le plan de leur fabrication (respect des rgles d'hygine variable suivant les industries, avec une rglementation pas plus exigeante que celle destine aux produits alimentaires) que sur celui de leur commercialisation, dont la rglementation comporte trois niveaux. Les ADDFMS appartiennent la catgorie des produits alimentaires courants, et la sous-catgorie des produits destins une alimentation particulire, sous le contrle du ministre de l'Economie via les directions dpartementales et gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes. Les ADDFMS taient moins contrls que les produits dittiques, qui relevaient du dcret franais de 1991, et pouvaient tre mis librement sur le march, sans aucune obligation de dclaration. Ainsi, l'avis de la CEDAP (Commission interministrielle d'tude des produits destins une alimentation particulire) en date du 17 mai 1989 devait tre sollicit 325

lors de la mise sur le march des seuls mlanges nutritifs de rgime non quilibrs. La loi du 1er juillet 1998 prvoit que les aliments dittiques destins des fins mdicales spciales devront, avant leur mise sur le march, faire l'objet d'une dclaration auprs de l'Agence franaise de Scurit sanitaire, et seront soumis prescription mdicale obligatoire. Une directive en cours d'laboration prvoit une harmonisation europenne en matire de composition, d'tiquetage et de commercialisation des ADDFMS.

326

Composition des prparations pour nourrissons et des prparations de suite - Directive 91/321/CEE de la Commission du 14 mai 1991 (extraits)
Afin de rpondre aux besoins en: lments minraux: calcium, magnsium, fer, cuivre, iode, zinc, manganse, sodium, potassium, slnium; vitamines: A, D, B1, B2, B6, C, E, K, niacine, folate, acide pantothnique, biotine; acides amins et autres composs azots: arginine, cystine, histidine, isoleucine, leucine, Iysine, cystine, mthionine, phnylalanine, thronine, tryptophane, tyrosine, valine, camitine, taurine, cytidine, uridine, adnosine, guanosine, inosine; autres substances but nutritionnel particulier: choline, inositol, il existe une rglementation concernant les substances (formule vitaminique, sels autoriss) pouvant tre utilises pour la fabrication des prparations pour nourrissons et des prparations de suite. Critres de composition pour les prparations pour nourrissons autorisant une allgation Allgation
Protines adaptes

Conditions autorisant l allgation

La teneur en protines est infrieure 0,6g/100kj (2,5g/100kcal) et le rapport protines de lactosrum/casines n pas infrieur 1,0 est La teneur en sodium est infrieure 5mg/100kf (39mg/100kcal) Absence de saccharose Le lactose est le seul glucide prsent Absence de lactose Ajout de fer

Faible teneur en sodium Sans saccharose Lactose uniquement Sans lactose Enrichi en fer

327

Teneurs minimales et maximales en protines, lipides et glucides des prparations pour nourrissons

1: le rapport acide linolique/alpha -linolnique doit tre compris entre 5 et 15; 2 la prsente disposition n'est pas applicable aux prparations dans lesquelles les protines de soja reprsentent plus de 50 % de la teneur totale en protines.

328

Limites dans les consommations vitamines et de certains minraux

alimentaires

des

Conseil suprieur d'hygine publique de France (Section de l alimentation et de la nutrition) Sance du 12 septembre 1995 Vu les revues bibliographiques et les rapports prsents devant le Conseil sur les publications mdicales des observations d'effets secondaires chez l'homme lis la consommation des vitamines et minraux ci -aprs, Vu les rgles de la toxicologie alimentaire permettant d'tablir une dose journalire admissible lorsque l'on connat des effets secondaires chez l'homme, lis des produits contenus dans les aliments, Vu les recommandations des experts franais en nutrition<~) prcisant les quantits de vitamines et de minraux qu'il est conseill (ANC)~) de consommer chaque jour pour assurer un bon quilibre nutritionnel, tant bien compris que ces apports conseills ont t calculs trs largement afin d'carter tout risque de carence dans la population, Vu les tudes ralises en France ce jour qui donnent les valeurs extrmes de consommation de vitamines et minraux, Avis Le CSHPF (Section alimentaire et nutrition) est d'avis de fixer les limites de scurit des consommations journalires des vitamines et minraux ci -dessous aux doses suivantes, pour les adultes. Le tableau des correspondances en apports nutritionnels conseills(1) (ANC) permet d'obtenir les seuils de scurit, pour chaque ge en multipliant l'ANC(1) recommand par le facteur correspondant. Le facteur de multiplication ne varie pas avec l'ge. Vitamines Considrant que les publications sur les effets des vitamines l'aide desquelles ont t tablis les rapport viss au premier paragraphe concernaient essentiellement les consquences des apports supplmentaires en vitamines sans tenir

329

compte du contenu en vitamines de l'alimentation, les limites de scurit ci -aprs s'appliquent aux consommations de vitamines en plus de celles qui sont contenues dans une alimentation varie: c'est --dire qu'elles s'appliquent l'enrichissement des aliments en vitamines, aux complments alimentaires contenant des vitamines et autres pratiques analogues.

Les faits connus pour les vitamines suivantes: thiamine, riboflavine, biotine, acide pantothnique, vitamine B12, ne justifient pas de fixer un seuil de scurit, en l'absence d'observations vrifies d'un effet secondaire observ aprs ingestion. Minraux Considrant que les publications sur les effets des minraux tenaient compte la fois des minraux contenus dans les aliments, les boissons et les supplments, les limites de scurit ci -aprs concernent la totalit de la consommation des minraux quelle que soit la forme sous laquelle ils sont ingrs (apport total). Minraux Slnium Zinc fluor Limite de scurit y compris L apport alimentaire 150 g 15 mg 0,04 mg/kg de poids corporel Correspondance en ANC(1) Apport total x2 x1 x2

Les autres minraux n'ont pas encore t tudis. Commentaire gnral Le CSHPF (Section alimentation et nutrition) prcise que les seuils de scurit dfinis ci -dessus ne constituent en aucun cas un encouragement la 330

consommation de ces vitamines et minraux aux doses indiques. Il rappelle que l'quilibre nutritionnel est assur par les doses fixes dans les Apports Nutritionnels Conseills(1). Ce sont les seules doses justifies par les besoins nutritionnels et elles sont fournies par une alimentation diversifie. Cet avis fixe un seuil de scurit dans la consommation des vitamines et des minraux (comportant un risque connu). Il aboutit fixer pour une vitamine ou pour un lment minral une dose globale quotidienne acceptable. Cet avis ne fixe pas la rpartition de cette dose entre les diffrents aliments ou complments alimentaires. Cette rpartition de la dose entre les diffrentes sources d'apports se fera selon les rgles en vigueur. BIBLIOGRAPHIE 1. Apports Nutritionnels Conseills pour la population franaise. Dupin H., Abraham J., Giachetti J., 1. vol., Lavoisier Paris d., 2e d., 1992.

331

Extraits du rapport sur la nutrition clinique (Lerebours, 1996 )

Estimation du nombre de patients bnficiant d'une nutrition entrale ou orale en 1995 (enqute Alliance 7) Indications Nombre de malades Prvalence de la Nombre de dnutrition (%) malades dnutris
Cancer Infection par le VIH
Sida Mucoviscidose Maladie de Crohn Maladie d Alzheimer

300 000 110 000 15 000 6 000 50 000 400 000

10 10 30 50 5 5 5 10 10 8

30 000 11 000 4 500 3 000 2 500 20 000 5 000 6 000 2 000 84 000

Maladie de Parkinson

100 000
Insuffisance respiratoire Insuffisance rnale total

60 000 20 000 1 061 000

A ces 84 000 patients s'ajoutent environ 8 000 patients souffrant de pathologies ayant un impact nutritionnel possible, non rpertories ci dessus. Au total, environ 92 000 personnes ont eu recours une nutrition entrale ou orale en 1995, dont 82 800 (90 %) pour la seule nutrition orale. La part relative des pathologies non prises en compte par le TIPS dans le volume des patients ncessitant un support nutritionnel oral justifie, d'aprs le rapport, un largissement des conditions de prise en charge. Celui ci passe par la dfinition de critres de dnutrition associs une pathologie qui dterminent s'il y aura ou non remboursement des produits. Ceci s'accompagnera forcment d'un meilleur suivi nutritionnel des patients. Propositions d'indications thrapeutiques pour la nutrition entrale ou orale domicile et critres de dnutrition obligatoirement associs Pathologies concernes
Syndrome de malabsorption digestive avre (par atteinte fonctionnelle ou anatomique du grle ou d'origine pancratique ou biliaire), Entrocolite inflammatoire'

332

Maladies ORL et digestive hautes cachectisantes 1 Hmopathie maligne et affection carcinologique cachectisante 1 Maladie neurologique avec troubles de la dglutition et/ou troubles de la conscience 1 Maladie infectieuse chronique ou rcidivante, dont VIH 2 Affection dermatologique cachectisante, dont pidermolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique 2 Suites de chirurgie orthopdique ou cardiaque chez le sujet g de plus de 65 ans, pour une dure de 6 mois aprs l'intervention 3 Insuffisance respiratoire chronique, dont mucwiscidose2 Insuffisance rnale chronique Maladies neuromusculaires 2

Critres de dnutrition obligatoirement associs Etat de dnutrition avre comportant une perte de poids = 10 % Ou Risque de dnutrition en cas de rduction importante des apports alimentaires qui ne permettent pas de couvrir les besoins et/ou en cas de situation hypermtabolique.
1

: pathologies mentionnes par les circulaires 88/ABM 62 du 24 novembre 1988 et DSS/AM 3 n93-69 du 7 juillet 1993 relatives aux modalits de prise en charge du matriel et des produits ncessaires la nutrition entrale domicile 2: pathologies prvues par le TIPS; 3: pathologies pour lesquelles la littrature a montr l'efficacit de la nutrition clinique. Propositions de modalits de prise en charge des affections suivant l'tat nutritionnel

ALD: affections de longue dure

333

Synthse
Les carences nutritionnelles tmoignent d'un dsquilibre entre les apports alimentaires et les besoins en macronutriments (protines, lipides, glucides) et micronutriments (vitamines et oligo-lments). Elles peuvent concerner tout sujet (enfant, adulte, personne ge) prsentant une pathologie ou un trouble du comportement alimentaire. Indpendamment d'une baisse globale d'apport, on peut observer des carences en micronutriments diffrents ges de la vie (nouveau-ns, enfants en priode de croissance, femmes non mnopauses, personnes ges). Il existe des signes d'alerte de la dnutrition relativement simples mettre en vidence: une diminution du poids corporel de 5 % 10 % sur une priode de 6 mois (en l'absence de toute restriction alimentaire de la part du sujet), un index de masse corporelle (rapport entre le poids et la taille au carr) infrieur 18,5 kg/m2 ( l'exception des maigreurs constitutionnelles) ou un taux d'albumine Crique infrieur 35 g/1. Chez l'enfant, un rapport poids/taille infrieur 85 % ou un index de masse corporelle infrieur au troisime percentile doivent alerter le soignant. De mme, une dnutrition doit tre suspecte chez tout enfant quittant son couloir de croissance pondrale prsent sur la courbe de croissance du carnet de sant. Les personnes ges sont les plus exposes la dnutrition, essentiellement pour des raisons socio-conomiques. Il est important de prendre en compte la dimension multifactorielle d'une dnutrition (socio-conomique, culturelle, psychologique et relationnelle. ). Dans le cadre d'une dnutrition lie une pathologie, si le premier geste effectuer est de traiter la pathologie elle mme, il est galement ncessaire d'envisager de faon prcoce une prise en charge nutritionnelle adapte. Choisis selon le contexte clinique, diffrents marqueurs permettent de reconnatre la dnutrition, d'apprcier sa gravit et d'en suivre l'volution Les marqueurs de la dnutrition protino-nergtique ont pour but d'aider la reconnaissance d'un tat clinique ou infraclinique de dnutrition, l'apprciation de sa gravit, la comprhension de sa physiopathologie et l'valuation de l'efficacit de son traitement .Compte tenu de l'extrme diversit et complexit des facteurs tiologiques en cause, aucun marqueur ne dispose d'une sensibilit et d'une spcificit telles 275
qu'il pourrait tre considr isolment. De plus, l'intrt clinique rel de la mesure d'un marqueur de la dnutrition passe par la comparaison des valeurs de rfrence et par la

dfinition de seuils pathologiques. De telles valeurs et de tels seuils restent tablir pour de nombreux marqueurs aujourd'hui disponibles.

L'association de marqueurs anthropomtriques (poids, index de corpulence, circonfrence brachiale. ), biologiques (cratininurie des 24 heures, albumine plasmatique. ) et/ou immunologiques (comptage Lymphocytaire, sensibilit cutane retarde. ) est propose dans un grand nombre de situations. Le choix des associations dpend de l'objectif (dpistage, valuation du risque de morbidit/mortalit, dcision d'une thrapeutique nutritionnelle adapte), du contexte clinique et technique dans lequel se droule l'valuation de l'tat nutritionnel (domicile, cabinet mdical, hpital. ), du degr d'urgence thrapeutique et de l'exprience de l'valuateur qu'il soit praticien ou ditticien. Des grilles d'valuation multifactorielle ont t labores et parfois valides. L'tude de la composition corporelle ncessite galement l'association de marqueurs. C'est dans ce cadre que l'impdancemtrie pourrait occuper demain une place de choix dans le diagnostic et le suivi thrapeutique des dnutritions. Des marqueurs fonctionnels restent dvelopper pour l'valuation du statut nutritionnel, en association avec d'autres marqueurs.

Tableau 1: Marqueurs de la dnutrition utilisables dans diffrentes situations Cliniques

: Indice nutritionnel pronostique; nutritionnel et inflammatoire 276

2:

Indice de risque nutritionnel;

3:

Indice pronostique

Le dpistage de la dnutrition, l'apprciation de sa gravit et l'valuation de l'efficacit des mesures thrapeutiques justifient la rptition des mesures. Le rythme en est dtermin par la sensibilit des marqueurs choisis et la situation clinique.

La prvalence de la dnutrition varie selon l'ge et les circonstances de la vie et peut atteindre 80 % chez les personnes ges vivant en institution
La prvalence de la dnutrition en population gnrale est difficile valuer. En France, des donnes obtenues dans diffrents groupes permettent par recoupement d'envisager l'ampleur du problme. Les personnes ges sont les plus exposes la dnutrition protine nergtique: la proportion de sujets prsentant un indice de masse corporelle faible diminue l'ge adulte pour augmenter de nouveau aprs 60 ans. Ce phnomne est beaucoup plus marqu chez les femmes que chez les hommes. La prvalence de la dnutrition, estime prs de 5 % chez les personnes de plus de 65 ans (soit prs de 450 000 personnes), augmente lorsqu'elles sont en institution. Elle peut y varier de 40 % 80 %, ce qui implique la mise au point d'une stratgie de prvention de la dnutrition chez la personne ge avant que la perte d'autonomie n'intervienne. Cette augmentation des risques de dnutrition semble en grande partie tre le fait de l'hospitalisation. De fait, 30 % 50 % des patients hospitaliss, quel que soit leur ge, prsentent une dnutrition. Chez les dialyss, ce pourcentage est de 30 %, ce qui reprsente plus de 8 000 patients. Chez l'enfant hospitalis, la prvalence de la dnutrition est de l'ordre de 8 % 16 %. Les carences isoles les plus frquemment rencontres concernent des micronutriments tels que le fer et les folates chez les enfants en priode de croissance rapide, les adolescents et les femmes non mnopauses. Des carences en calcium sont galement releves chez les adolescentes et les femmes enceintes. Un dficit en vitamine D est de faon quasi constante retrouv chez le vieillard handicap, quel que soit son lieu de vie ( domicile ou en institution).

La raction inflammatoire est la cause la plus frquente de dnutrition dans les pays dvelopps
Si la dnutrition est encore la cause la plus frquente de dficit immunitaire dans le monde, l'inverse, dans les pays dvelopps, c'est la raction inflammatoire qui est l'origine d'une dnutrition. Celle-ci est rapidement complique d'infections, acclres par les lsions des barrires muqueuses et cutanes dues aux carences. L'infection ou toute lsion tissulaire stimule la

277 rponse immunitaire qui mobilise la masse protique de l'organisme au profit des rponses inflammatoires. Il en rsulte une dnutrition avec fonte musculaire, hypercatabolisme et

baisse des protines de transport. Mais la raction inflammatoire permet l'limination de l'agent infectieux et constitue, ce titre, une rponse bnfique.

Le traitement des cas de dnutrition est d'abord celui de la cause, infection, ischmie ou cancer. Le traitement nutritionnel est ncessaire pour limiter la perte de masse protique, mais insuffisant. La varit des tiologies qui sont souvent multifactorielles rend difficile tout essai thrapeutique nutritionnel autonome selon le modle de l'essai thrapeutique classique.

Les carences spcifiques jouant sur la rponse immunitaire sont plutt rares, en dehors de celles associes une carence protique ou protinonergtique. Il s'agit le plus souvent de carences extrmes (zinc, folates, vitamine B12) dont la correction permet de rtablir la fonction immunitaire. En revanche, une supplmentation en l'absence de carence n'a pas montr d'effet bnfique et pourrait mme tre nocive.

La dnutrition de l'enfant est toujours la complication d'une pathologie

La carence d'apport nergtique ou protique isole est rare dans les pays dvelopps. En fait, la dnutrition chez l'enfant est pratiquement toujours secondaire une pathologie qui perturbe l'quilibre entre les apports et les besoins indispensables au dveloppement staturo-pondral de l'enfant. En effet, la caractristique essentielle de l'enfance tant la croissance, toute situation menant une dnutrition chez l'enfant affecte la croissance pondrale puis staturale. La cintique de la croissance peut tre value rapidement et alerter le mdecin sur un enfant qui quitte son couloir de croissance pondrale. Si la situation se prennise, la croissance staturale s'inflchit en rgle gnrale 4 6 mois aprs celle du poids. Il existe toutefois certaines limites aux courbes de croissance, et le calcul poids/taille (poids exprim par rapport au poids moyen d'un enfant de cette taille en %) est considr comme plus informatif de l'tat nutritionnel. Un rapport poids/taille infrieur 80 % correspond une dnutrition franche. La gravit de la dnutrition dpend de son amplitude et de la vitesse laquelle elle s'installe, mais aussi de sa cause et de la capacit de l'enfant y faire face. La nutrition fait partie de la prise en charge globale de nombreuses pathologies en pdiatrie. Elle est un lment cl de la thrapeutique dans l'insuffisance intestinale et les maladies mtaboliques (phnylctonurie, aciduries organiques...), et fait partie du schma thrapeutique de la maladie de Crohn et de la mucoviscidose. La prise en charge nutritionnelle s'intgre dans celle plus globale d'un nombre croissant de pathologies (myopathie de Duchenne 278 de Boulogne, cardiopathie congnitale, sida, syndrome prolifratif. ). Un effort reste fournir pour tendre une prise en charge de qualit un nombre plus grand de situations pathologiques.

La nutrition, lorsqu'elle est spcifique, est destine moduler une fonction physiologique. Elle concerne certains acides amins et acides gras qui pourraient tre utiliss pour modifier le mtabolisme protique (glutamine...) ou la rponse immunitaire (arginine, acides gras de la srie n-3...). En marge d'une assistance nutritionnelle tourne vers la pathologie, les consquences de la prcarit sur l'tat nutritionnel de l'enfant constituent un phnomne proccupant qui ncessite d'tre valu. Un faible niveau de ressources est un facteur de risque de carences spcifiques, notamment en fer, dont le retentissement sur le developpement psychomoteur de l'enfant constitue un enjeu de sant publique.

La dnutrition peut rsulter d'une dviation des conduites alimentaires qui dpendent de multiples facteurs socio-conomiques, culturels, psychologiques et pathologiques

L'tat de la masse grasse et de la masse maigre d'un individu dpend de la balance qu'il assure entre les apports et les pertes nergtiques; le flux anabolique est directement dpendant de la prise alimentaire estime en termes quantitatifs (bilan calorique). Ce niveau d'quilibre, mme dans ses valeurs les plus basses, rsulte d'un change de messages entre le corps et le cerveau, ce dernier dterminant la prise alimentaire au travers de diffrents tats de motivation: faim, satit, apptits spcifiques pour les macronutriments. Plusieurs de ces messages mis par l'organisme en direction du cerveau ont t identifis: ils sont de diverses natures, mtaboliques (consommation cellulaire de glucose, concentration intracrbrale de tryptophane et de tyrosine, acides amins prcurseurs respectivement de srotonine, dopamine et noradrnaline), hormonales, en relation avec la digestion (cholcystokinine, glucagon lite peptide 1, insuline, et le dernier identifi, la leptine ou protine o, hormone produite par le tissu adipeux, disposant de transporteurs et de rcepteurs au niveau crbral). ct de ces fonctions primaires, manger et boire , l'individu affirme galement son existence travers ses fonctions cognitives et relationnelles. Ces registres ne sont pas indpendants les uns des autres et les contrles raliss dans le cadre de l'homostasie physiologique de l'individu se compltent d'interactions assurant l'homostasie comportementale. L'levage des enfants, les habitudes familiales, les traditions, les tabous alimentaires, les

279 ncessits socio conomiques, le domaine socio-culturel mettent progressivement en place des procdures qui, confrontes l'environnement, dterminent le comportement alimentaire. cette complexit s'ajoute le fait que les modalits de la prise alimentaire et

l'image corporelle qui en dcoule sont des modes relationnels utiliss par l'individu pour communiquer avec ses congnres et exprimer sa personnalit au monde. Ce registre particulier des fonctions relationnelles se ralise au travers des conduites alimentaires. De nombreux neuromdiateurs et circuits nerveux, surtout localiss dans l'hypothalamus, le systme limbique et le tronc crbral, interviennent dans ces mcanismes. Les neurotransmetteurs concerns, localiss dans des populations neuronales particulires, sont la dopamine, la noradrnaline, la srotonine et, parmi les neuropeptides, la corticolibrine, la vasopressine, la neuro tens ine , I 'hormone de mlanoconcentration, I' hormone de mlanostimulation considres comme agents satitants ou anorexignes et le neuropeptide Y, la galanine, les orexines, les opiacs endognes (endorphines, dynorphines, enkphalines) considrs comme agents orexignes.

L'tat pathologique, au travers de la communication entre les systmes immunitaire et nerveux, notamment par les interleukines 2 et 6, peut entraner la mise en jeu des systmes neuronaux anorexignes ou satitants; des peptides scrts spcifiquement par les cellules tumorales malignes peuvent galement intervenir dans les contrles de la prise alimentaire: c'est le cas du TNFa (Tumor necrosis factor) et du le CART (Cocaine-amphetamine-regulated transcript), dernier facteur mis en vidence dans ce type de pathologie. Tous ces mdiateurs diminuent la prise alimentaire, conduisent des tats de maigreur et peuvent tre l'origine de dnutrition svre.

Il est devenu important de prendre en compte l'volution multifactorielle d'une dnutrition et, comme il est maintenant courant de le faire pour les facteurs physiologiques et pathologiques, de mettre en uvre des rponses appropries aux facteurs de nature socio-conomique, culturelle, psychologique ou relationnelle. Dans le cadre de procdures de renutrition, une rducation de ces aspects comportementaux est ncessaire pour obtenir des rsultats durables.

Les troubles des conduites alimentaires, l'anorexie mentale et, un degr moindre, la boulimie, reprsentent des causes graves et spectaculaires de dnutrition l'adolescence

Les troubles des conduites alimentaires sont proccupants par leur frquence, puisque 1 1,5 % des adolescentes et 0,15 % 0,2 % des adolescents sont concerns par l'anorexie, et respectivement 3 % 5 % et 1% 2 % par la 280 boulimie (selon les critres de svrit retenus). Les consquences de ces

280 troubles contribuent leur gravit, puisque l'on observe une mortalit autour de 7 % 10 %, consquences de la dnutrition ou par suicide, une chronicisation du trouble et des squelles somatiques (Ostoporose, problmes de fertilit) et psychiques (dpression, peur

du contact, perte des intrts, vcu perscutif). Plus d'une anorexique sur deux aura une phase boulimique au cours de l'volution. Enfin, ces troubles des conduites alimentaires concernent une population jeune prsentant jusqu'alors un dveloppement normal et en bonne sant physique. Il s'agit de troubles psychiques, mais dont le retentissement physique est un facteur de risque, et qui contribuent entretenir la conduite pathologique. Le diagnostic en est ais et le plus souvent vident devant l'association d'un amaigrissement rapide et important, d'une apparente anorexie qui est en fait un refus actif de se nourrir et d'une amnorrhe, signes auxquels s'associent un dni de la maigreur, une peur de grossir et/ou un dsir sans fin de maigrir, des troubles de l'image du corps, des comportements de contrle du poids: vomissements provoqus, prise abusive de laxatifs, hyperactivit physique, ainsi que des attitudes paradoxales l'gard de la nourriture (vols, intrts passionnels pour tout ce qui concerne l'alimentation, souci de nourrir les autres...); En revanche, le trouble demeure largement mconnu dans sa ralit et dans sa gravit et fait l'objet d'une excessive tolrance de la part de la famille et de l'environnement social, facilitant un retard la mis en place d'un traitement. Celui-ci comporte trois volets :la renutrition, qui ne se conoit qu'articule avec les mesures thrapeutiques suivantes; l'abord psychothrapique des difficults psychiques sous-jacentes et l'implication de la famille et tout particulirement des parents dans le traitement.

Chez la personne ge, I'isolement, l'absence d'activit physique et la dpendance s'ajoutent aux autres causes pour rendre la dnutrition particulirement frquente

Le vieillard a perdu une partie de sa masse protique. Le vieillard robuste n'est cependant pas dnutri. Il a des besoins comparables l'adulte, voire suprieurs. La varit de l'alimentation occidentale est la meilleure garantie contre les carences. L'exercice physique est le meilleur entretien des rserves musculaires.

Les causes de carence d'apport sont multiples chez le vieillard. Elles sont d'abord psychologiques, conomiques et sociales (isolement, ennui, perte d'autonomie, dpression). Au moins autant que chez l'adulte, la maladie chronique est galement source de dnutrition chez le vieillard, dnutrition d'autant plus svre que ses rserves sont dj altres. Les tableaux en sont

281 multiples et l'intervention thrapeutique doit d'abord se rfrer aux mcanismes tiologiques, mme si elle doit toujours associer une intervention nutritionnelle.

Les connaissances dans le domaine de la dnutrition du sujet g sont trop peu dveloppes, et les donnes sres, mme si elles sont modestes, insuffisamment diffuses. La dnutrition du sujet g reste largement ignore de la plupart des intervenants auprs des personnes ges, malades ou non. On assiste de larges prescriptions ou auto-mdications de supplmentation inutiles et dangereuses chez des vieillards bien portants, alors que les gestes lmentaires ne sont pas raliss en temps utile chez le vieillard malade. La solution ne peut venir que d'une meilleure formation au soin de tous les mdecins et intervenants auprs des malades gs. Le recours chaque fois que ncessaire une valuation grontologique ambulatoire peut tre utile dans une majorit des cas, mme difficiles. Les complications digestives de l'alcoolisme sont responsables d'une dnutrition globale volontiers associe des atteintes neurologiques par carence en micronutriments La consommation excessive d'alcool est un problme de sant publique en France. Une consommation excessive, c'est--dire suprieure 40 grammes d'thanol par jour chez l'homme et de l'ordre de 20 30 grammes chez la femme se traduit par une augmentation du risque de mortalit. Devant un patient chez lequel on suspecte une consommation excessive d'alcool, il importe en premier de chiffrer sa consommation; une boisson alcoolise, quelle que soit sa nature, contient par unit de volume ingr en moyenne 10 grammes d'alcool. L'alcool n'est pas, en lui mme, un facteur responsable de dnutrition, mme lorsqu'il est consomm en excs. En revanche, les mauvaises conditions socio conomiques et surtout les complications somatiques induites par l'alcool vont conduire une dnutrition. Les complications digestives hpatiques et pancratiques sont susceptibles d'avoir un retentissement nutritionnel svre. Il convient galement d'insister sur la frquence des carences en micronutriments, en particulier en vitamines du groupe B. associes une consommation excessive d'alcool et une rduction des apports alimentaires. Ces carences sont responsables de dsordres neurologiques pouvant laisser des squelles irrversibles. En pratique, chez un patient prsentant une pathologie lie une consommation excessive d'alcool, une valuation du risque nutritionnel doit tre ralise paralllement la prise en charge ayant pour objectif le sevrage en boissons alcoolises. Une attention particulire doit tre porte l'valuation

282 de la ration calorique et au dpistage des complications, en particulier digestives. Chez les sujets ayant une ration calorique insuffisante, une supplmentation prcoce en vitamines du groupe B est probablement utile.

Les maladies rnales chroniques ncessitent une prise en charge nutritionnelle prcoce et spcifique afin d'viter l'aggravation de la nphropathie et de prvenir la dnutrition Les maladies rnales ncessitent frquemment des consignes dittiques prcises, spcifiques et de longue dure. Au cours de l'insuffisance rnale chronique, des rductions de l'apport protique sont recommandes (0,7-0,8 g/kg/j contre une consommation moyenne en France d'environ 1,35 g/kg/j). Cette rduction d'environ 40 % 50 % de la ration protique est nutritionnellement acceptable si les apports nergtiques sont maintenus suprieurs 30kcal/kg/j. Or cet apport nergtique n'est pas toujours obtenu, car les patients ont tendance rduire spontanment leur apports caloriques. L'tat nutritionnel prdialytique est un facteur pronostique de la survie sous dialyse. Lorsque le traitement par dialyse devient ncessaire, de nouveaux facteurs de dnutrition peuvent apparatre: une fuite de calories (jusqu' 30 g de glucose par sance) et de protines (jusqu' 10 g d'acides amins) peut contribuer l'tablissement d'une dnutrition. C'est en raison de ces pertes que l'on -conseille des apports protiques d'au moins 1,3 1,4 g/kg/j pour les patients dialyss. Une dialyse insuffisante peut tre associe un catabolisme accru et une anorexie entranant une dnutrition acclre. Des enqutes alimentaires rgulires doivent tre ralises. Lorsque les apports sont insuffisants, il ne faut pas attendre les premiers signes de dnutrition pour proposer des supplments nutritionnels oraux. Ceux-ci doivent tre prfrs aux traitements intraveineux, squentiels ou continus. L'insuffisance rnale chronique s'accompagne d'un tat de rsistance aux facteurs anaboliques (hormone de croissance, IGF1) qui permettent l'tat normal le maintien d'une bonne masse protique. L'administration de plusieurs facteurs de croissance pourrait tre un complment la renutrition des insuffisants rnaux en tat de dnutrition svre. Les rgimes recommands aux insuffisants rnaux, qu'il soient dialyss ou non, ne sont compris et correctement suivis que s'ils s'accompagnent d'une prise en charge par des ditticien(ne)s, 2 3 fois par an. La prise en charge, par le remboursement, du suivi dittique et des supplments oraux doit imprativement tre tendue au suivi ambulatoire de ces patients. Un rgime bien suivi vite les risques de dnutrition et retarde le dbut de la dialyse. Le poids, la composition corporelle, l'albumine plasmatique et les enqutes alimentaires permettent d'identifier les patients insuffisants rnaux risque de dnutrition et d'intervenir prcocement.

283

La prvention et le traitement de la dnutrition au cours des pathologies infectieuses ou cancreuses ncessitent d'associer au traitement de la maladie causale une prise en charge nutritionnelle

Pathologies infectieuses comme affections malignes sont associes une dnutrition dont la prvalence est telle que l'on peut presque considrer cette complication comme un phnomne associ inluctable. Bien que la svrit de cette dnutrition puisse varier considrablement selon les circonstances cliniques (svrit, type anatomique, volution chronique continue ou comportant des pousses aigus, importance et dure des phases de rmission, agressivit thrapeutique, rle majeur des autres facteurs de morbidit...), l'importance de l'atteinte nutritionnelle comme facteur de morbidit doit imposer que des mesures thrapeutiques appropries soient systmatiquement envisages au sein de la stratgie thrapeutique de l'affection causale. Il est important de considrer que, si l'organisme humain est bien adapt pour faire face une priode transitoire de jene (pargne protique), ceci ne s'exprime qu'en l'absence de toute pathologie inflammatoire, infectieuse ou cancreuse. Ainsi, il est pratiquement impossible de positiver une balance azote, tmoin de la reconstruction du capital azot, tant que dure le processus inflammatoire ou la cure de chimie- ou de radiothrapie, par exemple. Ceci entrane une atteinte nutritionnelle rapide et svre le plus souvent, avec deux consquences importantes: premirement, il est plus facile de prvenir que de corriger l'atteinte nutritionnelle dans ce type d'affections, c'est dire le rle majeur du dpistage et la mise en uvre prcoce d'un soutien nutritionnel adapt. Deuximement, il faut utiliser au maximum les capacits d'anabolisme contemporaines des phases de rmission ou de convalescence. Ces diffrents lments doivent faire souligner l'urgence relle qu'il y a considrer la relation pjorative entre affections volutives et tat nutritionnel, chacun de ces deux lments aggravant le pronostic de l'autre, d'autant qu'il existe des outils thrapeutiques efficaces (supplmentation orale, assistance nutritionnelle entrale ou parentrale, par exemple). Enfin, si des moyens thrapeutiques et diagnostiques sont le plus souvent prsents au niveau des structures hospitalires, quoiqu'en nombre insuffisant, il existe la plupart du temps une pnurie criante de ces moyens dans la pratique mdicale ambulatoire quotidienne. Ainsi, le nombre trs faible de ditticiens, associ au remboursement limit, voire inexistant, de l'acte dittique, et le nonremboursement de nombreuses spcialits indispensables une prise en charge nutritionnelle curative mais aussi prventive sont autant de facteurs pjoratifs qui doivent tre reconnus et amliors.

284

Si l'alimentation habituelle couvre largement les besoins en protines chez l'enfant et chez l'adulte en bonne sant, la diminution des apports alimentaires chez le sujet g expose ce dernier un risque de carence protique

Chez le petit enfant, le besoin protique est lev (apports recommands: de 2,2 g/kg/j dans les 6 premiers mois 1,2 g/kg/j jusqu' 3 ans). Les apports protiques sont a priori satisfaisants et adapts dans le lait maternel et trs suprieurs aux besoins dans les formules infantiles. Dans ces conditions, le risque de carence en protines n'existe pas en France chez le nourrisson. De mme, chez le grand enfant, les apports habituels couvrent largement les besoins. Toutefois, une carence en protines peut se rencontrer, soit dans des milieux trs dfavoriss (il s'agit alors d'une carence d'apports trs marque), soit lors de rgimes vgtaliens stricts (il s'agit alors plutt de carences en acides amins, bien que les complmentarits entre protines vgtales permettent en thorie d'viter ce problme). Chez l'adulte, l'apport recommand en protines est de 0,8 g/kg/j. Les apports habituels tant en France de 1,3 1,6g/kg/j, il n'existe pas de risque de carence en protines dans la population adulte. Chez le sportif, le besoin protique n'est accru, de faon prolonge, qu'en cas d'exercice intense et rpt. L'apport recommand peut alors tre estim -1,2-1,5 g/kg/j. Pour certains exercices de rsistance de haut niveau, des apports de 2 3 g/kg/j ont t prconiss dans un but de dveloppement de la masse musculaire. En rgle gnrale, ces besoins sont couverts par l'alimentation habituelle des sportifs, d'autant que l'apport nergtique global est augment par rapport celui du sujet sdentaire. Malgr des donnes ponctuelles intressantes, il n'existe pas l'heure actuelle de besoins dmontrs ni pour des complments alimentaires protino-nergtiques standards, ni pour des formes particulires d'apport azot, ni pour des supplmentations en acides amins. Chez le sujet g, l'apport protique recommand est, comme chez l'adulte, de 0,8 g/kg/j et pourrait tre plus lev ( 1,1-1,2 g/kg/j ) au vu de donnes rcentes bien qu'encore controverses. Par ailleurs, I'apport nergtique global, donc l'apport protique spontan, diminue. La conjonction de ces deux facteurs rend possible la survenue de carence protique chez le sujet g. Chez le sujet g dnutri et, a fortiori, en cas de pathologie associe, les complments alimentaires aident amliorer l'tat nutritionnel, jug sur des critres anthropomtriques classiques, ainsi que, de faon moins certaine, sur l'immunit et sur diffrents paramtres fonctionnels.

285

L'quilibre entre les diffrents types de glucides et de lipides conditionne le maintien d'un bon tat de sant
Les glucides digestibles, surtout sous forme d'amidon, doivent apporter la majorit de l'nergie (55 %). La nature de l'amidon peut tre choisie pour moduler la rponse

glycmique/insulinique, en particulier chez les personnes intolrantes au glucose ou diabtiques. Les nouvelles habitudes alimentaires donnent une part trop importante des aliments pauvres en amidon mais riches en sucres ou en lipides. Contrairement une ide reue, les glucides, en tant que tels, ne font pas grossir, sauf si la ration calorique ingre dpasse nettement les besoins de l'individu. Les glucides indigestibles (fibres alimentaires) participent la rgulation du transit digestif, limitent la densit nergtique de l'alimentation et influencent bnfiquement les mtabolismes glucidique et lipidique. Ils ne sont gnralement pas ingrs en quantit suffisante, 15-17 g/j chez un adulte en France pour un apport souhaitable de 25-30 g/j. Chez les enfants, il semble raisonnable de recommander des apports sur la base de la rgle: ge + 5 g/j. Dans un certain nombre de situations physiopathologiques (nouveau ns prmaturs, patients avec malabsorption, personnes avec diverses pathologies graves, malades gs, affaiblis ou dnutris), il semblerait souhaitable de recommander d'enrichir l'alimentation en acides gras poly-insaturs tels que l'acide a-linolnique, l'acide arachidonique et l'acide docosahexano~que. On doit cependant insister sur le fait que ces besoins sont relativement faibles et que la consommation en quantit importante comporte des risques de peroxidation levs en raison du haut degr d'insaturation. Chez l'adulte, une alimentation teneur limite en lipides totaux (= 30-35 % de l'nergie) avec une faible contribution des acides gras saturs (< 7 % de l'nergie) est prfrable au regard du risque cardiovasculaire et d'obsit. Des carences en micronutriments, bien documentes dans les pathologies digestives, pourraient apparatre en cas de changement de comportement ou d'augmentation des besoins Une carence en micronutriments ne s'inscrit pas ncessairement dans un tableau de dnutrition globale. Le tableau clinique peut correspondre une carence isole. Dans tous les cas, les manifestations cliniques sont trs variables, et les signes spcifiques d'une carence donne sont rares. La recherche d'une pathologie digestive associe permet d'orienter le diagnostic tiologique.

286

Les carences en micronutriments peuvent galement tre limites un stade infraclinique o seules les perturbations d'un ou plusieurs marqueurs biologiques sont vocatrices. Les critres diagnostiques reposent sur le dosage du micronutriment dans le srum, le plasma, les rythrocytes, les cellules mononucles sanguines ou encore les urines, ainsi que sur le

dosage d'effecteurs mtaboliques ou la dtermination de l'activit enzymatique cible avant et aprs complmentation. Le diagnostic tiologique peut ncessiter la ralisation de tests d'absorption, notamment pour la vitamine B12, les folates, la vitamine A et le fer, en plus du bilan digestif paraclinique. Outre les malabsorptions, les carences peuvent galement rsulter d'un apport alimentaire insuffisant dans des groupes risque de la population o les besoins journaliers sont augments (enfant en bas ge, femme enceinte ou allaitante, personne ge en institution, alcoolique chronique, patient insuffisant rnal), ou d'une affection hrditaire impliquant une anomalie soit du transport et du mtabolisme des vitamines, soit d'une enzyme cible. Chez l'enfant, le rachitisme ncessite une stratgie de prvention faisant appel la supplmentation systmatique en vitamine D, mais aussi un dpistage et une surveillance dans la mesure o la compliance la supplmentation est variable et o la prvalence dpend des zones climatiques. Les nourrissons et les jeunes enfants sont galement concerns par des apports souvent insuffisants en iode, en fer, voire en fluor. Chez la femme, la grossesse s'accompagne d'une augmentation des besoins souvent non compense par les apports alimentaires. Ceci concerne les folates, dont la carence est responsable d'anomalies de fermeture du tube neural, et le fer. L'intrt d'une supplmentation se pose pour ces deux micronutriments mais est controvers pour le calcium. Les sujets gs en institution ncessitent souvent une supplmentation en fer, en folates, en vitamine B12, en vitamine D et en calcium, en fonction du contexte clinique et biologique. Certaines pathologies doivent faire l'objet d'une attention particulire. L'alcoolisme, avec ses complications hpatiques, digestives et rnales, s'accompagne souvent de carences en coenzymes B et en oligo-lments, pouvant majorer ou provoquer des neuropathies. Les insuffisants rnaux prsentent galement des carences multiples en vitamines et oligo-lments, justifiant une surveillance et une supplmentation adaptes. La carence martiale est un problme particulier de par sa frquence, les principales causes tant l'hypermnorrhe, la grossesse, les saignements digestifs et les malabsorptions. Certains facteurs environnementaux peuvent majorer la frquence des carences d'apport en oligo-lments. Ainsi, les carences en iode demeurent frquentes en Europe, l'exception des Pays-Bas, de la Finlande, de la Sude et de la Suisse, et ont une rpercussion sur le dveloppement, la croissance et le statut hormonal thyrodien qui pose la question de leur dpistage.

287

Les micronutriments ont galement t considrs comme des agents adjuvants pour diminuer la prvalence des maladies cardiovasculaires (la supplmentation en folates diminue le taux circulant d'un facteur de risque, l'homocystine) et du cancer (certains micronutriments ont une action antioxydante). L'intrt d'une supplmentation systmatique n'a cependant pas t prouv ce jour et sa mise en uvre reste controverse.

Le gnraliste est au premier plan pour le dpistage prcoce et la prise en charge de la dnutrition, en particulier dans les situations sociales et pathologiques risque
La clinique de la dnutrition, peu spcifique, ne peut pas tre utilise comme moyen de dpistage. Il convient par consquent d'utiliser systmatiquement les marqueurs anthropomtriques courants. La pese est un geste simple raliser en consultation comme en visite domicile et transcrire dans le dossier mdical du patient. Cette donne lmentaire d l'examen clinique manque parfois dans les dossiers de mdecine gnrale. Le suivi pondral permet de dpister les pertes de poids et de dclencher l'enqute tiologique. En cas d'hospitalisation, l'volution du poids doit apparatre clairement dans la lettre de sortie. Ces repres sont particulirement prcieux pour les patients en perte d'autonomie dont la pese en ambulatoire est difficile. La pese domicile est presque toujours omise, parfois par manque de disponibilit du mdecin ou du patient; le niveau de la rmunration de la visite domicile constitue un obstacle supplmentaire. Les patients pris en charge par les services de soins domicile pourraient bnficier d'une pese systmatique lors de la toilette. La mesure de la taille est indispensable pour calculer l'indice de masse corporelle (IMC) qui est le seul marqueur anthropomtrique utilisable de faon courante en mdecine gnrale. Le suivi de l'IMC permet de reprer les dnutritions en cours de constitution. La mesure de la taille lors des hospitalisations serait l encore un renseignement prcieux s'il apparaissait dans la lettre de sortie. Chez la personne ge, les difficults prsentes par le suivi pondral en mdecine gnrale sont encore amplifies quand il s'agit du suivi statural. Le mdecin doit tre particulirement vigilant dans toutes les situations risque: maladie cancreuse (par elle-mme et par les thrapeutiques mises en uvre, notamment la chimiothrapie), sida, pathologies digestives (maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, malabsorptions, entrocolite radique, pancratiques chroniques.), pathologies psychiatriques (anorexie mentale/boulimie/vomissements, dpressions), pathologies bucco-dentaires, grandes dfaillances viscrales: insuffisance cardiaque, respiratoire, rnale (le 288

suivi des patients en dialyse est assur le plus souvent en milieu spcialis et la prise en charge de la dnutrition chappe alors au gnraliste).

En ce qui concerne le malade en fin de vie, le confort physique et psychologique du patient est au centre de la dcision qui sera prise par rapport l'alimentation. Dans ce cadre, il faut parfois savoir accepter la dnutrition.

La question de la dnutrition se pose le plus souvent en mdecine gnrale chez la personne ge. En effet, au risque de dnutrition induit par les pathologies s'ajoutent l'isolement social, les troubles du got et de l'odorat et le mauvais tat dentaire (ou les appareillages insuffisants), les dpressions plus ou moins masques. La pathologie iatrogne est galement en cause: polymdication ralisant un vritable repas mdicamenteux , scheresse buccale induite par de nombreux produits, poursuite de rgimes ou d'interdits alimentaires qui rduisent encore la diversit de l'alimentation.

Le mdecin gnraliste doit tre sensibilis au problme de la dnutrition, qui doit tre valu dans les populations consultant en mdecine gnrale. Le dpistage et la prise en charge de la dnutrition doivent tre prcoces afin de ne pas ajouter un facteur de risque supplmentaire des malades dj fragilises.

289

Recommandations
L'analyse de la littrature a permis au groupe d'experts de mettre en vidence que certains groupes de population prsentent un risque accru de dficit nutritionnel, majeur chez les sujets souffrant de pathologies graves, parfois plus discret dans la population gnrale, certaines priodes de la vie (enfants, femmes enceintes et personnes ges). La plupart des travaux montrent que la frquence de la dnutrition augmente quand les sujets sont hospitaliss ou institutionnaliss. Les dficits d'apport alimentaire, conduisant une dnutrition protino-nergtique, peuvent galement s'accompagner de carences en

vitamines ou oligo-lments. Ce dsquilibre entre les apports et les besoins, mme sans traduction clinique, justifie d'abord une meilleure ducation nutritionnelle puis, dans certains cas, une supplmentation associe un suivi mdical. L'valuation diagnostique et pronostique de l'tat nutritionnel ncessite la validation pralable d'associations de marqueurs en fonction du contexte clinique. Le groupe d'experts attire l'attention sur le fait que la recherche en nutrition humaine doit tre dveloppe en France. La cration rcente de centres de recherche en nutrition humaine prenant appui sur l'excellence des travaux en nutrition animale et sur l'aliment constitue un atout pour le dveloppement du versant sant. De mme, la cration de l'Agence de Scurit sanitaire de l'Aliment et les priorits affiches du 5e Programme cadre de recherche et dveloppement europen (Food, Heulth and Environmental Factors) sont des arguments supplmentaires pour promouvoir cette recherche. Plusieurs domaines mritent d'tre encourags, comme la rgulation des principaux mtabolismes dans diffrentes circonstances normales (notamment le vieillissement) et pathologiques, le comportement alimentaire et ses bases neurologiques et le rle de l'alimentation dans la promotion et le maintien de la sant. Ce dernier thme rpond une demande justifie du consommateur et a des implications potentielles majeures en sant publique. Cette promotion de la recherche devrait mettre en synergie les comptences complmentaires des diffrents instituts et les structures hospitalo-universitaires.

Informer et former
INFORMER SUR LA NCESSIT D'UN QUILIBRE NUTRITIONNEL ET SUR LES RISQUES DES MODIFICATIONS NON CONTRLES DES HABITUDES ALLMENTAIRES

Chez l'adulte en bonne sant, l'apport recommand en protines est de 0,8 g/kg/j, le besoin moyen tant de 0,6 (protines de haute valeur biologique). Les apports habituels tant en France de 1,3 1,6 g/kg/j, il n'existe pas

290

de risque de carence en protines dans la population adulte. Les recommandations nutritionnelles limitant les teneurs en lipides (= 30-35 % de l'apport nergtique, avec une faible contribution (= 7 %) des acides gras saturs) devraient tre suivies chez l'adulte au regard du bnfice sur le risque cardiovasculaire et l'obsit. Une alimentation riche en acides gras mono-insaturs peut tre prconise. Les glucides digestibles, surtout sous forme d'amidon, doivent apporter la majorit de l'nergie. La nature de l'amidon peut tre choisie pour moduler la rponse glycmique/insulinique. Les glucides indigestibles (fibres alimentaires) ne sont gnralement pas ingrs en quantit suffisante pour limiter la densit nergtique des aliments, rgaler le transit digestif et rduire la constipation ou influencer

bnfiquement le mtabolisme glucidique et lipidique. Les micronutriments ont parfois t considrs comme des agents adjuvants pour diminuer la prvalence des maladies cardiovasculaires et du cancer. Le groupe d'experts attire l'attention sur le fait que l'intrt d'une supplmentation systmatique en micronutriments reste controvers. La personne ge doit maintenir son apport protique, la varit de son alimentation et son activit physique. Des facteurs socio-conomiques, notamment l'isolement, sont souvent l'origine des diminutions de la prise alimentaire chez le sujet g en perte d'autonomie, vivant domicile. Le groupe d'experts recommande d'encourager le portage des repas chez le sujet g et une meilleure prise en charge des soins et prothses dentaires. La dnutrition acquise l'hpital et en milieu institutionnel pourrait, quant elle, tre prvenue en amliorant la qualit, la prsentation et la convivialit des repas. Le groupe d'experts recommande d'attirer l'attention du public sur les dangers lis au suivi de rgimes restrictifs aberrants ou dsquilibrs. De bonnes habitudes alimentaires sont indispensables au maintien d'un quilibre nutritionnel. Le groupe d'experts recommande d'valuer le rle de programmes de formation en milieu scolaire sur les conduites alimentaires ultrieures.
SENSIBILISER LE PATIENT, AINSI QUE SON ENTOURAGE, SUR L'IMPORTANCE DE SA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

Diverses pathologies sont associes un risque lev de dnutrition. Les maladies rnales ncessitent frquemment un rgime spcifique qui, correctement suivi avec l'aide d'un ditticien, permet d'viter les risques de dnutrition et de diffrer la mise en uvre d'une dialyse. Les patients prsentant une maladie rnale doivent recevoir un conseil dittique prcis et rgulier tout au long de leur maladie, permettant de ralentir la progression de l'insuffisance rnale vers la dialyse et d'viter des risques de dnutrition. S'ils doivent tre traits par dialyse, un suivi rgulier des apports alimentaires et de la qualit de la dialyse permet de dpister des dnutritions prcoces, de modifier les apports nutritionnels et les caractristiques de la dialyse.

291

Une pathologie infectieuse chronique ou cancreuse est toujours accompagne d'un hypercatabolisme pouvant conduire une dnutrition. Celle-ci peut-tre prvenue et corrige si le patient ajuste sa prise alimentaire ses capacits d'anabolisme majores au cours des phases de rmission. Pour les enfants souffrant de pathologies chroniques svres retentissement nutritionnel (maladie de Crohn, mucoviscidose, maladies neuromusculaires_), le maintien domicile ncessite d'intgrer les modes de nutrition entrale et parentrale au sein de la vie familiale de l'enfant. Chez les adolescents, en cas d'anorexie mentale, l'implication de la famille et

parfois des intervenants est le plus souvent ncessaire l'initiation d'une dmarche de soins. Le groupe d'experts recommande qu'une information adapte aux diffrentes pathologies risque de dnutrition soit communique au patient et sa famille lors de sa prise en charge en ambulatoire.
PROMOUVOIR UNE PROFESSION DE DITTISTES EN ADQUATION AVEC LES FORMATIONS EUROPENNES ET NORD-AMRICAINES

Il est devenu important de prendre en compte l'volution multifactorielle d'une dnutrition, et de mettre en uvre des rponses appropries chacun des facteurs: socio-conomiques, culturels, psychologiques, relationnels, tout comme il est maintenant courant de le faire pour les facteurs physiologiques et pathologiques. Dans le cadre de procdures de renutrition, une rducation de ces aspects comportementaux est ncessaire pour obtenir des rsultats durables. La cration d'un corps de scientifiques spcialiss en dittique devrait permettre la prise en charge de l'ensemble de ces aspects aussi bien l'hpital qu'en ambulatoire, comme cela est le cas en Europe et en Amrique du Nord. Le groupe d'experts recommande la cration d'une spcialit de dittiste en France, la formation initiale et continue de tous les soignants, et la reconnaissance de l'acte dittique par son remboursement.
COORDONNER LES SOINS NUTRITIONNELS DANS LES RSEAUX VILLE HPITAL EXISTANTS

Une sensibilisation des soignants, la recherche systmatique d'une dnutrition par des moyens d'valuation simples et le recours des quipes spcialises vocation transversale sont des lments cls d'une bonne dmarche thrapeutique. La prise en charge domicile de la dnutrition chez l'enfant doit tre au centre des proccupations du soignant. Il est ncessaire de promouvoir une alternative l'hospitalisation et l'institutionnalisation par une meilleure organisation des rseaux de soins. Le groupe d'experts recommande d'amliorer la prise en charge nutritionnelle de tous les patients grce une meilleure prise en compte de la dnutrition au 292

sein des rseaux dj existants, dans lesquels les dittistes auraient un rle important jouer. Il recommande par ailleurs l'organisation des soins de nphrologie en rseau pour une meilleure intgration du suivi nutritionnel du patient aux diffrentes tapes de sa maladie (maladie dbutante, insuffisance rnale chronique, dialyse, transplantation).

Dpister, traiter et prvenir

DPISTER LA DNUTRITION PROTINO NERGTIQUE

Chez l'enfant, la croissance staturo-pondrale, qui est le meilleur index du statut protino-nergtique, doit tre suivie rgulirement. Chez l'adulte, la pese est un geste simple raliser systmatiquement en consultation, comme en visite domicile, et doit tre transcrite dans le dossier mdical du patient. Chez la personne ge, l'valuation de l'tat nutritionnel doit faire partie de tout examen clinique. Le choix des marqueurs d'valuation de la dnutrition dpend du contexte clinique: dnutrition chronique ou aigu, valuation nutritionnelle pronostique. Le groupe d'experts recommande l'utilisation de l'indice de masse corporel et le suivi pondral des patients dans les diffrents secteurs de soins; comme il est de pratique courante chez l'enfant, le poids doit tre inscrit dans le carnet de sant de l'adulte la suite de tout examen clinique. Le groupe recommande par ailleurs l'organisation d'une confrence de consensus sur la valeur diagnostique et prdictive des marqueurs de l'tat nutritionnel aujourd'hui disponibles.
AUGMENTER LES APPORTS PROTINO NERGTIQUES

Chez les patients atteints de maladies infectieuses ou cachectisantes telles que le cancer ou le sida, il faut prendre en compte les aspects nutritionnels dans les stratgies thrapeutiques. Recourir des supplmentations nutritionnelles par voie orale, entrale ou parentrale peut tre indispensable en complment de l'approche dittique. Chez l'insuffisant rnal dialys, si les modifications des apports alimentaires et de la dialyse ne suffisent pas amliorer l'tat nutritionnel, des complments alimentaires doivent tre proposs et pris en charge au titre de la maladie; dans certains cas une nutrition artificielle pourra tre recommande. Chez le sujet g, prescrire des complments alimentaires peut tre un lment utile mais non exclusif de la renutrition. Il faut souligner que les rgimes d'exclusion, par exemple rgime sans sel, hypolipmiant et hypocalorique, ne sont pas recommands chez la personne ge de plus de 80 ans.

293

Le groupe d'experts recommande que les produits nutritionnels soient disponibles et rembourss dans le cadre de prescriptions raisonnes et values, en cas de pathologies chroniques avec dfaillance multiviscrale, notamment infectieuses et cancreuses, et au cours des pathologies de l'enfant.
QUILIBRER LES APPORTS EN ACIDES GRAS ESSENTIELS

Des risques de carence en acides gras poly-insaturs essentiels et/ou indispensables (acides -linolnique, arachidonique et docosahexanoque) peuvent exister chez les nouveau-ns prmaturs ou de faible poids de naissance. Pour pallier cette carence, les laits artificiels

enrichis en acides gras de la srie n-3 et n 6 sont proposs en France. Les patients souffrant de malabsorption et les personnes ges affaiblies ou malades peuvent galement prsenter ce type de carences. Le groupe d'experts recommande de rquilibrer l'alimentation de ces patients en acides gras insaturs.
ADAPTER LES APPORTS EN VITAMINES ET OLIGOLMENTS AUX DIFFRENTS GES DE LA VIE

Certains facteurs environnementaux peuvent majorer la frquence des carences d'apport en oligo-lments. Ainsi, les carences en iode demeurent frquentes en Europe, l'exception des Pays-Bas, de la Finlande, de la Sude et de la Suisse, et ont une rpercussion sur le dveloppement, la croissance et le statut hormonal thyrodien. Le groupe d'experts recommande l'utilisation du sel iod en France, y compris dans la restauration collective. Les carences en micronutriments peuvent aussi rsulter d'un apport insuffisant certaines priodes de la vie, l'enfant en bas ge, la femme enceinte ou allaitante, la personne ge en institution. Chez l'enfant, le rachitisme doit tre prvenu par une supplmentation systmatique en vitamine D. La compliance cette supplmentation est variable et doit tre value, d'autant que la prvalence du rachitisme dpend des zones climatiques. Chez la femme, la carence martiale pose un problme en raison de sa frquence: les principales causes physiologiques en sont l'hypermnorrhe (notamment chez les femmes portant un strilet) et la grossesse, qui s'accompagne plus gnralement d'une augmentation des besoins souvent non compense par les apports alimentaires. A ct du fer, on peut observer des carences en folates, responsables d'anomalies de fermeture du tube neural chez le f tus. L'intrt d'une supplmentation systmatique des femmes enceintes en fer et en folates se discute encore, et reste largement controvers pour le calcium. Les sujets gs en institution prsentent souvent des carences en fer, en folates, en vitamines du groupe B. en vitamine D et en calcium. Le groupe d'experts recommande la supplmentation systmatique en calcium et en vitamine D des personnes ges vivant en institution.

294

PALLIER LES CARENCES EN VITAMINES ET OLIGOLMENTS DANS DIFFRENTES PATHOLOGIES

Les carences en micronutriments sont souvent dues une malabsorption secondaire une pathologie digestive. Parfois, elles correspondent une affection hrditaire. Dans ces deux cas, elles ont une traduction clinique et ncessitent un traitement suppltif adapt, associ au traitement de l'tiologie quand cela est possible. Le groupe d'experts recommande, en cas de maladie hrditaire ou du mtabolisme vitaminique, de rembourser le vitamre ncessaire au traitement spcifique.

L'alcoolisme, avec ses complications hpatiques et digestives s'accompagne frquemment de carences en vitamines du groupe B et en oligo-lments, pouvant majorer ou provoquer des neuropathies. Chez le patient risque nutritionnel, le groupe d'experts recommande de recourir une supplmentation prcoce en micronutriments. Les insuffisants rnaux peuvent prsenter des carences multiples en vitamines et oligo-lments justifiant une surveillance et une supplmentation adaptes.

Dvelopper des recherches

PROMOUVOIR DES RECHERCHES SUR LES MARQUEURS DE DNUTRITION

Les valeurs de rfrence et les seuils pathologiques restent tablir pour de nombreux marqueurs anthropomtriques et de composition corporelle. Cette lacune nuit leur utilisation et leur intrt clinique en situation de dnutrition. Le groupe d'experts recommande qu'une valuation objective des marqueurs soit effectue, s'appuyant sur les acquis de la recherche fondamentale en physiologie mtabolique intgre; valeurs de rfrence et seuils pathologiques doivent tre tablis sur la base de donnes scientifiques et de porte nationale. Il recommande galement de dvelopper les marqueurs fonctionnels et de promouvoir leur utilisation. L'interaction entre l'tat nutritionnel et la qualit de vie constitue un autre champ de recherche en relation avec la sant publique.
PROMOUVOIR DES RECHERCHES SUR L'PIDMIOLOGIE DE LA DNUTRITION EN FRANCE

Des donnes prcises manquent sur la prvalence de la dnutrition dans les diffrents groupes risque, qu'il s'agisse de patients atteints de certaines pathologies dtermines, des jeunes femmes ou des personnes ges. L'impact de la pauvret sur l'tat nutritionnel des enfants et des mres issus de milieux

295

dfavoriss doit galement tre mesur, ainsi que sa prvalence. Le groupe d'experts recommande d'valuer l'amplitude de la dnutrition en France, en s'appuyant sur la sensibilisation des soignants ce problme. Le personnel des centres de protection maternelle et infantile devrait tre particulirement inform de ce risque de dnutrition dans les populations faible niveau de vie.
VALUER L'EFFICACIT NUTRITIONNELLE CLINIQUE DES THRAPEUTIQUES VISE

Des donnes manquent quant l'efficacit de la prvention ou de la correction de la dnutrition sur la morbidit et la mortalit au cours de diffrentes pathologies, alors mme

que les consquences d'une absence de prise en charge, comme d'une prise en charge inadapte, peuvent tre importantes d'un point de vue clinique comme conomique. Quelques travaux ont toutefois montr chez diffrents patients une augmentation du taux de survie corrle une reprise de poids obtenue par la mise en place d'une thrapeutique nutritionnelle. Le groupe d'experts recommande que l'efficacit des prises en charge nutritionnelles chez les patients dnutris atteints de pathologies chroniques digestives (cirrhose), respiratoires (mucoviscidose, insuffisance respiratoire), rnales (dialyse), infectieuses, noplasiques soit estime en fonction d'une double stratgie, symptomatique et physiopathologique. Ainsi, la consommation excessive d'alcool s'accompagne de carences en vitamines du groupe B qui sont un facteur de mauvais pronostic sur les neuropathies. Le groupe d'experts recommande d'valuer les progammes de supplmentation systmatique en vitamines du groupe B chez le sujet alcoolique.

296