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SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE MINAS GERAIS SUBSECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE SUPERINTENDNCIA DE EPIDEMIOLOGIA GERNCIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA COORDENADORIA DE DOENAS

E AGRAVOS TRANSMISSVEIS
TTULO PGINA

PROTOCOLO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE MENINGITES

PROTOCOLO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE MENINGITES


(NOTIFICAO E INVESTIGAO)
Foto: arquivo pessoal

3 edio

Pode ser reproduzido desde que citada a fonte e que no seja para qualquer fim comercial ou para venda.

Belo Horizonte, janeiro de 2010

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VIGILNCIA DE MENINGITES - NOTIFICAO E INVESTIGAO Notificar todo caso suspeito ao servio de vigilncia epidemiolgica, buscando

esclarecer a etiologia e preenchendo a ficha de investigao.


I. Meningite - definio: Doena que resulta da inflamao das membranas que recobrem o crebro e a medula espinhal (meninges). II. Principais causas: Infeco por vrus, bactrias, fungos ou parasitas, alm de algumas etiologias no infecciosas. III. Importncia: Meningites so doenas potencialmente graves. Algumas etiologias podem determinar quadros fulminantes, com bito em poucas horas, mesmo com o tratamento adequado. A etiologia viral geralmente leve a quadros mais leves, menor letalidade e menor risco de seqelas. A doena meningoccica e os vrus tm maior propenso a causar surtos e epidemias. Algumas etiologias podem causar quadros com manifestaes hemorrgicas, que se confundem com outras doenas como febre maculosa, dengue etc. IV. Caso suspeito:
Crianas e adultos com febre, cefalia, vmitos, rigidez de nuca, outros sinais de irritao menngea (sinais de Kerning, Brudzinski), sonolncia e/ou convulses. Crianas abaixo de 1 ano de idade, principalmente as menores de 9 meses, que apresentem prostrao, febre ou hipotermia, vmitos, sonolncia ou irritabilidade excessiva, convulses e/ou abaulamento de fontanela. Suspeita de Doena Meningoccica com meningococcemia: Quadro com prostrao acentuada, palidez, toxemia, exantema petequial, purprico e/ou equimoses/sufuses hemorrgicas, associado ou no a quadro de meningite.

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V. Quadro 1 Definies e informaes teis sobre meningites


Modo de Transmisso Geralmente por inalao de gotculas de secreo de vias areas (ou contato com secrees) de um doente ou portador assintomtico de micro-organismo patognico. Meningites virais geralmente so transmitidas por via fecal-oral. Outras vias podem ser possveis, mas so menos comuns. 2 a 10 dias, em mdia At 48 horas aps o incio do tratamento com o antibitico adequado, no caso de etiologias bacterianas (e dentro dos 7 dias anteriores ao incio dos sintomas, no caso do meningococo 3) Indivduo que reside na mesma casa do doente Colega de dormitrio, alojamento ou creche Namorado ou parceiro (mesmo que temporrio) Indivduo que conviveu com o doente por 4 ou mais horas dirias, por pelo menos 5 dos 7 dias que antecederam a admisso hospitalar do caso-ndice. Indivduo que sofreu exposio a secrees: - Profissional que realizou intubao endotraqueal antes de 48h da antibioticoterapia adequada. - Profissional que realizou aspirao de secrees de via area antes de 48h da antibioticoterapia adequada. - Indivduos que tiveram exposio direta a sangue ou secrees. Exemplos: contato direto com secreo de espirros, tosse e/ou vmitos, respirao boca-a-boca (procedimento atualmente proscrito), compartilhamento de escovas de dente, toalhas de rosto, alimentos, utenslios sem higiene prvia (copos, talheres etc), garrafas de gua mineral, beijo etc. Indivduos sentados prximo a um caso de meningite durante um vo ou viagem que dure mais de 8 horas tambm so considerados contatos ntimos.

Perodo de incubao Perodo de transmissibilidade Contato ntimo

Diagnstico Confirmao etiolgica

Geralmente clnico Exames laboratoriais em lquor, sangue e soro para todo caso suspeito. Se a puno lombar estiver contra-indicada pelo mdico, devem ser colhidos pelo menos o sangue e soro.

VI. Medidas fundamentais a serem adotadas: 1. Assistncia mdica atravs de hospitalizao imediata dos casos suspeitos. 2. Manter o isolamento do paciente nas primeiras 48 horas aps o incio do tratamento com o antibitico adequado (perodo de transmissibilidade). Os profissionais de sade devero utilizar os Equipamentos de Proteo Individual (EPIs) pertinentes durante o atendimento e/ou manipulao do doente. 3. Coleta de amostras. (Ver item VII, a seguir) Quadro 2 Material a ser coletado e exames para o diagnstico etiolgico
Lquor para:
Citoqumica Bacterioscopia Cultura Aglutinao Ltex CIEF (Contraimunoeletroforese)

Sangue e soro para:


Hemocultura Ltex do soro CIEF do soro Sorologias do protocolo de febres hemorrgicas (somente se necessrio)

4. A coleta de sangue e soro (para hemocultura, ltex e CIEF) deve ser feita para TODOS os casos possveis, mesmo na ausncia de sinais de sepse. 5. Na impossibilidade de realizar puno lombar, ou se o procedimento estiver contraindicado pelo mdico, deve-se colher pelo menos o sangue para hemocultura e o soro para ltex/CIEF, sempre que possvel.

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6. Se houver suspeita de meningococcemia, podem ser feitas a bacterioscopia (Gram) e a cultura de raspado ou aspirado de leses petequiais/hemorrgicas de pele como mtodo complementar, especialmente se a coleta de lquor estiver contra-indicada ou este material for insuficiente, mas lembrar que os exames do lquor, a hemocultura e o ltex do soro so sempre prioritrios. 7. Investigao epidemiolgica do caso o mais rpido possvel. 8. Orientar os contatos. Providenciar quimioprofilaxia quando houver indicao (ver item VIII). VII. Coleta e conservao de amostras a) Instrues gerais: Identificar todos os frascos com nome completo do paciente (e as lminas com as respectivas iniciais), data da coleta e o tipo de amostra biolgica colocada em cada frasco (lquor, sangue etc), logo aps a coleta. A identificao deve permitir a visualizao da quantidade de amostra contida no interior dos frascos. A citoqumica deve ser realizada no laboratrio local, pois as amostras de lquor sofrem rpida deteriorao aps a coleta. A FUNED no realiza citoqumica de lquor. Uma bacterioscopia inicial (principalmente pela colorao de Gram) tambm deve ser realizada no laboratrio local visando maior agilidade nas aes. Caso o laboratrio local no realize cultura, ltex e/ou contraimunoeletroforese, as amostras de lquor e sangue sempre devem ser enviadas para a FUNED, para que sejam feitas as anlises. Para acondicionar as amostras biolgicas, utilizar preferencialmente o kit meningite fornecido pela FUNED, que j dever estar no hospital de atendimento.
o Observar a validade dos frascos e o aspecto do meio de cultura, da lmina, etc. Em caso de suspeita de alteraes (ressecamento ou contaminao), separ-lo para ser devolvido a FUNED com justificativa, e utilizar outro KIT. O KIT dever ser mantido armazenado entre 4 e 8 C antes de sua utilizao. A falta do KIT no impede que as anlises sejam realizadas, bastando para isso enviar o material coletado em frasco estril para a FUNED o quanto antes. Para solicitao do kit, entrar em contato com a Gerncia Regional de Sade (GRS) de referncia.

o o o

(telefone da GRS local: ( )_________________). Se necessrio, contatar diretamente a FUNED por fax ((31) 3371-9474, 3371-9479 ou 3371-9480) ou telefone 3371-9484 ou 3371-9473.

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b) Passos para coleta dos exames usando o kit da funed:


Obs: Orientaes sujeitas a atualizao em caso de mudanas no kit solicita-se ler atentamente a bula do mesmo antes de sua utilizao. O KIT FUNED dever ser retirado da geladeira alguns minutos antes da coleta para atingir a temperatura ambiente. Caso no seja possvel, manter os frascos na mo fechada por alguns minutos. Aps o kit atingir a temperatura ambiente, retirar a parte central do lacre metlico dos frascos com pina estril e fazer a antissepsia da tampa de borracha com algodo embebido em lcool 70%. Preferencialmente, este preparo dos frascos do kit FUNED e o seu manuseio devem ser feitos por profissionais mdicos ou enfermeiros no momento da puno. No retirar todo o anel metlico de vedao, isto , no abrir os frascos: apenas a parte central do lacre deve ser retirada. Ateno para empregar rigorosa tcnica assptica durante o procedimento, isto , cuidado para no contaminar os meios de cultura e as amostras. A puno lombar um procedimento mdico. Aps a puno lombar, o lquor deve ser colhido em frasco estril do hospital de origem, por gotejamento espontneo. Este frasco j deve estar disponvel no hospital de atendimento, e no faz parte do kit da FUNED at o momento. Imediatamente aps a coleta, utilizando agulha e seringa estreis e com o mximo cuidado para manter a assepsia e no haver perda acidental do material, aspirar o lquor colhido e distribu-lo entre os frascos do kit FUNED, conforme orientado a seguir.

Observar a foto e o quadro da pgina seguinte. Kit FUNED de meningites bacterianas atual:

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Quadro 3 Utilizao do kit de meningites da FUNED para o diagnstico de meningites


Nmero Finalidade na foto 1 Cultura lquor de Frasco que contm o meio de cultura ACH (Agar Chocolate); meio slido, de cor marrom 3 a 5 gotas de lquor Incubar imediatamente em ambiente com 5 a 10% de CO2, dentro de estufa entre 35 a 37C. (na ausncia de jarra prpria, colocar o lquor em recipiente lata - com vela acesa e chumao de algodo levemente umedecido com gua, fechando-o hermeticamente) NUNCA resfriar ou congelar materiais para cultura Transportar em temperatura ambiente (caixa de isopor sem gelo) 2 Ltex e/ou CIEF de lquor Citoqumica de lquor e outros exames do laboratrio local Bacterioscopia (colorao de Gram) Frasco estril vazio 2 Frasco estril vazio 1 a 2 ml de lquor Proceder de forma idntica ao orientado para a cultura de lquor (ver acima) Processamento imediato pelo laboratrio local. Descrio Amostra Conservao e transporte aps a coleta

1 a 2mL de lquor

2 lminas de vidro para microscopia

1 gota de lquor

Deixar secar a gota de lquor (depositada no centro das lminas) temperatura ambiente, sobre uma bancada limpa. No fazer esfregao. Uma das lminas permanece no laboratrio local, caso este realize a bacterioscopia. A outra lmina deve ser envolvida em papel alumnio, aps secar, e encaminhada FUNED, junto ao kit, em temperatura ambiente. No embalar o material sem antes deixar a gota secar completamente.

Hemocultura

Frasco que contm o meio de cultura BHI (Brain-Heart Infusion); meio lquido, de cor amarelada (frasco maior do kit) No vem com o kit da FUNED, devendo ser usado um tubo do hospital

0,5ml a 3,0 ml de sangue (aproximadamente 5 10% do volume do meio de cultura)

Proceder de forma idntica ao orientado para a cultura de lquor (ver acima)

---

Ltex no soro (e sorologias do protocolo de febres hemorr. se necessrio)

1 a 2mL de soro, obtido aps a centrifugao do sangue. O soro deve ser separado no prprio hospital local, para evitar deteriorao por hemlise. Tentar obter no mnimo 1mL de soro.

Manter sob refrigerao para conservao (refrigerador entre 2 e 8 C) e durante o transporte (transportar em caixa trmica com gelo reciclvel)

Obs: 1mL = ~20 gotas

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c) Consideraes finais: Evitar punes lombares em excesso, pelo risco de aracnoidite e outras complicaes. Aps a coleta e disposio no kit, enviar IMEDIATAMENTE o material para o laboratrio local. NO DEIXAR lquor parado sobre bancadas aguardando o envio ao laboratrio, pois o material sofre deteriorao em poucos minutos, e a chance de positividade da cultura prejudicada, bem como os parmetros da citoqumica. JAMAIS DESPREZAR LQUOR. Se o volume colhido for pequeno, priorizar: 1) o frasco de gar-chocolate e 2) a lmina de bacterioscopia. Se sobrar material aps todas as anlises, mant-lo conservado (congelar a -20 C, devidamente identificado) por no mnimo 15 dias a 1 ms, conforme as normas tcnicas cabveis, no laboratrio local. No desprezar o material antes deste prazo. No desprezar culturas positivas sem antes encaminh-las FUNED. A nica amostra que deve ser mantida em refrigerador e transportada em caixa com gelo reciclvel a amostra de SORO. As outras amostras (isto , todas as amostras de lquor e hemocultura) devem ser mantidos em incubadora, entre 35-37 C, at o momento do transporte, o qual ser feito em temperatura ambiente (caixa trmica sem gelo), conforme descrito anteriormente. Encaminhar junto ao material biolgico uma cpia da Ficha de Investigao com o mximo de campos preenchidos. Informar data de incio e nome do(s) antibitico(s) usado(s), em caso de coleta aps o incio desse tipo de medicao. Ateno ao preparo do material para o transporte, para que a ficha no molhe, suje ou rasgue ao longo do trajeto. Caso sejam necessrios os exames do Protocolo de Febres Hemorrgicas para diagnstico diferencial de meningococcemia, observar que: a) o envio de soro obrigatrio b) a ficha de Investigao deve conter em destaque os dizeres percorrer protocolo de febres hemorrgicas, incluindo meningites. c) idealmente devem ser enviadas amostras pareadas FUNED: uma colhida admisso, e outra colhida aps 1 semana da primeira coleta. d) a notificao inicial deve ser para o agravo de maior suspeita. No necessrio enviar notificaes para todos os agravos do protocolo de febres hemorrgicas, mas sempre que possvel deve-se esclarecer na notificao inicial quais as outras suspeitas principais. VIII. Quimioprofilaxia: a) Indicao: contatos ntimos (ver pg. 3) de casos de doena meningoccica ou doena invasiva por Haemophilus influenzae. Em caso de meningite tuberculosa, consultar orientaes especficas1. Ateno: NO qualquer meningite com suspeita de etiologia bacteriana que implica necessidade de quimioprofilaxia. b) Modo de realizao: administrao de medicao especfica (ver a seguir). Deve ser feita simultaneamente em todos os contatos.

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c) Prazo para realizao: o mais rpido possvel, idealmente nas primeiras 24-48h (aceita-se um prazo de at 10 dias aps a exposio no caso da doena meningoccica, e 30 dias no caso do Haemophilus, mas a demora alm de 48h ser evitada sempre que possvel). No sendo possvel definir a data da exposio, considerar como incio do prazo a data de incio dos sintomas do paciente fonte. Obs: Em raras situaes (excepcionais) aceita-se um prazo maior (discutir o caso com a referncia tcnica). d) Consideraes importantes: A quimioprofilaxia deve ser providenciada pelo servio de vigilncia epidemiolgica o mais rapidamente possvel, a partir da notificao. Em caso de dvidas relativas a prescries mdicas, discutir antes o caso com o profissional de sade responsvel. Os contatos de todo caso suspeito de meningite devem ser devidamente orientados e monitorizados por pelo menos 10 dias, independentemente de haver ou no indicao para quimioprofilaxia. Anotar nome completo, idade, peso, situao vacinal e endereo de todos os contatos. Avaliar cada situao com bom-senso e critrio. Considerar os perodos de incubao e transmissibilidade da doena. Contatos indiretos no tm risco de adoecer maior do que o restante da populao e, portanto, no tm indicao de quimioprofilaxia na rotina. Esses indivduos devem receber orientaes. e) Medicao padronizada pelo Ministrio da Sade para quimoprofilaxia de meningites: RIFAMPICINA (antibitico bactericida para micro-organismos intra e extracelulares) Apresentaes disponveis na rotina (conferir sempre): - cpsulas de 300mg (cada dose de adulto 600mg - usar 2 cpsulas) - frascos de soluo oral na concentrao de 20mg/mL Obs: Cada frasco tem 50mL de volume total. 600mg = 30mL (volume mximo por dose) f) Principais situaes prticas com indicao de quimioprofilaxia:
Caso suspeito com petquias e/ou sufuses hemorrgicas E evoluo grave, sugestiva de meningococcemia, ou bito (principalmente se no houver exames disponveis que confirmem outra etiologia (ex: coleta de lquor contra-indicada; exames iniciais inconclusivos ou duvidosos etc)).

(obs: colher material e providenciar exames para diagnstico especfico o mais rpido possvel. Mesmo fazendo a quimioprofilaxia, a vigilncia deve ficar atenta aos diagnsticos diferenciais: sepse por outras bactrias Streptococos, Klebsiella, Pseudomonas, estafilococos etc - , febre maculosa, dengue hemorrgica, hantavirose, leptospirose, malria, hepatites virais, febre tifide, viroses hemorrgicas, febre purprica brasileira etc.)

Caso suspeito com bacterioscopia mostrando diplococos Gram-negativos, independente de ter ou no manifestaes hemorrgicas.

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Caso suspeito apresentando ltex, cultura e/ou contraimunoeletroforese positivos para Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae, independente de ter ou no manifestaes hemorrgicas. Caso de meningite ou doena invasiva por Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae confirmado por outra tcnica laboratorial (ex: PCR). OBS: Em outros casos 1) Avaliar a situao criteriosamente. 2) Localizar e orientar todos os contatos, para que fiquem atentos e procurem assistncia mdica imediata em caso de sintomas suspeitos, esclarecendo sobre a doena. 3) Providenciar o envio urgente de amostras para anlise, e aguardar os resultados preliminares de exames laboratoriais (a maioria fica pronta em at 48 horas). 4) Rever orientaes do anexo 4, pg 17 deste Protocolo. Discutir o caso com outras referncias tcnicas da vigilncia epidemiolgica se necessrio. Situaes de surto, casos secundrios ou outras situaes especficas podem apresentar indicaes de quimioprofilaxia com critrios diferentes, que sero determinados pelas referncias tcnicas.

Quadro 4 - Doses e posologia da rifampicina para quimioprofilaxia

Fonte: Ministrio da Sade Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 7 edio, 2009 www.saude.gov.br/svs

Quem recebe a quimioprofilaxia em situaes de contato com casos de doena meningoccica: Contatos ntimos do doente (ver pg. 3) Os que tiveram contato direto ou foram expostos s secrees do doente (ver pg. 3) O prprio doente, no momento da alta, caso no tenha sido tratado com ceftriaxona ou cefotaxima Profilaxia para o profissional de sade: No est indicada como rotina, EXCETO para casos com exposio s secrees do doente, os quais devem receber a medicao (ver pg. 3). Avaliar cada situao individualmente, pois no toda a equipe que necessita da quimioprofilaxia. Considerar tambm o perodo de transmissibilidade.

Quem recebe a quimioprofilaxia em situaes de contato com casos de doena invasiva por Haemophilus influenzae: OBS: A vacina contra o Haemophilus b (Hib) foi introduzida no calendrio oficial h cerca de 10 anos no Brasil. Orientao sujeita a atualizao: Crianas com o esquema de vacinao para Haemophilus b COMPLETO: no precisam receber a quimioprofilaxia, exceto as imunodeprimidas. Crianas no imunizadas, incompletamente imunizadas (incluindo menores de 12 meses que no completaram a srie primria da vacinao 3 doses) ou imunocomprometidas (independente do estado vacinal anti-Hib desta

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criana): realizar a quimioprofilaxia e atualizar a vacinao anti-Hib, conforme necessrio pela rotina para a idade. Adultos: devem receber a quimioprofilaxia. Pacientes imunocomprometidos (crianas e adultos): esses contatos devem receber quimioprofilaxia, mesmo se estiverem com esquema vacinal completo Na alta hospitalar, os pacientes que tiveram meningite por Haemophilus b devem receber quimioprofilaxia caso no tenham sido tratados com ceftriaxona ou cefotaxima. Profilaxia para o profissional de sade: No est indicada como rotina, EXCETO para casos com exposio s secrees do doente, os quais devem receber a medicao (ver pg. 3). Avaliar cada situao individualmente, pois no toda a equipe que necessita da quimioprofilaxia. Considerar tambm o perodo de transmissibilidade.

IX. Encerramento: Todo caso de meningite deve ser notificado no momento da primeira suspeita. No se deve esperar a confirmao para notificar um caso. Sempre que um paciente com suspeita de meningite for encaminhado para atendimento em outro local, dever ser encaminhada junto com o doente uma cpia da ficha de notificao. Acompanhar o caso at o encerramento, que ser realizado pelo Servio de Vigilncia Epidemiolgica (SVE), com a chegada dos exames da FUNED/Laboratrio Macrorregional. O SVE dever cobrar resultado de exames junto FUNED/Laboratrio Macrorregional aps (o mximo de) 48 horas de envio (Ltex / CIEF/ Cultura). O SVE municipal encaminhar cpias dos resultados de exames ao mdico, CCIH e ao paciente. O SVE dever manter o monitoramento da regio e dos contatos por no mnimo 10 dias aps o incio dos sintomas do ltimo caso notificado. O SVE dever conferir a ficha de investigao, com ateno para corrigir inconsistncias e campos ignorados ou em branco. NO DEVEM SER ENTREGUES FICHAS AOS DIGITADORES SEM PRVIA CONFERNCIA PELO SVE. Arquivar as fichas manuais a seguir. A ficha de investigao dever estar completamente preenchida e oportunamente encerrada em 30 dias, na grande maioria dos casos.

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Figura 1 Kit de meningites bacterianas da FUNED


Citoqumica (fica no laboratrio local) Frasco estril vazio Material: lquor Volume: 1 a 2 mL foto:SESMG Lminas de bacterioscopia (1 vai para FUNED e outra fica no laboratrio local) Material: lquor Volume: 1 gota ( deixar secar em ar ambiente)

Hemocultura (vai para FUNED) Meio BHI Material: sangue Volume: mx 3mL (p/ adultos e crianas)

Cultura de lquor (vai para FUNED) Meio agar-chocolate Material: lquor Volume: 3 a 5 gotas

Ltex / CIEF (vai para FUNED) Frasco estril vazio Material: lquor Volume: 1 a 2 mL

Endereo FUNED: Instituto Octvio Magalhes / Fundao Ezequiel Dias Funed/MG Rua Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira Belo Horizonte, MG CEP: 30510-010 Tel: (31) 3334-6717 (gerenciamento de amostras) (31) 3371-9484 ou 3371-9473 (doenas bacterianas e fngicas)

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X. Nota
Este protocolo um resumo direcionado a profissionais de sade, que visa fornecer informaes sobre pontos importantes que, direta ou indiretamente, relacionam-se Vigilncia Epidemiolgica das meningites. As informaes aqui contidas esto sujeitas a atualizaes, de modo que doses de medicao, indicaes e contra-indicaes de medicaes ou procedimentos, bem como quaisquer outras informaes relativas ao diagnstico e/ou a condutas ligadas assistncia direta a doentes e seus contatos devem ser sempre conferidos na literatura tcnico-cientfica mais atual. Havendo dvidas, os casos devem ser discutidos entre mdicos, referncias tcnicas de vigilncia epidemiolgica, profissionais de laboratrio e demais membros da equipe de sade, conforme necessrio. Para informaes sobre tratamento de meningites, sugerimos consultar, alm da literatura mdica mais recente, o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade, 7 ed, 2009 1.

XI. Referncias bibliogrficas:


1) Ministrio da Sade - Guia de Vigilncia Epidemiolgica: 5 ed., 2002, 6 ed, 2005 e 7 ed, 2009. Disponvel em www.saude.gov.br/svs (clicar em publicaes e eventos) 2) Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais Protocolo de Meningites, 1 e 2 edies, 2004 e 2009. 3) American Academy of Pediatrics. Meningococos, Infeces por; Haemophilus influenzae, Infeces por. Em: Pickering LK, ed. Red Book 2003: Relatrio do Comit de Doenas Infecciosas. 26 edio. 4) Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais - Protocolo de Febres Hemorrgicas, 2002. 5) Resoluo SES 1481 de 16 de maio de 2008 Acrescenta agravos estaduais Lista Nacional de doenas de Notificao Compulsria e d outras providncias. 6) Portaria Ministerial No 5, de 21 de fevereiro de 2006 - Inclui doenas na relao nacional de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional e normas para notificao de casos. 7) Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of meningococcal disease. MMWR 2005, may 27,vol.54, No RR-7. Disponvel em www.cdc.gov/mmwr 8) Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais Apostila: Capacitao em vigilncia epidemiolgica das meningites, maro de 2008. 9) Fundao Ezequiel Dias (FUNED) Manual de coleta, acondicionamento e transporte de material biolgico para exames laboratoriais, 2008/2009. Disponvel em www.funed.mg.gov.br 10) Ministrio da Sade Guia de bolso: doenas infecciosas e parasitrias. 7 ed. Revista. 2008. 11) VERONESI: Tratado de infectologia. 3 ed. Revista e atualizada. So Paulo, Editora Atheneu, 2005. 12) KONEMAN, Elmer W. et al Diagnstico microbiolgico: texto e atlas colorido. 5 ed. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan/MEDSI, 2001. 13) MARIN, J. M. e SILVA, M.E.N.B. Ocorrncia de Haemophilus influenzae em crianas atendidas em creches. Rev. de Cincias Farmacuticas Bsica e Aplicada, V. 26, n3, 167-174, 2005
Referncias Tcnicas 1 edio: Delvas Faria Bernardes Doralice Auxiliadora de Souza Moacir de Souza Mazzoni (in memoriam) Patrcia Passos Botelho Referncias Tcnicas 3 edio: Juliana Ma de Pdua Marques Referncia Tcnica Estadual em Meningites Coordenao de Doenas e Agravos Transmissveis /Gerncia de Vigilncia Epidemiolgica / SE/ SVS/ SESMG Marluce A. Assuno Oliveira. Chefe do Servio de Doenas Bacterianas e Fngicas Diviso de Epidemiologia e Controle de Doenas / Instituto Octavio Magalhes / Fundao Ezequiel Dias

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Anexo 1 - Composio normal do lquor

Aspecto: lmpido / Cor: incolor, cristalino como gua de rocha - Nmero de clulas (leuccitos): * Predomnio de mononucleares (linfcitos/moncitos) RN: mdia 0 - 9 /mm (variando de 0 a 32 no RNT e 0 a 29 no RNPT) Crianas e adultos: 0-5/mm - Concentrao de protenas (mg/dL): RN: mdia 90 115 Crianas e adultos: 15-50 (variando de 20 a 170 no RNT e 65 150 no RNPT)

- Concentrao de glicose (mg/dL): *Glicorraquia normal ~ 2/3 da glicemia RN: mdia 50 52 (variando de 34 a 119 no RNT e 24 a 63 no RNPT) Crianas e adultos: 45 100 - Hemcias: ausentes / Globulinas: ausentes (reao de Pandy-None-Apelt) / Cogulo: ausente - Cloreto: 690 770mg/dL ou ~118 132mEq/L (No tem valor diagnstico, mas diminui principalmente em processos inflamatrios crnicos ex: neurotuberculose) - VDRL, cultura, ltex, contraimunoeletroforese, microscopia/bacterioscopia: negativo, negativa, negativo, negativa, ausncia de germes, respectivamente

Fontes: FOCACCIA, Roberto editor cientfico: VERONESI, Tratado de Infectologia. 3 ed, vol. 1, editora Atheneu, 2005. / MINISTRIO DA SADE: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6 ed, 2005.

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Anexo 2 Padres de alterao liqurica sugestivos de algumas afeces

Fonte: Ministrio da Sade Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 7 edio

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Anexo 3 - ORIENTAES PARA COLETA DE AMOSTRAS POST MORTEM Ateno: As orientaes a seguir NO se aplicam ao paciente vivo.
Indicaes: Vide Resoluo SES no 1481, de 16 de maio de 2008 Material a ser coletado: Caso com suspeita de meningite bacteriana colher lquor, sangue para hemocultura e soro para algutinao em ltex. No colher vsceras*.
*Ateno: De acordo com nota tcnica encaminhada pelo Ministrio da Sade em 19/09/08, as amostras de vsceras no so adequadas para a pesquisa de N. meningitidis, H. influenzae e S. pneumoniae pelo Laboratrio de Referncia Nacional (IAL).

Caso suspeito para doenas febris hemorrgicas colher lquor, sangue para hemocultura, soro (para ltex e sorologias do protocolo de febres hemorrgicas) e vsceras se necessrio**.
** Discutir antes o caso tambm com as referncias tcnicas responsveis pelas Zoonoses OBS: O sangue (e o soro) so melhor obtidos por puno intracardaca no cadver. Hemocultura 1) Coletar sangue por puno cardaca ou outra via e inocular em meio de cultura apropriado, em volume adequado (aproximadamente 10% do volume do meio de cultura). Preferencialmente usar o frasco prprio para hemocultura do kit FUNED de meningites, que contm meio BHI (neste caso, deve-se colocar 1,5 a 3mL de sangue no frasco). 2) Conservar os frascos da seguinte forma: preparar uma lata com chumao de algodo umedecido (molhar com gua e espremer um pouco para retirar o excesso) no fundo, e uma vela previamente fixada tambm no fundo da lata. Colocar cuidadosamente as amostras, acender a vela e tampar a lata. No abrir novamente. Manter a lata (ou, preferencialmente, uma jarra prpria para a atmosfera com 10% de CO2) dentro de uma incubadora a 35-37 C at o momento do envio. Durante o transporte, manter em temperatura ambiente (caixa trmica SEM gelo). Soro Coletar 10mL de sangue em tubo estril, sem anticoagulante, por puno cardaca ou outra via. Separar o soro no laboratrio local. Acondicionar o soro em geladeira (temperatura de 2 a 8 C) por no mximo 48h. Transportar em caixa trmica com bastante gelo reciclvel. Lquor 1) Posicionar o paciente falecido e fazer rigorosa antissepsia de seu dorso com PVPI degermante e/ou lcool 70% 2) Dispor em local estril os frascos de coleta de lquor do kit da FUNED (1 frasco com gar chocolate, e 2 frascos estreis sem meio de cultura) 3) Retirar o lacre superior e realizar a antissepsia com lcool 70% no exterior da tampa de borracha dos frascos. 4) Fazer a puno atravs do espao intervertebral, no nvel das cristas ilacas, e colher o lquor (enviar amostra mesmo que esteja espesso ou hemorrgico) 5) Distribuir 5 gotas PRIMEIRAMENTE no frasco de gar-chocolate (para cultura), e a seguir, 1 a 2mL em cada um dos outros frascos estreis. 6) 1 gota deve ser colocada em lmina para bacterioscopia por colorao de Gram. Secar em ar ambiente, e enrolar em papel alumnio para transporte, aps estar seca. 7) Identificar os frascos (nome do pcte , data da coleta e material: lquor) 8) Conservar e transportar todos os frascos da mesma forma que o descrito para a hemocultura (ver acima).

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Vsceras At o momento somente h indicao de coleta de fragmentos de vsceras post mortem em caso de bito por doena febril hemorrgica a esclarecer, conforme orientao do LACEN/FUNED e do Ministrio da Sade. As bipsias de vsceras no so utilizadas pelos Laboratrios de Referncia para o diagnstico de meningites bacterianas ou doena meningoccica, mas apenas para diagnstico dos outros agravos como febre amarela, dengue, hantavirose etc. Antes da coleta o caso dever ser discutido com as referncias tcnicas responsveis pelas suspeitas principais (setor de zoonoses, p. ex.). Ateno: estas orientaes NO se aplicam a bitos com suspeita de infeco pelo vrus Influenza. Ver orientaes especficas para este agravo (nos protocolos do Estado e/ou Ministrio da Sade) se necessrio,. Realizar a necropsia e/ou as bipsias o mais rapidamente possvel aps o bito (mximo 12 a 24 horas). 1) Identificar 14 frascos plsticos de coleta de urina ESTREIS ( iniciais do paciente, a vscera que ir conter e a data.) 2) Coletar 2 fragmentos (de cerca de 5g) de cada uma das seguintes vsceras: corao, pulmo, crebro, bao, gnglios, rins e fgado. 3) Distribuir os fragmentos de cada vscera nos frascos 4) Para cada vscera, 1 dos fragmentos ser imerso em soluo salino-formolizada* (cobrir a pea com cerca de 5 vezes o seu volume) e o outro ficar em frasco sem conservante, imersa apenas em soluo salina (soro fisiolgico NaCl 0,9%). 5) Os frascos com formol ficaro em temperatura ambiente at o envio, e sero transportadas em temperatura ambiente tambm. Ser feita histopatologia. 6) Os frascos sem formol (isto , com os fragmentos imersos apenas em soro fisiolgico) devero ir imediatamente para congelamento, o mais gelado possvel, idealmente -70 C (botijo de nitrognio lquido), mas se impossvel, manter em freezer -20. Sero transportados em caixa com cerca de 8 barras de gelo reciclvel, ou o mais fria possvel. Estas amostras iro para isolamento viral. Soluo salino-formolizada (formalina tamponada): Formaldedo ---------------------------------10mL Soro fisiolgico (NaCl0,9%)---------------90mL Ateno: no usar formol puro, pois danifica as peas. Em caso de dvidas, entrar em contato com a FUNED pelo nmero (31) 3371-9479 Dr. Chequer. OBS: Sempre que possvel, realizar a necropsia. Na impossibilidade de realizar a necropsia, colher amostras com viscertomo ou puno aspirativa, visando obter a maior quantidade possvel de tecidos. Em caso de puno aspirativa, colher preferencialmente fragmentos de fgado e bao, usando agulhas longas e de grosso calibre. Enviar o mais rpido possvel as amostras para o LACEN-IOM-FUNED, preferencialmente em at 48 horas, junto com a ficha de notificao para o agravo de maior suspeita. Solicitar exames para o protocolo de febres hemorrgicas.

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PROTOCOLO DE MENINGITES Anexo 4 - Orientaes para indicao de quimioprofilaxia dos contatos ntimos de casos suspeitos de meningite
Caso suspeito de meningite
## Em caso de surgimento tardio de leses cutneas sugestivas de meningococcemia, a quimioprofilaxia deve ser fortemente considerada, principalmente se houver alteraes laboratoriais sugerindo infeco de etiologia bacteriana e/ou clnica compatvel. Deve ser levado em considerao o perodo de incubao do agente (2 a 10 dias, em mdia). Discutir sempre os casos com a vigilncia epidemiolgica.

Exames indicados como rotina em todos os casos: - Citoqumica, bacterioscopia (Gram), cultura, ltex e contraimunoeletroforese (CIEF) no lquor - Hemocultura - Aglutinao em ltex e CIEF no soro Orientaes para acondicionamento e transporte de material biolgico: ver manual da FUNED em www.funed.mg.gov.br A citoqumica no realizada na FUNED, e deve ser feita no laboratrio local.

Notificar
Colher lquor*, hemocultura e soro

Hospitalizar

Tem exantema, petquias e/ou manifestaes hemorrgicas?

SIM
Bacterioscopia mostra Diplococos Gram Negativos?

NO
Bacterioscopia mostra Diplococos Gram Negativos?

SIM
Fazer quimioprofilaxia

NO (ou no foi realizada)


Fazer QP se a clnica sugerir meningococcemia

SIM
Fazer quimioprofilaxia Orientar os contactantes
Verificar culturas, ltex e CIEF

NO#
Orientar contactantes
Verificar culturas, ltex e CIEF
Exames confirmam N. meningitidis ou Haemophilus?

Orientar os contactantes
Verificar culturas, ltex e CIEF

Orientar os contactantes
Ateno para diagnsticos diferenciais**
Verificar culturas, ltex e CIEF

SIM
Fazer quimioprofilaxia

NO
Rever a clnica e todos os exames atentamente ## Monitorizar os contatos por pelo menos 10 dias No fazer quimioprofilaxia se no houver indicao***

*Exceto se a puno lombar estiver contra-indicada pelo mdico. Neste caso, colher apenas hemocultura e soro, at que a puno lombar seja possvel. **Diagnstico diferencial de doenas febris hemorrgicas: sepse por pneumococos ou outras bactrias, febre purprica brasileira, rickettsiose, dengue, febre amarela, leptospirose, hantavirose, malria, febre tifide, outras viroses ou infeces hemorrgicas, prpuras de origem no infecciosa ou outros rever clnica, exames e dados epidemiolgicos. ***Indicaes de quimioprofilaxia (QP): contatos ntimos ou indivduos que tiveram contato direto com secrees de casos de doena meningoccica ou doena invasiva por Haemophilus. #OBS: Em casos secundrios e situaes de surto as indicaes de quimioprofilaxia podem ser diferentes discutir com a vigilncia epidemiolgica. Em casos de meningite tuberculosa, ver orientaes especficas para esta etiologia.

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Protocolo de meningites Anexo 5 - PGINA 18


PGINA

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18

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PGINA 19
PGINA

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19

NO anotar dados de hemograma ou outros exames de sangue neste espao. Anotar apenas exames de lquor.

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20

Espao para anotaes: