Manual Del Procedimiento Hospitalizacion Uci

MANUAL DEL PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIN EN UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
JULIO DE 2007
MANUAL DEL PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIN EN UNIDADES MDICAS E ALTA ESPECIALIDAD
Derechos reservados Primera edicin julio de 2007 Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico Independencia Ote. 1009 Colonia Reforma C. P. 50070 Impreso y hecho en Toluca, Mx. Printed and made in Toluca, Mx. La reproduccin parcial o total de este documento podr efectuarse mediante la autorizacin exprofeso de la fuente y dndole el crdito correspondiente.
El cimiento de la Seguridad Integral ser la organizacin innovadora de la administracin pblica. Los tiempos exigen renovar a las instituciones, para hacerlas ms eficientes, coordinando adecuadamente sus actividades para resolver los problemas reales de la poblacin Enrique Pea Nieto
INDICE Pginas
Presentacin............................................................................ Aprobacin............................................................................... Objetivo General..................................................................... Identificacin e Interaccin de Procesos............................. Relacin de Procesos y Procedimientos.............................. Descripcin del Procedimiento.......................................... 1. Atencin en el servicio de hospitalizacin. Simbologa............................................................................... Registro de Ediciones............................................................ Distribucin.............................................................................. Validacin.................................................................................
I II III IV V VI
VII VIII IX X
PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: I
PRESENTACIN La sociedad mexiquense exige de su gobierno cercana y responsabilidad para lograr, con hechos, obras y acciones, mejores condiciones de vida y constante prosperidad. Por ello, el licenciado Enrique Pea Nieto, Gobernador Constitucional del Estado de Mxico, impulsa la construccin de un gobierno eficiente y de resultados, cuya premisa fundamental es la generacin de acuerdos y consensos para la solucin de las demandas sociales. El buen gobierno se sustenta en una administracin pblica ms eficiente en el uso de sus recursos y ms eficaz en el logro de sus propsitos. El ciudadano es el factor principal de su atencin y la solucin de los problemas pblicos su prioridad. En este contexto, la Administracin Pblica Estatal transita a un nuevo modelo de gestin, orientado a la generacin de resultados de valor para la ciudadana. Este modelo propugna para garantizar la estabilidad de las instituciones que han demostrado su eficacia, pero tambin por el cambio de aquellas que es necesario modernizar. La solidez y el buen desempeo de las instituciones gubernamentales tienen como base las mejores prcticas administrativas emanadas de la permanente revisin y actualizacin de las estructuras organizacionales y sistemas de trabajo, del diseo e instrumentacin de proyectos de innovacin y del establecimiento de sistemas de gestin de la calidad. El presente Manual del Procedimiento de Hospitalizacin documenta la accin organizada para dar cumplimiento a la misin de las Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto de Salud del Estado de Mxico. La estructura organizativa, la divisin del trabajo, los mecanismos de coordinacin y comunicacin, las funciones y actividades encomendadas, el nivel de centralizacin o descentralizacin, los procesos clave de la organizacin y los resultados que se obtienen, son algunos de los aspectos que delinean la gestin administrativa de este organismo auxiliar del Ejecutivo Estatal. Este documento contribuye a la planificacin, conocimiento, aprendizaje y evaluacin de la accin administrativa. El reto impostergable es la transformacin de la cultura de las dependencias y organismos auxiliares hacia nuevos esquemas de responsabilidad, transparencia, organizacin, liderazgo y productividad.
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: II
APROBACIN Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en sesin ordinaria nmero 152, aprob el presente Manual del Procedimiento de Hospitalizacin en Unidades Mdicas de Alta Especialidad, el cual contiene la informacin referente a consideraciones generales, sistema operativo y procedimientos, as como las directrices para el logro de los objetivos institucionales.
FECHA DE ACUERDO 25 DE JULIO DE 2007
NMERO DE ACUERDO ISE/152/009
M. EN A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUN DIRECTOR DE ADMINISTRACIN Y SECRETARIO DEL CONSEJO INTERNO DEL ISEM (RBRICA)
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: III
OBJETIVO GENERAL Incrementar la calidad en atencin que se le proporciona al paciente mediante brindando atencin mdica integral con calidez y calidad en las reas que intervienen en el servicio de hospitalizacin.
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: IV
IDENTIFICACIN E INTERACCIN DE PROCESOS Mapa de procesos de alto nivel
COMUNICACIN CON EL USUARIO (A)
PACIENTE
Paciente que ingresa por el servicio de consulta externa o Urgencias
Diagnstico, tratamiento, interconsulta mdica, referencia al segundo nivel de atencin y/o alta.
ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN
Personal Mdico, paramdico y administrativo.
Abastecimiento oportuno: medicamento, material de curacin y papelera.
Equipo mdico.
Vigilar el cumplimiento de la normatividad vigente que aplica para el Hospital.
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: V
RELACIN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Proceso: Servicio de hospitalizacin: Del ingreso del paciente al servicio de hospitalizacin al diagnstico, tratamiento y alta del paciente.
Procedimiento: Atencin en el servicio de hospitalizacin.
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: VI
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 1 de 66
PROCEDIMIENTO 1: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN
Nombre del Procedimiento: Atencin en el servicio de hospitalizacin. Objetivo: Establecer el procedimiento para proporcionar atencin integral de calidad y calidez a los pacientes hospitalizados, a fin de asegurar el reestablecimiento de su salud hasta el alta de los mismos. Alcance: Aplica a todo el personal de las reas que intervienen en el servicio de hospitalizacin. Referencias: Ley General de Salud. (Diario Oficial de la Federacin, 07 de febrero de 1984, reformas y adiciones).
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de

Salud. (Diario Oficial de la Federacin, 07 de febrero de 1984, reformas y adiciones) Cdigo Administrativo del Estado de Mxico. (Gaceta del Gobierno, 13 de diciembre de 2001, reformas, adiciones.) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. (Diario Oficial de la Federacin, 14 de mayo de 1986). Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud. (Diario Oficial de la Federacin, 14 de mayo de 1986). Reglamento de Salud del Estado de Mxico. (Gaceta del Gobierno, 13 de marzo de 2002.) Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de informacin en salud. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.
Responsabilidades: El Director de la Unidad Mdica de Alta Especialidad es el encargado de planear, ejecutar y controlar la prestacin de los servicios de salud a la poblacin, as como efectuar la gestin y aplicacin de los recursos financieros, materiales y humanos que requieren las reas mdicas y administrativas en la realizacin de los objetivos y funciones encomendadas a la unidad hospitalaria. As como, evaluar los programas de salud de las reas de servicios mdicos, paramdicos, auxiliares de diagnstico y tratamiento, as como de el rea administrativa. Mdico deber de: Proporcionar atencin mdica a los pacientes mediante valoracin y diagnstico oportuno. Solicitar estudios de laboratorio y gabinete para valorar el estado de salud de los pacientes. Dar informacin suficiente, oportuna, clara y veraz al paciente y/o familiares o representante legal. Determinar si el paciente amerita consulta subsecuente, interconsulta mdica, o referencia a segundo nivel de atencin.
Enfermera deber de: Contribuir con los servicios mdicos del hospital, para la atencin integral del paciente hospitalizado, mediante las tcnicas de enfermeras necesarias y suficientes, que permitan la recuperacin fsica y psicosomtica del paciente. Coordinar las funciones y procedimientos con los jefes de servicios mdicos, paramdicos, auxiliares de diagnstico y reas administrativas. Orientar a los pacientes y familiares en la importancia de su participacin para mejorar los resultados del tratamiento del paciente. Trasladar a los pacientes con medidas de seguridad necesarias tanto al interior como al exterior del hospital.
Trabajo Social deber de: Realizar estudio socioeconmico requerido para la atencin integral de los pacientes hospitalizados. Mantener actualizada la informacin del paciente contenida en los formularios de trabajo social que incluyan estudios e investigaciones, evolucin, resultados de tratamiento y seguimiento del caso.
Definiciones de la NOM-040-SSA2-2004, en materia de informacin en salud. Atencin mdica: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. Canalizacin: Ser la referencia de todo paciente que acuda a preconsulta y requiera de atencin a otra unidad. Expediente clnico: Al conjunto de documentos, grficos e imagenolgicos de de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Egreso hospitalario: Al evento de salida del paciente de hospitalizacin que implica la desocupacin de una cama censable. Incluye altas por curacin, mejora, traslado a otra unidad hospitalaria, defuncin, alta voluntaria o fuga. Procedimiento mdico: Al conjunto de actividades que realiza el mdico o el personal de salud para la prevencin especfica y el diagnstico o tratamiento quirrgico o no quirrgico, de las enfermedades, lesiones u otros problemas relacionados con la salud. Reingreso: Al paciente que ingresa nuevamente en el ao a la unidad mdica por la misma afeccin o diagnstico. Servicio de hospitalizacin: Al servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos, proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de enfermera. Usuario: Toda aquella persona que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica.
Interconsulta: Procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante. Insumos: Solicitud de internamiento del paciente.
Resultado: Diagnstico, tratamiento, interconsulta mdica, alta del paciente por referencia al segundo nivel, por mejora o por ausencia de signos vitales. Interaccin con otros procedimientos: Servicio de urgencias de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Servicio de consulta externa de especialidad. Determinacin y control de las cuotas de recuperacin del rea de hospitalizacin.
Polticas: 1. Este Manual es de aplicacin en el Servicio de Hospitalizacin en las Unidades Mdicas de Alta Especialidad. 2. Es un instrumento de apoyo al cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana para la Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. 3. El Director del Hospital es el responsable de difundir y supervisar el cumplimiento de los programas de salud. 4. El jefe del servicio de hospitalizacin deber estar al tanto de las decisiones que en su ausencia tome el personal a su cargo, a fin de asegurar el buen manejo y restablecimiento del paciente. 5. Todo padecimiento o evento de pacientes recibidos en el servicio de hospitalizacin, deber ser documentado debidamente de acuerdo a los protocolos de ingreso y atencin mdica del paciente y dems disposiciones aplicables.
6. El personal de Hospitalizacin debe atender al paciente en un ambiente en que predomine una relacin teraputica tanto en la atencin mdica como en la comunicacin. 7. El nmero de folio del recibo nico de pago deber ser registrado en los formatos en que se cuente con el apartado destinado para ello, lo anterior a fin de garantizar el pago correspondiente al servicio proporcionado al paciente o en caso contrario el documento de acredite la exencin del pago. 8. El servicio de hospitalizacin opera los 365 das del ao, las 24 horas del da para atencin y tratamiento del paciente. 9. El ingreso del paciente al hospital se realiza de lunes a domingo de 8:00 a 18:00 horas en el entendido que la unidad hospitalaria cuente con el personal especializado y el numero de elementos suficientes para brindar el servicio. 10. Las indicaciones mdicas debern ser escritas con letra de molde o con mquina de escribir sin abreviaturas, se manejara nombre genrico de los medicamentos; con la opcin de completar con el nombre comercial entre parntesis y con maysculas, agregando nombre completo y firma de quien realiza las indicaciones al final de la nota. 11. El rea de Admisin hospitalaria deber verificar si el paciente cuenta con el seguro popular. En su caso le indica que pase al mdulo correspondiente para la certificacin de la vigencia del mismo y corroborar si el padecimiento est contenido en la lista de Causes. 12. Cuando un paciente ingrese al rea de hospitalizacin deber ser acompaado por la enfermera y/o mdico de urgencias hasta entregarlo con la enfermera de hospitalizacin. 13. El mdico tratante deber apegarse a las Normas Oficiales Mexicanas que rigen la prestacin de servicios de atencin mdica.
Desarrollo: PROCEDIMIENTO 1: Atencin en el servicio de hospitalizacin. DESCRIPCION No. RESPONSABLE ACTIVIDAD Viene del servicio de consulta externa o urgencias. 1 Hospitalizacin / Enfermera Recibe al paciente y Expediente clnico revisa que dentro de ste se encuentre la Solicitud de internamiento, elabora la Ficha de identificacin y la coloca al pie de la cama, registra el nuevo ingreso en Libro de ingresos y egresos y datos del paciente en la hoja Registro clnico de enfermera la integra en el Expediente clnico, informa al mdico de piso del nuevo ingreso. Se entera del nuevo ingreso, se presenta, revisa el Expediente clnico, valora al paciente y evala el diagnstico y tratamiento. Confirma el diagnstico y tratamiento, registra en el formato Notas de evolucin y da indicaciones a la enfermera. (se conecta a la operacin No. 9). No confirma el diagnstico, registra datos en el formato Notas de evolucin, llena la Solicitud de Laboratorio y Solicitud de estudios de gabinete, informa al paciente que necesita practicarse estudios y establecer diagnstico y tratamiento, ambas solicitudes las entrega a la enfermera en servicio. Recibe Solicitud de Laboratorio y Solicitud de estudios de gabinete, programa fecha y hora para que le practiquen los estudios, prepara al paciente y espera los resultados, una vez obtenidos los Resultados de los estudios los anexa al Expediente clnico.
Hospitalizacin / Mdico
Hospitalizacin/ Enfermera
No. 6
RESPONSABLE Hospitalizacin / Mdico
ACTIVIDAD Analiza los resultados de los estudios practicados al paciente, registra en el formato Notas de evolucin y determina el diagnstico y tratamiento a seguir. Confirma el diagnstico y tratamiento y determina continuar el tratamiento, registra la confirmacin del tratamiento en el formato Notas de evolucin y da indicaciones a la enfermera en servicio, (se conecta a la operacin No.10). Determina que el paciente necesita una interconsulta de especialidad, registra en Notas de evolucin, llena el formato Solicitud-recepcin de interconsulta mdica y le da indicaciones a la enfermera en servicio, (se conecta a la operacin No. 10). Determina ciruga, registra en el formato Notas de evolucin, requisita el formato Intervencin Quirrgica, se lo entrega a la enfermera en servicio. Se entera de que el paciente contina con el tratamiento, necesita una interconsulta mdica o va a ciruga; recibe en su caso el formato Solicitud-recepcin de interconsulta mdica, Intervencin Quirrgica hace los trmites correspondientes y prepara al paciente para interconsulta mdica o ciruga. Espera a que el paciente salga de la ciruga y/o las indicaciones de la interconsulta mdica para proporcionar los cuidados requeridos, registra cualquier cambio en la hoja Registro clnico de enfermera. Se entera, revisa el Expediente clnico vigila la evolucin del paciente y autoriza el alta del paciente por mejora o referencia a segundo nivel, por alta voluntaria o por defuncin.
10 Hospitalizacin/ Enfermera
11 Hospitalizacin/ Mdico
No.
RESPONSABLE
ACTIVIDAD Cuando el alta ocurra por mejora del paciente, registra la fecha de alta en el formato Notas de evolucin, requisita la Receta mdica en original y tres copias, la Hoja de egreso Hoja de referencia y contrarreferencia en su caso, integra al Expediente clnico, llena tambin el formato Aviso de alta y se lo entrega a la enfermera en servicio. Recibe el Aviso de alta se entera que el paciente va a ser dado de alta, tramita el egreso del paciente, informa a los familiares que su paciente va a ser dado de alta, les indica que pasen a Trabajo Social. Se entera que su familiar va a ser dado de alta y las indicaciones de que deben pasar a Trabajo social, y acude, (se conecta con el manual de procedimientos para el control de cuotas de recuperacin en hospitales del ISEM). Recibe del paciente el Recibo nico de pago y registra el nmero de folio en el Libro de ingreso y egreso, extrae del Expediente clnico la Receta mdica, en su caso la Hoja de Contrarreferencia y entrega a los familiares: Al paciente, el original del Recibo nico de pago, el original 2 y 3 copia de la Receta mdica, y la Hoja de Contrarreferencia, la 1 copia Receta mdica archiva, los despide.
14 Familiar y/o representante legal
16 Hospitalizacin/ Familiar y/o representante legal
Recibe, a su paciente, el Recibo nico de pago, el original 2 y 3 copia de la Receta mdica, y la Hoja de Contrarreferencia en su caso, y se retira.
No.
RESPONSABLE
ACTIVIDAD Cuando el alta sea por voluntad del paciente, registra la fecha de alta en el formato Notas de evolucin, requisita la Hoja de egreso, Cuenta paciente e integra al Expediente clnico, llena tambin el formato Aviso de alta y se lo entrega a la enfermera en servicio, (se conecta a la operacin No. 16). Cuando el alta sea por defuncin del paciente, registra el deceso en el formato Notas de evolucin, requisita el Certificado de defuncin en original y 4 copias, , llena tambin el formato Aviso de alta, y le entrega ambos formatos a la enfermera en servicio para que realice los trmites correspondientes, (se conecta a la operacin No. 16). Recibe formato Certificado de defuncin en original y 4 copias, y el Aviso de alta, inicia trmites correspondientes.
18 Hospitalizacin / Mdico
19 Hospitalizacin / Enfermera
PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN Diagramacin:

PR OC ED IMIE N TO : A TEN C I N EN EL S ER VIC IO D E H O SPIT AL IZA C I N H O SPIT ALIZAC I N / EN FER MER A
V IE N E D EL SER VIC IO D E CO N SU LTA EXTER N A O U R G EN C IAS
H OSPIT AL IZAC I N / MD IC O
IN IC IO R E C IBE, R EVISA , ELABO R A , C O LOC A R EG IST R A, IN T EG R A, IN FO R M A
EXP ED IEN TE C LN IC O
SOL IC ITUD D E IN TE RN AMIEN TO
FICH A D E IDE NTIFICA CIN
RE GISTR O C LN ICO DE EN FER MER A
SE EN T E R , SE PR ESEN T A, R EV ISA, V ALOR A Y EVA L A.

LIBR O DE INGR ES O / E GR ESO
EXP ED IEN T E C LN IC O
C O N FI R M A, R EG IST R A, D A IN D I C AC IO N ES
SI
CO NFIR MA D IAGN STICO ?
NO
N O TAS D E EVO LU C I N
N O TAS DE EVO LU C I N
R EC IBE ,PR O G R AM A, P R EPAR A ESPER A, AN E XA
S OL IC ITU D E STU D IOS GA BIN E TE
5
S OL IC ITU D E STU D IOS GA BIN E TE
SO LIC ITU D DE L ABOR ATOR IO
SOL ICITU D D E LAB OR ATO RIO
RE SU LTAD OS
E XPED IE N TE C L N IC O
PR O CE D IM IE NT O : AT EN CI N EN EL S ER VIC IO D E HO S PIT AL IZ ACI N HO SP IT ALIZ A CI N / E NF E RM E RA H O S PIT A LIZA C I N / M DICO
AN AL IZ A, R EG I ST RA , DE T E RM IN A
RE S U LTAD O S
N OTA S D E E VOL U C IN
C O NT INU A , R EG I ST RA IN DI CA
C O NF IR M A T R A TA M IE N TO TR ATAM IEN TO A SE G U IR?
R EG I ST RA , R EQ UI SIT A EN T R EG A
C I R U GA
IN T ER C ON S U LTA E XP ED IE N TE C LN IC O E XP E D IE N TE C L N IC O
R EG I ST RA , LL EN A, IN D ICA
N O TA S D E E VO LU C I N
EXP E D IEN TE C L N ICO
N O TAS D E E VO LU C I N
N O TAS D E E VO LU C I N
IN TE R VE NC I N Q U IR RG IC A
SO L IC ITUD RE C E PC I N IN TE R C O NS U L TA
S E EN T E RA , R EC IB E T R AM IT A, PR E PA RA E SP ER A , P RO PO R C IO N A R EG I ST RA
10
EX PE D IEN TE C L N IC O IN TE R VE N C IN QU IR R GIC A SO L IC ITU D R E C E PC I N INTE RC ONS ULT A
SE E NT ER A, R EV IS A, VI G ILA , DE T E RM IN A
R E G ISTR O C LIN IC O D E E N FE R ME R A
11
EX PE D IEN TE C L N IC O
A UT O RI Z A, D ET ER MI NA
AL TA ?
NO
SI
E L E G RE S O P UE DE SE R?
PR O C ED IM IE N T O : AT EN CI N EN E L SE R VIC IO D E H O SP IT ALIZ ACI N H O S PIT A L IZ AC I N / E NF E RM E RA H O S PIT AL IZ A CI N / M D ICO
M EJOR A O R EF ER E N C IA A 2D O. N IVE L
E L EG R ESO PU ED E SER ?
A LT A VOL U N T A R IA
B1
D E F U N C IN
R E G IS T R A, R E Q U ISIT A, IN T EG R A, 12 LLEN A , EN TR EG A
B2
EXPED IEN TE CLN IC O
NOT AS D E EVOLU CI N
R EC ET A M D IC A
2 1
HO J A DE E G R E SO R EC IBE , SE E N T ER A, TR AM IT A , IN F O R M A E IN D IC A
13
AVISO D E ALT A
EXP EDIEN TE CL NICO
AV IS O D E ALT A
PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN / ENFERMERA HOSPITALIZACIN / MDICO FAMILIAR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
C
SE ENTERA, ACUDE
14
SE CONECTA CON EL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE CUOTAS DE RECUPERACIN EN HOSPITALES DEL ISEM.
RECIBE, REGISTRA, EXTRAE, ENTREGA, ARCHIVA, DESPIDE
15
RECIBO UNICO PAGO 0
EXPEDIENTE CLINICO
LIBRO DE INGRESO / EGRESO
RECETA MDICA
HOJA DE REFERENCIA/ CONTRAREFE RENCIA
2 1
RECIBE, SE RETIRA
16
RECETA MDICA
HOJA DE REFERENCIA/ CONTRAREFE RENCIA
3 2
RECIBO NICO PAGO 0
F I N
PRO CEDIMIENT O : AT ENCI N EN EL SER VIC IO D E HO SPITALIZACI N HO SPIT ALIZ ACIN / ENFER MERA HO SPIT ALIZ ACIN / MDICO
B1
R E GI S TR A , R E Q U I S IT A , IN T E GR A , L L E N A , E N TR E G A
17
EXPEDIENTE CLINICO
NOT AS D E EVOLUCIN
HO J A DE E G RE S O
CU E NT A P A CIE NT E
A V IS O D E ALT A
16
B2
R E GI S TR A , R E Q U I S IT A , E N TR E G A
18
EXPEDIENT E CLIN ICO
R E C I B E , IN I C IA
19
C E RT IFICA D O D E FU N CIN
4 1 2 3
0 4
CE R T IF IC A D O DE F U NC I N A V IS O D E ALT A
0
A VIS O DE ALT A
Medicin Indicador para medir capacidad de respuesta: Nmero mensual de ingresos hospitalarios --------------------------------------------------------------= Porcentaje de usuarios atendidos Nmero mensual de egresos hospitalarios Registro de evidencias: Los ingresos y egresos de pacientes en el servicio de hospitalizacin se registran para su control en la libreta de control de ingresos y egresos hospitalarios.
Formatos e instructivos:
1. Solicitud de internamiento 2. Tarjeta de identificacin 3. Registro clnico de enfermera 4. Notas de evolucin 5. Solicitud de laboratorio 6. Solicitud de estudio de gabinete 7. Solicitud-recepcin de interconsulta mdica 8. Intervencin Quirrgica 9. Sistema de referencia y contrarreferencia 10. Receta mdica 11. Hoja de egreso 12. Aviso de alta 13. Cuenta paciente
Solicitud de Internamiento
UNIDAD MDICA: LUGAR:
INTERNAMIENTO:
VOLUNTARIO
INVOLUNTARIO
FECHA:
OBLIGATORIO
HORA:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
NO. EXPEDIENTE:
EDAD:
GNERO: MASCULINO FEMENINO
OCUPACIN:
ESTADO CIVIL:
DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
TELFONO:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
PARENTESCO:
DOMICILIO:
TELFONO:
INGRESA POR EL SERVICIO DE: CONSULTA EXTERNA DIAGNSTICO DE INGRESO URGENCIAS
INGRESO AL SERVICIO DE:
FECHA DE INGRESO:
HORA DE INGRESO:
SOLICITANTE
_______________________________________________________________
MDICO QUE HACE EL INGRESO
NOMBRE Y FIRMA
PARENTESCO: TELFONO: _______________________________________________________________ DOMICILIO:
NOMBRE Y FIRMA
217B20000-036-07
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SOLICITUD DE INTERNAMIENTO (217B20000-036-07) Objetivo: Contar con un documento que contenga los datos generales del paciente a ingresar al servicio de hospitalizacin. Distribucin y Destinatario: El formato se genera en original y se integra al expediente clnico del paciente. No. CONCEPTO DESCRIPCIN 1 INTERNAMIENTO Anotar con una X la opcin que corresponda. VOLUNTARIO INVOLUNTARIO OBLIGATORIO 2 UNIDAD MDICA Anotar el nombre oficial de la unidad hospitalaria. 3 LUGAR: Anotar el domicilio completo de la unidad mdica. 4 FECHA Anotar el da, mes y ao en que se interna al paciente. 5 HORA: Anotar la hora y minutos en que ingresa el paciente. 6 NOMBRE DEL PACIENTE Anotar apellidos y nombre (s) completo (s) del (APELLIDO PATERNO, paciente. APPELLIDO MATERNO Y NOMBRE (S) 7 NMERO DE EXPDEDIENTE: Anotar el nmero de expediente que le fue asignado al paciente. 8 EDAD: Anotar el nmero de aos cumplidos del paciente. 9 GNERO: Marcar con una X, el gnero que corresponda el paciente. MASCULINO FEMENINO 10 OCUPACIN Anotar el oficio o profesin a la que se dedica el paciente. 11 ESTADO CIVIL Anotar si es soltero, casado, viudo, divorciado, unin libre. 12 DOMICILIO Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia, municipio y entidad federativa del domicilio actual del paciente. 13 TELFONO Anotar el nmero telefnico completo con clave lada (en su caso) en donde se pueda localizar. 14 EN CASO DE EMERGENCIA Anotar el nombre del familiar o responsable del AVISAR A paciente. 15 PARENTESCO: Anotar el tipo de parentesco que tiene con el paciente.
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SOLICITUD DE INTERNAMIENTO (217B20000-036-07) No. 16 DESCRIPCIN Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia, municipio y entidad federativa del domicilio actual del familiar o responsable del paciente. TELFONO: Anotar el nmero telefnico completo con clave lada (en su caso) en donde se pueda localizar. INGRESA POR EL SERVICIO Marque con un X el recuadro que corresponda DE segn haya ingresado el paciente. INGRESO AL SERVICIO DE Anotar el nombre del servicio al cual ingresa el paciente. FECHA DE INGRESO Anotar el da, mes y ao en que ingresa el paciente. HORA DE INGRESO Anotar le hora y minutos en que ingresa el paciente. DIAGNSTICO DE INGRESO Describa concretamente la patologa por la cual ingreso el paciente. SOLICITANTE Anotar el nombre completo y firma del familiar o persona que se hace responsable del paciente. NOMBRE Y FIRMA: PARENTESCO: Anotar el tipo de parentesco que tiene con el paciente. TELFONO: Anotar el nmero telefnico completo con clave lada (en su caso) en donde se pueda localizar. DOMICILIO: Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia, municipio y entidad federativa del domicilio actual del familiar o responsable del paciente. NOMBRE Y FIRMA DEL Anotar el nombre completo y firma del mdico que MDICO QUE HACE EL autoriza el ingreso del paciente. INGRESO CONCEPTO DOMICILIO:
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
27
Tarjeta de Identificacin
UNIDAD MDICA: NMERO DE EXPEDIENTE
FECHA DE APERTURA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
APELLIDO PAT ERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
SERVICIO:
217B20000-068-07
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: TARJETA DE IDENTIFICACIN (217B20000-068-07) Objetivo: Contar con un documento visible con datos generales en la cama que se le asigne al paciente. Distribucin y Destinatario: El formato se genera en original y se coloca en la cama asignada al paciente. No. 1 CONCEPTO UNIDAD MDICA DESCRIPCIN Anotar el nombre oficial de la unidad mdica hospitalaria. Anotar el nmero de expediente que le fu asignado al paciente. Anotar el da, mes y ao en que se interna al paciente. Anotar apellido paterno, materno y nombres completos del paciente. Nmero de aos cumplidos del paciente. Anotar da, mes y ao en que naci el paciente. Marcar con una X, el gnero al que corresponda el paciente. Anotar el nombre del servicio al cual ingresa el paciente.
NMERO EXPEDIENTE
FECHA DE APERTURA
NOMBRE DE PACIENTE
5 6
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
GNERO
SERVICIO
Registro Clnico de Enfermera

UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE SI GN OS
SILVERMAN PRESIN VENOSA CENTRAL FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA PERMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL PERMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL FRECUENCIA CARDIACA ACTIVIDAD GLASGOW
SERVICIO HABITUS EXTERIOR INGRESOS

VA PARENTERAL
CAMA EDAD
NMERO DE EXPEDIENTE GNERO MASCULINO E G R ES O S

CANALIZACIONES EVACUA CIONES SELLO DE AGUA ILEOSTOMA O COLOSTOMA
FECHA PESO TALLA REACTI VO S

NOMBRE DEL REACTIVO
FEMENINO
PRESIN ARTERIAL
VA ORAL
LLENADO CAPILAR
SUCCIN
8 9 10 11 12 13 14
BALANCE PARCIAL TURNO MATUTINO

15 16 17 18 19 20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO

21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
BALANCE PARCIAL TURNO NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DA INGRESOS EGRESOS BALANCE
COLOR: I ICTRICO; P.- PLIDO; RB.- RUBICUNDO; R.- ROSADO; M.- MARMREO; C.- CIANTICO; T.- TERROSO. ACTIVIDAD: ++ ACTIVO SIN ESTMULO; + ACTIVO AL ESTMULO; - FLCIDO; T TEMBLORES FINOS; I IRRITABLE; E ESPSTICO; R RGIDO
217B20000-031-06
SANGRE
VMITO
COLOR
APGAR
HECES
ORINA
ORINA
HORA
DIETA INDICADA DESAYUNO TERAPUTICA INDICADA MEDICAMENTOS NOMBRE DOSIS

VIA DE ADMINISTRACIN
COMIDA
CENA
HORA HORARI O SOLUCIONES PARENTERALES

INICIO TRMINO
OBSERVACIONES TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
ENFERMERA TURNO MAT UT INO
ENFERMERA TURNO VESPERT INO
ENFERMERA TURNO NOCTURNO
217B20000-031-06
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA ( 217B20000-31-06) Objetivo: Contar con un documento que permita al rea de enfermera llevar un registro personal de signos y sntomas del paciente; para que el mdico tratante cheque la evolucin del mismo. Distribucin y Destinatario: El formato se genera original, lo controla el rea de enfermera y se archiva en el expediente clnico del paciente. No. CONCEPTO DESCRIPCIN 1 UNIDAD MDICA Anotar el nombre oficial de la unidad mdica. 2 SERVICIO Anotar el nombre de la especialidad o servicio en que se encuentra el paciente. 3 CAMA Anotar el nmero de cama en que se encuentra el paciente. 4 NMERO DE EXPEDIENTE Anotar el nmero de expediente que se le asigna al paciente para su identificacin. 5 FECHA Anotar el da, mes y ao en que se requisita el formato. 6 NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo y apellidos del paciente. 7 HABITUS EXTERIOR Describa brevemente la apariencia que refleja el paciente. 8 EDAD Anotar el nmero de aos cumplidos del paciente. 9 GNERO: Marcar con una X, el recuadro que corresponda. MASCULINO FEMENINO
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA ( 217B20000-31-06) No. 10 11 12 13 14 CONCEPTO PESO TALLA TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA DESCRIPCIN Anotar en kilogramos y gramos el peso del paciente. Anotar en metros y centmetros la talla del paciente. Anotar la temperatura corporal del paciente. Anotar el nmero de veces que late el corazn por minuto. Anotar el nmero de veces en que se expanden los pulmones al inspirar y expirar por minuto. Anotar las cifras sistlica y diastlica, mnima y mxima. Anotar el registro correspondiente. Anotar la medicin del abdomen en ayunas. Anotar la medicin del abdomen despus de ingerir alimentos. Anotar el color en base a las iniciales: I=Ictrico, P=plido, RB=rubicundo, R=rosado, M=marmreo, C=ciantico, T=terroso. Anotar la actividad en base a las iniciales:++ Activo sin estmulo, +Activo al estmulo, -Flcido, T Temblores Finos, I Irritable, E Espstico, R Rgido. Registrar el estado de conciencia del paciente. Registrar la calificacin a la actividad respiratoria (0,1,2).
15 16 17 18 19
PRESIN ARTERIAL LLENADO CAPILAR PERMETRO ABDOMINAL PREPRANDIAL PERMETRO ABDOMINAL POSPRANDIAL COLOR
20
ACTIVIDAD
21 22
GLASGOW SILVERMAN
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA ( 217B20000-31-06) No. 23 CONCEPTO APGAR DESCRIPCIN Registrar la frecuencia cardiaca, tono muscular, irritabilidad, respuesta a estimulacin de piel. (0,1,2). Medir con exactitud la presin venosa central. Registrar toda ingesta de lquidos que tome el paciente en ml. Anotar todos los lquidos que ingresaron al paciente va venosa. Anotar la cantidad de orina expulsada durante un turno. Anotar el nmero de veces y caractersticas que defeca el paciente. Anotar el nmero de veces que el paciente vomita y las caractersticas del mismo. Anotar la cantidad de lquidos que salieron por la sonda nasogstica en mililitros. Anotar la cantidad en ml. occ. de sangre y lquidos que egresan por sonda insertada a pulmn. Anotar el nmero de veces y caractersticas de las heces. Anotar la cantidad y caractersticas de material que drenen por penrose. Registrar la medicin de los reactivos (labstix, bililabstix)
24 25 26 27 28
PRESIN VENOSA CENTRAL VA ORAL VA PARENTERAL ORINA EVACUACIONES
29
VMITO
30
SUCCIN
31
SELLO DE AGUA
32 33 34
ILEOSTOMIA O COLOSTOMA CANALIZACIONES NOMBRE DEL REACTIVO
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA ( 217B20000-31-06) No. 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 CONCEPTO HECES ORINA SANGRE BALANCE PARCIAL MATUTINO BALANCE PARCIAL VESPERTINO BALANCE PARCIAL NOCTURNO BALANCE TOTAL POR DIA INGRESOS EGRESOS BALANCE DIETA INDICADA DESAYUNO COMIDA CENA DESCRIPCIN Registrar el reactivo en heces. Registrar el reactivo en orina. Registrar el reactivo destrostix de la sangre. TURNO Anotar la sumatoria de todas las columnas en el turno matutino. TURNO Anotar la sumatoria de todas las columnas en el turno vespertino. TURNO Anotar la sumatoria de todas las columnas en el turno nocturno. Anotar la cantidad total en ml. de ingresos (+) y egresos (-) de lquidos. Anotar el total de ingresos. Anotar el total de egresos. Anotar el balance del da de los tres ltimos reactivos. Registrar el tipo de dieta indicada en las notas mdicas.
46 47 48
49
TERAPETICA INDICADA MEDICAMENTOS NOMBRE Especificar el nombre del medicamento,. DOSIS Anotar la dosis especificada. VIA DE ADMINISTRACIN Anotar la va de administracin, vo va oral, iv va intravenosa, sc subcutneo, etc. HORARIO Indicar la hora exacta en que le corresponda tomar el medicamento.
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: REGISTRO CLNICO DE ENFERMERA ( 217B20000-31-06) No. 50 51 CONCEPTO SOLUCIONES PARENTERALES HORA: INICIO TERMINO DESCRIPCIN Anotar el nombre de la solucin parenteral que se aplica al paciente. Registrar la hora de inicio y de termino en que aplica la solucin parenteral.
52
53
54
55
56
57
OBSERVACIONES TURNO MATUTINO Registra brevemente incidencias relevantes que indiquen algn cambio importante en el tratamiento del paciente en el turno matutino. TURNO VESPERTINO Registra brevemente incidencias relevantes que indiquen algn cambio importante en el tratamiento del paciente en el turno vespertino. TURNO NOCTURNO Registra brevemente incidencias relevantes que indiquen algn cambio importante en el tratamiento del paciente en el turno nocturno. ENFERMERA TURNO MATUTINO Anotar claramente el nombre y apellidos de la enfermera responsable del turno matutino. ENFERMERA TURNO MATUTINO Anotar claramente el nombre y apellidos de la enfermera responsable del turno vespertino. ENFERMERA TURNO MATUTINO Anotar claramente el nombre y apellidos de la enfermera responsable del turno nocturno.
Notas de Evolucin
UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD
HOJA No.
EXPEDIENTE
GNERO MASC
FEM
FECHA Y HORA
NOTAS DE EVOLUCIN
NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-016-06
FECHA Y HORA
NOTAS DE EVOLUCIN
217B20000-016-06
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: NOTAS DE EVOLUCIN (217B20000-016-06). Objetivo: Registrar el estado de salud del paciente y cmo va evolucionando a los tratamientos suministrados. El formato se genera en original, y se queda dentro del Expediente Clnico. CONCEPTO HOJA NO. UNIDAD MDICA EXPEDIENTE NOMBRE PACIENTE EDAD GNERO FECHA Y HORA NOTAS DE EVOLUCIN DESCRIPCIN Anotar el nmero de la foja. Nombre completo de la Unidad Mdica donde se requisita la nota de evolucin. Nmero del expediente del paciente. DEL Nombre completo del paciente en el siguiente orden: Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s). Edad del paciente. Refiere el gnero del usuario, colocando una x en el cuadro que corresponda. Fecha y hora en la que se realiza el registro de la Nota de Evolucin. Se describe el estado de salud del paciente y cmo ha evolucionado a los tratamientos suministrados.
Distribucin y Destinatario: No. 1 2 3 4
5 6 7 8
Solicitud de Laboratorio
UNIDAD MDICA NOMBRE DEL PACIENTE EDAD EXPEDIENTE GENERO MASC CONSULTA EXTERNA FEM
FECHA DE SOLICITUD
FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS
HOSPITALIZACION
MEDICO
SERVICIO
CAMA
HEMATOLOGIA - INMUNOLOGIA 20112 FORMULA ROJA Hemoglobina Hematocrito CMHG % Hematies FORMULA BLANCA Leucocitos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basofilos Segmentados Bandas Metamielocitos Mielocitos Anormalidades QUIMICA SANGUNEA 19301 19304 19306 19307 19312 19702 19309 19620 19303 Glucosa Urea Creatinina Acido rico Colesterol Triglicridos Protenas Totales Albmina Globulina Relacin A/G Tolerancia a la Glucosa: Glucosa Basal Glucosa 60 minutos Glucosa 120 minutos 20201 EXAMEN GENERAL DE ORINA Aspecto Protenas Urobilingeno Cristales Color Acetona Leucocitos Densidad Hemoglobina Eritrocitos Otros pH Bilirrubina Cilindros Glucosa Nitritos Bacterias mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl gr/dl gr/dl gr/dl mg/dl mg/dl mg/dl 19301 19308 19403 19404 19405 19401 19402 19408 19409 19406 Glucosa postprandial 1 hora _____ 2 horas Bilirrubina total Dir _______ Indir Fosfata alcalina Fosfata cida Fraccin Prosttica T.G.O. (AST) T.G.P. (ALT) Amilasa Lipasa LDH mg/dl mg/dl mg/dl U/I U/I U/I U/i U/I U/I U/I U/I 19312 19312 19410 19612 19611 19609 19601 19602 19613 19512 19410 H.D.L. Colesterol L.D.L. Colesterol C.P.K. Total Calcio Fsforo Magnesio Sodio Potasio Cloro Depuracin de creatinina C.K.M.B. mg/dl mg/dl U/I mg/dl mg/dl mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l ml/min U/L (g/dl) % MC mm3 % % % % % % % % % 20107 20109 20108 20127 20131 20132 20133 20136 20116 19231 19232 Plaquetas V.S.G. Reticulocitos T. Sangrado T. Protombina Testigo T.P.T Testigo T. Trombina Testigo Fibringeno Grupo Sanguneo Factor Rh D Coombs Directo Coombs Indirecto /mm3 mm/h % min seg seg seg seg seg seg mg/dl 19223 19213 19214 19215 19208 19205 19207 19835 19836 Clulas LE Antiestreptolisinas Protena C Reactiva Factor Reumatoide V.D.R.L. Reacciones Febriles Tifico O Rosa de Bengala C.H.G.C. H.G.C. (P.I.E.)
VCM
20113
U/I
BACTERIOLOGA PARASITOLOGA 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 19105 1. 7. 13. 20. CULTIVOS Faringeo Nasal Otico Urocultivo Hemocultivo Vaginal Coprocultivo Espermocultivo Expectoracin Uretral Lquido Cefalorrquideo Ocular Otros PRUEBA DE SENSIBILIDAD Amikacina Cloranfenicol Cefuroxima Penicilina 2. 8. 14. Ampicilina Gentamicina Dicloxacilina 3. 9. 16. S= Carbenicilina Netilmicina Tetraciclina Sensible 4. 10. 17. Cefalotina Nitrofurantoina Ceftazidina 5. 11. 18. R= Cefotaxima Pefloxacina Eritromicina Resistente 6. 12. 19.
Cefotaxima
20002
20008
Coproparasitoscpico 1 2 3 Amiba en fresco Graham Plasmodium Sangre oculta en heces Otros estudios en heces Espermatobioscopa Eosinofilos en moco nasal
20106
Microscopias Tincin de Gram Tincin de BAAR Tinta china RESULTADOS Microorganismo aislado
TMP-SMX
Lincomicina
ELABORO
Nombre y Firma
217B20000-025-06
VALORES DE REFERENCIA Considerando una altura snm de 2,200 2,600 DETERMINACION Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) Leucocitos (miles/mm3) Neutrofilos (%) Linfocitos (%) Monocitos (%) Eosinofilos (%) Basofilos (%) En Banda (%)
HOMBRE 15 - 18 45 - 47 4 11 40 - 70 20 - 45 2 10 1 3 0 1 0 5
MUJER 13.5 - 17 40 - 52 4 11 40 - 70 20 - 45 2 10 1 3 0 1 0 5
NEONATOS 12.8 - 18 40 - 62 9 30 52 30 5 18 0 2 0 1 0 9
NIOS (<1 AO) 10.7 - 13 33 - 39 6 18 28 60 4 8 0 3 0 1 0 3
NIOS (>1 AO) 13 - 15 38 - 45 4.5 14.5 51 38 3 4 0 3 0 1 0 3
VALORES ABSOLUTOS DE LEUCOCITOS: (No. LEUCOCITOS (%) 100) V.S.G. (mm/hr) 0 10 0 Reticulocitos % 0.5 1.5 0.5 Plaquetas (por mm3) Volumen Globular Medio (micras cbicas) Concentracin Mdica de Globulina Globular % Hemates QUMICA SANGUINEA Glucosa 65 - 110 Urea Creatinina Ac. Urico Colesterol Triglicridos Protenas Totales Albumina Globulina 15 - 39 0.7 - 1.4 2.6 - 7.2 140 - 220 35 - 120 6.0 - 6.8 3.5 - 5-5 3.0 - 4.8 4.0 5x10/mm3
15 1.5
0 2 2 6 15,000 a 400,000 82 - 98 32 - 36 4.0 - 6.0 x 10/mm3
0 0.5
2 2.0
3 0.5
15 1.5
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl Glucosa Glucosa B. Directa B. Indirecta B. Total Fosf. Alcalina Fost. Acida Fracc. Prost. A.S.T. (TGO) A.L.T. (TGP) Amilasa Lipasa L.T.H. 0 - 9.0 0 -3 8 - 31 4 - 36 18 - 87 7 - 59 89 - 221 U/L U/L U/L U/L U/L U/L U/L 120 menor 140 60 menor 140 0.0 - 0.2 Hasta 1.0 0 -2 - 1.0 0 - 138 mg/dl/min mg/dl/min mg/dl mg/dl mg/dl U/L
H.D.L. Colesterol mayor de L.D.L. Colesterol menor de C.K.M.B. C.K Calcio Fsforo Inorgnico Magnesio Sodio Serico Sodio Urinario Potasio Urinario Potacio Serico Cloruros Dep. de Creatinina
30 150 0 - 22 20 - 184 8.4 10.2 2.5 - 4.8 1.6 - 2.6 135 145 80 - 100 40 - 80 3.5 - 4.5 98 - 109 70 110
mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L meq/L
EXAMEN GENERAL DE ORINA EXAMEN FISICO Ph Color: Aspecto: Densidad: EXAMEN QUIMICO Glucosa Protenas (albumina) Cuerpos Cetonicos Hemoglobina o Sangre Nitritos/Bacterias Bilirrubina Urobilinogeno EXAMEN MICROSCOPICO (SEDIMENTO) Leucocitos Eritrocitos Cilindros hialinos y granulosos
5.0 - 8.0 (promedio 6.0) Amarillo, Paja o Ambar Transparente o Ligeramente turbio 1.010 1.025
Negativo 1 14 mg/dl (no detectable por cintilla) Negativo Negativo Negativo 0.0 - 0.02 mg/dl (no detectable por cintilla) 0.1 - 1.0 U. Erlich/ml
0 - 16 campo 0 - 1 campo Negativo a causales
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SOLICITUD DE LABORATORIO (217B20000-025-06) Objetivo: Identificar cules son los estudios que se le realizarn al paciente. Distribucin y Destinatario: El formato se genera en original y se enva a laboratorio del la unidad hospitalaria para seguir el trmite interno; finalmente se archiva en el expediente clnico del paciente No. CONCEPTO DESCRIPCIN Registrar el nombre completo de la unidad mdica 1 UNIDAD MDICA 2 3 4 5 6 7 8 EXPEDIENTE NOMBRE DEL PACIENTE EDAD GNERO FECHA DE SOLICITUD FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS HOSPITALIZACIN
en la que es atendido el paciente. Anotar el nmero del expediente que corresponde al paciente. Precisar el nombre(s) y apellidos completos del paciente para el cual se solicite los estudios. Anotar la edad en aos y meses que refiere tener el paciente. Marcar con una X el cuadro que corresponda al sexo de la persona. Indicar los dos dgitos correspondientes al da, mes y ao en que se expide la solicitud. Anotar los dos dgitos respectivos al da, mes y ao en que el laboratorio entregar los resultados de los estudios a efectuar al paciente. Marcar con una X el cuadro de hospitalizacin, si es el caso de que los resultados se hayan de turnar a dicha rea, aunque los requiera diferente servicio. Marcar con una X el cuadro de consulta externa, si es el caso de que este estudio vaya a ser requerido para consulta externa. Marcar con una X el recuadro de urgencias cuando este servicio solicita examen de laboratorio. Registrar el nombre completo del mdico que esta a cargo de la atencin del paciente y solicita los estudios de laboratorio. Anotar el nombre del servicio al cual pertenece el mdico que esta requiriendo los estudios de laboratorio.
9 10 11 12
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS MDICO SERVICIO
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SOLICITUD DE LABORATORIO (217B20000-025-06) No. CONCEPTO DESCRIPCIN Sealar el nmero de la cama en la que se 13 CAMA
encuentra hospitalizado el paciente del que se requieren los estudios. EXAMENES SOLICITADOS Marcar con una X en el cuadro respectivo el tipo de exmenes solicitados al rea de laboratorio para que este proceda a efectuarlos y anotar en el rengln respectivo a las formulas roja, blanca, etc., los resultados obtenidos en los siguientes rubros y segn sean solicitados de acuerdo al siguiente orden: HEMATOLOGA- INMUNOLOGA QUIMICA SANGUNEA EXAMEN GENERAL DE ORINA BACTERIOLOGA-PARASITOLOGA PRUEBA DE SENSIBILIDAD NOTA: por ltimo sealar que el presente formato se agrega una tabla de valores de referencia a fin de que el mdico tratante pueda comparar dichos estndares con los resultados obtenidos en los estudios.
14
Solicitud de Estudio de Gabinete

UNIDAD MDICA DE: CONSULTA EXTERNA URGENCIAS HOSPITALIZACIN EDAD SERVICIO FECHA CAMA HORA EXPEDIENTE PACIENTE: 1. VEZ SUBSECUENTE GENERO MASC. FEM.
DATOS CLNICOS
DIAGNSTICO
ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)
FECHA DE LA PRXIMA CONSULTA
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO SOLICITANTE
OBSERVACIONES
Interpretacin del Estudio de Gabinete

PLACA UTILIZADA 14 X 17 14 X 14 11 X 14 10 X 12 8 X 10 MASTOGRAFIA ULTRASONIDO TOMOGRAFIA CLAVE
INTERPRETACIN
FECHA DE INTERPRETACIN
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO
OBSERVACIONES
217B20000-026-06
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE (217B20000-026-06) Objetivo:

Proporcionar el mdico tratante el media para solicitar al rea de rayos X la toma de radiografas, mastografa, ultrasonido y tomografas, que considera necesario dado el padecimiento que presenta el paciente, registrando la fecha de la prxima consulta, para que el rea que atiende la solicitud proporcione el resultado de los estudios en fecha previa y el medico tratante este en posibilidades de confirmar o descartar el diagnstico.
Distribucin y Destinatario: El formato se genera en original y se enva a radiologa de la unidad hospitalaria para iniciar el trmite interno; finalmente se archiva en el expediente clnico del paciente. No. CONCEPTO DESCRIPCIN
1 2 3 4 5 UNIDAD MDICA FECHA HORA EXPEDIENTE DE Anotar el nombre completo de la unidad hospitalaria. Anotar el da, mes y ao en que se solicita el estudio. Anotar la hora y minutos en que se solicita al estudio. Anotar el nmero de expediente asignado al paciente. Marcar con una X el recuadro que corresponda segn el servicio del cual provenga el paciente: consulta externa, urgencias u hospitalizacin. Especificar el nombre del servicio en el que esta hospitalizado el paciente. Anotar el nmero de cama que ocupa el paciente. Marcar con una X si el paciente es de 1. vez o subsecuente. Nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombre(s).
SERVICIO
7 8
CAMA PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE (217B20000-026-06) No. CONCEPTO DESCRIPCIN
10 EDAD Registra con nmero arbigo la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en das consignando a continuacin la letra D; para nios mayores de un mes pero menores de un ao anote en meses consignando a continuacin la letra M; para pacientes mayores de un ao anote en aos consignando a continuacin la letra A. Marcar con una X el gnero al que corresponda. Describir los datos clnicos que presenta el paciente antes del estudio solicitado. Describir el(los) diagnstico(s) que presenta el paciente antes del estudio. Describir el tipo de estudio a realizarse, segn el diagnstico que presente el paciente. Anotar el da, mes y ao de la prxima consulta. Anotar el nombre completo y firma del mdico que solicita el estudio. Se anotan las observaciones generales del estado de salud del paciente. Marcar con una X el tamao de la placa utilizada, mastografa, ultrasonido o tomografa. Anotar la clave que identifica el tipo de estudio realizado de acuerdo al nivel del tabulador sobre el cual se le cobrar la cuota. Analizar y describir los resultados obtenidos del estudio realizado. Registrar el da, mes y ao en que se efecta la interpretacin del estudio. Se anotar el nombre, apellidos y firma del mdico radilogo. Describir las acciones relevantes que se deban tomar en cuenta para el tratamiento del paciente.
11 12 13 14 15 16 17 18 19
GNERO DATOS CLNICOS DIAGNSTICO ESTUDIO SOLICITADO FECHA DE PRXIMA CONSULTA NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO SOLICITANTE OBSERVACIONES PLACA UTILIZADA CLAVE
20 21 22 23
INTERPRETACIN FECHA DE INTERPRETACIN NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO OBSERVACIONES
Solicitud-Recepcin de Interconsulta Mdica

UNIDAD MDICA: NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA: FECHA DE SOLICITUD: EXPEDIENTE: NOMBRE DEL MDICO SOLICITANTE: HORA: CAMA:
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA:
SERVICIO AL QUE SE LE SOLICTA LA INTERCONSULTA:
NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD:
FECHA DE RECIBIDO:
HORA:
SOLICIT (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO)
RECIBI (NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO)
217B20000-024-06
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA (217B20000-024-06) Objetivo: Contar con un instrumento seguro y controlable para formular de manera oportuna y correcta la solicitud y recepcin de interconsulta mdica del paciente. Se genera en original y copia. El original se le queda al mdico que reciba al paciente, y la copia se queda en el archivo clnico. CONCEPTO
UNIDAD MDICA:
Distribucin y Destinatario:
No.
1
DESCRIPCIN
Anotar el nombre de la Unidad Mdica en donde se elabora el formato. Anotar el da, mes y ao en que se elabora el formato. Anotar la hora en que se solicit la interconsulta. Anotar el nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombre(s). Anotar el nmero de expediente asignado al paciente. Anotar el nmero de cama asignada del paciente. Anotar el servicio que interconsulta medica. esta solicitando la
FECHA DE SOLICITUD:
3 4
HORA: NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EXPEDIENTE:
6 7
CAMA: SERVICIO QUE SOLICITA LA INERCONSULTA:
No.
8
CONCEPTO
NOMBRE DEL SOLICITANTE: MDICO
DESCRIPCIN
Anotar el nombre completo del mdico que solicita la interconsulta.
MOTIVO DE INTERCONSULTA:
LA
Anotar la razn por lo que se solicita la interconsulta.
10
SERVICIO AL QUE SE LE SOLICITA LA INTERCONSULTA: NOMBRE DEL MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD:
Anotar el nombre del servicio al que se le solicita la interconsulta.
11
Anotar el nombre del mdico que recibe la solicitud de la interconsulta mdica.
12 13 14
FECHA DE RECIBIDO: HORA: SOLICIT (NOMBRE MDICO) Y FIRMA DEL
Anotar el da, mes y ao en que reciben la solicitud de interconsulta. Mdica. Anotar la hora del da en que se recibi la solicitud de interconsulta mdica. Anotar nombre completo y firma autgrafa del mdico que solicita la interconsulta mdica.
15
RECIBI: (NOMBRE MDICO) Y FIRMA DEL
Anotar el nombre completo y firma autgrafa del mdico que recibi al paciente en interconsulta mdica.
Intervencin Quirrgica
UNIDAD MDICA: EXPEDIENTE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
GNERO: MASC.
FEM.
SERVICIO:
CAMA:
TIPO DE INTERVENCIN: ELECTIVA
URGENCIA
FECHA DE SOLICITUD:
HORA DESEADA:
INTERVENCIN SOLICITADA:
DIAGNSTICO PREOPERATORIO: CIRUGA PROGRAMADA: SANGRE

EN QUIROFANO ml. EN RESERVA ml. LOCAL
ANESTESIA
REGIONAL GENERAL
Hb:
HTO:
PESO
Kg.
GRUPO Y Rh SANGUNEO
INSTRUMENTAL NECESARIO
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO
PROGRAMACIN EN QUIRFANO
FECHA DE PROGRAMACIN HORA INTERVENCIN
INICIO HORAS SALA TRMINO HORAS
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGA
DIAGNSTICO POSTOPERATORIO
CIRUGA REALIZADA
EXAMEN HISTOPATOLGICO TRANSOPERATORIO SOLICITADO Y RESULTADO
PRDIDA HEMTICA CIRUJANO
CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS
ACCIDENTES O INCIDENTES
ANESTESIA ADMINISTRADA
DURACIN DE LA ANESTESIA
REALIZADA POR
PRIMER AYUDANTE
SEGUNDO AYUDANTE
TERCER AYUDANTE
ANESTESILOGO QUIRFANO
HORA LLEGADA
RESIDENTE ANESTESILOGO
CIRCULANTE
INSTRUMENTISTA
SALA DE RECUPERACIN
HORA LLEGADA HORA SALIDA
HORA SALIDA
217B20000-032-06
NOTA OPERATORIA (HALLAZGOS-TCNICA-COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES)
ESTADO POSTOPERATORIO INMEDIATO
BUENO
DELICADO
GRAVE MUY GRAVE
COMENTARIO FINAL Y PRONSTICO
DESCRIBI LA OPERACIN
NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO
217B20000-032-06
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: INTERVENCIN QUIRRGICA (217B21302-002-04) Objetivo: Contar con un documento seguro y confiable al programar al paciente a una intervencin quirrgica, llevando el registro de lo que sucedi antes y durante la misma.
Distribucin y Destinatario: No.

1
Se genera en original, se le queda en el expediente clnico una vez que ha pasado la intervencin quirrgica. CONCEPTO
UNIDAD MDICA
DESCRIPCIN
Anotar el nombre de la Unidad Mdica en donde se elabora el formato. Anotar el nmero de expediente asignado al paciente. Anotar el nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombre(s). Anotar el da, mes y ao en que naci el paciente. Marcar con una X el cuadro que corresponda al sexo de la persona. Anotar el nombre del servicio donde se origina la intervencin quirrgica Anotar el nmero de cama asignada del paciente.
EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO GNERO MASC SERVICIO
4 5
FEM
CAMA
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: INTERVENCIN QUIRRGICA (217B21302-002-04) No.

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
CONCEPTO
TIPO DE INTERVENCIN ELECTIVA URGENCIA FECHA DE SOLICITUD HORA DESEADA INTERVENCIN SOLICITADA DIAGNSTICO PREOPERATORIO CIRUGA PROGRAMADA SANGRE ANESTESIA Hb HTO PESO GRUPO Y RH SANGUNEO INSTRUMENTAL NECESARIO NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DEL SERVICIO PROGRAMACIN EN QUIRFANO
DESCRIPCIN
Marcar con una X el cuadro que corresponda a la intervencin quirrgica. Anotar el da, mes y ao en que se el quirfano. Especifique la hora deseada de la intervencin solicitada. Anote el nombre y tipo de intervencin que se efectuar. Describa el diagnstico del paciente previo a la intervencin. Describa el nombre y ciruga a realizar. Anote en mililitros la cantidad de sangre que se requiere para la intervencin quirrgica. Marque con una X el recuadro que corresponda. Anote la hemoglobina del paciente Anote el porcentaje de hematrocito del paciente. Anote en kilogramos y gramos el peso del paciente. Anote el grupo sanguneo y RH al que pertenece el paciente. Describa el tipo de instrumental que ser requerido para la intervencin. Anote el nombre completo y firma del Jefe del Servicio. Anote el da, mes y ao de la programacin del quirfano, el tipo de intervencin, nmero de la sala, as como la hora de inicio y trmino de la misma. Anote el nombre completo y firma del Jefe de Ciruga. Describa el diagnstico del paciente despus de la operacin.
23 24
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE CIRUGA DIAGNSTICO POSTOPERATORIO
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: INTERVENCIN QUIRRGICA (217B21302-002-04) No.

25 26
CONCEPTO
CIRUGA REALIZADA EXAMEN HISTOPATOLGICO TRANSOPERATORIO SOLICITADO Y RESULTADO PRDIDA HEMTICA CUENTA DE GASAS Y COMPRESAS ACCIDENTES O INCIDENTES ANESTESIA ADMINISTRADA DURACIN DE ANESTESIA REALIZADA POR CIRUJANO ANESTESIOLOGO LA
DESCRIPCIN
Describa el nombre de la ciruga practicada. Describa el resultado del examen solicitado.
27 28 29 30 31 32 33 34
35 36 37
QUIRFANO SALA DE RECUPERACIN NOTA OPERATORIA (HALLAZGOS-TCNICACOMPLICACIONES Y OBSERVACIONES) POSTOPERATORIO INMEDIATO COMENTARIO FINAL Y PRONSTICO DESCRIBI LA OPERACIN NOMBRE Y CIRUJANO FIRMA DEL
Registre en mililitros la cantidad de sangre. Registre la cantidad de gasas y compresas utilizadas. Registre los accidentes o incidentes presentados durante la intervencin. Registre en mililitros la cantidad de anestesia administrada durante la intervencin. Registre en horas y minutos la duracin de la anestesia durante la intervencin. Registre el nombre completo del mdico que administra la anestesia. Registre el nombre completo que realiza la operacin y sus ayudantes. Registre el nombre completo y apellidos del anestesilogo, residente, circulante e instrumentista. Registre la hora en que ingresa y sale el paciente del quirfano. Registre la hora en que ingresa y sale el paciente de la sala de recuperacin. Registrar los hallazgos, tcnica, complicaciones y observaciones pertinentes, detectadas durante la operacin. Marcar con una X el estado en que se encuentre el paciente despus de la operacin. Anotar detalladamente los comentarios finales y pronstico del paciente. Anotar el nombre completo del mdico que describi la operacin. Anotar el nombre completo y firma del cirujano responsable.
38 40 41 42
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

FECHA DE REFERENCIA __________________________ No. DE CONTROL ____________________ AOS NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________ DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________ MOTIVO DE ENVO ______________________________________ DIAGNSTICO PRESUNCIONAL ___________________________ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________ ESPECIALIDAD O SERVICIO __________________________________________ NOMBRE DEL MDICO QUE REFIERE _______________________________________________________________________________________ NOTA: El taln es de manejo exclusivo de primer nivel URG. EDAD MESES SEXO M F
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO HOJA DE REFERENCIA

No. de control:_______________________ URGENCIA: SI _________ NO _______
II
NOMBRE (S) _____________________________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE S NMERO DE EXPEDIENTE _______________________________ EDAD _____________________________ SEXO_____________________________
III
UNIDAD QUE REFIERE ____________________________________________________________________________________________________________
IV
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________ DOMICILIO ______________________________________________________________________________________________________________________ CALLE NMERO COLONIA
SERVICIO AL QUE SE ENVA _______________________________________________________________________________________________________
V
MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLNICO DEL PADECIMIENTO): T.A. _____ TEMP. _____ F.R. ______ F.C. ______ PESO ______ TALLA ______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IMPRESIN DIAGNSTICA _________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
_______________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO QUE REFIERE 217B21302-009-04
DOMICILIARIA VI
FECHA DE VISITA ___________________________________________ SE LE ATENDIO: SI ______ NO _______ FECHA DE ALTA __________________________________________
NOMBRE DE LA UNIDAD _____________________________________________________
POR QUE? _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ NOTA: El taln es de manejo exclusivo de primer nivel
HOJA DE CONTRARREFERENCIA
VII UNIDAD MDICA QUE CONTRARREFIERE
NOMBRE _______________________________________________________________________________________________________________ SERVICIO ______________________________________________________________________________________________________________
VIII MANEJO DEL PACIENTE

RESUMEN ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNSTICO DE INGRESO ______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNSTICO DE EGRESO _______________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIN: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
____________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO QUE REFIERE 217B21302-009-04
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (217B21302-009-04) Objetivo: Ser utilizado por los diferentes Hospitales Generales del Instituto; para documentar la referencia y/o contrarreferencia de un paciente y registrar los datos clnicos ms relevantes del mismo. Distribucin y Destinatario: No.
1
Se elabora en original y dos copias, el original y copia se entrega al paciente, segunda copia es para unidad que refiere. CONCEPTO
FECHA DE REFERENCIA
DESCRIPCIN
I Anotar el da, mes y ao en que el paciente es referido a otra unidad mdica. Anotar de manera progresiva el nmero de folio correspondiente a este formato. Anotar el nombre completo del paciente. Anotar con nmeros arbigos la edad del paciente en aos cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un ao o das cuando el paciente sea menor de un mes. Anotar una M o una F segn se trate de masculino o femenino respectivamente. Anotar el nombre de la calle, nmero, cdigo postal, ciudad y telfono. Anotar SI cuando la referencia se considera de urgencia, y NO cuando la referencia no se considera de urgencia.
No. DE CONTROL
3 4
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD
SEXO
DOMICILIO DEL PACIENTE
URG.
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (217B21302-009-04) No.

8
CONCEPTO
MOTIVO DE ENVO
DESCRIPCIN
Anotar el motivo que origina la referencia del paciente a otra unidad mdica (interconsulta con especialista, tratamiento, estudios de especialidad, etctera).
9 10
DIAGNSTICO PRESUNCIONAL Anotar el diagnstico establecido por el mdico que refiere al paciente. URGENCIA Sealar con una X si la referencia se considera de urgencia. Anotar el nombre de la unidad mdica a la que se refiere el paciente. Anotar el nombre de la especialidad o servicio a la que se enva al paciente.
11
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE
12
ESPECIALIDAD O SERVICIO
13
NOMBRE DEL MDICO QUE Anotar nombre y apellidos del mdico tratante REFIERE y especificar si es mdico general o especialista.
HOJA DE REFERENCIA
La parte inferior del formato es la Hoja de Referencia y cuenta con los siguientes rubros. 14 NMERO DE CONTROL: Anotar el nmero de folio correspondiente al formato. 15 URGENCIA: Anotar una X en la respuesta si cuando la referencia se considera de urgencia, o una X en la respuesta no cuando la referencia no se considera de urgencia. En caso de que el paciente requiera atencin de urgencia, consultar procedimiento traslado de pacientes.

16
CONCEPTO
II NOMBRE(S)
DESCRIPCIN
Anotar el nombre del paciente iniciando por el apellido paterno, materno y nombres. Anotar el nmero correspondiente al expediente clnico del paciente. Anotar con nmero arbigo la edad del paciente en aos cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un ao o das para los menores de un mes. Anotar masculino o femenino segn el caso.
17
NMERO DE EXPEDIENTE
18
EDAD
19
SEXO
III
20 UNIDAD QUE REFIERE Anotar el nombre de la unidad mdica que refiere al paciente.
IV
21 UNIDAD A LA QUE SE REFIERE Anotar el nombre de la unidad mdica a la que se refiere al paciente. Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia y ciudad donde se ubica la unidad a la que se refiere el paciente. Anotar el nombre del servicio al que se enva al paciente.
22
DOMICILIO
23
SERVICIO AL QUE SE ENVA

24
CONCEPTO V
DESCRIPCIN
MOTIVO DE LA REFERENCIA Describir de manera clara y completa incluyendo (RESUMEN CLNICO DEL signos vitales sntomas del padecimiento que PADECIMIENTO) motiva la referencia del paciente a otra unidad mdica. En caso de que la referencia sea motivada nicamente con fines de estudio de laboratorio o gabinete deber justificarse en este rubro. Anotar en el rubro correspondiente la tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso y talla del paciente. IMPRESIN DIAGNSTICA
Anotar el diagnstico definitivo o presuncional que apoye la referencia. 26 NOMBRE Y FIRMA DEL Registrar el nombre completo y firma del mdico RESPONSABLE DE LA UNIDAD responsable de la unidad que refiere al paciente, con el propsito de avalar el procedimiento. 27 NOMBRE Y FIRMA DEL Registrar el nombre completo y firma del mdico MDICO QUE REFIERE o tcnico en atencin primaria a la salud que refiere al paciente. VISITA DOMICILIARIA (REVERSO) La parte superior correspondiente a los datos de la visita domiciliaria que se le realiza al paciente para su control; cuenta con los siguiente rubros. VI FECHA DE VISITA 28 Anotar la fecha en que realiz la visita domiciliaria de seguimiento. 29 FECHA DE ALTA Anotar la fecha en que se dio de alta al paciente en la unidad que lo atendi. Marcar con una X en el lugar correspondiente, si fue atendido se agregar la fecha, si no fue atendido se anotar el motivo.
25
30
SE LE ATENDI SI / NO

31
CONCEPTO
NOMBRE DE LA UNIDAD
DESCRIPCIN
Anotar el nombre de la unidad a la que se asisti. Hacer las anotaciones que se consideren necesarias de la visita realizada.
32
OBSERVACIONES
HOJA DE CONTRARREFERENCIA (REVERSO)

La parte inferior de la hoja desprendible y corresponde a la contrarreferencia, la cual cuenta con los datos siguientes.
VII
33 NOMBRE Anotar el nombre de la unidad mdica que emite la contrarreferencia del paciente. Anotar el nombre del servicio que atendi al paciente.
34
SERVICIO
VII
35 RESUMEN Anotar las condiciones clnicas en las que el paciente referido ingresa a la unidad mdica, as como su evolucin durante su estancia en la misma y las medidas teraputicas que se llevaron a cabo, sealando el nombre de los medicamentos, la dosis y duracin del tratamiento. Anotar el o los diagnsticos clnicos probables, motivo de su ingreso. Anotar el diagnstico definitivo del paciente en forma clara.
36
DIAGNSTICO DE INGRESO
37
DIAGNSTICO DE EGRESO

38
CONCEPTO
INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIN
DESCRIPCIN
39
Anotar sugerencias o comentarios sobre el caso clnico para el control subsecuente del paciente en su unidad de origen en ste se incluir las sugerencias del manejo diettico, higinico, dar por terminado el tratamiento, indicar si se continuar el tratamiento, regreso o consulta subsecuente al servicio y a la fecha, as como informar en el caso de enviar al paciente a otra rea de especialidad. NOMBRE Y FIRMA DEL Anotar el nombre completo y firma del RESPONSABLE DE LA UNIDAD responsable de la unida que refiere. NOMBRE Y FIRMA MDICO QUE REFIERE DEL Anotar el nombre completo y firma del mdico que refiere al paciente.
40

Ahora tu consulta mdica tambin incluye tus medicamentos
Receta Mdica
NOMBRE Y CLAVE DE LA JURISDICCIN: NOMBRE Y CLAVE DE LA UNIDAD MDICA:
CLAVE Y NOMBRE DEL SERVICIO:
FOLIO
A000 000 001
DOMICILIO DE LA UNIDAD MDICA:
No. LICENCIA SA NITA RIA
COBERTURA*: SP PA OP
CONSULTA EXTERNA
URGENCIAS
HOSPITALIZACIN
FECHA DE ELABORACIN:
NMERO DE EXPEDIENTE Y DE AFILIACIN
CLAVE Y NOMBRE GENRICO DEL MEDICAMENTO (CUADRO BSICO O CTALOGO)
CLAVE DEL DIAGNSTICO (CIE-10)

PRIMARIO SECUNDARIO
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: INDICACIONES (DOSIS) DURACIN DEL TRATAMIENTO CANTIDAD SOLICITADA CANTIDAD SURTIDA (LETRA)
EDAD:

PRIMARIO SECUNDARIO
NOMBRE DEL MDICO:
INDICACIONES (DOSIS)
DURACIN DEL TRATAMIENTO
CANTIDAD SOLICITADA
CANTIDAD SURTIDA (LETRA)
R.F.C.
NM. DE CD. PROFES.

PRIMARIO SECUNDARIO
FIRMA DEL MDICO
INDICACIONES (DOSIS)
DURACIN DEL TRATAMIENTO
CANTIDAD SOLICITADA
CANTIDAD SURTIDA (LETRA)
EL PACIENTE CUENTA CON 48 HORAS PARA CANJEAR LA PRESENTE RECETA
FIRMA DE RECIBIDO DE CONFORMIDAD
ENTREGU CAJAS
RECIB CAJAS
FECHA DE RECIBIDO
*SP=SEGURO POPULAR PA=POBLACIN ABIERTA OP=OPORTUNIDADES
ESTA RECETA NO EST AUTORIZADA PARA PRESCRIPCIN DE ESTUPEFACIENTES
NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE QUE NO SE CUENTE CON ALGUNO DE LOS MEDICAMENTOS, EL PROVEEDOR TENDR 60 MINUTOS PARA SURTIR LA RECETA TOTALMENTE
ORIGINAL: ISEM/ BOTICA PROVEEDOR
217B20000-001-06
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: RECETA MDICA (217B20000-001-06) Objetivo: Proporcionar al paciente las indicaciones de los medicamentos y la ingesta de los mismos, independientemente de que en forma verbal el mdico tratante haga del conocimiento del paciente, del familiar y/o representante legal. Distribucin y Destinatario: El formato se genera en original y 3 copias. El original se turna a el proveedor o a Recursos Financieros, la primera copia se le queda a la Unidad Mdica, la segunda copia al paciente y la tercera copia para la farmacia del proveedor para seguir el trmite interno. No. CONCEPTO DESCRIPCIN 1 NOMBRE Y CLAVE DE LA Anotar el nombre y clave de la Jurisdiccin en donde JURISDICCIN se elabora el formato. 2 3 4 NOMBRE Y CLAVE DE LA Anotar el nombre y clave de la Unidad Mdica en UNIDAD MDICA donde se elabora el formato. DOMICILIO DE LA UNIDAD Anotar el nombre de la localidad en donde se MDICA encuentra ubicada la Unidad Mdica. CONSULTA EXTERNA Marcar con una X el servicio donde se genera. URGENCIAS HOSPITALIZACIN CLAVE Y NOMBRE DEL Anotar la clave y nombre del servicio interno en el SERVICIO cual se genera el formato. NO. LICENCIA SANITARIA COBERTURA* FECHA DE ELABORACIN NMERO DE EXPEDIENTE Y AFILIACIN Anotar el nmero de la licencia sanitaria de la Unidad Mdica. Marcar con una X la cobertura que corresponda (Seguro Popular, Poblacin Abierta, Oportunidades). Anotar el da, mes y ao en que se genera el formato. Anotar el nmero de expediente y afiliacin correspondiente al paciente, en caso de pertenecer al seguro popular.
5 6 7 8 9
10 11
NOMBRE COMPLETO DEL Anotar el nombre(s) y apellidos del paciente. PACIENTE CLAVE Y NOMBRE Anotar el nombre genrico del medicamento de GENRICO DEL conformidad con el cuadro bsico. MEDICAMENTO (CUADRO BSICO O CATALOGO)
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: RECETA MDICA (217B20000-001-06) No. CONCEPTO DESCRIPCIN En el espacio sombreado el responsable de la botica deber anotar la clave del medicamento. 12 13 14 15 16 17 18 CLAVE DEL DIAGNSTICO Registrar la clave relacionada con el diagnstico (CIE-10) dictaminado. INDICACIONES (DSIS) DURACIN DEL TRATAMIENTO CANTIDAD SOLICITADA CANTIDAD (LETRA) EDAD GNERO MASCULINO FEMENINO NOMBRE DEL MDICO R.F.C NM. DE CD. PROFES. FIRMA DEL MDICO Anotar las indicaciones al paciente, respecto a la dosificacin del medicamento. Anotar el tiempo en que el paciente habr de consumir el medicamento. Anotar con nmero arbigo medicamentos solicitados. la cantidad de
SURTIDA Anotar con letra la cantidad de medicamentos surtidos. Anotar los aos cumplidos del paciente. Marcar con un X el gnero o sexo del paciente.
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Anotar el nombre(s) y apellidos del mdico tratante. Anotar el Registro federal de Causantes del Mdico. Anotar el nmero de la cdula profesional del mdico tratante. Espacio para la firma autgrafa del mdico tratante.
FIRMA DE RECIBIDO DE Espacio para la firma autgrafa del paciente al CONFORMIDAD momento de recibir de conformidad el medicamento. ENTRGU CAJAS RECIB CAJAS FECHA DE RECIBIDO Anotar el nmero de cajas que corresponden al medicamento entregado al paciente. El paciente debe anotar con letra el nmero total de cajas de medicamento que le son proporcionadas. Anotar el da, mes y ao en que se surten los medicamentos al paciente.
Hoja de Egreso
UNIDAD MDICA:
FECHA:
No. EXPEDIENTE:
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
EDAD:
SERVICIO:
FECHA DE INGRESO:
TIPO DE INGRESO 1.- ENVIADO PROGRAMADO 2.- ENVIADO URGENCIAS 3.- URGENCIAS DIRECTO
FECHA Y HORA DE EGRESO: ( ( ( ) ) )
DIAGNSTICOS
CODIFICACIN
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
CODIFICACIN
RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLGICOS
CODIFICACIN
COMPLICACIONES
CODIFICACIN
MOTIVO DE ALTA 0.- CURACIN ( ) 1.- ABANDONO TRATAMIENTO ( 2.- VOLUNTARIA ( ) 3.- TRASLADO ( ) 4.- NO AMERITA TRATAMIENTO ( DIAS DE ESTANCIA ) 5.- MEJORA ( ) 6.- DEFUNCIN SIN AUTOPSIA ( 7.- DEFUNCIN CON AUTOPSIA ( 8.- DIFERIDO (alta templ.) (
CON PASE A: 1.- CONSULTA EXTERNA 2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIN 3.- OTRA UNIDAD 4.- UNIDAD AUXILIAR ( ( ( ( ) ) ) )
) ) )
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO
217B20000-048-06
HOJA DE EGRESO
OTROS DIAGNST ICOS CODIFICACIN
RESUMEN CLNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLNICO AL EGRESO
DATOS DE PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN

PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN SEMANAS DE GESTACIN PESO AL NACER EN GRAMOS SEXO
MUERTE FETAL
CAUSAS DE LA MUERTE FETAL
NACIDO VIVO
EVALUACIN (ESCALA APGAR)
MUERTE NEO NATAL
NECROPSIA
CODIFICACIN
PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES Y PLAN TERAPUT ICO
OTROS DATOS DE INTERES
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO
217B20000-048-06
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: HOJA DE EGRESO (217B20000-048-06) Objetivo: Informar a los diferentes servicios el motivo por el cual es dado de alta el paciente del servicio Distribucin y destinatario: El formato lo genera el mdico tratante en original y lo ingresa al expediente clnico del paciente.
No. 1 2 3 4 DESCRIPCIN Anotar da, mes y ao en que se requisita el formato. UNIDAD MDICA Anotar el nombre completo de la unidad mdica. No. EXPEDIENTE Anotar el nmero de expediente que se le asigna al paciente. NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente iniciando (APELLIDO PATERNO, por el apellido paterno, materno y nombre (s). APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) Anotar el nmero de aos cumplidos del paciente. EDAD FECHA SERVICIO FECHA DE INGRESO Anotar el nombre del servicio mdico hospitalario al que ingresa el paciente. Anotar el da, mes y ao en que ingresa el paciente a la unidad mdica. CONCEPTO
5 6 7
8 9
TIPO DE INGRESO
Marcar con una x la opcin que corresponda al tipo de ingreso. FECHA Y HORA DE EGRESO Anotar el da, mes, ao y hora en que egresa el paciente de la unidad mdica. DIAGNSTICO Anotar las caractersticas y sintomatologa que presenta el paciente al momento de egresar de la unidad mdica. Describir en forma detallada las intervenciones quirrgicas practicadas al paciente durante su estancia en la unidad mdica. Describir detalladamente un resumen de los resultados de los estudios realizados al paciente. Describa detalladamente las complicaciones que present el paciente durante el tratamiento, as como las recomendaciones mdicas y tratamiento que debe seguir el paciente al egresar de la unidad mdica.
10
11
INTERVENCIONES QUIRRGICAS RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLGICOS COMPLICACIONES
12 13
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: HOJA DE EGRESO (217B20000-048-06)

No. 14 15 16 17 18 19 DESCRIPCIN Anotar la codificacin mdica de acuerdo al grado y tipo de enfermedad. MOTIVO DE ALTA Marque con una X el motivo del alta, segn corresponda. CON PASE A: Marque con una X si el motivo del alta del paciente tiene acceso a otro servicio mdico. DAS DE ESTANCIA Anotar el nmero de das que se le proporcion atencin mdica al paciente. NOMBRE COMPLETO Y Anotar el nombre completo y firma del mdico FIRMA DEL MDICO responsable de la unidad mdica. Anotar otros posibles diagnsticos detectados al OTROS DIAGNSTICOS paciente durante su tratamiento, as como la codificacin mdica correspondiente. RESUMEN CLNICO DEL Describir en forma detallada un resumen clnico de TRATAMIENTO Y ESTADO la atencin que se le otorg al paciente durante su estancia en la unidad mdica, as como las CLNICO AL EGRESO caractersticas y sintomatologa que presenta al momento de egresar. DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN NECROPSIA Anotar los datos que pide el siguiente instructivo, solo en el caso de defuncin y muerte fetal Anotar en forma detallada las causas que originaron la muerte del paciente. Describir los problemas clnicos pendientes con que se da de alta al paciente, indicando detalladamente las recomendaciones mdicas que deber seguir al egresar de la unidad mdica. Anotar todos aquellos datos relevantes que considere el mdico y que sirvan de referencia mdica para que el paciente pueda continuar su tratamiento En su caso, anotar el nombre completo y firma del mdico patlogo responsable CONCEPTO CODIFICACIN
20
21
22
23
PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES Y PLAN TARAPUTICO
24
OTROS DATOS DE INTERS
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NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO
Aviso de Alta
UNIDAD MDICA No. EXPEDIENTE: NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GNERO MASC. ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO OTRO:_________________________ TELFONO: OCUPACIN FEM.
DOMICILIO (CALLE Y NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA)
SERVICIO:
No. DE CAMA:
FECHA DE ALTA:
HORA DE ALTA:
ALTA POR:
MEJORA
CURACIN
VOLUNTARIA
DEF UNCIN
TRASLADO A OTRA INST ITUCIN:___________________________________________
NOTA: CUANDO EL PACIENTE SEA DADO DE ALTA, EL MDICO DEBER LENAR ESTA FORMA Y ENVIARLA AL REA DE TRABAJO SOCIAL. EN CASO DE FALLECIMIENTO DEBER SER ANEXADA AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN. NOMBRE, FIRMA Y SELLO
NOMBRE Y FIRMA
______________________________________________________________________ MDICO JEFE DEL SERVICIO
______________________________________________________________________ CAJERO
217B20000-009-06
Edicin: Primera Fecha Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 62 de 66
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: AVISO DE ALTA (217B20000-009-06) Objetivo: Contar con un documento para notificar a los diferentes servicios que el paciente ser dado de alta del servicio. Distribucin y destinatario: El formato lo genera el mdico tratante en original y lo enva a Trabajo Social.
No. 1 2 3 CONCEPTO UNIDAD MDICA No. EXPEDIENTE DESCRIPCIN Anotar el nombre completo de la unidad mdica. Anotar el nmero de expediente que se le asigna al paciente.
4 5
NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente iniciando (APELLIDO PATERNO, por el apellido paterno, materno y nombre (s). APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S) Anotar el nmero de aos cumplidos del paciente. EDAD GNERO: MASCULINO FEMENINO ESTADO CIVIL OCUPACIN DOMICILIO Marcar con un a X el gnero del paciente.
6 7 8
Marcar con una X en cuadro que corresponda (soltero, casado, viudo, divorciado, otro). Anotar el oficio o profesin a la que se dedica el paciente. Anotar el nombre de la calle, nmero, colonia, municipio y entidad federativa del domicilio del paciente. Anotar el nmero telefnico completo con clave lada (en su caso), donde vive el paciente. Anotar el nombre del servicio mdico hospitalario de donde se da de alta al paciente. Anotar el nmero de cama que le fue asignado al paciente durante su estancia en la Unidad Mdica. Anotar el da, mes y ao en que se da de alta al paciente.
9 10 11 12
TELFONO SERVICIO NMERO DE CAMA FECHA DE ALTA
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: AVISO DE ALTA (217B20000-009-06)

No 13 CONCEPTO HORA DE ALTA DESCRIPCIN Anotar la hora y minutos en que se da de alta al paciente. Marcar con una X la opcin que corresponda, o en su caso anotar el nombre de la institucin a la que se refiera al paciente.
14
ALTA POR
15
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE Anotar nombre completo y firma autgrafa del Jefe de servicio. DE SERVICIO. NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO Anotar el nombre completo y firma autgrafa del Cajero.
16
Cuenta Paciente
UNIDAD MDICA: FECHA: HORA:
NO. DE EXPEDIENTE:
EDAD: SERVICIO:
GNERO: MASCULINO
OCUPACIN: FEMENINO CAMA: FECHA DE INGRESO:
ESTADO CIVIL: FECHA DE EGRESO:
CLAVE
DESCRIPCIN DEL SERVICIO
CANTIDAD
COSTO UNITARIO
TOTAL
TOTAL
ELABOR REVIS
_______________________________________
NOMBRE Y FIRMA
_________________________________________
NOMBRE Y FIRMA 217B31302-001-04
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: CUENTA PACIENTE (217B31302-001-04) Objetivo: Llevar un registro y control del medicamento y equipo mdico utilizado en el paciente durante su estancia en la Unidad Mdica. Distribucin y destinatario: El formato lo genera el mdico tratante, enfermera y cajero, mismo que queda bajo resguardo del cajero.
No. 1 2 3 4 CONCEPTO UNIDAD MDICA FECHA HORA NOMBRE DEL PACIENTE DESCRIPCIN Anotar el nombre completo de la unidad mdica. Anotar da, mes y ao en que se llena el formato. Anotar la hora y minutos en que se llena el formato. Anotar el nombre completo del paciente iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s). Anotar el nmero de aos cumplidos del paciente. Marcar con un a X el gnero del paciente.
5 6
EDAD GNERO: MASCULINO FEMENINO OCUPACIN
Anotar el oficio o profesin a la que se dedica el paciente. Marcar con una X en cuadro que corresponda (soltero, casado, viudo, divorciado, otro) Anotar el nombre del servicio mdico hospitalario de donde se da de alta al paciente. Anotar el nmero de cama que le fue asignado al paciente durante su estancia en la Unidad Mdica. Anotar el da, mes y ao en que ingreso el paciente al Hospital. Anotar el da, mes y ao en que egresa el paciente al Hospital.
ESTADO CIVIL
SERVICIO
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CAMA
12
FECHA DE INGRESO
13
FECHO DE EGRESO
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: CUENTA PACIENTE (217B31302-001-04)

No. 14 CONCEPTO CLAVE DESCRIPCIN Indicar el nmero que tiene medicamento y/o servicio. asignado el
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DESCRIPCIN DEL SERVICIO CANTIDAD
Describir brevemente el medicamento o equipo mdico que se utilizo en el paciente. Anotar el nmero de medicamento o equipo mdico que se aplico o utiliz al paciente. Anotar el precio unitario del medicamento y/o equipo utilizado en el paciente. Anotar la sumatoria de la columna de cantidad y costo unitario. Anotar la sumatoria de todos los rubros. Anotar el nombre completo y firma autgrafa de quien elabora el formato. Anotar el nombre completo y firma autgrafa de quien revisa el formato.
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17
COSTO UNITARIO
18
TOTAL
19 20
TOTAL ELABOR
21
REVIS
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: VIII
Simbologa:
INICIO O FINAL DEL PROCESO Seala el principio o terminacin de un procedimiento. Cuando se utilice para indicar el principio de un proceso se anotar la palabra INICIO , en el segundo caso, cuando se termine la secuencia de operaciones, se escribira la palabra FIN . OPERACION Para representar una actividad o proceso, sea manual, mecanizado o mental, se utilizar este smbolo, el cual muestra las principales fases del procedimiento, emplandose cuando el material, formato o la propia accin va a cambiar, por ejemplo: enviar, anotar, tramitar, modificar, contestar, ejecutar, etc., se anotar dentro del smbolo un nmero en secuencia, concatenndose con las verificaciones o actividades combinadas nicamente; del mismo modo se escribir una breve descripcin al margen del smbolo de lo que sucede en ese paso. El cuadro es utilizado como smbolo de inspeccin, revisin, verificacin, o bien cuando se examine una accin, una forma o una actividad; as como consultar o cotejar sin modificar las caractersticas de la accin o actividad. ACTIVIDAD COMBINADA Figura que se utiliza en los casos en que un mismo paso se realiza tanto una operacin como una verificacin LINEA CONTINUA La lnea continua marca el flujo de informacin, documentos o materiales que se estn realizando en el rea; su direccin se maneja a travs de terminar la lnea con una pequea lnea vertical; puede ser utilizada en la direccin que se requiera y para unir cualquier smbolo empleado. Este smbolo es empleado para identificar una consulta, cotejar o conciliar la informacin; invariablemente deber salir de una inspeccin o actividad combinada; debe dirigirse a uno o varios formatos especficos y puede trazarse en el sentido que se necesite, al igual que la lnea continua se termina con una pequea lnea vertical. LINEA DE ZIG ZAG Se utiliza para sealar que existe flujo de informacin, la cual se realiza a travs de telfono, telex, fax, etc. La direccin del flujo se indica como en los casos de las lneas de guiones y continua.
INSPECCION
LINEA DE GUIONES
FORMATO IMPRESO
Como su nombre lo indica, esta representacin se aplica en formas impresas, documentos, reportes, listados, etc., y se anota despus de cada operacin, inspeccin o actividad combinada, indicando dentro del smbolo el nombre del formato; cuando se requiera indicar el nmero de copias de formatos utilizados o que existen en una operacin, se escribir la cantidad en la esquina inferior izquierda en el caso de graficarse un original se utilizar la letra "O". Cuando el nmero de copias es elevado, se interrumpe la secuencia, despus de la primera se deja una sin numerar y la ltima contiene el nmero final de copias, esta disposicin se ejercer cuando el juego de formatos siga un mismo flujo, ahora bien si se desconoce el nmero de copias en el primer smbolo se anotar una "X" y en el ltimo una "N". Finalmente para indicar que el formato se elabora en ese momento, se marcar en el ngulo inferior derecho un tringulo lleno.
FORMATO NO IMPRESO Este smbolo indica que el formato usado en el procedimiento es un modelo que no est impreso, se distingue del anterior, nicamente en la forma, las dems especificaciones para su uso son iguales, pudiendo ser un machote.
PAQUETE DE MATERIALES En este caso, la figura se emplea para representar un conjunto de materiales, dinero o todo aquello que sea en especie.
REGISTRO Y/O CONTROLES Tiene como funcin representar un control o libro de registros, se usar cuando se hable de registrar o efectuar alguna anotacin en formatos especficos o libretas de control, aparecer cuando exista la necesidad de consultar un documento o simplemente cotejar informacin. Se deber anotar al margen del smbolo el nombre con el cual se puede identificar el registro o control. Cuando se registra informacin, llegar al smbolo una lnea continua, cuando se hable de consultar o cotejar la lnea debe de ser en guiones terminando de igual manera en el smbolo.
DESTRUCCION DE DOCUMENTOS Este signo representa el destino final del documento cuando por diversas causas ya no es necesaria su participacin en el procedimiento en estudio.
ARCHIVO TEMPORAL
La situacin de archivo temporal en un procedimiento, se presenta cuando un documento o material por algn motivo debe guardarse durante un perodo indefinido para despus utilizarlo en otra actividad, representa espera y se aplica cuando el uso del documento o material se conecta con otra operacin.
ARCHIVO DEFINITIVO Esta representacin marca el fin de la participacin de un documento o material en un procedimiento, por lo que se procede a archivar de manera definitiva, con la salvedad de emplearse en otros procesos. En el caso de que en alguna actividad se archive y concluya el proceso, es vlido utilizar, ambos smbolos (archivo definitivo y FIN). DECISION Smbolo que se emplea cuando en la actividad se requiere preguntar si algo procede o no, identificando dos o ms alternativas de solucin. Para fines de mayor claridad y entendimiento, se describir brevemente en el centro del smbolo lo que va a suceder, cerrndose la descripcin con el signo de interrogacin.
INTERRUPCION DEL PROCESO En ocasiones el procedimiento requiere de una interrupcin para ejecutar alguna actividad o bien para dar tiempo al usuario para realizar o reunir una determinada situacin. Por ello, el presente smbolo se emplea cuando el proceso requiere de una espera necesaria e insoslayable. El caso usual, es cuando un documento se archiva temporalmente y despus se vuelve a utilizar, indica tiempo sin actividad.
ANEXO DE DOCUMENTOS El empleo de este smbolo indica que dos o ms documentos se anexan para concentrarse en un slo paquete, el cual permita identificar las copias o juegos de los documentos existentes e involucrados en el procedimiento. FUERA DE FLUJO Cuando por necesidad del procedimiento, una determinada actividad o participacin ya no es requerida dentro del mismo, se opta por utilizar el signo de fuera de flujo para finalizar su intervencin en el proceso.
CONECTOR DE PROCEDIMIENTOS
Es utilizado para sealar que un procedimiento proviene o es la continuacin de otro(s). Es importante anotar dentro del smbolo el nombre del proceso del cual se deriva o hacia donde va.
CONECTOR DE HOJA EN UN MISMO PROCEDIMIENTO Este smbolo se utiliza con la finalidad de evitar las hojas de gran tamao que lejos de facilitar el entendimiento del procedimiento, lo hace ms complejo, el cual muestra al finalizar la hoja, hacia donde va y el principio de la siguiente hoja de donde viene. Asimismo, se deber utilizar el menor nmero de veces, lo cual se puede lograr distribuyendo los smbolos de tal manera que slo se empleen los necesarios a efecto de evitar confusiones en la secuencia del procedimiento; para fines de control se escribir dent ro de la figura una letra (mayscula) del alfabeto, empezando con la "A", y continuando con la secuencia del mismo.
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: IX
Registro de Ediciones
Primera edicin (julio de 2007 ): elaboracin del manual.
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: X
Distribucin
El original del manual del procedimiento se encuentra en poder del Departamento de Desarrollo Institucional, de la Unidad de Modernizacin Administrativa del instituto. Las copias controladas estn distribuidas de la siguiente manera:
1. Coordinacin de Servicios de Salud. 2. Direccin de Servicios de Salud. 3. Centro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: XI
Validacin
______________________________________ DRA. MARA ELENA BARRERA TAPIA SECRETARIA DE SALUD Y DIRECTORA GENERAL DEL ISEM (RBRCA)
___________________________________ LIC. FEDERICO RUIZ SNCHEZ COORDINADOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS (RBRICA)
______________________________________ DR. JESS LUIS RUB SALAZAR COORDINADOR DE SALUD (RBRICA)
__________________________________ LIC. MARTHA MEJA MRQUEZ JEFE DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINISTRATIVA (RBRICA)
_____________________________________ DR. ROBERTO MARTNEZ POBLETE DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD (RBRICA)
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: XI
Validacin
_________________________________ DR. NGEL SALINAS ARNAUT SUBDIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD (RBRICA)
___________________________________ DR. CARLOS ESTEBAN ARANZA DONIZ DIRECTOR DEL CENTRO MDICO LIC. ADOLFO LPEZ MATEOS (RBRICA)
Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina:
CRDITOS
M. P. / 109
Manual del Procedimiento de Hospitalizacin en Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico Responsables de la informacin: Dr. Carlos Esteban Aranza Doniz.- Director del Centro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos L.A.E.T. Alejandra Hlia Bjar Calzada.- Jefe de la Unidad de Calidad del Centro Mdico Lic. Adolfo Lpez Mateos Responsables de su integracin: L.A.E. Martha Meja Mrquez LIC. Armando Santn Prez P.L.T. Silvia Reynoso Daz L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernndez
Toluca, Mxico Julio, 2007.

Manual Del Procedimiento Hospitalizacion Uci

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MANUAL DEL PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIN EN UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

MANUAL DEL PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIN EN UNIDADES MDICAS E ALTA ESPECIALIDAD

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: I

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: II

FECHA DE ACUERDO 25 DE JULIO DE 2007

NMERO DE ACUERDO ISE/152/009

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: III

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: IV

IDENTIFICACIN E INTERACCIN DE PROCESOS Mapa de procesos de alto nivel

COMUNICACIN CON EL USUARIO (A)

Paciente que ingresa por el servicio de consulta externa o Urgencias

ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Personal Mdico, paramdico y administrativo.

Abastecimiento oportuno: medicamento, material de curacin y papelera.

Vigilar el cumplimiento de la normatividad vigente que aplica para el Hospital.

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: V

RELACIN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

Procedimiento: Atencin en el servicio de hospitalizacin.

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: VI

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 1 de 66

PROCEDIMIENTO 1: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 2 de 66

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 3 de 66

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 4 de 66

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 5 de 66

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 6 de 66

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 7 de 66

RESPONSABLE Hospitalizacin / Mdico

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 8 de 66

14 Familiar y/o representante legal

16 Hospitalizacin/ Familiar y/o representante legal

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 9 de 66

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN Diagramacin:

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 10 de 66

IN IC IO R E C IBE, R EVISA , ELABO R A , C O LOC A R EG IST R A, IN T EG R A, IN FO R M A

SOL IC ITUD D E IN TE RN AMIEN TO

FICH A D E IDE NTIFICA CIN

RE GISTR O C LN ICO DE EN FER MER A

SE EN T E R , SE PR ESEN T A, R EV ISA, V ALOR A Y EVA L A.

CO NFIR MA D IAGN STICO ?

R EC IBE ,PR O G R AM A, P R EPAR A ESPER A, AN E XA

S OL IC ITU D E STU D IOS GA BIN E TE

SO LIC ITU D DE L ABOR ATOR IO

SOL ICITU D D E LAB OR ATO RIO

PROCEDIMIENTO: ATENCIN EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

Edicin: Primera Fecha: Julio de 2007 Cdigo: 217B Pgina: 11 de 66

PR O CE D IM IE NT O : AT EN CI N EN EL S ER VIC IO D E HO S PIT AL IZ ACI N HO SP IT ALIZ A CI N / E NF E RM E RA H O S PIT A LIZA C I N / M DICO