Legajo/CUIL N

Direccin General de Escuelas

Gobierno de Mendoza
LEY 5811
Al dorso deber cumplimentar la Solicitud por parte el Director, Jefe o Responsable
................................................................................................................................................................................
Apellido y Nombre
................................................................................................................................................................................
Cargo o funcin que desempea
................................................................................................................................................................................
Sector o escuela que trabaja

Solicito ......... das de licencia

laborales
corridos

con goce
sin goce

Por Art ............ Inc ........... Ap Ley

A partir del ............/.........../............ y hasta ............/.........../..............
Acompao ..........................................................................................
Domicilio actual: ...................................................................... N ...................... Tel .
Departamento ............................................... Distrito ............................................................
Internada ...............................................................................................................................
Mendoza ................ de ................. de 201 .....

Firma ..................

El Programa de Salud Laboral CERTIFICA la existencia de las causales invocadas y recomendadas.

Otorgar .......... das de licencia de acuerdo con el Art ........................................................................
Inc ........................ Ap ........................ del REGIMEN establecido por Ley .........................................
Mendoza .................... de ..................... de 201 .....

Das excedentes ................

Firma Mdico Zonal .............................. Firma Junta Mdica ............................. Firma ......................
Entrada .................. trmino. Das corridos .............................................. Inicia ................................
Das hbiles ............................................... Finaliza .................................
Das excedentes .........................................
Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 201 .......

Firma Resp. Reg. Administrativo

(Para archivar en legajo N .............................................. del programa de Salud Laboral)
CERTIFICADO MDICO

1) CERTIFICO

haber

examinado

comprobado

el

estado

de

enfermedad

de ....................................................................... D.U. N ...............................................

quin
conceder

padece

de

......................

.............................................................................................y
das

para

su

tratamiento

reposo

(absoluto-relativo)

aconsejo
a

partir

del .........../............/......... Mendoza ..................... de ........................... de ....................... 201 .......

Firma, sello y N de Matrcula

PARA EL DIRECTOR, JEFE O RESPONSABLE)

La presente actuacin y la informacin contenida en la misma ha sido registrada en
....................................................................................................................................
ESCUELA O SECTOR DONDE SE DESEMPEA

El/La peticionante ha solicitado .................. das de Licencia a partir del ........../......../..........

Encuadrndose en el Art ........... Inc ............ Ap ............ de la Ley N ............................
Acompaa ........................................................................................................................
(NOTA, COMPROBANTE, INFORME PRODUCIDO POR)

Esta tramitacin SI NO encuentra presentada en trmino

PASE A DIRECCIN DE PERSONAL
Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 201 .......

...........................................................................................................................................
Sello del establecimiento

Jefe, Director/a o Responsable

Mendoza ..................... de ........................... de ......................... 201 .......

Por lo expresado,
EL DIRECTOR DE PERSONAL DE LA DIRECCIN GENERAL DE ESCUELAS
RESUELVE
La licencia en los trminos de la presentacin efectuada por el termino de ................
(....................................................) das contados desde el ............./............../.............. hasta
el ............./............../...............

...........................................................................................................................................
Firma y Sello jefe divisin
Firma y Sello Dtor. personal