Tanatologia en Los Medicos

CONA MEGE
COMIT NORMATIVO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL, A.C.
Archivos de Medicina General de Mxico

Editorial Editorial
Federico Bonilla Marn
2011
ndice:
julio-septiembre
Exploracin Integral del Paciente Exploracin de cavidad oral

Ral J. Arciniega-Vega, Federico Bonilla-Marn
nmero 3
Medicina Basada en Evidencias Elemento para el manejo del paciente diabtico tipo 2
poe el mdico general (2a Parte) Ral J. Arciniega-Vega
Volumen 2
Contribuciones Originales La Tanatologa en la prctica del mdico general

Ral J. Arciniega-Vega
Medicina Interna y Medicina General

Alberto Lifshitz
Arch Med General Mex
Recertificacin en Medicina General. Crditos validos
Volumen 2, nmero 3, 2011 rgano Oficial de Difusin Cientfica del Comit Normativo Nacional de Medicina General
CONA MEGE
volumen 2 - nmero 3 - julio - septiembre - 2011
CONA MEGE
VOL. 2
NM. 3
JULIO-SEPTIEMBRE 2011
Editor
Ral J. Arciniega Vega

Co-Editor
Carlos Garay
Comit Editorial
Consejo Editorial
Alberto Lifshitz Guinzberg Jos Emilio Exaire Murad Antonio Soda Merhy Carlos Garca Irigoyen Francisco J. Ochoa Carrillo David Servn Hernndez Roberto J. Hinojos Villaseor Sergio R. lvarez Rubio Magda Luz Atrian Salazar Mario Rodrguez Len
Federico Bonilla Marn William H. Ortiz Briceo Alejandro Dueas Corona Sal Daz Lpez Juan Francisco Elizalde Garca Martn Ruz Aguirre Juan A. Hernndez Alcal
REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA GENERAL DE MXICO se encuentra bajo proteccin de recserva de derechos ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor nmero 04-2010-122113000200-20, ISSN en trmite, autorizacin COFEPRIS en trmite. Prohibida la reproduccin total y/o parcial del contenido de la presente revista sin la autorizacin expresa del editor.
Contenido
CONA MEGE
EDITORIAL
Editorial
Editorial Ral J. Arciniega-Vega
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EXPLORACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

Exploracin de cavidad oral
Oral cavity exploration Ral J. Arciniega-Vega, Federico Bonilla-Marn
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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Elementos para el manejo del paciente diabtico tipo 2 por el mdico general. (2a parte)
Tipe 2 Diabetic patient. Basic mannagement from general practitioner. (Part two) Ral J. Arciniega-Vega
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CONTRIBUCIONES ORIGINALES
La Tanatologa en la prctica del mdico general
Thanatology in General Practice Ral J. Arciniega-Vega
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Internal Medicine and General Practice Alberto Lifshitz
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Contenido
CONA MEGE
Recertificacin en Medicina General. Crditos validos

Certification Rencival in General Medicine. Valid Credits
143
Instrucciones para los autores

Instructions for the Authors
147
EDITORIAL
Editorial
Dr. Federico Bonilla Marn
La Medicina General es una disciplina acadmica que comparte conocimientos de otras especialidades del conocimiento mdico de tendencia generalista como son la Medicina Interna, la Pediatra, Ginecobstetricia, la Sicologa y la Ciruga, por lo que se considera una disciplina transversal, contrario a la tendencia vertical de cualquier especialidad y posee dos cualidades que la diferencian que son la integralidad y la continuidad. En muchas ocasiones resulta nebuloso el lmite entre nuestra disciplina y alguna de las especialidades, por lo que resulta relevante que el mdico general tenga bien delimitado su mbito de influencia con el objeto de reconocer en el momento oportuno en el que resulta imprescindible la opinin, cuando no la referencia al especialista. Este punto de reflexin es el punto de partida en la colaboracin del distinguido acadmico Dr. Alberto Lifshitz.
Recibido 21-03-2011
En otro apartado, se concluye la exposicin de un tema sobre el que mucho se ha hablado, pero an no lo suficiente, nos referimos a la Diabetes y los elementos que debe dominar el mdico general para atender con calidad a quienes se encentran afectados por sta enfermedad. En ste nmero tambin se hace referencia a la importancia de una exploracin completa de la cavidad oral y, finalmente a los rudimentos que debe manejar el mdico general en un tema que no pocas veces es difcil de abordar, nos referimos a la Tanatologa. Como se puede observar, el mbito de influencia de nuestra disciplina resulta muy amplio y requiere que el mdico general se encuentre preparado para ayudar a resolver que no necesariamente curar los problemas de la poblacin a la que atiende.
Aceptado 30-04-2011
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 109
109
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Diplomado Universitario a Distancia:
Objetivo general:
Profesorado: Mdicos generales y Especialistas ms reconocidos de las principales Instituciones Acadmicas de la Salud.
I: Aspectos bsicos de Farmacologa II: Antiinfecciosos y antiparacitarios I III: Antimicrobianos y antiparasitarios II IV: Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios V: Medicamentos utilizados en Neurologa y Psiquiatra VI: Medicamentos utilizados en Ginecologa y Obstetricia
Sede
Informes e inscripciones
Av. Ro Churubusco No. 168 Col. Prado. C.P. 09480. Mxico D.F. Tels: 5243-7538, 5243-7539, 5243-7540, 5243-7612
Diploma expedido por la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza-UNAM, con valor curricular de 140 horas
a
egracin in t
Instituto Nacional de Educacin Mdica Continua INEMEC
Teraputica farmacolgica en atencin primaria 2011

Fecha de inicio: 12 de marzo de 2011 al 25 de febrero de 2012
Horario: De 9:00 a las 13:00 horas en 35 sesiones, los sbados
Mejorar la calidad de la atencin mdica de los profesionales de la salud en el rea de la Medicina General Dirigido a mdicos generales, y especialistas
MDULOS
VII: Medicamentos utilizados en enfermedades endcrinas y metablicas VIII: Medicamentos utilizados en Cardiologa y Neumologa IX. Medicamentos utilizados en diversas especialidades I X. Medicamentos utilizados en diversas especialidades
Sur 71 No. 117 Col. Prado C.P. 09480. Mxico D.F. Tels: 5539-1151, 5674-5977, 5539-0569
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EXPLORACIN INTEGRAL DEL PACIENTE
Exploracin de cavidad oral

Dr. Ral Arciniega-Vega,1 Dr. Federico Bonilla-Marn2
1
Mdico general con ejercicio privado. Vicepresidente del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General 2Mdico general con ejercicio privado. Fundador del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General. Jefe de la carrera de Medicina de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mxico
Resumen
En el presente trabajo se hace una breve revisin de los puntos considerados como ms importantes en la exploracin de la cavidad oral de los pacientes a los que atiende el mdico general. Se mencionan los elementos anatmicos bsicos de la regin y posteriormente se abordan el interrogatorio y los pasos a seguir en la exploracin de la cavidad oral por el facultativo haciendo mencin en forma somera de algunas de las patologas encontradas ms frecuentemente. Al final se mencionan algunos de los problemas derivados de la implantacin de piercings.
Summary
This paper is a brief review of most important steps in oral cavity exploration for patients attending by general practitioner. Basic anatomic elements of mouth, principal symptoms at interrogatory and sequence exploration of mouth are mentioned. Frequent diseases found in oral cavity are mentioned too. Finally author consider problems in piercings users.
Key words General practitioner, Oral cavity, Mouth exploration
Palabras clave Mdico general, Cavidad oral, Exploracin
Recibido: 21-03-2011
Aceptado: 30-04-2011
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118
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Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral
Introduccin
En la prctica diaria de la medicina general un paso ineludible es la exploracin de la boca y sus anexos, sin embargo, con mucha frecuencia el clnico aborda este procedimiento en forma incompleta o superficial pues un examen ms minucioso se considera competencia del odontlogo o del estomatlogo. Se debe recordar que existen patologas que pueden ser diagnosticadas en forma oportuna a travs de un examen fsico adecuado y que estn ms all de encontrar piezas dentales con caries, halitosis o candidiasis. Adems resulta obligatorio el saber que algunas patologas dependen de las modas, como es el caso del uso de piercings. Este trabajo no pretende ser exhaustivo y solo tiene por objetivo llamar la atencin del mdico general para realizar una exploracin sistemtica, completa y rutinaria de la cavidad oral en todo paciente la que debe incluir labios, surco gingivolabial, encas, dientes, lengua, piso de la boca, el paladar en sus dos porciones, la vula y la fosa amigdalina. Elementos anatmicos de la boca1 La boca es una cavidad virtual situada en la cara, por debajo de las narinas y por arriba de la regin suprahioidea, dividida por los arcos dentarios en dos porciones. Una es anterolateral y se denomina vestbulo de la boca, la otra es posterior y es la cavidad oral propiamente dicha; ambas cavidades estn comunicadas entre s por los espacios interdentarios y los espacios retromolares. El vestbulo de la boca es un espacio en forma de herradura limitado por los labios y las mejillas en su pared anterolateral y por lo arcos alveolodentarios en su pared posterointerna; ambas mitades se unen en el surco o canal vestibular superior e inferior. Estos canales presentan en la lnea media un repliegue mucoso, el frenillo del labio; ms saliente en el labio superior que para el inferior. En la boca se distinguen las paredes que la limitan y las formaciones que contiene o que se agrupan cerca de ella. Las paredes son seis: la anterior, constituida por los labios; la posterior, formada por el velo del paladar y el istmo de las fauces; la superior integrada por la bveda palatina; la inferior, que
corresponde al piso de la boca y por arriba de la que se encuentra la lengua; finalmente, las dos paredes laterales constituidas por las mejillas. Interrogatorio estomatolgico dirigido En este apartado enunciaremos algunos de los sntomas ms frecuentes que el clnico debe tomar en cuenta al interrogatorio y su posible gnesis para orientar su diagnstico. Halitosis.2 Es uno de los signos ms frecuentes y se puede presentar de origen oral en caso de procesos infecciosos en amgdalas, tejidos blandos periodontales, caries o bien ser dato que oriente a algn padecimiento sistmico como la insuficiencia renal o la insuficiencia heptica, as mismo puede estar relacionado con padecimientos de vas areas como la rinosinusitis. Es necesario abundar acerca del tiempo de evolucin, bajo qu circunstancias apareci, si tal condicin es notoria para aquellos con quien convive el paciente y si a recurrido a algn tratamiento. Resulta frecuente que en casos de larga evolucin se encuentre involucrado el sentido del gusto dando origen a disgeusia. Si se determina que la causa es de origen oral, se deber referir el paciente con el mdico odontlogo para la obturacin de la caries; se educar al paciente en tcnicas de cepillado, uso de hilo dental e higiene de prtesis removibles adems de uso de enjuagues bucales que contengan clorhexidina y que deben prescribirse haciendo saber al paciente que su uso puede presentar algunos colaterales como alteraciones en la coloracin de los dientes y la degustacin. Tambin pueden recomendarse colutorios de perxido de hidrgeno en diluciones menores al 3 %, estas medidas generalmente son suficientes para moderar la presencia y dinmica de la biopelcula dental (placa dentobacteriana) y disminuir la halitosis. Alteraciones de la salivacin. La disminucin en la produccin de la cantidad de saliva es una condicin que altera, entre otras cosas, la degustacin de los alimentos y el inicio del proceso digestivo y se denomina hiposialia pudiendo ser inducida por enfermedades como la diabetes3 y ser en este caso manifestacin de neuropata o bien compo-
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nente de un sndrome de Sjgren, entre otras patologas. Si la produccin salival presenta una disminucin muy importante se puede presentar asialia y esta condicin a su vez mermar seriamente la percepcin de los sabores y alterar la morfologa de la lengua. Otra alteracin en la produccin de saliva es la sialorrea que se puede definir como la excrecin excesiva de saliva siendo resultado de un aumento en su produccin y que puede deberse a alteraciones de la mucosa oral, de la lengua, estados de la denticin o factores sicgenos. Cuando esta condicin se hace aparente por el fluir de la saliva a travs de los labios hablamos de ptialismo y se puede observar durante el embarazo. As mismo no es infrecuente la obstruccin de los conductos de las glndulas salivales por la formacin de clculos (sialolitos) en cuyo caso tambin se presentar dolor y tumefaccin de la glndula afectada (sialoadenitis). Los cuadros de sialolitiasis se observan ms frecuentemente en los conductos de Wharton que drenan las glndulas submaxilares y en los de Stenon que drenan las partidas. Los sialolitos que se encuentran muy cerca del ostium del conducto de Warthon pueden eliminarse por dilatacin o incisin intrabucal pero los situados a una distancia mayor de 15 mm, por encontrarse cerca del nervio lingual, hacen necesaria la canalizacin de paciente con un especialista. Para el caso de la sialolitiasis ubicada en el conducto de Stenon la derivacin con un estomatlogo ser obligada pues se debe recordar que guarda una relacin anatmica estrecha con el nervio facial. Odontalgia.4 El dolor en las piezas dentarias puede ser originado en los tejidos componentes del diente o por afeccin de los tejidos circundantes, el clnico adems deber tener en cuenta que pueden existir patologas que presentan odontalgia de origen no odontolgico como en casos de sinusitis que afecten los senos malares o neuralgia del trigmino en su ramas maxilar superior o inferior. Se debe hacer mencin que el dolor de origen odontolgico ms frecuente es aquel que se origina por caries que afecta la pulpa del diente en cuyo caso se habla de pulpitis. En muchas ocasiones este cuadro debe ser resuelto de primera instancia por el mdico
general y es recomendable que ante la presencia de mltiples clases de grmenes que componen la flora bacteriana de la cavidad oral, se use clindamicina adems de antiinflamatorios y analgsicos. Otro origen frecuente de odontalgia lo constituyen los fenmenos de tipo inflamatorio que afectan los tejidos de soporte del diente lo que se denomina periodontitis, cuadro que en forma muy frecuente se hace crnico y en etapas avanzadas propicia debilitamiento de los tejidos con aumento de la movilidad de la pieza que en ocasiones termina por perderse. Otro cuadro que origina odontalgia es la infeccin con subsecuente acumulacin de material purulento en el espacio que existe entre el hueso y el ligamento periodontal formando un absceso. El mdico general frecuentemente ser requerido para otorgar las primeras medidas teraputicas en tanto se obtiene atencin odontolgica en cuyo caso se maneja de forma similar a la pulpitis. Una situacin que merece consideracin especial es el tratamiento del dolor odontolgico por las connotaciones de orden fsico y sicolgico que implica independientemente de su etiologa. Se dice que es una de las experiencias dolorosas ms intensas y el mdico general debe manejarla de la forma ms efectiva posible por lo que es recomendable usar de primera intencin tramadol;5 frmaco que rene caractersticas que lo hacen casi de primera eleccin como son su posologa, rapidez de accin y reducida presentacin de efectos adversos. Existirn casos en los que la intensidad del sntoma, por ser leve, o los colaterales del medicamento limiten su uso y donde sea ms recomendable usar ketorolaco. Gingivorragia. Es el sangrado proveniente de las encas, puede ser dato clnico de enfermedades sistmicas que lo presentan como sntoma agregado por deficiencia de plaquetas o trastorno de los mecanismos de coagulacin como en la insuficiencia heptica, las leucemias, trombocitopenia severa, enfermedades genticas como la hemofilia o la enfermedad de Werlhof y estados graves de enfermedades que cursen con coagulopata por consumo. Tambin es frecuente observar tal condicin durante el embarazo y se la califica como consecuencia de gingivitis gestacional.
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Afortunadamente las causas ms comunes son aquellas que tienen origen en causas locales por una mala tcnica de cepillado lo que conduce a una inflamacin crnica de las encas con presencia de tejido friable que sangra al menor traumatismo. En este caso es indispensable instruir al paciente en la eleccin de un dentfrico adecuado, cepillo dental con cerdas de mediana firmeza, efectuar una buena tcnica de cepillado y uso de hilo dental de preferencia sin cera. Antecedentes de exodoncia. Resulta importante que en el interrogatorio se aborden los antecedentes de extraccin dentaria y uso subsecuente de prtesis dentales para averiguar el comportamiento del paciente ante los anestsicos locales y los frmacos utilizados posterior a stos procedimientos, as como los cuidados que prodiga a las prtesis removibles y los probables colaterales derivados de su uso. Una vez que se inicia la exploracin, siempre ser recomendable la remocin de las prtesis removibles con el propsito de evitar accidentes y observar el estado de los dientes y las porciones donde las encas tienen contacto con la misma.
Exploracin de la cavidad oral

Labios. Son dos repliegues musculomembranosos, uno inferior y otro superior, adaptados a la convexidad de los arcos alveolodentarios. Las extremidades de los labios se unen constituyendo la comisura de los labios y sus bordes libres limitan el orificio bucal. Representan el primer paso en la inspeccin de la boca, su borde libre presenta una capa mucosa muy adherente, altamente inervada por terminales sensitivas procedentes del nervio suborbitario para el labio superior y del mentoniano para el labio inferior; los nervios motores proceden del nervio facial y est ricamente vascularizada lo que les da un color rosado. La primera condicin que debe observarse es su integridad (labio leporino) y simetra por lo que si se observa abatimiento de alguna de las comisuras es de esperar que el paciente presente secuelas por paresia del VII par craneal, lo que se hace ms evidente si se pide al paciente que muestre los dientes. Para observar la coloracin es deseable que en el
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caso de las mujeres se remueva completamente la pintura de labios. Cuando la coloracin es azul-violcea sabemos que el paciente presenta hipoxemia la que en ausencia de otros signos, muy probablemente ser propiciada por alguna cardiopata o neumopata crnicas, por el contrario, si se aprecia palidez pudiera orientar al clnico a una probable anemia. Debe observarse en el estado de la piel la que puede presentar alteraciones derivadas de los cambios en el tejido conectivo por la accin de los rayos UVA que reducen la resistencia y elasticidad de la piel, ms evidentes en las zonas expuestas. Lo anterior da como resultado que no sea infrecuente encontrar elastosis solar, entidad que le da a la piel una apariencia correosa, de color amarillo pajizo, rugosa y deteriorada por la intemperie, observada en personas que pasan mucho tiempo al aire libre. Adems de lo anterior es importante poder distinguir lesiones ulcerosas de las cuales las ms frecuentes son las de origen herptico. Otra alteracin frecuente de observar a la inspeccin son las lesiones conocidas como queilitis6 comisural que es resultado por presencia de C. Albicans atacando preferentemente a los nios aunque tambin puede verse en adultos, tal condicin tambin puede deberse a estados carenciales como en el sndrome de Phummer-Vinson que tiene su gnesis en un deficiente aporte de hierro y vitaminas del complejo B. Existe tambin la queilitis bacteriana de etiologa estreptoccica que deber ser tratada con betalactmicos y la queilitis por contacto asociada a fenmenos de hipersensibilidad debida a sustancias contenidas en los lpices labiales. La exploracin tambin debe comprender la palpacin bidigital y antes de realizarla se debe interrogar previamente al paciente si presenta alergia al ltex. La palpacin tendr por objeto identificar formaciones anormales en el espesor de los labios. La eversin de los mismos permitir observar el estado del mucosa la que debe ser rosada y hmeda; sta maniobra tambin es til para evaluar el estado de la mucosa que cubre el surco vestibular superior e inferior as como los frenillos. Existen ocasiones en que el tamao de stos ltimos condicionan dificultad para el lenguaje articulado (dislalia); cuando se identifica este problema basta con
administrar anestsico local en forma de gel o spray y seccionarlo tomando en cuenta que ocasionalmente hay necesidad de ligar los vasos si existe sangrado excesivo. Es importante mencionar que existen variaciones normales del estado de la mucosa como la presencia de manchas o glndulas de Fordyce que son glndulas sebceas ectpicas constituidas por numerosas formaciones en forma de pequeas placas, ligeramente elevadas de color blanco amarillento. Mucosa bucal y encas. El siguiente paso en la exploracin de la cavidad oral es evaluar el estado de la mucosa que recubre las mejillas la que debe observarse hmeda, rosada y elstica, sta al reflejarse a nivel del surco gingivolabial se hace fibromucosa y cubre los arcos alveolares por su cara vestibular y su cara lingual para constituir la superficie de las encas. Las encas se prolongan de manera puntiforme para ocupar el espacio interdentario lo que en dentaduras normales evita la acumulacin de detritus que producen fermentaciones y ocasionan las caries. El explorador con la mano enguantada debe palpar las encas con el objeto de identificar engrosamientos o masas y verificar ausencia de dolor, inflamacin o sangrado lo que en caso de presentarse coincidira con datos de periodontitis o absceso periodontal, cuadros descritos previamente. La gingivitis muy frecuentemente es el resultado de una mala tcnica de cepillado y mal uso de hilo dental aunque existen condiciones fisiolgicas que la promueven como el embarazo. Se debe recordar que algunos frmacos originan alteraciones como la hiperplasia gingival que aparece tras el uso de difenilhidantona, nifedipina y hormonales orales para regular la fertilidad, entre otros; por otro lado el uso crnico de sales de bismuto pueden dar lugar a pigmentacin del borde le las encas. Acto seguido, se debe separar con un abatelenguas las mejillas de las encas, de atrs hacia adelante, con el propsito de revisar el estado de surco vestibular; uno de los primeros datos que se observar ser visualizar el orificio del conducto de Stenon, estructura anatmica por donde drena la secrecin de la glndula partida y que se alinea aproximadamente con el lugar que
ocupa el segundo molar superior teniendo apariencia de una pequea elevacin de color blanco-amarillenta. Existen lesiones que pueden ser evidentes en la exploracin como la mordedura de la mucosa de las mejillas conocida como morsicatum bucarum,7 la que puede considerarse una de las alteraciones ms comunes encontradas en la poblacin general; en estos casos el clnico debe abundar en el origen del cuadro pues puede ser repetitivo y las lesiones que presentan tejido inflamatorio pueden ser lesionadas repetidamente antes de sanar en forma completa y ser dato de maloclusin. En otros casos puede ser el resultado de factores sociales y sicolgicos que alteran la conducta del paciente provocando automutilacin en cuyo caso se requiere adems del tratamiento odontolgico de apoyo sicolgico o siquitrico. Se observan variantes del cuadro; cuando existen mordeduras en la lengua se denomina morsicatum linguarum y si las lesiones se encuentran en la mucosa labial se nombra morsicatum labiorum; independientemente de la etiologa y localizacin, el tratamiento debe comprender el uso de frulas oclusales. Otra alteracin frecuentemente encontrada en la mucosa de los labios es el denominado mucocele; neoformacin de tipo nodular, fluctuante, del mismo color de la mucosa normal, por lo regular indolora, a menos que se traumatice al morder, de superficie lisa y brillante, y de tamao variable, presentndose ms frecuentemente en el labio inferior. Su tratamiento es quirrgico. Las lceras constituyen un hallazgo tambin muy frecuente a la exploracin de la cavidad oral y pueden ser originadas por la implantacin de braquets, infecciones por Herpes virus, maloclusin, o bien ser manifestacin de enfermedades sistmicas como el lupus o sfilis. Dientes. Los dientes son cuerpo duros de coloracin blanca o marfilea implantados en el borde alveolar de los maxilares. El nmero de dientes para la denticin caduca es de 20 y para la definitiva es de 32. El primer paso a la inspeccin de los mismos consiste en pedir al paciente que cierre los dientes y separe los labios esta maniobra permite explorar la integridad funcional del VII par craneal y observar la oclusin. La oclusin
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es correcta cuando los molares superiores se apoyan directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores sobresalen ligeramente por delante de los inferiores, cualquier alteracin en lo anterior constituye un signo de maloclusin. A continuacin, se pide al paciente que abra la boca y retire las prtesis removibles, si existen, y se procede a contar y observar los dientes en busca de signos de desgaste, escotaduras, alteraciones en el color y obviamente, caries. Se consignar en la historia clnica si existe falta de algunas piezas (edentulia) o falta total de ellas (anodoncia) en cada maxilar. Existen alteraciones que actualmente son raras de ver como los dientes de Hutchinson en casos de sfilis congnita. El paso siguiente es palpar con guantes las piezas dentarias para verificar que estn anclados firmemente a los maxilares y adems se percutirn con un abatelenguas con el propsito de evidenciar odontalgia ya que si se presenta asociada a movilidad anormal pueden ser datos de patologa periodntica, muy frecuente en pacientes diabticos, o traumatismos. Las alteraciones en la coloracin de los dientes pueden asociarse a caries en estadios iniciales, al tabaco, caf, t o bebidas de cola, adems del uso frecuente de enjuagues bucales con clorhexidina. En los nios puede ser resultado de la exposicin a tetraciclinas en el periodo prenatal. Lengua y piso de la boca. La lengua es un rgano mvil, musculoso, situado en la cavidad oral propiamente dicha y aplanado de arriba abajo en su extremidad anterior, donde radica el sentido del gusto y se le consideran dos caras, dos bordes, una base y un vrtice. El primer paso en la exploracin es la inspeccin del dorso de la lengua que debe ser de apariencia hmeda, color rosado y superficie aterciopelada que le confiere la presencia de las papilas; se debe observar si existe presencia de ulceraciones, edema, cambios en su coloracin. Una de las alteraciones ms frecuentemente observadas es la lengua saburral que tiene aspecto sedimentario y es frecuente origen de halitosis, tal alteracin se resuelve con una tcnica adecuada de cepillado. La lengua geogrfica presenta zonas superficiales circulares o irregulares
en las que quedan expuestas las papilas, es una variante normal. Tambin resulta oportuno mencionar que la coloracin de la lengua puede tornarse negruzco cuando existe ingesta repetida de sales de bismuto. Acto seguido, se pide al paciente que toque con la punta de la lengua la zona del paladar inmediatamente por arriba de los incisivos centrales superiores y se inspecciona la cara inferior de la lengua y el piso de la boca. La cara inferior de la lengua posee en la lnea media un repliegue mucoso o frenillo de la lengua y a los lados de ste y en su parte ms posterior, dos tubrculos donde desembocan los orificios de los canales de Wharton que conducen la secrecin de las glndulas salivales sublinguales; la superficie de esta regin debe ser de color rosada y lisa a travs de la que es posible ver los vasos raninos. Se observarn las estructuras del piso de la boca que posee forma triangular con vrtice dirigido hacia adelante y que en su parte media presenta el frenillo. Posteriormente se pide al paciente que extienda la lengua y al hacerlo no debe haber desviaciones, temblor o limitacin en los movimientos, mantenindola en posicin central, ante cualquier alteracin se debe sospechar lesin del nervio hipogloso. En este momento, usando guantes y una gasa de 4 x 4 cm se toma la punta de la lengua y se tira de ella gentilmente con el objeto de realizar inspeccin y palpacin de sus bordes; un hallazgo frecuente es encontrar la denominada lengua crenada que resulta de las impresiones de las piezas dentarias en los bordes de la misma como una variacin normal. Inmediatamente despus se palpa el rgano en busca zonas de induracin o ndulos. Resulta importante que ante una leucoplaquia acompaada de aumento de consistencia de los tejidos circundantes, en cualquier zona de la cavidad oral, se indique toma de biopsia de preferencia excisional, pues tal lesin debe considerarse preneoplsica. Despus, elevando la lengua se procede a la palpacin bimanual del piso de la boca en busca de los datos mencionados con anterioridad para la lengua y con el fin de establecer si existen alteraciones en las glndulas salivales sublinguales y submaxilares. Ocasionalmente en esta regin se puede distinguir una neoformacin, blan-
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quecina, de consistencia blanda, tamao variable, benigna conocida como rnula. Paladar. Anatmicamente se encuentra constituido por dos porciones; la anterior o bveda palatina formada por la cara inferior de las apfisis palatinas del maxilar superior, recubiertas de una mucosa gruesa y resistente adherida ntimamente al periostio; y la porcin posterior que est formada por el velo del paladar y sus pilares el que est formado por una aponeurosis, msculos y mucosa de revestimiento. Se iniciar la inspeccin pidiendo al paciente que extienda el cuello, la bveda palatina debe observarse de aspecto firme, con arrugas transversas y de tonalidad rosada siendo asiento de las glndulas palatinas mucosas las que son ms desarrolladas en la parte posterior que en la anterior, se observar su integridad (paladar hendido) y el estado de la superficie, pues puede haber evidencia de lesiones en caso que el paciente use prtesis. A la palpacin se puede evidenciar un elevacin en la lnea media que recibe el nombre de torus palatinus y que carece de importancia clnica, no as en caso de palpar nodulaciones o masas fuera de la lnea media que pueden ser dato de una neoplasia. El velo de paladar debe ser explorado con ayuda de un abatelenguas, no es recomendable la palpacin pues indefectiblemente se har presente el reflejo del vmito. En este paso de la exploracin se pide al paciente que vocalice AAH, lo que provocar su elevacin la cual debe ser simtrica con la permanencia de la vula en la lnea media, maniobra que permite explorar los nervios glosofarngeo y vago; la asimetra en la elevacin denotar parlisis del nervio vago en cuyo caso la vula se desviar hacia el lado del nervio no afectado. Resulta importante mencionar que pueden existir lesiones en sta rea debidas a VPH. Orofaringe. Para la exploracin de sta regin se hace necesario el uso de un abatelenguas el idealmente debe tener contacto previamente con otras partes de la boca con el objeto de disminuir el reflejo nauseoso. Las primeras estructuras que se inspeccionan son los pilares anteriores verificando su integridad y que la morfologa sea semejan-
te entre s; inmediatamente por detrs de los mismos se visualizarn las amgdalas palatinas que se encuentran situadas en la cavidad formada por los pilares anteriores y posteriores denominada fosa amigdalina. Las amgdalas palatinas o tonsilas, son estructuras de tejido linftico de forma ovoide pudiendo sobresalir de los pilares (crecimiento amigdalino grado II) lo que en caso de no ser producido por cambios inflamatorios no representa patologa alguna. Es frecuentemente observable que la superficie de las amgdalas presenten criptas las que en caso de ser grandes y profundas den origen a tonsilitis por acumulacin de restos de alimentos o detritus celulares en cuyo caso debe instruirse al paciente para la limpieza con adminculos ex profeso. Es pertinente referir que una de las causas ms frecuentes de la consulta para el mdico general la constituyen los cuadros de amigdalofaringitis en cualquier edad, su etiologa y manejo es sumamente extenso y no resulta objeto de anlisis en el presente trabajo. Patologa oral secundaria al uso de piercings8 Los piercings son artefactos de diversos materiales (madera, plstico, acrlico, metales) que han tenido una gran difusin en su uso entre la poblacin joven y que pueden implantarse en diversas partes del cuerpo. El clnico debe estar al tanto de las alteraciones que su uso puede condicionar a los tejidos circundantes, en este caso, especficamente a los tejidos y rganos de la cavidad oral. Su uso no est exento de problemas que ataen a la salud bucodental y se considera que una proporcin importante de las personas portadoras de piercings orales presentan algn problema posterior a su colocacin dentro de los cuales se mencionan, inflamacin, sagrado, infecciones, dificultad para el lenguaje articulado y masticacin, hipersialia, disgeusia y otras disestesias, alergias y lesin a piezas dentarias y a los tejidos periodontales. Los problemas secundarios a su uso pueden ser agrupadas en dos clases: a) Aquellas que se presentan al momento de su colocacin, entre las que podemos mencionar la lesin de estructuras nerviosas, el sangra-
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do; y b) Las que se presentan en forma tarda. En este grupo podemos mencionar la transmisin de hepatitis y VIH y las lesiones que se originan por el traumatismo constante de los tejidos blandos como la gingivitis artefacta donde la accin persistente del metal provoca lesin de los tejidos periodontales y que en casos extremos puede dar origen a prdida de hueso de la cavidad alveolar. En casos donde los piercings se encuentran colocados en los labios es frecuente el aumento en la sensibilidad dental y predisposicin a las caries. Los piercings linguales pueden dar origen a lesiones en la cara posterior de los incisivos centrales, los tejidos periodontales y la porcin anterior del paladar.
Referencias
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Conclusin
La exploracin de la cavidad oral por el mdico general debe ser un procedimiento ineludible y debe realizarse en forma sistematizada en todo paciente. El facultativo debe poseer conocimientos de las enfermedades ms frecuentes de origen estomatolgico, implantar medidas teraputicas en aquellas que pueda tratar y reconocer las patologas que ameritan ser canalizadas en forma oportuna a los especialistas. Es conveniente que el mdico general haga saber a los pacientes usuarios de piercings de los riesgos que esto puede ocasionar a los rganos de la cavidad oral.
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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Elementos para el manejo del paciente diabtico tipo 2 por el mdico general (2a parte)
Dr. Ral J. Arciniega-Vega
Mdico general con ejercicio privado Vicepresidente del Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General
Resumen
El autor concluye el trabajo haciendo referencia a las secciones correspondientes a Control de la presin arterial y proteccin cardiovascular, Fundoscopa, Cuidado de los pies, Neuropata, Diabetes y embarazo y Diabetes mellitus tipo 2 en nios. Al final se hacen consideraciones acerca de la importancia del papel del mdico familiar para el manejo del paciente diabtico tipo 2.
Palabras clave Mdico general, Diabetes tipo 2
Summary
Author finish the paper and makes reference to Blood pressure control and cardiovascular protection, Fundoscopy, Feet care, Neuropathy, Diabetes and pregnancy and Diabetes type 2 in children. Importance of good practice by general practitioner is remarkable for diabetic type 2 control.
Key words General practitioner, Type 2 diabetes
Aceptado: 1-01-2011
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Ral J. Arciniega-Vega. Elementos para el manejo del paciente diabtico
IX. Control de la presin arterial y proteccin cardiovascular La mayora de los diabticos tarde o temprano desarrollarn hipertensin y se sabe que en presencia de esas dos condiciones el riesgo cardiovascular aumenta significativamente. Por otro lado, cada entidad aunque independiente en su propia historia natural, exacerba a la otra. El tratamiento de la hipertensin en el diabtico debe ser agresivo con el objeto de evitar mayor dao vascular y proteger rganos diana. El control de la presin arterial en los diabticos no siempre resulta fcil por lo que el tratamiento combinado resulta necesario en un buen nmero de pacientes as el clnico deber elegir frmacos cuyo mecanismo de accin sea complementario y tal combinacin sea accesible econmicamente al paciente y con la menor presentacin de efectos adversos. Las metas del control de las cifras de presin arterial deben ser menor de 130 para la sistlica y menor de 80 para la diastlica en caso de no existir nefropata y en caso de estar presente, los valores deben ser menores a 125/75. Se sabe que la prevalencia de hipertensin en pacientes con diabetes tipo 2 es hasta tres veces mayor que en poblaciones con edad y sexo equiparables y en diabticos de reciente diagnstico cerca del 40 % de los sujetos son hipertensos.39 Es imperativo que a la par del inicio del tratamiento antihipertensivo se modifiquen cuestiones relativas al estilo de vida como eliminar definitivamente el tabaquismo, reducir el consumo de alcohol y de sal, reducir el peso corporal e implementar un programa de actividad fsica. Hipertensin, diabetes y riesgo cardiovascular La relacin entre diabetes tipo 2, hipertensin y mayor riesgo de eventos cardiovasculares ha quedado manifiesta con estudios como el UKPDS, el DECODE, ya referidos y el MRFIT,40 es as que todas las formas de enfermedad macrovascular aumentan en presencia de una presin arterial mal controlada lo que puede deberse tanto a la sobrecarga hemodinmica como al estrs de friccin de la presin arterial lo que se traduce como
envejecimiento vascular precoz. Si a lo anterior se agrega, aumento de la rigidez vascular, inflamacin crnica, resistencia a la insulina y disfuncin endotelial queda clara la importancia del control estricto de las cifras de presin arterial en el diabtico. Hipertensin, diabetes y riesgo renal La insuficiencia renal es una de las comorbilidades ms frecuentes en el paciente diabtico y sus dos expresiones ms comunes son la presencia de proteinuria y la reduccin de depuracin de creatinina las que estn directamente influidas por las cifras de presin arterial y de glucemia. Con el fin de descubrir oportunamente sta condicin es recomendable la determinacin de azoados cada dos o tres meses y pruebas de depuracin de creatinina y de albmina en orina de 24 horas cada 12 meses si no existe evidencia de disfuncin renal. Se puede decir que la hipertensin, la diabetes, la funcin renal y el riesgo cardiovascular son fenmenos que se encuentran interrelacionados y que todos deben ser controlados en forma estricta para conseguir menos complicaciones que hagan ms caro el tratamiento y disminuyan la calidad de vida del diabtico. Control de la presin arterial en el diabtico La deteccin temprana y el manejo oportuno de la enfermedad hipertensiva en el diabtico redundar en beneficios significativos disminuyendo la incidencia de nefropata y el riesgo cardiovascular. El facultativo al iniciar el tratamiento debe elegir los frmacos en base la experiencia previa del paciente en el manejo de antihipertensivos, su ritmo de vida, las enfermedades concomitantes y el costo del tratamiento. Una vez establecido el tratamiento es conveniente instruir al paciente en el automonitoreo de la presin arterial que a la larga dar un gua importante para realizar adecuaciones en las dosis de los frmacos, adems de que el paciente deber checar la presin arterial antes de ingerir la primera dosis del da los que dar oportunidad de conocer el efecto de control de los medicamentos a largo plazo.
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Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA).42 Existen muchas evidencias para recomendar a los frmacos inhibidores de la ECA como medicamentos de primera eleccin en el tratamiento antihipertensivo en el diabtico. Estos frmacos son especialmente tiles cuando ya existen datos de nefropata diabtica pues reducen la albuminuria y retrasan la progresin de la neuropata.41 Su efecto antiproteinrico se debe a la relajacin de las arterias eferentes del glomrulo reducindose de sta forma la hipertensin intraglomerular. Pueden combinarse con diurticos tiazdicos los que deben ser manejados a bajas dosis y pueden actuar en forma sinrgica para el control de la insuficiencia cardiaca. Con los inhibidores de la ECA no se ha observado alteracin en el perfil de lpidos ni trastornos en la tolerancia a la glucosa. Uno de los efectos colaterales ms frecuentes es la presencia de tos pues interfieren con la escisin de las cininas en el epitelio bronquial. En ocasiones al inicio del tratamiento y con la primera toma se puede observar una caa brusca de la presin arterial incluyendo prdida del conocimiento a lo que se la ha denominado sncope de la primera dosis; por lo que es preferible iniciar su administracin al momento de acostarse. Los frmacos de este grupo tienen el mismo mecanismo de accin y la diferencia que les confieren algunos radicales influyen para su inicio de accin, duracin y algunos parmetros farmacocinticos. Bloqueadores de los receptores AT1 de la Angiotensina II (ARA II).42 Son antagonistas selectivos, reversibles de los receptores AT1. Actan impidiendo la unin de agonistas y antagonistas bloqueando las acciones fisiolgicas de la angiotensina II, como son el potente efecto vasoconstrictor, promover la transmisin adrenrgica, estimular la sntesis y liberacin de aldosterona, producir estimulacin cardiaca y aumento del tono simptico central, entre otros. Con los inhibidores de la ECA forman el primer escaln de tratamiento farmacolgico de la hipertensin en el diabtico, esta recomendacin se basa en los resultados del estudio LIFE43 donde el uso de losartn demostr disminucin de la mortalidad cardiovascular. Los ARA II no producen tos, retrasan la progresin de la nefropata diabtica y pue-
den usarse en combinacin con inhibidores de la ECA siendo ms eficaces que si son usados en forma aislada como fue demostrado en el estudio CALM.44 Diurticos. Los diurticos son frmacos eficaces y seguros en el tratamiento de la hipertensin en el paciente diabtico cuando son usados en forma adecuada y en bajas dosis. Preferentemente deben ser usados en combinacin con otros frmacos pues cuando se usan en forma aislada el efecto antihipertensivo es observado a largo plazo. En el caso particular de los tiazdicos, que son los ms usados, los efectos adversos como son la hiperglucemia, agravamiento de las dislipidemias o la hiperuricemia son observados cuando se usan en dosis altas y no deben combinarse con bloqueadores beta para evitar la aparicin de colaterales que lleven a descompensacin metablica severa. Bloqueadores beta. Los beta bloqueadores son antihipertensivos tiles y los efectos adversos como la disminucin de colesterol HDL, la hipertrigliceridemia y la hiperglucemia se observan en razn de la dosis y su cardioselectividad. Son contraindicados en presencia de bloqueo AV de 2 o 3er grado, en presencia de vasculopata perifrica grave, asma y EPOC. En pacientes diabticos son eficaces en la prevencin secundaria del infarto del miocardio, cuando hay presencia de angina o taquiarritmias. Si se decide la utilizacin de un betabloqueador es preferible usar atenolol.45 Bloqueadores de los canales del calcio. Los bloqueadores de los canales lentos del calcio se clasifican en benzotiazepinas (diltiazem), fenilalquilaminas (verapamilo) y dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nimodipino, isradipino). Los primeros dos grupos tienen menor actividad vasodilatadora pero mayor influencia sobre los nodos SA y AV, se emplean como antiarrtmicos, antihipertensivos y antianginosos. Las dihidropiridinas tienen mayor selectividad sobre el msculo liso vascular y por lo tanto mayor efecto vasodilatador con mnima o nula accin sobre los nodos SA y AV. La recomendacin del uso de dihidropiridinas se encuentra basada en los resultados del estudio ALLHAT46 realizado con ms de 13 000 pacientes y donde no hubo diferencias significativas en la presentacin de in-
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farto al miocardio entre grupos formados por tratamiento con tiazdicos, inhibidores de la ECA y calcioantagonistas. As mismo el estudio INVEST,47 realizado con ms de 22 000 pacientes con coronariopata e hipertensin no demostr diferencias entre los tratamientos establecidos con verapamilo o atenolol, donde se agreg trandolapril, en cuanto a la presentacin de episodios fatales y no fatales de enfermedad vascular cerebral. Es necesario dejar claro que actualmente no se recomienda el uso de calcioantagonistas de accin corta como qued demostrado en el estudio INSIGHT realizado con nifedipino de accin prolongada y que demostr reduccin de la morbimortalidad de los pacientes hipertensos hecho que fue corroborado por investigadores mexicanos.48 Bloquedores Alfa1. Los bloqueadores alfa1 no forman parte de los frmacos de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin en pacientes diabticos juicio basado en los resultados del estudio ALLHAT, mencionado previamente, donde un brazo del estudio donde se us alfabloqueador fue suspendido ante la evidencia de un mayor riesgo para presentar enfermedad vascular cerebral y enfermedad cardiovascular. De este grupo de medicamentos pudiera ser rescatable la doxazosina pues al igual que otros alfabloqueadores, mejora moderadamente el perfil de lpidos y mejora la sensibilidad a la insulina adems de que produce dilatacin de los lechos vasculares arterial y venoso, tiene un inicio de accin lento y mayor duracin de accin,49 comparada con prazocina, y que combinada a dosis bajas pudiera ser til en pacientes con dislipidemia e hiperplasia prosttica. Proteccin cardiovascular Metformina. Baste recordar las bondades que tiene la metformina para el sistema cardiovascular y que fueron enunciadas anteriormente en otros apartados de este trabajo. Se puede considerar que es el frmaco que debe preservarse durante todas las etapas de evolucin de la enfermedad, excepcin hecha de la presencia de insuficiencia renal. cido acetilsalicilico. Si se toma en cuenta que la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en
los pacientes diabticos, es recomendable aadir dosis bajas de cido acetilsaliclico al tratamiento de los pacientes desde el diagnstico de la enfermedad. Por otra parte se debe hacer saber al diabtico que su enfermedad conlleva un estado procoagulante caracterizado por un aumento en la activacin plaquetaria, agregacin aumentada y aumento de la sntesis de tromboxano. El efecto del frmaco en pacientes hipertensos va ms all de la reduccin de la posibilidad de desarrollar un evento cardiovascular pues se obtiene una reduccin significativa de las cifras de presin arterial cuando se efecta la ingesta por la noche como qued demostrado en el trabajo de Hermida y et al50 en 2005. Por otra parte el grupo HOT,51 estudi el efecto del cido acetilsaliclico a dosis de 75 mg diariamente encontrndose reduccin del 15 % en eventos cardiovasculares y del 36 % para infarto del miocardio. Se recomienda una dosis de 75 a 100 mg diariamente. Clopidogrel. Es un inhibidor de la agregacin plaquetaria inducida por ADP que es efectivo para la prevencin secundaria en diabticos y posee un efecto igual de eficaz que el cido acetlisaliclico, pero resulta mucho ms caro. Por lo anterior, se indica su uso slo si existen antecedentes de enfermedad cardiovascular, ciruga cardiovascular o enfermedad arterial. El uso concomitante de cido acetilsaliclico y clopidogrel no aport beneficios adicionales en diabticos de alto riesgo en comparacin al uso de cido acetilsaliclico como nica terapia, de sta forma qued demostrado en el estudio CHARISMA.52 Hipolipemiantes. Si se asume que el perfil lipdico del diabtico es anmalo y atergeno per se, resulta imprescindible el tratar de alcanzar metas que disminuyan el riesgo cardiovascular. Un pobre control sobre la glucemia da como resultado una de las dislipidemias ms frecuentes en el diabtico que es la hipertrigliceridemia a la que se agregan cifras bajas de colesterol-HDL y concentraciones anormales de colesterolLDL. Es aqu donde el control de la dieta representa un aspecto toral aunado al tratamiento farmacolgico. Los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de las dislipidemias en el diabtico son las estatinas las que tiene un efecto
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importante en la reduccin del colesterolLDL; la eleccin de la estatina estar definido por la experiencia del clnico en el manejo del frmaco, la fcil disposicin del mismo y la carga econmica que represente al paciente. El estudio HPS53 realizado con simvastatina y el CARDS54 donde se utiliz atorvastatina, demostraron claros efectos benficos al indicarse en pacientes diabticos. Si fuese necesario para el control de la hipertrigliceridemia se agregar un fibrato. Las metas de control en el perfil lipdico del diabtico deben ser: colesterol-LDL menor de 70 mg/dl, colesterol-HDL mayor de 40 mg/dl y triglicridos menor a 150 mg/dl. X. Fundoscopa Todo mdico general debe estar capacitado para realizar un examen de fondo de ojo y reconocer alteraciones que no corresponden a la normalidad. Es un hecho ampliamente conocido que la retinopata diabtica es la principal causa de ceguera en muchos pases y que al momento del diagnstico de la enfermedad se ha encontrado una frecuencia de 40 % con algn grado de afectacin a la retina.55 Por otra parte es comn que las alteraciones sean asintomticas y por lo tanto los pacientes acudan en forma tarda a realizacin de examen de fondo de ojo hasta que existen alteraciones visuales. El paciente recin diagnosticado debe ser sometido a exploracin de fondo de ojo en su primera visita en forma ideal y posteriormente cada ao en caso de no encontrar lesiones evidentes; su primera fluoroangiografa retiniana debe de realizarse a los cinco aos de haber sido diagnosticado con la enfermedad. Lo anterior depender del grado de control de la diabetes. El mdico general puede identificar lesiones que denoten datos de retinopata y as contribuir a la referencia oportuna al especialista, algunas de ellas: los exudados cotonosos y lardceos, los microaneurismas, las hemorragias en flama, los neovasos, las cataratas. Existen alteraciones de la agudeza visual que con una adecuada informacin de parte del mdico no deben ser motivo de angustia al diabtico; tal vez la ms frecuente es la
que se presenta cuando las cifras de glucemia bajan rpidamente principalmente cuando se usa insulina las que se deben al ingreso de agua al humor vtreo y lo opacifican. Se recomienda realizar fundoscopa dilatando la pupila con una solucin oftlmica de tropicamida, citando media hora antes de lo programado obteniendo as una midriasis satisfactoria para el examen. Como cualquier maniobra mdica, la fundoscopa no est exenta de alguna eventualidad, por lo tanto, se debe hacer firmar una forma de consentimiento informado al paciente pues pudiera presentarse dolor ocular sbito por aumento de la presin intraocular. Esta condicin debe ser manejada por el facultativo en forma inmediata para lo que se sugiere administrar gotas oftlmicas de pilocarpina al 2 %.56 La mejor forma de prevenir la retinopata es con el control estricto de las cifras de glucemia durante la mayor parte del da, el control estricto de las cifras de presin arterial y del perfil de lpidos adems de cambios en el estilo de vida. Una vez ms queda justificado el tratar en forma agresiva la enfermedad de forma que el control sea establecido dentro del menor tiempo posible y de sta forma evitar el mayor nmero de complicaciones. XI. Cuidado de los pies Este es un punto donde el autocuidado adquiere especial relevancia ya que muchos problemas pueden ser prevenidos con adecuada enseanza y supervisin educando al paciente para evitar lesiones manteniendo el mejor estado vascular posible e instruyendo en el tratamiento rpido y adecuado de las lesiones que pudieran parecer mnimas. Los problemas no atendidos oportunamente en esta rea son los responsables de un gran nmero de amputaciones en los diabticos. El mdico general debe detectar alteraciones en la arquitectura del pie, onicopatas, datos de neuropata, problemas vasculares y deformidades que pueden comprometer la integridad del paciente. Un punto de extrema importancia es tomar en cuenta que las alteraciones en los pies del paciente diabtico resultan de un combinacin de factores neurolgicos y vasculares muy difcil de separar pero s de
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detectar sencillamente a travs de la exploracin usando el monofilamento de nylon de Semmens-Weinstein. El filamento ejerce un presin equivalente a una fuerza de 10 gramos en el sitio de puntura y se deber probar la sensibilidad en 10 puntos a la exploracin que son; cara plantar de 1, 3 y 5 dedos, los puntos de referencia para las cabezas del 1, 3 y 5 metatarsianos, dos puntos ms ubicados a la mitad de una lnea que conecta las cabezas del 1 y 5 metatarsianos con el taln, el noveno punto a explorar ser el taln y finalmente el dcimo punto es ubicado en el dorso del pie a 2 cm por arriba del pliegue interdigital entre el 1 y 2 dedos. La presin ejercida al doblar el filamento se har por un segundo en cada punto. En cada punto explorado se preguntar a paciente si percibe la sensacin del estmulo, lo que en caso de ser negativo al menos en cuatro puntos, se traduce clnicamente como abolicin del umbral sensitivo de proteccin y se referir como pie de alto riesgo. Idealmente el mismo filamento no debe usarse para ms de cinco exploraciones. Esta sencilla prueba tiene una sensibilidad del 97 % y especificidad del 83 %. Esta prueba es equiparable a la prueba de sensibilidad realizada con el diapasn de 128 Hz o con el diapasn graduado de Rydell-Seifferf. lceras. La mayora de las lceras se desarrollan en la planta del pie principalmente en las cabezas de los metatarsianos cuya gnesis ms probable es la presin aunque cuando son de origen predominantemente isqumico pueden aparecer en cualquier lugar. Es muy difcil determinar una sola causa como origen de la lesin y es preferible tomar en cuenta factores mecnicos, vasculares y neuropticos con el objeto de establecer un tratamiento integral.57 Resulta arriesgado el proponer un esquema nico de tratamiento para las lceras de los pies en pacientes diabticos, sin embargo, tomando en cuenta que generalmente son lesiones infectadas es posible instituir tratamiento con dos frmacos que cubran las bacterias ms frecuentes de la flora de la piel y la presencia de microorganismos anaerobios por lo que es factible sugerir combinaciones de antibiticos por espacio de 14 das consistentes en clindamicina/metroni-
dazol o ciprofloxacina/metronidazol58 las que pudieran cambiar en razn de los resultados de los cultivos de las secreciones Las que deben ser tratadas mejorando los datos de dao vascular por medio del uso de hemorreolgicos como la pentoxifilina y de los datos de neuropata para lo que se sugiere la utilizacin de carbamacepina, imipramina o pregabalina. La prevencin de estas eventualidades como siempre ser el control estricto de los parmetros metablicos, el secado escrupuloso de los pies despus del bao, la lubricacin de la piel con cremas que de preferencia contengan aceites naturales, el uso de calcetines adecuados y el uso de calzado especial o plantillas de contacto total moldeadas a toda la planta, evitar cortar las callosidades y solo rebajarlas con una lima suave. Onicopatas. Dentro de las patologas que son ms frecuentes en la uas del diabtico se encuentran las onicomicosis que al provocar engrosamiento importante se convierten en un punto de friccin y compresin con el zapato lo que a su vez ocasiona hemorragias o necrosis subungueal, las que frecuentemente se complican. Si el mdico general realiza solamente inspeccin de los pies podr identificar sta y otras lesiones en sus inicios indicando tratamiento adecuado y por tiempo prolongado con antimicticos. Debe recomendar al paciente que evite recortarse las uas y solo las rebaje con una lima suave dejando plano el borde libre y no redondo. Estos cuidados deben ser extremos cuando existen limitaciones visuales. Las paroniquias infectadas frecuentemente provocadas por onicocriptosis siempre debern ser tratadas por el dermatlogo o un podiatra, correspondiendo al mdico general la oportuna identificacin del problema, el dar inicio al tratamiento adecuado y realizar la referencia en el menor tiempo posible. Artropata neuroptica y pie isqumico. Un pie rojo, caliente y doloroso no siempre representa un problema de tipo infeccioso, si despus de un examen cuidadoso, se descarta celulitis, se puede estar ante un pie de Charcot. Por lo regular existe antecedente de traumatismo previo y las articulaciones ms afectadas son las tarso-metatarsianas lo que se confirma por placas de rayos X. El tratamiento consiste en evitar la carga.
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Si el tratamiento no es adecuado la arquitectura del pie se deforma progresivamente dando origen a sitios anormales de friccin y ulceraciones. Otro problema frecuente es la isquemia de los miembros plvicos traducida como claudicacin; con dolor al reposo, sensacin de fatiga en los msculos de la marcha, sintomatologa que mejora con el reposo. El tratamiento generalmente es mdico y la ciruga se reserva para los casos con dolor intratable, aquellos que requieren de vasculoplasta o en el peor de los casos si el problema es ms importante; la amputacin. XII. Neuropata En este apartado solo se mencionarn algunas de las formas de presentacin ms frecuente de neuropata en el paciente diabtico sin hacer mencin de los eventos fisiopatognicos que dan origen a la entidad en un intento por resaltar cuestiones de prcticas de manejo en la consulta del mdico general. La neuropata diabtica es la manifestacin de las alteraciones morfolgicas y funcionales de sistema nervioso perifrico causadas por la diabetes y puede presentarse asumiendo mltiples manifestaciones. Disfuncin erctil. Se considera que esta alteracin se presenta hasta en 45 % en los varones que padecen diabetes y afecta de forma muy importante la calidad de vida del paciente.59 Es una manifestacin de factores combinados de orden vascular y neuroptico y puede observarse como manifestacin inicial de una diabetes an no diagnosticada adems ha sido considerada como un importante marcador de enfermedad cardiovascular.60 Por otra parte sta entidad muestra connivencia muy estrecha con situaciones que implican angustia de desempeo lo que complica el cuadro. Los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de la disfuncin erctil son los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (IPDE5) y es necesario decir que nunca est de ms el incluir consejera y terapia conductual. Los colaterales ms frecuentes de estos medicamentos son; cefalea, rubor y congestin nasal. Finalmente, los IPDE5 se contraindican en casos de angor inestable, isquemia cardiaca no tratada y con el uso concomitante de nitritos.
La mujer diabtica posmenopusica puede referir trastornos a la lubricacin vaginal y esto motivar dispareunia y disfuncin sexual por probable neuropata plvica, el uso de lubricantes con base de agua modifica favorablemente tal condicin. Dolor neuroptico. La neuropata asociada a dolor representa un problema complejo y difcil de tratar adems se debe tomar en cuenta que frecuentemente el dolor se asocia a depresin y por lo tanto tambin debe incluirse en la terapia. La sintomatologa frecuentemente es abigarrada y el paciente la manifiesta como sensacin urente, aumento de la sensibilidad, sensacin de cuerpo extrao o dolor profundo y mal localizado. Como punto inicial en el tratamiento del dolor neuroptico de origen diabtico es necesario motivar al enfermo hacindole saber que el dolor se modificar en tanto se controlen los parmetros metablicos y se ajuste al tratamiento medicamentoso. Para el control del dolor es recomendable iniciar con anagsicos no esteroides los que en caso de no dar resultado sern sustituidos por antidepresivos tricclicos como la amitriptilina o anticonvulsivos como la carbamacepina, la oxcarbacepina, la gabapentina o pregabalina hacindose necesaria en no pocas ocasiones la combinacin con opioides como el tramadol o el ketorolaco. Neuropata visceral. Es tambin frecuente encontrar casos de gastroparesia lo que conduce a alteraciones del vaciamiento gstrico en cuyo caso se recomienda el uso de procinticos como la metoclopramida, la cisaprida o la domperidona. El aparato digestivo tambin puede aumentar su motilidad llevando al paciente a la diarrea que se presenta frecuentemente por la noche y para la que se puede usar loperamida. XIII. Diabetes y embarazo La mayor esperanza de vida al nacer, la necesidad de la mujer por un mayor desarrollo personal y profesional, su papel en la productividad, los adelantos tecnolgicos y los mejores medicamentos hacen que cada vez exista una mayor proporcin de mujeres diabticas que difieren su primer embarazo; por otro lado, los cambios en el estilo de vida contribuyen a la mayor presentacin
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de diabetes durante un proceso diabetgeno per se, como lo es el embarazo. Idealmente la atencin a este tipo de pacientes debe ser multildsciplinario. Diabetes pregestacional. Es el trmino acuado para cuando la diabetes se establece y por lo tanto, precede al embarazo. El mdico general debe otorgar orientacin y consejera previas al embarazo en cuanto a salud reproductiva, aspectos genticos y mtodos para regular la fertilidad. Debe hacer saber a la paciente que las acciones tendientes a la consecucin de un producto saludable deben iniciar cuando menos de tres a seis meses previos a la concepcin y hasta dos o tres meses despus del parto con un control estricto de las cifras de glucemia y HbA1c donde idealmente el esquema sea intensivo con el uso de insulinas y que an tomando estas acciones las probabilidades de un aborto o malformaciones fetales son ms altas que en la poblacin general, las que pueden disminuir con buen control de la enfermedad. Las metas de control glucmico en la diabtica embarazada61 deben ser: HbA1c menor o igual a 6 %, glucemia en ayuno menor o igual a 90 mg/dl y glucemia posprandial a las dos horas menor o igual a 120 mg/dl. Previamente a la concepcin los antihiperglucemiantes deben ser retirados y sustituidos con insulinas, se debe hacer notar que el uso de anlogos ultrarrpidos, como la AspB28 es seguro durante el embarazo62 y hace posible llegar a las metas de control con bajo riesgo de hipoglucemias. En caso que la paciente presente datos de retinopata esta condicin debe ser valorada al inicio de embarazo, tantas veces como sea necesario durante el mismo y hasta un ao despus del parto.63 Si adems coexiste hipertensin, el uso de antihipertensivos quedar restringido a aquellos con seguridad comprobada durante el embarazo como calcioantagonistas de larga accin, labetalol, hidralazina o alfametilDOPA.64 Diabetes gestacional. Es aquella que se diagnostica durante el embarazo. Todas las mujeres embarazadas que se encuentren entre las semanas 24 y 28 de gestacin debe ser sometidas a pruebas de tamizaje para diabetes y durante el primer trimestre sin presen-
tan algn factor de riesgo como: antecedentes de diabetes gestacional, productos macrosmicos, acantosis nigricans, obesidad, edad materna avanzada o historia familiar de diabetes. Una vez que se diagnostica diabetes gestacional el manejo es similar al de la diabetes pregestacional. La paciente debe ser advertida que durante los primeros cinco aos despus del diagnstico tiene 50 % de probabilidades de desarrollar diabetes riesgo que si bien disminuye con el tiempo permanece ms alto que en la poblacin general. La diabetes gestacional puede presentarse, con muy altas probabilidades, en embarazos subsecuentes. XIV. Diabetes tipo 2 en nios Es un hecho reconocido que la presentacin de diabetes tipo 2 en edad peditrica va en aumento.65 En nuestro pas no se conoce la exacta dimensin del problema, pero si atendemos a los datos que muestra la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin del ao 200666 que refiere una prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en nios de cinco a once aos de 26.8 % para el sexo femenino y 25.9 % para el masculino, y se toma en cuenta que la obesidad es un factor de riesgo muy importante para la presentacin de diabetes; no resulta difcil prever que as como en los adultos, la diabetes tipo 2 en los nios se convertir en un serio problema de salud pblica. Se han identificado factores de riesgo para presentacin de la enfermedad, que son similares a los que se encuentran en la adultez, como son: sobrepeso, obesidad, familiares diabticos, presencia de ovarios poliqusticos, exposicin a la diabetes in utero, acantosis nigricans. Es recomendable que todos los nios con factores de riesgo deban ser sometidos a pruebas de tamizaje y quienes sean positivos posteriormente a pruebas confirmatorias. Los criterios diagnsticos son los mismos que en la poblacin adulta. En no pocos casos puede existir la duda de encontrarse ante un caso de diabetes tipo 1 para lo que ser til la determinacin de anticuerpos antiislote que debern resultar negativos y la determinacin de pptido C que ser positiva.
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Una vez que se identifica la enfermedad resulta imprescindible que el mdico general sea un apoyo para los padres y propicie en el paciente la aceptacin de la enfermedad y de cuidados para mantener su control para lo que pueden ser tiles los materiales creados por el National Heart Lung and Blood Institute.67 Estos pacientes son proclives a presentar cuadros de cetoacidosis diabtica al igual que los diabticos tipo 1.68 Para el tratamiento de estos casos se recomienda el uso concomitante de insulina y metformina.
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Conclusin
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La diabetes tipo 2 constituye un problema de salud pblica en nuestro pas por lo que est ampliamente justificado no solo el actualizar los conocimientos relativos a la enfermedad sino tambin tratar de uniformar criterios en cuanto a diagnstico, tratamiento y prevencin, entre otras acciones. El presente trabajo representa una pequea aportacin con el propsito de brindar conocimientos actualizados al mdico general y contribuir as a la consecucin de esa uniformidad en el actuar mdico al tratar pacientes diabticos tipo 2.
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La Tanatologa en la prctica del mdico general

Dr. Ral J. Arciniega-Vega Mdico general con ejercicio privado Vicepresidente de Consejo Nacional de Certificacin de Medicina General
Curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre. Brard y Gubler Mdicos franceses del siglo XIX
Resumen
El principal propsito del presente trabajo es hacer evidente la necesidad del manejo por parte del mdico general de conocimientos elementales de Tanatologa con objeto de poder otorgar ayuda a los pacientes terminales y a sus familiares. Se mencionan los obstculos que limitan el entendimiento del proceso de morir por parte del mdico y se hace una breve descripcin de las etapas del modelo de Elisabeth Kbler Ross. Se establecen consideraciones generales en aquellos campos en los que es factible que el mdico general intervenga apoyando al paciente terminal y a su familia; manejando elementos bsicos de Tanatologa; se abordan algunas acciones que pueden orientar tanto al mdico como al resto del personal de salud en el entendimiento el proceso de morir. Por ltimo, se exponen dos casos clnicos de la prctica clnica del autor.
Palabras clave Tanatologa, Medicina general, Mdico general Mxico
Abstract
The principal aim of this work is justifying basic knowledge of general practitioner in Thanatology for bring help to dying patients and their families. Troubles for understanding process of death by physicians and brief description of Elisabeth Kbler Ross model are mentioned. Author makes some considerations about intervention from general practitioner in several aspects with basic elements to dying patients and their families. Finally two cases of authors clinical experience are presented.
Key words Thanatology, General medicine, General practitioner, Mexico
Aceptado: 30-04-2011
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Ral J. Arciniega-Vega. La Tanatologa en la prctica
Introduccin
La medicina general se caracteriza por ser una disciplina acadmica transversal y por otorgar atencin integral y longitudinal a los pacientes. Desglosando brevemente; es transversal porque toma elementos de otras especialidades de tendencia generalista, como la pediatra o la medicina interna, para la atencin de la patologa ms frecuente en una poblacin dada; atiende en forma integral al individuo, como un todo, evitando su fragmentacin. Finalmente, cabe sealar que la atencin es longitudinal por extenderse a lo largo de una gran parte de la vida del individuo sin importar si se encuentra en estado de salud o enfermedad.1 Los elementos citados anteriormente, hacen frecuente que el mdico general tenga la capacidad de atender a muchos de sus pacientes an antes de su nacimiento y a otros, hasta su muerte. En estos tiempos en los que la tecnologa es imprescindible y nos esforzamos por otorgar el mejor tratamiento para aliviar la enfermedad, resulta necesario volver a valorar el poder teraputico de las palabras, sobre todo cuando deben ser dirigidas a aliviar el dolor producido en el individuo ante la inminencia de la muerte o a los familiares que sufren la prdida. Actualmente el objeto de estudio de la Tanatologa se ha ampliado y puede ocuparse de procesos de duelo en diferentes situaciones adems de la muerte, podemos citar las prdidas significativas, como; las amputaciones, la infertilidad, situaciones de infidelidad, prdida del trabajo, divorcio, reacciones de los hijos ante la separacin de los padres, entre otras. Los problemas del mdico en relacin con la muerte2 Si primeramente tomamos en cuenta que al mdico se le educa con un sentido especial para resolver problemas potencialmente letales y con esto a preservar la vida hasta donde sea humanamente posible; en segundo lugar, no se le proporcionan elementos para conocer el proceso para enfrentar la muerte y ayudar a otros a entenderla como
un hecho inevitable, podremos entender los obstculos que se presentan a lo largo de la vida profesional del facultativo. Por otra parte, es frecuente que el mdico general acompae a muchos de sus pacientes hasta el momento de su muerte y que la familia busque consuelo y gua en su persona, con el fin de afrontar ese paso; si el mdico no ha recibido educacin para manejar el proceso y sus decisiones son sujetas a su propia escala de valores, stas pudieran no ser las mejores para orientar y apoyar a la familia. El mdico obtiene satisfaccin cuando es capaz de aliviar a un paciente de la enfermedad, pues es educado para conducir procesos orientados al restablecimiento de la salud, tambin sucede as cuando conduce a otro para llegar al mundo; debiera suceder lo mismo cuando sea capaz de conducir el proceso que lleve a la muerte digna a un individuo, lo que no resulta as pues la muerte de un paciente representa frecuentemente un fracaso. Una limitante en la forma del pensamiento mdico para entender el proceso de morir, es que los hospitales en los que el facultativo adquiere gran parte de sus conocimientos, resultan establecimientos que no han sido diseados para un buen morir an cuando es ah donde se convive ms frecuentemente con la muerte. En su proceso de formacin, el mdico no aprende que el conducir a un individuo hacia un buen morir no ser el resultado de una prescripcin o receta mgica; cada individuo y cada familia transita por un camino diferente en la experiencia del proceso que lleva hacia la muerte. Por otra parte, el mdico es educado para valorar e interpretar los datos obtenidos a partir del interrogatorio y la exploracin consignados en la historia clnica para llegar a un diagnstico en la que se incluyen elementos biolgicos, sicolgicos y sociales pero frecuentemente no cuestiones de orden espiritual. Adems se puede observar que existe una creciente deshumanizacin de la Medicina, y por lo tanto del acto mdico. La tecnologa deja atrs la cercana con el paciente, ahora resulta frecuente que antes de realizar una exploracin detallada, se piense primero en la necesidad de indicar estudios paraclnicos pues se ha abundado en el estudio a nivel celular, pero se ha perdido de vista a la persona.
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Debido a la formacin del mdico no es fcil reconocer el momento cuando los esfuerzos resultan intiles para restablecer la salud del enfermo y se inicia el proceso de morir, es decir, el reconocimiento entre los lmites de la medicina y los lmites de la vida se vuelven difusos lo que conlleva una deficiente comunicacin con la familia sobre todo cuando hay que dar malas noticias. En los hospitales el gran nmero de mdicos que atienden a un enfermo y la variedad amplia de opiniones en relacin al caso da como resultado una visin confusa de la situacin del paciente para s mismo y para su familia. El modelo de Elisabeth Kbler-Ross3 Psiquiatra suiza, escribi en 1969 uno de los libros con ms influencia en el campo de la sicologa; Sobre la muerte y los moribundos (On death and dying), donde de acuerdo a su experiencia expone las etapas a travs de la cuales transita un paciente terminal o aquellos que experimentan una prdida significativa. Aunque han surgido posiciones diferentes,4,5 dicho modelo se debe reconocer como una de las contribuciones ms conocidas al estudio del proceso de morir y la muerte y que an en la actualidad contina siendo un referente para quienes se interesan en el campo de la Tanatologa. Debe quedar establecido que las etapas mencionadas en el modelo, no se presentan en el orden referido por la autora en todos los individuos y muchos de ellos no las presentan todas o bien se observa tendencia estacionaria en alguna de ellas, todo lo anterior como producto de la gran diversidad cultural e individual con la que se percibe la muerte y el proceso de morir. Por otra parte la vivencia y la percepcin de stas etapas en los miembros de la familia tambin se ver modificada en razn del objeto perdido; no ser igual perder al cnyuge que a un hijo o que la prdida se deba a una enfermedad crnica que a un acto de suicidio. El conocimiento del modelo slo representa un punto de apoyo entre otros con los que el mdico general puede obtener conocimientos elementales en este campo para ofrecer apoyo tanatolgico bsico a sus pacientes terminales y a sus familias.
Etapas Negacin: es un mecanismo primario de defensa del yo que consiste en ignorar el suceso doloroso e incluso afirmar que no es real y de alguna forma amortigua o disminuye la fuerza del impacto inicial. Representa una defensa temporal para el individuo y forma parte de proceso global de adaptacin a la mala noticia. En esta etapa el paciente evade la realidad con aseveraciones como: Me siento perfectamente, Esto no me puede pasar. No a mi. Si el paciente muestra persistencia en esta etapa, es frecuente que bloquee la comunicacin y el soporte que obtiene de su relacin con otras personas, propiciando su aislamiento y haciendo difcil el llevarlo al entendimiento de lo que est sucediendo y la forma de enfrentar la situacin. Ira: cuando ya no es posible mantener la negacin ante los hechos, sta se reemplaza por sentimientos de coraje y resentimiento que frecuentemente se manifiestan como enojo ante otras personas, como los familiares, el mdico o una deidad. Resulta frecuente que el paciente manifieste: Porqu a mi?, No es justo que esto me suceda. Representa una etapa en la cual puede resultar difcil otorgar cuidados al enfermo pues cualquier persona que represente vitalidad o ausencia de enfermedad ser objeto de su ira. Negociacin: se caracteriza por la esperanza de posponer la muerte a travs del intercambio de acciones, conductas y promesas por la recuperacin de la salud que se ha perdido. Usualmente la transaccin en la que se busca una extensin del periodo de vida se lleva a cabo con un poder superior o deidad con expresiones como: Djame ver a mis nietos, No pido mucho, slo unos meses ms. As mismo es frecuente que se hagan promesas para reformar aspectos de la vida que generan sentimientos de culpa y con esto nacen deseos de reparar vnculos que se han deteriorado. Frecuentemente se trata de lograr un pacto que sirva para cumplir ciertos objetivos temporales. Depresin: la denominacin de esta etapa no necesariamente corresponde a una depresin clnica como tal, de hecho resulta lo
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menos frecuente, ms bien se refiere a la aparicin de sintomatologa con rasgos depresivos, como lo ha establecido Bonnano y colaboradores.6 El paciente empieza a entender la seguridad de la muerte y por lo tanto afloran sentimientos de tristeza, desamparo, soledad, tendencia al llanto y aislamiento; no representa un momento propicio para intentar alegrar al paciente. Aceptacin: etapa en la que el enfermo inicia el entendimiento y la comprensin de que la muerte est acercndose e inicia la elaboracin de su muerte, el talante se aplana y el dolor fsico parece desaparecer. El enfermo deja de luchar contra la muerte. Esta parte no representa felicidad ni es sinnimo de resignacin. Generalmente el individuo manifiesta su deseo de permanecer a solas e inicia el desprendimiento de su crculo, para finalmente despedirse; resulta obvio que el enfermo es quien aborda esta etapa, muchas veces antes que la familia. Algunos aspectos en los que el mdico general puede dar apoyo tanatolgico7,8 Cuando el mdico se encuentra ante un enfermo terminal y su familia, su objetivo debe ser apoyarles en aras de favorecer estabilidad en su calidad de vida a travs de la preparacin para la muerte de su ser querido con la mxima dignidad posible, y la mejor aceptacin de su parte; ms an, es conveniente favorecer algunos elementos para que los familiares visualicen el evento como una oportunidad de crecimiento. Atencin al sufrimiento psicolgico: el paciente requiere de apoyo por parte de su mdico, con objeto de propiciarle bienestar emocional hacindose necesaria una especial empata y habilidad de saber escuchar. Es frecuente que la expresin de ideas por el paciente sea desordenada por la angustia que genera una enfermedad terminal. Atencin a las relaciones significativas del enfermo: resulta de suma importancia que el mdico conozca los aspectos de la dinmica familiar en la que se encuentra inmerso el individuo y establecer conjuntamente las prioridades en cuanto a cerrar crculos.
Lo anterior depender del tipo de familia, qu lugar ocupa el paciente dentro de la misma, cul es el momento del ciclo vital en que se encuentran l y la familia, cul es el tipo de lmites que se establecen entre cada uno de los subsistemas que la componen y los conflictos preexistentes tanto a nivel individual como intrafamiliar; finalmente tambin es vital el tomar en cuenta la espiritualidad y religiosidad del paciente, as como la de los integrantes de la familia. Si el paciente es atendido en un momento en el que el conocimiento de los detalles antes mencionados resultan insuficientes para apoyarlo, es recomendable que se realice un familiograma con ayuda de un familiar cercano pues es frecuente que el enfermo se encuentre ms interesado en recibir ayuda que en otorgar informacin detallada acerca del resto de la familia. Slo entonces ser posible trazar una gua de ayuda que aumente la calidad de vida del paciente tomando en cuenta sus prioridades y sus tiempos. Atencin al dolor fsico: enfermedad y dolor son dos elementos que van de la mano; an sin conocer las razones exactas para ello, sabemos que el dolor tiende a permanecer por mayor tiempo en el alma humana que el placer. Entendemos tambin que ningn manual, por elocuente que sea, puede traducir la experiencia tan difcil que representa para el mdico enfrentar el sufrimiento que el dolor ocasiona al enfermo, por eso es que una vez que ste se aleja, el paciente atribuye a su mdico una capacidad sobrehumana. Existe una mxima que dice. Quitar el dolor es cualidad divina. Desde un punto de vista filosfico David Morris escribi: El dolor es tan elemental como el fuego o el hielo. Como el amor, pertenece a las experiencias humanas ms fundamentales, las que nos hacen ser lo que somos. Quiz el dolor se parezca ms al amor en el sentido que viene y se marcha por su propia cuenta, como si obedeciera leyes cuyo conocimiento nos est vedado casi por completo. El dolor desde el punto de vista fisiolgico, la Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor lo define como:La experiencia displacentera fsica
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y emocional causada por dao tisular o potencial, en trminos de tal dao.9 Tal definicin pudiera considerarse imperfecta pues el sntoma involucra la competencia de elementos subjetivos imposibles de ser mesurados por una escala anloga. Lo cierto es que un elemento por dems importante para el tratamiento del dolor lo constituye la presencia del mdico que puede atenuar con su cercana y consuelo el difcil trance que significa soportar el dolor. El tratamiento farmacolgico del dolor depender, de la enfermedad que le da origen, la respuesta del paciente a los medicamentos, su costo, y la experiencia del facultativo en el manejo del sntoma, entre otros mltiples factores, sin olvidar la importancia que tienen los adyuvantes para su manejo y las medidas no farmacolgicas. Atencin de los aspectos legales: es de suma importancia que el mdico tenga presentes los requisitos de ndole legal necesarios una vez que el paciente fallezca. La mayor parte de las veces, las personas alrededor del individuo que se encuentra inmerso en el proceso de morir, se niegan a preparar documentacin, investigar el sitio donde se velar, allegarse de recursos financieros, decidir el lugar de inhumacin, etctera, ya que para ellos representa adelantar la muerte del familiar; sin embargo, el mdico debe actuar de forma que pueda obtener apoyo en uno o varios miembros de la familia para que una vez llegado el momento, sirvan de gua al resto y se eviten confusin y dilaciones que aumenten el dolor de la prdida. Una de las acciones ms importantes es la de saber llenar un certificado de defuncin, prueba documental del fallecimiento de un individuo; nadie puede ser considerado muerto hasta que no se otorgue el certificado de defuncin, documento mdico legal que constituye el primer requisito para iniciar las exequias del fallecido. Los trmites en las compaas funerarias estn prcticamente homologados y se requiere del certificado de defuncin para dar paso a los siguientes; entre ellos, determinar el lugar donde ser inhumado el cuerpo. La mayor parte de las personas ignoran los trmites y el mdico resultar de mucha ayuda para superar este tipo de problemas. Es
pertinente que haga saber sobre los requisitos que deben cubrirse ante las oficinas del Registro Civil, para obtener el acta de defuncin, requerida para trmites de otorgamiento de gastos de marcha, trmite de pensiones o retiro de fondos bancarios, entre muchas otras cuestiones. Atencin del sufrimiento espiritual: el enfermo terminal sufre un proceso de interiorizacin y de reencuentro en la soledad del espritu. Frecuentemente se encuentra en la necesidad de expresar ante los dems inquietudes no resueltas, las que pueden originar una sensacin de incapacidad; quiere hablar acerca de su enfermedad, sus esperanzas, el significado espiritual de la vida y la muerte. Surgen preguntas que frecuentemente abordan cuestiones relacionadas a una deidad o poder superior; es aqu donde el mdico debe brindar una mano dispuesta ayudar y un odo dispuesto a escuchar con pleno respeto a las ideas del paciente y sin intentos de evangelizacin. Otro aspecto en el que es frecuente que el mdico sea consultado es sobre el dilema de la cremacin o la inhumacin de los restos. Este aspecto debe ser precedido de la exploracin de las creencias religiosas del paciente y sus familiares para dejar que la decisin final sea producto de un consenso, cuando esto sea posible. Algunos aspectos que pueden preparar al mdico para enfrentar la muerte Hay que reconocer que no todos los mdicos poseen las capacidades para ejercer acciones de apoyo tanatolgico; no transmiten en forma adecuada la expectativa de lo que suceder con el enfermo terminal, ni abren puertas para disipar las dudas que surjan. Por ello resulta importante adquirir conocimientos bsicos en esta rea, pues no es tico tratar de ayudar sin tener disposicin y una informacin mnima. El mdico debe ser capaz de desarrollar habilidades para identificar las necesidades tcitas del paciente que se encuentra inmerso en el proceso de morir y desarrollar sentimientos de compasin y solidaridad an cuando no se encargue de conducir al paciente por el camino hacia la muerte.
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Confrontarse con esta experiencia reflejada en otros, seguramente podr aclarar las ideas propias a cerca de la muerte. ste puede ser un buen inicio para alentar en el profesional de la salud, el conocimiento de las bases tanatolgicas. Es necesario hablar de la muerte, pensar en ella e integrarla como parte de la vida, no slo en forma individual, sino intercambiando ideas, experiencias, dudas y temores con otros miembros del equipo de salud. Resulta necesario que el mdico conciba la muerte como parte de la vida y no posponga el fallecimiento. Incluir en los programas de formacin profesional las asignaturas sobre Tanatologa y Medicina Paliativa, resulta fundamental. Con ello se sentarn las bases de conocimiento para el ulterior desarrollo de aptitudes en funcin de realizar adecuadas acciones de apoyo y consejera tanatolgica en la prctica profesional. Finalmente, el incluir en los hospitales tanatorios donde sean ubicados los pacientes terminales en caso de no ser posible canalizarlos a sus domicilios hara menos difcil la comprensin del proceso de la muerte para todo el personal de salud.
Casos clnicos
A continuacin se presentan dos casos en los que el mdico brinda apoyo no slo al paciente terminal sino tambin al crculo familiar y en los que se hace evidente que los principales requisitos para brindar ese apoyo son la comprensin y la solidaridad. Si a lo anterior se agrega un conocimiento tanatolgico esencial, la ayuda ser ms efectiva, tanto para el paciente como para la familia. Es conveniente tener presente que todo mdico afrontar tarde o temprano la experiencia de atender el deceso de un paciente y que su muerte no debiera representar siempre un fracaso mdico.
primeros varones. El mdico de la familia le conoce desde hace 10 aos. Hace dos meses present cuadro caracterizado por sangrado transvaginal fuera de su ciclo menstrual normal acompaado de sensacin de pesantez plvica de creciente intensidad; en la exploracin ginecolgica se aprecia crvix, fijo, deformado, aumentado de tamao y consistencia; doloroso a la movilizacin; la exploracin armada confirma los hallazgos por lo que se solicit ultrasonido plvico, cuyo informe hace referencia a un crvix aumentado de volumen con tero dentro de la normalidad. Durante la colposcopia se tom biopsia, que informa: cncer de crvix uterino. Dos semanas ms tarde, un estudio tomogrfico evidencia crecimiento de cadenas ganglionares paraaorticas por lo que se program a ciruga y posteriormente a radioterapia y quimioterapia. Durante un ao acudi regularmente con su mdico de familia, quien le atiende de los colaterales del tratamiento oncolgico, adems de resolver dudas en cuanto al futuro de su enfermedad la que no responde satisfactoriamente pues con el tiempo se descubren mltiples metstasis. La relacin mdico paciente se hace ms estrecha; el facultativo, conforme transcurre el tiempo, le da a conocer paulatinamente los pormenores de su cuadro y el pronstico a que est sujeta. Los internamientos se suceden cada vez ms frecuentemente hasta que presenta falla multiorgnica progresiva con alteraciones de la conciencia. La familia pide al mdico que acuda a visitarle al hospital donde la paciente se encuentra aislada e inconsciente. Mientras su madre sale unos minutos del cuarto donde la ha velado, el mdico le conforta hacindole saber que sus padres se encuentran bien, que sus hermanos le han cuidado hasta ese da y que el resto de la familia le recuerda con afecto. Tales afirmaciones se las repite una y otra vez hasta que llega el momento en que la paciente muere.
Caso 1
NCV: Mujer de 24 aos licenciada en administracin de empresas, hija menor de un matrimonio que procre tres hijos, los dos
Caso 2
LNC: Mujer de 65 aos, soltera, diabtica desde hace 20 aos y portadora de mltiples complicaciones crnicas; hipertensin
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diagnosticada hace 10 aos; neumopata crnica obstructiva de 15 aos de evolucin. Acudi con el mdico que le conoce desde hace siete aos. En esta ocasin presenta un cuadro de celulitis en miembro plvico izquierdo de siete das de evolucin, que no respondi al tratamiento y la descompens metablicamente en forma progresiva, por lo que se indic su internamiento. En el hospital se le realiz fasciotoma y lavado quirrgico que no da los resultados esperados; por otro lado, presenta datos agregados de insuficiencia cardiaca y renal. La familia observa como su estado de salud declina en forma progresiva y rpida por lo que formula interrogantes a los mdicos que le atienden pero existe confusin debido a la multiplicidad de opiniones, pronsticos y propuestas de manejo lo que a su vez desemboca en una relacin poco cordial con el personal del hospital. Un miembro de la familia decide establecer contacto telefnico con su mdico general casi a diario, el facultativo prev las situaciones por las que pasar la paciente y le hace emisor del pronstico al resto de la familia quienes lo corroboran conforme pasan los das. La familia al sentirse apoyada disminuye su ansiedad e interacta de mejor forma con el personal del hospital hasta el deceso de la paciente.
facultativo deber actuar como apoyo a un paciente terminal y a su familia. Sin embargo existen cuestiones que limitan el entendimiento del proceso de morir por parte del mdico debido a que en su formacin no se tocan materias como la Tanatologa o la Medicina Paliativa. Resulta necesario que el mdico cuente con elementos que le permitan otorgar acciones de apoyo tanatolgico que complementen su formacin lo que es factible, con las modificaciones sealadas en los programas acadmicos universitarios.
Referencias
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3.
4.
5. 6.
Conclusin
7.
Por sus caractersticas como disciplina acadmica, la prctica de la Medicina General, exige del conocimiento de otras especialidades que le permitan atender la mayora de las patologas ms frecuentes en una comunidad, entre las que es importante incluir la Tanatologa ya que tarde o temprano, el
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avs de
Diplomado Universitario presencial:
Objetivo general: Actualizar al mdico general o especialista en:
I: Medicina General II: Atencin a enfermedades crnico degenerativas I III: Obesidad, nutricin, y actividad fsica IV: Atencin a enfermedades crnico degenerativas II
egracin in t
Para la formacin de expertos en Medicina General

35 mircoles a partir del 26 de enero al 30 de noviembre de 2011
Sede: Auditorio 5 de la Unidad del Centro Mdico Nacional, Siglo XXI Horario: De16:00 a las 20:00 horas en 35 sesiones, los mircoles de 2011 ! Mejorar la calidad de la atencin mdica de los profesionales de la salud en el rea de la Medicina General Dirigido a mdicos generales, mdicos familiares y especialistas
MDULOS
V: Atencin al adulto y al adulto mayor VI: Atencin al nio VII: Emergencias mdico-quirrgicas VIII: Auxiliares diagnsticos
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Alberto Lifshitz
La distincin entre disciplinas o reas de la medicina no deja nunca de ser artificiosa y los lmites imprecisos. Al menos no parece haber una entidad competente que haga respetar las fronteras. La medicina general, bajo una perspectiva conceptual, es el campo extenso en el que se ubica toda la prctica mdica incluyendo la muy especializada, de tal modo que cada especialidad no es ms que una rebanada de la medicina general. Desde otra perspectiva, la medicina general es el fundamento de todas las especialidades y su dominio habra de ser un requisito para profundizar en un rea sin perder la visin del todo. Todos sabemos que no es siempre as, que el momento de profundizar en una rama parece ser el de olvidar el resto, en un reduccionismo inconveniente. Es verdad que la investigacin cientfica es reduccionista por naturaleza, pero la atencin de los pacientes no puede adoptar esta postura.
Desde un punto de vista prctico, la medicina general es la que realizan los mdicos generales, lo cual parece una afirmacin de Perogrullo, pero vista de este modo parece ms accesible. Si uno visualizara a la medicina general como el dominio de toda la medicina, es simplemente inaccesible, pues su extensin y complejidad son inalcanzables para un solo individuo, y por ello ha sido fraccionada como estrategia de divisin del trabajo. En cambio, si se concibe como la responsabilidad profesional de los mdicos generales se puede aspirar a dominarla. Esto implica la atencin de pacientes con enfermedades de alta prevalencia, en un contexto de contacto primario y con los recursos ms sencillos y accesibles. Tanto la medicina general como la medicina interna tienen en comn su enfoque hacia los individuos completos y su entorAceptado: 30-04-2011
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Alberto Lifshitz. Medicina Interna y Medicina General
no, sin fragmentarlos. La medicina interna se restringe a los adultos y la medicina general los atiende independientemente de la edad, pero en ambos casos, bajo la perspectiva de individuos y no de rganos, aparatos o sistemas, o de enfermedades. La referencia se da de la medicina general a la medicina interna, y la contrarreferencia en el sentido contrario. La atencin de enfermos crnicos ocurre en ambas disciplinas, acaso con mayor predileccin en la medicina interna, mientras que la de pacientes con trastornos agudos ocurre ms en la medicina general. Pero lo cierto es que tratndose de adultos, nadie define los lmites entre ambas. Esto significa que lo que separa a las dos disciplinas es el acceso a los recursos tecnolgicos, pero sobre todo la autocrtica. Todos los mdicos, no slo los generales y los internistas, tenemos que tener muy claras nuestras limitaciones, que no lo son de la disciplina sino personales. En la medida que el mdico general sea competente en la atencin de los diabticos no tendr que referirlos al internista, salvo en situaciones especiales; pero si no se siente suficientemente apto, no es ningn desdoro que prefiera que lo atienda alguien con mayor experiencia y expertez. La medicina general se considera de primer contacto, mientras que la medicina interna es de contacto secundario. Sin embargo, en algunos pases la medicina interna se ubica en el contacto primario para los adultos y la pediatra para los nios; incluso la gineco-obstetricia se llega a ubicar en el primer contacto para las mujeres y la otorrinolaringologa de primer contacto para las infecciones respiratorias altas. El desarrollo acadmico de la medicina general es ms incipiente que el de la medi-
cina interna a pesar de que es esta una especialidad relativamente nueva. Y es que por mucho tiempo se ha considerado, por supuesto que errneamente, que la nica forma de progresar en medicina general es salindose de ella. En los ltimos tiempos los esfuerzos de los mdicos generales han ido creando espacios acadmicos propios. Los egresados de la licenciatura son mdicos generales aunque su formacin suele estar sesgada por su exposicin a la prctica de las especialidades y la relativamente poca a la medicina general. Un reto para los mdicos generales contemporneos es precisamente crear los escenarios acadmicos apropiados para la formacin de los mdicos en las licenciaturas sin tener que recurrir, al menos no de manera exclusiva, a las reas de especialidades. Bajo un cierto punto de vista, la medicina interna es un fragmento de la medicina general, aqul que corresponde a las enfermedades no quirrgicas de los adultos. Cuantitativamente una proporcin considerable de las responsabilidades profesionales de los mdicos generales corresponden al campo de la medicina interna. No se pueden separar ambos campos en funcin de las enfermedades que atienden, acaso en funcin de la etapa de la historia natural de las enfermedades, la necesidad de utilizar ciertos recursos tecnolgicos y el mbito en que se requiera el servicio, el internista ms en hospitales, el mdico general ms en reas ambulatorias. En todo caso, medicina general y medicina interna ofrecen a los pacientes la visin individualizada, integral, longitudinal, extensa, comprehensiva y comprensiva que los pacientes necesitan.
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avs de
Diplomado universitario presencial:
Objetivo general:
I: Estudios hematolgicos II: Frotis, cultivos y estudios citoqumicos de lquidos, secreciones, exudados y excretas III: Estudios radiolgicos simples IV: Estudios radiolgicos contrastados y por Medicina Nuclear V: Estudios de tomografa y resonancia magntica
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Indicacin, uso e interpretacin de auxiliares diagnsticos en Medicina General

35 mircoles a partir del 11 de febrero al 2 de noviembre de 2011
Sede: Auditorio 5 de la Unidad del Centro Mdico Nacional, Siglo XXI Horario: De 16:00 a las 20:00 horas en 35 sesiones, los viernes de 2011
Actualizar al Mdico General o Especialistas
MDULOS
VI: El ultrasonido en Medicina General VII: Usos especiales del ultrasonido VIII: Los estudios bioqumicos funcionales e inmunolgicos IX. Electrocardiografa X. Miscelnea de estudios clnicos y de gabinete
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Diplomado universitario presencial:
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EDUCACIN MDICA CONTINUA
Recertificacin en Medicina General. Crditos vlidos
Objetivos
Reafirmar o incrementar los conocimientos del mdico general, posterior a la lectura de los trabajos publicados en Archivos de Medicina General de Mxico. Los participantes sern capaces de aplicar los conocimientos adquiridos a la atencin de los pacientes en la prctica clnica.
Crditos
Por cada cuestionario resuelto completamente y en forma correcta se otorgar un punto vlido para la recertificacin por el Consejo Nacional de Certificacin en Medicina General. Los cuestionarios resueltos debern ser enviados por correo electrnico a la direccin: archivosmgmexico@gmailcom; por esa misma va el participante recibir el reconocimiento otorgando el puntaje correspondiente para anexarlo una vez que se solicite la renovacin de la vigencia del certificado en Medicina General.
Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 143-144
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Recertificacin en Medicina General. Crditos vlidos
Elija slo una de las opciones de cada reactivo
Elementos de manejo del diabtico tipo 2 por el mdico general

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3):119-130
Tanatologa
Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3):131-137
1. La meta del control de las cifras de TA en el paciente diabtico con insuficiencia renal debe ser: a) b) c) d) 130/80 125/75 125/75 90/70
1. Se le considera pionera en el estudio sistmatico del proceso de morir y la muerte: a) b) c) d) Margaret Sangler Florence Nightingale Amada Orem Elisabeth Kubler-Ross
2. Son las etapas del proceso de morir en un individuo referidas por Kubler-Ross: a) b) c) d) Aceptacin, negacin, deceso Depresin, aceptacin, absolucin Negacin, ira, despedida, depesin Negacin, ira, negacin, depresin, aceptacin
2. En el tratamiento de la hipertensin en el paciente diabtico son los frmacos que pueden considerarse de primera eleccin: a) b) c) d) Alfa bloqueadores Beta bloqueadores Dihidropiridinas Inhibidores de la ECA
3. Las bases tanatolgicas son tiles en casos de: a) b) c) d) Divorcio Amputaciones Prdida del trabajo Todas las anteriores
3. La meta de control en trigliceridos en el paciente dibetico debe ser: a) b) c) d) Entre 150 y 200 Entre 150 y 180 150 180
4. Es la etapa del ciclo de Kubler-Ross donde el enfermo terminal inicia su despedida: a) b) c) d) Ira Negacin Negociacin Aceptacin
4. Son exmenes tiles en el diagnstico diferencial de diabetes tipo 2 en la infancia: a) b) c) d) Glucosa HbA1c Anticuerpos antiislote Curva de tolerancia a la glucosa
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Diplomado Universitario presencial:
Objetivo general: Actualizar al mdico general o especialista en:
I: Medicina General II: Atencin a enfermedades crnico degenerativas I III: Obesidad, nutricin, y actividad fsica IV: Atencin a enfermedades crnico degenerativas II
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Sede: Auditorio 5 de la Unidad del Centro Mdico Nacional, Siglo XXI Horario: De16:00 a las 20:00 horas en 35 sesiones, los mircoles de 2011 ! Mejorar la calidad de la atencin mdica de los profesionales de la salud en el rea de la Medicina General Dirigido a mdicos generales, mdicos familiares y especialistas
MDULOS
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avs de
Diplomado Universitario Presencial
Para la formacin de Expertos en Teraputica Farmacolgica en Medicina General 2011

35 mircoles a partir del 11 de febrero al 2 de diciembre de 2011
Sede: Auditorio 5 de la Unidad del Centro Mdico Nacional, Siglo XXI Horario: De 9:00 a 14:00 horas (viernes)
Objetivo general:
!
Profesorado: Profesores Universitarios y Especialistas ms reconocidos de las principales Instituciones Acadmicas de la Salud. Dirigido a: Mdicos generales y Especialistas interesados en actualizarse en la indicaciones, uso e interpretacin de los auxiliares diagnsticos de laboratorio y gabinete, habituales y novedosos, que son tiles en el ejercicio de la medicina general. Av. Ro Churubusco No. 168 Col. Prado. C.P. 09480. Mxico D.F. Tels: 5243-7538, 5243-7539, 5243-7540, 5243-7612 Sur 71 No. 117 Col. Prado C.P. 09480. Mxico D.F. Tels: 5539-1151, 5674-5977, 5539-0569
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Actualizar al Mdico General o Especialista sobre: Las indicaciones, contraindicaciones, efectos indeseables y efectos secundarios de los medicamentos ya conocidos y habitualmente utilizados en medicina general. ! Los nuevos criterios y esquemas de manejo farmacolgico, as como de los nuevos medicamentos que se utilizan en las patologas ms frecuentemente abordadas en la prctica de la medicina general. ! Los lineamientos generales y los criterios de uso de los medicamentos habitualmente utilizados en algunos mbitos de especialidad de inters para el mdico general.
Requisitos
Titulo a nivel Licenciatura Cdula Profesional expedida por la D.G.P. de la SEP
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Archivos de Medicina General de Mxico (Arch Med General Mex) es una publicacin trimestral editada por el Comit Normativo Nacional de Medicina General; tiene como objetivo fundamental difundir informacin sobre las diversas formas de abordaje del conocimiento y experiencia de la prctica en medicina. Con ello impulsar y fomentar la discusin y el intercambio disciplinario con otras instituciones acadmicas y de salud, nacionales e internacionales. Publica artculos originales e inditos, previamente evaluados y aprobados por consultores expertos y Grupo Editor en forma de editoriales, resultados de proyectos de investigacin en el campo de la medicina, casos clnicos, procesos de atencin de enfermera, procedimientos, guas clnicas, ensayos, revisiones monogrficas, reseas, noticias y cartas al editor. Archivos de Medicina General de Mxico se apega a las normas establecidas en Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (NEngl J. Med 1997; 336: 309-15). Los artculos debern enviarse a Archivos de Medicina General de Mxico... o por correo electrnico... Se entregar acuse de recibo al autor, y en su momento, informe del dictamen del Grupo Editor. Con el propsito de orientar sobre los componentes de cualquier manuscrito propuesto para publicacin, se recomienda cumplir con los siguientes requisitos.
Gua para la presentacin de manuscritos
Normas de Vancouver Publicacin de Trabajos Cientficos

Versin espaola traducida de: International Commitee of Medical Journal Editors. Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journal. N Engl J Med 1997;336:309-315. Los miembros del comit son: Linda Clever (Western Journal of Medicine), Lois Ann Colaianni (Index Medicus), Frank Davidoff (Annals of Internal Medicine), Richard Horton (Lancet), Jerome P. Kassirer y Marcia Angell (New England Journal of Medicine), George D. Lundberg y Richard Glass (Journal of the American Medical Association), Magne Nylenna (Tidsskrift for den Norske Lacgeforening), Ricahrd G. Robinson (New Zeland Medical Journal), Richard Smith (British Medical Journal), Bruce P. Squires
(Canadian Medical Association Journal), y Martin Van Der Weyden (Medical Journal of Asutralia). En 1978 un pequeo grupo de directores de revistas mdicas generales, se reunieron informalmente en Vancouver (Columbia Britnica) para establecer las pautas relativas al formato de los manuscritos enviados a sus revistas. Este grupo lleg a ser conocido como el Grupo de Vancouver. Sus requisitos de uniformidad para los manuscritos, incluidos los formatos para las referencias bibliogrficas desarrollados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, fueron publicados por vez primera en 1979. El Grupo de Vancouver creci y evolucion para convertirse en el Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas (CIDRM), que se rene anualmente y que, poco a poco, ha ido ampliando los temas estudiados.
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Requisitos para la remisin de manuscritos Resumen de los Requisitos Tcnicos

texto, los agradecimientos, la bibliografa, las tablas, y las leyendas. Las pginas se numerarn en orden correlativo, comenzando por la pgina del ttulo. Se escribir el nmero de pgina en el ngulo superior o inferior derecho. Manuscritos en disquete Para los trabajos que estn prximos a ser aceptados para su publicacin, algunas revistas piden a los autores que enven una copia en soporte informtico (disquete); se suelen admitir gran variedad de procesadores de texto o archivos ASCII (American Standard Code for Information Interchange). Cuando se enve el disquete los autores debern:
El artculo se mecanografiar a doble espacio en su totalidad. Se iniciar una nueva pgina para cada apartado. Se seguir el siguiente orden: pgina del ttulo, resumen y palabras clave, texto, agradecimientos, bibliografa, tablas (cada una en una pgina distinta), y leyendas. Las figuras (dibujos o fotos sueltas, sin montar o pegar) no sern superiores a 203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas). Se incluirn los permisos para reproducir material que haya sido anteriormente publicado o para hacer uso de figuras que pudieran servir para identificar a personas. Se enviar el documento de cesin de los derechos de autor y otros documentos que sean necesarios para la publicacin. Se enviar el nmero requerido de copias del trabajo. Se guardar copia de todo el material remitido a una revista.
Asegurarse de incluir una copia impresa en papel de la misma versin del artculo que contiene el disquete. Se archivar en el disquete nicamente la versin ms reciente del trabajo. Se nombrar el fichero de forma clara. Se etiquetar el disquete haciendo constar el nombre y formato del fichero y Se suministrar informacin acerca del ordenador y programa utilizados.
Preparacin del manuscrito El texto de los artculos sobre trabajos experimentales o de observacin normalmente, aunque no de forma obligatoria, se dividir en apartados con los siguientes encabezamientos: Introduccin, Mtodos, Resultados y Discusin. Se podra dar la necesidad de emplear subttulos dentro de algunas secciones pertenecientes a artculos de gran extensin con objeto de aclarar su contenido (especialmente en las secciones de Resultados y Discusin). Otro tipo de trabajos, como las revisiones, editoriales e informes sobre casos mdicos, es probable que necesiten otro tipo de formato. Los autores debern consultar las normas de cada revista para ms informacin. Los artculos se imprimirn o mecanografiarn en papel blanco de calidad, de 216 x 279 mm (8 1/2 x 11 pulgadas), o UNE A4 (210 x 297 mm), con mrgenes de al menos 25 mm (1 pulgada). El papel se imprimir o mecanografiar slo por una cara, escribiendo a doble espacio todo el artculo, incluida la pgina del ttulo, el resumen, el
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Los autores debern consultar las instrucciones de la revista en lo relativo a formatos aceptados, convenciones para nombrar archivos, nmero de copias a entregar y cualquier otro aspecto. Pgina del ttulo En la pgina del ttulo constar lo siguiente: a) El ttulo del artculo, que deber ser conciso pero informativo; b) El nombre de cada autor y autora, con su rango acadmico ms elevado y su centro de trabajo; c) El nombre del departamento e institucin a los que el trabajo debe atribuirse; d) Renuncias si las hubiera; e) Nombre y direccin del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito; f) El nombre y la direccin del autor al que se debe dirigir cualquier solicitud para nuevas reimpresiones, o una declaracin de que las reimpresiones no se podrn obtener de los autores;
g) Apoyos recibidos para la realizacin del estudio en forma de becas, equipos, frmacos, o todos ellos; y h) Un breve encabezamiento o pie en cursiva de no ms de 40 caracteres (contando letras y espacios) al pie de la pgina del ttulo. Autora Todas las personas que figuren como autores debern estar cualificadas para ello. Cada autor deber haber tomado parte en el trabajo de manera suficiente como para responsabilizarse pblicamente del contenido. El reconocimiento de la autora deber basarse nicamente en contribuciones sustanciales en cuanto a los siguientes aspectos: a) concepcin y diseo, o anlisis e interpretacin de los datos; b) redaccin o elaboracin del borrador del artculo, o revisin crtica del contenido intelectual relevante; c) visto bueno definitivo de la versin a publicar. Deben cumplirse todas las condiciones anteriores. El participar slo en la adquisicin de fondos o en la recogida de datos no justifica la autora. La supervisin general del grupo investigador no es suficiente para figurar como autor. Cualquier parte de un artculo que sea esencial para las conclusiones fundamentales del mismo ser responsabilidad de por lo menos uno de los autores. Los directores de revistas pueden pedir a los autores que especifiquen cual es la aportacin de cada uno; esta informacin puede ser publicada. Frecuentemente las investigaciones multicntricas se atribuyen a un autor colectivo. Todos los miembros del equipo que consten como autores, ya sea en el lugar de la autora debajo del ttulo o en una nota a pie de pgina, debern cumplir en su totalidad los criterios arriba indicados para figurar como autores. Los miembros del equipo que no satisfagan estos criterios podrn figurar, con su permiso, en la seccin de agradecimientos o en un anexo (consultar el apartado Agradecimientos). El orden en el que aparecen los autores deber ser una decisin conjunta de los coautores. Debido a que este orden se asigna de diferentes maneras, no se puede inferir su significado con exactitud a menos que sea in-
dicado por su parte. Puede que los autores deseen explicar el orden en el que aparecen en una nota a pie de pgina. Cuando estn decidiendo sobre el orden, los autores debern ser conscientes de que muchas revistas limitan el nmero de autores que figuran en el ndice de materias y de que la National Library of Medicine recoge en MEDLINE slo los 24 primeros autores ms el ltimo cuando hay ms de 25. Resumen y Palabras Clave La segunda pgina deber constar de un resumen (de no ms de 150 palabras si no est estructurado o de 250 palabras si est estructurado). En el resumen se harn constar los propsitos del estudio o investigacin, procedimientos bsicos (seleccin de los sujetos del estudio o animales de laboratorio; mtodos de observacin y de anlisis), hallazgos ms importantes (consignando informacin especfica o datos y su significacin estadstica siempre que sea posible) y las conclusiones principales. Debern destacarse las observaciones y aspectos ms novedosos y relevantes del estudio. Tras el resumen los autores debern especificar e identificar como tal, de 3 a 10 palabras clave o frases cortas que ayudarn a la hora de indizar el artculo en las bases de datos. Estas palabras claves se podrn publicar con el resumen. Se debern utilizar los trminos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; si no hubiera trminos apropiados disponibles de la lista del MeSH para los recientemente incorporados a la literatura, se podrn utilizar trminos o expresiones de uso conocido. Introduccin Debe contener el propsito del trabajo y resumir los fundamentos lgicos para la realizacin del mismo. Slo se darn las referencias estrictamente oportunas y no incluir datos o conclusiones del trabajo que se est publicando. Mtodos Se har una clara descripcin de la seleccin de los sujetos que intervienen en la investigacin (pacientes o animales de laboratorio,
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incluyendo los controles). Se identificarn la edad, sexo, y otras caractersticas relevantes de las personas que sean objeto de investigacin. La definicin y relevancia de la raza y la etnia son ambiguas. Los autores debern ser especialmente cuidadosos a la hora de usar estas categoras. Se identificarn los mtodos, aparatos (resear el nombre del fabricante y su direccin entre parntesis), y los procedimientos utilizados con detalle suficiente como para permitir a otros profesionales reproducir la investigacin. Se facilitarn las referencias de los mtodos, incluidos los mtodos estadsticos (consultar ms adelante) y se suministrarn referencias y breves descripciones de los mtodos que aunque ya estn publicados no sean muy conocidos; se describirn los mtodos nuevos o sustancialmente modificados y se darn las razones para utilizarlos, evaluando sus limitaciones. Se identificarn con precisin todos los frmacos y productos qumicos utilizados, incluyendo los nombres genricos, dosis y vas de administracin. Los informes sobre ensayos clnicos realizados de forma aleatoria debern presentar informacin referente a los principales elementos del estudio, incluyendo el protocolo (poblacin estudiada, intervenciones o exposiciones, resultados, y los fundamentos lgicos para la realizacin de los anlisis estadsticos), asignacin de las intervenciones (mtodos de aleatorizacin, asignacin a los grupos de intervencin y control) y el sistema de enmascaramiento empleado (ciego). Los autores que enven revisiones debern incluir una seccin que describa los mtodos empleados para localizar, seleccionar, extractar y sintetizar la informacin. Estos mtodos se debern resumir tambin de forma estructurada. tica
Hay que justificar la eleccin de los sujetos que participan en la investigacin, detallar la aleatorizacin, informar sobre las posibles complicaciones de la intervencin, nmero de observaciones, prdida de sujetos, (tales como las bajas en un ensayo clnico). Siempre que sea posible, las referencias sobre el diseo del estudio y los mtodos estadsticos sern de trabajos vigentes (indicando el nmero de las pginas), mejor que de los originales dnde se describieron por primera vez. Si se han utilizado programas informticos, tambin se indicar cuales. En la seccin de Mtodos se incluir una descripcin general de los mtodos empleados. Cuando los datos se resuman en la seccin de Resultados, se especificarn los mtodos estadsticos utilizados para analizar los datos. Hay que restringir las tablas y figuras a aquellas estrictamente necesarias para explicar el argumento del trabajo y respaldarlo y usar figuras como alternativa a las tablas con muchas entradas; no se deben duplicar los datos en los grficos y tablas. En las estadsticas hay que evitar la utilizacin de trminos como aleatorio (que implicara un mecanismo de eleccin al azar), normal, significativo, correlaciones y muestra, si no es en sentido estrictamente tcnico. Siempre se Definirn los trminos estadsticos, abreviaturas y los smbolos. Resultados
Cuando se trate de experimentos con seres humanos, hay que indicar si los procedimientos empleados han respetado o no los criterios ticos del comit responsable de experimentacin humana (local o institucional) y la Declaracin de Helsinki de 1975, enmendada en 1983. No se incluirn los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los nmeros que les hayan sido asignados en los hospitales, especialmente si se trata de material ilustrativo. Cuando se trate de experimentos con animales, se indicar si se siguieron o no las recomendaciones de alguna institucin o del Consejo Nacional de Investigacin para el cuidado y utilizacin de los animales de laboratorio o alguna ley nacional sobre el mismo tema. Estadsticas Se describirn los mtodos estadsticos con detalle suficiente como para permitir a los lectores entendidos en el objeto de estudio con acceso a la informacin original, verificar los resultados. Siempre que sea posible, se cuantificarn y presentarn los hallazgos con indicacin apropiada del margen de error o la fiabilidad (como por ejemplo los intervalos de confianza). Hay que evitar apoyarse nicamente en las pruebas de hiptesis estadsticas, como el uso de valores p puesto que omite informacin cuantitativa importante.
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En el texto, las tablas y las figuras, los resultados se presentarn en un orden lgico. No se debe repetir en el texto la informacin de las tablas o figuras; se destacarn o resumirn slo las observaciones relevantes. Discusin En ella se destacarn los aspectos nuevos y relevantes del estudio, as como las conclusiones que de ellos se derivan. Hay que evitar repetir de forma detallada informacin u otro material ya facilitado en la Introduccin o en el apartado de Resultados. Las conclusiones se vincularn a los objetivos del estudio y se evitar realizar afirmaciones no cualificadas y conclusiones que no estn plenamente respaldadas por los datos. Los autores debern evitar en particular hacer declaraciones sobre los beneficios econmicos y los gastos, a menos que su trabajo
incluya informacin y anlisis econmicos. Hay que evitar reclamar prioridad y aludir a un trabajo que an no est terminado. Se establecern nuevas hiptesis cuando estn claramente justificadas. Cuando sea conveniente se incluirn recomendaciones. Agradecimientos En un lugar adecuado del artculo (en una nota al pie de la pgina del ttulo o en un apndice; consultar las normas de cada revista) se podrn incluir una o varias declaraciones especificando: a) Las colaboraciones de personas que merezcan reconocimiento pero que no justifican su aparicin como autor, como puede ser el apoyo general de un jefe de departamento; b) Los agradecimientos a la ayuda tcnica; c) Los agradecimientos al apoyo econmico y material, especificando la naturaleza del apoyo; d) Las relaciones que pudieran plantear un conflicto de intereses. Deber nombrarse a aquellas personas que hayan prestado su ayuda intelectual al trabajo pero cuyas contribuciones no justifiquen la autora y se describir la contribucin llevada a cabo, por ejemplo, asesora cientfica, revisin crtica del proyecto de investigacin, recogida de datos, o participacin en el ensayo clnico. Estas personas debern haber expresado su consentimiento para ser mencionadas. Los autores son responsables de la obtencin de un permiso escrito de las personas cuyo nombre conste en el apartado de agradecimientos, ya que los lectores podran dar por hecho su aprobacin sobre el contenido y las conclusiones del trabajo. Se agradecer la ayuda tcnica en un prrafo separado de aquellos destinados a expresar agradecimiento por otro tipo de contribuciones. Referencias bibliogrficas Las referencias se numerarn de manera correlativa segn el orden en el que aparecen por primera vez en el texto. Se identificarn en el
texto, tablas y leyendas mediante nmeros arbigos entre parntesis. Las referencias que se citan slo en las tablas o en las leyendas de las figuras se numerarn de acuerdo con el orden establecido por la primera identificacin dentro del texto de cada tabla o figura. Los ejemplos siguientes estn basados en la forma usada por la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos en el Index Medicus. Se debern escribir en abreviatura los ttulos de las revistas segn el estilo empleado en el Index Medicus, para lo cual se puede consultar la List of Journals Indexed que se publica anualmente como publicacin especfica y en el nmero correspondiente al mes de enero de Index Medicus. El listado tambin se puede obtener a travs de Internet: http://www.nlm.nih.gov. Es conveniente evitar citar como referencia los resmenes presentados en congresos u otras reuniones. Las alusiones a trabajos admitidos para su publicacin pero an no publicados debern aparecer como en prensa o de prxima aparicin; los autores debern obtener permiso escrito para citar estos trabajos as como tener constancia de que estn admitidos para su publicacin. La informacin sobre trabajos presentados pero que no han sido aceptados deber aparecer en el texto como observaciones no publicadas y siempre con consentimiento escrito por parte de los responsables de la fuente de informacin. En la medida de lo posible, se evitar utilizar expresiones como comunicacin personal, a menos que lo citado suministre informacin esencial que no se pueda obtener de fuentes publicadas, en cuyo caso el nombre de la persona y la fecha en que se efectu la comunicacin debern constar entre parntesis en el texto. Si se trata de artculos cientficos, los autores necesitarn obtener permiso escrito de donde proceda la informacin particular, y confirmacin de la exactitud de la misma. El autor deber comprobar las referencias cotejndolas con los documentos originales. El estilo de los Requisitos de Uniformidad (estilo Vancouver) se basa en su mayor parte en un estilo estndar ANSI adaptado por la NLM para sus bases de datos. En los puntos donde el estilo Vancouver difiere del estilo utilizado por la NLM, se ha hecho referencia a ello, explicando en qu consiste la diferencia. Artculos de Revistas (1) Artculo estndar Incluir los seis primeros autores y a continuacin escribir et al. (Nota: la NLM incluye un mximo de 25 autores; si hay ms de 25 la NLM anota los 24 primeros, luego el ltimo, y finalmente et al.). Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1;124(11):980-3. Como opcin, si una revista utiliza paginacin correlativa a lo largo del volumen (como suelen hacer la mayora de las revistas mdicas) el mes y el nmero del ejemplar pueden omitirse. (Nota: Para ser coherentes, esta opcin se utiliza a lo largo de los ejem151
plos en los Requisitos de Uniformidad. La NLM no utiliza esta opcin). Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. Ms de seis autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childood leukaemia en Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12. (2) Autor corporativo The Cardiac Society of Australia and New Zeeland. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;116:41-2. (3) No se indica el nombre del autor Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. (4) Artculo en otro idioma distinto del ingls (Nota: la NLM traduce el ttulo al ingls, lo mete entre corchetes y aade una indicacin del idioma original en abreviatura. Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996;116:41-2. (5) Suplemento de un volumen Shen HM, Zhang QF. Risk assesment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Supl 1:275-82. (6) Suplemento de un nmero Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psichological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Supl 2):89-97. (7) Parte de un volumen Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin
dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6. (8) Parte de un nmero Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in aging patients. N Z Med J 1994;107(986 Pt 1):377-8. (9) Nmero sin volumen Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in reumathoid arthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4. (10) Sin nmero ni volumen Browell DA,Lennard TW. Inmunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33. (11) Paginacin en nmeros romanos Fisher GA, Sikic Bl. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995 Abr;9(2):XI-XII. (12) Indicacin del tipo de artculo segn corresponda Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinsons disease [carta]. Lancet 1996;347:1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of antavirus nephropathy (HVN) [resumen]. Kidney Int 1992;42:1285. (13) Artculo que contiene una retractacin Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in the mice. [retractacin de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994;6: 426-31]. Nat Genet 1995;11:104. (14) Artculo retirado por retractacin Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocius IRBP gene expression during mouse
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development [retractado en Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:1083-8. (15) Artculo sobre el que se ha publicado una fe de erratas Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in sinptomatic patients following inguinal hernia repair [fe de erratas en West J Med 1995;162:278]. West J Med 1995;162:28-31. Libros y otras monografias (Nota: el estilo Vancouver anterior aada, de manera errnea, una coma en lugar de un punto y coma entre el editor y la fecha). (16) Individuos como autores Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. (17) Editor(es), compilador(es) como autores Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. Nueva York: Churchill Livingstone; 1996. (18) Organizacin como autor y editor Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid programme. Washington (DC): The Institute; 1992. (19) Captulo de libro (Nota: el anterior estilo Vancouver tena un punto y coma en lugar de una p para la paginacin). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertensin and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertensin: pathophysiology, diagnosis and management. 20 ed. Nueva York: Raven Press;1995. p. 465-78. (20) Actas de conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophisiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophisiology; 1995
Oct 15-19; Kyoto, Japn. Amsterdam: Elsevier; 1996. (21) Ponencia presentada a una conferencia Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienholf O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Ginebra, Suiza. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5. (22) Informe cientfico o tcnico Publicado por la agencia patrocinadora: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Fynal report. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOE169200860. Publicado por la agencia responsable de su desarrollo: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contrato N1.: AHCPR282942008. Patrocinado por la Agency for Health Care Policy and Research. (23) Tesis doctoral (o similar) Kaplan SJ. Post-hospital home health-care: the elderlys acces and utilization [tesis doctoral]. San Luis (MO): Washington Univ.; 1995. (24) Patente Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation, assignee. Mthods for procedures related to the electrophisiology of the heart. US patente 5,529,067. 1995 Jun 25. Otros trabajos publicados (25) Artculo de peridico Lee G. Hospitalitations tied to ozone pollution: study estimates 50.000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sec. A:3 (col. 5).
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(26) Material audiovisual VIH +/SIDA: the facts and the future [videocassette]. San Luis (MO): Mosby-Anuario; 1995. (27) Documentos legales Ley aprobada: Preventive Healths Amendments of 1993 Pub. L. No.103-183, 107 Stat 2226 (Dec. 14, 1993). Proyecto de ley: Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104th Cong., 1st Sess. (1995). Cdigo de Regulaciones Federales: Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441257 (1995). Comparecencia: Increased Drug Abuse: the impact of the Nations Emergency Rooms: Hearings before the Subcomm, on Human Resources and Intergovernmental Relations of the House Comm. on Goverment Operations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993). (28) Mapa North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990 [mapa demogrfico]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health and Natural Resources Div. of Epidemiology; 1991. (29) Libro de la Biblia La Sagrada Biblia. Versin del Rey Jaime. Grand Rapids (MI): Zondervan Publishing House; 1995. Ruth 3:1-18. (30) Diccionarios y obras de consulta similares Stedmans medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p. 119-20. (31) Obras clsicas The Winters Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The complete Works of William Shakespeare. Londres: Rex; 1973. Material no publicado (32) En prensa (Nota: la NLM prefiere poner "de prxima aparicin" puesto que no todos los informes sern impresos). Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.
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Material Informtico (33) Artculo de revista en formato electrnico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [citado 5 Jun 1996];1(1):[24 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/ eid.htm. (34) Monografa en formato electrnico CDI, clnical dermatology illustrated [monografa en CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Versin 2.0. San Diego: CMEA; 1995. (35) Archivos de ordenador Hemodynmics III: the ups and downs of hemodynmics [programa de ordenador]. Versin 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993. Tablas Imprimir o mecanografiar cada tabla a doble espacio y en hojas diferentes. No enviar las tablas en fotografa. Se numerarn correlativamente segn el orden en el que aparecen por primera vez en el texto y se asignar un ttulo breve a cada una. Cada columna llevar un ttulo escueto o abreviado. Las explicaciones irn en notas a pie de pgina, no en los ttulos. Todas las abreviaturas no estndar que se usen en las tablas sern explicadas en notas a pie de pgina. Para las notas a pie de pgina se utilizarn los smbolos siguientes, en el orden que se muestra: *, H, I, ', **, &, **,HH, II, y as sucesivamente. Se identificarn las medidas estadsticas de dispersin tales como la desviacin estndar y el error estndar de la media. No se trazarn lneas internas horizontales o verticales en las tablas. Cada tabla deber ser mencionada en el texto. Si se utiliza informacin de cualquier fuente, publicada o no, es preciso obtener permiso e la misma y expresarle el agradecimiento. Si hubiera demasiadas tablas podran surgir problemas en su distribucin en las pgi-
nas en relacin con la extensin del texto. Se deben estudiar algunos ejemplares de la revista a la que se piensa enviar el trabajo, con objeto de calcular cuantas tablas se pueden incluir por cada 1000 palabras de texto. El director de una revista al aceptar un trabajo, podra recomendar que las tablas adicionales con informacin de apoyo relevante pero demasiado amplia para su publicacin, se depositen en un servicio de archivos como el National Auxiliary Publication Service (NAPS) en los EEUU, o que sean los autores quienes faciliten el acceso a esta informacin. En tal caso, se aadir en el texto la nota informativa necesaria. En cualquier caso, estas tablas se enviarn para su evaluacin junto con el resto del trabajo en cuestin. Figuras Se enviarn el nmero necesario de juegos completos de figuras. Estas debern estar dibujadas y fotografiadas de manera profesional; no se admite la rotulacin a mano alzada o mecanografiada. En lugar de dibujos originales, pelculas de rayos X, y otro tipo de materiales, es necesario enviar fotografas ntidas, en blanco y negro y reveladas en papel satinado, normalmente de 127 x 178 mm (5 x 7 pulgadas), pero nunca mayores de 203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas). Las letras, nmeros, y smbolos debern ser claros y uniformes a lo largo de todo el trabajo y de un tamao tal que, cuando se reduzcan para su publicacin, sigan siendo legibles. Los ttulos y explicaciones detalladas se incluirn en las leyendas de las figuras y no en las propias figuras. Cada figura deber llevar una etiqueta pegada en el reverso que indique el nmero de la misma en el texto, el nombre del autor y cual es la parte superior de la misma. No escriba directamente en el reverso de las figuras, ni utilice clips que pudieran estropearlas o rayarlas. Tampoco las doble ni las monte sobre cartulina. Las fotografas tomadas a travs de un microscopio debern tener indicadores internos de escala. Los smbolos, flechas, o letras empleados en este tipo de fotografas contrastarn claramente con el fondo. Si se usan fotografas de personas, o bien los sujetos no deben poder ser identificados
o bien sus fotos debern ir acompaadas de un permiso escrito para el uso de estas fotografas (consultar la seccin de Proteccin del Derecho a la Intimidad de los Pacientes). Las figuras debern numerarse correlativamente segn el orden en el que aparecen en el texto. Si alguna figura est ya publicada, hay que mencionar la fuente original y enviar el permiso escrito del propietario de los derechos de autor para reproducir el material. Se necesita permiso independiente del director o del autor, excepto para los documentos de dominio pblico. Para las figuras en color, hay que informarse de si la revista pide negativos en color, diapositivas o copias en papel. Podra resultar de utilidad para el director recibir dibujos suplementarios que indiquen la zona a reproducir de las figuras. Algunas revistas slo publican figuras en color si el autor se hace cargo del coste extra que ello supone. Epgrafes o pies de las figuras Mecanografiar o imprimir los epgrafes y pies de las figuras a doble espacio, en una pgina a parte, con la numeracin arbiga que corresponda a la figura. Cuando los smbolos, flechas, nmeros, o letras se utilicen para identificar una o varias partes de las figuras, sera preciso identificar y explicar el significado de cada una con claridad en el pie o epgrafe. Se explicar la escala interna y se identificar el mtodo de tincin empleado en las fotomicrografas. Unidades de medida Las medidas de longitud, altura, peso, y volumen sern expresadas en unidades mtricas (metros, kilogramos o litros, o sus mltiplos decimales). Las temperaturas se indicarn en grados Celsius. La presin sangunea se indicar en milmetros de mercurio. Todos los valores hemticos o bioqumicos se presentarn en unidades del sistema mtrico decimal de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades (SI). Los directores podrn pedir a los autores que aadan unidades alternativas o no pertenecientes al SI antes de la publicacin. Abreviaturas y smbolos Se utilizarn slo abreviaturas estndar, evitando su uso en el ttulo y en el resumen. Cuando se emplee por primera vez una abreviatura ir precedida del trmino completo al que corresponde, salvo si se trata de unidades de medida comn. Remisin del trabajo a la revista Enviar el nmero pertinente de copias del trabajo en un sobre resistente, protegiendo, si fuera necesario, las fotografas y figuras con una cartulina, para evitar que se doblen. Las fotografas y diapositivas se colocarn aparte en un sobre resistente. Se acompaarn los trabajos con una carta de presentacin firmada por todos los autores, la cual incluir:
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a) Informacin sobre cualquier publicacin previa o duplicada o la presentacin de cualquier parte del trabajo en otra revista o medio de difusin, segn se ha explicado anteriormente; b) Una declaracin sobre aspectos de financiacin o de cualquier otro tipo que pudiera llevar a un conflicto de intereses; c) Una declaracin de que todos los autores han ledo y aprobado el manuscrito, de que los requisitos para la autora, segn fueron expresados con anterioridad en este documento, se han cumplido y de que cada autor opina que el manuscrito obedece a un trabajo honrado; d) El nombre, direccin, y nmero de telfono del autor que se responsabiliza de hacer saber a los dems las revisiones y la aceptacin definitiva de las pruebas de imprenta. La carta deber incluir cualquier informacin adicional que pudiera resultar til para el director, como el tipo de artculo que el manuscrito representa para esa revista en particular y si los autores estaran dispuestos a hacerse cargo del coste de la publicacin de las figuras en color.
El manuscrito se acompaar de copias de los permisos obtenidos para la reproduccin de material ya publicado, para usar las figuras o suministrar informacin acerca de personas identificables, o para nombrar a determinadas personas por su colaboracin. Citacin de los requisitos de uniformidad. Los Requisitos de Uniformidad para manuscritos presentados a Revistas Biomdicas y las declaraciones que se incluyen en este documento estn publicados en revistas de todo el mundo (y ahora diferentes pginas WEB contienen el documento). Para citar la versin ms reciente de los Requisitos de Uniformidad, debemos asegurarnos de que sea una versin publicada el 1 de enero de 1997 o posteriormente a esa fecha.
Transferencia de derechos de autor

Ttulo del artculo: Autor (es):
Los autores certifican que el artculo anterior no ha sido previamente publicado, excepto en forma de resumen; una vez aceptado para publicacin en Archivos de Medicina General de Mxico, los derechos de autor sern transferidos a esta ltima. Los autores acceden, dado el caso, a que este artculo sea incluido en medios electrnicos.
Firma de todos los autores:
Lugar y fecha:
156
Volumen 2, nmero 3, 2011

rgano Oficial de Difusin Cientfica del Comit Normativo Nacional de Medicina General

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Exploracin Integral del Paciente Exploracin de cavidad oral

Contribuciones Originales La Tanatologa en la prctica del mdico general

Medicina Interna y Medicina General

Recertificacin en Medicina General. Crditos validos

volumen 2 - nmero 3 - julio - septiembre - 2011

Ral J. Arciniega Vega

volumen 2 - nmero 3 - julio - septiembre - 2011

EXPLORACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Medicina Interna y Medicina General

volumen 2 - nmero 3 - julio - septiembre - 2011

Recertificacin en Medicina General. Crditos validos

Instrucciones para los autores

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 109

Diplomado Universitario a Distancia:

Teraputica farmacolgica en atencin primaria 2011

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 110

EXPLORACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

Exploracin de cavidad oral

Palabras clave Mdico general, Cavidad oral, Exploracin

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

Exploracin de la cavidad oral

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

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Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

Ral Arciniega Vega, et al. Exploracin de cavidad oral

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 119-130

Ral J. Arciniega-Vega. Elementos para el manejo del paciente diabtico

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La Tanatologa en la prctica del mdico general

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 131-137