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TRATAMENTO CIRRGICO DAS LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Surgical treatment of the anterior cruciate ligament injuries Paulo

Cesar Ferreira Penteado, Adriano Marchetto, Jos Francisco Nunes Neto Paulo Paes Pereira RESUMO: O tratamento das rupturas do LCA vem sofrendo modificaes ao longo dos anos. Os maus resultados obtidos com os tratamentos anteriores e a evoluo dos conhecimentos da articulao do joelho nos permitiram alcanar o estgio atual, onde conseguimos uma alta taxa de sucesso com a reconstruo intra-articular. No entanto, no observamos na literatura um consenso geral sobre qual o perfil ideal do paciente que necessita de tratamento cirrgico, nem to pouco qual a tcnica, tipo de enxerto e o mtodo de fixao que devem ser utilizados. Os autores discutem neste estudo alguns parmetros importantes que envolvem a seleo dos pacientes para tratamento cirrgico, as tcnicas cirrgicas disponveis, os tipos de enxerto mais utilizados e os mtodos de fixao, e apresentam ao final sua preferncia pessoal em relao a esses tpicos. DESCRITORES: ligamento cruzado anterior. Tratamento. The authors discuss, in this paper, some important issues that include patient selection for the surgical treatment, the surgical techniques available, the most frequent used grafts and the methods of fixation, and at last, present their personal preferences in respect to these topics. KEYWORDS: anterior cruciate ligament. treatment. surgery INTRODUO O Ligamento Cruzado Anterior (LCA), foi descrito por Galeno em 170 d.C., que definiu o genu cruciata como uma estrutura com funo de estabilizao da articulao do joelho. Mas o interesse por essa estrutura no se manifestou at 1850, quando Stark fez o primeiro relato de um caso de leso do LCA que foi tratado conservadoramente. Desde ento o tratamento da leso do LCA passou por diferentes fases ao longo da histria da cirurgia do joelho. No incio o tratamento conservador, com rteses e reforo muscular, era amplamente difundido, principalmente para os casos cujo diagnstico inicial tivesse sido negligenciado1. Com o desenvolvimento de tcnicas de anestesia, assepsia e terapia antibitica a abordagem cirrgica do tratamento da leso do LCA comeou a ganhar espao. Inmeras tcnicas operatrias foram criadas na poca, mas a insatisfao com os resultados obtidos fez com que novas tcnicas surgissem e fossem posteriormente modificadas. Essa evoluo ocorreu devido ampliao dos conhecimentos da anatomia e biomecnica do joelho, desenvolvimento dos trabalhos experimentais e o surgimento da artroscopia. Atualmente conseguimos diagnosticar mais facilmente as leses do LCA e eventuais leses associadas. Pela familiaridade com as tcnicas operatrias atuais a abordagem dessas leses se tornou eminentemente cirrgica, embora a literatura ainda no apresente um consenso absoluto de quais seriam os pacientes que precisariam ser tratados cirurgicamente. O objetivo deste artigo mostrar alguns parmetros que possam ser levados em considerao no momento de decidir qual tratamento deve ser escolhido e apresentar de maneira breve as tcnicas mais utilizadas e quais as suas indicaes especficas. SELEO DOS PACIENTES PARA O TRATAMENTO CIRRGICO O LCA o principal estabilizador da translao anterior da tbia em relao ao fmur, funo essa auxiliada pelos restritores secundrios, ligamentos capsulares e meniscos. No joelho com insuficincia do LCA os restritores secundrios e os meniscos so mais solicitados na sua funo de estabilizao, com chance de se afrouxarem ou apresentarem leses. Existem inmeros trabalhos na literatura que mostram pacientes com leso do LCA tratados conservadoramente que apresentam uma boa evoluo e outros que evoluem para uma artrose precoce devido ao desenvolvimento ou agravamento de leses condrais e meniscais, secundrias frouxido existente. Quando avaliamos um paciente que sofreu leso aguda do LCA resultante de uma entorse no joelho importante tentarmos identificar em qual dos dois grupos evolutivos esse paciente se encaixa, para indicarmos o melhor tratamento cabvel. Evidentemente no temos o poder prevermos o futuro, mas podemos considerar alguns fatores que indicam as chances desse paciente evoluir para uma frouxido sintomtica.

FATORES INTRNSECOS NDICE INTERCONDLEO O ndice intercondleo o resultado da diviso da distncia intercondlea pela distncia entre os epicndilos, medidas na radiografia na posio para tnel intercondleo 2. Os pacientes portadores de leso do LCA que apresentam ndices inferiores a 0,2 tm uma chance maior de evoluir para instabilidade anterior do joelho. Rezende e col.3 observaram que os indivduos com instabilidade anterior do joelho, apresentavam um ndice intercondleo menor que o dos indivduos normais do grupo controle. INCLINAO DO PLANALTO TIBIAL Pereira e cols.4 observaram que a inclinao posterior aumentada do planalto tibial favorece o desenvolvimento de instabilidade anterior do joelho. O aumento da inclinao facilitaria o deslizamento posterior do fmur durante o apoio do membro, causando desta forma uma anteriorizao da tbia a cada passo. DESVIO ANGULAR EM VARO O LCA juntamente com o complexo ligamentar pstero lateral so os responsveis pela estabilizao lateral do joelho. Essas estruturas normalmente so solicitadas na fase de apoio da marcha, mesmo nos indivduos que apresentam um eixo mecnico normal do membro inferior. Noyes 5 definiu as deformidades angulares, em varo, do joelho em trs tipos: 1. Varo primrio, quando o joelho apresenta apenas uma alterao do seu eixo mecnico; 2. Duplo varo, quando, alm da geometria alterada, ocorre uma abertura da fenda lateral em conseqncia do afrouxamento das estruturas laterais; e 3. Triplo varo, quando alm das duas condies anteriores desenvolve-se o recurvato por afrouxamento das estruturas pstero laterais. Quando existe um desvio angular em varo associado leso do LCA ocorre uma solicitao maior das estruturas laterais e pstero laterais, provocando seu afrouxamento, o que piora a deformidade e provoca ou agrava os sintomas de instabilidade. Em geral os pacientes com duplo e triplo varo apresentam sintomas de instabilidade, dor medial e alteraes da marcha. IDADE E SEXO As leses do LCA deixaram de ocorrer principalmente nos adultos jovens do sexo masculino. Sua incidncia vem aumentando nas mulheres, crianas, adolescentes e adultos com idades mais avanadas. Essa mudana na incidncia da leso do LCA ocorre devido ao maior envolvimento desses indivduos com prticas esportivas coletivas e que implicam na realizao de movimentos de desacelerao brusca e mudanas de direo. Se compararmos homens e mulheres de uma mesma faixa etria que praticam a mesma atividade esportiva, vemos que as mulheres, devido a particularidades anatmicas 6, hormonais6,7 e de treinamento6,8, se tornam mais suscetveis a apresentar leso do LCA. Portanto nem a idade e nem o sexo so fatores prognsticos de quem vai desenvolver instabilidade anterior do joelho, pois pacientes de ambos os sexos e de qualquer faixa etria tm possibilidade de se tornarem sintomticos. GRAU DE FROUXIDO Quanto maior o grau de frouxido apresentado no exame inicial, maiores sero as chances do paciente se tornar sintomtico. No acompanhamento do paciente pode ser observado um aumento da frouxido j existente, como resultado da ocorrncia de entorses de repetio. Isso reflete um afrouxamento dos restritores secundrios do joelho que por estarem recebendo uma solicitao maior comeam a se tornar incompetentes, favorecendo o aparecimento da sintomatologia. O exame clnico (teste de Lachman, gaveta anterior, jerk test ou pivot shift), mesmo quando realizado por um nico examinador, nos auxilia pouco no reconhecimento dessa situao, por ser uma avaliao subjetiva. O ideal que seja utilizada a propedutica armada para se conseguir mensurar essa frouxido. Podemos empregar o Lachman radiogrfico, como descrito por Hernandez e col.9 ou um dos artrmetros disponveis no mercado, sendo o KT1000TM o mais utilizado. LESES ASSOCIADAS Jonhson10 concluiu que as leses dos meniscos e ligamentos colaterais associadas leso do LCA so fatores importantes na indicao do tratamento cirrgico. Quando diagnosticamos, atravs da ressonncia magntica ou da artroscopia, uma leso de menisco que seja suturvel, est indicada reconstruo do LCA e sutura do menisco. Se o paciente apresentar uma leso grau III dos colaterais lateral ou medial, est indicada a reconstruo do LCA e reparo ou reconstruo do colateral lateral e estruturas pstero laterais, se for o caso. O tratamento cirrgico do colateral medial no recomendado pela maioria dos autores, por apresentar um alto risco de provocar limitao do arco de movimento 11. FATORES EXTRNSECOS ATIVIDADE ESPORTIVA O tipo de atividade esportiva praticada pelo paciente e o desejo de continuar a pratic-la so fatores cruciais na indicao do tipo de tratamento. As chances de um paciente com leso do LCA, inicialmente

assintomtico, desenvolver uma instabilidade so proporcionais ao grau de solicitao a que seu joelho submetido durante a prtica de uma determinada atividade esportiva, principalmente se esta envolver movimentos de desacelerao e mudana de direo. Camanho e Amatuzzi 12 estudaram pacientes com leso do LCA, que continuaram em atividade esportiva constante, destes 94% desenvolveram instabilidade anterior em 18 meses. Daniel e cols 13 concluram em seu trabalho que os pacientes que apresentam uma frouxido maior e praticam atividades esportivas de nvel extremo a moderado (futebol, basquete, vlei, esqui e tnis) por tempo prolongado apresentam um alto risco de desenvolver instabilidade (Tabela 1). ATIVIDADES DE VIDA DIRIA So raros os pacientes que apresentam queixas de instabilidade nas atividades de vida diria. Nesses casos devemos lembrar dos diagnsticos diferenciais que se manifestam com sintomatologia semelhante, tais como: distrbios do mecanismo extensor, leso meniscal e outros. Uma vez definido que a instabilidade resultante da falta do LCA e no de outro fator, est indicado o tratamento cirrgico, considerando que ser quase impossvel que o paciente consiga alterar sua vida para deixar de ter sintomas. Nos casos crnicos a resoluo quanto ao tipo de tratamento a ser empregado menos controvertida, pois em geral o paciente j apresenta uma queixa de instabilidade, com a repetio dos episdios de toro ou falseio. Somente se esses pacientes estiverem dispostos a mudar as atividades esportivas ou profissionais que lhes provocam os sintomas eles recebero um tratamento conservador, do contrrio, est indicado o tratamento cirrgico. Uma vez definido que a melhor forma de tratamento para aquele caso o tratamento cirrgico, nos deparamos com uma nova questo: qual a cirurgia mais adequada a ser realizada? TCNICAS CIRRGICAS HISTRICO: Desde a publicao em 1903 do primeiro reparo do LCA realizado por Mayo Robson em um paciente de 41 anos, procurava-se restabelecer a integridade do LCA, suturando-o1. Vrios trabalhos experimentais mostram a deficincia que o LCA apresenta para cicatrizar. Sua vascularizao pobre e proveniente em grande parte da fina membrana sinovial que o envolve. Nas leses completas do LCA seu envoltrio sinovial se rompe permitindo que o sangue se dissipe pela articulao, impedindo a formao, no local da leso, do cogulo de fibrina, que evoluiria para tecido de granulao e finalmente tecido fibroso ou cicatricial 14. Na grande maioria das vezes a ruptura do LCA ocorre na sua metade proximal, mas antes de se romper, o ligamento sofre uma deformao plstica. Portanto a cirurgia se torna tecnicamente mais difcil pela posio onde a leso ocorre e, mesmo que seja possvel, estaramos suturando uma estrutura alongada que seria ineficiente do ponto de vista de estabilizao. Por esses motivos e pelos resultados insatisfatrios, o reparo do LCA foi praticamente abandonado14,15. Bosworth e Bosworth em 1936 descreveram a primeira reconstruo extra-articular com fscia lata livre1. Desde ento foram criadas inmeras tcnicas de reconstruo extra-articular, utilizando-se diferentes estruturas anatmicas, algumas delas associadas ao reparo do LCA ou a uma reconstruo intra-articular. A proposta das reconstrues extra-articulares a de criar uma estrutura que limite o deslocamento anterior do plat tibial lateral em relao ao fmur, evitando o movimento que provocamos durante a manobra do jerk test ou pivot shift. Atualmente alguns autores a realizam em pacientes muito jovens, que ainda apresentam a fise aberta, e nesses casos poderia ser associada ao reparo do LCA. Como procedimento isolado tem resultado duvidoso, e caiu no abandono pela maioria dos ortopedistas. RECONSTRUO INTRA-ARTICULAR Hey-Groves, em 19171, publicou o relato de um caso de reconstruo com fscia lata, que foi a precursora da moderna tcnica intra-articular que utilizamos, e desde ento vem ganhando popularidade, sendo hoje a preferida pela maioria dos ortopedistas. O objetivo da reconstruo intra-articular substituir o LCA roto por outra estrutura que possua caractersticas biomecnicas semelhantes ou superiores s do ligamento original, tentando imitar sua posio original. Os enxertos biolgicos disponveis podem ser de dois tipos: autlogos e homlogos. ENXERTOS AUTLOGOS Os enxertos autlogos mais utilizados na atualidade so, em ordem de popularidade: o tero mdio do ligamento (tendo) patelar, os tendes dos msculos isquiotibiais (tendes flexores: semitendneo e gracilis) e o tendo quadricipital. LIGAMENTO PATELAR:

A grande maioria dos ortopedistas envolvidos com a cirurgia do joelho d preferncia utilizao do enxerto retirado do tero central do ligamento patelar com 8 a 11 mm de largura, junto com um fragmento sseo de 20 a 25 mm de comprimento, da patela e da tuberosidade anterior da tbia. Sua vantagem possibilitar uma fixao mais rgida, atravs de parafusos de interferncia, e sua incorporao se d atravs da consolidao dos fragmentos sseos do enxerto com o tecido sseo dos tneis femoral e tibial14. As suas desvantagens se referem principalmente morbidade da rea doadora e enfraquecimento, pelo menos temporrio, do ligamento patelar. Est indicado para adultos jovens, principalmente do sexo masculino, com participao em esportes de alta demanda. TENDES FLEXORES: Os tendes dos msculos semitendneo e gracilis vm sendo empregados com mais freqncia que no passado, por apresentar uma morbidade menor em relao rea doadora, e um resultado esttico melhor. Sua resistncia semelhante ou superior do ligamento patelar (Tabela 2.) e os resultados obtidos com os dois enxertos so muito parecidos. Podemos empregar apenas o tendo do semitendneo dobrado em trs (triplo semitendneo), ou os dois tendes dobrados em dois (enxerto qudruplo). As extremidades distal e proximal dos tendes so suturadas com fios inabsorvveis resistentes imitando a costura de uma bola de baseball e esses fios servem como guias para o enxerto e podem ser utilizados para fix-lo ao osso. Sua incorporao ocorre de maneira mais lenta e diferente da do ligamento patelar. A cicatrizao ocorre entre tecido mole e tecido sseo do tnel, inicia-se em 6 semanas e aps 30 a 52 semanas apresenta estrutura histolgica semelhante da insero original do LCA14. Existem inmeros mtodos de fixao desses enxertos aos tneis sseos, como fios inabsorvveis amarrados em parafusos e arruelas, parafusos de interferncia de partes moles, pequenas placas (EndobuttonTM), parafusos transsseos, etc... Cada mtodo apresenta suas vantagens e desvantagens, e geralmente tem um custo elevado. Est indicado em adolescentes com placa de crescimento aberta, mulheres, adultos mais idosos e pacientes envolvidos em atividades esportivas de baixa demanda fsica. TENDO QUADRICIPITAL: O enxerto retirado do tendo quadricipital uma boa alternativa para as cirurgias de reconstruo de mltiplos ligamentos e nas cirurgias de reviso. Ele retirado do tendo do reto anterior e vasto intermdio, juntamente com um fragmento sseo de 20 a 25 mm da patela. Cuidado especial deve ser tomado na sua retirada para no se abrir a bursa suprapatelar, que se ocorrer pode permitir extravasamento do lquido de infuso da artroscopia, dificultando sua realizao. A fixao da extremidade ssea semelhante empregada para fixao do ligamento patelar, e a extremidade tendinosa deve ser suturada como no caso dos tendes flexores e os fios amarrados em parafuso cortical com arruela, ou fixada com parafuso de interferncia de partes moles ou absorvvel. Os defensores da sua utilizao rotineira afirmam que sua insero na patela mais resistente que a do ligamento patelar, por se fazer em toda espessura do bloco sseo e no apenas na superfcie anterior da patela 16. ENXERTOS HOMLOGOS: Os enxertos biolgicos homlogos, obtidos de cadveres humanos, ainda so pouco utilizados em nosso meio, devido baixa disponibilidade e ao custo elevado do seu processamento. mais utilizado nos EUA, principalmente nas cirurgias para leses ligamentares mltiplas ou nas cirurgias de reviso. No necessita de incises para obteno do enxerto, evitando desta forma a morbidade da rea doadora, encurtando o tempo cirrgico e diminuindo a dor ps-operatria, mas apresentam um potencial de resposta imunognica e de transmisso de doenas, embora baixo. Os enxertos homlogos mais utilizados so o ligamento patelar, o tendo de Aquiles, os tendes flexores (semitendneo e gracilis) e os tendes tibial anterior e posterior. Os mtodos de esterilizao e preservao empregados no seu processamento podem alterar suas propriedades estruturais e biomecnicas14. Alguns estudos mostram que a sua incorporao e remodelao so mais lentas que as do enxerto autlogo, mas acaba se revascularizando e se tornando vivel17. Estudos clnicos com seguimento de 3 a 5 anos revelaram diferenas mnimas entre o enxerto homlogo e o autlogo18,19. OUTROS ENXERTOS: FASCIA LATA: O fscia lata foi a primeira estrutura utilizada como substituto do LCA, mas devido a sua resistncia ser inferior do LCA, passou a ser utilizado juntamente com outras estruturas orgnicas ou sintticas. Alguns autores associam a reconstruo intra-articular a reforos extra-articulares. Krause utiliza enxerto retirado dos dois membros, empregando tcnica intra e extra-articular20. Embora o autor considere a tcnica de baixa agressividade e efeitos cosmticos insignificantes, sua aceitao em nosso meio baixa. ENXERTOS SINTTICOS:

Alwyn Smith, em 19181, foi o primeiro a tentar a utilizao de um enxerto artificial de seda, que falhou com 11 semanas do ps-operatrio1. Inicialmente, quando as reconstrues intra-articulares utilizavam estruturas anatmicas com resistncia inferior do LCA, os ligamentos sintticos eram usados apenas como reforos temporrios, depois passaram a ser utilizados como substitutos do LCA. No passado foram empregados diversos tipos de ligamentos sintticos, de diversos materiais, mas estes se mostraram pouco eficientes a longo prazo e apresentaram alto ndice de complicaes, o que favoreceu o seu abandono. importante lembramos que nos casos agudos o tratamento cirrgico no deve ser realizado nas trs primeiras semanas, devido ao alto risco de artrofibrose no ps-operatrio; nesse perodo empregamos o tratamento conservador, com a finalidade de diminuir o processo inflamatrio do trauma e recuperar o arco de movimento para o mais normal possvel. TCNICA CIRRGICA DA RECONSTRUO INTRA-ARTICULAR Como em todo procedimento cirrgico, na reconstruo devemos estar atentos a pequenos detalhes, que no final podem definir o resultado da cirurgia. RETIRADA DO ENXERTO A retirada do enxerto a ser utilizado deve ser cuidadosa e realizada com instrumental adequado e bem afiado, para minimizar a possibilidade de complicaes, como agresses desnecessrias rea doadora, obteno de um enxerto de qualidade insatisfatria ou mesmo perda do enxerto. PLASTIA DO ESPAO INTERCONDLEO A limpeza e regularizao do espao intercondleo devem ser restritas o suficiente para se visibilizar com preciso onde o tnel femoral deve ser posicionado e para conter adequadamente o enxerto que ser colocado15 (figura 1). Na face medial do cndilo lateral existe normalmente uma salincia ssea que pode enganar um cirurgio menos experiente, fazendo-o crer que ali o final do espao intercondleo, e desta forma levando-o a posicionar o tnel muito anteriormente. Nos casos mais crnicos o espao intercondleo est estreitado pela formao de ostefitos entre os cndilos femorais. Isso dificulta mais a viso do local onde deve ser feito o tnel, bem como reduz o espao necessrio para a acomodao do enxerto, e nesses casos a plastia deve ser um pouco mais ampla. Aberturas muito amplas do espao intercondleo, causaro uma distoro do mesmo, com conseqente modificao da posio do enxerto. POSICIONAMENTO DOS TNEIS Grande parte do sucesso da cirurgia de reconstruo intra-articular do LCA est no posicionamento correto dos tneis tibial e femoral, o que determinar o estado de isometricidade em que o enxerto ser colocado. O tnel tibial deve comear no lado medial da tuberosidade anterior da tbia, e terminar no centro da insero original do LCA. Existem alguns guias especiais que posicionam o fio guia a 7 mm do LCP. Com o joelho em extenso a ponta do fio guia deve ficar encoberta pela borda anterior do espao intercondleo15 (figura 2). O tnel femoral deve ser posicionado na face medial do cndilo femoral lateral (posio de 11 horas para o joelho D e posio de 1 hora para o joelho E) . O fio guia utilizado na sua localizao deve ser colocado a 7 a 9 mm anterior ao final do espao intercondleo, dependendo da broca a ser usada, de forma que o tnel fique com uma parede posterior de 2 mm de espessura 15 (figura 3). Para o posicionamento e confeco dos tneis devemos dispor de guias precisos e brocas adequadas, para minimizar a chance de erros. FIXAO DO ENXERTO O mtodo de fixao a ser empregado depende do enxerto utilizado, do material disponvel para fixao e do custo de cada material. Embora a variedade de mtodos de fixao seja grande, cada um tem sua indicao, tcnica e instrumentais prprios, que devem ser conhecidos para se evitar falhas. Nessa hora, bem como em qualquer etapa de qualquer cirurgia, no existe espao para improvisaes, pois as conseqncias podem ser desastrosas. RECOMENDAES A indicao do tratamento cirrgico do LCA deve ser baseada numa seleo criteriosa do paciente, sendo a tcnica cirrgica e a escolha do enxerto individualizadas. 2. O cirurgio deve estar familiarizado com o uso dos diversos tipos de enxerto e mtodos de fixao para contar com alternativas na eventualidade de alguma complicao. 3. O mtodo de fixao do enxerto deve ser o apropriado para o enxerto utilizado. 4. Como em qualquer cirurgia o rigor tcnico, a disponibilidade e o conhecimento do instrumental adequado so imprescindveis para se alcanar o sucesso. 1. PREFERNCIAS DO GRUPO DE ESTUDO DO JOELHO DE CAMPINAS

1. a. 1. 2. 3. b. 1. 2. 3. 4. c. 1. 2. 2. a. 1. b. 1. 3. a. b.

Tipo de enxerto: Ligamento Patelar: Homens entre 20 e 40 anos de idade Indivduos com alta demanda fsica Atletas profissionais Tendes Flexores (enxerto qudruplo): Crianas e adolescentes Homens acima de 40 anos Mulheres Indivduos com baixa demanda fsica Tendo Quadricipital Cirurgias de reviso Reconstruo do LCA e LCP no mesmo ato operatrio Material de fixao: Ligamento Patelar: Parafuso de interferncia metlico (Titnio) ou absorvvel no fmur e na tbia Tendes flexores: No existe um consenso. Cada membro do Grupo prefere um tipo de fixao. Tcnica cirrgica: Abordagem intra-articular: Por via artroscpica Intercondiloplastia: Sempre que necessria, mas restrita