SEORANG WANITA 56 TAHUN DENGAN ISKEMI INFERIOR, OMI LATERAL TINGGI, OMI ANTEROSEPTAL, ATRIAL FIBRILASI, LVH, INSUFISIENSI

AORTA,PJK,DAN DECOMPENSATED CORDIS NYHA IV

Oleh: Yessi Oktiari G0006026

Pembimbing: dr. Aminan, Sp. JP KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN SRAGEN

Identitas
Nama Umur
Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. Rekam Medis Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan

: Ny. P : 56 tahun
: Wanita : Islam : Ibu rumah tangga : Sumberejo, Girirejo, Miri, Sragen : 338418 : 8 April 2012 : 12 April 2012

Anamnesis
Keluhan Utama Sesak nafas

Riwayat PenyakitSekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan memberat sejak 1 minggu yang lalu. Sesak nafas dirasakan saat istirahat dan bertambah dengan aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak, dan lebih nyaman bila tidur dengan dua bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun debu.

Keluhan sesak disertai dengan dada terasa panas dan ampeg namun tidak ada nyeri dada. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, tidak menjalar dan badan terasa lemas.

Riwayat PenyakitSekarang
Pasien batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak dengan dahak warna putih kental.

Pasien dirawat di RS Gemolong selama 3 hari. Karena tidak ada perbaikan pasien dirujuk ke RSUD Sragen.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat sakit gula Riwayat mondok Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat sakit asma Riwayat alergi

: (+) : Disangkal
: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat sakit jantung

: Disangkal
: Disangkal : Disangkal

AnamnesaSistemik
Kepala : Tidak ada keluhan

Mata Hidung Telinga

Mulut Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler Sistem Gastrointestinal

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Batuk (+), dahak (+) : Sesak nafas (+), ampeg (+) : Nyeri ulu hati (+)

Sistem Muskuloskeletal Sistem Genitourinaria Ekstremitas Sistem Neuropsikiatri

: Badan lemas (+) : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 April 2012
Keadaan umum Compos mentis, gizi kesan cukup, tampak sesak

Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nafas Nadi Heart rate Suhu

: 130/90 mmHg : 30 x/menit : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal : 94 x/menit, pulsus defisit (+) : 36,6 0C per axiller

Status gizi BB = 45 kg; TB = 155 cm BMI = 45/(1,45)2 = 21,4 kg/m2 kesan berat badan cukup

Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata
Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks

: tak ada kelainan : tak ada kelainan

: tak ada kelainan : tak ada kelainan : tak ada kelainan : tak ada kelainan : tak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik
Jantung Inspeksi
Palpasi Perkusi Batas kiri atas Batas kiri bawah Batas kanan atas Batas kanan bawah Auskultasi

: Ictus cordis tampak

: Ictus cordis tidak kuat angkat : : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC VI 2 cm lateral linea mediclavicularis sinistra : SIC II linea sternalis dextra : SIC IV linea sternalis dextra

Kesan batas jantung melebar caudolateral : Bunyi jantung I-II intensitas murni, ireguler, HR 94 x/menit, bising diastolik aorta (+), gallop (-).

Pemeriksaan Fisik
Pulmo
Inspeksi:

Statis Dinamis
Palpasi:

: Normochest, simetris, : Pengembangan dada kanan = kiri : Simetris : Pergerakan kanan = kiri Fremitus raba kanan = kiri : Sonor/ sonor

Statis Dinamis
Perkusi Auskultasi :

Kanan: SDV (+), RBK (+) Kiri: SDV (+), RBK (+)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen Genitourinaria
Ekstremitas

: tak ada kelainan : tak ada kelainan

: tak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
EKG
Irama atrial fibrilasi dengan VR 150-200 LVH Iskemi inferior OMI lateral tinggi OMI anteroseptal

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Kimia klinik GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Darah Rutin AE AL Hb Hct MCV MCH MCHC Hitung jenis Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Hasil 102 194 153 65,5 0,85 5.22 10.9 13.4 41.4 79.4 25.6 32.2 53.6 39.8 5.1 0.041 1.39 Satuan mg/dl U/l U/l mg/dl mg/dl 106 / L 103 / L g/dl % /um pg g/dl % % % % % Rujukan 75-200 0-37 0-42 10-50 0.6-1.1 4,04-6.13 4,6-10,8 12.2-18.1 37.7-53.7 80-97 27-31.2 31.8-35.4 37-80 10-50 0-12 0-7 0-2.5

Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax PA (9/4/2012)
Cor : CTR > 50% Pulmo: Tak tampak infiltrat di lapang paru kanan dan kiri Sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam

Kesan: Kardiomegali

Pemeriksaan Penunjang
Echocardiografi (12/4/2012) Aorta regurgitasi ringan, dimensi LA dilatasi (LAD), dimensi RV dilatasi (LVD), dimensi LV dilatasi, EF= 48,47% (<50%)

Diagnosis
Anatomis
Etiologi Fungsionam

: Oklusi LCx dan LAD, stenosis RCA, aorta regurgitasi, LVH, LAD, LVD, RVD
: PJK : Decompensated cordis NYHA IV, AF

Terapi
Non medikamentosa
Bedrest tidak total Oksigen 3 lpm Diet rendah garam < 2 g/ hari

Digoxin 3 x 0,25 mg loading dose dilanjutkan 1 x 0,25 mg

Spironolakton 1 x 100 mg Captopril 2 x 6,25 mg Hct 1 x 12,5 mg Simvastatin 1 x 20 mg Aspilet1x80 mg

Medikamentosa
Infus RL 20 tpm mikro Injeksi furosemid 3 x 1 ampul Injeksi ceftriaxon 1 gr/24 jam Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul Warfarin 1 x 2 mg

Monitoring
Awal
Keadaan umum dan vital sign Balance cairan

Lanjutan
Cek elektrolit EKG Profil lipid

Prognosis
Ad sanam Ad vitam
Ad fungsionam

: dubia ad malam : dubia ad bonam

: dubia ad malam

TERIMA KASIH