Item 137 Ulcre de jambe

TIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC VOLUTION PRINCIPES DE TRAITEMENT

Objectifs pdagogiques
Diagnostiquer un ulcre de jambe.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Lulcre de jambe se dfinit comme une plaie cutane chronique nayant pas, de tendance spontane la cicatrisation. Il constitue dans la majorit des cas (>90%) une complication dune maladie vasculaire sousjacente souvent ancienne qui conditionne le pronostic et la conduite thrapeutique. Les autres causes dulcres comprennent les vascularites, certaines dermatoses neutrophiliques (exemple : pyoderma gangrenosum), des infections cutanes profondes mycosiques, parasitaires ou bactriennes (tuberculose, mycobactrioses), des carcinomes cutans primitifs ulcrs et certaines hmopathies (syndromes myloprolifratifs, dysglobulinmies). Les ulcres de jambes peuvent tre sont invalidants et lorigine de nombreuses hospitalisations. Il existe trois varits dulcres dorigine vasculaire : les ulcres dorigine veineuse, ou mixtes artrio-veineux mais prdominance veineuse (70-80% des cas), les ulcres dorigine artrielle ou mixtes artrio-veineux mais prdominance artrielle (20%), langiodermite ncrotique.

Les ulcres dorigine veineuse

Physiopathologie
L'ulcre veineux est la phase tardive de l'volution d'une insuffisance veineuse chronique. Celle-ci peut tre secondaire des varices avec reflux sur le rseau veineux superficiel ou d'origine post-thrombotique (reflux et/ou obstruction par thrombose mal repermabilise sur les troncs veineux profonds). Plus rarement, il sagit dune insuffisance valvulaire profonde primitive. L'hypertension veineuse de au reflux, plus rarement lobstruction serait responsable de troubles de la microcirculation conduisant une souffrance tissulaire avec anoxie (microangiopathie). Plusieurs hypothses, qui ne sexcluent pas, ont t proposes pour expliquer

latteinte de la microcirculation : pigeage leucocytaire, manchon de fibrine pri-capillaire, hyperpermabilit capillaire ... (tableau I).

Caractristiques cliniques
Lulcre :
Lulcre veineux est de grande taille, contours ovalaires ou en carte de gographie, parfois circonfrenciel, peu profond et spontanment peu douloureux. Le fond de lulcre peut tre propre et bourgeonnant, de bon pronostic ou au contraire atone, recouvert dun enduit jauntre adhrent voire croteux ou surinfect, purulent. Des bords souples, au mme niveau que lulcre, sont de bon pronostic, linverse de bords durs et saillants. Habituellement, lulcre veineux est situ au niveau de la rgion sus-mallolaire interne et sur la face interne de jambe ; mais il peut tre pri-mallolaire ou dborder largement sur la jambe.

La peau pri-ulcreuse :
En priphrie, la peau prsente les stigmates de linsuffisance veineuse chronique caractrise la prsence des troubles trophiques suivants qui peuvent sassocier chez un mme malade : Les lsions dermo-pidermiques (dermite de stase) : Il sagit de plaques rythmato-squameuses, prurigineuses, dbutant souvent dans la rgion mallolaire interne et pouvant stendre au reste de la jambe. Elles sont improprement appeles eczma variqueux. Les lsions de capillarite : La dermite ocre forme de larges placards mallolaires internes ou des faces antrieures des tibias. Rouge violac en phase initiale, ils deviennent rapidement bruns en raison des dpts indlbiles dhmosidrine. Latrophie blanche correspond lobstruction des petits vaisseaux dermiques. Elle se manifeste par une plaque de petite taille, irrgulire, atrophique et de couleur ivoirine parfois parcourue de fines tlangiectasies. Souvent douloureuse, sa tendance lulcration est trs importante. Les lsions dhypodermite : Lhypodermite aigu ou subaigu se manifeste par un tableau de grosse jambe rouge douloureuse et non fbrile, dapparition progressive. La lipodermatosclrose ou botte sclrodermiforme peut survenir la suite de plusieurs pisodes dhypodermite aigu ou se constituer demble, insidieusement. Le mollet est dur, la peau est sclreuse, souvent pigmente et impossible pincer ralisant au maximum une vritable gutre rtractile sclrodermiforme. Associ aux troubles trophiques, un oedme dorigine veineuse peut tre prsent. Dans le cas du syndrome post-phlbitique ancien, cet dme de jambe devient chronique et dur.

Le contexte clinique :
Lulcre veineux concerne le plus souvent la femme de 70 ans de moyenne dge, prsentant un surpoids dans 30% des cas. Linterrogatoire rapporte la prsence de symptmes fonctionnels et physiques tmoignant dune insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique : lourdeurs et tensions douloureuses de jambe, aggraves par la station prolong debout ou assise, dme vespral. En cas de syndrome post-phlbitique, les antcdents avrs de thromboses manquent souvent et il faut savoir rechercher lanamnse des circonstances favorisantes comme un alitement prolong, une intervention orthopdique au membre infrieur, de grossesses multiples.

Lexamen clinique :
La recherche des varices des membres infrieurs se fait sur le patient debout par linspection et par la palpation. Lexamen recherche aussi une ankylose de larticulation tibio-tarsienne.

Explorations paracliniques
Lchographie-Doppler des veines des membres infrieurs recherche les lments suivants : - lexistence ou non dun reflux significatif (dure > 1 seconde) sur les troncs veineux superficiels (veines saphnes), au niveau des crosses de ces veines et au niveau des veines perforantes. - lexistence ou non dun reflux significatif sur les troncs veineux profonds, li le plus souvent un syndrome post-phlbitique, ou parfois une incontinence primitive. - un syndrome obstructif profond, plus rare, tmoin dun processus thrombotique ancien et mal repermabilis

Traitement de lulcre veineux non compliqu

Traitement de la plaie elle-mme : Il comporte trois phases (voir paragraphe soins infirmiers de lulcre de jambe ), phase de dtersion, phase de bourgeonnement et phase de r-pidermisation. La validit de la prophylaxie anti-ttanique doit tre vrifie. Mesures hygino-dittiques : Il faut lutter contre la sdentarit et un rgime adapt permettra de corriger un surpoids ventuel. Inversement, une dnutrition (albuminmie < 30 g/l) pouvant tre lorigine dun retard de cicatrisation devra tre corrige. Lhygine locale doit tre parfaite. Moyens physiques de lutte contre loedme : La contention est obligatoire et doit tre, quelque soit le systme choisi, de haut niveau (35 mm Hg la cheville). Elle peut tre lastique ou non, fixe ou amovible. Elle soppose au reflux par un effet mcanique au cours de la marche et contribue lutter contre ldme. La contention lastique est la plus utilise. Elle devra tre porte en permanence le jour et mise en place avant le lever. Elle fait appel aux bandages, aux chaussettes ou aux collants lastiques. Elle est contre-indique en cas dindex de pression systolique < 0,55 (voir plus loin) ou de pression distale < 50 mm Hg la jambe. La surlvation denviron 10 cm des pieds du bas du lit facilite le retour veineux pendant le sommeil. La marche quotidienne ainsi que des sances de kinsithrapie destines mobiliser larticulation tibiotarsienne sont des complments thrapeutiques ncessaires pour la vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire. La chirurgie La chirurgie des veines superficielles consiste en un veinage, le plus souvent stripping-crossectomie ventuellement complte de phlbectomie. Elle est dautant plus indique que le reflux est long, le calibre des varices important et le sujet jeune. Il peut aussi sagir de la ligature de varices nourricires de lulcre et/ou de perforantes incontinentes. Une crossectomie seule sous anesthsie locale peut aussi tre ralise en cas de contre-indication lanesthsie gnrale.

La chirurgie des veines superficielles est contre-indique sil existe un syndrome obstructif sur les voies veineuses profondes. La sclrothrapie Elle est le plus souvent ralise en complment de la chirurgie et chez les malades gs pour lesquels la chirurgie est contre indique. Elle peut aussi tre utilise en premire intention. Autres traitements La crnothrapie est un traitement dappoint. Les veinotoniques ne sont que dun intrt limit au stade dulcre constitu. Ils namliorent que les signes fonctionnels de linsuffisance veineuse.

Prvention de lulcre veineux

La lutte contre la sdentarit, la prvention du surpoids et le traitement systmatique des varices chez le sujet jeune contribuent la prvention de lulcre veineux. La prvention du syndrome post-phlbitique passe par le traitement prventif et curatif des thromboses dans les situations risque (chirurgie, grossesses, ). La prvention de la rcidive ulcreuse passe par une hygine cutane rigoureuse, la limitation des traumatismes, le drainage postural nocturne, le port permanent et dfinitif dune contention veineuse diurne et le maintien dune activit physique (marche).

Evolution de lulcre veineux non compliqu

Lulcre par insuffisance veineuse superficielle, correctement trait, a un bon pronostic immdiat mais rcidives et chronicisation sont possibles. Lulcre post-phlbitique a un pronostic plus pjoratif, la chronicisation et la rcidive aprs gurison sont frquentes.

Les ulcres dorigine artrielle

Physiopathologie
Les lsions cutanes observes sont la consquence directe de lischmie par dfaut de perfusion artrielle du membre.

Caractristiques cliniques
Lulcre :
Lulcration dorigine artrielle est unique ou souvent multiple, lemporte-pice, de topographie suspendue (faces antrieure ou latrales de la jambe) ou distale (face dorsale du pied, orteils). Il est volontiers profond, dnudant rapidement les tendons sous-jacents. La douleur spontane est constante, exacerbe par le dcubitus : le patient dort souvent la jambe pendante en dehors du lit.

La peau pri-ulcreuse :
Reflet de linsuffisance artrielle chronique, elle est froide, dcolore, lisse et dpile. Le contexte clinique : Lulcre artriel survient le plus souvent chez lhomme de plus de 50 ans. Des facteurs de risque vasculaire sont toujours prsents, souvent associs : tabagisme, hypertension artrielle, diabte, obsit, dyslipidmie, antcdents artritiques (coronaropathie, accidents vasculaires crbraux). Lexamen clinique : La notion de claudication intermittente, labolition de pouls, la prsence de souffles sur les axes vasculaires confirment le terrain artritique. Une onychodystrophie des orteils est frquemment observe.

Explorations paracliniques
Lchographie-Doppler artrielle va montrer, au niveau du membre atteint, le niveau et le type des lsions. Elle permet de mesurer lindice de pression systolique (rapport de la pression systolique tibiale postrieure sur la pression systolique humrale : normale comprise entre 1 et 1,3). Cet indice baisse proportionnellement la gravit de lartriopathie. Elle est complte par lchographie abdominale la recherche dun anvrysme de laorte abdominale source dembols vasculaires.

Lartriographie est indispensable car elle oriente la dcision opratoire. Elle prcise le sige de loblitration, sa longueur, dpiste des plaques athromateuses susceptibles demboliser.

La mesure de la PO2 transcutane est un bon reflet de loxygnation de la peau. Sa mesure est prise en compte dans la dcision et le niveau dune ventuelle amputation.

Traitement de lulcre dorigine artrielle

Le traitement de lulcre artriel rsulte dune prise en charge multidisciplinaire laquelle concourent, aux cts du mdecin, le chirurgien vasculaire, le cardiologue, le radiologue interventionnel.

Traitement de la plaie elle-mme :

Le traitement infirmier est souvent douloureux, ce qui peut en limiter lefficacit. Il rpond aux mme principes que ceux prvalant pour lulcre veineux (se reporter au paragraphe soins infirmier de lulcre ). La prophylaxie antittanique doit tre jour.

Mesures hygino-dittiques :
Elles visent corriger les facteurs tiologiques de la maladie artrielle.

La contention lastique
Contrairement lulcre veineux, est contre-indique car elle majore lischmie distale.

Chirurgie et radiologie interventionnelle :

Le traitement chirurgical fait appel aux techniques de pontage laide de greffon veineux ou prothtiques, dendartriectomies. Des gestes dangioplasties endoluminales avec ou sans pose de stent peuvent aussi tre raliss. Les indications chirurgicales sont prises en fonction des rsultats des examens, artriographiques et en fonction du terrain vasculaire gnral du patient. Le traitement mdical Il est reprsent par les vasodilatateurs et les analogues de la prostacycline ; la prostacycline est indique en cas dischmie grave avec contre-indication chirurgicale.

Prvention de lulcre dorigine artrielle

Elle rsulte de la prvention et de la correction des facteurs de risque artriels.

Evolution de lulcre artriel

Si la restauration dune circulation artrielle suffisante nest pas possible et si les facteurs de risque artriel ne sont pas corrigs, lulcre saggrave, ce qui peut conduire lamputation ou une surinfection de type gangrne. Dans les autres cas, lvolution est favorable mais des rcidives, lies lvolution du terrain artritique, sont frquentes.

Lulcre par angiodermite ncrotique

Physiopathologie
Lulcre par angiodermite ncrotique rsulte dune microangiopathie non inflammatoire associe un infarcissement artriolaire (artriolosclrose).

Caractristiques cliniques
Lulcre :
Langiodermite ncrotique dbute brutalement, souvent la suite dun traumatisme minime, par une plaque purpurique ou livdode qui volue rapidement vers une ncrose noirtre puis vers une ou plusieurs ulcrations superficielles qui peuvent confluer en un ulcre superficiel. Les bords sont irrguliers en carte de gographie et ont une coloration violace, livdode, caractristique. Elle a une localisation suspendue la face antroexterne de la jambe. La douleur est spontanment intense, entranant la perte du sommeil et, souvent, une altration rapide de ltat gnral surtout chez la personne ge.

Le contexte clinique :
Langiodermite ncrotique survient principalement chez la femme aprs 60 ans et sur un terrain dhypertension artrielle instable et/ou de diabte.

Lexamen clinique :

La palpation de la zone pri-ulcreuse est trs douloureuse. Les pouls priphriques sont habituellement conservs.

Les examens complmentaires

Ils vont montrer le plus souvent la normalit des grands axes vasculaires artriels et veineux, mettant tout au plus en vidence une athromatose sans stnose serre. Une biopsie cutane profonde permettra dliminer une affection vasculaire inflammatoire (priartrite noueuse) ou, en association au bilan dysimmunitaire, des ulcrations lies un syndrome des anticorps anti-phospholipides (primitif ou secondaire un lupus rythmateux), voire une exceptionnelle calciphylaxie .

Traitement de lulcre par angiodermite ncrotique

En raison de la douleur intense, lhospitalisation est la rgle. Elle permet dinstaurer un traitement antalgique nergique qui peut faire appel aux antalgiques de grade II de lOMS (tramadol, paractamol codn) et mme aux morphiniques.

Traitement de la plaie elle-mme :

Le traitement infirmier est le plus souvent impossible la phase aigu en raison de la douleur intense provoque par les soins locaux. Il se limitera, alors, lapplication de pansements gras (tulles vaselins) et des sances de dtersion douce dans des bains. Une auto-greffe de peau sous anesthsie locale permet une sdation rapide de la douleur et, le plus souvent une cicatrisation en quelques semaines.

Mesures gnrales :
Il sagit du contrle dune hypertension artrielle ou dun diabte ventuellement associs.

Evolution de lulcre par angiodermite ncrotique

En labsence de greffes prcoces, le processus inflammatoire et lulcration stendent puis, aprs quelques semaines ou mois , une gurison spontane survient. Les rcidives sont frquentes.

Complications des ulcres de jambe

Retentissement gnral de lulcre
En raison de sa chronicit et des pansements frquents quil ncessite, lulcre a un retentissement psychoaffectif et social important et sous-valu. La douleur des ulcres artriels et de lulcre par angiodermite peut entraner des troubles du sommeil et de lalimentation prendre en compte dans la prise en charge globale du patient.

Eczma de contact

Avant lavnement des nouveaux pansements, ctait une complication frquente des ulcres de jambe, surtout des ulcres dorigine veineuse en raison du grand nombre de produits topiques utiliss dans cette affection chronique. Il se manifeste sous la forme dun rythme vsiculeux, prurigineux, limit au dbut la zone dapplication du produit mais pouvant diffuser distance par la suite. Les principaux allergnes en cause sont le baume du Prou, la nomycine, certains antiseptiques, la lanoline, les parfums et les conservateurs. Le diagnostic tiologique repose sur la ralisation de tests picutans adapts (voir : eczma de contact). Le diagnostic diffrentiel avec une dermite de stase est parfois difficile en raison de lintrication frquente des deux mcanismes.

La surinfection microbienne
La prsence de germes sur un ulcre est un phnomne non pathologique (colonisation) et ne justifie pas de prlvements bactriologiques ni de traitement antiseptique ou antibiotique systmatiques. Cependant, dans certains cas, lulcre peut reprsenter la porte dentre dune infection cutane patente. Il faut y penser devant : un coulement verdtre, une odeur nausabonde, une augmentation de la douleur locale, une inflammation des bords (symptme et signe non spcifiques), une lymphangite, de la fivre.

Il peut sagir dune dermohypodermite bactrienne, souvent un rysiple lie une infection streptococcique (voir : rysiple), dune fasciite ncrosante, dun ttanos (prvention systmatique par vaccination chez les malades non immuniss), dune gangrne gazeuse (anarobies) au cours des ulcres artriels.

Les lsions osto-articulaires

Les troubles vasculaires peuvent tre lorigine de modifications osto-articulaires trs frquentes. Il peut sagir dune priostite puis dune ostopriostite aboutissant lankylose de la cheville. De plus, les positions antalgiques sont souvent lorigine dattitudes vicieuses parfois trs difficiles corriger.

Lhmorragie
Elle est surtout le fait des ulcres dorigine veineuse lors de la rupture dune varice. Cest une hmorragie en nappe, non pulsatile. Elle est spectaculaire mais une simple compression prolonge avec surlvation du membre est gnralement suffisante pour la traiter.

Cancrisation
Elle est rare mais non exceptionnelle. Elle survient sur des ulcres trs chroniques, voluant depuis de nombreuses annes. Les signes qui doivent y faire penser sont : la chronicit de lulcre sans aucune amlioration malgr un traitement bien conduit, lapparition de douleurs, lhmorragie locale le bourgeonnement excessif.

Il peut tre difficile de distinguer un ulcre cancris dun cancer cutan primitif daspect ulcreux. Le diagnostic est fait par la biopsie, souvent en plusieurs endroits de lulcre. La radiographie osseuse est systmatique la recherche dune extension profonde. Lexamen clinique recherchera une adnomgalie inguino-crurale, tmoignant dune extension ganglionnaire du carcinome.

Traitement infirmier des ulcres de jambe

En labsence dinfection cliniquement patente, une antibiothrapie gnrale nest jamais indique. En raison des risques de sensibilisation et du risque de slection de germes virulents, les antibiotiques locaux ne sont pas, non plus, indiqus. Les antiseptiques peuvent tre utiliss mais pendant une courte priode uniquement, en raison du risque allergnique et de leur activit cytotoxique qui ralentit le processus de cicatrisation. Le traitement de lulcre de jambe comprend trois phases. A chaque phase, la ralisation des soins locaux et leur efficacit sont troitement subordonnes une bonne coopration entre le mdecin, le personnel infirmier et le patient lui-mme.

La phase de dtersion
Le soin dbute par un nettoyage de lulcre ralis leau savonneuse ou, pendant une courte priode, au moyen dun antiseptique, par bains ou par toilettage. La dtersion proprement dite a pour objectif denlever les dbris cellulaires et croteux accumuls la surface de lulcre. Elle est avant tout mcanique, au bistouri, la curette et aux ciseaux, ventuellement, et pendant une priode limite, sous couvert dune anesthsie locale (crme EMLA) et dantalgiques gnraux, parfois mme, en cas de douleurs trop importantes sous anesthsie loco-rgionale. Lutilisation des crmes protolytiques est pratiquement abandonne au profit des pansements de nouvelle gnration. Ainsi, lorsque lulcre est sec, la dtersion mcanique est complte par lapplication, dans le fond, dun gel de cellulose (hydrogels). Il peut tre laiss en place 48 heures sous un pansement secondaire peu absorbant (plaque dhydrocollode). A linverse, lorsque lulcre est exsudatif, il sera recouvert dun pansement base dalginate de calcium ou dhydrofibres. En cas de surinfection ou dcoulements malodorants, on utilise des pansements au charbon actif ou largent changer quotidiennement.

La phase de bourgeonnement
Elle fait appel lutilisation de 3 types de produits : les tulles neutres, dpourvus de substances sensibilisantes telles le baume du Prou ou des antibiotiques ; les plaques dhydrocollodes ou dhydrocellulaires qui peuvent tre laisses en place jusqu cinq jours et qui permettent, par leurs proprits de membrane semi-permable, de favoriser le bourgeonnement en maintenant une humidit, un pH et un degr doxygnation optimaux ; les alginates de calcium qui ont en plus une activit hmostatique.

La phase de rpidermisation

Elle fait appel au mme type de produits que prcdemment. Cependant, dans un nombre important de cas, il peut tre propos au malade la ralisation de greffes en pastille ou en rsille qui vont avoir un effet antalgique puissant et permettre de raccourcir la dure de cicatrisation. Lutilisation de substituts cutans fait actuellement lobjet dtudes. Les drivs de facteurs de croissance (PDGF) utiliss localement, trs coteux, nont pas montr leur efficacit dans le traitement des ulcres veineux.

Le traitement de la peau pri-ulcreuse

La peau pri-ulcreuse doit tre protge de la macration par lapplication de pte leau en cas dutilisation de pansement hydrocollodes adhsifs. Les lsions de dermite de stase sont nettoyes puis recouvertes de topiques gras ou de pte leau voire dun dermocorticode de niveau II ou III pendant quelques jours sous surveillance locale quotidienne. La contention veineuse, condition que ltat artriel sous-jacent le permette, favorise la rgression des hypodermites inflammatoires. Les traitement locaux (drainage lymphatique, contention) ne peuvent que limiter laggravation de la lipodermatosclrose et les lsions de capillarite qui sont dfinitives.

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Tableau I : physiopathologie de lulcre veineux au niveau microcirculatoire (donne titre indicatif). -thorie du pigeage leucocytaire : ralentissement du flux microcirculatoire avec activation des leucocytes au niveau de lendothelium capillaire et relargage de cytokines (dont le TNF alpha), de leucotrines, denzymes protolytiques, de radicaux superoydes, responsables dhyperpermabilit capillaire et de souffrance capillaire et tissulaire -thorie du manchon de fibrine pri-capillaire : distension lO2. - hyperpermabilit capillaire, do hmoconcentration capillaire, accentuation de la viscosit sanguine et microthromboses responsables dune rarfaction capillaire. -autres mcanismes : inactivation de facteurs de croissance responsables du maintien de lintgrit tissulaire, surcharge secondaire du rseau lymphatique aggravant les lsions, dgradation de la matrice extracellulaire par des mtalloprotinases.. La rarfaction capillaire, quelque soit le mcanisme invoqu est responsable dun ischmie microcirculatoire localise et de lulcre veineux. du lit capillaire avec fuite de fibrinogne qui se polymrise en formant un manchon de fibrine peri-capillaire et une barrire la diffusion des nutriments et de

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Points cls La plupart des ulcres de jambe sont de cause vasculaire par hyperpression veineuse ou insuffisance artrielle.

Les ulcres les plus chroniques sont les ulcres post thrombotiques. La douleur et lextension ncrotique sont les signes dorientation vers une cause artrielle (ulcre artriel ) ou artriolaire (angiodermite ncrotique). Les modifications de la peau pri-ulcreuse sont plus frquentes dans les ulcres de cause veineuse.

La surinfection et lallergie de contact aux topiques utiliss sont les principales complications des ulcres veineux, hormis le risque de retard la cicatrisation et de rcidive aprs fermeture. Le traitement chirurgical doit tre envisag en priorit dans les ulcres par insuffisance veineuse chronique superficielle, dans les ulcres de cause artrielle et dans langiodermite ncrotique. La contention veineuse diurne est obligatoire, tous les stades de lulcre dorigine veineuse. La prise en charge dun ulcre dorigine artrielle est multidisciplinaire. Dans tous les ulcres, la vrification de la validit de la vaccination anti-ttanique est obligatoire. Les moyens du traitement local doivent tre adapts aux trois phases volutives successives de lulcre : dtersion, bourgeonnement, pithlialisation.

Une bonne hygine de vie, la rducation de la marche et le traitement des facteurs aggravants ou tiologiques (tabac, HTA, diabte, ) sont les complments indispensables aux traitements spcifiques de lulcre artriel.

Pour lexcution des soins locaux la coopration entre le mdecin, le personnel soignant et le patient est primordiale.

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