REV Lpez Ferrndiz J, Rosell Costa N 4, 2004, 32-36 Zudaire Bergera JJ, Robles Garca JE, Saiz Sansi

A, Rioja Zuazu J, Regojo Balboa JM, Fernndez Montero JM,MED UNIV NAVARRA/VOL 48, D, Berin Polo JM

ARTCULOS DE REVISIN

Incontinencia femenina: evaluacin urodinmica

JJ. Zudaire Bergera, JE. Robles Garca, A. Saiz Sansi, J. Rioja Zuazu, JM. Regojo Balboa, JM. Fernndez Montero, J. Lpez Ferrndiz, D. Rosell Costa, JM. Berin Polo Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Correspondencia: Javier Zudaire Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Avda. Po XII, 36. 31080 Pamplona (jzudaire@unav.es)

Resumen
Objetivo: Se pretende realizar una evaluacin de los Estudios Urodinmicos en el diagnstico, en las indicaciones y el pronstico de las mujeres con Incontinencia de Esfuerzo. Mtodos: Se estudia las caractersticas fisiopatolgicas de la incontinencia femenina de esfuerzo as como los mtodos de estudio urodinmico y los hallazgos diagnsticos Resultados: Aunque no se han realizado estudios aleatorios prospectivos y bien controlados para evaluar la eficacia clnica, sobre el costo-efectividad y el efecto sobre la calidad de vida de los estudios uodinmicos preoperatorios en mujeres con incontinencia de esfuerzo, en el da de hoy solo la investigacin urodinmica (Flujometra, Cistometra, curvas de flujo-presin, presin de Valsalva con prdida, perfil uretral..) proporciona informacin fiable para la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas as como informacin pronstica. Palabras clave: Incontinencia de esfuerzo. Urodinmica. Presin abdominal de fuga. Estudios flujo-presin. Presin uretral de cierre.

Summary
Objective: To evaluate the functional studies in women with stress urinary incontinence. Methods: Emphasis is placed on comprehensive understanding of stress urinary incontinence in women as well as Urodynamic techniques and findings which apply to women with this condition. Results: Although prospective randomized controlled trials to evaluate the clinical efficacy, cost-effectiveness and effect on quality of life of a pre-operative Urodynamic assessment are necessary, to date only Urodynamic Investigation (Non-invasive uroflowmetry, filling cystometrogram, valsalva leak point pressure, pressure-flow studies and urethral profile) provide enough information for treatment decisions and prognosis in cases of female urinary incontinence. Key words: Female urinary incontinence. Urodynamics. Pressure-flow studies. Valsalva leak point pressure. Urethral pressure.

Introduccin
El Estudio Urodinmico (UDS) es el mtodo de estudio especfico de las alteraciones funcionales del aparato urinario. Constituye el mtodo ms seguro y fidedigno de determinacin del tipo de alteracin y de la condicin patolgica subyacente1,2. Sus objetivos incluyen: identificacin de los factores que contribuyen a la alteracin y su importancia relativa; prediccin de la evolucin y determinacin del tratamiento. Obviamente, en el estudio de la incontinencia femenina el estudio urodinmico ocupa el lugar preferente. De hecho para la ICS3 la incontinencia urinaria (UI) es una condicin que incluye un sntoma (que se define como cualquier prdida involuntaria de orina), un signo y un conjunto de observaciones urodinmicas que a veces se asocian a alteraciones patolgicas no urodinmicas, Es decir cuando hablamos de incontinencia tenemos que conocer a qu alteraciones urodinmicas est asociada y si existe alguna alteracin anatmica o funcional determinante. En la mujer y de forma especfica se presenta como:
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Incontinencia de esfuerzo (stress urinary incontinence)(SUI) Incontinencia con el esfuerzo abdominal (tos, estornudo, ejercicio..) sin contraccin del detrusor (evidencia urodinmica). Dependiendo de la intensidad de la incontinencia se denomina Tipo I, II III. La forma ms severa (Tipo III) se denomina Deficiencia esfinteriana intrnseca. La calificacin como I, II III es una evidencia urodinmica. Aunque la ICS considera que la hipermovilidad uretral (descenso del cuello vesical y uretra proximal con el aumento de la presin abdominal por debilidad del suelo plvico) es una anomala asociada, no puede ser utilizada como diagnstico porque la hipermovilidad es frecuente en mujeres continentes. Incontinencia de urgencia (urge urinary incontinence) Prdida de orina involuntaria acompaada o precedida de urgencia. Se justifica porque se asocia a contraccin involuntaria del detrusor (DO). Parece simple pero en la realidad es ms compleja. Se asocia frecuentemente a polaquiuria y nicturia y se ha denominado sndrome de vejiga hiperactiva, sindrome de urgencia o sndrome de frecuencia-urgencia. En este caso se asocia o no a detrusor hiperactivo. El diagnstico es siempre urodinmico.
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Incontinencia mixta (mixed urinary incontinence)(MUI) Incontinencia asociada a urgencia y a esfuerzo abdominal.

Indicacin de los estudios urodinmicos en la incontinencia femenina

Siempre se ha discutido cuando es necesario realizar un estudio urodinmico. Se ha sugerido que la clnica puede prever los hallazgos urodinmicos. Es verdad que el complejo sintomtico permite sospechar la naturaleza del desorden funcional pero no es suficiente, ni concluyente. Todos los estudios evidencian que la concordancia con los hallazgos urodinmicos son pobres o moderados, se estudien los sntomas aislados4-7 en cuestionarios estandarizados o utilizando marcadores de escalas6. Incluso en los casos aparentemente ms claros puede haber errores. A ttulo de ejemplo: En los casos aparentemente ntidos de SUI, la evidencia de detrusor hiperactivo (DO) como causa fundamental es del 12%8 y asociada 9-52%7. En su ms reciente documento (RECOG 2002) sobre Standarts Clnicos El Colegio Real de Gineclogos y Obstetras de Gran Bretaa indica que ha de hacerse estudio Urodinmico a todas las pacientes que vayan a ser sometidas a tratamiento quirrgico9.

La morfologa de la curva no es suficientemente especfica como para diagnosticar la causa de la disfuncin pero puede ser til como orientacin. Se estima en un 5-10% las pacientes con dificultades de vaciado y el 30% se asocia incontinencia En los casos en los que la flujometra est alterada o se objetiva residuo (en la mujer <25cc, en las ancianas <100cc) es imprescindible una curva de flujo-presin para descartar hipotona del detrusor u obstruccin. Cistometra Consiste en la medida de la presin del detrusor (Pdet) durante el llenado con un volumen conocido. La relacin entre el volumen y la Presin se denomina compliance. Tcnicamente y en adultos la velocidad de llenado no debe superar 50 cc\minuto (flujos >100cc\minuto que se denominan rpidos, pueden modificar artificialmente la capacidad vesical y compliance, slo deben utilizarse como pruebas de provocacin en pacientes con urge-incontinencia para evidenciar la presencia de contracciones no inhibidas). Durante el llenado la Pdet es baja y constante (la compliance se mantiene constante y ronda los 12 cc\cm de H2O), se eleva discretamente (sin sobrepasar 15-20 cm de H2O) al alcanzar la capacidad mxima (cuyo valor normal no est bien determinado pero oscila entre 200-450 cc) y no registra contracciones involuntarias (si se registran, tienen un carcter patolgico y definen al detrusor hiperactivo). La Cistometra nos permite valorar: la presencia de contracciones no inhibidas, la sensibilidad vesical, la presin durante el llenado, la relacin volumen\ presin (compliance) y la capacidad vesical. La presencia de contracciones no inhibidas en la cistometra define el detrusor hiperactivo (DO) Tpicamente el DO se expresa clnicamente como vejiga hiperactiva (urgencia con o sin urge-incontinencia usualmente con frecuencia y nicturia) aunque en un 27% de los casos se evidencia en pacientes que consultan por SUI pura (12% de las pacientes con SUI) o incluso en mujeres asintomticas en las que resulta difcil la valoracin12. Por otra parte solo el 30-60% de las pacientes con vejiga hiperactiva evidencian DO12. En
Tabla 1.

Estudios urodinmicos
La ICS ha unificado la terminologa y los objetivos que debe alcanzar todo estudio urodinmico. Como se indica en el cuadro inferior debe contestarse en cada caso como es la sensiblidad vesical y como funcionan durante las fases de llenado y vaciado, el detrusor y la uretra. Los resultados determinan el\los diagnstico\s de la condicin patolgica subyacente (Tabla 1). Para alcanzar estos objetivos se incluyen las siguientes pruebas: Flujometra Anlisis de una miccin normal a travs de: flujo mximo (Qmax), flujo medio (Qave), tiempo de miccin y volumen. En condiciones normales el flujo mximo se establece a los 3-5 sg y la miccin dura menos de 30 sg La prueba debe realizarse varias veces porque el flujo depende del volumen. Es relativamente constante en valores de 200-500 cc. Por encima de esta cifra la eficiencia del detrusor disminuye. Hay varios nomogramas con los valores normales de la relacin Flujo\volumen. El ms conocido es de Siroky. Se puede matizar ms y fabricar nomogramas en los que se incluya la edad y el sexo como variables aadidas al flujo y el volumen. En la mujer un normal Qmax es >20 cc/sg. Es un estudio global de funcin de vaciado. Es la consecuencia de la contractilidad del detrusor, la resistencia uretral y el esfuerzo abdominal10. Es un test de screening para disfuncin de vaciado en mujeres con incontinencia, pero no puede ser utilizada para diferenciar una obstruccin de cuello vesical de una hipocontractilidad vesical11.
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Fase de llenado Actvidad de detrusor Normal Hiperactivo Sensacin vesical Normal Aumentada (hipersensible) Disminuida (hiposensible) Ausente Capacidad vesical Compliance Funcin uretral Normal o incompetente

Fase de vaciado Actividad del detrusor Normal Hipoactivo Acontractil (arreflexia)

Funcin uretral Normal u obstructiva

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estos casos debe realizarse lo que se denomina cistometra de provocacin que incluye llenado rpido (>100 cc\minuto), tos, movimientos, maniobras de Valsalva o, mojar las manos (probablemente lo ms efectivo). Incluso se pueden utilizar colinrgicos (Cloruro de edrofonio 10 mg/ev) objetivndose contracciones en el 78% de pacientes con sintomatologa sugestiva (el 64% tena estudio previo normal)13. La prevalencia de DO en las pacientes con incontinencia oscila entre 15-64%14. Es dependiente de la metodologa empleada. En la mujer puede asociarse a urge-incontinencia pura, aparecer en incontinencia de esfuerzo genuina o asociada a incontinencia de esfuerzo (incontinencia mixta). (en este grupo y al menos en algunos casos parece dependiente, de la incontinencia de esfuerzo porque se resuelve con la ciruga (10-30%) aunque la interpretacin es difcil). El DO obedece a causas mltiples. Es idioptica cuando no se evidencia una causa (una gran cantidad de mujeres con sndrome de vejiga hiperactiva). Puede ser secundaria a patologa obstructiva (el paciente con prostatismo la padece en el 40% de los casos y se resuelve despus de la ciruga en el 80%, aunque es variable y depende de la edad de los pacientes y no hay que olvidar que el 26% de las mujeres con obstruccin padecen DO) y a patologa neurgena (lesiones medulares por encima de S2-S4 o cerebrales como Parkinson, Ictus etc) denominndose en este caso detrusor hiperactivo neurognico. Aunque en la incontinencia femnina se excluyen las pacientes con vejiga neurgena debe siempre, si se objetiva DO, excluirse patologa neurolgica de fondo. En los casos de DO puro (sin incontinencia de esfuerzo) las pacientes no se benefician de ciruga. En los casos de MUI se discute el tratamiento correcto. La presencia de DO se asocia a peores resultados con ciruga. Dependen de la intensidad de las contracciones11, probablemente si es >30 cm de H2O los resultados sern muy15. Es cierto que en el 20-30% de las pacientes desaparece la DO pero no se puede saber quien ser porque el DO condicionado por la SUI no se diferencia urodinmicamente del DO idioptico16. Aunque la actitud histrica se inclina por la ciruga17,18 algunos reservan la ciruga para las pacientes en las que fracasa el tratamiento mdico. Finalmente, un porcentaje de pacientes intervenidas por SUI (2-19%) desarrollan un DO en postoperatorio. Los estudios urodinmicos previos no pueden prever este suceso11. Sensibilidad vesical y ausencia de contracciones no inhibidas La sensacin de deseo miccional se percibe con 250l500 cc de llenado (en pacientes normales). Ocasionalmente la sensacin de deseo miccional es intensa, con escaso llenado y con presin vesical normal. A este hallazgo se denomina Hipersensibilidad vesical. Clnicamente se manifiesta por urgencia o urge-incontinencia. Esta condicin es de causa imprecisa y de tratamiento extremadamente difcil. La sensibilidad puede ser mnima o ausente. En estos casos la contractilidad o es ausente (arreflexia) o est severamente disminuida. El caso ms genuino aunque no el nico es el de la vejiga neurgena con afectacin S2-S4. El diagnstico clnico generalmente es obvio debido a la patologa neurolgica asociada, pero a veces, disrafias vertebrales ocultas pueden no ser tan obvias y el estudio urodinmico decisivo. En estos casos la contraccin voluntaria de la vejiga es imposible y padecen
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incontinencia por rebosamiento. Menos frecuente es encontrar algunos\as pacientes\as que sin afectacin neurgena y sin causa aparente presentan hiposensibilidad vesical y falta de contraccin del detrusor con severo residuo e incontinencia por rebosamiento. Capacidad vesical El valor de la capacidad vesical, hoy en da, carece de lmites bien definidos y depende incluso de la tcnica de investigacin. Desde un punto de vista prctico la capacidad vesical valorada como normal es: en el adulto en torno a 300-500 cc; en los nios menores de 2 aos 60cc+60cc*edad en aos; en los >2 aos: 180cc+15cc*edad en aos. Compliance Hay insuficientes datos para definir valores normales o anormales pero se ha sugerido que (valores normales: >30 ml\cm de H2O; entre 20-30 discreto descenso; entre 10-20 notable; <10 severo descenso) 12.5 cc\cmH2O como valor de orientacin. La disminucin de la compliance se puede asociar a incontinencia. Tiene un valor pronstico negativo y condiciona los resultados del tratamiento. Curva de Flujo-Presin Es la medida simultnea de la presin del detrusor durante la miccin y el flujo urinario. Mide la contractilidad vesical y la resistencia uretral. Es la forma ms precisa de diagnstico de obstruccin y de valoracin de la contractilidad vesical. Debe realizarse en: pacientes con micciometra anormal, en pacientes con detrusor acontrctil o hipocontrctil e incontinencia por rebosamiento o de difcil clasificacin. Se calcula que en torno a un 10% de las pacientes con incontinencia tienen una obstruccin del cuello vesical. La media de Presin vesical a mximo flujo es en las mujeres de 21-28 cmH2O. La llamada Resistencia Uretral mnima (Pdet en flujo mmimo\Qmax al cuadrado) es en la mujer <0.2. Sin embargo hay algunos problemas porque a diferencia de los hombres no hay nomogramas vlidos para las mujeres y los datos que se manejan son oficiosos19-21. Debe realizarse Curva de Flujo-Presin en aquellas mujeres con flujo miccional anormal y/o residuo post-miccional significativo y en aquella con sintomatologa compleja (en las que el riesgo de anormalidades puede llegar al 30%22. Se ha intentado utilizar la exploracin para predecir qu pacientes quedarn en retencin o tendrn problemas postoperatorios de vaciado23. Los datos son poco concluyentes. Se ha sugerido que pacientes con Pdet <15 cm de H2O tienen un riesgo significativamente mayor. Ocasionalmente es til medir la Presin isomtrica del detrusor (Pdet-iso). Mide el incremento de la presin que se produce cuando durante la miccin se interrumpe voluntariamente. Mide el poder del detrusor y se ha sugerido que en mujeres es ms til que la Pdet para medir la contractilidad del detrusor. y es til en pacientes que van a ser sometidas a ciruga correctora de incontinencia. Perfil Uretral (UPP) Se denomina as habitualmente a la tcnica descrita por Brown y Wickam en 1968 y modificado por Constable en 1972,
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que mide la presin a lo largo de la uretra con la vejiga en fase de llenado y que se reproduce grficamente como un perfil. Se puede realizar en reposo (perfil uretral normal) o en esfuerzo abdominal (Perfil de estrs). Se realiza con un catter (4-10 French) que a 3-5 cm de su extremo, presenta dos orificios opuestos entre s que miden la presin uretral al ser infundidos de forma constante a 2-10 ml\minuto. La sonda se desliza por la uretra a una velocidad <0.7 cm\sg y se consigna en un papel. En la mujer la presin uretral se eleva progresivamente a partir del cuello vesical, alcanza su presin mxima en la uretra media (posicin de esfnter externo) y desciende progresivamente hasta llegar a cero en el meato uretral. Los parmetros que se miden son: Presin Maxima Uretral (MUP); Presin Mxima de Cierre Uretral (MUCP)(diferencia entre presin uretral mxima y presin vesical) y Longitud Funcional de la Uretra (zona en la que la presin uretral excede a la vesical). Tcnicamente la contraccin voluntaria del esfnter es la dificultad mayor. Los valores normales no estn definidos porque estn sujetos a variaciones dependientes de la tcnica (perfusin, orientacin, velocidad de salida..), de la posicin (en ortostatismo aumenta un 23%), de la edad (en el varn no se modifica con la edad de forma significativa y la media de la Presin uretral mxima est entre 71-79 cmH2O, en la mujer desciende con la edad MUP de 82 cmH2O en menores de 45 aos y 65 cmH2O en >64 aos), del llenado vesical etc. Esto supone dificultad de interpretacin24-26. Sus aplicaciones clnicas son controvertidas. Su indicacin ms precisa es la incontinencia de esfuerzo femenina. El parmetro ms til es la presin mxima de cierre uretral (MUCP) aunque desgraciadamente no se puede aplicar un valor normal lmite ya que los valores en mujeres normales e incontinentes se solapan. No se relaciona con la hipermovilidad uretral27. Aunque globalmente en las incontinentes la presin mxima de cierre uretral es menor e inversamente proporcional a la intensidad de la incontinencia, la presin de cierre uretral no puede separar pacientes con incontinencia de esfuerzo de otras con otro tipo de incontinencia y de las continentes28. Los datos objetivos de los que disponemos son: que desciende con la edad, que es significativamente menor en pacientes con incontinencia de esfuerzo, que est inversamente relacionada con la severidad de los sntomas, que las pacientes con fracaso quirrgico tienen un significativo menor valor de presin mxima de cierre y longitud funcional de la uretra, que las que tienen xito y sobre todo que cuando es inferior a 20 cm de H2O se considera una insuficiencia intrnseca del esfnter (Tipo III de incontinencia). La fiabilidad diagnstica en incontinencia de esfuerzo con perfil uretral es del 78%. El perfil de estrs nos permite valorar la transmisin de la presin abdominal a la uretra. En personas normales la transmisin de la presin abdominal a la uretra, especialmente en la uretra media excede incluso al 100%. La transmisin no es solo mecnica se produce tambin un reflejo de contraccin del elevador del ano y de la musculatura estriada del esfnter29,30. Nos permite evaluar los mecanismos de soporte plvico y la actividad muscular refleja. Su valoracin es muy controvertida (la Desviacin standart en MUCP y ratio de transmisin es 20-25% y 15-20% respec208 190 206

tivamente) pero es de gran ayuda en pacientes con incontinencia de esfuerzo genuina y en pacientes con incontinencia mixta compleja. Presin uretral permanente Rara vez se realiza la medida constante de la presin uretral durante el llenado. Se reserva a los casos de inestabilidad uretral, caracterizada por la cada brusca de la presin uretral sin causa aparente y que se incluye como causa de incontinencia. El concepto, aunque admitido por la ICS es demasiado impreciso. Presin de fuga abdominal (VLPP) La presin abdominal en la que se produce fuga de orina31. Se relaciona con el grado de hipermovilidad uretral, los paos utilizados y los gramos de orina perdidos32. Presenta ciertas dificultades tcnicas pero es reproducible (las variaciones entre diferentes determinaciones es menor de 8 cm de H2O)33. De acuerdo con los resultados, la SUI se califica como Tipo I (> 120 cm de H2O), Tipo II (60-120 cm de H2O) o Tipo III (deficiencia esfinteriana intrnseca). En la actualidad un VLPP menor de 60 cm de H2O es el mtodo ms ampliamente aceptado para el diagnstico de deficiencia esfinteriana intrnseca31,33,34. Este refinamiento en la clasificacin facilita la eleccin del tratamiento apropiado. La deficiencia intrnseca se trata mejor con procedimientos que coaptan la uretra proximal como agentes inyectables (resultados cada vez menos alentadores), cabestrillos pubo-vaginales o esfnter artificial. Cuando el problema es la hipermovilidad pura una suspensin es suficiente. En los pacientes con hipermovilidad y baja ALPP el cabestrillo es la solucin. Electromiografa de esfnter Mide la actividad elctrica de la musculatura perianal cuyos hallazgos se extrapolan al esfnter estriado uretral que tiene la misma inervacin. El esfnter mantiene una actividad tnica durante el llenado y se relaja con la miccin. El estudio electromiogrfico se realiza simultneamente con cistometra o curva de flujo-presin o flujometra. Es necesario en la patologa neurgena con hiperreflexia por lesin medular alta con el objeto de evidenciar si hay disinergia detrusor-esfnter (es decir si el esfnter se contrae simultneamente con el detrusor) o en lesiones muy bajas con arreflexia que dejan indemne T12L2 y por lo tanto la inervacin simptica que puede condicionar contraccin del esfnter. Es adems imprescindible en los pacientes incluidos en el amplio grupo de vejiga neurgena no neurognica (S. De Hinman) que suelen esconder una disinergia como causa fundamental de la patologa y dentro del cual se pueden incluir los Sndromes de Miccin Descoordinada.

Conclusiones
Se puede resumir que los estudios urodinmicos son imprescindibles en mujeres que consultan por incontinencia: a. En el caso de una incontinencia de esfuerzo pura (SUI) (que suele serlo poco frecuentemente pues se consideREV MED UNIV NAVARRA/VOL 48, N 4, 2004, 32-36 35

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ra que en la consulta del especialista solo el 5-10% refieren la SUI como sntoma nico) la exploracin urodinmica debe confirmar la SUI y debe excluir la asociacin de DO o hipoactividad del detrusor. Debe valorar la compliance vesical. Debe evaluar el patrn de vaciado y si est alterado, diferenciar una obstruccin vesical de una hipocontractilidad. Debe obtener una medida objetiva de la intensidad de la SUI mediante VLPP o MUCP35,36, estableciendo, si lo hubiera, el diagnstico de Deficiencia Esfinteriana Intrnseca (ISD). Porque todo lo anterior es determinante en la eleccin de tratamiento apropiado37. b. En pacientes con Urge-Incontinencia es imprescindible una cistometra para evidenciar la presencia de DO y sus caractersticas c. En pacientes con MUI es fundamental para conocer el componente de incontinencia de esfuerzo (SUI) y de detrrusor hiperactivo (DO) (evaluando si existen o no contracciones, la intensidad de las mismas, el volumen en el que se producen). Es importante tambin para dilucidar las posibles alteraciones funcionales menos claras (como obstruccin) enmascaradas detrs de supuestas incontinencias mixtas d. Determinar la etiologa de la incontinencia en pacientes en las que no funciona el tratamiento conservador38.

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