LIQUIDO PERICRDICO

RANCISCO JOS GONZLEZ CONSTANZA

Introduccin lquido pericrdico

El Pericardio es un saco que envuelve el corazn, con una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y otra fibrosa que lo separa de los rganos del mediastino anterior (pericardio parietal), ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequea cantidad de lquido seroso. Limita la dilatacin brusca de las cavidades cardacas que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas agudas. Trasmite al corazn las variaciones de la presin intratorcica, facilitando el llene auricular. Fija el corazn en el mediastino y lo asla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazn durante sus contracciones.

VISCERAL: constituida por una capa de clulas mesoteliales, adherida a la grasa epicrdica y epicardio y por otro lado en contacto con el lquido pericrdico PARIETAL: capa ms fibrosa, formada interiormente por clulas mesoteliales. Pero adems dispone de otra capa ms estrecha fibrosa formada por capas de fibrillas colgenas dentro de una matriz de tejido conectivo.

FUNCIONES PERICARDIO
-MEMBRANOSAS -MECNICAS -Disminuye friccin o rozamiento -Limitacin de la dilatacin miocrdica excesiva y mantenimiento de una complianza normal. RGIDO Y ACTA PASIVAMENTE

CURVAS VOLUMEN-PRESIN
aumentar V, escaso aumento P VOLUMEN DE RESERVA PERICRDICO Mnimos cambios V, aumenta P SUCEDE 250-300 ml V (normal menor 50 ml)

Situacin NORMAL Ptm=Pcavitaria-(Pip) =Pcavitaria+Pip Ptm>Pcav

Situacin derrame pericrdico Ptm<Pcav (Pip se hace positiva) DISMINNUCIN DE LA PRECARGA Y DEL VOLUMEN DIASTLICO VENTRICULAR: caida gasto cardiaco y shock.

El lquido pericrdico es un ultrafiltrado del plasma, proveniente de los vasos de las serosas. Su formacin est influida por la presin osmtica (retiene lquido gracias a las protenas), por la presin hidrosttica (saca lquido de los capilares) y la permeabilidad capilar. Derrame pericrdico: acmulo de lquido debido a un fallo en los mecanismos de formacin o reabsorcin
aumento de presin hidrosttica disminucin de presin coloidosmtica aumento de permeabilidad capilar obstruccin del drenaje linftico

Clasificacin
Exudado: lquido inflamatorio cuya formacin se produce por un aumento en la permeabilidad capilar, por lesin de estructuras de la superficie de la cavidad. Trasudado: lquido no inflamatorio que se origina por alteracin de los factores sistmicos que afectan a la regulacin de la reabsorcin o formacin de los lquidos serosos ( presin hidrosttica u osmtica ) TRASUDADO ASPECTO FIBRINGENO PROTEINAS GLUCOSA Claro No coagula <20g/L Parecida al plasma EXUDADO Turbio Coagula >20g/L Menor que en plasma

Trasudado /

Exudado

Densidad..1.003-1.019/ Protenas..<20g/dl / LDH<200UI/L / pH............................>7.3 / Leucocitos.<1000 / Glucosa.=srica /

>1.020 >20g/dl >200UI/L <7.3 >1000 <60mg/dl

Fisiopatologa
Las causas que producen acmulo de lquido en la cavidad pericrdica son consecuencia de alteracin en el equilibrio de los factores que controlan la formacin y reabsorcin del mismo: Disminucin de la presin osmtica : enfermedad heptica, sndrome nefrtico. Aumento de la permeabilidad capilar: enfermedades inflamatorias, infecciones, tumores. Aumento de la presin hidrosttica: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin portal. Disminucin del drenaje linftico: obstruccin linftica, ruptura de los conductos linfticos

Compromiso pericrdico
El compromiso del pericardio puede tener numerosas etiologas (infecciosas, tumorales, metablicas, autoinmunes, traumticas, etc.) y evolucionar en forma aguda, subaguda o crnica. Pericarditis Aguda Son una inflamacin de las membranas del espacio pericrdico que puede presentarse de forma aguda o crnica, y que generalmente conlleva a un acmulo de lquido en la cavidad.

Compromiso pericrdico
Taponamiento cardaco - se produce como consecuencia de la acumulacin de lquido a tensin, que anula el efecto de la presin negativa intratorcica sobre el llenado cardaco y ofrece una resistencia a la expansin ventricular durante el llenado diastlico. - como consecuencia se observa una disminucin del llenado ventricular (tanto derecho como izquierdo) con presiones diastlicas iniciales bajas durante la distole, que rpidamente se elevan alcanzando el nivel de la presin intrapericrdica en todas las cavidades cardacas.

PERICARDITIS
PERICARDITIS AGUDAS (< 6 semanas):
Pericarditis Agudas Secas o sin derrame. Pericarditis agudas con derrame:
Ps.Ags. con derrame no constrictivo. Ps.Ags. con derrame constrictivo o Taponamiento Cardaco.

PERICARDITIS CRNICAS (> 6 meses):

Pericarditis Constrictiva. Pericarditis Crnica con derrame. Pericarditis Constrictiva con derrame o Mixta.

Etiologa: Pericarditis
Infecciones vricas: echovirus, virus de la gripe, coxackievirus, HIV. Bacterianas: Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Mycobacterium, Legionella. Traumticas: traumatismos externos, penetrantes, invasivos ( postquirrgica) Frmacos: procainamida, hidralazina, fenitoina, isoniacida, anticoagulantes Metastsica: mesotelioma, cncer de pulmn, cncer de mama, linfoma, melanoma. Secundaria: vasculares (diseccin artica rotura de otra arteria, secundaria a un infarto de miocardio), mixedema, nefropatas (con sndrome nefrtico la insuficiencia renal), enfermedades autoinmunes (lupus sistmico, esclerodermia, dermatomiositis, artritis reumatoide, vasculitis sistmicas)

Fiebre reumtica aguda..40% Infeccin bacteriana.20% Otras infecciones..13.5% Uremia11% Pericarditis inespecfica benigna10% Neoplsicas. 3.5% Colagenopatas2%

Sntomas y diagnstico
Dolor pericrdico Es una manifestacin habitual de las pericarditis agudas y se caracteriza por ubicarse en la regin medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y aliviar al sentarse. Puede durar horas y das, con fluctuaciones de intensidad. Por sus caractersticas, puede ser indistinguible del dolor del infarto del miocardio.

Sntomas y diagnstico
Roce pericrdico Hallazgo del examen fsico ms caracterstico de las pericarditis agudas. Son ruidos ms bien finos, sistlicos y diastlicos, que se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son transitorios o de aparicin inconstante y se modifican con los cambios de posicin. El diagnstico de pericarditis se puede sospechar por la historia clnica, incrementar la sospecha por la exploracin fsica y confirmarla por ecografa que es la tcnica de eleccin. Sin embargo otras tcnicas como ECG, RNM, TAC y radiologa pueden ser suficientes.

ECG Elevacin difusa del segmento ST durante los primeros das de la enfermedad
SEGMENTO ST elevado de las pericarditis con ascenso en GUIRNALDA de concavidad superior. Siendo menos intensa que CARDIOPATA ISQUMICA.

Examen de laboratorio
El estudio de laboratorio del lquido aporta datos importantes o sugerentes sobre la etiologa. Recogida de la muestra: recoger tres tubos: - uno de ellos con anticoagulante para prevenir la coagulacin espontnea - otro que se mantendr estril para posibles cultivos - y otro para estudio bioqumico.

Aspecto macroscpico:
-

Color amarillo plido, claro, escaso. Si hay turbidez indica presencia de leucocitos. Si tiene un aspecto lechoso es caracterstico de derrames quilosos.

- Si tiene un aspecto hemorrgico hay que diferenciar si se trata de una puncin traumtica o del propio derrame. Si procede de una puncin traumtica, al seguir aspirando el lquido se aclara.

Recuento celular: en cmara convencional o en contador hematolgico, y la caracterizacin de las clulas se hace mediante tincin, de la misma manera que se tie y se informa una extensin de sangre. En situaciones de sospecha de su utilidad puede remitirse parte de la muestra al patlogo para estudio citolgico.

Estudio bioqumico Glucosa: la cantidad de glucosa es igual que la del plasma pero tarda ms horas en llegar al lquido. La glucosa est disminuida en los lquidos inflamatorios. Protenas: los derrames serosos se clasifican segn su contenido proteico en trasudados cuando las protenas son menores a 20 g / L y exudados cuando son mayores de 20 g / L.

LDH: marcador de inflamacin. ADA: ante la sospecha de un derrame tuberculoso por proximidad. TSH, T3, T4L: para descartar hipotiroidismo asociado.

Estudio microbiolgico
Hemocultivos seriados, para detectar bacteriemias y endocarditis asociada. Baciloscopia en esputo (3 muestras), mediante frotis teidos y cultivo. Serologa de virus, Brucella, Salmonella, Toxoplasma y Mycoplasma Bacteriologa del lquido: Cultivos (aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos): Lwenstein-Jensen, Middlebroock, Ziehl-Neelsen, etc. Tincin de Gram: para detectar la presencia de bacterias

Estudio inmunolgico Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA Ttulo de antiestreptolisinas: sobre todo en nios para descartar fiebre reumtica. Factor reumatoide:: si sospecha de enfermedad reumatolgica o autoinmune.

Estudio citolgico
La citologa exfoliativa permite acrecentar la seguridad diagnstica al evaluar este tipo de lquidos ya que los hallazgos citolgicos caracterizan procesos no inflamatorios, inflamatorios neoplsicos. En pacientes con una neoplasia previamente diagnosticada, la deteccin de clulas malignas en una efusin,muestra la evolucin desfavorable del proceso. Los especmenes diagnosticados como trasudados mostraron escasa celularidad. Los exudados muestran celularidad marcada con predominio de leucocitos polimorfonucleares, frecuenteshistiocitos espumosos, cantidades variables de linfocitos y plasmocitos, as como de eosinfilos y mastocitos

PERICARDIOCENTESIS
-En la cabecera del paciente con la simple monitorizacin ECG y sin monitorizacin hemodinmica invasiva. -Control ecocardiogrfico adicional al ECG. -Con control radiolgico y hemodinmico (periocardiocentesis exhaustivas).

Con una aguja o cnula, la va de abordaje ms usada es la SUBXIFOIDEA. Se debe colocar el paciente en posicin algo incorporada en la cama (unos 45) introduciendo la aguja formando un ngulo de unos 45 con la piel y dirigindola hacia el hombro izquierdo o el derecho. La aguja se debe ir avanzando retirando peridicamente el mandril. Habitualmente cuando se entra en el pericardio se tiene sensacin de haber atravesado una membrana.

CASO CLNICO Hemopericardio con taponamiento debido a perforacin cardaca por marcapasos transitorio

Varn de 86 aos con antecedentes de hipertensin arterial y bloqueo aurculoventricular de tercer grado. Previamente a una intervencin quirrgica por un adenocarcinoma de sigma, se le implant un marcapasos endovenoso transitorio por va femoral derecha con control radioscpico. La analtica general, la radiografa de trax y el electrocardiograma previos a la ciruga fueron normales.

A las 48 horas de la colocacin del marcapasos, 36 horas despus de la reseccin del adenocarcinoma de sigma, present un cuadro de inicio brusco de disnea, palidez y sudoracin profusa, sin dolor torcico. En la exploracin fsica destac: tensin arterial 100/60 mmHg, temperatura 36 C, frecuencia cardaca 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 25 por minuto, presin venosa central + 17 cm H2O, tonos cardacos apagados, ausencia de ruidos patolgicos con murmullo vesicular conservado a la auscultacin pulmonar y pulso paradjico.

La bioqumica general y el estudio de coagulacin fueron normales. En la hematimetra destac: hemoglobina 11,3 g/dl, hematocrito 33,2%, plaquetas 102.000/mm3. Una gasometra arterial con una Fi02 del 0,4 mostr los siguiente datos: pH 7,40, pO2 79 mmHg y pCO2 23 mmHg.

El electrocardiograma evidenci un ritmo sinusal, con bajo voltaje. Un ecocardiograma objetiv un derrame pericrdico severo con ecos densos en su interior y colapso diastlico de cavidades derechas. Se realiz una pericardiocentesis por va subxifoidea, obteniendo 500 cc de sangre. El marcapasos transitorio fue retirado.

Tras la pericardiocentesis se consigui una mejora clnica significativa , con elevacin de la tensin arterial (150/70 mmHg) y disminucin de la presin venosa central (+ 7 cm H2O). El lquido obtenido en la pericardiocentesis present un hematocrito del 33,1%, unas protenas de 4,5 g/dl, una LDH de 467U/l y una citologa negativa para malignidad.

En las 48 horas siguientes a la pericardiocentesis, se obtuvieron 50 cc de lquido sanguinolento a travs del drenaje pericrdico y ste fue retirado. A los 14 das de la ciruga, el paciente fue dado de alta sin otras incidencias. A los 3 meses del alta un ecocardiograma no revel alteraciones

DISCUSIN: La negatividad para malignidad de la citologa del lquido pericrdico, la relacin temporal con la colocacin del marcapasos y la evolucin posterior del paciente permiten descartar con una alta probabilidad que el hemopericardio fuese de origen neoplsico. Cualquiera de las causas de derrame pericrdico puede dar lugar a un TC, incluida la pericarditis aguda que se debe tener siempre presente en el diagnstico diferencial del dolor torcico en Urgencias.