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Fiche de renseignements

Pour une demande confidentielle, gratuite et sans engagement, compltez les cases en surbrillance et cochez les cases et/ou menus droulants correspondants Date
Courtier Indpendant - 02 40 98 29 29

4/27/2012

Numro de rfrence

VOTRE IDENTITE
Emprunteur
Nom Prnom Nom de jeune fille N(e) le Nationalit Adresse / / Dpt

Conjoint ou Co-emprunteur
Nom Prnom Nom de jeune fille N(e) le Nationalit Adresse / / Dpt

Ville Tl. domicile Tl. portable E-mail / / / / / / / / @

CP

Ville Tl. domicile Tl. portable E-mail / / / / / / / / @

CP

VOTRE LOGEMENT
Propritaire Locataire
/ /

Colocation

Logement de fonction

Hberg

Si hberg, prcisez par

Depuis quand habitez-vous cette adresse ?

VOTRE SITUATION FAMILIALE


Situation familiale

mari(e)

clibataire

veuf(ve) oui non

divorc(e)

vie maritale

PACS(e) oui non

si divorc(e), jugement de divorce prononc Nombre d'enfants charge fiscalement

si propritaire au moment du divorce, partage du bien immobilier ralis ge des enfants

VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE


Emprunteur
Profession si salari si fonctionnaire si autre, prcisez Date d'anciennet Salaire net emprunteur Retraites Allocation familiale Pension alim. reue Cong parental Pension invalidit Revenus locatifs Alloc. Log./APL Age des enfants Cong maternit / / / / / 1

Conjoint ou Co-emprunteur
Profession si salari 1 si fonctionnaire si autre, prcisez Date d'anciennet Salaire net co-emprunteur Retraites Allocation familiale Pension alim. reue Cong parental Pension invalidit Revenus locatifs Alloc. Log./APL Age des enfants Cong maternit / / / / / 1

CDI

CDD

CDI

CDD
1

Cat. 1

Cat. 2

Cat. 3

Cat. 1

Cat. 2

Cat. 3

CUMUL NET IMPOSABLE DECLARE (de l'anne prcdente et que vous trouverez sur votre feuille d'impt avant abattement des 10% ou frais rels) Emprunteur Co-emprunteur

VOS CHARGES
Loyer (hors charges) Pension alimentaire verse Loyer (charges comprises) Autres charges (loyer enfant, ) Prcisez autres charges Si vous avez dj fait un rachat de crdits : A quelle date ? / / Avec quel organisme ? Avec cession sur salaire ?

oui

non

Date
Courtier Indpendant - 02 40 98 29 29

4/27/2012

Numro de rfrence

VOS CREDITS - FACILITE DE PAIEMENT - CARTES MAGASIN EN COURS


A REGROUPER / A CONSERVER
TYPE DE CREDIT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Si votre crdit immobilier contient un palier/lissage sur votre Prt Taux 0%, indiqu : Date chance 1 palier ORGANISME MONTANT EMPRUNTE SOLDE RESTANT D DATE DE SOUSCRIPTION / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 2 palier 3 palier MENSUALITE DUREE (mois)
A conserver

VOTRE SITUATION BANCAIRE


Etes-vous actuellement dcouvert ? Avez-vous un retard d'impt ? Avez-vous une dette huissier ? Avez-vous une dette au contentieux ? Avez-vous un retard de loyer ? Avez-vous une saisie sur salaire ? Avez-vous d'autres dettes (familiale, ) Vos remboursements de crdits sont-ils jour ?

oui oui oui oui

non non non non

Montant du dcouvert utilis Montant du retard Montant de la dette Montant de la dette Montant du retard Montant du retard Montant de la dette Si oui, lesquelles Si oui, lesquelles

Etes-vous fich la Banque de France ? Si oui, quel organisme Si oui, quel organisme

oui

non

oui
oui oui

non
non non oui

non

Si non, lesquels

VOTRE PATRIMOINE
Si vous tes propritaire, s'agit-il d'une : Avez-vous un crdit immobilier en cours ? Quelle est la valeur actuelle de votre bien ? Avez-vous d'autres biens immobiliers ? Nombre de bien(s) immobilier(s) supplmentaire(s) Valeur du(es) bien(s) supplmentaire(s)

rsidence principale
oui non

rsidence locative

rsidence secondaire
1

Si oui, quelle garantie ?

oui

non

Si oui, de quel type ?

rsidence locative

rsidence secondaire

Nombre de crdit(s) immobilier(s) en cours sur ce(s) bien(s)

VOTRE SOUHAIT
Souhaitez-vous disposez d'une trsorerie ? Quelle dure envisagez-vous ? ans

oui

non

Montant souhait

Objet de la trsorerie

Quelle diminution de votre chance envisagez-vous ? Quelle nouvelle chance souhaitez-vous payer ?

A quel moment de la journe prfrez-vous tre contact ?

Matin

Midi

Aprs-midi

Aprs 17h00

Code de la consommation art. L311-5 : Un crdit vous engage et doit tre rembours. Vrifiez vos capacits de remboursement avant de vous engager Code de la consommation art. L321-2 : Aucun versement de quelconque nature ne peut tre exig d'un particulier avant l'obtention d'un ou plusieurs prts d'argent