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Incidences parodontales des accs aux limites en prothse fixe : revue de la littrature
1 partie : techniques daccs aux limites
A. STAFIN-ZERBIB, F. FLORENTIN, S. ARMAND, R. DARD et J. MIR Chirurgiens-dentistes

Quest-ce que lespace biologique ? Pourquoi enregistrer au-del de la limite de prparation ? Pourquoi imprgner les cordonnets de substances chimiques ?

out traitement prothtique a pour objectif de restaurer la sant, lesthtique et lefficacit fonctionnelle de la denture. En prothse fixe, le praticien est soucieux de lintgration esthtique (rsultat immdiat) mais il doit tre conscient que lintgration biologique (rsultat sur le long terme) est un des facteurs essentiels de la russite du traitement et ne peut tre obtenue sans une connaissance parfaite des structures anatomiques constituant lenvironnement du joint dento-prothtique. Laccs aux limites cervicales est une des tapes essentielles de lacte prothtique qui va permettre au praticien denregistrer lintgralit de la

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Fig. 1 Cette coupe histologique montre la zone sulculaire, triangle virtuel ouvert vers le milieu buccal ; gauche, par les tissus calcifis de la dent, droite par la gencive marginale ou gencive libre. La pointe du triangle est constitue par lpithlium de jonction ou attache pithliale (5).

UN SITE FRAGILE : LE SILLON GINGIVO-DENTAIRE, NOTION DESPACE BIOLOGIQUE (3, 4, 5, 10, 13, 14, 17, 19, 22)
Le parodonte est constitu par lensemble des tissus qui entourent et soutiennent la dent. Il comprend la gencive, los alvolaire, le ligament alvolodentaire ou desmodonte et le cment. La gencive marginale est constitue dune bande de gencive non attache qui entoure la zone cervicale des dents. Elle a une hauteur de 1 mm en moyenne. Elle est spare de la gencive attache par le sillon marginal, situ un niveau correspondant celui de la jonction amlo-cmentaire (fig. 1). Le bord de cette gencive libre a souvent une forme lgrement arrondie qui mnage une petite invagination entre la surface dentaire et la gencive : le sillon gingivo-dentaire ou sulcus gingival. Les diffrentes tudes qui ont cherch valuer la profondeur du sillon donnent des valeurs comprises, pour un parodonte sain et aprs ruption complte des dents, entre 0,5 et 2mm de profondeur. (24). On distingue 2 parties lpithlium gingival. Une partie qui fait face la cavit buccale et une partie faisant face la dent. Cette dernire est constitue dun pithlium pavimenteux stratifi non kratinis. Lpithlium de jonction est une mince couche pithliale situe sous le fond du sillon gingival, contre la surface de la dent. Lpaisseur de cette attache pithliale varie de 15 30 cellules dans le fond du sillon gingivo dentaire, pour atteindre une paisseur de quelques cellules au niveau du collet : cest une zone extrmement fragile trs susceptible aux agressions mcaniques. Cette zone est en fait souvent victime dun accs aux limites trop invasif. Lespace biologique correspond la distance entre le sommet de la crte osseuse et le fond du sulcus, cest--dire lattache conjonctive augmente de lpithlium de jonction = attache pithlio-conjonctive (23). Lorsquune dent doit tre reconstitue par une couronne, cest souvent parce quelle est dlabre : ce dlabrement est

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limite cervicale de la dent prpare afin den donner une copie fidle au prothsiste. Cette tape ncessite une bonne pratique technique, mais galement une connaissance parfaite des consquences biologiques de chaque acte : cest le souci de russir cette intgration biologique qui va guider toute la dmarche technique, de la prparation la prise dempreinte. Plusieurs techniques daccs aux limites sont utilises actuellement (par dflexion ou par viction) et chacune a sa justification thrapeutique en fonction de la situation clinique : il nexiste pas une technique universelle daccs aux limites mais bien plusieurs qui permettent au praticien de mettre en vidence le profil de la limite priphrique, ainsi que le profil dmergence radiculaire de la dent enregistrer. La littrature montre que toutes ces techniques restent invasives pour le parodonte marginal et que parfois les incidences parodontales de ce geste clinique indispensable peuvent compromettre le rsultat esthtique final. Au cours de cet article, nous rappelons les principales techniques daccs aux limites et leurs incidences parodontales releves dans la bibliographie.

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souvent tendu dans la zone intrasulculaire. De plus pour des raisons esthtiques, le praticien a tendance crer des limites de prparation intrasulculaires vestibulaires pour masquer le joint cramo-mtallique ou une teinte radiculaire disgracieuse. On peut donc dire que le sillon gingival rsiduel est beaucoup plus rduit que celui dcrit dans la littrature, ce qui est un facteur aggravant pour le maintien de lintgrit biologique de la prothse. Pour quune reconstruction soit accepte par le parodonte, elle ne doit en aucun cas interfrer avec la hauteur ncessaire lespace biologique (entre 2.5 mm et 3 mm). Par exemple, toutes les tudes qui ont valu les rponses cliniques et histologiques des tissus parodontaux des limites prothtiques places dans lespace biologique ont obtenu des inflammations gingivales, des pertes dattache avec des profondeurs de poche importantes ou des rcessions gingivales et des pertes osseuses. En effet, toute violation de lespace biologique initie une raction inflammatoire qui se traduit par une rsorption osseuse ncessaire la restauration du systme dattache. Mais cette rsorption osseuse est incontrle, dfinitive, et peut tre le point de dpart de la formation dune poche parodontale ou dune rcession gingivale, selon la localisation et le type
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de parodonte (volution pathologique imprvisible) (fig. 2). Le respect dun espace biologique indispensable au maintien de la sant parodontale est un des facteurs primordiaux de ltude prprothtique de chaque cas qui ne sera pas dvelopp dans cet article.

LACCS AUX LIMITES CERVICALES EN PROTHSE FIXE (1, 2, 6, 7, 12, 13, 16, 18, 19, 20) Les limites cervicales (fig. 3)
La limite cervicale dune prparation est la frontire objective entre les parties prpares et non prpares dune dent. Elle constitue ainsi la ligne de finition de la prparation clinique dune couronne et correspond la zone de jonction dentoprothtique. Le profil de la limite de prparation doit rpondre plusieurs impratifs : tre visualisable par le prothsiste de laboratoire, tre adapt au type de couronne envisag, respecter les tissus parodontaux.

Fig. 2 Lespace biologique correspond la distance entre le sommet de la crte osseuse et le fond du sulcus. Fig. 3 La limite cervicale dune prparation est la frontire objective entre les parties prpares et non prpares dune dent (colorie sur le pltre). Le modle de travail est issu de lempreinte qui doit reproduire parfaitement cette frontire, afin de respecter le profil dmergence radiculaire et dobtenir un joint dentoprothtique entre 30 et 80 microns.

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Fig. 4 Technique de dflexion avec deux cordonnets : mme si elle est plus difficile mettre en uvre, cette technique offre de trs bons rsultats et semble tre moins agressive pour lattache pithliale que la technique un seul cordonnet. (28)

De nombreux types de limites cervicales sont dcrits dans la littrature, mais le choix actuel consensuel va en faveur du cong priphrique (quart de rond ou quart dovale).

Les diffrentes techniques daccs aux limites cervicales

Dans cet article, nous ne dcrirons que les techniques les plus utilises actuellement par les praticiens, en laissant de ct les techniques plus exclusives : lasers, tissu triming, magic foam... Nous devons distinguer deux types de techniques : techniques par dflexion tissulaire ou techniques par viction tissulaire. Cette classification permet de regrouper les diffrents protocoles diviss dans la littrature en procds mcaniques, mcano chimiques et chirurgicaux, pouvant tre utiliss isolment ou en association. Techniques par dflexion La dflexion caractrise le mouvement progressif par lequel un corps abandonne sous leffet dune contrainte la ligne quil dcrit pour en suivre une autre. Ainsi, un dplacement physique du tissu gingival

sobserve par la mise en place dun matriau dans le sulcus. Les techniques daccs aux limites cervicales par dflexion peuvent se diviser en deux sous groupes : - la dflexion immdiate agissant dans les minutes qui suivent la mise en place du matriau (cordonnets, kaolin), - la dflexion mdiate observe quelques jours aprs la mise en place du matriau (par couronne provisoire par exemple). Dflexion immdiate par cordonnets Principe et matriel : cette mthode, couramment employe, consiste mettre en place dans le sulcus au-del de la limite cervicale, un ou deux cordonnets qui vont carter mcaniquement par compression du pourtour gingival, la gencive libre et ouvrir lespace sulculaire (fig. 4). Dans la technique du double cordonnet, un premier , de faible diamtre, est insr dans le sulcus (avant ou aprs la prparation de la dent). Ce cordonnet provoque par simple action mcanique un dplacement apical de la gencive marginale sans aucune action de dflexion et protge le fond du sulcus. Une fois la prparation de la dent support effectue et avant la prise dempreinte, un second cordonnet, de diamtre plus important est insr sous la ligne de finition de la limite cervicale pour assurer la dflexion horizontale de la gencive marginale. La technique de dflexion par cordonnets ncessite une dlicatesse qui est difficilement quantifiable si on veut viter au maximum les rcessions gingivales : les consquences parodontales de cette technique semblent trs oprateurdpendantes. Ainsi il est dconseill de faire une anesthsie pralable afin de garder un contrle sensitif permanent de lenfoncement du cordonnet au-del du sulcus, sans lser lattache pithliale. Cette action mcanique du cordonnet peut tre amplifie par limprgnation dune solution chimique ayant un effet vasoconstricteur, hmostatique, ou astringent. Les solutions chimiques dimprgnation (8, 9, 11, 15, 19, 21) Laction chimique est modulable selon les produits commercialiss mais, en

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gnral, prsente les caractristiques suivantes : - action asschante, - action astringente ou styptique : cette action a pour but de resserrer les tissus sur lesquels ces substances vont tre appliques. - action vasoconstrictrice : elle provoque une contraction spcifique des fibres musculaires des vaisseaux, elle diminue donc le calibre des capillaires et rduit ainsi le dbit sanguin, induisant le dplacement de la gencive marginale (diminution du volume). Sur le plan gnral, les vasoconstricteurs provoquent une acclration du rythme cardiaque, et une lvation rapide et transitoire de la pression sanguine et du sucre dans le sang, - action hmostatique : cest la consquence de la vasoconstriction. Les hmostatiques agissent soit uniquement par voie gnrale, soit la fois par voie gnrale et par voie locale (exemple : ladrnaline). Les trs nombreux produits du commerce employs peuvent tre regroups en trois grandes familles : ceux base dadrnaline, ceux base de sels mtalliques (alun, chlorure de zinc ou daluminium, sulfate ferrique) et les autres agents chimiques : solution aqueuse de substances vgtales, nouveaux produits base damines. Dflexion immdiate par lExpasyl Cette technique douverture sulculaire cre et mise au point par Lesage en 1992, est aujourdhui utilise par de
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nombreux praticiens dans le monde entier. Principe : le concept Expasyl fait appel lutilisation dune pte, base de kaolin, contenant du chlorure daluminium 15 % et des excipients. Lutilisation de lExpasyl se traduit par lapplication intrasulculaire du kaolin par lintermdiaire dune seringue spcifique au systme, sous contrle visuel permanent. Lintroduction de la pte dans le sulcus engendre une double action : - elle repousse de faon mcanique la gencive marginale : grce au kaolin lExpasyl exerce sur la gencive marginale une pression modre et calcule pour tre lgrement suprieure celle quexerce la gencive sur la dent : 0,1 N/mm2. Le kaolin (argile blanche) assure la consistance de la pte, - elle exerce une action astringente et hmostatique par la prsence du chlorure daluminium. Ainsi, contrairement ce que pourrait laisser penser le nom Expasyl, ce nest pas une expansion proprement dit qui provoque louverture sulculaire mais bien le reflux et la masse mme du matriau appliqu. Le produit ne prsente pas de raction de prise et ne gonfle pas (fig. 5 et 6). La dflexion mdiate par couronne provisoire Principe et matriel : cette technique consiste lgrement surdimensionner la zone cervicale des prothses provi-

Fig. 5 Prsentation du systme Expasyl Fig. 6 Dflexion tissulaire laide de lExpasyl ; lintroduction de la pte dans le sulcus engendre une double action : elle repousse de faon mcanique la gencive marginale et elle exerce une action astringente et hmostatique.

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Fig. 7 Dflexion tissulaire par couronne provisoire ; cette technique consiste lgrement surdimensionner la zone cervicale des prothses provisoires pour provoquer une dflexion horizontale de la gencive libre.

soires pour provoquer une dflexion horizontale de la gencive libre permettant un bon enregistrement. Ces provisoires sont mises en place et scelles dans la semaine prcdant la prise dempreinte. Les couronnes provisoires peuvent tre en rsine mthacrylate, bis acrylique ou en mtal (fig. 7). Avantages : Ralisation simultane des objectifs de la prothse provisoire et de laccs aux limites. Intrt majeur dans le cas de profils anatomiques complexes dans la zone

Tableau I Solutions chimiques couramment employes avec les cordonnets

Liquides de dflexion gingivale base de chlorure daluminium Flacon de chlorure daluminium 25 % tamponn (Bisico) Flacon de Racestyptine (Septodont) Flacon de chlorure daluminium (Dentsply) Flacon de STY solution (Zizine) Flacon dAltrac (Voco) Flacon Gingiva Liquid (Roeko) HEMODENT (Dental Product) HEMOSTASYL (Acteon) Liquides base de sulfate ferrique Flacon dAstringedent 15,5 % (Bisico) Flacon dAstringedent 20 % (Bisico) Liquides base dadrnaline Flacon dHmalin (Voco) Racord 8 % (Pascal Company)

cervicale, cette technique permettant dapprhender toutes les formes de contour. Technique la plus simple pour obtenir une ouverture suffisante du sulcus, sans risque de saignement toujours prjudiciable au moment de lempreinte. Inconvnients : Linconvnient majeur de cette mthode est le manque de contrle de la part du praticien sur la dflexion finale ; en effet, la rponse tissulaire est extrmement variable dune situation clinique lautre, pouvant aller de la parfaite tolrance linstallation de phnomnes inflammatoires ractionnels susceptibles de provoquer des rtractions irrversibles. Rsultats inconstants : on peut obtenir un bon rsultat mais aussi un non rsultat ou encore une rtraction irrversible. Pour tre parfaitement efficace cette technique ncessiterait une technique daccs aux limites pralable afin dtre sr que la provisoire ne soit pas en souscontour dans des zones peu accessibles et intrasulculaires : cest une mthode qui peut savrer longue et fastidieuse si on veut tre sr dobjectiver le profil dmergence radiculaire. De plus cette technique ncessite une sance clinique supplmentaire pour la prise dempreinte. On peut rencontrer des difficults dadaptation parfaite sur tout le primtre cervical et un manque dtanchit. Les ciments de scellement utiliss se dtriorent rapidement dans le milieu buccal et sont de faible tanchit. Actuellement des ciments provisoires base de rsine permettent dobtenir une meilleure tanchit cervicale et donc moins dinflammation rsiduelle. Techniques par viction tissulaire Les techniques daccs par viction tissulaire consistent liminer les premires couches cellulaires pithliales et conjonctives sur le versant interne de la gencive libre, mnageant ainsi la place ncessaire et suffisante au matriau empreinte pour permettre lenregistrement de la limite cervicale et du profil dmergence radiculaire. Ces techniques font appel linstrumentation rotative, llectrochirurgie ou au laser. Nous nous limiterons aux deux premires techniques.

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Llectrochirurgie Principe : llectrochirurgie permet une rsection chirurgicale contrle des tissus. Le courant lectrique mane dune fine lectrode coupante, parcourue par un courant de forte intensit, et dont lextrmit est le sige dune rapide lvation de temprature au point de contact avec les tissus. Les cellules directement adjacentes llectrode sont volatilises (vaporisation cellulaire) par cette temprature leve (effet joule). La forme des lectrodes est amnage pour tirer le meilleur profit de ces proprits et assurer le meilleur rendement (fig. 8). Le curetage rotatif Principe : le curetage rotatif ralise une double opration : lviction dune faible paisseur de lpithlium interne et du conjonctif de la

gencive libre afin douvrir le sulcus et de mnager la place ncessaire et suffisante au matriau empreinte, simultanment, il termine la prparation de la dent support en ralisant, soit le chanfrein de la limite (technique de Stein), soit en supprimant les prismes dmail non soutenus aprs ralisation de la limite cervicale (fig. 9). Pour cette opration le praticien utilise des fraises dites sulcus (ref Iso 889 009) : Ces instruments, en effet, prsentent une partie active ne mesurant que 3,5 mm et ne sont, par consquent, exploitables que pour les seuls biseautages et curetages du versant interne gingival du sulcus ; les granulomtries utilises (de 15 100 microns) sont fonction du type de limite choisie (fig. 10).

Fig. 8 Eviction gingivale au bistouri lectrique. Fig. 9 Eviction gingivale par curetage rotatif. Fig. 10 Les diffrentes granulomtries de la fraise sulcus (ref. Iso 889 009).

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CONCLUSION
Chacune de ces techniques rpond un cahier des charges bien prcis en fonction de chaque situation clinique, le praticien doit donc connatre leurs indications mais galement matriser le geste technique afin darriver ses objectifs : une limite de prparation fidlement reproduite, un profil dmergence suffisant pour le prothsiste dentaire et une cicatrisation complte du sulcus sans rcession moyen terme. La revue de littrature nous montre que toutes les

techniques daccs aux limites ont des effets plus ou moins nfastes sur lenvironnement gingival de la dent mais quelles demeurent indispensables pour la prennit du traitement prothtique. Dans la deuxime partie de cet article nous voquerons les principales tudes qui ont analys les modifications histologiques causes par les techniques daccs aux limites couramment employes (cordonnets, bistouri lectrique et curetage rotatif).

LECTURES CONSEILLES
1. Allard Y, Viguie G. Les hydro-alginates. Revue dOdonto-stomatologie. 1990;19(3):213-221. 2. Armand S. Laccs aux limites cervicales en prothse fixe. Cahiers de lAssociation Dentaire Franaise, 2000;7(1):18-23. 3. Armand S. Mthodologie des prparations corono-priphriques pour prothses fixes vises esthtiques. Cah Prothese.1999;108: 63-74. 4. Armand S, Couret H. Profil dmergence en prothse fixe. Intrts de la double empreinte. Cah Prothese. 2004;125:17-25. 5. Bercy, Tenenbaum : Parodontologie du diagnostic la pratique. DeBoeck Universit, Paris, Bruxelle, 1996. 289 pages 6. Blanchard JP. Laccs aux limites cervicales : scurit et efficacit. Inf Dent. 2006;9:442-443. 7. Collin P, Cohen M, Ogolnik R, Gombeaud F, Roche M. A propos de la prise dempreinte en prothse conjointe. Approches pluridisciplinaires. Revue dOdonto-stomatologie. 1994;23(4):257-289. 8. Donovan TE, Chee WW. A review of contemporary impression materials and techniques. Dent Clin North Am. 2004;48(2):vi-vii, 445-470. 9. Donovan TE, Gandara BK, Nemetz H. Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords. J Prosthet Dent. 1985;53(4):525-531. 10. Estrabaud Y, Daniel A, Ardoin JL, Delaunay B. Lexamen parodontal prprothtique. Rflexions clini-ques. J. Parodontol. 1990;(9)3:237- 244. 11. Felpel LP. A review of pharmacotherapeutics for prosthetic dentistry: Part II. J Prosthet Dent. 1997 ; 77(3):293-305. Erratum in: J Prosthet Dent 1997;78(2):224. 12. Ferrari M, Cagidiaco MC, Ercoli C.. Tissue management with a new gingival retraction material: a preliminary clinical report. J Prosthet Dent. 1996;75(3):242-247. 13. Geoffrion J, Brendel B, Blanchard JF. Laccs sous-gingival en prothse fixe : consquences tissulaires, guidage de la cicatrisation. Cah. Proth. 1987; 58:31-50. 14. Goldberg PV, Higginbottom FL, Wilson TG. Periodontal considerations in restorative and implant therapy. Periodontol 2000. 2001;25:100-109. 15. Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent. 1992;68(5):761-765. 16. Kopac I, Sterle M, Marion L. Electron microscopic analysis of the effects of chemical retraction agents on cultured rat keratinocytes. J Prosthet Dent. 2002;87(1):51-56. 17. Padbury A Jr, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol. 2003;30(5):379-385. 18. Perakis N, Belser UC, Magne P. Les empreintes : proprits des matriaux et description dune technique classique. Revue de la littrature. Parodontie et Dentisterie Restauratrice. 2004;24(2):109-117. 19. Schittly J, Petitjean Y. Les empreintes en prothse fixe. Paris : ditions Cahiers de Prothse. 1994;pp. 43-64 (chapitre 5) ; 77-116 (chapitre 7, 8).

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20. Shillingburg H, Hobo S, Whitsett L. Rtraction gingivale (chapitre 16). In : Bases fondamentales de prothse fixe (3me dition). Paris : ditions Cahiers de Prothse.1998, pp. 260277. 21. Shillingburg H, Hobo S, Whitsett L. Les empreintes (chapitre 17). In : Bases fondamentales de prothse fixe (3me dition). Paris, Editions Cahiers de Prothse, 1998, pp. 281299.

22. Unger F, Lemaitre P, Hoornaert A. Prothse fixe et parodonte. Paris : Editions Cahiers de Prothse, 1997, pp. 1-80 (chapitres 1 et 2). 23. Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC, Giambarresi LI. The dimensions of the human dentogingival junction. International Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14(2):154-165.

24. Viargues P. La position des limites cervicales de prparation en prothse fixe. Analyse de la littrature : consquences cliniques. Revue dOdonto-stomatologie. 2005;34:318.

AUTO-VALUATION
1. Le prothsiste na pas besoin de lenregistrement de la zone non prpare Vrai Faux au-del de la limite de prparation 2. Ltape de laccs aux limites est obligatoire quel que soit le type de limite Vrai Faux choisi par le praticien 3. Llectrochirurgie ne permet pas dobtenir une bonne hmostase Vrai Faux 4. La dpose dun cordonnet mis en place sans imprgnation prliminaire peut entraner un saignement sur un parodonte sain. Vrai Faux 5. La pte base de Kaolin (Expasyl) exerce une action hmostatique mais ne permet pas de repousser mcaniquement la gencive marginale. Vrai Faux

Adresse des auteurs : Alexandre STAFIN-ZERBIB, Franck FLORENTIN, Serge ARMAND, Rachel DARD et Jordi MIR

UFR dOdontologie 3, Chemin des Marachers 31062 Toulouse Cedex 4

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