Gine, 1er Parcial Completo

Resumen Ginecologa 1er parcial 1. Atencin prenatal, embarazo de alto riesgo, mortalidad materna y perinatal.
Conceptos y causas principales Apuntes de clase: Se necesitan >20, 000,000 de espermatozoides por cm3 para lograr un embarazo. El promedio tiene 70 ~ 80 millones. La fecundacin ocurre en la trompa, luego el vulo fecundado, en forma de blastocisto, cae al tero. Datos clnicos de embarazo: Amenorrea secundaria: El embarazo es la causa ms comn. Nuseas matutinas, mareos, sueo, fatiga. Intolerancia a olores y sabores Frecuencia urinaria. Glndulas mamarias con sensibilidad, molestias, consistencia. Dolor clico leve hipogstrico, con sensacin de que va a menstruar. Pruebas: Existen pruebas cualitativas y cuantitativas, normalmente se piden las cualitativas. Fraccin de la HCG (gonadotropina corinica humana): Puede salir positiva a los 7 das de la fecundacin, puede dar falsos negativos. La fraccin se comparte con otras hormonas. Pruebas en orina: 1 raya = NO embarazo, 2 rayas = EMBARAZO. Fecha de ltima menstruacin (FUM): Es el 1er da de la ltima menstruacin. Duracin del embarazo: 9 meses = 40 semanas, ya que en 2 meses hay 9 semanas. Fecha probable de parto = FUM + 7 das + 9 meses. Ejemplos: FUM 8 de febrero + 7 das = 15 de febrero + 9 meses = 15 de noviembre. FUM 3 de marzo = 10 de diciembre FUM 5 de junio = 12 marzo FUM 26 de febrero + 7 das = 5 de marzo (porque febrero tiene 28 das) = 5 de diciembre. FUM 28 de diciembre + 7 das = 4 de enero (por 31 das en diciembre) = 4 de octubre. FUM 1 enero = 8 octubre. Slo 5% de las Px tienen su parto en esa fecha, el grueso del resto cuando tiene 37 ~ 42 semanas. Clculo de semanas de gestacin: FUM + 7 das = semana 0, de ah contar usando la tabla de 2 meses = 9 semanas.
FUM+7 das = semana 0 8 + 7 = 15 de febrero 30 abril +7= 7 de mayo 30 de marzo + 7 = 6 abril 1 mes = semana 4 15 de marzo 7 de junio 6 de mayo 2 meses = semana 9 15 de abril 7 de julio 6 de junio 3 meses = semana 13 15 de mayo 7 de agosto 6 de julio 4 meses = semana 18 15 de junio R: 13s + 6d 6 de agosto 6 de sept. R: 22s + 5d 5 meses = semana 22 15 de julio 6 meses = semana 27 15 de agosto 7 meses = semana 31 R: 26s+5d 8 meses = semana 36 9 meses = semana 40
Ejemplos: FUM: 8 de febrero, hoy es 13 de agosto. 8 de febrero + 7 = 15 de febrero, el 15 de agosto se cumpliran 6 meses (= 27 semanas), por lo que se restan los 2 das que le faltan. R = 26s + 5d. FUM: 30 de abril, hoy es 13 de agosto. 30 de abril + 7 = 7 de mayo, el 7 de agosto se cumplen 3 meses (= 13 semanas) y se agregan los 6 das que faltan. R = 13 semanas + 6 das. FUM: 30 de marzo, hoy es 11 de septiembre 30 de marzo + 7 = 6 de abril, 6 de sept. = 22s + 5 das. Fernando J. Pea Gzz.
Causa ms probable de supuesto embarazo postrmino: FUM equivocada por ciclos irregulares. Ecografa: 4 semanas: Se ve una vejiga de 3 ~ 4 mm en el tero, el ultrasonido vaginal es ms sensible que el abdominal. 5 semanas: La masa mide 1 cm. 6 semanas: El embrin se observa en su saco, mide 2 cm en total, aparece el latido cardiaco que se percibe ecogrficamente con dificultad. 7 semanas: El embrin mide 1 cm. 8 semanas: El embrin mide 2 cm, ya es posible distinguir miembros, cabeza, cuerpo y movimientos. 12 semanas: Se escucha el latido con eco Doppler 20 semanas: Se escucha el latido con cono de Pinard. 20 ~ 22 semanas: La madre empieza a percibir los movimientos Exmenes de laboratorio para control prenatal: Grupo sanguneo y Rh BH, QS, EGO, VIH, VDRL Citologa vaginal si no se ha hecho en los ltimos 3 aos. Mola hidatidiforme: -HCG, sangrados en el 1er trimestre, hipermesis gravdica, tero que crece desmedidamente, Dx por ultrasonido. Puede dar lugar a Coriocarcinoma Tx: Legrado + Control
Atencin prenatal: Programa integral de atencin antes del parto para la atencin y apoyo psicosocial y que comienza antes de la concepcin y se prolonga durante todo el periodo antes al parto Tiene 4 divisiones: o CUIDADOS PRECONCEPCIONALES: Identificacin de trastornos que podran afectar un embarazo futuro, pero que pueden aliviarse con una intervencin oportuna. o DIAGNOSTICO RAPIDO DE EMBARAZO Define el estado de salud de la madre y feto, calcula edad gestacional y da un plan para la atencin obsttrica ininterrumpida ( se realiza HC mas laboratorios) o EVALUACION PRENATAL INICIAL Rh, Grupo sanguneo, Hb, leucocitos, hematocrito, prueba serolgica para sfilis, rubeola, (STORCH) hepatitis B y VIH, Pruebas genticas , Pruebas de orina: pruebas de protenas, glucosa y cetonas urinarias. Frotis de Papanicolaou, prueba de tolerancia a la glucosa o VISITAS PRENATALES DE SEGUIMIENTO Edad gestacional: FUM; altura de fondo uterino a partir de la semana 20-31, los ruidos cardiacos fetales 7ma semana inician, ecografa inicia a partir de semana 8-16 Ecografa: 1era exploracin semana 11-12 --< confirmacin de embarazo, # embriones, latido cardiaco (110-160lpm), edad gestacional (con el CRL), identificar morfologa embrionaria, as como patologas externas del tero y ovarios>. 2da exploracin 18-20sem --<confirmar vida fetal, anatoma fetal y si hay malformaciones, biometra fetal, anexos ovulares (cordn, placenta, liquido). 3era exploracin de 32-36 semanas--<evaluar retraso en el crecimiento, movimientos (10 en intervalo de 2 hrs)y crecimientos fetales, anomalas de placenta y volumen del liquido>
Fernando J. Pea Gzz.
Consultas subsecuentes: Una visita cada 4 semanas entre la primera consulta y la semana 32 , Una visita cada 2 semanas entre las semanas 32 y 36 y Una visita cada semana entre la semana 36 y el parto. La norma oficial mexicana declara minimo 5 consultas de control prenatal: 1 CONSULTA PRIMERAS 12 SEMANAS, 2 CONSULTA 22-24 SEMANAS , 3 CONSULTA 27-29 SEMANAS , 4 CONSULTA33-35 SEMANAS , 5 CONSULTA 38-40 SEMANAS Labs: Anomalas tubo neural y otras anomalas cromosmicas, Biomtrica completa: repetir entre 28-32 semanas, Glucemia. Cultivos para estreptococo grupo B, gonococo, sfilis y clamidia (bajo sospecha clnica) EMBARAZO DE ALTO RIESGO: cuando existe un riesgo mayor adverso que en la poblacin general de embarazadas. Riesgo en base a sus antecedentes, exploracin fsica y resultados en sus estudios esto en cualquier etapa prenatal. Clasificacin son directa e indirecta Personas con alto riesgo: DM, HTA , cardipatas, nefropatas, hemorragia vaginal en 3er trimestre, dos o mas abortos, preclampsia o eclampsia Riesgo intermedio: edad menor de 20 y mayores de 34 aos, hemorragia vaginal del 1er trimestre, 4 o mas embarazos, muerte fetal , dos o mas cesreas Riesgo bajo: intervalo intergenesico menor de 2 aos
MORTALIDAD MATERNA: Muerte durante embarazo, parto o dentro los primeros 42 dias despus de terminacin de embarazo, por causas relacionadas con embarazo, parto o puerperio y su manejo pero no accidentales. Aumenta con la edad. Causas ms importantes: embolia pulmonar, causas relacionadas con hipertensin, septicemia y hemorragia obsttrica. Pre eclampsia primera causa de muerte en mexico MORTALIDAD PERINATAL Muetes fetales despus de la semana 20 o que pesen de 500 gr para arriba + muertes neonatales /primeros 7 dias/. Hay tasas altas relacionadas con bajo control prenatal Causas: hipoxia intrauterina, asfixia al nacer, desnutricin fetal. EDAD GESTACIONAL (CALCULOS) * recordar siempre que 2 meses son 9 semanas * Regla el dia de fum le agregas 7 dias y al mes le sumas los 9 o le restas los 3. * Si es 28 de algn mes ejemplo dic del 2010 la fecha probable seria 4 octubre 2011, porque ya empezaste otro mes. EJEMPLO: 13 de agosto del 2011, FUM 8 febrero 2011, fPP: 15 nov 2011 cuantas semanas tiene: Cada dos meses tenemos 9 semanas, el primer mes tenemos 4. Empiezas a contar 0 sumas de la FUM los 7 dias, ejemplo 15 de febrero, y ya el primer mes empiezas a contar 15 marzo. Entonces tiene 26 semanas 5 dias febrero, entonces en la semana 0 para contar tus semanas tu semana 0 es 7 mayo . la RESPUESTA ES 13 SEMANAS Y 6 DIAS. Ejemplo 3: FUM 13 dic 2010, FPP 20 sep 2011, el dia de hoy 13 agosto 2011, SEMANAS EL DIA DE HOY 35=)!
|1| 2|| 3| | 4| | 5| |6| | 7 | 8 | | 9| SEMANAS (4) (9) (13) (18) (22) (27) (31)(36) (40) DIAS
2. Embarazo Normal, diagnstico clnico y diferencial EMBARAZO: gestacin es el estado materno que consiste en desarrollar un feto dentro del cuerpo. Perodo que comprende todos los procesos fisiolgicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del tero materno, que transcurre desde la implantacin del vulo fecundado hasta el momento del parto. DURA DE 38 A 40 SEMANAS En la trompa ocurre el embarazo (ampolla) EMBRIN: producto de la concepcin desde la fecundacin hasta la semana 8. FETO: a partir de la semana 8 hasta el parto. EDAD GESTACIONAL: edad estimada del feto calculada a partir del primer da del ltimo periodo menstrual. se expresa en semanas cumplidas EDAD DE DESARROLLO o edad fetal: es la calculada a partir del momento de implantacin. El DX. del embarazo : clnico, bioqumico, medios especiales y dx de la edad gestacional Es la fertilizacin del ovocito humano por un espermatozoide que ocurre en la trompa de Falopio dentro de un lapso breve que dura minutos u horas despus de la ovulacin, y 6 dias despus de la fertilizacin comienza a implantarse en el endometrio y el embarazo ha comenzado. Comprende una serie de procesos que culminan en: 1. Prolongacin de la vida del cuerpo amarillo con una secrecin continua de progesterona 2. modificaciones de la expresin trofoblastica de los antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad para facilite la aceptacin tisular materna del injerto fetal. La gonadotrofina corionica del trofoblasto actua para rescatar al cuerpo amarillo, o sea para promover la formacin continua de progesterona por el ovario hasta el momento en que la placenta pueda sintetizar una cantidad de progesterona suficiente como para mantener el embarazo. SECRECION DE PROGESTERONA Con la implantacin del blastocito el cuerpo amarillo es rescatado de la menstruacin por accin de la hCG. En consecuencia la sntesis de progesterona continua por un periodo relativamente corto. La progesterona producida por el cuerpo amarillo durante las primeras ocho semanas de la gestacin es importante para el mantenimiento del embarazo, despus la sntesis en el sincitiotrofoblasto se vuelve dominante. CONTRIBUCIONES FETALES A LA ACEPTACION MATERNA DEL INGERTO FETAL SEMIALOGENICO Inmediatamente despus de la implantacin del blastocito o aproximadamente en ese momento la expresin del HLA es suprimida en los tejidos fetales extrambrionarios , o sea los tejidos que abrazan directamente los tejidos maternos SECUESTRO PLACENTAERIO DE NUTRIENTES El sinciotrofoblasto de las vellosidades fetales es notablemente eficiente para extraer y secuestrar nutrientes escenciales de la circulacin materna. CONTRIBUCIONES FETALES Y NEONATALES A LA LACTANCIA Y LACTANCIA los estrgenos y la progesterona, junto con la prolactina y el cortisol, actan sobre los tejidos mamarios maternos para inducir procesos madurativos optimos que preparan las mamas para la lactancia. DX DEL PRIMER TRIMESTRE Amenorrea, CAUSA PRINCIPAL DE AMENORREA SECUNDARIA EN UNA MUJER ES EL EMBARAZO, SS: aumento en la pigmentacin (cloasma), estras en abdomen y mama color vinoso, en la mama habr hiperpigmentacion de areola (8va sem), hipertrofia de glndulas sebceas, red de haller( aumento de la red venosa superficial (10ma sem), calostro 12va semana Vulva y vagina: aspereza vaginal, varices vulvares, vagina mas ancha y dilatable Signo de chadwick: un color azulado oscuro o rojo violceo y estar congestionado en la mucosa vaginal SIGNOS DE UTERO: aumento de tamao cuerpo uterino(12 sem cabeza fetal), cambios en la forma uterina: ,
Signo de Piskacek: crecimiento asimtrico por abultamiento de un cuerno uterino, en las primeras fases del embarazo. el tero se hace ms blando, ms pastoso. Signo de Holzapfell: el tero puede apresarse por facilidad en el tacto vaginal combinado. Signo de Loenne: al realizar un sondaje vesical, choca rpidamente con el cuerpo del tero. Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilacos. SIGNOS CUELLO Y PARTE PROXIMAL UTERO: Signo de Goodell: cambio en la consistencia del tero, similar al de un labio (en mujeres no grvidas, consistencia de una nariz) Signo de Hegar I: por reblandecimiento del istmo, en el tacto vaginal combinado se palpa como si no hubiera nada entre ambas manos. Signo de Hegar II: evitarlo. por reblandecimiento del istmo, se puede pellizcar un pliegue de la cara anterior del tero a la altura del istmo, entre los dedos del fondo de saco vaginal anterior y los que descienden por hipogastrio; Signo de Pinard: a partir de 16 semana, en el tacto vaginal se produce peloteo del feto a travs de la pared uterina.
DX. EMBARAZO AVANZADO SS. MOVIMIENTOS FETALES: en nulparas apartir de la 20va semana, en multparas 17va semana SO. Palpacin de partes fetales por el mdico: hacia la 18-20 semana, Auscultacin cardaca: con el estetoscopio de Pinard se auscultan los tonos con frecuencia de 120160lpm, a partir de la 16-17 semana Provocacin de movimientos fetales: al hacer presin y el feto responde con movimientos. SIGNOS Signos probables: amenorrea, modificaciones de los rganos sexuales, vomitos y nauseas (6 sem, por la hCg), moco cervical (Arborizacin o patrn de la hoja de palma 7-18 dias. Despus del dia 21 puede aparecer el patrn celular que tambin se halla en el embarazo. Crecimiento del abdomen: a las 12 semanas el utero puede palparse a travs de la pared abdominal, a partir de ese momento el utero aumentara gradualmente de tamao hasta el fin del embarazo. El crecimiento puede ser mayor en nulparas. Cambios anatomicos en el cuello uterino 6-8 semanas el cuello uterino puede estar reblandecido Contracciones de Braxton Hicks: son contracciones palpables pero habitualmente indoloras a intervalos irregulares desde las primeras semanas de gestacin, excluyen embarazo ectpico Signos certeros: tonos cardiacos, movimientos fetales y palpacin de partes fetales Delineacin fsica del feto: durante la segunda mitad del embarazo pueden palparse los rebordes del cuerpo fetal. despus de las 20 semanas, a intervalos no determinados, colocando la mano sobre el abdomen de la paciente. Reconocimiento del embrin y feto: en cualquier momento del embarazo mediante tcnicas ecogrficas o del feto mas maduro radiologicamente en la segunda mitad del embarazo. A QUE EDAD DEL EMBARAZO SE PERSIBEN LOS MOVIMIENTOS GENERALMENTE A LAS 20 SEMANAS -22SEMANAS. DX. BIOQUIMICO factor precoz del embarazo: positivo a partir de las 24hrs, nico test que muesta embarzo antes de la implantacin Deteccin de hCG en suero u orina: hormona sintetizada por el trofoblasto unidad B es especifica. La prueba de sangre sale positiva justo a la semana de la fecundacin., hacerla despus de periodo Fernando J. Pea Gzz.
menstrual suspendido, 2 dias -4 dias se podr realizar la prueba y si ya sale positivo. Estas pruebas de sangre pueden ser cualitativa(+ o -) o cuantitativa( cantidad) DX. medios especiales Ecografa: nos da dx de la edad gestacional. Vesicula embironaria (4-5sem), vesicula vitelina (5 sem), embrin con movimiento del esbozo cardiaco (8 sem) Un embarazo normal puede ser demostrado por ecografa abdominal despus de 4-5 semanas. Hacia las 8 semanas se puede observar el encfalo fetal y detectar la actividad cardiaca. ECOGRAFIA VAGINAL: brinda un medio til para establecer la vida fetal en casos complicados de embarazo temprano. Px irregular o regular , con 2 semanas de embarazo, cuando pides la ecografa, para diagnostico de 3 SEMANAS NOOO, a las 4 semanas SIII PIDES ECO! A la 6ta semana ya mide 2cm, y se ve el saco vitelino con el embrin y ah ya se ve el latido cardiaco, el embrin mide 2 a 3 mm. Si hay embrin hay latido. + si est el embrin sin latido est muertosi hay embrin hay latido a fuerza. Probablemente no se puede escuchar, pero si se ve A las 7 semanas el embrin mide 1 cm, y el saco mide 3cm y ya se escucha el latido cardiaco con el eco.
DX edad gestacional 24 das: hCG en suero- RIA 30 das: Ecografa vaginal positiva 5-6 semana: Ecografa abdominal positiva 6 7a semana: Actividad cardaca fetal, en eco vaginal, 7ma en eco abdominal 16-20 semana: Percepcin de movimientos por madre EL ULTRASONIDO ES EL METODO MAS USADO PARA DX Y LA DETERMINACION SERIADA DE HCG. Dx de muerte fetal: hipofibrinogenemia 4-5 semana despus de la muerte del producto Dx diferenciales de embarazo Quiste de ovario Mioma uterino Hematometra Pseudociesis o embarazo psicolgico. Se da en pacientes con un perfil psicolgico especial, el paciente tiene un gran deseo de ser madre y se genera un trastorno hipotalmico, se presentan muchos de los signos subjetivos del embarazo asociado a un aumento considerable del tamao abdominal, causado por el deposito de grasa , gas en el tracto intestinal o liquido abdominal. En estos casos las menstruaciones no desaparecen pero pueden tornarse impredecibles en cuanto al inicio, duracin y cantidad del sangrado Secrecin de prolactina: amenorrea y galactorrea
3. Cambios fisiolgicos durante la gestacin, fisiologa Fetal. FISIOLOGIA DE LA GESTACION Aparato Reproductor Flujo sanguneo materno-placentario aumenta por vasodilatacin, mientras que el feto-placentario por crecimiento de vasos placentarios. Vasodilatacin por los estrogenos Utero: aumento de tejido, flujo sanguneo de arterias uterinas y ovricas, Flujo sanguneo uteroplacentario aumenta 450-650 ml/min cerca del trmino Cuello uterino Gran produccin de moco pegajoso por clulas mucosas endocervicales, rico en inmunoglobulinas y citocinas tapn mucoso Piel HIPERPIGMENTACION EN UN 90% Pared abdominal aparece hiperpigmentacion, lnea morena Cloasma o malasma (cara) Hiperpigmentacion de areola y piel genital Pueden aparecer telangiectasias Mamas Sensibilidad y parestesias Segundo mes aumento de tamao , pezones pigmentados y erctiles Despus de los primeros meses los pezones secretan calostro Aparato gastrointestinal: Hipertrofia e hiperemia de encas por aumento de estrogenos Nauseas +deglucin difcil Disminucin de motalidas por el aumento de oxido ntrico Estreimiento Estomago y esfago: en el primer trimestre aumenta ac. Clorhdrico y esto es igual a disminucin de acidez gstrica, aumento de gastrina ( disminucin de ph), aumento de moco, ERGE por vaciamiento lento de esfago. Intestinos: motilidad disminuye + desplazamiento lateral y ceflico Vesicula biliar: hipotona de su pared muscular estasis clculos Hgado reduccin de globulinas , disminucin de proporcion Albumina/ globulina Aparato urinario Dilatacin renal + dilatacin de urteres estasis urinaria mayor propenso a infeccin Hipotona del musculo liso del urter por el aumento de progesterona Fx renal: glucosuria normal + presentan proteinuria de 200 a 300 gr x 24hrs ( por auemnto de reninaangiotensina pero disminucin de sensibilidad aumento de aldosterona y esto = RETENCION DE AGUA Y ELECTROLITOS Vejiga desplazada y aplanada aumento de la frecuencia de miccin polaquiuria Sistema hematolgico Despus de las 32 34 semanas, la hipervolemia es del 40-45% por arriba del normal Hipertrofia cardiaca capacidad aumentada Aumenta el plasma y eritrocitos (aumenta 450 ml en promedio) umenta masa eritrocitaria con un aumento proporcionalmente ma or del olumen plasmtico anemia fisiolgica dilucional Leucocitosis leve , vigilar que no se devsie hacia la izquierda Tamao cardiaco aumenta un 12% Desdoblamiento del primer ruido cardiaco Soplo sistlico o de eyeccin tardio en el 90% Fernando J. Pea Gzz.
Gasto cardiaco aumenta un 40% Presin venosa se incremienta edematizacion de piernas TA sistmica disminuye pero en la semana 36 la diastlica incrementa a lo normal Flujo al tero hasta 700-800ml/min y Riones: + 400ml/min Sndrome hipotenso supino: tero comprime la vena cava Aparato respiratorio Elevacin del diafragma Respiracin diafragmtica Aumento del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad inspiratoria Frecuencia respiratoria aumenta casi 50% hiperventilacin del embarazo Metabolismo Aumento de peso de 12.5 a 13 kg , demanda calrica aumenta 300kcal por dia Hay resistencia a la insulina por el lactogeno placentario mas riesgo de diabetes gestacional Cantidad minima de agua adicional 6.5L Sistema endocrino Hipfisis: Prolactina (150 ng/ml a trmino) y oxitocina van aumentando hasta el parto + Disminucin LH y FSH Aumento de la actividad de la aldosterona tras un aumento de la renina plasmtica Sistema musculoesqueletico lordosis FISIOLOGIA FETAL LIQUIDO AMNIOTICO aumenta 10 ml por semana a la octava y hasta 60 ml a la 21. Circulacion + hematopoyesis La mayora de la sangre fetal no pasa por los pulmones Pasa del conducto venoso a vena cava inferior Ventrculos cardiacos trabajan en paralelo Eritropoyetina fetal inicia en hgado Volumen sanguneo fetoplacentario: 125 ml/kg de peso fetal IgG atraviesa placenta y se adquiere en las ultimas 4 semanas de embarazo Aparato digestivo Deglucin y capacidad del intestino delgado (persitalsis y transporte activo de glucosa) inicia a las 1012 semanas. Hgado : Capacidad disminuida para convertir bilirrubina no conjugada en conjugada Pncreas: insulina (12sem), glucagon (8 sem) , fx exocrina es limitada Genitouinario: orina (12sem), Filtracin glomerular aumenta con la edad hasta 0.3 ml/min en la semana 20 Pulmones: cantidad suficiente de surfactantes en lquido amnitico es signo de madurez pulmonar, Despus de la primera inspiracin, los sacos terminales deben mantenerse expandidos y el surfactante evita que se colapsen . Corticoesteroides inducen la maduracin pulmonar y sntesis de surfactante
4. Farmacologa de la gestacin: ABCD y X Notas de clase: Los Fx son ms perjudiciales en la embriognesis: o Primeras 3 semanas: El Fx provoca el aborto, si no aborta, es poco probable que tenga dao. o 3 ~ 8 semanas: Susceptibilidad a malformaciones por los Fx Es importante evaluar la posibilidad de embarazo previo a dar Fx Se recomienda usar Fx que estn respaldados en estudios Clasificacin de la FDA: A ~ B ~ C ~ D ~ X Vitaminas: o A en exceso es nociva, se debe vitar tomar un exceso de suplementos. Alcoholismo: Ocasional no causa malformaciones, >75 ml/da s. Indometacina: Es un tero inhibidor (disminuye las contracciones) en menores de 5 meses, el riesgo es que puede cerrar el conducto arterioso. Drogas ms usadas en el embarazo son los suplementos vitamnicos, antiemticos, anticidos, antihistamnicos, analgsicos, antimicrobianos, antihipertensivos, tranquilizantes y diurticos -En las primeras 3 semanas la exposicin del embrin a una sustancia teratogenica va aresultar en 2 cosas: la primera puede ser aborto o la inexistencia de anomalas. Principio de todo o nada, A partir de la 3er semana hasta la octava que es donde termina la embriognesis es donde los rganos del embrin son mas suceptibles al efecto de los medicamentos teratogenos, pero no significa que despues de la octva semana ya no tendrn efecto PERIODOS: Perodo Preembrionario (Concepcin-Da 17): Clulas totipotenciales en divisin. Efecto en esta etapa es aborto. Perodo Embrionario (Da 17-56): Diferenciacin celular y formacin de rganos. Es el perodo ms suceptible. Perodo Fetal: Algunos rganos como corteza cerebral y glomrulo renal se continan diferenciando y pueden ser vulnerables. Del 2 trimestre para adelante lo que es mas afectado o mas comnmente afectado es SNC y crecimiento del feto
-Regla bsica 1: saber si la paciente est o no en riesgo de un embarazo, porque algunos son fatales, algunos si se dan en el primer trimestre causan el aborto, otros la malformacin se manifiesta mas delante -Regla bsica 2: si no hay que dar medicamentos no los demos. Si la paciente tiene simple gripa que sabemos que se le va a quitar, le vamos a quitar medicamentos. Si tiene virosis no dar antibitico. Debemos de dejar lo menos de medicamento posible y sobre todo en el primer trimestre -Regla bsica 3: evitar que los pacientes se auto mediquen MIN 6 -Regla bsica 4: Debemos conocer los medicamentos mas bsicos -Regla bsica 5: Si son medicamentos nuevos tratar de no administrarlos, tratar de administrar los ya conocidos, por experiencia y por estudios suficientes Regla bsica 6: Al prescribir medicamentos. Al momento de prescribir un medicamento B, es porque no hay ninguno A. Al usar un medicamento C es porque no hay B ni A Clasificacin de la FDA categoria a riesgo remoto categoria b los estudios en animales no han mostrado riezgo, pero no existen estudios en mujeres categoria c: los estudios en animales demuestran efectos teratogenicos o muerte. pero no hay estudios en mujeres gestantes Fernando J. Pea Gzz.
categoria d:
categoria x:
hay evidencia positiva de riesgo en humanos, pero el beneficio del uso puede ser aceptado para patologias que ponen en peligro la vida de la madre. demostrado anomalias fetales
Antibiticos Penicilinas seguras Tetraciclinas se depositan en huesos, largos efectos. Aminoglucosidos contraindicados, efectos oto y nefrotoxicos, si atraviesan la barrera placentaria Cloranfenicol sd del bebe gris, no usar al final o antes de las 12 semanas Sulfas no usar en el primer trimestre Antiparasitarios Metronidazol / mebendazol teratogeno en animales, no se ha hecho en humanos Diureticos Tiazidas no utilizar en tercer trimestre, puede comprometer la perfusin placentaria Espironolactona no usar, porque puede feminizar fetos nio Antiepiliepticos El riesgo de malformaciones es mayor en madres epilpticas tomen o no tomen tratamiento ya va haber un riesgo como tal nada mas por el hecho de que sean epilpticas Carbamazepina anomalas craneofaciales Fenobarbital defectos congnitos ANTIPSICOTICOS Y ANTIMANIACOS -Fenotiazidas son no teratogenicas, pero por los efectos secundarios estn restringidas en su uso, y no es que no se den, solo cuando es estrictamente necesario -El litio si esta asociado como en defectos cardiovasculares como en anomala de ebstein (mala implantacin de la valvula tricspide), su uso se debe de limitar si es posible y de ser necesario se debe realizar ecocardiografia para descartar anomala CARDIOVASCULARES -Se deben evitar los IECAS en el segundo y tercer trimestre, porque nos puede dar contracturas en extremidades, deformacin craneofacial, hipoplasia pulmonar, Oligohidramnios y muerte fetal Antitiroideos no usar porque pueden causar bocio Warfarina nos va a causar condrodisplasia y microcefalia Talidomida: defectos en extremidades, cardiacos Metrotexato: anencefalia, espina bfida, defectos cardiacos Alcohol sd. Del alcoholismo fetal, anomalas congnitas caracterizado por puente nasal plano, malformacin en parpados, retraso mental y del crecimiento VITAMINAS : La deficiencia de Vit D nos puede causar retraso en el crecimiento raquitismo neonatal y defecto del esmalte dental, La ingesta excesiva de La vitamina A nos puede dar defectos cardiovasculares o del SNC o del paladar Aspirinas La aspirina est indicado en pacientes con abortos habituales asociados a los sndromes de antifosfolipidos y es la nica manera de tratarlo con dosis de 80-100mg diarios, lo toma todo el embarazo El uso prolongado de AINES se ha asociado a Oligohidramnios que es poco liquido amniotico >Indometacina: en su uso prolongado despus de las 34 semanas nos pueden dar problemas que igual no son teratogenos pero igual importantes: el cierre del conducto arterial o la hipertensin pulmonar neonatal. *La indometacina aparte de ser un analgsico, lo usamos en la paciente embarazada como un tero inhibidor para evitar contracciones sobre todo en embarazos muy pequeos donde todava no hay una buena cantidad de receptores para que pueda reaccionar la clobutamina? Alopeno? - La indometacina inhibe las contracciones uterinas en embarazos debajo de 5 meses, pero el riesgo es de que cierre el conducto arterioso Fernando J. Pea Gzz.
Medicamentos X: hipolipemiantes: pravastatina, fluvastatina hormonas: dietil-etil-bestrol, danazol, estradiol. vit. y derivados: exceso de vit a. isotretionina sedantes: flurozepam, triazolam antineoplasicos : leuprolide, aminopterina otros: derivados cumarinicos, misoprostol, talidomida, ribavirina. VARICELA: *Varicela: si una paciente se expone a un nio con varicela? Las pacientes que trabajan en un knder. Esta paciente si estuvo en contacto con este bebe, si su estado inmunolgico es adecuado es suficiente, ella no va a contraer la enfermedad. La paciente tiene que enfermarse de la varicela para poder transmitir el virus al producto. Pero la varicela Si la adquiere en el primer trimestre la probabilidad de una malformacin congnita es alrededor del 2%. El problema de la varicela es que la puede adquirir ya cuando el embarazo esta mas avanzado y entonces si el bebe nace en la semana siguiente de que ella adquiri la varicela, el bebe nace con varicela congnita, si el bebe nace posteriormente fuera de ese tiempo, no hay ningn problema aunque la mama haya tenido varicela Toxoplasmas son causantes de abortos habituales. DIABETES -El objetivo es mantener control glucemico estricto >Insulina frmaco de eleccin, la humana es la que mas se recomienda porque es poco inmunogenica >Hipoglucemiantes orales: NO SE DAN. Todos son clasificacin C. Pueden causar hipoglucemias prolongadas en el feto y neonato -Primera opcin: dieta y ejercicio, a corto plazo metformina, despus insulina A la semana 26 hacemos pruebas para ver que no se est desarrollando diabetes gestacional *La paciente llego con 26 semanas de embarazo le pido glicemia me sale 98. Se le hace laPrueba de Sulli an: a la paciente se le da carga de 50g, previamente se le hace preba ayunas, y a la hora inmediatamente se da una limonada con 50g de glucosa y le hacemos una prueba, si la prueba sale con niveles debajo de 140 ya es normal, si sale arriba de 140 es anormal. El protocolo dice que despues de que sale anormal, se le hace curva de tolerancia y si esta sale 2 cifras similares o mayor de los parmetros que se manejan estamos ante una diabetes gestacional -A esta paciente con diabetes gestacional se le indica dieta y ejercicio si podemos controlarlo de esta manera va a ser suficiente. Si no se puede vamos a tener que agregar algn hipoglucemiante como Metformina. Si se aplica pero tiene una clasificacin C * Al nacer el bebe no va a ser diabtica, pero Un 50% que desarrollaron diabetes gestacional van a desarrollar diabetes en su vida adulta dentro de los siguientes 10 aos
5. Anatoma y fisiologa de la placenta Apuntes de clase Es el sitio de contacto entre la circulacin fetal y la materna. o Tambin produce hormonas Lmina corinica: FETAL Lmina basal: MATERNA Cubre el 15 ~ 30% de la superficie del tero o Crece paralelamente al tero y se desplaza en su insercin (fenmeno de migracin) por lo que el Dx de placenta previa slo se puede establecer posterior al 2do trimestre. o A trmino: 15x25x3 cm, 500 ~ 60 gr o Se expulsa 15 ~ 30 minutos despus del parto. Placenta madura: o 150 ml de sangre, que se recambia cada 15 ~ 20 segundos. o Nunca hay contacto directo entre la sangre del feto y de la madre. Funciones: o Respiracin: El feto requiere 20 ~ 30 ml de O2/minuto o Nutricin o Excrecin o Proteccin inmunolgica o Almacn o Produccin hormonal: Los primeros meses produce HCG A partir del 4to mes produce Progesterona en cantidad suficiente para mantener la gestacin. Somatomamotrofina (lactgeno placentario): Es una hormona similar a la GH, se relaciona con la diabetes gestacional y el desarrollo mamario. Su pico mximo es en la semana 26. T. pallidum: No atraviesa placenta hasta el 5to mes, por lo que se puede dar Tx antes de que afecte al feto. HT : fecta los asos placentarios ~ nutrientes ~ crecimiento o muerte. o Otros factores que afectan la placenta: DM, virus Vacunas: Estn permitidas mientras no sean virus vivos: Hepatitis, rubola, sarampin, influenza. Diabetes gestacional: o Prueba de Sullivan: 50 gr de glucosa y se mide la glicemia en 1 hora, <140 es normal, si tiene >140 es anormal y se procede a la realizacin de una CTOG o 50% de las Px con diabetes gestacional ~ DM en 10 aos. PLACENTA rgano esencial(rion, pulmon e intestino) , con 3 fx muy importantes: intercambio de gases, endocrino y nutricin al feto es un rgano discoide, pesa de 400 a 600 gramos , tiene la capa materna (unida al utero con 15 a 20 lobulos o cotiledones), y la capa fetal formada por vellosidades que son las unidades funcionales , cordon umbilical en la insercin central) Al comienzo del cuarto mes la placenta tiene dos componentes: - Una porcin fetal: formada por el corion frondoso. -Una porcion materna: constituida por la decidua basal. CORDON UMBILICAL : 2 arteriolas / transportan desechos del feto a la placenta/y 1 vena /transporta sangre oxigenada al feto/, cubierto por amnios y luego la capa gelatinosa de wharton DESARROLLO DE LA PLACENTA:
Periodo prevelloso o lagunar (9-13d) divisin del trofoblasto citotrofoblasto (actividad mitotica ) sincitotrofoblasto (fusin de las celulas ) trofoblasto este penetra el estroma y forma lagunas Periodo velloso(14-21d) lagunas se van uniendo en el espacio intervelloso, las celulas del citotrofoblasto prolieferan de la placa corionica a la basal. (18-21d) se forman capilares sanguneos y vellosidad primarias =columnas de fijacin (citotrofoblasto) Vellosidades coriales sincitio 2 partes: *definitivo o espacio intervelloso y *perifrico o decidua + banda de nitabuch 2 placas Placa corionica mas cercana al feto, cel de sincitio y cito trofoblasto , + tejido conjuntivo VASOS SANGUINEOS Placa basal cerca del utero, decidua basal, capa de nitiabuch y SEPTOS DECIDUALES (21 dias -16 semanas) proliferacin de vellosidades, hay corion frondoso y leve. Los troncos vellosos primarios se dividen en secundarios y terciarios, se forman las coronas de implantacin. Feto tiene 45 cotiledones Circulacion uteroplacentaria :arterias espirales entran al EIV, la sangre oxigenada pasa desde la placa basal. Los factores que intervienen son maternos: TA y contracciones, fetales: actividad cardiaca y pulsacin de las vellosidades Circulacin fetoplacentaria: arterias umbilicales penetran las vellosidades, hay muchas anastomisis antes de que se forme la vena umbilical. Hay dos sistemas vasculares : sistema capilar endovelloso y red paravascular Fx de la placenta: barrera, transferencia, respiracin y sntesis endocrina Barrera controla la transferencia placentaria, , hay formacin de vesculas para excrecin fetal o endocitosis, aqu no hay microvellosidades Transferencia intercambio de oxigeno y sustancias nutritivas, bixido de carbono y productos de metabolismo por parte del feto. Todo esto regulado por factores anatomicos, fisiolgicos y qumicos 4 mecanismos de transferencia: difusin simple, difusin facilitada, transporte activo y pinocitosis DIFUSION SIMPLE: molculas pasan de un area mayor concentracin a una con menor ( agua y electrolitos. DIFUSION FACILATADA: no requiere gasto de energa, molecula baja liposolubilidad se pega a un transportador, es mas corto el tiempo( glucosa y lactato) NUTRICION TRANSPORTE ACTIVO: contracorriente de un gradiente qumico, requiere gastar energa, mediado por transportadoes . (cationes, vitaminas, aminocidos) CRECIMIENTO PINOCITOSISs si invagina y por vacuolas se pasa, ( img, fosfolipidos, ,lipoprotenas, molculas de gran tamao) HEMATIES Y PROTEINAS Respiratoria: intercambio se da en dos fases liquidas,, 02 y c02 por difusin simple, en el lado fetal pco2 es mayor que en la placenta. La captacin de 02 es mayor debido a su HB, dado que su concentracin es mayor, mayor afinidad al o2 y hace saturacin mayor en la sangre fetal Esta afinidad depende de ph, pc02 y temperatura, en el feto el c02 pasa 20 veces mas rpido, pero hay un efecto el de haldane que libera simultneamente co2 conforme capta o2 Endocrina : HGC la subunidad b es la encargada del la actividad biolgica, mantiene al cuerpo luteo, induce la sntesis de esteroides secrecin testicular de testosterona en el feto desarrollo o rico Lactogeno placentario se sintetiza en el sincitiotrofoblasto, se detectan al 12-18 dias despus de la ovulacin, 5-6 dias de la implantacin, esta asegura suministro de glucosa el feto, la hipoglucemia y cetonemia en la madre hace que se secrete, DISMINUYE LA SENSIBILIDAD A INSULINA. .. ACTH placentaria no se conoce mecanismo. Protenas plasmticas. Protena plasmtica 5 antitrombina fetal. Protena A inhibe proteasas y elastasas, protege de proliferacin de trofoblasto a decidua
Glucoproteina especifica del embarazo regulacin materno de cho , transporte de estrgenos, inmunosupresor HOROMONAS ESTEROIDEAS: progesterona (90% de la madre, inhibe la contraccin del miometro y la respuesta de los linfocitos T), estriol( relaja la fibra muscular de las arteriolas) y estrgenos sensibilizan el cuello a la accin de las PGs Placentas anormales: Bilobulada Circunvalada Raqueta succenturiada Insercin velamentosa del cordon PLACENTA A TERMINO entre 500 y 600 gramos. expulsada de la cavidad del tero. a mira hacia el utero, en el cual se inserta. Su color es rojo oscuro y se halla dividida por los cotiledones (que se formaban por los tabiques). que son una serie de surcos que delimitan 10 a 12 areas poligonales. la cavidad amniotica por tanto al feto. Se encuentra recubierta por la lmina corinica y se observan arterias y venas de grueso calibre, los vasos corinicos que convergen al cordn umbilical. niotico, que deja ver a su travs los vasos coriales.
contacto con la membrana sincitial de revestimiento. El revestimiento endotelial de los vasos fetales. El tejido conectivo del nucleo de las vellosidades. La capa citotrofoblastica El sincitio. *Nunca hay contacto directo entre la sangre materna y fetal -Practicamente inicia el proceso de formacin de la placenta y para Alrededor del 3er mes ya esta el rgano definido de la placenta con su formacin de hormonas y su funcionalidad -La placenta en un inicio es gruesa, eso permite o le da cierta funcin de proteccin contra algunas situaciones infecciosas y posteriormente se va adelgazando Sfilis recin un paciente est infectado como una paciente embarazada, el treponema no atraviesa la barrera placentaria hasta el 5 mes, y podemos tratarla con antibiticos especficos y no hay riesgo de enfermedad congnita hasta el 5 mes, que es cuando ya disminuyo las capas, citotrofoblasto que desaparece que son las clulas de langhans -Toda mujer con enfermedad de sfilis pueda ser tratada antes del 5 mes sin que el bebe pueda tener afeccion -La placenta le esta nutriendo, oxigeno. La sangre le llega a 150ml x min -Solo una sustancia le llega prcticamente directo al feto: el azcar y lo usamos porque los bebes pueden tener hipomotilidad debido a que no le ha llegado reserva suficiente de glucosa, se les pide a las mamas que coman un dulce cuando van a hacerse un estudio para que se mueva el bebe. Lo dems no, todo llega al hgado y de ah al bebe Que enfermedades pueden afectar a placenta?
>Hipertensin, puede que se afectan sus vasos sanguneos y son placentas que pueden ser restrictivas. Son placentas que van a estar disminuyendo la cantidad de nutrientes al producto y por lo tanto van a causar desde retrasos del crecimiento hasta muerte fetal >Diabetes >Algunos Virus FUNCION DE PROTECCIN -Pueden pasar los anticuerpos IgG pero no los IgM porque son mas grandes -Pueden pasar algunos virus a travs de la placenta como el virus de la rubeola que est asociado con problemas de abortos, lesiones, malformaciones congnitas; ya casi no existe pero es de los que pueden pasar -Pueden atacar algunos parasitos como toxoplasma -Virus del sida -La madre puede inmunizarse contra algunas enfermedades: aplicar vacunas siempre y cuando no sea virus i os, si son toxoides o si son irus i os mu atenuados si se puede: hepatitis, sarampin *Ecograficamente es importante revisar la placenta cuando estamos haciendo control prenatal. Las placentas Van evolucionando y van madurando. Tienen 4 grados de madurez. Las placentas van calcificndose segn avanza el embarazo, va cambiando su aspecto fsico y funcional y a travs de la ecografa podemos diagnosticar en que tipo de madurez esta la placenta, porque la placenta mas madura es la 3 y es la que esta completamente calcificada -Encontrar placenta grado 3 a las 27 semanas conlleva un riesgo de va a ser restrictiva y nos va a dar problemas de retardo del crecimiento o problemas de oligohidramnios
6. Pelvis normal Tipos de pelvis Pelvis ginecoide (50% del total) Es el ms comn, es la forma de pelvis tpica de mujer. Pronstico de eutocia. Pelvis antropoide (25%) Ms comn en raza negra. Pronstico de eutocia Pelvis androide (20%) Ms comn en raza blanca Pronstico de distocia Pelvis platipeloide (3 ~ 5%) Pronstico de distocia
Dx de tipo de pelvis con los estrechos Al introducir los dedos en el trabajo de parto se puede evaluar si una pelvis es adecuada al tocar las espinas, que conforman el espacio ms reducido. Este espacio debe medir alrededor de 10 cm, para que el dimetro ms estrecho de la cabeza (biparietal) sea capaz de pasar por ah. Estrecho Superior Para que un parto sea exitoso, el extremo superior debe ser ms grande que la cabeza. Regularmente, despus del 8 o mes la cabeza a se ha encajado, si no es as, habr que a eriguar la razn, pues puede deberse a una pelvis inadecuada. Slo aplica para primigestas, en las multigestas puede estar libre hasta la hora del parto.
Estrecho Inferior Ginecoide: Si pasa por el estrecho superior, regularmente pasar por el estrecho inferior. Antropoide: Si pasa por el estrecho superior, regularmente pasar por el estrecho inferior. Androide: Es difcil que pase por el estrecho inferior, an si pasa el superior. Se indica cesrea. Platipeloide: Tiene forma de embudo, el estrecho inferior es ms amplio pero difcilmente pasar por el estrecho superior.
Dx de presentacin y situacin del producto. Posicin fetal: Es la relacin entre la parte que se presenta (cabeza, hombros, glteos, pies) y las espinas citicas de la pelvis materna. Si la parte est por encima de las espinas, la posicin de informa con un nmero negativo (0 a 5). Encajamiento: Cuando el producto alcanza la posicin 0 Si la parte est por debajo de las espinas citicas, se informa con un nmero positivo, donde cada cm corresponde a un nmero (0 a +5)
Situacin: Eje longitudinal del feto con el de la madre. Longitudinal: 99% Transversa Oblicua
Presentacin: Porcin del cuerpo fetal que est ms avanzada en el canal de parto. Ceflica: 97% de los partos. Plvica: ~ 3% Hombro: <1%, ms comn en prematuros o mltiples.
Actitud: Postura caracterstica que el feto asume en el ltimo trimestre Ceflicas: De vrtice (flexin), de sincipucio (militar), de frente, de cara
Plvicas: Franca de nalgas (natural), Completa (total), Incompleta (de pies).
Variedad de Posicin: Relacin del dorso del feto, con respecto al lado derecho o izquierdo de la madre. Occipitoposterior derecho Occipitoposterior izquierdo
Occipitotransverso derecho
Occipitotransverso izquierdo.
Occipitoanterior derecho
Occipitoanterior izquierdo
Mentoanterior Izquierdo o derecho.
Mentoposterior Derecho
Maniobras de Leopold Primera (situacin y presentacin): Definir el polo fetal (ceflico o plvico) en el fondo uterino. Segunda: Precisar la posicin del producto buscando la espalda y las extremidades Tercera (presentacin y posicin fetal): Confirma la presentacin fetal y determina el grado de encajamiento, segn la cabeza se encuentre mvil o fija. Cuarta (variedad de posicin): Variedad de posicin, ubicando la prominencia occipital.
Tacto vaginal Introduccin de 2 dedos y palpacin de la presentacin. Puede ser Ceflica, Plvica, Hombro. Deslizar los dedos por la sutura sagital para aproximar la variacin de posicin
Identificar las fontanelas para de esta manera terminar de definir la variedad de posicin. Identificar la altura de presentacin.
7. Trabajo de parto El trabajo de parto es la aparicin de contracciones uterinas rtmicas y progresivamente intensas. Inicia con: La rotura de membranas y Expulsin del tapn mucoso Borramiento completo del cuello uterino. En nulparas, el borramiento precede a la dilatacin, en multparas, dilata y borra al mismo tiempo. Da lugar a: Dilatacin del cuello uterino: Dx de trabajo de parto cuando la dilatacin es de 3 ~ 4 cm. Expulsin del feto a travs de la vagina y la vulva, expulsin de anexos fetales. Segn la duracin: 28 ~ 37 semanas: Pretrmino 37 ~ 42 semanas: Trmino >42 semanas: Postrmino. Segn su comienzo: Parto espontneo: Cuando el feto no necesita maniobras ni intervenciones Qx para su expulsin Parto inducido o estimulado: Cuando es necesario inducir Fx las contracciones del trabajo de parto. Segn la finalizacin: Parto eutcico: Parto normal, que inicia de forma espontnea en una gestante con feto a trmino, en presentacin ceflica flexionada, posicin de vrtice, sin complicaciones en su evolucin. Parto distcico: Aquel parto que necesita de maniobras o intervenciones Qx para finalizar exitosamente. Trabajo de parto Falso: Contracciones a intervalos irregulares, prolongados, con intensidad fija. Las molestias ocurren en la porcin inferior del abdomen, suelen aliviarse por sedacin. El cuello uterino no se dilata. Verdadero: Contracciones a intervalos regulares, progresivamente acortados, con intensidad progresivamente aumentante. Molestias en el dorso y en el abdomen, no ceden a la sedacin. El dolor es fuerte, tanto que incluso dificulta el habla. El cuello uterino se dilata. Las contracciones son eficaces si se presentan al menos cada 3 minutos, con duracin de 30 ~ 60 segundos. Deteccin de membranas rotas: Es posible que el parto empiece poco despus de la rotura si est cerca de trmino. Si la presentacin no est fija a la pelvis (encajamiento), aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical tras el rompimiento de membranas. Si se retrasa el parto durante 24 horas o ms despus de la ruptura, la probabilidad de Ix intrauterina y fetal se incrementa sustancialmente. Oxitocina Administrada IV, exagera el patrn rtmico de la motilidad uterina. Se utiliza para facilitar el parto que no progresa adecuadamente, siempre que no haya impedimentos mecnicos. Hay que dar la menor dosis efectiva posible para cada Px Se inicia con 5U de Oxitocina en 1L de glucosado al 5%. 2 ~ 20 mU/min = 8 gotas/min, duplicando cada 15 min si no hay actividad. Puede causar contracciones hipertnicas, retencin de lquidos y potenciar el efecto vasopresor de simpaticomimticos. Contraindicaciones: Situacin transversa, presentacin podlica, >6 partos, cesrea, malas condiciones fetales. Enema:
Ayuda a liberar la presin y por lo tanto el trabajo de parto es ms rpido.
Primer periodo de trabajo de parto Fase latente: Divisin preparatoria Es el momento en que la madre percibe contracciones regulares. Dura en promedio 8 horas. Fase latente prolongada: >20 horas (nulparas) o >14 horas (multparas). Termina cuando hay 2 ~ 3cm de dilatacin. Fase activa: Dilatacin Es la fase de dilatacin del cuello uterino ms all de 3 ~ 5 cm, con contracciones uterinas ms prolongadas, intensas y frecuentes. Velocidad de dilatacin: 1.2 (nulparas) ~ 1.5 (multparas) cm/hora, hasta 8 ~ 10 cm de dilatacin. Durante esta fase la mayor parte de las mujeres sienten la necesidad urgente de pujar. Duracin promedio de 4.9 horas (nulparas). En la fase de mxima pendiente, las contracciones suelen ser muy intensas, duran entre 60 y 90 segundos, se presentan cada pocos minutos. Problemas: Dilatacin <1.5 cm/hora, cese completo de dilatacin (2 horas sin cambios cervicales). Romper la bolsa amnitica: Se realiza una vez que se alcanzan 5 ~ 6 cm de dilatacin, con el fin de acelerar el parto (-1 ~ 2.5h). *En multparas se debe realizar en la sala de expulsin, pues lo acelera mucho.
Segundo periodo de trabajo de parto: Periodo expulsivo del feto Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino, termina con el nacimiento del feto. Duracin: ~ 50 min (nulparas), ~ 20 min (multparas). La mujer toma parte activa en esta fase pujando para que el producto atraviese el canal de parto. Movimientos cardinales: Encajamiento: El dimetro biparietal del feto est a nivel del estrecho superior. Sucede en las ltimas semanas del embarazo, pero puede no ocurrir sino hasta una vez iniciado el parto. La forma ms frecuente es: Occipito-Iliaca izquierda anterior Sinclitismo: Es cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje plvico de modo que equidista de la snfisis y el promontorio. Asinclitismo: Son las variaciones del Sinclitismo; Parietal anterior, Parietal posterior.
Descenso: Es la progresin de la cabeza fetal en direccin hacia el piso de la pelvis como resultado de las contracciones uterinas. Se inicia a partir de 7 ~ 8 cm de dilatacin. Flexin: Se produce cuando la cabeza, en su descenso, encuentra resistencia del cuello uterino, paredes o piso de la pelvis. El mentn fetal hace contacto con su pecho en la horquilla esternal. Rotacin interna: Es la rotacin que realiza el feto al llegar al estrecho medio de la pelvis; el occipital se mueve gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su posicin original pasa a una posicin occipitopbica (la ms frecuente). Con menor frecuencia la rotacin es hacia el promontorio sacro, occipitosacra, que ocasiona una expulsin ms prolongada. Extensin: Se produce cuando la contraccin uterina empuja al feto hacia abajo y afuera, al tiempo que el suelo perineal lo empuja hacia arriba y afuera. El occipucio se pone en contacto con el margen inferior de la snfisis del pubis, la cabeza se dirige hacia delante y hacia arriba y afuera.
Rotacin Externa: Tambin denominado como Restitucin. Sucede una vez que la cabeza ha salido, cuando sta gira 45 para regresar a la posicin anterior de la rotacin interna, facilitando as la salida de los hombros del feto. Fernando J. Pea Gzz.
Expulsin: Tras la expulsin de la cabeza, sucede la salida del hombro pbico (anterior) y despus el hombro perineal, seguido del resto del cuerpo.
Tercer periodo del trabajo de parto: Periodo expulsivo de la placenta. Se expulsan los anexos embrionarios: Cordn umbilical, placenta y membranas. Fase de desprendimiento: Contraccin uterina y formacin de hematoma retroplacentario. Fase de Expulsin: Salida de la placenta. Duracin promedio: 15 minutos. Placenta retenida: Ms de 30 minutos (o ms de 15 minutos si se administra Oxitocina).
Planos de Hodge: Primer plano: Desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis pubiana. Segundo plano: Desde el borde inferior de la snfisis pubiana, hasta la 2da vrtebra sacra. Tercer plano: Pasa por las espinas citicas y llega por detrs hasta la articulacin S4-S5 Cuarto plano: Pasa por la punta del cccix.
Atencin del parto normal (eutcico). Px en Posicin de litotoma dorsal, con proteccin del perin durante las contracciones haciendo presin con una gasa e infiltracin anestsica por toda la regin, a travs del introito vaginal.
Una vez que la cabeza complete el descenso (4 cm), se introducen los dedos ndice y medio (a fin de proteger al feto) y se realiza la episiotoma.
Mientras la cabeza comienza a salir, se ejerce presin con la mano izquierda para que la cabeza salga lentamente, al tiempo que se ejerce presin en el perin para evitar desgarros.
Una vez que sale la cabeza fetal, se comprueba si existe vuelta del cordn alrededor el cuello. Posteriormente, se produce la rotacin externa de la cabeza (feto ve la pierna derecha de la madre).
Continua el descenso fetal y asoma el hombro debajo del pubis, se sujeta la cabeza de la apfisis mastoides y de la mandbula, se rota hacia la pierna derecha de la madre, se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior y posteriormente se tracciona hacia arriba para que salga el hombro posterior.
Se debe sujetar con una mano entre las piernas (para que stas queden entre los dedos), apoyarse al frente y sujetarlo como sea posible para que no resbale. Drselo al pediatra y asegurarse que lo tenga bien sujeto, sino ponerlo hasta la cuna. Tras la expulsin del resto del cuerpo fetal, se procede a la ligadura y seccin del cordn umbilical. Se corta el cordn umbilical entre 2 pinzas coladas a 4 ~ 5 cm del abdomen fetal, despus de aplica una pinza alejada 2 ~ 3 cm del abdomen. Expulsin placentaria: Se eleva el tero mientras se sostiene el cordn umbilical en su posicin, una vez que alcanza el perineo, se eleva el cordn umbilical y se extrae la placenta. NO se empuja el fondo del tero hacia el canal de parto.
NO debe usarse traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero.
Atencin del parto distcico. Causas de la distocia Potencia: Anormalidades de las fuerzas expulsivas Contractibilidad uterina inadecuada: Malformaciones uterinas, Ix uterina Falta de fuerza para pujar: Agotamiento materno, discapacidad, bloqueo epidural sensorial y motor Producto: Anormalidades del producto Posicin anormal de la cabeza fetal: Occipitoposterior, Asinclitismo, detencin transversa profunda, anormalidades de deflexin. Ms comunes en pelvis no ginecoides Anormalidades fetales: Hidrocefalia, Masas cervicales, Masas sacras, Hidropesa fetal. Pelvis: Anormalidades del canal de parto Desproporcin cefaloplvica: Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual. Tipo de pelvis: Androide y platipeloide. Deformaciones plvicas.
Tipos de distocia Prolongaciones Fase latente prolongada: >20 horas (nulparas), >14 horas (multparas). Se debe a contracciones uterinas irregulares o descoordinadas. Tx: Reposo, hidratacin, analgesia con narcticos. Amniotoma, estimulacin con Oxitocina. Retrasos Retraso de la fase activa Dilatacin <1.2 cm/hora (nulparas), <1.5 cm/hora (multparas) Se debe a desproporcin cefaloplvica o problemas de la deflexin. Tx: Cesrea, estimulacin con Oxitocina Descenso retrasado Descenso <1 cm/hora (nulparas), <2 cm/hora (multparas). Se debe a analgesia epidural con bloqueo motor, o agotamiento fsico de la madre. Si la FCF es adecuada y la madre no presenta agotamiento: Continuar con el trabajo de parto. Si la FCF es inadecuada o existe agotamiento materno: Parto vaginal instrumentado, parto por cesrea Detenciones Desaceleracin prolongada Desaceleracin >3 horas (nulparas), >1 hora (multparas) Se debe a posicin fetal anormal o desproporcin cefaloplvica. Tx: Estimulacin con Oxitocina, parto por cesrea. Detencin de la dilatacin Detencin de la dilatacin >2 horas Se debe a contracciones uterinas ineficaces. Tx: Estimulacin con Oxitocina, parto por cesrea. Detencin del descenso Detencin del descenso >1 hora Se debe a contracciones uterinas inadecuadas, desproporcin cefaloplvica, posicin fetal anormal o Asinclitismo.
Si la FCF es adecuada y la madre no presenta agotamiento: Oxitocina. Si la FCF es inadecuada, o la madre presenta agotamiento: Parto vaginal instrumentado, parto por cesrea.
FDR maternos Edad > 30 aos, Nulpara Parto distcico previo Pelvis no ginecoide Lesin uterina concomitante Tener una madre con antecedente de distocia.
FDR fetales Peso >4 kg Producto masculino Presentacin no ceflica.
Complicaciones Corioamniotis Cesrea Lesiones fetales por mala posicin Sufrimiento fetal: Si el partograma cruza la lnea de alerta. Probabilidad 4x Necesidad de resucitacin fetal: Si el partograma cruza la lnea de accin Probabilidad 4x
Episiotoma Es una incisin de las partes pudendas (de 2 ~ 3cm) para prevenir la relajacin plvica, evitando cistocele, rectocele e incontinencia urinaria. Se realiza cuando hay protrusin de 4 cm (ver proceso de parto, arriba). Media: Reparacin Qx fcil, rara cicatrizacin defectuosa, con dolor postQx mnimo. Resultados anatmicos excelentes, con prdida sangunea menor y rara dispareunia. Se extienden frecuentemente. Media lateral: Reparacin Qx ms difcil, con cicatrizacin defectuosa ocasional, y dolor postQx mayor. Ocasionalmente con defectos anatmicos, mayor prdida sangunea y ocasional dispareunia. Se extienden raramente. Reparacin:
Si es necesario, se aplica anestesia sobre los bordes de la herida. Se coloca un tapn vaginal para mantener el campo exange durante la reparacin quirrgica. Se comienza la sutura por el vrtice superior de la herida, suturando la pared vaginal, seguida del plano muscular profundo del perin, y finalmente la piel externa. La principal complicacin son los hematomas, por lo tanto los puntos deben ser hemostticos a fin de prevenirla.
Laceraciones del canal de parto

Primer grado Afectan horquilla, piel perineal, membrana mucosa vaginal. NO afectan la aponeurosis ni los msculos subyacentes. Segundo grado: Afectan piel perineal, membrana mucosa vaginal, aponeurosis y msculos del cuerpo perineal. Suelen extenderse de modo ascendente a uno o ambos lados de la vagina y formar una lesin triangular irregular. NO afectan al esfnter anal. Tercer grado: Afectan piel perineal, membrana mucosa vaginal, msculos del cuerpo perineal y esfnter anal. Tcnica de Reparacin: Se cierra la mucosa y submucosa vaginal en forma continua. Se cierra la incisin vaginal, se unen los bordes cortados del anillo del himen, se anuda y corta la sutura. Se colocan 3 o 4 puntos en la aponeurosis y el musculo del perin incidido. Se colocan puntos a travs de la piel y aponeurosis SC sin apretarlos
Reparacin de desgarres del esfnter anal Se repara la mucosa rectal con puntos finos. Se aproximan los extremos desgarrados del esfnter anal con 2 o 3 puntos sueltos. Cuarto grado: Se une la mucosa y submucosa anorectal mediante sutura continua o puntos separados, con un material de sutura fino absorbible como catgut, crmico o vycril 3-0 o 4-0 Se identifica la extensin superior de la laceracin anal anterior y se colocan suturas a travs de la submucosa del ano y recto, con casi 0.5 cm entre s hasta el vrtice anal. Se coloca un 2do plano a travs de la capa muscular del recto con vycril de 3-0 en sutura continua o puntos separados. Este plano de reforzamiento debe incorporar los extremos desgarrados del esfnter anal interno, que se identifica como engrosamiento de la capa muscular lisa circular en los 2 ~ 3 cm distales del conducto anal. Se puede identificar como la estructura fibrosa blanca brillante que yace entre la submucosa del conducto anal y las fibras del esfnter anal externo. En muchos casos, el esfnter anal interno se retrae hacia los lados y debe buscarse y localizarse para su reparacin. Los extremos rotos del msculo esfnter anal superior estriado y su cpsula se identifican y sujetan con pinzas Allis. Los extremos rotos suelen retraerse a los lados en una forma asimtrica. Cierre usual terminolateral de EAS. Se colocan 4-6 puntos separados de Vycril 2 o 3-0 a las 3, 6, 9 y 12 del cuadrante del reloj a travs del msculo EAS y su cpsula de tejido conectivo. Puede usarse Catgut Crmico 0, 00, 1. Las suturas a travs de las porciones inferior y posterior del esfnter deben colocarse primero y anudarse al final para facilitar esa parte de la reparacin. El resto de la reparacin es similar a la descrita para una episiotoma media. Cuidados postQx: La profilaxis con AB no parece necesaria. Lavado con agua 2 veces al da, y tambin despus de cada evacuacin. Calor seco local. Uso de ropa holgada para evitar la maceracin. Secado de la cicatriz. Lidocana en gel si se presenta dolor y edema. Complicaciones Inmediatas Hemorragias Desgarro de la episiotoma o dehiscencia de la reparacin del desgarro. Mediatas en el post parto inmediato Hematomas puerperales Dolor y edema perineal Tardas Dolor perineal y dispareunia secundaria, consecuencias de un error tnico. La aplicacin de compresas de hielo tiende a disminuir el edema y aliviar el dolor. La aplicacin tpica de lidocana en ungento NO es eficaz para aliviar el dolor del desgarro o las molestias de la laceracin perineal. Los analgsicos como Ketorolaco dan alivio considerable.
Si el dolor es intenso y persistente, es indispensable revisar y descartar un hematoma vulvar, paravaginal o isquiorrectal, as como celulitis perineal.
8. Tcnicas en la evaluacin de la salud fetal FDR preconcepcionales: Edad materna < 15 o > 40 aos. Bajo nivel socioeconmico: Mal nutricin Obesidad Multpara Patologas: DM, HTA FDR del embarazo: Mal control prenatal Poca ganancia de peso y altura uterina Alcoholismo, drogadiccin, tabaquismo Preeclampsia Desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, rotura prematura de membranas. Incompatibilidad sangunea Rh Embarazo mltiple Anemia Diabetes gestacional Se realiza una CTOG entre la semana 26 y 28
Mtodos clnicos de valoracin del bienestar fetal Ganancia de peso materno La ganancia de peso promedio es de 11 kg. Se acepta una ganancia de 1 kg durante el primer trimestre, y 400 gramos por semana a partir del segundo trimestre. Ganancia de altura uterina Se mide con cinta mtrica desde el borde superior del pubis hasta el fondo del tero, y se compara con curvas de altura uterina segn la edad gestacional: 8 ~ 10 semanas: Se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la snfisis del pubis. 12 ~ 14 semanas: Se palpa en el punto medio entre la snfisis del pubis y el ombligo. 20 ~ 22 semanas: Se encuentra a la altura del ombligo. 26 ~ 28 semanas: Se encuentra en el punto medio entre el ombligo y el apndice xifoides. 36 semanas: Se palpa por debajo del reborde costal. 40 semanas: El fondo uterino desciende ligeramente. Dx Diferenciales de tero ms grande de lo que corresponde para la edad gestacional: Fecha de parto mal calculada Embarazo gemelar, Polihidramnios Miomas, Quistes de ovario, Mola Movimientos fetales Las primigestas empiezan a percibirlos a las 22 semanas. Las multigestas alcanzan a percibirlos hacia las 18 semanas. Normal: 5 ~ 30 movimientos fetales cada 20 ~ 30 minutos, con grandes variaciones. Lmite inferior: 10 cada 12 horas, o 3 ~ 4 por hora.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) Peligro para la vida del feto: FCF <120 lpm o >160 lpm Se utiliza un fetoscopio (Pinard), que es un tipo especial de estetoscopio.
Marcadores bioqumicos AFP Es una glicoprotena producida por el feto, est presente en el lquido amnitico y en la sangre materna. Su medicin en la semana 16 ~ 18 es el marcador srico ms utilizado para valorar el bienestar del producto a edad temprana, persiste hasta la semana 32. Normal: <15 ng/ml Valores elevados: Pueden indicar malformaciones fetales que comunican con el lquido amnitico. Defectos del tubo neural: Anencefalia, espina bfica Defectos de la pared abdominal: Onfalocele Defectos pulmonares Valores disminuidos: Se vincula con anomalas cromosmicas Sx de Down (47+21), Sx de Patau (47+13) Prdida fetal. Triple marcador: AFP < 0.5 MoM, Estriol no conjugado < 0.5 MoM, -HCG >2.5 MoM Detecta el 60 ~ 75% de los embarazos con Sx de Down, as como otras aneuploidas. Un resultado positivo NO es Dx de una anormalidad, solamente indica un riesgo mayor por lo que requiere su estudio con ultrasonido y confirmacin con procedimiento invasivo. Un resultado negativo o normal NO asegura que el recin nacido est libre de defectos.
Pruebas de imagen Ultrasonido: Convencional, Doppler, 3D, 4D Para confirmar el embarazo, cuantificar el nmero de embriones as como la localizacin y la edad gestacional, sugerir el Dx de malformaciones congnitas y evaluar el bienestar y madurez fetal. Anomalas detectables: SNC: Anencefalia, Encefalocele, Hidrocefalia, Holoproscencefalia, Mielomeningocele. Cara: Labio y/o paladar hendido. Respiratorio: Problemas pulmonares, hernias diafragmticas. GI: Atresia y/o estenosis duodenal, Gastrosquisis, Onfalocele, fstula traqueoesofgica. Renales: Agenesia renal, Ex poliqustica renal, Obstruccin ureteral y/o uretral. Cardiovasculares: Defectos septales, anomalas vasculares, acardia, atera umbilical nica. Esquelticas y cromosmicas: Amelia, sirenomelia, Polidactilia, trisomas. Traslucencia nucal a la semana 10: Normal de 2 mm >2 mm se asocia a problemas cromosmicos como trisomas. Hueso nasal a la semana 10 ~ 11: su presencia es normal. Su ausencia se relaciona con cromosomopatas. Rx simple, REM
Estudios de tejidos Amniocentesis Es una puncin transabdominal del saco gestacional con toma de muestra de lquido amnitico por aspiracin. Se realiza despus de la semana 16. Es relativamente seguro. Permite detectar el cariotipo fetal. Indicaciones Edad materna >37 aos.
Cromosomopatas: En padres o hijos previos. Hijos previos con defectos del tubo neural Triple marcador alterado Signos ultrasonogrficos de cromosomopatas Descompresin por polihidramnios Riesgos maternos: Metrorragias, Ix, Puncin de vscera abdominal o de vejiga Riesgos fetales: Aborto, lesin fetal por puncin, lesiones que se derivan de la prdida de lquido amnitico, complicaciones del parto. Bx de vellosidades coriales Es una toma de muestra de vellosidades coriales a travs de un catter insertado va abdominal o cervical, guiado por ultrasonido. Se realiza despus de la semana 11. Permite detectar el cariotipo fetal. Indicaciones Antecedente previo de trisoma, trastornos recesivos ligados al X o trastornos mendelianos Cariotipo rpido en caso de anormalidades fetales detectadas por ultrasonido Riesgos: Ruptura del saco gestacional Hematoma placentario Aborto
Monitoreo cardiaco fetal Comprueba la frecuencia y el ritmo de los latidos del feto mediante un transductor de ultrasonido externo. Normal: FCF: Vara entre 110 ~ 160 lpm, con variaciones en respuesta ante condiciones intrauterinas. Variabilidad: 5 ~ 25 lpm Se caracteriza por una lnea que vara, ver una lnea delgada significa variabilidad pobre y riesgo para el feto. Aceleraciones presentes: 15 lpm por 15 segundos. Indica bienestar fetal. Sin desaceleraciones Una frecuencia o patrn anormal puede significar que el feto no obtiene suficiente oxgeno o que existen otros problemas. FCF: > 160 o < 110 lpm Variabilidad: < 5 o > 25 lpm Desaceleraciones: Desaceleracin precoz: Si la desaceleracin sucede con la contraccin, y al ceder sta vuelve a subir, significa que se debe a compresin de la cabeza, no significa nada. (DIP1) Desaceleracin tarda: Si la desaceleracin ocurre en forma tarda cuando ya termin la contraccin, habla de sufrimiento fetal. Desaceleracin variable: Por compresin del cordn umbilical
Perfil biofsico
Detecta sufrimiento fetal en una sala de observacin o de trabajo de parto, basado en la posibilidad de asfixia fetal. Prueba sin contraccin: Al menos 2 aceleraciones de 15 lpm durante 15 segundos en 20 ~ 40 minutos. Respiracin fetal: l menos un episodio de respiracin de 30 segundos en un lapso de 30 minutos. Movimiento fetal: Al menos 3 movimientos del cuerpo o extremidades en 30 minutos Tono corporal fetal: Al menos un episodio de extensin y flexin de extremidades en 30 minutos. Volumen de lquido amnitico: Un solo bolsillo vertical >2 cm ndice de lquido amnitico: Se utiliza en el perfil modificado en vez del volumen de lquido amnitico. ILA <5 cm = anormal.
9. Legrado uterino Es una operacin vaginal a ciegas que consiste en la limpieza de la cavidad del tero desde el canal cervical. Con el fin de extraer los restos de una gestacin. Permite una mejor contraccin de la fibra uterina, al tiempo que previene hemorragias e Ix Indicaciones: Cualquier tipo de aborto espontneo. Retencin evidente de fragmentos placentarios. Embarazo molar Hemorragia importante Aborto sptico. Legrado Dx en casos de sangrado uterino anormal buscando cncer o hiperplasia. Condiciones Cuello dilatado, vejiga vaca, anestesia general o bloqueo epidural. Se debe evitar cuando existen Ix en los genitales. Material: Legra (cureta) o cnula de aspiracin. Anestesia, dilatadores. Sangre y/o hemoderivados Tcnica: Sondeo vesical, tacto vaginal bimanual, anestesia general o bloqueo epidural. Exposicin del cuello uterino: Se hace mediante 2 valvas, una anterior y una posterior, seguida de prensin del cuello con pinzas de Pozzi, tras lo cual se retina la valva anterior. Dilatacin del conducto cervical: Dilatadores de Heager Por aspiracin: Se inserta en la cavidad uterina una cnula de aspiracin. Complicaciones mayores entre 0.2 y 0.6% Qx: Se inserta la legra y se realiza el raspado de la pared uterina. Mayor posibilidad de prdida sangunea, lesin cervical, lesin uterina y tiempo Qx.
Complicaciones: Perforacin uterina. Sinequias uterinas (Sx de Asherman) Agresin cervical Endometritis Ix VU
Frceps Son instrumentos utilizados para la extraccin de un feto vivo. Son cucharas slidas o fenestradas, con sus ramas cruzadas o paralelas, con una curvatura ceflica redondeada u oval. Funciones: Tractor, rotador o ambos. Su funcin ms importante es la traccin. Tipos de Frceps: Frceps clsicos: Eliot, Tucker-Mclane Su funcin principal es la traccin, su funcin secundaria es la rotacin. Curvatura redonda y curva, para emplearse en cabezas no moldeadas (redondeadas) y productos macrosmicos. Los pedculos se entrecruzan despus del taln de las cucharas. Simpson, Lee, Tarnier, Hawks-Dennen: Su funcin principal es la traccin, su funcin secundaria es la rotacin. Se utiliza para fetos con cabeza modelada. Tienen pedculos separados en forma paralela, las cucharas poseen curvaturas ms alargadas que impiden ejercer excesiva presin sobre el sitio de la cabeza donde se apoyan las ramas. Barton: Se utilizan para extraccin, en transversa profunda. Tiene una rama con bisagra en la unin del tallo y la cuchara, y otra con gran curvatura ceflica. Se usan en Px con pelvis platipeloide o con sacros planos. Salinas: Su funcin principal es la traccin, su funcin secundaria es la rotacin, pero es un excelente rotador. Frceps especiales: Kielland: Su funcin principal es la rotacin, su funcin secundaria es la traccin. La articulacin es deslizable y carece de curvatura plvica. Para presentaciones ceflicas en transversa profunda con el occipital por debajo de las espinas, posteriores y de cara. NO debe usarse en pelvis platipeloides o con sacros planos. Piper: Se utilizan para extraccin de cabeza ltima (parto de nalgas). Tienen pedculos muy largos, con curvatura plvica mediana y posterior. Otros: Naegele, Demelin, Wees, Good. Los frceps pueden ser de salida, bajo, medio y alto, segn se ubique el producto en los planos de Hodge: Primer plano: Desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el promontorio. Segundo plano: Desde el borde inferior de la snfisis pubiana, hasta la 2da vrtebra sacra. Tercer plano: Pasa por las espinas citicas y llega por detrs hasta la articulacin S4-S5 Cuarto plano: Pasa por la punta del cccix.
Frceps Alto: Erradicado, ya NO se utiliza. Medio: Cuando el producto se encuentra encajado, pero el dimetro biparietal se encuentra en el 3er plano de Hodge. Rotacin >45 Frceps Bajo: Cuando el dimetro biparietal se encuentra en el piso plvico a nivel del 4to plano de Hodge. Rotacin 45 Frceps de salida Indicaciones Maternas: Patologa mdica y obsttrica que contraindique los pujos como Ex cardiacas, lesiones o compromiso pulmonar. Agotamiento materno Falta de colaboracin materna, por ejemplo, en afecciones neurolgicas o analgesia excesiva Indicaciones Fetales: Riesgo de prdida del bienestar fetal, Patrn alterado de la frecuencia cardiaca fetal. Procidencia (prolapso) del cordn umbilical Distocia de rotacin, Periodo expulsivo prolongado. Extraccin de cabeza ltima en el parto de nalgas. Desprendimiento pretrmino de la placenta. Condiciones Recto y vejiga vacos, con cuello completamente dilatado y Anestesia adecuada. Obstetra experimentado. Amniorrexis (membranas rotas). Exclusin de la desproporcin plvico-fetal Presentacin encajada y conocimiento exacto de la variedad de posicin de la cabeza fetal. Adecuada resistencia y estado del canal de parto. Complicaciones Maternas: Lesiones del canal de parto: Hemorragia por desgarros, atona Lesiones vesicoureterales, retencin de orina, fstulas vesico-vaginales, prolapso genital, incontinencia urinaria a largo plazo. Lesiones seas, lesiones nerviosas. Complicaciones Fetales: Un exceso de traccin (> 60 kg) puede daar el crneo fetal. Contusiones y equimosis de partes blandas, Cefalohematoma Lesiones neurolgicas perifricas como parlisis del nervio facial. Frx craneal, hundimiento seo, hemorragia cerebral. Tcnica: Presentacin de las ramas: Comprobar su correcta articulacin situndolos en la posicin que tendr una vez introducidos. Introduccin de las ramas, con adaptacin y articulacin de las mismas.
Comprobacin de presa. Episiotoma. Traccin: Se inicia en direccin inferior siguiendo el paso de la presentacin por la excavacin plvica, luego hacia distal a la Px para progresivamente modificar la direccin hacia ascendente. Si est psterior, la traccin es primero distal a la Px y despus hacia abajo.
Cesrea Es una intervencin Qx por la que se realiza la extraccin de un feto a travs de una incisin en la pared abdominal seguida de otra en la pared uterina. 5 ~ 25% de los partos. Mortalidad: En sus inicios, de 85%. Actualmente tiene menor mortalidad que el parto por va vaginal. 6 ~ 22: 100,000 Indicaciones Absolutas: Pronstico fatal para la madre y/o el feto si no se realiza Desproporcin cefaloplvica: Si la cabeza no encaja durante el trabajo de parto y permanece en posicin ms alta que 0. Ix activa por Herpes Placenta previa Sufrimiento fetal: Razn de hasta 10% de las cesreas. Cesrea iterativa, cesrea corporal previa. Prolapso de cordn umbilical Alteraciones del feto. Indicaciones Relativas: Se realizan para mejorar el pronstico materno y/o fetal Ix por VIH o VPH Embarazo mltiple Mala posicin y/o mala presentacin: Transversa, plvica. Distocia de contraccin, Oligohidramnios Preeclampsia, eclampsia Cesrea previa, Qx vaginal previa, Cesrea electiva. Ex metablicas, trombocitopenia, parto pretrmino. Clasificacin: Repetida: Se efecta en Px con cesrea previa, se deben dejar pasar al menos 2 aos. Iterativa: Se efecta de manera obligada por el antecedente de 2 cesreas pre ias.
Electiva: No existe indicacin mdica u obsttrica, se realiza por conveniencia. Post mortem: Se realiza en caso de paro cardiaco materno. Cesrea-Histerectoma: Se extirpa el tero en el mismo acto Qx en el cual se practica la cesrea, con el mismo procedimiento anestsico. Tcnica: Px en decbito supino, inclinada 10 ~ 15 a la izquierda. Incisin abdominal Se elige de acuerdo a si es una urgencia, si existe presencia de cicatriz previa, existencia de patologa no obsttrica asociada, o por solicitud de la Px. Tipos: Vertical en lnea media, Transversa Pfannenstiel, Transversa Maylard, Transversa Cherney, Vertical paramedia La incisin horizontal sangra ms, es ms laboriosa y lenta, da ms hematomas, pero es ms esttica. Despus de 2 ya no se puede tener un parto por va natural. La incisin vertical es ms rpida, sangra menos y da menos hernias, pero no puede volver a tener partos por va natural debido a la alta incidencia de rotura del tero.
Incisin uterina: Segmento inferior del cuerpo del tero Incisin transversa baja de Kerr: 90% de las incisiones. o Se asocia con menor prdida de sangre. o Se lleva a cabo con mayor frecuencia. Vertical baja de Lee: En leiomiomatosis, anormalidades uterinas Segmento superior del cuerpo del tero Clsica (vertical alta) o Mayor grado de prdida de sangre. o Puede ocasionar ruptura uterina en embarazos subsecuentes. o Indicada en placenta previa, posicin transversa, parto prematuro. Incisin transversa alta: En desuso. En J, En T Incisin en bolsa amnitica + Drenaje del lquido amnitico. Parto: El cirujano introduce ambas manos dentro del tero y levanta la cabeza del beb mientras un asistente presiona la parte superior del tero para ayudarlo a salir. El cirujano sujeta el cordn con pinzas y lo corta.
Complicaciones Maternas: Hemorragias post parto, Laceraciones uterinas, vesicales, ureterales, del tracto GI Endometritis , Ix de la herida, Atona uterina Predisposicin a ruptura de la pared uterina con el trabajo de parto en embarazos subsecuentes. Complicaciones Fetales: Taquipnea transitoria del recin nacido. Hemorragia fetal Hipoxia: Si la placenta se encuentra debajo de la seccin del tero y se secciona de forma inadvertida.
Anestesia y Analgesia en obstetricia Causas de dolor en el trabajo de parto: Dilatacin del crvix Contraccin y distensin del tero Distensin o ruptura de vagina, vulva o perineo Estiramiento o presin sobre los rganos plvicos adyacentes Compresin del plexo lumbosacro. La intensidad depende de: Fuerza y duracin de las contracciones uterinas Rapidez de la dilatacin cervical Grado de distensin de los tejidos perineales y vaginales Necesidad de parto Qx Tamao, presentacin y posicin del feto. Analgesia regional Anestsicos locales Se usan antes de la episiotoma Despus del parto en las laceraciones que sern reparadas Para la sutura de la episiotoma. Complicaciones: somnolencia, mareos, parestesias peribucales, gusto metlico, visin borrosa, inconsciencia, convulsiones, arritmias Bloqueo de pudendos Es un mtodo simple til para otorgar analgesia durante el parto. Suficiente para un parto espontneo y expulsivo, pero no para un parto instrumental.
Complicaciones: Una inyeccin intravascular ~ toxicidad sistmica: convulsiones, depresin medular, depresin respiratoria. Bloqueo paracervical Su uso es poco frecuente. Se inyecta anestsico local paracervical a las 3 y a las 9, o uterosacro a las 4 y 8 para bloquear las fibras sensoriales aferentes. 5 ~ 10 ml de Lidocana al 1% alivian el dolor por 1 ~ 2 horas. Complicaciones: Bradicardia fetal por 6 ~ 10 minutos. No representa dao hipoxmico, pues se debe al paso del anestsico al territorio placentario. Bloqueo epidural y subaracnoideo Elimina totalmente el dolor de las contracciones durante los periodos de dilatacin y expulsin, sin inhibir las contracciones. La madre est despierta, por lo que puede participar activamente en el parto. Requiere mayor volumen de anestsico. Se utiliza Bupivacana, Lidocana, Fentanilo, Morfina. Se puede asociar a vasoconstrictores como Epinefrina para prolongar el efecto anestsico. Se administra lumbar o por el hiato sacro. Complicaciones: Hipotensin: 50%. Tx: Desplazar el tero a la izquierda, lquidos IV, O2, Efedrina IV 5 ~ 10 mg Puncin accidental de la duramadre, Cefalea. Inyeccin intravascular: Gusto metlico en la boca, mareo, comportamiento inadecuado, cefalea, convulsiones, taquicardia, HTA, paro cardiaco, secuelas neurolgicas. Extensin del periodo expulsivo por falta de la sensacin de pujo. Anestesia general Se utiliza en casos de urgencia como Sufrimiento fetal, Prolapso de cordn, Hemorragia materna. EA: Neonato: Depresin respiratoria Madre: Depresin respiratoria, nuseas, vmito, hipotensin, amortiguacin de los reflejos protectores, disminucin de la motilidad intestinal. Fx no narcticos: BNZ como Diazepam, Midazolam. Barbitricos. Clorpromacina, Prometazina. Fx narcticos Meperidina: No atraviesa la BHE fetal inmadura como la Morfina. Si nace en la primera hora posterior a la administracin, hay poca evidencia de depresin neonatal. Morfina: Cruza la BHE inmadura, por lo tanto NO se usa. Fentanilo: Es un narctico sinttico que produce 100x mayor analgesia que la Morfina, su inicio de accin es rpido y su duracin es corta (45 minutos). La transferencia placentaria est limitada por su fuerte unin a protenas, sin embargo, puede producir descenso breve en la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal por 30 minutos. Nalbufina: Agonista antagonista narctico similar a la Morfina, la analgesia y la depresin respiratoria no aumenta a medida que se incrementa la dosis (efecto de techo lmite). Provoca un efecto depresor transitorio sobre el SNC del neonato. Butorfanol: Es un narctico sinttico, agonista antagonista, 5x ms potente que la Morfina y 40x ms que la Meperidina, con efecto de techo lmite. Sufentanil, Alfentanilo.
Antagonistas narcticos Naloxona IV 0.4 mg: Se utiliza como Tx de la depresin respiratoria materna. Dosis neonato: 0.01 mg/kg Las dosis mayores se relacionan con infarto al miocardio y otros problemas cardiacos. Naltrexona VO: Se utiliza como Tx del prurito post cesrea.
10. Puerperio Es el periodo de reclusin que transcurre durante el parto y las siguientes 6 semanas.
Periodo Inmediato:
Primeras 24 horas.
Causas de que la Px est sangrando: Mala limpieza ~ restos placentarios. Episiotoma que no se cerr bien. Mala revisin: Desgarro en horquilla o espina. Atona o Subinvolucin de teros sobredistendidos por productos macrosmicos. El crvix se contrae y el orificio cervical se cierra Aparecen depresiones bilaterales en el sitio de las laceraciones del parto, con remodelacin del epitelio cervical. En la nulpara slo se observa un orificio pequeo, si ha tenido partos se ve una abertura ms grande, en las cesreas se ve como en las nulparas, a menos que haya tenido trabajo de parto. La mujer pierde 5 ~ 6 kg por la evacuacin uterina y hemorragia
Periodo Intermedio:
24 horas ~ 10 das.
Involucin y contraccin del tero: Inicia despus del alumbramiento. 2 das despus, comienza a encogerse y en 2 semanas desciende hasta la pelvis alcanzando su tamao normal 4 semanas despus del parto, con atrofia de las clulas musculares. Entuertos: Son contracciones uterinas dolorosas en el post parto. Aumentan con la lactancia debido a la liberacin de Oxitocina. Disminuyen hacia el 3er da. Loquios: Secrecin vaginal debida al desprendimiento de tejido decidual al principio del puerperio. Compuesto de eritrocitos, clulas epiteliales, bacterias y decidua desprendida. Lochia rubra: Teido de sangre Lochia serosa: Despus de 3 ~ 4 das. Involucin completa del sitio de insercin placentaria Tarda 6 semanas, su imperfeccin causa hemorragia puerperal tarda (1 ~ 2 semanas). Tx de la hemorragia puerperal tarda: Legrado (puede empeorar la hemorragia), Oxitocina, Ergonovina, Prostaglandinas. Diuresis puerperal: Sucede entre el 2do ~ 5to da del puerperio, coincide con la prdida de la hipervolemia residual del embarazo. Se pierden 2 ~ 3 kg por la diuresis. Es comn la distencin vesical excesiva, con vaciamiento incompleto y orina residual. La mujer pierde 5 ~ 6 kg por la evacuacin uterina y hemorragia Una semana despus del parto se restablece el volumen sanguneo perdido. El gasto cardiaco permanece elevado hasta 48 horas post parto, puesto que la frecuencia cardiaca desciende y es compensada por un aumento del retorno venoso. Endometritis: Aparicin a las 24 ~ 48 horas. Dolor y tumefaccin en el tero, con loquios purulentos. Malestar, fatiga, taquicardia, hipertemia. Fiebre luego de 3 ~ 5 das: Se debe al golpe de leche (ver ms abajo en lactancia).
Periodo Tardo:
Da 11 a 40 ~ 45 (6 semanas).
Cambios en la decidua: La capa superficial se necrosa y se desprende como loquios. La capa basal da origen al endometrio nuevo, el cual se restablece para la 3ra semana. Loquios: Persiste por 4 semanas, desaparece y puede reanudarse en las siguientes 4 semanas. Lochia alba: Despus del 10mo da. Los urteres y las pelvis renales dilatadas se restablecen en 2 ~ 8 semanas. Incontinencia urinaria: 3 ~ 26% de las mujeres, durante 3 ~ 6 meses post parto. Se debe al deterioro del msculo uretral como consecuencia del parto vaginal.
Cambios: Relajacin vaginal y prolapso uterino Las laceraciones del perineo durante el parto producen relajacin del orificio vaginal. El conducto vaginal es amplio al principio del puerperio, disminuye gradualmente de tamao. Lo nico que queda del himen son las carnculas mirtiformes. Puede ocurrir prolapso uterino e incontinencia urinaria. Peritoneo y pared abdominal Los ligamentos ancho y redondo tardan en recuperarse de la distensin y relajacin que ocurre durante el embarazo. La piel sufre ruptura de fibras elsticas debido a la distensin prolongada, por lo que permanece blanda, flcida y con estras. Cambios en sangre y lquidos: Leucocitosis y Trombocitosis: Durante el trabajo de parto y al principio del puerperio. VSG fibringeno plasmtico: Permanecen ele ados durante la primera semana. La mayora de las mujeres alcanzan su peso previo al embarazo hacia los 6 meses.
Lactancia Calostro: Se puede extraer hacia el 2do da del puerperio. Contiene ms minerales y protenas que la leche materna, est conformado en gran parte por inmunoglobulinas como IgA que protege al recin nacido contra microorganismos intestinales. Contiene factores de complemento, macrfagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas. Leche materna: Se producen 600 ml/da. El punto mximo de escurrimiento se alcanza los 3 ~ 5 das del puerperio. Golpe de leche: La temperatura sube, hay ingurgitacin mamaria, los pechos estn tensos y adoloridos. En las prximas 12 horas empieza a aflojarse y bajan grandes cantidades de leche. No se debe confundir con una Ix. Recomendaciones: Bao con agua tibia, dar masaje en pechos, tomar antipirticos suaves.
NO se da Prolactina ni Oxitocina. Es el alimento ideal para el neonato, pues proporciona los nutrientes especficos. Es una suspensin de grasa y protena en una solucin de carbohidratos y minerales. Contiene lactosa, lactoalbmina y casena, as como IL-6 que se relaciona con la produccin de IgA. Contiene tambin factores que actan como seales biolgicas para estimular el crecimiento y la diferenciacin celular. Se secreta prolactina y factor de crecimiendo epidrmico hacia la leche mamaria, que favorecen el crecimiento y maduracin de la mucosa intestinal. Contiene todas las vitaminas con excepcin de la vitamina K, por lo cual es necesario administrarla al recin nacido a fin de evitar hemorragias. Se recomienda dar vitamina D a los recin nacidos durante los primeros 2 meses de vida. Aunque la prolactina tiende a descender despus del parto hacia los niveles previos al embarazo, cada succin del recin nacido desencadena su elevacin. La Oxitocina es tambin estimulada por la succin; estimula la excrecin de leche al ocasionar la contraccin de las clulas alveolares y conductos lactferos. La lactancia disminuye el riesgo de cncer de mama. Cuidados: Higiene del pezn y atencin de las fisuras. Se recomienda limpiar la areola con agua y jabn antes y despus de lactar, pues la leche seca se acumula en los pezones y los irrita. Contraindicaciones de la lactancia: Consumo de sustancias ilcitas o alcohol Recin nacido con galactosemia Ix por VIH, TB activa Tx de cncer mamario. Como inhibir la lactancia: En caso de que existan contraindicaciones, o haya muerto el producto. *Decirle a la Px que no exprima, pues el sacar la leche perpeta el estmulo. *Aplicar un vendaje compresivo en el trax para que aplane los pechos. Bromocriptina Cabergolina: 0.25 mg, 2 veces a la semana con la posibilidad de incrementar 0.25 mg cada 4 semanas hasta 1 mg 2 veces a la semana.
11. Aborto. Es la terminacin del embarazo antes del trmino de 20 semanas. Sucede en 5 ~ 15% de los embarazos. 80%: Aborto precoz; antes de la semana 12. 20%: Aborto tardo, de la semana 12 ~ 20 FDR: Multiparidad Edad de la madre: < 20 aos: 16%, >40 aos: 20% Edad paterna avanzada DIU: Si hay embarazo, se debe retirar porque puede causar un aborto sptico. Duplica el riesgo de aborto, ruptura previa de membranas y parto prematuro. Aunque puede provocar el aborto, no es lo mismo abortar a los 2 meses, que a los 5 o 6. Embarazos sin Stx: Mal pronstico. Etiologa: El aborto es un evento natural, el cuerpo detiene el desarrollo de algo que viene mal, siempre ha sucedido y siempre suceder, seguramente el siguiente embarazo vendr bien. 50 ~ 60%: Anomalas cromosmicas como trisoma 13, 16, 18, 21, 22, monosoma X (Sx de Turner) Causa ms frecuente de abortos precoces. Factores maternos: STORCH, Ex crnicas graves, DM no controlada, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona, desnutricin grave, tabaquismo (>14 cigarros/da), alcoholismo (primeros 8 das). Factores inmunolgicos: cs antifosfolpidos, anticoagulante lpico, cs anticardiolipina. Factores uterinos: Miomas, Sx de Asherman, Malformaciones Incompetencia cervical: Es la dilatacin indolora del cuello uterino (2 ~ 3cm), no provocada por contracciones durante el 2do trimestre, con prolapso de membranas, Amniorrexis y expulsin fetal. Causa ms frecuente de abortos tardos. Se relaciona con traumatismos cervicales como la conizacin o desarrollo cervical anmalo, como en las Px expuestas a Dietilestilbestrol en el medio intrauterino. Cuadro clnico: Amenaza de aborto: Se presenta en 20 ~ 25% de las gestantes Metrorragia ESCASA en la primera mitad de una gestacin Dolor hipogstrico discontinuo LEVE. El orificio cervical interno permanece cerrado. El ultrasonido confirma la vitalidad embrionaria o fetal. Aborta menos de la mitad de las Px, no hay dao en los nacidos tras amenazas. Aborto inevitable (inminente, o en curso) Se produce por muerte fetal o rotura franca de membranas. Hemorragia vaginal + orificio cervical interno abierto + fiebre. El dolor es intenso con las contracciones. La ecografa sirve para detectar restos embrionarios. Aborto consumado Completo: Se ha expulsado la totalidad de restos. Incompleto: Las contracciones han terminado, hay expulsiones de partes ovulares pero el tero no est vaco. Aborto diferido Se ha producido una gestacin no evolutiva en el tero durante varias semanas. Se detecta muerte embrionaria o ausencia de embrin antes de que comience el aborto. Existe riesgo de Coagulopatas. Aborto recurrente: 3 consecuti os o 5 alternos. Se debe estudiar a la Px en busca de alteraciones cervicouterinas y Ex metablicas, as como realizar un cariotipo de ambos progenitores.
Presenta mayor riesgo de parto pretrmino, placenta previa y malformaciones fetales. Dx: Ecografa: Mtodo de eleccin para comprobar la vitalidad embrionaria. Tx: Amenaza de aborto: Reposo relativo y Abstinencia sexual. No se ha demostrado que los progestgenos ni los teroinhibidores tengan utilidad. Aborto inevitable: Misoprostol vaginal. Legrado bajo anestesia general. No olvidar dar vacuna Ig anti D en caso de que la mujer sea Rh Aborto incompleto: Legrado por aspiracin o curetaje. Incompetencia cervical: Cerclaje cervical entre la semana 14 ~ 16, que se retira a las 38 semanas. Sx cs antifosfolpido: Aspirina + Heparina, suplemento de calcio y vitamina D3 Abortos recurrentes sin causa aparente: Tx emprico con Levotiroxina (hipotiroidismo subclnico). Complicaciones: CID por liberacin de tromboplastinas placentarias, con fracaso renal. Aborto sptico: Realizar legrado inmediato + AB de amplio espectro. Demostracin de Clostridium sp. es indicacin de histerectoma Sx de Asherman: Sinequias uterinas que provocan amenorrea secundaria. Perforacin uterina: Si hay estabilidad hemodinmica se intenta un Tx conservador, si aparecen signos de gravedad o inestabilidad, se procede a histerectoma.
Aborto inducido Teraputico El propsito es salvaguardar la salud de la madre. Indicaciones: Ex cardiaca persistente, despus de una descompensacin cardiaca previa. Ex vascular hipertensiva avanzada. Carcinoma invasor de cuello uterino. EEUU: Violacin o incesto, producto con graves deformaciones o retraso mental. Electivo Por requerimiento de la mujer, sin motivos relacionados a trastornos de la salud materna o fetal. Tcnicas: Dilatacin cervical + Evacuacin uterina por curetaje o aspiracin. Se debe realizar antes de 14 semanas. Complicaciones: Perforacin uterina, laceracin cervical, hemorragias, extraccin incompleta del feto y placenta, Ix. Oxitocina IV Altas dosis en pequeos volmenes de lquidos IV: 10 ml en 1,000 ml de Ringer lactato. Es posible la induccin exitosa en el 2do trimestre. Soluciones hipertnicas intraamniticas: Salina al 20%, Urea al 30% Prostaglandinas E2, F2a y anlogos de prostaglandinas como el Misoprostol Inyeccin intraamnitica, extraovular, vaginal, parenteral, VO. Antiprogesteronas: Mifepristona (RU-486): til antes de 6 semanas, tambin se puede utilizar como anticonceptivo postcoito. Epostano: til antes de 4 semanas de la fecha de ltima menstruacin, bloquea la sntesis de progesterona endgena. Dilatacin y evacuacin
Se realiza en embarazos de >16 semanas. Dilatacin cervical amplia ~ Destruccin mecnica del feto ~ Evacuacin de las partes. Laparotoma, histerotoma, histerectoma
12. Embarazo ectpico Es cualquier implantacin del blastocisto fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.
FDR: Qx tubrica, salpingitis tubrica: Impiden que el huevo fertilizado sea transportado apropiadamente, por lo que se implanta fuera de la cavidad uterina. Raza negra, tabaquismo, mltiples parejas sexuales (>5 en la vida). Uso previo de DIU Embarazo ectpico previo. 3 o ms abortos espontneos previos, aborto mdico o Qx previo. >40 aos de edad. Uso de tcnicas de reproduccin asistida Ix genitales por Chlamydia Cuadro clnico: Sin ruptura: Stx clsicos de embarazo.: Amenorrea, hemorragia vaginal, dolor o ausencia de ste, Hipersensibilidad mamaria, nuseas, polaquiuria. Dolor en fosa iliaca, engrosamiento anexial unilateral. Ruptura tubrica: 98%: Severo dolor abdominal y plvico agudo, punzante. Puede tener datos de abdomen agudo por el hemoperitoneo Se rompen antes si la implantacin es en la ampolla o en el istmo. 90%: Sangrado vaginal Masa plvica. Shock hipovolmico Dx: -HCG: Que no se eleva adecuadamente (normal en embarazo uterino: duplica cada 48 horas). Lmite inferior: 1,500 ~ 2,000 UI/L Ultrasonido transvaginal: Mtodo de eleccin por su deteccin ms temprana. Saco gestacional: Debe observarse entre la 4ta y 5ta semana.
Tx:
Saco vitelino y tejido fetal con latido: Entre la 5ta y 6ta semana. Ultrasonido abdominal: A partir de las 5 ~ 6 semanas. Ausencia de embarazo uterino, fluido en saco de Douglas, masa plvica anormal. Progesterona srica <20 ng/ml (98 ~ 99% de los embarazos ectpicos) < 5 ng/ml: Inviable Ruptura: Hematocrito, Hb, Leucocitosis Culdocentesis: Consiste en penetrar el fondo del saco vaginal posterior para obtener lquido y ayudar a esclarecer el Dx Laparoscopa: Mtodo ideal para el Dx de un embarazo ectpico. Dx definitivo.
Mdico: Indicaciones: Px AStx, con embarazo <3 cm (>5 cm ya no responde) Metotrexate: 50 mg/m2 Se utiliza en embarazos <4 cm y <6 semanas. Acta sobre los trofoblastos proliferativos inhibindolos. Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinmica, embarazo intrauterino, lactancia, disfuncin heptica o renal, <3,000 leucocitos, <100,000 plaquetas, actividad fetal. Qx: Laparoscopa ~ Laparotoma Salpingostoma: Si el producto es <2 cm y est en el tercio distal Requiere que la mujer se encuentre hemodinmicamente estable. Salpingectoma con reseccin del segmento y anastomosis. Qx de urgencia. Ig anti-D: Si la madre es Rh Pronstico: El embarazo ectpico es la principal causa de muerte ligada al embarazo (por rotura tubaria) alcanzando una mortalidad ~ 15% El 30% de las Px que cursan con un embarazo ectpico, no podrn tener hijos en un futuro. Embarazo ectpico heterotpico: Es un embarazo uterino + otro embarazo fuera del tero.
13. Enfermedad trofoblstica gestacional Serie de patologas en las que hay una proliferacin anormal del trofoblasto relacionada con la gestacin. Incidencia: 1: 1,500 embarazos FDR: Mayor incidencia en hispanas, nativas americanas y ciertos grupos asiticos. Extremos en la edad materna (<20, >40), Edad paterna avanzada Embarazos fallidos: 2 abortos espontneos. Antecedente: 10x Rara la asociacin familiar Uso de anticonceptivos VO: 2x Hallazgos y Cuadro clnico: Hemorragia vaginal +++ durante el 1er trimestre. Tamao uterino mayor al esperado para la edad gestacional -HCG ~ Hipermesis gravdica, Preeclampsia antes de la semana 20, quistes tecalutenicos. Sus niveles son mucho mayores: Hasta 1 milln de unidades. T4, Estriol (requiere participacin fetal), Progesterona, nemia (<10%) Expulsin espontnea de vesculas semejantes a uvas. Mola hidatidiforme Es una proliferacin excesiva del trofoblasto, con edema de las vellosidades corinicas. El cmulo de esculas tiene forma de racimos de u as. Completa Todo es mola, no hay embrin. No se detecta invasin de endometrio. Se forma a partir de un huevo fecundado, con cariotipo 46 XX en un 95%, donde ambos cromosomas X provienen del padre (sin participacin de la madre; reduplicacin del material gentico del espermatozoide o doble espermatozoide). FDR: Deficiencia de vitamina A, baja ingesta de caroteno. 10% evoluciona a mola invasora, 3% Metastatiza. Parcial Mola con Zona de placenta sana y embrin. Cariotipo 69 XXY, XYY o XXX con componentes genticos maternos. FDR: Nivel educativo alto, tabaquismo, ciclos irregulares. Puede convertirse en mola invasora, excepcionalmente en Coriocarcinoma. Dx: Ultrasonido: Visualizacin de una cavidad uterina ocupada por una imagen multivesicular en ne ada, sin saco gestacional ni feto. Confirmacin: Dx anatomopatolgico, tras el legrado Tx: Legrado por aspiracin, con precaucin por la alta vascularidad. Quistes tecalutenicos: Remiten cuando se evaca la mola, no es necesario otro Tx. Histerectoma: En Px con multparas, deseos gensicos cumplidos, >40 aos. Seguimiento: Determinacin semanal de -HCG hasta 3 negativos Determinacin mensual de -HCG por 6 meses Determinacin bimensual de -HCG por 6 meses Se recomienda e itar el embarazo durante un ao pues la gestacin ele a la -HCG e impide saber si la Ex ha regresado. Complicaciones: Si la -HCG no se negativiza, indica que sigue existiendo Ex y debemos buscarla. Estudio de extensin: Rx de trax, TAC abdominal y cerebral.
Ex trofoblstica persistente (15% de los casos): Si los niveles permanecen por 8 semanas. Qtx con Metotrexate + 2do legrado. Ex metastsica (5% de los casos): Buen pronstico: Metotrexate en monoterapia Mal pronstico: Curacin: Ausencia completa de evidencia clnica y analtica durante 5 aos. SV: 100%
Ex trofoblstica persistente (Mola invasora) Es cuando existe una ele acin continuada de los ni eles de -HCG pasadas 8 semanas de la evacuacin, que adems de la analtica se caracteriza por persistencia de los signos y sntomas. Sucede en el 15% de los casos. Obliga a descartar una Ex con afectacin extrauterina. Puede ser una mola invasora completa o parcial, que invade el miometrio o estructuras vecinas como el crvix, vagina y vulva. Tx: Qtx con Metotrexate en monoterapia, asociado a cido folnico para reducir los EA Interfiere en la embriognesis, por lo que se debe esperar 1 ao despus del Tx para quedar embarazada. Legrado: Se realizar al 3er da de la Qtx Histerectoma: Se realizar en Px multparas o con paridad satisfecha.
Ex trofoblstica metastsica (Coriocarcinoma) Es cuando la Ex sobrepasa los lmites del tero. Metastatiza por va sangunea de manera temprana: 75% a pulmn 50% a vagina Cerebro Hgado Mal pronstico: -HCG: > 100,000 mU/ml Duracin >4 meses Metstasis cerebrales o hepticas Fracaso de Qtx previa Edad materna >40 aos. Buen pronstico: Ninguno de los factores anteriores Tx: Mal pronstico: Qtx EMA-CO (Etopxido, Metotrexate, Actinomicina, Ciclofosfmida, Vincristina) SV 80 ~ 100% Buen pronstico: Qtx con Metotrexate en monoterapia SV en 100%
14. Embarazo mltiple Es el desarrollo simultneo de ms de un feto y/o dentro de la cavidad uterina. Es un embarazo de alto riesgo debido al aumento de las complicaciones maternas y fetales. Mayor riesgo en los embarazos de una sola placenta y una sola bolsa. Slo 30% de los embarazos gemelares dan a luz a 2 productos, en el resto de los casos un gemelo muere antes de nacer (gemelo evanescente, feto papirceo). Incidencia: 1: 87 partos es gemelar. Factores predisponentes: Antecedentes familiares (patrn autosmico recesivo). Slo aplica para los dicigotos, NO para los monocigotos. Edad 35 ~ 45 aos. Tx de la infertilidad con inductores de la ovulacin (Citrato de Clomifeno: Omifin ~ 5 a 10%). Abandono reciente de la terapia anticonceptiva hormonal prolongada (primeros 3 meses). Caractersticas maternas en el embarazo gemelar: Tamao uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional: Obliga a descartar otras patologas relacionadas con este signo, como polihidramnios o mola hidatidiforme. -HCG ~ nuseas mitos FP Crecimiento uterino hasta de 10 litros Incremento mayor de peso (~ 14 kg) Progesterona, Estriol lactgeno placentario humano. Concentracin de B9 ~ malformaciones. Leucocitos de 14,000 ~ 16,000 Mayor actividad fetal, con palpacin de ms de un polo ceflico y mltiples partes fetales. Frecuencias cardiacas diferentes y asincrnicas con la materna, con variacin de 8 lpm. Dx con Ultrasonido: A partir de la 6ta semana. Detecta problemas como Sx de transfusin gemelar, malformaciones y hace el Dx de bito en uno o ambos fetos. Formas de presentacin: Ambos en ceflica: 42% Solamente uno en ceflica: 45% Complicaciones: Maternas: Edema agudo de pulmn, isquemia miocrdica, arritmias. Parto pretrmino (12% de los partos prematuros son gemelares) Diabetes gestacional con mayor frecuencia. Mayor probabilidad de amenazas de aborto y abortos. Polihidramnios, Preeclampsia, Embarazo prolongado, Ruptura previa de membranas, Desprendimiento previo de placenta (Abruptio placentae), Hemorragia postparto. Ix posteriores a la cesrea con mayor incidencia. Anemia ferropnica con mayor frecuencia. Fetales: Muerte perinatal: Mortalidad de 10 ~ 20% Mayor incidencia de malformaciones Mayor probabilidad de bajo peso al nacer. Ms frecuente la malposicin. Entrelazamientos y nudos de los cordones.
Gemelaridad monocigtica 3 ~ 5: 1,000 partos. 25% de los partos gemelares. Se originan de la fecundacin de un vulo por un espermatozoide, que posteriormente se divide dando lugar a gemelos genotpicamente idnticos (mellizos). Se asocia con mayor incidencia de malformaciones Caractersticas segn la etapa de la separacin: Bicelular ( 3 das): Bicorial-Biamnitico. Productos con placenta, saco amnitico y saco corinico propios: 30% del total. Tasa de complicacin mucho menor. Blastocisto temprano (4 ~ 8 das): Monocorial-Biamnitico. Productos con cavidades amniticas propias, pero que comparten la placenta y la cavidad corinica: 65% del total. Disco germinativo bilaminar (8 ~ 13 das): Monocorial-Monoamnitico. Da lugar a productos que comparten placenta, saco corinico y saco amnitico. 1% del total. Posterior a la formacin del Ndulo primitivo y lnea primitiva (13 ~ 15 das): siameses. Craneopagos: Unidos por el crneo Toracopagos: Unidos por el trax Pipopagos: Unidos por la regin lumbosacra. Isquiopagos: Unidos a nivel de la pelvis inferior. Onfalopagos: Unidos a nivel abdominal.
Gemelaridad dicigtica 4 ~ 50 (7 ~ 11): 1,000 partos. 75% de los partos gemelares. Se originan de la expulsin simultnea de 2 ovocitos, seguida de la fecundacin. Son gemelos genotpicamente diferentes, que comparten los rasgos de 2 hermanos cualesquiera. Se implantan cada uno de forma individual, por lo que cada uno desarrolla su placenta y su cavidad amnitica: Bicorial-Biamnitico.
15. Hemorragia obsttrica Desprendimiento prematuro de placenta (Abruptio Placentae) Separacin de una placenta normoinserta. 1: 200 partos. FDR: Hipertensin materna, Preeclampsia. Edad materna aumentada. Rotura previa de membranas Traumatismo como cada o accidente automovilstico fuerte. Tabaquismo, Trombofilias, Leiomiomas. Exceso de Oxitocina. Cuadro clnico: Dolor abdominal importante, Hipersensibilidad uterina, Dolor de espalda. Hemorragia: Tras la separacin, ocurre hemorragia que escapa entre el tero y las membranas, llegando hasta el cuello uterino y dando lugar a hemorragia externa. En ocasiones queda retenida: Hemorragia oculta (mayores complicaciones). Hipertona uterina persistente (tero leoso, duro). Tx: Despus del 2do trimestre: Cesrea urgente en la mayora de los casos por riesgo fetal y materno. Retrasar el parto en caso de pretrmino, verificando y corrigiendo el estado de hipovolemia, hipoxia y anemia. Toclisis son sulfato de magnesio y terbulina. Si el desprendimiento es tan grave que causa muerte fetal, se prefiere realizar un parto vaginal. Pronstico: Muy adverso para el feto, la mayora de las veces fallece.
Placenta previa Separacin de una placenta implantada en la vecindad inmediata del conducto cervicouterino. 1: 300 partos. El Dx se puede realizar hasta finales del 2do trimestre debido a los fenmenos de migracin placentaria. Los sangrados leves durante todo el embarazo pueden deberse a la misma implantacin y se pueden mantener indicando solamente reposo. Puede asociarse a placenta accreta, increta y percreta, as como a defectos de la coagulacin. Cuadro clnico: Hemorragia indolora, profusa, a finales del 2do trimestre. Grados: Total: Es cuando el orificio cervicouterino est cubierto completamente por la placenta. Parcial: La placenta cubre parcialmente el orificio. Marginal: Es cuando el borde de la placenta se encuentra en el margen del orificio. Placenta de Implantacin baja: Es cuando la placenta est implantada en el segmento uterino inferior, estando en proximidad con el orificio pero NO en contacto. FDR: Edad materna avanzada, Multiparidad, Tabaquismo. Cesrea previa: La placenta tiende a implantarse en la cicatriz.
Tx:
Cesrea: Si el sangrado es copioso, debe hacerse urgente con incisin en el segmento corporal. Histerectoma: Es muy probable que se tenga que realizar, debido a que el sangrado es muy profuso; se deben tener preparadas al menos 2 unidades de sangre. Atona uterina Es el fracaso del tero para contraerse adecuadamente despus del parto, debido a sobredistensin. ~ Hemorragia constante. FDR: Sobredistensin: Embarazo mltiple, Polihidramnios, Producto macrosmico. Exceso de Oxitocina. tero de Couvelaire: Proceso hemorrgico de la musculatura uterina en la que la sangre se dispone entre las fibras musculares y la serosa del tero, se ve morado. Tx: Oxitocina a dosis mayor, con carga doble para que no contine en piso. Alcaloides del cornezuelo de centeno: Ergonovina Masaje uterino, compresin uterina bimanual. Mantener la volemia con soluciones cristaloides y transfusiones. Histerectoma cuando no cesa la hemorragia. Alternativas que el Dr. dijo que no se utilizan: Ligadura de la arteria iliaca interna, puntos de sutura de compresin del tero, taponamiento uterino.
Acretismo de placenta Es una adherencia extraordinaria de la placenta en la que uno o ms de los cotiledones est firmemente unido a la decidua basal e inclusive al miometrio. Causa importante de hemorragia, perforacin e Ix. Placenta accreta: Las vellosidades placentarias estn fijas al miometrio. Total: Todos los cotiledones Parcial Focal: Un solo cotiledn. Placenta increta: Las vellosidades placentarias invaden el miometrio. Placeta percreta: Las vellosidades placentarias atraviesan el miometrio. Dx: FP srica materna Hemorragia preparto frecuente Ultrasonido Doppler Tx: Restitucin de lquidos. Histerectoma: Casi siempre es necesaria. Alternativa: Ligadura de la arteria iliaca interna.

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Resumen Ginecologa 1er parcial 1. Atencin prenatal, embarazo de alto riesgo, mortalidad materna y perinatal.

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Plvicas: Franca de nalgas (natural), Completa (total), Incompleta (de pies).

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Mentoanterior Izquierdo o derecho.

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Ayuda a liberar la presin y por lo tanto el trabajo de parto es ms rpido.

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FDR fetales Peso >4 kg Producto masculino Presentacin no ceflica.

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Laceraciones del canal de parto

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