INTRODUZIONE Le alterazioni a carico della colonna vertebrale (tratto cervicale, dorsale, e lombo sacrale) rappresentano, sotto il profilo sociale

(assenze per malattia, cure, invalidit), uno dei principali problemi sanitari e possono interessare fino all80% della popolazione. Molte ricerche, condotte in varie Nazioni e in diversi settori produttivi, hanno messo in evidenza il ruolo negativo per la colonna vertebrale delle posture statiche prolungate, delle frequenti flessioni e torsioni del tronco, dei sollevamenti e spostamenti di carichi, dei movimenti quotidiani scorretti. Lattivit di medico di medicina generale mi ha permesso di osservare nellarco di ventanni quanto possa essere poco efficace lintervento terapeutico tradizionale (massaggi, terapie fisiche) per la maggior parte dei problemi di mal di schiena, se mirati esclusivamente a trattare il sintomo e non viene riconosciuta la vera causa del disturbo. Un approccio relativamente nuovo per le patologie minori (cervicalgie e dorsolombalgie muscolotensive e posturali) pu venire sicuramente dallo studio posturale del soggetto affetto da tali problemi. Lo scopo di questo articolo informativo di stimolare il soggetto affetto da mal di schiena a non sottovalutare il problema, ma a intraprendere, insieme al proprio medico, un vero e proprio percorso diagnostico-terapeutico che nella maggioranza dei casi pu portare alla risoluzione del problema. CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA COLONNA VERTERBRALE La colonna vertebrale la struttura portante del nostro organismo ed costituita da vertebre, dischi intervertebrali, muscoli, legamenti e nel suo interno ospita il midollo spinale da cui partono i nervi che raggiungono i vari distretti dellorganismo, tra cui le braccia e le gambe. La colonna vertebrale non rettilinea, ma presenta delle curve che tendono a portare laddome in avanti, il dorso allindietro e la testa in avanti e ci al fine di abbassare il nostro centro in gravit e permettere di stare in piedi senza un consumo eccessivo di energia. Il centro di gravit del corpo umano cade tra i piedi, davanti ai malleoli, per cui per ottenere una condizione di equilibrio i segmenti corporei devono essere disposti in modo armonico. Alcune attivit lavorative (computer), costringono ad assumere atteggiamenti che alterano le curve fisiologiche e se queste posizioni scorrette vengono mantenute a lungo e ripetute nel tempo, la colonna vertebrale va incontro ad alterazioni. Gli squilibri tra la muscolatura anteriore e posteriore o tra un lato e laltro, dovuti ad atteggiamenti viziati, portano alla comparsa di tensioni muscolari e quindi dolore. Il corpo umano soggetto a delle leggi basate su funzioni meccaniche (apparato muscolare e osteoarticolare), funzioni organizzative (sistema nervoso centrale e periferico) e spinte emozionali (struttura psichica) per cui lalterazione di una funzione determina il coinvolgimento delle altre due. Lo studio posturale nella valutazione diagnostica e riabilitativa tiene conto di tutte queste funzioni.

CAUSE PIU FREQUENTI DI MAL DI SCHIENA La struttura della colonna vertebrale che pi di ogni altra subisce unalterazione, a causa di posizioni scorrette, il DISCO INTERVERTEBRALE. Nelle varie posizioni del nostro organismo (supino, in piedi, seduto) i dischi intervertebrali subiscono una pressione diversa che si distribuisce su tutta la loro superficie, grazie al liquido in essi contenuto. Un ricercatore della scuola svedese (A.L. NACHEMSON) ha svolto degli esperimenti molto importanti per conoscere i valori di pressione che si verificano sul terzo disco lombare nelle diverse posizioni che assumiamo e nei movimenti che facciamo tutti i giorni. Il terzo disco lombare subisce un carico pari a 30 kg quando il corpo umano in posizione supina, 70 kg quando in posizione seduta, 210 kg quando lorganismo solleva 20 kg con schiena flessa e ginocchi dritti. Queste valutazioni scientifiche, insieme alla necessit di mantenere le curve fisiologiche della colonna vertebrale, suggeriscono lindirizzo utile per mantenere efficiente la colonna vertebrale, per evitare lusura dei dischi intervertebrali e prevenire linsorgenza del dolore: attivit quotidiana (lavorative, sportive ecc.) bisogna scegliere sempre le posizioni e i movimenti che provocano minore pressione sui dischi intervertebrali e se le condizioni lavorative non permettono tale scelta, necessario eseguire dei movimenti di compenso. Per permettere ai dischi intervertebrali di riacquistare il loro spessore originario e mantenere la loro efficienza ed elasticit necessario dormire un numero sufficienti di ore su un letto valido, costituito da un materasso, preferibilmente in lattice naturale ad elevata elasticit e traspirabilit, e da un supporto personalizzabile in doghe. Le cause pi frequenti di mal di schiena sono da ricercare in attivit lavorative a rischio (operai, imbianchini, piastrellisti, parrucchiere, dattilografe, camionisti), attivit sportiva non adeguata, posture scorrette durante le attivit domestiche, tensione emotiva, pregressa scoliosi, traumi e distorsioni. Il mal di schiena su base posturale la conseguenza di movimenti errati, di sforzi fisici, di posture scorrette ricorrenti nelle attivit quotidiane. Una particolare attenzione deve essere posta anche nella scelta delle calzature, soprattutto per le donne, e pi precisamente importante sapere che la situazione ideale, con distribuzione del peso del corpo in maniera equilibrata fra parte anteriore del piede (metatarso) e la parte posteriore (tallone), si ottiene con un tacco alto 2 cm, ma tollerato fino a 4 cm. Con tacchi molto pi alti si pu arrivare ad una pressione del peso pari all80-90% sui metatarsi. Altri suggerimenti per le calzature riguardano la suola - che deve essere in cuoio - e la punta della scarpa, che deve essere ampia. LO STUDIO POSTURALE Un soggetto che soffre di mal di schiena, dopo aver affrontato con il proprio medico tutto il percorso diagnostico necessario per escludere le patologie di origine organica, pu sottoporsi ad una valutazione posturale completa che inizia con una raccolta anamnestica di informazioni sulla

localizzazione e le caratteristiche del dolore, sulla presenza di condizioni di stress, sullispezione completa anteriore, posteriore e laterale tendente ad evidenziare gli atteggiamenti scorretti, poi si passa alla valutazione della funzionalit delle varie articolazioni durante i movimenti attivi e passivi e alla valutazione muscolare. Con lesame alla Verticale di Barr si possono evidenziare degli atteggiamenti posturali in osservazione AP e LL. USO DEL PODOSCOPIO Nonostante i piedi siano frequentemente causa di disturbi, lesame obiettivo delle estremit spesso viene trascurato perch questo tipo di problema viene considerato di lieve gravit. In realt mediante luso del podoscopio possono essere messi in evidenza una serie di problemi sul tipo di appoggio statico del piede che pu essere normale, cavo o piatto. Il piede cavo pi frequente e doloroso del piede piatto. I disturbi aumentano con let e con la scelta di calzature non adatte. Nei punti di iperpressione, sotto le teste dei metatarsi, sono costantemente presenti ipercheratosi (ispessimento della pelle) meccaniche. Il podoscopio permette anche lesame del piede secondo lasse verticale del calcagno in rapporto a quello della gambe, di norma tali assi non coincidono, ma formano un angolo di 5. Quando tale angolo maggiore si ha il calcagno valgo. Se langolo tra due assi invertito si ha il calcagno varo. USO DELLA PEDANA STABILOMETRICA In caso di patologia la complessit dei meccanismi preposti al controllo della postura, richiede una valutazione complessa che tenga conto di tutte le componenti( osteo-articolare, muscolare, visiva, oculomotoria, vestibolare, ortodontica). Lo studio strumentale, con la pedana stabilometrica, permette di completare la valutazione clinica e soprattutto consente una quantificazione dei fenomeni esaminati. La stabilometria statica utile per lo studio della postura del soggetto, valutando la distribuzione delle forze verticali sul piano di appoggio e misurando la stabilit del soggetto mediante la precisione del controllo posturale e lenergia utilizzata. Ulteriori informazioni possono essere ottenute effettuando altri tests in condizioni diverse (tests complementari sul controllo posturale statico). Per alcuni test viene valutata la capacit di migliorare i parametri posturali, per altri la capacit di peggiorarli. Attraverso questi test possibile avere delle informazioni sullinfluenza sul controllo posturale della componente propriocettiva cervicale: della componente propriocettiva stomatognatica

della componente propriocettiva oculomotoria della componente propiocettiva dei distretti vertebrali della componente vestibolare della componente visiva

Linterferenza dellapparato stomatognatico sul controllo posturale. Lapparato stomatognatico un sistema integrato comprendente le articolazioni tempero-mandibolari, il complesso dento-paradentale, il sistema neuro-muscolare. Una patologia dellapparato stomatognatico, molto frequente nella popolazione occidentale soprattutto di sesso femminile, pu determinare vari sintomi come schiocchi e sfregamenti articolari, limitazioni allapertura della bocca, cefalea, lombalgia, cervico-lombalgia. Con lesame alla pedana stabilometrica pu essere effettuato il test di Meersseman che permette di valutare linfluenza della componente propriocettiva stomatognatica sul controllo posturale e seguire la validit della terapia occlusare proposta. E evidente da quanto esposto che una corretta valutazione posturale del soggetto affetto da mal di schiena implica il coinvolgimento di pi specialisti e quindi deve intendersi come una valutazione interdisciplinare tra il medico internista, lortopedico, loculista, lotorinolaringoiatra, lortodensista. A conclusione dello studio posturale vengono riassunte le alterazioni pi significative e formulato un programma di rieducazione posturale individuale a medio termine. Il programma riabilitativo individuale prevede una fase educativa dei soggetti sulla corretta gestione della schiena durante le abitudini di vita quotidiana e di lavoro, alcune lezioni di rilassamento ed infine degli esercizi personalizzati. Alcuni esercizi verranno inseriti in un programma domiciliare di automantenimento. La corretta posizione del corpo in ogni circostanza (seduti, in piedi, camminando) e in ogni attivit che svolgiamo dovrebbe essere insegnata fin dalla scuola elementare, nel periodo in cui si corre il rischio di assumere per sempre posizioni viziate. E fondamentale che il soggetto affetto da mal di schiena acquisti un ruolo attivo nel gestire il suo disturbo, attraverso lapprendimento e la coscienza del problema tramite riunioni di gruppo in cui vengono fornite nozioni di anatomia e fisiologia della colonna vertebrale e delle cause pi frequenti di mal di schiena. Il ruolo del medico di medicina generale fondamentale per raggiungere tali obiettivi, perch costituisce lanello di congiunzione tra il paziente e lo specialista e pu evitare che il soggetto affetto da mal di schiena cronico assuma un atteggiamento di rassegnata passivit o di rimedi miracolosi, peggiorando la condizione clinica e psicologica. Proprio la somatizzazione ansiosa sullapparato muscolo-scheletrico diventato uno dei problemi pi importanti negli ultimi anni; quindi una valutazione psicologica del soggetto affetto da mal di schiena cronico necessaria per evitare superflue indagini diagnostiche e inutili provvedimenti terapeutici.

Le tecniche diagnostiche sempre pi sofisticate comunque non possono sostituire una anamnesi accurata e una valutazione clinico-funzionale del soggetto perch levidenza di una protrusione discale non sempre chiarisce il quadro clinico. In questo articolo non vengono affrontate le cause di mal di schiena di specifica pertinenza medica (ernia del disco, traumi ecc.). I principali fattori di rischio del mal di schiena idiopatico - cio nel quale non si riconosce una causa organica come lernia del disco, un trauma ecc.- sono gli atteggiamenti posturali scorretti, la gravidanza e il puerperio, alcune attivit sportive, i microtraumi, il peso corporeo, e il fumo. Sicuramente il pi importante fattore di rischio del mal di schiena rappresentato dalle posture scorrette assunte durante le attivit quotidiane e lavorative. I soggetti affetti da mal di schiena cronico chiedono al medico il rimedio pi efficace per risolevere i propri problemi, ma per dare una risposta adeguata, accanto alla valutazione clinico-funzionale della colonna, occorre analizzare le azioni quotidiane (giardinaggio, riassettare il letto) e lavorative (scrivere a macchina) compiute dal soggetto insegnandogli il rapporto che esiste fra il tipo di movimento o di lavoro e la comparsa del dolore a livello vertebrale. Uno studio compiuto ai lavoratori addetti a videoterminali ha messo in evidenza la presenza di disturbi alla colonna vertebrale in percentuale superiore rispetto a un gruppo di controllo e a quello che si riscontra nei facchini o nei manovali dimostrando cos il ruolo negativo dovuto alla fissit della posizione davanti al videoterminale. La colonna cervicodorsale durante la giornata sicuramente sottoposta ad uno stress maggiore perch sottoposta a continui movimenti di flessioni ed di estensione. Le attivit lavorative pi a rischio per il tratto cervicodorsale sono quelle di precisione (sarte, orologiai) oppure gli imbianchini, i restauratori, gli addetti alle pulizie, i dattilografi, i contadini, oppure la televisione a letto o utilizzando cuscini non idonei. Il tratto lombo-sacrale della colonna vertebrale stimolata soprattutto dalle posture fisse prolungate in posizione statica eretta come le casalinghe quando stirano, i commercianti che lavorano al banco, gli odontoiatri oppure gli impiegati, gli addetti ai videoterminali, cassiere, le sarte, gli studenti. Alcuni suggerimenti possono essere utili per ridurre il dolore lombare dovuto alle posture fisse: fare delle lunghe passeggiate appena possibile; praticare al mattino semplici esercizi di estensione e flessione; dormire su un fianco con le ginocchia piegate oppure in posizione supina con un cuscino sotto le ginocchia; durante la posizione statica eretta utilizzare un pacchetto dappoggio per gli arti inferiori sui quali scaricare il peso del tronco alternativamente; adattare i posti di lavoro secondo criteri ergonomici. Altri soggetti a rischio per la colonna lombosacrale sono i camionisti, gli agenti di commercio, i tassisti, e chiunque utilizza lautomobile come strumento di lavoro. Molte case automobilistiche hanno applicato alcuni concetti ergonomici utili a prevenire: disturbi lombari, che deve essere regolabile in altezza e profondit, con schienale reclinabile e dotato di un sostegno lombare e del poggiatesta molto utile per la prevenzione delle sindromi da colpo di frusta.

E molto importante porre attenzione nellentrare ed uscire dalla vettura perch si compiono movimenti di flessione-rotazione e di rotazione-estensione che mettono a dura prova i dischi intervertebrali lombari. Un riposo notturno confortevole importante per alleggerire il carico di lavoro che i dischi interverbrali subiscono durante la giornata. Da essere evitato sicuramente il cuscino alto perch costringe il tratto cervicale della colonna in posizione di flessione e pu essere causa di dolori cervicali e mal di testa. La movimentazione manuale dei pesi rappresenta sicuramente un momento molto critico per la colonna lombosacrale per cui necessario insegnare i movimenti corretti ai soggetti che compiono per lavoro tali attivit. Alcune attivit che si compiono tutti i giorni le casalinghe, come riassettare i letti, usare laspirapolvere, pulire le finestre piegandosi in avanti con il busto sono probabilmente le maggiori responsabili dei danni alla colonna lombare. La gravidanza, soprattutto dopo il sesto mese, deforma una iperlordosi lombare e pertanto rappresenta un fattore di rischio per il dolore lombosacrale, ma soprattutto il periodo de puerperio pi a rischio per il maggior impegno della madre nellaccudire il neonato. Sollevare un bambino pu rappresentare un rischio importante per la colonna vertebrale, se si pone attenzione nellevitare la metodica scorretta raffigurata. I microtraumi subiti dai guidatori di trattori e di macchine agricole e dellindustria pesante, dovuti alle vibrazioni, sono un fattore di rischio per la colonna lombo-sacrale per cui viene consigliato luso corretto elastico per limitare gli effetti della vibrazione stessa. Leccesso poderale (sovrappeso) provoca un aumento significativo delle lombalgie in quanto si determina un aumento di pressione sui dischi intervertebrali. Sembra certa la correlazione di dolori lombari probabilmente per la riduzione di ossigenazione delle strutture muscolo articolare della colonna vertebrale causata dal fumo. Le attivit fisiche agonistiche spesso risultano dannose per la colonna vertebrale perch viene sottoposta a carichi di lavoro notevoli e cio contrasta con lopinione diffusa che lattivit sportiva migliori le condizioni di salute e prevalga la comparsa del mal di schiena. Il discorso diverso per lattivit ricreative (sci, nuoto, bicicletta) e lesercizio fisico in palestra che possono pervenire gli episodi dolorosi vertebrali. CONSIGLI PRATICI E importante insegnare ai bambini fin dai primi anni a usare la schiena in maniera corretta per diminuire la probabilit che, da grandi, soffrono di dolori cervicali o dorso lombari. Il peso dei libri deve essere ripartito su entrambe le spalle, quindi sono pi adatti gli zaini rispetto alle borse a tracolla, ancora pi utile una cinghia per legare lo zaino alla parte bassa della schiena. Il peso dello zaino deve essere proporzionale al peso del bambino e non deve superare il 10% del peso corporeo. (Un bambino che pesa 25 kg pu sopportare un peso di 2.5 kg).

La posizione seduta deve essere tenuta sotto osservazione dalle maestre e dalle mamme per evitare che una posizione sbagliata possa creare conseguenze negative sulla crescita del bambino. Le sedie devono essere regolabili in altezza con lo schienale regolato un po in avanti per permettere alla schiena di appoggiarsi facilmente. Il piano della scrivania non deve essere basso per evitare che il bambino sia costretto a stare curvo. Gli esperti consigliati per i bambini in fase di crescita sono il calcio, il nuoto, la pallavolo perch permettono di mettere in movimento tutto il corpo; mentre la ginnastica artistica e ritmica e il ciclismo devono essere evitate se si osservano atteggiamenti scoliotici. La colonna vertebrale formata da un pilastro anteriore costituito dalla sovrapposizione dei corpi vertebrali con linterposizione dei dischi e da un pilastro posteriore costituito dalla sovrapposizione degli archi e delle articolazione posteriori. Nella postura eretta normale il peso si distribuisce in modo uguale tra il pilastro anteriore e quello posteriore; mentre nelle posture che accentuano le normali curve della colonna; come nella iperlordosi o nella cifosi accentuate. Il peso si distribuisce in maniera diversa favorendo il danno dei dischi intervertebrali. I DIFETTI PIU FREQUENTI I difetti pi comuni dovuti a una postura scorretta e che si evidenziano con il passare degli anni, sono
IPERCIFOSI: viene accentuata la curvatura del tratto dorsale della colonna, il soggetto curvo in

avanti, la posizione che adottano alcune adolescenti o gli adulti oppressi da preoccupazioni. I soggetti con ipercifosi pu soffrire di dolore cervicali e lombari.
IPERLORDOSI: il sedere in fuori e il busto sporge in avanti, latteggiamento che si accentua in

gravidanza, oppure se si potano borse pesanti o bambini in braccio.

IPERLORDOSI E IPERCIFOSI: riguarda soprattutto le donne che hanno avuto pi gravidanze. SCOLIOSI: una spalla pi gi dellaltra.

PUO ESSERE COLPA DEI DENTI La mandibola ha dei collegamenti diretti con la colonna cervicale e pertanto se la bocca chiude non si verificano degli impulsi a livello muscolari, mentre se i punti di contatto tra larcata superiore e quella inferiore non sono bilanciati si determinano degli squilibri che a lungo andare si evidenziano con dolori cervicali o dorsolombari. POSTURA NATURALE La postura naturale di un individuo viene valutata invitando il soggetto a stare in piedi con gli arti inferiori paralleli e lievemente divaricati. Allispezione anteriore vengono osservati i piedi, le ginocchia, il bacino, i fianchi, le pieghe ascellari, le clavicole, le spalle, il collo e il corpo. Posteriormente si osservano i malleoli, le pieghe poplitee , le pieghe gluteali, i fianchi , le scapole, il collo e il corpo.

Lateralmente viene osservata la pianta del piede, le ginocchia, le braccia, la lordosi lombare, le scapole alate, la cifosi, la lordosi cervicale, il corpo. E molto importante valutare la funzionalit articolare nei movimenti attivi e passivi a livello dellanca, del ginocchio, del piede, del tratto cervicale, del tratto lombare, della spalla, del gomito. La funzionalit muscolare degli estensori della nuca, del muscolo trapezio, degli estensori dellavambraccio, dei muscoli del dorso ecc.