Vous êtes sur la page 1sur 57

LAS PSICOTERAPIAS. Justo Jos Cano Snchez 2.

DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA Las races de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, la filosofa y la religin. Todas estas actividades se refirieren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los dems. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento convivencia junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia. A. Sociedades primitivas: En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica). Las religiones organizadas tambin desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento ms racional que aparece despus en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China, Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en comn el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero". B. Grecia y el mundo antiguo: Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes derivados de su tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958). Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de cmo el

discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosficas (pie Academia platnica, Liceo aristotlico, Casa Jardn de Epicuro, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicolgico, como las tcnicas de autocontrol, recitacin, memorizacin y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosfica sino tambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristteles que propona la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo trmino medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenn de Citio, Epicteto,..) consista en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engaosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditacin y concentracin (un claro antecedente de las terapias cognitivas). Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de las enfermedades y la conducta anormal. Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados rganos (corazn, cerebro hgado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y melanclico). La salud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de este olvido de lo psicolgico, segn Lpez Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicolgicos del ser humano. Galeno (128-200) desarroll la medicina hipocrtica. Dividi las causas de las enfermedades en orgnicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruacin y adversidades econmicas o amorosas. Ante estos trastornos propona la gua de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayora de los casos era necesario un tratamiento somtico. C. Edad media y renacimiento: Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media, fue la Iglesia la que jug un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una

voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raz de todo mal y la confesin en el procedimiento teraputico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Sums desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J. Sprenger y K. Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento, que poda llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo ms personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola. La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de s mismo" propone una gua para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como dbil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin ms optimista del cambio personal. Propona una gua no solo para los ejercicios espirituales sino tambin para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de imgenes, jerarquas de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofr que en el siglo XV cre el primer hospital psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional. D. Siglos XVI al XVIII Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visin demonologa dominante, y ofreci un enfoque ms humanista de los enfermos mentales. Jalis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginacin deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresin de las emociones y sentimientos de los marginados. Praselos (1493-1541) rechazo la idea deontolgica y enfatiz que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que produca el trastorno mental (de ah el termino luntico usado posteriormente). El mdico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas psicolgicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolucin francesa Pinel introduce el tratamiento moral que bsicamente consista en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a travs de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares...

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX Desde la ptica de la psicoterapia y la psicopatologa, dos son los nombres destacables de este siglo: F.J. Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826). Gal estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas areas del cerebro. Incluso los rasgos del carcter derivaban de areas especificas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del crneo se relacionaba con el grado de extensin y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se poda estudiar el carcter. A este mtodo de diagnostico le llam "frenologa". Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser la psicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de su tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personas tenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humores hipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con l, uso de imanes (magnetismo), para despus evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de Mesmer bsicamente consista en la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer obtuvo cortos xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico. El mdico britnico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis". F. De la hipnosis al psicoanlisis A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa, en concreto de la neurologa. En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Libault (1823-1904) y Berheim (18401919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893). En ambos centro estudi Freud. Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le deca que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin de los sntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este mtodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin.

La sugestionabilidad era para l una caracterstica comn a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Veris prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa del enfermo, llamando a esta prctica psicoterapia. La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charco era el neurlogo ms famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la histeria y la hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica. En esta poca, Pujante haba estudiado con Charco (como Freud), y se haba interesado en la hipnosis como va de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplic la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que peda liberar determinadas emociones y recuerdos (en esto se anticip unos aos a Bremer y Freud en el mtodo catrtico). El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Bremer haba comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenz a hablar de sus experiencias especficas del pasado en las que haba aparecido el sntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento teraputico se fue centrando as en las sesiones hipnticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus sntomas (mtodo catrtico). Signando Freud(1856-1939),que tena una solida formacin neurolgica, y que haba aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el mtodo catrtico que desarroll con Bremer. Su experiencia le confirm que el mtodo catrtico hacia desaparecer los sntomas pero no que volvieran a aparecer, pues segn su concepcin, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relacin teraputica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llev a abandonar el mtodo catrtico y a desarrollar la asociacin libre. Bsicamente la asociacin libre consista en sugerir al paciente recostado en un divn (parte derivada del mtodo hipntico) que a partir de un tema de su biografa deba hablar sin ninguna inhibicin. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le pona la mano en

la frente y le indicaba, por su gestin, recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presin y la proposicin de un tema especifico y la asociacin libre se realizaba sobre el material que el paciente traa a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociacin libre. Este mtodo constituyo la base del psicoanlisis. G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicologa clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en los psicolgicos). En el campo de la psicologa a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de los psiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor ms all de la puramente psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaron inicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica. A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoteraputico de los psiclogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, EEUU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de recibir formacin en tres reas: diagnstico, investigacin y terapia. Poco despus la Asociacin de Psiquiatra Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por mdicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polmicas entre ambas profesiones. Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas ms cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc.). Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimo punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje. Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es

aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar sus deseos de autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales. El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos (mas entre los psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos ms subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley, Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los que nos referiremos en otro apartado de este captulo. En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son: (Seixas y Mir, 1993): En los ltimos aos las tendencias ms actuales en el campo de la psicoterapia son: (Seixas y Mir, 1993): 1. La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la psicoterapia es ms efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la bsqueda de modelos eclcticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente?problema?terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cmo debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. 3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia

A. MODELOS PSICODINAMICOS

1. Resea histrica: En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos, aunque abarca tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung. El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios; por Brentano(18381917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y por el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer. Seixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en cuatro etapas: 1. La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y busca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta poca son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con Bremer) y "Proyecto de una psicologa cientfica para neurlogos (1895, obra que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias basado en las experiencias traumticas del sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teora de los procesos psquicos como energa que circula por determinadas estructuras cerebrales. 2. La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son el desarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de la teora de las experiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo de la asociacin libre lo comenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le sirvi para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que formul como Complejo de Edipo y que extendi como fenmeno universal. 3. La etapa de la Psicologa del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto de libido, que sirve como base a la teora psicoanaltica .Por libido se entiende la fuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual(aunque no limitada a lo genital), que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la libido regulan la eleccin de objeto (relaciones personales) y la formacin del carcter o estructura psquica esta poca pertenece "La interpretacin de los sueos" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teora sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado de una regresin o fijacin en el desarrollo psicosexual. Elabora la nocin de Inconsciente en una primera teora (primera tpica), los sueos como realizaciones inconscientes de deseos, la descripcin de la estructura mental en

consciente?preconsciente?inconsciente, la descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual? Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista teraputico se desarrolla el anlisis de los sueos con el mtodo de la asociacin libre. 4. La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda teora de la estructura mental (segunda tpica) que se organiza como fuerzas psquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Supery. Tambin introduce en las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsin de muerte (Tantos). A esta poca pertenecen las obras:"Introduccin a la metapsicolgica" (1915),"Mas all del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo se sita en el centro del trabajo psicoanaltico, y el psicoanlisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del supery. Los principales disidentes del psicoanlisis freudiano (Adler y Jung) haban formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus propios modelos psicolgicos y psicoteraputicos. Adler (1870-1937) desarrolla su psicologa individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensacin, proponiendo un mtodo teraputico ms directivo centrado en la correccin de actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clnicas de trabajo psicolgico con problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones. El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que propugnan un nfasis en el Yo como estructura en gran parte autnoma y las relaciones objtales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta lnea destaca las aportaciones de la llamada Psicologa del Yo y de las relaciones objtales (Sullivan, Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm, Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta lnea destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de psicoterapia psicoanaltica basadas en la investigacin (Mann, Sifones, Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ltimo, una sexta linala ms actual, intenta de acercar el psicoanlisis a los modelos de la psicologa cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Volv, Arieta, etc.). La nota comn es la diversidad. 2. Conceptos fundamentales Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968; Baker, 1985):

1. Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes. 2. Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos inconscientes. 3. Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicolgica) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. 4. Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social. Los conceptos fundamentales del psicoanlisis se formulan a travs de los cinco modelos que Freud desarroll sobre la actividad psquica: el modelo topogrfico, el modelo econmico, el modelo dinmico, el modelo gentico y el modelo estructural. Modelo Topogrfico: Pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis. Freud en esta poca distingua tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios(ilgicos e intemporales) que contiene los recuerdos,imgenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; El Pre consciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, y el Consciente, gobernado por los procesos secundarios(lgicos y racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno). Modelo Dinmico: Desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposicin entre las fuerzas instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte inconsciente, derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo consciente e inconsciente. El sntoma es una "solucin de compromiso" para resolver ese conflicto, y en el mismo est contenido entre las tres fuerzas. Modelo Econmico: Se ocupa de los procesos energticos que regulan la actividad mental. Esos procesos son el principio de placer (satisfaccin) y el de realidad (adaptacin al entorno). La libido es la fuente energtica guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulacin y descarga de la energia.El principio de realidad hace que la energa libidinal quede ligada a un objeto (relacin de catibia) para su descarga o satisfaccin. Modelo Gentico: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o defecto de gratificacin (nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial, que ocupa el primer ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y chupar y con la zona ergena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc se relacionaran con ella. Le sigue la fase "anal, segundo ao, donde el centro de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de heces. La fijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento, enuresis, o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre los tres y cinco aos, se relaciona con la

zona ergena de los genitales, y la superacin de la misma se relaciona con la resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de recepcin y expresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables. Modelo Estructural: Pertenece a la ltima etapa de la produccin de Freud. Se distinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energa mental, de los deseos e instintos bsicos no normativizados culturalmente de origen inconsciente; El Supery (Supe rego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misin mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) as como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el Supery es tambin parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primera infancia). 3. Mtodo teraputico El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesos fundamentales: La Asacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis de estos procesos le acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla bsica de la Asacin Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atencin Flotante). La asacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasas y producciones mentales en general, segn le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente ha generado en su propio discurso. El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia todos los elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante). Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacin transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos ms inconscientes (que se

van haciendo ms conscientes), junto con el anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la Transferencia. Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus progenitores, se denominan reacciones contra transferenciales. El anlisis y la supervisin del propio terapeuta le ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de informacin para la terpia, y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo teraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico. En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterapias breves psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms directivo del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecucin de determinados objetivos. Estas ltimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc). 4. El psicoanlisis segn Lacan Lacan desarrolla una teora del sujeto que supone un retorno radical a Freud a travs de su formulacin del inconsciente estructurado como un lenguaje. El psicoanlisis de la I.P.A (Asociacin Psicoanaltica Internacional), segn Lacan, se haba alejado de los postulados freudianos a travs de las teoras del yo. Postulaban el "yo autnomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teoras psicolgicas no psicoanalticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulaban una etiologa sociocultural de los trastornos mentales. Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El sujeto est dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con maysculas (el inconsciente). Esa divisin se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradicin filosfica racionalista y empirista que sitan al yo como centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no pienso. El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no est en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente. El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simblico y lo real.

Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de imgenes .El estadio del espejo, donde el nio ve por primera vez su imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La relacin afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relacin entre el mismo y sus imgenes de identificacin. Lo simblico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulacin de lo inconsciente. Nombrando su experiencia, dndole palabras, se sustituye el objeto por su representacin simblica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia va ligada al deseo del nio por su madre que se reprime mediante los significantes lingsticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez la metfora. La metfora genera una sustitucin de unos significantes por otros, hasta el significante primero: el deseo de la madre. La metfora del nombre del padre sustituir al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el nio. Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolizacin del lenguaje. La distincin entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen tambin el lugar de lo real. En resumen, la constitucin del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un sujeto que paga un precio: de un lado su divisin (va represin) y por otro la prdida que supone, la renuncia al objeto primordial. Tambin Lacan introduje en el aspecto teraputico del psicoanlisis "las sesiones de duracin variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duracin de la sesin psicoanaltica. El paciente no sabe cunto durar su sesin, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasin para que surja el deseo inconsciente. La sesin se centra en el desarrollo de la cadena de significantes, a travs de la asociacin libre y las reglas teraputicas. Ello permitir, no sin grandes dificultades resistencia les, que el inconsciente actu como un lenguaje. B. MODELOS HUMANISTAS 1. Resea histrica Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo psicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia guestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con ms apoyo emprico).

A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los aos sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como al conductismo dominante en esos aos. Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al margen de la tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se encuentran en autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el carcter intencional de los actos psquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el anlisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a travs del mtodo fenomenolgico; K. Jaspers(18831969), filosofo y psicopatologa que introduce en psiquiatra el mtodo fenomenolgico como forma de describir las vivencias anmalas del enfermo psquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L. Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanlisis y que evolucion hacia el existencialismo, aportando su mtodo de anlisis del significado vital, el llamado daseinanlisis (forma de ser-en-elmundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por s mismo. El ser humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a travs de sus decisiones(hay que notar que la concepcin budista del "karma" es similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentracin nazi, enfatiza la importancia del encuentro o prdida del sentido de la propia existencia, describiendo las llamadas "neurosis oncognicas" como forma de prdida de este sentido. Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicologa humanista es un fenmeno, bsicamente norteamericano. Sus antecedentes ms claros estn en el "neopsicoanlisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicologa individual de Alfred Adler, los filsofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre todo a travs de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la autorrealizacin. En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus primeras aportaciones teraputicas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivacin humana en su obra "Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la Asociacin Americana de Psicologa Humanista que aparece como reaccin a la insatisfaccin producida tanto por la psicologa acadmica, dominada por el conductismo que entendan como reduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanlisis que entendan tambin como reduccionista al olvidar el carcter de construccin del significado vital del sujeto. Segn Beristan y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por: 1. La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta.

2. La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armonia, el amor o la alegra. 3. La persona humana es considerada en s misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas o psicodinmicos. 4. Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este punto es ms relativo en los modelos fenomenolgicos, en los que se basan gran parte de las actuales nosologas psiquitricas actuales). 5. La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes histricos y a las intervenciones directivas 2. Conceptos fundamentales El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al individuo, tratar de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951). Carl Rogers Uno de los obstculos ms poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral. Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia actualizarte es el experiencing. Este consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La experimentacin de sentimientos reprimidos por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento. De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las prcticas de educacin y crianza en las que est inmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el nio enfoque su

conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por instancias externas al mismo. El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe de actuar segn unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en pblico. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El proceso evaluador anterior queda as conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse. La anterior discrepancia genera psicopatologa. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin o consideracin positiva hacia s mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negacin y distorsin y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologa. El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptacin positiva incondicional, empata y congruencia) mediante los que comunicar al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualizacin y desarrollo personal (Rogers, 1957). 3. Mtodo teraputico Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizarte y un valor nico y personal que esta bloqueado o distorsionado por determinados criterios de aceptacin externa (consideracin positiva condicional). La terapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tres estrategias o tcnicas fundamentales: La Emptala Consideracin positiva incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957). La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del cliente, 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepcin del cliente de la respuesta emptica del terapeuta. Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades. La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relacin teraputica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.

La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterpias, sobretodo en sus aspectos relacionales. Se discute que sus tres condiciones bsicas (empatia, aceptacin positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque s parecen necesarias (pie Carkuff, 1979). Tambin es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque experiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emocin y su experimentacin se consideran bsicas en el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva.

C. MODELOS CONDUCTISTAS 1. Resea histrica La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la psicoterapia viene marcado por varios hechos histricos. Durante la segunda guerra mundial los psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnstico. Despus de este conflicto se dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico. Socialmente, la profesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relacin con la etiologa) y por otro la relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento). A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artculo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entindase terapias basadas en el psicoanlisis y los psicofrmacos). Este autor siguiendo la tradicin de Pablo basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologa del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "de sensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto xito a problemas de aprendizaje escolar (educacin programada), retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicticos.

En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y operante) y en una metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de 1960, se desarrolla por Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitacin o modelado. En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-BC(Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al estrs de Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia de Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social. De forma general, se genera as dos grandes corrientes en la terapia de conducta: aquellos que rechazan los trminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los problemas psicolgicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para abordar los problemas psquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los factores biolgicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales). Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muy amplio de problemas (neurosis, depresin, tratornos de pareja, toxicomanias, trastornos psquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques ms influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental. Algunos autores destacan como su ltimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta ms tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tcnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas caractersticas distintivas a estos modelos conductuales. Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son: 1. La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biolgicos alterados. No es un sntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente. 2. La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias. 3. La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta.

4. La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta. 5. El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta manifiesta y encubierta. 6. El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974). 7. La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales. 8. El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener una adecuada relacin teraputica con sus clientes. 2. Conceptos fundamentales La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1) La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2) La terapia de conducta se centra en el aqu y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos; (3) La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje (clsico, operante y por moldeamiento). El paradigma del condicionamiento clsico se refiere al aprendizaje basado en la asociacin de un estimulo neutro, que posteriormente adquirir poder para felicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clsico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado; tambin existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrs. El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenmenos neurticos. La llamada Teora de los dos factores (Mowrer, 1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teora de incubacin del miedo donde el estimulo condicionado de carcter fuerte puede adquirir las caractersticas del incondicionado, aunque este no termine presentandose, manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurtica).

El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace ms probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no est controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentacin de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo, se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias re forzantes (positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin. Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresin(Lewinsohn,1974), evitacin o "defensas" de los trastornos neurticos (Mowrer,1949), conducta histrinica (Ulmn y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmn y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanas(Kepner, 1964), etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por moldeamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambin por observacin de como actan otras personas reales o actores simblicos (historias, relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediados por este proceso ( ). Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambin la importancia de los factores biolgicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases biolgicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimn (1971) desarrolla su teora de las fobias preparadas biolgicamente. Otro aspecto destacable son las teoras del autocontrol y el interaccionadme reciproco. Aunque la persona est en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican recprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984). Queda claro que el conductismo actual est lejos de ser una simple teora Estimulo Respuesta. 3. Mtodo teraputico

Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categoras conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones, emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cnfer y Saslow, 1967). El anterior proceso determina de qu variables es funcin la conducta estudiada y gua el proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En la mayora de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a partir del mismo es deseable intervenir. Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas teraputicas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas ms adecuado es cuando deriva en anlisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan: 1. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas y utilizadas son los mtodos de Exposicin y de De sensibilizacin Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de sensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin. 2. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y Castigo), as como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..). 3. Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino tambin para expresar deseos y emociones diversas. Las tcnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad. 4. Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se

proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los acontecimientos, su interpretacin- Valoracin subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor nfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera ms particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas cognitivos. Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho ms que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov, Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum..). Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades ms o menos extremas, los que defienden los principios conductistas ms radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados histricamente al mismo (Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificacin de Conducta. Aunque sus objetivos filosofas y mtodos suelen ser diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles, reas o dominios conductuales. D. MODELOS SISTEMICOS 1. Resea histrica El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de la terapia familiar. En la dcada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientacin psicoanaltica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propsito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensin del paciente para mejorar su tratamiento. En la lnea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los aos treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados. La lnea dominante en esta dcada era el neopsicoanlisis (Fromm, Sullivan,Horney..) que pona nfasis en el origen psicosocial de los conflictos psquicos como la familia intermediaba la interiorizacin de determinadas orientaciones de valor "patolgico" social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre

esquizofrengena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia. La siguiente dcada, aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia, genera su teora del doble vnculo que explica la esquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados terapeutas seguirn la lnea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc...). Otro autor destacado es Minuchin que tambin en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jvenes puertorriqueos emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llev a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambin trabaja en esta poca en este pas de manera independiente es el formado por Lidz, Wynne, Bowen y Whitaker. En la misma dcada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing, que tena contactos con el grupo americano de Palo Alto, trabaja con familias de esquizofrnicos. El otro centro, ms influyente a la postre, est en Italia. Es el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata). En esta dcada el grupo de Milan y el de Palo Alto sern los ms influyentes en la terapia familiar. El primero centrado ms en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar. En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistmicocomunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta dcada son:

La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda generacin de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Su aportacin ms significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas situaciones suponen los autnticos problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problemasolucin intentado. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradjicas distintas al sentido comun, pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacin relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales. La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobre todo en los llamados sistemas tradicos (relaciones con un mnimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como

alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercana afectiva entre dos miembros de la familia en relacin a otro, y la coalicin supone una variacin del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estn formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones teraputicas se centran en desafiar las dediciones de la familia del paciente-problema (redefinicin), y la prescripcin de tareas(a veces paradjicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema. La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rgidas llamadas de transaccin psictica (generalmente con problemas tpicos de trastornos psicticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado anlisis de la demanda de tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tpicas como la connotacin positiva del sntoma (a menudo en trminos de "sacrificio" para un bien mayor, que viene a ser una redefinicin del problema) y las prescripciones paradjicas.

Los desarrollos ms actuales de los modelos sistmicos se centran ms en los modelos epistemolgicos y cognitivos, en concreto en los llamados modelos constructivistas (que son tambin una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta ptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervencin se dirige a la modificacin del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema, generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian, 1988). Este reciente desarrollo de los modelos sistmicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistmicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir,1993). 2. Conceptos fundamentales El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia como sistema. Este concepto deriva de la Teora General de los sistemas (con Bertanlanffy, 1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es ms que la mera unin de sus componentes (el principio sistmico de que "el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en interrelacin donde la causas y

efectos son circulares y (2) Cada familia tiene caractersticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los mrgenes de sus progreso o cambio. Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar: la estructura,regulacin,informacin y capacidad de adaptacin.

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones), las jerarquas y tareas (quin est a cargo de quin y de qu) y la diferenciacin (el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la disfuncin estructural de una familia es la Triangulacin, que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e de los padres) involucrando a una tercera (p.e un hijo). La regulacin se refiere a la secuencia tpica de interaccin o de relacin familiar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar. La informacin se refieren a la manera en que se comunican los miembros de la familia que tambin suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de esta comunicacin son los fenmenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior), la escalada simtrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicacin, p.e pautas de discusin de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la complementariedad donde cada parte en la relacin toma roles que se complementan (p.e padre negligente y nio desobediente, padres autoritarios y rgidos y nio sumiso, etc.). La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarizacin de los nios, casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la evolucin del sistema.

3. Mtodo teraputico Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas. En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema? solucin intentada (p.e Watzlawick) y quines son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el

grado en que la familia est desligada (limites rgidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compartir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es difcil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quin es el paciente) y la funcin que cumple el sntoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la lnea de Selvini-Palazzoli). Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a veces se considera de manera no rgida quien est dispuesto a venir a terapia como informacin y elemento "comprometido"). La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, entre los que destacan:

La reformulacin del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias, de un modo diferente lo que est sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio. El uso de la resitencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica persuadir a la familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio. Intervencin paradojica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripcin del sntoma. Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. Ilusin de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vas. Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una metfora al problema de la familia que est tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (P.e "Cuando X actu asicamos reaccion Y a esa conducta...y Z ante la reaccin de Y...?").

Actualmente en la terapia sistmica existen dos grandes corrientes: Una de tipo mas "conductual o pragmtica" centrada en el estudio de las secuencias internacionales y en

su modificacin (su representante ms fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter, Anderson, etc...). E. MODELOS COGNITIVOS 1. Resea histrica Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teora de las actitudes neurticas ("Tirana de los deberas"). Desde la psicologa individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevara hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck. Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo. Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde una perspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iba aumentando el porcentaje de xito en su tratamiento y que los pacientes aunque podan tener una adecuada comprensin de su conducta ("Insight") no la solan modificar, y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias

Irracionales o exigencias que el propio sujeto haba adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el mbito clnico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias irracionales segn la concepcin de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su modificacin, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Bsicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas, en varios aspectos (Mahons y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primaca de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas, sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo- Evolutiva" de Mahons (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez (1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemicoconstructivista, como fue apuntado en el modelo sistmico. 2. Conceptos fundamentales Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el ncleo de los

trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal. Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos".

Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado. 3. Mtodo teraputico El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto. La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin terapeutica, etc). El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.

Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica. Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales. Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra ser la siguiente (Ruiz, 1994):

A) Tcnicas cognitivas: o 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. o 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. o 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria o no de un esquema. o 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos. o 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia. o 7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.

8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las mejores. o 9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente. B) Tcnicas experiencia les o emocionales: o 1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, l como es vivencia da emocionalmente y el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva. o 2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para adoptar empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas.
o

C) Tcnicas conductuales: o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno. o 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares. o 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal, 1994). Este ltimo aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanlisis.

EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross, 1986): 1. La excesiva proliferacin de nuevos enfoques psicoteraputicos (mas de 400 formas de psicoterapia). 2. La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el ms adecuado para todos los casos y la bsqueda de la adecuacin tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia. 3. Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoteraputicos (psicoanaltico, cognitivo, conductual, etc). 4. Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares. 5. Enfasis en la relacin teraputica y en las caractersticas de personalidad del paciente. 6. Factores sociopolticos y econmicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo. Los anteriores hechos han llevado a plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia:

A) La Integracin Tcnica: Su mximo representante es Relazaras (1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teoras y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia aade la seleccin del tipo de terapia en funcin de las caractersticas de personalidad del paciente (estilo de afrontamiento, estrs motivacional, gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia). Este autor remarca adems lo irrelevante del diagnostico psiquitrico (DSMs, CIEsc...) para seleccionar los enfoques teraputicos. B)La Integracin Terica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o ms enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinmica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el anlisis de los crculos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integracin desde la psicologa cognitiva y las teoras constructivistas(pie Fernandez,1992; Feixas y Villegas, 1990) que en un determinado meta nivel epistemolgico puede explicar la diversidad de fenmenos de cada terapia. C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicaran su efecto general similar. Los autores ms destacados son los clsicos Alexander y Crencha (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralizacin" a travs de determinados "mitos"(teoras) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados.

De este modo al nivel ms general existiran actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque particular ("escolsticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigacin parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos, pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos, aunque el proceso est en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para segn que caso y que tipo de paciente (pie enfoque integrador de Beutler, 1983, 1990).

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICA (I)


6.1. Los Modelos Psicodinmicos 6.2. Los Modelos Humansticos-Existenciales 6.3. Los Modelos Conductuales 6.4. Los Modelos Sistmicos 6.5. Los Modelos Cognitivos

Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que estn suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos teraputicos referidos en otros apartados del texto. 6.1. Psicoterapia psicodinmica: La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989). Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas han considerado que las relaciones interpersonales podan ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizara por una rigidez en la construccin e interpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica de Stripper y Vender parte de re conceptualizar la transferencia ms bien como el efecto de una relacin interpersonal didica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsin en base a relaciones previas, sino ms bien la reproduccin de relaciones previas por los implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin. El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y l mismo. La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas. El objetivo de ella no es tanto la modificacin de los sntomas sino la estructura del carcter del paciente que se expresa a travs de sus relaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y auto derrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a travs de la relacin que ah se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales

que aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos: las transacciones actuales entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensin del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha emptica, la compresin psicodinmica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de su carcter auto derrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos psicodinmicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teora de las relaciones objtales de Cerner; las aplicaciones de la teora del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanaltica ms activa en la lnea de Alexander y French. La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinmico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos son:

(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para comprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistas inciales (pie "interpretaciones de prueba"). (2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo teraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en temas como el foco idlico (Sifones), la separacin (Mann), la transferencia padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aqu se centra en los patrones cclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica; pero a diferencia de la orientacin de Mallan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificacin. (4) Se establecen lmites inciales de duracin del tratamiento: de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duracin. (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son seleccionados si presentan una formulacin de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy una

persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcionan material histrico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, errneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin teraputica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos cuya relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de trabajo de orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan: la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, la culturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificacin. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas pueden dar lugar a trastornos neurticos o psicticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectndole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpeta los conflictos previos sino que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin. El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las fantasas del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino tambin sus primeras teoras acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar. Bsicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de la transaccin interpersonal del paciente:

1. Problemas que presenta el paciente: Quejas (sntomas) y dificultades relacionales que presenta. 2. Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre s mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de consciencia. 3. Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. l/Ella har cual. 4. Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5. Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin): Se trata a como uno se trata a s mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a los anteriores apartados. De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedara de la siguiente manera: Actos de s mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas--> Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin--->"Cierra el crculo" En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a travs de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El terapeuta contara para ello con tres aspectos tcnicos: (A) Una serie de guas para entender los conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y (C) La identificacin de las resistencias y su manejo. Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que l/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y

fantasas hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder desengancharse del mismo. Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la relacin teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Bsicamente la interpretacin es la herramienta tcnica ms importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista...etc.) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos. Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre s mismo y los dems. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin teraputica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesin. Esta suele presentarse como conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har que este busque proteccin con conductas habituales (pie enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estos modos como forma de evitacin y bsqueda de seguridad. Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (pie atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin teraputica, el terapeuta se hace blanco de las fantasas, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizado como: (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la relacin teraputica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal.

El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques. 6.2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Green erg, Rice y Eliot (1993). Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone ms nfasis en la relacin interpersonal, aunque las tareas de intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestltica de Perl en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, va an ms all proponiendo un nuevo modelo de la psicopatologa y la psicoterapia que ana tambin elementos de la psicologa cognitiva y la teora de las emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologa. La tesis central es que facilitar el cambio teraputico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y, que por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia. Las teoras clsicas humanistas de Rogers y Perl se basan en entender la psicopatologa como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por la introyeccin de condiciones de vala externa. El enfoque vivencial ms actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la memoria, y la simbolizacin lingstica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles, calidad y tipo de concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos controlados y automticos (los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia consciente de la persona, sobre todo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperacin y decodificacin de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en unidades molares, que se

denominan "esquemas", que a su vez guan la direccin de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teoras de la emocin, se considera que las emociones son importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la accin mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de bsqueda/ exploracin, sistema de ira-agresin-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y sistema de juegovinculo social). La teora de las emociones aporta adems la existencia de afectos primarios pre cognitivos de base filogentica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semntica, conceptual o lingstica, y que suelen tener un carcter adaptativo (pie los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin primaria nio-progenitor). Las emociones secundarias ms complejas (pie amor, odio...) evolucionaran de estas primarias (Pascual-Leones, 1992). Por ltimo la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: (1) El sistema expresivo-motor (basado filogenticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episdica de eventos vividos y no conscientes) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experiencia les en los llamados "Esquemas emocionales". La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bien las personas presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace que la informacin que conllevan no se utilice o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados ms subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1: de significado emocional, proveniente de una inadecuada sntesis emocional). Otro tipo de disfuncin (disfuncin 2: disfuncin esquemtica) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumticas crnicas o agudas, que contienen representaciones amenazantes del mundo, del s mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusin y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicacin de la disfuncin de significado emocional (que lleva a un mayor nfasis en el trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones ms graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemticos (que lleva a un mayor nfasis en la relacin teraputica para su des confirmacin).

La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser tambin activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolizacin de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia). El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la terapia: 1 La facilitacin de la relacin teraputica y 2 Las tareas de tratamiento. Respecto a la facilitacin de la relacin teraputica, el terapeuta trabaja con dos reas: la armona emptica y el vnculo teraputico. Con la armona emptica intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en l mismo. En los minutos inciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. Tambin suele utilizar preguntas inciales del estilo: "Sobre qu te gustara hablar?... Donde te gustara comenzar?". Usa de manera adecuada la "seleccin emptica" centrndose en lo que el propio cliente presenta como ms vivo e importante en el aqu y ahora. La otra rea referida al vnculo teraputico tiene como objetivos el comunicar la paciente empata y consideracin positiva, as como el aprecio y valoracin por parte del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empata, el aprecio-aceptacin incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas). La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones viven ciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas teraputicas que son aplicadas en determinados momentos claves, en funcin de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso teraputico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones teraputicas y el estado final-objetivo de simbolizacin buscado con ellas:

1. Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico: El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (pie un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue evocador sistemtico que bsicamente consiste en re experimentar la escena original, reviviendo la situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del s-mismo y el mundo. 2. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial:

El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (pie el relato de un sueo repetitivo o una sensacin referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqu). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin). Bsicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajacin, pasando por un lugar visualizado de exploracin (pie un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociacin libre las preocupaciones actuales en formas de imgenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un auto dialogo con la experiencia simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado ms ajustado a las vivencias de las mismas. 3. Indicador de escisin auto evaluadora y dialogo de las dos sillas: El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin conflictiva, expresndose una de ellas de manera coercitiva ("Debera/No debera") o en forma de autoevaluacin global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisin". El procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando, haciendo resonar a travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posicin ms integrada suele favorecer una mejor resolucin del conflicto. 4. Indicador de escisin auto interruptor y representacin de las dos sillas: El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo est auto controlando a otra. (Ejemplos son la contencin de los deseos de llorar, gritar y decirse a s mismo que no se haga algo; en una especie de "represin"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la oportunidad para expresar los sentimientos auto interrumpido. Bsicamente se presenta una representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la actividad auto interruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez ms en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca: El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupcin de expresin de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vaca como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmacin de s mismo como alguien distinto y separado. La silla vaca representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se va estableciendo un dilogo con aqul expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o auto interrumpidos. 6. Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica:

El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin de estar al lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalecido. A travs de la afirmacin emptica se facilita que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aqu las condiciones rodesianas de la relacin teraputica son las funciones prioritarias.

Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso teraputico, y las intervenciones se van adaptadas a ellos. Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experiencia les sean reconsideradas desde otros enfoques teraputicos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (pie Golfried, 1996; Mahons, 1997 6.3. Psicoterapia sistmica: Psicoterapia breve centrada en la solucin de De Shazer (1993). Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes cuentan con fuerza y recursos para cambiar, y que adems ningn problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada as trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo teraputico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996): 1. La resistencia no es un concepto til: Las excepciones constituyen una alternativa mucho ms til. 2. La cooperacin es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperacin. Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobre todo las excepciones. 3. El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera inevitable como una excepcin. 4. Slo se necesita un pequeo cambio: Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estn interconectados, de modo que un pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema.

5. Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar: Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver es problemas dan ms resultados ms positivos que otras terapias. 6. Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica: a-Se necesita actuar pero no se acta (negacin del problema), b-Se acta cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se acta a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo! S espontneo!). 7. No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Serlo Holmes en la bsqueda y desarrollo de estas excepciones. 8. Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9. La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construccin del sistema teraputico: Nuestras teoras determinan lo que podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para el paciente-familia son las que ms posibilidades teraputicas presentan. 10. Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es ms "correcta" que otra: No hay una explicacin ltima de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos teraputicos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea. Celemn (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicmanos y sus familias ha presentado el proceso teraputico seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesin con el planteamiento de (1) "La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "Que han notado que va mejor desde la 1 vez que vinieron al centro?". Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejoras. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal.... que cosas sern diferentes?... como lo habrn logrado?..Qu codas sern distintas entre ustedes...?". Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreda respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta: "Por qu las cosas no estn peor? Que es lo que usted y otras personas estn haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se

plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece til, el terapeuta plantea una nueva opcin (4) "La secuencia pesimista" a travs de una pregunta del siguiente estilo: "Que creen ustedes que pasar si las cosas no mejoran?..Qu es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado? Adems en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales: 1. Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extrao que oprime a la familia-paciente. 2. Preguntar sobre el futuro: Empleando tambin el lenguaje del cliente se pregunta o siguieren cambios futuros y como podran notarlo. 3. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y como bloquearlos (en la lnea de Fisca, Weakland y Watzlawick). 4. Preguntas conversacionales: til sobretodo con familias muy pesimistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejora. Se les pide que detallen por qu creen que esas intervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. En la primera sesin tambin el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar tambin para la prxima sesin la realizacin de una tarea vaga (pie "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesin y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rifados por un agente de control social (pie un juez un mdico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicndoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, inslito o ridculo, y presentndolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber cmo ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrir la prxima excepcin. Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo ms de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleccionando tareas segn la evolucin de los demandantes: (1) Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos as como seguirn sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estn confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, tambin se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estn igual reciben preguntas pidindoles por lo menos un evento de un da bueno o excepcin ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no

empeorasen, y si la contestacin es tambin negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estn peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin hacer algo distinto (internalizacin del problema, preguntas conversacionales, etc...) En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una manera estratgica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un mximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades ms que en la patologa o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoteraputicos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques teraputicos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" est ya ah a la vista" como excepcin .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo efectuar o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a los enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas" 6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987). La terapia de conducta cuenta con numerosos mritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado anlisis funcional, cmo reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones ms generales de funcionamiento. Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las tcnicas teraputicas; pero ha prestado poca atencin a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales, pero ha cado a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacin teraputica. Ha estimulado la investigacin de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigacin del proceso de cambio. Y por ltimo, se ha centrado en el manejo de sintomatologas especficas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad ms complejos. La psicoterapia analtica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradicin conductista radical de Scanner. Su denominacin de "analtica funcional" apunta hacia el anlisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no sern las conductas

especficas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos ms molares de tipo o patrones de conducta), sobre todo aquellas que se presentan en la relacin teraputica. Esto implica en primer lugar considerar que la relacin teraputica es sobre todo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesin ocurren problemas importantes. Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Scanner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al anlisis de las funciones del lenguaje. Este olvido ha generado, segn los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales (terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a veces anticientfico. Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Foster, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional. La denominacin de la PAF como "psicoterapia" pretende tambin establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento nico en determinados problemas (pie trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podra decir, siguiendo a Marino Prez (1996), que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clsicos de la psicoterapia. Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relacin teraputica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relacin clnica, concediendo un nfasis a las tcnicas de intervencin, donde la propia relacin era tan solo un vehculo que permita aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la anttesis de tal posicin. Lo relevante para ella es precisamente la relacin teraputica como va de cambio .En este enfoque habra una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesin. Es decir en la relacin teraputica se presentan problemas similares aquellos que estn en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera grfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenecen al mbito de la relacin clnica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relacin teraputica, el papel de las funciones del lenguaje, etc....habilidades que implican un rol bastante distinto del ingeniero conductal o tecncrata. Adems aunque las tcnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por

ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacin teraputica (grado de colaboracin, reactancia,etc). Tambin es interesante apuntar que la PAF retoma el rea de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente re conceptualizada desde una ptica conductista radical (el trmino radical hace alusin a la raz de las cosas y no a la intrasigencia,como errneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de componentes que bsicamente son: (1) La nocin de "Conducta clnica relevante", (2) La "identificacin" de conductas clnicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuacin teraputica relevante". A. Conductas clnicas relevantes (Cris): La PAF considera la importancia de 3 Cris que pueden y deben darse en la sesin. 1. CCR1: Los problemas del cliente durante la sesin : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda teraputica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control inversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aqu ante/con el terapeuta en la sesin. 2. CCR2: Las mejoras del cliente durante la sesin: A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejoras de la clase de sus conductas en la misma sesin presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas. 3. CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesin (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones ms precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propsitos, intenciones o consecuencias (re forzantes); as como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesin y aquellas de las referidas a la vida cotidiana. B. La identificacin de las Cris: Las Cris no resultan nada fciles de identificar, al estar inmersa en la misma relacin teraputica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema:

1. El anlisis funcional del lenguaje en la terapia: La relacin teraputica es ms que nada, una relacin verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante ser por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relacin. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atencin a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos". Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y est mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clsica funcin "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como interno al referir su propia experiencia tal como l la vive en ese contexto). Los tactos y auto tactos que ms interesan a la PAF son aquellos bajo "causacin mltiple" que implican referencias que conectan situaciones externas e internas a la sesin (pie cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta maana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores especficos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su funcin. De esta manera los mando se pueden presentar en la sesin como "mandos disfrazados , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinmica "alusiones a la transferencia"). Es importante sealar que la propia funcin de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se dira que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estmulos suplementarios". Dicho de manera ms directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera mltiple ("causacin mltiple"; que por cierto defienden tambin los tericos psicodinmicos). Parte de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitacin que hace referencia a la "represin" y los "mecanismos de defensa"). 2. Situaciones teraputicas que evocan CCRS: Junto a la aportacin del anlisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno baconiano al psicoanlisis de Freud; al menos en la reconsideracin, aunque distinta claro est, del lenguaje en ambos enfoques); est la percepcin de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clnicas relevantes. Entre estas situaciones estn: (1) La propia estructura temporal de la sesin (los problemas de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambin cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc.); (3) La terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la terminacin de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clnicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresin de malestar, etc.); (6) Los silencios en la conversacin (pueden evocar ansiedades,

premuras, solicitudes ,etc.); (7) La expresin de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridculo, sensacin de vulnerabilidad y exposicin, etc.); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminacin de la relacin y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptacin por parte del terapeuta, sobre todo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas); (11) Las propias caractersticas del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su cnyuge, el que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podra evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra transferenciales" del terapeuta pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Stripper y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia peticin de ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado insistentemente tanto los tericos sistmicos como psicodinmicos). C. Reglas para una actuacin teraputica relevante: Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta ser reforzada por efectos clnicamente relevantes. 1. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situacin clnica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte de la relacin teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles mejoras teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es importante sealar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemticas/de mejora presentadas en la misma sesin son ms efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesin. 2. Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Adems de atonden las Cris dadas en la misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a travs de la misma implicacin del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede adems modificar algn aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (pie en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo elija la fecha de la prxima cita). Tambin las mismas tcnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la "asociacin libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc.

3. Regla 3 : Refuerce las mejoras: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) ms que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual), (3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a seales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rodesianas" (empata, autenticidad y aceptacin ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (pie en una depresin grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontacin" pero de modo limitado (pie la repeticin de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Auto observacin de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra ms bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejoras presentadas". 4. Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso especfico y como funciona en ese momento el proceso teraputico. 5. Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clnicas relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesin con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta est especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesin, como se siente el paciente al venir y al final de la sesin, preguntas de cmo se siente viniendo hoy, preguntas de como se sinti despus de la ltima sesin, que le parece la terapia/terapeuta, etc. Tambin el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestin que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metforas". Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpata al terapeuta, o aquel que se refiere a un mdico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") . La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones teraputicas: con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que

facilitan la relacin interpersonal; con el psicoanlisis la importancia capital de la transferencia (aunque aqu entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia); con la psicoterapia breve psicodinmica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesin como manifestacin del problema interpersonal. Est en la lnea del conductismo radical de Scanner y en el anlisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales. Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas tiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, ponindolas en la lnea de los planteamientos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinndolas desde este paradigma. Por ltimo es relevante sealar que en Espaa contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Prez lvarez que en su libro: "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos ms recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino tambin, y eso es lo ms importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta. 6.5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Sufran y Segal (1991). El enfoque cognitivo en psicologa y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales ms aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el mbito acadmico como clnico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva contina demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada ms lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estn insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos tericos ampliamente aceptados. Podramos esbozar algunas de las nuevas reas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar tambin con inquietudes similares en el rea de la psicologa cognitiva: (1) Un mayor inters por experimentar con nuevas ideas y tcnicas de otras tradiciones psicoteraputicas (en especial con los abordajes humanistas experiencia les y las terapias interpersonales); (2) Un creciente inters por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologa cognitiva); (3) Una crtica a los planteamientos filosficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relacin teraputica como va de cambio teraputico. Es precisamente desde el ltimo punto reseado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Sufran y Segal(1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellas..) haba separado la relacin teraputica de los ingredientes activos de la terapia, y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado

como parte del sistema interpersonal en el que est participando. De la misma manera que ocurra en la psicoterapia conductual, reseada en el punto anterior, el terapeuta cognitivo se vena presentando como un simple tcnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos. Para Sufran y Segal este enfoque representa solo los aspectos ms superficiales del cambio psicoteraputico, y como ocurra con la consideracin de Kohlenberg y Tsai (1987), pareca incapaz de adaptarse a los problemas ms complejos de la clnica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemticas crnicas..). Lo esencial aqu es hacer hincapi en el proceso subyacente a travs del cual se produce el cambio. La TCI se centra en tres mecanismos especficos de cambio: 1. El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construccin de la realidad. 2. El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias. 3. El acceso a la informacin sobre disposiciones a la accin: Descubrir aspectos inconscientes de la propia experiencia interna. Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploracin de acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesin sus componentes emocionales, o bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin teraputica misma. Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicolgicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Stripper y Binder (1989) en su enfoque psicodinmico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987). De modo sucinto, la disfuncin se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculacin afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendra a ser una estructura de representacin mental que contiene informacin sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los dems, como se valora a si-mismo y a otros en las interacciones. Tambin estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la accin inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambin interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de auto mantenimiento: Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros. El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La interaccin teraputica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por

lo general sern ms fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusin relacional). El terapeuta utiliza la interaccin teraputica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posicin de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accin mientras participa en la interaccin con el paciente; y en sustraerse a esa interaccin para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y despus en interrumpir las respuestas complementarias "meta comunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aqu entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales", que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la accin del terapeuta. En todo este proceso lo ms destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluacin. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo teraputico. En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza teraputica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente:

(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (3) El paciente refiere relaciones teraputicas anteriores problemticas o insatisfactorias. (4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia. (5) El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta (6) El paciente no responde a una intervencin o tarea teraputica (7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivasemocionales-conductuales, o "defensas" o "resistencias").

La TCI trabaja con tres focos teraputicos: El foco de problemas fuera de la sesin, el foco de problemas presentados en la misma sesin , segn estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la disposicin a la accin. A) El foco fuera de la sesin:

Las intervenciones teraputicas, son bsicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clsica. Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesin el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente est relatando una experiencia extra sesin y presenta un "marcador de inmersin plena" (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crtica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervencin de tipo "cuestionadora" (plantendole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc.. Al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extra sesin y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticndolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrtica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias ms centrales (mtodo de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrtica. En esa fase no se emplea ningn cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Ms adelante cuando emergen los significados ms profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco extra sesin el terapeuta utiliza la concrecin y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos especficos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesndolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser til preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados. Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situacin problemtica es importante que el terapeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de vergenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situacin de lugar ana sensacin de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridculo interpretar las cosas como lo hace). Si se da este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automticos, ya que podra decremento la alianza teraputica a travs de la sensacin de culpa. En cambio es mucho ms productivo en estas fases inciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automticos y los sentimientos asociados. Es uta aqu encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; plantendole entonces que es diferente saber que uno es autocrtico a re experimentar los pensamientos automticos cuando estn teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (pie el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su parte racional, que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automticos a problemas externos se les pide del aqu y ahora de la sesin.(p.e "Qu siente respecto a lo que est sucediendo en este mismo momento?,

Que est pensando al sentir as?"). Puede tambin que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitindole que se los reserve. Tambin mientras se le da la opcin a la reserva se explora su temor a esto (pie "Se imagina que podra ocurrir si me contara lo que est pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisin personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo. Los sondeos de exploracin cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbalesmotrices, el terapeuta har bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (pie sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automticos asociados (pie el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos ms visibles de emocin). B) El foco en la sesin: El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas estn siendo complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de deteccin y percatacin de los propios sentimientos y tendencias a la accin resulta esencial en este aspecto; as como su relacin con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes obstculos. El propio terapeuta puede tener creencias rgidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relacin teraputica (pie un terapeuta que crea que experimentar atraccin hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atraccin en la relacin, tendr problemas con los mismos si aparecen en la interaccin). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hiptesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relacin. Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesin, o supervisndose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta est atascado en una relacin problemtica, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesin, as como los pensamientos automticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratar de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observacin participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "meta comunicarse " con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relacin de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente.

La TCI propone 4 tipos de comunicacin: 1. El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a tomar conciencia de sus efectos sobre otras personas: La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser: "En este momento siento tal cosa". Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En este momento me siento deseos de protegerle". 2. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, Se corresponde esto con algo que usted est sintiendo?". 3. El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo: "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresin que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categricas. 4. El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresin de tal, cuando observo en usted tal, Qu siente usted por dentro al respecto de esto?". La meta comunicacin se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente estn experimentando en el aqu-ahora de la sesin determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (as como en momentos de ruptura de la alianza teraputica). Sin embargo la meta comunicacin tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (pie un paciente que se siente atrado por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro mdico o psiclogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho ms productivo es si adems se si conectan y meta comunican con el aqu-ahora de la relacin. C) La exploracin de las disposiciones inconscientes a la accin: Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la accin de su experiencia interior, de las que antes se haba mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta emptico conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresin. Por ejemplo un paciente que est

relatando una relacin de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le meta comunica con empata esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces dicindose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de s mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el cmo se bloquea". Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustara saber Cmo lo hace?, Cmo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automticos del paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos. Ms adelante estos pueden ser cuestionados. Como algunas de las disposiciones a la accin estn codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc... El terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las tcnicas experiencia les (vase terapia vivencial y procesual de Green erg y col). Estas proporcionan reactivacin de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Green erg y cols. Los nuevos enfoques psicoteraputicos giran en torno al anlisis de la relacin teraputica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.

Vous aimerez peut-être aussi