DOG Nm.

96

Jueves, 19 de mayo de 2011

ANEXO II

Pg. 10137

CONSELLERA DE EDUCACIN Y ORDENACIN UNIVERSITARIA Direccin General de Ordenacin e Innovacin Educativa

PROCEDIMIENTO

OBTENCIN DE PLAZA DE ALUMNO RESIDENTE EN CENTROS RESIDENCIALES DOCENTES

CDIGO DEL PROCEDIMIENTO

DOCUMENTO

ED306A
SEXO: H
NIF

SOLICITUD
1 M 0

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO (da/mes/ao)

PROVINCIA DE NACIMIENTO

DOMICILIO FAMILIAR, CALLE, PLAZA, NMERO

ENTIDAD DE POBLACIN

AYUNTAMIENTO

PROVINCIA

CDIGO POSTAL

TELFONOS DE LOCALIZACIN (muy importante)

2. DATOS FAMILIARES (CABEZA DE FAMILIA)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NIF

N. de hijos que dependen del/la cabeza de familia N. de miembros que integran el grupo familiar (ver artculo 10) N. de hermanos en el CRD para el que solicita plaza

Hurfano absoluto Otro tipo de orfandad Ninguna de las anteriores

0 1 2

Becario en cursos anteriores CRD Circunstancias familiares especiales

3. ESTUDIOS Y CURSO QUE SOLICITA (POR ORDEN DE PREFERENCIA)

ORDEN 1 TIPO ESTUDIO Bachillerato C. grado medio C. grado superior 2 Bachillerato C. grado medio C. grado superior 3 Bachillerato C. grado medio C. grado superior 4 Bachillerato C. grado medio DENOMINACIN

CVE-DOG: 69de2e9b-8d21-4dbf-b404-69acf86e06b8

C. grado superior
NOMBRE DEL CENTRO RESIDENCIAL DOCENTE PARA EL QUE SOLICITA (por orden de preferencia):

4. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DOCUMENTALMENTE ACREDITADAS

LEGISLACIN APLICABLE

Orden de 29 de abril de 2011 por la que se convocan plazas de residencia en los centros residenciales docentes de A Corua, Ourense y Vigo para cursar estudios de enseanzas postobligatorias no universitarias en el prximo ao acadmico 2011-2012.
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO/LA REPRESENTA

(A rellenar por la Administracin)

RECIBIDO

NMERO DE EXPEDIENTE

________________
FECHA DE ENTRADA

____ /____/______
FECHA DE EFECTOS REVISADO Y CONFORME

____ /____/______
FECHA DE SALIDA

Lugar y fecha

____ /____/______
, de de

Director del Centro Residencial Docente

ISSN1130-9229

Depsito legal C.494-1998

http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia

DOG Nm. 96

Jueves, 19 de mayo de 2011

ANEXO III

Pg. 10138

MODELO DE AUTORIZACIN DEL INTERESADO PARA QUE LA DIRECCIN GENERAL DE ORDENACIN E INNOVACIN EDUCATIVA PUEDA RECABAR DATOS TRIBUTARIOS A LA AGENCIA TRIBUTARIA RELATIVOS AL NIVEL DE RENTA (IRPF)
La/s persona/s abajo firmante/s autoriza/n a la Direccin General de Centros y Recursos Humanos a solicitar a la Agencia Estatal de Administracin Tributaria informacin de naturaleza tributaria para el reconocimiento, seguimiento y control de la ayuda para plazas y ayudas de residencias en los centros residenciales docentes de la Comunidad Autnoma de Galicia, para cursar estudios postobligatorios no universitarios y de rgimen especial, en el prximo ao acadmico 2011-2012. La presente autorizacin se otorga a efectos del reconocimiento, seguimiento y control de la subvencin y/o ayuda mencionada anteriormente y en aplicacin de lo dispuesto por la disposicin adicional cuarta de la Ley 40/1998, que mantiene su vigencia tras la entrada en vigor del Real decreto legislativo 3/2004, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del impuesto sobre la renta de las personas fsicas, y en el artculo 85.1 k) de la Ley 58/2003, general tributaria, que permiten, previa autorizacin del interesado, la cesin de los datos tributarios que precisen las AAPP, para el desarrollo de sus funciones. En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley orgnica 15/1999, de proteccin de datos de carcter personal, se informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarn a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestin de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Consellera de Educacin y Ordenacin Universitaria como responsable del fichero.

INFORMACIN TRIBUTARIA AUTORIZADA: DATOS QUE POSEA LA AGENCIA TRIBUTARIA DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FSICAS DEL EJERCICIO 2009
A. DATOS DEL SOLICITANTE DE LA AYUDA DETALLADA QUE OTORGA LA AUTORIZACIN.
APELLIDOS Y NOMBRE

NIF/NIE

FIRMA

B. DATOS DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL SOLICITANTE CUYOS INGRESOS SON COMPUTABLES PARA EL RECONOCIMIENTO, SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA AYUDA (nicamente mayores de 18 aos, aunque no hayan hecho la declaracin de la renta) PARENTESCO CON EL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS NIF/NIE FIRMA

CVE-DOG: 69de2e9b-8d21-4dbf-b404-69acf86e06b8

de

de

NOTA: la autorizacin concedida por el firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido a la directora general de Ordenacin e Innovacin Educativa.

ISSN1130-9229

Depsito legal C.494-1998

http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia