PLAZA Anestesia Cirugia Glandula Supra Renal Sesion SARTD CHGUV 17-1-12

Protocolo de anestesia en la ciruga de glndula suprarrenal
Dra. Marta Rossell (MIR 2) Dr. Miguel Plaza Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
SARTDCHGUVSesindeFormacinContinuada Valencia17deEnerode2012
1.Patologa de la corteza - Sndrome de Cushing - Hiperaldosteronismo primario - Insuficiencia suprarrenal 2.Patologa medular - Feocromocitoma
Dos situaciones en anestesia:

1. Anestesia en pacientes con patologa suprarrenal para ciruga no suprarrenal 2. Anestesia en ciruga suprarrenal
Produccin excesiva de GC ETIOLOGA
Valoracin preanestsica
Alteraciones que podemos encontrar: Aumento de lquido extracelular Edemas perifricos HTA (hipervolmica!) Hipernatremia e hipokaliemia Hiperglucemia Obesidad Prdida de la musculatura Osteoporosis Hipercoagulacin Problemas de cicatrizacin Inmunosupresin
Optimizacin preanestsica
OBJETIVOS TRATAMIENTO
Normotensin Valoracin cardaca Control de glucemia Balance HE adecuado Minimizar riesgo de infeccin Riesgo hipercoagulabilidad Prevencin de Insuf SR
Valorar Tto hipotensor habitual y dieta hiposdica ECG/ Ecocardiograma Pauta de insulina (120-180 mg/dl) Espironolactona / suplementos K Medidas de asepsia y profilaxis ATB Profilaxis TE adecuada Hidrocortisona
Prediccin de IOT difcil
Consideraciones intraoperatorias
Difcil abordaje venoso Riesgo de aspiracin ISR/metoclopramida/ranitidina/SNG Hipoventilacin crnica Preoxigenacin adecuada Riesgo de Fx espontneas y escaras Movilizacin cuidadosa Corticoterapia sustitutiva para evitar i. suprarrenal aguda Estabilidad hemodinmica: - Volemia guiada por objetivos - Control potasio suplemento en caso de K<3 mEq - Control de glucemias insulinoterapia
Aspectos farmacolgicos
Precaucin con premedicacin ansioltica en pacientes hipoventiladores Tiopental disminuye corticosolemia Etomidato inhibe esteroidognesis Evitar la Ketamina por sus efectos simpaticomimticos BNM: si debilidad muscular, utilizar dosis conservadoras y monitorizacin Resto de frmacos se pueden emplear sin problemas
Postoperatorio
Vigilancia durante al menos 24h (URPQ/ REA segn patologa previa y eventualidades intraoperatorias): Prevencin de complicaciones respiratorias:
Profilaxis para TVP y TEP Seriacin de cortisol, electrolitos y glucosa Control de la TA

Sd de Conn o hiperaldosteronismo primario

Exceso de mineralcorticoides Dos tipos: Hiperaldosteronismo primario: tumor corticosuprarrenal productor de aldosterona. - Hiperplasia cortical bilateral - Adenoma cortical o Sd de Conn Hiperaldosteronismo secundario: excrecin excesiva de aldosterona en respuesta a un aumento de renina de cualquier etiologa.
Valoracin preanestsica
Hallazgos preoperatorios: TA d >100 Aumento del volumen EC Hipokaliemia Alcalosis metablica Alteraciones del ritmo cardaco e HVI Debilidad muscular Nefropata
Optimizacin preanestsica
1-3 semanas para control de la HTA y de la hipokaliemia
TRATAMIENTO MDICO
Espironolactona Diurticos de Asa IECA Suplemento de K
Valoracin de la funcin cardaca
Ecocardiografa
Manejo intraoperatorio
Postoperatorio
Depender de condiciones previas (cardacas) y de estabilidad introperatoria: - No suele plantear problemas de morbimortalidad. - La kaliemia se debe normalizar en postoperatorio inmediato. - TA puede tardar ms tiempo.
U1
Etiologa
Insuficiencia adrenal
Signos Por GC: hipoglucemia en ayuno, disminucin lipognesis, disminucin catabolismo proteico. Por MC: Hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis metablica. Catecolaminas: sin repercusin clnica.
Diapositiva 19 U1
USUARIO; 9/1/2012
Preoperatorio
-Anamnesis minuciosa: T de evolucin, tto sustitutivo, cuantificaciones hormonales, comportamiento en anestesias previas -Normalizacin de la volemia, ionograma, pH y glucosa. ** Debemos tener en cuenta en la insuficiencia suprarrenal secundaria a corticoterapia crnica, la clnica y los datos analticos pueden estar enmascarados !!
Protocolo anestsico no requiere modificaciones especficas

COBERTURA EMPRICA HORMONAL
Pacientes que hayan recibido tto cotricoideo al menos 1m en los ltimos 6-12m.
Glucocorticoides: Hidrocortisona
Estrategias Low-dose High-dose Induccin 25 mg 100 mg preop. + 100 mg Mantenimiento 100mg/24h 100 mg/24h
META: dosis mnima necesaria para cubrir requerimientos

Postoperatorio
Se continuar con la monitorizacin HMD, balance HE y control de la glucemia Reposicin volmica con aporte de Na y glucosa Terapia postoperatoria sustitutiva con HC Depender del estrs quirrgico:
Pequeo Moderado Alto No restitucin (dosis habituales) 50-75 mg durante 1 y 2 da 100-150 mg durante 1, 2 y 3 da
Generalidades
Tumor derivado del crecimiento anmalo de las clulas cromafines adrenales productoras de catecolaminas.
Espordicos Familiares: Simple MEN IIa y IIb VHL, Neurofibromatosis 90% Mdula suprarrenal 10% Extrarrenales paragangliomas
Causa tratable HTA
Sustancias liberadas por el tumor

85% NA>>A 15% A>>NA (siempre loc. suprarrenal y MEN) Si Dopamina malignidad
Catecolaminas y receptores
Ambas catecolaminas tienen efectos en los receptores y . La activacin de uno u otro receptor por la hormona depender : La concentracin de sta en sangre La proximidad al receptor. Fisiopat. Efectos Clnica Estmulo alfa VC arterial VC venosa Inhib. Insulina Estmulo sudorparas Estmulo beta Cronotropismo (+) Ionotropismo (+) Taquic., arritmia Miocarditis >VO2 miocrdico
HTA Hipovolemia Intolerancia HC
cefalea,ICC/angina HipoT ortosttica Hiperglucemia Diaforesis Palpitaciones ICC IAM/angina
Manifestaciones clnicas
HTA (60% mantenida y en 40% paroxstica) Crisis paroxstica hipertensiva: suele acompaarse de la triada clsica Hipotensin ortosttica: debida a hipovolemia Manifestaciones cardiovasculares: Taquicardia. Cardiop. hipertrfica Angina de pecho/IAM. Miocarditis catecolamnica Alteraciones endocrino-metablicas: intolerancia a los hidratos de carbono. Aumento del hematocrito: disminucin del volumen plasmtico Presentacin clnica variable: Gran enmascarador.
Diagnstico
Preparacin preoperatoria
Mortalidad
Sin preparacin: 45 % Con preparacin: 0,3%
Objetivos preoperatorios
Criterios Roizen
TA < 160/90 Hipotensin ortosttica > 80/45 ECG sin cambios ST - T por lo menos 1 semana antes No debe aparecer ms de una EV cada 5 min
Que debemos valorar durante el periodo preoperatorio? 1. Valorar la necesidad de bloqueo alfa 2. Valorar la necesidad de bloqueo beta
Bloqueo Alfa
Objetivo: Disminuir VC arterial y disminuir las RVP para corregir volemia. Se debe comenzar 14-10 das antes de la IQ
Preparacin rpida (1-3d): INDICADO SI: TA>200/130 mmHg HTA paroxstica no controlada Hematocrito>50%
Urapidilo + Sulfato de Mg Labetalol + Sulfato de Mg
CONCLUSIONES: El grupo 2 present mayores valores de TA intraoperatorias, pero sin valor estadstico. Se observ un aumento en el uso de DVA y de infusin de coloides/cristaloides tras reseccin en grupo 1.
Bloqueantes Receptores Alfa

Fenoxibenzamina Antagonista no competitivo alfa 1 y 2 (irreversible) 24h Prazosn/Doxazosina Antagonista competitivo alfa 1 (reversible)
Mecanismo
Duracin
2-4h HipoTA menor en postop. Menor taquicardia refleja HipoTA inicial ms severa Sncopes
Ventajas
Bloqueo ms potente HipoTA ms prolongada Taquicardia refleja
Desventajas
Bloqueo Beta
Indicado si:
Propanolol, atenolol, metoprolol, labetalol
Si taquicardia >120 persistente Historia previa de trastornos del ritmo Presencia de sntomas anginosos Feocromocitomas secretores fundamentalmente de A
NUNCA se realizar previo al bloqueo alfa por: - Riesgo de crisis HTA severa - Riesgo de ICC o shock cardiognico por bloqueo B1 y el aumento de las RVP.
Expansin del volumen plasmtico

Hipovolemia por vasoconstriccin sistmica prolongada. Bloque alfa mejora esta situacin. Si es necesaria la reposicin volmica se dejar para el momento intraoperatorio bajo monitorizacin hemodinmica.
Control preoperatorio de la glucemia
Si hiperglucemia no controlada: tratamiento con Insulina

Monitorizacin
SpO2, capnografa, FC, ECG, monitorizacin BNM, diuresis, T Dos vas perifricas PAI: Canalizacin de arteria radial preinduccin Monitorizacin no invasiva del GC: Cardio Q Flotrac-Vigileo System Va central para monitorizacin de PVC o catter Swanz-Ganz en caso de disfuncin ventricular previa
Liberacin catecolaminrgica
Plano anestsico profundo antes
de laringoscopia Buen control analgsico Control del pneumoperitoneo
Se establecieron 2 grupos:
Se midi la cantidad de catecolaminas en sangre durante: Preoperatorio IOT Pneumoperitoneo Manipulacin quirrgica Antes de ligar vena adrenal Extubacin
Aumento de la excrecin de CA significativamente estadstico entre los pacientes del grupo 1 respecto a los del grupo 2
Atropina Atracurio Pancuronio Morfina Droperidol Metoclopramida Succinilcolina Ketamina Halotano
Frmacos que inducen liberacin catecolaminrgica
Evitar estos frmacos!

Crisis hipertensiva Tratamiento: Si TAS> 200 mmHg mantenida durante >1 minuto. Usar vasodilatadores de accin rpida y corta duracin
Fentolamina Nitroprusiato Urapidilo Nitroglicerina
Taquiarritmia Taquicardia sinusal o supraventricular esmolol o propanolol Taquicardia o extrasstoles ventriculares lidocana
Hipotensin tras extirpacin Se produce tras la ligadura del ltimo pedculo vascular. Descenso brusco de las catecolaminas!! Tratamiento: I eleccin Reposicin de volumen 2 eleccin Drogas vasoactivas (fenilefrina, NA) * Si prdidas sanguneas Reposicin CH/plasma Control de las glicemias Glucemias digitales durante la intervencin
Embarazo y feocromocitoma
Problemas especficos: Insuficiencia uteroplacentaria Hipoxia fetal Muerte fetal Diagnstico diferencial
Depender de la edad gestacional
< 24s
Escisin tumoral laparoscpica tras preparacin
>24s
Continuar con embarazo y tratamiento de TA
Mortalidad Parto vaginal 31% Cesrea electiva 19%
Tratamiento de eleccin
Cundo realizar tumorectoma? Tras cesrea Ciruga diferida (a partir de 2s)
Cesrea electiva
Postoperatorio
Monitorizacin contnua 24-48h (URPQ/REA)
ECG PAI SpO2 PVC Diuresis T +/- GC o PCP
Medidas teraputicas comunes a ciruga general

OPTIMIZAR VOLEMIA Y CONTROL GLUCEMIA
Complicacin ms frecuente Bilateral
Restitucin
Terapia corticoidea sustitutiva
Sndrome de Cushing
- Optimizacin teraputica preoperatoria - Prediccin va area difcil - Sd Obesidad/hipoventilacin - Corticoterapia sustitutiva
Hiperaldosteronismo primario
- Optimizacin preoperatoria screening de cardiopata - Vigilancia intraoperatoria de acontecimientos cardacos/HMD - Control de la kaliemia - No requiere corticoterapia sustitutiva
Insuficiencia suprarreanal
-Anamnesis minuciosa: tanto para optimizar tratamiento crnico como para evitar insuficiencia aguda - Terapia hormonal sustitutiva
Feocromocitoma
-Criterios Roizen bloqueo alfa y beta si necesario - Monitorizacin invasiva - Vigilancia hemodinmica en los momentos crticos: laringoscopia, dolor, neumoperitoneo, manipulacin del tumor - Atencin a los frmacos histaminoliberadores, simpaticomimticos o que produzcan alteracin en la recaptacin de CA - Tras extirpacin del tumor, vigilancia hemodinmica (hipotensin). Tratamiento de eleccin Fluidoterapia - Vigilancia postoperatoria

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Dos situaciones en anestesia:

Produccin excesiva de GC ETIOLOGA

Prediccin de IOT difcil

Profilaxis para TVP y TEP Seriacin de cortisol, electrolitos y glucosa Control de la TA

Sd de Conn o hiperaldosteronismo primario

Espironolactona Diurticos de Asa IECA Suplemento de K

Valoracin de la funcin cardaca

Protocolo anestsico no requiere modificaciones especficas

META: dosis mnima necesaria para cubrir requerimientos

Sustancias liberadas por el tumor

HTA Hipovolemia Intolerancia HC

cefalea,ICC/angina HipoT ortosttica Hiperglucemia Diaforesis Palpitaciones ICC IAM/angina

Urapidilo + Sulfato de Mg Labetalol + Sulfato de Mg

Bloqueantes Receptores Alfa

Bloqueo ms potente HipoTA ms prolongada Taquicardia refleja

Propanolol, atenolol, metoprolol, labetalol

Expansin del volumen plasmtico

Control preoperatorio de la glucemia

Si hiperglucemia no controlada: tratamiento con Insulina

Plano anestsico profundo antes

de laringoscopia Buen control analgsico Control del pneumoperitoneo

Atropina Atracurio Pancuronio Morfina Droperidol Metoclopramida Succinilcolina Ketamina Halotano

Frmacos que inducen liberacin catecolaminrgica

Evitar estos frmacos!

Fentolamina Nitroprusiato Urapidilo Nitroglicerina

Depender de la edad gestacional

Mortalidad Parto vaginal 31% Cesrea electiva 19%

Medidas teraputicas comunes a ciruga general

Complicacin ms frecuente Bilateral

Terapia corticoidea sustitutiva

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