-1-

UNI VERSID AD DEL BIO BO FACULT AD D E CI ENCI AS DE LA SALUD Y D E LO S ALIMENTOS ESCUELA D E FONO AUDIO LOGI A

DISFAGIA EN EL ADULTO MAYOR INSTITUCIONALIZADO PERTENECIENTE A LAS CASAS DE REPOSO ANDALU Y JOS AGUSTN GOMEZ DE LA CIUDAD DE CHILLN

TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADEMICO DE LICENCIADO EN FONOAUDIOLOGIA.

Autores: Esteban Carrasco Quiroga Valeska Figueroa Bravo Docente Guia: Flgo. Sr. Carlos Rojas. Docente informante: Flga. Sra. Virginia Garca. Enero de 2012 Chilln; Chile

-2-

-3-

El nacimiento de un propsito.

-4-

Agradecimientos.

1. A nuestro tutor Sr. Flgo. Carlos Rojas Zepeda, por su gua, disposicin e instancias de debate, los cuales sirvieron para guiarnos en el desarrollo de esta investigacin. 2. A nuestra asesora metodolgica Sra. Alejandra Rodrguez, por su orientacin y excelente disposicin. 3. A las siguientes personas: Srta. Pamela Aguayo, Srta. Loreto Jorquera, Sr. Renn Cabezas, Sr. Juan Luis Lizardi y Sr. Oscar Mendoza, por ayudar directa o indirectamente en la realizacin de este proyecto. 4. Al cuerpo mdico y administrativo de las casas de reposo Andalu y Jos Agustn Gmez. 5. A todos los adultos mayores evaluados, por su cooperacin y buena disposicin.

-5-

ndice

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Resumen. ......................................................................................................................... - 6 Abstract. .......................................................................................................................... - 7 Introduccin. ................................................................................................................... - 8 Formulacin y Fundamentacin del problema ............................................................. - 9 Justificacin del problema e importancia para la profesin....................................... - 10 Marco Terico............................................................................................................... - 11 6. 1 . Aspectos Fisiolgicos de la Deglucin .................................................................. - 12 6. 2 . Control subcortical .................................................................................................. - 17 6. 3 . Control cortical........................................................................................................ - 19 6. 4 . Disfagia .................................................................................................................... - 22 6. 5 . Fisiopatologa de la Disfagia .................................................................................. - 26 6. 6 . Trastornos neurolgicos de la deglucin ............................................................... - 27 6. 7 . Grados de Disfagia .................................................................................................. - 31 6. 8 . Envejecimiento y Disfagia ..................................................................................... - 32 6. 9 . Antecedentes estadsticos de disfagia .................................................................... - 33 6. 10 . Evaluacin del proceso de deglucin .................................................................. - 35 -

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Objetivos ....................................................................................................................... - 40 Diseo Metodolgico ................................................................................................... - 41 Resultados ..................................................................................................................... - 48 Discusin ................................................................................................................... - 53 Conclusin................................................................................................................. - 57 Sugerencias y Limitaciones del estudio. ................................................................. - 58 Bibliografa. .............................................................................................................. - 59 Anexos. ...................................................................................................................... - 64 -

-6-

1. Resumen. En la actualidad, es comn la presencia de disfagia en los adultos mayores, estimndose en un 40% la incidencia en pacientes institucionalizados. Dicha afeccin, sumada al deterioro biolgico propio del envejecimiento, otorga a los pacientes una marcada labilidad biolgica que favorece la adquisicin de problemas nutricionales y respiratorios. Por lo anterior es que se hace inminente la correcta evaluacin y posterior diagnstico de la disfagia, con el fin de prevenir efectos perjudiciales en la salud de los pacientes. Se realiz una evaluacin a 30 pacientes, cuyas edades fluctuaron entre 66 y 96 aos, todos ellos residentes en las casa de reposo Andalu y Jos Agustn Gmez de la comuna de Chilln. Dicha evaluacin fue realizada con el Protocolo de Evaluacin Fonoaudiolgica Clnica de la Disfagia Orofarngea Post-Ave (ROGS) de Piccolo, BefiLopes y Olivan, con el objetivo de conocer la presencia de disfagia en pacientes institucionalizados en las casa de reposo. Como resultado de los hallazgos encontrados en la evaluacin, se clasific a los pacientes segn los grados de disfagia mencionados en el protocolo, obteniendo como resultado que: un 10% presenta disfagia leve, el 26,7% presenta disfagia moderada y un 10% presenta disfagia severa, sumando un total de 46,7%. Como parte del protocolo, se realizaron los tems de (a) recoleccin de informacin complementaria, (b) evaluacin indirecta de la deglucin y (c) evaluacin directa con alimentacin por va oral. De sta ltima se destacan los siguientes resultados: alteracin en los aspectos de esfnter labial, elevacin larngea, auscultacin cervical, calidad vocal y tos despus de la deglucin, no encontrando alteracin en los aspectos de tos previa y tos durante la deglucin.

Palabras claves: deglucin, adultos mayores institucionalizados, evaluacin clnica, disfagia.

-7-

2. Abstract. Nowadays it is common the presence of dysphagia in older people, an estimated incidence of 40% in institutionalized patients. This condition, combined with the biological deterioration of aging, gives patients a marked biological lability that favors the acquisition of nutritional and respiratory problems. Therefore, it is imminent the correct evaluation and diagnosis of dysphagia, in order to prevent adverse effects on the health of patients. 30 patients were evaluated and their ages ranged between 66 and 96 years old. All of them are residents of the nursing home Andalu and Jos Agustn Gmez from the commune of Chilln. The evaluation was performed by the Protocolo de Evaluacion Fonoaudiolgica Clnica de la Disfagia Orofarngea Post-Ave (ROGS) de Piccolo, BefiLpes y Olivan, in order to know the presence of dysphagia in patients institutionalized in the nursing home. As part of the protocol, there were accomplished the items of recollection of complementary information, indirect evaluation of swallowing, and direct evaluation with oral feeding. The results are the following: changes in the aspects of labial sphincter, laryngeal elevation, cervical auscultation, vocal quality and coughing after swallowing without finding alteration in the aspects of previous cough and cough during swallowing. As result of the findings from the evaluation, patients were classified according to degrees of dysphagia listed in the protocol, obtaining the following results: a 10% have severe dysphagia, making the 26.7% present moderate dysphagia and a 10% have severe dysphagia, making a total of 46.7%

Key words: swallowing, institutionalized elderly, clinical evaluation, dysphagia.

-8-

3. Introduccin. La realidad de Chile en el mbito de la salud est cambiando, y es que cada vez nos estamos volviendo un pas ms longevo. Actualmente, los mayores de 65 aos representan el 7,9% de la poblacin chilena, aprecindose una inversin en las pirmides de poblacin hacia el ao 2050 (INE, 2005). El paulatino envejecimiento de la poblacin trae consigo disfunciones provocadas por el deterioro biolgico humano y posibles trastornos o enfermedades adquiridas por el individuo, crendose una situacin de riesgo para el adulto mayor. Este deterioro biolgico provoca que las personas de edad avanzada presenten mayor prevalencia de patologas crnicas, un mayor riesgo de deficiencias nutricionales, y particulares caractersticas anatmicas y funcionales en su aparato respiratorio con una menor capacidad de respuesta a infecciones, confirindoles una especial labilidad biolgica. Es esta poca capacidad de respuesta del sistema respiratorio una de las principales causas de la presencia de neumona en el adulto mayor. A pesar de ser un cuadro con intervencin de agente microbiolgico y que en el 97% de los casos fatales no existe identificacin del agente causal, el 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto le son atribuidas a esta patologa, siendo en Chile la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas y la primera causa especfica de muerte en la poblacin mayor de 80 aos. Se ha observado una correlacin entre la presencia de neumona y las aspiraciones que ocurren en la deglucin, las cuales se definen como el paso de alimentos o secreciones a la va respiratoria. Esta relacin dara origen a las denominadas neumonas aspirativas las que provocan un 40% de mortalidad en adultos mayores, representando la cuarta causa de muerte para ste grupo. Para Johnson (1993), disfagia es conocida como el trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglucin y que puede desencadenar neumona, desnutricin, deshidratacin y obstruccin de la va area siendo una condicin patolgica frecuente, presente en una rango que flucta entre el 6 y 9% de la poblacin general. Su prevalencia aumenta en forma considerable con la edad, afectando a un rango que va del 16% al 22% de los mayores de 50 aos y al 60% de los pacientes aosos que viven en casas de reposo.

-9-

4. Formulacin y Fundamentacin del problema

Pregunta que define la formulacin del problema:

Presentan disfagia los adultos mayores institucionalizados en las casa de reposo Andalu y Jos Agustn Gmez de la comuna de Chilln?

Actualmente en Chile, los estudios que se enfocan en el problema de disfagia estn dirigidos a asociarla con problemas de causa neurolgica como ACV TEC, donde se producira una disfagia neurognica, dejando de lado los variados tipos de disfagia que no estn asociadas a las causas antes mencionadas. Es por esto que se vuelve necesario realizar un estudio ms general, donde se pretenda encontrar presencia de disfagia en una muestra heterognea de adultos mayores, donde los problemas o patologas asociadas a los sujetos no comprendan slo problemas neurolgicos, sino que tambin los problemas propios del envejecimiento. Estos problemas estn ligados directamente con un empobrecimiento de las funciones o estructuras que intervienen en la deglucin, donde se aprecia un progresivo deterioro ligado al paso del tiempo ms que a una patologa en particular.

- 10 -

5. Justificacin del problema e importancia para la profesin La deglucin es un proceso vital para todo ser humano la cual puede ser alterada por distintos motivos que inciden en su fisiologa estructural y funcional. Una de estas alteraciones corresponde a la disfagia, la cual es definida como una alteracin en la deglucin caracterizada por la dificultad en la fase oral o en el transporte del contenido del bolo alimenticio desde la boca al estmago. Entenderemos prevencin primaria como "el conjunto de actividades dirigidas a reducir el riesgo de sufrir enfermedad mediante la disminucin del nivel de los factores de riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia", tomando en cuenta lo anterior es que la disfagia puede ser prevenida a travs de su evaluacin precoz y/o deteccin temprana. Es por lo antes mencionado que se plantea como relevante la evaluacin precoz e identificacin temprana de problemas deglutorios en adultos mayores, por poseer un carcter profilctico para complicaciones respiratorias como la neumona producto de aspiraciones silentes, la cual puede llegar a comprometer la vida de la persona. Debido a sto nace el propsito de manifestar la importancia del Fonoaudilogo en el rol de evaluador de los problemas deglutorios en adultos mayores para la realizacin de una exploracin clnica en las etapas pre-oral, oral y farngea de la deglucin; dejando como inquietud la inminente integracin del Fonoaudilogo a los centros de institucionalizacin de adultos mayores, considerando el trabajo preventivo que se puede realizar en pos del bienestar fsico y vital de los pacientes internos en estas casas de reposo. Frente a estos mismos riesgos es que se busca concientizar a la comunidad sobre la capacidad que posee nuestra profesin en la prevencin de enfermedades que impliquen un peligro o comprometan de lleno la vida del adulto mayor; entendiendo a la prevencin como la aplicacin de medidas tcnicas que incluye aspectos mdicos y de otras disciplinas que tienen como finalidad impedir la aparicin de la enfermedad (prevencin primaria), curarla (prevencin secundaria) y devolver las capacidades perdidas (prevencin terciaria) (Garca y Tobn, 2000).

- 11 -

6. Marco Terico La deglucin es un proceso neuromuscular que se efecta de manera rpida y compleja dentro de la cavidad bucal, farngea y larngea, teniendo como objetivo el aplicar presin a los alimentos y propulsarlos desde la boca hacia el esfago (Logeman, 1998). Para Furkim (1999) la deglucin es definida como un proceso sinrgico compuesto por fases intrnsecamente relacionadas, secuenciales y armnicas, divididas en fase anticipatoria, fase oral, fase farngea y fase esofgica, siendo a la vez una actividad fisiolgica compleja que se produce ms de 500 veces al da y de la que, normalmente, no somos consientes (Ibarzo et al. 2002). Esta actividad fisiolgica est presente desde la octava semana de gestacin (Barbi, Marcos y Aguilera, 2009). La consecucin de nutrientes durante la vida fetal se realiza desde el intercambio placentario, por lo que el tubo digestivo no es necesario para ello, sin embargo, al final del primer trimestre el intestino presenta motilidad peristltica y poco despus el feto comienza a deglutir lquido amnitico (Bonilla, 2008). Esta deglucin del lquido amnitico, que puede ser del 20% al 25% del peso corporal por da (Seeds, 1980; Prichard, 1996), sirve principalmente como regulador del volumen del lquido y tambin ayuda en el desarrollo digestivo, contribuyendo de forma mnima en la consecucin de elementos nutritivos, en especial protenas (Gmez y Montalvo, 2006). Por lo tanto, es necesaria la eficiencia y madurez de un complejo sistema neuromuscular para llevar a cabo la deglucin, siendo primordial la integridad de varios sistemas neuronales: vas aferentes, integracin de los estmulos en el sistema nervioso central, vas eferentes, respuesta motora, integridad de las estructuras participantes y el comando voluntario, los que proporcionan un transporte seguro y eficiente del alimento y/o saliva desde la boca hacia el estomago (Furkim, 1999). Es as como el proceso deglutorio resulta particularmente complejo debido a los diferentes eventos que lo caracterizan, la diversidad de msculos lisos y estriados que en l participan y por el nmero de pares craneales que interviene en su produccin (Barbi et al., 2009).

- 12 -

6. 1. Aspectos Fisiolgicos de la Deglucin Como se menciona anteriormente, la deglucin es un proceso que necesita la ejecucin de diversos eventos para su realizacin. Estos eventos son encasillados en tres etapas principales que ocurren de manera sucesiva, existiendo as la fase oral dividida en dos etapas (preparatoria oral y de propulsin), la fase esofgica y la fase farngea, a las que se le suma la fase anticipatoria, previa al acto de deglutir. En cada una de las fases ocurren distintos y particulares fenmenos, que a su vez estn estrechamente relacionados. Participan en el proceso de la deglucin unos 30 msculos y 6 pares craneales, tomndose como exigencia un control neuromotor fino donde participan el cortex cerebral, el tronco cerebral y los nervios enceflicos: trigmino V, facial VII, glosofarngeo IX, vago X, accesorio espinal XI e hipogloso XII (Bleeckx, 2001 ; Furkim y Mattana, 2009). La fase anticipatoria corresponde a una etapa cognitiva del mecanismo de la deglucin, ocurre anteriormente al acto de deglutir y se considera la primera fase por ser aqu donde empieza la organizacin del individuo para alimentarse, envolviendo una serie de actos como son la eleccin del alimento, posicin al momento de comer, cmo se administrar el alimento y el ambiente que lo rodea, crendose un contexto especifico para la deglucin. Es as como la alimentacin se torna un acto placentero que envuelve una serie de sentidos; la eleccin del alimento debe ser acorde a las preferencias individuales de las personas basadas en los distintos colores, formas, texturas y consistencias de los alimentos; por lo tanto, el alimento escogido da informacin sobre cmo ha de ser digerido; un alimento slido infiere la necesidad de masticacin, mientras que con un alimento lquido la masticacin no es necesaria (Furkim y Mattana, 2009). La fase oral resulta como consecuencia de la fase anterior y corresponde a la primera de las tres grandes etapas que debe recorrer el bolo alimenticio antes de pasar al estmago. Esta fase es llamada voluntaria, por lo que los alimentos son llevados a la boca por el individuo cuando lo crea necesario pero una vez que se inicia esta etapa, el resto de la deglucin no puede ser interrumpida (Bleeckx, 2001). En primera instancia se realiza la etapa pre oral preparacin del bolo alimenticio en donde los alimentos llevados a la

- 13 -

boca son cortados, desgarrados y triturados por los dientes, con principal participacin de cuatro msculos masticadores. Se debe tener una correcta y suficiente apretura bucal al momento de depositar los alimentos en la boca, mientras los labios ayudan a contener los alimentos actuando como esfnter bucal anterior y as evitar fugas, las que se expresan en forma de babeo. La lengua por su flexibilidad y agilidad, permite llevar el alimento a los dientes, donde solo los residuos suficientemente apropiados se juntan y mezclan con la saliva, asegurando la formacin del bolo alimenticio que se va a deglutir. Como segunda accin cronolgica se encuentra la etapa oral o fase de propulsin del bolo alimenticio, ste es empujado por movimiento de elevacin del pex (punta) de la lengua y de propulsin anteroposterior, asociado a un retroceso de la raz de la lengua. Luego, el alimento alcanza el istmo de las fauces, donde se desencadena el reflejo de deglucin, el cual induce una serie de actos coordinados que protegen las vas respiratorias y aseguran la progresin del bolo alimenticio con la formacin del esfnter bucal posterior (Bleeckx, 2001), tornando la deglucin en un acto involuntario a medida que progresa el alimento en la faringe, en direccin al esfnter superior del esfago (Barbi et al. 2004). Es en el istmo de las fauces donde se delimita el paso de la fase bucal a la fase farngea, segunda etapa de los alimentos hacia el esfago. En las etapas preparatoria oral y oral existe participacin de los pares craneales V (masticacin), VII (motilidad de los labios y mejillas) y el XII (lengua). El inicio de la etapa farngea est determinado por la actividad propioceptiva de los pares craneales IX, X y XI (Logeman, 1992; Eterkin y Aydogdu, 2003). A nivel del tronco cerebral toda la informacin sensorial involucrada en el inicio y la facilitacin de la deglucin converge en el tracto solitario y termina en el ncleo del mismo nombre (Eterkin y Aydogdu, 2003; Jean y Dallaporta, 2006). Continuando con el paso del bolo alimenticio se desencadena la fase involuntaria o farngea de la deglucin, conocida tambin como automtico-refleja, debido a la imposibilidad de tener conciencia de su transcurso e interferir o controlar su dinmica por voluntad propia (Furkim y Mattana, 2009). Esta fase comienza con el desencadenamiento de un complejo e indispensable mecanismo llamado reflejo de deglucin, provocado por el

- 14 -

paso del bolo a travs del arco palatino anterior, parte posterior o base de la lengua, y contina hasta que el bolo pasa a travs de la regin cricofarngea, el cual posteriormente desencadena una serie de acontecimientos para lograr la llegada del bolo alimenticio al estmago (Bleeckx, 2001). El tiempo normal de trnsito farngeo es de un mximo de 1 segundo, independientemente de la edad del paciente o material ingerido, aunque para degluciones de menor volumen, el tiempo de trnsito farngeo es de aproximadamente 0.32 segundos y aumenta a medida que el volumen se incrementa (Logeman, 1997). Por lo tanto, es el reflejo de deglucin el que provoca que el velo del paladar abandone su posicin baja de unin con la raz de la lengua para elevarse y cerrar la parte nasal de la faringe, evitando los reflujos (Bleeckx, 2001). En general la deglucin va precedida y seguida por una espiracin por lo que la funcin respiratoria se interrumpe, generando una apnea totalmente sincronizada con la deglucin (Perlman, Ettema y Barkmeier, 2000), la cual tiende a aumentar a medida que aumenta el volumen del bolo (Logemann et al., 1992); esta apnea tiene su comienzo con la entrada del bolo en la parte oral de la faringe y termina cuando este ya ha penetrado en el esfago. Acto seguido, la raz de la lengua retrocede para proteger ms la laringe y propulsar los alimentos que ha penetrado en la parte oral de la faringe (Bleeckx, 2001). Por su parte, los llamados pliegues palato-farngeos, situados a ambos lados de la faringe, se mueven hacia la lnea media, aproximndose entre s, para formar una hendidura sagital a travs de la cual los bolos alimenticios pasan hacia la porcin posterior de la faringe impidiendo que los componentes slidos de la dieta, que no fueron debidamente masticados y se encuentran en forma de fragmentos grandes, no pasen hacia el esfago (Barbi et al., 2009). Acompaando a lo anterior, el peristaltismo farngeo se pone en marcha desde la parte proximal a la distal, empujando as el bolo hacia el esfago, mientras la epiglotis desciende para asegurar la estanquidad de la laringe. Los pliegues vestibulares (cuerdas vocales) se juntan para cerrar la glotis, y el hueso hioides, desplazado por la musculatura hioidea, se dirige hacia adelante y arriba arrastrando a la laringe, la cual se eleva y ejerce un componente de traccin sobre las fibras del constrictor inferior de la faringe (mayor parte

- 15 -

del esfnter superior del esfago) todos estos elementos intervienen para asegurar la perfecta estanquidad larngea (Bleeckx, 2001). Junto con lo antes mencionado, el movimiento ascendente de la faringe arrastra consigo al orificio de entrada al esfago y lo ampla, con relajacin simultnea de los 3 4 centmetros superiores de la pared muscular esofgica llamada esfnter esofgico, que al relajarse sincrnicamente posibilita que los alimentos penetren y se desplacen con mayor facilidad desde la faringe posterior hacia el extremo superior del esfago; a nivel del msculo constrictor superior de la faringe se inicia una onda de contraccin que se desplaza en sentido cfalo caudal, difunde al msculo constrictor farngeo medio y al inferior. La referida onda de contraccin va precedida de una onda de relajacin en sentido caudo ceflico, favoreciendo an ms la relajacin del extremo superior del esfago o esfnter faringoesfagico (Gonzles y Plasencia, 2008). Es as como el esfnter superior del esfago se dilata para dar paso a los alimentos, teniendo un cambio en el tono segn el transcurso del bolo alimenticio: el tono de la base del esfnter se relaja durante el paso del bolo, despus aumenta bruscamente para alcanzar valores superiores al tono de alerta, oponindose as al reflujo (Pouderoux, 1999; Bleeckx, 2001). Para que el reflejo de la deglucin sea adecuado, se requiere de receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y faringe, ya sea por contacto, presin, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma enviar aferencias hacia centros de la deglucin en la formacin reticular del bulbo raqudeo. Es as como algunos pares craneales participan en esta etapa realizando ciertas funciones: El cierre velofarngeo y la sensacin farngea son comandado por los pares IX y X; las funciones de Peristaltismo farngeo, apertura cricofarngea y cierre larngeo son dirigidas por el X par; mientras que la elevacin y sensacin larngea son responsabilidad del XI par (Florn, Menares, Salgado, Tobar y Villagra, 2004). La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los pares craneales VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglucin es concebida como un

- 16 -

acto motor coordinado mayormente a nivel del tronco enceflico, la corteza cerebral tambin juega un rol fundamental en su regulacin. (Martin y Sessle, 1993. Miller, 1999). Por ltimo el paso del bolo origina la fase esofgica de la deglucin, la cual es esencialmente refleja e involuntaria, inicindose con el paso del bolo alimenticio al esfago. El peristaltismo esofgico propulsa el alimento hacia su parte distal, donde el esfnter inferior regula la entrada en el estomago, dndose inicio al proceso de la digestin. Esta etapa es la que tiene mayor duracin la cual vara de 8 a 20 segundos (Logemann, 1998. Florn et al., 2004). Los eventos ms importantes que tienen lugar en esta tapa son de naturaleza motora y estn dados por las ondas peristlticas esofgicas primarias y secundarias, las cuales estn bajo el control del X par craneal (nervio vago). En el caso de la primera se trata de la difusin al esfago de la onda de contraccin iniciada en el msculo constrictor superior de la faringe, la cual contina luego hacia el estmago hasta alcanzarlo en un intervalo de tiempo que va de 8 a 10 segundos. Si la onda peristltica esofgica primaria no logra mover hasta el estmago la totalidad del bolo alimenticio que penetr en el esfago, entonces en el sitio en que el resto del bolo alimenticio distiende las paredes del esfago se inicia una onda peristltica esofgica secundaria que van a estar originndose hasta que se complete el vaciamiento del rgano (Bleeckx, 2001; Gonzles y Plasencia, 2008). Cabe destacar que para el presente estudio, es importante saber que el aspecto neurolgico de la alimentacin funciona, como el resto del cuerpo humano, por aferencias sensitivas y respuestas motoras adaptadas (Bastian y Riggs, 1999). Si se trata tanto de estmulos sensitivos como sensoriales (gustativos), los captadores transmiten la informacin a travs de los nervios V, VII, IX y X al tracto solitario y despus al tlamo, el cual sirve de estacin de enlace hacia la corteza (Bleeckx, 2001). Complementando lo anteriormente expuesto, el desarrollo de las etapas de la deglucin depende de un conjunto diverso de estructuras y procesos neurolgicos, los cuales son presentados a continuacin.

- 17 -

6. 2. Control subcortical En el tronco enceflico, los centros implicados en la deglucin se sitan en la parte media, en el rombencfalo. Los ncleos de los nervios craneales relacionados se distribuyen en dos grupos: El ncleo del tracto solitario NTS (regin dorsal) es responsable de la iniciacin y la organizacin de la secuencia motora de la deglucin (Bleeckx, 2004). Muchos de los nervios perifricos que inician la deglucin cuando son estimulados, como el nervio larngeo superior, hacen sinapsis en el NTS y en la adyacente formacin reticular. El NTS tambin contiene sinapsis de fibras provenientes de regiones corticales que evocan la deglucin (Florn et al. 2004). Entre el NTS y el ncleo dorsal motor del nervio vago existe una regin que recibe el input desde los receptores farngeos, el cual es crucial para la generacin de la fase esofgica. Lesiones unilaterales a este nivel o en el NTS no provocan problemas serios en la deglucin si el nervio larngeo superior contralateral es estimulado, lo que indica la existencia de una duplicacin bilateral de este centro de control (Plant, 1998). Como segundo grupo compuesto por los ncleos de los nervios craneales relacionados a la deglucin encontramos el ncleo ambiguo NA (regin ventral), el cual permite la transmisin de las rdenes motoras del tracto solitario e inerva las fibras motoras de los nervios IX, X y XI (Bleeckx, 2004). La estimulacin de este ncleo produce la fase esofgica pero no la fase farngea de la deglucin. El NA recibe inputs sensoriales desde el nervio larngeo superior y de regiones corticales, estos ltimos se creen estn involucrados en la modulacin de la actividad durante la deglucin. El NA posee mltiples conexiones sinpticas con ncleos ipsi y contra laterales y con regiones del tronco cerebral que estn involucradas en la deglucin (Plant, 1998). Diversas respuestas activadoras o inhibidoras (inhibicin respiratoria) se desencadenan a partir del tronco enceflico, en el tracto solitario. Las rdenes se

transmiten por las interneuronas ventrales del ncleo ambiguo a los nervios craneales relacionados para acabar en los msculos requeridos, explicando as como funciona ste mecanismo neurolgico (Bleeckx, 2004), as es como encontramos que la exacta secuencia

- 18 -

de contraccin muscular e inhibicin secuencial requeridas para el proceso de la deglucin es dependiente de estructuras neuronales del sistema cerebral, y consisten primordialmente en 3 niveles: (Broussard y Altshchuler, 2000) un nivel aferente y/o descendente que corresponden a sitios de terminacin de fibras aferentes perifricas y centrales de la deglucin, otro nivel eferente que corresponde al pool de motoneuronas del ncleo motorcraneal que provee la inervacin a los msculos de la deglucin, y por ultimo un nivel organizacional, que consiste de una red interneuronal de neuronas premotoras en contacto con ambos niveles eferente y aferentes (Bleeckx, 2004). Estas neuronas premotoras o interneuronas, las cuales pueden iniciar u organizar las secuencia motora s de la deglucin, son conocidas en conjunto como el Patrn Generador Central (PGC) de la Deglucin (Florn et al., 2004). Si bien el estmulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, as como es variable el estimulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez que la deglucin es activada, la cascada secuencial de movimientos de la deglucin no vara de manera significativa. Esto es una de las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrn deglutorio (CGP), que se hallara en la formacin reticular adyacente al NTS y al ncleo ambiguo (NA) del bulbo raqudeo (Eterkin y Aydogdu, 2003; Jean y Dallaporta, 2006). Por su parte, el patrn de deglucin se modifica en funcin del volumen del bolo alimenticio, de su temperatura y de su viscosidad (Hiiemae y Palmer, 1999). A nivel sensorial propiamente tal, se presentan mecanoreceptores, quimioreceptores y

termoreceptores en la cavidad oral, lengua y faringe, que proveen la informacin esencial para la identificacin del bolo. Los inputs sensoriales pueden ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarnge, y/o linguales, y/o los mecanoreceptores palatofarngeos durante la deglucin de saliva, lquidos o alimentos slidos. Es as como inputs sensoriales desde la regin orofarngea, especialmente desde los pilares tonsilares, la base de la lengua y la mucosa orofarngea tienen como propsito ms importante, generar el desencadenamiento de la deglucin en la fase oral (Ertekin y cols., 2000).

- 19 -

Los ncleos grises centrales tienen como papel asegurar el aspecto automtico de la funcin. Debido a esto es que actan en estrecha colaboracin con el cerebelo y los otros niveles de mando. El sistema cerebeloso asume como funcin asumir la perfecta sincronizacin de las sinergias complejas, como por ejemplo: buccinador masetero lengua durante la fase de preparatoria oral del bolo alimenticio. De este modo asegura la sinergia y cronometra de la faringe y de la laringe: el asenso de la laringe, el cierre de la glotis y el adecuado desencadenamiento del reflejo de deglucin (Bleeckx, 2004). Mientras que los componentes reflejos de la deglucin dependen de los centros de la deglucin ubicados en el tronco cerebral, la iniciacin voluntaria de las etapas oral y farngea depende del control de la corteza motora anterior, es as como los avances en estudios de neuroimagen y resonancia magntica han permitido estudiar la funcin de la corteza cerebral durante la deglucin, de esta manera se han identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante la actividad deglutoria (Florn et al., 2004).

6. 3. Control cortical La evidencia actual indica que la participacin de la corteza cerebral en la regulacin de la deglucin es bilateral y multifocal. Las reas corticales ms comnmente implicadas en esta funcin corresponden a la corteza sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal (Eterkin y Aydogdu, 2003). Bleeckx (2004) nos dice que el control cortical permite las actividades voluntarias de: deglutir, controlar la respiracin, realizar una apnea o toser, por lo tanto la corteza cerebral funciona interviniendo en las fases oral y farngea de la deglucin. El centro implicado en la deglucin estara situado al pie de la frontal ascendente en el oprculo rolndico. Para Mosier y Liu (1999) la representacin de los msculos de la deglucin seria bilateral y asimtrica, con un lado dominante para la deglucin que no est necesariamente relacionado con la dominancia del individuo; por otro lado, Kern y cols. (2001) afirman que la deglucin involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad ms intensa presente en el hemisferio derecho, provocando que las reas motoras y

- 20 -

premotoras derechas parezcan tener mayor participacin en la deglucin en los individuos con dominancia manual derecha. Es desde el oprculo rolndico donde parte el fascculo corticogeniculado que acompaa a las fibras del fascculo piramidal, pasando por la rodilla de la cpsula interna para dirigirse a los ncleos de los nervios craneales del tronco enceflico. Cada uno de los fascculos corticogeniculados inerva los ncleos de los nervios craneales de los dos lados del tronco enceflico. Esta doble representacin es esencial, pues permite una compensacin por parte del fascculo opuesto en el caso de lesin (Bleeckx, 2004). Para la iniciacin de la deglucin, es fundamental la participacin de la corteza sensoriomotora caudo-lateral, contribuyendo a la ejecucin de la fase oral al estar asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la presencia de actividad en esta regin durante la deglucin no es una sorpresa. En trminos del control motor de la deglucin parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la corteza motora caudo-lateral parece estar ms asociada con la iniciacin de la secuencia completa de la deglucin al nivel ms alto de control cortical, y segundo la corteza premotora, que parece estar ms asociada a la modulacin de la actividad farngo-esofgica, relacionndose a la fase farngea de la deglucin (Hamdy y cols., 1999). Estudios realizados por Hamdy y cols. (1999) y Kern y cols. (2001) proponen que la corteza motora suplementaria que est representada en la parte superior y medial del girus frontal, est asociada con la planificacin de la secuencia de movimientos que ocurren durante la deglucin entre la fase oral y la farngea. Por lo tanto, esta corteza jugara un rol dinmico durante la deglucin y su actividad dependera del grado de dificultad y complejidad de los movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglucin. La activacin de la corteza cingular anterior durante la fase voluntaria de la deglucin puede reflejar el componente atencional o afectivo involucrado en la respuesta deglutoria. Esta activacin tambin puede reflejar el rol de esta regin en la mediacin de la actividad visceromotora como la funcin digestiva (Hamdy y cols., 1999. Kern y cols., 2001).

- 21 -

La corteza insular se piensa que est involucrada en la integracin sensoriomotora, en el procesamiento auditivo y del habla, tambin se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo cardiovascular. (Ertekin y Aydogdu, 2003). En primates, la estimulacin de la nsula evoca la deglucin, mientas que la estimulacin del oprculo frontal preferentemente induce la masticacin, pero se ha planteado que a niveles ms alto de estimulacin tambin evocara la deglucin, teniendo influencia en la fase preparatoria oral y oral de la deglucin (Martn y cols., 1997). Por su parte, la corteza somatosensorial y parietal posterior han sido asociadas al control sensorial de la deglucin. Se ha especulado en torno a la vinculacin de ambas cortezas en la recepcin y procesamiento a nivel cortical de las aferencias y sensaciones provenientes de la regin orofarngea y esfago. Ambas regiones reportan actividad durante la estimulacin mecnica y qumica del esfago as como tambin cuando existe la necesidad o el deseo ms o menos consciente de deglutir. Por lo tanto estas estructuras participaran en las fases oral, farngea y esofgica de la deglucin (Ertekin y Aydogdu, 2003). La corteza temporal ha sido implicada en gran nmero de funciones que estn relacionadas con la deglucin. Estudios mediante la tcnica de emisin de positrones PET, sugieren que la zona anteromedial del lbulo temporal est involucrada en la capacidad de reconocer la sustancia que se est tragando durante la fase oral (Small y cols., 1997). Se ha propuesto que la activacin del lbulo temporal podra reflejar el procesamiento auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el anlisis de los sonidos audibles de la deglucin por parte de la corteza auditiva (Martn y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza temporal junto con la corteza prefrontal podran jugar un rol suplementario en la regulacin de la deglucin y la alimentacin debido a la relacin entre estas reas, el gusto y la imagen cortical de las distintas comidas afectando as la fase anticipatoria de la deglucin (Hamdy y cols., 1999).

- 22 -

Ocurre que no siempre el mecanismo de deglucin se lleva a cabo de manera eficiente, si no que se puede ver afectado por mltiples factores, originndose diversos trastornos de la deglucin los cuales son englobados bajo el trmino de disfagia.

6. 4. Disfagia El concepto de disfagia tiene muchas definiciones, la ms frecuentemente utilizada es la de dificultad para trasladar la comida desde la boca hasta el estmago, tratndose de una molestia, un dolor, e incluso de un bloqueo completo de los alimentos en el momento de la alimentacin (Bleeckx, 2001). Por lo tanto, disfagia se define como un trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglucin antes descritas, independientemente de la patologa que lo determina (Gonzlez y Araya, 2000). Algunos clnicos han utilizado otra definicin que ampla el sentido de la disfagia incluyendo todos los comportamientos motores y sensoriales de los actos preliminares que actan en la preparacin de la deglucin, incluyendo la conciencia cognitiva para la situacin prxima de comer, el reconocimiento visual de los alimentos, y todos las respuestas fisiolgicas al olor y la presencia de alimentos, tales como el aumento de la salivacin (Leopold y Kagel, 1996). En s, la deglucin puede afectarse como consecuencia de una alteracin de la anatoma regional de la boca y/o la faringo-laringe tomando el nombre de disfagia mecnica, por un compromiso neurolgico central en cualquiera de las reas implicadas en su control, a nivel del nervio perifrico, la unin neuromuscular y el msculo donde toma el nombre de disfagia neurognica, as como tambin por una patologa psiquitrica (Gonzlez y Araya, 2000; Musson, 2007). Como complicaciones asociadas a la disfagia se pueden presentar signos de deshidratacin, mal nutricin, espasmos larngeos, espasmos bronquiales, neumona por aspiracin y asfixia. Tambin resulta muy recurrente, adems de las complicaciones antes mencionadas, la prdida de placer, no relacionado slo con el placer personal del paciente al comer sino tambin con el acto social que involucra esta actividad (Florn et al., 2004). En cualquiera de los casos el trastorno resultante es denominado como disfagia (Gonzles y Bevilacqua, 2009).

- 23 -

Segn la etapa de la deglucin que se presente alterada, vamos a observar distintos defectos en el proceso deglutorio, con independencia de la causa que lo determine. Desde esta perspectiva podemos dividir los sntomas y signos resultantes segn la etapa afectada (Logemann, 1998; Murray y Carrau, 2006). Es as como en la fase oral preparatoria de la deglucin encontramos los trastornos de reducido cierre labial, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminucin en el rango o coordinacin de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandbula y falta de tensin bucal. Por su parte en la fase oral de la deglucin, la lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral, movimientos antero-posterior de la lengua reducidos y desorganizados, y tensin bucal disminuida; mientas que en la fase farngea de la deglucin se produce retardo y/o ausencia del reflejo de la deglucin, inadecuado cierre velofarngeo, disminucin de la peristalsis farngea, parlisis unilateral de la faringe, disfuncin cricofarngea, y reducida elevacin y cierre larngeo. Por ltimo la fase esofgica de la deglucin se ve afectada por una reducida peristalsis esofgica (Logemann, 1998). Los distintos sntomas y signos descritos pueden favorecer el ingreso del bolo alimenticio a la va area, proceso llamado penetracin o aspiracin, que tiene distintas caractersticas y magnitud segn se define a continuacin: entendemos por penetracin la entrada de material al vestbulo larngeo, es decir, sobre el nivel de las cuerdas vocales (Logemann, 1998; Gonzles y Araya, 2000). La aspiracin, en cambio, se define como el ingreso a la va area de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas vocales, la que puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos clnicos de que esto ha ocurrido (Logemann, 1998; Murray y Carrau, 2006). Como se ha mencionado anteriormente, la disfagia se puede clasificar en mecnica, neurognica y por causa de afectacin psiquitrica. Cuando existe una falla a nivel estructural del tracto que va desde la boca hacia el estmago, hablamos de una disfagia mecnica, donde segn Gonzales de Canales et al., (2000) se produce un estrechamiento mecnico de la luz del esfago que puede interrumpir el paso ordenado del bolo alimenticio

- 24 -

a pesar de conservarse un peristaltismo normal. Este estrechamiento puede ser causado por alteraciones intrnsecas del esfago o por compresiones extrnsecas de la luz esofgica, teniendo como causas habituales las estenosis benignas de distinta naturaleza y neoplasias donde se incluye el carcinoma y el anillo esofgico inferior. Para Bleeckx (2001), la disfagia mecnica tambin puede ser provocada por afecciones neoplsicas, sealando que tanto el cncer de boca como el de laringe suponen un destrozo, que va a depender de la extensin y localizacin del tumor, pero tambin de los diversos tratamientos prescritos. Es as que en la esfera bucal el acto quirrgico puede recurrir a la ablacin de una parte o de toda la lengua, e incluso de una parte del suelo de la boca o del velo del paladar, donde las alteraciones producidas pueden ser de varios tipos incluyendo una disminucin de la apertura bucal, dolor al movilizar la lengua, insuficiencia del esfnter velofarngeo, peristaltismo farngeo ineficaz, dficit en el cierre larngeo por retraso ausencia del reflejo de deglucin, entre otros. Por su parte, en el cncer de laringe los dficits dependen igualmente del acto quirrgico, donde las resecciones pueden no afectar ms que una parte de la epiglotis o la cuerda vocal, por el contrario eliminar varias estructuras. Las alteraciones ms frecuentes corresponden a falta de cierre de la laringe con falsas vas, insuficiente elevacin larngea, ausencia de cierre gltico (penetracin se transforma en aspiracin), dao a la integridad del hueso hioides, ausencia de reflejo tusgeno por sacrificio de un nervio larngeo superior (Moinard y Manier, 2000), fstula traqueoesofgica, disminucin del dimetro del esfago por tejido cicatricial, entre otras. Por otro lado se encuentra la disfagia neurognica, la cual se define como aquel trastorno que corresponde a una alteracin de la deglucin de origen neurolgico a nivel del SNC o del sistema nervioso perifrico (Musson, 2007), es decir, sin que haya un trastorno mecnico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esfago, que produzca un estrechamiento de la va digestiva (Rosenfield y Barroso, 1996). Los sntomas relacionados con la alimentacin en un paciente con disfagia neurognica oral o farngea incluyen; babeo, masticacin asimtrica, dificultad para iniciar la deglucin, regurgitacin nasal,

- 25 -

atoramiento, tos y adhesin de comida en la garganta. Entre comidas pueden existir adems dificultades para manejar las secreciones, generalmente manifestndose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz hmeda, atoramiento tos. Logemann (1998) plantea que la disfagia neurognica puede afectar tanto a los componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalas que se podran encontrar estaran: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la etapa oral preparatoria de la deglucin, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa oral de la deglucin, (3) En el desencadenamiento de la etapa farngea, (4) En cualquiera de los componentes neuromusculares que constituyen la etapa farngea, o (5) En la funcin esofgica. Cabe mencionar que las patologas asociadas a la disfagia neurognica se pueden dividir en dos grupos de acuerdo a la instauracin de los problemas deglutorios. En un primer grupo se encuentran condiciones patolgicas que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al menos en forma parcial. Por otro lado encontramos un segundo grupo compuesto por cuadros degenerativos, subagudos o crnicos, generalmente progresivos, como la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), la distrofia oculofaringea, la parlisis supranuclear progresiva (Gonzlez y Bevilacqua, 2009). Existe asimismo otro grupo de enfermedades en los que independientemente de la forma de instauracin de la disfagia, pueden tener un carcter reversible una vez que son diagnosticados y tratados adecuadamente, como por ejemplo, en la miastenia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuritis desmielinizantes agudas o crnicas (Rosenfield y Barroso, 1996. Daniels, 2006). Retomando la clasificacin antes mencionada de la disfagia, se encuentra el grupo de las causadas por afecciones psiquitricas, en donde se presentan diferentes ejemplos, que van de la impresin de tener una bola en la garganta al temor a comer por miedo a asfixiarse, pasando por las quejas de alimentos que quedan atascados. Las quejas del paciente se han de tomar en serio, y si es evidente que algunos trastornos psiquitricos

- 26 -

pueden provocar problemas alimentarios, en primer lugar hay que eliminar cualquier cusa orgnica. Un tratamiento farmacolgico puede contribuir a resolver ste tipo de afecciones (Bleekcx, 2001).

6. 5. Fisiopatologa de la Disfagia Los trastornos de la deglucin pueden estar dados por distintas fisiopatologas, es as como, patologas del sistema nervioso central (Parkinson, accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple) pueden afectar, entre otras reas, al ncleo ambiguo afectndose la transmisin del las rdenes motoras, mientras que las enfermedades de motoneurona (esclerosis lateral amiotrfica, poliomielitis bulbar, polineuropatas) pueden impedir el correcto funcionamiento de los pares craneanos involucrados en la deglucin (V,VII, IX, X, XII). Tanto las alteraciones de la unin neuromuscular (miastenia gravis) que bloquean la placa motora, como la patologa muscular propiamente tal (polimiositis, distrofia muscular), disminuyen la fuerza y la coordinacin del msculo estriado y pueden provocar disfagia (Nazar, Ortega y Fuentealba, 2009). Tambin existe la disfagia por dficit sensitivo, en los que falla la va aferente que incluye a los pares craneanos V, VII (por su rama sensitiva cuerda del tmpano), IX y X. En este caso los ncleos centrales quedan sin la informacin que permita coordinar una respuesta deglutoria oportuna con adecuada proteccin de la va area (Nazar et al., 2009). Desde una perspectiva sindromtica, la alteracin en el control de la deglucin que corresponde a una lesin en los ncleos motores de los nervios craneales que controlan la deglucin o sus axones, la unin neuromuscular o el msculo (sndrome de motoneurona inferior), determinarn una disfagia flccida. Si la alteracin se produce por efecto de una lesin en la va corticobulbar en los centros supranucleares que regulan la funcin de estos, o en la corteza cerebral (sndrome de motoneurona superior), el resultado ser el de una disfagia espstica. En algunos casos, sin embargo, pueden coexistir en un mismo paciente elementos de ambos sndromes (Gonzlez y Bevilacqua, 2009).

- 27 -

6. 6. Trastornos neurolgicos de la deglucin Como se ha mencionado anteriormente, existen mltiples centros neurolgicos implcitos en la deglucin, en los cuales se pueden generan diversos daos los que darn como resultado distintos signos de disfagia. Es as como las lesiones del tronco enceflico afectan a los ncleos de los nervios craneales, provocando un cuadro de patologa perifrica con sntomas tales como arreflexia, parlisis e hipotona. La causa puede estar en un accidente cerebral vascular del tronco vertebro basilar, una lesin tumoral, degenerativa traumtica (Bleeckx, 2004). Tambin pueden haber lesiones supranucleares, en donde la va cortico nuclear puede lesionarse en cualquier punto de su trayecto. La causa puede estar en un ACV, un traumatismo craneal o una afeccin degenerativa. Los reflejos tusgeno y de deglucin suelen estar deprimidos durante las dos primeras semanas despus de un ACV, y los trastornos observados son los siguientes: reflejos arcaicos (mordedura y succin) estn desinhibidos debido a la falta de control cortical. La movilidad de la lengua est reducida y a veces abolida, en algunos casos no hay activacin voluntaria de la deglucin, la informacin propioceptiva que viene de la lengua es escasa a causa de un retraso en el inicio del reflejo de deglucin. Existe aparicin de risas y llantos espasmdicos sin rela cin con la situacin vivida por el paciente. Ciertas actividades respiratorias voluntarias se ven afectadas como la tos, la apnea, el flujo espiratorio lento y rpido, pudiendo ser acompaadas por una alteracin del peristaltismo farngeo y disminucin de la velocidad de deglucin (Kalyanee y Nathadwarawa, 1994). Las lesiones subcorticales, como la enfermedad de Parkinson la cual es un gran ejemplo de disfuncin evolutiva de las tres fases de la alimentacin. Por ejemplo en la fase oral, la punta de la lengua impulsa los alimentos, pero estos se vuelven a enviar hacia adelante por un movimiento inadecuado de la base de la lengua (thrusting), adems la fuerza de apoyo durante la propulsin suele ser insuficiente, la lengua puede presentar fasciculaciones que entorpecen su funcin. En la fase farngea ocurre hipocinesia velar (la elevacin del velo del paladar es incompleta o demasiado lenta) y en la fase esofgica

- 28 -

existen problemas de peristaltismo y de apertura de los esfnteres (Persson et al., 1992; Born et al., 1996). Tambin es posible encontrar lesiones cerebelosas, las que interfieren

considerablemente en la correcta alimentacin al presentarse situaciones como: imposibilidad de coger los alimentos del plato, dificultad para introducir el alimento a la boca, por falta de estabilidad de la cabeza y el cuello, problemas de coordinacin masticatoria, hipertona de los msculos suprahioideos e infrahioideos, retraso del reflejo de deglucin, lentitud en la elevacin de la faringe y del cierre de la glotis. Por ltimo estn las lesiones perifricas, que actan en cualquier nervio craneal que participa de la deglucin y como consecuencia producir un dficit de los msculos relacionados o de los territorios inervados, y por ltimo las lesiones degenerativas, en los cuales los daos son difusos y dependen de la evolucin de la enfermedad. Las consecuencias funcionales varan en funcin de las compensaciones elaboradas por cada paciente (Bleeckx, 2001). Por lo tanto la disfagia se puede ver asociada a distintos cuadros patolgicos, donde se ven daadas las estructuras antes mencionadas. Es as como puede estar presente en pacientes que hayan sufrido un accidente cerebro vascular en donde, de todos los pacientes con disfagia neurognica, entre el 87% y 91.5% son de origen vascular. La incidencia de disfagia en la fase aguda del ACV flucta entre 29 a 65%, dependiendo de la localizacin de la lesin y decrece a un 12% a los 3 meses post ACV (Murray y Carrau, 2006). Los trastornos cerebro vasculares que afectan el bulbo raqudeo el tronco encfalo son en trminos generales ms severos, ya que afectan las estructuras involucradas en el proceso que determina el control automtico de la deglucin. Los trastornos que dejan indemne los centros tronco enceflicos suelen en general ser menos graves y de mejor evolucin (Gonzlez y Bevilacqua, 2009). Cuando los pacientes han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con distintas caractersticas segn la localizacin de las lesiones. Estudios efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran un retardo o ausencia del reflejo farngeo en 80%

- 29 -

de los pacientes, reducido control lingual en 53%, paresia farngea uni o bilateral en 32% y una disfuncin cricofarngea en el 6% de los pacientes. Pueden estar presentes otros trastornos tales como: una reduccin del cierre labial, cierre velo farngeo, elevacin larngea, cierre de la va area y en algunos casos puede existir una fstula traqueo esofgica (Logemann, 1998, Daniels, 2006). La esclerosis mltiple puede afectar la deglucin, producindose una variacin en la severidad de la disfagia en relacin a la etapa de la enfermedad y las reas del sistema nervioso que estn afectadas. Es as como las principales dificultades observadas en relacin con esta enfermedad corresponderan a un control lingual reducido, retardo en el inicio del reflejo farngeo, reduccin en la contraccin farngea y una falta de cierre larngeo (Logemann, 1998, Carrau y Murray, 2006, Daniels, 2006). En la enfermedad de Parkinson podemos encontrar como consecuencia una dificultad para deglutir, observndose como principales alteraciones: movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling), retardo en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 segundos, contraccin farngea reducida, y una reduccin en la elevacin y cierre larngeo. (Logemann, 1998, Carrau y Murray, 2006, Daniels, 2006). La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que se acompaa en etapas avanzadas de alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. En estos pacientes las alteraciones de la deglucin que ms comnmente podemos observar corresponden a apraxias de la deglucin, acompaadas de una reduccin en los movimientos linguales y un retado en el inicio del reflejo farngeo. Tambin se observa una debilidad farngea bilateral acompaada de la reduccin en movimientos de elevacin larngea y de movimientos de la base de la lengua. Todo esto puede coexistir con trastornos neuropsicolgicos que afectan la alimentacin, tales como impulsividad (Logemann, 1998, Carrau y Murray, 2006; Daniels, 2006). La disfagia es una alteracin frecuentemente subestimada en las patologas neuromusculares. Puede ser importante en distrofias musculares, miopata inflamatoria y mitocondrial, miastenia gravis, enfermedades de la motoneurona y en distintas formas de

- 30 -

neuropata perifrica (Daniels, 2006; Jaradeh, 2006). Entre las distrofias musculares, las distrofias miotnicas y la distrofia oculofarngea son las ms comnmente asociadas a disfagia. Entre las miopatas inflamatorias, la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusin cursan frecuentemente con disfagia. La miastenia (sea esta adquirida congnita), lleva a disfagia con una debilidad oral, masticatoria y farngea asociada. Entre los trastornos de la motoneurona, la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) y otros trastornos relacionados (esclerosis lateral primaria), son una causa muy frecuente de disfagia, an en ausencia de un sndrome bulbar florido. En los trastornos del nervio perifrico la deglucin suele estar respetada con la notable excepcin de las poliradiculoneuritis (sndrome de Guillain-Barre y sus variantes) (Hill y Hughes, 2002; Daniels, 2006; Jaradeh, 2006). Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA), las alteraciones ms frecuentes suelen ser reducido control lingual, falta de contraccin farngea, retardo en el inicio del reflejo farngeo, reducida elevacin larngea, y una disfuncin cricofarngea. (Logemann, 1998; Daniels, 2006). La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer cualquiera de los pares craneales que inervan la musculatura orofarngea. Lo que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad muscular, lo que determina un compromiso fluctuante sobre todo de aquellos msculos ms usados (oculomotores, faciales, deglutorios, etc.). En relacin a la deglucin, la musculatura ms afectada es la del paladar blando. Esto puede producir penetracin nasal de alimentos durante la deglucin, provocando, despus del reflejo farngeo, la cada del bolo hacia la va area por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar afectada la peristalsis farngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a travs de la faringe (Logemann, 1998; Daniels, 2006; Jaradeh, 2006).

- 31 -

6. 7. Grados de Disfagia En lo que respecta a los grados de severidad de disfagia, Daniels (2000) los clasifica en 5 tipos, teniendo en primer lugar el estado de normalidad en el que la masticacin y deglucin se encuentran seguras y eficientes en todas las consistencias de los alimentos. En segundo lugar se encuentra el grado leve, en el cual la masticacin y deglucin se encuentra eficiente en la mayora de los alimentos. Ocasionalmente puede presentar dificultad y requiere del uso de tcnicas especficas para lograr una deglucin satisfactoria. Luego est la disfagia de grado moderado en donde la deglucin se encuentra aceptable con dieta blanda, pero puede tener dificultad con lquidos y slidos. Requiere supervisin y tratamiento. En cuarto lugar, est el grado moderadamente severa en pacientes cuya ingesta oral no es exitosa. Requiere supervisin constante y asistencia. Slo puede alimentarse con terapista. Y por ltimo est el grado severo donde la nutricin del paciente es por mtodo alternativo, no ingiriendo alimento por la boca. Por su parte el protocolo de evaluacin fonoaudiolgica clnica de la disfagia orofarngea Post-Ave ROGS (Piccolo, Befi-Lopes y Olivan, 2004) evala los distintos procesos y estructuras intervinientes en la dinmica deglutoria, clasificando el grado de severidad segn la alteracin y/o presencia de sntomas en la evaluacin clnica del paciente en: disfagia leve como una alteracin del esfnter labial, incoordinacin lingual, retraso al desencadenar el reflejo de deglucin, ausencia de tos, sin reduccin acentuada de elevacin larngea, sin alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin y auscultacin cervical sin alteracin. Disfagia moderada como una alteracin del esfnter labial, incoordinacin lingual, retraso o ausencia del reflejo de deglucin, ausencia de tos, presencia de tos antes, durante o despus de la deglucin, reduccin de la elevacin de la laringe, alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin y auscultacin cervical alterada. Finalmente la disfagia grave como un retraso o ausencia del reflejo de deglucin, reduccin de elevacin larngea, ausencia de tos, presencia de tos antes, durante y despus de la deglucin, alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin, alteracin respiratoria evidente, deglucin incompleta y auscultacin cervical alterada.

- 32 -

6. 8. Envejecimiento y Disfagia El envejecimiento es definido por Alberca y Lpez (1998) como el proceso degenerativo multiorgnico de naturaleza multifactorial que antecede a la muerte. Lo anterior implica que el patrn de envejecimiento, entendido como el grado de alteracin de cada uno de los rganos y sistemas de un individuo, es el resultado de la combinacin de factores genticos y no genticos muy diversos y aun poco conocidos, relacionado con el paso del tiempo, siendo un proceso degenerativo multifactorial determinado por factores genticos y ambientales muy diversos. El grado y velocidad del envejecimiento varan ampliamente de unos individuos a otros de la misma especie, dependiendo de los factores internos y externos a los que puedan verse expuestos a lo largo de su vida, producindose un grado de deterioro distinto de un rgano a otro en cada individuo, por lo que el envejecimiento no es homogneo en el conjunto de rganos y sistemas. Otro punto de vista sugiere que el envejecimiento es un proceso de degeneracin molecular que aumenta la susceptibilidad a determinadas enfermedades, es decir, que es un proceso metablico subclnico que, unido a otros factores, puede favorecer el desarrollo de enfermedades especificas y como consecuencia de su evolucin, la muerte. El sistema nervioso es susceptible al paso del tiempo como cualquier otro rgano o sistema. En el ser humano se aprecia una disminucin de las funciones cognitivas en edades avanzadas, sobre todo, aquellas relacionadas con las capacidades ejecutivas, los procesos de atencin, el aprendizaje y almacenamiento de informacin nueva. En lo que respecta al cerebro y sus funciones, ste no se afecta globalmente, sino que a partes discretas del lbulo frontal y temporal, que participan en las capacidades ejecutivas y de almacenamiento de la informacin nueva. El cerebro de las personas ancianas es capaz de utilizar estrategias funcionales compensatorias de posibles deficiencias funcionales y/o estructurales (Alberca y Lpez, 1998). Segn Bleeckx (2001), existe evidencia de un aumento de las disfagias en funcin de la edad y al margen de cualquier patologa, en donde el envejecimiento de las

estructuras influye y favorecen la disfagia. Dentro de los sucesos que favorecen la disfagia

- 33 -

se encuentra: atrofia del hueso alveolar si es que se han hendido los dientes y se lleva una dentadura postiza muchas veces mal adaptada, una disminucin de la coordinacin en la parte oral de la faringe, problemas de salivacin que se relacionan con consistencia

inadecuada o simplemente insuficiente, una ralentizacin de los mandos neurolgicos (estados de alerta ms dbil), prdida del gusto y desinters por la comida que favorece el riesgo de malnutricin, una disminucin de la eficacia en la propulsin del bolo alimenticio durante las tres fases, presencia de masticacin incompleta, ostefitos cervicales que reducen el dimetro farngeo y producen una retencin o una penetracin larngea en funcin del tamao del ostefito, entre otros. Adems de los sucesos antes mencionados distintos autores agregan otros eventos. Loggemann (1998) describe que la posicin ms baja de la laringe en el cuello y el estiramiento de los msculos farngeos que de l se derivan, favorecen las falsas vas. Bleeckx en el 2001, agrega que la prdida de elasticidad de las estructuras participantes de la alimentacin puede provocar que las paredes laterales de los senos piriformes se distiendan durante la segunda fase de la deglucin, con riesgo de penetracin larngea. Tambin pueden estar presentes antecedentes respiratorios que favorecen las falsas vas (enfermedad pulmonar obstructivas crnicas EPOC), una mala postura del sujeto, una prdida del aspecto social y del placer asociados a las comidas, y presencia de anomalas estructurales como son el divertculo de Zenker, el anillo de Schatzki o la acalasia del esfnter superior del esfago (Perie et al., 1998; Bisserier y Barthe, 1998).

6. 9. Antecedentes estadsticos de disfagia La disfagia es una condicin patolgica frecuente, presente en el 6 -9% de la poblacin general. Su prevalencia aumenta en forma considerable con la edad, afectando al 16%-22% de los mayores de 50 aos y al 60% de los pacientes aosos que viven en casas de reposo (Kawashima, Motohashi y Fujishima, 2009). La incidencia de disfagia en el medio anglosajn se considera en unos 21.000 casos nuevos al ao, aunque esta cifra posiblemente est subestimada. Se conoce bien su asociacin con reflujo gastroesofgico, acalasia, trastornos de la motilidad, cncer de esfago, enfermedades neurodegenerativas o

- 34 -

accidentes vasculares cerebrales. Sin embargo, es cada vez ms asociado el envejecimiento, por si mismo, a este problema en ancianos sanos. Se sabe que el 50% de los ancianos que viven en residencias tienen dificultades para tragar y que casi el 30% de los ancianos que acuden a los hospitales por una causa aguda presentan disfagia. Hasta un 44% tiene dificultades que interfieren en el funcionamiento del da a da y, de stos, la tercera parte afecta a las fases esofgicas y farngeas de la deglucin (Almirall, Cabr y Clav, 2007). Por otro lado, estudios realizados por Donner (1986) sostienen que el 15% de las personas mayores de 65 aos sufre disfagia y la prevalencia en residencias geritricas se estima en un 40%. En pacientes institucionalizados estudios realizados muestran una incidencia del 50 al 65%, y la prevalencia de disfagia es especialmente importante en pacientes con patologa neurodegenerativa y oncolgica (Jimenez, Corregidor, y Bezn, 2006). La gravedad de la disfagia radica en su asociacin con neumonas aspirativas, las que tienen un 40% de mortalidad, representando la cuarta causa de muerte en adultos mayores. La incidencia de la disfagia est aumentando, debido a una serie de causas. El sostenido envejecimiento de la poblacin es un fenmeno que est ocurriendo a nivel mundial y Chile no es la excepcin: actualmente, los mayores de 65 aos representan el 7,9% de la poblacin chilena. La disfagia en pacientes de edad avanzada, as como las comorbilidades asociadas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardiopatas, desnutricin, diabetes), elevan en 6 veces el riesgo de desarrollar una neumona (Nazar, 2006). Las enfermedades respiratorias constituyen una de las principales causas de muerte de la poblacin chilena, siendo slo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos. La mortalidad por enfermedades respiratorias en la poblacin adulta fue 3,2 veces superior a la observada en la poblacin infantil, con una tasa especfica de 54,4 defunciones por cada 100.000 habitantes. La categora diagnstica de neumona concentra el 50% de las muertes por enfermedades respiratorias en el adulto (Nazar, 2006).

- 35 -

La neumona es la tercera causa especfica de muerte en la poblacin chilena, siendo la primera causa de deceso en los mayores de 80 aos. La mortalidad en adultos entre 20 y 64 aos es relativamente baja (14,8 por 100.000habitantes), siendo el riesgo de muerte 40 veces superior en los adultos mayores de 65 aos. En nuestro pas, la mortalidad por neumona ha declinado significativamente a partir de 1999 (46,4 muertes por 100.000 habitantes), probablemente debido a mejora en las condiciones de acceso a los servicios de salud y oportunidad de tratamiento. No obstante, la concentracin de la mortalidad se ha desplazado al grupo de adultos mayores, contribuyendo a esta tendencia el paulatino envejecimiento de la poblacin observado en los pases desarrollados y en vas de desarrollo como el nuestro (Nazar, 2006). Finalmente, segn Pinilla Llorente (2003), la neumona representa en los adultos mayores institucionalizados la segunda causa de infeccin, y la que se asocia con mayor mortalidad, a la vez que es motivo frecuente de traslado de los pacientes a centros hospitalarios.

6. 10. Evaluacin del proceso de deglucin El proceso de la deglucin en los individuos puede experimentar algunas alteraciones, tanto anatmicamente como en el control neuromuscular en cualquiera de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto puede provocar diversos signos y sntomas en el paciente con disfagia, que son de mucha importancia al momento de evaluar la deglucin. Hay cierta evidencia que indica que la evaluacin temprana del proceso de deglucin y la disfagia reduce el riesgo de neumona por aspiracin, asegurando un tratamiento oportuno y eficiente del cuadro evitando complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Por lo tanto, la evaluacin de la deglucin del paciente en estado agudo es de gran importancia. (Odderson y cols., 1995). La evaluacin de la deglucin en primera instancia comprende un examen clnico y otro radiogrfico el cual tienen como propsito determinar la presencia de disfagia, el

- 36 -

mecanismo de la alteracin, el grado de severidad, los riesgos para el paciente, el manejo teraputico y la evolucin (Gonzlez y Araya, 2000). Entre las tcnicas de evaluacin de la disfagia orofarngea, destacan la evaluacin clnica (en ingls, bedside evaluation) con o sin oximetra de pulso, la videofluoroscopa y la evaluacin fibroscpica de la deglucin (FEES en ingls, por Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing). La evaluacin clnica, si bien es econmica y de fcil acceso, tiene una validez limitada y su interpretacin es muy variable. La videofluoroscopa, en cambio, es un examen objetivo y altamente sensible, sin embargo su aplicacin se ve limitada por una serie de problemas: exposicin a radiacin, necesidad de desplazar al paciente a radiologa y no es representativo del contexto cotidiano en que se alimenta el paciente (Nazar, Ortega y Fuentealba, 2009). Logemann (1998) plantea que el examen clnico de la deglucin est diseado para proporcionar al terapeuta los siguientes datos para su uso en el diagnstico de la disfagia y la planificacin del tratamiento: informacin acerca del diagnstico mdico actual y la historia mdica del paciente; la historia de trastorno de la deglucin incluyendo si la persona es consciente de su desorden, la indicacin la localizacin y la naturaleza de la enfermedad; el estado mdico del paciente, incluyendo el estado nutricional y las vas respiratorias; la anatoma oral y la funcin respiratoria del paciente en relacin con la deglucin; el control labial del paciente, ya que esto puede afectar el mantenimiento de los alimentos en la boca, control lingual del paciente, debido a que puede afectar la manipulacin oral de los alimentos y su posterior transporte a travs de la cavidad oral; la funcin del paladar del paciente, que puede afectar la entrada de alimentos en su nariz durante la deglucin; la contraccin de la pared de la faringe del paciente, debido a que puede afectar el movimiento de los alimentos a travs de la faringe causando una aspiracin luego de tragar; control de la laringe del paciente, ya que puede afectar la proteccin de las vas respiratorias y provocar aspiracin durante la deglucin; la capacidad general del paciente de seguir las instrucciones, de supervisar y controlar su conducta; la reaccin del paciente a la estimulacin sensorial oral, como el gusto, la temperatura y la textura, y las

- 37 -

reacciones del paciente y los sntomas durante los intentos de tragar (K. Griffin, 1974, Linden y Siebens, 1980). El examen clnico se puede dividir en dos partes: el examen de preparacin (sin degluciones reales) y el examen inicial de la deglucin (cuando una deglucin efectiva se puede intentar y algunos aspectos de la fisiologa pueden ser observados). El examen de preparacin comienza con la recoleccin de informacin de historia clnica del paciente e incluye un examen completo del control de tracto vocal (K. Griffin, 1974). Inicialmente, el terapeuta de la deglucin debe examinar cuidadosamente el historial mdico del paciente para determinar el estado respiratorio del individuo, incluidos los informes o comentarios sobre la neumona reciente, la funcin pulmonar y/o la presencia de un tubo de traqueostoma o la historia de la ventilacin mecnica e intubacin (Logemann, 1998). Cuando el evaluador entra en la habitacin del paciente, diversas observaciones deben ser realizadas: la postura del paciente en la cama, el estado de alerta y la reaccin a la entrada del evaluador, la presencia o ausencia de un tubo de traqueotoma y su estado, conocimiento y manejo general del paciente de secreciones propias y administracin de la propia sonda. Durante la parte inicial de la exploracin de clnica de cabecera, el evaluador debe hacer observaciones informales sobre la capacidad del paciente para seguir instrucciones y responder a las preguntas, as como el estado de alerta general del individuo. En la evaluacin de los pacientes disfgicos, es fundamental que el evaluador examine el tracto aerodigestivo superior de acuerdo a su jerarqua fisiolgica: la respiracin, que debe mantenerse a toda costa para la supervivencia, y instancia, la deglucin y el habla (Logemann, 1998). Retomando lo anteriormente mencionado, Logemann (1998) plantea que la evaluacin clnica debe otorgarnos diversas informaciones sobre el estado del paciente. Es as como tambin explica lo que se debe buscar en cada una de las estructuras o funciones que intervienen en la deglucin. El examen de la anatoma oral debe incluir la observacin cuidadosa de la configuracin de los labios, la configuracin del paladar duro (altura y anchura), paladar blando y dimensiones de la vula en relacin con la distancia a la pared en segunda

- 38 -

posterior de la faringe, la naturaleza intacta de los arcos de las fauces (anterior y posterior), configuracin lingual, as como la adecuacin de los surcos a ambos lados, y delante de la mandbula. Cualquier cicatriz en la cavidad oral o en el cuello o alguna asimetra en las estructuras deben examinarse muy cuidadosamente. El estado de la denticin y las secreciones bucales deben evaluarse. Cuando el examen anatmico se ha completado, la evaluacin funcional debe comenzar. El examen del control oral-motor debe incluir la evaluacin del alcance (rango), el tipo y la precisin de los movimientos de los labios, lengua, paladar blando, y las paredes de la faringe durante el habla, la actividad reflexiva, y la deglucin (Dobie, 1978). Se debe evaluar lo siguiente: capacidad de abrir voluntariamente la boca, identificacin del estmulo oral sensorial ptimo y los tipos de bolo alimenticio, identificacin y compensacin para apraxias deglutorias, e identificacin y compensacin de reflejos orales anormales. Para examinar la funcin labial, el clnico debe pedirle al paciente que separe los labios lo ms ampliamente posible en la vocal /i/, que los redondee tanto como sea posible en la vocal /u/ y que rpidamente sean alternadas estas dos posturas (/i/ y /u/), aproximadamente 10 veces, rpidamente repetir la slaba /pa/ para determinar un ndice diadococintico, y cerrar la boca con fuerza con el fin de observar el cierre labial del paciente durante el reposo durante la deglucin de saliva. La funcin lingual debe ser evaluada tanto anterior como posteriormente. Para el examen anterior de la lengua el paciente debe, (1) extender la lengua fuera de la boca tan adelante como sea posible y retraer hacia atrs lo mximo posible, (2) tocar cada comisura de su boca y luego alternar rpidamente los movimientos laterales, (3) tratar de despejar el surco lateral a cada lado de la boca como si estuviera lleno de alimentos, (4) abrir la boca ampliamente y con la boca en esta posicin elevar la punta de la lengua a la cresta alveolar y rpidamente alternar entre elevacin y depresin de la punta de la lengua, manteniendo la boca abierta, (5) rpidamente repetir la slaba /ta/ para determinar un ndice diadococintico, y (6) repetir una oracin que contenga una serie de consonantes oclusivas alveolares.

- 39 -

La evaluacin de la masticacin es ms segura realizarla con una gasa en lugar de alimentos. Para evaluar la masticacin, una gasa de 4x4 debe ser enrollada y un extremo se sumerge en un lquido de sabor agradable. El exceso de lquido debe ser exprimido de la gasa y el final hmedo de la gasa colocado en la lnea media de la lengua del paciente, con la parte seca de la gasa que sobresalga de la boca. Se le puede pedir al paciente que mueva la gasa sobre los dientes, masticar en ella, moverla hacia el otro lado, masticar en ella, y as sucesivamente (Logemann, 1998). La funcin del velo del paladar se puede examinar pidindole al paciente que produzca una fuerte, potente /a/ y que sostenga el sonido durante unos segundos (Dobie, 1978). El paciente tambin puede rpidamente repetir la /a/. El evaluador debe tener en cuenta la accin del msculo elevador en la elevacin del paladar y el msculo palatofarngeo en la retraccin del paladar, as como cualquier movimiento de la pared lateral o posterior observable y el movimiento del paladar blando. Sin embargo, el cierre velofarngeo puede no ser tan fuerte en esta tarea como lo es al tragar. Los reflejos palatal y nauseoso tambin deben ser evaluados. El examen de la sensibilidad oral debe incluir una evaluacin de tacto suave, identificndose cualquier rea en la boca que ha reducido su sensibilidad. No existe una gua clara para la interpretacin de las pruebas de sensibilidad oral, por lo que el evaluador slo puede comparar las distintas reas de la cavidad oral del paciente para detectar los lugares con mayor y menor sensibilidad. Con un hisopo de algodn, se puede hacer un ligero contacto en varios puntos a lo largo de la lengua, de adelante hacia atrs, a lo largo de la mucosa bucal, y desde la base hasta los arcos de las fauces, para determinar la conciencia del paciente de tacto suave. Si no se desencadenan nuseas, pruebas similares deben ser realizadas en la pared posterior de la faringe. Esta informacin afectar la manera en que el evaluador realice la colocacin de los alimentos en la cavidad oral, ya que todos los alimentos deben ser puestos en el punto de mxima sensibilidad (Logemann, 1998).

- 40 -

7. Objetivos

General: 1. Determinar la presencia de disfagia en los adultos mayores institucionalizados en las casas de reposo Andalu y Jos Agustn Gmez de la comuna de Chilln. Especficos: 1. Conocer el grado de severidad de la disfagia en los adultos mayores institucionalizados. 2. Determinar la normalidad o alteracin del esfnter labial durante la deglucin con alimentacin por va oral en los adultos mayores institucionalizados. 3. Determinar la normalidad o alteracin de la elevacin larngea durante la deglucin con alimentacin por va oral en los adultos mayores institucionalizados. 4. Determinar la presencia o ausencia de tos previa, durante y posterior a la deglucin con alimentacin por va oral en los adultos mayores institucionalizados. 5. Determinar la normalidad o alteracin en la auscultacin larngea durante la deglucin con alimentacin por va oral en los adultos mayores institucionalizados. 6. Determinar la normalidad o alteracin de la condicin respiratoria posterior a la deglucin con alimentacin por va oral en los adultos mayores institucionalizados. 7. Determinar la normalidad o alteracin de la calidad vocal posterior a la deglucin con alimentacin por va oral en los adultos mayores institucionalizados. 8. Determinar la normalidad o alteracin del reflejo de deglucin en alimentacin por va oral en los adultos mayores institucionalizados.

- 41 -

8. Diseo Metodolgico Tipo de estudio: Estudio descriptivo de corte transversal, no experimental. Universo y muestra: Universo: Todos los sujetos adultos mayores institucionalizados en las casas de reposo Andalu y Jos Agustn Gmez de la comuna de Chilln en los meses de Noviembre y Diciembre del ao 2011. Muestra: La muestra est conformada por 30 pacientes chilenos con una distribucin por sexo de 25 mujeres y 5 hombres de entre 66 y 96 aos, residentes en las casa de reposo antes mencionadas. Los pacientes fueron seleccionados utilizando los criterios de inclusin mencionados posteriormente. Variables: Dependiente: las variables utilizadas en este estudio se seleccionaron sobre la base de los aspectos de la deglucin en evaluacin especfica directa con alimentacin por va oral que evala el protocolo ROGS (Piccolo, Befi-Lopes, Olivan, 2004). stas corresponden a esfnter labial, elevacin larngea, tos previa a la deglucin, tos durante la deglucin, tos despus de la deglucin, auscultacin cervical, condicin respiratoria, calidad vocal despus de la deglucin y deglucin. Independiente: sujetos adultos mayores que cumplen con todos los criterios de inclusin. Variables del proceso de deglucin. En este punto se consideran las siguientes variables, las cuales se miden de acuerdo a la aplicacin del Protocolo de Evaluacin Fonoaudiolgica Clnica de la Disfagia Orofarngea Post-Ave de ROGS (Protocolo Rogs versin 2004, extrado de Piccolo L., Befi-Lopes D., Olivan S., 2004, Pag. 366 y traducido por: Flgo. Felipe Henrquez V.; interna: Mara Jos Barriga).

- 42 -

Esfnter labial: Se denomina esfnter labial al musculo orbicular de los labios y se sita alrededor de la apertura bucal. En la evaluacin se mide en normal y alterado durante la deglucin.

Tos previa: maniobra refleja o voluntaria de proteccin de las vas respiratorias. En la evaluacin se mide en presencia o ausencia previa a la deglucin.

Tos durante: maniobra refleja o voluntaria de proteccin de las vas respiratorias. En la evaluacin se mide en presencia o ausencia durante la deglucin.

Tos posterior: maniobra refleja o voluntaria de proteccin de las vas respiratorias. En la evaluacin se mide en presencia o ausencia posterior la deglucin.

Elevacin larngea: capacidad del paciente para elevar y desplazar la laringe, permitiendo el paso del bolo por la faringe hacia el esfago y la proteccin de la va respiratoria. En la evaluacin se expresa normalidad o alteracin durante la deglucin.

Auscultacin cervical: la auscultacin larngea de la deglucin es el empleo de un dispositivo de audicin para evaluar los sonidos de la deglucin, esto incluye sonidos pre y postdeglucin y sonidos diferentes de la va area como la tos y el aclaramiento de garganta. En la evaluacin se mide en normal y alterado durante la deglucin.

Condicin respiratoria: Se refiere al funcionamiento de las vas respiratorias y la presencia de secreciones en estas. En la evaluacin se mide en normal o alterada durante la deglucin.

Calidad vocal: Estado de la voz en relacin a los parmetros timbre, tono e intensidad. En la evaluacin se mide en normal o alterada durante la deglucin.

Reflejo de deglucin: Es un mecanismo que da el inicio a la fase farngea, su desencadenamiento provoca mltiples consecuencias como, ascenso del velo del paladar, apnea respiratoria, retraccin de la raz de la lengua , inicio del peristaltismo farngeo, descenso de la epiglotis, elevacin larngea y apertura del esfnter esofgico superior. En la evaluacin se mide en normal y alterado durante la deglucin.

- 43 -

Criterios de inclusin: Sern incluidos todos los adultos mayores institucionalizados en las casas de reposo Andalue y Jos Agustn Gmez. No debern tener antecedentes de alteraciones psiquitricas u otros trastornos cognitivos-conductuales que impidan realizar una adecuada evaluacin de la deglucin, adems de no ser pacientes terminales. Procedimientos para la recoleccin de datos (mtodos empleados): En primera instancia, antes de realizar la evaluacin fonoaudiolgica a los adultos mayores institucionalizados, los alumnos que conformaron el grupo de investigacin asistieron a una sesin en donde se les instruy acerca del Protocolo de Evaluacin Fonoaudiolgica Clnica de la Disfagia Orofarngea Post-Ave (Protocolo Rogs versin 2004, extrado de Piccolo L., Befi-Lopes D., Olivan S., 2004, Pag. 366 y traducido por: Flgo. Felipe Henrquez V.; interna: Mara Jos Barriga) y su aplicacin, realizando tareas de role-playing a modo de entrenamiento. Tambin cada uno de los evaluadores del grupo de investigacin realizo un pilotaje del Protocolo ROGS a 10 personas adultos mayores pertenecientes a un grupo de la Casa del adulto mayor de la Ciudad de Chilln. Con el propsito de tener un respaldo, tanto para los alumnos evaluadores como para los pacientes adultos mayores evaluados, se enviaron cartas de presentacin y se concretaron reuniones con las directoras y/o encargados de cada una de las casas de reposo previo a la evaluacin fonoaudiolgica, explicando el propsito y procedimientos de evaluacin, los cuales fueron aceptados por las casas de reposo, otorgndonos el consentimiento informado para cada uno de los adultos mayores. Posteriormente, las casas de reposo entregaron una base de datos con antecedentes relevantes en relacin a nombres, edad, fecha de nacimiento, sexo y las enfermedades presentes en los adultos mayores. Luego, como parte de la evaluacin a los pacientes seleccionados, se llev a cabo una entrevista informal con cada uno de los adultos mayores, con el propsito de observar indirectamente su comportamiento, estado de alerta, conciencia de s mismos y del entorno, y memoria; tambin se obtuvieron datos personales

- 44 -

como edad, escolaridad, consumo de medicamentos, tiempo desde el diagnstico y otras enfermedades que puedan afectar la deglucin, antecedentes generales y molestias asociadas a la patologa u otros. Luego de obtener estos datos se aplic el Protocolo de Evaluacin Fonoaudiolgica Clnica de la Disfagia Orofarngea a los adultos mayores de las casas de reposo. En esta evaluacin primero se obtuvieron datos sobre la identificacin del paciente, como: nombre, edad, escolaridad, ocupacin, etc. Luego se realiz la recoleccin de informacin complementaria, en la que se le pregunt al adulto mayor una serie de factores y/o sucesos que ocurren durante su alimentacin como son: el tipo de dieta (por va oral total, oralparcial o va alternativa de alimentacin), sucesos durante la alimentacin (nauseas, vomito, sin tos, con tos, regurgitacin nasal, alteracin respiratoria y sudoracin), factores que dificultan la alimentacin (consistencia de los alimentos, cantidad de alimento, rapidez al alimentarse), saliva (deglutida, acumulacin espontanea o nauseas frecuentes), condicin pulmonar (normal, dificultad respiratoria despus de alimentarse, episodios de neumona, neumona a repeticin, enfermedad pulmonar o fiebre frecuente sin justificacin) y calidad vocal (normal, alterada, alterada solo despus de la alimentacin). Una vez terminada la recoleccin de informacin complementaria, se continu con la evaluacin clnica especfica, la cual involucra tanto evaluacin directa (con alimentacin por va oral) como indirecta (sin alimentacin por va oral). En relacin a la evaluacin indirecta, se obtuvo la informacin mediante la conversacin y observacin del paciente, donde se evaluaron aspectos como: comunicacin oral (comprensin y expresin); dificultad en comprensin de rdenes simples y complejas; dificultades de atencin; expresin de palabras y frases inteligibles o ininteligibles; y trastorno linguales y del habla. Posteriormente se evaluaron las estructura participantes en la dinmica deglutoria: la sensibilidad del reflejo de vomito se evalu tocando la base de la lengua en su zona posterior; para evaluar el reflejo de deglucin, se le solicit al pa ciente que realizara una deglucin seca, mientras que para evaluar el reflejo de tos se le pidi que tosiera voluntariamente. La movilidad/motricidad del esfnter labial fue evaluada a travs de praxias labiales (protrusin y retraccin), mientras que en la evaluacin de la presin labial

- 45 -

se le solicit al paciente que sostuviera un baja lenguas slo con los labios. Para el aspecto de motricidad/movilidad lingual, se solicit al adulto mayor que realizara praxias de sta ndole (protrusin, posteriorizacin, lateralizacin interna, elevacin y toque del paladar, rotacin); por su parte en el aspecto de laringe y pliegues vocales, se le pidi que emitiera una /a/ sostenida para evaluar la elevacin larngea y calidad vocal. Con respecto a la evaluacin directa, se evalu el desempeo en la deglucin orofarngea en alimentacin por va oral con distintas texturas, es as que: pastoso fino fue representada con flan, pastoso espeso representado con smola, liquido espeso representado con yogurt, liquido acuoso representado con agua y solido representado con pan, en volmenes de 3ml, 5ml, 10ml y deglucin libre, en el caso de la consistencia slido, slo se daba la indicacin de deglucin libre. Todo esto fue realizado para determinar la normalidad o alteracin en relacin a los aspectos a evaluar en deglucin directa: esfnter labial, elevacin de la laringe, tos previa, tos durante, tos posterior, auscultacin cervical, condicin respiratoria, calidad vocal y reflejo de deglucin, consignndose la funcin como alterada o normal. Cabe mencionar que las instrucciones para los pacientes era simplemente que masticaran y tragaran los alimentos tal como ellos lo hacen comnmente en sus horarios de comida, sin hablar y disponiendo del tiempo que ellos estimaran suficiente para realizar dicha accin. Descripcin del instrumento recolector: El Protocolo ROGS versin 2004 (extrado de Piccolo L., Befi-Lopes D., Olivan S., 2004, Pag. 366), fue traducido por el fonoaudilogo Felipe Henrquez V. y la interna Mara Jos Barriga, de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Talca. Este Protocolo es utilizado en evaluaciones e investigaciones realizadas en la Universidad de Talca y adems es aplicado por fonoaudilogos en todo el pas (utilizado tambin en hospitales, consultorios, etc.). El protocolo de evaluacin fonoaudiolgica clnica de la disfagia orofarngea PostAve (Protocolo ROGS), evala los distintos procesos y estructuras intervinientes en la dinmica deglutoria, clasificando el rendimiento en la evaluacin del paciente en:

- 46 -

Disfagia Leve cuando existe la presencia de alguno de los siguientes signos: alteracin del esfnter labial, incoordinacin lingual, retraso al desencadenar el reflejo de deglucin, ausencia de tos, sin reduccin acentuada de elevacin larngea, sin alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin y auscultacin cervical sin alteracin. Disfagia Moderada cuando se presenta alguno de los siguientes signos: alteracin del esfnter labial, incoordinacin lingual, retraso o ausencia del reflejo de deglucin, ausencia de tos, presencia de tos antes, durante o despus de la deglucin, reduccin de la elevacin de la laringe, alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin y auscultacin cervical alterada. Finalmente la Disfagia Grave cuando existe la presencia de uno o ms de los siguientes signos: retraso o ausencia del reflejo de deglucin, reduccin de elevacin larngea, ausencia de tos, presencia de tos antes, durante y despus de la deglucin, alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin, alteracin respiratoria evidente, deglucin incompleta y auscultacin cervical alterada. El protocolo aplicado evala los siguientes aspectos: informacin acerca del diagnstico mdico actual y la historia mdica del paciente, la historia de trastorno de la deglucin del paciente, incluyendo si la persona es consciente de su desorden, la indicacin de la localizacin y la naturaleza de la enfermedad, el estado mdico del paciente, incluyendo el estado nutricional y las vas respiratorias (es decir, la presencia de una sonda nasogstrica o gastrostoma y traqueotoma), la anatoma oral del paciente, la funcin respiratoria del paciente y su relacin con la deglucin, el control labial del paciente, ya que esto puede afectar el mantenimiento de los alimentos en la boca, control lingual del paciente , debido a que puede afectar la manipulacin oral de los alimentos y su posterior transporte a travs de la cavidad oral; la funcin del paladar del paciente, pues podra provocar la entrada de alimentos hacia la nariz durante la deglucin; contraccin de la pared de la faringe del paciente, ya que puede alterar el paso de los alimentos a travs de la faringe causando una aspiracin luego de tragar; control de la laringe del paciente, pudiendo alterar la proteccin de las vas respiratorias y aspiracin durante la deglucin; la capacidad general del paciente de seguir las instrucciones, de supervisar y controlar su conducta; la reaccin del paciente a la estimulacin sensorial oral como el gusto, la

- 47 -

temperatura y la textura, y las reacciones del paciente y los sntomas durante los intentos de tragar. Tomando en cuenta lo antes mencionado, al clasificar a cada uno de los pacientes evaluados con el protocolo ROGS se consideraron los resultados obtenidos en cada tem de la evaluacin directa, los que posteriormente se traspasaron a una tabla que resuma los distintos posibles signos de disfagia evaluados por el protocolo, siendo estos ordenados por grado de severidad desde lo ms leve a lo ms severo (ver Anexo 4). Se consider disfgicos a los pacientes que presentaron alteracin en cualquiera de los tems evaluados en deglucin directa por el protocolo, mientras que se consider como normales a los pacientes que en dicha evaluacin no presentaron alteracin en ninguno de sus tems. Para la clasificacin de los pacientes que resultaron disfgicos, se consider la clasificacin ya antes mencionada que propone el protocolo ROGS donde existen tres tipos de disfagia (leve, moderada y grave) los cuales estn determinados por la presencia o ausencia de los signos que mide el protocolo.

- 48 -

9. Resultados A continuacin se presentan los resultados obtenidos luego de la evaluacin clnica de la deglucin de forma directa con alimentacin por va oral a los adultos mayores institucionalizados de las casas de reposo Andalue y Jos Agustn Gmez de la ciudad de Chilln. Tabla 1: Presencia de disfagia en los adultos mayores institucionalizados. En la tabla 1, es posible observar los resultados obtenidos en la evaluacin de la presencia o ausencia (normalidad) de disfagia. De un total de 30 sujetos evaluados, 16 de ellos correspondientes al 53, 3% presentaron ausencia de disfagia, lo que se traduce en normalidad, y 14 equivalentes al 46,7% presentaron algn grado de disfagia.

Presencia de Disfagia Ausencia Presencia Total

n
16 14 30

%
53,3 46,7 100

Tabla 2: Grados de severidad de la disfagia en los adultos mayores. En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos en la evaluacin de los grados de severidad de la disfagia. De un total de 30 adultos mayores evaluados, 16 de ellos correspondientes al 53,3 % presentaron normalidad; 3 que equivalen al 10% presentaron disfagia leve; 8 correspondientes al 26,7% presentaron disfagia moderada y 3 que representan al 10% presentaron disfagia grave.

Grados de severidad de disfagia

Normal Leve Moderada Grave Total

n
16 3 8 3 30

%
53,3 10,0 267 10,0 100

- 49 -

Tabla 3: Normalidad o alteracin del esfnter labial durante la deglucin. En la tabla 3, es posible observar los resultados obtenidos en la evaluacin de normalidad o alteracin del esfnter labial. De un total 30 sujetos evaluados, 28 de ellos correspondientes al 93,3% presentaron normalidad del esfnter labial y 2 equivalentes al 6,7% evidenciaron esfnter labial alterado.

Esfnter labial durante la deglucin Normal Alterado Total

n
28 2 30

%
93,3 6,7 100

Tabla 4: Normalidad o alteracin de la elevacin larngea durante la deglucin. En la tabla 4, se presentan los resultados obtenidos en la normalidad o alteracin de la elevacin larngea. De los 30 adultos mayores evaluados, 22 equivalentes al 73,3% presentaron normalidad de la elevacin farngea y 8 correspondientes al 26,7% mostraron una alterada elevacin larngea.

Elevacin Larngea durante la deglucin Normal Alterada Total

n
22 8 30

%
73,3 26,7 100

- 50 -

Tabla 5.1: Presencia o ausencia de tos previa a la deglucin. En la tabla 5.1, se puede observar que los resultados obtenidos en tos previa a la deglucin, donde, en el 100% de los adultos mayores evaluados se encontr ausencia de tos.
Tos previa a la deglucin Presencia Ausencia Total

n
0 30 30

%
0 100 100

Tabla 5.2: Presencia o ausencia de tos durante la deglucin. En la tabla 5.2, se muestran los resultados obtenidos de tos previa a la deglucin, donde en el 100% de ellos se encontr ausencia de tos.

Tos durante la deglucin Presencia Ausencia Total

n
0 30 30

%
0 100 100

Tabla 5.3: Presencia o ausencia de tos posterior a la deglucin. En la tabla 5.3, se presentan los resultados obtenidos en la tos posterior a la deglucin. De los 30 adultos mayores evaluados, 8 correspondientes al 26,7% evidenciaron presencia de tos posterior y 22 equivalentes al 73,3% mostraron ausencia de tos posterior a la deglucin.
Tos posterior a la deglucin Presencia Ausencia Total

n
8 22 30

%
26,7 73,3 100

- 51 -

Tabla 6: Normalidad o alteracin en la auscultacin larngea durante la deglucin.

En la tabla 6, se presentan los resultados obtenidos en la auscultacin larngea durante la deglucin. De los 30 adultos mayores evaluados, 28 correspondientes al 93,3% presentaron normalidad en la auscultacin larngea y 2 correspondientes al 6,7% evidenciaron una auscultacin larngea alterada.

Auscultacin larngea durante la deglucin Normal Alterada Total

n
28 2 30

%
93,3 6,7 100

Tabla 7: Normalidad o alteracin de la condicin respiratoria durante la deglucin con alimentacin por va oral.

En la tabla 7, se observan los resultados obtenidos en la condicin respiratoria durante la deglucin. De los 30 adultos mayores evaluados, 26 correspondientes 86,7% evidenciaron una condicin respiratoria normal y 4 de ellos equivalentes al 13,3% mostraron una condicin respiratoria alterada.

Condicin respiratoria durante la deglucin Normal Alterada Total

n
26 4 30

%
86,7 13,3 100

- 52 -

Tabla 8: Normalidad o alteracin de la calidad vocal durante la deglucin con alimentacin por va oral.

En la tabla 8, se presentan los resultados obtenidos en la calidad vocal durante la deglucin. De los 30 adultos mayores evaluados, 22 correspondientes al 73,3% evidenciaron una calidad vocal normal y 8 equivalentes al 26,7% mostraron una calidad vocal alterada.

Calidad vocal durante la deglucin Normal Alterada Total

n
22 8 30

%
73,3 26,7 100

Tabla 9: Normalidad o alteracin del reflejo de deglucin durante la alimentacin por va oral.

En la tabla 9 se presentan los resultados obtenidos en la deglucin durante la alimentacin por va oral. De los 30 adultos mayores evaluados, 21 correspondientes al 70% presentaron una deglucin normal y 9 equivalentes al 30% mostraron una deglucin alterada.

Reflejo de deglucin durante la alimentacin Normal Alterada Total

n
21 9 30

%
70 30 100

- 53 -

10. Discusin El propsito de este estudio fue determinar la presencia de disfagia en adultos mayores institucionalizados en casas de reposo, puesto que, si bien existen estudios en nuestro pas sobre presencia de disfagia en adultos mayores, esta presencia se ve determinada por patologas de base como ACV, Parkinson, Alzheirmer, entre otras.

Debido a esto, se vuelve interesante comparar la informacin que nos ofrece la bibliografa existente sobre el tema, con los resultados obtenidos en la presente investigacin. De esta manera, al realizar un contraste de la evaluacin clnica de la deglucin, en nuestro estudio se encontr que el 47% de los adultos mayores institucionalizados presentaban disfagia, siendo comparable con los resultados de distintos estudios; Almirall y cols. (2007) afirman que el 50% de los ancianos que viven en casa de reposo tienen dificultades para tragar y que casi el 30% que acuden a los hospitales por una causa aguda tienen disfagia. A su vez, Donner en 1986 realiz estudios que sostiene que el 15% de las persona mayores de 65 aos sufre disfagia y la prevalencia en residencias geritricas se estima en un 40%; mientras que Kawashima, Motohashi y Fujishima (2009) afirman que la disfagia es una condicin patolgica frecuente y su prevalencia aumenta de forma considerable con la edad, afectando al 60% de los pacientes adultos mayores sobre 60 aos que viven en casa de reposo. Esto corrobora nuestros hallazgos, ya que los pacientes evaluados son mayores de 65 aos, siendo comparables los resultados con el de los estudios de Almirall y cols. (2007). En relacin a la evaluacin del esfnter labial en la deglucin, se encontr normalidad en el 93% de las personas evaluadas presentndose, por ende, un 7% de alteracin en los pacientes institucionalizados. Aunque no existen datos estadsticos en la literatura consultada sobre los porcentajes de alteracin o normalidad del esfnter labial, Bleeckx (2001) refiere que un cierre labial competente evita que el alimento se derrame fuera de la boca, siendo los labios de gran importancia al participar directamente en el esfnter oral anterior, asegurando la continencia oral y la evitacin de fugas que se expresan en forma de babeo. Esta alteracin podra deberse por un tono labial disminuido o por un cierre labial incompleto, afectando la fase oral de la deglucin (Logemann, 1993). En

- 54 -

nuestra muestra, dicha alteracin tena como consecuencia el derrame del alimento fuera de la boca, mayormente evidenciado en la deglucin de lquidos espesos y acuosos. En lo que respecta a la evaluacin de la tos en la deglucin, se obtuvo que el 100% de los pacientes no present tos antes o durante la deglucin, esto se debe posiblemente a que no se presentaron aspiraciones previas durante el reflejo de deglucin, ya que como Guyton (2006) afirma, la tos es un reflejo protector de las vas respiratorias donde su fase explosiva arrastra las partculas extraas para su expectoracin, mientras que Murray y Carrau (2006) mencionan que la disminucin de la sensibilidad del reflejo de tos afecta la deglucin de los adultos mayores debido a que aumenta la posibilidad de presentar aspiraciones, conllevando a una neumona. Continuando con la evaluacin de la tos, se encontr que un 27% de los pacientes institucionalizados present tos despus de la deglucin; Daniels (1997) plantea que la tos durante y posterior a la deglucin es un signo clnico de disfagia y un predictor de aspiraciones que ocurren despus del reflejo de deglucin; por su parte, Logemann (1998) afirma que en los adultos mayores pueden ocurrir aspiraciones silenciosas sin que ellas sean percibidas por el paciente y sin que el paciente exhiba signos clnicos de que sta ocurri; a su vez Florn et at. (2004) concuerda con lo anterior al decir que un 50 a 60% de los pacientes con aspiracin presentan una aspiracin silenciosa, sin reflejo de tos ante el paso de material a la va area. En relacin a la evaluacin de la elevacin larngea se encontr que el 27% de los adultos mayores evaluados presentaba alteracin en este parmetro; lo anterior puede estar asociado a la posicin ms baja de la laringe en el cuello y el estiramiento de los msculos farngeos que se deriva de ello (Logemann, 1998). Tambin podra deberse a la prdida de elasticidad de las estructuras en la vejez, por lo que el hueso hioides no sera dirigido hacia delante y hacia arriba por la musculatura hioidea, sin producirse el arrastre de la laringe (Bleeckx, 2001). Logemann (1993) en sus estudios asegura que la elevacin reducida de la laringe produce la existencia de residuos en la parte superior de las vas respiratorias, siendo un sntoma de disfagia en la fase farngea. Este parmetro puede tener asociacin con la alteracin de la calidad vocal, ya que producira la colocacin de residuos en la hipofaringe, producindose la voz hmeda; debido a sto resulta interesante comparar los

- 55 -

porcentajes de alteracin de estos dos parmetros, correspondiendo a 27% cada uno por separado. Con respecto a la evaluacin de la auscultacin cervical, un 7% de los adultos mayores institucionalizados presentaron alteracin. Segn Cichero (1998) una auscultacin cervical alterada va a ser resultado de una pobre apertura del esfnter esofgico superior, por debilidad del esfnter por falta de traccin debido a una elevacin larngea reducida. Leslie et al. (2004) plantea que la auscultacin es un mtodo relativamente nuevo y no invasivo para la evaluacin clnica de la deglucin, siendo una potencial herramienta para discriminar entre pacientes disfgicos y no disfgicos; sin embargo, sera una tcnica controversial sin mucho fundamento terico, ya que las investigaciones existentes no son comparables debido a las diferencias en la estandarizacin de los resultados, el equipo utilizado la ubicacin en la regin cervical (Julic, et al. 2002); otros autores plantean que el estado actual de los conocimientos sobre la seal acstica de la deglucin hace que aun sea difcil su interpretacin (Guatterie, 1999; Isambert, et al 1990; Kalyanee y Nathadwarawa, 1994). Por lo tanto, podemos inferir que la elevacin larngea influye directamente en la normalidad o alteracin de la auscultacin cervical (Cichero, 1998). Con respecto a la evaluacin de la condicin respiratoria despus de la deglucin, se encontr un 13% de alteracin en los adultos mayores evaluados; esto puede estar dado por una mala sincronizacin entre la deglucin y la apnea que se produce al momento de impulsar el bolo (Bleecks, 2001), situacin propia de la fase farngea de la deglucin, producindose el paso de secreciones alimentos a las vas respiratorias superiores (Logemann, 1998). Por lo tanto podemos relacionar lo anteriormente mencionado con una alteracin en el reflejo de deglucin, apareciendo un enlentecimiento desencadenamiento o ausencia de este reflejo. En relacin a la evaluacin de la calidad vocal despus de la deglucin, se obtuvo que un 27% de los pacientes evaluados presentaron alteracin; Perry y Love (2001) obtuvieron en sus estudios que la presencia de voz hmeda despus de una deglucin es indicativa de secreciones en la glotis, con probable penetracin y aspiracin en los de su

- 56 -

pacientes evaluados. Para Daniels (1997) la disfona o alteracin de la calidad vocal despus de la deglucin es un indicador clnico potente en la prediccin de aspiracin, por lo que el hecho de encontrar pacientes con alteracin en ste parmetro, nos indica que probablemente pueden estar produciendo aspiraciones. En cuanto a la evaluacin del reflejo de la deglucin, se encontr un 30% de alteracin en los adultos mayores evaluados; esto puede ser asociado directamente al deterioro del paciente por el paso del tiempo, ya que se produce una inevitable ralentizacin de los mandos neurolgicos (Bleeckx, 2001), por otro lado Corujo y Prez (2006) mencionan que el paulatino envejecimiento de la persona trae consigo defectos como la dificultad para reconocer los elementos en la boca producindose una mayor masticacin, por lo que se puede inferir que el reflejo de deglucin no suele reaccionar al estmulo de los pilares del istmo de las fauces, siendo necesaria una fase oral preparatoria ms extensa (Bleeckx, 2001).

- 57 -

11. Conclusin El propsito de este estudio, fue determinar la presencia de disfagia en los adultos mayores de las casas de reposo con base en la evaluacin clnica de la deglucin; el presente estudi evidenci que en estos pacientes existe disfagia, ya que segn los resultados obtenidos un 47% de ellos presento dicha alteracin. A su vez, en relacin a los grados de severidad de la disfagia, categorizados normalidad, disfagia leve, moderada y severa, podemos decir que, un 53% eran individuos normales, un 10% presentaron

disfagia leve, otro 27% presentaron disfagia moderada y un 10% mostraron disfagia grave. Todo lo anterior coincide con nuestro objetivo general y la literatura revisada, la cual indica que alrededor de un 50% de los adultos mayores institucionalizados en casas de reposo presentan disfagia. Por otra parte, los sntomas y aspectos de la evaluacin clnica realizada que presentaron mayor alteracin fueron: tos posterior a la deglucin, elevacin larngea y calidad vocal con un 27% y reflejo de deglucin con un 30%, siendo stos, segn lo revisado en la literatura, claros indicadores clnicos de disfagia y potentes predictores de aspiracin, ya que la presencia de dos de estos sntomas clnicos permiten distinguir de manera significativa los pacientes con una disfagia moderada a severa de pacientes con disfagia leve o deglucin normal (Daniels et al., 2000). Los otros sntomas y aspectos de la evaluacin clnica, como son: esfnter labial, tos previa, tos durante, auscultacin larngea y condicin respiratoria, no tuvieron mayor presencia y/o alteracin, ya que ninguno de los adultos mayores institucionalizados present alguna de ellas. Finalmente, podemos concluir con respecto al estudio realizado, que s existe presencia de disfagia en los adultos mayores institucionalizados, y esto se debe tanto a factores neurolgicos y motores, como a los propios del envejecimiento, siendo este ltimo, a nuestro criterio y experiencia en la evaluacin clnica, el que se vio reflejado de mayor forma, como consecuencia del paso inevitable del tiempo, que influye en las estructuras y funcionamiento del sistema encargado de la deglucin.

- 58 -

12. Sugerencias y Limitaciones del estudio. Es importante reconocer las limitaciones observadas en el presente estudio, que de una u otra forma pueden haber provocado inconvenientes. Uno de ellos fue la falta de descripcin e informacin detallada del protocolo de evaluacin utilizado, pues no se encontr una pauta o manual que entregara los procedimientos que utilizaron originalmente los creadores del protocolo ROGS versin 2004. Otra limitacin fue la poca experiencia y experticia de los alumnos evaluadores en relacin al examen clnico, que depende en gran medida de la experticia clnica del evaluador para poder hacer una interpretacin ms certera de los resultados, dada la naturaleza subjetiva de esta evaluacin. Por otra parte, el examen clnico solo contempla la evaluacin de las fases oral y farngea, no permitiendo visualizar las otras fases que permitan una obtencin de resultados que engloben todo el proceso de la deglucin; debido a esto pensamos que, siempre es bueno contar con evaluaciones instrumentales, como la videofluoroscopa, que entreguen resultado concretos y con menos posibilidades de error, potenciando as, el diagnstico fonoaudiolgico. Tambin es necesario contar con mas estudios sobre el estado de la deglucin en pacientes adultos mayores institucionalizados, pues como es sabido, en nuestro pas es cada vez mayor la cantidad de adultos mayores institucionalizados debido al sostenido envejecimiento de la poblacin; sumado a esto, existe un alza en la incidencia de la disfagia, hecho que sera interesante conocer ms a fondo mediante investigaciones que den respuestas al porqu de esta situacin. Retomando los resultados relevantes obtenidos en este estudio, sera interesante realizar una evaluacin con los tres signos determinados en el presente trabajo como indicadores de riesgo de disfagia (Daniels, 2000), los cuales son: tos posterior a la deglucin, elevacin larngea en la deglucin y calidad vocal luego de deglutir; as se podra realizar una especie de examen preventivo en la poblacin adulta mayor. Estos estudios pondran en boga la relevancia de contar con fonoaudilogos para el diagnstico y manejo de la deglucin en paciente adultos mayores, tanto en casas de reposo como en el sistema de salud, crendose nuevos territorios donde podamos intervenir para el bienestar de la poblacin a tratar, velando por su salud y evitando complicaciones.

- 59 -

13. Bibliografa.

1. ALBERCA, R. y LOPEZ-POUSA, S. Enfermedad de alzheimer y otras demencias. ed. Espaa. Editorial Panamericana. 1998. 2. BARBI, A.; MARCOS, L.; AGUILERA, Y. Disfagia en paciente con enfermedad cerebrovascular. Actualizacin. MediSur [online]. 2009, vol.7, n.1 [citado 2011-10-19], pp. 36-44. Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727897X2009000100007&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1727-897X. 3. BASTIAN, R. y RIGGS, L., Role of sensation in swallowing function. Laryngoscope 109(12):1974-1977, 1999. 4. BLEECKX, D. Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin ed. Espaa. Editorial McGRAW-HILL. 2004. MANUAL DE ALIMENTACION del paciente neurolgico [en lnea] <http://www.nestlenutrition.es/archivos/pubs/Man_dadpn.pdf> [consulta: 10 agosto 2011]. 5. BROUSSARD, D., y ALTSCHULER, S., Central integration of swallow and protective reflexes. American Journal of Gastroenterology 108 Suppl 4a:62S-67S, 2000. 6. CABERO, L; SALDIVAR, D; CABRILLO, E. Obstetricia y medicina materno- fetal 1 ed. Madrid, Editorial Panamericana, 2007. 28-138 p. 7. CERVIO N., y PAGS G., Patologa del liquido amnitico. En su: Obstetricia moderna. 3 ed, Mc GRAW-HILL, 2005. pp. 288-296. 8. DALLAPORTA, J., Electrophysiologic characterization of the swallowing pattern generator in the brainstem. [en linea], 2006 <http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo9.html> [consulta: 15 enero 2012] 9. DANIELS, S., Neurological disorders affecting oral, pharyngeal swallowing. GI Motility online (2006) doi:10.1038/gimo34. 10. DANIELS, S., McADAM, C., BRAILEY, K., Foundas AL. Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol. 6(4):17-24, 1997. 11. DANIELS, S., BRAILEY, K., FOUNDAS, A. Lingual discoordination and dysphagia following acute stroke: analyses of lesion localization. Dysphagia. 14: 85-92, 1999.

- 60 -

12. ETERKIN, C. y AYDOGDU, I. Neurophysiology of swallowing. Clinical neurophysiology 114 (12): 2226-2244, 2003. 13. ETERKIN, C.; AYDOGDU, I.; YCEYAR, N.; PEHLIVAN, M.; ERTAS, M.; ULUDAG, B. y cols. Effects of bolus volumes on the oropharyngeal swallowing: an electrophysiological study in man. American Journal of Gastroenterology 92(11):2049-53, 1997. 14. FLORN C.; MENARES C.; SALGADO.; TOBAR L.; VILLAGRA R., Evaluacin de la deglucin en pacientes con AVE. Tesis (Pregrado). Santiago, Chile. Universidad de Chile, Facultad de medicina, 2004. 15. FURKIM, A. y MATTANA A., Fisiologa de la deglucin orofarngea En: Tratado de fonoaudiologa, 2da edicin. Brasil, 2009. pp. 212-217. 16. FURKIM, A; SILVA, R. Programas de rehabilitacin en disfagia neurognica. Sao Paulo: Frontis, 1999. 189 pp. 17. GARCA, C; TOBN, O., Promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, atencin primaria en salud y plan de atencin bsica Qu los acerca? Qu los separa? [en lnea] <http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/index.php?option=com_content&task=blogsectio&i d=12&Itemid=52> [consulta: 10 enero 2012]. 18. GONZALES DE CANALES, M; OLMO, L; ARRANZ, T. Servicio de aparato digestivo, hospital clnico universitario, (Valladolid) [online]. Medicine 2000; 8(1) [citado 2012-01-18], pp. 01-06. Disponible en:<http://es.scribd.com/doc/2281763/Disfagia Etiopatogenia-clasificacion-y-clinica>. 19. GMEZ M., y MONTALVO J., Lquido amnitico. En: GOVANTE J.; GOVANTE E.; VELAZQUEZ P., Manuel Normon. 2006. pp. 183-186. 20. GONZLEZ, R.; ARAYA, C. (2000) Manejo fonoaudiolgico del paciente con disfagia neurognica. Rev. Chil. de fonoaudiologa. [online]. 2000, vol.2 suppl. 3 [citado 2012-01-18]pp.49-61. Disponible en: <http://issuu.com/flgormartinez/docs/manejo_fa_disfagia_rev_ch_fa_2000>. 21. GONZLEZ R., y BEVILACQUA J., Disfagia en el paciente neurolgico [en lnea]. Santiago, Chile, 2009. Disponible en: <http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6258/de ploy/disfagia.pdf> [consulta: 8 Septiembre 2010].

- 61 -

22. GONZLEZ, T; MARCOS, L. Fenmeno alimentario y fisiologa del subsistema digestivo [en prensa]. La Habana, Editora Poltica, 2008. 23. HAMDY, S.; ROTHWELL, J.; AZIZ, Q.; THOMPSON, D. Organization and reorganization of human swallowing motor cortex: implications for recovery after stroke. Clinical science, 99(2):151-7, 2000. 24. INE, Chile hacia el 2050 proyecciones de poblacin. Santiago, Chile, ed. INE, agosto de 2005. 11p. 25. JARADEH,S., Muscle disorders affecting oral and pharyngeal swallowing. GI Motility online (2006); doi:10.1038/gimo3. 26. JIMENEZ, C; CORREGIDOR, A; BEZN, C. Tratado de geriatra para residentes, Sociedad Espaola de geriatra y gerontologa. ed. International Marketing & Communication, S.A. 2006. 27. KALYANEE, M., NATHADWARAWA, H. Swallowing in neurological outpatients: use of a timed test. Dysphagia. 9: 120-129, 1994. 28. KERN, M.; BIRN, R.; JARADEH, S.; JESMANOWIEZ, A.; COX, R.; HYDE, J. Swallow-related cerebral cortical activity maps are not specific to deglution. The American Journal of Physiology, 280(4):G531-8, 2001. 29. LOGEMANN, J. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Pro ed; 2 Sub edition. Editorial Reviews, 1997. 30. MARTIN, R.; SESSLE, B. The role of the cerebral cortex in swallowing. Dysphagia, 8(3):195-202, 1993. 31. MONIARD J.; MANIER G. Physiologie de la toux. Rev Mal Respir, 17: 23-28, 2000. 32. MOSIER, K.; LIU, W., Lateralization of cortical function in swallowing: a functional MR imaging study. American Journal Neuroradiology, 20(8):1520-6, 1999. 33. MURRAY, T.; CARRAU R., Clinical management of swallowing disorders. 2da ed. San Diego, Ed. Plural Publishing, 2006. 34. MUSSON, N., An instruction to neurogenic swallowing disorders. En: Johnson, AF, Jacobson, B. Medical Speech- Language Pathology: A Practitioners Guide. Ed. New York, 2007. pp. 357-359.

- 62 -

35. NAZAR, M.; ORTEGA, T.; FUENTEALBA, M. Evaluacin y manejo integral de la disfagia orofarngea. Revista mdica Clnica las Condes 20(4): 449-457, 2009. 36. PALMER, J., y HIIEMAE, K., Foodtransport and bolus formulation during complete feeding sequences on foods of different initial consistency. Dysphagia 18(3):169-78, 2003. 37. PERLMAN, A; ETTEMA, S; BARKMEIER, J., Respiratory and acoustic signals associated with bolus passage during swallowing. Dysphagia 15(2):89-94, 2000. 38. PINILLA LLORENTE, B. Neumona en los ancianos institucionalizados. An. Med. Interna (Madrid) [online]. 2003, vol.20, n.11 [citado 2012-01-18], pp. 05-07. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-7199200 3001100001&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0212-7199. http://dx.doi.org/10.4321/S0212-719 92003001100001. 39. PLANT, R., Anatomy and physiology of swallowing in adults and geriatrics. Otolaryngol clin north am. 31(3):477-88, 1998. 40. PONCE M.; GARRIGUES V.; ORTIZ V.; PONCE J. Trastorno de la deglucin: un reto para el gastroenterlogo. Rev. Gastroenterologa y heptica. Dig. [online] Octubre 2007, volumen 30, pp. 487-497. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210570507723853 41. POUDEROUX, P. Bases physiologiques Les troubles de la deglutition. Paris, Editorial Masson, 1999. 150 p. 42. PRITCHARD, J., Fetal swallowing and amniotic fluid volume. Obstet Gynecol; 28:606-11,1996. 43. RUIZ DE LEN, A. y CLAVE, P. Videofluoroscopa y disfagia neurognica. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2007, vol.99, n.1 [citado 2012-01-20], pp. 3-6. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113001082007000100002&lng= es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108. http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082007000100002. 44. SEEDS, A. Current concepts of amniotic fluid dynamics. Am J. Obstet Gynecol. 138(5):575-86, 1980. 45. SMALL, D.; JONES-GOTMAN, M.; ZATORRE, R., PETRIDES, M.; EVANS, A., A role for the right anterior temporal lobe in the taste quality recognition. Journal of Neurocience, 17 (13): 5136-5142, 1997.

- 63 -

46. TORRES, M.; VZQUEZ, M; GONZLEZ, M., Disfagia en ancianos que viven en residencias geritricas de Barcelona. Gerokomos [online]. 2011, vol.22, n.1 [citado 201201-18], pp. 20-24. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S1134-928X2011000100004&lng=es&nrm=iso>.ISSN1134928X. http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928 X 2011000100004. 47.VALDIVIA, C. Epidemiologa de la neumona del adulto adquirida en la comunidad. Rev. chil. infectol. [online]. 2005, vol.22, suppl.1 [citado 2011-10-19], pp. s11s17. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182005000400002&lng= es&nrm=iso>. ISSN 0716-1018. doi: 10.4067/S0716-10182005000400002. 48. VALENCIA A., Fisiologa fetal y desarrollo fetal general. En: Curso 2006-2007: 13 de julio del 2007. Medelln, Colombia. pp. s.p.

- 64 -

14. Anexos.

Anexo N1: Protocolo de Evaluacin Fonoaudiolgica Clnica de la Disfagia Orofarngea PostAve. Protocolo ROGS versin 2004. (Extrado de Piccolo L., Befi-Lopes D., Olivan S., 2004, Pag. 366 y traducido por: Flgo. Felipe Henrquez V.; interna: Mara Jos Barriga)

Anexo N2: Carta de presentacin para directora de la casa de reposo Andalu de Chilln

Anexo N3: Carta de presentacin para directora de la casa de reposo Jos Agustn Gmez de Chilln

Anexo N4: Tabla resumen de los signos de disfagia descritos por el protocolo ROGS versin 2004

- 65 -

ANEXO N 1
EVALUACIN FONOAUDIOLGICA CLNICA DE LA DISFAGIA OROFARNGEA POST-AVE PROTOCOLO ROGS VERSIN 2004 (Extrado de Piccolo L., Befi-Lopes D., Olivan S., 2004, Pag. 366 y traducido por: Flgo. Felipe Henrquez V.; interna: Mara Jos Barriga).
I. IDENTIFICACIN: Nombre: Edad:. Fecha de nacimiento:.Fecha Evaluacin:.. Escolaridad:.Ocupacin:.. Peso Previo al AVE:...Peso Actual:. Tiempo del AVE II. DIAGNSTICO NEUROLGICO:Fecha: III. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:

1.- Tipo de Dieta: a) Va oral total b) Va oral parcial (va oral + va alternativa de alimentacin) Va oral. Sonda nasogstrica Sonda nasoentrica. Gastrostoma. c) Va alternativa de alimentacin Sonda nasogstrica Sonda nasoentrica. Gastrostoma. Obs.: Tiempo de utilizacin de va alternativa:. 2.- Sucesos durante la Alimentacin: Nauseas Vmito Sin tos Con tos Sudoracin

Regurgitacin nasal

Alt. Respiratoria

3.- Factores que dificultan la deglucin: a) Consistencia de los alimentos. Slidos Semislidos.. Lquidos.. Otros.

b) Cantidad de alimento. c) Rapidez al alimentarse. 4.- Saliva: Deglutida Acumulacin espontnea Nuseas frecuentes Dificultad respiratoria despus de alimentarse.. Neumona a repeticin

5.- Condicin pulmonar: Normal..

Somnolencia despus de alimentarse.. Episodio de neumona.

Fiebre frecuente sin justificacin

Enfermedad pulmonar previa al AVE 6.- Calidad Vocal: Normal Alterada Alterada slo despus de la alimentacin

- 66 -

IV.

EVALUACIN ESPECFICA

INDIRECTA: sin alimentacin por va oral

1.- Comunicacin oral: comprensin/expresin Dificultad en la comprensin de rdenes simples....... Dificultad en la comprensin de rdenes complejas. Expresin de palabras y frases inteligibles Expresin de palabras y frases ininteligibles 2.- Estructuras participantes en la dinmica deglutoria: a) Sensibilidad Reflejo de vmito Reflejo de deglucin Reflejo de tos Dificultades de atencin Ausencia de emisin oral Trastornos Linguales Trastornos del habla

b) movilidad/motricidad
Esfnter labial: Lengua: Presin Protrusin Retraccin Posteriorizacin. Lateralizacin interna Protrusin

Elevacin y toque del paladar Laringe/pliegues vocales: Elevacin

Rotacin Calidad vocal

DIRECTA: con alimentacin por va oral.

- 67 -

V.

CLASIFICACIN:

1.- Disfagia Leve: Alteracin del esfnter labial, incoordinacin lingual, retraso al desencadenar el reflejo de deglucin, ausencia de tos, sin reduccin acentuada de elevacin larngea, sin alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin y auscultacin cervical sin alteracin. 2.- Disfagia Moderada: Alteracin del esfnter labial, incoordinacin lingual, retraso o ausencia del reflejo de deglucin, ausencia de tos, presencia de tos, durante o despus de la deglucin, reduccin de la elevacin larngea, alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin y auscultacin cervical alterada. 3.- Disfagia Grave: Retraso o ausencia del reflejo de deglucin, reduccin de elevacin larngea, ausencia de tos, presencia de tos antes, durante y despus de la deglucin, alteracin de la calidad de la voz despus de la deglucin, alteracin respiratoria evidente, deglucin incompleta y auscultacin cervical alterada.

VI.

DEFINICIN DE CONDUCTA:

Eficiente con introduccin de dieta va oral. Ineficiente sin introduccin de dieta va oral. Indicaciones:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Observaciones:____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Evaluador:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

- 68 -

ANEXO N 2

Chillan, 10 de Noviembre 2011

Sra. (ta) Directora Casa de Reposo Andalu Presente.

Junto con saludarle, nos dirigimos a usted con el objetivo de solicitar su apoyo a nuestro proyecto de tesis Disfagia en adultos mayores, pertenecientes a hogares de reposo, de la ciudad de Chillan, que llevamos a cabo los alumnos Valeska Figueroa Bravo y Esteban Carrasco Quiroga, pertenecientes a 4ao de la Carrera de Fonoaudiologa, de la Universidad del Bo-Bo, sede Chilln. Para ello solicitamos vuestra autorizacin a fin de aplicar una pauta de evaluacin de disfagia a los abuelitos acogidos en el hogar que usted dirige. El objetivo de estudio consiste en determinar la presencia de alteraciones en la deglucin en adultos mayores y con ello los trastornos secundarios que esta puede generar, tales como; trastornos de la alimentacin, desnutricin y neumona. Una vez realizada la evaluacin instrumental, desarrollaremos un informe de cada uno de los abuelitos evaluados, en el cual se informar de la situacin clnica y los cuidados (si lo amerita) que cada uno de ellos debe tener. Agradeciendo de antemano su tiempo y colaboracin, se despiden atentamente.

______________________________

______________________________

Valeska Figueroa Bravo 17.000.598-8 Alumna Tesista Fonoaudiologa Universidad del Bo-Bo

Esteban Carrasco Quiroga 15.677.185-6 Alumno Tesista Fonoaudiologa Universidad del Bo-Bo

- 69 -

ANEXO N 3

Chillan, 10 de Noviembre 2011

Sra. (ta) Directora Casa de Reposo Jos Agustn Gmez Presente.

Junto con saludarle, nos dirigimos a usted con el objetivo de solicitar su apoyo a nuestro proyecto de tesis Disfagia en adultos mayores, pertenecientes a hogares de reposo, de la ciudad de Chillan, que llevamos a cabo los alumnos Valeska Figueroa Bravo y Esteban Carrasco Quiroga, pertenecientes a 4ao de la Carrera de Fonoaudiologa, de la Universidad del Bo-Bo, sede Chilln. Para ello solicitamos vuestra autorizacin a fin de aplicar una pauta de evaluacin de disfagia a los abuelitos acogidos en el hogar que usted dirige. El objetivo de estudio consiste en determinar la presencia de alteraciones en la deglucin en adultos mayores y con ello los trastornos secundarios que esta puede generar, tales como; trastornos de la alimentacin, desnutricin y neumona. Una vez realizada la evaluacin instrumental, desarrollaremos un informe de cada uno de los abuelitos evaluados, en el cual se informar de la situacin clnica y los cuidados (si lo amerita) que cada uno de ellos debe tener. Agradeciendo de antemano su tiempo y colaboracin, se despiden atentamente.

______________________________

______________________________

Valeska Figueroa Bravo 17.000.598-8 Alumna Tesista Fonoaudiologa Universidad del Bo-Bo

Esteban Carrasco Quiroga 15.677.185-6 Alumno Tesista Fonoaudiologa Universidad del Bo-Bo

- 70 -

ANEXO N 4
TABLA RESUMEN DE LOS SIGNOS DE DISFAGIA DESCRITOS POR EL PROTOCOLO ROGS VERSIN 2004

- 71 -