,

r o e la e

raumato o.la
Princpios e Pratica
Siznio Hebert
Renato Xavier
ARTes
M:DICAS
Captulo 34
Fraturas e luxaes do
quadril no adulto
Carlos Alberto Souza Macedo
FRATURAS DO COLO DO FMUR
Consideraes gerais
As fraturas do colo do fmur continuam desafiando
a ortopedia, apesar da melhoria da tcnica e dos implan-
tes disponveis. O nmero de casos entre os adultos jo-
vens tem crescido devido ao aumento da intensidade dos
traumas, e, entre os idosos, pelo aumento da expectativa
de vida. .
As importantes complicaes dessa fratura, como
necrose avascular e a no-consolidao, parecem depender:
a) da gravidade do deslocamento da fratura;
b) da qualidade da reduo;
c) da estabilidade da fixao.
Portanto, fundamental entender que as fraturas
devem ser classificadas quanto ao deslocamento, local e
tipo de trao, pois tais dados orientam sobre a viabilidade
da vascularizao da cabea. O conhecimento dos princ-
pios da reduo adequada e da estabilizao efetiva pode
favorecer a consolidao das fraturas.
li:
Classificao
As fraturas do colo do fmur podem ser classificadas:
a) quanto estrutura em: impactadas, no-desloca-
das e deslocadas;
b) quanto causa em: traumticas, por sobrecarga
e patolgicas.
Pauwels popularizou sua classificao quanto in-
clinao do trao da fratura em trs tipos (fig. 34.1). Ba-
seado em raciocnio terico unidimensional, acreditava
que os traos mais verticais criariam maior fora de cisa-
lhamento e maior nmero de falhas. Estes conceitos so
criticados porque no consideravam a obliqidade e co-
minuio posterior do colo, mas a classificao deve ser
referida pelo seu valor histrico.
A A.O. Internacional considera o local e o desloca-
mento da fratura e procura relacionar o tipo com o 'prog-
nstico, alm de classificar as fraturas em: B1 subcapital,
sem ou com mnimo deslocamento, B2 transcervical, B3
subcapital deslocada.
Garden acredita que os quatro tipos de sua classifica-
o so diferentes estgios no mesmo movimento do frag-
mento ceflico, durante a ao das foras que determinam a
fratura do colo. Procura relacionar cada estgio com o grau
de instabilidade e sofrimento vascular da cabea do fmur.
Tipo I - Incompleta ou impactada.
Tipo H - Completa sem deslocamento.
Tipo IH - Completa com deslocamento parcial.
Tipo IV - Completa comimportante deslocamento.
A direo das trabculas indica o grau de rotao da
cabea (fig. 34.2). Na projeo frontal, as trabculas cer-
vicoceflicas formam com a cortical mediaI da difise do
fmur um ngulo de 160-180 graus; na projeo lateral,
o alinhamento das trabculas deve ser de 180 graus. O
ndice de alinhamento de Garden aceita como reduo
adequada umngulo trabecular entre 160-180 graus tan-
to na incidncia frontal quanto na lateral.
Figura 34.2. ndice de alinhamento de Garden.
Figura 34:1. Classificao de Pauwels.
Tipo I Tipo 11
Tipo 111
Vascularizao da cabea do fmur
Parte da cabea do fmur metafisria, e o suprimen-
to sangneo vem dos vasos retinaculares (fig. 34.3).
Os vasos retinaculares anteriores so importantes, mas
a principal irrigao vem dos vasos retinaculares posterio-
res, que irrigam a parte metafisria da cabea e continuam
como vasos epifisrios laterais. O cirurgio, durante as ma-
nobras de reduo e fixao da fratura, no deve acrescen-
tar aos vasos mais agresso alm da causada pela fratura.
Hebert & Xavier 507
Artria cervical ascendente
..'-...,;;t7''----- Anel intracapsular
'------_--Anel extracapsular
Circunflexa lateral
f+--iif----..,.---- Ramo descendente
Figura 34.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fmur.
Anel intracapsular
Artria cervical ascendente
extracapsular
Circunflexa mediai
... Primeira perfurante
Mecanismos
Os mecanismos da fratura do colo do fmur ocorrempor:
a) trauma direto sobre o tecido trabecular;
b) foras transmitidas ao longo do eixo do fmur;
c) movimentos em rotao externa e abduo das
fraturas impactadas.
Se no cessarem as foras que produzem as fraturas
impactadas, elas produziro vrios graus de deslocamen-
to da cabea. A observao de microfraturas no trabecu-
lado do colo do fmur assintomtico leva em determina-
dos casos ao questionamento sobre o que ocorre primeiro,
se a fratura ou a queda. importante enfatizar o aspecto
profiltico dessas fraturas. Pacientes com avanada os
teoporose tm grande risco de sofrerem fraturas com trau-
ma mnimo (fig. 34.4);
Figura 34.4. Observa-se importante desossificao e desapareci-
mento dos trobculos mediais do colo do fmur, e fratura na
regio dos trabculos laterais.
Diagnstico
Fraturas impactadas
A queixa pode ser somente dor na virilha, ou referi-
da no lado mediaI do joelho, os pacientes podem at deam-
508 Ortopedia e Traumatologia
bular com claudicao, s vezes procuram tratamento
tardiamente, com a fratura j consolidada ou deslocada.
Ao exame clnico, no existem sinais bvios, somente des-
conforto pela movimentao ativa e passiva do quadril.
Pode estar presente algum espasmo muscular, mas a per-
cusso do grande trocanter dolorosa.
As radiografias podem no mostrar a fratura, no-
tando-se a cabea mais em valgo e o pequeno trocanter
mais evidente pela rotao externa do membro inferior.
Por volta da terceira semana, ocorre aumento de densi-
dade ao longo da fratura devido compresso trabecular,
s vezes detectada somente tomografia computadoriza-
da (fig. 34.5).
Figura 34.5. Radiografia que no mostrava sinais de fratura de
paciente com dor no quadril sem histria de trauma. Leso
visvel na tomografia computadorizada.
Fraturas deslocadas
Nas fraturas deslocadas, a clnica evidente, e a
dor pode at mesmo dificultar o estudo radiolgico ade-
quado, sendo importante realiz-lo aps a anestesia, j
qe o conhecimento do grau de osteoporose e cominuio
posterior do colo fundamental para escolha de ttica
cirrgica (fig. 34.6).
Figura 34.6. Fratura do colo com
cominuio posterior.
Tratamento
Fraturas impactadas e no-deslocadas
Os dois tipos so diferentes entre si: as impactadas
(Garden t constituem 15-20% das fraturas do colo e so
estveis. freqente a desimpactao durante tratamen-
to conservador. Como este risco parece no aumentar
com a fIxao preferimos usar pinos rosqueados{(fIg. 34.7),
reservando tratamento conservador para pacientes com fra-
tura h mais de duas semanas que j esto deambulando,
ou para pacientes sem condies clnicas para cirurgia.
As-f'rcaturasnodeslocadas -(Gardeh II) ho apre-
sentam'7impactao com estabilidade e com maisfreqn-
cia se deslocam; preferimos estabilizar com parafusos des-
lizantes, para permitir apoio mais precoce, ou com pinos
rosqueados, quando em indivduos de pequenaestattrra.
Dew-haver uma proporcionalidade entre o tam:arrtro-dt>
ossJ-.e-0s-implantcs. AquC"J.llo nas fraturas deslocadas o
tratamento conservador /indicado em raras situaes,
como importantes leses de pele ou pacientes em mau
estado geral, nos quais ignoramos a fratura e tratamos
de mobiliz-los conforme a tolerncia da dor.
Fraturas deslocadas
O objetivo a reduo anatmica, impactao e uma
fixao interna estveL Devem ser tratados o mais rpi-
do possvel desde que no adicionem riscos ao paciente.
importante salientar que parece haver uma relao
entre a demora da cirurgia e a incidncia de necrose
avascular e embora existam trabalhos
no demonstram essa relao.
Cmtato sseo adequado
o piseo cle neerose (fig. 34.8).
A reduo aberta deve ser realizada somente na impossi-
bilidade de se obter uma reduo fechada aceitvel.
Figura 34.7. Fratura no-deslocada fixada com quatro pinos
rosqueados.
Figura 34.8. importante lembrar que a radiografia pode dar
uma falsa idia do contato entre os fragmentos.
Reduo fechada: a mesa ortopdica deve ser utili-
zada pela facilidade de manuteno das posies obtidas
e de permitir melhor avaliao radiolgica da reduo
obtida. Whitman recomenda trao do membro inferior
em extenso seguida de rotao interna e abduo, os
movimentos devendo ser suaves para evitar maior les<;>
dos vasos.
H concordncia que a reduo em varo inadequa-
da e a em valgo aumenta a estabilidade da fratura, prin-
cipalmente quando existe cominuio posterior. Existem
trabalhos que mostram elevada incidncia de necrose avas-
cular nas redues em valgo acima de 185 graus, assim
como no-consolidao com retro ou anteverso acima de
20 graus. importante obter radiografias de boa quali-
dade para permitir a avaliao do ndice de alinhamento
trabecular de Garden.
Reduo aberta: a reduo aberta est indicada aps
duas a trs tentativas de reduo fechada. A reduo
aberta difcil pelo limitado espao disponvel para o
controle de cabea mesmo sob visualizao direta. Quan-
Hebert & Xavier 509
to maior a abertura capsular, maior a leso vascular;
apesar disso, a reduo aberta deve ser considerada em
pacientes no-candidatos substituio prottica.
Atravs de uma abordagem ntero-Iateral tipo W.
Jones, a cpsula deve ser apresentada e aberta em T;
com manobras suaves, tentada a reduo e, a seguir, a
fixao provisria com fios de Kirschner, tratando de fi-
xar tambm a cabea ao cotilo para evitar rotaes indese-
jveis. A fIxao propriamente dita deve ocorrer somente
aps a comprovao radiolgica da reduo adequada.
Fixao da fratura
So inmeras as maneiras de fixar cirurgicamente
as fraturas do colo do fmur. importante que a redu-
o cuidadosa crie estabilidade no foco e que as foras
atuem no sentido da impactao e no no sentido do
deslocamento da cabea.
O cirurgio deve estar familiarizado com os implan-
tes que usa, suas vantagens e suas limitaes. Particu-
larmente, manejamos tais fraturas com placas-tubo com
parafuso deslizante (fig.34.9).
Figura 34.9. Caso com o parafuso deslizante de Ricluzrds.
/ . No raras vezes utilizamos pinos rosqueados ajus-
tveis ou parafusos canulados em associao aos parafu-
sosdeslizantes (fig. 34:10) para melhor controlar os mo-
vimentos rotacionais ao nvel do foco.
Em indivduos de pequeno porte ou com osso pouco
resistente, utilizamos pinos rosqueados ajustveis em n-
l'l:1ero de trs ou quatro dispostos paralelamente, pois com
}ssorespeitama proporcionalidade osscYlll1plante ( ~ ) .
- manejo ps-peratrio depende da estabilidade da
montagem, da qualidade do osso, do vigor fsico e da
capacidade cooperativa do paciente. A mobilizao ativa
deve iniciar nas primeiras 48 horas de PO, e, em condi-
es ideais, o apoio parcial, com V4 do peso corporal,
deve ser autorizado a partir da sexta semana.
510 Ortopedia e Traumatologia
B
Figura 34.10. necessrio colocar o outro elemento de fixao
para evitar movimentos rotacionais em diversos casos.
A
B
Figura 34.11. Pinps rosqueados estabilizando a fratura sem com"
prometer grande parte do osso esponjoso.
Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou m qua-
lidade do osso so casos para o no-apoio precoce, embora
a prpria contrao muscular possa levar a mobilizaes
indesejveis quando a estabilidade no confivel (fig. 34.12).
Fgura 34.12. Fragmento ceflico necrtico apresentando {mpor-
tante amplitude de movimento. Reabsoro do colo femoral.
Substituies protticas
Artroplastia parcial
a) Indicaes: pacientes com idade cronolgica aci-
I ma de 70 anos, pouca atividade, sem prvio comprometi-
, mento do quadril, estado geral debilitado com necessida-
de de rpida mobilizao e portadores de patologias neu-
rolgicas ou fraturas patolgicas;
b) vantagens: mobilizao precoce com carga total e
elimina complicaes corrio necrose assptica e no-con-
solidao;
c) desvantagens: "sempre uma amputao da ca-
bea" e no exclui necessidade de nova cirurgia;
d) escolha do implante: preferimos prteses parciais
com dois componentes, isto , cabea intercambivel com
haste fixada por cimento (fig. 34.13).
Artroplastia total
a) Indicaes: pacientes com idade cronolgica aci-
ma de 60 anos, com fratura complex'a cuja fixao tem
grande risco de falha, afeco prvia do .quadril e afeco"
de quadrilcontralateral; li
b) escolha do implante: em pacientes ativos com boa
qualidade do osso, optamos por implantes que permitam
uso de acetbulo no-cimentadoe haste femoral cimenta-
.. da; e em pacientes com m qualidade do osso,preferimos
(cimentar os d ~ i s componentes.
~ lI) /V,<W t?..1 fl1F/fJlfi&/J
Complicaes nas artroplastias
Precoces
a) Fraturas no fmur ~ evitar manipulaes grosseiras;
Hbert & Xavier 511
Complicaes gerais
f
Tromboembolismo: importante
a incidncia de,ssa comPlicao,' alm
, de um grande nmero de casos que
no st' c . profilaxia
com eve ser
I fklm das orientaes aos
I v ,
pacientes.
Infeco: preocupados com essa
complicao desastrosa, insistimos com
tcnicas atraumticas, mnimo de des-
vitalizao tecidual, instrumental ade-
quado e pessoal treinado para dimi-
nuir o tempo de exposio. Recomen-
damos a profilaxia com antibiticos por
horas a partir do incio da anestesia.
ZLI .113 Retardo de consolidao: o com-
prometimento da vascularizao, a co-
minuio posterior e a osteoporose so
fatores determinantes desta complica-
o, mas importante ressaltar que,
em quase todos os casos de retardo de
consolidao, observam-se problemas tc-
nicos de reduo ou fixao deficiente.
A
Figura 34.13. Prtese parcial cefalofemoral Fabroni em fratura subcapital de pa-
ciente idoso.
b) luxaes - cuidar com posicionamento da prtese;
c) infeco - evitar cirurgias demoradas com exces-
siva manipulao residual.
Tardias
a) Dor - nas artroplastias parCIaIS, considerar a
relao cabea/cotilo. Cabeas demasiadamente grandes
causam compresso equatori\:l. Quando menores, com-
presso polar, podendo evoluir para migrao superior
mediaI da cabea;
, b), afrouxamento - pode ser mecnico ou sptico;
c) ossificao ectpica ,..- ocorre por predisposio do
paciente ou excessiva manipulao tecidual.
A
o tratamento de retardo de consolidao em indiv-
duos ativos com cabea vivel a osteotomia para hori-
zontalizao do trao (fig. 34.14). Em indivduos menos
ativos com sinais de necrose avascular, est indicada subs-
tituio prottica.
Necrose avascular: a necrose avascular est relacio-
nada com a interrupo da vasculari?:ao o trau-
ma ou o tratamento. A revascularizao lenta, da a
importncia da reduo adequada e fixao efetiva da
fratura (fig. 34.15).
B
Figura 34.14. Osteotomia para horizontalizar o trao de fratura
em retardo de consolidao de fratura do colo em adulto jovem.
512 Ortopedia e Traumatologia
Instvel
Estvel
Estabilidade
mediai
/ L---i_ Instvel
Ps-reduo
Add.
Tipo 11
Deslocada
Pr-reduo
Obliqidade
invertida
Figura 34.16. Classificao de Evans.
No-deslocada
Classificao
Os pacientes apresentam histria de quedaou-trau-
ma direto seguido de dor localizada e impotncia funcional
e, ao exame fsico, rotao externa e encurtamento confor-
me o deslocamento da fratura. O estudo radiolgico deve
ser de boa qualidade, em incidncias frontal e perfIl para
identificao da fratura com relao ao trao, cominuio,
geometria dos fragmentos e qualidade do osso (fIg. 34.17).
Diagnstico
A literatura ensina inmeras classificaes para fra-
tura transtrocantrica, mas Evans (fig. 34.16) consagrou
sua classifIcao em fraturas estveis e instveis. A idia
objetiva e prtica para o planejamento, pois inclui o
conceito de estabilidade.
- Escolha dos implantes.
- Tcnica de colocao.
As foras que atuam no local produzem
em varo que ameaam a montagem at a consolidao da
fratura. "Se essas foras excedem a resistncia do implante,
falha oimplante, se excedem a resistncia do osso, falha oosso."
Consideraes biomecnicas
Figura 34.15. Fratura subcapital consolidada com necrose par-
cial de cabea sem deformao.
Ao partir da idia de que a grande maioria destas
fraturas so de tratamento cirrgico, preciso conhecer os
fatores a serem considerados na obteno de uma situao
biomecnica favorvel na fIxao interna das fraturas.
Fatores extrnsecos (dependem do cirurgio)
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
- Reduo obtida.
Fatores intrnsecos (independem do cirurgio)
- Grau de osteoporose.
- Geometria dos fragmentos.
Consideraes gerais
li" ,
As fraturastrocanterianas em geral so extracapsu-
lares, em osso de predominncia esponjosa e ricamente
vascularizado. "Estas fraturas sempre consolidam", isto
poderia fazer supor que o tratamento no-cirrgico seria
o ideal, no fosse a alta incidncia de complicaes clni-
cas pela imobilidade no leito e funcionais pelas alteraes
anatmicas do fmur proximal.
, As complicaes clfuicas, prprias de pessoas idosas,
/que ocorrem pelo tratamento cirrgico so menos freqentes
. e menos srias que as que ocorrem pelos tratamentos no-
avaliao clnica pr-operatria importante,
mas a cirurgia no deve tardar mais de 48 horas, porque
dificilmente o estado clnico melhora de forma substancial.
Hebert & Xavier 513
A B
Figura 34.17. Fratura trocantrica cominutiva instvel com fragmentos regulares e osso osteoportico.
Tratamento
o objetivo do tratamento das fraturas transtrocan-
tricas restituir a funo e a anatomia da regio com o
mnimo de seqelas. Por isso pensamos que a maioria
dos casos devem ser tratados cirurgicamente.
Tratamento conservador
o tratamento conservador indicado em pacientes
com alto risco anestsico j confinados ao leito. Lembrar
que indivduos jovens suportam melhor a trao por tem-
po prolongado. O tempo de trao esqueltica varia de 6
a 10 semanas; nesse perodo; deve-se estar atento a com-
plicaes clnicas como pneumonia, infeces urinrias,
escaras sacras e acidentes tromboemblicos.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico deve ser institudo dentro
das primeiras 48 horas. O objetivo , atravs da fixao
interna, criar uma situao biomecnica favorvel con-
solidao, considerando os fatores intrnsecos e extrnse-
cos envolvidos no tratamento desta fratura.
O uso sistemtico da mesa ortopdica imprescin-
dvel para o encavilhamento condiloceflico, opcional pa-
ra outras tcnicas. Deve ser utilizada em fraturas est-
veis quando h necessidade de discreta trao seguida de
rotao externa de 15 a 30 graus. Em fraturas complexas
instveis, preferimos mesa comum para termos mais li-
berdade para manipular os fragmentos.
* A reduo no-anatmical.est indicada em pacien-
tes idosos com pouca atividade, nos quais importante a
514 Ortopedia e Traumatologia
r
I ~
mobilizao precoce com o mnimo de. dor; sendo assim,
aqui evitar as complicaes clnicas o objetivo maior.
Nestes pacientes, mesmo no havendo grande cominui-
o, h importante Osteopenia, diminuindo assim a resis-
tncia do osso. A estabilidade deve ser obtida l1lela confi-
gurao no-anatmica dos fragmentos, de tal forma que
a maioria das foras atuem no sentido da impactao e
no da deformao da montagem. A tcnica descrita por
Dimon-Hughston (fig. 34.18) e Sarmiento (fig. 34.19).
Figura 34.18. Deslocamento mediaI de Dimon-Hughston com
osteotomia transversa; para estabilizao de fraturas instveis.
Essas tcnicas so importantes recursos no transo-
peratrio quando fratura o grande trocanter durante a
introduo do implante. Regularmente, usamos placa-tu-
bo com parafuso deslizante curto ou placas canuladas
com ngulo fixo. Mesmo nas boas evolues, os pacientes
referem desconforto na mobilizao do quadril e na mar-
cha pela desigualdade de aproximadamente 2cm que
comum nesta tcnica (fig. 34.20).
Figura 34.21. Fratura trocantrica estvel estabilizada com pa-
rafuso deslizante de Richards.
Figura 34.22. Fratura trocantrica cominuta instvel em pa-
ciente jovem. importante buscar a montagem anatmica e
artificial de tcnica para a estabilizao.
plexas de adultos jovens ativos cuja restituio plena da
funo o objetivo maior. Na fixao, usamos placas
anguladas com ngulos fixos de 130 graus associadas ~
outros implantes suplementares conforme a necessidade
(fig. 34.22).
r-A CONSIDERAES SOBRE IMPLANTES
implante ideal no existe. aconselhado ~ o n t a
gem, de modo que a consolidao ocorra antes que as foras
deformantes venam a resistncia do osso ou do implante.
~ A' A+ O.Sem
\l
Figura 34.20. Osteotomia em medializao da metfise e valgi-
zao do colo tipo Sarmiento com placa canulada de Jewet.
Figura 34.19. Deslocamento mediaI de Sarmiento com osteoto-
mia oblqua, para estabilizao de fraturas instveis.
Froturas estveis: normalmente, atravs de manipula-
es fechadas obtm-se reduo com bom contato medial e
posterior entre os fragmentos. Nestas fraturas, os resultados
so bons com a maioria dos implantes disponveis. A preocu-
pao maior no perturbar a consolidao com 'excessiva
manipulao ou com excesso de material de sntese. Preferi-
mos os parafusos deslizantes emplacas tubulares (fig. 34.21).
Fraturas instveis: possvel obter uma adequada
reduo estvel atravs de manipulao fechada; neste
caso, sem abrirmos o foco, realizamos a fixao interna
tal como nas fraturas estveis.
A tentativa de obter montagens estveis atravs da
reduo anatmica aberta est indicada em fraturas com-
Placas de ngulo fixo
As placas de ngulo fixo no permitem a impactao
e reacomodao dos fragmentos sem que haja penetrao
na cabea. Placas do tipo AO, Jewet, etc., podem ser
usadas para fixar redues estveis em ossos de boa re-
sistncia (fig. 34.23).
Placas-tubo com parafuso deslizante
Teoricamente, permitem que os fragmentos encon-
trem estabilidade pela impactao, permitindo pequeno
Hebert & Xavier 515
colapso; melhoram a capacidade de carga da montagem,
pois, quando o parafuso retrocede, aumenta o contato
sseo, mas tambm diminui o momento de fora, fatos
que diminuem o risco de falha (fig. 34.24).
Figura 34.23. Uso de placas anguladas fixas na fixao de fra-
turas trocantricas estveis.
Figura 34.24. Osteotomia com medalizao metafisra e valgo
do colo tipo Dimon-Hughston, mostrando o retroces,so do para-
fuso deslizante.
Hastes intramedulares
Mais difundidas em'nosso meio, as hastes flexveis
de Ender apresentam a grande de estabilizar
a fratura sem a abertura do foco. E um mtodo que exige
mesa ortopdica e equipamento radiolgico mais diferen-
ciados.
516 OrtoDe,dia e TraumatoloRia
Endoprteses parciais
Preferimos implantes com cabea intercambivel e
haste cimentada. Tm indicao precisa em fraturas pa-
tolgicas por metstases, que so freqentes nesta regio.
Pode ser considerada em pacientes idosos com seve-
ra osteoporose em que qualquer das tcnicas de estabili-
zao apresenta grande risco de falha (fig. 34.25).
MANEJO PS-OPERATRIO
Estes pacientes devem ter acompanhamento clnico
Ja que so freqentes as descompensaes no idoso. A
mobilizao passiva precoce, e nas 48 horas ps-opera-
tria o paciente dever sentar fora do leito. A deambula-
o depende do vigor fsico do paciente, e o apoio com
carga deve estar relacionado confiabilidade da monta-
gem, que depende da qualidade do osso e da tcnica ci-
rrgica. "O apoio precoce no deve ser nossa preocupao
. "
maIOr.
COMPLICAES
Infeco
A infeco uma complicao que pode estar rela-
cionada com a baixa resistncia dos idosos, presena de
focos infecciosos entre outras causas, mas estaremos se-
guros que a desvitalizao dos fragmentos e a excessiva
manipulao dos tecidos durante demoradas cirurgias so
as causas mais importantes desta complicao.
Falhas mecnicas
Complicaes como deslocamento em varo, penetra-
o do cravo, retardo de consolidao, fratura do implan-
te e soltura da placa freqentemente esto relacionadas
a problemas tcnicos sob controle do cirurgio - entre
eles, reduo inadequada e fixao insuficiente - e a
problemas relacionados com o paciente - como apoio
precoce e solicitao exagerada da montagem. As fratu-
ras devem consolidar antes que seja vencida a resistncia
do osso, do implante ou de ambos (fig.
LUXAO TRAUMTICA DO QUADRIL
NO ADULTO
gerais
As luxaes do quadril so leses de' alto impacto
freqentemente associadas a politraumatismos com le-
ses de rgos pelve-abdominais. So uma emergncia,
devendo ser reduzidas rapidamente, enquanto so trata-
das outras leses de importncia vital.
Quanto mais tempo permanecer luxada a articula-
o, maior ser a probabilidade de complicaes como
necrose avascular e artrose ps-traumtica. O compro-
metimento do nervo citico pela prpria .... u.....por
algum fragmento do cotilo (fig. 34.27) ocorre emp.Q?,1> dtm-
easeB e pode regredir espontaneamente desde' que seja
institudo um tratamento adequado luxao. yt/f/'

":,' '- , ":.) ',',
5"- Ir, OIE. jjwRfjV c,( J.l 5J1[ (.j{Vrl(jLiOR- 0(; f
AB
Figura 34:25. Uso de prtese parcial colo longo em fratura trocantrica instvel em paciente idoso com importante osteoporose.
Figura 34.26. Fratura trocantrica com reduo e fixao ina-
dequadas em que a montagem falhou antes da consolidao.
As fraturas que em geral acompanham as luxaes
do quadril devem aguardar o tratamento das leses vis-
cerais quando presentes. Deve ser grande o esforo da
equipe clnico-cirrgica no sentido de equilibrar o pacien-
te e permitir o tratamento dessas fraturas nos primeiros
10 dias.
Classificao
As luxaes do quadril podem ser classificadas em:
a) centrais;
b) anteriores;
c) posteriores;
:{f)f 8-dua8 primei! as est-e--weq@ntemente-associadas
4l importantes cominuies do
As luxaes posteriores so bem mais cOU1ulls e fo-
ram classificadas por Thompson e Epstein tipos:
"I Isem fraturas (fig. 34.28);
) com fragmento nico de rebordo (fig. 34.29);
) com cominuio de rebordo (fig. 34.30);
) com fratura de rebordo e fundo (fig. 34.31);
(.) com fratura da cabea (fig. 34.32).
I fundamental para p planejamento cirrgico a cor-
reta identificao das fraturas; para isso, necessitamos
de radiografias de boa qualidade nas incidncias frontal,
perfil, alar e obturatriz; quando necessrio e disponvel,
utilizar a tomografia computadorizada imprescindvel
paraidentificao de corpos livres intra-articulares ou d,e
outras causas de reduono-concntrica".f1 'fet. s-/
. . . .' , tk 1 57z1P(l:>L4):: fi;
Figura 34.27. Comprometimento do
nervo citico.
,/
I
Figura 34.31. TipoD
- Com fratura e fun-
do do acetbulo.
Figura 34.30. Tipo C - Comi-
nuio do rebordo.
..... _- ......
"
"
\
\
\
I
I
I
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suave flexo at os 90 graus, tracionando, o quadril
rotado externa e internamente at a reduo.
Figura 34.29. Tipo B - Frag-
mento nico do rebordo.
Figura 34.28. Tipo A - Sem
fratura de rebordo.
Tratamento
Com o paciente anestesiado para melhor relaxamen-
to muscular so realizadas manobras como de Allis (fig.
34.33). Com trao no eixo da deformidade seguida de
518 Ortopedia e Traumatologia
Figura 34.32. Tipo E . Com
fratura da cabea do fmur.
Obtida a reduo, realizado o teste de estabilida-
de. Se estvel, fazer nbvo estudo radiolgico igual ao inicial.
Para reduo concntrica em luxao tipo I reco-
mendado repouso no leito em posio neutra com ou sem
trao esqueltica. Aps, movimentao ativa com des-
carga por 8 a 10 semanas.
Em luxaes com fraturas e reduo estvel e con
cntricas deve ser bem avaliada a necessidade ou no de
cirurgia. / /
No casole'luxaes ir:sentveis .. /
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osseo 9u capsular, reduao,ynstavelyor fratur/IY r:
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. importante insistir que os 'controles ps-reduo
"no podem ter somente a incidncia frontal" porque,
com freqncia, esta d a falsa impresso de que o qua-
dril est reduzido, principalmente nos casos tratados em
trao esqueltica.
Complicaes
Precoces
- Leso do nervo citico.
- Impossibilidade de reduo.
- Recorrncia da luxao durante a trao.
Tardias
- Artrose ps-traumtica.
- Necrose avascular.
- Miosite ossificante.
Figura 34.33. Manobra de Allis para reduo da luxao posterior do quadril.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Hebert & Xavier 519