DEFINICIN

enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extra pulmonares que pueden contribuir a la gravedad en pacientes individuales. Se caracteriza por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible, suele ser progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas o gases. La limitacin del flujo areo debe ser objetivada mediante una relacin VEF1/CVF inferior a 0,7 en la espirometra, despus de la administracin de un broncodilatador.

ANATOMIA PATOLOGICA inflamacin de las vas areas perifricas y de enfisema COMPONENTE DE LAS VIAS AEREAS La inflamacin de las vas areas perifricas menores de 2 mm de dimetro ha sido demostrada incluso en fumadores iniciales, asintomticos y sin trastornos funcionales detectables en la espirometra. Cuando la intensidad de este dao llega a un cierto nivel y extensin se exteriorizan los fenmenos obstructivos que caracterizan a la EPOC. Por comprometer preponderantemente a los bronquolos esta alteracin se designa como bronquiolitis crnica obstructiva y se caracteriza por mltiples factores que se combinan en diferentes formas en los distintos casos:

Inflamacin de la mucosa con engrosamiento por edema, e infiltracin celular, con la consecuente reduccin del lumen bronquiolar. (Neutrfilos y linfocitos) responde escasa o nulamente a los corticoides. Metaplasia e hiperplasia de las clulas caliciformes, con produccin de tapones mucosos que aumentan la obstruccin bronquiolar. Fibrosis cicatrizal y remodelacin que, en un intento reparativo, estrechan, deforman y obliteran los bronquolos. Acmulos de macrfagos que estaran ligados a la remocin de material particulado del humo del cigarrillo. Acmulos linfticos, que tendran una participacin activa en la perpetuacin de la inflamacin de los bronquolos a travs de la liberacin de mediadores

A estos factores estructurales se agregan broncoespasmo provocados por los mediadores liberados en la inflamacin, lo que explica la parte variable de la obstruccin clnica y espiromtrica que presentan estos pacientes. En resumen: la alteracin ms precoz sera una agresin epitelial por el humo del cigarrillo que conduce a una inflamacin crnica que, en individuos susceptibles, lleva progresiva y solapadamente a la obstruccin fija de la va area COMPONENTE ALVEOLAR El enfisema pulmonar se define como el aumento de tamao de los espacios areos ms all del bronquolo terminal, con destruccin del tejido alveolar. Esta destruccin irreversible de la trama elstica del pulmn incrementa la limitacin del flujo areo por dos mecanismos:

disminucin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn, que es la impulsora de la espiracin en reposo. ruptura de los anclajes de fibras elsticas del parnquima a las paredes bronquiolares que, por traccin radial, mantienen abiertos los bronquolos carentes de cartlago.

El mecanismo patognico bsico del enfisema es un desbalance entre proteasas y antiproteasas a nivel pulmonar. Normalmente a nivel bronquiolar y alveolar se concentran neutrfilos y macrfagos que liberan enzimas proteolticas contra las noxas inhaladas, pero tambin que son capaces de destruir la elastina pulmonar. Esta accin de las enzimas es normalmente contrarrestada por antiproteasas producidas por el organismo que son sus inhibidoras naturales. El lavado broncoalveolar y estudios histolgicos en fumadores demuestran que el cigarrillo provoca a nivel de los bronquolos respiratorios una acumulacin masiva de neutrfilos y macrfagos que liberaran proteasas en cantidades que sobrepasan la capacidad inhibitoria normal, con la consiguiente destruccin tisular. Los pacientes con dficit gentico de la principal de estos inhibidores, la alfa-1antitripsina, desarrollan enfisema pulmonar a temprana edad, incluso aunque no fumen. Se describen tres tipos principales de enfisema:

Centroacinar: se asocia a la inflamacin de los bronquolos respiratorios, por lo que destruye la porcin central del acino. Se encuentra principalmente asociado al tabaquismo.

TAC ha permitido detectar fases tempranas del enfisema aportando informacin sobre la historia natural de la EPOC FISIOPATOLOGIA La alteracin funcional que caracteriza a la EPOC es la limitacin crnica del flujo areo determinada por:

Factores irreversibles: son los preponderantes y ms especficos de la EPOC

o o

reduccin del lumen Reduccin de la fuerza elstica del pulmn, propulsora de la espiracin, por destruccin de las fibras elsticas por el enfisema. Este factor conduce al aumento del volumen residual. Colapso espiratorio de los bronquolos por destruccin de las ligaduras alveolares que normalmente ejercen una traccin radial que los mantienen abiertos.

Factores modificables espontnea o teraputicamente. o Broncoespasmo debido a la liberacin de mediadores por la inflamacin e inhalacin de irritantes. o Edema e infiltracin inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejora de este factor son lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse. o Tapones mucocelulares en la va area pequea.

Por las complejas interacciones entre las alteraciones estructurales descritas no es posible diferenciar clnicamente su magnitud relativa a travs de pruebas funcionales. EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR EN LA EPOC Las alteraciones funcionales ms importantes son:

a. La limitacin del flujo espiratorio, que se evala con la medicin del VEF1 en la espirometra. b. La hiperinflacin pulmonar dinmica con aumento de la capacidad residual, que puede evaluarse indirecta y fcilmente a travs de la capacidad inspiratoria. c. La alteracin del intercambio gaseoso, evaluable mediante la medicin de los gases arteriales. Limitacin del flujo areo El indicador ms accesible y mejor estandarizado para la demostracin y evaluacin de la limitacin del flujo areo es la reduccin espiromtrica del VEF1. La magnitud del VEF1 aisladamente tiene la limitacin de que tambin disminuye en trastornos restrictivos y, dado que los valores tericos son promedios con una amplia dispersin, es posible que las reducciones iniciales pasen inadvertidas en personas cuyos valores, antes de fumar, estaban en los percentiles superiores. De aqu la utilidad de realizar en los fumadores una espirometra lo ms temprano posible para conocer su nivel basal personal y no tener que operar ms tarde con valores tericos promedio Como solucin a estos problemas se recurre a la relacin VEF1/CVF que disminuye si hay obstruccin y se mantiene o aumenta si hay restriccin. Convencionalmente se diagnostica que hay obstruccin si la relacin est por debajo de 70% o del lmite inferior de lo normal (LIN) despus de la administracin de broncodilatador.Hay que tener presentes que algunas personas sanas mayores de 70 aos pueden tener una relacin algo bajo 70lo que exige que este dato se analice siempre en relacin a la condicin clnica del sujeto. Adems el VEF1 es el indicador utilizado para la etapificacin funcional de la EPOC y su control peridico permite evaluar la velocidad de su declinacin, lo que tiene un valor pronstico importante. Gases arteriales Los gases arteriales en la EPOC suelen mantenerse normales en las etapas leves y moderadas de la enfermedad, por lo que las guas clnicas recomiendan su medicin slo cuando el VEF1 es inferior a 50%. HISTORIA NATURAL DE LA EPOC Y CONDUCTA CLINICA

Considerar que la EPOC se inicia cuando el paciente presenta disnea o se auscultan sibilancias es un grave y difundido error. Tal concepto significa un diagnstico muy tardo, cuando ya hay un extenso dao irreversible. Lo adecuado es pensar en la posibilidad de la enfermedad desde la etapa inicial de riesgo, teniendo presente su historia natural, que se esquematiza en la Figura 36- 1:

Figura 36.1. Esquema simplificado de la historia natural y manifestaciones de la EPOC: las lneas horizontales representan la evolucin de las etapas y alteraciones anotadas en la columna izquierda en relacin con la edad del paciente.

ETAPA DE RIESGO El desarrollo de la EPOC empieza con el consumo regular de cigarrillos, generalmente iniciado antes de los 20 aos y, con mucho menor frecuencia, con la exposicin domstica o laboral a partculas y gases irritantes. Debe hacerse una espirometra con el objeto de contar con los valores normales propios del paciente y as evitar que, por la gran dispersin de los valores de referencia, los daos funcionales iniciales queden ocultos bajo el informe de "dentro de lmites normales".Obviamente debe explicarse y enfatisarse al paciente la importancia de conservar los resultados del exmen En esta etapa es tambin til hacer una radiografa de trax que sirva de base para evaluar lesiones que pudieran aparecer en futuras radiografas, ya que la comparacin con un examen anterior permite decidir si una lesin en la

radiografa actual es una secuela preexistente o una patologa agregada, como podra ser una neoplasia. Desarrollo de dao Las alteraciones histolgicas empiezan precozmente, pero no tienen traduccin espiromtrica ni sintomtica hasta aos ms tarde por el carcter de zona muda del territorio bronquiolar. En esta etapa presintomtica es cuando la cesacin del tabaco tendra su mayor eficacia. Declinacin asintomtica del VEF1 Es importante tener presente que la reduccin del VEF1 en la espirometra es detectable slo cuando ya hay un dao importante, porque el examen es poco sensible para las lesiones de las pequeas vas reas . Una cada superior a 30-40 ml al ao en espirometras sucesivas identifica a los fumadores susceptibles que estn desarrollando una EPOC, aun en ausencia de sntomas y aunque el VEF1 an no haya cado bajo el nivel mnimo normal. Esta fase de la enfermedad, que es la ideal para iniciar tratamiento, solo es detectada cuando existe la actitud sistemtica de hacer espirometra en todos los pacientes con exposicin significativa a riesgo.Dado que la cantidad fumada y la edad necesarias para que aparezca y evolucione el dao son muy variables, no esiste certidumbre sobre la periodicidad con que debe repetirse la espirometa, pero poarece razonable hacerlo cada 2 a 5 aos . ETAPA SINTOMTICA La progresin silenciosa de la enfermedad termina con exteriorizarse por la aparicin de sntomas y signos que llevan al paciente a consultar Tos y expectoracin Estos sntomas no son propios de la EPOC sino de la bronquitis crnica, frecuentemente asociada ya que es tambin consecuencia del tabaco. Su presencia es un claro indicador de que ha existido una exposicin significativa a riesgo inhalatorio, por lo que se justifica la evaluacin funcional peridica de quienes los presentan, especialmente a partir de los 40 aos, edad en que todo fumador debiera tener una espirometra. Conviene s insistir en que la falta de tos y expectoracin no descarta en absoluto una EPOC.

La presencia de sntomas derivados del tabaco aporta un indicador de dao personal que el mdico debe aprovechar para convencer al paciente de que deje de fumar. Disnea Lo ms frecuente es que el paciente consulte por primera vez, entre los 40 y 60 aos, cuando presenta disnea de esfuerzos progresiva que interfiere en sus actividades usuales en un grado que ya no le es posible ignorar. Ocasionalmente es una infeccin respiratoria la que exterioriza la existencia de una funcin pulmonar limitada. En todo caso, aunque sea leve, la disnea debe ser investigada a fondo. Para su evaluacin es importante tener presentes algunos puntos: Si hay tos y expectoracin pueden corresponder a una bronquitis crnica asociada o a una exacerbacin infecciosa, siendo importante verificar si las secreciones son purulentas, por sus implicaciones teraputicas. Si bien por la bronquitis crnica agregada o por exacerbacin de la EPOC puede haber expectoracin hemoptoica, su presencia obliga a descartar la posibilidad de cncer bronquial, tambin ligado al tabaquismo. Examen fsico pulmonar En las etapas iniciales, el examen fsico puede ser normal o revelar espiracin prolongada o sibilancias en la auscultacin pulmonar. Con frecuencia en pacientes con EPOC moderada el examen fsico es tambin normal. A medida que progresa la enfermedad y en etapas avanzadas se agrega disminucin del murmullo pulmonar y signos de hiperinsuflacin pulmonar, tales como costillas horizontales, aumento del dimetro anteroposterior del trax, hipersonoridad, apagamiento de los ruidos cardacos y, ocasionalmente, signo de Hoover. En algunos pacientes se observa la espiracin con labios entrecerrados que tendra por objeto mantener una presin positiva alta dentro de las vas areas para evitar su colapso por la disminucin de la traccin elstica secundaria al enfisema. Efectos sistmicos y comorbilidades Estudios recientes han demostrado que en la EPOC la extensa e intensa inflamacin del pulmn , probablemente por paso de mltiples mediadores inflamatorios desde el pulmn a la circulacin, produce efectos sistmicos y facilita y agrava comorbilidades: Compromiso muscular: adems de la atrofia por reduccin de la actividad fsica a causa de la disnea, los msculos esquelticos sufren tambin alteraciones

bioqumicas e histolgicas por efecto de los mediadores circulantes. El compromiso muscular sera, en parte importante, el responsable de la mala tolerancia al ejercicio de estos pacientes, por lo cual es importante evaluar tanto la musculatura de las extremidades como la respiratoria. El uso de la musculatura auxiliar y la adopcin de posiciones que fijan la cintura escapular indican que el aumento del trabajo respiratorio ha rebasado la capacidad de los msculos respiratorios principales La taquipnea extrema, la respiracin paradjica y la alternancia son signos que obligan a actuar rpidamente porque traducen fatiga muscular . Estado nutricional: en aproximadamente un tercio de los pacientes con EPOC grave y muy grave se observa desnutricin, lo que resulta muy importante porque conduce a una disminucin de la masa muscular respiratoria y esqueltica. Su grado es, con frecuencia, mayor que el atribuible a la reduccin de ingesta del paciente y no se corrige con el slo incremento de sta, porque habra alteraciones metablicas que se estima ligadas a los mediadores circulantes. La desnutricin significa, adems un dficit inmunitario que facilita las infecciones causantes de exacerbaciones. Por otra parte, el exceso de peso, significa mayor carga para los esfuerzos fsicos. Compromiso cardiovascular: la frecuencia de enfermedad coronaria, arritmias e insuficiencia cardaca izquierda es ms alta en los pacientes con EPOC que en la poblacin general y en fumadores de la misma edad sin EPOC . Se ha demostrado una asociacin entre limitaciones espiromtricas y cardiopatas, y existen evidencias de que los mediadores inflamatorios circulantes tambin daan al corazn. La evaluacin cardiovascular del paciente debe ser cuidadosa porque ambos sistemas son afectados por la edad y el tabaco, tienen sntomas en comn y compensan mutuamente sus deficiencias. Osteopenia y osteoporosis: la prevalencia de estas alteraciones mucho mayor en pacientes con EPOC que en fumadores sin EPOC o sujetos de la misma edad, lo que sugiere que opera un mecanismo sistmico. Adems de los efectos de la edad y del tabaquismo es corriente que se asocien otras enfermedades como cncer bronquial, hipertensin arterial, diabetes, etc., cuyos efectos se suman a los de la EPOC o interfieren en mecanismos compensatorios. Es importante detectar estas condiciones extrapulmonares, cualquiera sea su patogenia, ya que deterioran la calidad de vida del paciente y exigen un tratamiento especfico.

EXAMENES AUXILIARES Radiografa de trax El examen radiogrfico es indispensable para el correcto control de la EPOC. Su objetivo principal es descartar otras condiciones pulmonares o cardacas que puedan producir un cuadro similar, as como otras enfermedades ligadas al tabaquismo, como el cncer bronquial. En cuanto a la EPOC misma, la radiografa de trax es normal hasta etapas bastante avanzadas de la enfermedad, de manera que su sensibilidad es baja.

Figura 36-2. Radiografa de trax posteroanterior y lateral en la hiperinsuflacin pulmonar. Se observa un aumento del dimetro longitudinal del trax, con aplanamiento del diafragma, lo que es especialmente notorio en la radiografa lateral. El corazn adopta un aspecto alargado, "en gota". Tambin se puede apreciar un aumento del aire entre esternn y aorta en la radiografa lateral. Adems existe habitualmente una disposicin ms horizontal de las costillas, no incluida en el diagrama.

Espirometra se usa para calificar la gravedad de la enfermedad de acuerdo a las normas internacionales en uso (Tabla 36-1). Su aplicacin solo exige calcular el ndice de masa corporal como evaluador de nutricin; medir el VEF1 para objetivar el grado de la obstruccin bronquial; calificar la disnea con la escala MMRC y objetivar la capacidad de ejercicio con la prueba de caminata de 6 minutos. En cada indicador se diferencian varios grados que tienen un determinado puntaje . cuya suma califica el grado de compromiso global del paciente, siendo 10 el mximo de gravedad. Necesita pocos recursos y su relacin con la calidad de vida y mortalidad es alta

La repeticin peridica de la espirometra es fundamental para seguir la evolucin de la enfermedad, evaluar los efectos del tratamiento y decidir la oportunidad para su derivacin a centros especializados.

Tabla 36-1. Clasificacin espiromtrica de la EPOC* Gravedad

EPOC leve EPOC moderado EPOC grave EPOC muy grave
*

VEF1 /CVF post BD < 0,7 < 0,7 < 0,7 > 0,7

VEF1 % terico > 80 50-80 30-50 >30

Adaptada de tabla ATS-SERS

Gases arteriales Como ya se explic, la medicin de gases en sangre arterial est indicada en los pacientes con VEF1 inferior a 60% del terico o cuando hay cualquier elemento que haga sospechar la posibilidad de hipoxemia. ETAPA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La hipoxemia que en un comienzo aparece slo durante el ejercicio o en las reagudizaciones, termina por hacerse permanente y, en etapas avanzadas, puede agregarse retencin de CO2. Este hecho se ha explicado, en parte, por diferencias, probablemente genticas, en la sensibilidad al CO2 de los centros respiratorios entre diferentes sujetos. Si los centros son muy sensibles al CO2 la ventilacin alveolar se mantendr normal, aunque ello signifique un gran aumento del trabajo respiratorio, con la consiguiente disnea. En cambio, con una sensibilidad normal o baja, el alza de PaCO2 no provoca estmulos ventilatorios suficientes como para vencer las resistencias aumentadas, establecindose una hipoventilacin alveolar crnica. Independientemente de lo anterior, cuando disminuye la reserva muscular inspiratoria por debilidad o fatiga muscular respiratoria, tambin se produce hipoventilacin con hipercarbia.

Por razones no identificadas, es frecuente la presencia de anemia y slo en algunos casos se observa poliglobulia, debida a estimulacin de la produccin de eritropoyetina por la hipoxemia. En los casos ms avanzados pueden aparecer signos de insuficiencia respiratoria como cianosis, compromiso sensorial, quemosis, asterixis, etc., cuya presencia es significativa, pero cuya ausencia no permite descartar la anormalidad de gases arteriales. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR Y CORAZN PULMONAR La hipoxemia crnica produce hipertensin pulmonar por vasoconstriccin, que se suma a la remodelacin vascular y a la restriccin anatmica del lecho vascular pulmonar por el enfisema. La persistencia de estas alteraciones conduce al desarrollo de corazn pulmonar crnico. El compromiso cardiocirculatorio es tardo y de mal pronstico y su deteccin clnica no es siempre fcil. La ingurgitacin yugular resulta difcil de evaluar por las fuertes oscilaciones de la presin intratorcica y el pulmn sobreinsuflado dificulta la auscultacin de un segundo ruido pulmonar anormal o la palpacin del ventrculo derecho aumentado de tamao. El edema de extremidades inferiores es fcil de identificar, pero es tardo, y la hepatomegalia puede ser simulada por el descenso heptico por aplanamiento diafragmtico. El ECG puede mostrar signos de sobrecarga derecha, y la radiologa, aumento de tamao de las arterias a nivel central con adelgazamiento hacia la periferia. La hipertensin pulmonar se observa a veces en pacientes cuya hipoxemia no parece justificarla, debiendo en estos casos descartarse la posibilidad de hipoxemia nocturna por hipoventilacin o apneas durante el sueo. ROL DEL CLNICO GENERAL De acuerdo a la historia natural de la EPOC que se ha analizado queda claro que la mayor parte de la evolucin de la enfermedad cae en el campo y la responsabilidad del clnico general, entrando el especialista slo en las etapas ms avanzadas. La deteccin del riesgo, la consejera anti-tabaco, la indicacin de la espirometra en etapa asintomtica y por lo tanto el diagnstico oportuno corresponden claramente al nivel primario. Es necesario destacar que mltiples estudios han demostrado que estos objetivos no se cumplen cabalmente en ningn pas:

La espirometra es marcadamente subutilizada con el consiguiente subdiagnstico de la EPOC o diagnsticos errados basados en sntomas que tiene otro origen Con frecuencias significativas las espirometras son defectuosas o mal interpretadas con falsos diagnsticos de EPOC que llevan a tratamientos innecesarios

En suma : la deteccin oportuna y el diagnstico correcto de la EPOC exigen el uso sistemtico de la espirom existencia de riesgo o sospecha de EPOC y su correcta interpretacin para justificar su diagnstic

El tratamiento de las etapas leves y moderadas debe tambin ser iniciado y controlado por los tratantes generales .Conviene destacar que en la etapas iniciales de la EPOC el deterioro del VEF1 es ms rpido y que en estas tambin se inicia el dao sistmico, lo cual justificara el tratamiento precoz .aunque el paciente considere que sus molestias son leves. La referencia a centros especializados es un recurso que el tratante debe considerar de acuerdo a los criterios que se vern ms adelante. TRATAMIENTO El dao bronquiolar crnico y el enfisema son irreversibles, de manera que no pueden modificarse con tratamiento. Sin embargo, los enfermos con EPOC si pueden mejorar significativamente si se acta sobre los factores reversibles agregados y se optimizan los mecanismos compensatorios. La Tabla 36-4 muestra que el tratamiento de los enfermos con EPOC es complejo y que, como ya se dijo, parte importante de ste es de responsabilidad del clnico general, quien debe estar preparado para tratar los casos leves y parte de los moderados y para referir a los pacientes a centros especializados cuando corresponda.

TABLA 36-4 OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO EN LA EPOC

Evitar la progresin de la enfermedad Aliviar la disnea Aumentar la tolerancia al ejercicio Controlar los efectos sistmicos y las comorbilidades

Disminuir las exacerbaciones Mejorar la calidad de vida Evitar o corregir la hipertensin pulmonar y el cor pulmonale. Disminuir mortalidad.

Conviene tener presente que en los estudios de investigacin clnica la eficacia de los medicamentos se comunica como promedio del grupo estudiado, en circunstancias que las respuestas individuales, que son las que nos interesan en la prctica clnica, difieren bastante entre s. Esto significa que el tratamiento de la EPOC no debe ser esquematizado rgidamente y que debemos estar preparados para disear un tratamiento personalizado para las caractersticas y recursos de cada paciente, y juzgar sus efectos tanto en los aspectos funcionales como sintomticos y de calidad de vida. A continuacin, se revisar sumariamente las herramientas utilizadas para obtener estos objetivos primero en los pacientes en etapa estable y luego durante las exacerbaciones. No se entrar en detalles ya que la mayora de estos temas se encuentran abordados en otros captulos. TRATAMIENTO EN LA ETAPA ESTABLE Cesacin del consumo de tabaco En todo paciente con EPOC debe imponerse la cesacin del tabaquismo, ya que es el determinante de la generacin y progresin de la EPOC. Aun en las etapas avanzadas su cesacin contribuye a prolongar y mejorar la calidad de vida del paciente disminuyendo, entre otros efectos, la declinacin del VEF1 como tambin la frecuencia de las exacerbaciones, probablemente debido a la mejora de los mecanismos defensivos deteriorados por el tabaco. Mientras mas tempranamente se suspenda el cigarrillo mejores sern los efectos obtenidos. Broncodilatadores Los broncodilatadores constituyen el recurso ms usado en el tratamiento de la EPOC ya que modifican el componente reversible de la limitacin del flujo espiratorio. Aunque los cambios medidos con el VEF1 sean limitados, es necesario recordar que la disminucin de la hiperinflacin pulmonar conduce a un alivio sintomtico que, aunque sea modesto, para estos pacientes es muy

significativo. En la evaluacin del efecto de un tratamiento es importante tener presente que las mejoras funcionales son metas intermedias para lograr los objetivos finales que son el alivio de los sntomas y la mejora de la calidad de vida del paciente . En los pacientes que presentan sntomas leves o intermitentes usualmente se indican broncodilatadores inhalatorios de accin corta (salbutamol o ipratropio), pero existe informacin de que la broncodilatacin mantenida con frmacos de larga accin tiene efectos ms favorables sobre la calidad de vida de los pacientes y, posiblemente, sobre su evolucin. Por su mayor costo se necesitan ms estudios para la generalizacin de su uso. En los pacientes con sntomas persistentes el mejor control se logra con beta-2 adrenrgicos o parasimpaticolticos de accin prolongada (salmeterol, formoterol o tiotropio) administrados regularmente, usndose broncodilatadores de corta accin como medicacin de rescate ante emergencias. Por su menor costo, estos ltimos tambin se emplean en un rgimen de administracin peridica regular con un efecto que, si bien es aceptable, es inferior al de los de accin prolongada. El anticolinrgico tiotropio ha demostrado ser eficaz y tiene la ventaja de que se administra como polvo inhalado cada 24 horas, lo que facilita la inhalacin y la adhesin del paciente al tratamiento. Se ha demostrado que disminuye las exacerbaciones con lo que mejora la calidad de vida. Su asociacin con un beta 2 de accin prolongada tiene accin sinrgica. Otro medicamento disponible es la teofilina, que produce en algunos pacientes un alivio sintomtico mayor que el que cabra esperar por su efecto broncodilatador. Ello probablemente se deba, en parte, a su administracin por va oral, que le permitira llegar por va sangunea en una concentracin adecuada a las vas areas ms perifricas, disminuyendo la hiperinflacin pulmonar. Se ha invocado, adems, una accin sobre los msculos respiratorios, un efecto intropo sobre el miocardio y una accin diurtica, pero ninguno de estos factores explica satisfactoriamente el alivio sintomtico. Por sus efectos txicos su uso es motivo de controversias y se prefiere usar en bajas dosis como medicamento de segunda lnea asociado a otros broncodilatadores. Corticoides inhalatorios Aunque los corticoides no disminuyen significativamente la inflamacin propia de la EPOC y no existen evidencias concluyentes de que modifiquen el deterioro progresivo del VEF1, se ha comunicado que en casos avanzados, con VEF1 inferior al 50%, su administracin junto a beta-adrenrgicos de accin

prolongada se asocia a una reduccin de la frecuencia de exacerbaciones y un alivio sintomtico . Por su costo la recomendacin es utilizarlos por un perodo de prueba de 6 a 12 meses, y si no se observa alivio sintomtico con disminucin de las exacerbaciones, mejora en la calidad de vida o se producen efectos colaterales, deben suspenderse. Por una extrapolacin de los excelentes efectos de los corticoides sobre el asma, en la prctica general estos son sobreutilizados, indicndose en casos leves o moderados de EPOC, en los cuales no existe evidencia de beneficio. Por la gravedad de los pacientes en quienes tienen indicacin, los corticoides inhalados corresponden ms bien al manejo especializado. Fluidificacin de secreciones La mejor forma de lograr secreciones fluidas es manteniendo una buena hidratacin. Los mecanismos de accin de los expectorantes no han sido totalmente esclarecidos y demostrados, pero algunos pacientes obtienen alivio con ellos, probablemente por una posible accin antiinflamatoria. Tratamiento de infecciones Aunque las vas respiratorias de estos pacientes se encuentran frecuentemente colonizadas por neumococos, hemfilos y moraxelas el uso de antibiticos profilcticos no ha dado resultados satisfactorios porque las dosis eficaces son altas y, aun as, solo cubren algunos grmenes, sin impedir las infecciones virales. Existe una vacuna contra las cepas ms frecuentes de neumococo, que ha demostrado alguna eficacia para reducir la incidencia de neumonas graves por este germen en poblaciones de riesgo. Su proteccin durara 5 aos. Por el alto riesgo que significa la influenza en estos pacientes, deben recibir cada ao la vacuna correspondiente a las cepas responsables de los ltimos brotes de influenza ocurridos en el hemisferio norte que suelen preceder a los de nuestro pas. Control de irritantes inhalatorios Si bien parecera razonable indicar a estos pacientes cambiar su residencia a reas de baja contaminacin ambiental, la medida es usualmente de difcil aplicacin y su efecto no ha sido adecuadamente evaluado. En cambio, lo que s resulta factible es controlar la contaminacin intradomiciliaria que a menudo es tanto o

ms alta que la ambiental. Factores importantes de polucin domstica son los fumadores, el uso de combustibles como lea, gas y kerosn, estufas y cocinas defectuosas, falta de ventilacin, etc. Oxigenoterapia La oxigenoterapia por 18-24 horas diarias es, hasta la fecha, la nica medida que, adems de la cesacin del tabaquismo, es capaz de prolongar la sobrevida en EPOC. Se ha demostrado que tambin aumenta la tolerancia al ejercicio y la capacidad cognitiva de los pacientes hipoxmicos. La indicacin de O2 permanente requiere comprobar que el enfermo en etapa estable mantiene una hipoxemia con una PaO2 < 55 mmHg en reposo despus de 1 mes de terapia ptima. Se trata de conseguir una SaO2 > 90 % en reposo, en ejercicio y durante el sueo. Si el O2 es indicado a raz de una exacerbacin, debe controlarse su eficacia los 30 y 90 das despus de iniciada la oxigenoterapia. En pacientes con poliglobulia y/o corazn pulmonar crnico, la oxigenoterapia se indica si laPaO2 es de 59 mmHg o menos. La mayor sobrevida se explicara por la supresin de la vasoconstriccin arteriolar debida a la hipoxia alveolar, con lo que disminuye la hipertensin pulmonar y el desarrollo del corazn pulmonar. Tambin actuara a nivel del corazn disminuyendo sus complicaciones. La indicacin de oxigeno en pacientes que slo tienen hipoxemia en ejercicio o durante el sueo todava est en dsicusin,. pero se justificaraen aquellos pacientes muy disneicos en los cuales la administracin de O2 mejora su tolerancia para realizar las actividades de la vida diaria. Rehabilitacin La rehabilitacin pulmonar se define como un programa multidisciplinario de diseo personalizado destinado a optimizar el desempeo fsico y social y la autonoma del paciente. Se ha demostrado que disminuye la disnea, aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora la calidad de vida, disminuye las exacerbaciones y reduce el impacto psicolgico de la limitacin e invalidez, sin producir cambios en la funcin pulmonar. Est indicada en todo paciente que persista sintomtico a pesar de recibir terapia farmacolgica ptima, en los que tienen disminucin de la tolerancia al ejercicio y estn restringidos en sus actividades, independientemente del compromiso espiromtrico y de la edad. Si bien un programa de rehabilitacin integral requiere cubrir mltiples aspectos como educacin, entrenamiento fsico, adaptacin psicosocial, intervencin conductual y apoyo nutricional, la piedra angular es el ejercicio fsico, ya que sin ese componente no se logran los beneficios mencionados. Adems, estos pacientes con frecuencia limitan su actividad fsica exageradamente por temor a

la disnea, con la consiguiente atrofia muscular y desentrenamiento, lo que crea un crculo vicioso, ya que el desacondicionamiento muscular aumenta el costo de oxgeno de cualquier actividad fsica y acenta la disnea. Los programas de rehabilitacin integrales son de alto costo y su disponibilidad en muy limitada en todo el mundo Esto significa que, en la prctica, se debe transar en programas parciales y, fundamentalmente, estimular a todo paciente a realizar el mximo que puedan de actividad fsica usual diariamente y el enfermo debe recibir indicacin perentoria de evitar pasar la mayor parte del da sentados o acostados. Este mnimo debe ser una meta irrenunciable del tratante. Toda vez que se pueda lo ms recomendable por su factibilidad, bajo riesgo y porque no necesita supervisin, es caminar 30 minutos a lo menos tres veces por semana, con lo que se evita llegar a la invalidez producida por el reposo. Es tambin conveniente entrenar las extremidades superiores, ya que su uso en actividades diarias muchas veces produce disnea por interferencia en el funcionamiento de los msculos respiratorios auxiliares que se insertan en la cintura escapular. Es tambin posible ensear a los pacientes a realizar sus actividades con mayor eficiencia mecnica. Entrenamiento de los msculos inspiratorios En nuestra experiencia, en algunos pacientes que tienen una PIMax <60 cm H 2O y persisten sintomticos a pesar de tratamiento ptimo, el entrenamiento muscular inspiratorio mejora la fuerza muscular inspiratoria, disminuye la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio. Este entrenamiento se realiza mediante vlvulas inspiratorias provistas de resistencias graduables independientes del flujo areo. Ciruga Recientemente se ha actualizado el procedimiento planteado hace ms de 40 aos de reducir quirrgicamente el volumen aumentado de los pulmones enfisematosos. Los avances tecnolgicos han permitido resultados alentadores en pacientes muy bien seleccionados, con distribucin no homognea del enfisema y que persisten con deterioro de la capacidad de ejercicio despus de un perodo de rehabilitacin pulmonar. En pacientes con distribucin homognea del enfisema se est investigando el empleo de vlvulas que se colocan por broncoscopa y que impiden la entrada de aire a los sectores ms hiperinsuflados por el enfisema, o estableciendo comunicaciones entre los territorios ms distendidos y las vas areas mayores.

La medida ms extrema para casos muy bien seleccionados es el trasplante pulmonar. Referencia a centros especializados Los pacientes ms avanzados requieren de exmenes y tratamientos complejos que slo se han mencionado brevemente, por lo que es importante que el clnico general, sin perjuicio de su responsabilidad de tratar las EPOC menos graves, refiera al especialista a los pacientes que cumplan con alguno de los siguientes criterios de referencia :

Duda diagnstica Paciente menor de 40 aos por posibilidad de dficit antitripsina Respuesta insatisfactoria a terapia o Deterioro rpido VEF1: cuando ste baja de 50% del terico el manejo se hace ms complejo o Persistencia de sntomas a pesar de tratamiento de acuerdo a pautas o Exacerbaciones muy frecuentes: 3 o ms al ao o Dependencia de corticoides sistmicos Complicaciones o Insuficiencia respiratoria grave o Hipertensin pulmonar o Neumotrax Consideracin de terapias especiales o Rehabilitacin o Oxigenoterapia continua o Ciruga

EXACERBACIONES El 80% de los pacientes con EPOC presentan en algn momento de su evolucin agudizaciones de sus sntomas en episodios que suelen aumentar progresivamente en frecuencia e intensidad, constituyendo uno de los factores determinantes de la mala calidad de vida de estos enfermos y una causa frecuente de muerte. Estos episodios, denominados exacerbaciones, se definen un incremente sostenido de la limitacin del flujo areo con aumento de tos y/o expectoracin, que conduce a un aumento de la disnea basal del paciente ms all de la variabilidad diaria y de suficiente grado como para exigir un cambio de tratamiento. PATOGENIA

La exacerbacin infecciosa es por mucho la ms frecuente y el el problema se debera a que la inflamacin aguda se suma a la inflamacin crnica propia de la EPOC aumentando la obstruccin . Se produce un incremento importante de clulas inflamatorias y edema de las paredes bronquiolares, provocando un mayor estrechamiento del lumen, a lo que se suman tapones mucocelulares. Es importante destacar que la inflamacin preexistente y la agregada son de diferente naturaleza, caracterizndose la segunda por una buena respuesta inmediata al uso de corticoides, como veremos al abordar el tratamiento.La destruccin de los mecanismos defensivos del rbol bronquial por el tabaco y por la misma EPOC explica que las infecciones virales y bacterianas sean la principal causa de exacerbaciones (70%). Otros mecanismos son la contaminacin ambiental, tcnicas inhalatorias deficientes y el incumplimiento del tratamiento de mantencin, eventualidades que debe ser rutinariamente verificadas y que frecuentemente no presentan tos y expectoracin. Un cuadro similar a la exacerbacin puede ser provocado por comorbilidades agregadas como neumona, atelectasias por cncer bronquial, insuficiencia cardaca, embolia pulmonar, neumotrax, etc., que deben tenerse presentes en el diagnstico diferencial ya que exigen una conducta diferente.

PRONOSTICO DE LAS EXACERBACIONES Si bien casi la mitad de las exacerbaciones son leves y no motivan consulta mdica, las de mayor intensidad tienen un grave significado porque demandan hospitalizaciones y tratamientos costosos; su recuperacin es lenta y con frecuencia incompleta, con el consiguiente deterioro progresivo de la EPOC, y son un factor que pesa mucho en la calidad de vida. Adems, las que necesitan hospitalizarse recidivan antes de 6 meses en el 50% de los casos, y la mitad de los pacientes estn muertos a los 2 aos. Especialmente para fines de investigacin se han propuesto diferentes escalas para calificar la gravedad y pronstico de las exacerbaciones, pero no se ha logrado un consenso al respecto. Para el pronstico individual no es necesario encasillar en estas categoras y resulta ms til considerar cuantos de los siguientes predictores desfavorables rene el paciente:

Gravedad de la EPOC evaluada por compromiso funcional , especialmente hipoxemia, y calidad de vida.

Frecuencia de exacerbaciones. Se discute si stas agravan la progresin de la EPOC o las EPOC graves tienen ms exacerbaciones. Mayor edad. Indice de masa corporal.bajo Compromiso cardaco derecho. Comorbilidades: enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca izquierda, diabetes, cncer bronquial, embolia, insuficiencia renal, etc.

TRATAMIENTO Siempre que un paciente con EPOC presente un aumento sostenido de su disnea, aunque sea en forma atenuada, la situacin exige:

Evaluar la intensidad de la exacerbacin y los factores de riesgo del paciente para decidir si su tratamiento ser ambulatorio u hospitalizado. Identificar, corregir y tratar los factores causales. Ante la menor sospecha de neumona es necesaria la radiografa de trax, ya que si sta existe es e una enfermedad agregada que necesita un tratamiento especfico. Optimizar la terapia broncodilatadora, incluyendo corticoides sistmicos de acuerdo a la gravedad del caso. Corregir la hipoxemia. Considerar ventilacin mecnica si no se puede corregir la hipoxemia sin aumentar la retencin de CO2, o si hay signos de fatiga muscular respiratoria.

Enfrentamiento de la infeccin Por ser sta la causa ms frecuente de exacerbaciones debe ser buscada metdicamente y determinar, en lo posible, si es slo viral o hay infeccin bacteriana agregada. Las infecciones virales de las va areas, aunque son autolimitadas, producen un aumento de la reactividad bronquial que se prolonga por perodos de 4-6 semanas. A excepcin de la influenza, no tienen tratamiento especfico y generalmente exigen intensificar el tratamiento de la obstruccin bronquial. En cuanto a la sobreinfeccin bacteriana, el diagnstico generalmente ser clnico ya que la bacteriologa de expectoracin es de difcil interpretacin por la colonizacin pulmonar, casi siempre presente. La eleccin de antibitico se basa en los datos epidemiolgicos del caso, pero debe siempre cubrir los colonizadores ms frecuentes que son el neumococo, hemfilo influenza y moraxela. Dado que la inflamacin agregada por la infeccin es el factor que agrava la limitacin del flujo areo y que sta, al contrario de lo que ocurre con la

inflamacin de la etapa estable, se modifica con corticoides, en toda exacerbacin de importancia debe indicarse corticoides por va oral 30-40 mg diarios por 1 a 2 semanas. La va parenteral no tiene ventajas salvo que existan problemas para su ingestin o absorcin. Oxigenoterapia Es una medida indispensable en los episodios de descompensacin con hipoxemia. Si hay hipercarbia el oxigeno debe administrarse en concentraciones iniciales bajas (FIO2 de 24 a 28% con mascarilla de Campbell o flujos de slo 0,5 a 1 L/min. con cnulas nasales) para evitar un aumento excesivo de la PaCO2 por los mecanismos analizados en el captulo 12. La dosificacin posterior del oxgeno depende de los resultados del examen de gases en sangre arterial y de la respuesta clnica del paciente a las otras medidas teraputicas. Kinesiterapia respiratoria En las reagudizaciones se indica tos asistida cuando hay secreciones abundantes de difcil, y ejercicios pasivos y activos en cama para prevenir los efectos de la inactividad prolongada. Ventilacin mecnica Si no se logra corregir la hipoxemia sin provocar retencin de CO2 o se produce fatiga respiratoria, es necesario considerar ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), que es eficaz en esta situacin. La aplicacin rtmica de presin positiva por va nasal, permitira que los msculos respiratorios fatigados reposen y mejora los gases arteriales, la fuerza muscular respiratoria y la disnea. Este mtodo no invasivo logra evitar dos tercios de las intubaciones para ventilacin mecnica. La intubacin y ventilacin mecnica se reserva a los pacientes con compromiso de conciencia, con secreciones muy abundantes y si la VMNI fracasa. Lo habitual es que el lapso de ventilacin mecnica necesario para la recuperacin de la fatiga sea corto (alrededor de 4 das), aun cuando en ocasiones puede resultar extremadamente prolongado. Indicaciones al alta Si ha sido necesario hospitalizar al paciente por una exacerbacin es previsible su repeticin en plazos variables, de manera que el paciente debe ser educado y advertido de la importancia de:

Cesacin perentoria del tabaco si aun no lo ha hecho Consulta y tratamiento precoces ante nuevos episodios Actualizacin y cumplimiento riguroso del tratamiento basal de la EPOC Actualizacin de vacunas influenza y neumnica Referencia a tratamiento especializado si corresponde
En relacin a la EPOC es responsabilidad del clnico general:

Interrogar metdicamente sobre factores de riesgo e intentar corregirlos Diagnosticar precozmente la existencia de dao e iniciar su tratamiento Referir el paciente cuando el caso exceda sus recursos, su capacidad o su inters