UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode A. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk Mondok di bangsal Nomer CM Nama Suami Pendidikan B. Anamnesis Diberikan oleh Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Perkawinan Kawin Umur waktu kawin Umur suami waktu kawin Lama perkawinan Riwayat menstruasi Menarche Mentruasi Jumlah darah menstruasi Rasa sakit saat menstruasi Perdarahan di luar siklus: HPM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

Tempat/Tanggal/pukul :

Riwayat fertilitas Riwayat Kehamilan Sekarang HPM HPL Mual-muntah Sesak Nafas Gangguan BAK/BAB Hipertensi Kejang : : : : : : :

Riwayat Keluarga Berencana

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis KU Vital Sign Berat Badan Tinggi Badan Gizi Kepala Leher Dada Abdomen Extremitas Status Obstetri Inspeksi: Palpasi Leopold I Leopold II Keopold III Leopold IV Auskultasi: : : : : : : : : : : : : : : :

Vaginal Toucher: Lain-lain: His TBJ

Kesimpulan ANC Periksa I Umur kehamilan (minggu) TFU (cm) presentasi Letak anak dan turunnya bagian bawah punggung DJJ edema Tekanan darah (mm Hg) Berat Badan (Kg)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hb AL Hmt LED AT : : : : : : : : : : : Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Alkali phosphatase Ureum Creatinin Uric : : : : : : : : : : : :

Masa perdarahan (Duke) : Masa pembekuan HJL : Staf Segmen Lymphocyte Monocyte Malaria Golongan darah Rhesus Urin pH Albumin: Gula Urobilin BJ Keton Darah samar Epithel Leucocyte Erythrocyte USG Radiologi : : : : : : : : : : : : : : Eosinophyl

E. DIAGNOSIS

F. PROGNOSIS

G. TERAPI

H. EDUKASI

UNIVERSITAS

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

ISLAM INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode I. Identitas Nama pasien Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Nama Suami Umur Suami Pendidikan Pekerjaan No.RM Anamnesis 1. Keluhan utama 2. RPS : : : : : : : : : : :

STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

II.

: :

3. RPD 4. RPK Riwayat Diabetes mellitus Riwayat Hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat asma Riwayat keganasan 5. Riwayat Perkawinan Kawin Frekuensi hub. Sex Umur waktu kawin Umur suami waktu kawin Lama perkawinan 6. Riwayat Menstruasi Umur menarche

: : : : :

: : : : :

Siklus Lama Banyak darah Sakit waktu menstruasi

: : : :

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan P.A. Anak pertama Anak kedua : :

8.

Riwayat Kontrasepsi

III. Pemeriksaan fisik KU Vital Sign Berat Badan Tinggi Badan Gizi : : : : :

Status Generalis Kepala Mata Leher Dada : : : : Jantung Mammae Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Anggota gerak Edema Varises : Status ginekologis Inspeksi Palpasi Perkusi : Inspekulo VT : : : : : : : : : : : : Paru-paru :

Kesimpulan IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah Laboratorium urin Laboratorium feses Pemeriksaan mikrobiologis Pemeriksaan Patologi Anatomi

: : : : :

V. DIAGNOSIS VI. TERAPI VII. PROGNOSIS VII.EDUKASI/FOLLOW UP