Artculo de revisin

Encefalopata heptica
Hepatic encephalopathy
Carla Bustos Snchez1

RESUMEN La encefalopata heptica es un sndrome neuro-psiquitrico que se observa con gran frecuencia en el paciente con cirrosis avanzada. La teora ms conocida y antigua sobre la gnesis de este sndrome es la hiptesis del amonio generado en el intestino grueso, segn la cual ste compuesto no sera aclarado por el sistema reticulo-endotelial heptico debido a la presencia de colaterales (shunts) y pasara directamente al cerebro cruzando con facilidad la barrera hematoenceflica. Recientemente se ha descubierto que el amonio tiene relacin cercana con la modulacin de la actividad del cido gamma-aminobutrico (GABA), un neuropptido inhibitorio potente y al mismo tiempo con la actividad de los astrocitos. El diagnstico es fundamentalmente clnico, siendo los exmenes auxiliares como la tomografa axial computarizada, electroencefalograma y otras slo de carcter complementario. En este artculo se revisan los mecanismos de encefalopata heptica, as como el diagnstico diferencial y las limitadas opciones teraputicas con las cuales se cuenta en la actualidad. Palabras clave: encefalopata heptica, amonio, cido gamma amino butrico (GABA), astrocitos, asterixis, lactulosa, metronidazol.

ABSTRACT Hepatic encephalopathy is a neuro-psychiatric syndrome observed with great frequency in patients with advanced cirrhosis. The oldest and most popular theory about the genesis of this syndrome is the hypothesis of the ammonia generated in the large bowel, according to which this compound is not cleared by the hepatic reticulo endothelial system due to the presence of intrahepatic shunts, passing directly to the brain, easily crossing the blood brain barrier. It has recently been discovered that ammonia has a close relationship to the modulation of gamma aminobutiric acid (GABA), a potent neuroinhibitory peptide and at the same time with astrocytic activity. The diagnosis is mainly clinical, and computerized axial tomography, electroencephalography and other methods are only a complementary. In this article the mechanisms of hepatic encephalopathy, differential diagnosis and the limited therapeutic options currently available are reviewed. Key words: hepatic encephalopathy, ammonia, gamma aminobutiric acid (GABA), astrocytes, asterixis, lactulose, metronidazole.

DEFINICIN
La encefalopata heptica (EH) se define como un complejo sndrome neuropsiquitrico potencialmente reversible, en pacientes con disfuncin heptica crnica o aguda en ausencia de otros desordenes neurolgicos. Se caracteriza por un amplio rango de sntomas que van desde alteraciones mnimas de la funcin cerebral hasta el coma profundo1. Uno de los mayores problemas que surgen, al intentar describir los diferentes aspectos clnicos de la EH, ha sido la discrepancia en las deniciones de los trminos utilizados (encefalopata portosistmica, encefalopatia aguda, coma heptico, etc), por lo cual, con el n de usar una terminologa que sea universalmente aceptada, que relacione la EH con el tipo de anormalidad heptica, las caractersticas y duracin de las manifestaciones neurolgicas, se la ha clasicado en tres tipos 2, tal como se muestra en
1. Mdico Gastroenterloga. Unidad de Hgado Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD Profesor de Medicina de la Universidad Ricardo Palma

la Tabla 1. En esta revisin se tratar fundamentalmente sobre la EH tipo C o asociada con cirrosis heptica de acuerdo a la Tabla 2.

ETIOLOGA Y PATOGENIA
A pesar de ser una patologa frecuente y de tener caractersticas clnicas denidas, los mecanismos etiolgicos precisos involucrados en la EH no han sido totalmente establecidos. Sin embargo los estudios basados en modelos animales han identicado algunos elementos esenciales para que se produzca la EH; como son las comunicaciones portosistmicas y la alteracin en la depuracin heptica de metabolitos nitrogenados. Estas observaciones no explican otros parmetros potencialmente importantes como las alteraciones del metabolismo de la energa cerebral y el incremento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica que facilitara el pasaje de neurotoxinas y falsos neurotransmisores al cerebro. En base a esto, un gran

40

Acta Med Per 24(1) 2007

Carla Bustios Snches nmero de teoras han sido propuestas, de las cuales las ms importantes son la teora del amonio y del GABA. Amonio Es la neurotoxina mejor caracterizada que puede llevar a EH. Tradicionalmente se conoce que el amonio es producido en el tracto gastrointestinal por degradacin bacteriana de aminas, aminocidos, purinas y rea, y que es metabolizado en el hgado, pero evidencia experimental apoya la nocin de que casi todos los rganos estn involucrados en el metabolismo de amonio3,4. Normalmente el amonio es detoxicado en el hgado por conversin a rea mediante el ciclo de Krebs y en glutamina . En la enfermedad heptica o en presencia de comunicaciones portosistmicas, el amonio srico no es ecientemente metabolizado, incrementndose as sus niveles en sangre. El tejido muscular tambin participa en el metabolismo del amonio como uno de los principales rganos que sintetizan glutamina a travs de la glutamina- sintetasa. El amonio puede ser captado o liberado del msculo. El incremento del nivel de amonio en sangre ha sido observado durante el ejercicio, probablemente relacionado a la activacin del ciclo nucletido purina, y tambin en pacientes con enfermedad heptica crnica avanzada con poca masa muscular asociado a una menor sntesis de glutamina. Los riones contienen glutaminasa y glutamina sintetasa y son capaces de degradar y sintetizar la glutamina. En estados siolgicos normales el rin regula el ingreso del amonio a sangre y su excrecin urinaria mientras que en acidosis crnica la amoniognesis aumenta y tambin la excrecin urinaria del amonio. A nivel del cerebro los astrocitos son el sitio de detoxicacin del amonio a travs de la sntesis de glutamina. Actualmente se sugiere que la EH se podra producir por una disfuncin primaria de estas clulas con una alteracin neuronal secundaria3,5. A pesar de la fuerte evidencia que implica al amonio como el factor ms importante para que se produzca la EH, los mecanismos celulares precisos no son bien conocidos. Se postulan mltiples efectos neurotxicos, que incluyen alteraciones en el transporte de aminocidos, agua y electrolitos a travs de la membrana neuronal, deterioro de la comunicacin neuronal-glial e inhibicin de la generacin de potenciales postsinpticos inhibitorios y excitatorios6. Los argumentos contra la hiptesis del amonio incluyen las observaciones de que aproximadamente 10% de pacientes con EH tiene niveles normales de amonio srico; que muchos pacientes tienen elevados niveles de amonio sin evidencia de EH y adems que el amonio cuando es administrado a pacientes cirrticos no induce los cambios clsicos electroencefalogrcos asociados con EH4,5. cido gamma-aminobutrico (GABA) El GABA es una sustancia neuroinhibitoria producida en el tracto gastrointestinal. A nivel del sistema nervioso central el 24 a 45 % de todas las terminaciones nerviosas cerebrales son GABArgicas. Un incremento del tono GABArgico es observado en pacientes con cirrosis, posiblemente por la disminucin del metabolismo heptico del GABA4. Cuando el GABA cruza la barrera hematoenceflica extrapermeable en pacientes con cirrosis, interacta con receptores postsinpticos supersensibles. Los receptores GABA, en asociacin con receptores para benzodiacepinas y barbitricos, regulan un canal selectivo del in cloro . La unin del GABA a su receptor permite el ingreso de iones de cloro a la neurona postsinptica, llevando a la generacin de un potencial postsinptico inhibitorio. La administracin de benzodiazepinas y barbitricos a pacientes con cirrosis incrementa el tono GABArgico y predispone a depresin del estado de conciencia5. Se ha observado adems, que el incremento del amonio aumenta la sntesis y liberacin en la membrana externa de la mitocondria astroglial de neuroesteroides. Algunos neuroesteroides como tetrahidroprogesterona (THP) y tetrahidrodeoxicorticosterona (THDOC), son potentes agonistas del complejo receptor GABA, en donde hay sitios especcos para los neuroesteroides, distintos a los de las benzodiazepinas y barbitricos.

Tabla 1. Clasicacin de la la encefalopata heptica2

Tipo de EH A Nomenclatura Falla heptica aguda Subcategora Episdica Descripcin Asociada a Precipitada Espontnea Recurrente B Asociada a comunicaciones portosistmicas y no a enfermedad heptocelular Persistente Leve Severa Mnima Dependiente del tratamiento

Asociada a cirrosis e hipertensin portal o comunicaciones portosistmicas

Acta Med Per 24(1) 2007

41

Encefalopata heptica Tabla 2. Encefalopata heptica asociada a cirrosis heptica o tipo C

Tipo EPISDICA Descripcin Precipitada: con factor descompensante Espontnea: sin factor descompensante Recurrente: dos episodios dentro de 1 ao Defectos cognitivos que impactan negativamente en su funcionamiento social y ocupacional. Leve: EH grado I Severa: EH grado II-IV MNIMA No tiene sntomas clnicamente reconocibles de disfuncin cerebral

PERSISTENTE

glutamato est presente en varios compartimentos. Solo el glutamato del compartimento neuronal es biolgicamente activo; el glutamato en el compartimento glial es un importante metabolito y est involucrado en la jacin de amonio en el cerebro. Estudios en animales con EH muestran disminucin en el nmero y anidad de receptores de glutamato en el cerebro, llevando a alteraciones en la neurotransmisin glutaminrgica. Estos hallazgos juntos con los cambios en la neurotransmisin GABArgica producen alteraciones en la neurotransmisin excitatoria e inhibitoria en la EH7. Manganeso Incremento de los niveles del manganeso ha sido demostrado en hepatitis aguda, hepatitis crnica y desordenes congnitos como el sndrome de Alagille. Se ha reportado alto contenido de manganeso en el globus pallidus de animales, as como en tejido del cerebro de pacientes que fallecieron por EH. Adems se ha observado que mineros con exposicin crnica a manganeso desarrollan encefalopata y caractersticas extra-piramidales similares a la EH. Se postula que el manganeso deteriora el metabolismo oxidativo neuronal8. El rol del manganeso en la patognesis de la EH y la posibilidad de su quelacin como tratamiento, necesitan ser evaluados en futuros estudios. Zinc El zinc es un elemento esencial y funciona como antioxidante. Bajas concentraciones de zinc han sido reportadas en pacientes con cirrosis y particularmente en aquellos con EH. Pacientes con falla heptica aguda y subaguda han mostrado tener bajos niveles sricos de zinc y en animales experimentales los suplementos de zinc han llevado a reduccin del amonio srico. El dcit de zinc llevara a alteracin de neurotransmisores parecidos a GABA y norepinefrina8,9. El rol de zinc en la patognesis de la EH an requiere mayores estudios.

Los niveles de estos neuroesteroides se han encontrado incrementados en modelos de ratones con insuciencia heptica y se ha observado que al inyectrseles THP o THDOC a ratones normales se indujo cambios en los astrocitos y sedacin. Cada una de estas alteraciones en el sistema de neurotransmisin GABA, potencialmente incrementa la neurotransmisin inhibitoria, contribuyendo a las manifestaciones de la EH en los pacientes con cirrosis heptica Falsos neurotransmisores La alteracin de la concentracin de catecolaminas puede jugar un rol en la patognesis de la EH y est asociado con alteraciones en el metabolismo de los aminocidos. En cirrosis heptica se ha encontrado niveles bajos de aminocidos (aa) de cadena ramicada (valina, leucina e isoleucina) y elevacin del nivel de aa aromticos y triptofano en sangre y en cerebro. Altas concentraciones de fenilalanina en el cerebro pueden inhibir la tirosina 3-hidroxilasa, la enzima llave para la sntesis de neurotransmisores catecolaminrgicos. Otras aminas tales como tiramina, octopamina, y feniletanolamina son sintetizadas por vas metablicas alternas de la tirosina compitiendo con neurotransmisores catecolaminrgicos normales, tales como la dopamina, por el mismo sitio del receptor. La deplecin cerebral de dopamina y el desplazamiento de dopamina por neurotransmisores falsos puede llevar a un deterioro en la neurotransmisin dopaminrgica. La octopamina es tambin producida fuera del cerebro por las bacterias intestinales, y por deterioro de metabolismo heptico, su concentracin en sangre puede incrementarse. Esta teora ha estimulado numerosos estudios para denir el rol de los cambios en los patrones de aminoacidos y el deterioro de la neurotransmisin dopaminrgica, sin embargo los resultados an son controversiales6,7. Glutamato Es el ms importante neurotransmisor excitatorio del cerebro de los mamferos. Como otros neurotransmisores, el

DIAGNSTICO
Cuadro clnico Las caractersticas clnicas de la EH incluyen un amplio rango de sntomas neurosiquitricos que van desde signos leves de alteracin de la funcin cerebral hasta el coma profundo. Ninguno de estos sntomas es especco para la encefalopata y la presencia simultnea, tanto de estos sntomas como de la enfermedad heptica crnica, no es suciente para hacer el diagnstico de EH. Por todo esto, se debe hacer una cuidadosa evaluacin neurolgica y de la funcin motora para excluir otras enfermedades. Se debe tener en cuenta los cambios sutiles de la vida diaria, alteracin del ritmo del sueo, deterioro del estado de conciencia y de la funcin cognitiva. En el examen de la funcin motora se puede encontrar aumento del tono muscular, reduccin de la velocidad de los movimientos, ataxia, deterioro postural o reejos posturales, la presencia de movimientos anormales tales como el tremor y particularmente la asterixis10.

42

Acta Med Per 24(1) 2007

Carla Bustios Snches Gradiente clnica El sistema de graduacin clnica ms utilizado para la EH es el de West Haven, el cual grada a la EH en cuatro grados y se basa en cambios del estado de conciencia, la funcin intelectual y comportamiento. Ver Tabla 3. Para estados III y IV se puede utilizar adicionalmente la escala de coma Glasgow2,10. Pruebas de laboratorio El incremento del amonio arterial se puede encontrar en cerca del 90% de pacientes con EH , sin embargo tambin puede estar aumentado en pacientes con cirrosis heptica sin signos de EH y sus mediciones no ayudan a evaluar la evolucin de la EH ni la respuesta a la terapia11. Ninguna prueba de laboratorio por s sola hace el diagnstico de EH. El valor principal de las pruebas de laboratorio es su utilidad para el diagnstico diferencial de otras encefalopatas metablicas o la deteccin de causas precipitantes de la EH3,4. Pruebas neurosicolgicas Para medir las anormalidades cognitivas en pacientes sin evidencia clnica de EH , se utilizan un gran nmero de pruebas neuropsicolgicas que tienen como funcin identicar selectivamente anormalidades en reas tales como la atencin y la funcin motora na que son caractersticos de la EH mnima. Entre las pruebas ms comnmente utilizadas tenemos a la prueba de conexin numrica, la prueba de smbolos digitales, la prueba del diseo de bloques, la prueba de Posner y paradigma de Sternber. Pruebas neurosiolgicas En el electroencefalograma (EEG) y en los potenciales evocados los hallazgos son inespeccos y no hacen el diagnstico de EH. Los cambios clsicos en el EEG asociados a la EH que son las ondas de baja frecuencia y alta amplitud y las ondas trifsicas, tambin estn presentes en otras encefalopatas. La respuesta visual evocada tambin demuestra un patrn clsico asociado con la EH. Sin embargo estas pruebas no son de utilidad clnica comn2. Tabla 3. Criterios de West Haven
Grado I II Caractersticas Euforia o ansiedad, Leve falta de atencin Deterioro del desempeo de adicin Letargia o apata Desorientacin mnima en tiempo o lugar Cambio sutil de personalidad Comportamiento inapropiado Deterioro del desempeo de sustraccin Somnolencia a semiestupor, pero respuesta verbal a estmulo Confusin Desorientacin grosera Coma

Tomografa computarizada Evalua sntomas neurolgicos agudos, y descarta otras enfermedades asociadas a confusin y coma tales como el hematoma subdural, absceso cerebral o tumores. La tomografa tambin puede demostrar edema cerebral3. Resonancia magntica nuclear Pacientes con cirrosis sin evidencia clnica de EH, exhiben anormalidades de alta seal, simtricas en el globus pallidum en las imgenes T1. La inspeccin profunda de las seales T1 indican un incremento en la sustancia blanca y estructuras extrapiramidales. Estas anormalidades se hacen ms evidentes cuando la disfuncin heptica aumenta. La acumulacin de manganeso puede explicar tambin los hallazgos en T112. Resonancia magntica nuclear con espectroscopia Esta prueba con apropiado control de calidad y estandarizacin puede ayudar a cuanticar sustancias qumicas en el cerebro. Se ha demostrado un incremento de la glutamina y disminucin de la concentracin del mio-inositol y colina en la EH13. Tomografa con emisin de positrones Esta tcnica provee imgenes del cerebro que reejan un especco proceso siolgico o bioqumico. Ofrece la posibilidad de investigar el ujo sanguneo cerebral, consumo de glucosa y oxgeno, disponibilidad neuro-receptora y utilizacin neurotransmisora12.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Distinguir la EH de otras causas agudas y crnicas de alteracin del estado mental, puede ser difcil en pacientes con cirrosis heptica. Algunas de las enfermedades que se enumeran en la Tabla 4 pueden ser diagnosticadas con la ayuda de la tomografa cerebral y pruebas sricas apropiadas.

TRATAMIENTO
El manejo de la EH se basa en mantener y minimizar complicaciones mdicas del paciente con cirrosis heptica, en corregir los factores precipitantes y en actuar directamente sobre los mecanismos siopatolgicos involucrados en la EH, tal como se detalla posteriormente. Ver Figura 1. Medidas generales Entre las medidas generales es importante monitorizar la funcin cardiovascular, respiratoria y renal; mantener los parmetros metablicos (electrolitos, glucosa, etc) y manejar los problemas asociados a la enfermedad heptica crnica como la ascitis, la hemorragia digestiva alta y las infecciones virales hepatotrpicas entre otros.

III

IV

Acta Med Per 24(1) 2007

43

Encefalopata heptica Tabla 4. Diagnstico diferencial de la encefalopata heptica

Enfermedad Lesiones intracraneales Trauma Sangrado Infarto cerebral Tumores Absceso Infecciones Meningitis Encefalitis Hemorragia subaracnoidea Encefalopatas metablicas Anoxia Narcosis por CO2 Uremia Cetoacidosis Hipoglicemia Disbalance electroltico Hiperamonemia sin falla heptica. Errores innatos del ciclo de la rea Sndrome de Reye Ureterosigmoidostoma Endocrinopatas Encefalopatas txicas Alcohol Intoxicacin aguda Sndrome de abstinencia Sndrome de Wernicke Drogas Tranquilizantes Sicoactivos Salicilatos Desordenes neurosiquitricos Encefalopata postconvulsiones Alcohol srico, TAC, administracin de tiamina Pruebas sricas Puncin lumbar (PL) Pruebas virolgicas Tomografa, PL Tomografa (TAC) Prueba diagnstica

1. Disminuir el sustrato del amonio * Protenas de la dieta En el pasado, se recomendaba rutinariamente la restriccin de las protenas. Sin embargo se ha observado que es ms importante disminuir la produccin de aminocidos a partir de protenas endgenas que restringir las protenas de la dieta14. Recomendaciones: Tan pronto se pueda reiniciar la va oral, se debe aumentar progresivamente las protenas hasta lograr de 1-1.5 g/kg/da o la dosis mxima tolerada. Una dieta con proteinas de origen vegetal es mejor tolerada que con protenas animales. Debido al mayor contenido de bra, catrtico natural, y a los bajos niveles de aminoacidos aromticos. *Limpieza intestinal Se conoce que las toxinas responsables de EH se forman en el intestino y que esto es favorecido por el estreimiento y el contenido bacteriano. Recomendaciones: Uso de catrticos como los disacridos no absorbibles que producen una diarrea osmtica. Uso de enemas: lactulosa o manitol 2. Disminuir la amoniognesis *Uso de disacridos no absorvibles La lactulosa (galactsido-fructosa), es un disacrido que no puede ser hidrolizado por las disacaridasas intestinales, y que acta produciendo una diarrea osmtica y alterando el metabolismo de las bacterias. La lactulosa estimula la incorporacin de amonio dentro de las protenas bacterianas, reduciendo la cantidad disponible para la absorcin intestinal. Adems la fermentacin bacteriana disminuye el pH colnico reduciendo la absorcin del amonio por difusin no-inica y promoviendo tambin el crecimiento de lactobacilos no productores de amonio15. Recomendaciones: Uso de lactulosa a dosis de 45 ml por va oral o por sonda nasogstrica, cada hora hasta que la evacuacin ocurra. Luego la dosis debe ser ajustada hasta lograr 2 a 3 deposiciones por da ( 15-45 ml cada 8-12h). Lactulosa en enema (300 ml en 1 litro de agua) es retenido por 1 hora, con el paciente en posicin de Trendelenburg. *Uso de antibiticos Los antibiticos se utilizan cuando no hay respuesta al tratamiento con disacridos no absorbibles. Actan reduciendo la formacin de amonio por las bacterias.

Exmenes toxicolgicos

? EEG

Identicar y tratar los factores precipitantes La EH en muchos pacientes es resultado de factores precipitantes. Muchas de las causas son tratables y la terapia est asociada con una rpida mejora de la EH. Los factores precipitantes descritos en la Tabla 4, deben ser identicados y corregidos antes del diagnstico nal. Tratamiento especco El tratamiento especco tiene como nalidad actuar sobre las teoras involucradas en la patognesis de la EH.

44

Acta Med Per 24(1) 2007

Carla Bustios Snches Los antibiticos de eleccin son los no absorbibles, como la neomicina que acta a nivel de las bacterias colnicas, deteriorando la actividad de la glutaminasa en las vellosidades intestinales. Puede causar nefrotoxicidad y ototoxicidad por uso prolongado o incluso precipitar un sidrome hepato-renal pese a su absorcin mnima por va oral. Otro antibitico que puede ser utilizado es el metronidazol que acta reduciendo la amoniognesis, sin embargo puede asociarse a neurotoxicidad y provocar malabsorcin intestinal o superinfeccin por estalococos16. Recomendaciones: Neomicina a dosis de 3-6 g p.o por un perodo de 1a 2 semanas Metronidazol a dosis de 250 mg b.i.d *Modicacion de bacterias intestinales Uso de Lactobacillus acidophilus inhibe el crecimiento de bacterias protolticas17. Recomendaciones: No se ha reportado benecios para el manejo agudo. 3. Fijacin metablica del amonio *L-Ornitina-L-Aspartato Es una sal estable de aminocidos: ornitina y cido asprtico. Su uso est basado en el concepto de que la ornitina y el aspartato son convertidos a glutamato reduciendo las concentraciones de amonio. Est disponible en formulaciones va oral y los resultados de su uso son alentadores18,19.

*Benzoato de sodio Fijador metablico del amonio, por cada mol de benzoato 2 mol de nitrgeno es excretado en orina. La dosis es de 10 g al da. *Reemplazo de zinc El dcit de zinc es frecuente en pacientes cirrticos. La dosis utilizada es el acetato de zinc a dosis de 220 mg b.i.d. *Alfa-ceto anlogos de aminoacidos Derivados de aminocidos deaminados, conocidos como ceto cidos, se combina con el amonio para generar aminocidos20.

Tabla 5. Factores clnicos que pueden precipitar la encefalopata heptica

Uremia y azoemia Hemorragia gastrointestinal Deshidratacin Alcalosis metablica Hipokalemia Estreimiento Exceso de protena en la dieta Infeccin Sedantes, benzodiazepinas, barbitricos Hipoxia Hipoglicemia Hipotiroidismo Anemia

Medidas generales Identicar y corregir el factor descompensante Administrar lactulosa Uso de enemas RESPUESTA NO RESPUESTA

Incrementar la protena en la dieta progresivamente. Titular lactosa

Agregar antibiticos RESPUESTA

Considerar transplante heptico

Considerar otras terapias (Ornitina aspartato / benzoato de sodio)

Figura 1. Flujograma de tratamiento

Acta Med Per 24(1) 2007

45

Encefalopata heptica

PREVENCIN
La prevencin de la EH debe realizarse principalmente en pacientes que se han recuperado de un episodio de EH o en aquellos a quienes se les ha colocado un shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS). Dentro de las medidas para prevenir la EH se incluyen las siguientes: Evitar los factores precipitantes Mejorar el estado nutricional, utilizando la mxima cantidad de protena tolerada, de preferencia de origen vegetal. Puede ser considerado, el uso de aminocidos de cadena ramicada, en pacientes intolerantes a las protenas, Uso de lactulosa con la nalidad de lograr 2 a 3 movimientos intestinales/da. Los antibiticos son reservados para pacientes quienes no responden a disacridos no absorbibles o quienes no exhiben acidicacin de heces o diarrea. Su uso crnico debe monitorizarse Referir a transplante heptico

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por la autorizacin de reproduccin parcial del contenido del libro denominado: Tpicos Selectos en Medicina Interna: Gastroenterologa.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Butterworth RF. Pathophysiology of hepatic encephalopathy: a new look at ammonia. Metab Brain Dis. 2002 ;17:221-7 2. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei T. Hepatic encephalopathy - Denition, nomenclature, diagnosis, and quantication: Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002; 35: 716-721. 3. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, Easley KA, Karafa MT, Van Lente F, Arroliga AC, Mullen KD. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med. 2003 ;114:188-93. 4. Jones EA. Ammonia, the GABA neurotransmitter system, and hepatic encephalopathy . Metab Brain Dis. 2002 ;17:275-81. 5. Helewski K, Kowalczyk-Ziomek G, KoneckiJ. D. Ammonia and GABA-ergic neurotransmission in pathogenesis of hepatic encephalopathy Wiad Lek.2003;56:560-563. 6. Romero-Gomez M, Ramos-Guerrero R, Grande L, de Teran LC, Corpas R. Intestinal glutaminase activity is increased in liver cirrhosis and correlates with minimal hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2004;41: 49-54. 7. Nie YQ, Zeng Z, Li YY, Sha WH, Ping L, Dai SJ. Long-term efcacy of lactulose in patients with subclinical hepatic encephalopathy. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2003; 42: 261-3.

8. Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M. Hepatic encephalopathy: a review. Ann Hepatol. 2003; 2:122-130. 9. Vaquero J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt FV. Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure.Gastroenterology 2003;125:755-764. 10. Als-Nielsen B, Kjaergard LL, Gluud C. Benzodiazepine receptor antagonists for acute and chronic hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002798. 11. Ong J, Aggarwal A, Krieger D. Correlation between ammonia level and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med. 2003; 114:188-193 12. Nadim Joni Shah, Heiko Neeb, Maxim Zaitsev. Quantitative T1 mapping of hepatic encephalopathy using magnetic resonance imaging. Hepatology 2003; 38: 1219-1226 13. Miese F; Kircheis G; Wittsack HJ, H-MR spectroscopy, magnetization transfer, and diffusion-weighted imaging in alcoholic and nonalcoholic patients with cirrhosis with hepatic encephalopathy. AJNR Am J Neuroradiol. 2006; 27:1019-1026. 14. Cordoba J, Lopez-Hellin J, Planas M, Sabin P, Sanpedro F, Castro F, Esteban R, Guardia J. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol. 2004; 41: 38-43. 15. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003044. 16. Maddrey W. Role of antibiotics in the management of hepatic encephalopathy. Rev Gastroenterol Disord. 2005; 5 Suppl 1:S3-9 17. Boca M, Vyskocil M, Mikulecky M . Complex therapy of chronic hepatic encephalopathy completed with probiotic: comparison of two studies Cas Lek Cesk. 2004;143: 324-328. 18. Kircheis G, Nilius R, Held C: Therapeutic efcacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatology 1997; 25: 1351-1360. 19. Kircheis G, Wettstein M, Dahl S, Haussinger D. Clinical efcacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis. 2002;17:453-462. 20. Albrecht J, Zielinska M. The role of inhibitory amino acidergic neurotransmission in hepatic encephalopathy: a critical overview. Metab Brain Dis. 2002 ;17:283-294.

CORRESPONDENCIA:
Carla Bustios giocondabustios@yahoo.com

46

Acta Med Per 24(1) 2007