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DIFTERIA 1. INTRODUCCIN

Difteria

La difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que puede afectar a la nasofaringe y que puede dar lugar a la obstruccin de las vas respiratorias y eventualmente la muerte. Adems, su toxigenicidad generalizada se asocia con complicaciones en diversos rganos. El uso de la antitoxina diftrica, los progresos en el tratamiento, y la difusin de la inmunizacin con el toxoide diftrico han reducido en forma extraordinaria la mortalidad y la morbilidad por difteria. No obstante, la vacunacin sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas, como las que se registran en los pases donde ha habido una acumulacin de individuos susceptibles (1). Las siguientes cinco actividades son fundamentales para el control de la difteria: Vigilancia adecuada; Altos niveles de cobertura de vacunacin de rutina en los grupos de edad apropiados;

Reconocimiento temprano de la enfermedad y tratamiento adecuado de los casos, incluido el contar con suministros suficientes de antitoxina y de antibiticos;

2.

Rpido estudio de los casos y manejo de los contactos inmediatos; y Manejo de los brotes epidmicos. EPIDEMIOLOGA

2.1 Agente infeccioso La difteria es una enfermedad producida por cepas toxignicas de Corynebacterium diphtheriae, una bacteria grampositiva. Existen cuatro biotipos: mitis, intermedius, gravis y belfanti. Para que las bacterias produzcan esta exotoxina, debe estar infectado por un virus el corinebacterifago que contiene el gen tox. Las cepas no toxignicas de C. diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lo hacen esta suele ser leve y sin complicaciones generalizadas. Las cepas no toxignicas, sin embargo, pueden causar difteria cutnea y se han relacionado con casos de endocarditis. 2.2 Distribucin La difteria constitua una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad entre los nios en la era previa a la vacuna. Las tasas de mortalidad disminuyeron con la difusin y el uso de la antitoxina diftrica y, probablemente, con otras medidas teraputicas como la intubacin. La incidencia de la enfermedad declin de manera considerable en todo el mundo tras la introduccin de la inmunizacin activa con el toxoide diftrico. Sin embargo, la difteria contina siendo endmica en muchas regiones del mundo, incluidos algunos pases de Amrica Latina y el Caribe (2, 3). Histricamente se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con una periodicidad de alrededor de 10 aos y produce brotes epidmicos. La mayora de los casos de difteria se presentan durante los meses ms fros en las zonas de climas templados y en nios menores de 15 aos. Sin embargo, la mayora de los casos en los brotes recientes, tales como el extenso brote que afect a la Federacin de Rusia en los aos noventa y los casos notificados en los Estados Unidos desde 1980, han afectado a personas de 15 aos de edad y mayores (1, 4). En las zonas tropicales, el carcter estacional de la enfermedad es menos pronunciado, los casos son ms leves, y son ms frecuentes las formas de difteria asintomtica, difteria cutnea y por heridas (1). Dado que C. diphtheriae es ubicuo y existen portadores en todo el mundo, es fundamental continuar la vacunacin contra la difteria a fin de mantener la enfermedad bajo control. 2.3 Modo de transmisin

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C. diphtheriae se transmite de una persona a otra por contacto directo con las mucosas de las vas respiratorias de un individuo enfermo o de un portador transitorio (es decir, una persona que alberga la bacteria pero no padece la enfermedad). Rara vez la transmisin puede producirse por contacto con lesiones cutneas o fmites (por ejemplo, objetos contaminados con las secreciones de las lesiones de personas infectadas).

2.4 Reservorio
Los seres humanos son el nico husped natural para C. diphtheriae; los portadores de la bacteria constituyen el reservorio.

2.5 Perodo de incubacin

El perodo de incubacin es de dos a cinco das (con un intervalo de uno a 10 das) despus de la infeccin por C. diphtheriae (5).

2.6 Perodo de transmisibilidad

El perodo de transmisibilidad es variable. La transmisin puede producirse mientras dure la presencia de las bacterias productoras de toxina en las secreciones y lesiones, lo cual corresponde normalmente a un mximo de dos semanas, y rara vez se prolonga por ms de cuatro semanas. El tratamiento con antibiticos elimina rpidamente los bacilos diftricos. En raras ocasiones los portadores crnicos dispersan bacilos durante seis meses o ms.

2.7 Inmunidad
Incluso en la era previa a la vacuna, la difteria era rara en los lactantes menores de 6 meses, quiz debido a la presencia de anticuerpos maternos. Despus de los 6 meses, la mayora de las personas adquira la inmunidad contra la difteria sin haber contrado la enfermedad. Despus de recibir tres dosis del toxoide, prcticamente todos los lactantes y los adultos alcanzan concentraciones de antitoxina diftrica consideradas protectoras. La vacunacin proporciona una inmunidad duradera pero no permanente, segn lo demuestran los ttulos de antitoxina. Sin embargo, algunos adultos vacunados a temprana edad pueden conservar una memoria inmunitaria y estaran protegidos en caso de exposicin a la toxina diftrica. El toxoide protege contra la enfermedad generalizada, pero no contra la colonizacin nasofarngea.

2.8 Cambios en la epidemiologa

Antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunizacin en 1977, se estima que cada ao en el mundo se notificaban cerca de 1 milln de casos de difteria y de 50 000 a 60 000 muertes debidas a esta enfermedad y sus complicaciones. En 2002, solo se notificaron 9235 casos de difteria en todo el mundo. Esta tendencia tambin se ha observado en la Regin de las Amricas. Pese a la notable disminucin de la incidencia de la enfermedad a partir del uso generalizado del toxoide diftrico, se han producido brotes extensos, el ms notorio durante los aos noventa en los pases de la antigua Unin Sovitica. El brote comenz en la Federacin de Rusia en 1990 y se propag a los estados recientemente independizados y a Mongolia. Entre 1990 y 1997 se notificaron ms de 150 000 casos y 5000 muertes. En este brote, se registraron ms casos en adultos jvenes que en nios (1). En la Regin de las Amricas, se declararon brotes epidmicos en Colombia, Ecuador, Hait, Paraguay y la Repblica Dominicana entre 1993 y 2004 (cuadro 1). El ms extenso se produjo en el Ecuador entre 1993 y 1994, con ms de 500 casos notificados. La mayora de los casos en estos brotes se produjeron en zonas de pobreza y hacinamiento, y en personas con vacunacin incompleta o sin antecedentes de vacunacin. En el brote del Ecuador, se observ un desplazamiento de la distribucin por edad hacia edades ms avanzadas; la mitad de los casos se registraron en personas de 15 aos y ms (6, 7).

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3.

ASPECTOS CLNICOS

3.1 Patogenia
La exotoxina es el principal factor patgeno en la aparicin de la difteria. Como se mencion previamente, solo C. diphtheriae infectado por un corinebacterifago que contiene el gen tox produce la toxina. La toxina producida en la membrana diftrica pasa al torrente sanguneo y provoca las manifestaciones a distancia de la difteria, como la miocarditis, la nefritis y la neuritis.

3.2 Caractersticas clnicas La difteria por lo comn ataca las vas respiratorias, pero puede afectar a cualquier
otra mucosa. La enfermedad es de aparicin insidiosa, con sntomas y signos leves e inespecficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 C. Los sntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina. Cuando se absorbe una cantidad suficiente de toxina, el paciente puede verse plido, tener pulso rpido y presentar una debilidad extrema. Segn el lugar de la infeccin, la difteria puede clasificarse en: Difteria nasal: esta forma se caracteriza por una secrecin nasal mucopurulenta, en la que a veces se observan estras de sangre, pudiendo formarse una membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y por lo general leve; su diagnstico puede pasarse por alto fcilmente.

Difteria farngea y amigdalina: esta es la forma clsica y puede ir acompaada de afeccin concomitante en otras localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman placas blancas pequeas que crecen formando una membrana adherente blancogriscea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amgdalas, la vula y el paladar blando. Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El edema y la inflamacin de los tejidos blandos circundantes y el aumento de volumen doloroso de las adenopatas cervicales anteriores pueden dar lugar al denominado cuello de toro, indicativo de infeccin grave. Si no se administra el tratamiento especfico, la membrana se reblandece unos ocho das despus y progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque

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nico. Los sntomas generales comienzan a desaparecer con la cada de la membrana. Difteria larngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesin farngea) o puede ser una extensin de la forma farngea. Es ms frecuente en los nios menores de 4 aos y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstruccin farngea y causar la muerte.

Difteria cutnea (piel): esta es una infeccin cutnea leve causada por bacilos productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas de difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es ms frecuente en los trpicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento. Las personas con difteria cutnea pueden ser una fuente de infeccin para los dems.

3.3 Diagnstico de laboratorio Las mejores muestras para el cultivo bacteriolgico son los hisopos farngeos obtenidos con visualizacin directa, de preferencia del borde o directamente bajo la membrana. En general, no se recomienda la tincin de Gram, pues otras corinebacterias pueden colonizar normalmente la garganta. Una vez aislada C. diphtheriae, puede determinarse su biotipo. Para verificar si C. diphtheriae aislada es toxignica, se practica la prueba de produccin de toxina, restringida a determinados laboratorios de referencia.

3.4 Diagnstico diferencial En el diagnstico diferencial de la difteria hay que tener en cuenta: La faringitis bacteriana (especialmente estreptoccica) y vrica; La angina de Vincent (causada por microorganismos anaerobios); La mononucleosis infecciosa; La sfilis oral; y La candidiasis.

En la difteria larngea, el diagnstico diferencial comprende la epiglotitis causada por:

Haemophilus influenzae tipo b; Espasmo larngeo; Presencia de un cuerpo extrao; y Laringotraquetis vrica.

3.5 Complicaciones

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La gravedad de los signos y sntomas es usualmente proporcional a la extensin de la afeccin local, pues se relaciona con la produccin de la toxina en la membrana diftrica. Entre las complicaciones graves se cuentan:

Obstruccin respiratoria, Toxemia generalizada aguda, Miocarditis y complicaciones neurolgicas (con frecuencia neuritis) (1).

Las complicaciones locales se deben a la extensin de la membrana: La difteria larngea y la aspiracin de la membrana (o parte de ella) pueden conducir a una obstruccin respiratoria; Cuando la membrana se extiende hacia abajo, puede causar neumona y obstruccin respiratoria;

La sinusitis y la otitis media estn asociadas generalmente con la difteria nasofarngea, como consecuencia del edema de las vas respiratorias superiores. Las complicaciones generales secundarias a la toxina de la difteria incluyen: Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede complicarse con bloqueos cardacos y puede progresar hacia la insuficiencia cardaca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el sptimo da de la infeccin y suele ser mortal. La miocarditis tarda, menos grave, aparece por lo general la segunda semana despus del comienzo y, en ocasiones, posteriormente.

Complicaciones neurolgicas: se manifiestan principalmente por una neuropata perifrica txica, que afecta sobre todo a los nervios motores. Suelen comenzar entre dos y ocho semanas despus de la aparicin de la enfermedad. La parlisis de los msculos oculares, de los miembros y del diafragma puede aparecer despus de la quinta semana. La parlisis diafragmtica puede ser grave y provocar una neumona o requerir el uso de ventilacin mecnica. Normalmente, estas complicaciones neurolgicas se resuelven por completo.

La tasa de letalidad de la difteria extracutnea es de 5% a 10%, y ha permanecido en estos niveles durante los 50 ltimos aos. Los nios menores de 5 aos de edad y las personas mayores de 40 aos tienen un riesgo mayor de muerte (1, 5). 3.6 Tratamiento El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy importantes, pues el uso temprano de la antitoxina diftrica se asocia con un mejor pronstico. Las complicaciones son directamente proporcionales al nmero de das que transcurren entre el comienzo de la enfermedad y la administracin de la antitoxina. Debe aislarse al paciente (aislamiento estricto en la difteria farngea y aislamiento de contacto en la difteria cutnea) y comenzar el tratamiento inmediatamente despus de tomar las muestras bacteriolgicas, sin esperar la confirmacin del diagnstico por el laboratorio. Antitoxina. La antitoxina diftrica es el elemento fundamental del tratamiento de la difteria y debe administrarse tan pronto como se sospeche la enfermedad. La antitoxina neutralizar la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los tejidos. Por este motivo, debe administrarse la totalidad de la dosis teraputica en una inyeccin. La antitoxina puede aplicarse por va intramuscular o intravenosa; con la administracin intravenosa pueden alcanzarse ms rpido las concentraciones sanguneas teraputicas de la antitoxina y por ello suele preferirse esta va. La dosis indicada oscila entre 20 000 y 120 000 unidades, segn la extensin de las lesiones, pues la cantidad de toxina producida depende del tamao de las membranas y del lapso transcurrido desde el momento del comienzo de la enfermedad. Dado que la antitoxina se produce en caballos, algunos expertos aconsejan evaluar la hipersensibilidad al suero equino (8, 9).

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La antitoxina no est indicada para la profilaxis. Antibiticos. Los pacientes con difteria tambin deben recibir antibiticos para eliminar la bacteria y reducir as la duracin del perodo de transmisibilidad y del estado de portador. Sin embargo, los antibiticos no sustituyen a la antitoxina. Los antibiticos recomendados son (8): Penicilina procanica: debe administrarse por va intramuscular, en una dosis de 25 000 a 50 000 unidades/kg por da en los nios y 1,2 millones de unidades por da en los adultos, dividida en dos dosis o

Eritromicina: por va parenteral (40 a 50 mg/kg por da, con un mximo de 2 g por da) puede usarse hasta que el paciente pueda deglutir, y luego se administra eritromicina por va oral dividida en cuatro dosis o penicilina V por va oral (125 a 250 mg cuatro veces al da).

El tratamiento debe continuarse durante 14 das. Otras medidas. Adems de la antitoxina, el aislamiento y el uso de antibiticos, otras medidas de apoyo no especficas estn indicadas. Tambin se recomienda iniciar o completar la inmunizacin activa contra la difteria para los casos durante el perodo de convalecencia, pues la enfermedad no siempre confiere inmunidad.

3.7 Manejo de los contactos

Vacunacin.

Se debe evaluar el estado de la vacunacin antidiftrica de los contactos de los casos para completar, en quienes lo necesiten, las tres dosis primarias de la vacuna antidiftrica, administrar la cuarta dosis a los nios que ya han recibido la serie inicial y suministrar un refuerzo de toxoide diftrico apropiado para la edad, cuando no se ha recibido ningn refuerzo en los ltimos cinco aos.

Antibiticos.

Los antibiticos profilcticos tambin estn indicados en los contactos. Una dosis intramuscular de penicilina benzatnica (600 000 unidades en menores de 6 aos y 1,2 millones de unidades en personas de 6 aos y ms) o 7 a 10 das de eritromicina oral (40 mg/kg por da para nios y 1 g por da para adultos). Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere una dosis de penicilina benzatnica para la profilaxis. Cuando el resultado del cultivo de las muestras de un contacto es positivo, la persona debe tratarse como un caso de difteria (8). Cuando sea factible, el manejo de los contactos inmediatos tambin incluye someterlos a vigilancia durante siete das a fin de detectar la enfermedad, y tomar muestras de la nariz y la garganta para el cultivo antes de comenzar la profilaxis con antibiticos.

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4.

ACTIVIDADES DE VACUNACIN

4.1 Vacunacin de rutina

La meta prioritaria para el control de la difteria de cada pas es alcanzar como mnimo una cobertura de 95% con las tres dosis inciales de la vacuna pentavalente en nios de 1 ao de edad, en cada municipio (9). Alcanzar altos niveles de cobertura con la vacunacin de rutina en los grupos de edad apropiados es fundamental, a fin de mantener un alto grado de inmunidad en la poblacin. 4.2 Otras actividades de vacunacin Deben vacunarse asimismo los contactos de un caso de difteria, segn su edad y el estado de la vacunacin. El uso rutinario de la vacuna contra el ttanos y la difteria (Td), en lugar del toxoide tetnico monovalente, tambin ayuda a mantener la inmunidad contra la difteria en los adultos. 4.3 Control de brotes epidmicos Los brotes de difteria se definen como la aparicin de un nmero de casos mayor de lo esperado con base en los aos anteriores. La prioridad para controlarlos debe ser la vacunacin antidiftrica intensificada mediante un enfoque combinado de campaas de vacunacin masiva y refuerzo de los servicios de rutina. Las campaas de vacunacin deben dirigirse a los lugares afectados y a las zonas con bajos niveles de cobertura, abarcando la mayor proporcin posible del grupo afectado de la poblacin. Los funcionarios de salud deben cerciorarse de que la poblacin reciba proteccin antidiftrica adecuada con las tres dosis primarias de la vacuna y los refuerzos, segn la edad. Pueden emplearse varias estrategias de vacunacin, como las campaas casa a casa, los puestos fijos de vacunacin y la vacunacin en los establecimientos escolares. En algunos pases de la Regin se ha demostrado la utilidad de la creacin de comits idneos para examinar los datos de los casos de difteria durante un brote, a fin de mejorar el tratamiento, la notificacin de los casos y la investigacin epidemiolgica. Estos comits pueden estar integrados por autoridades sanitarias locales, mdicos, epidemilogos, personal de enfermera de salud pblica, personal de laboratorio y otras personas relacionadas con el brote. Los comits se renen en forma peridica (diaria, semanal o mensual) con el objeto de examinar los datos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio, incluido el manejo de los contactos de cada caso de difteria notificado.

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