EMBRIOLOGA Mesodermo dorsal somtico.

Las clulas de este tejido formarn las somitas, bloques de clulas mesodrmicas situadas a ambos lados del tubo neural que se desarrollarn para dar lugar a otros tejidos como el cartlago, el msculo, el esqueleto y la dermis.
Desarrollo del sistema seo

Se desarrolla a partir del mesnquima, que deriva del mesodermo de la cresta neural.
La columna vertebral y las costillas esclerotomas - somitas. El crneo neurocraneo que tiene una porcin membranosa que forma la bveda, y el condrocrneo que forma la base del crneo. Al trmino de la 4 semana se observan los esbozos de las extremidades en la regin ventrolateral corporal somitas.

El carpo, formado por 8 huesecillos de la mueca. Los metacarpianos en la mano . Las falanges en los dedos.

REGION DE LA MUECA En la mueca, existe una disposicin osteoarticular muy compleja, pero lo que le confiere mayor peculiaridad es la presencia de tendones, vainas tendinosas y nervios que pueden quedar afectadas por diversas lesiones. Recordemos que en ella existen varias formaciones seas. La extremidad inferior del radio tiene una carilla articular para los huesos de la primera fila del carpo, la apfisis estiloides en su extremo externo, y una carilla interna que se articula con el cbito. La extremidad inferior del cbito no se articula con los huesos del carpo. Est separada de ellos por el ligamento triangular; se trata de un fibrocartlago que va del borde inferior de la cavidad sigmoidea del radio a la apfisis estiloides del cbito; por tanto incluye la articulacin radiocarpiana, radiocubital inferior e intercarpianas

En el carpo hay 8 huesos, que se distribuyen en dos filas transversales. La distal, compuesta por el trapecio, trapezoides, hueso grande y hueso ganchoso, y la proximal, formada por l escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Estos ltimos se articulan con el extremo proximal de los metacarpianos. En conjunto, los huesos del carpo forman una concavidad anterior que se denomina canal carpiano, este canal seo tiene un techo constituido por una cinta fibrosa o ligamento anterior del carpo, que se inserta por su extremo interno en el pisiforme y en la apfisis unciforme del hueso ganchoso, y por su extrema externo, en el escafoides y en el trapecio. Por este tnel discurren los tendones flexores de los dedos con sus vainas y el nervio mediano. INSPECCIN La inspeccin permite comprobar las desviaciones, actitudes viciosas y otras deformaciones propias de las afecciones inflamatorias graves o prolongadas, el estado de la piel y sus anexos, aumento de volumen y limitaciones de la movilidad activa. Por delante presenta los pliegues de flexin en nmero de dos o tres transversales; el inferior limita y constituye la proyeccin cutnea de la lnea articular mediocarpiana e inmediatamente; por debajo, se encuentra la eminencia tenar e hipotenar. Por la cara palmar encontramos el tnel carpiano por el que discurren los tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano. Por detrs, se aprecian los surcos de extensin; por esta cara se deslizan los tendones extensores, los que se pueden hacer visibles al extender el paciente los dedos de la mano. PALPACIN Por la palpacin, descubriremos pequeas tumefacciones que han pasado inadvertidas en la inspeccin, y detectaremos la presencia de calor local. Es de gran utilidad la bsqueda de puntos dolorosos. Los puntos de referencia son: La apfisis estiloides del cbito y del radio y la tabaquera anatmica. En el borde radial o lateral se aprecia el relieve de la cabeza del primer metacarpiano y, algo por dentro del relieve de la base del primer metacarpiano, se puede palpar el relieve del tubrculo del escafoides, y en el borde proximal de la eminencia hipotenar se localiza el hueso pisiforme. Se le pide al paciente que extienda el dedo pulgar para apreciar los tendones de los msculos extensores corto y abductor largo del pulgar y en la cara dorsal, a un travs de dedo por dentro del relieve de estos tendones, se aprecia el resalte de tendn del extensor largo del pulgar y entre ambos relieves la tabaquera anatmica; esta es ms visible con la extensin lateral del pulgar al separarse de la mano, en cuyo fondo se localiza el escafoides por arriba y el trapecio por debajo; para palpar el escafoides se manda al paciente que haga flexin cubital de la mueca.

Si dirigimos el dedo hacia arriba de la interlnea articular a nivel de su tercio interno con sus dos tercios externos, percibimos un canal longitudinal por fuera de la cabeza del cbito que corresponde a la articulacin radiocubital inferior. Palpar tumefacciones, temperatura local, y modificaciones de la piel, crepitaciones a nivel de la articulacin. PUNTOS DOLOROSOS 1. Cara lateral de la apfisis estiloides del radio; en la tenosinovitis de De Quervain, se pone de manifiesto con la maniobra de Finkelstein que consiste en la oposicin del pulgar; luego, se flexiona los dems dedos para cubrir este pulgar; posteriormente, se realiza desviacin cubital de la mano, positiva si hay dolor. 2. El del escafoides. 3. El del semilunar en el dorso de la mueca. 4. El de la articulacin trapezo metacarpiana. 5. Articulacin radiocubital para la cual se comprime la epfisis del cbito y del radio una contra otra, tomando la mueca por sus caras laterales entre el ndice y el pulgar. MOVIMIENTOS Los movimientos de la mueca que se exploran habitualmente son los de flexinextensin y abduccin-aduccin. Flexin palmar: 80 - 90 (palmar mayor, cubital anterior). Extensin 70 (1er radial externo, cubital posterior). Inclinacin cubital o aduccin 60 (cubital anterior y cubital posterior). Inclinacin radial o abduccin 25 (palmar mayor y supinador largo). Circunduccin y pronosupinacin. MANIOBRAS 1. SINDROME DEL TUNEL CARPIANO: se presiona un punto equidistante entre el cubito y el radio en la cara palmar de la mueca, es positivo si hay dolor. Se puede utilizar la percusin a ese nivel para desencadenar dolor regional o parestesia en la regin de inervacin del mediano en la palma de la mano (Signo de Tinel +). Estas parestesias pueden ser reproducidas mediante la prueba de Phalen, que consiste en juntar los dorsos de ambas muecas, flexionadas y mantenerlas en esa posicin por lo menos 2. 2. Colocar las manos juntas, como en posicin de oracin y levantar los codos hacia afuera: para demostrar limitacin o dolor. Colocar sus manos con ambos dorsos en contacto y bajar los codos. MANOS Y DEDOS

La sinovial de las articulaciones metacarpo falngicas es independiente para cada articulacin; esto significa que puede afectarse alguna o algunas de estas articulaciones respetando las dems. En la regin palmar de la mano, se distinguen claramente tres regiones, la eminencia tenar, constituida por los msculos que mueven el pulgar; la eminencia hipotenar, con los msculos destinados al meique y el hueco de la mano, cuyos elementos musculares son los interseos y lumbricales. Est atravesada por los tendones flexores de los dedos (flexor comn superficial y flexor comn profundo) cubiertos por la aponeurosis palmar, formacin ntimamente adherida a la piel gruesa y resistente. INSPECCIN Observar la manera de estrechar la mano, suele reflejar la personalidad del paciente, el trabajo manual produce callosidades, ver conformacin de la mano. La piel de la mano es normalmente dura y gruesa en la palma, pero suele ser suave y elstica en el dorso y en el hombre cubierto de vello. Buscar atrofias musculares y deformidades, ndulos de Heberden en la articulacin interfalangica distal. Recordar que en la eminencia tenar, situada en la parte superoexterna de la mueca, se albergan los msculos propios del pulgar; la regin hipotenar contiene los msculos que se dirigen al dedo meique, la zona que une estas dos eminencias se llama taln de la mano. Para percibir los tendones de los extensores en la cara dorsal de los cuatro ltimos dedos, se colocan los dedos en extensin, por debajo de esta lnea a un centmetro de la cabeza de los metacarpianos se aprecia la interlnea metacarpofalangica. PALPACIN Corroborar los datos obtenidos en la inspeccin, si hay dolor, temperatura loca. Palpe las articulaciones interfalngicas con sus dedos pulgares e ndice. La articulacin metacarpofalngica se palpa con ambos pulgares. La superficie debe ser lisa, sin ndulos, tumefaccin, empastamiento o dolor al tacto. PUNTOS DOLOROSOS Sobre el 2do, 3ero y 4to metacarpianos en la proximidad de su cabeza; encima del 5to metacarpiano, en su mitad y poco antes de la base del pulgar. Estn relacionados en las vainas tendinosas. MOVIMIENTOS: Articulaciones metacarpofalangicas. PULGAR: Flexin 90, extensin 30, abduccin y aduccin 60, hiperextensin. El pulgar; adems de los movimientos anteriores, presenta el de antepulsin que le permite anteponerse sobre el nivel de la palma y oponerse a los otros dedos. Una prueba sencilla para demostrar el grado funcional de la mano consiste en pedir al paciente que cierre la mano con fuerza y despus extienda los dedos; normalmente, la

mano debe cerrar sin limitaciones; hacer esta prueba con la mano en pronacin y, luego en supinacin. La abduccin se prueba pidiendo al paciente que separe y extienda los dedos contra resistencia. La aduccin se prueba con la habilidad para sostener una tarjeta entre los dedos, con estos en extensin. La oposicin oprimiendo los dedos ndice y pulgar. Valorar fuerza del puo contraresistencia: Pedir al paciente que apriete el dedo ndice del examinador mientras este trata de retirarlo. INTERFALNGICAS: Proximal (flexin 120, extensin 0). Distal (flexin 45 - 80, extensin 0). Los msculos encargados de los movimientos en la mano son los siguientes: PULGAR: Flexin metacarpofalngicas: flexor corto. Flexin interfalngicas: flexor comn superficial. Extensin metacarpofalngicas: extensor corto y extensor largo (accesorio). Extensin interfalngica: extensor largo. Abduccin: abductor largo, abductor corto del pulgar. Aduccin: aductor corto pulgar. Oposicin del pulgar, oponente meique.

MEIQUE: Abduccin: Abductor propio meique. El flexor comn profundo de los dedos flexiona las articulaciones interfalngicas proximales y distales. El flexor comn superficial de los dedos flexiona las articulaciones interfalngicas proximales. Los lumbricales provocan flexin en la articulacin metacarpofalngicas y extensin en la interfalngicas. Los interseos ayudan a los lumbricales y tambin abducen los dedos de la lnea media del dedo medio.

Los msculos de la eminencia tenar destinados al pulgar e inervados por el mediano son el abductor corto (hacia delante y afuera), flexor corto (dirige el pulgar hacia dentro y adelante: (flexin), oponente y el aductor corto del pulgar (aproxima el pulgar al eje de la mano). Flexin metacarpofalngicas: lumbricales, interseas dorsales y palmares. Flexin interfalngicas proximales: flexor comn de los dedos. Flexin interfalngicas distales: flexor comn profundo. Extensin metacarpofalngicas (2 5): extensor comn de los dedos, extensor propio del ndice, extensor propio del meique. Extensin interfalngicas proximales y distales (2 5): extensor comn de los dedos, extensor propio del ndice (interseos y lumbricales prestan su ayuda). Abduccin: interseos dorsales, abductor propio del meique. Aduccin: interseos palmares. Los msculos de la regin hipotenar, destinados al meique son: aductor del meique (separa al meique del eje de la mano), flexor corto (dobla la primera falange sobre el metacarpo), y el oponente (hacia delante y afuera); para evaluarlo se pide al paciente que sostenga un libro delgado entre el lado radial de los dedos cerrados y el pulgar extendido. Los msculos de la parte media de la mano: lumbricales (superficiales) flexiona la primera falange, interseas (profundos).