Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea

TAC mostrando una hemorragia subaracnoidea (zona blanca en la parte central de la imagen). Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 MedlinePlus PubMed I60 430 Informacin de salud en la enciclopedia MedlinePlus Buscar [2] [1]

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Aviso mdico

La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula lquido cefalorraqudeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio. Afecta de 6 a 10 personas cada 100.000 por ao. Segn estudios retrospectivos, entre todos los pacientes que concurren al servicio de emergencias con cefalea, la hemorragia subaracnoidea es la causante en el 1% de los casos. Si se consideran solo los pacientes con la peor cefalea de sus vidas y un examen fsico normal, este porcentaje asciende al 12%. Esta proporcin vuelve a incrementarse si se toman en cuenta los pacientes con un examen fsico anormal, llegando al 25%. Es una patologa grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, ms un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa prehospitalaria. Puede ser traumtica o no traumtica, siendo esta ltima de la que trate este artculo.

Causas
La causa ms frecuente es la ruptura espontnea de aneurismas intracraneales. Representa del 70 al 90% de los casos. Los aneurismas suelen ser asintomticos antes del sangrado. Se distribuyen en las grandes arterias, la mayora en la circulacin anterior (80-90%), ms comnmente en la unin de la arteria cartida interna con la arteria comunicante posterior, en la arteria comunicante anterior y en la trifurcacin de la arteria cerebral media. El 10-20% restante se ubican en la circulacin posterior, con frecuencia en la bifurcacin de la arteria basilar. En un 10-20% de los casos se encuentran mltiples aneurismas. Otras ms infrecuentes incluyen: Malformaciones arteriovenosas (MAV) Extensin de un sangrado intraparenquimatoso Hemorragia tumoral Aneurismas micticos Diseccin de arterias intracraneales Alteraciones de la coagulacin

Hemorragia subaracnoidea Abuso de drogas (cocana) Aneurismas y MAV medulares Vasculitis del sistema nervioso central. En un 10% de los casos existe un sangrado exclusiva o predominantemente perimesenceflico. Se denomina hemorragia subaracnoidea perimesenceflica o pretroncal. Su origen se desconoce, pero correspondera a un sangrado venoso. Se diferencia del resto por la regular negatividad en su estudio angiogrfico, y por su buen pronstico y buena evolucin.

Patognesis y Factores de Riesgo

La patognesis de los aneurismas saculares es multifactorial. Un factor indispensable es el estrs hemodinmico, que genera erosin y desgaste de la lmina elstica interna. Los individuos con estados circulatorios hiperdinmicos estn predispuestos a sufrir cambios degenerativos acelerados en la pared del vaso con el subsecuente desarrollo de aneurismas. Por otro lado el desarrollo de este tipo de lesin es mucho ms frecuente en los vasos intracraneanos que en los extracraneanos dado que en los primeros la tnica media se encuentra adelgazada y no existe la lmina elstica externa. En cuanto a los factores de riesgo juegan un rol fundamental los factores genticos. Existe un riesgo aumentado en los pacientes con sndromes hereditarios, tales como enfermedades del tejido conjuntivo (enfermedad de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elstico), poliquistosis renal autosmica dominante y el hiperaldosteronismo familiar tipo I. El mecanismo por el cual las enfermedades del tejido conectivo predisponen a la formacin de aneurismas presumiblemente involucre una debilidad en la pared del vaso expuesta a un flujo no laminar. En el hiperaldosteronismo estos pueden resultar en parte de la hipertensin congnita durante etapas tempranas del desarrollo cerebrovascular. En la poliquistosis renal autosmica dominante la hipertensin tambin puede contribuir a la formacin de aneurismas, aunque el mecanismo no est aclarado. Tambin evidencia la importancia de los factores genticos la asociacin familiar de los aneurismas intracraneanos. Los miembros de una familia tienen un riesgo aumentado de tener aneurismas intracraneanos, an en ausencia de un sndrome hereditario. Del 7 al 20% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un familiar de 1 o 2 grado con un aneurisma conocido. Estos aneurismas tienen algunas caractersticas en particular; suelen romperse a edades ms tempranas, suelen tener un tamao ms pequeo en el momento de la ruptura y son frecuentemente seguidos de la formacin de nuevos aneurismas. En hermanos con aneurismas, estos se rompen generalmente en la misma dcada. Otros factores de riesgo incluyen: 1. Tabaquismo: el riesgo estimado de hemorragia subaracnoidea es aproximadamente 3 a 10 veces mayor en tabaquistas que en no tabaquistas. A su vez el riesgo aumenta con el nmero de cigarrillos fumados. El mecanismo por el cual predispone a la formacin de aneurismas involucra una deficiencia de alfa 1-antitripsina, un importante inhibidor de las proteasas tales como la elastasa. 2. Hipertensin arterial: su asociacin con el desarrollo de aneurismas es controvertida. Existen estudios que la relacionan y otros que no, pero se podra concluir en que representa un factor de riesgo de hemorragia subaracnoidea, aunque no tan fuerte como el tabaquismo. 3. Deficiencia de estrgenos: existe una mayor prevalencia en mujeres entre los 54 y 61 aos, pero en la edad premenopusica esta patologa es ms frecuente en hombres. La deficiencia de estrgenos en los tejidos lleva a un descenso del contenido de colgeno. El uso de terapia de reemplazo se asoci a un descenso del riesgo de hemorragia subaracnoidea en mujeres posmenopusicas. 4. Enolismo. 5. Coartacin de aorta.

Hemorragia subaracnoidea

Fisiopatologa del Sangrado Inicial

Cuando se produce la ruptura aneurismtica, irrumpe sangre a presin arterial en el espacio subaracnoideo, lo que provoca un aumento brusco de la presin intracraneana (PIC). Esta tiende a igualar a la presin arterial media con la consiguiente cada de la presin de perfusin cerebral (PPC), llegando en ocasiones a cero. El aumento de la PIC y la cada extrema de la PPC pueden provocar detencin del sangrado y seguirse de una respuesta de tipo Cushing, con hipertensin arterial que restablece la hemodinmica cerebral, con lo cual el paciente puede recuperarse. El correlato clnico de este mecanismo fisiopatolgico se corresponde con la cefalea intensa y en ocasiones la prdida de conciencia. Los pacientes que padecen una hemorragia subaracnoidea pueden morir en los minutos que siguen al primer episodio de sangrado, o bien al resangrado. Las causas ms frecuentes de muerte corresponden a la respiracin atxica, paro respiratorio y fibrilacin ventricular.

Cuadro Clnico
Los signos y sntomas suelen aparecer en forma sbita en un individuo que por lo general no presentaba alteraciones neurolgicas previas. El inicio frecuentemente est precedido por una actividad fsica intensa, si bien se observ que en una serie de 500 pacientes con hemorragia subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarroll durante actividades no estresantes, y un 12% se produjo durante el sueo. Los signos y sntomas ms frecuentes se enumeran en la tabla 1.
Manifestacin Cefalea Nuseas y vmitos Alteraciones de la conciencia Porcentaje (%) 74-80 70-80 60-70

Prdida transitoria de la conciencia 50 Rigidez de nuca 40-50

Tabla 1. Signos y sntomas ms frecuentes. La cefalea, que es el sntoma ms frecuente, se describe como de inicio brusco, intensa e inusual. Puede tambin ser referida como nucalgia y fotofobia. Frecuentemente se acompaa de nuseas y vmitos. Pero no siempre es caracterstica, dado que puede tener cualquier localizacin, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y resolver espontneamente, o puede aliviarse con analgsicos no narcticos. Segn la Sociedad Internacional de Cefalea un primer episodio de cefalea grave o inusual no puede ser clasificado como migraa o cefalea tensional, dado que los criterios diagnsticos requieren varios episodios con caractersticas especficas (ms de nueve episodios para la cefalea tensional y ms de cuatro para la migraa sin aura). Frente a la primera o peor cefalea, as como a una cefalea inusual en un paciente con un patrn establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. Los pacientes tambin pueden referir vrtigo, paresia o parlisis, parestesias, diplopa, defectos en el campo visual, convulsiones y otros sntomas de foco neurolgico. Aproximadamente en la mitad de los casos existe una prdida transitoria de la conciencia al inicio del cuadro. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta alguna alteracin del sensorio, que puede variar desde la obnubilacin hasta el coma. Pueden presentarse asimismo con rigidez de nuca, hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia, fiebre, parlisis de los pares craneanos, nistagmo, hemorragia subhialoidea evidenciable en el fondo de ojo as como edema de papila. Casi el 50% de los pacientes que desarrollan una hemorragia subaracnoidea presentan sntomas premonitorios das, semanas o meses antes del sangrado mayor. Dichos sntomas pueden ser de dos tipos:

Hemorragia subaracnoidea

GRADO I GRADO II

Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos

GRADO III Obnubilacin, confusin, leve dficit motor GRADO IV Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebracin temprana o trastornos neurovegetativos GRADO V Coma, rigidez de descerebracin

Tabla 2. Escala de Hunt y Hess. a)secundarios a una prdida menor de sangre del aneurisma. Se presenta como cefalea brusca e intensa, a veces acompaada por vmitos y nuseas, en un paciente lcido, sin signos de foco neurolgico ni menngeo y con tomografa computada (TC) de cerebro normal. Solo se diagnostica si existe la correcta sospecha diagnstica y se realiza una puncin lumbar.
GRADO I GRADO II Glasgow 15/15 Sin dficit motor

Glasgow 13-14/15 Sin dficit motor

GRADO III Glasgow 13-14/15 Con dficit motor GRADO IV Glasgow 7-12/15 GRADO V Glasgow 3-6/15 Con o sin dficit motor Con o sin dficit motor

Tabla 3. Escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos. b)secundarios a la expansin del aneurisma. Corresponden a cefalea localizada o parlisis de los pares craneanos. La importancia de detectar estos sntomas radica en la posibilidad de tratar a pacientes en buen grado neurolgico. Para la clasificacin del cuadro clnico al ingreso se han descrito la escala de Hunt y Hess (Tabla 2) y la escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos (Tabla 3).

Diagnstico
Se establece sobre la base de un cuadro clnico compatible ms la demostracin de la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Como fue expuesto con anterioridad, debe suponerse que toda cefalea de comienzo brusco e inusual es una hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. El estudio de eleccin es la TC de cerebro, con una sensibilidad del 95% en las primeras 24 horas, disminuyendo paulatinamente en los das subsiguientes a medida que la sangre se torna isodensa con el parnquima cerebral. As a los tres das es del 80%, a los cinco das 70%, a la semana 50% y a las dos semanas del 30%. Es vlido tener en cuenta que la hiperdensidad espontnea de la sangre en la TC depende de la concentracin de hemoglobina por lo que en caso de existir anemia con una concentracin de hemoglobina por debajo de 10 g/dl la misma ser isodensa con el parnquima cerebral. Cabe destacar la importancia de la tcnica en la realizacin de la TC, recomendndose cortes finos (3 mm entre cortes) a nivel de la base del crneo ya que cortes ms gruesos (10 mm) ocultan pequeas colecciones. Por otro lado la habilidad en la correcta identificacin de hemorragia en la TC vara ampliamente entre mdicos emergentlogos, neurlogos y radilogos generales. Los mdicos menos experimentados, indudablemente, pueden pasar por alto anormalidades sutiles. Teniendo en cuenta la distribucin y la cantidad de sangre evidenciable en la TC de cerebro se puede clasificar a la hemorragia subaracnoidea segn la escala de Fisher (Tabla 4).

Hemorragia subaracnoidea

Grado I

Sin sangre detectable.

Grado II Disposicin difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin cogulos localizados con una capa vertical menor a 1 mm. Grado III Grado IV Cogulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa vertical de sangre mayor o igual a 1 mm. Sangre intraparenquimatosa o intraventricular.

Tabla 4. Escala de Fisher. La puncin lumbar debe ser realizada en todos aquellos pacientes cuya presentacin clnica sugiera hemorragia subaracnoidea y cuya TC sea negativa, dudosa o tcnicamente inadecuada. Frecuentemente se cometen errores en la interpretacin de los hallazgos del LCR, dada la dificultad en diferenciar la verdadera presencia de sangre en el espacio subaracnoideo de una puncin lumbar traumtica, circunstancia que ocurre en un 20% de los casos. Ni la impresin del operador ni la tcnica de los tres tubos, en la cual se busca la disminucin del recuento eritrocitario, son confiables para tal fin. El hallazgo de eritrocitos crenados tampoco tiene valor. Luego de la hemorragia aneurismtica los glbulos rojos se diseminan rpidamente por el espacio subaracnoideo donde persisten por das o semanas, siendo lisados en forma gradual. La hemoglobina liberada se metaboliza a pigmentos moleculares oxihemoglobina (de color rosado) y bilirrubina (amarilla) resultando en xantocroma. La oxihemoglobina se puede detectar a las pocas horas pero la formacin de bilirrubina, que es proceso enzimtico, requiere aproximadamente de doce horas. Esta ltima es ms confiable en el diagnstico pero su hallazgo en el LCR depende del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la realizacin de la puncin lumbar (por lo que se recomienda que este no sea menor a 12 horas). El LCR debe ser centrifugado y examinado en forma rpida para evitar que los glbulos rojos originados en la puncin traumtica se lisen y generen xantocroma. La mayora de los autores aceptan que la presencia de xantocroma es el criterio diagnstico primario en los casos de hemorragia subaracnoidea con TC normal. Otros sostienen que la simple presencia de eritrocitos, an en ausencia de xantocroma es ms certera. Estas opiniones divergentes tienen su origen en los distintos mtodos de deteccin de la xantocroma (espectrofotometra versus visin directa, la cual tiene una sensibilidad del 50%). Se han utilizado tambin anticuerpos monoclonales para la deteccin de productos de degradacin de la fibrina, para detectar en forma cualitativa la presencia de sangre, lo cual parecera ms exacto que la deteccin de xantocroma. El segundo aspecto a tener en cuenta en el diagnstico de la hemorragia subaracnoidea es la localizacin del sitio de sangrado, para lo cual el estudio de eleccin es la angiografa con sustraccin digital de los cuatro vasos del cuello. Esta mostrar un aneurisma en el 70-80% de los casos. Si est fuera normal se sospechar: a) sangrado perimesenceflico pretroncal, b) aneurisma trombosado, c) vasoespasmo grave en el vaso que lo origina, d) origen medular del sangrado; en estos casos se repetir el estudio en 14 das. Existen tambin otros mtodos de estudio, tales como la angiorresonancia magntica nuclear, la cual tiene la ventaja de no requerir la inyeccin de sustancias de contraste. Tiene una menor sensibilidad que la angiografa dado que puede detectar aneurismas de hasta 2 o 3 mm de dimetro. La resonancia magntica nuclear (RMN) estndar es el mejor mtodo para la demostracin de trombos en el saco aneurismtico. Aunque no con frecuencia, han habido casos en los que aneurismas trombosados no fueron visualizados en la angiografa pero fueron claramente demostrados en la RMN. La tomografa helicoidal tambin es til en el screening de nuevos aneurismas en pacientes con aneurismas previos tratados con coils ferromagnticos.

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Complicaciones
Pueden ser neurolgicas o extraneurolgicas. I)Neurolgicas: a) Resangrado: Tiene una mortalidad del 50 al 80% a los tres meses y el riesgo es mayor en las primeras 24 horas. Es ms frecuente en las mujeres, en pacientes con mal grado neurolgico, pacientes en malas condiciones clnicas y con tensin arterial sistlica mayor a 170 mmHg. Se postula que la causa sera la lisis del cogulo perianeurismtico. Clnicamente se manifiesta por aumento brusco de la cefalea, disminucin del nivel de conciencia, nuevo dficit neurolgico, convulsiones, coma, respiracin atxica o fibrilacin ventricular. Su diagnstico se realiza sobre la base de los hallazgos tomogrficos. b) Vasoespasmo: Es el estrechamiento subagudo de las arterias intracraneanas. Es una complicacin tarda que aparece entre el 4 y el 14 da, con un pico al 6 da. Su frecuencia vara segn el mtodo empleado para su diagnstico. El vasoespasmo angiogrfico tiene una frecuencia de 60 a 70%, el detectado mediante Doppler transcraneano 50%, y el sintomtico de 30 a 40%. Las causas implicadas en su patogenia seran la formacin de productos de degradacin de la hemoglobina, formacin de especies reactivas del oxgeno, la peroxidacin lipdica y la formacin de eicosanoides y endotelinas. La cantidad de sangre y su distribucin en el sistema nervioso central se relacionan con la localizacin y la gravedad del vasoespasmo. As, y segn la clasificacin de Fisher (Tabla 4), el grado III es el que presenta con mayor frecuencia y gravedad esta complicacin, mientras que para los grados II y IV la frecuencia es intermedia y baja para el grado I. Otros factores que aumentan el riesgo son la edad mayor a 50 aos, el buen grado neurolgico, la hiperglucemia, el sexo masculino y el tabaquismo. Clnicamente se manifiesta segn el territorio comprometido pudiendo presentar indiferencia por el medio, deterioro del sensorio, aparicin de nuevos dficit, aumento inexplicable de la tensin arterial o poliuria perdedora de sal. Con cierta frecuencia se acompaa de fiebre. Suele ser de comienzo gradual y a veces fluctuante y suele durar algunos das pero puede extenderse por ms de una semana. Dentro de los estudios complementarios el Doppler transcraneano es til en el diagnstico temprano. El diagnstico definitivo se establece mediante un cuadro clnico compatible, despus de excluir otras situaciones tales como el resangrado, la hidrocefalia, sepsis, etc., y se confirma mediante arteriografa. c) Hidrocefalia: Posee una frecuencia del 8 al 34%. Puede ser de causa obstructiva, la cual se produce en una fase temprana y se diagnostica mediante la evidencia de un aumento del tamao de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo; o bien de tipo comunicante en la cual existe una alteracin en la reabsorcin del LCR. Esta ltima puede ser temprana o tarda y en la TC existir agrandamiento de los cuatro ventrculos. d) Hipertensin endocraneana: Se produce en el 25% de los casos, en la mayora de los pacientes con mal grado neurolgico. Es debida a hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema cerebral. e) Convulsiones: Se presentan con una frecuencia de 4 a 26%. Su incidencia aumenta en los casos de hematomas crtico-subcorticales. Tambin son ms frecuentes en los aneurismas de la arteria cerebral media. Las convulsiones que se presentan al inicio del cuadro de hemorragia subaracnoidea representan un factor de riesgo independiente de convulsiones tardas y son un predictor de evolucin desfavorable. II)Extraneurolgicas a) Cardiovasculares: Son muy frecuentes. Aproximadamente el 91% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tiene arritmias. Tambin pueden presentar hipertensin o hipotensin arterial, insuficiencia cardaca, citonecrosis de las fibras

Hemorragia subaracnoidea miocrdicas con aumento de la enzima creatinfosfokinasa (CK) isoenzima MB, alteraciones electrocardiogrficas (ondas T negativas, supra o infradesnivel del segmento ST, aparicin de ondas Q, ondas U prominentes). Todas estas alteraciones seran provocadas por el aumento del tono simptico. La injuria subendocrdica es un predictor independiente de mal pronstico. b) Respiratorias: Incluyen edema agudo de pulmn, atelectasias, neumona, sndrome de distress respiratorio del adulto, alteraciones de la mecnica ventilatoria, tromboembolismo de pulmn. En un estudio se vio que cuanto peor era el grado neurolgico al ingreso mayor era la disfuncin respiratoria y est a su vez es un marcador de mal pronstico. c) Alteraciones del medio interno: Las ms frecuentes son la hiperglucemia y la hiponatremia que es consecuencia del sndrome de derrame de sal cerebral. ste es producido por la liberacin del factor natriurtico cerebral desencadenada por injuria hipotalmica. Genera una importante prdida de sodio y agua, lo cual lleva al desarrollo de hiponatremia e hipovolemia con el consiguiente aumento del riesgo de isquemia cerebral en caso de vasoespasmo. Otra causa menos frecuente de hiponatremia es el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD). Es importante la distincin entre ambas circunstancias debido al diferente manejo que requieren. El derrame de sal cerebral se caracteriza por deplecin de volumen y su tratamiento requiere de infusiones con soluciones salinas isotnicas mientras que en el SIHAD existe euvolemia por lo que el tratamiento en los casos de hiponatremia asintomtica consiste en la restriccin hdrica dado que la infusin de soluciones salinas isotnicas pueden llevar a un mayor descenso de la natremia. d) Infecciosas: Son frecuentes las infecciones urinarias, respiratorias y la sepsis. Debe recordarse que la fiebre asociada con una hemorragia subaracnoidea puede ser de causa no infecciosa. e) Disfuncin orgnica mltiple: En un estudio se demostr que el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) con un sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM) asociado es la principal causa de muerte debida a complicaciones mdicas.

Manejo del paciente

La hemorragia subaracnoidea es una emergencia mdica y el manejo consiste en: 1. Estabilizacin cardiorrespiratoria: Asegurar una va area permeable y considerar la necesidad de ventilacin asistida en los casos de estupor o coma, mal manejo de secreciones, mala mecnica respiratoria, hipoxemia o hipercapnia. Se deben corregir enrgicamente la hipotensin y las arritmias, y ser cauteloso en el manejo de la hipertensin arterial. En los casos de hipertensin arterial el estatus neurolgico del paciente puede ser una gua til: si el paciente esta alerta significa que la presin de perfusin cerebral (PPC) es adecuada y el descenso de la tensin arterial puede disminuir el riesgo de resangrado. La hipertensin que afecta a pacientes de buen grado neurolgico generalmente puede controlarse con reposo, analgsicos y bloqueantes clcicos (nimodipina). Si con estas medidas no basta y el paciente presenta una hipertensin grave se administrarn drogas como el labetalol o enalaprilato. Si hay deterioro del sensorio, este podra deberse a un descenso de la PPC por lo que no se administrar tratamiento antihipertensivo. Estos pacientes requieren para su manejo un estrecho monitoreo de la PIC mediante un catter especialmente colocado para tal fin. Tpicamente debe mantenerse la tensin arterial sistlica por encima de 140mmHg. 2. Medidas generales: se indicar reposo fsico y psquico (si el paciente est excitado se puede recurrir a las benzodiacepinas o al haloperidol), as como analgesia con paracetamol u opiodes. El plan de hidratacin debe ser amplio con un importante aporte de sodio para prevenir la aparicin de hiponatremia o hipovolemia. Se administrarn 3000 a 4000 ml/da de solucin fisiolgica isotnica. Es preciso controlar la natremia y los balances hdricos en forma frecuente. Se debe evitar la hiperglucemia dado que esta puede aumentar la acidosis lctica

Hemorragia subaracnoidea intraneuronal en condiciones de isquemia cerebral. Las maniobras de Valsalva asociadas con los esfuerzos del vmito y de la defecacin en un paciente constipado podran provocar el resangrado del aneurisma y por ende deben evitarse mediante el uso de antiemticos con sonda nasogstrica y laxantes, respectivamente. Para la profilaxis de la hemorragia digestiva se utiliza ranitidina. Se realizar sostn nutricional temprano dado que estos pacientes se encuentran hipercatablicos. Se prefiere la va enteral. Durante el perodo preoperatorio debern utilizarse dispositivos de compresin neumtica de miembros inferiores para la prevencin de trombosis venosa profunda (luego de la exclusin quirrgica del aneurisma podra utilizarse heparina para tal fin). En cuanto a la profilaxis de las convulsiones es un punto controvertido. Sin embargo podra considerarse recomendada en forma de "tratamiento prolongado" en los pacientes que hayan presentado convulsiones en algn momento desde el inicio del cuadro, y en aquellos pacientes en postoperatorio de un aneurisma roto que sean portadores de otros aneurismas no sintomticos (de los cuales un episodio convulsivo podra, en teora, precipitar el sangrado); se recomienda actualmente asimismo un "tratamiento breve" en la totalidad de los pacientes durante el perodo preoperatorio (debido al riesgo de que una convulsin precipite el resangrado) y hasta las 48-72h del postoperatorio endovascular o quirrgico convencional. Se utiliza difenilhidantona con una dosis de carga de 18 a 20mg/kg, seguida de un mantenimiento de 5mg/kg/da administrada en 2 a 3dosis. El tratamiento con nimodipina deber iniciarse una vez realizado el diagnstico de hemorragia subaracnoidea. Varios estudios aleatorios han demostrado que la nimodipina disminuye en forma estadsticamente significativa los dficit y las muertes debidas a lesiones isqumicas tardas y probablemente relacionadas con vasoespasmo. Se administra por va enteral (oral o por sonda nasogstrica) en una dosis de 60mg cada 4horas por un lapso de 21das. Su eficacia en la administracin intravenosa no est bien establecida, y es por esta va que la administracin de nimodipina puede producir significativos descensos de la tensin arterial media que pueden dificultar el manejo del paciente. Si bien su mecanismo de accin no ha sido an completamente dilucidado, se conoce con precisin que su administracin no es eficaz para la prevencin ni tratamiento del vasoespasmo propiamente dicho. Debe sus resultados a un posible efecto neuprotector sobre las clulas nerviosas isqumicas, mediado por la disminucin del influjo de calcio al intracelular.

Tratamiento
El objetivo final del tratamiento es la exclusin del saco aneurismtico de la circulacin cerebral conservando la arteria que le dio origen. La ciruga ha sido el pilar del tratamiento de los aneurismas intracraneanos, sin embargo las tcnicas endovasculares estn tomando cada vez ms importancia. El manejo quirrgico de los aneurismas cerebrales es un procedimiento efectivo y seguro con el desarrollo de tcnicas de microciruga en manos de cirujanos experimentados. El tratamiento de eleccin de la mayora de los aneurismas consiste en la colocacin de un clip alrededor del cuello del aneurisma. El tratamiento endovascular consiste en la colocacin de coils metlicos en la luz del aneurisma, de esta forma se favorece la formacin de un trombo local obliterando la luz del aneurisma. Comparando ambas tcnicas, en un estudio prospectivo randomizado de 109 pacientes con hemorragia subaracnoidea aguda (menor a 72 horas) debida a la ruptura de un aneurisma intracraneano se hall que resultados significativamente mejores ocurrieron luego del tratamiento quirrgico en pacientes con aneurismas de la arteria cerebral anterior, pero en los casos de aneurismas en la circulacin posterior los resultados fueron mejores luego del tratamiento endovascular. El uso de coils aumentar a medida que aumente el nmero de intervensionistas experimentados. Sin embargo existen dudas sobre la eficacia a largo plazo de la oclusin intraluminal. La mayora de los estudios de seguimiento al momento se encuentran en un rango de dos aos; las tasas de obliteracin completa que generalmente se cita es del 80%. En cuanto al momento del tratamiento es un rea de controversia. Los beneficios de la ciruga temprana (dentro de las 48 a las 72horas) incluyen la prevencin del resangrado y un mejor manejo del vasoespasmo. Por otro lado, la ciruga precoz puede ser tcnicamente ms desafiante debido a la presencia de edema y cogulo alrededor del aneurisma. Adems la ciruga temprana puede estar asociada a un riesgo aumentado de complicaciones isqumicas. Generalmente se acepta la reparacin temprana de los aneurismas en los pacientes con buen grado

Hemorragia subaracnoidea neurolgico, con resultados favorables en la mayora de los casos. Aproximadamente el 70 al 90% de los pacientes tienen una recuperacin neurolgica buena, con una tasa de mortalidad de 1,7 a 8%. El tratamiento temprano de pacientes con Hunt y Hess grado IV y V (Tabla 2) como ya se mencion es ms dificultoso, sin embargo la embolizacin intravascular en la etapa aguda puede facilitar el tratamiento agresivo del vasoespasmo, si bien esto no ha sido avalado por ningn estudio hasta el momento.

Manejo de las Complicaciones

1. Resangrado. La nica forma eficaz de prevenirlo es la ciruga precoz o la realizacin temprana de un procedimiento endovascular. 2. Vasoespasmo. La deteccin precoz y su correcto manejo son fundamentales para la prevencin de lesiones isqumicas tardas, de modo que debe establecerse una vigilancia clnica estrecha. El Doppler transcraneano permite una aproximacin diagnstica precisa, aunque su mayor utilidad radica probablemente en su valor para el control evolutivo del vasoespasmo instalado. El tratamiento mdico del vasoespasmo consiste en mantener los bloqueantes clcicos y comenzar con el tratamiento de la triple H (Hemodilucin Hipervolmica Hipertensiva) en los casos de aneurismas excluidos de la circulacin. Este tratamiento a su vez consiste en la administracin de un amplio plan de hidratacin con cristaloides (aproximadamente 3 a 4 litros por da) y coloides (alrededor de 1 a 1,5 litro por da), llevar el hematocrito a valores de 30 a 38% e inducir hipertensin arterial con aminas vasopresoras como la dopamina, si con la expansin no alcanzare para mantener un tensin arterial media de 140mmHg o una PPC de 120 a 130mmHg. Las principales complicaciones del tratamiento de la triple H son el edema agudo de pulmn, el resangrado de un aneurisma no excluido y la transformacin hemorrgica y edema de lesiones isqumicas previas. En el caso de vasoespasmo que se presenta en pacientes con aneurismas no excluidos se realiza una hemodilucin hipervolmica normotensiva, aunque su utilidad no ha sido totalmente demostrada. Si el paciente no mejora con un tratamiento mdico mximo administrado durante una a dos horas, tiene el aneurisma excluido de la circulacin y no se observan infartos cerebrales en la TC en el rea correspondiente a la sintomatologa, podra intentarse una angioplastia con baln o bien una angioplastia qumica con el uso de papaverina intraarterial. Ambas tcnicas resultan ms tiles y son ms aplicables en aquellos casos que presentan vasoespasmo territorial localizado que en los pacientes con vasoespasmo grave difuso. 3. Hidrocefalia. El tratamiento de la hidrocefalia aguda consiste en la colocacin de una ventriculostoma recordando que no es conveniente efectuar un drenaje demasiado rpido en presencia de un aneurisma no excluido de la circulacin debido al riesgo de precipitar un nuevo sangrado. 4. Hipertensin endocraneana. Se considerar tambin la colocacin de ventriculostoma y la posibilidad de drenar LCR. Adems debern indicarse medidas generales de tratamiento mdico, como ser colocar la cabecera de la cama en un ngulo de 30 con el cuello en posicin neutra, si hay hipoxemia, hipercapnia, hipotensin arterial, hipertermia, hiponatremia, acidosis se las corregirn con prontitud. Si con estas medidas no puede controlarse la presin intracraneana, se intubar al paciente y se lo colocar en asistencia respiratoria mecnica (ARM). Tambin es til para el control de la presin intracraneana la administracin de bolos de manitol en dosis de 0,25 a 1g/kg, reponiendo toda la diuresis con solucin fisiolgica o bolos de Cl-Na+ al 3%. Otro recurso es la hiperventilacin teniendo en cuenta que puede precipitar isquemia cerebral.

Hemorragia subaracnoidea

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Pronstico
La mortalidad de los pacientes con hemorragia subaracnoidea que llegan a internarse es de 20-40% a los 6 meses y un porcentaje del 15-25% queda con secuelas neuropsicolgicas. El grado neurolgico (Tabla 5) al ingreso es un factor importante en cuanto a la determinacin del pronstico.
Hunt y Hess I y II 75-90% de buena recuperacin 5-15% de mortalidad y estado vegetativo Hunt y Hess III Hunt y Hess IV Hunt y Hess V 55-75% de buena recuperacin 15-30% de mortalidad y estado vegetativo 30-50% de buena recuperacin 35-45% de mortalidad y estado vegetativo 5-15% de buena recuperacin 75-90% de mortalidad y estado vegetativo

Tabla 5. Pronstico a los 6 meses. Otro factor que influye fuertemente en el pronstico es la edad. En una serie grande de casos se observ que en los pacientes mayores de 70aos la mortalidad era 3veces superior que en los pacientes de entre 30 y 39aos. La localizacin del aneurisma responsable de la hemorragia subaracnoidea no tiene influencia en la evolucin cognitiva. La medicin de la isoenzima BB de creatinfosfokinasa (CK) en LCR puede ayudar a predecir la evolucin neurolgica. En un estudio las altas concentraciones de CK-BB se asociaron a altos grados segn la escala de Hunt-Hess (Tabla 2) , baja puntuacin en la escala de coma de Glasgow o GCS (por sus siglas en ingls Glasgow Coma Scale)y peor evolucin. Todos los pacientes con una evolucin temprana favorable tenan una concentracin de CK-BB menor a 40 U/l. Sin embargo una limitacin de este estudio es el pequeo tamao de la muestra (n = 30).

Manejo de Aneurismas Asintomticos

El manejo de aneurismas intracraneanos que no han sufrido ruptura es controvertido. Este tema fue investigado por el Estudio Internacional de Aneurismas Intracraneanos Sin Ruptura, en donde se evalu la historia natural de 1449 pacientes con 1937 aneurismas no rotos; 727 no tenan historia previa de hemorragia subaracnoidea (grupo I), mientras que el resto tena antecedentes de hemorragia subaracnoidea a partir de un aneurisma diferente al estudiado y que haba sido exitosamente tratado (grupo II). Se hallaron los siguientes resultados: La tasa acumulada de ruptura de los aneurismas menores a 10 mm al momento del diagnstico fue menor a 0,05% por ao en el grupo I; esta tasa fue 11 veces mayor (0,5% por ao) en el grupo II. La tasa de ruptura de aneurismas mayores a 10 mm de dimetro fue menor a 1% por ao para ambos grupos, aunque los pacientes del grupo I con aneurismas gigantes (mayores a 24 mm) tuvieron una tasa del 6% en el primer ao. No hubo suficientes pacientes en el grupo II con aneurismas gigantes para una adecuada comparacin. Los aneurismas localizados en la unin de la arteria cartida interna con la arteria comunicante posterior y los aneurismas del sistema vertebrobasilar, especialmente los ubicados en la bifurcacin rostral de la arteria basilar tuvieron la tasa ms alta de ruptura. En otras series tambin se hallaron bajas tasas de ruptura para aneurismas menores a 10 mm de dimetro. Sin embargo, en algunas series el tamao crtico de ruptura hallado fue menor. Recomendaciones: la suma de estos datos avala la conducta expectante frente a aneurismas saculares menores a 10 mm de dimetro. Esto tambin ha sido validado por un anlisis costo-efectividad que hall que el tratamiento de aneurismas asintomticos menores a 10 mm de dimetro en pacientes sin antecedentes de hemorragia subaracnoidea empeoraba la evolucin clnica. De todas formas, cada caso debe ser examinado en forma individual, considerando otros factores como las comorbilidades, la edad del paciente y la localizacin del aneurisma. Los aneurismas remanentes o coexistentes de

Hemorragia subaracnoidea cualquier tamao en pacientes con hemorragia subaracnoidea debida a otro aneurisma tratado garantiza la consideracin de tratamiento en todos los casos. As mismo debe considerarse seriamente el tratamiento de aquellos aneurismas asintomticos con un tamao mayor o igual a 10 mm de dimetro.

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Screening
Los parientes en primer grado de pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un riesgo 3 a 5 veces mayor de hemorragia subaracnoidea que la poblacin general. Se ha sugerido el screening para pacientes con alto riesgo para el desarrollo de un aneurisma. Los dos grupos de pacientes ms comnmente evaluados son aquellos con historia familiar de aneurismas intracraneanos y con poliquistosis renal autosmica dominante. Aproximadamente en 5-10% de adultos asintomticos con poliquistosis renal autosmica dominante que son sometidos a screening se hallan aneurismas intracraneales saculares. En varias familias con poliquistosis renal autosmica dominante se ha reportado mayor incidencia de aneurismas intracraneanos, llegando al 20-25%. Aunque el screening de aneurismas intracraneales asintomticos en pacientes con poliquistosis renal autosmica dominante es an controvertido, la mayora de los autores concuerdan en que deben ser evaluados aquellos pacientes que tambin tengan antecedentes familiares de aneurismas intracraneanos.

Referencias
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Referencias
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Fuentes y contribuyentes del artculo

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Fuentes y contribuyentes del artculo

Hemorragia subaracnoidea Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?oldid=51577162 Contribuyentes: Abece, Angus, Ava0311, Baifito, Carloscadorna, Cookie, Davius, Delldot, Delphidius, Eamezaga, El Moska, Haydea, Libertad y Saber, Matdrodes, Narayan89, Octavio, Piteco1973, Rjgalindo, Rosarinagazo, Rosarino, RosauraSilva, Seor Aluminio, Taichi, Txuspe, UAwiki, Uaxuctum, Xavigivax, 23 ediciones annimas

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