ANLISIS DE CAUSA RAZ, ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

La casualidad no es, ni puede ser, ms que una causa ignorada de un efecto desconocido". Voltaire

OBJETIVO DEL RCA

IDENTIFICAR EL QU, CMO Y POR QU DE LOS PROBLEMAS PARA PREVENIR SU RECURRENCIA

QU ES UN PROBLEMA?
ES LA BRECHA ENTRE LO DESEADO Y LA SITUACIN ACTUAL

TIPOS DE PROBLEMAS
PROBLEMAS NORMATIVOS
Suceden en el entorno de normas o reglas claras TODOS TIENEN EXACTA Y NICA SOLUCIN

PROBLEMAS FACTUALES

Son mejor definidos por el principio de causa-efecto VARIAS SOLUCIONES, NO EXISTE LA SOLUCIN 100% CORRECTA

QU ES UNA CAUSA RAZ?

Son las causas especficas y fundamentales Pueden ser razonablemente identificadas El dueo del proceso es capaz de modificarlas Se pueden prevenir con recomendaciones efectivas

ETAPAS DEL PROCESO ACR

DEFINA EL PROBLEMA DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO IDENTIFIQUE LA MEJOR SOLUCIN

IMPLEMNTELA

DEFINA EL PROBLEMA
Recoleccin de DATOS
IMPORTANCIA QU? CMO?
Grfica factor causal

Por qu lo queremos solucionar?

CUNDO? DNDE?

5 a 10 minutos

Evidencia Objetiva

DIAGRAMA DE FACTOR CAUSAL

PROBLEMA: ACCIDENTE TRANSITO
Velocidad de Velocidad de Gumercindo Gumercindo

Carretera en curva, recta??

Cirila va bajando en cola por la Villa Lobos

Gumercindo, que va adelante frena repentinamente

Cirila pisa los frenos, rapidamente

el auto no llega a frenar, derrapa

FC

Por que la cola, en que lugar A que horas

Un camin pincha y frena

Velocidad de Cirila distancia de un Auto a Otro

Estado de las llantas Estado de la carretera

FACTOR CAUSAL: es el factor/causa que de prevenirse o evitarse, habra prevenido o disminuido el problema

Estado de los frenos

Pega con la frente en el timn se deforma todo el timn excepto 3 tornillos

Esquema del impacto

Los tornillos penetran en la frente

Quien? Cuando? A donde?

Cirila impacta al auto de Gumercindo

Cirila golpea contra el timon del auto

FC

Cirila se fractura el Crneo

Se pide auxilio a una Ambulancia

Se avisan a los bomberos 123

El despachador manda unidad desde zona 12

La ambulancia tarda 40 minutos en llegar

Que via tomo?

La ambulancia no llega a tiempo

FC

Cirila Fallece en el lugar del accidente

ELABORE DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO/MAPA DE CAUSA RAZ

Por qu?

PROBLEMA SECUNDARIO

?????

PROBLEMA PRIMARIO
Evidencia

Por qu?

PROBLEMA SECUNDARIO
Evidencia

PROBLEMA SECUNDARIO

Evidencia

PROBLEMA SECUNDARIO
Por qu?

Evidencia

mximo 2 horas

PROBLEMA SECUNDARIO
Evidencia

MAPA DE CAUSA RAZ

Se realiza solo con los factores causales El mapa estructura un proceso lgico para ayudar a determinar el por qu de la existencia de un factor causal

nomenclatura sugerida FUENTE DE DIFICULTAD/

PROBLEMA PRIMARIO CATEGORA DE CAUSA RAZ

CATEGORA DEL PROBLEMA

CERCANO A LA CAUSA RAZ

CAUSA RAZ

El auto no llega a frenar, derrapa

Vehculo

Carreter a frenos asfalto

Asfalto liso Carriles no stdr 1 carril 3.5m 1+ 3.0m no exista seal de precaucin

Factor humano

llantas

seales

experi.
6 meses de tener licencia

Llantas lisas Llantas no adecuadas Discos rayados Empaques de la bomba picados

IDENTIFIQUE SOLUCIONES EFECTIVAS

Escriba las posibles soluciones para cada causa individual, abajo de cada causa. Clasifique las soluciones, y comprelas contra los criterios de evaluacin. RECUERDE QUE UNA POSIBLE SOLUCIN: Previene la recurrencia del problema y no genera problemas adicionales Es controlable Est alineada de acuerdo a nuestros objetivos

ESTRATEGIAS PARA TRATAR UNA FALLA

ELIMINARLA COMPLETAMENTE INTEGRAR ELEMENTOS REDUNDANTES PARA QUE FUNCIONE A LA HORA DE UNA FALLA QUE LA FALLA NO PROVOQUE DAOS QUE LA FALLA AVISE ANTES DE SUCEDER SOBREDIMENSIONAR, PARA EVITAR RIESGOS AUMENTAR EL PERODO DE FALLAS

IMPLEMENTE LAS SOLUCIONES

PREGUNTAS?

EJERCICIO