Operar Fstulas VesicoVaginais (FFV)

Aldo Marchesini, Moambique

Operar Fstulas Vesico-Vaginais (FFV)

Aldo Marchesini, Moambique

South African Institute for Distance Education P O Box 31822 Braamfontein 2017 South Africa Tel: +27 11 403 2813 Fax: +27 11 403 2814 http://www.saide.org.za

South African Institute for Distance Education e Aldo Marchesini

Permisso concedida sob uma licena Creative Commons Attribution para duplicar, copiar, distribuir, transmitir ou adaptar este trabalho livremente, desde que a atribuio fornecida como ilustrado na citao abaixo. Citao: Marchesini, A. 2011. Operar Fstulas Vesico-Vaginais (FFV).Johannesburg: Saide

ISBN: 978-0-9869837-7-1

ndice
Captulo 1: Exame e Classificao das Fstulas .................. 7
1. 2. 3.
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Como se forma uma fstula ................................................................................ 7 Como se estabiliza a fstula ................................................................................ 7 Como se examina a fstula .................................................................................. 8
Localizao...................................................................................................................... 8 Dimenso ........................................................................................................................ 8 Natureza das margens .................................................................................................. 9 Dimenses da vagina .................................................................................................... 9 Fstula Recto-Vaginal .................................................................................................... 9

4. 5.
5.1 5.2 5.3

Exame pr-operatrio .......................................................................................... 9 Classificao das FVV ....................................................................................... 10

Localizao na parede vesico-vaginal ....................................................................... 10 Dimenses da FVV ...................................................................................................... 13 FVV de outro tipo ........................................................................................................ 14

Captulo 2: Reparao das FVV ........................................... 16

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4.
4.1 4.2

Posio da paciente ............................................................................................ 16 Melhorar a exposio ......................................................................................... 17 Diminuir a possibilidade de sangramento .................................................... 18 Separar o plano vaginal do plano vesical ...................................................... 19 A reparao cirrgica da FVV .......................................................................... 20 A prova final ....................................................................................................... 21 O lembo adiposo do grande lbio ................................................................... 21 Finalizao da operao .................................................................................... 24 FRV altas .............................................................................................................. 26 FRV baixas ........................................................................................................... 28 Cuidados ps-operatrios ................................................................................. 32 Outras cirurgias .................................................................................................. 32
Correco da incontinncia ........................................................................................ 32 Uretero-sigmoidostomia ............................................................................................. 32

Captulo 3: Reparao das Fstulas Recto-Vaginais ........ 26

Lista de figuras
Fig 1: Tecidos com necrose e Ecidos necrticos...................................................................7 Fig 2: Estenose vaginal, banda posterior ..............................................................................8 Fig 3: Severo aperto vaginal e Atresia vaginal ....................................................................8 Fig 4: O mecanismo de continncia est no esfncter uretral e colo vesical ..................10 Fig 5: A FVV no interessa o mecanismo de continncia.................................................11 Fig 6: FVV que interessa s a parede vaginal ....................................................................11 Fig 7: FVV circunferencial ....................................................................................................12 Fig 8: Meatos ureterais vista sua cateterizao ............................................................12 Fig 9: FVV micro, visualizada injectando violeta de genciana ........................................13 Fig 10: FVV grande, com prolapso da parede interna da bexiga ....................................13 Fig 11: Destruio uretra parede anterior ..........................................................................14 Fig 12: Destruio uretra circunferencial ...........................................................................14 Fig 13: Destruio da parede anterior da uretra................................................................15 Fig 14: Fstulas vesico-uterinas ............................................................................................15 Fig 15 Posio hiper-ginecolgicas:.....................................................................................16 Fig 16: Nesta posio os assistentes ajudam comodamente ............................................16 Fig 17: Pequenos lbios abertos e valva em posio .........................................................17 Fig 18: Posio em decbito ventral ....................................................................................17 Fig 19: Viso antes da episiotomia ......................................................................................18 Fig 20: Viso depois da episiotomia....................................................................................18 Fig 21: Viso depois da episiotomia e de colocar valva ...................................................18 Fig 22: O epitlio da bexiga continua-se naquele da vagina. preciso separ-los.......19 Fig 23: Plano vesical suturado de maneira introvertente, sem furar a mucosa ............19 Fig 24: Como se inicia a separao dos planos ..................................................................19 Fig 25: Abertura do grande lbio e isolamento do lembo adiposo.................................22 Fig 26: Tunelizao do lembo ..............................................................................................22 Fig 27: Extraco do lembo no lado vaginal ......................................................................23 Fig 28: Fixao do lembo sobre a sutura da FVV ..............................................................23 Fig 29: Outro exemplo de realizao de lembo de Martius .............................................24 Fig 30: Plastia vaginal com lembos de rotao dos pequenos lbios .............................25

ii

Fig 31: Traco com dedo no recto ......................................................................................27 Fig 33: Abertura do Douglas ................................................................................................27 Fig 32: Traco com afastadorinho ......................................................................................27 Fig 34: Traco para baixo da parede rectal e sutura........................................................28 Fig 35: As margens vaginais so suturadas parede rectal, que constitui o novo plano vaginal .....................................................................................................................................28 Fig 36: Um estilete passado atravs da FRV ...................................................................29 Fig 37: Estilete em tenso e inciso da septo ......................................................................29 Fig 38: FRV transformada em lacerao perineal de 3 grau ...........................................29 Fig 39: Mobilizao recto-vaginal........................................................................................30 Fig 40: Sutura do canal anal norte-sul ................................................................................30 Fig 41: Sutura completada ....................................................................................................30 Fig 42: Sutura do esfncter ....................................................................................................31 Fig 43: Isolamento dos cabos do esfncter cortado ............................................................31 Fig 44: Cabos do esfncter suturados ..................................................................................31 Fig 45: Colpo-uretrosuspenao retropbica da rea de passagem da uretra para a bexiga ......................................................................................................................................32

iii

Agradecimentos
Uma traduo em ingls est disponvel, preparada por Maria Teixeira de Maria Teixeira Translations cc. A Dra. K. Lalloo, uma especialista em obstetrcia e ginecologia, verificou a exactido da traduo inglesa e inseriu cinco explicaes esclarecedoras.cc.

iv

Prefcio

Uma Nota do Autor

Este texto tem por objectivo introduzir as FVV e os princpios que orientam a sua reparao cirrgica. Estou satisfeito por ter esta oportunidade de lanar o meu trabalho sobre a reparao cirrgica de fstulas vesico-recto vaginais sob uma licena de Creative Commons. Este trabalho destina-se a todos os cirurgies que decidam restaurar a dignidade dessas pacientes infelizes em situaes de recursos pobres. O folheto foi desenvolvido ao longo dos anos que trabalhei em Moambique. Foi nessa altura que defrontei um nmero assustador de pacientes de fstula geralmente negligenciadas. Lentamente um pequeno grupo de cirurgies comeou a dedicar algum do seu tempo a este problema. Verifiquei igualmente que havia necessidade de publicar uma brochura detalhando os passos associados reparao cirrgica das FVV. O Ministrio da Sade apoiou posteriormente sesses de formao especiais nos maiores hospitais moambicanos, e assim um nmero de cirurgies foi treinado nas tcnicas de reparao cirrgica das fstulas. Agora as fstulas so reparadas em Maputo, Beira, Tete, Chimoio, Bzi, Quelimane e noutros centros em Moambique. As sesses de formao bianuais so realizadas em Beira envolvendo oito cirurgies. Por conseguinte, este esforo tem contribudo para restaurar a dignidade e tratar um nmero progressivamente crescente de pacientes de FVV. Dr. Aldo Marchesini, 26 de Novembro de 2010.

vi

Captulo 1: Exame e Classificao das Fstulas

1. Como se forma uma fstula
A fstula , por definio, um orifcio que no fecha mais espontaneamente. No nosso caso um orifcio que se forma entre a bexiga e a vagina. Durante os partos complicados a cabea do feto fica encravada no canal de parto e comprime as partes moles da vagina e bexiga contra a snfise pbica e, por vezes, a vagina e o recto contra o promontrio do sacro. Se esta compresso durar algumas horas, os tecidos ficam sem irrigao sangunea e sem oxignio e produz-se uma rea de necrose por decbito. Quando a necrose se descolar dos tecidos limtrofes, abre-se um orifcio que no ter mais tendncia para fechar: formou-se uma fstula. Dependendo da sua localizao, ser uma fstula vesico-vaginal (FVV) ou recto-vaginal (FRV). Naturalmente existem outras consequncias: o feto em geral morre e, por vezes, o tero no aguenta fora das contraces e produz-se uma rotura uterina, com todas as graves consequncias para a vida da me. A principal causa de obstruo do parto a desproporo fetoplvica. portanto norma que as portadoras de FVV/FRV sejam primparas muito jovens, e de pequena estatura (< m.1,50), sendo uma discreta percentagem delas sem mais o tero e portanto duplamente discriminadas, quer pela perda de urina quer pela infertilidade permanente residual.

2. Como se estabiliza a fstula

Logo a seguir ao parto arrastado, os tecidos vaginais encontram-se traumatizados, com edema e, em muitos casos, com reas necrosadas em vrios stios do canal vaginal. Essas necroses parietais se descolam e iniciam processos de retraco cicatricial que podem reduzir a vagina a um canal estreito, distorcido e apresentando bandas cicatriciais transversais que alteram profundamente a arquitectura da vagina. Os processos de retraco e de reparao podem levar algumas semanas antes de se estabilizarem. Em geral dois meses consideram-se suficientes para a situao se estabilizar e tornar possvel uma cirurgia reparadora. por este motivo que no se opera uma fstula antes de passarem pelo menos dois meses do parto.
Fig 1: Tecidos com necrose e Ecidos necrticos

Fig 2: Estenose vaginal, banda posterior

Fig 3: Severo aperto vaginal e Atresia vaginal

3. Como se examina a fstula

H um primeiro exame, simples, que consiste em fazer um toque vaginal. Com os dois dedos se avalia a situao de forma, dimenses e elasticidade da vagina e com a ponta do indicador ou do mdio se procura o orifcio da fstula. Na maior parte das vezes simples detectar a sua localizao a sua forma e dimenso, a natureza das margens, a elasticidade e espessura dos tecido etc. Vamos tomar em considerao as vrias caractersticas.

3.1

Localizao
Perto do pbis, centro-vaginal, perto do colo uterino ou at na abobada vaginal, em caso de histerectomia por rotura uterina. Interessando ou no o colo vescical (a passagem da uretra para a bexiga). importante porque pode ter havido destruio do esfncter uretral e, uma vez reparada a FVV, pode manifestar-se uma incontinncia. Se ou no circunferencial, isto se interessa circularmente toda a bexiga, deixando uma separao entre o orifcio proximal da uretra e o orifcio da fstula da bexiga.

3.2

Dimenso
Para avaliar correctamente a dimenso preciso fazer passar a ponta do dedo sobre a circunferncia toda da FVV. S assim que se pode ter uma ideia das reais dimenses nas fstulas grandes e nas que apresentam prolapso em extroverso da cpula vescical. Nas fstulas pequenas necessria muita concentrao para distinguir a sua presena e dimenso na parede vaginal anterior. Acontece com uma certa frequncia que o dedo no consiga apreciar a fstula. Em tal caso dever-se- examinar a paciente em posio ginecolgica, com boa iluminao, auxlio de valvas e introduzindo soro com azul de metileno ou violeta de genciana atravs duma alglia e seringa, para observar donde sai o lquido.

3.3

Natureza das margens

Este aspecto importante, porque informa sobre a espessura, elasticidade ou rigidez cicatricial das margens. Se as margens forem espessas, bem estofadas e vascularizadas, ser fcil que a sutura da FVV resista, se forem finas, cicatriciais ou aderenciadas aos ramos ascendentes do pbis sem plano de clivagem, o encerramento ser bastante laborioso e com probabilidade de deiscncia. A margem alta deve ser examinada com cuidado, especialmente quando est em contacto com a snfise pbica. Se as partes moles forem muito finas ou at reduzidas a uma simples camada de tecido cicatricial sobre o ramo horizontal inferior do pbis, o encerramento apresentar severas dificuldades e a incontinncia residual psencerramento ser quase que inevitvel. Examinando esta margem deve-se fazer mente local para detectar se se trata duma fstula circunferencial, caracterizada pela destruio circular do colo da bexiga. Em concreto o dedo apreciar a presena de dois orifcios separados: o da uretra proximal e o da bexiga. Outro pormenor que necessrio registar o comprimento da uretra. Se for menor de 1 cm parte da uretra ficou destruda e a reparao da FVV deixar com probabilidade uma incontinncia.

3.4

Dimenses da vagina
Devem-se avaliar tambm as dimenses da vagina. Podem complicar o encerramento da FVV duma maneira muito importante. Vagina estreita, curta e cicatricial. Pode ter tambm bandas horizontais na parede inferior, que limitam o acesso e impedem a viso. Vagina excessivamente ampla e profunda. Torna-se muito difcil trazer vista o orifcio da FVV. Ser preciso inventar maneiras e truques para tornar visvel e acessvel a FVV.

3.5

Fstula Recto-Vaginal
Antes de finalizar o exame deve-se sempre perguntar paciente se as fezes tambm saem pela vagina, de maneira a no dar por terminado o exame com a descrio da FVV. oportuno lembrar que o mecanismo de produo da FRV a compresso das partes moles entre a cabea do feto e o promontrio sacral, pelo que a localizao mais habitual na parte alta da vagina. Existem, todavia FRV baixas e at laceraes perineais de 3 grau. No sempre fcil descrever uma FRV. Frequentemente elas se encontram atrs duma banda cicatricial que dificulta a palpao do orifcio. Elas tm uma forma elptica, a grande eixo horizontal transversal e a margem mais lateral costuma ser muito rgida e fixa. Pode acontecer que no se consiga sentir com o dedo a FRV. preciso ento ajudar-se com uma pina de Kelly fina e comprida, at enfiar o orifcio e introduzir um dedo no recto, para sentir a ponta no canal rectal.

4. Exame pr-operatrio
A maior parte das vezes suficiente examinar a paciente s com um toque vaginal. Todavia sempre uma regra de ouro, mesmo quando se tem experincia, examinar previamente a paciente
9

na sala operatria, com excelente iluminao, na posio hiperginecolgica, que ter na operao. No infrequente descobrir pormenores que com o simples tacto no se colheram. O exame na sala indispensvel para descobrir a localizao daquelas FVV muito pequenas que no se conseguiram localizar com o toque. Para o efeito algalia-se a paciente e com uma seringa de alimentao naso-gstrica (ou outra seringa grande, adaptada com a borracha dum sistema de soros) injecta-se soro fisiolgico corado com azul de metileno ou com violeta de genciana. Desta maneira fcil detectar o orifcio da FVV, mesmo se pequeno. Por vezes necessrio enfiar at mais de 200 ml. Se, mesmo assim, no houver sada de lquido, deve-se concluir que no h FVV. Para explicar a perda de urina sem controlo existem duas possibilidades. Incontinncia urinria. Demonstra-se facilmente tirando a alglia com bexiga cheia. Imediatamente h sada de urina pelo meato uretral. Se no sair espontaneamente, manda-se tossir, tendo a advertncia de colocar frente uma cuvete ou uma mo com compressa, para no ficar molhados com o jacto Fstula uretero-vaginal. Ao retirar a alglia no h sada de urina, nem com a tosse, nem carregando com a mo acima do pbis. Continuando a observar a vagina, nota-se, depois de alguns minutos, que se vai recolhendo no frnix posterior uma pequena quantidade de lquido. Secando com uma compressa e continuando a observar, esse lquido recolhe-se de novo. A prova de que se trata duma fstula uretero-vaginal est no facto de que a bexiga est cheia de azul ou de violeta e o lquido que se recolhe lmpido e claro, a confirmar que urina que no provm da bexiga mas directamente dum urter. Deve-se fazer todo o esforo para detectar se o urter interessado o direito ou o esquerdo.

5. Classificao das FVV

Os dois parmetros principais que se devem ter em considerao para classificar as FVV so

5.1

Localizao na parede vesico-vaginal

O marco fundamental o mecanismo de continncia, isto a integridade do colo vesical e do esfncter uretral Fig 4: O mecanismo de continncia est no esfncter uretral e colo vesical

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FVV que no interessam o mecanismo de continncia, isto aquelas cuja margem superior est longe do pbis. A reparao com sucesso destas FVV conduz cura e continncia completa Fig 5: A FVV no interessa o mecanismo de continncia

FVV que interessam o mecanismo de continncia, isto aquelas cuja margem superior interessa o colo vesical e o esfncter

Fig 6: FVV que interessa s a parede vaginal

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Fig 7: FVV circunferencial

FVV cuja margem inferior apresenta os meatos ureterais visveis na margem. Podem ser FVV que interessam ou no interessam o mecanismo de continncia
Fig 8: Meatos ureterais vista sua cateterizao

12

5.2

Dimenses da FVV
Microscpicas, que precisam de serem localizadas com azul ou violeta pela alglia\
Fig 9: FVV micro, visualizada injectando violeta de genciana

Pequenas, at 2 cm de dimetro Mdias, maiores de 2 cm, mas com margens bem estofadas e elsticas Grandes, cujas margens esto contra os ramos ascendentes do pbis
Fig 10: FVV grande, com prolapso da parede interna da bexiga

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5.3

FVV de outro tipo

Fstulas uretero vaginais Fstulas com destruio de poro importante da uretra
Fig 11: Destruio uretra parede anterior

Fig 12: Destruio uretra circunferencial

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Fig 13: Destruio da parede anterior da uretra

Fstulas que se abrem no canal cervical do tero ou no tero

Fig 14: Fstulas vesico-uterinas

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Captulo 2: Reparao das FVV

A cirurgia reparadora das FVV baseia-se sobre dois princpios fundamentais: Separao e mobilizao dos planos vaginal e vesical Sutura sem tenso, introvertente, da parede vesical, sem perfurar a mucosa vesical.

Todo o resto da cirurgia das FVV para tornar possvel a materializao correcta destes dois princpios. A casustica muito variada e necessrio ter por vezes uma iniciativa criadora que permita ultrapassar um impedimento aplicao dos dois princpios. H portanto sempre margem para novidades ao operar FVV e nunca se acaba de aprender e de inventar.

1. Posio da paciente
A posio habitual a hiper-ginecolgica, com as ndegas bem fora da marquesa, as coxas flexas contra a parede abdominal e abductas, o plano da marquesa inclinado na posio de Trendelemburg, mais ou menos acentuada.
Fig 15 Posio hiper-ginecolgicas:

Nesta posio a visibilidade do campo boa e os assistentes podem ajudar facilmente, vendo suficientemente bem e sem se dever submeter a posies incmodas.
Fig 16: Nesta posio os assistentes ajudam comodamente

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Para ver bem dentro da vagina preciso fixar com pontos de seda os pequenos lbios lateralmente em cima e em baixo e introduzir uma valva, possivelmente daquelas auto-estticas pesadas, que no precisam de ajudante.
Fig 17: Pequenos lbios abertos e valva em posio

Existem todavia casos em que a posio da FVV de tal modo contra o pbis ou tem outras particularidades, que a tornam praticamente inacessvel na posio hiper-ginecolgica. Podem-se vencer as dificuldades virando a paciente de barriga para baixo, em decbito ventral.
Fig 18: Posio em decbito ventral

claro que nesta posio os assistentes conseguem ver muito menos e esto em posies mais incmodas.

2. Melhorar a exposio
Para bem operar necessrio em primeiro lugar ver bem, isto adoptar todos aqueles artifcios ou truques que permitam trazer a FVV frente dos olhos numa posio acessvel ao bisturi, s tesouras e ao porta-agulhas. muito til levantar a parte superior da vagina, colocando duas pinas de Allis na sua poro suburetral: aparece facilmente vista o orifcio da FVV. Quando a vagina apertada ou h bandas cicatriciais horizontais na parede posterior da vagina necessrio praticar uma ou duas amplas episiotomias sem nenhum receio. Melhoram radicalmente a viso e so facilmente suturadas no fim de tudo.

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Fig 19: Viso antes da episiotomia

Fig 20: Viso depois da episiotomia

Fig 21: Viso depois da episiotomia e de colocar valva

Dois instrumentos so particularmente teis para melhorar a exposio: a alglia metlica e as lminas maleveis finas e estreitas, que permitem afastar os excessos de amplido das paredes vaginais laterais e superior. No caso de prolapso da parede interior da bexiga, til introduzir uma compressa na bexiga atravs da FVV. Naturalmente necessrio lembrar-se dela e tir-las antes de apertar demasiado o orifcio.

3. Diminuir a possibilidade de sangramento

conveniente infiltrar os tecidos que sero descolados para melhorar a clivagem e diminuir o sangramento do disseco. Com uma seringa de 20 ml aspira-se uma ampola de adrenalina, puxando o mbolo at extremidade de maneira a molhar toda a superfcie interna da seringa. A adrenalina recolocada na ampola e com a mesma seringa aspiram-se 10-15 ml de soro fisiolgico, obtendo assim uma soluo de adrenalina a baixssima concentrao.

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Com ela infiltram-se os tecidos peri-fistulosos, procurando acertar o plano de clivagem vesicovaginal.

4. Separar o plano vaginal do plano vesical

Na FVV o epitlio vesical continua-se, sem soluo de continuidade, no epitlio vaginal
Fig 22: O epitlio da bexiga continua-se naquele da vagina. preciso separ-los

A separao o primeiro passo para poder, mais a frente, suturar separadamente as duas superfcies, de maneira a que os dois epitlios constituam duas camadas totalmente separadas e independentes, sem alguma comunicao.
Fig 23: Plano vesical suturado de maneira introvertente, sem furar a mucosa

Concretamente, o truque que se utiliza para encontrar facilmente o plano de clivagem entre bexiga e vagina, praticar uma inciso na parede vaginal, calibrando a profundidade para chegar exactamente ao plano de clivagem. Normalmente comea-se por uma inciso norte-sul, a partir da margem inferior, para ter o campo mais livre do sangue e tambm porque a margem inferior a que precisa de maior mobilizao.
Fig 24: Como se inicia a separao dos planos

A seguir prolonga-se a inciso seguindo a linha de passagem do epitlio vaginal para o vescical, at aos pontos oeste e leste da circunferncia do orifcio da FVV. Com o bisturi curvo em foice (n12) ou com a ponta duma tesoura fina de Metz aprofunda-se a separao dos planos, levantando como que duas ptalas. muito importante individuar o plano de clivagem, para reduzir ao mnimo o sangramento. Se se provocar um sangramento arteriolar, pode-se usar a electrocoagulao. Alternativamente muito eficaz dar um ponto hemosttico em 8, em crmico
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3/0 ou 2/0. A extenso do descolamento depende da resistncia que os tecidos opem aproximao sem tenso nenhuma das margens da FVV. A este ponto praticam-se dois cortes do plano vaginal em sentido horizontal leste-oeste, permitindo levantar mais eficazmente a parede vaginal em relao bexiga. Este corte d a ocasio para iniciar e concluir com determinao a mobilizao da bexiga em relao aos tecidos mais profundos e muitas vezes cicatriciais que se interpem entre bexiga e ramos ascendentes do pbis. Uma vez mobilizadas essas regies, dedicamo-nos separao dos planos vaginal e vescical (ou uretral) a partir da margem superior. Aqui tambm usa-se a tcnica da inciso sul-norte e a inciso na linha de passagem entre as duas paredes, vaginal e uretral. No fim da disseco devem-se ter formado quatro ptalas entre as quatro incises que formam um cruz a partir da margem. Elas so fixadas com crmico 2/0 ou 3/0, em extroverso, para deixar a melhor viso possvel do campo operatrio reconstrutivo sem precisar que o assistente as mantenha levantadas com pinas.

5. A reparao cirrgica da FVV

Uma vez que o descolamento parece ser bom, deve-se fazer uma prova, pegando com pinas de Allis e pinas de mo nas margens e aproximando-as, para ver se se podem suturar sem tenso nenhuma. A sutura das margens da FVV obedece a 4 critrios: deve ser introvertente, isto a mucosa vescical deve ficar na parte interna da sutura e a mesma no pode ser atravessada pelo fio de sutura. Deve ser sem tenso Deve comear nos cantos Deve ser em pontos separados de vicryl 3/0 ou 2/0 ou crmico 2/0

Quase sempre a linha de sutura mais cmoda e conveniente a horizontal, chamada tradicionalmente leste-oeste. Existem porm FVV que se fecham com mais facilidade em sentido longitudinal norte-sul. A sutura em pontos separados permite uma melhor segurana e firmeza na aproximao das margens e portanto preferida, embora haja cirurgies que usem duas suturas contnuas, iniciada nos cantos e unidas no meio. O fio melhor o vicryl (ou outro fio poligliclico) 3/0 ou 2/0, a escolher cada vez, segundo a natureza dos tecidos. Onde h mais necessidade de pontos fortes em tecidos resistentes, escolhe-se o 2/0, onde h necessidade de respeitar estruturas finas e delicadas, usa-se o 3/0. O vicryl tem as vantagens de ser extremamente resistente, de manter o n e de persistir em volta de 6 semanas. Na falta de vicryl pode-se usar o crmico 2/0, que tambm muito resistente e mantm bem o n. A agulha deve-se adaptar situao, conforme o espao disponvel para dar o ponto. possvel moldar as agulhas dos fios atraumticos usando a ponta do porta-agulhas e os dedos. Em particular muito til poder aumentar a curvatura da ponta, diminuindo o raio. Uma vez que cada ponto seja introvertente e sem teno, o xito da sutura depende do lugar onde se faz passar a agulha na metade inferior e na metade superior. O ponto mais difcil o primeiro de cada canto. Deve ser dado de maneira a fechar a possibilidade de sada de urina entre o ponto e a extremidade lateral da FVV.
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Entre um ponto e o outro no deve poder haver espao para a urina escapar. Se ficar dvida poder-se- sempre dar mais um no meio. Os ltimos pontos, aqueles centrais, podem ser difceis pela pouca consistncia da parede superior, ao p da uretra. Esta margem no pode dar mais segurana daquela que tem. a margem inferior, pelo contrrio, que pode ser mobilizada mais um pouco, at facilitar o ponto com uma sua maior mobilidade. Quando o orifcio para fechar pequeno, pode ser difcil manter a viso clara das margens que ficam para serem suturadas. Em tal caso ajuda bastante a tcnica de passar os pontos mantendo-os abertos e atando-os todos um aps o outro, no fim.

6. A prova final
No se pode considerar fechada bem a FVV sem submeter a sutura prova da presso lquida intra vesical. Para tal injecta-se soro corado de azul de metileno ou de violeta de genciana, atravs da alglia, usando uma seringa de 50 ou de 100 ml, com bico largo, das que se usam para alimentao pela sonda naso-gstrica. Na sua falta pode-se usar uma seringa de 20 ml adaptada com a borracha de um sistema de soro. Em geral consideram-se suficientes 100 ml, calculando que na bexiga h tambm uma parte de urina que se acumulou durante os ltimos pontos, quando j quase no saia do orifcio resduo.

7. O lembo adiposo do grande lbio

Quando se tem a impresso de que a sutura apresente escassa consistncia dos tecidos, ou que a vascularizao seja insuficiente, muito til usar o espessamento e a vascularizao suplementares, oferecidos pelo lembo de rotao do tecido adiposo, mobilizado abrindo longitudinalmente um dos grandes lbios. Esta tcnica conhecida como lembo de Martius, do nome do autor austraco que o props por primeiro, ou bulbocavernous graft. Escolhe-se o grande lbio em posio melhor para transferir o lembo adiposo. Pratica-se uma inciso longitudinal e com pina de mo e tesoura isola-se um cilindro de tecido adiposo, grande como o dedo mnimo da mo. Faz-se a hemstase. Corta-se a parte superior e mobiliza-se o lembo at sua base. Abre-se um tnel com uma pina de Kelly comprida e fina, entrando do lado da vagina e saindo do lado do grande lbio. A Kelly pega a extremidade do lembo e o puxa, atravs do tnel, para o espao vaginal descolado. O lembo fixado em crmico 2/0 sobre a linha de sutura da FVV, com alguns pontos. A seguir cobre-se o lembo com a parede vaginal descolada anteriormente. Se ela no for suficiente, cobre-se usando um lembo de rotao de parede do pequeno lbio. Por ltimo fecha-se a brecha do grande lbio, unido o subcutneo em crmico e fechando a pele em pontos simples de seda, sem muita teno, porque h tendncia para se formar um edema que enfossar os fios de sutura dando decbitos. Os pontos devem ser tirados ao 3 ou 4 dia. Esta zona pega com grande rapidez, devido excelente vascularizao.

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Fig 25: Abertura do grande lbio e isolamento do lembo adiposo

Fig 26: Tunelizao do lembo

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Fig 27: Extraco do lembo no lado vaginal

Fig 28: Fixao do lembo sobre a sutura da FVV

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Fig 29: Outro exemplo de realizao de lembo de Martius

8. Finalizao da operao
Depois de completada a sutura da FVV, e eventualmente realizado o lembo adiposo, reconstri-se o plano vaginal em crmico 2/0. Por vezes falta tecido. Se a rea cruenta no for excessivamente extensa, pode-se deixar assim: ir reepitelizar-se por segunda inteno. Se for extensa, ser preciso cobrir com lembos de rotao dos pequenos lbios ou de pele perineal. Se foram abertas episiotomias, devem ser suturadas. Por vezes a vagina ficaria demasiado estreita e ento preciso substituir a episiorrrafia com uns lembos de rotao dos pequenos lbios ou do perineu.

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Fig 30: Plastia vaginal com lembos de rotao dos pequenos lbios

Depois de suturar o plano vaginal, lava-se com soro fisiolgico a vagina e coloca-se um tamponamento com algumas compressas com a finalidade de controlar a hemorragia residual e comprimir os tecidos amplamente descolados e depois encostados na sutura do plano vaginal. As compressas devero ser tiradas no dia seguinte. boa regra controlar de ter tirado todas as compressas fazendo um toque. J aconteceu que compressas ficasse esquecidas no fundo da vagina, provocando infeco. A paciente fica com alglia permanente durante 14 dias (duas semanas). Se essa se entupir, ser imediatamente trocada. Durante esse perodo melhor que a paciente fique internada, protegendo a regio operada de traces e infeces. Costuma-se dar um antibitico como amoxicilina ou cotrimoxazol durante uma semana, para prevenir infeces. Ao momento da alta deve-se recomendar para ficar 2 meses sem fazer relaes e, no caso de ficar grvida, para se organizar para ir dar luz num hospital onde se possa realizar uma cesariana.

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Captulo 3: Reparao das Fstulas Recto-Vaginais

A FRV, como j foi dito, costuma ser bastante alta, pois a sua causa est na compresso das partes moles entre a cabea do feto e o promontrio do sacro. Existem tambm FRV baixas, na metade inferior da vagina e at laceraes perineais de 3 grau, em geral devidas a rasgaduras dos tecidos moles passagem da cabea ou provocadas por manobras de extraco. A sua reparao no pode ser enfrentada sem primeiro libertar a FRV da conspurcaro fecal. Para tal muito oportuno praticar previamente uma colostomia no transverso de esquerda ou no sigma. A mais fcil e rpida a do transverso de esquerda. Uma vez que a vagina tenha ficado limpa, poder-se- programar a plastia da FRV. aconselhvel praticar o encerramento da FRV e da FVV na mesma sesso operatria. Normalmente comea-se pela FRV, porque o descolamento prvio do plano vaginal inferior, para conseguir mobilizar as paredes vaginal e rectal da FRV, cria condies vantajosas de viso do campo operatrio, tambm na regio da FVV. Convm portanto iniciar com a mobilizao recto-vaginal, aproveitar dessa boa visibilidade para reparar a FVV e, a seguir, finalizar a operao com a reparao da FRV. Outras vezes mais conveniente fechar de vez a FRV e depois passar FVV. Os princpios fundamentais so os mesmos: Sutura introvertente Sutura sem tenso.

1. FRV altas
As FRV altas apresentam a dificuldade da mobilizao do plano vaginal, que costuma estar congelado num plastro cicatricial. Comea-se com uma inciso norte-sul distal, que chegue at ao plano de clivagem vagino-rectal e tenha um comprimento de pelo menos 2 cm. Na parte baixa da inciso pode-se mais facilmente entrar no plano de clivagem com as pontas da tesoura e, aos poucos, chegar a separar os dois planos em toda a circunferncia da FRV. bom ter sempre pronto o electrocoagulador, para manter uma hemstase eficiente. Uma vez separado o orifcio do recto em toda a sua circunferncia, aumenta-se a separao na clivagem, at as margens da parede rectal poderem ser aproximados sem nenhuma tenso. Por vezes podem ser teis alguns artifcios ou truques para facilitar a mobilizao. A margem distal da FRV pode ser traccionada com um dedo enfiado no recto ou por meio dum pequeno afastador de Farabeuf

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Fig 31: Traco com dedo no recto

Fig 32: Traco com afastadorinho

Traco com afastadorinho A margem entre a FRV e o frnix posterior pode ser aberta entrando assim no fundo de saco do Douglas deliberadamente, para poder traccionar a parede rectal sem entraves, para baixo.
Fig 33: Abertura do Douglas

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Fig 34: Traco para baixo da parede rectal e sutura

A parede rectal pode ser fixada s margens vaginais de maneira a substituir a parede vaginal quando esta no chegar.
Fig 35: As margens vaginais so suturadas parede rectal, que constitui o novo plano vaginal

2. FRV baixas
As FRV baixas podem ser tratadas separando as paredes vaginal e rectal, depois de incises nortesul que cheguem ao plano de clivagem e prosseguindo sutura introvertente e sem tenso. Em certos casos perto do nus pode ser mais fcil transformar a FRV numa lacerao perineal de 3 grau e proceder sua correco com os tecidos bem expostos frente.

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Fig 36: Um estilete passado atravs da FRV

Fig 37: Estilete em tenso e inciso da septo

Fig 38: FRV transformada em lacerao perineal de 3 grau

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Fig 39: Mobilizao recto-vaginal

Fig 40: Sutura do canal anal norte-sul

Fig 41: Sutura completada

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Fig 42: Sutura do esfncter

Fig 43: Isolamento dos cabos do esfncter cortado

Fig 44: Cabos do esfncter suturados

Por fim procede-se cobertura com a sutura do plano vaginal. Por vezes til reforar a sutura rectal com um lembo adiposo de rotao do grande lbio Martius. Coloca-se um tamponamento.

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3. Cuidados ps-operatrios
No dia seguinte retira-se o tamponamento e recomenda-se que a higiene vaginal seja mantida cuidadosamente. Depois de um ms leva-se a paciente sala, para examinar se a sutura da FRV teve sucesso. Introduz-se uma alglia no recto e enche-se o balo. Injectam-se 100 a 200 ml de soro fisiolgico corado com azul de metileno ou violeta de genciana. Se no houver sada de cor pela vagina, podese concluir que a FRV fechou e que se pode proceder ao encerramento da colostomia.

4. Outras cirurgias
4.1 Correco da incontinncia
Acontece com uma certa frequncia que, depois de reparar a FVV, esta resulte estar fechada, mas que a paciente fique incontinente devido em geral perda dos tecidos do colo vesical e do esfncter uretral. A operao mais corrente , com uma fatia de fascia lata, a de suspender por via retropbica, acima da fscia dos msculos rectos abdominais, a rea a parte proximal da uretra na entrada na bexiga.
Fig 45: Colpo-uretrosuspenao retropbica da rea de passagem da uretra para a bexiga

Os resultados so medocres, alcanando nos casos favorveis, a continncia apenas quando ficar deitada na cama ou sentada.

4.2

Uretero-sigmoidostomia
H situaes com to grande perda de tecidos vitais da vagina e bexiga, que no possvel nenhuma cirurgia reconstrutiva. Aplica-se nestes casos a soluo de desviar a urina para o rectosigmoide. Esta operao, embora acarrete riscos de infeco urinria ascendente, suficientemente bem tolerada e prefervel uretero-cutaneostomia, que acorrentaria a paciente toda a vida ao uso de sacos colectores na parede abdominal.

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