LA ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA OFERTADOS A LOS GRUPOS TNICOS

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL ENERO DE 2012

Una gua para la implementacin de programas de salud pblica con enfoque intercultural

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL Direccin de Epidemiologa y Demografa Grupo de Gestin Integral en Salud Pblica

LENIS ENRIQUE URQUIJO VELSQUEZ Director de Promocin y Prevencin Director de Epidemiologa y Demografa (E)

PATRICIA CARO JIMNEZ Profesional Especializado Grupo de Gestin Integral en Salud Pblica

Elabor: JULIN TRUJILLO TRUJILLO Grupo de Gestin Integral en Salud Pblica

Enero de 2012

EQUIPO REVISOR

Ac Listar personas e instituciones que realizan aportes al documento

TABLA DE CONTENIDO

MARCO CONTEXTUAL .......................................................................................................................... 8 ANTECEDENTES .................................................................................................................................. 9 LA DIVERSIDAD TNICA DE COLOMBIA ............................................................................................. 10 La poblacin indgena ........................................................................................................... 10 La Poblacin Afrocolombiana ................................................................................................ 11 El Pueblo Rrom o Gitano: ...................................................................................................... 12

MARCO CONCEPTUAL ....................................................................................................................... 13 EN QU CONSISTE EL ENFOQUE DIFERENCIAL TNICO? ................................................................. 14 QU SON LAS ADECUACIONES SOCIOCULTURALES Y TCNICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD? 16 POR QU ADECUAR CULTURALMENTE LOS SERVICIOS DE SALUD OFERTADOS A LOS GRUPOS TNICOS? .......................................................................................................................................... 16 QU SE ESPERA LOGRAR CON LOS SERVICIOS DE SALUD ADECUADOS CULTURALMENTE? ....... 20 QU ASPECTOS DEBEN CONSIDERARSE EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE LOS SERVICIOS DE SALUD? .......................................................... 21 QU ESTRATEGIAS SE PROPONEN PARA GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD DE LOS PROCESOS DE ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA? ........... 22 MARCO OPERATIVO........................................................................................................................... 26 Ruta para la Adecuacin Sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica ................................... 26 QU ETAPAS SE DEBEN CONSIDERAR PARA INICIAR PROCESOS DE ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA? ........................................................................................................... 27 CMO IMPLEMENTAR ADECUACIONES SOCIOCULTURALES Y TCNICAS EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUALES Y COLECTIVOS? ..................................................................... 27 EXPLICACIN DE LA RUTA............................................................................................................. 29 MONITOREO Y EVALUACIN DEL PROCESO ..................................................................................... 37 PROPUESTA DE ESTNDARES PARA ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE PROGRAMAS DE SALUD PBLICA ........................................................................................................................... 47 ESTNDARES PARA LA IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN DE ADECUACIONES SOCIOCULTURALES Y TCNICAS DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA PROVISTOS A LOS GRUPOS TNICOS ....... 48 ESTNDARES GENERALES APLICABLES A TODOS LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA ..... 50 ESTNDARES ESPECFICOS PARA CADA PROGRAMA DE SALUD PBLICA .............................. 51 4

GLOSARIO .......................................................................................................................................... 55 ABREVIATURAS ................................................................................................................................. 61 BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................... 63 ANEXO 1 Fichas tcnicas de estndares generales y especficos para cada programa de salud pblica ........................................................................................................................................................... 65 PROPUESTA DE ESTNDARES PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD EN GRUPOS TNICOS ........................................................................................................................... 118 Estndares para la adecuacin tcnica y estndares para la adecuacin cultural. ............................ 118 ESTNDARES PARA LA ADECUACIN TCNICA EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD EN GRUPOS TNICOS ..................................................................... 119 ESTNDARES PARA LA ADECUACIN SOCIOCULTURAL EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD EN GRUPOS TNICOS ..................................................................... 120

INTRODUCCIN

Colombia es un pas multitnico y pluricultural, con aproximadamente 13,7% de su poblacin auto reconocida en el censo DANE de 2005 como perteneciente a un grupo tnico. A pesar de contar con diferentes instrumentos jurdicos, planes, proyectos y programas nacionales, departamentales y locales que reconocen la salud como un derecho, la equidad como principio y la etnicidad como determinante social de la salud, no ha logrado impactar favorablemente en la situacin de salud de los grupos tnicos y en general en su desarrollo social. Sin dejar de reconocer algunos esfuerzos locales desarrollados por algunas entidades territoriales, organizaciones indgenas e instituciones de salud, en general el desarrollo de modelos y experiencias en procesos de atencin intercultural en salud con grupos tnicos dispersos, son escasos, no operativos y otras veces incipientes. El desarrollo de los mismos ha estado condicionado en parte por restricciones econmicas y normativas que limitan el uso de recursos de salud y las competencias de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud para abordar la problemtica de manera integral, as como por la falta de lineamientos tcnicos, desconocimiento y/o desinters por parte de la institucionalidad de operativizar mecanismos y estrategias efectivas que contribuyan a reducir las brechas culturales en la provisin de servicios, que directa e indirectamente impactan en las condiciones de salud y calidad de vida de los grupos tnicos. En el presente documento, adems de identificar brevemente los grupos tnicos del pas, de exponer justificaciones en lo legal, lo social y lo epidemiolgico para impulsar procesos de adecuacin sociocultural y tcnica en la provisin de servicios de salud para las poblaciones Indgenas, Afrocolombianas y Rrom, se desarrollan algunos aspectos conceptuales bsicos y se propone la ruta y algunos estndares con orientaciones puntuales acerca de cmo armonizar la oferta y la demanda de servicios de salud (individuales y colectivos, en contextos institucionales y comunitarios), tomando en consideracin la estrategia de Atencin Primaria en Salud (APS), las especificidades tcnicas de algunos programas de salud pblica, las bondades de las metodologas participativas para entender los aspectos culturales de los grupos tnicos y proponer estrategias para armonizar los sistemas de salud ancestral y occidental, es decir para la operativizacin del enfoque diferencial tnico. Finalmente, con el documento se pretende generar un insumo tcnico que pueda aportar al proceso de construccin y ejecucin del Plan Decenal de Salud Pblica 2012-2022, coherente con el Sistema Indgena de Salud Propio Intercultural (SISPI) en lo que respecta al componente de atencin intercultural y que adems contribuya en la orientacin a los referentes de programas de salud pblica y prestacin de servicios de las diferentes instituciones del sector salud para impulsar procesos de humanizacin y adecuacin sociocultural en la provisin de los servicios ofertados a los grupos tnicos.

El Hombre, los animales, las plantas, los ros, las montaas, los pramos, las lagunas y los astros participan de una totalidad en la cual todos los elementos tienen vida, tienen espritu y a la vez se encuentran relacionados a travs de las energas que cada uno posee. La gente ordinaria cree que una piedra es una piedra, el agua, agua, un rbol, rbol, pero la realidad es diferente. Todas las cosas tienen pintas hay que saber entrar en cada una de ellas.
Fuente: Relato de un Shamn del Valle de Sibundoy, tomado de Medicina indgena y salud mental; Acta colombiana de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana, Alvaro Roberto Vallejo Samudio. 2006.

MARCO CONTEXTUAL
Antecedentes, la diversidad tnica en Colombia

ANTECEDENTES
Desde el ao 1997 con la expedicin de la Ley 387 (an vigente) que propende por la atencin en salud a las poblaciones indgenas y afrocolombianas afectadas por el fenmeno del desplazamiento forzoso respetando sus usos y costumbres, se empez a hacer extensivo entre el personal de salud la expresin atencin con enfoque diferencial. Desde entonces su uso hace parte del lenguaje cotidiano. En el actual Plan de Desarrollo 2010-2014 Prosperidad Para Todos, el enfoque diferencial est plasmado tambin como una herramienta transversal con el objetivo de crear y/o adecuar lneas de atencin diferencial que respondan a las necesidades especiales de los sujetos de especial proteccin constitucional en cada una de las polticas que buscan el goce efectivo de derechos. Con las posteriores jurisprudencias de la Corte Constitucional (por ejemplo los Autos 005 de 2005, 004 de 2009, 174 y 219 de 2011) y la reciente Ley de reforma a la salud (Ley 1438 de 2011) que reafirman la necesidad de implementar el enfoque diferencial en la provisin de servicios de salud (acciones individuales y colectivas), atendiendo a la diversidad socioeconmica, diversidad de gnero, ciclo vital y especialmente cultural del pas, se han observado tres situaciones: Primera, la falta de recursos y/o restricciones para su uso, que han impedido el desarrollo de algunas iniciativas locales y departamentales que permitan la operativizacin en pleno de los modelos propios de salud intercultural, que por su concepcin holstica de la salud, traen inmerso el abordaje de los determinantes sociales y estructurales de la salud, que debe traducirse en accin intersectorial. Segunda, la falta de voluntad poltica para las acciones afirmativas en el nivel local que favorezcan el acceso a la salud de los grupos tnicos con calidad y oportunidad, es decir como derecho fundamental. Tercera, desconocimiento por gran parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud en los niveles nacional, departamental, municipal y local acerca de la forma de operativizar este enfoque y de hacerlo visible en la oferta institucional de prestacin de servicios y de los programas de salud pblica.

Las dos primeras situaciones pueden encontrar un horizonte a partir del desarrollo normativo que se genere en el pas con la reglamentacin de la Ley 1438 de 2011 y del SISPI (Sistema Indgena de Salud Propio Intercultural), de la Ley 691 de 2001, as como en Decretos u ordenanzas de orden departamental que permitan incluir programas de adecuacin sociocultural y tcnica de los servicios de salud en la polticas pblicas del nivel departamental, y la tercera de ellas, es la que se pretende mitigar con la elaboracin, validacin, concertacin e implementacin de la propuesta contenida en el presente documento, que adems de buscar coherencia con la estrategia de Atencin Primaria en Salud (APS), propone la definicin y/o adopcin de estndares que permitan construir instituciones y servicios de salud culturalmente pertinentes y amigables para los grupos tnicos del pas. La coherencia con la estrategia de APS Renovada se fundamenta en que ubica a los grupos tnicos, con sus necesidades y expectativas en el centro del sistema de salud, por lo tanto para el logro de su bienestar se dirigen todos los esfuerzos de adecuacin sociocultural y tcnica de los servicios de salud. Ante este panorama y con el fin de mejorar el impacto de las acciones de salud pblica y las inequidades en materia de proteccin social para los grupos tnicos (Indgenas, Negros- Afrocolombianos, Palenqueros y Raizales- y Rrom o Gitanos), se formula el presente documento con el fin de orientar al personal de salud en la implementacin o mejoramiento de programas de adecuacin en la prestacin de servicios individuales, colectivos, intra y extramurales, con recomendaciones acerca de las implicaciones en lo tcnico y en lo cultural, esbozando una ruta para gestionarla como un proceso susceptible de mejora en los diferentes contextos culturales y tnicos del pas.

LA DIVERSIDAD TNICA DE COLOMBIA

Colombia, segn la Constitucin Nacional de 1991 se reconoce como un pas multitnico y pluricultural, diversidad que lo coloca en una situacin privilegiada frente al resto del mundo. De acuerdo con el censo DANE del ao 2005, el 13,7% de la poblacin colombiana, representada por 5.709.238 habitantes se auto reconoce como perteneciente a alguno de los grupos tnicos del pas; 34.898.170 personas (85,94% de la poblacin) no se reconocieron como pertenecientes a alguno de los grupos tnicos y 860.976 personas, equivalentes al 2,08%, del total nacional no inform acerca de su pertenencia tnica en el censo.

La poblacin indgena
En los 1.141.748 kilmetros cuadrados de geografa colombiana se encuentran asentados 87 pueblos indgenas1, hablantes de 64 lenguas, reagrupadas en 13 familias lingsticas y 8 aisladas no clasificadas hasta el momento 2; El territorio correspondiente a los resguardos indgenas ocupa una extensin aproximada de 34,2 millones de hectreas que constituyen el 29,5% del territorio nacional3. La poblacin indgena se encuentra ubicada en 755 resguardos legalmente reconocidos por el Ministerio del Interior y de Justicia, los cuales se encuentran a su vez distribuidos en 29 departamentos y 234 municipios del pas; el 79% de ellos se ubica en rea rural y el 35% en sitios fronterizos (25% en la frontera con Venezuela)2. En general todos los departamentos y distritos del pas registraron poblacin auto reconocida como indgena en el Censo de 2005, no siempre con territorio definido. La poblacin indgena total auto reconocida en el censo 2005, ascendi a 1.392.623 habitantes que equivale al 3,43% de la poblacin del pas3, el 60% de ella est concentrada en los departamentos de La Guajira, Cauca, Nario y Crdoba. Los departamentos que a su interior tienen poblacin indgena mayoritaria son Guaina 61,69%, Vaups 58,10%, La Guajira 42,41%, Amazonas 40,47%, Vichada 39,61%, Cauca 21,03% y Putumayo 18,77%. Los municipios con mayor poblacin indgena del pas son Uribia en la Guajira y San Andrs de Sotavento en Crdoba 3. Figura No. 1 Mapa Territorios Indgenas y Ttulos Mineros vigentes 2009; fuente IGAC

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Segn la ONIC (Organizacin Indgena de Colombia), son 102 pueblos indgenas. 15 de los cuales no han sido reconocidos por dificultades en la limitacin del territorio (explicacin DANE). Aspectos bsicos grupo tnico indgenas, DNP, Direccin de Desarrollo Territorial Sostenible, Septiembre de 2010. DANE 2011 y datos poblacionales de Censo 2005. 3

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 La Poblacin Afrocolombiana
Segn el mismo censo DANE, 4.311.757 personas pertenecen a este grupo tnico y equivalen al 10,62% del total de la poblacin. La denominacin de Afrocolombiano, incluye aquellos grupos poblacionales auto reconocidas como Raizales del archipilago de San Andrs, Providencia y Santa Catalina, Palenquera de San Basilio de Palenque y Negra, Mulata, Afrocolombiana o Afrodescendiente4. El 70% de la poblacin Afrocolombiana se encuentra concentrada en 6 departamentos a saber: Valle del Cauca (25.63%), Antioquia 13.87%, Bolvar 11.66%, Choc 6.72%, Nario 6.35% y Cauca con el 6.01%. Espacialmente, su ubicacin es eminentemente urbana (73% en las cabeceras municipales y 27% en el resto de los municipios)5. El palenquero hablado por comunidades palenqueras de San Basilio de Palenque, Barranquilla y Cartagena y el ingls isleo o Criol sanandresano hablado por los raizales de la isla de San Andrs, Providencia y Santa Catalina, son las dos lenguas criollas habladas por los grupos afrodescendientes en Colombia6. Fig. No.2 Poblacin Afrocolombiana en el agregado nacional

Fuente: Plan Nacional de Desarrollo comunidades Negras, Afrocolombianas, Palenqueras y Raizales, 2010 - 2014. OCHA Colombia.

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Equipo de Grupos tnicos Direccin de Censos y Demografa, Departamento Administrativo Nacional de Estadstica DANE DANE 2011 y datos poblacionales de Censo 2005 Aspectos bsicos grupo tnico indgenas Departamento Nacional de Planeacin, DNP, Direccin de Desarrollo Territorial Sostenible 2010.

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 El Pueblo Rrom o Gitano:

Con base en la informacin poblacional del censo DANE 2005, en Colombia existen 4.857 personas auto reconocidas como Rrom, equivalentes al 0,01% de la poblacin, de las cuales 3.676 (76,9%) hablan la lengua Roman7. El 85% de la poblacin Gitana de Colombia (4.126 personas) se encuentra concentrada en 4 departamentos a saber: Atlntico (1.975 personas), Bolvar (911 personas), Valle del Cauca (717 personas) y Bogot (523). Las principales Kumpanias se localizan as: Atlntico: Municipio de Barranquilla y Soledad. Bolvar: Distrito de Cartagena. Sucre: Municipio de Sincelejo y Sampus. Magdalena: Distrito de Santa Marta. Antioquia: Municipio de Envigado. Quindo: Municipio de Armenia. Tolima: Municipio del Espinal. Valle del Cauca: Municipio de Cali. Nario: Municipio de Ipiales. Bogot D.C: Barrios Galn, San Rafael, Nueva Marsella, La Igualdad, La Primavera, La Francia, Patio Bonito, entre otros. Santander: Municipios de Bucaramanga, Floridablanca y Girn. Norte de Santander: Ccuta, Zulia, Los Patios y Villa del Rosario8.
Figura No. 3. Ubicacin de la Poblacin Rrom, Colombia

L
Fuente: Ministerio de Cultura Lineamientos de poltica cultural para el pueblo Rrom de Colombia, 2009.

7 Pueblo Rrom o Gitano de Colombia DNP, Ana Dalila Gmez Baos, Ao 2010. 8 Fuente: DANE, Censo General 2005.

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MARCO CONCEPTUAL
Definiciones relacionadas, justificacin para las adecuaciones, resultados esperados, consideraciones para iniciar y estrategias para la sostenibilidad del proceso.

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EN QU CONSISTE EL ENFOQUE DIFERENCIAL TNICO?

La etnicidad hace referencia a una serie de condiciones y caractersticas sociales, culturales, econmicas y hasta fenotpicas que permiten distinguir a algunos grupos humanos de la colectividad nacional, los cuales estn regidos total o parcialmente por sus propias costumbres o tradiciones, organizaciones sociales y polticas y por una legislacin especial9. Cada etnia est ligada a un territorio y a un origen ancestral en comn, que les permite construir una identidad colectiva y compartir una cosmovisin. Las etnias reconocidas en Colombia son: Indgena, Afrocolombiana, Negra, Palenquera, Raizal y Rrom o Gitana. De acuerdo con el censo DANE del ao 2005, el 13,7% de la poblacin colombiana, representada por 5.709.238 habitantes se auto reconoce como perteneciente a alguno de los grupos tnicos del pas; y 860.976 personas, equivalentes al 2,08%, del total nacional no inform acerca de su pertenencia tnica en el censo. A partir del reconocimiento de los grupos tnicos de Colombia que se hace con la Constitucin Poltica de 1991 y con el subsecuente marco jurdico que se desarrolla en favor de los grupos tnicos, el pas y en nuestro caso el sector salud, adquiere la obligacin y el reto de articular y operativizar los derechos en salud de la ciudadana en general, con los derechos especiales de los grupos tnicos. El fomento de la participacin de los grupos tnicos a travs de mecanismos como la consulta previa en las diferentes fases de los planes, programas y proyectos que los afecten, la adecuacin sociocultural y tcnica de los servicios de salud conservando el respeto por la cultura y tradiciones, el reconocimiento del sistema mdico tradicional, las instituciones propias , la vinculacin de sus agentes a la medicina aloptica mediante el ejercicio de la interculturalidad, la entrega de servicios de salud ajustados a las condiciones de accesibilidad y dispersin geogrfica, sumado a la visibilizacin estadstica en los sistemas de informacin, a la armonizacin entre las expectativas de las comunidades y la oferta institucional de servicios, entre otros materializan el enfoque diferencial por etnia. Las adecuaciones socioculturales y tcnicas en la oferta institucional estn justificadas legal y socialmente por la existencia de brechas marcadas en el desarrollo social entre estos grupos y la poblacin general y por los bajos impactos en salud evidenciados en pobres indicadores de morbilidad y mortalidad. Un enfoque diferencial por etnia obliga a repensar las estrategias y actividades de salud, as:

Trascendiendo del concepto intervencionista en salud al de atencin intercultural, tema que obliga a identificar y a entender las particularidades sociales, culturales, religiosas, organizativas, las expectativas y necesidades de los grupos tnicos, y a organizar la oferta institucional desde su perspectiva y cosmovisin. Abandonando las estrategias de salud que parten desde la enfermedad o el evento de inters en salud pblica particular, por el enfoque desde la salud que implica un abordaje integral de eventos, morbilidad sentida y sus determinantes. Realizando ms atenciones en salud con enfoque familiar y comunitario, trascendiendo la atencin individual, tema que implica la inclusin de la familia y la comunidad en la recuperacin de los individuos.

9 Los pueblos indgenas de Colombia en el umbral del nuevo milenio, Poblacin, cultura y territorio: bases para el fortalecimiento social y econmico de los pueblos indgenas actualiza
al ao 2004.

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Reconociendo las diferencias intertnicas y entre pueblos, las diferencias de cosmovisin, usos, costumbres, formas de vida, dinmicas sociales, organizacin poltica, formas de hacer prevencin, diagnosticar y curar enfermedades desde la medicina tradicional. Desarrollando competencias en el personal que las ejecuta (educacin, formacin, habilidades y experiencia); por tanto, la operacin del enfoque intercultural debe ir de la mano con procesos de asistencia tcnica representados en capacitacin, asesora, seguimiento, acompaamiento y evaluacin. Aplicando cambios estructurales del sistema de salud, incluidas la normatividad, polticas, planes, programas, proyectos y lineamientos en los mbitos nacional, departamental y local.

De igual forma, las dinmicas del control cultural inmersas en el etnodesarrollo exigen mantener un balance entre el origen de los recursos y las decisiones (propias o ajenas), en consecuencia propenden por reducir recursos ajenos e impuestos, fortalecer lo propio y recuperar lo enajenado10. Esta dinmica en el contexto de la salud trae implcitos el reconocimiento y fortalecimiento de la medicina propia, la participacin comunitaria a travs de procesos de consulta previa y concertacin y la interculturalidad, los cuales deberan ser llevados a su mxima expresin y operatividad a travs de Modelos de Atencin de salud y/o programas de adecuacin sociocultural de los servicios de salud.

10 Bonfil Batalla Guillermo. 1995. Etnodesarrollo: sus premisas jurdicas, polticas y de organizacin.

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QU SON LAS ADECUACIONES SOCIOCULTURALES Y TCNICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD?

La adecuacin sociocultural se concibe en este documento como un proceso participativo, sistemtico de armonizacin entre la oferta institucional actual de servicios individuales y colectivos de salud, y estndares mnimos de adecuacin cultural y tcnica que pueden ser ajustados segn las expectativas de los usuarios, Lderes, Liderezas y Autoridades Tradicionales de los grupos tnicos y que es susceptible de mejoramiento; de igual forma est orientado a promover cambios en los servicios, en los procesos institucionales, en el personal de salud y en los estilos de vida de las personas, las familias y la comunidad. Las expectativas de los usuarios deben considerar aspectos relacionados con la cultura, el idioma, la tradicin y los conocimientos ancestrales de los usuarios. La adecuacin cultural fomenta, de igual modo, la construccin de una cultura de salud basada en la solidaridad, respeto, reciprocidad y complementariedad, es decir, en el trabajo de valores y principios necesarios para el desarrollo y el interrelacionamiento de los seres humanos. Tambin consiste en conjugar elementos culturales de los usuarios (poblacin indgena, afro, u otra), con los distintos elementos fsicos y arquitecturales presentes en los servicios. De esta manera, en el usuario se genera un clima de confianza al verse reflejado e identificado en los distintos procedimientos de las prestaciones y en los mismos servicios de salud a los cuales acude11. Las adecuaciones tcnicas se refieren a ajustes en los procesos, procedimientos, guas, protocolos, instrumentos, herramientas y estrategias institucionales, de manera que desde la institucionalidad, se permita dar respuesta a las necesidades de salud de forma respetuosa con la cultura y los sistemas mdicos tradicionales y coherente con contextos geogrficos, demogrficos, sociales en que habitan los grupos tnicos, teniendo en cuenta la diversidad entre etnias y pueblos. Consiste en adaptar los procedimientos tcnicos de la intervencin en salud, a las concepciones, actitudes y prcticas de las comunidades culturalmente diversas, de modo que las atenciones brindadas sean ms familiares a sus costumbres y tradiciones propias 10

POR QU ADECUAR CULTURALMENTE LOS SERVICIOS DE SALUD OFERTADOS A LOS GRUPOS TNICOS?
Existe en el pas un acmulo de experiencias con diversos grados de desarrollo en diferentes Entidades Territoriales, Aseguradoras (EPS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS y ESEs) que en momentos diferentes han dado pasos en la formulacin y/o la operativizacin de estrategias y propuestas de modelos de salud especficamente dirigidos a las poblaciones indgenas, y an construidos por ellos, que a parte de las barreras culturales y econmicas, afrontan el reto de la dispersin poblacional, el difcil acceso geogrfico y orden pblico alterado. Los resultados de estos trabajos de igual forma han sido variables y por regla general los procesos han tenido altibajos debido a cambios normativos, poca disponibilidad de recursos y a la voluntad poltica de los tomadores de decisiones en distintos niveles. La adecuacin sociocultural y tcnica en la provisin de los servicios de salud ofertados a los grupos tnicos, para compatibilizarlos con sus necesidades, expectativas, usos y costumbres que se debe realizar por parte los diferentes actores del SGSSS, encuentran justificaciones con fundamento legal, social y en la situacin de salud. A continuacin se explica cada una de ellas.
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Gua para la adecuacin cultural de los servicios de salud, MSP Ecuador, ao 2006

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 Justificacin legal:
Las poblaciones Afrocolombianas, Rrom e Indgena en las 3 ltimas dcadas han logrado reconocimientos fundamentales sobre los derechos a la salud, sin embargo persisten las inequidades frente al grupo social dominante o mayoritario, relacionadas con el nivel socioeconmico, la pertenencia tnica, la condicin de gnero, la accesibilidad a los servicios de salud, a su vez influenciada por la ubicacin de las poblaciones dentro del territorio. Los derechos de las comunidades tnicas y la legislacin correspondiente parten del reconocimiento de su existencia como grupos culturales diferenciados12 Se encuentra un firme soporte en los desarrollos normativos nacionales y en el plano internacional; en este ltimo, la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de la ONU de Diciembre de 1948, considerada Fuente de Derecho, se constituye en su principal soporte; sta en su artculo 22 menciona textualmente Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y en su Artculo 25, menciona Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales. Paralelo a la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, Colombia como miembro activo de las Naciones Unidas, ha participado en numerosos Pactos, Foros, Asambleas, Cumbres, Conferencias, Declaraciones y Convenios desde el ao 1965, que en general han permeado nuestra legislacin, exhortando a nuestro pas a eliminar todas las formas de discriminacin racial, a incorporar la salud como un derecho, a fortalecer la consulta previa, a crear modelos de salud ms incluyentes con los grupos tnicos, a poner servicios de sanidad adecuados a disposicin de las poblaciones indgenas y que la organizacin de los mismos se base en el estudio sistemtico de las condiciones sociales, econmicas y Culturales. De igual forma, invitan al dilogo intercultural y a reconocer e incluir las prcticas mdicas tradicionales y a sus agentes, entre otros. En el Plano Nacional, la Constitucin poltica de Colombia menciona como derecho fundamental el acceso a la seguridad social y por consiguiente a los servicios de salud (promocin, proteccin y recuperacin de la salud), bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Reconoce la no discriminacin, las libertades bsicas y el derecho individual. Son numerosos los Decretos, Resoluciones, Circulares y Acuerdos que han reglamentado temas de salud que afectan a los grupos tnicos; los principales de ellos que hacen explcita las necesidades de adecuacin cultural de los programas de salud son: la Ley 21 de 1991 que ratifica para Colombia el Convenio 169 de la OIT sobre pueblos indgenas y tribales, mediante la cual se promueve la necesidad de generar condiciones de salud adecuadas en los pueblos indgenas, priorizndolos en los planes de desarrollo econmico, sin discriminaciones y organizando para ellos los servicios de salud a nivel comunitario, teniendo en cuenta sus condiciones econmicas, sociales, geogrficas, culturales, as como sus mtodos de prevencin, prcticas curativas y medicamentos tradicionales. El Decreto 1416 de 1990 permite y promueve la participacin de las Autoridades Tradicionales Indgenas en los COPACOS, lo anterior ratificado por el Decreto 1757 de 1994 y aclarado por el Decreto 1616 de 1995 y la Ley 691 de 1991, esta ltima que reglamenta la participacin de los grupos tnicos en el SGSSS, la cual en su artculo 10 menciona que las acciones colectivas de salud pblica aplicables a los pueblos indgenas, tanto en su formulacin como en su implementacin, se ajustarn a los preceptos, cosmovisin y valores tradicionales de dichos pueblos, de tal manera que la aplicacin de los recursos garantice su permanencia cultural y su asimilacin comunitaria. De igual forma, numerosas jurisprudencias proferidas por la Corte Constitucional, tales como la Sentencia C 169 de 2001, los Autos 005 de 2009, 004 de 2009, 382 de 2010, 174 y 219 de 2011, entre otros, (en consonancia con la Ley 387 de 1997) que propenden por la proteccin fsica y cultural de los grupos tnicos desplazados por la violencia, o en riesgo
12 La visibilidad estadstica de los grupos tnicos colombianos, DANE 2010

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de estarlo, han hecho explcita la obligatoriedad de ofertarles servicios de salud ajustados a sus preceptos, cosmovisin, valores tradicionales, y con todas las implicaciones de un enfoque diferencial. Las formas de participacin comunitaria reglamentadas con el Decreto 1416 de julio 4 de 1990, la consulta previa, las mesas de concertacin permanentes establecidas para la poblacin afrocolombiana mediante el Decreto 2248 de 1995 y para los pueblos indgenas con el Decreto 1397 de 1996; la conformacin de EPS indgenas mediante el Decreto 330 de 2001, la adecuacin sociocultural de los servicios de salud con inclusin de la medicina tradicional indgena en el POS (Acuerdo 326 de 2005), la necesidad de formulacin y operativizacin de modelos de atencin en salud con enfoque diferencial expresada en la Resolucin 425 de 2007 y la de adecuar socioculturalmente los programas de salud pblica, segn contemplado en la Ley 1438 de 2011 y lo pronunciado en diferentes jurisprudencias de la Honorable Corte Constitucional, entre otros, han sido objetivos y retos de los desarrollos normativos del pas para con estas poblaciones.

Existencia de Brechas en el Desarrollo Social:

Por la existencia de inequidades que condicionan el desarrollo econmico y cultural, representadas en un alto ndice de Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI), en el ndice de Calidad de Vida (ICV), en la Lnea de Indigencia (LI) y la Lnea de Pobreza (LP), con considerables brechas respecto de la poblacin general, que repercuten desfavorablemente en la situacin de salud de la poblacin. Los indgenas y afrodescendientes, as como la poblacin rural, son ms pobres, menos educados, con menores ingresos, con menos proteccin social y acceso restringido a la justicia y a la poltica. Las desigualdades territoriales tambin se ven reflejadas en la segregacin urbana, dado que los barrios pobres tienen servicios pobres y accesos restringidos (escuelas de mala calidad, ambientes hacinados, mayor exposicin a la violencia, menos oferta de empleos, servicios ms deficientes de salud, menos capital social)13. A lo anterior, se suman la exclusin, discriminacin y la falta de atencin digna y humanizada por parte del personal de salud de las instituciones y la presencia de barreras de acceso geogrficas, econmicas, culturales, de orden pblico y otras propias de los procesos institucionales como la rigidez en horarios de atencin, la deficiente comunicacin e insuficiente informacin, la subvaloracin y negacin de las prcticas preventivas y curativas de los Agentes de salud tradicionales, las debilidades en la estructura organizativa y poltica de algunos pueblos, la impotencia de tomar decisiones frente a la situacin de salud propia o de familiares y de optar por sus recursos mdicos ancestrales y la escasa participacin de las poblaciones indgenas, afrocolombianas y gitanas en la construccin y ejecucin de los programas, planes y proyectos de salud dirigidos hacia ellos, entre otras. Las brechas sociales encuentran diferencias tambin entre regiones, departamentos y municipios; en un departamento con alta proporcin de poblacin Afrocolombiana como el Choc, se tienen los ndices de pobreza ms altos del pas, su NBI para el ao 2010 fue estimado en el 62.2%, frente a un ndice Nacional de 27,8%; el municipio de Litoral de San Juan del mismo departamento present un NBI de 90,7%14. Cuando se analiza el NBI por reas de desarrollo endgeno definidas por el DNP, se observa que las regiones de Amazorinoqua y Pacfica, que concentran alta proporcin de grupos tnicos tanto indgenas como Afros, para el ao 2009, presentaron NBI de 63% y 62,5% respectivamente, frente a 17,2% en la regin central y al 27,8% del promedio nacional.12 Por otra parte, la pobreza por ingresos registra un ndice del 75.3% y la indigencia es la mayor del pas con un porcentaje del 47.4%.

13 14

Tomado de: La hora de la igualdad, brechas por cerrar, caminos por abrir, CEPAL 2010.

Plan Nacional de Desarrollo. Comunidades Afrocolombianas, negras, raizales y palenqueras 2010-2014,Hacia una Colombia pluritnica y multicultural con predominio democrtica

18

 Bajos Impactos en Salud:

La cobertura del aseguramiento en salud de los grupos tnicos se ha venido extendiendo de manera considerable en los ltimos aos, no siendo as el acceso y calidad de los servicios ofertados.15 Los Sistemas de Informacin de Salud (SIS) en Colombia enfrentan los retos de la fragmentacin, la baja calidad y el subregistro. Acogiendo recomendaciones internacionales y en respuesta a necesidades propias para intervenir en la situacin de salud de los grupos tnicos, la variable Etnia est incorporada en sistemas de informacin como SIVIGILA, Certificados de Nacimiento y Defuncin, RUAF, entre otros y la de Pueblo Indgena (que hace referencia a la Tribu) en Certificados de Nacimiento y Defuncin, RUAF; sin embargo, la realidad predominante es que stas no son diligenciadas en lo local o son menospreciadas al momento de realizar los anlisis epidemiolgicos para orientar la toma de decisiones. De otro lado en los RIPS no estn incorporadas. Las lneas de base de la mayora de programas de salud pblica que levantan las Entidades Territoriales en algunas oportunidades no cuenta con ninguna de las dos variables, por lo tanto son la representacin de la totalidad de la poblacin, sin permitir identificar brechas e inequidades entre los diferentes grupos poblacionales y tnicos. Colombia no cuenta a la fecha con un Anlisis de Situacin de Salud de las poblaciones Afro, Indgena y Rrom especficos, pero s con algunos indicadores bsicos de determinados programas de salud pblica -no siempre actualizados- y levantados con diferentes alcances (nacional, departamental, municipal y en algunas oportunidades a nivel de resguardos indgenas). En general los indicadores de salud de los grupos tnicos del pas y la identificacin de brechas entre stos y la poblacin mayoritaria, enfrentan la problemtica de estar enmascaradas por los anlisis genricos realizados con un denominador equivalente al total de poblacin existente en un municipio o departamento (o unidad de lugar definida), por la falta de listados censales actualizados y/o la falta de reconocimiento oficial de los listados censales que levantan las Autoridades Tradicionales y Lderes indgenas a nivel de resguardos; lo anterior, sumado al desconocimiento de las proyecciones censales por resguardo realizadas por el DANE para el caso de los pueblos indgenas o su menosprecio al momento de hacer los anlisis epidemiolgicos. El oscuro panorama actual de salud principalmente de las poblaciones Afro e Indgenas que revelan algunos de los indicadores de salud disponibles, muestran desfase entre expectativas y resultados, lo cual puede atribuirse al choque y falta de afinidad entre los modelos de desarrollo y los sistemas de salud de la sociedad mayoritaria, dominante y la de estos grupos tnicos. En la actualidad, las poblaciones indgenas tienen mayores tasas de mortalidad y fecundidad que las no indgenas, a lo cual se agregan las inequidades de gnero existentes en ellas16. Para citar algunos ejemplos, en Colombia, en el ao 2000, la tasa de mortalidad infantil en poblacin indgena era de 40 x 1000 N.V, mientras que en poblacin general (no indgena) para el mismo ao fue de 25 x 1000 N.V 17; el municipio de Litoral de San Juan perteneciente al departamento de Choc, que concentra alta proporcin de poblacin afrocolombiana e indgena, registr en el ao 2009 una tasa de mortalidad infantil de 83 x 1000 nacidos vivos. Otros eventos de inters en salud pblica reflejan inequidades entre la poblacin general y la indgena, por ejemplo, mientras que el promedio de la tasa de incidencia de casos de TB en los ltimos 5 aos en poblacin general fue de 25 x 100.000 habitantes18, en el pueblo indgena Kogui de Dibulla en La Guajira fue de 1.565 x 100.000 habitantes19, es decir, 62 veces ms alta; para el pueblo indgena Guayabero del Guaviare fue de 560 x 100.000 habitantes17.

15
16

Expresado en las propuestas de Programas de Garanta de Derechos formulados por las organizaciones indgenas en las diferentes Macro regionales en respuesta al Auto 004 de 2009 de la Honorable Corte Constitucional. Cumbre de las Amricas, CEPAL 2009. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), Panorama social de Amrica Latina, 2006. Programa Nacional de Prevencin y control de la TB 17 18

19

Con respecto a la mortalidad infantil, se tiene para el ao 2009, que para el pueblo indgena Yukpa de la Sierra Nevada de Santa Marta, la tasa es de 200 muertes en menores de 5aos x 1000 N.V; en el pueblo Awa es de 166 x 1000 NV; en el pueblo Ember asentado en el municipio de Quibd es de 142 x 1000 N.V. 20 Frente a la mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda EDA, en 2011, se registraron 56 casos en poblacin indgena, frente a un total de 122 casos en poblacin general, lo cual representa que el 46% del total de muertes por EDA en 2011 ocurri en poblacin indgena. (Fuente SIVIGILA, corte a Semana 52 de 2011) Los cambios en el perfil epidemiolgico de morbilidad y mortalidad no han podido estimarse con precisin por la falta de informacin ya descrita, sin embargo, por denuncias de las mismas comunidades y por evidencia de los sistemas de monitoreo de salud de algunas instituciones, se han hecho evidentes cambios en los perfiles de morbilidad y mortalidad asociados a procesos migratorios en los que cobra importancia el desplazamiento forzado por el conflicto armado, el cual a trado consigo cambios en los hbitos de vida, inseguridad alimentaria, detrimento de la medicina tradicional, entre otros, que han afectado principalmente en su orden a pueblos Afrocolombianos e indgenas. Un acercamiento al perfil epidemiolgico poblacin indgena desplazada obtenido a partir del cruce de bases de datos de RIPS de los aos 2009 y 2010 y de la base de datos del Registro nico de Poblacin Desplazada (RUPS) del mimo periodo de tiempo, muestra que el acceso a las atenciones de Promocin y Prevencin en poblacin Afro e indgena es bajo, siendo ms grave para a poblacin indgena (19% para Afros y 15% para Indgenas); el promedio de atenciones por persona es de 8,7 para indgenas y 8,8 para afros desplazados, sin embargo el porcentaje de personas que fueron atendidas es bajo, comparado con las proporciones de morbilidad sentida en indgenas (38%) y en afros (39%) de la encuesta de calidad de vida 2007, lo que evidencia un nmero importante de personas que no recibe atencin, la cual puede deberse a aspectos de accesibilidad geogrfica, del proceso de atencin, o por barreras culturales. (Fuente informe
MSPS del perfil epidemiolgico de poblaciones afro e indgenas desplazadas para Auto 219 de 2011, Fuentes RIPS y RUPS 2009 y 2010)

Ante este panorama social, legal y epidemiolgico la adecuacin sociocultural en la prestacin de servicios y en las acciones colectivas de salud pblica, se convierte en un desafo tcnico para los equipos de salud pblica. Corresponde entonces a la institucionalidad del sector, adecuar la oferta de servicios respetando las diferencias culturales, su cosmovisin, usos y costumbres, que en trminos de interculturalidad y en contextos de salud, parte del reconocimiento y el respeto por los sistemas mdicos tradicionales, de la identificacin de brechas existentes entre las expectativas de los grupos tnicos y la realidad actual en la prestacin de los servicios de salud en los niveles locales donde se ofertan los servicios.

QU SE ESPERA LOGRAR CON LOS SERVICIOS DE SALUD ADECUADOS

CULTURALMENTE?
Personal de salud occidental sensibilizado, comprometido, respetuoso y competente en temas de interculturalidad y derechos de los grupos tnicos. Visibilizacin estadstica de los grupos tnicos en los sistemas de informacin de salud, con el fin de focalizar las acciones de salud pblica.

19

Atencin y control de TB y enfermedades prevalentes de la infancia en pueblos indgenas, OPS ao 2011 Informe Foro de salud indgena presentado por la Dra. Vilma Gmez DMI.

20

20

Conocimiento de las percepciones, hbitos y costumbres de las comunidades, as como sus particulares concepciones y prcticas del proceso de salud y enfermedad, y visibilizarlos en la operacin de los servicios y prestaciones. Provisin de servicios de salud armonizada con las tradiciones, usos y costumbres de los grupos tnicos. Eliminacin de barreras culturales de acceso a los servicios de salud y mitigacin de otras. Mejores impactos en salud, en trminos de reduccin de morbilidad y mortalidad. Mayor cobertura en la provisin de servicios. Mayor participacin comunitaria y sostenibilidad de las estrategias. Rescate y fomento de las prcticas de la medicina tradicional. Identificacin de puntos de encuentro entre la medicina ancestral y la occidental. Mejoramiento en las relaciones entre los grupos tnicos, sus lderes y la institucionalidad. Mejoramiento en la satisfaccin de los usuarios frente a los servicios de salud que recibe. Disminucin de brechas de equidad entre grupos tnicos y poblacin mayoritaria. Facilitar la operatividad de los modelos de atencin en salud. Cumplimiento de la legislacin vigente y de los compromisos internacionales adquiridos por nuestro pas frente a los grupos tnicos en temas de salud; es decir contribuir al restablecimiento de sus derechos. Fomento de espacios para el dilogo intersectorial e interinstitucional. Mayor coherencia entre el SISPI, la estrategia de APS, los modelos de salud, la normatividad vigente y las estrategias de provisin de servicios de salud.

QU ASPECTOS DEBEN CONSIDERARSE EN EL DESARROLLO DE

PROGRAMAS DE ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE LOS SERVICIOS DE SALUD?

En primer lugar, es importante resaltar la presencia de dos escenarios en los cuales deben implementarse procesos de adecuacin sociocultural y tcnica; stos son: 1. mbito institucional en el que se realizan procesos de atencin en salud y acciones de promocin y prevencin de tipo individual tales como Centros y Puestos de Salud, Hospitales, es decir IPS, IPSI y ESE). mbito comunitario, en el que se desarrollan tanto acciones individuales de prestacin de servicios, como colectivas de salud pblica, por lo tanto estn involucrados Direcciones Locales y Departamentales de Salud, ESE e IPS.

2.

La concepcin holstica de la salud de parte de los grupos tnicos no supone lmites para lo colectivo y para lo individual; sin embargo, dadas las diferentes competencias de los actores (Entidades Territoriales y Prestadores) en uno y otro escenario, en el presente documento se abordan por separado. En general, tanto en mbitos comunitarios como institucionales, el proceso debe incorporar estrategias para garantizar la participacin de la comunidad y sus lderes representativos en la definicin de las adecuaciones a realizarse, as como otras ms para asegurar la sostenibilidad de los programas de adecuacin. Algunos aspectos que deben tomarse en consideracin en ambos escenarios: La consulta previa y concertacin en lo local en poblacin indgena con lderes, liderezas de las organizaciones indgenas y las Autoridades Tradicionales; para la poblacin Afro, con los Consejos Comunitarios, as como las Asociaciones de Base legalmente constituidos e inscritos en el Ministerio del Interior y para la poblacin Gitana con los lderes de las Kumpanias. Existencia de proyectos de modelos de atencin en salud en construccin u operantes, o de experiencias no documentadas, los cuales deberan armonizarse.

21

Los contextos en que se aplica la medicina ancestral. La forma de entender y aplicar la interculturalidad en la operativizacin de dichos modelos o experiencias. El control cultural ejercido por los grupos tnicos enmarcado en las dinmicas del etnodesarrollo. El desarrollo organizativo, administrativo y poltico de los grupos tnicos y entre los diferentes pueblos indgenas. Relaciones y comunicacin entre organizaciones y representantes de las instituciones. El respeto por la diferencia de cultura, pensamiento, tradiciones, usos y costumbres. La definicin de estndares mnimos para adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y los procesos de atencin en salud. La concertacin de los mencionados estndares con lderes y representantes de los grupos tnicos, toda vez que stos marcaran el norte para los procesos de adecuacin. La compatibilidad y armonizacin con el Sistema Indgena de Salud Propio Intercultural SISPI para el caso de las IPS que atienden poblacin indgena. La compatibilidad con la estrategia de Atencin Primaria en Salud. Las competencias de cada uno de los actores de salud y la armonizacin con la legislacin vigente. La aplicacin de herramientas para de participacin social en la definicin y concertacin de los estndares de adecuacin. La disponibilidad de recursos para priorizar instituciones y/o estndares a desarrollar. La concepcin de los programas de adecuacin como procesos dinmicos susceptibles de cambios. La necesidad de contar con personal de salud y una comunidad sensibilizados. La necesidad de fortalecer las competencias del talento humano de salud y de los agentes comunitarios para el trabajo intercultural. La necesidad de realizar ajustes en los diferentes instrumentos del sistema de informacin en salud que permitan la inclusin y el anlisis de la variable tnica. La existencia de pueblos en aislamiento voluntario, contacto reciente, desplazados y confinados. El grado de participacin de la comunidad, y el compromiso de todos y cada uno de los participantes. El monitoreo y evaluacin constante de parte de un grupo conformado especialmente para ello, con representantes de la comunidad y de la institucionalidad.

Tanto para los contextos institucionales y comunitarios, el presente documento propone estndares bsicos agrupados en categoras, que pueden tomarse en consideracin durante los procesos de consulta y concertacin con los Lderes, Liderezas y Autoridades Tradicionales de los diferentes grupos tnicos; la respuestas ms puntuales al cmo realizar estas adecuaciones se abordarn ms adelante para ambos mbitos.

QU ESTRATEGIAS SE PROPONEN PARA GARANTIZAR LA SOSTENIBILIDAD

DE LOS PROCESOS DE ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA?
No basta con establecer compromisos con las instituciones y con desarrollar planes de mejoramiento aislados que generalmente no cuentan con recursos para su desarrollo. Por existir la obligatoriedad de realizar procesos de adecuacin en la provisin de servicios de salud con justificaciones legales, es necesario proponer estrategias que propendan por su sostenibilidad. A continuacin se proponen cuatro estrategias complementarias, no excluyentes, y se explican cada una de ellas por separado: 1. Afectar las dinmicas del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGC) y/o del Sistema de Gestin de Calidad (SGC) de las instituciones, visualizando los programas de adecuacin cultural de los servicios como oportunidades de mejora del sistema y de la satisfaccin de los usuarios.

22

2.

Elaboracin de un proyecto en el eje de salud pblica o de promocin social para ejecutar las acciones tendientes a adecuar los programas de salud pblica de tipo colectivo en las entidades territoriales. Definicin de acciones afirmativas por los tomadores de decisiones en los niveles Nacional, Departamental y Local, tales como elaboracin de polticas pblicas o actos administrativos que soporten y den sostenibilidad a las acciones (Ordenanzas, Decretos, entre otros). Incorporacin de las adecuaciones socioculturales y tcnicas en los modelos de salud y de stos en el SISPI, y empoderamiento de lderes de los diferentes grupos tnicos Los procesos de adecuacin sociocultural en la provisin de servicios de salud y los Sistemas Obligatorio de Garanta de Calidad S.O.G.C y el Sistema de Gestin de Calidad S.G.C de las instituciones de salud:

3.

4.

1.

El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Colombia, definido por el Decreto 1011 de 2006, consta de cuatro componentes, que son: Sistema nico de Habilitacin, Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud (PAMEC), Sistema nico de Acreditacin y Sistema de Informacin para la calidad. De conformidad con el mencionado Decreto, deben operar en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS, IPSI, ESE), con carcter obligatorio los dos primeros componentes (Habilitacin y PAMEC). El componente de Sistema nico de Habilitacin est centrado en la definicin de estndares mnimos de calidad que debe tener un servicio de salud para garantizar la seguridad del paciente durante su atencin, es decir para evitar eventos adversos derivados de los procesos de atencin y no de la condicin de salud inicial del paciente. El segundo componente o Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC, de acuerdo a las directrices de este Decreto, incluye la realizacin de una evaluacin sistemtica de los estndares ofertados en el momento por las instituciones de salud, comparados con estndares de acreditacin en servicios priorizados, adems de la evaluacin proceso de atencin a los usuarios frente a dos temas principales: Cumplimiento de las caractersticas de calidad (definidas en estndares) y La satisfaccin con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

El segundo tema, obliga a identificar y a hacer gestin sobre las brechas entre la calidad esperada y la calidad ofertada, priorizando aquellas acciones que impactan directamente sobre el usuario, el cliente interno y la imagen institucional. De igual forma este segundo tema se convierte en el punto de encuentro del S.O.G.C, los Sistemas de Gestin de Calidad de la familia ISO 9001, el Modelo Estndar de Control Interno MECI y la estrategia de la Atencin Primaria en Salud APS, dado que estas tres ltimas colocan al usuario con sus necesidades y expectativas en el centro de la organizacin, del sistema y se convierten en la principal razn de ser de las instituciones. Los Sistemas de Gestin de Calidad basados en normas tcnicas de la familia ISO 9001 y especficamente en Normas Tcnicas como la NTC ISO 9001:2008 y su adaptacin para la Gestin Pblica con la NTC GP1000:2009, por sus bondades en la organizacin de los procesos institucionales, y su direccionamiento estratgico al logro de objetivos de calidad y al cumplimiento de polticas de calidad centradas en las necesidades y expectativas del usuario, tambin han sido adoptadas por algunas instituciones de salud, tanto prestadores, aseguradores y entidades territoriales. De hecho, la Ley 872 de 2003, si bien no obliga a la certificacin de las instituciones de Sistema General de Seguridad Social con normas tcnicas de calidad, si obliga a implementarlos como garanta del mejoramiento continuo en la satisfaccin de los usuarios. Estos Sistemas de Gestin basan la sostenibilidad, la estandarizacin y el mejoramiento en la configuracin de procesos misionales, directivos y de apoyo, de los que se desprenden procedimientos, instructivos, tareas y registros que cuentan con dinmicas propias de operacin y control y algo fundamental es que para su viabilidad, requieren del compromiso de

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la alta direccin y de los tomadores de decisiones. La filosofa misma de los sistemas de gestin de calidad obliga a ser permeados por las necesidades y expectativas cada vez ms cambiantes y exigentes de los usuarios. Algunas instituciones han ajustado mucho estos procesos, procedimientos e instructivos, con el fin de estandarizar las actividades a desarrollar por parte del personal de salud y lograr que se cumplan independientemente de la rotacin del personal, encontrando incluso dificultades para dar continuidad a los ciclos de mejoramiento continuo inherentes a los Sistemas de Gestin de Calidad (Ciclo PHVA). La propuesta que se hace en el presente documento es evidenciar los procesos de adecuacin sociocultural y tcnica en la provisin de servicios de salud individuales y colectivos, como oportunidades de mejoramiento de los sistemas de gestin de calidad, que redunden en la satisfaccin de los usuarios, en este caso especfico, de aquellos que pertenecen a los grupos tnicos y que se constituyan en una herramienta para que las instituciones de salud cumplan con la normatividad nacional que obliga a realizarlos. Como resultado de la afectacin del Sistema de gestin de calidad por los programas de adecuacin sociocultural y tcnica en la provisin de servicios, se esperan modificaciones en los procesos directivos, misionales y de apoyo, as como en los procedimientos, instructivos y tareas derivados de stos, que se aplican en el da a da por parte del personal de salud. Las afectaciones puntuales en cada grupo de procesos se pueden apreciar en la Tabla No. 5 pg 34.

2.

Elaboracin de un proyecto en el eje de salud pblica o de promocin social para ejecutar las acciones tendientes a adecuar los programas de salud pblica de tipo colectivo en las entidades territoriales.

Como es bien conocido por los referentes de salud pblica de las Entidades Territoriales, los recursos para acciones de salud pblica de tipo colectivo contenidas en el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) provenientes del Sistema General de Participaciones y de Transferencias Nacionales, stos ltimos con destinacin especfica, para los programas de prevencin y control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV), la Tuberculosis y la Lepra, se ejecutan a travs de proyectos formulados con metodologa estandarizada por el Departamento Nacional de Planeacin, Metodologa General Ajustada (MGA). Teniendo en cuenta que los procesos de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica se constituyen en estrategias para mejorar los impactos en salud pblica y para acercar los servicios de salud a las comunidades tnicas y con la claridad ya descrita que los recursos de salud pblica en las Entidades Territoriales se ejecutan a travs de proyectos, asimismo puede elaborarse un proyecto que incorpore acciones para adecuacin cultural de los programas de salud pblica ofertados a los grupos tnicos y acciones para construir y operativizar modelos de salud que respondan a las expectativas y de esta manera se aseguran los recursos para garantizar su implementacin, el seguimiento y la evaluacin. Lo ms importante a tener presente en este caso es garantizar que las acciones planteadas en el proyecto adems de que sean las priorizadas por el equipo que lidera los procesos de adecuacin, se encuentren en el marco de las competencias de salud pblica, que para efectos de mayor claridad, implica que no contengan acciones de prestacin de servicios (a cargo de las EPS, ESEs e IPS), ni construccin o adecuaciones arquitectnicas en los servicios de salud, o por lo menos no financiada con recursos de Sistema General de Participaciones. 3. Definicin de acciones afirmativas para los procesos de adecuacin cultural de los servicios de salud

La accin afirmativa es una poltica pblica que se expresa mediante una norma legal, una decisin judicial o una decisin oficial que procura mejorar las oportunidades para grupos segregados en la sociedad por su condicin de desventaja frente a los grupos dominantes.19 As mismo, no se consideran como un fin, si no como mecanismos transitorios para disminuir disparidades o brechas entre los diferentes grupos poblacionales21.
21 Acciones afirmativas para lograr la equidad de salud para los grupos tnicos/raciales. OPS/OMS, Uruguay, ao 2003.

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La adopcin e implementacin de polticas pblicas de accin afirmativa para grupos tnicos es fundamental para dar soporte a los procesos, conseguir recursos y respaldo intersectorial. A nivel departamental, se pueden gestionar Ordenanzas de las Asambleas o Decretos de las Gobernaciones y en el nivel municipal Acuerdos de los Consejos Municipales y Decretos de las Alcaldas, que luego de pasar por las respectivas oficinas de planeacin, permitan generar condiciones para la operatividad de estos programas y procesos de adecuacin sociocultural de los servicios de salud. Las Organizaciones Indgenas, las Organizaciones de Base y los Consejos Comunitarios y las Kumpanias del pueblo Rrom, por su carcter poltico tienen un papel protagnico en su gestin con las Autoridades Departamentales y Municipales para este fin. 4. La incorporacin de las adecuaciones socioculturales y tcnicas en los modelos de salud y de stos en el SISPI.

La construccin e implementacin del SISPI fue protocolizada en el Plan Nacional de Desarrollo 2011-2014, por tanto su puesta en operacin se convierte en una obligacin por parte de las entidades del estado; teniendo en cuenta que el componente de Atencin Intercultural del SISPI incluye y compatibiliza los modelos de salud para pueblos indgenas, las adecuaciones socioculturales y tcnicas que hagan parte de estos modelos quedaran cobijadas por este sistema. Se aclara que el proceso de incorporacin de modelos al SISPI y de las adecuaciones socioculturales a los modelos de salud debe ser realizada con los representantes legtimos de los pueblos indgenas. De igual forma para dar sostenibilidad a los procesos que beneficien a los grupos tnicos Afro y Rrom, es clave el empoderamiento de los lderes de los Consejos Comunitarios y Asociaciones de Base para el caso de la poblacin Afrodescendiente, y de los lderes de las Kumpanias del pueblo Rrom.

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MARCO OPERATIVO
Ruta para la Adecuacin Sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica

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QU ETAPAS SE DEBEN CONSIDERAR PARA INICIAR PROCESOS DE ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA?

Tabla No. 1 Etapas para iniciar procesos de adecuacin sociocultural y tcnica en lo departamental y local ETAPA CONSIDERACIONES Para poblacin indgena se realiza con las Autoridades Tradicionales Indgenas (Cabildos, Capitanes, entre otros) y lderes de Organizaciones indgenas. Para poblacin afro: con Lderes, Liderezas, Consejos Comunitarios y Asociaciones de Base legalmente inscritas ante el Ministerio del Interior. Para la poblacin Gitana: con los Lderes de las Kumpania. Lo anterior con el objeto de legitimar los proyectos de adecuacin, en el caso de que stos no se hayan construido conjuntamente. En caso de elaborarse el proyecto de adecuacin conjuntamente con los Lderes ya descritos, se remplaza la consulta previa por la socializacin y la retroalimentacin. Dirigida a tomadores de decisiones, Personal de Salud Occidental, Autoridades Tradicionales y Lderes de grupos tnicos, Agentes comunitarios de salud, Mdicos Ancestrales, con el objeto de despertar el inters, motivar la participacin y lograr el compromiso de los actores considerados fundamentales en la implementacin. Realizada de forma conjunta, conformando un equipo de trabajo, integrado por actores institucionales y comunitarios ya descritos, de forma que se definan la caja de herramientas, plan de trabajo, cronograma y recursos para implementacin de proyectos de adecuacin cultural de servicios. Con la participacin activa de la comunidad y representantes de las instituciones conforme a lo planeado. Por parte del equipo de trabajo designado, con periodicidad definida e indagacin permanente de la comunidad acerca de su satisfaccin frente al proceso De acuerdo con los resultados de las auditoras internas, la evaluacin participativa y las crecientes exigencias de la poblacin y a los diferentes escenarios en que se implemente, por ejemplo con la poblacin afectada por el desplazamiento.

Consulta previa y concertacin o socializacin

Sensibilizacin

3 4 5 6

Planificacin Ejecucin Monitoreo y Evaluacin Ajuste a los procesos

CMO IMPLEMENTAR ADECUACIONES SOCIOCULTURALES Y TCNICAS EN LA PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUALES Y COLECTIVOS?
Con el fin de ofrecer una metodologa aplicable a todos los grupos tnicos y que ofrezca la mirada desde su perspectiva hacia el sistema occidental de salud, ajustando ste a sus particularidades, necesidades, expectativas y no al contrario, durante todo el proceso debe garantizarse la participacin de Autoridades Tradicionales, y Lderes de los dems grupos tnicos y la comunidad usuaria. Con la ruta que se plantea a continuacin, se pretende recoger las necesidades y expectativas de los usuarios frente a los procesos de adecuacin cultural, aplicando con este fin metodologas participativas como encuestas en profundidad, grupos focales, investigacin accin participativa, entre otras, que permitan luego traducirse en planes de accin para la adecuacin de servicios. De igual forma en el presente documento y con el fin de definir escenarios ideales hacia donde deberan apuntar los procesos de adecuacin, se proponen estndares de adecuacin sociocultural y tcnica para acciones de prestacin de servicios individuales y colectivos, en mbitos institucionales y comunitarios, los cuales se sugiere someter a procesos

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de concertacin para su ratificacin, ajuste, sustitucin o para la definicin de otros adicionales. En todo caso, los planes de mejoramiento elaborados a partir de ambas fuentes, deberan incorporarse a los PAMEC (Programa de Auditoras Para el Mejoramiento de la Calidad) o a los Sistemas de Gestin de Calidad de las instituciones, o traducirse en proyectos de salud pblica tal como los elaborados para cada programa o prioridad del Plan Decenal de Salud Pblica; las anteriores estrategias, con el fin de evitar que se conviertan en planes que corran en paralelo con estos procesos ya institucionalizados, evitando los riesgos de su des financiacin y desinters por implementarlos.
Figura No. 4 Ruta para realizar adecuaciones socioculturales y tcnicas en los servicios de salud y en los programas de salud pblica ofertados a los grupos tnicos

Sensibilizacin de actores clave frente a la necesidad de un plan o programa de adecuacin sociocultural de los servicios de salud

SERVICIO DE SALUD ADECUADO

Adecuaciones Tcnicas de Procesos y Procedimientos

Elaboracin conjunta Instituciones y Organizaciones de la propuesta, si no es conjunta realizar Consulta Previa Infraestructura Procesos de Apoyo Talento Humano
Gestin Documental, Sistemas de Informacin

A U T O E V A L U A C I N Y A U D I T O R A

E V A L U A C I N P A R T I C I P A T I V A

Construccin de una lnea de base institucional de adecuaciones culturales y anlisis de brechas entre la oferta y la demanda de servicios de salud individuales y colectivos

Prestacin de Servicios Intramurales Procesos Misionales Prestacin de Servicios Extramurales Acciones de PyP individuales y Colectivas Formulacin o ajuste de poltica de calidad, objetivos de calidad, indicadores

A J U S T E S A L P R O C E S O

Conformacin de equipos de adecuacin cultural y Tcnica con representantes de actores clave del grupo tnico, usuarios y la institucionalidad

Procesos Estratgicos

Afectacin del Sistema de Gestin de Calidad

Identificacin y priorizacin de los cambios a implementar, realizacin de costeo para su implementacin y bsqueda de financiamiento

A. Elaboracin de un plan de mejoramiento en el SGC seguido de un plan de M&E

I N T E R N A

B. Incorporacin al PAMEC C. Elaboracin de un proyecto dentro del PTS, seguido de un plan de M&E

Asistencia Tcnica al Talento Humano que realiza procesos de adecuacin

Educacin a la Comunidad Frente al proceso de adecuacin sociocultural y tcnica

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EXPLICACIN DE LA RUTA
Paso 1. Sensibilizacin de actores frente a la necesidad de adecuaciones culturales en los servicios de salud Con el proceso de sensibilizacin a los actores clave tanto en las instituciones de salud como en las Organizaciones indgenas, los consejos comunitarios y las organizaciones de base afro y con los lderes del pueblo Rrom y de otros actores de la comunidad, se busca lograr su respaldo para la implementacin de un programa o de procesos de adecuacin sociocultural y tcnica en los servicios de salud, tanto individuales como colectivos, que se prestan en mbitos institucionales o comunitarios. Asimismo se espera que estos lderes sensibilizados realicen trabajo de abogaca con otros actores, instituciones y sectores. Durante la sensibilizacin se debe explicar el objetivo de la adecuacin y la metodologa que se va a llevar a cabo, y la importancia de la participacin y vinculacin activa de los actores ya mencionados al proceso, as como de la comunidad de base. Como objetivo principal de este proceso de adecuacin para socializar sera la provisin de servicios de salud ms identificada con los usos, costumbres, tradiciones, conocimientos y cultura de los grupos tnicos, de manera que haya una mayor aceptacin a los servicios y por consiguiente mayor impacto en las acciones. Para socializar la metodologa a desarrollar, puede utilizarse la ruta para realizar adecuaciones, con las explicaciones de cada uno de los pasos, esquematizada en la pgina anterior. La sensibilizacin debe hacerse extensiva al personal de salud occidental, personal administrativo y directivos, as como a los Agentes comunitarios (Promotores, Auxiliares de salud pblica, entre otros), con este proceso se busca disponer de informacin til para la implementacin y conocer sus expectativas frente al proceso, de forma que los compromisos giren alrededor de objetivos comunes y estn enmarcados en la estrategia de la interculturalidad.22 Por ltimo, la sensibilizacin debe hacerse orientada al logro de la participacin de los diferentes actores institucionales y sociales en los procesos de adecuacin sociocultural de los servicios; con esta participacin se espera adecuar las respuestas desde lo institucional a las necesidades de los grupos tnicos, obtener respuestas que permitan optimizar los recursos, profundizar en la democracia y en la participacin social, introducir perspectivas de los diferentes actores sociales y obtener mayor consenso. 23 Paso 2. Elaboracin de la propuesta Una vez realizado el proceso de sensibilizacin de los actores, se procede a trabajar de manera conjunta entre actores institucionales y representantes de los grupos tnicos en la construccin de la propuesta y las herramientas requeridas durante el proceso. La propuesta podra incluir objetivos, estrategias o referentes metodolgicos, participantes instrumentos propuestos, instituciones en que van a desarrollarse los procesos o programas de adecuacin sociocultural y tcnica y conceptos necesarios del trabajo intercultural, entre otros. Para desarrollar procesos de adecuacin, tambin podra considerarse la formulacin de un proyecto de adecuacin sociocultural y tcnica para la provisin de servicios de salud a las comunidades tnicas en la institucin prestadora o la entidad territorial; si este proyecto es una iniciativa de las instituciones de salud occidental, es necesario realizar la consulta previa y concertacin con las Autoridades Tradicionales , los lderes las organizaciones indgenas; para el pueblo Rrom con los lderes de las Kumpanias y para la poblacin Afrocolombiana, Negra, Palenquera y Raizal con su representacin legtima en lo local que corresponde a los Consejos comunitarios y las Asociaciones de base.
22 23

Gua para la adecuacin cultural de los servicios de salud, MSP Ecuador, ao 2006 Investigacin Acci Participativa como metodologa de mediacin e integracin socio-comunitaria, Paloma Bru Martn; Basagoiti, Manuel.

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Cuando el proyecto de adecuacin nace de las Organizaciones o instituciones propias, Lderes, o se construye desde la institucionalidad conjuntamente con ellos, no se realiza consulta previa pero si una socializacin y validacin con las autoridades y lderes legtimos de cada grupo tnico y pueblo indgena.

Paso 3. Construccin de la lnea de base de adecuaciones socioculturales para la identificacin de brechas entre la oferta de servicios de salud y las expectativas o demanda de la comunidad Para la construccin de la lnea de base, se proponen dos metodologas, no excluyentes, a saber: La primera consiste en aplicar en la comunidad usuaria (perteneciente a grupos tnicos) algunos instrumentos y herramientas participativas como grupos focales, entrevistas en profundidad, investigacin accin participativa, inmersin participativa, cartografa social, entre otras, de forma que se permita capturar y conocer las barreras culturales que enfrentan los grupos tnicos durante la prestacin de servicios de salud individuales y colectivos, tanto al interior de los establecimientos de salud, como en los contextos rurales donde se desarrollan acciones a travs de grupos extramurales (equipos bsicos de salud); la identificacin de estas barreras debe traducirse en la generacin de necesidades y expectativas y luego en propuestas para adecuar la oferta de servicios de salud. Dos preguntas que no deberan faltar en las encuestas, entrevistas e instrumentos aplicados seran: La principal razn por la que no asiste a los servicios de salud occidental es? Qu cambiara en la institucionalidad para poder acceder? El resultado del ejercicio anterior podra concretarse en una matriz para cada uno de los mbitos (Institucional y comunitario) como la que se propone en la Tabla No. 2.
Tabla No. 2, Propuesta de formato para levantamiento de lnea de base de adecuaciones socioculturales y tcnicas de programas de salud pblica y prestacin de servicios.

AMBITO: Institucional ____ Comunitario ____

ASPECTOS ANALIZADOS
Polticas pblica en salud que rigen en el contexto (departamental, Distrital, Municipal) Consulta previa de Planes, programas y proyectos en salud Planeacin de los servicios y estrategia de atencin Fomento a la participacin comunitaria y actividades IEC Procesos de atencin en salud de cada servicio (Consulta externa, sala de espera, sala de parto, hogar de paso, urgencias, hospitalizacin) Programas de salud pblica (SSR, ETV, Tuberculosis, Salud bucal, salud mental, entre otros) Instalaciones fsicas en donde se prestan los servicios (aplicable a prestacin de servicios) Talento Humano (Competencias en interculturalidad), participacin o no de los Agentes de la Medicina Ancestral Sistema de informacin Existencia de Modelos de Salud Otros a criterio de los responsables del proceso

DIFICULTADES ENCONTRADAS (Diagnstico Inicial)

EXPECTATIVAS O NECESIDADES

CAMBIOS ESPERADOS

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 La segunda metodologa propuesta de forma complementaria al ejercicio anterior, consiste en hacer la revisin de cada uno de los estndares de adecuacin sociocultural propuestos en el presente documento (Anexo 1 para salud pblica y Anexo 2 para prestacin de servicios), validarlos, ajustarlos, remplazarlos o disear algunos nuevos, con el fin de lograr consensos frente al escenario ideal al que deben apuntar los procesos de adecuacin tanto en el mbito institucional como en el comunitario, teniendo en cuenta que los estndares para uno y otro mbito se abordan por separado. La ficha tcnica de cada estndar propone tres niveles para valorar la adecuacin sociocultural o tcnica; por lo tanto para realizar el diagnstico institucional se propone ubicar cada estndar en el nivel que corresponde segn la realidad actual y tomar en consideracin las estrategias y acciones propuestas en el Cmo de la mencionada ficha. De esta manera se pretende orientar al personal de salud frente a la forma de realizar adecuaciones socioculturales y tcnicas en los programas y estrategias de salud pblica y en la prestacin de servicios de salud. Para esta etapa, es importante tener presente que deben gestionarse recursos para garantizar la participacin de autoridades, lderes y miembros de la comunidad y la logstica necesaria para desarrollar las reuniones y elaborar los instrumentos de recoleccin de informacin. Recursos que seran independientes de aquellos para implementar el plan de adecuaciones, toda vez que se realizaran en momentos diferentes.

Paso 4. Conformacin de equipos para liderar los procesos de adecuacin cultural y tcnica de los servicios de salud Este proceso debe involucrar a las Autoridades Municipales, al personal tcnico y administrativo de salud (incluidos Aseguradores, Prestadores y Autoridad Sanitaria), a los tomadores de decisiones y a los lderes de los diferentes grupos tnicos, con representacin tambin de agentes de la medicina tradicional (Parteras, Mdicos Ancestrales, Sanadores y Sanadoras, Sobanderos, Curanderos, entre otros), a representantes de IPS y ESE y de EPS-S o EPSI y por supuesto a los usuarios y usuarias de los servicios, desde la fase inicial o de planeacin, hasta su evaluacin y ajuste. Para el caso de proyectos de adecuacin de programas como ETV, Salud Ambiental (Entorno y Vivienda saludables), y dems programas ejecutados directamente por entidades territoriales de orden departamental, distrital y o municipios de categoras 1,2 y 3, deben involucrarse autoridades y tcnicos de dichas instituciones. Es decir, se requiere conformar un equipo idealmente con representantes de cada una de las anteriores instituciones y segmentos de la poblacin que trabaje conjuntamente durante todas las etapas del proceso, los cuales pueden participar tanto de procesos de adecuacin de programas del municipio y de las ESE e IPS. A continuacin se hace un listado de participantes clave que deberan considerarse, junto con otros, dependiendo de las realidades locales para consolidar el proceso y adems se determina su contribucin fundamental al mismo.

Tabla No. 3 Actores clave para los procesos de adecuacin sociocultural de los programas de salud pblica en el nivel departamental y municipal

PARTICIPANTE Usuarios indgenas, afrocolombianos, negros, palenqueros, raizales y gitanos de acuerdo a la diversidad tnica local. Organizaciones indgenas

LO QUE DEBE APORTAR AL PROCESO

Participacin en activa en las encuestas y dems estrategias que permitan identificar sus expectativas, necesidades y satisfaccin frente a los procesos de adecuacin por realizar o implementados. Tambin veedura al proceso. Participacin en la consulta previa y concertacin, acompaamiento, liderazgo, veedura del proceso, abogaca ante la institucionalidad y los tomadores de decisiones, en algunas ocasiones apoyo con recursos de diferente ndole, gestin para garantizar la participacin efectiva de la comunidad y de los Agentes de la Medicina Ancestral Indispensables en la consulta previa para legitimar el proceso y para fomentar la participacin y la movilizacin de la comunidad, adems para ejercer el control cultural.

Autoridades Tradicionales Indgenas

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Agentes de la Medicina Ancestral, Sanadores y Sanadoras Organizaciones de Base y Consejos Comunitarios de poblacin Afrocolombiana Lderes del Pueblo Rrom o Gitano

Personal administrativo de salud de IPS, ESE e IPSI (tomadores de decisiones). Personal tcnico que realiza acciones de prestacin de servicios individuales y colectivos. Representantes de EPSS y EPSI

Conocimientos ancestrales del sistema de salud propio y de la mejor forma de articular con la medicina occidental y adems para ejercer el control cultural. Acompaamiento, liderazgo, veedura del proceso, abogaca ante la institucionalidad y los tomadores de decisiones. Indispensables en la consulta previa para legitimar el proceso y para fomentar la participacin de los Sanadores, Sanadoras y la movilizacin de la comunidad, adems para ejercer el control cultural. Acompaamiento, veedura del proceso, abogaca ante la institucionalidad y los tomadores de decisiones. Indispensables en la consulta previa para legitimar el proceso y para fomentar la participacin y la movilizacin de la comunidad, adems para ejercer el control cultural. Recursos de diferente ndole, nuevo direccionamiento estratgico de la institucin (ajustes en la misin, visin, poltica de calidad, objetivos de calidad), facilitacin de espacios para reunin del equipo de trabajo, liderazgo del proceso en el nivel institucional y en general adopcin de estndares institucionales, Llevar registros de las acciones realizadas. Ajustes a procesos, procedimientos, instructivos, estrategias, un sistema de informacin que permita generar anlisis de situacin de salud especfico para estos grupos tnicos, voluntad de trabajo, respeto y ganas de mejorar la salud de esta poblacin. Seguimiento a los indicadores de monitoreo del proceso a cargo de la IPS o ESE.. Identificacin de las expectativas de sus usuarios afiliados, adecuacin de su sistema de informacin en salud para generar ASIS especfico, recursos para compatibilizar los procesos de adecuacin cultural con los modelos de atencin, auditora a sus IPS propias o contratadas para viabilizar los procesos y llevar registros de las acciones adelantadas, contratacin de guas bilinges, hogares de paso, entre otros. Adopcin de los estndares para programas de salud pblica debidamente concertados, asignacin de recursos para desarrollar el modelo y los programas de adecuacin cultural de los programas, asistencia tcnica a los prestadores y a las EPS, articulacin intersectorial, seguimiento a los indicadores de monitoreo del proceso a su cargo. Acciones afirmativas, especficamente recursos para el proceso de adecuacin, y/o estrategias para procurar su sostenibilidad, tales como Ordenanzas, Decretos, Resoluciones, acuerdos, entre otros. Lineamientos, polticas, normatividad y asistencia tcnica para la consolidacin del proceso.

Representantes de Entidades Territoriales de orden departamental y municipal Gobernadores, Alcaldes, Concejales y Diputados Ministerio de Salud y Proteccin Social

Paso 5. Identificacin y priorizacin de los cambios a implementar, realizacin de costeo para su implementacin y bsqueda de financiamiento El ejercicio realizado en el punto 3 utilizando ambas estrategias propuestas, debe arrojar acciones puntuales a desarrollar por parte del equipo que lidera el proceso de adecuacin y por parte de la institucionalidad; sin embargo teniendo en cuenta limitaciones de recursos y capacidad de respuesta de la institucin y la existencia de falencias ms marcadas en unos aspectos que en otros, el equipo ya conformado para liderar el proceso de adecuacin, debe realizar un ejercicio de priorizacin de los cambios a implementar. La priorizacin puede realizarse con diversos criterios, sin embargo no deberan omitirse aquellos que puedan afectar la seguridad del paciente durante los procesos de atencin y que por supuesto estaran en estrecha relacin con los estndares de habilitacin, as como aquellos que afecten negativamente la imagen institucional y que condicionan el acceso de los usuarios de los grupos tnicos a los servicios de salud; lo anterior, para ser consecuentes con la filosofa de los sistemas de gestin de calidad, toda vez que el plan de adecuacin en la presente propuesta, se espera que se incorpore en sus dinmicas. Durante todo el proceso debe recordarse que las acciones propuestas deben estar basadas en estrategias de interculturalidad, y no solo aplicadas desde la perspectiva de occidente; por ello es fundamental una amplia participacin de representantes de los grupos tnicos.

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Para el costeo del programa o proceso de adecuacin, hay que tomar en consideracin que probablemente muchas de las actividades propuestas haran parte del trabajo cotidiano de las personas de las instituciones, de igual forma tambin es importante programar costos para el desplazamiento y logstica de los miembros de los grupos tnicos que hacen parte del equipo que lidera el proceso de adecuacin, y que con periodicidad definida requieren hacer parte del proceso de seguimiento y evaluacin. Con respecto a las fuentes de financiacin de estos procesos pueden considerarse: Recursos propios de las Entidades Territoriales, ESE e IPS, Gobernaciones y alcaldas Recursos de Sistema General de Participaciones, siempre y cuando se utilicen en el desarrollo de las acciones del plan que apunten a la adecuacin de acciones de salud pblica de tipo colectivo y a su armonizacin con los modelos de atencin en salud y no en la prestacin de servicios. Recursos de Transferencias Nacionales de Tuberculosis, Lepra y ETV, siempre y cuando se direccionen a la adecuacin de las estrategias de salud pblica de tipo colectivo, inherentes a estos programas y no en la prestacin de servicios. Recursos de subsidio a la oferta o de la UPC subsidiada. Recursos de regalas siempre y cuando stos estn orientados a la adecuacin de los programas de AIEPI, Maternidad segura, IAMI y PAI, es decir, que beneficien a poblacin menor de 5 aos. Recursos de escalonamiento de las Gobernaciones para el caso de adecuacin de infraestructura fsica. Recursos de sistema general de participaciones para indgenas girados a las Alcaldas, siempre y cuando sea lo concertado con las Autoridades Tradicionales y los Lderes. Otras fuentes por definir.

Paso 6(a). Elaboracin de un plan de mejoramiento en el Sistema de Gestin de Calidad y de un plan de Monitoreo y Evaluacin Como ya se explic anteriormente, en esta etapa del proceso se pretende incorporar las acciones y estrategias priorizadas en el paso anterior, en Planes de Mejoramiento del sistema de gestin de calidad para el caso de las instituciones Aseguradoras, Prestadoras y Entidades Territoriales que cuenten con sistemas de gestin de la calidad basados en normas tcnicas de la familia ISO 9000, tales como la NTC ISO 9001:2008 y/o NTC GP1000:2009, y de acuerdo con sus competencias. Se espera que este plan se trascriba en los formatos institucionalizados por el sistema documental de cada institucin. Para el caso de las IPS, IPSI y ESE que no cuenten con estos sistemas, se incorporaran las acciones priorizadas de su competencia, en el PAMEC o Programa de Auditora Para el Mejoramiento de la Calidad, toda vez que en ambas circunstancias, se apunta a la satisfaccin de los usuarios, en este caso especficamente pertenecientes a los grupos tnicos. Si bien los planes y programas de Auditoras Internas de Calidad de conformidad con las normas tcnicas de la familia ISO 9000, incorporan unas dinmicas propias de seguimiento al cumplimiento de acciones correctivas, preventivas y de planes de mejoramiento, al igual que los PAMEC, para este ejercicio puntual, se requiere un plan de monitoreo y evaluacin que trascienda la mirada desde lo institucional y en el que se involucren los miembros que hacen parte del equipo que lidera los procesos de adecuacin, lo anterior con el fin de motivar a estos actores comunitarios, agentes de la medicina ancestral y lderes de diferentes grupos tnicos en el proceso y para asegurar que los objetivos del mismo no se han desdibujado, as como para incorporar nuevas expectativas y necesidades. A continuacin se propone una matriz para implementar en cada institucin de salud el plan de mejoramiento, la cual es adaptada de la gua para adecuacin cultural de los servicios de salud, del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, del ao 2006, y pude servir de base para implementar este proceso.

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Tabla No. 4 PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA1
QU QUEREMO S LOGRAR? (METAS) QU ESTNDARES DE LOS PROPUESTOS EN EL DOCUMENTO U OTROS SE VAN A ADOPTAR?

ASPECTOS Y SERVICIOS /PROGRAMAS ANALIZADOS Relacionados con los procesos de planeacin y la Estrategia de Atencin Primaria en salud Relacionados con los procesos educativos, comunicacionales y la participacin comunitaria y la Consulta previa Procesos de atencin en salud de cada servicio (Consulta externa, sala de parto, sala de espera, hogar de paso, urgencias hospitalizacin) Programas de salud pblica (AIEPI, Tuberculosis, Entornos saludables, entre otros.) Instalaciones fsicas en donde se prestan los servicios Talento Humano Sistema informacin de

CUL ES EL PROBLEMA PRIORIZADO ?

QU ACTIVIDADES SE VAN A DESARROLLAR

QUIN ES EL RESPONSABLE?

FUENTES DE FINANCIACIN
SGP TN RP S.O
OTRO

CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACIN TOTAL 1 2 3 4 5

6 7 8 9110 111 12

Otros a criterio de los responsables del proceso

* Las actividades propuestas incluyen la adopcin de estndares de adecuacin sociocultural y tcnica propuestos en este documento (Ficha tcnica anexo 1)
1

Fuente: Adaptada de la gua para la adecuacin cultural de los servicios de salud, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, 2006

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Paso 6(b). Incorporacin al PAMEC 21 En el Anexo Tcnico No. 2 de la Resolucin 1043 de 2006, se establece que el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, PAMEC es la forma a travs de la cual la institucin implementar el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Normalmente, el proceso inicia con una autoevaluacin de la institucin, frente a estndares de: Sistema nico de Acreditacin, Sistema de Informacin de Calidad Resolucin 1446 de 2006. Eventos Adversos diferentes a los mnimos de la norma que se incluyan en el mecanismo de Seguimiento a Riesgos del Estndar 9 de Habilitacin. Poltica de Seguridad del Paciente

La propuesta que se hace en el presente documento es la de hacer esta evaluacin desde la parte institucional y tambin hacerla por parte del equipo de adecuacin sociocultural de los servicios previamente conformado. (tener presente lnea de base descrita en el numeral 3 de la explicacin de la ruta de adecuacin). Posteriormente se seleccionan los procesos a mejorar, e independientemente de la seleccin realizada, siempre se debe incluir el proceso de atencin en salud y el proceso de atencin al usuario (Decreto 1011 de 2006). Si se pretende incorporar adecuaciones de los programas de salud pblica que generalmente se hacen en contextos extra hospitalarias, deben evaluarse procesos de atencin extramurales. El siguiente paso en la implementacin del PAMEC es definir la calidad esperada para cada uno de los procesos priorizados, paso en el que tambin se propone que se haga adems con el grupo de adecuacin sociocultural de los servicios; con este paso ya restara levantar una lnea de base y formular los planes de accin para los procesos seleccionados, definiendo los mecanismos, procesos de seguimiento a su cumplimiento. Se propone considerar los estndares de adecuacin sociocultural priorizados que se describen ms adelante (fichas tcnicas en el Anexo 1). En general, la propuesta para incorporar en el PAMEC programas de adecuacin cultural de servicios es que en las etapas de autoevaluacin, seleccin y priorizacin del proceso a mejorar, definicin de la calidad esperada, medicin del desempeo, en la formulacin del plan de accin y en el de ejecucin y seguimiento, se incluya al equipo de adecuacin sociocultural de los servicios; de esta manera se incorporan expectativas y necesidades reales que surgen de los grupos tnicos y no las que surjan desde la instituciones de salud frente a lo que debera incorporarse al PAMEC en temas de adecuacin sociocultural y tcnica de los servicios.

Paso 6(c). Elaboracin de un proyecto dentro del Plan Territorial de Salud, seguido de un plan de M&E Estrategia explicada en el tem 2, pgina 22 para asegurar la sostenibilidad de los proceso de adecuacin sociocultural.

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Anexo N 29 de la Gua para la formulacin e implementacin del PAMEC, Decreto 1011 de 2006

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Paso 7. Afectacin del Sistema de Gestin de Calidad

Para incorporar nuevos procesos, procedimientos, nuevas polticas, en provisin de acciones de salud pblica y de prestacin de servicios, es necesario conservar la integridad de los sistemas de gestin de calidad; en la tabla No. 5 se identifican las principales implicaciones frente a cada categora de procesos en las diferentes organizaciones (IPS, ESE, EPS, Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud).
Tabla No.5 Afectacin de los procesos del SGC con los programas de adecuacin sociocultural y tcnica

TIPO DE PROCESO Directivos o Estratgicos Misionales

ADECUACIONES ESPERADAS Afectacin en la plataforma estratgica de las organizaciones, es decir sobre la poltica de calidad, los objetivos de calidad, la misin, la visin y el cuadro de mando de indicadores Cambio en los procedimientos, instructivos, tareas, registros, sistema de informacin, en la estrategia pedaggica, los mecanismos de comunicacin, cuando la poblacin a atender pertenezca a un grupo tnico. Protocolos, guas interculturales para la atencin, entre otros. Las actividades transversales o de apoyo para la ejecucin de la misin institucional deben reflejar los ajustes pertinentes para mantener la integridad de los sistemas de calidad. -Inclusin de la variable etnia y anlisis de la misma. -Adecuaciones en la infraestructura fsica hospitalaria, en caso de que sea definido como prioritario por la comunidad y evaluado y aprobado por el comit de adecuacin.

De Apoyo

Pasos 8,9 y 10. Monitoreo, Evaluacin y Ajustes al proceso de adecuacin sociocultural stas etapas de la ruta sern explicados en el siguiente de Monitoreo y Evaluacin.

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MONITOREO Y EVALUACIN DEL PROCESO

Auditoras internas de calidad, evaluacin participativa, ajustes al proceso, estrategias trasversales durante la implementacin de la ruta de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica

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El presente documento plantea una serie de estndares con su respectiva ficha tcnica, cuyo cumplimiento permitira alcanzar programas de salud pblica y servicios de salud cultural y tcnicamente adecuados a las particularidades y expectativas de los grupos tnicos. En la ficha tcnica de cada uno de los mencionados estndares se plantean tres escenarios que daran cuenta de la evolucin de un proceso que parte de la no adecuacin, hasta que se cumplan requisitos que en sumatoria permitiran lograr servicios con enfoque diferencial o culturalmente pertinentes. El seguimiento a estos tres escenarios planteados para cada uno de los estndares, en si mismo podra dar cuenta de la evolucin global del proceso y de la evolucin particular para cada estndar y/o programa de salud pblica, e incluso de la evolucin del cambio hacia la interculturalidad de varias instituciones de salud, del municipio, de los departamentos y de la nacin; sin embargo, el cumplimiento de estndares tambin puede ser medido a travs de indicadores trazadores con los que las instituciones de salud de los diferentes niveles (Nacional, Departamental, Municipal, EPS, IPS y ESE) de acuerdo a sus competencias monitorear con el objeto de poner en marcha procesos de mejora orientados a alcanzar los estndares de adecuacin sociocultural y tcnica planteados y priorizados en los programas o proyectos de adecuacin sociocultural y tcnica, y en consecuencia a mejorar la satisfaccin de los usuarios de los servicios, en este caso particular pertenecientes a los grupos tnicos. Como herramientas para el monitoreo y la evaluacin de los procesos de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y en la prestacin de servicios emprendidos por las instituciones de salud, se plantea la utilizacin de tres herramientas a saber: La Autoevaluacin La Auditora Interna de Calidad La Evaluacin Participativa

Paso 8. Autoevaluacin y Auditora Interna de Calidad:

La Autoevaluacin

La Autoevaluacin previo a cualquier proceso de auditora, se realiza con el fin de que el referente o persona responsable de cada accin contemplada en el proceso, plan o programa de adecuacin sociocultural, verifique los avances, el grado de cumplimento a los compromisos, identifique las dificultades encontradas y formule nuevas estrategias para dar cumplimiento a lo planeado, con anterioridad a que las falencias, incumplimientos o progresos sean evidenciados por un equipo o persona externa al proceso. La autoevaluacin en la presente gua realmente inicia con el paso 3 de la ruta, es decir con la construccin de la lnea de base institucional de adecuaciones culturales y anlisis de brechas entre la oferta y la demanda de servicios de salud individuales y colectivos, a partir de la cual una vez se hayan conformado equipos de trabajo, se formulan los programas, planes o proyectos de adecuacin. No obstante, la autoevaluacin cobra de nuevo relevancia durante el proceso como estrategia para el logro progresivo de los estndares priorizados y de la acciones complementarias formuladas. La periodicidad con que se realiza la autoevaluacin debe ser definida por cada referente de rea o programa en la institucin, procurando que sta se realice con intervalos de tiempo inferior al de las Auditoras internas de calidad.

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La Auditora interna de calidad

La auditora es una herramienta de evaluacin que se utiliza para obtener evidencias, determinar el grado de cumplimiento de requisitos, estndares, criterios de auditora, planes de mejoramiento, entre otros, y evaluarlas de manera objetiva. Al estar los procesos de adecuacin sociocultural y tcnica inmersos en los procesos del Sistema de Gestin de Calidad de las instituciones, los planes y programas de auditora y los instrumentos utilizados para operativizarla (listas de chequeo, entre otros), deben evaluar cumplimiento de lo establecido en procesos y procedimientos, as como la integridad del sistema en razn a los cambios que supone dentro del sistema de gestin de calidad el proceso de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y prestacin de servicios (Ver tabla 5). De igual forma los Sistemas de Gestin de Calidad y en general todo programa, plan o proyecto, debe considerar la formulacin de indicadores a fin de hacer seguimiento a los avances tanto a la estructura, al proceso como a los resultados del mismo; lo anterior, reconociendo que existen distintas etapas en los procesos de cambio institucional hacia el enfoque intercultural. El seguimiento a indicadores es una de las tareas inherente al proceso de auditora interna; a continuacin se propone una batera de indicadores que pueden ser considerados y priorizados para cada uno de los actores del sistema a fin de evaluar programas de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y de prestacin de servicios ofertados a grupos tnicos, a los cuales tendra que definirse su periodicidad de medicin y elaborarse la respectiva ficha tcnica a fin de estandarizar las fuentes de los datos, forma de clculo (numeradores, denominadores), instrumentos para recoleccin y captura de datos, responsables de la medicin, consolidacin, entre otros; de igual forma deben evaluarse la aplicabilidad de stos para los Distritos. De igual forma, para que fluya la informacin de forma ascendente desde los niveles local (IPS y ESE), al municipio, al departamento y a la nacin, se propone la elaboracin de un tablero de control en el que se consolida el resultado de los indicadores; en el Ministerio de Salud y Proteccin Social, el Centro Nacional de Enlace sera el punto de acopio para la recepcin de los indicadores de salud intercultural. Durante los procesos de auditora interna y externa de calidad en el marco de los Sistemas de Gestin de Calidad basados en normas tcnicas como la NTC ISO 9001:2008 y NTC GP1000:2009, por ser procesos que deben realizarse con independencia para asegurar la objetividad al levantar los hallazgos, y por requisito explcito de la NTC ISO 19011:2000 (Directrices para la Auditora de los sistemas de gestin de la calidad y/o ambiental) no se realizan recomendaciones para el mejoramiento; a diferencia de la Auditora que plantea el MECI o Modelo Estndar de Control Interno. Dado lo anterior, y con el fin de mejorar las competencias del personal de salud que implementa programas de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y de prestacin de servicios, es necesario que de forma paralela o transversal al proceso se realicen acciones de asistencia tcnica por niveles, es decir de la nacin a los departamentos y distritos, de stos a las EPSS, EPSI y a los municipios y de stos a las ESE e IPS. Indicadores de seguimiento al Plan o Programa de Adecuacin Sociocultural y tcnica de los Programas de Salud Pblica Para monitoreo por parte de la Nacin: Indicadores de Proceso Porcentaje de Departamentos y Distritos que cumplen con los procesos de consulta previa y concertacin del plan de intervenciones colectivas con los representantes legtimos de la totalidad de grupos tnicos presentes en su jurisdiccin.

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 Porcentaje de Entidades territoriales de orden departamental y distrital cuyo personal de salud pblica recibe asistencia tcnica en salud intercultural. Porcentaje de Entidades territoriales de orden departamental y distrital que promueven e implementan procesos de adecuacin sociocultural y tcnica de programas de salud pblica. Porcentaje de entidades territoriales de orden departamental y distrital que incorporan herramientas de investigacin cualitativa como insumo fundamental para el trabajo intercultural de los programas de salud pblica. Porcentaje de Entidades territoriales de orden departamental y distrital que realizan asistencia tcnica a nivel de municipios y EPSS y EPSI para el diligenciamiento adecuado, la sistematizacin y el anlisis de las variables etnia y pueblo indgena en los sistemas de informacin de salud. Nmero de instituciones educativas de nivel tcnico, tecnolgico y profesional que incorporan en los programas acadmicos los conceptos de interculturalidad en salud. Porcentaje de entidades territoriales de orden departamental y distrital que implementan rutas de atencin en salud para la poblacin desplazada perteneciente a grupos tnicos, con enfoque diferencial.

Indicadores de Resultado Porcentaje de Entidades territoriales de orden departamental y distrital que cuentan con anlisis de situacin de salud o perfil epidemiolgico especfico para cada grupo tnico. Porcentaje de EPSS y EPSI que cuentan con anlisis de situacin de salud o perfil epidemiolgico especfico para cada grupo tnico. Porcentaje de Entidades territoriales de orden departamental y distrital con personal de salud pblica capacitado en interculturalidad. Porcentaje de Entidades Territoriales de orden departamental y distrital que cumplen estndares de adecuacin sociocultural y tcnica de programas de salud pblica a su cargo. Porcentaje de proyectos o programas de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y de los servicios de salud que se integran a los modelos de salud de los pueblos indgenas. Porcentaje de modelos de salud indgenas que se integran al SISPI.

Indicadores de Estructura Porcentaje de Entidades territoriales de orden departamental y distrital que formulan y ejecutan proyectos especficos de salud para grupos tnicos con acciones debidamente concertadas. Porcentaje de Entidades territoriales de orden departamental y distrital que formulan polticas y acciones afirmativas en salud pblica con grupos tnicos (ordenanzas, decretos, polticas, entre otras).

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 Para monitoreo por parte del Departamento: Indicadores de Proceso Porcentaje de municipios que cumplen con los procesos de consulta previa y concertacin del plan de intervenciones colectivas con los representantes legtimos de la totalidad de grupos tnicos presentes en su jurisdiccin. Porcentaje de municipios que recibieron asistencia tcnica para incluir, capturar, sistematizar y analizar las variables etnia y pueblo indgena en los sistemas de informacin de salud. Porcentaje de municipios que inician procesos, programas o proyectos de adecuacin sociocultural y tcnica de programas de salud pblica. Porcentaje de Organizaciones indgenas que participan en procesos de consulta previa de los planes de intervencin colectiva. Porcentaje de Consejos Comunitarios y Asociaciones de base afro con participacin en procesos de consulta previa relacionados con el sector salud. Porcentaje de Kumpanias con participacin de sus lderes en procesos de consulta previa relacionados con el sector salud. Porcentaje de EPSS y EPSI que recibieron asistencia tcnica para incluir, capturar, sistematizar y analizar las variables etnia y pueblo indgena en los sistemas de informacin de salud. Porcentaje de EPSS y EPSI que auditan procesos de adecuacin sociocultural y tcnica en la red prestadora de servicios de salud que atiende a su poblacin afiliada. Porcentaje de EPSS y EPSI que realizan evaluacin de la satisfaccin de los usuarios de los grupos tnicos frente a los procesos de adecuacin sociocultural y tcnica de los servicios de salud ofertados por su red prestadora. Porcentaje de EPSS y EPSI que realizan capacitacin a la comunidad en derechos y deberes en salud. Porcentaje de municipios que contratan acciones de salud pblica en el marco de los modelos de salud de los pueblos indgenas. Indicadores de Resultado Porcentaje de municipios con personal de salud pblica capacitado para el ejercicio intercultural. Porcentaje de instituciones (IPS, ESE y Secretaras Municipales de Salud o Secretaras de Desarrollo) que incorporan procesos de adecuacin sociocultural y tcnica en los planes de mejoramiento del SGC, o el PAMEC. Porcentaje de EPSS y EPSI que cuentan con anlisis de situacin de salud o perfil epidemiolgico especfico para cada grupo tnico. Porcentaje de municipios que cuentan con casas de espera, albergues u hogares de paso. Porcentaje de ejecucin tcnica de los proyectos de salud pblica formulados para grupos tnicos

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Indicadores de Estructura Porcentaje de municipios que formulan y ejecutan proyectos especficos de salud para grupos tnicos con acciones debidamente concertadas. Porcentaje municipios que formulan polticas y acciones afirmativas en salud pblica con grupos tnicos (Decretos, acuerdos, entre otras).

Para monitoreo por parte del nivel municipal: Indicadores de Proceso Representatividad de los grupos tnicos en procesos de adecuacin sociocultural (% de grupos tnicos representados en los equipos de adecuacin sociocultural) Porcentaje de programas de salud pblica que inician procesos de adecuacin tcnica y sociocultural. Porcentaje de IPS y ESE que conforman equipos de adecuacin sociocultural. Porcentaje de cumplimiento a las acciones previstas en el plan, programa o proyecto de adecuacin sociocultural de los programas de salud pblica. Porcentaje de IPS y ESE que habilitan espacios fsicos para el ejercicio de los Agentes de la Medicina ancestral. Indicadores de Resultado Porcentaje de cumplimiento de estndares de adecuacin sociocultural y tcnica de programas de salud pblica a cargo del municipio, segn priorizacin. Proporcin de programas de salud pblica a cargo del municipio que cumplen estndares de adecuacin sociocultural y tcnica. Porcentaje de IPS y ESE que cuentan con guas o traductores bilinges. Porcentaje de IPS y ESE que contratan proyectos especficos de salud pblica para grupos tnicos. Porcentaje de IPS y ESE que flexibilizan horarios para atencin de pacientes de grupos tnicos. Porcentaje de IPS y ESE que realizan adecuaciones arquitectnicas y mobiliarias para los acompaantes de pacientes hospitalizados. Porcentaje de IPS y ESE que adecan minutas alimentarias de acuerdo a los usos y costumbres de los grupos tnicos. Porcentaje de IPS y ESE que cuentan con servicios de farmacia botnica. Porcentaje de IPS y ESE que cuentan con personal indgena para realizar acciones extramurales de salud pblica.

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 Porcentaje de IPS y ESE con personal de salud capacitado en interculturalidad. Porcentaje de IPS y ESE con servicios de Obstetricia que permiten parto en libre posicin. Porcentaje de IPS y ESE que aplican metodologas de investigacin cualitativa para identificar factores de riesgo, protectores, usos y costumbres de grupos tnicos en relacin a la salud. Porcentaje de IPS y ESE que definen roles de forma concertada para el ejercicio de parteras y comadronas en los servicios de obstetricia. Tasa de mortalidad materna evitable (pacientes de grupos tnicos). Tasa de mortalidad evitable en menores de 5 aos (pacientes de grupos tnicos) Indicadores de Estructura Porcentaje de ESE, IPS que cuentan con equipos extramurales multidisciplinarios de salud habilitados y que efectivamente atienden a los grupos tnicos al menos dos veces al ao. Porcentaje de IPS y ESE que destinan recursos para procesos de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y de los servicios de salud provistos a los grupos tnicos. Porcentaje de IPS y ESE que incluyen acciones interculturales en los procedimientos del Sistema de gestin de calidad o del MECI.

Para monitoreo por parte del equipo de adecuacin sociocultural en la IPS o ESE: Indicadores de Proceso Porcentaje de servicios que inician procesos de adecuacin sociocultural y tcnica al interior de la IPS o ESE (atencin extramural, obstetricia, consulta externa, urgencias, hospitalizacin, entre otros). Porcentaje de avance en la ejecucin tcnica del proyecto de adecuacin sociocultural emprendido. Porcentaje de programas de salud pblica que inician procesos de adecuacin sociocultural y tcnica.

Existencia de protocolos, guas, procedimientos, instructivos y formatos, para estandarizar procesos de atencin intercultural. Otros segn criterios concertados. Indicadores de Resultado Evaluacin de la satisfaccin de los usuarios de los grupos tnicos frente a los servicios culturalmente adecuados. Porcentaje de programas de salud pblica que cumplen estndares de adecuacin sociocultural priorizados.

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 Porcentaje de programas de salud pblica que cuentan con material educativo bilinge en cuya construccin participan representantes de los grupos tnicos. Porcentaje de partos institucionales en gestantes afro, indgenas o Rrom con participacin de parteras, parteros o comadronas. Porcentaje de atenciones en salud a grupos tnicos por medicina tradicional Promedio de atenciones en salud para poblacin Indgena. Promedio de atenciones en salud para poblacin Afrocolombiana, Negra, Palenquera y Raizal Promedio de atenciones en salud para poblacin Rrom.

Paso 9. Evaluacin participativa La participacin del equipo de adecuacin sociocultural de los servicios como veedor de los procesos o programas de adecuacin, no debe de ser remplazada por las auditoras internas de calidad que realizan las instituciones para evaluar y mejorar sus sistemas; ms bien deben ser complementarios. Las acciones puntuales formuladas en el proyecto de adecuacin sociocultural de los programas de salud pblica y de la prestacin de servicios de salud que haran parte del Plan Territorial de Salud, deben involucrar a este equipo como estrategia para garantizar que no se desven los objetivos y metas previstas que tienen directa relacin con las expectativas de los grupos tnicos. La evaluacin participativa de los procesos de adecuacin implementados debe obedecer a una programacin establecida y debe tomar en consideracin las quejas y reclamos relacionados con la prestacin de servicios de salud realizadas por usuarios de los grupos tnicos.

Paso 10. Ajustes al proceso de Adecuacin Sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica En esta etapa se pretende identificar aspectos dbiles del proceso, incorporar nuevas expectativas de los grupos tnicos, ajustar procesos procedimientos, definir nuevos roles y responsabilidades y disear nuevos indicadores de seguimiento, nuevas estrategias para conseguir los resultados deseados y promover su sostenibilidad. Los ajustes al proceso deben definirse a partir de los resultados de la evaluacin del cumplimiento de los estndares de adecuacin y del anlisis de los indicadores propuestos. La realizacin de ajustes al proceso de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica o de los servicios de salud cierra el ciclo de mejoramiento PHVA (Planear, Hacer, Verificar y Actuar). Las instituciones con sistemas de gestin de calidad, cierran este ciclo al poner en marcha acciones correctivas y preventivas.

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ESTRATEGIAS TRASVERSALES DURANTE EL PROCESO DE ADECUACIN:

Asistencia tcnica al Talento Humano de Salud

Los programas acadmicos de las reas de la salud en los niveles tcnicos, tecnolgicos y profesionales en Colombia, presentan grandes vacos en temas de interculturalidad; una reciente revisin de los currculos acadmicos de las universidades del pas en carreras tcnicas, tcnico-profesionales y profesionales del rea de la salud, mostr que ninguna incluye temas de interculturalidad en la formacin, y slo dos universidades trabajan con carcter investigativo en terapias medicinales ancestrales y medicina botnica (Fuente Direccin de Talento Humano y Anlisis de Poltica MSPS). Como parte del proceso de humanizacin de los servicios y de los procesos de adecuacin sociocultural de los mismos, cuando se proveen a los grupos tnicos, es fundamental preparar al recurso humano en temas de interculturalidad; este trabajo implica socializar, entender y aplicar una serie de herramientas para el fomento de la participacin social, el desarrollo de procesos comunicacionales, el entendimiento de la cultura, e implican adems el conocimiento de los deberes y derechos adquiridos en materia de salud por esta poblacin, definidos en la normatividad del pas. Las actividades de sensibilizacin y educativas dirigidas al personal de salud deben considerar los siguientes temas: Consulta previa y concertacin con grupos tnicos Aspectos bsicos de la medicina tradicional. Estrategia de Atencin Primaria en Salud Legislacin en salud aplicable a grupos tnicos. Humanizacin de los servicios de salud Elementos conceptuales relacionados con la interculturalidad. Construccin de modelos de salud. Herramientas de anlisis e investigacin cualitativas como Investigacin Accin Participativa (IAP), estudios CAP, cartografa social, los grupos focales, las entrevistas en profundidad, entre otras. Conformacin de redes y estrategias comunitarias en salud Elaboracin de perfiles epidemiolgicos y anlisis de situacin de salud con perspectiva intercultural.

stas permitirn conocer ms a fondo las diferencias culturales, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud que de una u otra forma condicionan el bienestar de la poblacin y se constituyen en retos para que los responsables de acciones de atencin en salud y de salud pblica adecen tcnicamente su oferta institucional respondiendo a estas particularidades y de paso fomentando las prcticas de la Medicina Tradicional. De igual forma, se plantea el desarrollo de la asistencia tcnica con sus cinco componentes a saber: Asesora, capacitacin, acompaamiento, seguimiento y evaluacin.

Educacin a la comunidad

As como se mencionan acciones educativas dirigidas al personal de salud occidental, se propone el fomento a los deberes y derechos en salud de los usuarios pertenecientes a los grupos tnicos, a quienes se debe incentivar a lo largo del proceso de adecuacin para que se asuma una corresponsabilidad y se garanticen los veedores que requiere el proceso. En general para garantizar una participacin ms efectiva de la comunidad frente a estos temas, se requiere capacitacin e informacin en los siguientes temas:

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Derechos y deberes en salud (a cargo de las EPSI y EPSS). Mecanismos de participacin comunitaria y veedura. Conformacin de Redes de Vigilancia epidemiolgica comunitaria. Socializacin del proyecto o proyectos de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas de salud pblica y de los servicios de salud emprendidos.

En general para realizar procesos de educacin a la comunidad, debera considerarse el desarrollo de una campaa o estrategia comunicacional que brinde informacin a la comunidad en todas las etapas del proceso (expectativa, inicio, avances, resultados, planes de mejoramiento). Los medios a considerar seran radiales, televisivos, impresos, talleres, foros, encuentros, entre otros.

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PROPUESTA DE ESTNDARES PARA ADECUACIN SOCIOCULTURAL Y TCNICA DE PROGRAMAS DE SALUD PBLICA

Justificacin diseo de estndares, Estructura de ficha tcnica, propuesta de estndares generales y especficos para cada programa de salud pblica

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ESTNDARES

PARA LA IMPLEMENTACIN Y EVALUACIN DE ADECUACIONES SOCIOCULTURALES Y TCNICAS DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA PROVISTOS A LOS GRUPOS TNICOS
Para proveer servicios de salud tanto individuales como colectivos en las comunidades con grupos tnicos, se hace necesario impulsar procesos de adecuacin tcnica y cultural, de manera que se garantice el ya mencionado enfoque diferencial. El impulso de estos procesos tanto en la prestacin de servicios individuales y colectivos, intramurales y extramurales, implica la definicin de un escenario ideal en el que se expresen estas adecuaciones; las preguntas de cmo es un servicio adecuado? y cmo es uno no adecuado a las particularidades de los grupos tnicos? nos conduce a la necesidad de definir estndares o patrones frente a los cuales es posible comparar la oferta institucional actual con ese estado ideal. De igual forma si las adecuaciones socioculturales y tcnicas se gestionan como un proceso en el que se repite el ciclo Deming de la calidad (Planear, Hacer, Verificar y Actuar- PHVA), pueden definirse diferentes fases o etapas de evolucin en este proceso que iran desde la no adecuacin, hasta la provisin de servicios acorde a las expectativas de los usuarios pertenecientes a los grupos tnicos. El presente documento a modo de anexo, presenta una propuesta de estndares de adecuacin sociocultural y tcnica tanto en la provisin de servicios individuales y colectivos en contextos intra y extramurales; algunos de ellos comunes para los diferentes programas de salud pblica y otros especficos para cada programa. Con cada uno de ellos se dise una ficha tcnica que permite valorar el estado actual del programa o servicio en tres niveles definidos as: No adecuado, Medianamente adecuado y Adecuado. Frente a cada uno de los estndares, la ficha tcnica describe un contexto general y/o cultural que contribuye a entender un poco la diferencia entre los grupos tnicos con la poblacin general (sin pertenencia tnica) que por supuesto puede variar entre las diferentes culturas y adems se dan ideas del cmo hacer la adecuacin en la provisin de servicios en lo tcnico y en lo cultural para responder a estos contextos. Como bien se explic los estndares contenidos en el presente documento pueden ser una gua para impulsar procesos de adecuacin sociocultural y tcnica en la provisin de servicios individuales y colectivos de salud; sin embargo en todo caso es pertinente validarlos y/o adecuarlos tomado en cuenta las necesidades y expectativas de cada grupo tnico, por lo cual el proceso demanda su participacin activa en la revisin, validacin, ajuste o complemento a estos estndares propuestos. Las necesidades y expectativas expresadas por los usuarios, los agentes de la Medicina Tradicional y de todos los actores que se hagan partcipes del proceso que no encuentren cabida dentro de los estndares definidos se entendern como brechas entre la oferta vs la demanda y se deberan incorporar en los planes de mejoramiento, una vez agotada la fase 5 de priorizacin. De otro lado, la medicin del grado de adecuacin propuesta para cada estndar en la ficha, puede ofrecer una lnea de partida para impulsar el proceso de mejoramiento continuo de este proceso. Finalmente, los estndares de adecuacin cultural y tcnica podran ser considerados para su inclusin en los diferentes modelos de atencin en salud de los pueblos, lo cual garantizar la correcta interpretacin y aplicacin del enfoque diferencial. 48

Estructura de ficha tcnica para elaboracin de estndares de adecuacin sociocultural y tcnica de los programas
de salud pblica dirigidos a grupos tnicos
ESTNDAR No
NO ADECUADO
Se define consecutivo para los estndares generales y otro consecutivo para los especficos de cada programa Se expresa el estndar en tiempo presente, modo afirmativo, segn su categora

MEDIANAMENTE ADECUADO
Para las tres casillas de este nivel, se definen los escenarios posibles segn el grado de adecuacin en que podra estar el programa de salud pblica frente a cada estndar

ADECUADO

CONTEXTO

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

Se describe de forma genrica o con algunos ejemplos puntuales las particularidades en lo geogrfico, en lo social, en lo cultural, en lo demogrfico y en lo poltico que hacen diferente a cada grupo tnico, y que deben entenderse y conocerse en cada entidad territorial, para ser coherentes con el respeto a la diferencia y el enfoque diferencial predicado.

Se hacen sugerencias a modo de orientacin para que se promuevan adecuaciones desde lo tcnico y/o cultural que den respuesta a la realidad cultural o general planteada en el contexto. Se trata de dar respuesta al cmo realizar el proceso de adecuacin.

Definicin de Categoras o grupos de estndares: Como bien se ha expuesto a lo largo del presente documento, las adecuaciones tcnicas y socioculturales en la provisin de servicios de salud deben responder a las realidades y contextos en que se realiza la prestacin de servicios de salud individuales y colectivas, tanto en contextos intramurales como extramurales. En coherencia con ello, se plantean dos grupos de estndares que para el caso de los aplicables a los programas de salud pblica, se amplan con su ficha tcnica en el anexo 1. Los estndares propuestos se agrupan de la siguiente forma: Estndares para acciones colectivas de salud pblica dirigidas a los grupos tnicos: (ANEXO 1) Estndares generales aplicables a todos los programas de salud pblica (ANEXO 1) Estndares especficos para cada programa de salud pblica, a los cuales deben sumarse aquellos generales propuestos en el punto anterior. Estndares para la adecuacin tcnica y cultural en la prestacin de servicios individuales de salud. (ANEXO 2). 49

ESTNDARES GENERALES APLICABLES A TODOS LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA

1. Relacionados con los procesos de planeacin y la Estrategia de Atencin Primaria en salud: 1.1. Las ESE, IPS, IPSI, las EPSS y las EPSI cuentan con una poblacin caracterizada; el equipo bsico de APS tiene un territorio a cargo y utiliza la caracterizacin como insumo para programar las acciones de salud. 1.2. Las entidades territoriales desarrollan proyectos de salud pblica especficos para los grupos tnicos, o desarrollan acciones transversales para ellos de forma concertada con las autoridades tradicionales y lderes de las organizaciones. 2. Relacionados con los procesos educativos y comunicacionales y la participacin comunitaria: 2.1. Las personas que realizan acciones de salud pblica al interior de las comunidades con grupos tnicos utilizan metodologas participativas para identificar, priorizar los problemas y definir las estrategias y recursos que pueden aportar a la solucin de los mismos. 2.2. los procesos educativos y en general de comunicacin con los grupos tnicos se realizan en la lengua propia o con ayuda de traductores. 2.3. Los miembros de las comunidades tnicas participan en la elaboracin y difusin del material de informacin, educacin y comunicacin, para la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades. 2.4. Las instituciones identifican y convocan a las autoridades tradicionales indgenas y a los lderes legtimos de los dems grupos tnicos para la consulta previa y concertacin de programas de salud que los afecten.

3. Relacionados con la provisin de acciones de salud pblica 3.1 Se cuenta con un modelo de salud que articula prcticas de la medicina ancestral y la medicina occidental individuales y colectivas. 3.2. Las entidades territoriales y los prestadores de servicios de salud, utilizan estrategias de gestin integrada de los programas de salud pblica en comunidades con grupos tnicos. 3.3. Las instituciones de salud cuentan con estrategias diferenciales de atencin a los grupos tnicos en contextos especiales (contacto reciente, desplazados, en confinamiento, poblacin nmada, seminmada). 3.4. Los programas de salud pblica identifican factores protectores y de riesgo en el entorno, en los comportamientos actitudes y prcticas de cada grupo tnico, incluidos los agentes de la medicina ancestral.

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4. Relacionados con el Talento Humano que realiza acciones de salud pblica: 4.1. Los agentes de la medicina ancestral participan en el desarrollo de acciones de prestacin de servicios y de salud pblica de acuerdo a lo concertado en el modelo de atencin en salud. 4.2. El personal que realiza acciones de salud con los grupos tnicos en contextos extramurales, pertenece al grupo tnico o es avalado por las autoridades tradicionales indgenas y/o lderes de los respectivos grupos tnicos. 4.3. El personal que realiza acciones de salud con los grupos tnicos recibe capacitacin para el ejercicio intercultural. 4.4. Las instituciones de salud producen conocimiento para el ejercicio intercultural con los diferentes grupos tnicos presentes en su territorio.

5. Relacionados con el Sistema de Informacin en salud. 5.1. Las instituciones aseguradoras, prestadoras y entidades territoriales incorporan la variable tnica en los instrumentos que hacen parte del sistema de informacin en salud, analizan la informacin y la utilizan para la toma de decisiones.

ESTNDARES ESPECFICOS PARA CADA PROGRAMA DE SALUD PBLICA

6. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud sexual y reproductiva 6.1. El programa de salud sexual y reproductiva identifica las parteras, comadronas y dems personas con oficios relacionados en la comunidad, define rutas de atencin y roles para estos agentes y para el personal de salud occidental. 6.2. El programa de salud sexual y reproductiva (SSR) identifica factores de riesgo y factores protectores para la salud de las gestantes y neonatos, y utiliza esta informacin como insumo para los procesos de concertacin y dilogo de saberes. 6.3. El programa de salud sexual y reproductiva identifica las barreras de acceso de las mujeres indgenas, afro y Rrom para la atencin institucional del parto de mediano y alto riesgo y trabaja para mitigarlas 6.4. El programa de salud sexual y reproductiva garantiza la oferta de mtodos de planificacin familiar segn la demanda de la comunidad y los acuerdos del proceso de concertacin. 6.5 El programa de salud sexual y reproductiva impulsa estrategias para adecuacin tcnica y cultural de los servicios de obstetricia y en especial de la atencin del parto.

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7. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de AIEPI/PAI 7.1. El programa AIEPI identifica conocimientos, actitudes y prcticas propias de las madres y cuidadores de los nios y nias, que condicionan la salud y el desarrollo de gestantes e infantes y utiliza la informacin para el dilogo de saberes. (Traduccin cultural). 7.2. El programa AIEPI capacita a madres, cuidadores y lderes de la comunidad en la identificacin de signos de alarma para gestantes y nios que ameritan atencin prioritaria. 7.3. El programa PAI disea y aplica en conjunto con la comunidad, estrategias para incentivar la vacunacin y conservar la informacin.

8. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de enfermedades transmitidas por vectores (ETV) 8.1 El programa de ETV hace partcipe a la comunidad en el desarrollo de estrategias de prevencin y control. 8.2. La entrega de elementos ajenos a la cultura como toldillos est precedida por una estrategia educativa apropiada y por el establecimiento de un compromiso de uso por parte de las familias. 8.3 Se disean y aplican estrategias para garantizar el acceso al diagnstico y tratamiento oportuno de las ETV en las comunidades 8.4. Se implementan estrategias educativas con participacin de la comunidad y se concerta con las autoridades tradicionales y lderes, las acciones preventivas, de diagnstico, teraputicas y de control propias del programa de ETV y del conocimiento tradicional. 8.5 El programa de ETV promueve estrategias para garantizar la correcta prescripcin, dispensacin y administracin del tratamiento.

9. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de prevencin y control de la tuberculosis 9.1. El programa de prevencin y control de la tuberculosis fomenta el dilogo de saberes (ancestral y occidental) en relacin a la tuberculosis, signos, sntomas, prevencin, diagnstico, tratamiento y complicaciones de la enfermedad. 9.2. El programa de prevencin y control de TB define de forma concertada con la comunidad y con las instituciones de salud, la ruta de atencin para personas sospechosas de TB incorporando saberes y prcticas de la medicina ancestral y la occidental. 9.3. El programa de prevencin y control de TB implementa estrategias para descentralizar el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis, garantizando estricta supervisin.

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9.4. El programa de prevencin y control de tuberculosis realiza anlisis de cohortes especficos de poblacin indgena, poblacin afro y otros grupos tnicos para orientar la toma de decisiones. 9.5. Los pacientes con tuberculosis de los grupos tnicos tienen acceso a la asesora pretest y a la prueba voluntaria de VIH; se conocen y respetan las restricciones culturales frente al tema. 9.6. El programa de prevencin y control de la tuberculosis desarrolla trabajo interprogramtico con el programa de nutricin y con otros sectores para asegurar la recuperacin nutricional de los pacientes. 9.7. El programa de prevencin y control de la tuberculosis promueve el acceso de los pacientes de poblaciones dispersas a medios de diagnstico apropiados, segn gua de atencin integral

10. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de vigilancia en salud pblica
10.1. Las EPS y entidades territoriales realizan anlisis de situacin de salud para cada grupo tnico, con enfoques intercultural y de determinantes sociales de la salud. 10.2. El programa de VSP de la entidad territorial realiza asistencia tcnica a las instituciones de salud para el correcto diligenciamiento de la variable tnica en los instrumentos que hacen parte del sistema de informacin en salud y para que la informacin se analice de forma sistemtica.

El programa de VSP de la entidad territorial promueve la conformacin de redes de vigilancia epidemiolgica comunitaria para los eventos de inters en salud pblica.
10.3.

11. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud bucal

11.1 El programa de salud bucal identifica conocimientos, actitudes y prcticas de los grupos tnicos que condicionan la salud bucal. 11.2. El programa de salud bucal incorpora metodologas participativas en la promocin de hbitos bucales saludables. 11.3. El programa cuenta con un diagnstico de salud bucal especfico para grupos tnicos. 12. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud mental 12.1. El programa cuenta con un diagnstico de la salud mental especfico para cada grupo tnico existente en su jurisdiccin. 12.2. El programa de salud mental utiliza metodologas de investigacin cualitativa como herramienta para el desarrollo de sus acciones.

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13. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud ambiental 13.1 Los programas de escuelas, viviendas y entornos saludables realizan la adecuacin de guas, fichas, manuales y estrategias de salud en atencin a las particularidades culturales de los grupos tnicos. 13.2 La estrategia de viviendas saludables promueve la utilizacin de tecnologa apropiada al medio en comunidades tnicas. 13.3. La entidad territorial mediante el uso de metodologas de investigacin cualitativa investiga, reconoce y apropia los
conceptos y el contenido simblico que hace parte de la cosmovisin de los grupos tnicos en relacin a la vivienda tradicional y el entorno.

13.4. La estrategia de entornos saludables promueve la participacin de la comunidad y la conformacin o fortalecimiento de redes comunitarias o sociales de apoyo.

14. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de nutricin 14.1. El programa de nutricin cuenta con lnea de base nutricional para cada grupo tnico. 14.2. El programa de nutricin promueve la adecuacin de minutas alimenticias para poblacin perteneciente a grupos tnicos acordes con sus usos y costumbres. 14.3. El programa de nutricin realiza investigacin para definir puntos de corte para interpretacin estndares antropomtricos en grupos tnicos. 14.4 El programa de nutricin aplica metodologas de investigacin cualitativa para la identificacin de factores de riesgo y protectores relacionados con la preparacin, conservacin y hbitos alimenticios.

Ver fichas tcnicas de los estndares en el Anexo 1

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GLOSARIO
Agentes de la Medicina Ancestral: Hace referencia a los Mdicos Ancestrales, Parteras(os), Comadronas, Sobanderos(as), Yerbateros, Shamanes, Pays, Cum, Werjaya, Jaiban, Rezadores, Sopladores, Sacadores, entre otros que realizan prcticas de mdicas ancestrales. Armonizacin: Es un ritual practicado por lderes espirituales realizado con el fin de retornar el equilibrio y la energa de la madre tierra. (Fuente: www.coama.org.co) Autoridades Tradicionales: Son los miembros que dentro de una comunidad indgena ejercen bajo la estructura propia un poder de organizacin, gobierno, gestin o control social. Las Autoridades Tradicionales de las comunidades indgenas tienen frente al INCODER, la misma representacin y atribuciones que corresponde a los Cabildos indgenas, (Decreto 2164 de 1995, artculo 2). Cabildo indgena: Entidad pblica especial, cuyos integrantes son miembros de una comunidad indgena, elegidos y reconocidos por sta, con una organizacin sociopoltica tradicional, cuya funcin es representar legalmente a la comunidad, ejercer la autoridad y realizar las actividades que le atribuyen las leyes, os usos, costumbres y el reglamento interno de cada comunidad, (Decreto 2164 de 1995, artculo 2). Calendario ecolgico: Las actividades indgenas estn rigurosamente ordenadas en funcin de los procesos ecolgicos y los movimientos de los astros; los calendarios ecolgicos articulan las actividades humanas con los ciclos de la naturaleza. (Fuente: www.coama.org.co) Cartografa Social: Metodologa de trabajo comunitario en el que se fomenta la participacin de las personas para elaboracin de esquemas, diagramas, mapas para describir temticamente un territorio y analizar las interrelaciones, es decir para la planificacin social. (Fuente: www.coama.org.co) Cosmovisin: Se refiere a un conjunto de creencias, valores y formas de interpretar y proceder por parte de los miembros de un grupo de personas acerca del mundo.

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Concertacin: Es un proceso de deliberacin entre partes con intereses diversos, facilitado por un tercero imparcial que conduce a la obtencin de acuerdos voluntarios y al establecimiento de lmites. (Fuente: Procesos de concertacin para la gestin pblica, conceptos, dimensiones y herramientas, Publicacin Acuario, Centro Flix Varela, La Habana, 2002). Consulta Previa: Es un proceso de dilogo y concertacin intercultural entre dos concepciones de desarrollo, que surge como un derecho fundamental (Sentencia SU 039 de 1997) que tienen los miembros de los grupos tnicos para poder conocer y determinar las acciones a seguir frente a un proyecto, obra o actividad que se pretenda realizar dentro de su territorio y afecte su integridad tnica y cultural. (Fuente: Direccin de asuntos para Comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras, Ministerio del Interior). Control cultural: Es una forma de control social en que se afecta la capacidad de decisin sobre los elementos culturales, que se aplica cuando existen relaciones asimtricas o de dominacin entre culturas. (Fuente: Teora del Control cultural
Guillermo Bonfil Batalla)

Comunidad: Modelo de asentamiento introducido en la regin amaznica por la colonizacin y las misiones religiosas, caracterizado por agrupaciones de viviendas y familias organizadas en torno a escuelas, puestos de salud u otros servicios de la cultura occidental. (Fuente: www.coama.org.co) Entidad pblica de carcter especial: Hace referencia a la naturaleza jurdica de las Autoridades Tradicionales Indgenas; es una entidad pblica administrada conforme a las reglas del derecho pblico, cuyo diferencial consiste en la facultad que le otorga la normatividad indgena y que prevalece sobre la aplicacin de normas generales para efectos de conformacin, funcionamiento, interrelacin, disolucin y liquidacin. (Fuente: www.coama.org.co) Entrevista en profundidad: Es un proceso de interaccin dinmica de comunicacin entre dos personas, entrevistador y entrevistado, bajo control del primero, que pretende conseguir informacin clave o implicante sobre el objeto de anlisis que se plantea. Etnia: Concepto antropolgico que se usa para referirse a una comunidad humana que tiene una cultura particular derivada de un legado cultural tradicional, una lengua propia y un territorio ancestral; cuenta con formas propias de organizacin social y sentido de pertenencia grupal como colectividad. (Fuente: www.coama.org.co) Etnodesarrollo: Es el ejercicio de la capacidad social de un pueblo para construir su futuro, aprovechando para ello las enseanzas de su experiencia histrica y los recursos reales y potenciales de su cultura de acuerdo con un 56

proyecto que se defina segn sus propios valores y aspiraciones. Fuente: Bonfil Batalla Guillermo (1995). Etnodesarrollo: sus
premisas jurdicas, polticas y de organizacin.

Grupo tnico: Grupos humanos que se distinguen de la colectividad nacional por aspectos sociales, culturales y econmicos, que estn regidos por sus propias costumbres o tradiciones tota o parcialmente o por una legislacin especial, y que cualquiera sea su situacin jurdica, conservan sus propias instituciones sociales, econmicas, culturales, polticas o parte de ellas. Segn la legislacin colombiana, los grupos tnicos son Indgenas, Afrocolombiano, Negro, Palenquero, Raizal y Rrom o Gitano. (Departamento Nacional de Planeacin,
Descripcin de pueblos indgenas y otros)

Grupo Focal: Tcnica de investigacin cualitativa en la que un moderador introduce un tema de discusin a un grupo de personas, dndoles la oportunidad de interactuar con sus ideas y opiniones, dirigido hacia objetivos de anlisis predefinidos, para lo cual se requieren habilidades en el moderador para no influenciar las opiniones. Observacin Participativa: Es una tcnica de observacin utilizada en las ciencias sociales en donde el investigador comparte con los investigados su contexto, experiencia y vida cotidiana para conocer directamente toda la informacin que poseen los sujetos de estudio sobre su propia realidad, o sea conocer la vida cotidiana de un grupo desde el interior del mismo. Implica socializar con el grupo investigado, seleccionar informantes para interlocucin y conocer y aplicar diferentes tcnicas de entrevista. Fuente: Wikipedia. org Interculturalidad: Es un proceso de interrelacin que parte de la reflexin del reconocimiento de la diversidad y del respeto a las diferencias. Son relaciones complejas, negociaciones e intercambios culturales que buscan desarrollar una interaccin social equitativa entre personas, conocimientos y prcticas diferentes, una interaccin que reconoce y parte de las desigualdades sociales, econmicas, polticas y de poder, que aspira a la intensa interaccin entre las culturas a travs del respeto y reconocimiento de las diferencias y convergencias entre las personas y grupos, las ideas individuales y colectivas, los conocimientos de cada cultura como aporte complementario a las otras culturas, los derechos humanos, los valores compartidos, las normas de convivencia legitimadas y aceptadas; las instituciones, aunque requieran adaptacin y mejora, los intereses comunes para el desarrollo local, la equidad de gnero, el medio ambiente. En consecuencia la prctica de la interculturalidad, incluye en las relaciones caractersticas de confianza, reconocimiento mutuo, comunicacin efectiva, dilogo y debate, aprendizaje mutuo, intercambio de saberes y experiencias, resolucin pacfica de conflictos, consenso desde las diferencias, cooperacin y convivencia. Fuente: Interculturalidad: desafo y proceso en
construccin, Manual de Capacitacin SERVINDI, Per, ao 2005.

Investigacin Accin Participativa: Es una forma reconocida de la investigacin experimental que se centra en los efectos de las acciones directas de los investigadores de la prctica dentro de una comunidad participativa, con el objeto de mejorar la calidad del desempeo de la comunidad. Utiliza un mtodo sistemtico cclico de la planificacin, adopcin de 57

medidas, observacin, evaluacin (incluida la autoevaluacin) y la reflexin crtica, antes de planear el prximo ciclo (Fuente: Obrien, 2001; McNiff, 2002). Jurisdiccin especial indgena: Faculta a las autoridades de los pueblos indgenas para establecer y aplicar sus propias normas y procedimientos, siempre que no sean contrarios a la Constitucin Poltica y a las Leyes de la Repblica.
(Fuente: www.coama.org.co)

Kumpanias: Son unidades variables de corresidencia y cocirculacin asentadas en barrios o se dispersan por familas ente las casas de los habitantes no gitanos en los sectores populares de las ciudades y en segund lugar en grupos familiares de tamao variable que de todas maneras mantienen vnculos culturales y sociales con alguna de las Kumpanias Fuente: Gamboa Martnez Juan Carlos, tomado de Colombia Una Nacin Multicultural, Direccin de Censos y
Demografa, DANE. 2007

Medicina tradicional: Son los conocimientos que usan en la comunidad para curar las diferentes enfermedades siendo respaldadas en las experiencias compartidas a travs del tiempo. Fuente: Gua para la adecuacin sociocultural de los servicios de salud
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, 2006.

Medicina tradicional indgena: Es el conjunto de diversos conocimientos ancestrales, sustentado en cosmogonas y cosmovisiones propias de las distintas nacionalidades y pueblos, organizados en sistemas de diagnstico y tratamiento, en espacios de recuperacin. Sus preparados y tcnicas de curacin, incluidas las ceremonias rituales, no causan dao, estimulan y aceleran reacciones bioqumicas y bioenergticas del organismo, con lo cual se alcanza el equilibrio fsico, mental y espiritual. Fuente: Gua para la adecuacin sociocultural de los servicios de salud Ministerio de Salud
Pblica del Ecuador, 2006.

Plan de Vida: Hace referencia a los planes de desarrollo integral ajustados a las caractersticas de cada pueblo indgena el cual debe ser adoptado por sus miembros; toma en cuenta aspectos econmicos, sociales, ambientales, geogrficos y polticos, conforme a los usos, costumbres y cosmovisiones de cada pueblo. (Fuente:
www.coama.org.co)

Proyectos Productivos: Son proyectos implementados con fines comerciales sostenibles cultural, ambiental econmica y socialmente realizados con materias primas obtenidas del entorno. (Fuente: www.coama.org.co) Proyectos Productivos: Son proyectos implementados con fines comerciales sostenibles cultural, ambiental econmica y socialmente realizados con materias primas obtenidas del entorno. (Fuente: www.coama.org.co)

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Pueblo Indgena: Segn el Convenio 169/89 de la OIT, ratificado en Colombia por la Ley 21 de 1991,son grupos de personas descendientes de poblaciones que habitaban en el pas o en una regin geogrfica en la poca de la conquista o colonizacin, o del establecimiento de las actuales fronteras estatales y que cualquiera que sea su situacin jurdica, conserva todas sus instituciones propias sociales, econmicas, polticas y culturales o parte de ellas; adems el auto reconocimiento de su identidad es un criterio fundamental para catalogarlos como pueblos indgenas. (Departamento Nacional de Planeacin, Descripcin de pueblos indgenas y otros). Resguardo indgena: Es una institucin legal y sociopoltica de carcter especial conformada por una o ms comunidades indgenas, que con un ttulo de propiedad colectiva goza de las mismas garantas de la propiedad privada, poseen su territorio y se rigen para el manejo de ste y su vida interna por una organizacin autnoma amparada por el fuero indgena y su sistema normativo propio, (Artculo 21 Decreto 2164 de 1995). Sabedor Tradicional: Nombre dado a las personas que poseen conocimientos sobre prcticas rituales que regulan el manejo del territorio y velan por el bienestar de la poblacin segn la tradicin cultural. (Fuente: www.coama.org.co) Sistema General de Participaciones para resguardos: Es la participacin de los resguardos indgenas en los ingresos corrientes de la nacin, cuya participacin es per cpita en proporcin a la poblacin de cada resguardo frente al total de la poblacin indgena de la nacin.
(Fuente: www.coama.org.co)

Territorio colectivo: rea poseda de forma regular y permanente por una comunidad indgena o afro y aquellas que, aunque no se encuentre poseda en esa forma, constituye el mbito tradicional de sus actividades culturales, econmicas y sociales. (Departamento Nacional de Planeacin, Descripcin de pueblos indgenas y otros)

Traduccin cultural: La relacin entre las condiciones de produccin del conocimiento en una cultura dada y como el saber proveniente de un contexto cultural diferente que se reubica y se reinterpreta de acuerdo con las condiciones, en las cuales todo conocimiento tiene lugar; dichas condiciones se hallan ntimamente ligadas a la poltica, a las estrategias del poder y a la mitologa productora de estereotipos, los cuales establecen una representacin de otras culturas. Carbonell. 1997. La traduccin cultural tiene lugar cada vez que la experiencia ajena se interioriza y se rescribe en la cultura receptora, existiendo siempre un espacio de diferencia que genera cierta intraducibilidad. (Tatiana Antonia Selva. Algunos apuntes sobre la traduccin cultural). En otras palabras, cuando se habla de traduccin cultural hablamos de la identificacin de ciertos conceptos, prcticas, elementos culturales y/o smbolos no lingsticos equivalentes entre culturas. 59

Traduccin lingstica: Consiste en reproducir en la lengua terminal el mensaje de la lengua original por medio del equivalente ms prximo y ms natural, primero en lo que se refiere al sentido, y luego en lo que atae al estilo. (Eugene A. Nida, 1986). En otras palabras es una actividad que consiste en comprender significados de textos, dilogos, u otros en un lenguaje o idioma de origen y pasarlos a otro idioma escrito o hablado, sin que se pierdan las ideas originales o sin que se preste a interpretaciones errneas.

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ABREVIATURAS
APS: ASIS: CAP: CEPAL: COPACO: COVE: COVECOM: DANE: DOTS/TAES: EDA: EESS: EEDD: EEID: EISP: EPS: EPSS: EPSI: ETV: IAMI: IAP: ICBF: IGAC: INCODER: INS: IPS: IPSI: ISO: MECI: MGA: MSP: M&E: NBI: NV: ONIC: ONU: OPS/OMS: PAI: PAMEC: PDSP: PHVA: PIC: POS: RIPS: RUAF: RX: Atencin Primaria en Salud. Anlisis de Situacin de Salud. Conocimientos Actitudes y Prcticas. Comisin Econmica para Amrica Latina Comit de Participacin Comunitaria Comit de Vigilancia Epidemiolgica Comit de Vigilancia Epidemiolgica Comunitaria. Departamento Administrativo Nacional de Estadstica Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado. Enfermedad Diarreica Aguda Entornos Saludables. Evaluacin Externa del Desempeo Directa. Evaluacin Externa Indirecta del Desempeo. Enfermedades de Inters en Salud Pblica Entidad Promotora de Salud. Entidad Promotor de Salud Subsidiada. Entidad Promotora de Salud Indgena. Enfermedades Transmitidas por Vectores. Instituciones Amigas de la Mujer y de la Infancia. Investigacin Accin Participativa. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Instituto Geogrfico Agustn Codazzi. Instituto Colombiano de Desarrollo Rural. Instituto Nacional de Salud Institucin Prestadora de Servicios de Salud Institucin Prestadora de Servicios de Salud Indgena Organizacin Internacional de Estandarizacin (en castellano). Modelo Estndar de Salud Pblica. Metodologa General Ajustada. Ministerio de Salud Pblica. Monitoreo y Evaluacin. Necesidades Bsicas Insatisfechas. Nacidos Vivos Organizacin Nacional de Indgenas de Colombia. Organizacin de Naciones Unidas Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Programa Ampliado de Inmunizaciones. Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad Plan Decenal de Salud Pblica. Planear Hacer Verificar y Actuar. Plan de Intervenciones Colectivas Plan Obligatorio de Salud Registro Individual de Prestacin de Servicios. Registro nico de Afiliados. Rayos X. 61

SGC: SGSSS: SIS: SISPI: SIVIGILA: SOGC: SSR: TB: UPC:

Sistema de Gestin de Calidad Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sistema Indgena de Salud Sistema Indgena de Salud Propia e Intercultural. Sistema de Vigilancia en Salud Pblica. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Salud Sexual y Reproductiva. Tuberculosis. Unidad Per Cpita

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BIBLIOGRAFA

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63

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ANEXO 1
Fichas tcnicas de estndares generales y especficos para cada programa de salud pblica

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ANEXO 1

FICHAS TCNICAS DE ESTNDARES PARA LA REALIZACIN DE ACCIONES DE SALUD PBLICA EN GRUPOS TNICOS:
1. Relacionados con los procesos de planeacin y la Estrategia de Atencin Primaria en salud: LAS ESE, IPS, IPSI, LAS EPSS Y LAS EPSI CUENTAN CON UNA POBLACIN CARACTERIZADA; EL EQUIPO BSICO DE APS ESTNDAR 1.1 TIENE UN TERRITORIO A CARGO Y UTILIZA LA CARACTERIZACIN COMO INSUMO PARA PROGRAMAR LAS ACCIONES DE SALUD NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO La poblacin no est caracterizada, no -El personal de salud tiene asignada una poblacin El personal de salud cuenta con un territorio definido a se cuenta con anlisis de especfica de un rea geogrfica definida. cargo, la poblacin est caracterizada y los datos de la ficha determinantes de la salud. - La poblacin est caracterizada pero no se utiliza familiar son utilizados para planear los insumos necesarios, la informacin para hacer alistamiento de los las estretagias, las acciones de prestacin de servicios y las procesos de atencin y de salud pblica acciones de salud que demanda la poblacin. CONTEXTO CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? Para la poblacin indgena, la salud es un concepto holstico ligado al La implementacin de las RISS que operativizan la estrategia de APS, bienestar fsico, emocional, espiritual y al territorio; no se concibe la salud y la implica disear una ficha familiar que no solamente de cuenta de la cantidad enfermedad como ausencia o presencia de enfermedad. En el territorio se de personas, las edades, las enfermedades prevalentes, las gestantes, la encuentran lugares sagrados en donde se realizan rituales, pagamentos, poblacin sin esquemas de vacunacin completos para la edad, si no los curaciones, entre otros; diferencias culturales entre los grupos tnicos y entre riesgos compartidos; implica idealmente generar una base de datos sobre los mismos pueblos indgenas deben ser consideradas al momento de la comunidad capaz de ser actualizada, que facilite la planificacin actual y caracterizar a la poblacin, por lo tanto se requiere considerar la futura de los servicios de salud*. incorporacin de la variable tnica en el anlisis de situacin de salud y en las Implica tambin la capacidad de elaborar proyecciones sobre las fichas de caracterizacin de la poblacin. De igual forma, los factores de necesidades, demandas y oferta futura de servicios de salud que incluyen el riesgo del entorno, los factores protectores, la poblacin menor de 1 ao, de 2 nmero, composicin y distribucin del personal de salud; recursos fsicos; y a 4 aos, las gestantes, los hipertensos, los pacientes renales y dems programas de salud necesarios para cubrir las necesidades de salud de la personas con enfermedades crnicas, entre otros aspectos deben poblacin bajo su responsabilidad*. considerarse al momento de caracterizar la poblacin. La caracterizacin de la poblacin es una tarea compartida entre las EPS y La estrategia de APS implica asignar un territorio definido al equipo de salud las Entidades Territoriales (poblacin no asegurada) y debe ser concertada para que desarrolle las acciones de prestacin de servicio y de salud pblica con las Autoridades Tradicionales Indgenas, fomentando la participacin de individuales y colectivas de manera consistente con el diagnstico local de personal de la comunidad en esta tarea. *Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en la APS. OPS/OMS salud 66

ESTNDAR 1.2

LAS ENTIDADES TERRITORIALES DESARROLLAN PROYECTOS DE SALUD PBLICA ESPECFICOS PARA LOS GRUPOS TNICOS, O DESARROLLAN ACCIONES TRANSVERSALES PARA ELLOS, DE FORMA CONCERTADA CON LAS AUTORIDADES TRADICIONALES Y LDERES DE LAS ORGANIZACIONES
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

Los proyectos de salud pblica que hacen parte del Plan Territorial de Salud estn dirigidos a la poblacin general, no hay proyectos especficos para grupos tnicos, ni participacin de la comunidad en su formulacin, ejecucin y evaluacin. Llegan acciones aisladas a las comunidades

-Dentro de los proyectos de salud pblica dirigidos a la colectividad, se plantean acciones especficas de algunos programas con los grupos tnicos. -Se realiza concertacin acerca de los programas que deben incluirse. -No participa la comunidad en su formulacin, ejecucin y evaluacin.

Las Entidades en el marco de su plan territorial de salud, formulan y ejecutan proyectos especficos de salud para cada grupo tnico, con estrategias y acciones priorizadas de diferentes programas de salud pblica para las etnias Indgena, Afrocolombiana, Negra, Palenquera, Raizal y Rrom presentes en su jurisdiccin, de forma concertada. Las Autoridades Tradicionales y lderes legtimos de cada grupo tnico participan en los procesos de planeacin, ejecucin y evaluacin de las acciones.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

Uno de los anexos de la resolucin 425 de 2007 es un documento que ofrece la orientacin metodolgica para la formulacin de los planes territoriales de salud con metodologa de marco lgico e indicaciones para transcribir el proyecto en Metodologa General Ajustada (MGA) propuesta por el Departamento Nacional de Planeacin. Tradicionalmente se formula un proyecto por cada programa de salud pblica en el que se plasman acciones para diferentes grupos poblacionales existentes a nivel municipal; generalmente estas acciones se agotan en el casco urbano y slo acceden a ellas individualmente las personas de los grupos tnicos que por sus propios medios buscan el servicio de salud, o de forma espordica mediante brigadas de equipos bsicos de salud mviles programadas por las instituciones de salud. Las acciones desarrolladas generalmente no contemplan enfoque diferencial por estar dirigidas a toda la poblacin y las pocas que llegan son aisladas, es decir, no operan estratgicamente como un programa integral que incluya aspectos de promocin, prevencin, diagnstico oportuno, atencin y rehabilitacin. En general no toman en cuenta expectativas y necesidades reales de la poblacin.

1.Formular un proyecto especfico de salud para cada grupo tnico presente en el territorio, asegurando la participacin de los lderes de cada grupo tnico en la priorizacin de las acciones. 2. Asignar recursos especficos para su ejecucin. 3.Concertar con los lderes las adecuaciones que deben tenerse en cuenta segn contexto cultural, entre otros (tomar en consideracin los estndares planteados en el presente documento). 4.Si existe modelo de salud debe operativisarse de forma concertada entre lderes de organizaciones, autoridades tradicionales y la institucionalidad. 5.Asegurar la participacin de los representantes de los grupos tnicos en la ejecucin, seguimiento y evaluacin de las acciones.

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2. Relacionados con los procesos educativos, comunicacionales y la participacin comunitaria: LAS PERSONAS QUE REALIZAN ACCIONES DE SALUD PBLICA AL INTERIOR DE LAS COMUNIDADES CON GRUPOS TNICOS ESTNDAR 2.1 UTILIZAN METODOLOGAS PARTICIPATIVAS PARA IDENTIFICAR, PRIORIZAR LOS PROBLEMAS Y DEFINIR LAS ESTRATEGIAS Y RECURSOS QUE PUEDEN APORTAR A LA SOLUCIN DE LOS MISMOS
NO ADECUADO -El personal de salud que realiza acciones extramurales de salud pblica no conoce herramientas metodolgicas para fomentar la participacin de la comunidad en la identificacin de factores de riesgo y protectores. -Se realizan charlas magistrales y se utiliza material de IEC no adaptado a la realidad cultural y ste no es construido con la comunidad. -La priorizacin de los problemas, la forma de intervenirlos se hace desde la mirada occidental, es decir desde lo institucional. MEDIANAMENTE ADECUADO -El personal de salud que realiza acciones extramurales de salud pblica de tipo individual o colectivo utiliza los dilogos comunitarios para abordar los problemas de salud con la comunidad y para realizar actividades educativas sin embargo los conceptos culturales propios de la cosmovisin y las propuestas de solucin planteadas con recursos culturales propios no se ven reflejados en las acciones de los diferentes programas de salud pblica. ADECUADO -Las estrategias de salud pblica desarrolladas desde los diversos programas tienen un enfoque intercultural, es decir, incluyen acciones propuestas por la comunidad y por la medicina occidental, de acuerdo a lo concertado con las comunidades y sus lderes, o segn lo establecido en los modelos de salud. -El personal de salud occidental no define las soluciones a los diferentes problemas, stas nacen de la comunidad y finalmente se complementan con las propuestas de la medicina aloptica. Se hace uso de los recursos propios de la comunidad como M. tradicional, entre otros. -La comunidad participa en la evaluacin del impacto de las acciones desarrolladas y define nuevas formas de abordar los problemas. CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO CULTURAL

-El dilogo de saberes no debe limitarse a una reunin, es un proceso que requiere traduccin lingstica, traduccin cultural, informacin, resignificar el conocimiento, reorientar las estrategias, establecer compromisos entre la partes y hacer seguimiento a los mismos. -Los programas de salud pblica y en general las estrategias y acciones que stos proponen, estn pensados desde la ptica del sistema mdico occidental y apuntan a la resolucin de problemas identificados y priorizados desde esta perspectiva. -Los grupos tnicos y de forma muy marcada los indgenas, ajenos a las dinmicas sociales, polticas, econmicas, religiosas y culturales de la sociedad mayoritaria han desarrollado a travs del tiempo sus propios procesos cognitivos y raciocinios frente a la diversidad de problemas que enfrentan de forma individual y colectiva y poseen respuestas y soluciones a muchos de los problemas que los agobian; el sector salud no es ajeno a esta dinmica.

-El sector salud, consciente del control cultural ejercido por las Autoridades Tradicionales, lderes y lideresas de los grupos tnicos para preservar sus tradiciones, usos, costumbres e identidad propia; en el ejercicio del respeto por la libre autonoma, el derecho propio y la autodeterminacin del que gozan, y en el marco de las dinmicas propias del Etnodesarrollo, debe desarrollar acciones de salud pblica que incluyan muchos de los elementos propios de la cultura, algunos elementos apropiados* por la misma a travs del tiempo, poco de los elementos ajenos a la cultura; de igual forma debe propender por rescatar algunos de los elementos enajenados a la cultura1. -Es por esta razn que es tan importante hacer partcipe a la comunidad en la priorizacin de sus problemas de salud, en la bsqueda de alternativas de solucin desde lo propio, en la ejecucin de estas acciones propuestas y en la evaluacin del impacto del trabajo realizado. 68

-Los grupos tnicos han desarrollado un sistema de salud propio, ancestral, -La estrategia de Investigacin Accin Particiativa (IAP), acompaada de un con el que han sobrevivido a travs de los siglos y que se mantiene todava dilogo intercultural para articular la Medicina Ancestral y la Aloptica puede en mayor o menor grado y que es de obligacin estatal preservar y recuperar. ser una herramienta efectiva para construir con las comunidades acciones efectivas culturalmente pertinentes. La expresin consciente o inconsciente del dominio cultural ejercida por la poblacin mayoritaria (cultura occidental) en el sector salud, se ha traducido -En consecuencia, el personal de salud debe conocer y aplicar estrategias histricamente en la subvaloracin de la medicina ancestral, en el como la Investigacin Accin Participativa, los grupos focales, las tcnicas menosprecio a los Agentes de la Medicina Ancestral tales como Curanderos, de inmersin participativa, y otras metodologas de investigacin cualitativa, Yerbateros, Sobanderos, Comadronas, Parteras, Rezadores, Sopladores, para conocer la cultura y plantear y desarrollar acciones culturalmente Chupadores, Sacadores, Sanadores y Sanadoras, entre otros, y ha pertinentes. satanizado incluso algunas de estas prcticas. Los grupos focales, las entrevistas en profundidad, la inmersin participativa En otras oportunidades, se ha intentado someter a juicio y valoracin muchas y ms recientemente la cartografa social ofrecen herramientas u orientacin de estas acciones propias de la cultura a travs del rigor del mtodo cientfico, para entender las brechas culturales que hacen la diferencia entre los desconociendo el impacto de las acciones en la parte espiritual de las diferentes grupos tnicos y que condicionan el impacto de las acciones de personas, terreno poco explorado por la medicina occidental. salud.
*Sinnimo de incorporados por la cultura 1 Bonfil Batalla Guillermo. 1995. Etnodesarrollo: sus premisas jurdicas, polticas y de organizacin

69

ESTNDAR 2.2

LOS PROCESOS EDUCATIVOS Y EN GENERAL DE COMUNICACIN CON LOS GRUPOS TNICOS SE REALIZAN EN LA LENGUA PROPIA O CON AYUDA DE TRADUCTORES
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-La interlocucin del personal de salud con los grupos tnicos se realiza nicamente en castellano, no se toma en consideracin la diversidad lingstica. -La comunicacin es unidireccional, no considera el conocimiento propio ancestral

-La interlocucin del personal de salud con los grupos tnicos en espacios educativos y de dilogo se realiza en lengua propia o con ayuda de traductores, pero sigue siendo unidireccional, sin considerar el conocimiento propio

-La interlocucin del personal de salud con los grupos tnicos en espacios educativos y de dilogo se realiza en lengua propia o con ayuda de traductores; es bidireccional, los miembros de la comunidad, adultos, nios, hombres y mujeres participan del dilogo y aportan informacin propia, la cual respetada y tomada en cuenta por el personal de salud
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? -La metodologa pedaggica a trabajar con los grupos tnicos exige propiciar discusiones comunitarias alrededor de los temas que se traten; una provisin de servicios de salud adecuada en lo cultural demanda la disponibilidad de ser ejecutada por personal que hable la lengua oficial del territorio o debe contar con la ayuda de traductores bilinges.

CONTEXTO CULTURAL La lengua o el idioma es una de las principales expresin es de la diversidad cultural y es deber del estado propiciar por su conservacin. La Constitucin Poltica del ao de 1991, reconoce que la lengua de cada pueblo indgena o cada grupo tnico es la oficial en su territorio, por lo tanto es el lenguaje en el que se deben desarrollar todos los procesos de Informacin, Educacin y Comunicacin.

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ESTNDAR 2.3

LOS MIEMBROS DE LAS COMUNIDADES TNICAS PARTICIPAN EN LA ELABORACIN Y DIFUSIN DEL MATERIAL DE INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN, PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD Y LA PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES MEDIANAMENTE ADECUADO -Se disea material educativo especficamente para los grupos tnicos, el cual tiene alto contenido grfico y lenguaje sencillo. -Se realiza traduccin lingstica, sin embargo la comunidad no participa en su elaboracin, validacin, ni en la definicin de los medios de difusin. ADECUADO

NO ADECUADO -El material educativo y los mensajes audiovisuales que se difunden en las comunidades de grupos tnicos, es el mismo que se utiliza para realizar charlas o acciones educativas con las familias y la poblacin escolar de cascos urbanos (sin pertenencia tnica, es decir, con predominio mestizo y blanco). -No participa la comunidad en su elaboracin, se difunden en espaol. CONTEXTO GENERAL

-El material educativo (impreso, radial, audiovisual) se construye con la comunidad y utiliza la lengua propia de los pueblos; es sometido a validacin por personas de diferentes edades y niveles educativos y el medio de difusin es definido de forma concertada con la comunidad*. -El proceso termina con la definicin de compromisos y responsabilidades de ambas partes para afrontar la problemtica de salud que ms afecta a las comunidades. * Guevara Juan, Introduccin a la atencin primaria con participacin comunitaria en el Vaups,
Abril de 1984.

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? Las estrategias participativas para construir material IEC (Informacin, Educacin y Comunicacin) demanda lo siguiente1: 1. Priorizacin de problemas por parte de la comunidad. 2. Seleccin del problema a ser desarrollado por parte de la comunidad. 3. Diseo de mensajes comunicacionales y material grfico por parte de la comunidad, de manera que se incluyan conceptos propios, occidentales y lo intercultural que se concerte. 4. Seleccin del medio de difusin ms apropiado (Audiovisual, impreso: folletos plegables, rota folios, pendones, murales, pasacalles, entre otros). 5. Seleccin de los lugares donde deben ser expuestos los materiales impresos trabajados. 6. Seleccin del lenguaje en que debe difundirse el contenido escrito o audiovisual.
1.

La elaboracin del material educativo con la participacin de la comunidad realizada en el marco de una estrategia participativa como IAP (Investigacin Accin Participativa) u otra, pretende lo siguiente: Incorporacin de los conocimientos y recursos propios y apropiados por los grupos tnicos, definicin de estrategias y tecnologa apropiada al medio, vinculacin en el proceso de personas de diferentes edades, gnero, nivel educativo y roles en los procesos de discusin comunitaria y toma de decisiones. Apropiacin del contenido y de las acciones que se proponen por parte de la comunidad.

Guevara Juan, Introduccin a la Atencin Primaria con Participacin Comunitaria en el Vaups, Abril de 1984.

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ESTNDAR 2.4 LOS DEMS GRUPOS TNICOS PARA LA CONSULTA PREVIA Y CONCERTACIN DE PROGRAMAS DE SALUD QUE LOS AFECTEN
NO ADECUADO -Los proyectos de salud pblica se ejecutan unidireccionalmente, no hay participacin de Autoridades Tradicionales Indgenas, Lderes y Lideresas Afro y Rrom. -Se realizan acercamientos con algunos lderes no reconocidos por la comunidad de base o el proceso de Consulta se limita a una reunin que persigue el consentimiento de las Autoridades Tradicionales y Lderes sin agotar el debido proceso de la consulta previa y del dilogo de saberes. MEDIANAMENTE ADECUADO -Se formula el Plan Territorial de Salud con sus proyectos de salud pblica plurianuales y se convoca a una o ms reuniones a las Autoridades Indgenas, Lderes y Lideresas de los grupos Afro y Rrom, para socializarlos y recoger sus expectativas y aportes. La participacin de estos lderes no es representativa, se acogen solo algunas propuestas de los grupos tnicos.
CONTEXTO GENERAL

LAS INSTITUCIONES IDENTIFICAN Y CONVOCAN A LAS AUTORIDADES TRADICIONALES INDGENAS Y A LOS LDERES LEGTIMOS DE ADECUADO Posibilidad 1: Los proyectos de salud pblica son formulados con las Autoridades Tradicionales Indgenas, Lderes y Lideresas de la comunidad Afro y Rrom, incorporan las dos visiones o sistemas de salud y son consistentes con el modelo de salud (cuando existe); la comunidad de base y dems lderes participan de la socializacin y de su validacin. Posibilidad 2:Los proyectos de salud pblica que son formulados desde la medicina occidental (instituciones del estado), se someten a los debidos procesos de Consulta previa y concertacin, segn recomendaciones del Ministerio del Interior y de Justicia y de acuerdo a lo establecido en la Directiva Presidencial No.001 de 2010, las acciones que se concertan son las que quedan plasmadas en los planes y las que efectivamente se ejecutan.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

La consulta previa de todos los programas, planes y proyectos que afecten a los grupos tnicos es un mecanismo de participacin y control cultural al que tienen derecho, de acuerdo a la constitucin poltica de Colombia, los convenios y compromisos internacionales y la normatividad en salud vigente (Ley 21 de 1991). La consulta de los programas de envergadura nacional debe adelantarse a travs de la Mesa Nacional de Concertacin en el caso de Pueblos Indgenas; a travs de la Consultiva de Alto Nivel en caso de los Grupos Afrocolombiano, Negro, Palenquero y Raizal y a travs de la Comisin de Dilogo Permanente para el caso del pueblo Rrom o Gitano, las tres legalmente conformadas por Decretos. En lo local, debe adelantarse el proceso de consulta previa y concertacin con las Autoridades Tradicionales y Lderes de la Jurisdiccin de cada grupo tnico. Estos procesos de consulta y concertacin en lo local errneamente se han remplazado entre otras por mala interpretacin del Acuerdo No. 25 de 1996 que define la conformacin del Consejo Territorial de Seguridad Social en salud, que tiene como fin aprobar el Plan Territorial de Salud. La presencia de un indgena definida como obligatoria en este Consejo no debe remplazar el proceso de Consulta previa y Concertacin con estos grupos tnicos. El Ministerio del Interior es el encargado de ofrecer lineamientos para este proceso de consulta previa, y mientras se reglamenta el proceso, se acoge lo establecido en la Directiva Presidencial No.01 de 2010. Es importante aclarar que las acciones regulares de los programas no es necesario someterlas a esta consulta, si no los planes generales, que en su momento debieron aclarar acciones especficas a realizar desde cada programa a los lderes.

-La Institucin interesada debe convocar a los lderes y Autoridades Tradicionales legtimas para el proceso de consulta previa y concertacin. -La consulta con lderes de Organizaciones indgenas no remplaza la consulta previa que debe adelantarse con las Autoridades Tradicionales (Cabildos, Capitanes, entre otros). -Para los procesos de consulta previa y concertacin deben seguirse las normas establecidas en la Directiva Presidencial No. 01 de 2010 y los lineamientos que para tal efecto emita el Ministerio del Interior. -La institucin debe permitir espacios de dilogo comunitario, respetar tiempos de discusin, locacin propuesta.

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3. Relacionados con la provisin de acciones de salud pblica

ESTNDAR 3.1

SE CUENTA CON UN MODELO DE SALUD QUE ARTICULA PRCTICAS DE LA MEDICINA ANCESTRAL Y LA MEDICINA OCCIDENTAL INDIVIDUALES Y COLECTIVAS
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-No existe atencin diferencial para los grupos tnicos, sus prcticas de medicina ancestral se desconocen o no son tenidas en cuenta; es decir la atencin en salud y los programas de salud pblica se ejecutan desde la perspectiva occidental, sin la intervencin de los Agentes de la Medicina Ancestral, sanadores y sanadoras.

-Se desarrollan ocasionalmente acciones de salud pblica y de prestacin de servicios con acompaamiento de algunos Agentes de la Medicina Tradicional como parteras o comadronas, entre otras, pero ste no es un proceso institucionalizado. -No se aplica con todo el rigor el modelo de atencin en salud elaborado por los grupos tnicos y concertado con las instituciones.

-Se realizan simultneamente acciones de prestacin de servicio y de salud pblica. -Todas las adecuaciones socioculturales y tcnicas propuestas en el modelo de atencin en salud se cumplen. -Los procesos de salud intercultural se evidencian con la operativizacin de rutas en las que se definen roles y alcance de cada una de las dos medicinas y de sus agentes.

CONTEXTO GENERAL

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA Y CULTURAL?

Uno de los propsitos del SISPI (Sistema Indgena de Salud Propio Intercultural) es mejorar el impacto de las acciones de salud que se ejecutan en las comunidades indgenas fortaleciendo la medicina propia y tomando de la medicina occidental, lo que se considera culturalmente apropiado y efectivo. Esta necesidad de complemento entre ambas medicinas, evidenciada tambin en los dems grupos tnicos implica un dilogo intercultural entre iguales (que respete y tome en consideracin acciones de los dos sistemas de salud). En los modelos de atencin en salud se rescatan acciones concertadas de ambas medicinas con el propsito de mejorar la situacin de salud de los individuos y de la colectividad, manteniendo y fortaleciendo las tradiciones, usos y costumbres de los grupos tnicos. Muchos de estos modelos plantean adecuaciones como por ejemplo presencia de agentes de la medicina tradicional en las IPS, traductores, etc.

El desarrollo de modelos de atencin en salud acordes a las realidades culturales, geogrficas, lingsticas, organizativas de los grupos tnicos, son en s mismos, la mxima expresin de las adecuaciones socioculturales y tcnicas de los servicios de salud, sobre todo cuando las adecuaciones planteadas en ellos nacen de las necesidades y expectativas de la comunidad de base, de los lderes y lideresas. Una vez construido el modelo de salud, la tarea de las instituciones del sector salud y de otros, tomando en cuenta que el modelo de APS implica trabajo intersectorial para el abordaje de los determinantes sociales, es la de validarlo, ajustarlo e implementarlo, afrontando el reto adicional de integrarlo al Sistema Indgena de Salud Propio Intercultural SISPI. Las instituciones de salud pueden aportar recursos de los ejes de salud pblica y/o promocin social para construir los mencionados modelos; la entidad territorial y el Ministerio de la Proteccin Social pueden brindar asistencia tcnica durante el proceso. 73

ESTNDAR 3.2 LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA EN COMUNIDADES CON GRUPOS TNICOS
NO ADECUADO -Los programas de salud pblica que se llevan a las comunidades tnicas, son aislados, los desarrolla personal diferente y se ejecutan en diferentes momentos; no es clara la conexin existente entre algunos de estos programas con el objetivo de ofrecer servicios integrales de salud CONTEXTO GENERAL Existe un claro vnculo entre algunas estrategias que hacen parte de programas de salud pblica diferentes, por ejemplo, entre la prctica de lavarse las manos despus de la deposicin, antes de tomar los alimentos, despus de tocar mascotas (propuestas por la estrategia AIEPI), y las prcticas de purificar el agua, de conservarla para el consumo en recipientes tapados, de mantener alejados los animales y los insectos de la vivienda (propuestos desde la estrategia de Entornos Saludables) y el de alimentar a los nios adecuadamente en procura de garantizar niveles apropiados de defensas, para contribuir a la prevencin de un problema grave en las comunidades como es el de Enfermedad Diarreica Aguda EDA. La lactancia materna exclusiva hasta los seis meses fomentada desde los programas de AIEPI, IAMI y Nutricin tienen como fin aportar nutrientes y defensas requeridas por los lactantes en los primeros aos de vida y una vez ms el lavado de manos propuesto desde AIEPI y el uso de agua potable o agua segura propuesto desde Entornos Saludables (EESS) se deben deben articular para abordar la problemtica de la EDA y de la Desnutricin infantil. Adems de los ejemplos enunciados, existen ms vnculos entre las estrategias de los programas y su contribucin a problemas comunes, sin embargo, estos vnculos no son percibidos por la comunidad y en consecuencia no se logran los impactos en salud deseados, con el agravante de que no se incorporan a las acciones, las propuestas de la comunidad, ni los recursos del sistema de salud propio. MEDIANAMENTE ADECUADO -Algunos programas de salud pblica se desarrollan simultneamente en la comunidad, optimizando recursos econmicos y humanos, sin embargo no es clara la conexin entre las estrategias y acciones propias de cada uno de ellos.

LAS ENTIDADES TERRITORIALES Y LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD, UTILIZAN ESTRATEGIAS DE GESTIN INTEGRADA DE ADECUADO
-Con el nimo de optimizar recursos y de aportar soluciones integrales a la problemtica de salud que aqueja a las comunidades, se integran las estrategias de algunos programas, definiendo aspectos comunes, p.ej priorizando prcticas clave que apunten a la solucin de las necesidades ms sentidas de la comunidad1.
1(Integracin

de las Estrategias AIEPI, IAMI y Entornos saludables, Instituto PROINAPSAUniversidad Industrial de Santander y Fondo para el logro de los ODM MDGIF.2011)

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA Y CULTURAL? -La Adecuacin Tcnica se hara identificando las necesidades sentidas por la comunidad y las descritas en los diagnsticos tcnicos de salud, y a partir de ellas definiendo prioridades a intervenir; seguidamente se podra realizar un ejercicio de integracin de prcticas clave comunes de algunas estrategias como AIEPI, IAMI, PAI y Entornos Saludables (EESS) y otros que apunten a los problemas de salud priorizados; el trabajo educativo a realizar podra considerar adems de los mensajes clave y de apoyo de AIEPI, la realizacin de dilogos comunitarios bilinges ( segn necesidad). -Otro ejemplo de integracin de estrategias se promueve con una de las lneas complementarias del DOTS/TAES, propuesta por la estrategia Alto a la Tuberculosis; en ella, se induce al trabajo inter programtico entre tuberculosis, PAI, AIEPI y Nutricin. El desarrollo de acciones conjuntas y complementarias entre estos programas aportara de manera conjunta a la curacin de los pacientes, a la recuperacin nutricional y en general a su bienestar integral. -La integracin de estrategias permite optimizar los recursos y probablemente mejorar el impacto de las intervenciones. -La Adecuacin cultural se podra realizar incorporando metodologas participativas como la Investigacin Accin Participativa u otra en los dilogo bilinges, de manera que la comunidad participe desde su cosmovisin en la identificacin y la priorizacin de problemas y aporte con propuestas de solucin desde el conocimiento propio; por ejemplo para algunos pueblos indgenas y Afros, parte de la prevencin podra consistir en realizacin de rituales de armonizacin en la comunidad antes, durante o despus de las acciones, en el consumo de bebidas a base de plantas medicinales para prevenir la enfermedad y en general el uso de plantas o recursos del conocimiento tradicional para contribuir a la solucin de problemas.

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ESTNDAR 3.3

LAS INSTITUCIONES DE SALUD CUENTAN CON ESTRATEGIAS DIFERENCIALES DE ATENCIN PARA LOS GRUPOS TNICOS EN CONTEXTOS ESPECIALES (CONTACTO RECIENTE, DESPLAZADOS, EN CONFINAMIENTO, NMADAS, SEMINMADAS)
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

-Los programas de salud pblica y en general las estrategias de abordaje en las comunidades no diferencia el tipo de poblacin (grupos tnicos), ni las condiciones especiales en las que se encuentran, por ejemplo desplazados en confinamiento, discapacitados, pueblos indgenas nmadas, seminmadas, en aislamiento voluntario o contacto reciente. -No hay personal de capacitado para este trabajo.

-Algunos programas y estrategias de salud pblica se han adecuado tcnica y culturalmente para abordar poblaciones en contextos especiales como los enunciados; cuentan con rutas de atencin, las cuales han sido construidas y validadas con miembros y lderes de la comunidad y sus instituciones. -No hay personal de salud capacitado o hay muy pocos con induccin especfica para el trabajo en estos contextos.

-Todos los programas de salud pblica que se ofertan a la poblacin en contextos especiales han sido adecuados tcnica y culturalmente a partir de las necesidades y expectativas de la comunidad afectada. -El personal de salud occidental ha recibido capacitacin e induccin especfica para esta tarea. -Se operativizan las rutas y/o modelos de salud definidos para estas poblaciones.

CONTEXTO GENERAL

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA Y CULTURAL?

El bajo impacto de las acciones de salud pblica con grupos tnicos en general, obedece entre otras razones a la falta de adecuacin tcnica y cultural de las estrategias; prueba de ello ha sido el fracaso de proyectos productivos para garantizar seguridad alimentaria mediante cultivos como el pepino o el tomate en pueblos indgenas de la Amazona colombiana, que si bien tienen alto valor nutritivo, son productos rechazados por la comunidad en el ejercicio del control cultural, que propende segn lo comentado anteriormente por dar prioridad a lo propio e incorporar pocos elementos ajenos a la cultura. La entrega de toldillos como estrategia para el control de malaria que en la prctica son utilizados para la pesca, es otro ejemplo de un elemento ajeno a la cultura que se rechaza por la falta de concertacin, de dilogo, de utilizacin de una estrategia educativa apropiada y de seguimiento. La entrega de semillas para fortalecer la agricultura a pueblos indgenas que en esencia son recolectores y pescadores, la distribucin de tasas sanitarias en las comunidades indgenas que terminan convertidas en criaderos de mosquitos; la organizacin de redes de servicios de salud en los cascos urbanos y sin equipos bsicos de salud extramurales para atender poblaciones dispersas, en algunas ocasiones seminmadas o nmadas y los mensajes masivos de prevencin del embarazo en adolescentes en contextos de comunidades indgenas y afrocolombianas son evidencia de desencuentros entre culturas. Las poblaciones desplazadas, nmadas, en contacto reciente y en aislamiento voluntario ofrecen retos adicionales a los mencionados, por lo tanto demandan tratamiento diferenciado.

-La adecuacin cultural en este contexto supone primero conocer en profundidad la cultura; el uso de traductores bilinges, el desarrollo de las acciones de salud pblica por parte de personal de salud de la misma comunidad, la presencia de personal del rea social en el equipo de salud (como antroplogos y socilogos con nfasis en diversidad cultural). -La aplicacin de herramientas como las entrevistas en profundidad, los grupos focales, la estrategia de IAP, la inmersin participativa, los estudios CAP y la cartografa social tienen esta finalidad. -Una vez se conozca la cultura y la necesidad apremiante de los pueblos por protegerla, se pueden proponer soluciones construidas de forma colectiva con recursos propios (de la medicina ancestral) y recursos ajenos debidamente concertados (de la medicina occidental)

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ESTNDAR 3.4 COMPORTAMIENTOS ACTITUDES Y PRCTICAS DE CADA GRUPO TNICO, INCLUIDOS LOS AGENTES DE LA MEDICINA ANCESTRAL
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA IDENTIFICAN FACTORES PROTECTORES Y

DE RIESGO EN EL ENTORNO, EN LOS

-El personal que realiza acciones de salud pblica y de prestacin de servicios en las comunidades con grupos tnicos atienden los eventos adversos en salud y desarrollan las acciones de salud pblica segn estrategias y acciones genricas de cada programa.

-Se han realizado algunos estudios asilados desde programas especficos de salud pblica y se trabaja fortaleciendo los factores protectores y mitigando los factores de riesgo de forma concertada con la comunidad y utilizando metodologas como los grupo focales, u otros.

-Todos los programas de salud pblica tienen identificados los factores protectores y de riesgo derivados de comportamientos, actitudes y prcticas de los grupos tnicos, incluyendo las prcticas de los Agentes de la Medicina Ancestral (muy en especial Parteras, Comadronas, Mdicos Ancestrales)
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? -En respuesta a este contexto y a esta realidad, los programas de salud pblica deben disponer de herramientas para la identificacin de estos factores protectores y de riesgo, tales como las encuestas CAP (Conocimientos Actitudes y Prcticas), los Grupos Focales, Las Encuestas en profundidad, la Inmersin Participativa, la cartografa social, entre otras que permiten identificar determinantes sociales de la enfermedad, conductas alrededor de la planificacin familiar, la gestacin, el parto, el puerperio y los cuidados del neonato, as como la percepcin, formas de prevencin y tratamiento desde la Medicina Tradicional frente a las ITS, prevencin y tratamiento de las ETV, la tuberculosis, las enfermedad periodontal, caries, entre otras. -La caracterizacin de la poblacin y el diagnstico de salud (comunidades afro, indgenas y Rrom) que debe realizarse para operativisar la estrategia de APS debe identificar los determinantes sociales para hacer el respectivo abordaje intersectorial de los mismos.

CONTEXTO GENERAL Durante cientos de aos, los pueblos indgenas y los Afrocolombianos han desarrollado un sistema mdico propio basado en prcticas preventivas, curativas y de rehabilitacin, que an se practica ampliamente y con el que han sobrevivido a las diferentes amenazas del orden biolgico, ambiental, social e incluso espiritual. El fomento y la recuperacin de este saber tradicional es una prioridad para los pueblos indgenas y es deber del Estado colombiano propiciar su consolidacin. Diferentes Agentes de salud tradicionales participan con sus conocimientos y prcticas alterando el curso natural de la enfermedad, e interviniendo no solo a la poblacin enferma, si no a poblacin sana, a la naturaleza, a los sitios sagrados buscando un equilibrio natural que controla las enfermedades. Para restablecer este equilibrio, los Sabedores, Pays, y otros agentes de la Medicina Ancestral (que reciben diferentes nombres segn el Pueblo indgena o el grupo tnico), realizan pagamentos, rituales de armonizacin, piden permisos ante la Madre Naturaleza con este fin. Sin embargo se han documentado prcticas con elevados riesgos para la salud por parte de algunas culturas indgenas con consecuencias a veces fatales (por ejemplo la ablacin del Cltoris), la realizacin de maniobras peligrosas de parte de algunas parteras o comadronas que causan muerte o complicaciones hemorrgicas en las madres, entre otros, requirindose entonces inicio y mantenimiento de procesos de dilogo de saberes. De igual forma, el entorno natural, las condiciones de la vivienda y factores externos ajenos a la biologa de las personas condicionan el estado de salud de la poblacin, para bien o para mal; la disponibilidad y variedad de alimentos, el tipo de vivienda, las condiciones higinicas, la convivencia con animales, el acceso a agua segura o potable, la disposicin de las excretas, las presencia de vectores y un entorno selvtico y/o rural que se constituye en nicho ecolgico de muchos agentes patgenos, entre otros hacen parte del contexto en el que deben implementarse estrategias de prestacin de servicios y de salud pblica.

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4. Relacionados con el Talento Humano que realiza acciones de salud pblica

ESTNDAR 4.1 SALUD PBLICA DE ACUERDO A LO CONCERTADO EN EL MODELO DE ATENCIN EN SALUD

NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO -No se conocen los Agentes de la Medicina -Se cuenta con experiencias de Ancestral presentes en el territorio articulacin con algunos Agentes de la (Sobanderos, Parteras, Comadronas, Medicina Ancestral como las parteras y Rezanderos, Jaibans, Sanadores (as), los sobanderos, su participacin en los entre otros) o procesos de salud pblica y de -stos no hacen parte de las acciones de prestacin de servicios no est salud intra y/o extramurales, ni son institucionalizada, es ocasional convocados para el dilogo de saberes. CONTEXTO CULTURAL

LOS AGENTES DE LA MEDICINA ANCESTRAL PARTICIPAN EN EL DESARROLLO DE ACCIONES DE PRESTACIN DE SERVICIOS Y DE ADECUADO -Las instituciones de salud (Aseguradores, Prestadores y Entidades Territoriales) conocen los Agentes de la Medicina Ancestral de su territorio. -Segn lo concertado, los hacen partcipes en procesos de capacitacin para identificar factores de riesgo, signos y sntomas de alarma que los alerten para la canalizacin hacia servicios de salud occidental de forma oportuna. -Los mencionados Agentes participan en la definicin de las adecuaciones del modelo de salud. CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

El sistema mdico tradicional indgena dependiendo del grupo tnico y del pueblo indgena cuenta con Agentes de la Medicina Ancestral que reciben diferentes nombres y realizan diferentes labores en procura de la salud fsica, mental y espiritual de las personas, tales como: Parteras, Sobanderos, Yerbateros, Rezanderos, Sopladores, Chupadores, Sacadores, Danzadores, entre otros. Estos Agentes generalmente ancianos y ancianas poseen el ms alto grado de reconocimiento entre las personas de la comunidad y acompaan en muchas oportunidades todo el proceso de recuperacin integral de salud de las personas, es decir desde la prevencin, el diagnstico, el tratamiento hasta la rehabilitacin. Por otro lado, las Autoridades Tradicionales Indgenas, los Lderes y Lideresas de los pueblos Afros y Rrom, entre otros, son los interlocutores vlidos para los procesos de Consulta Previa y Concertacin, y quienes generalmente movilizan a la comunidad para participar en diferentes procesos y los que definen condiciones y alcances de la articulacin de los sistemas mdicos tradicionales y occidentales, con el nimo de mantener y recuperar el saber propio.

-Los programas de salud pblica y los procesos de atencin en salud con estas poblaciones deben tomar en consideracin esta realidad, entendiendo incluso que algunos de los Agentes de la Medicina Tradicional dan tratamiento a enfermedades de origen cultural, no reconocidas por el sistema mdico occidental (por ejemplo enfermedades producidas por la animosidad de las personas*) Tomar en consideracin significa que en el camino a la cura de ciertas enfermedades, deben reconocer que existen prcticas preventivas y curativas que se realizan previas, durante y posteriores a los procesos de atencin de la medicina occidental; los protocolos de atencin y la rutas de atencin de estas enfermedades deberan reflejar esta realidad y en la medida en que los procesos de concertacin y consulta con las Autoridades Tradicionales lo permitan, se deberan articularse con definicin de roles y momentos especficos para cada una de ellas. Cualquier intento de articular acciones de salud pblica o prestacin de servicios en la comunidad debe concertarse en lo local con estos agentes de salud, por lo tanto debera disponerse de todos los contactos efectivos para tal fin. *Guevara,Juan, En busca de un Modelo de Salud para pueblos indgenas, la experiencia del
Vaups. 1998.

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EL PERSONAL QUE REALIZA ACCIONES DE SALUD CON LOS GRUPOS TNICOS EN CONTEXTOS EXTRAMURALES, ESTNDAR 4.2 PERTENECE AL GRUPO TNICO O ES AVALADO POR LAS AUTORIDADES TRADICIONALES INDGENAS Y/O LDERES DE LOS RESPECTIVOS GRUPOS TNICOS.
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

-El personal que realiza acciones de prestacin de servicios y de salud pblica en la comunidad no es indgena, no conoce la cultura, no ha sido avalado por la comunidad
CONTEXTO GENERAL

-Se cuenta con personal de salud que aunque no -El personal que labora al interior de las comunidades pertenece a la comunidad o al grupo tnico, tiene pertenece a ella o al grupo tnico y cuenta con el aval experiencia de trabajo en estos contextos y es de las Autoridades Tradicionales Indgenas. avalado por la comunidad
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

En general como mecanismo para preservar la identidad y la cultura, el personal de salud que desarrolla acciones con la comunidad debe ser un miembro de ella; esto no slo facilita los procesos de comunicacin, si no que ofrece valor agregado porque se da la garanta del conocimiento y respeto por la cultura. En todo caso, el personal que realiza intervenciones en salud extramurales (a nivel de los resguardos) debe ser avalado por la comunidad y sus lderes, quienes se encargan adems de hacer control o veedura sobre su desempeo.

-Como poltica institucional, las entidades de salud deben contratar prioritariamente personal de salud indgena o Afro para desarrollar acciones especficas al interior de las mismas. -De no contar con l, la institucin contratante debe solicitar a las Autoridades Tradicionales indgenas las hojas de vida de el o los candidatos, y en todo caso debe recibir induccin ajustada a las acciones que debe realizar y al contexto en que trabajar. -De igual forma se deben programar seguimientos con periodicidad concertada para evaluar el desempeo, lo que permite retroalimentar a la comunidad, a las autoridades y a las instituciones.

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ESTNDAR 4.3

EL PERSONAL QUE REALIZA ACCIONES EJERCICIO INTERCULTURAL

DE SALUD CON LOS GRUPOS TNICOS RECIBE CAPACITACIN PARA EL

ADECUADO

NO ADECUADO

MEDIANAMENTE ADECUADO

-El personal que realiza acciones de prestacin de servicios y de salud pblica en la comunidad no ha recibido capacitacin para el ejercicio intercultural

-El personal que realiza acciones de prestacin de servicios y de salud pblica en la comunidad posee experiencia de trabajo con grupos tnicos, sin embargo formalmente no ha recibido capacitacin en interculturalidad

-El personal que labora al interior de las comunidades realizando acciones de prestacin de servicios y de salud pblica tiene experiencia de trabajo en este contexto y ha recibido capacitacin en normatividad aplicable a grupos tnicos, interculturalidad, en el uso de herramientas de investigacin cualitativa, entre otros.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

Los procesos de comunicacin con personas culturalmente diferentes demandan algo ms que la utilizacin de traductores, usar material IEC con alto contenido grfico y programar reuniones comunitarias para difundirlo. Se requiere entender la cultura, las dinmicas del etnodesarrollo y del control cultural ejercido en el marco del mismo; estimular la participacin comunitaria, desarrollar la habilidad de escuchar, aceptar la diferencia, sin influenciar e imponer soluciones y conceptos ajenos a la cultura. Se requiere resignificar conceptos, desaprender y entender que existen otras formas de ver la salud, la enfermedad, y otras formas de intervenirlas a partir del sistema mdico ancestral.

Promover capacitacin para el personal de salud en interculturalidad, legislacin aplicable en salud, metodologas de investigacin cualitativa, investigacin accin participativa IAP, Cartografa social, elaboracin y aplicacin de encuestas CAP (Conocimientos Actitudes y Prcticas), entrevistas en profundidad, grupos focales, inmersin participativa, entre otras, y en general debe tener buena actitud y deseos de trabajar en estos contextos.

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ESTNDAR 4.4

LAS INSTITUCIONES DE SALUD PRODUCEN CONOCIMIENTO PARA EL EJERCICIO DE LA INTERCULTURALIDAD CON LOS DIFERENTES GRUPOS TNICOS PRESENTES EN SU TERRITORIO
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

-No se cuenta con procesos diferenciados en la prestacin de servicios y de salud pblica. -No hay modelo de atencin en salud para grupos tnicos. -No hay diagnsticos de salud especficos, no hay estudios CAP, no hay procesos de inmersin participativa, no hay personal del rea social trabajando en el equipo de salud. -La informacin de estudios CAP, grupos focales u otros no han sido ampliamente socializada o no es tomados en consideracin para el desarrollo de acciones de salud pblica. -No se cuenta con programa de capacitacin para personal de salud en interculturalidad
CONTEXTO

-Se han realizado documentos, estudios aislados, diagnsticos de salud especficos para algunos grupos tnicos, o estudios CAP en algunos programas de salud pblica, los cuales son conocidos por el personal operativo y stos son utilizados para disear estrategias efectivas de salud pblica. -Se realiza breve induccin al personal de salud pblica para abordar los temas en las comunidades.

-Todos los programas de salud pblica que se desarrollan al interior de las comunidades con grupos tnicos (Indgenas, Afros y Rrom) cuentan con estrategias de accin diseadas a partir de estudios de investigacin cualitativa y cuantitativa con enfoque intercultural, los cuales pueden estar o no incorporados dentro del modelo de salud intercultural. -Se cuenta con un programa de capacitacin en interculturalidad para el personal de salud.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

Diferentes Declaraciones, acuerdos, pactos, foros y Asambleas internacionales en las cuales ha participado Colombia, han instado al pas a desarrollar proyectos, programas y planes de salud con enfoque diferencial, con el nimo de impulsar y propiciar condiciones apropiadas que garanticen el desarrollo social y la equidad para los grupos tnicos y que den garanta del respeto a sus creencias y prcticas culturales. Por iniciativa propia, algunos pueblos indgenas de diferentes departamentos han iniciado procesos de construccin y operacin de diversos modelos de atencin en salud que promueven ajustes en la provisin de servicios de salud, y en el caso especfico de Vaups, la Secretara de Salud (en su momento Direccin Seccional de Salud de Vaups) y la Secretara de Salud de Valle del Cauca y Amazonas han impulsado procesos de construccin y operacin de Modelos de Atencin en salud. Algunos departamentos desarrollaron experiencias aisladas importantes con la construccin de un PAB indgena tal es el caso de Casanare, con amplio proceso de participacin de la comunidad y sus Autoridades Tradicionales, pero que no han perdurado en el tiempo. El Ministerio de Salud y Proteccin Social en convenio con la OPS ha desarrollado y documentado experiencias de adecuacin cultural de los programas de salud pblica en el Litoral Pacfico que en general requieren de la apropiacin institucional. De igual forma uno de los componentes del SISPI hace referencia a la formacin del talento humano en salud intercultural y al componente de investigacin para abordar problemticas en salud para la poblacin indgena.

-El personal de salud se capacita en temas de interculturalidad, legislacin en salud. -Se aplican estrategias por parte de las instituciones para entender la cultura y adaptar las estrategias de los programas de salud pblica en respuesta a las mencionadas particularidades. (Investigacin Accin Participativa, Cartografa Social, Inmersin Participativa, grupos focales, encuestas en profundidad, entre otras). -Las necesidades y expectativas de la comunidad son tenidas en cuenta en los procesos de adecuacin. -Se revisa material bibliogrfico y experiencias diversas en temas de interculturalidad para aplicarlas y adaptarlas de manera concertada en los territorios tnicos. 80

5.

Relacionados con el Sistema de Informacin en salud.

LAS INSTITUCIONES ASEGURADORAS, PRESTADORAS Y ENTIDADES TERRITORIALES INCORPORAN LA VARIABLE TNICA ESTNDAR 5.1 EN LOS INSTRUMENTOS QUE HACEN PARTE DEL SISTEMA DE INFORMACIN EN SALUD, ANALIZAN LA INFORMACIN Y LA UTILIZAN PARA LA TOMA DE DECISIONES
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

-Los diferentes instrumentos de informacin de los programas de salud pblica, como bases de datos, encuestas, entre otros, no incorporan la variable tnica, o sta no es diligenciada, por lo tanto los anlisis que se realizan a partir de ellas son genricos, enmascaran la situacin de salud real de los pueblos indgenas, afrodescendientes y Rrom.
CONTEXTO

-Los instrumentos de informacin de los programas de salud pblica como bases de datos, encuestas, entre otros, cuentan con la variable tnica, es diligenciada, pero no se analiza para la toma de decisiones.

-La institucin de salud (Aseguradora, Prestadora o Entidad Territorial) cuenta con anlisis de situacin de salud para cada grupo tnico (Indgena, Afrocolombiano, Rrom) presente en su territorio, el cual es utilizado para ajustar la oferta de servicios de salud y para tomar otras decisiones que impacten favorablemente los indicadores de salud de la poblacin.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

La incorporacin de la variable tnica en los sistemas de informacin de salud y en las encuestas nacionales de los pases ha sido considerada en diferentes acuerdos, pactos, asambleas, foros, resoluciones y recomendaciones internacionales de la OPS/OMS, OIT,ORAS CONHU, entre otras, como una accin afirmativa en la lucha contra el racismo, la discriminacin, dado que permite visibilizar las brechas existentes en la situacin de salud y en general de los indicadores del desarrollo social, poltico y econmico de los grupos tnicos.

-La incorporacin de la variable tnica en los sistemas de informacin en salud, ofrece la posibilidad de realizar anlisis de situacin de salud desagregando informacin en los diferentes grupos tnicos e identificar brechas en indicadores de salud que bajo otras circunstancias se ven enmascarados por los anlisis genricos.

-En lo local es posible realizar adecuaciones tcnicas en las bases de datos, en las encuestas que se aplican desde diferentes programas para el levantamiento de lneas de base; sin embargo para la incorporacin en los En general las bases de datos oficiales de informacin en salud de Colombia, subsistemas de informacin como los RIPS, es necesario realizar ajustes a acogiendo las recomendaciones internacionales y en consistencia con las los niveles local, departamental y nacional, para lo cual desde al Ministerio necesidades locales, han incorporado la variable tnica en fuentes como de Salud se est trabajando en una propuesta. Censo poblacional DANE, SIVIGILA, RUAF, Certificados de nacimiento y defuncin, entre otros, sin embargo no se encuentra en otras como los RIPS, -Los servicios de salud ofertados a los grupos tnicos e incluso al resto de la a partir de los cuales se suelen elaborar los perfiles epidemiolgicos. poblacin, no deben limitarse a un paquete de servicios o programas; el En muchas oportunidades no se cuenta con informacin desagregada por anlisis de situacin de salud debe ser un insumo para caracterizar la oferta grupo tnico para orientar la toma de decisiones en salud pblica. institucional de servicios de salud, acordes a la demanda de los mismos (a las necesidades en lo local).

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A los siguientes estndares propuestos para cada programa de salud pblica, deben sumarse los estndares genricos descritos anteriormente para lograr la adecuacin de los programas. Como se dijo anteriormente, estos estndares se constituyen en propuestas, las cuales pueden mejorarse, adaptarse o validarse de acuerdo a las expectativas de los grupos tnicos; es decir, al igual que para los estndares generales se propone un proceso de validacin y concertacin de los mismos con las autoridades legtimas de cada grupo tnico. 6. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud sexual y reproductiva ESTNDAR 6.1 RELACIONADOS EN LA COMUNIDAD, DEFINE RUTAS DE ATENCIN Y ROLES PARA ESTOS AGENTES Y PARA EL PERSONAL DE SALUD
OCCIDENTAL EL PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA IDENTIFICA LAS PARTERAS, COMADRONAS Y DEMS PERSONAS CON OFICIOS

NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO -No hay acercamiento del personal -Se han realizado procesos de concertacin de salud con las comadronas y con parteras, comadronas, autoridades parteras. tradicionales y lderes de los grupos tnicos y -No hay rutas de atencin para las se han desarrollado procesos de capacitacin gestantes y no se han adelantado y encuentro de saberes en temas como parto procesos de concertacin para el limpio e identificacin de signos de alarma, dilogo intercultural, o no se han entre otros. desarrollado las acciones -Se ha realizado entrega de kits de parto concertadas. limpio. CONTEXTO CULTURAL Los partos extramurales y en general la partera hace parte de las prcticas rutinarias de la Medicina Ancestral y del patrimonio cultural inmaterial de los grupos tnicos, el cual est protegido por el Decreto 2941 de 2009. En las diferentes culturas y grupos tnicos existen Agentes de la Medicina Ancestral que reciben diferentes denominaciones, encargados no solo de la atencin del parto, si no del acompaamiento previo y posterior a la gestante y al recin nacido. Dependiendo de la cultura, desarrollan diversas prcticas que incluyen la medicina botnica, masajes, baos y rituales que satisfacen no solo el aspecto fsico, si no el plano espiritual. Las parteras culturalmente son unas de los Figuras ms importantes para los diversos grupos tnicos, por lo tanto la concertacin con ellos y las Autoridades Tradicionales resulta estratgica para disminuir la morbilidad y mortalidad materna e infantil evitables.

ADECUADO -Se ha diseado e implementado con la comunidad y sus lderes una ruta de atencin para la atencin de las gestantes y neonatos; en ella se definen roles y lmites para las Parteras, Comadronas, entre otros y para el equipo de salud occidental. -Para los partos extrahospitalarios se promueve la entrega y el uso de kits de parto limpio, con elementos concertados.

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

-Los equipos bsicos de salud, los Promotores, Auxiliares de salud pblica o de enfermera identifican las gestantes y neonatos, estableciendo necesidades y periodicidad de los controles y de vacunacin, entre otros. -Previa concertacin con las Autoridades Tradicionales y Lderes, se debe concertar con Lderes y Autoridades Tradicionales la posibilidad de capacitar a las parteras en tcnicas de parto limpio, identificacin de signos y sntomas de alarma, entre otros. -Los equipos bsicos de Servicios de salud pueden implementar planes de parto concertados, definiendo con la gestante y la familia, el lugar del parto, los recursos para el desplazamiento, el recorrido y dems pormenores para tratar de orientar al parto institucional, en compaa idealmente de la partera.

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EL PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (SSR) IDENTIFICA FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES ESTNDAR 6.2 PARA LA SALUD DE LAS GESTANTES Y NEONATOS, Y UTILIZA ESTA INFORMACIN COMO INSUMO PARA LOS PROCESOS DE CONCERTACIN Y DILOGO DE SABERES NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO -El programa de S.S.R no -Se conocen algunas de estas conoce los controles prcticas y se han identificado factores realizados a las gestantes de riesgo, en consecuencia se han desde la medicina entregado kits de parto limpio y se ha ancestral, ni los cuidados realizado capacitaciones a parteras, de madre y neonato, los cuyo contenido es solo occidental. rituales, ni las tcnicas de -Se fomenta el parto institucional partera propias de la atendido por profesionales de la salud, cultura. se respeta la decisin individual de -Se fomenta el parto parto en la comunidad. institucional atendido exclusivamente por profesionales de la salud. CONTEXTO CULTURAL A travs de diferentes mtodos, es importante que el equipo de salud conozca los detalles de la atencin del parto, de la gestante y del neonato por parte de los Agentes de la Medicina Ancestral; esperas innecesarias, maniobras peligrosas, prcticas poco aspticas de parto pueden incrementar el riesgo de complicaciones, al igual que algunos bebedizos, baos y rituales pueden favorecer el bienestar del neonato y la gestante antes, durante y despus del alumbramiento. Es importante que el equipo de salud conozca este tipo de prcticas, analice sus implicaciones y realice procesos de concertacin con la comunidad para minimizar impactos negativos y potenciar los positivos en beneficio de la salud del binomio madre-hijo. El programa de SSR debe considerar que en algunas culturas las mujeres se atienden su propio parto, y en consecuencia el abordaje es diferente. ADECUADO -Se han identificado las prcticas culturales propias de las parteras, comadronas, entre otros, los factores de riesgo y los factores protectores alrededor de estas prcticas; se adelantan procesos de concertacin con estos agentes y con las Autoridades Tradicionales y/o Lderes para buscar soluciones desde la interculturalidad, es decir utilizando los conocimientos propios y los de la medicina occidental con el objetivo de minimizar factores de riesgo y fomentar factores protectores. -Se fomenta el parto institucional atendido tanto por personal de salud occidental como por parteras y comadronas para lo cual se definen roles especficos. -Se respeta la decisin individual para no acceder al parto institucional. -Para partos no institucionales se promueve el uso de Kits de parto limpio y la identificacin oportuna de signos de alarma para canalizacin de las gestantes CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? -Utilizar herramientas de investigacin cualitativa, IAP, Estudios CAP, Encuesta en profundidad, Grupos focales, inmersin participativa, entre otras, para mejorar el conocimiento alrededor de las prcticas de partera. -Realizar acercamientos con lderes y Autoridades Tradicionales para definir procesos de concertacin en donde se fomentan los factores protectores propios y los apropiados y propender por disminuir factores de riesgo. -Se propicia dilogo comunitario utilizando el conocimiento obtenido a travs de las herramientas empleadas anteriormente. -De acuerdo con lo concertado, se definen procesos de capacitacin de los Agentes de la Medicina Ancestral en temas como parto limpio, identificacin de signos y sntomas de alarma e importancia del parto institucional. Se entregan kits de parto limpio cuyo contenido es concertado con las parteras.

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EL PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA IDENTIFICA LAS BARRERAS DE ACCESO DE LAS MUJERES ESTNDAR 6.3 INDGENAS, AFRO Y RrOM PARA LA ATENCIN INSTITUCIONAL DEL PARTO DE MEDIANO Y ALTO RIESGO Y TRABAJA PARA MITIGARLAS MEDIANAMENTE NO ADECUADO ADECUADO ADECUADO -El programa de SSR no -El programa de SSR si bien no -Se tienen identificadas las barreras de acceso al parto institucional para cada grupo tnico. ha identificado las ha realizado estudios formales -Se desarrollan procesos de dilogo intercultural con Agentes de la Medicina Ancestral, razones por las cuales para identificar las barreras de Autoridades Tradicionales indgenas, lderes y lideresas de otros grupos tnicos, con las las mujeres no acceden acceso, las tiene identificadas, gestantes e incluso con otros sectores diferentes a salud para definir estrategias conjuntas a las IPS para el parto desarrolla algunas estrategias que permitan el acceso de gestantes con partos de mediano y alto riesgo al parto institucional institucional; se limita a desde el sector salud para en compaa de la comadrona o la partera. atender las gestantes de mitigarlas. -Se fomenta adecuaciones socioculturales y tcnicas en los servicios de obstetricia de las IPS, grupos tnicos que por como estrategia de mitigacin del choque cultural en las gestantes. Las mismas se definen de sus propios medios forma concertada con la comunidad y sus lderes. acuden a este servicio CONTEXTO CULTURAL CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? Estudios realizados en el Ecuador con poblacin indgena que no distan de las realidades colombianas, han identificado las siguientes razones para que el parto se d de forma extrahospitalaria: 20% de mujeres afirma ms seguridad y ms confianza en la casa, 20% afirma no haber tenido tiempo para llegar al establecimiento de salud, 25% afirmaban tener en mal concepto el establecimiento de salud, 26% argumentaron barreras de acceso no econmicas para llegar al establecimiento de salud, 29% argumentaban factores econmicos y la mayora (37%) lo hizo por costumbre. Segn lo anterior, al menos un 45% de estos partos extrahospitalarios eran susceptibles de atender al interior de las instituciones prestadoras de servicios de salud, impulsando estrategias de adecuacin cultural y humanizacin de los servicios de salud; en Colombia no contamos con informacin de todo el pas que evidencien las razones para el parto extra institucional, pero con seguridad una proporcin importante de gestantes podra acceder a las IPS mientras stas impulsen procesos de adecuacin cultural de los servicios obsttricos y de humanizacin de los servicios. -Diseando y aplicando encuestas en profundidad, grupos focales, realizando inmersin participativa u otras metodologas en las gestantes indgenas, afrocolombianas y Rrom que permitan identificar las principales barreras de acceso al parto institucional de mediano y alto riesgo. -El programa de Salud Sexual y Reproductiva y/o los equipos bsicos de salud disean planes de parto concertados con la gestante, su familia, las autoridades tradicionales, lderes y las instituciones de salud. -El programa de Salud Sexual y Reproductiva impulsa el desarrollo de procesos de adecuacin sociocultural y humanizacin de los servicios de obstetricia, atendiendo las necesidades y expectativas de la comunidad. El programa de SSR capacita a Parteras u otros agentes de la Medicina Tradicional para la identificacin de riesgo en gestantes y para definir conductas a seguir, lo anterior, de manera concertada con Autoridades Tradicionales y Lderes indgenas.

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ESTNDAR 6.4

EL PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA GARANTIZA LA OFERTA DE MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR SEGN LA DEMANDA DE LA COMUNIDAD Y LOS ACUERDOS DEL PROCESO DE CONCERTACIN
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-Los programas de salud sexual y reproductiva promueven el uso de mtodos de planificacin familiar sin tener en cuenta el conocimiento propio, las costumbres de la poblacin. -No se concerta con las Autoridades Tradicionales, Lderes y Lideresas y miembros de la comunidad el uso de estos mtodos.

-Se garantiza la oferta de mtodos de planificacin familiar en las instituciones de salud para que accedan a ellos los miembros de los grupos tnicos que decidan hacerlo individualmente por voluntad propia. -Se realizan acercamientos con las Autoridades Legtimas y con la comunidad para dialogar sobre el tema.

-El programa de Salud Sexual y Reproductiva desarrolla procesos de concertacin con las Autoridades Tradicionales, Lderes y Lideresas de los grupos tnicos y con miembros de la comunidad sobre el tema; se analizan las ventajas, desventajas, impactos negativos y positivos de la Planificacin familiar y se definen acuerdos para trabajar el tema en las comunidades, los cuales son respetados. -La educacin en salud sexual y reproductiva ofertada a los grupos tnicos toma en cuenta las prcticas y conocimientos tradicionales y los contenidos son concertados. -Se mantiene la oferta de mtodos de planificacin familiar en las instituciones para que accedan a ellos los miembros de los grupos tnicos que decidan hacerlo individualmente y por voluntad propia.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? -El programa de salud sexual y reproductiva debe realizar procesos de concertacin con Lderes y Autoridades Tradicionales para conocer la posicin de stos frente a los procesos de planificacin familiar. -El programa de salud sexual y reproductiva debe construir el material IEC junto con las gestantes que libre e individualmente han decidido acceder a los mtodos occidentales de planificacin familiar. Este material debe incorporar no solo la lengua, si no los conceptos de la medicina propia y los de la medicina occidental y en lo posible utilizar alto contenido grfico. -Las metas del programa de SSR deben ser concertadas con las Autoridades Tradicionales, lderes y las comunidades.

CONTEXTO CULTURAL Como es de conocimiento general, la poblacin indgena se ha venido diezmando como consecuencia del proceso de colonizacin; en la actualidad, segn la Organizacin Nacional de Indgenas de Colombia (ONIC), Colombia cuenta con 102 pueblos indgenas, 32 de los cuales cuentan con menos de 500 personas, 18 con menos de 200 y 10 con menos de 100 personas; la procreacin es una de las estrategias ms importantes para garantizar la pervivencia de los pueblos, razn por la cual no tienen acogida los programas de planificacin familiar; de otro lado pueblos afro por razones culturales o falta de acceso, no acceden en proporcin importante a los mtodos de planificacin familiar occidentales pero practican mtodos propios. Algunas mujeres con o sin el consentimiento de su pareja deciden acceder voluntariamente a mtodos occidentales de planificacin familiar.

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ESTNDAR 6.5

EL PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA IMPULSA ESTRATEGIAS PARA ADECUACIN TCNICA Y CULTURAL DE LOS SERVICIOS DE OBSTETRICIA Y EN ESPECIAL DE LA ATENCIN DEL PARTO
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO - Las instituciones de salud concertan y definen con las Autoridades Tradicionales y lderes de grupos tnicos, las adecuaciones culturales que requiere el servicio de obstetricia. - Los procedimientos e instructivos de la Institucin prestadora definen roles y lmites de actuacin de los agentes de la medicina tradicional y occidental. - Se permite el acompaamiento de la partera o comadrona en el proceso de parto y posterior a ste, realizando el rol previamente concertado. - Se permite el parto en libre posicin y se cuenta con infraestructura fsica para practicarlo. - Se garantiza la devolucin de la placenta en caso de ser requerida por la paciente o su familia. - Se manejan criterios de racionalidad para la realizacin de episiotomas, se evitan los baos genitales, enemas, rasurar el pubis, entre otros innecesarios. CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? -Realizar procesos de concertacin y dilogo de saberes con las Autoridades Tradicionales y lderes de las comunidades tnicas. - Aplicar herramientas de investigacin cualitativa para entender la cultura, el simbolismo y para conocer las prcticas de partera con sus factores protectores y de riesgo asociados. -Indagar con metodologas apropiadas a las usuarias de los servicios de obstetricia (indgenas, afros, gitanas) acerca de las expectativas y necesidades con sentido cultural que deberan ser satisfechas por los servicios de salud. - Permitir el parto en libre posicin, especialmente el parto vertical propio de las culturas Andinas, con sus variantes semi sentada, de cuclillas, pendiendo de una soga, entre otras y propiciar las adecuaciones mobiliarias necesarias para ste. -Realizar estudios para identificar las razones por las cuales no se acude al parto institucional y las expectativas frente a si acudira con servicios de salud adecuados culturalmente. - Identificar y definir de forma concertada con las Autoridades Tradicionales, Parteras y Comadronas, los roles para el proceso de atencin del parto y anterior y posterior a ste.

NO ADECUADO

-No hay acceso ni participacin de Parteras y Comadronas en el proceso de parto y puerperio. -Los procedimientos para atencin de partos no difieren en nada de los aplicados a poblacin general. -Slo se permite el parto en posicin horizontal.

-Parteras y comadronas acceden a la sala de parto, pero no tienen participacin activa en el proceso. -Se permite posterior al parto, baos con hierbas medicinales y otras prcticas no invasivas durante la estancia hospitalaria de la gestante. - Se dialoga con la gestante y la familia y se procura su bienestar durante todo el proceso.

CONTEXTO CULTURAL Los programas de salud sexual y reproductiva en el pas y en todos los pases con culturas mdicas tradicionales, afrontan el reto de impactar en metas de salud pblica tan importantes como la cero tolerancia a la mortalidad materna evitable y de enfrentar la resistencia cultural al genocidio de oficio de la partera. Las parteras tradicionales constituyen agentes comunitarios de esencial importancia para la organizacin social, poseedoras de conocimientos relativos a la salud reproductiva cuya especializacin mdica se asocia a los cuidados femeninos durante la maternidad, el parto y el puerperio 1, periodos stos cargados del ms profundo contenido simblico para las culturas mdicas tradicionales. Por su parte la institucionalidad de salud occidental que en trminos generales con su afn integracionista ha descalificado las prcticas curativas y preventivas ancestrales, debe hacer un alto en el camino para adecuar estrategias y acciones de manera que, sin limitar la capacidad de decisin de las gestantes, ampliando la visin del servicio, fomentando la igualdad, el trato humanizado y no discriminatorio, se constituya el camino para abordar la problemtica de manera concertada.
1 Parteras indgenas, los conocimientos tradicionales frente al genocidio neoliberal, Mara Jos Araya 2011.

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7. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de AIEPI/PAI ESTNDAR 7.1 Y NIAS, QUE CONDICIONAN LA SALUD Y EL DESARROLLO DE GESTANTES E INFANTES Y UTILIZA LA INFORMACIN PARA EL DILOGO
DE SABERES (traduccin cultural) NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO -Los responsables de la ejecucin del -Los mensajes clave y de apoyo de la programa AIEPI desconocen o restan estrategia se difunden en lengua importancia a los Conceptos, Actitudes y propia. (Traduccin lingstica). Prcticas de las madres y cuidadores de nios y nias de las comunidades tnicas que -No se conocen los equivalentes condicionan la salud de gestantes y menores culturales de las prcticas clave de 5 aos (no hay traduccin cultural). -Se difunden solamente las prcticas clave y alrededor de los cuidados de la los mensajes clave estndares de la estrategia gestante y los neonatos (No hay en espaol y sin participacin de la comunidad. traduccin cultural). CONTEXTO CULTURAL Histricamente los grupos tnicos han aplicado conocimientos propios y desarrollado mecanismos para proteger la vida y la salud de los nios, nias y gestantes como estrategia para garantizar la supervivencia de los pueblos; muchos de esos conocimientos estn arraigados culturalmente por lo que es importante conocerlos y respetarlos antes de tratar de imponer las prcticas y mensajes clave y de apoyo de la estrategia AIEPI. El bautizo por ejemplo es un ritual cultural que toca realizar prioritariamente en algunas culturas, antes de permitir cualquier intervencin de salud occidental; para otras culturas indgenas en Colombia debe existir un periodo de adaptacin del neonato a su nuevo ambiente de vida, por lo tanto durante al menos la primer semana de vida, solo puede tener contacto con la madre y la partera. Culturalmente desde el momento en que cortamos el cordn umbilical se inician los rituales de prevencin para que el nio crezca sano, tenemos nuestros propios mtodos para que esto sea as relato indgena Tikuna de la Amazona. ADECUADO EL PROGRAMA AIEPI IDENTIFICA CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRCTICAS PROPIAS DE LAS MADRES Y CUIDADORES DE LOS NIOS

-La comunidad participa en la definicin de las prcticas clave y los mensajes clave y de apoyo; se toman en cuenta aquellas propuestas por la comunidad (traduccin cultural) a travs de dilogo de saberes y se articula lo propio y lo intercultural. -Los mensajes clave y de apoyo se difunden en lengua propia (traduccin lingstica) y la comunidad participa en la construccin de los mensajes y en el desarrollo del material educativo. -El proceso termina con la definicin de compromisos y responsabilidades de ambas partes para afrontar la problemtica de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

-Para conocer las prcticas culturales propias equivalentes a las prcticas clave, se pueden aplicar encuestas CAP, Grupos Focales, Entrevistas en profundidad, procesos de inmersin participativa, entre otros. (traduccin cultural). -Se deben rescribir con la comunidad las prcticas y los mensajes clave y de apoyo para incorporar los elementos de la cultura. -Se programa con las Autoridades Tradicionales, Lderes y Liderezas, gestantes y parteras o comadronas dilogos con metodologas participativas para identificar desde la cultura factores de riesgo y factores protectores asociados a las prcticas tradicionales y trazar planes de accin que adems incluyan aspectos sugeridos por la medicina occidental en los procesos de concertacin. -La educacin de los Agentes de la Medicina Tradicional debe enmarcarse en un programa regular que implemente concertacin permanente, seguimiento y evaluacin de los compromisos por parte del personal de salud occidental y de los lderes y autoridades. -Las prcticas claves de AIEPI pueden integrarse a las de Entornos, Vivienda y Escuelas saludables, AIEPI, IAMI y Tuberculosis, con el fin de buscar mayor eficiencia, efectividad y hacer un abordaje ms integral.

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ESTNDAR 7.2

EL PROGRAMA AIEPI CAPACITA A MADRES, CUIDADORES Y LDERES DE LA COMUNIDAD EN LA IDENTIFICACIN DE SIGNOS DE ALARMA PARA GESTANTES Y NIOS QUE AMERITAN ATENCIN PRIORITARIA
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-No se realiza la actividad educativa o se hace pero no se definen responsabilidades entre los actores de la comunidad, ni se realizan alianzas con otras instituciones para la canalizacin oportuna de nios, nias y gestantes. -La comunidad no cuenta con los elementos bsicos para la atencin urgente.

-Las madres, cuidadoras y lderes de la comunidad estn capacitados en la identificacin de signos de alarma para gestantes, nios y nias. -Se han definido rutas de forma concertada con la comunidad pero no se promueven alianzas con otras instituciones para asegurar la atencin oportuna y la remisin a las instituciones de salud. -La dotacin de UROC y UAIRAC es intermitente.

-Las madres, cuidadoras y lderes de la comunidad estn capacitados en la identificacin de signos de alarma para gestantes, nios y nias. -Se cuenta con rutas definidas debidamente concertadas con la comunidad y se tienen alianzas con algunas instituciones que tienen presencia en la zona, para la atencin oportuna y urgente y pronta remisin a las instituciones de salud. -Se garantiza de forma permanente la dotacin de las UROCS y las UAIRAC y se realiza seguimiento continuo y se aplican estrategias para incentivar su fortalecimiento.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

Dadas las condiciones de difcil accesibilidad geogrfica y escasez del personal de salud en las comunidades dispersas, es fundamental impulsar el desarrollo de estrategias comunitarias que garanticen la identificacin oportuna de signos de alarma para gestantes, nios, realicen manejo inicial urgente y bsico y de ser necesario remitan a las instituciones de salud o comuniquen a los equipos bsicos de salud. El dilogo intercultural permitira fomentar las prcticas propias que protegen la salud de nios, nias y gestantes, e incorporar conocimiento nuevo, prcticas y actitudes propias de occidente en favor de estas personas, siempre y cuando la metodologa pedaggica no trate de imponer hbitos y conceptos ajenos a la cultura y tecnologa no apropiada al medio que resulta a la larga insostenible. En muchas culturas indgenas las Autoridades Tradicionales no permiten la capacitacin de las parteras, por lo tanto es fundamental realizar primero acercamientos y procesos de concertacin con stas antes de desarrollar estas acciones directamente en la comunidad.

-Adelantar procesos de concertacin con las Autoridades Tradicionales, Lderes y Liderezas. -Realizar dilogos bilinges con la comunidad utilizando la metodologas de investigacin cualitativa para identificar los conocimientos propios alrededor del tema e iniciar el dilogo intercultural. -Desarrollar un plan de trabajo construido con la comunidad rescatando lo propio, involucrando adems las instituciones del sector salud y otras clave para su funcionamiento. -Capacitar lderes y liderezas en tcnicas de rehidratacin oral y establecer acuerdos para dotar UROCS y UAIRAC. -Los equipos bsicos de salud deben mantener actualizada la informacin relativa a las gestantes y menores de 5 aos para facilitar y programar la atencin e insumos requeridos.

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ESTNDAR 7.3

EL PROGRAMA PAI DISEA Y APLICA EN CONJUNTO CON LA COMUNIDAD, ESTRATEGIAS PARA INCENTIVAR LA VACUNACIN
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-El sector salud programa unilateralmente las fechas de las jornadas de vacunacin y se anuncia a los lderes de las comunidades con poca anticipacin acerca de las jornadas.

-Las jornadas de vacunacin en las comunidades se programan y anuncian con tiempo suficiente para que los lderes difundan la informacin en las comunidades. -Se cuenta con alto porcentaje de nios y -Se realiza educacin para que los nias revacunados por no presentar el carn cuidadores y madres de nios y nias durante las jornadas. conserven el carn de vacunacin.
CONTEXTO GENERAL En general, en los ltimos aos el programa PAI ha ganado aceptacin importante entre los grupos tnicos, a tal punto de que en la actualidad el Programa de Garanta de Derechos de los pueblos indgenas elaborado por Autoridades Tradicionales, Lderes de organizaciones y amplia participacin de la comunidad de base ha hecho explcita la necesidad de formular y aplicar un programa de vacunacin especfico para los pueblos indgenas; las comunidades Afro y Rrom tambin muestran buena aceptacin de las vacunas. En la prctica, las mayores dificultades observadas tienen que ver con la no conservacin o presentacin del carn de vacunacin al personal de salud o con el cambio de nombre permanente (tradicional u occidental) que de forma permanente se presenta en las comunidades indgenas, as como con los problemas de accesibilidad geogrfica y la ausencia de red de fro en algunos territorios rurales que permitan mantener un programa regular de vacunacin, por lo tanto el acceso a sta se realiza mediante jornadas. Muchas jornadas de vacunacin no tienen xito porque se realizan en pocas del ao en donde los pueblos indgenas se encuentran en conferencias, festividades, pocas de recoleccin de frutos, casera, perodos de ayuno, asambleas, entre otros, propios de sus calendarios rituales y ecolgicos, por lo tanto no se acude a la jornada masivamente.

-Se concertan con Autoridades, Lderes y Lideresas de la comunidad las fechas de las jornadas de vacunacin. -Se garantizan puestos de vacunacin permanentes en los lugares donde se cuenta con red de fro habilitada. -Se desarrollan estrategias educativas con la comunidad que permitan la apropiacin y conservacin del carn de vacunacin. - Se disean estrategias por parte de la institucionalidad para mantener la informacin individual de la vacunacin, independientemente de la presentacin del carn.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

-Mantener biolgicos y personal capacitado en aquellos sitios rurales que cuenten con red de fro habilitada. -Concertar con las Autoridades Tradicionales Indgenas, lderes y liderezas de los grupos tnicos las fechas ms adecuadas para las jornadas de vacunacin y anunciarlas con suficiente anticipacin para que la comunidad pueda estar informada. -Los equipos bsicos de salud en coordinacin con las Autoridades Tradicionales deben actualizar los listados censales de gestantes y menores con sus esquemas de vacunacin e informar a las familias acerca de la las dosis pendientes y fechas de las prximas brigadas en caso de no poder aplicar los biolgicos en el momento. -Para la conservacin del carn de vacunacin se debe definir con las familias de forma concertada, un sitio para guardar y protegerlo y debe ofrecerse educacin para que se conozca la importancia de presentarlo al equipo de salud. -El equipo de PAI puede desarrollar estrategias como la doble carnetizacin (uno para la familia y otro para el equipo PAI) y/o la implementacin de un registro que permita escribir el nombre occidental y el tradicional del menor, con el fin de abordar la problemtica de cambio de nombre frecuente entre poblacin indgena.

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8. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de enfermedades transmitidas por vectores (ETV) EL PROGRAMA DE ETV HACE PARTCIPE A LA COMUNIDAD EN EL DESARROLLO DE SUS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Y CONTROL
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

ESTNDAR 8.1

NO ADECUADO

-El programa de prevencin y control de las ETV realiza acciones de control vectorial, diagnstico, tratamiento, pero la comunidad no participa de este trabajo.

-El programa de ETV realiza acciones de control, diagnstico y tratamiento, y realiza actividades de educacin a la comunidad para la prevencin y el control de forma bilinge, mediante conversatorios o con material escrito en lenguaje sencillo, grfico.

-El personal de ETV realiza acciones de control, diagnstico y tratamiento de forma concertada con la comunidad, las Autoridades, Lderes y Lideresas. -Los procesos educativos conexos toman en cuenta el conocimiento ancestral. -El material educativo utilizado es construido con la misma comunidad. -Se desarrollan estrategias para hacer partcipe a la comunidad en la solucin a los problemas (COMBI, EGI-Dengue, entre otras).
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL Al igual que con otras enfermedades, los grupos tnicos hacen uso de su medicina para prevenir tratar y rehabilitar a los pacientes con enfermedades transmitidas por vectores. Los pueblos indgenas en su mayora reconocen algunas de estas enfermedades como ajenas a la cultura, por lo tanto aceptan limitaciones de su medicina para curarlas, sin embargo los pacientes son manejados con remedios caseros o por los Mdicos Ancestrales frecuentemente. Prcticas como quemar algunas plantas que expiden aroma e impregnar la piel con pigmentos naturales hacen parte de los recursos propios con que la medicina ancestral evita la picadora de zancudos por su efecto repelente. Bebedizos de plantas medicinales y otros rituales suelen ser practicados previo o simultneo a los tratamientos occidentales para las ETV. El uso de insecticidas para el control de vectores no es permitido por algunas culturas, por lo tanto el control qumico debe solo realizarse cuando se defina a travs de procesos de concertacin con las Autoridades y Lderes de los grupos tnicos.

-El diagnstico y el tratamiento oportuno son claves para la curacin de los pacientes y el control epidemiolgico de la enfermedad, por lo tanto se deben realizar dilogos bilinges y procesos de concertacin utilizando metodologas participativas de forma que se pueda identificar y fomentar los mtodos tradicionales propios y aquellos que se puedan apropiar a travs del ejercicio de la interculturalidad. -Es importante identificar de cada cultura su conocimiento acerca del origen de la enfermedad, signos, sntomas, diferencia con otras enfermedades, prevencin y tratamiento de las mismas y compartir el conocimiento occidental que las permite identificar y diferenciar. -Formar microscopistas de malaria, o capacitar personal del grupo tnico en la utilizacin de pruebas de diagnstico rpido PDR con competencias para administrar el tratamiento e incluirlos en los programas de control de calidad con el Laboratorio de Salud Pblica son estrategias valiosas para abordar la problemtica. -Los procesos de concertacin de la comunidad deben orientarse hacia la ejecucin de acciones de ordenamiento ambiental, la eliminacin de basuras y criaderos de vectores, de forma permanente, lo cual es acompaado desde occidente con el fortalecimiento del diagnstico, la vigilancia y el control entomolgico.

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ESTNDAR 8.2 APROPIADA Y POR EL ESTABLECIMIENTO DE UN COMPROMISO DE USO POR PARTE DE LAS FAMILIAS
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO

LA ENTREGA DE ELEMENTOS AJENOS A LA CULTURA COMO TOLDILLOS EST PRECEDIDA POR UNA ESTRATEGIA EDUCATIVA ADECUADO -Utiliza metodologas participativas para inducir a la comunidad en la bsqueda de soluciones desde lo propio y lo ajeno para prevencin de las ETV, los toldillos deben ser parte de las soluciones propuestas por la comunidad (se realiza dilogo de saberes). -El programa de ETV previo a la entrega de toldillos, realiza censo por vivienda de hamacas, toldillos existentes, camas sencillas, dobles, esteras u otros en las viviendas, con lo cual se definen tipo y dimensiones de los mismos. -Se realiza trabajo educativo a la comunidad para que entre todos se defina la forma de uso apropiado del toldillo, con recomendaciones finales propuestas desde occidente. -Se entregan los toldillos debidamente instalados, con nuevas recomendaciones y un compromiso de uso de parte de las familias. -Se hace seguimiento con periodicidad definida para ver su apropiacin y uso. -Se contina el trabajo educativo segn los hallazgos del seguimiento. CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

-Por peticin de la comunidad o por iniciativa del programa se hace entrega de toldillos a las familias, no se hace seguimiento a su apropiacin y uso.

-El programa de ETV hace entrega de toldillos a la comunidad por peticin o por iniciativa propia. -Los toldillos se entregan instalados y se hacen recomendaciones a las familias para el uso adecuado. -Se hace seguimiento a su apropiacin y uso, con nuevas recomendaciones
CONTEXTO GENERAL

Mltiples proyectos ejecutados sin la debida consulta previa y concertacin con autoridades y lderes de los grupos tnicos han fracasado en su intento por introducir a la fuerza elementos ajenos a la cultura, as estn cargados de buenas intenciones y sea comprobada su efectividad. Como se ha explicado antes, el control cultural ejercido en el marco del etnodesarrollo, propende por fortalecer elementos, recursos y tecnologa propios, rescatar los enajenados y rechazar los elementos ajenos a la cultura, que en muchas ocasiones no son sostenibles, ni aterrizados a las realidades locales. La introduccin de un elemento ajeno como un toldillo, el uso de un repelente, debe estar precedido de un proceso de concertacin con Autoridades Tradicionales y lderes y debe ser una ms de las estrategias que se planteen en el marco de un plan de trabajo desarrollado con la comunidad, en el que tambin se tomen en cuenta acciones propias de la cultura. Los procesos que no agotan esta etapa de la concertacin (que pueden tardar largo tiempo e incluso aos) han evidenciado el uso del toldillo para la pesca.

-Iniciar procesos de concertacin y de dilogo de saberes con Autoridades Tradicionales, Lderes y miembros de la comunidad para el empoderamiento de las estrategias a aplicar. -Utilizar metodologas participativas para el desarrollo de las reuniones comunitarias (por ejemplo IAP u otra). -Elaborar un plan de trabajo con la comunidad en el que se rescaten acciones propias de la cultura. -Elaborar con la comunidad material educativo con alto contenido grfico que permita hacer difusin de la estrategia, asegurando contenido cultural propio y el occidental que sea concertado. -Si el toldillo es un elemento solicitado por la comunidad, realizar un censo de hamacas, camas sencillas y dobles por familia para definir el tipo de toldillo apropiado para cada persona; concertar aspectos incluso relacionados con el color, dado que para algunas culturas ciertos colores tienen significados simblicos diversos que impiden su uso. -Pactar con cada familia un compromiso de uso y realizar visitas de monitoreo frecuentes para evaluar su uso y apropiacin.

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ESTNDAR 8.3

SE DISEAN Y APLICAN ESTRATEGIAS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE LAS ETV EN LAS COMUNIDADES

NO ADECUADO -El programa de ETV asume toda la responsabilidad del diagnstico del rea rural. -Los pacientes se detectan en jornadas de bsqueda activa y cuando acuden por sus propios medios a centros y puestos de salud. -No existen puestos de microscopa en los resguardos, o no cuentan con materiales, insumos y/o personal capacitado, o los equipos no tienen mantenimiento.

MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO -La responsabilidad del diagnstico de ETV es -El diagnstico de las ETV es asumido principalmente por los equipos extramurales de principalmente de los equipos extramurales de prestacin de servicios o equipos bsicos de salud. prestacin de servicios o equipos bsicos de -Existen microscopios y microscopistas capacitados, vinculados a las IPS, que realizan salud. acciones de bsqueda activa. -Existen algunos puestos de microscopa -Existe disponibilidad de pruebas de diagnstico rpido de malaria en sitos estratgicos dotados, con personal capacitado y operando y siempre se participa en el programa de Evaluacin externa directa (EEDD) e indirecta de forma voluntaria. (EEID) de malaria con el Laboratorio de Salud Pblica departamental. -Se tiene disponibilidad de medicamentos -El personal recibe capacitacin anual, refuerzo o reentrenamiento segn los resultados antimalricos en los puestos de microscopa y de las EEDD y EEID. se ha recibido capacitacin para usarlos. -Se garantiza disponibilidad de medicamentos antimalricos, se explica la forma -Los microscopios reciben mantenimiento con correcta de administracin a los pacientes y se educa a los pacientes acerca de periodicidad definida. reacciones adversas y o complicaciones de la malaria. -Los pacientes con lesiones de piel -Los pacientes con lesiones de piel sospechosas de leishmaniosis son remitidos al sospechosas de leishmaniosis son remitidos al laboratorio clnico. laboratorio clnico. CONTEXTO GENERAL CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? Normalmente las poblaciones Afrocolombianas -Realizar actividades educativas en la comunidad y promover o fortalecer la red de vigilancia comunitaria. y principalmente los indgenas habitan en sitios -Fomentar la descentralizacin del tratamiento de la malaria: se analiza el perfil epidemiolgico del territorio y se de difcil acceso geogrfico, y se encuentran realiza un estudio de costo efectividad frente a la posibilidad de extender la cobertura de la red de microscopa o dar dispersos a lo largo de sus territorios, alejados cobertura a la zona con pruebas de diagnstico rpido para el caso de malaria. -Se capacita al personal de salud o voluntarios de la comunidad en microscopa o uso de pruebas de diagnstico de las instituciones prestadoras de servicios de rpido segn la estrategia seleccionada y en esquemas de tratamiento antimalrico. salud; esta situacin dificulta el tratamiento -Se capacita al personal de salud y a la comunidad en signos, sntomas, prevencin, diagnstico y tratamiento de las individual de los casos y el control de los brotes ETV. y epidemias. -Se garantiza el acceso oportuno al medicamento antimalrico habilitando centros de acopio. En muchos municipios endmicos para las ETV, -Se cuenta con estrategias y material educativo adaptado que se entrega al paciente durante la dispensacin de los principalmente la malaria existen puestos de medicamentos, con el fin de orientar claramente al paciente sobre la forma de administracin de los medicamentos y microscopa, que demandan capacitacin los signos de peligro asociados a ste o a la evolucin de la patologa. continuada de microscopistas, mantenimiento -Se fomenta el dilogo con el paciente y la familia en pro de la adherencia al tratamiento, la importancia del control y de los microscopios y participacin activa en los el uso del toldillo. programas de control de calidad con los -Se vincula a los nuevos microscopistas en los programas de control de calidad del Laboratorio de salud pblica (Evaluacin Externa Directa e Indirecta del Desempeo).

Laboratorios de Salud Pblica.

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ESTNDAR 8.4 TRADICIONALES Y LDERES, LAS ACCIONES PREVENTIVAS, DE DIAGNSTICO, TERAPUTICAS Y DE CONTROL PROPIAS DEL PROGRAMA
DE ETV Y DEL CONOCIMIENTO TRADICIONAL NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

SE IMPLEMENTAN ESTRATEGIAS EDUCATIVAS CON PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD Y SE CONCERTA CON LAS AUTORIDADES

-En las comunidades con grupos tnicos se realizan las actividades educativas con contenido nicamente occidental, no se toma en cuenta el conocimiento propio. -Se utiliza material genrico para cualquier tipo de poblacin como rotafolios, afiches, entre otros. -Se programan brigadas para realizar acciones de control de las ETV, sin concertar con las Autoridades Tradicionales Indgenas, Lderes, lideresas de otros grupos tnicos.

-Las acciones educativas realizadas se realizan a travs de dilogos bilinges (de acuerdo a la necesidad); el material educativo empleado ha sido adaptado especialmente para la comunidad en su lenguaje sencillo e idioma, el material impreso cuenta con contenidos predominantemente grficos. -Se realizan procesos de concertacin con las autoridades legtimas de la comunidad previo al desarrollo de las acciones y se respetan los acuerdos.

-Se desarrolla una estrategia educativa basada en la investigacin accin participativa (IAP) u otra metodologa que promueva en la comunidad la bsqueda de soluciones con recursos culturales propios y con recursos ajenos apropiados. -Las acciones del programa toman en cuenta soluciones y estrategias de ambas culturas (ancestral y occidental). -La comunidad participa activamente en la construccin del material educativo y participa en la definicin de los medios de difusin. -Las acciones desarrolladas estn en el marco de los acuerdos definidos previamente en los procesos de concertacin del plan estratgico de salud pblica o de nuevos procesos segn necesidad. -El proceso termina con la definicin de compromisos y responsabilidades de ambas partes para afrontar la problemtica de las ETV
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

En general, las acciones de Promocin, prevencin y control del programa de ETV, al igual que en otros programas estn orientadas desde la perspectiva occidental nicamente; se cuenta con material como folletos, afiches, plegables, entre otros, en algunas oportunidades escritos en lengua propia de los pueblos, pero la comunidad no ha participado en su elaboracin. En muchas oportunidades y de acuerdo con informacin levantada en las encuestas a diferentes entidades territoriales, las acciones de control qumico u otras no han sido concertadas con la comunidad y sus lderes.

-Vincular a la comunidad en la construccin del material educativo del programa de ETV. Este material debe tener contenido intercultural, es decir el propio del conocimiento ancestral y el occidental de manera concertada. -Adelantar los procesos de concertacin con las autoridades legtimas de cada grupo tnico, antes de realizar las intervenciones. -Vincular a la comunidad en el desarrollo de estrategias de control como se describe en el estndar 8.1.

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ESTNDAR 8.5

EL PROGRAMA DE ETV PROMUEVE ESTRATEGIAS PARA GARANTIZAR LA CORRECTA PRESCRIPCIN, DISPENSACIN Y ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-En las IPS y puestos de microscopa se entregan los medicamentos acompaados de una frmula mdica que contiene indicaciones para la administracin de tratamiento, dosis y periodicidad de los controles.

-En las IPS y puestos de microscopa, se entrega la frmula al paciente, acompaado de explicaciones en lengua propia frente a cmo tomarse el tratamiento, horarios, dosis, reacciones adversas, se da explicaciones acerca de cmo partir las pastillas (en caso de necesidad de ajustar dosis) y de la importancia de hacer el tratamiento completo y acudir a los controles, entre otros.

-La IPS y los puestos de microscopa cuentan con instrucciones escritas con predominio grfico para que el paciente entienda los horarios de toma, las dosis, la conservacin de los medicamentos, las reacciones adversas y los signos de alarma, y otras recomendaciones mdicas. -Se entrega individualmente los medicamentos con la dosis exacta para cada da por separado e idealmente se da el tratamiento supervisado. -Se acuerda de forma verbal y escrita las fechas en que deben asistir a los controles de gota gruesa.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

No todas las instituciones que ofrecen servicios de salud a grupos tnicos cuentan con guas bilinges, traductores u otros que orienten al paciente para entender mejor la toma de medicamentos y los cuidados generales que debe tener el paciente consigo mismo o con su familia, frente a casos de ETV. En general el mdico aloptico elabora una formula mdica y explica rpidamente al paciente como debe administrarse el medicamento, pero el tiempo reducido de la consulta no permite verificar el entendimiento por parte de los pacientes. El cumplimiento en la toma de los controles de gota gruesa es bajo y con frecuencia los tratamientos antimalricos y otros se suspenden con el primer signo de alivio de sntomas, con el riesgo subsecuente de resistencia a los frmacos.

-Contratar guas bilinges o asegurar que las instituciones que ya los tengan, participen en este proceso. -Explicar el tratamiento en la lengua propia del paciente, las complicaciones, controles, entre otros. -Una vez se haya explicado la prescripcin por parte del personal de salud, preguntar al paciente cmo es que va a tomarse el medicamento?, para verificar que ste es entendido. -Disear un instructivo grfico, sencillo, para explicar la administracin del tratamiento y validarla con pacientes de diferentes grados de escolaridad para que sta una vez ajustada, sea entregada a los pacientes junto con el tratamiento. -Explicar la administracin del tratamiento, en lo posible no solo al paciente si no a la familia. -Explicar la importancia de los controles mdicos y por laboratorio y agendar citas para ellos de acuerdo con la periodicidad establecida en las guas de atencin de estos eventos.

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9. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de prevencin y control de la tuberculosis

EL PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS FOMENTA EL DILOGO DE SABERES (ANCESTRAL Y ESTNDAR 9.1 OCCIDENTAL) EN RELACIN A LA TUBERCULOSIS, SIGNOS, SNTOMAS, PREVENCIN, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

-Las acciones educativas que realiza el programa presentan nicamente contenido occidental, no se fomenta el dilogo comunitario, la estrategia pedaggica no se diferencia en nada a la utilizada en poblacin de cascos urbanos

-El programa de TB desarrolla actividades educativas bilinges con participacin activa de la comunidad, y utiliza material, con lenguaje sencillo y alto contenido grfico. (traduccin lingstica)

-El programa de TB mediante dilogos bilinges y aplicando herramientas de de investigacin cualitativa y fomentando la participacin de la comunidad y los sabedores, identifica y reconoce los conceptos propios tales como signos, sntomas, formas de prevencin, diagnstico, tratamiento, origen de la enfermedad. (traduccin cultural). -El proceso termina con la elaboracin y difusin de material educativo que incluye el conocimiento tradicional y occidental de acuerdo a lo concertado, proceso en el que participa activamente de comunidad.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

Al igual que con otras patologas, la medicina ancestral es parte importante en el tratamiento de pacientes con tuberculosis, y en la mayora de oportunidades, la primera eleccin de los pacientes de los grupos tnicos (principalmente afros e indgenas). Esta enfermedad en algunas oportunidades no es diferenciada de los estados gripales complicados, pero en general, el conocimiento de las comunidades frente a signos, sntomas, tratamiento, formas de transmisin, entre otras ha venido creciendo; no obstante, alrededor del origen de la enfermedad permanecen algunos mitos que orientan el accionar de los agentes de la medicina tradicional, los cuales deben ser explorados por el personal de salud para proponer espacios de dilogo de saberes y establecer rutas de atencin intercultural de la enfermedad.

- Utilizar herramientas de investigacin cualitativa para identificar los conocimientos culturales propios en relacin a la tuberculosis (signos, sntomas, prevencin, diagnstico, tratamiento y complicaciones de la enfermedad). - Desarrollar espacios de dilogo para que se conozcan los puntos de vista de ambos sistemas de salud (occidental y ancestral). -Concertar con la comunidad y sus lderes, la aplicacin de criterios desde ambos conocimientos y plasmarlos en una ruta de atencin. -El material educativo diseado debe difundir conocimientos de ambas medicinas.

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ESTNDAR 9.2 INSTITUCIONES DE SALUD, LA RUTA DE ATENCIN PARA PERSONAS SOSPECHOSAS DE TB INCORPORANDO SABERES Y PRCTICAS DE
LA MEDICINA ANCESTRAL Y LA OCCIDENTAL NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

EL PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS DEFINE DE FORMA CONCERTADA CON LA COMUNIDAD Y CON LAS

-Se realizan jornadas de bsqueda activa comunitaria, se hacen los estudios de contactos, se toman baciloscopias o se canaliza a los sintomticos respiratorios hacia las IPS para la toma y lectura de la baciloscopia.

-Se realizan jornadas de bsqueda activa comunitaria, se capacita a lderes de la comunidad para identificacin de sospechosos de tuberculosis y en toma y remisin de baciloscopias. -Algunos miembros de las comunidades pueden estar formados como microscopistas y ejercen esta funcin, participando en el control de calidad con el Laboratorio de Salud Pblica. -Los pacientes reciben tratamiento supervisado en los hospitales y se alojan en albergues en donde se les garantiza la alimentacin hasta su cura y los respectivos controles con baciloscopia y/o cultivo.

-Se cuenta con una ruta de atencin construida con la comunidad y las instituciones de salud para que los sintomticos respiratorios desde el momento de su identificacin por parte de la comunidad o del personal de salud, inicien el camino a su cura partiendo inicialmente por las prcticas caceras propias de la cultura, luego por las de los Agentes de la Medicina Ancestral, Sanadores y Sanadoras y luego o de forma simultnea preferentemente se acuda a los tratamientos de la medicina occidental. -Opera el DOTS comunitario para el diagnstico y tratamiento supervisado., el primero de ellos con participacin en el programa de Evaluacin Externa Directa e Indirecta con el Laboratorio de Salud Pblica de la Jurisdiccin
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL De acuerdo con los informes publicados en el marco del Convenio de cooperacin tcnica MPS/OPS realizado en el ao 2010, con diferentes pueblos indgenas de 25 entidades territoriales, la primera eleccin de los pacientes para tratar la tuberculosis son los manejos caseros de la tos, cuando stos no son efectivos, se acude a los diferentes agentes de la medicina tradicional y por ltimo a la medicina occidental. Las rutas de atencin que se tracen con los diferentes grupos tnicos, deben incorporar de acuerdo con las realidades las prcticas caseras, las de los agentes comunitarios y las occidentales y en todo caso deben facilitarse espacios para educar a los pacientes, las familias, los agentes de la medicina tradicional , en el reconocimiento de sntomas, identificacin de signos de peligro, importancia del inicio oportuno del tratamiento occidental, etc.

-La ruta de atencin debe ser construida con la comunidad y la participacin de instituciones de salud de la zona y debe contener estrategias para atender a la poblacin dispersa, segn competencias. -Se definen los sitios en donde van a recibir tratamiento los pacientes detectados. -Se definen tiempos de tratamiento tradicional y occidental y se acuerdan criterios para atencin urgente de pacientes. -Se capacita personal en la comunidad en la administracin del tratamiento supervisado, en el diligenciamiento de los formatos estandarizados del programa y se definen mecanismos para el acceso a los controles mdico, de enfermera y de laboratorio pertinentes. -Se cultivan las segundas muestras de baciloscopias y la poblacin infantil tiene acceso a valoracin institucional para su diagnstico de TB. -Se realizan actividades educativas de forma constante al paciente y a la familia. -Se estimula a los lderes que administran el tratamiento supervisado con mecanismos previamente concertados. -Se definen soluciones concertadas con la comunidad para asegurar la alimentacin adecuada de los pacientes durante su tratamiento. -Se hace anlisis peridico con la comunidad sobre el funcionamiento de la ruta y si es necesario se define ajustes de forma concertada.

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ESTNDAR 9.3

EL PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE TB IMPLEMENTA ESTRATEGIAS PARA DESCENTRALIZAR EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, GARANTIZANDO ESTRICTA SUPERVISIN
MEDIANAMENTE ADECUADO

NO ADECUADO

-La toma de baciloscopias es realizada slo en las IPS cuando son referidos los pacientes. -El tratamiento supervisado se da solo en las IPS, exigiendo el desplazamiento diario de los pacientes desde la comunidad.

-El programa de TB y las IPS desarrollan de forma peridica acciones de bsqueda activa comunitaria, se toman muestras de baciloscopia, las cuales se remiten a las IPS para el diagnstico. -Se garantiza tratamiento supervisado en la comunidad en aquellos sitios donde hay personal de salud cercano, el resto de las personas es alojada en albergues, hogares de paso u otros durante los seis meses de tratamiento.

CONTEXTO GENERAL El acceso oportuno al diagnstico y tratamiento es uno de los pilares del programa de prevencin y control de la tuberculosis, y est contemplado como una de las lneas de accin de la estrategia DOTS. El diagnstico de la tuberculosis de acuerdo con la Gua de atencin integral de prevencin y control, estandarizada por el pas, requiere conjugar criterios clnicos, ayudas diagnsticas y establecer nexos epidemiolgicos, dndose ms peso a las segundas, por su alta especificidad. La identificacin de signos, sntomas y el diagnstico por baciloscopia y/o cultivo requiere de entrenamiento al personal de salud profesional y de agentes comunitarios, con el fin de dar el mximo rendimiento y la mejor calidad. Tanto para el diagnstico como para el tratamiento, los grupos tnicos abordan la problemtica del difcil acceso geogrfico y las barreras culturales a los servicios de salud, por lo tanto es importante avanzar en su descentralizacin, para asegurar el diagnstico oportuno, la curacin de los pacientes y la interrupcin en la cadena de transmisin. Las estrategias DOTS y Alto a la TB demandan la administracin del tratamiento supervisado durante 6 meses, situacin que dificulta la adherencia de los pacientes.

ADECUADO -El programa de TB disea e implementa con la comunidad y con los dems actores de salud en el marco de sus competencias, estrategias para descentralizar el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis, apuntando preferentemente a que todos los pacientes reciban el tratamiento en sus comunidades, con seguimiento peridico a cargo de la IPS. -Todas las comunidades con casos de TB tienen personal de la comunidad y/o promotor de salud capacitado y garantizando el tratamiento estrictamente supervisado. -Se vincula activamente a la comunidad en la identificacin de sintomticos respiratorios y en la canalizacin de los mismos para la toma de baciloscopia, cultivo o Rayos X. -Se explica a cada paciente el objetivo de la toma de la muestra de esputo CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA Y CULTURAL?

-Las baciloscopias son tomadas en la comunidad por personal de salud o lderes debidamente capacitados y dotados con todos los elementos incluidos los de proteccin personal, y cuando no se cuenta con microscopio, se remiten las lminas al puesto de lectura ms cercano. -Se capacita al personal de salud para la inoculacin, conservacin y transporte de medio de cultivo O.K, y se identifican puntos estratgicos para su incubacin. Se asegura la disponibilidad permanente de medios OK en algunos puntos estratgicos con condiciones apropiadas. -Los sintomticos respiratorios menores de 5 aos son valorados institucionalmente para descartar TB. -Las brigadas, equipos mviles o equipos bsicos de salud estn preparados para inocular y transportar medio de cultivo O.K. -Los pacientes reciben tratamiento en su comunidad por parte de personal de salud o lderes capacitados; el equipo de salud realiza seguimiento peridico a los pacientes durante el tratamiento y a los lderes que lo administran, realizando capacitacin permanente. -Se definen estrategias concertadas para afianzar el compromiso de los lderes que administran tratamiento. -Cuando la bsqueda activa comunitaria se hace por jornadas, se toma el seriado de esputo con intervalos de 30 minutos para asegurar tres muestras. -El programa permite las prcticas propias de la medicina ancestral segn la cultura para asegurar la recuperacin integral de los pacientes.

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ESTNDAR 9.4

EL PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE TUBERCULOSIS REALIZA ANLISIS DE COHORTES ESPECFICOS DE POBLACIN INDGENA, POBLACIN AFRO Y OTROS GRUPOS TNICOS PARA ORIENTAR LA TOMA DE DECISIONES
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-Los instrumentos de recoleccin de informacin del programa y la base de datos no tienen la variable tnica o sta no es diligenciada o analizada. -Se realizan anlisis de cohortes genricos para toda la poblacin.

-Se cuenta con la variable tnica en los instrumentos de recoleccin de informacin y en la base de datos. -Se analiza eventualmente las cohortes de pacientes en grupos tnicos, pero no de manera sistemtica. -La informacin no es utilizada para la toma de decisiones, o las acciones son tardas.

-Los instrumentos de recoleccin de informacin del programa de TB tienen la variable tnica y sta es diligenciada apropiadamente. -El programa realiza anlisis de cohortes trimestral separado para cada grupo tnico y con base en ello orienta la toma de decisiones de forma oportuna. -El impacto de las acciones es analizado en COVE u otros espacios de anlisis y con la comunidad afectada.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

La incorporacin, recoleccin y anlisis de la variable tnica en los sistemas de informacin en salud de los pases ha sido promovida por diferentes pactos, acuerdos, asambleas y declaraciones, internacionales en donde Colombia ha participado y se ha comprometido. El programa nacional de prevencin y control de la tuberculosis ha sido pionero en la incorporacin de las variables de pertenencia tnica en el sistema de informacin; existen directrices y formatos estandarizados por el programa (Anexos a la Circular 058 de 2009), y las asistencias tcnicas realizadas a las entidades territoriales, prestadores y EPS, impulsan su diligenciamiento. El anlisis de cohortes especficas se est desarrollando para pueblos indgenas priorizados, sin embargo hace falta que el procesos se despliegue de forma sistemtica para todos los grupos tnicos, con el fin de identificar la problemtica de cada uno y orientar la toma de decisiones.

-Fomentar el uso apropiado de los instrumentos estandarizados por el pas en la Circular 058 de 2009. -Diligenciar la variable tnica en los registros de todos los pacientes. -Incluir esta variable en las bases de datos del programa. -Realizar anlisis deferencial para cada grupo tnico. -Definir responsabilidades con la IPS, la EPS y la Entidad Territorial para la elaboracin de la cohorte.

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ESTNDAR 9.5

LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS DE LOS GRUPOS TNICOS TIENEN ACCESO A LA ASESORA PRETEST Y A LA PRUEBA VOLUNTARIA DE VIH; SE CONOCEN Y RESPETAN LAS RESTRICCIONES CULTURALES FRENTE AL TEMA
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-La oferta de asesora pretest y el acceso a la prueba voluntaria de VIH no es sistemtica para los pacientes de grupos tnicos.

-Con los pacientes de TB se realizan actividades educativas en lenguaje sencillo y/o con la ayuda de traductores frente a la coinfeccin TB/VIH, sus implicaciones, prevencin, entre otros; sin embargo no se garantiza el acceso de todos los pacientes a la asesora y a la prueba voluntaria.

-Se establece un plan de trabajo interprogramtico TB/VIH, en el que las aseguradoras (EPS) garantizan a travs de sus IPS el acceso a la Asesora pretest y a la prueba voluntaria de VIH. -Se identifican y respetan restricciones culturales frente al tema. -Se brinda educacin al paciente de VIH y al de TB en temas de coinfeccin.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

La asociacin TB/VIH ya se ha empezado a documentar entre pacientes pertenecientes a los grupos tnicos; la oferta de la asesora pretest y el acceso a la prueba de VIH en los pacientes con TB posterior al pretest y especficamente su aumento de cobertura, es uno de los desafos que debe abordarse con la elaboracin del planes de trabajo interprogramticos TB/VIH. La asesora para la prueba voluntaria de VIH en grupos tnicos, principalmente en Indgenas y Gitanos tiene mayor complejidad por restricciones culturales y la barrera del lenguaje; por lo tanto la adecuacin tcnica debe considerar diferencias en estos aspectos puntuales. Gran parte de los casos de Tuberculosis se captan en IPS de primer nivel de complejidad y por lo tanto no realizan pruebas de VIH de tamizaje, ni confirmatotorias, con el agravante de no contar en muchas oportunidades con un procedimiento estandarizado que permita tomar la muestra a quienes aceptan la prueba y remitirla a Laboratorios de referencia. Los costos de la toma de la muestra y de su remisin, se han convertido en una barrera de acceso a la prueba por parte de los pacientes de grupos tnicos y en general de poblaciones dispersas.

-Entrenar al personal de salud en temas de asesora para prueba voluntaria de VIH, idealmente al personal indgena en caso de que se cuente con l. -Se aplican metodologas de investigacin cualitativa u otras para identificar restricciones culturales y posturas frente al tema de coinfeccin. - Identificar en la red prestadora de servicios, las IPS, IPSI o ESE que cuenten con la capacidad para hacer diagnstico de VIH, y definir responsabilidades frente a la toma de la muestra, alistamiento, remisin y transporte al Laboratorio de referencia antes identificado. -Disear una presentacin y/o material educativo con contenido grfico y textual elaborado con la comunidad y validado con sta, para que los pacientes entiendan la importancia de hacerse la prueba voluntaria, accedan a la quimioprofilaxis, se vigile la coinfeccin. -Trazar un plan de acciones colaborativas con referentes de ambos programas (TB/VIH) -Realizar la actividad educativa en la lengua propia del paciente o con ayuda de un traductor, en caso de que la comunicacin en espaol se dificulte. -Garantizar la confidencialidad de la informacin suministrada por el paciente. -Se brinda educacin al paciente con VIH, a fin de obtener su consentimiento para el acceso a la quimioprofilaxis y a la tuberculina segn indicaciones de la gua de atencin integral de la TB. 99

ESTNDAR 9.6 DE NUTRICIN Y CON OTROS SECTORES PARA ASEGURAR LA RECUPERACIN NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

EL PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS DESARROLLA TRABAJO INTERPROGRAMTICO CON EL PROGRAMA

-El programa de TB no realiza ninguna gestin para procurar la recuperacin nutricional de los pacientes, ni se realiza valoracin por nutricionista. -Se gestiona alimentacin para el paciente, pero las minutas no se adecan al contexto cultural o sta no es regular

-El programa de TB y la EPS garantiza la valoracin nutricional de los pacientes. -Se realiza gestin ante diferentes instituciones para garantizar su complementacin nutricional. -La alimentacin dada al paciente no toma en cuenta sus hbitos y costumbres nutricionales.

-Se cuenta con una poltica o un plan que garantiza la evaluacin nutricional, el acceso a programas de recuperacin nutricional y a proyectos productivos para cada uno de los pacientes o sus familias. -Se realizan alianzas entre el programa de TB y el de nutricin, con el fin de que ste ltimo realice abogaca y trabajo interinstitucional e intersectorial para materializar el beneficio descrito en la mencionada poltica. -Las minutas alimenticias de los pacientes toman en cuenta la administracin de alimentos propios de la regin y los hbitos de consumo de la poblacin, para asegurar adherencia al programa.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

La Poltica Nacional de Seguridad alimentaria y nutricional est dirigida a toda la poblacin, pero principalmente a la poblacin de mayor vulnerabilidad y exposicin a amenazas, dentro de stos, los grupos tnicos. Diversos estudios han demostrado deficiencias de vitamina A, D, C, Calcio y Fsforo en los pacientes con TB, en tal sentido, la dieta consumida debe aportar estos nutrientes faltantes. En general, est demostrado que los pacientes con TB tienen entre un 10 y un 20% de peso menor que el peso ideal. Una alimentacin adecuada, hace recuperar ms pronto a los pacientes de tuberculosis. Existe una alta relacin entre la desnutricin y la transicin de infeccin a enfermedad tuberculosa. La dinmica del desplazamiento, los procesos de sedentarizacin por mltiples causas, la prdida de territorio y de los recursos alimenticios que ste genera, han agudizado la problemtica de la desnutricin en comunidades tnicas.

-Desarrollar un plan de trabajo interprogramtico (TB/Nutricin). -Promover acciones conducentes a que los pacientes de TB se beneficien de programas de recuperacin nutricional provistos por diferentes instituciones, al igual que de proyectos productivos. -Se requiere que el programa de Nutricin, la IPS y las instituciones que proveen servicios de recuperacin nutricional tales como el ICBF, PMA, entre otros, conozcan las costumbres alimentarias de los pacientes, los recursos alimentarios disponibles en la zona y su aporte nutricional, con el fin de que el paciente acceda a un programa de recuperacin adecuado en lo cultural y que propenda por su aceptacin y adherencia. -Se debe fomentar en la comunidad y la familia su participacin en el proceso de recuperacin nutricional de los pacientes.

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ESTNDAR 9.7 DISPERSAS A MEDIOS DE DIAGNSTICO APROPIADOS, SEGN GUA DE ATENCIN INTEGRAL
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO

EL PROGRAMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS PROMUEVE EL ACCESO DE LOS PACIENTES DE POBLACIONES ADECUADO

- Los pacientes de grupos tnicos ingresan al programa de TB con criterios clnico y nexo epidemiolgico nicamente. - Las IPS y ESE no realizan o no cuentan con insumos para toma de esputo inducido, BK en jugo gstrico, Tuberculina y Rayos X para pacientes menores que no expectoren. - No se garantiza la valoracin institucional de menores de 5 aos captados en bsquedas activas comunitarias o estudios de contactos.

- Las IPS o las ESE cuentan con personal capacitado y procedimientos estandarizados para realizar el esputo inducido, sin embargo no cubre el 100% de la demanda. - El personal entrenado que realiza bsqueda activa comunitaria remite a los menores de 5 aos y a pacientes -que no expectoran para valoracin institucional.

- Las IPS y ESE garantiza medios diagnsticos como baciloscopia, cultivo, tcnicas de esputo inducido, BK en jugo gstrico, tuberculina y Rayos X al 100% de pacientes que lo requieren. - La EPS en sus visitas de auditora, verifica la disponibilidad de insumos para el diagnstico de la TB, acorde a la demanda. - La Entidad Territorial realiza asistencia tcnica a las IPS y ESE, con el fin de promover la calidad de estos diagnsticos, el conocimiento y aplicacin de la Gua de atencin y el mejoramiento continuo en los indicadores relacionados. - La IPS y ESE cuenta con mecanismos de referencia y contrarreferencia de muestras cultivos y pacientes en caso de no contar con medios diagnsticos apropiados o suficientes.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

Gran parte de los grupos tnicos y en especial la poblacin indgena se encuentra ubicada en zonas de difcil acceso geogrfico, por lo tanto reciben atencin de los equipos bsicos de salud a travs de brigadas; la inoculacin de cultivos en estas comunidades afronta los retos de la deficiencia de redes de fro para conservacin de medios y de pruebas de tuberculina, alta proporcin de contaminacin de cultivos, periodos de tiempo entre la inoculacin del medio y la incubacin en el laboratorio diversos; distancias considerables y altos costos para el desplazamiento entre la comunidad y la IPS o ESE. Generalmente se encuentran ubicadas en municipios con redes de atencin de primer que carecen de servicios de microbiologa, Rayos X e incluso de camas para internar nios para la toma de jugo o lavado gstrico. A esta situacin se suma la carencia de mecanismos de referencia y contarreferencia de muestras, cultivos, pacientes y resultados entre diferentes niveles de atencin, por lo tanto, en alta proporcin estos pacientes ingresan al programa sin las ayudas diagnsticas apropiadas y definidas en la Gua de Atencin Integral de la Tuberculosis.

-Las EPS deben verificar en su red prestadora, la disponibilidad de insumos para el

diagnstico de tuberculosis y/o la existencia de mecanismos de referencia y contrarreferencia efectivos de muestras, pacientes, cultivos y/o resultados. -Los Laboratorios de Salud Pblica deben vigilar la calidad de baciloscopias, y cultivos procedentes de estas zonas y deben retroalimentar a los agentes comunitarios o al personal que realiza baciloscopias, inocula cultivos, etc. para mejorar los indicadores relacionados (positividad, contaminacin, entre otros). -Las Entidades Territoriales deben realizar asistencia tcnica a las IPS, ESE, EPS y una evaluacin integral de la gestin del programa acorde a las competencias de cada actor y definir con ellos planes de mejoramiento segn necesidad. -La Entidad Territorial, la EPS y la IPS deben contar con rutas definidas para estandarizar los tiempos, los recorridos y los puntos de entrega y recepcin de muestras y cultivos provenientes de contextos rurales. - Las IPS y ESE deben flexibilizar horarios para facilitar el acceso a estos medios diagnsticos para los pacientes de grupos tnicos provenientes de reas rurales. -Las IPS y ESE deben elaborar protocolos institucionales estandarizados para toma de esputo inducido, inoculacin de medios, incubacin, lectura, entre otros conforme a lineamientos nacionales del MSPS y el INS.

101

10. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de vigilancia en salud pblica LAS EPS Y ENTIDADES TERRITORIALES REALIZAN ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD PARA CADA GRUPO TNICO, CON ENFOQUES INTERCULTURAL Y DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

ESTNDAR 10.1

NO ADECUADO

-Se cuenta con un perfil epidemiolgico genrico para toda la poblacin del municipio o departamento; es decir, no se hace anlisis de la situacin de salud especfica de los grupos tnicos. -El perfil epidemiolgico carece de enfoque intercultural y de abordaje de determinantes sociales de la salud.

-Dentro del perfil epidemiolgico se incorporan algunos datos e indicadores de situacin de salud de los grupos tnicos, pero son escasos, no se cuenta con lneas de base para los programas de salud pblica y para los eventos de inters en salud pblica. -Existen anlisis de situacin de salud de algunos grupos tnicos.

-Se cuenta con un ASIS diferenciado para cada grupo tnico presente en el territorio; para su construccin se emplean fuentes primarias y secundarias de informacin SIVIGILA, RIPS, Estadsticas vitales (Certificados de Natalidad, defuncin), encuestas, informacin de programas, diagnsticos de salud participativos -de morbilidad sentida, entre otros. -Incluye abordaje intercultural y de determinantes sociales de la salud. -Se utiliza la informacin para la toma de decisiones.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

La informacin estadstica es fundamental para orientar las acciones de salud pblica; en general los anlisis de situacin de salud o los perfiles epidemiolgicos con los que se cuenta en las entidades territoriales son genricos, es decir, los resultados de indicadores no se desagregan por grupo tnico, por lo tanto se promedian con la poblacin general, enmascarndose las brechas existentes entre poblacin general y grupos tnicos. Colombia ha firmado acuerdos a nivel internacional con el ORAS (Organismo Andino de Salud), en la REMSAA (Reunin de Ministros del rea Andina), con la OPS/OMS, entre otros, para introducir la variable de pertenencia tnica en los sistemas de informacin en salud, como accin afirmativa en la eliminacin de racismo, la construccin de polticas pblicas incluyentes y como estrategia para disminuir las inequidades en salud y en general en el desarrollo social; sin embargo no todos los instrumentos oficiales la tienen, y en ms escasa proporcin se utiliza la informacin para realizar anlisis de situacin de salud desagregada por grupo tnico y/ o por pueblo indgena.

-Se requiere incluir las variables de pertenencia tnica en los sistemas de informacin oficiales del pas y en las utilizadas por las entidades territoriales, prestadores y las EPS. -Se requiere realizar asistencia tcnica en los diferentes niveles y dirigida a los diferentes actores del SGSSS, con el fin de promover su adecuado diligenciamiento. -Se requiere disear estrategias para que la inclusin de la variable, su diligenciamiento y anlisis se gestione de manera sistemtica y se utilice como estrategia para reducir las brechas e inequidades en salud de la poblacin. -Se requiere capacitacin del personal de salud en la perspectiva de construir el ASIS intercultural con enfoque de determinantes, para lo cual es necesario actualizar y/o socializar la gua de pas. -Se requiere actuar en coherencia con los compromisos internacionales y con las necesidades de informacin, para orientar las acciones de salud pblica de forma ms inteligente y para dar prioridad en las intervenciones a los grupos poblacionales que ms problemas presenten. 102

EL PROGRAMA DE VSP DE LA ENTIDAD TERRITORIAL REALIZA ASISTENCIA TCNICA A LAS INSTITUCIONES DE SALUD PARA EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO DE LA VARIABLE TNICA EN LOS INSTRUMENTOS QUE HACEN PARTE DEL SISTEMA DE INFORMACIN EN SALUD Y PARA QUE LA INFORMACIN SE ANALICE DE FORMA SISTEMTICA NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO -No se diligencia la variable tnica en los -Se realiza asistencia tcnica para mejorar la calidad -Se realiza asistencia tcnica para mejorar la calidad de la instrumentos del sistema de informacin, ni de la informacin en las instituciones y se promueve el informacin de las instituciones, se diligencia en todos los se realiza asistencia tcnica al personal de diligenciamiento de la variable tnica; sin embargo no instrumentos la variable tnica; la informacin de la variable las instituciones de salud encargadas para se utiliza de manera sistemtica para tomar decisiones tnica se analiza sistemticamente y se usa para la toma de en salud pblica. decisiones.

ESTNDAR 10.2

este tema especfico.

CONTEXTO GENERAL

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

Las fuentes de informacin oficial del pas que incorporan la variable tnica son Sivigila, estadsticas vitales (certificados de natalidad y defuncin) y BDUA (base de datos nica de afiliados), Base de Datos de poblacin discapacitada, y las de otros sectores que promueven trabajos sociales como el Departamento Administrativo para la Prosperidad Social, Red Unidos. Cuando se revisan los archivos planos de SIVIGILA, se encuentran omisiones en su diligenciamiento, puesto que los campos no son obligatorios y asimismo contradicciones con la realidad demogrfica de las entidades territoriales y problemas adicionales que tienen que ver con el auto reconocimiento de la pertenencia tnica. Los cruces de las diferentes bases de datos del SISPRO permiten rescatar informacin de grupos tnicos con el nmero de identificacin, sin embargo el trabajo no solo es dispendioso, si no que muestra diferencias significativas entre numeradores que afectan la calidad de la informacin. Fuentes secundarias tan importantes como el RIPS para hacer anlisis de situacin de salud no incorporan la variable de pertenencia tnica. Con excepcin de algunas EPSI, las entidades territoriales no cuentan con informacin de salud pblica desagregada por grupo tnico o por pueblo indgena; la asistencia tcnica en vigilancia parece omitir este tema. Algunas entidades territoriales cuentan con anlisis de situacin de salud de poblacin indgena, pero desarrollado ste como un proyecto especfico y no como producto de un anlisis rutinario de las instituciones.

-Desde el Nivel Nacional es importante incorporar la variable en los RIPS y generar asistencia tcnica, acompaada de polticas o reglamentacin para que se diligencie la variable con carcter obligatorio en los distintos niveles y se analice la informacin de forma sistemtica para orientar la toma de decisiones en salud pblica. Lo anterior se considera fundamental para trazar polticas que disminuyan las brechas e inequidades en salud entre los diferentes grupos tnicos y debe estar soportado en una propuesta tcnica muy slida. -En el nivel territorial, realizando asistencia tcnica a los actores y utilizando la informacin para analizarla y tomar decisiones. -Un ASIS intercultural debe incorporar indicadores priorizados, cuyo anlisis
pueda ser complementado con el de los determinantes de la salud (territorio, desplazamiento, etnicidad, entre otros) y podra explorar en lo local, un anlisis de eventos o patologas de origen cultural no clasificados en el CIE 10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades), situacin que podra ser discutida y concertada en el marco de la socializacin y retroalimentacin del SISPI y del PDSP, evaluando los pro y los contra y su utilidad para la toma de decisiones. -A nivel territorial, deben incorporarse las variable etnia y pueblo indgena en las diferentes bases de datos utilizadas por los programas de salud pblica.

103

ESTNDAR 10.3

EL PROGRAMA DE VSP DE LA ENTIDAD TERRITORIAL PROMUEVE LA CONFORMACIN DE REDES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA COMUNITARIA PARA LOS EVENTOS DE INTERS EN SALUD PBLICA
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-No se han conformado redes de Vigilancia Epidemiolgica Comunitaria en las comunidades con grupos tnicos, o no estn operando.

-No existen redes de vigilancia epidemiolgica comunitarias operando, sin embargo se han realizado capacitaciones a lderes, agentes de la medicina ancestral y se hacen partcipes en la identificacin, priorizacin de problemas de salud y participan en la canalizacin de pacientes a las IPS. El avance se restringe a algunas comunidades.

-Existen redes de Vigilancia Epidemiolgica Comunitaria en la mayora de las comunidades con grupos tnicos y se encuentran operando. -La informacin demogrfica, epidemiolgica y ambiental que afecta la salud se analiza con la comunidad

CONTEXTO GENERAL

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

La participacin de la comunidad y de sus lderes es fundamental para garantizar la prevencin y el control de las enfermedades en territorios dispersos. La respuesta oportuna a muchos eventos de inters en salud pblica depende del grado de sensibilizacin de la comunidad, de su capacitacin en la identificacin de signos, sntomas de enfermedades que ameriten acciones de control inmediatas y de su nivel de empoderamiento con los temas de salud.

La comunidad participa en: -El acopio de la informacin de salud. -La identificacin y exposicin de las problemticas de salud que los afectan -En la priorizacin de las problemticas de salud. -Se cuenta con una ficha para notificacin de eventos a Instituciones de salud. -Se garantiza el acompaamiento y capacitacin a los lderes y Agentes de la Medicina ancestral en el proceso. -Se tiene conformado un Comit de Vigilancia Epidemiolgica Comunitaria COVECOM.

104

11. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud bucal ESTNDAR 11.1 EL PROGRAMA DE SALUD BUCAL IDENTIFICA CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRCTICAS DE LOS GRUPOS TNICOS QUE CONDICIONAN LA SALUD BUCAL
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-El programa de salud oral desconoce las actitudes, prcticas, factores de riesgo y factores protectores propios de la cultura de los grupos tnicos alrededor del cuidado de los dientes y la boca.

-El programa de salud oral por su experiencia de trabajo en las comunidades tnicas conoce algunas prcticas culturales que condicionan la salud bucal, pero no en profundidad, ni es extensivo para todos los grupos tnicos.

-El programa de salud oral cuenta con estudios que permiten conocer actitudes, prcticas, factores de riesgo y factores protectores propios de la cultura que determinan las condiciones de salud oral, al igual que el grado de apropiacin de elementos Ajenos como cepillos de dientes, seda, crema dental y prtesis, entre otros.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

Con la salud oral, as como con los dems eventos que afectan la salud, los grupos tnicos han desarrollado diferentes prcticas alrededor de la prevencin y el cuidado de los dientes, los cuales incluyen manejo con plantas medicinales, rezos, entre otros. En general las prcticas occidentales para el cuidado bucal son aceptadas por los diferentes grupos tnicos, sin embargo existe un problema de acceso a estos servicios y sobre todo a los recursos como cepillo, crema y seda dental, los cuales son importantes para mantener la higiene bucal y prevenir caries y enfermedad periodontal. En general la salud oral de la poblacin perteneciente a grupos tnicos tambin se ha desmejorado, toda vez que han introducido en su dieta, alimentos cariognicos como dulces, gaseosas, entre otros. En la perspectiva del trabajo intercultural, con el fin de articular prcticas de ambos sistemas de salud (occidental y ancestral), se debe partir por la traduccin cultural de las prcticas alrededor del cuidado de los dientes; con este conocimiento, se pude pensar a futuro en construir rutas interculturales para la prevencin de enfermedades de los dientes y la boca.

-Realizando estudios CAP, Encuestas en Profundidad, Investigacin Accin Participativa, grupos focales entre otros. -El resultado de estos estudios debe servir para promover los factores protectores y minimizar los factores de riesgo encontrados haciendo uso de metodologas educativas apropiadas y tomando en consideracin los recursos disponibles en las comunidades.

105

ESTNDAR 11.2

EL PROGRAMA DE SALUD BUCAL INCORPORA METODOLOGAS PARTICIPATIVAS EN LA PROMOCIN DE HBITOS BUCALES SALUDABLES
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-El programa de Salud Bucal desarrolla actividades educativas en las comunidades tnicas, promocionando el uso del cepillo de dientes, la crema dental, la seda dental y el enjuague bucal, desconociendo las prcticas ancestrales propias y realidades locales

-El programa de salud oral desarrolla actividades educativas promocionando hbitos bucales higinicos de la medicina aloptica en las comunidades, y utiliza para ello dilogos bilinges y/o material educativo elaborado en lenguaje sencillo en espaol o con traduccin lingstica y alto contenido grfico. -No toma en cuenta las prcticas culturales propias.

-El programa de salud oral desarrolla actividades educativas promocionando hbitos bucales higinicos en las comunidades, utilizando metodologas participativas, en las que se reconoce y toman en cuenta las prcticas culturales propias de cada pueblo o comunidad tnica y luego se ofrece educacin en relacin a las prcticas occidentales. -La estrategia incluye la participacin de la comunidad en la elaboracin de material educativo y el establecimiento de acuerdos por ambas partes para mejorar la salud oral de la poblacin.
CMO HACER LA ADECUACIN CULTURAL?

CONTEXTO GENERAL

En muchas oportunidades las entidades territoriales han entregado kits de salud bucal en las comunidades indgenas y otros grupos tnicos, con resultados variables en su apropiacin. Cualquier introduccin de un elemento ajeno a la cultural tal como cepillos de dientes, crema y seda dental u otros debe de ser entregado slo como producto de una solucin priorizada y concertada con las comunidades, acompaado de una estrategia educativa y de un seguimiento y acompaamiento para su uso y apropiacin, en el que participe la comunidad, los lderes y las instituciones de salud. De igual forma la promocin de hbitos bucales saludables debe incluir acciones propias de la cultura, que se suman a las prcticas y acciones propias del programa de salud oral aloptica.

-Identificar conocimientos, actitudes y prcticas alrededor del cuidado de la salud oral e identificar factores protectores y factores de riesgo. -Realizar dilogos bilinges y utilizar estrategias de participacin comunitaria para priorizar los problemas y buscar soluciones concertadas a los problemas que incluyan las prcticas propias y las occidentales concertadas. -Desarrollar material educativo didctico con la comunidad, considerando el lenguaje sencillo, con mensajes comunicacionales y contenido grfico diseado y validado con la comunidad. -Toda entrega de elementos ajenos a la cultura para el cuidado de los dientes debe estar precedida por una concertacin con la comunidad y por una estrategia educativa apropiada.

106

ESTNDAR 11.3

EL PROGRAMA CUENTA CON UN DIAGNSTICO ESPECFICO DE SALUD BUCAL PARA GRUPOS TNICOS
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

-El diagnstico de salud oral disponible no diferencia la situacin de salud bucal de los grupos tnicos, no se cuenta con lnea de base para ellos. -Los instrumentos de recoleccin de informacin no cuentan con la variable tnica, o sta no es diligenciada.
CONTEXTO GENERAL

-Los instrumentos para recoleccin de la informacin del programa de salud oral cuentan con la variable tnica y sta es diligenciada. -Existe diagnsticos de salud oral aislados, especficos para algunas comunidades tnicas.

-Los instrumentos para recoleccin de la informacin del programa de salud oral cuentan con la variable tnica y sta es diligenciada y analizada sistemticamente. -Se cuenta con lneas de base e indicadores de salud oral priorizados para los grupos tnicos y la informacin generada es utilizada para la toma de decisiones de parte del programa.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

Al igual que con otras patologas y eventos de inters en salud pblica, los programas de salud oral en las entidades territoriales cuentan con anlisis genricos para la poblacin total de un municipio o departamento, no diferenciando la situacin entre grupos tnicos y ocultando brechas e inequidades. Al no existir informacin desagregada por etnia, no se priorizan las acciones entre la poblacin ms afectada, ni se orientan las decisiones, ni se disean estrategias especficas para abordar la problemtica. Algunas entidades territoriales e instituciones han realizado estudios puntuales para identificar la situacin de salud oral de los grupos tnicos presentes en su jurisdiccin, pero en general son estudios aislados, de corte, desligados de una dinmica de anlisis sistemticos. Los RIPS que adolecen de las variables etnia y pueblo indgena que podran ser cruzados con otras bases de datos que s la tienen, suelen tener deficiencias en la clasificacin de las patologas bucales; existe la tendencia de agrupar todos las patologas orales con los cdigos CIE 10 de Caries y enfermedad periodontal.

-Incorporar en las bases de datos e instrumentos de captura de datos como encuestas, las variables tnica y pueblo indgena. -Realizar asistencia tcnica a los prestadores, a las EPS y a las Entidades Territoriales de salud para su correcto diligenciamiento, y para mejorar la calidad de la informacin de los RIPS. -Aplicar encuestas aleatorias u otras metodologas estadsticas apropiadas que permitan levantar lneas de base para definir intervenciones en salud bucal con los grupos tnicos y medir posteriormente el impacto de las mismas. El diagnstico de Salud Bucal podra considerar lneas de base para los siguientes indicadores: -COP (Cariados Obturados y Perdidos) -COP Modificado ICDAS (Caries no cavitacional y ausencia de dientes por otras causas) -CEO (Cariados Extrados y Obturados). - Incidencia de enfermedad periodontal

107

12. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud mental
EL PROGRAMA CUENTA CON UN DIAGNSTICO DE LA SALUD MENTAL ESPECFICO PARA CADA GRUPO TNICO EXISTENTE EN SU JURISDICCIN NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO -El diagnstico de salud mental -Los instrumentos para recoleccin de la informacin del programa de -Los instrumentos para recoleccin de la disponible no diferencia la situacin de salud Mental y las bases de datos cuentan con la variable tnica y sta es informacin del programa de salud Mental y las salud mental de los grupos tnicos; no se diligenciada, sin embargo no es analizada o la informacin no es utilizada bases de datos cuentan con la variable tnica y cuenta con lnea de base para ellos. para la toma de decisiones. sta es diligenciada. -Los instrumentos de recoleccin de -Existe informacin aislada de eventos como alcoholismo, suicidio, abuso -Se cuenta con lneas de base e indicadores de informacin y las bases de datos no de sustancias psicoactivas en menores de edad, violencia, pero no es salud Mental priorizados para los grupos tnicos y cuentan con la variable tnica, o sta no representativo de todos los grupos tnicos, o no analiza todos los eventos. la informacin generada es utilizada para la toma es diligenciada. de decisiones de parte del programa. CONTEXTO GENERAL CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

ESTNDAR 12.1

Al igual que para otras patologas, los anlisis genricos de situacin de la salud mental de la poblacin de una entidad territorial, enmascaran problemticas e indicadores de salud entre diferentes sectores de la sociedad, incluidos a los grupos tnicos. La situacin de violencia sexual, maltrato, alcoholismo, abuso de sustancias psicoactivas y suicidios, entre otros en los grupos tnicos es tan grave como invisible a los sistemas de informacin, y en general ofrecen retos adicionales para el equipo de salud dadas las barreras culturales que se deben afrontar. Contar con anlisis de situacin de la salud mental desagregados para grupos tnicos permite identificar problemticas y proponer estrategias de intervencin con una perspectiva intercultural, en las que sin duda debe participar activamente la familia, la comunidad y sus lderes, dado que sta est estrechamente ligada a la preservacin de la identidad tnica, a la viabilidad de las formas tradicionales de organizacin social y a la sustentabilidad de las formas de uso y manejo de los recursos naturales1 De otro lado, el sistema de salud ancestral indgena reconoce algunos eventos clasificados por occidente como sndromes vinculados a la cultura, del cual hacen parte patologas como el susto y los nervios, que en muchas ocasiones tienen su origen en trasgresiones a los cdigos espirituales o sociales1.

-Incorporar en las bases de datos e instrumentos de recoleccin de informacin las variables etnia y pueblo indgena. -Definir indicadores de salud mental prioritarios para los grupos tnicos y realizar su medicin a partir de encuestas o de informacin secundaria obtenida de reportes oficiales de los sistemas de informacin existentes. - Realizar el anterior anlisis de situacin de salud mental e incorporar un anlisis de los determinantes sociales relacionados. -Realizar asistencia tcnica a los diferentes actores del sistema para que estos anlisis de situacin de la salud mental de los grupos tnicos se realicen de manera sistemtica. - Realizar acercamientos con Autoridades Tradicionales, Mdicos Ancestrales, lderes y la comunidad, con el fin de entender las dinmicas culturales propias alrededor de la 1 Tomado de: Programas y servicios de salud mental en comunidades indgenas, Organizacin Panamericana de la salud mental, a fin de incorporar un enfoque intercultural Salud, 1997 en el mencionado ASIS. 108

ESTNDAR 12.2

EL PROGRAMA DE SALUD MENTAL UTILIZA METODOLOGAS DE INVESTIGACIN CUALITATIVA COMO HERRAMIENTA PARA EL DESARROLLO DE SUS ACCIONES

NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO -El programa de salud mental desarrolla acciones de -La Entidad Territorial ha aplicado algunas - La Entidad Territorial utiliza herramientas de prevencin de la violencia, el suicidio y consumo de herramientas de investigacin cualitativa para investigacin cualitativa para abordar la problemtica sustancias psicoactivas en los grupos tnicos con las identificar y abordar algunos problemas de salud de salud mental en las comunidades con grupos mismas estrategias genricas propuestas en el Plan mental de forma aislada en alguna(s) comunidades tnicos y fomenta la participacin de la comunidad Nacional de Salud Mental, sin tener en cuenta el contexto indgenas. para el ejercicio del control cultural. cultural. CONTEXTO GENERAL CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

Los grupos tnicos al igual que la poblacin general afrontan problemticas relacionadas con el alcoholismo, el abuso de sustancias psicoactivas en menores de edad, violencia sexual, maltrato infantil y suicidios, entre otras. La problemtica anterior est relacionada con el fenmeno del desplazamiento, la intimidacin de los grupos armados, la prdida de territorio, de Mdicos ancestrales, la escasez de alimentos y el proceso de aculturizacin, discriminacin, falta de acceso a los servicios de salud y a la transformacin de sus referentes simblicos en el que muchos de ellos se encuentran; estos ltimos introducen nuevas formas de conducta y nuevas formas de relacionamiento. La dificultad para realizar acciones desde el programa de salud mental, radica en que para algunos de los pueblos indgenas la problemtica tiene su origen y manejo desde la parte espiritual, situacin que genera un desencuentro con la psicologa dado que sta proyecta abordajes desde lo conductual. La coca, el mambe, el aguardiente, la chicha, el yag, el yopo, entre otros son sustancias psicoactivas utilizadas por diferentes pueblos indgenas en el marco de rituales tradicionales; sin embargo el consumo de las mismas por parte de menores de edad y/o por adultos en contextos ajenos a la ritualidad y que traigan problemas sociales subsecuentes como la violencia familiar y sexual, los suicidios, el abandono de las familias, la desnutricin y el descuido de los nios y nias, entre otros, son indicativos de problemas de salud mental que requieren investigacin social profunda, participacin de la comunidad y de los lderes para definir estrategias de intervencin. En fin, el desafo que plantea el trabajo en salud mental con grupos tnicos es tan complejo como necesario y debe considerar otras perspectivas de abordaje a partir de las ciencias sociales como la antropologa y la sociologa. Para la medicina indgena la etiologa de la enfermedad mental est determinada por fenmenos mgicos, agentes sobrenaturales (espritus nocivos, aires, muertos,brujos, rayos), mientras que para la psicologa, la enfermedad mental est dada por fenmenos psicolgicos y humanos (situaciones estresantes y relaciones interpersonales conflictivas) Lagarriga 1991, Mxico.

-Se identifica la problemtica con herramientas como la investigacin accin participativa, estudios CAP, grupos focales, entrevistas en profundidad, entre otras. -Se involucra a la familia, a la comunidad y a sus lderes en la bsqueda de soluciones a la problemtica. -Se fomentan las prcticas preventivas, rituales y los manejos culturales propios de cada pueblo o grupo tnico y las propuestas de intervencin occidentales, las cuales se unen para realizar el abordaje intercultural. -Se trabaja en la conformacin de redes de control social y grupos de auto ayuda. - Se realiza trabajo intersectorial para abordar la problemtica de las tierras, la falta de aimentos, la aculturizacin. No es posible entender el sufrimiento humano sin tener en cuenta el contexto sociocultural y ambiental en el que se encuentra inscrito el sujeto 1 1 Tomado de: Medicina indgena y salud mental; Acta
colombiana de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana, lvaro Roberto Vallejo Samudio. 2006

109

13. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de salud ambiental

ESTNDAR 13.1

LOS PROGRAMAS DE ESCUELAS, VIVIENDAS Y ENTORNOS SALUDABLES REALIZAN LA ADECUACIN DE GUAS, FICHAS, MANUALES Y ESTRATEGIAS DE SALUD EN ATENCIN A LAS PARTICULARIDADES CULTURALES DE LOS GRUPOS TNICOS
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

- Los programas de Entornos, Escuela y vivienda saludables utilizan las guas, fichas, directrices y manuales estandarizadas por la nacin para la poblacin general.

-Existen avances en la adecuacin tcnica de alguna de las estrategias evidenciadas en ajustes a la ficha de caracterizacin familiar, en la comunitaria, en el afiche para autoevaluacin familiar, en la gua para adaptacin y validacin local, entre otras.

-Todos los instrumentos como guas, manuales, fichas, directrices, entre otros propios de la estrategia de entornos, escuelas y viviendas saludables se encuentran adaptados a las particularidades socioculturales de los grupos tnicos y stos se hacen partcipes en el proceso de adecuacin.

CONTEXTO GENERAL El programa de entornos saludables tiene una serie de instrumentos estandarizados para su aplicacin por parte de las entidades territoriales, tales como la Herramienta para caracterizacin de vivienda a nivel comunitario, la Herramienta caracterizacin de vivienda a nivel comunitario, la Herramienta para la Caracterizacin de las Condiciones de Salud y de Trabajo para las Poblaciones Laborables Informales en el Marco de Entornos Laborales Saludables Documento 19, la Gua Metodolgica para la Aplicacin de la Estrategia de Entornos Saludables en la Vivienda Documento 08, Los Manuales de Vivienda Saludable Adaptados Localmente Documento 11, las Prcticas y mensajes claves en componente comunitario de la Estrategia AIEPI- Documento 15, entre otros. Todos los anteriores documentos requieren de una revisin juiciosa a fin de identificar elementos que vayan en contrava de la cosmovisin de los pueblos, es decir deben ser revisados, resignificados y si es necesario adecuados tcnicamente para responder al contexto cultural, en caso de que la estrategia sea aplicada en grupos tnicos. El proceso de revisin y ajuste no debe hacerse nicamente desde la mirada institucional, si no que debe hacerse idealmente con lderes, autoridades tradicionales y/o algunos miembros de la comunidad.

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? - Revisar por parte de la institucionalidad cada uno de los instrumentos, guas, fichas, manuales, entre otros que hacen parte de la estrategia (ya descritos algunos) e identificar aspectos que puedan reir con los conceptos de vivienda y entrono de los grupos tnicos. - Convocar a lderes, lideresas, autoridades tradicionales y/o a miembros de la comunidad para hacer la revisin de los instrumentos, en especial de los aspectos crticos identificados por la institucin. - Establecer acuerdos frente a las modificaciones que se harn a los instrumentos. - Realizar las modificaciones segn lo acordado. - Socializar los instrumentos ajustados con los responsables operativos de las estrategias de entornos y vivienda saludables en territorios tnicos.

110

ESTNDAR 13.2

LA ESTRATEGIA DE VIVIENDAS SALUDABLES PROMUEVE LA UTILIZACIN DE TECNOLOGA APROPIADA AL MEDIO EN COMUNIDADES TNICAS
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

-Los programas para el mejoramiento de vivienda son genricos, se utilizan materiales de construccin, sistemas de abastecimiento de agua, entre otros no concertados con los lderes de las organizaciones, las autoridades tradicionales y las familias, que en algunas ocasiones demandan mantenimiento y/o recursos no disponibles en la comunidad

-Los programas de mejoramiento de vivienda y entornos saludables cuenta con comunidades piloto en donde se toman en cuenta los materiales que culturalmente han sido utilizados para la construccin de viviendas, los elementos ajenos han sido introducidos previa concertacin, sin embargo no se aplica en todos las comunidades de la misma manera

- Todos los procesos de mejoramiento de vivienda y entornos desarrollados por la entidad territorial, se implementan de manera concertada con las autoridades tradicionales y lderes de la comunidad, con quienes se define los materiales de construccin y los dems elementos que haran parte del proceso, tales como los sistemas de abasto de agua, los filtros caseros y dems.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

La vivienda, la escuela y los entornos son espacios que ejercen influencia directa sobre la salud y la vida de las personas; pero tambin al ser espacios ocupados por personas que contienen una historia ecolgica, biolgica, econmica, conductual, cultural y social, tienen un sello particular y una identidad propia. El control cultural propio de las dinmicas del etnodesarrollo ejercido por las comunidades tnicas y en especial por sus lderes y autoridades, tiende a hacer restriccin y rechazo sobre todos los elementos ajenos a la cultura, mximo cuando demandan requerimientos futuros que crean mayor dependencia de la cultura occidental mercantilista. El uso de unos y otros elementos o materiales en la construccin de las viviendas tradicionales tiene un significado simblico adems de funcional y facilista, el cual debe ser conocido y entendido por parte de los referentes de los programas de entornos saludables, a fin de no provocar por desconocimiento choque cultural.
Las viviendas colectivas y mono familiares construidas con materiales vegetales, fueron y siguen siendo-

-Los materiales para construccin y/o mejoramiento de la vivienda deben ser concertados con las Autoridades Tradicionales, los lderes de las organizaciones y las familias. -De igual forma los accesorios como sistemas de abasto, distribucin, potabilizacin de agua deben ser concertados con la comunidad y los lderes. -El programa de vivienda saludable y entornos aplica herramientas de investigacin cualitativa para entender los aspectos culturales y el simbolismo propio de la vivienda y el entorno (ver estndar 13.3).

las manifestaciones constructivas bsicas de la organizacin familiar indgena. Sea cual fuera la regin donde vivieran nuestros aborgenes, existi una similitud de formas estructurales y tcnicas originadas por los materiales de recoleccin las culturas andinas, a travs de contactos inevitables, asimilaron y aplicaron modalidades constructivas pertenecientes, inicialmente, a las tribus de las tierras bajas y clima caluroso. Los techos fueron siempre de paja. 1ltimos vestigios de la vivienda indgena en lagunillas Municipio Sucre, Venezuela. Francisca
Rangel, Mrida 2011

111

ESTNDAR 13.3

LA ENTIDAD TERRITORIAL MEDIANTE EL USO DE METODOLOGAS DE INVESTIGACIN CUALITATIVA INVESTIGA, RECONOCE Y APROPIA LOS CONCEPTOS Y EL CONTENIDO SIMBLICO QUE HACE PARTE DE LA COSMOVISIN DE LOS GRUPOS TNICOS EN RELACIN A LA VIVIENDA TRADICIONAL Y EL ENTORNO
NO ADECUADO MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

- El personal coordinador y operativo de las estrategias de entorno y vivienda saludables desconoce la cosmovisin y el contenido simblico de la vivienda y el entorno propio de las comunidades en donde se ejecutan los proyectos

-Existen algunos trabajos previos alusivos al tema, sin embargo este trabajo no se ve reflejado en todos los proyectos de construccin y/o mejoramiento de vivienda y entorno.

- Se utilizan grupos focales, Investigacin accin participativa, entrevistas en profundidad, y otras metodologas para orientar el accionar de la estrategia de vivienda y entornos desde la cosmovisin de los grupos tnicos.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

Respetamos la naturaleza y los seres que la habitan, pero culturalmente tenemos y controlamos un permetro -Contratar personal del rea social (preferentemente de aproximadamente 500 metros alrededor de nuestra vivienda en los que impedimos que entren los animales antroplogos o socilogos con orientacin al tema del monte; esto nos amenaza en la seguridad, nos trae desequilibrio y enfermedades; los animales que cultural) o capacitar al existente en la aplicacin de ingresen en este permetro deben morir Relato de indgena del pueblo Bora del Amazonas. metodologas de investigacin cualitativa ya Las malokas son sitios sagrados, ceremoniales que representan el universo; los elementos que encontramos descritas. en el interior pendiendo del techo son sagrados, no se pueden tocar si no en medio de los rituales culturales; la orientacin de las puertas de entrada y salida hacia oriente y occidente es fundamental y no pueden ser -Involucrar a los sabedores de la comunidad en este utilizadas estas puertas indistintamente por hombres y mujeres, el sol de la maana le da energa y equilibrio a proceso de aprendizaje. la vivienda; los pilares o columnas que sostienen nuestras malokas representan nuestros principales -Identificar estos conceptos y elementos de la personajes como el Pay, el Cum, los danzadores, entre otros; en nuestras viviendas tradicionales existen los cosmovisin, validarlos con los lderes y autoridades espacios para ubicar las armas de casera, los espacios de los residentes, los espacios para la cocina y los tradicionales y socializarlos con todos los espacios para que los visitantes guinden su hamaca, y el punto especial para encender el tur. Relato de responsables operativos de la ejecucin de la indgena del pueblo Barazano del Vaups. estrategia en las comunidades con grupos tnicos. Los anteriores son algunos ejemplos del contenido simblico de la vivienda y el entorno para algunos pueblos indgenas, el cual para el personal de salud o responsable de la estrategia puede pasar desapercibido al no - -Disear con la comunidad propuestas para investigar con herramientas apropiadas previo a la formulacin de propuestas para mejoramiento de entorno y adecuacin y el mejoramiento de la vivienda y el vivienda. Mi padre y mi abuelo me pusieron a hacer chozas desde nio, me ensearon, y cuando yo no quera me entorno que partan desde la cosmovisin de los daban con un juete, as que aprend, me ensearon como deba hacerlo y las medidas, as que a juro aprend, pueblos. tambin me ensearon a construir con adobes y con bloques de los nuevos, yo ense a otros en esta comunidad, con una cabuyita cuadraba las medidas, porque cuando eso ellos no tenan metros, se ponan las cabuyas se templaban y cuadraban pa hacer la vivienda, los maderos los cortaba uno mismo con tiempo y en menguante. Ahora ya no hago casas porque ya estoy anciano y enfermo me di una cada y me siento enfermo1
1

ltimos vestigios de la vivienda indgena en lagunillas Municipio Sucre - Mrida Venezuela. Francisca Rangel, Mrida 2011.

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ESTNDAR 13.4

LA ESTRATEGIA DE ENTORNOS SALUDABLES PROMUEVE LA PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD Y LA CONFORMACIN O FORTALECIMIENTO DE REDES COMUNITARIAS O SOCIALES DE APOYO
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-Las intervenciones en entornos saludables solo es realizada por personal de Salud ambiental, sin mayor empoderamiento de la comunidad.

-Se han realizado capacitaciones a la comunidad y a los lderes para que conozcan la estrategia, sin embargo, no se han definido roles y planes de trabajo para operativizarla

-La estrategia de entornos saludables vincula mediante capacitacin a los lderes, autoridades tradicionales y a la comunidad en general. -Se realizan acciones de ordenamiento ambiental por iniciativa de la comunidad y se desarrollan acciones regulares del programa de forma concertada. -La comunidad, los lderes y autoridades se hacen partcipes en la evaluacin de las intervenciones realizadas a fin de definir los impactos. -Se realiza acompaamiento a la comunidad para el desarrollo de estas estrategias, principalmente para pueblos en proceso de sedentarizacin.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

La coordinacin intersectorial y el impulso de la participacin comunitaria en las estrategias de Entornos, Vivienda y Escuelas Saludables es fundamental para que las comunidades vigilen las prcticas de riesgo y fortalezcan los factores protectores, disminuyan los factores de riesgo y se favorezcan las condiciones de salud individuales, familiares y colectivas. La permanencia de personal de saneamiento bsico en las comunidades indgenas no es permanente, por lo tanto la comunidad debe empoderarse de la problemtica y hacer parte de la solucin de los problemas que trae consigo la eliminacin de basuras de manera inadecuada, la tenencia de mascotas al interior de las viviendas, la disposicin inadecuada de excretas que conducen a contaminar fuentes de agua, lo anterior mxime cuando se trata de culturas en proceso de sedentarizacin o seminmadas que desconocen las implicaciones negativas para la salud de una vida en comunidad, cuando las medidas de salubridad que se adopten sean inadecuadas.

-Realizar procesos de educacin a lderes de la comunidad, y autoridades tradicionales, para dar a conocer la estrategia de entornos saludables, sus beneficios, etc, de manera que el proceso de empoderamiento se inicie con ellos. -Con el aval de los lderes y autoridades tradicionales, iniciar procesos de dilogo bilinges y discusin comunitaria a fin de capturar expectativas, necesidades y de escuchar propuestas. - Promover la conformacin de equipos de trabajo en la comunidad que se encarguen de operativizar las acciones previstas por la comunidad y por el equipo de salud de forma concertada. -El equipo de salud acompaa estas actividades de movilizacin y participacin social para ordenamiento ambiental con almuerzos comunitarios, mingas, estrategias educativas y retroalimentacin con la comunidad de los impactos y beneficios que se van logrando.

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14. Estndares para la adecuacin sociocultural y tcnica del programa de nutricin ESTNDAR 14.1 EL PROGRAMA DE NUTRICIN CUENTA CON LNEA DE BASE NUTRICIONAL PARA CADA GRUPO TNICO
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

- El programa de nutricin no cuenta con una lnea de base del estado nutricional de la poblacin o cuenta con uno genrico para toda la poblacin del departamento, distrito o municipio.

-El programa de nutricin cuneta con un estudio nutricional focalizado en solo un grupo tnico o pueblo indgena de su jurisdiccin. -El programa cuenta con una lnea de base de nutricin que proporciona alguna informacin desagregada por grupo tnico.

-Se cuenta con lnea de base de situacin nutricional de cada grupo tnico presente en la entidad territorial

CONTEXTO GENERAL La vigilancia del estado nutricional de la poblacin, es una de las competencias del sector salud; de igual forma el levantamiento de lneas de base previo a las acciones es fundamental para evaluar en trminos de impacto las acciones desarrolladas. La desnutricin es el problema central de muchas de las patologas prevalentes en poblaciones de grupos tnicos y en consecuencia los programas de salud de las organizaciones indgenas ubican este componente como eje central de las intervenciones, al lado de la medicina tradicional. Dentro de las causas identificadas que generan desnutricin est el reordenamiento territorial, la presin de los colonos y el conflicto armado que trae consigo la falta de tierras cultivables, la reduccin en la produccin de alimentos y el deterioro nutricional 1 En Colombia no existe una herramienta oficial o un sistema de informacin en salud que de cuenta de forma sistemtica de indicadores de morbilidad y mortalidad por desnutricin; este evento no es de notificacin obligatoria en el SIVIGILA, y usualmente las mortalidades asociadas en forma secundaria o primaria a esta causa se obtienen a partir de los certificados de defuncin. El aplicativo SISVAN que utilizan muchas entidades territoriales para levantamiento de lneas de base nutricional y las encuestas diseadas no cuentan con las variables de pertenencia tnica, por lo tanto se requieren cruces con otras bases de datos que si las tengan. De otro lado, en algunas oportunidades las Entidades Territoriales, el ICBF y las EPS duplican esfuerzos realizando el levantamiento de estas lneas de base, por falta de coordinacin interinstitucional. De todas formas si se requiere que los sistemas de vigilancia de la desnutricin ofrezcan una base para la accin, deben complementarse con otros tipo de informacin sobre las razones por las que las personas estn insuficientemente alimentadas 2
1
2

CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? -Incorporar en las encuestas las variables de pertenencia tnica y promover su anlisis diferencial para los grupos tnicos. -Coordinar con ICBF de la respectiva jurisdiccin y con la EPS que tiene afiliados a los grupos tnicos y con las Autoridades Tradicionales y Lderes el desarrollo y aplicacin de una sola encuesta para levantar lnea de base. -El sector salud tiene el reto de Implementar desde los niveles nacional departamental y municipal y en el mbito institucional, un sistema de informacin en salud que permita recoger de manera sistemtica indicadores del estado nutricional como Desnutricin crnica, desnutricin global, desnutricin aguda, de manera que se pueda realizar seguimiento constante a los progresos o retrocesos de las estrategias o polticas de seguridad alimentaria implementadas.

Estado nutricional y hbitos alimentarios en indgenas Embera de Colombia, Revista Chilena de Nutricin. Vol 37 No. 7, Septiembre de 2010

Evaluacin del estado nutricional y la vulnerabilidad, Guatemala 2001.

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ESTNDAR 14.2

EL PROGRAMA DE NUTRICIN PROMUEVE LA ADECUACIN DE MINUTAS ALIMENTICIAS PARA POBLACIN PERTENECIENTE A GRUPOS TNICOS ACORDES CON SUS USOS Y COSTUMBRES
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

- La alimentacin que reciben los pacientes en centros de recuperacin nutricional o instituciones de salud no est acorde con las tradiciones, usos y costumbres, ni con la oferta local.

-La disponibilidad de alimentos propios de la cultura en las instituciones descritas es intermitente, no hace parte de una poltica institucional, no se refleja en la programacin de las minutas.

- Se cuenta con una poltica institucional en centros de recuperacin y hospitales que propenda por la adecuacin de las minutas alimenticias en el caso de grupos tnicos, teniendo en cuenta sus usos costumbres.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL

La poltica de seguridad alimentaria tiene 5 pilares o ejes fundamentales que son disponibilidad, acceso, consumo aprovechamiento biolgico y calidad e inocuidad; en el eje de consumo se promueve o fomentan los hbitos saludables, sin embargo, en grupos tnicos las orientaciones frente a la alimentacin, deben tomar en consideracin los alimentos propios de la tradicin, usos y costumbres, adquiriendo el sector salud el reto adicional de valorar el contenido energtico, calrico, proteico, graso, vitamnico etc. de esos alimentos para que de forma concertada se puedan introducir otros alimentos o micronutrientes que garanticen el balance requerido para una buena salud. El cambio en la alimentacin y la introduccin de sal, azcar, sustancias preservantes de origen qumico, entre otros mencionan las Autoridades Tradicionales y mdicos ancestrales que ha tenido impactos negativos en la salud de las comunidades, incluida la salud bucal. Las comunidades, se han visto forzadas a disminuir la cantidad de alimentos en su dieta y a incluir productos exgenos a su alimentacin altos en energa y bajos en protenas, vitaminas y minerales, a consecuencia de cierta aculturacin alimentaria1. Los proyectos productivos que se impulsan por parte de algunas instituciones no han tomado estos aspectos en consideracin y por tanto fracasan.
1

Estado nutricional y hbitos alimentarios en indgenas Embera de Colombia, Revista Chilena de Nutricin. Vol 37 No. 7, Septiembre de 2010

Los programas de nutricin podran considerar las siguientes estrategias: -Aplicar en las comunidades herramientas de investigacin cualitativa para identificar conocimientos, actitudes y prcticas relacionadas con la alimentacin. -Aplicar estudios de tres generaciones para documentar y promover la recuperacin de la tradicin alimentaria (Qu consuman los abuelos?, qu consuman o consumen los padres?, qu consumen ahora los hijos?. -Valorar el aporte energtico, calrico, proteico, graso, etc. que aportan los alimentos tradicionales de la comunidad, con el fin de definir y dialogar y concertar con las familias acerca de porciones, complementos nutricionales, micronutrientes que procuraran por el balance nutricional adecuado, requerido por nios, nias, gestantes, entre otros. -Definir polticas en las instituciones para que se apropien en las minutas alimenticias los alimentos propios de la cultura. -Alinear estas minutas con la oferta de los proyectos productivos (agrcolas, pisccolas u otros) que se concerten con las autoridades tradicionales, los lderes y las familias en el marco de la poltica de seguridad alimentaria.

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ESTNDAR 14.3

EL PROGRAMA DE NUTRICIN REALIZA INVESTIGACIN PARA DEFINIR PUNTOS DE CORTE PARA INTERPRETACIN DE ESTNDARES ANTROPOMETRICOS EN GRUPOS TNICOS
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

-Los resultados de las lneas de base nutricional en grupos tnicos, no son evaluados en su coherencia metodolgica, ni interpretados en su contexto social y demogrfico.

-Los resultados de lneas de base nutricional en grupos tnicos son interpretados y realizados con escala OMS y con ajuste del punto de corte para la poblacin especfica, los resultados se analizan desde ambas perspectivas.

- Los resultados de lnea de base nutricional en grupos tnicos son medidos e interpretados de las dos formas anteriormente descritas; sin embargo una muestra de los pacientes ubicados en los lmites entre desnutricin y riesgo de desnutricin, es estudiada con parmetros sociales, clnicos y de laboratorio para las interpretaciones finales
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA? -Realizar investigaciones con grupos poblacionales de la misma etnia, edad y sexo para establecer los parmetros propios de crecimiento para el pas, o en su defecto. -Sustentar que los altos ndices de desnutricin presentes en grupos tnicos, principalmente afros e indgenas obedece a resultados que estn siendo socialmente aceptados por ellos, pero que tienen su origen en problemas crnicos de falta de alimentos, pobreza, infecciones intestinales agregadas como las parasitosis, entre otras. -Los mencionados estudios podran hacerse en lo local y departamental, pero no deben aplicarse criterios diferentes para cada regin segn la interpretacin que se haga de los mismos, stos deben contribuir a la definicin de una nica postura nacional con la que todos los actores pertinentes deberan trabajar. -Identificar poblacin en estado de desnutricin y en riesgo inminente de acuerdo a las directrices de pas, a fin de orientar las acciones pertinentes.

CONTEXTO GENERAL El estado nutricional de las personas se evala tomando medidas corporales como el peso y la talla que se comparan despus con promedios de personas bien nutridas de la misma clase social, edad y sexo (reglas de la antropometra); estas actividades pueden desarrollarse en las instituciones de salud o por personal de la comunidad capacitado. Un sistema de vigilancia nutricional apropiado tiene como objetivo principal la movilizacin de recursos para apoyar las actividades relacionadas con la nutricin. En general, diversos autores argumentan que el potencial de crecimiento hasta los 5 aos de edad entre diversos grupos tnicos es similar, y que las variaciones de talla tienen que ver con la pobreza, la falta de alimentos, la desnutricin y la presencia de patologas infecciosas (poliparasitismo, uncinariasis, entre otras). En la actualidad, la comparacin antropomtrica de nios y nias de 0 a 5 aos se realiza segn estndares publicados en un documento de OMS, ao 2006. Actualmente persiste la discusin tcnica por parte de algunos autores acerca de evaluar las referencias o estndares con puntos de corte de acuerdo a puntaje Z (Distancia entre la medida de la talla del paciente y el de la media de la poblacin evaluada) o de acuerdo a los percentiles (determinan la posicin de la medida de un individuo indicando a qu porcentaje de la poblacin de referencia iguala o excede). Independientemente de esta discusin tcnica, existen diferencias en los referentes culturalmente aceptables del estado de nutricin de nios y nias, especialmente en poblacin indgena, y los referentes de la medicina occidental, que ameritan procesos de concertacin, educacin con lderes, autoridades tradicionales, y la comunidad en general, que es pertinente aclarar a fin de tomar decisiones oportunas para el proceso de recuperacin nutricional de nios y nias.

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ESTNDAR 14.4

EL PROGRAMA DE NUTRICIN APLICA METODOLOGAS DE INVESTIGACIN CUALITATIVA PARA LA IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES RELACIONADOS CON LA PREPARACIN, CONSERVACIN Y HBITOS ALIMENTICIOS
MEDIANAMENTE ADECUADO ADECUADO

NO ADECUADO

- -Se desconocen los mtodos tradicionales propios de los grupos tnicos para preparar y conservar los alimentos, y los relacionados con los hbitos alimenticios, por lo tanto los contenidos educativos se realizan nicamente desde la perspectiva occidental

- Existen estudios aislados realizados con uno o unos pocos grupos tnicos frente al tema, que no han modificado la forma de hacer las acciones educativas. - Se realizan dilogos bilinges, pero las soluciones propuestas tienen mayor contenido occidental.

- Se identifica en cada grupo tnico mediante metodologas de investigacin cualitativa, los factores de riesgo y protectores relacionados con la preparacin, conservacin y hbitos alimenticios. - La informacin obtenida es utilizada en los dilogos de saberes, y las acciones educativas incluyen propuestas desde los propio y desde lo occidental, es decir desde lo intercultural.
CMO HACER LA ADECUACIN TCNICA?

CONTEXTO GENERAL La vigilancia de la calidad y la inocuidad de los alimentos es tarea del sector salud; sin embargo en las poblaciones dispersas y en las que se carece de agua potable, energa elctrica, sistemas de refrigeracin, jabn para el lavado de manos, entre otros, el desafo para desarrollar la vigilancia y las acciones educativas conexas con la comunidad son mayores.

-Se aplican metodologas como grupos focales, entrevistas en profundidad, investigacin accin participativa, cartografa social, u otras para hacer la traduccin cultural, es decir para identificar acciones equivalentes a las de occidente para preparar higinicamente los alimentos, para conservarlos libres de contaminacin, y se documenta acerca de los hbitos de consumo de los mismos, Los grupos tnicos con su conocimiento ancestral han desarrollado tcnicas en la perspectiva de identificar factores de riesgo y protectores.
para preparar y conservar los alimentos con mtodos como el ahumado, el salado, el secado al sol y otros. Sin embargo prevalecen altas tasas de -Se realizan acciones educativas en el marco de una estrategia como IAP, para que la comunidad despus de escuchar diferentes posturas, proponga soluciones intoxicaciones alimentarias, de enfermedad diarreica * y de desnutricin. La exclusividad de la lactancia materna hasta los seis meses de edad, la lactancia dentro de la primera hora de nacido, la calidad energtica, proteica, de vitaminas y minerales de la dieta en los grupos tnicos es diversa y en general amerita una valoracin especial por parte del programa de nutricin y de la realizacin de esfuerzos intersectoriales coordinados en donde la comunidad sea protagonista de la implementacin de programas de seguridad y autonoma alimentaria.
*(el 47% de las muertes por EDA en menores de 5 aos del pas, en el ao 2011 ocurri en poblacin indgena).

para cada uno de los factores de riesgo encontrados y para fomentar los factores protectores; al final se presentan soluciones desde occidente (desde lo institucional) y se analiza y concerta con la comunidad cul o cules de ellas se van a apropiar, con el compromiso de hacer seguimiento por ambas partes. -El programa de nutricin realiza seguimiento a los compromisos segn lo planeado y realiza de forma conjunta con la comunidad una evaluacin de los logros obtenidos.

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ANEXO 2

PROPUESTA DE ESTNDARES PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD EN GRUPOS TNICOS

Estndares para la adecuacin tcnica y estndares para la adecuacin cultural

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ESTNDARES PARA LA ADECUACIN TCNICA EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD EN GRUPOS TNICOS
A continuacin se proponen algunos estndares para la prestacin de servicios de salud individuales adecuados en lo tcnico para grupos tnicos; stos deben ser sometidos a consideracin de los responsables del tema en cada institucin y por pate de los equipos de adecuacin sociocultural propuestos, que incluyen lderes de grupos tnicos, autoridades tradicionales y agentes de la medicina tradicional. La institucin prestadora de servicios de salud cuenta con una poblacin caracterizada, que junto con el diagnstico de salud permite orientar la oferta de servicios de salud. El personal de la institucin prestadora de servicios de salud conoce y aplica el modelo de salud construido y concertado con las Autoridades Tradicionales o en su defecto, con rutas de atencin definidas para la poblacin indgena La institucin prestadora de servicios de salud define polticas institucionales para la atencin de la poblacin indgena La Institucin prestadora de servicios de salud construye el material IEC para desarrollar las acciones de promocin y prevencin con las comunidades, teniendo en cuenta la lengua propia La Institucin prestadora de servicios de salud flexibiliza los horarios para atencin a los grupos tnicos. La Institucin prestadora de servicios de salud dentro de su sistema de garanta de calidad define o modifica procedimientos, instructivos, formatos para incorporar las acciones interculturales La Institucin prestadora de servicios de salud incorpora la variable tnica en los sistemas de informacin, bases de datos e instrumentos Los Promotores o Auxiliares de la IPS cuentan con guas o manuales para orientar el da a da de los diferentes programas de salud pblica Los Promotores o Auxiliares son supervisados en el terreno por parte de profesionales del Hospital con periodicidad definida La institucin prestadora de servicios de salud cuenta con un equipo interdisciplinario de salud extramural para la prestacin de servicios debidamente habilitado por la Entidad Territorial La institucin prestadora de servicios cuenta con personal de salud capacitado para el ejercicio intercultural Los equipos bsicos de salud para atencin extramural de salud respetan las dinmicas culturales y tiempos de la comunidad para acceder a los servicios. La institucin prestadora de servicios de salud realiza acciones de salud pblica y de prestacin de servicios en contextos extramurales de forma simultnea El personal de salud de la IPS conoce y aplica estrategias de gestin integrada en salud pblica en contextos extramurales. La dispensacin de medicamentos es explicada al indgena por personal bilinge en la IPS

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ESTNDARES PARA LA ADECUACIN SOCIOCULTURAL EN LA PRESTACIN

DE SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD EN GRUPOS TNICOS
LA IPS hace partcipe a los Agentes de la Medicina Tradicional y a los lderes en la definicin de las adecuaciones culturales para la prestacin de servicios La Institucin prestadora de servicios de salud permite el ingreso de agentes de la medicina tradicional para la realizacin de prcticas no invasivas, de manera concertada, en caso de ser requeridas por el paciente o su familia. El Hospital cuenta con gua bilinge para orientar a los usuarios indgenas durante la provisin de servicios de salud, incluida la dispensacin de medicamentos. La medicina tradicional prestada a travs de sus agentes, hace parte de la oferta de servicios de la IPS Las IPS cuentan con servicios de medicina tradicional, de acuerdo con lo concertado en el modelo de salud La Institucin prestadora de servicios de salud permite el alojamiento de al menos un acompaante en el caso de pacientes hospitalizados. La Institucin prestadora de servicios de salud cuenta con adecuaciones en las habitaciones de los pacientes indgenas tales como hamacas, chinchorros, u otros, segn demanda de la comunidad o lo concertado en el modelo de salud. La Institucin prestadora de servicios de salud incorpora modificaciones arquitectnicas acordes a la tradicin y costumbres de la poblacin indgena de manera concertada, en caso de constituirse como una barrera cultural de acceso a los servicios. La Institucin prestadora de servicios de salud promueve la adecuacin de las minutas alimenticias de acuerdo a los usos y costumbres de la poblacin La institucin prestadora de servicios de salud, realiza adecuacin de sus servicios de obstetricia para permitir el parto en libre posicin, para hacer devolucin de la placenta, en caso de ser requerida por el paciente o la familia Los procesos de atencin incluyen recomendaciones dirigidas no solo al paciente, si no al ncleo familiar.

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