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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN SETOR DE CINCIAS DA SADE CURSO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA

Como escrever o relatrio de um paciente Suplemento s disciplinas de Propedutica

Por Bruno Iochio Mori e Nilton Salles Rosa Neto, sob orientao do Prof. Dr. Mrio Srgio Jlio Cerci.

CURITIBA NOVEMBRO DE 2000

Propedutica. [F. subst. de propedutico.] S. f. 1. Introduo, prolegmenos, de uma cincia; cincia preliminar. 2. Conjunto de estudos que antecedem, como um estgio preparatrio, os cursos superiores. 3. Med. Conjunto de indagaes orais e de tcnicas de exame fsico que serve como base a partir do qual o mdico se orienta para, por investigaes mais extensas, se necessrio, chegar ao diagnstico.

Propedutico. [De pro- + gr. paideutiks, relativo educao.+ Adj. 1. Que serve de introduo; preliminar. 2. Que prepara para receber um ensino mais completo.

Semiologia. [De semio- + -logia.] S. f. 1. E. Ling. Cincia geral dos signos, segundo Ferdinand de Saussure (v. saussuriano), que estuda todos os fenmenos culturais como se fossem sistemas de signos, i. e., sistemas de significao. Em oposio lingstica, que se restringe ao estudo dos signos lingsticos, ou seja, da linguagem, a semiologia tem por objeto qualquer sistema de signos (imagens, gestos, vesturios, ritos, etc.); semitica (q. v.). 2. Med. Estudo e descrio dos sinais e sintomas de uma doena; semitica. [Cf., nesta acepo, sintomatologia.]

PREFCIO

Pela pacincia para ler nossos textos e pelas crticas e sugestes, agradecemos ao acadmico Mrcio Sommer Bittencourt e aos professores Dr. Mrio Srgio Jlio Cerci, Dr. Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho, Dr. Rodney Luiz Frare e Silva, Dra. Rosa Maria de Abreu Vargas, Dra. Rosana Hermnia Scola e Dr. Rosires Pereira de Andrade.

A idia deste trabalho surgiu porque no havia nada semelhante sendo oferecido aos alunos das disciplinas de propedutica mdica da UFPR. bom deixar claro que isso no foi pelo ineditismo, mas sim porque o modo de escrever o relatrio de um paciente era uma dvida destes autores. primeira vista, alguns podem achar o relatrio extenso, enfadonho, de difcil redao, por conter muitos dados e detalhes insignificantes. Isso no verdade. como se uma criana fosse alfabetizada, se isso fosse possvel, apenas com as slabas mais usadas: seu vocabulrio seria sempre muito restrito e ela nunca criaria uma orao um pouco mais elaborada. Ora, conhecendo bem o b--b que ela com o tempo ser capaz de ler, dominar novos termos, compreender as sutilezas da lngua e interpretar e julgar textos com uma viso crtica e espontnea. Assim, ela adquire mais fluncia na fala e na escrita, e consegue redigir um texto conciso e gramaticalmente correto, escolhendo as palavras mais adequadas e eliminando as desnecessrias ou redundantes. A propedutica o b--b. Deve-se dar por pressuposto seu conhecimento para que se assimilem mais contedos da medicina. Quanto melhor for seu domnio, mais fcil ser promover a agilidade de raciocnio do mdico, que consegue filtrar os dados, organiz-los de modo coerente, formular hipteses diagnsticas, chegar a concluses, perguntar-se se cabe ou no pedir mais exames e quais solicitar. O trabalho complementa as atividades regulares das disciplinas de propedutica. Isso porque, para colher todos os dados necessrios a um relatrio assim, a anamnese e o exame fsico devem ser muito bem feitos. E quando eles so realizados com essa preocupao, impossvel no ser apresentado a novas situaes, sinais e sintomas, ou mesmo no ficar curioso para

saber o porqu de certas perguntas, certas manobras e certos testes e exames. Da vm o carter instrutivo e didtico do preparo do relatrio. Este suplemento compe-se de duas partes principais. A primeira trata do relatrio em si; a segunda apresenta seis exemplos de relatrios. A parte inicial no uma simples e seca srie de tpicos. Ao contrrio, mostra cada item do relatrio com uma breve explicao, e apresenta-os obedecendo ordem final do relatrio. H trs subdivises: uma para a anamnese, outra para o exame fsico e mais uma para as impresses diagnsticas. Ao longo do texto espalham-se algumas notas de p de pgina e muitos exemplos. Isso foi feito de propsito, para exibir termos, doenas e sndromes, criando assim maior interesse e incitando a busca por mais informaes. Vm ento os seis relatrios-modelo, que foram criados a partir de casos clnicos reais do Hospital de Clnicas da UFPR. Na tentativa de oferecer uma certa variedade de situaes, a afeco maior dos seis pacientes escolhidos era cardiovascular, pneumolgica, gastrintestinal, renal, neurolgica ou endcrina, respectivamente. Mesmo podendo ser dividido to facilmente, o trabalho um s. A primeira parte explica a segunda, e a segunda completa a primeira. Ele demonstra como escrever o relatrio de um paciente e, junto com a bibliografia, tambm um pequeno roteiro para que se conhea um pouco mais da medicina.

SUMRIO

Anamnese ............................................................................................................................. 3 Identificao ............................................................................................................................. 3 Perfil psicossocial ............................................................................................................................. 4 Queixa principal ............................................................................................................................. 4 Histria mrbida atual ............................................................................................................................. 4 Histria mrbida pregressa ............................................................................................................................. 5 Histria mrbida familiar ............................................................................................................................. 5 Condies e hbitos de vida

............................................................................................................................. 5 Reviso de sistemas

............................................................................................................................. 6 Exame fsico ............................................................................................................................ 9 Inspeo geral ............................................................................................................................ 9 Dados vitais ........................................................................................................................... 10 Dados antropomtricos e constituio corporal ........................................................................................................................... 10 Exame segmentar ........................................................................................................................... 11 Exame neurolgico

........................................................................................................................... 14 Impresses diagnsticas

........................................................................................................................... 20 Caso 1 ........................................................................................................................... 21 Caso 2 ........................................................................................................................... 25 Caso 3 ........................................................................................................................... 31

Caso 4 ........................................................................................................................... 35 Caso 5 ........................................................................................................................... 41 Caso 6

........................................................................................................................... 45 Bibliografia ........................................................................................................................... 49

ANAMNESE

Sintoma. [Do gr. smptoma, pelo lat. tard. symptoma.] S. m. 1. Med. Qualquer fenmeno de carter subjetivo provocado no organismo por uma doena, e que, descritos pelo paciente, auxiliam, em grau maior ou menor, a estabelecer um diagnstico. [Cf., nesta acepo, sinal (9).]

IDENTIFICAO

Colocam-se nome, idade, sexo, raa, descendncia, estado civil, religio, profisso, naturalidade e procedncia.

C.A.M.L., 33 anos, masculino, branco, descendente de italianos, casado, catlico, marceneiro, natural e procedente de Curitiba PR.

G.B.P., 87 anos, masculino, pardo, descendente de ndios, vivo, evanglico, aposentado (exagricultor), natural de Joaaba SC e procedente de Curitiba PR.

H.Y., 3 anos, feminino, amarela, descendente de coreanos, solteira, budista, natural e procedente de Foz do Iguau PR.

No relatrio, o nome serve para arquivamento; na anamnese, fundamental para uma boa relao mdico-paciente. Pode estar por extenso ou conter apenas as iniciais, quando se pretende preservar a identidade do paciente, em apresentao de casos clnicos por exemplo. Segue-se a idade. Muitas doenas acometem preferencialmente certas faixas etrias ou ento tm um incio bastante discreto at configurarem quadros severos na velhice1. Assim como com a idade, h enfermidades com maior prevalncia de acordo com o sexo do paciente. Coarctao da aorta, divertculo de Meckel, doena de Whipple, distrofia de Duchenne e gota so exemplos das que incidem mais em homens, enquanto que prolapso da valva mitral, colelitase, migrnea, tireoidite de Hashimoto, doena de Graves e infeces do trato urinrio atingem mais mulheres. O quarto dado so a raa e a descendncia. A raa pode ser branca, negra ou amarela; se houver dvidas na caracterizao da raa, deve-se perguntar ao paciente. A fibrose cstica rara em asiticos e negros; a anemia falciforme, por sua vez, mais freqente em negros; e as talassemias so mais encontradas em povos mediterrneos e seus descendentes. Depois vem o estado civil ou estado conjugal: solteiro, casado, vivo, divorciado (separado) ou desquitado. Durante a entrevista, pode-se aqui avaliar o estado emocional do paciente e alguns problemas de natureza psicolgica. Na profisso, constam a ocupao atual e as anteriores. Sabe-se que h doenas profissionais ou acidentes, e que afeces preexistentes podem se agravar dependendo das condies de trabalho. A naturalidade e a procedncia tambm merecem destaque porque h regies endmicas e epidmicas de certas doenas (como as infecciosas e parasitrias), que podem influenciar o quadro atual do paciente ou dele fazer parte. importante saber h quanto tempo a pessoa vive na cidade de procedncia e em quais cidades viveu.

PERFIL PSICOSSOCIAL

Neste breve relato, aparecem a composio da famlia (e com quem mora, seu relacionamento), o ponto de apoio (positivo e negativo), o grau de instruo (at quando estudou ou se sabe ler e escrever), a profisso2 e a situao financeira (boa, razovel, ruim). Para certas situaes o humor, a ateno e a confiabilidade so levados em conta.

Casado e pai de trs filhos. Mora com a esposa e uma filha. Bom relacionamento com a famlia. Ponto de apoio: esposa. Estudou at a quarta srie do ensino fundamental. Atualmente aposentado. Trabalhou como sapateiro e comerciante. Considera satisfatria sua situao financeira.

Viva, sem filhos, mora com irm. Bom relacionamento com a famlia. Ponto de apoio positivo: irm; Ponto de apoio negativo: ningum. Ensino superior incompleto. Aposentada. Trabalhou como professora primria durante 35 anos. Considera razovel sua situao financeira.

QUEIXA PRINCIPAL

Falta de ar, febre, canseira. Coceira e urina cor de coca-cola.

o motivo presente para procurar atendimento mdico. Transcrevem-se as palavras e expresses usadas pelo paciente. Deve-se evitar uma formulao diagnstica precoce, isto , ser induzido pelo paciente.

HISTRIA MRBIDA ATUAL

O texto narra a evoluo de sinais e sintomas obedecendo a uma ordem cronolgica (comeo, meio e fim) e considerando uma possvel relao entre eles. As informaes obtidas devem ser filtradas e reorganizadas de maneira lgica e compreensvel, bastante sucinta e direta. Para o raciocnio clnico, alguns dados negativos valem tanto quanto os positivos. As principais manifestaes das doenas so dor, hipertermia/febre, edema, tosse, dispnia, ictercia e emagrecimento. Em geral, devem ser descritos incio, evoluo, durao, fator desencadeante, fator de melhora3, fator de piora e manifestaes concomitantes ou associadas. Embora no menos importantes, algumas caractersticas no so pesquisadas em todas as queixas; o caso de, p. ex., localizao, tipo/carter, horrio de aparecimento, freqncia, intensidade, irradiao, volume, cor, odor, consistncia, sensibilidade dolorosa. Seguem-se alguns exemplos de descrio4. Dor: incio (sbito, insidioso; data de incio), evoluo (estvel, piora ou melhora, sbita ou progressiva), localizao, irradiao, durao, freqncia, horrio de aparecimento, tipo (clica, peso, queimao, pontada, aperto, pulstil, mal definida), intensidade (fraca, mdia ou forte), fatores desencadeantes, fatores de melhora (repouso, mudana de posio,

medicamentos) e de piora (posio, esforo fsico, alimentao), manifestaes concomitantes (nuseas, vmitos, palidez, sudorese, depresso, ansiedade). Hipertermia/febre5: incio e trmino (sbito, insidioso), evoluo (contnua, remitente, intermitente, recorrente, htica), intensidade (valor aferido e local de aferio, quando aferiu), durao, fator desencadeante, fator de melhora, fator de piora e manifestaes concomitantes. Edema: incio e evoluo (ps, pernas, plpebras), durao, horrio de aparecimento (matinal, vespertino), localizao (generalizado ou anasarca, localizado, circunscrito), colorao (plido, ciantico, vermelho), sensibilidade dolorosa, consistncia (mole, duro), temperatura, fator desencadeante, fator de melhora, fator de piora e manifestaes concomitantes (distrbios da pele, febre, dispnia, oligria, nictria, anria, cefalia, alteraes de peso). Tosse6: incio e evoluo, durao e horrio de aparecimento (crises, contnua; matinal, diurna, noturna), tonalidade (rouca, afnica), presena de expectorao (seca, produtiva; quantidade, consistncia, colorao, odor e composio), fator desencadeante , fator de melhora, fator de piora e manifestaes concomitantes (tontura, astenia, mal-estar, vmitos, hemoptise). Dispnia7: incio, evoluo, durao, tipo (ortopnia, trepopnia, paroxstica noturna, aos esforos8 maiores que os habituais, aos esforos habituais, aos esforos menores que os habituais, de repouso), fator desencadeante, fatores de melhora e de piora (posio), e manifestaes concomitantes (edema, dor torcica, cansao, cianose). Ictercia9: incio, evoluo, durao, intensidade da colorao, cor da urina (acolria, colria) e das fezes (acolia, hipercoradas), fator desencadeante, fator de melhora, fator de piora e manifestaes concomitantes (emagrecimento, dispepsia, clica, prurido, febre, calafrio). Emagrecimento10: incio, evoluo, durao, fator desencadeante (alimentao), fator de melhora, fator de piora, alimentao no perodo, prtica de exerccios e manifestaes concomitantes (diarria, febre, tosse, agitao, nervosismo).

Dor na coluna com incio h 3 anos e piora da dor desde ento. Dor de forte intensidade, contnua, do tipo lancinante, com incio em toda a coluna porm mais pronunciadamente na regio torcica, aps esforo fsico intenso. Fatores de melhora: mudana de posio e medicamento (prednisona). Fator de piora: esforo fsico relacionado com a coluna. Apresentou dificuldade para dormir. Irradiao h um ano para membro superior direito. Notou movimentao muscular involuntria na regio pstero-lateral do antebrao direito mesmo em repouso antes da presena da dor. A dor instalada no membro superior direito era contnua e de forte intensidade sendo mais forte que a dor na coluna. A dor atingia as regies supra e infra-clavicular, a regio anterior do brao, a regio pstero-lateral do antebrao, e a regio do I e II quirodctilos, todos do lado direito. Notou presena de edema dos dedos II (mais pronunciado) e I (menos) aps a dor alcanar a mo. Nega alteraes de sensibilidade. Relata dficit de fora muscular do membro

em questo. Fatores de melhora: medicamento (prednisona) e compressas. Fator de piora: esforo fsico. Alega aparecimento de dor semelhante na regio clavicular esquerda e na regio anterior do brao esquerdo e h 15 dias notou pela primeira vez movimentao muscular involuntria semelhante do brao direito.

HISTRIA MRBIDA PREGRESSA

Aqui se encaixam doenas prprias da infncia (sarampo, caxumba, varicela, rubola, entre outras), doenas prvias significativas, internaes, cirurgias, transfuses sangneas, fraturas/traumatismos, alergias (p. ex., penicilina), reaes adversas a medicamentos11 e imunizaes. Alm disso, relata-se se o paciente confirma ou no as seguintes patologias: diabetes mellitus, cncer, tuberculose, hipertenso arterial e cardiopatias. Quando couber, referem-se a idade e a durao de alguns destes fatos.

No lembra de doenas da infncia. Nega cirurgias, transfuses, fraturas e alergia. Nega tuberculose e cncer. J teve gonorria, tratada adequadamente. Refere hipertenso e diabetes mellitus. Relata urolitase com vrias crises sendo a primeira h 30 anos e a ltima h 15 anos aps tratamento no Hospital Evanglico.

HISTRIA MRBIDA FAMILIAR12

Pesquisam-se entre familiares (pais, avs, tios, irmos, cnjuge e filhos) casos de diabetes mellitus, tuberculose, hipertenso arterial, cardiopatias e cncer. Vale investigar se h algum com a mesma doena ou sintomas semelhantes aos do paciente. Quanto aos falecimentos, citar a causa e a idade.

Paciente nega casos de tuberculose e de diabetes. Pai falecido de complicaes de cncer de prstata aos 78 anos. Me hipertensa falecida de ataque cardaco aos 64. Irmo falecido de acidente vascular cerebral aos 53 anos. Outro irmo falecido de cardiopatia (corao inchou) aos 42 anos.

CONDIES E HBITOS DE VIDA

Mencionam-se habitao (aspectos gerais, ventilao, iluminao, gua encanada, esgoto), alimentao, atividades fsicas, tabagismo, etilismo, uso de outras drogas, aids13, esquistossomose e doena de Chagas14. Uma avaliao qualitativa e quantitativa dos hbitos alimentares realizada, enfatizando-se o consumo de sal, acar e gordura, quando pertinente. Sobre consumo de drogas15, so importantes o incio/durao (h quanto tempo?), freqncia, quantidade, tipo (de droga, de cigarro ou de bebida), se j tentou parar e h quanto tempo interrompeu o uso, se o fez.

Paciente mora em casa de alvenaria, bem arejada e bem iluminada, com gua e esgoto encanados. Alimentao adequada qualitativa e quantitativamente, com pouco sal, e pouca gordura. Controla o consumo de acar. Ex-tabagista, fumava 1 mao por dia durante 30 anos, tendo parado h 25 anos. Consumidor moderado de lcool, no mximo 4 vezes ao ms. Nega drogadio. Epidemiologia negativa para doena de Chagas, esquistossomose e aids.

REVISO DE SISTEMAS

A reviso de sistemas no relatrio tambm separada em tpicos para facilitar a redao e posteriores consultas. A diviso por partes do corpo, utilizada nos exemplos, inclui cabea, pescoo, trax, abdome, rgos genitais, membros superiores, membros inferiores e pele, alm de sono, atividade sexual e, na mulher, ciclo menstrual e gestaes. Usa-se o mximo de termos tcnicos possvel, de acordo com as informaes fornecidas pelo paciente. Alguns fatos relevantes podem ser detectados na reviso de sistemas e so descritos assim como na histria mrbida atual, para que se tenha o mximo de caractersticas semiolgicas; e podem aparecer em qualquer uma dessas partes do relatrio. No h a necessidade de mencionar todos os sintomas relacionados determinada parte do corpo. Quando no h queixas, escreve-se sem queixas, ou, no caso uma pergunta mais especfica, p. ex., nega dispnia ou nega palpitaes.

Cabea: quando trabalhava tinha cefalias freqentes, com durao curta, sem aura; no soube caracterizar tipo de dor, nem fator desencadeante.

Memria: preservada. Olhos: nega alteraes de viso e lacrimejamento. Ouvidos: nega alteraes de audio, dores, zumbidos e secrees. Nariz: nega alteraes de olfao, secrees e epistaxe. Boca: nega alteraes de gustao e dores. Pescoo: boa deglutio; nega dores. Trax: dor no peito no ventilatrio dependente, com incio h 4 ou 5 anos, com irradiao para o pescoo e mandbula, intensidade moderada, tipo queimao, com durao de 5 a 10 minutos, agora mais freqente do que no incio, sem fator de melhora e que piora com esforo fsico, acompanhada de taquicardia, sudorese e tontura. s vezes a viso fica embaralhada. Nega alteraes de respirao. Nega palpitaes. Abdome: sem queixas. Evacuao: evacua 1 vez ao dia, fezes de colorao marrom, consistncia firme. Nega presena de sangue, pus ou muco. rgos genitais: nega dores, nega feridas, nega corrimentos. Mico: Dor no hipogstrio ao urinar. Urina 3 vezes ao dia; urina de cor amarelo-clara, no espumante, com volume varivel de um a trs copos por dia. Nega presena de sangue. Atividade sexual: ereo e ejaculao sem alteraes. Membros superiores: nega queixas. Membros inferiores: nega dores, nega movimentao muscular involuntria. Pele: sem queixas, refere boa cicatrizao. Sono: 8 horas por noite, sem queixas.

Cabea

Cabea. Dor localizada, sinusite, cefalia (migrnea16, do tipo tenso, em salvas, cervicognica, hemicrania, neuralgia do trigmeo)17. Memria. Alteraes quantitativas: amnsia ou hipomnsia antergradas (de fixao) ou retrgradas (de evocao); amnsia lacunar. Alteraes qualitativas: paramnsia18, criptomnsia, ecmnsia, dj-vu e jamais-vu. No confundir com afasias.

Olhos. Alteraes de acuidade visual19 (ambliopia, amaurose, fotopsia20, miopia, hipermetropia, metamorfopsia), diplopias (monocular, binocular), lacrimejamento ou epfora, escotomas, dor ocular, sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, prurido, sensao de olho seco, cefalia de origem ocular, fotofobia, hemeralopia, nictalopia21, xantopsia, iantopisa, cloropsia, alucinaes visuais, movimentos oculares anormais, ptose palpebral, edema periorbitrio22. Orelhas. Disacusias de conduo e de percepo, otalgia, otorria, otorragia, zumbidos23, vertigem, inflamaes (pavilho auricular), alucinaes auditivas, paracusias. Nariz. Alteraes de olfao, obstrues, inflamao, coriza, rinorria24, epistaxe, espirros, ronco, alteraes de fonao, dispnia. Boca. Inflamaes, ulceraes, salivao (sinnimos: ptialismo, sialorria, sialose), dor, alteraes da lngua, alteraes dos dentes, alteraes de fala (disartria, dislalia, disritmolalia), alteraes de gustao, halitose. Cabelos e plos. Alopcia, madarose25, cancie, albinismo, cabelos secos, cabelos quebradios. Quanto alopcia, descrevem-se extenso (total, parcial), localizao (frontoparietal, temporal, difusa), se cicatricial ou no cicatricial, doenas concomitantes, histria familiar.

Pescoo

Mobilidade do pescoo. Limitao da rotao lateral da cabea (para o lado esquerdo, para o lado direito ou bilateral), limitao da mobilidade do pescoo anteriormente, posteriormente ou ambos, limitao total de mobilidade. Deglutio26. Disfagia, odinofagia, regurgitao. Faringe. Inflamao (amigdalite), dor, tosse. Laringe. Dor, disfonias, tosse, pigarro. Tireide27. Dor, bcio28 com ou sem ndulos. Massas na tireide: incio (sbito, gradual), tempo de evoluo, sensibilidade dolorosa, quantidade de ndulos, sintomas associados (febre, mal-estar geral, sintomas de hipertireoidismo), fatores de piora (deglutio). Linfonodos. Linfadenomegalia: incio (sbito, gradual), tempo de evoluo, sensibilidade dolorosa, sintomas associados (febre, dor de garganta).

Trax

Parede torcica anterior e posterior. Inflamao localizada, herpes zoster, traumatismo, distenso muscular, dorsalgia, entre outros. Trato respiratrio inferior (traquia, brnquios e pulmes) e pleuras. Dor (derrame pleural, pneumonia, infarto pulmonar, traquete, corpo estranho), tosse29, expectorao30, hemoptise31, vmica, dispnia (de repouso, ortopnia, trepopnia, dispnia paroxstica noturna), sibilo, cornagem. Corao, pericrdio e vasos da base. Dor (angina pectoris, infarto32, pericardite, aneurisma de aorta), palpitaes, dispnia (aos esforos maiores que os habituais, aos esforos habituais, aos esforos menores que os habituais, de repouso), cianose, sncope e lipotmia33. Palpitaes: incio, evoluo, durao, ritmo, condies de aparecimento e de desaparecimento. Esfago. Dor relacionada ou no alimentao (esofagite de refluxo), pirose, eructaes, soluo, hematmese (varizes esofgicas), inapetncia, anorexia, bulimia. Mamas34. Variaes de tamanho, tumores, ginecomastia, dor, secrees, sangramentos. Em virtude da variedade dos tipos de dor torcica35 imprescindvel uma boa descrio.

Abdome

Os dados restringem-se parede abdominal e aos rgos relacionados digesto. Parede e cavidade abdominais. Dor, inflamao, traumatismo, hrnia, distenso muscular. Estmago. Dor, nuseas, vmitos, dispepsia, pirose, hemorragia. Intestino delgado. Dor, diarria36, esteatorria, flatulncia, distenso abdominal (p. ex., por meteorismo, ascite, fecaloma e neoplasias), dispepsia, hemorragia, hematmese, emagrecimento, anemia. Intestino grosso, reto e nus. Dor, diarria, obstipao, hemorragia, prurido anal, nuseas, vmitos, anemia, emagrecimento, distenso abdominal, melena, hematoquezia. Evacuao: dor, freqncia, aspecto das fezes (como cor, odor, consistncia, presena de sangue, pus, muco, elementos parasitrios, restos alimentares), puxo, tenesmo. Fgado e vias biliares. Dor, ictercia.

rgos genitais

Aborda todo o aparelho geniturinrio: dor (lombar, flanco, suprapbica, perineal, clica renal), leses, prurido, corrimento. Mico. Alteraes (noctria, nictria, enurese, reteno urinria, incontinncia urinria), dor (disria), freqncia (polaciria), volume (poliria, oligria, anria), caractersticas da urina como cor (urina turva, hematria), odor, entre outros.

Atividade sexual37

Desenvolvimento sexual. Incio da atividade sexual, freqncia de relaes, uso de anticoncepcionais. Disfunes sexuais: transtornos do desejo (diminuio ou ausncia de libido), anorgasmia, frigidez, impotncia, ejaculao precoce, dispareunia, vaginismo, priapismo, doenas venreas.

Ciclo menstrual

Data da ltima menstruao, regularidade dos ciclos menstruais, alteraes na durao do fluxo e no intervalo entre menstruaes (amenorria, oligomenorria, polimenorria, hipermenorria, hipomenorria, menorragia, dismenorria, algomenorria), tenso prmenstrual, menarca (precoce, tardia, ausente), climatrio e menopausa, metrorragia.

Gestaes

Nmero de gestaes, partos e abortos38, idade na poca, tipo de parto (normal, cesariana), complicaes, caractersticas da criana (peso, colorao, m formao).

Membros superiores e inferiores

Deformaes, paralisias, alteraes musculares e articulares, mobilidade, dor, fraqueza, cibra, edema.

Pele

Leses, alteraes de colorao (cianose, ictercia), prurido, sudorese39, sensibilidade, cicatrizao.

Sono

Colocar quantidade (tempo) e qualidade (alteraes). Entre as alteraes, h, p. ex., as dissonias (insnia terminal, inicial ou total; apnia do sono, narcolepsia, hipersonia) e as parassonias (sonambulismo, terror noturno, sonilquio, bruxismo/briquismo, enurese).

EXAME FSICO

Sinal. [Do b.-lat. vulg. signale.] S. m. 1. Aquilo que serve de advertncia, ou que possibilita conhecer, reconhecer ou prever alguma coisa. 8. Marca, trao, vestgio: Na radiografia viam-se sinais de uma leso anterior. 9. Med. Manifestao objetiva de estado mrbido, designada, com freqncia, por nome de mdico (sinal de Babinski, sinal de Stellwag) ou de paciente (sinal de Musset). [Cf., nesta acepo, sintoma (1).]

INSPEO GERAL

Pela simples observao obtm-se os dados da inspeo geral: estado geral, estado de hidratao, estado de nutrio, desenvolvimento fsico, aparncia condizente ou no com a idade, fcies, atitude, colorao da pele, bitipo e apresentao do paciente.

Paciente em bom estado geral, deambulando, normocorado, normoidratado. Desenvolvimento normal. Bitipo normolneo. Apresentou-se com devido asseio. Durante o exame permaneceu sentado devido a desconforto em posio de decbito dorsal.

Em estado geral usa-se bom, regular ou ruim; em estado de hidratao, normoidratado, desidratado40, hipoidratado; em estado de nutrio, normal, desnutrio (caquexia), hiponutrio, acmulo de gordura (obesidade ou sobrepeso)41; em desenvolvimento fsico, normal, hiperdesenvolvimento e hipodesenvolvimento42. A fcies pode expressar condies metablicas, uma doena ou sndrome caracterstica, ou o estado psicolgico do paciente; as duas primeiras situaes tm maior valor quando se define a fcies. Os tipos mais encontrados so adenoideana, hipocrtica, renal, leonina, acromeglica, de depresso, hipertireidea, mixedematosa, acromeglica, cushingide (cara-de-lua), de passarinho, de paralisia facial perifrica ou central, parkinsoniana, mongolide (sndrome de Down), ciantica, mitral, esquizofrnica, oligofrnica. Atitudes so voluntrias (ativas) ou involuntrias (passivas). Entre as ativas, h a ortopnica, genupeitoral ou prece maometana, de ccoras, e os decbitos dorsal, ventral, lateral direito e lateral esquerdo; entre as passivas, orttono, opisttono, emprosttono, pleurosttono, posio em gatilho. A colorao da pele pode estar normal, plida43 (anemia, isquemia), avermelhada (esforo fsico, calor, constrangimento, processos inflamatrios, eritrodermia), ciantica44 (frio, trombose venosa, insuficincia cardaca, tetralogia de Fallot, metemoglobinemia), ictrica (hepatites virais, anemia hemoltica, colelitase), ou hipopigmentada (vitiligo, albinismo). Na classificao do bitipo45, adotam-se os termos longilneo ou astnico, mediolneo (normolneo) ou atltico e brevilneo ou pcnico. E, por ltimo, para a apresentao do paciente so analisados o vesturio e a higiene.

DADOS VITAIS So cinco, como se v no exemplo:

Presso Arterial (PA): 150 mmHg x 70 mmHg (brao direito, sentado). Temperatura (T): 36,6oC (axilar). Pulso Radial: 78 batimentos/minuto (brao direito). Freqncia Cardaca (FC): 78 batimentos/minuto.

Freqncia Respiratria (FR): 18 ciclos/minuto.

A presso arterial normal no adulto para aferio nas artrias braquiais limita-se entre 90 e 140 mmHg (para a presso sistlica) e entre 60 e 89 mmHg (para a presso diastlica)46. Nos membros inferiores, igual ou um pouco maior. Portanto, indispensvel informar o local de aferio (brao, coxa, perna; direito ou esquerdo) e a posio do paciente (deitado, sentado e/ou em p). Na primeira avaliao do paciente, recomenda-se a medio nos dois braos e com o paciente deitado, sentado e em p. O valor normal da temperatura axilar no adulto varia entre 35,5oC e 37oC47, com mdia entre 36oC e 36,5oC. A oral 0,2oC a 0,3oC mais alta; a retal, 0,6oC mais alta. O local de aferio tambm necessrio. O pulso radial normalmente encontrado entre 60 e 100 batimentos por minuto48 e esses so os mesmos valores para a freqncia cardaca49. No homem, 16 a 20 ciclos por minuto so medidas normais para freqncia respiratria; na mulher, 18 a 2450.

DADOS ANTROPOMTRICOS E COMPOSIO CORPORAL

Peso (P): 85 kg (sic)51. Altura (A): 1,74 m (sic). IMC = 28 kg/m2. Comprimento da cintura (nvel cicatriz umbilical): 114 cm. Comprimento do quadril (regio mais larga): 120 cm. Relao cintura/quadril: 0,95.

O ndice de massa corporal (IMC) a razo entre o peso (em kg) e a altura ao quadrado (em m2): no Brasil, trata-se de baixo peso se o IMC estiver abaixo de 18,5; normal, entre 18,5 e 24,99; sobrepeso, entre 25 e 29,99; e obesidade, acima de 30. O modelo acima mostra os locais para medio do comprimento da cintura e do comprimento do quadril. Para as mulheres a circunferncia abdominal mxima 88 cm e para os homens, 102 cm. Estes devem ser usados para calcular a relao cintura/quadril (RCQ), cujos valores normais so maiores que 0,8 em mulheres e maiores que 0,9 em homens.

EXAME SEGMENTAR

Pele

Inspeo: Verruga na regio infra-clavicular direita 1 x 0,5 x 0,2 cm. Palpao: Apresentava temperatura normal. Umidade e turgor normais. Elasticidade e textura preservadas. Verruga na regio infra-clavicular direita, de consistncia firme, no mvel, no dolorosa palpao, no compressvel, no pulstil.

Inspeo. Colorao (palidez, vermelhido, cianose, amarelada, discromias), integridade, plos52, presena ou no de leses53 e cicatrizes (localizao, aspecto, forma, volume, tamanho). Palpao. Temperatura, umidade (hiper-hidrose, hipo-hidrose), turgor, elasticidade, textura, presena ou no de leses e cicatrizes (dor, consistncia, mobilidade, pulsatilidade, compressibilidade).

Mucosas

Inspeo: Bem hidratadas. Normocoradas. Sem alteraes visveis.

Inspeo. Hidratao, colorao (ictercia, cianose), integridade, presena ou no de leses.

Cabea

Inspeo: Normoceflica, alopcia fronto-parietal. Palpao: Cabelos secos. Linfonodos occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano impalpveis. Seios frontais e maxilares indolores.

Inspeo. Tamanho/forma (p. ex. macroceflica, normoceflica, microceflica, hidroceflica), cabelos e barba (distribuio, consistncia, leses de couro cabeludo). Palpao. Linfonodos54 occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano (consistncia, delimitao, mobilidade, pulsatilidade, sensibilidade dolorosa, dimenses); seios paranasais (frontais e maxilares).

Olhos

Inspeo: Aparelho lacrimal sem particularidades. Conjuntivas com umidade normal e normocoradas, esclerticas normocoradas. Ausncia de ptergio bilateralmente. Palpao: Aparelho lacrimal indolor palpao.

Inspeo55. Aparelho lacrimal, conjuntiva (hidratao, colorao), esclertica (colorao). Palpao. Turgor ocular56, aparelho lacrimal.

Orelhas

Inspeo: Pavilhes auriculares e condutos auditivos sem leses. Membranas timpnicas ntegras, com colorao e brilho normais. Palpao: Pavilhes auriculares e trgus indolores palpao.

Inspeo. Pavilhes auriculares, condutos auditivos, membranas timpnicas (colorao, brilho, integridade), presena ou no de secrees, obstruo (corpo estranho, rolha ceruminosa). Palpao. Pavilhes auriculares, trgus e processo mastide.

Nariz

Inspeo: Nariz curvo com desvio de septo nasal esquerda. Ausncia de secreo. Conchas nasais sem alteraes.

Inspeo. Forma, septo nasal (desvios), conchas nasais, presena ou no de secrees (corrimento nasal, epistaxe), obstruo nasal (corpo estranho, inflamao da mucosa, neoplasias).

Boca

Inspeo: Sem leses visveis. Vasos sublinguais cheios. Apresentava dentes em razovel estado de conservao. Ausncia de todos os dentes molares inferiores. Pilares anteriores, pilares posteriores, palatos, vula, parede posterior da faringe, tonsilas palatinas e orifcio de Stenon sem alteraes.

Inspeo. Lbios (p. ex., cianticos), dentes, lngua, gengivas, orifcio de Stenon, vasos sublinguais, pilares anterior e posterior, palatos mole e duro, vula, parede posterior da faringe, tonsilas palatinas, presena ou no de leses.

Pescoo

Inspeo: Veias jugulares no-ingurgitadas. Presena de impulses venosas na regio lateral do pescoo. Palpao: Tireide palpvel sem alteraes. Linfonodos cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares impalpveis. Artrias cartidas palpveis, de amplitude normal. Ausculta: Artrias cartidas sem sopros.

Inspeo. Veias jugulares (ingurgitamento, unilateral ou bilateral, pulstil57 ou no pulstil), pulsao arterial (dana das cartidas), edema. Palpao58. Tireide (tamanho, forma, consistncia; ndulos, sensibilidade dolorosa), linfonodos cervicais anteriores e posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares (consistncia, delimitao, mobilidade, pulsatilidade, sensibilidade dolorosa, dimenses), pulso59 carotdeo. Ausculta. Artrias cartidas (sopros prprios ou irradiados, p. ex.., no caso de estenose artica).

Trax

Inspeo Esttica: Tipo torcico em tonel com dimetro ntero-posterior aumentado. Trax simtrico. Ausncia de circulao colateral ou cicatrizes. Inspeo Dinmica: Trax com expansibilidade normal. Tipo respiratrio rtmico, tracoabdominal. Ausncia de tiragem. Palpao: Ausncia de alteraes de pele. Elasticidade e expansibilidade normais. Ausncia de linfadenomegalia axilar. Frmito toracovocal presente e normal. Percusso: Percusso de coluna vertebral sem alteraes. Som claro pulmonar percusso de campos pleuro-pulmonares.

Ausculta: Murmrio vesicular presente e de intensidade normal. Ausncia de rudos adventcios. Ressonncia vocal normal.

Inspeo esttica. Tipo torcico (normal; paraltico; enfisematoso ou em tonel; cnico; piriforme; infundibuliforme ou pectus excavatum; cariniforme, em quilha de navio, em peito de pombo ou pectus carinatum; ciftico; cifoescolitico; cleido-aplstico), abaulamento ou retraes, pele (cicatrizes) e pilificao, circulao colateral (tipo cava superior, tipo braquioceflico), mamas. Inspeo dinmica. Expansibilidade, tipo respiratrio (abdominal, torcico, traco-abdominal), ritmo respiratrio (normal, dispnia suspirosa, ritmo de Cantani, ritmo de Kussmaul, ritmo de Cheyne-Stokes, ritmo de Biot), tiragem, Sinal de Lemos Torres, cornagem. Palpao. Alteraes de pele, massas, elasticidade, expansibilidade, linfonodos axilares, frmito toracovocal (aumentado, normal, diminudo), frmitos brnquico e pleural, mamas (textura, granulao).

Percusso. Coluna vertebral (sinal de Signorelli), campos pleuro-pulmonares (macicez, submacicez, som claro pulmonar, timpanismo, hipersonoridade). Ausculta. Murmrio vesicular (presente, diminudo, abolido), rudos adventcios (estertores de finas, mdias e grossas bolhas, estertores crepitantes, roncos, sibilos, atrito pleural), ressonncia vocal (normal; aumentada: broncofonia, pectoriloquias fnica e afnica; egofonia; voz cavernosa; anforofonia), sopros (tubrio, pleural, cavernoso, anfrico).

Precrdio

Inspeo: Ictus cordis no visvel. Ausncia de impulses paraesternais esquerdas. Impulses na regio da frcula esternal e na regio epigstrica. Palpao: Ictus cordis no palpvel. Bulhas cardacas no palpveis. Ausncia de frmitos. Ausculta: Bulhas cardacas rtmicas e hipofonticas difusamente. reas mitral, tricspide e pulmonar sem alteraes. Desdobramento de B2 na rea artica. Ausncia de B3, B4, sopros ou atritos.

Inspeo. Ictus cordis (localizao), batimentos do ventrculo direito, impulses sistlicas (oco esternal, artria pulmonar), abaulamentos/deformidades na caixa torcica.

Palpao. Ictus cordis (localizao, amplitude, durao, mobilidade, extenso), impulses do ventrculo direito, impulses sistlicas (oco esternal, artria pulmonar), bulhas cardacas (B1 e B2), estalidos (diastlicos), cliques (sistlicos), frmitos (posio, fase do ciclo cardaco, local de intensidade mxima, direo de irradiao, durao). Ausculta. Bulhas cardacas (identificao, ritmo, intensidade60, desdobramentos), estalidos, cliques, sopros (tipo, local61, intensidade62 e irradiao), atritos.

Abdome

Inspeo Esttica: Globoso. Simtrico. ntegro. Ausncia de massas visveis. Sem circulao colateral. Cicatriz umbilical retrada. Ausncia de cicatrizes. Inspeo Dinmica: Mobilidade normal. Ausncia de impulses. Palpao Superficial: Flcido palpao (tnus diminudo). Ausncia de massas palpveis. Palpao Profunda: Aorta abdominal impalpvel. Ausncia de massas palpveis. Ausncia de ascite. Palpao Visceral: Fgado, bao e rins impalpveis. Percusso: Som timpnico percusso de hipocndrio esquerdo, epigstrio, mesogstrio e flanco direito. Som macio percusso de hipocndrio direito, hipogstrio e fossas ilacas direita e esquerda. Som submacio percusso de flanco esquerdo. Hepatimetria igual 10 cm, na linha hemiclavicular direita. Espao de Traube livre. Punhopercusso lombar sem alteraes. Ausculta: Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Inspeo esttica. Forma (plano, escavado, globoso), volume, simetria, parede abdominal, pele e pilificao, circulao colateral (tipo cava superior, tipo cava inferior, tipo porto-cava), cicatriz umbilical (retrada, protrusa), depresso epigstrica, integridade, movimentos na parede abdominal (impulses, peristaltismo). Inspeo dinmica. Mobilidade, hrnias (manobra de Valsalva). Palpao superficial. Sensibilidade (abdome em tbua), tnus da parede abdominal, massas/tumores, linfonodos inguinais. Palpao profunda63. Massas/tumores (tamanho, consistncia, sensibilidade dolorosa, bordas e superfcie), aorta, ascite, sinal hepato-jugular.

Palpao visceral. Fgado, bao, rins, outros (vescula, colo). So descritos bordo (rombo, cortante), superfcie (lisa, irregular), consistncia (mole, dura), tamanho e sensibilidade dolorosa. Percusso64. Tipo de som (macicez, submacicez, hipersonoridade, timpanismo), hepatimetria (linha hemiclavicular direita), espao de Traube (livre, ocupado), punhopercusso lombar (sinal de Giordano). Ausculta65. Rudos hidroareos (normais, aumentados, abolidos), sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Membros superiores

Inspeo: Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Quarto dedo da mo direita tem a falange distal permanentemente fletida apresentando cicatriz circular de 1 cm de dimetro devido a corte de enxada aos dois anos de idade. Palpao: Sem ndulos palpveis. Pulsos radiais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal.

Inspeo66. Leitos ungueais (colorao, alteraes), deformidades, cicatrizes (dimenses, motivo), circulao colateral, simetria de acometimento e sinais de inflamao (rubor). Palpao. Leitos ungueais (pulso capilar), ndulos (consistncia, pulsatilidade, mobilidade, sensibilidade dolorosa, dimenses), articulaes (crepitao, edema, calor, mobilidade ativa e passiva), pulso radial67.

Membros inferiores

Inspeo: Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Presena de cicatriz de 1 cm de comprimento em joelho esquerdo; no lembra o motivo. Presena de duas cicatrizes em perna esquerda, uma medial e outra anterior, ambas devido a picadas de inseto.

Palpao: Pulsos femorais presentes e simtricos, rtmicos e com amplitude normal. Pulsos pediosos presentes e simtricos, rtmicos e com amplitude normal. Sem ndulos palpveis. Ausncia de edema pr-tibial.

Inspeo68. Leitos ungueais (colorao, alteraes), deformidades, cicatrizes (dimenses, motivo), simetria de acometimento, e sinais de inflamao (rubor). Palpao. Ndulos69, articulaes (crepitao, edema, calor, mobilidade ativa e passiva), pulsos femoral e pedioso70, edema pr-tibial71.

EXAME NEUROLGICO

Funes corticais

Paciente lcido, orientado em tempo e espao, alerta, cooperativo. Memrias imediata, recente e remota preservadas. Fala e linguagem apropriadas. Eugnstico. Euprxico. Raciocnio abstrato, juzo e julgamento normais.

As funes corticais consideradas no exame clnico so nvel de conscincia, cooperao (cooperativo, pouco cooperativo), ateno72 (alerta, desatento, ateno direta), orientao em tempo e espao, memrias recente, remota e imediata (normais ou alteradas), fala73 e linguagem, gnosias, praxias, juzo, julgamento e raciocnio abstrato (normais, alterados). O nvel de conscincia varia entre consciente (vigil ou lcido) e inconsciente (comatoso). Entre estes dois extremos estado de viglia e coma h a obnubilao, a sonolncia e o estupor ou torpor. O coma74 classificado em leve (I), moderado (II), profundo (III) e irreversvel (IV). Dislalia, disritmolalia, disfonia, afonia, disartria e anartria so alteraes da fala mas no da linguagem; eulalia uma fala apropriada. Quando a compreenso e/ou a expresso da linguagem esto prejudicadas, h disfasia ou afasia (de expresso, de recepo ou mista). Gnosia quer dizer reconhecimento (de objetos, sons, smbolos). O paciente pode ser eugnstico ou pode apresentar agnosia visual, auditiva, ttil ou distrbios do esquema corporal75.

Praxia significa atos motores conscientes e intencionais. A realizao normal destes atos caracteriza eupraxia; a dificuldade ou a incapacidade de realiz-los, apraxia (ideomotora, ideatria, construtiva, do vestir, entre outros).

Pares cranianos

I par (nervo olfatrio). Olfato normal ou com alteraes, p. ex., cacosmia, hiperosmia, hiposmia, anosmia, parosmia, alucinaes olfativas. II par (nervo ptico). Resultados dos testes de acuidade visual76 para perto (ambliopia, amaurose, miopia, hipermetropia, entre outros); campimetria (hemianopsia, quadrantanopsia; homnima ou heternima; esquerda, direita; nasal ou temporal; superior ou inferior); e fundoscopia (retina, relao artrio-venosa, mcula; papila77: brilho, colorao e bordos). III, IV e VI pares (nervos oculomotor, troclear, abducente)78. Pupilas (musculatura ocular intrnseca; isocoria, anisocoria, discoria, pupila excntrica), movimentao ocular extrnseca (paresia ou paralisia muscular, estrabismo divergente, convergente, superior ou inferior), movimentao palpebral (ptose), reflexos fotomotor e consensual, reflexos de aproximao e acomodao (via reflexa aferente: nervo ptico; via eferente: nervo oculomotor). V par (nervo trigmeo). Sensibilidade facial (dos ramos oftlmico, maxilar e mandibular; hipoestesias, anestesias), motricidade dos msculos da mastigao (temporal, masseter; atrofia, desvio de mandbula), reflexo crneo-palpebral (via reflexa aferente: ramo oftlmico do nervo trigmeo; via eferente: nervo facial). VII par (nervo facial)79. Motricidade do facial (paresias, paralisias; central, perifrica; direita, esquerda ou total), sensibilidade dos 2/3 distais da lngua (ageusia, hipogeusia, parageusia). VIII par (nervo vestibulococlear). Acuidade auditiva (hipoacusia, surdez), prova de Weber (hipoacusia de percepo), prova de Rinne (hipoacusia de conduo), vertigens, nistagmo80. IX e X pares (nervos glossofarngeo e vago). Gustao do tero posterior da lngua (ageusia, hipogeusia, parageusia), reflexo nauseoso, mobilidade do palato mole81, disfagia e disfonia. XI par (nervo acessrio). Motricidade dos msculos do ombro (trapzio) e do pescoo (esternocleidomastideo). XII par (nervo hipoglosso). Inspeo esttica e dinmica (motricidade) da lngua, dentro e fora da boca. Em leses unilaterais h atrofia e fasciculaes na metade homolateral e exteriorizao o desvio para o lado lesado. Em leses bilaterais h atrofia, fasciculaes, paralisia, disartria e problemas de mastigao e de deglutio.

I Olfato normal.

II Olho direito: J5 com culos, olho esquerdo: J1 com culos. Campimetria sem alteraes. Fundoscopia sem alteraes, retina normal, relao artriovenosa 2:3, mcula normal, papila sem edema com bordos ntidos, brilho e colorao normais.

III, IV e VI Pupilas isocricas, movimentao ocular extrnseca preservada, movimentao palpebral preservada, reflexos fotomotor e consensual presentes e preservados, reflexo de aproximao e acomodao presente e normal.

V Sensibilidade facial preservada, motricidade dos Msculos da mastigao sem alteraes, reflexo Crneo-palpebral normal.

VII Motricidade facial preservada, sensibilidade dos dois Teros distais da lngua preservada.

VIII Acuidade auditiva preservada, prova de Weber Negativa, prova de Rinne positiva.

IX e X Gustao preservada, vula sem desvios.

XI Motricidade dos msculos do ombro e pescoo preservada.

XII Esttica: ausncia de fasciculaes e trofismo normal. Dinmica: motricidade da lngua preservada.

Funo motora Exames de trofismo, tnus e fora so efetuados em msculos dos membros superiores (rombide, peitoral maior, supra-espinhoso, deltide, bceps braquial, trceps braquial, extensores do carpo, flexores do carpo, primeiro intersseo dorsal, oponente do polegar, abdutor do quinto dgito) e dos membros inferiores (iliopsoas, abdutores da coxa, adutores da coxa, quadrceps, bceps femoral, tibial anterior, gastrocnmio). Trofismo82 o estado de nutrio do msculo, que pode se encontrar atrfico, hipotrfico, eutrfico (normal) e hipertrfico. Tnus83 um estado de contrao muscular leve e contnua. H hipertonia (espstica, piramidal ou elstica, rgida, extrapiramidal ou plstica), eutonia e hipotonia. A fora muscular84 recebe uma classificao de 0 a 5. A diminuio da fora muscular denomina-se paresia e sua ausncia total, paralisia (ou plegia)85.

Trofismo: Hipotrofismo pronunciado do primeiro msculo intersseo dorsal da mo direita. Hipotrofismo no membro superior direito. Trofismo normal nos demais membros. Tnus: Hipotonicidade pronunciada do primeiro msculo intersseo dorsal da mo direita. Hipotonicidade no membro superior direito. Tonicidade normal nos demais membros.

Fora muscular: MMSS Dir Esq Rombide (C4, C5) 4

5 Peitoral maior (C5, C6, C7, C8, T1) 4 5 Supra-espinhoso (C5, C6) 4 5 Deltide (C5, C6) 4 5 Bceps braquial (C5, C6) 4 5 Trceps braquial (C6, C7) 4 5 Extensores do carpo (C5, C6, C7, C8) 4 5 Flexores do carpo (C6, C7, C8, T1) 4 5 Primeiro intersseo dorsal (C8, T1) 4 5 Oponente do polegar (C8, T1) 4

5 Abdutor do quinto dgito (C8, T1) 4 5 MMII Dir Esq Iliopsoas (L1, L2, L3) 5 5 Abdutores da coxa (L4, L5, S1) 5 5 Adutores da coxa (L2, L3, L4, L5) 5 5 Quadrceps (L2, L3, L4) 5 5 Bceps femoral (L5, S1, S2) 5 5 Tibial anterior (L4, L5, S1) 5 5 Gastrocnmio (S1, S2) 5

LEGENDA 0 Sem contrao (tnus) 1 Contrao muscular (tnus) 2 Movimento sem ao da gravidade 3 Movimento contra gravidade sem resistncia 4 Movimento contra gravidade e contra resistncia 5 Normal

Coordenao

Metria a medida e a direo geral do movimento; so realizadas as provas ndex-nariz, ndexnariz-ndex e calcanhar-joelho. Eumetria a correta realizao dos movimentos, dismetria, a dificuldade dessa realizao86. Movimentos rpidos e alternos so denominados diadococinesia, avaliada pela prova das mos alternas. H eudiadococinesia (realizao normal), disdiadococinesia (dificuldade) e adiadococinesia (incapacidade). Deve constar no relatrio se havia dficit de fora muscular que prejudicou o exame de coordenao. desordem na coordenao motora chama-se ataxia87. A ataxia pode ser cerebelar, vestibular, frontal ou sensitiva. Na cerebelar h decomposio dos movimentos e erros de medida, na vestibular no h interferncia na movimentao, na frontal h perseverana, e na sensitiva h erro de direo que piora com os olhos fechados.

Metria: Prova ndex-nariz: eumtrico. Prova ndex-nariz-ndex: eumtrico. Prova calcanhar-joelho: eumtrico. Diadococinesia: Prova das mos alternas: eudiadococintico.

Reflexos

Cutneo-abdominais e cutneo-plantares88 so os reflexos superficiais ou exteroceptivos pesquisados. Bicipitais, tricipitais, estilorradiais, patelares e aquileus so os profundos ou proprioceptivos. Outros reflexos89 so testados apenas quando forem relevantes.

SUPERFICIAIS:

Reflexo cutneo abdominal:

dIREITO ESQUERDO LEGENDA ++ ++ Arreflexia 0 Hiporreflexia +

++ ++ Normal ++ Hiperreflexia +++ Superior: T6, T9; inferior: T11, T12.

Reflexo cutneo plantar (L5, S2): Direito: em flexo. Esquerdo: em flexo.

PROFUNDOS:

Reflexos Direito Esquerdo Bicipital (C5, C6) ++/IV ++/IV Tricipital (C6, C7, C8) ++/IV ++/IV Estilorradial (C5, C6) ++/IV ++/IV Patelar (L2, L4)

++/IV ++/IV Aquileu (L5, S1, S2) ++/IV ++/IV

LEGENDA 0 Arreflexia + Hiporreflexia ++ Normal +++ Hiperreflexia ++++ Hiperreflexia com clono90

Sensibilidade91

Superficial (ttil, trmica, dolorosa) e profunda (vibratria, sensoposio). Alteraes da sensibilidade ttil: hiperestesia, hipoestesia e anestesia. Parestesia o termo para o aparecimento de sensaes anormais, mal definidas e espontneas (formigamento, dormncia). Disestesias so parestesias desagradveis. Alteraes da sensibilidade dolorosa: hiperalgesia (processos inflamatrios), hipoalgesia e analgesia. Alodinia uma hiperalgesia sem estmulo doloroso e sem inflamao. Na sensibilidade vibratria pode haver alteraes na durao ou na intensidade da percepo do estmulo. Quando houver alteraes deve constar o nvel sensitivo, ou seja, os ramos e/ou razes afetadas (p. ex. ttil: hipoestesia em L3, L4 e L5, hipoestesia no trajeto do nervo fibular comum).

Superficial: Ttil: preservada. Trmica: preservada. Dolorosa: preservada. Profunda: Vibratria: preservada. Sensoposio: preservada.

Movimentos involuntrios

Ausncia de movimentos involuntrios.

Alm dos reflexos miotticos, h outros movimentos involuntrios, cuja existncia referida aqui. H desordens hipercinticas e hipocinticas. Atetoses, distonias, tremores, tiques, balismos e corias so desordens hipercinticas extrapiramidais. H outras hipercinesias, sem relao com o sistema extrapiramidal: mioclonias, fasciculaes e convulses ou espasmos. Nas sndromes parkinsonianas h desordens hipocinticas92 caracterizadas por pobreza geral na motricidade automtica e diminuio da mmica facial e gestual. A distino entre os movimentos se faz pela forma, regularidade, freqncia, velocidade, ritmicidade, localizao, amplitude e outros fatores (repouso, movimentao voluntria, atitudes, fadiga, ateno, emoes e sono). As corias caracterizam-se por movimentos irregulares, arrtmicos, rpidos, de carter clnico, de breve durao, sem uma seqncia definida, localizadas principalmente nas extremidades (mos, antebraos e ps) e na face. Na atetose os movimentos so irregulares, sinuosos, menos variados e mais lentos que os da coria, tm carter tnico, produzindo atitudes tpicas e bizarras, e so de amplitude pequena. So encontrados principalmente nos dedos das mos e dos ps e nas articulaes do punho e do tornozelo. H vrios tipos de tremores93, os de maior destaque so o intencional (ou cerebelar) e o de repouso (ou parkinsoniano). O intencional o chamado tremor de ao, aparecendo na

movimentao voluntria e na manuteno de atitudes, melhora com o relaxamento muscular. O parkinsoniano aparece ao repouso e melhora com a movimentao da musculatura. Os tiques94 tm como caractersticas as contraes musculares rpidas e repetidas, estereotipadas e em geral limitadas, de carter convulsivo e clnico, com forma e freqncia variveis. Podem ocorrer em situaes de tenso emocional. Os balismos so movimentos amplos, abruptos, rpidos e ritmados, contnuos e de curta durao. Geralmente so violentos e envolvem as grandes articulaes, freqentemente as proximais. comum que acometam apenas um lado do corpo (hemicorpo), sendo ento denominados hemibalismos. Fasciculaes so movimentos involuntrios de feixes de fibras musculares (no de todo o msculo), visveis sob a pele. Ocorrem aps fadiga ou sem causa aparente, e tambm em neuropatias perifricas e doenas do corno anterior da medula. Convulses so movimentos musculares sbitos e incoordenados, paroxsticos, que ocorrem de maneira generalizada (com perda da conscincia). Espasmos ocorrem apenas em segmentos do corpo (braos, pernas ou face). H trs tipos de durao do movimento: clnicas, tnicas e tnico-clnicas. Clnicas so rtmicas, alternando-se contraes e relaxamentos musculares. Tnicas so sustentadas e imobilizam as articulaes95. Mioquinias so contraes fibrilares de tipo ondulatrio que surgem em msculos ntegros, principalmente no orbicular do olho, quadrceps e gmeos. Podem aparecer depois de radioterapia, tumor de tronco cerebral, leses crnicas de nervo (p. ex. paralisia facial), esclerose lateral amiotrfica e radiculopatias. Mioclonia so contraes musculares rpidas, sbitas e intensas, regulares ou irregulares, localizadas ou difusas, que acometem um msculo ou grupo muscular.

Equilbrio

Esttico: sinal de Romberg positivo, com oscilaes ntero-posteriores. Dinmico: marcha preservada.

O equilbrio esttico avaliado pela prova de Romberg. Nela o paciente deve permanecer parado, em p, de olhos abertos e depois de olhos fechados. Alteraes de equilbrio com os olhos fechados (grandes oscilaes ou queda) equivalem ao sinal de Romberg positivo96. Quando o paciente tem dificuldades para se manter parado em p (distasia) ou no consegue

(astasia), h alargamento da base de sustentao mas no h oscilaes com os olhos fechados, sendo o sinal de Romberg negativo. O equilbrio dinmico avaliado pela marcha97. Afeces do neurnio motor perifrico determinam a marcha escarvante, partica ou do p cado. Geralmente a leso no nervo fibular comum, mas pode ser nos nveis medulares L4, L5 e/ou S1. A marcha ceifante (unilateral)98 ou espstica (bilateral)99 tpica de afeces piramidais. Na sndrome de Parkinson, na qual a leso no sistema extrapiramidal, em virtude da rigidez muscular, o doente caminha como uma pea s, com cabea e tronco inclinados para frente, antebraos e joelhos ligeiramente fletidos, com passos curtos e marcha vagarosa (bradibasia), sendo chamada de marcha extrapiramidal. A marcha das ataxias caracteriza-se por oscilaes, desvios e propenso queda, insegurana e incapacidade de caminhar em linha reta, ficando as pernas afastadas para aumentar a base de sustentao. Podem ser cerebelares (marcha cerebelar), vestibulares100 (marcha vestibular) ou sensitivas101 (marcha tabtica). A marcha anserina causada por miopatias. As atrofias nos msculos plvicos (principalmente glteos) e do tronco fazem com que, a cada passo, haja oscilaes da bacia para um lado e inclinao do tronco para o lado oposto, as pernas ficam afastadas e ombros, deslocados para trs, h lordose lombar exagerada.

Sinais meningorradiculares

Ausncia de rigidez de nuca. Ausncia de sinais de Kernig, Lasgue e Brudzinski.

A positividade de alguns sinais uma das manifestaes de comprometimento menngeo (como o que ocorre, p. ex., na meningite) e, s vezes, de razes nervosas (p. ex. na ciatalgia). Os mais importantes deles so a rigidez de nuca102 e os sinais de Brudzinski103, de Kernig104 e de Lasgue105.

IMPRESSES DIAGNSTICAS

Sndrome. [Do gr. symdrom, reunio, concurso.+ S. f. 1. Med. Estado mrbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas, e que pode ser produzido por mais de uma causa. Ex.: sndrome de obstruo intestinal, sndrome de insuficincia respiratria.

Diagnstico sindrmico. Formulam-se estas hipteses com os dados obtidos na anamnese e no exame fsico, j que sndromes possuem sinais e sintomas caractersticos. Abaixo h alguns exemplos de sndromes.

Pneumologia Nefrologia Sndrome da Insuficincia Respiratria Sndrome Nefrtica Sndrome de Condensao Pulmonar de Brnquio Aberto Sndrome Nefrtica Sndrome de Condensao Pulmonar de Brnquio Fechado Sndrome da Insuficincia Renal Aguda Sndrome de Distenso Pulmonar Sndrome da Insuficincia Renal Crnica Sndrome Pleural

Gastroenterologia Cardiovascular Sndrome Obstrutiva Sndrome Anginosa Sndrome Ictrica Sndrome da Insuficincia Cardaca Sndrome da Hemorragia Digestiva Alta Sndrome Pericrdica Sndrome da Hemorragia Digestiva Baixa

Sndrome Aneurismtica

Outras Neurologia Sndrome lgica Sndrome Cerebelar Sndrome Infecciosa Sndrome dos Pares Cranianos Sndrome Hipertensiva Sndrome Motora Perifrica Sndrome Inflamatria Sndrome Piramidal Sndrome Consuntiva Sndrome Extrapiramidal Sndrome Neoplsica (Maligna, Benigna) Sndrome da Hipertenso Craniana Sndrome Proliferativa

Sndrome Granulomatosa Endocrinologia Sndrome Hemorrgica Sndrome Metablica

Diagnstico topogrfico. Trata-se da localizao da doena. Por exemplo, importante, numa sndrome de condensao pulmonar de brnquio aberto, relatar qual o pulmo, lobo ou

segmento afetados. Numa sndrome aneurismtica deve-se saber a artria ou sua poro afetada (p. ex., aneurisma artico subrenal). Pode haver comprometimento do corno anterior da medula, das razes, dos plexos, do nervo, da juno neuromuscular ou do msculo numa sndrome motora perifrica. Numa sndrome da hemorragia digestiva alta o local pode ser o estmago (lcera gstrica) ou o esfago (rompimento de varizes esofgicas). Diagnstico etiolgico. Aqui refere-se a possvel causa da doena, seja ela uma obstruo de via biliar por um clculo ou uma infeco por Streptococcus pneumoniae. s vezes a anamnese e o exame fsico no so suficientes e so necessrios exames complementares para confirmao diagnstica. Quando no se sabe a causa recorre-se a epidemiologia para saber as causas mais freqentes de determinada condio. Hiptese diagnstica. a soma dos trs diagnsticos (sindrmico, topogrfico e etiolgico) e ela que vai nortear o tratamento da doena at a confirmao diagnstica, uma vez que nem sempre possvel um diagnstico exato. Portanto a hiptese diagnstica pode no ser definitiva e pode ser reformulada aps os exames complementares por isso mesmo chamase hiptese.

CASO 1

ANAMNESE

Identificao H.F.B.V., 39 anos, feminina, branca, descendente de ndios, separada, evanglica, domstica, natural de Itabira (MG) e procedente de Ji-Paran (RO).

Perfil psicossocial Separada do marido, me de dois filhos e duas filhas, com os quais mantm boa relao. Mora com amigas. Paciente introspectiva, relaciona-se muito bem com o filho mais velho. No alfabetizada. Trabalha como domstica. Considera razovel sua situao financeira.

Queixas principais Fraqueza nas pernas, dor no peito, tontura.

Histria mrbida atual Incio h 13 anos com dispnia ao caminhar longas distncias, aproximadamente 1500 metros em aclive; aps 6 anos passou a apresentar dispnia ao caminhar pequenas distncias, aproximadamente 100 metros no plano. Atualmente apresenta dispnia ao repouso. H melhora ao parar de andar e piora com esforos fsicos intensos. Refere astenia em membros inferiores, sem dor. Refere edema de membros inferiores h 6 meses, ascendente, vespertino, que melhora com a elevao dos membros e com o uso de medicamento (furosemida). Quando iniciou o edema de membros inferiores houve relativa melhora da dispnia.

Comeou a sentir dores no peito, do tipo aperto na regio inframamria esquerda e do tipo pontada na regio infraclavicular esquerda, intermitentes, com irradiao para o brao esquerdo, associadas a esforos fsicos e que melhoravam com repouso. Taquicardia e escarro hemoptico associados aos esforos. H 3 anos sente tontura diariamente; s vezes chega a cair, mas sem perda de conscincia. Refere piora aos esforos fsicos e nega fatores de melhora. Histria mrbida pregressa Sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, febre reumtica (aos 15 anos), ascaridase. Refere retirada de gua do pulmo esquerdo (sic) h 5 anos. J foi internada por vmito de sangue. Nega tuberculose, diabetes mellitus, hipertenso, fraturas, alergias e transfuses.

Histria mrbida familiar Filho com problemas respiratrios, tio falecido por cardiopatia aos 64 anos, irm com tuberculose tratada h 13 anos. Nega hipertenso, diabetes mellitus, cncer.

Condies e hbitos de vida Mora em casa com gua de poo e fossa. Evita sal e gordura e controla o consumo de acar. Nega tabagismo, etilismo e drogadio. Epidemiologia negativa para doena de Chagas, esquistossomose, malria, febre amarela, dengue, aids.

Reviso de sistemas

Cabea.Nega alteraes. Memria: ruim, desde os 20 anos. Olhos: nega alteraes de viso e lacrimejamento. Ouvidos: nega alteraes de audio, dores, zumbidos e secrees. Nariz: nega alteraes de olfao; epistaxe em narina esquerda. Boca: nega alteraes de gustao e dores. Pescoo. Disfagia. Trax. Nenhuma alm das mencionadas. Abdome. Emagrecimento de 6 kg em 1 ano. Evacuao: uma vez ao dia, fezes de colorao marrom, consistncia firme e pouca quantidade. Nega presena de sangue, pus ou muco. rgos genitais. Nega dores, feridas ou corrimentos. Mico: oligria, mas est urinando com mais freqncia agora devido medicao. Atividade sexual. No tem h 13 anos.

Ciclo menstrual. Irregular, dismenorria. Gestaes. Cinco gestaes: trs partos normais, um aborto e uma gestao de risco (a terceira), para a qual fizeram cesrea. Membros superiores e inferiores. Nenhuma alm das mencionadas. Sono. Insnia inicial.

EXAME FSICO

Inspeo geral Paciente em regular estado geral, hipocorada (+/IV), normo-hidratada. Desenvolvimento normal. Bitipo longilneo. Apresentou-se com devido asseio.

Dados vitais PA: 110 x 60 mmHg (brao direito, sentada). T: 36,5oC (axilar). FC: 115 bpm. P: 115 bpm. FR: 32 cpm.

Dados antropomtricos e composio corporal Altura: 1,61 m. Peso: 46 kg. IMC: 17,75 kg/m2.

Exame segmentar

Pele Inspeo. Sem alteraes visveis.

Palpao. Apresentava temperatura normal. Umidade e turgor normais. Elasticidade, sensibilidade e textura preservadas.

Mucosas Inspeo. Bem hidratadas. Hipocoradas +/IV. Sem alteraes visveis.

Cabea Inspeo. Normoceflica. Palpao. Cabelos secos. Linfonodos occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano impalpveis. Seios frontais e maxilares indolores palpao.

Olhos Inspeo. Aparelho lacrimal sem particularidades. Conjuntivas com umidade normal e hipocoradas, esclerticas normocoradas. Ausncia de ptergio bilateralmente. Palpao. Aparelho lacrimal indolor palpao. Orelhas Inspeo. Pavilhes auriculares sem leses. Membranas timpnicas ntegras, com colorao e brilho normais. Palpao. Pavilhes auriculares e trgus indolores palpao. Nariz Inspeo. Nariz sem desvio de septo nasal. Mucosas hipocoradas e bem hidratadas. Presena de secreo serosa de pouca quantidade. Conchas nasais sem alteraes.

Boca Inspeo. Mucosa oral hipocorada e bem hidratada, sem leses visveis. Vasos sublinguais cheios. Apresentava dentes em razovel estado de conservao. Pilares anteriores, pilares posteriores, palatos, vula, parede posterior da faringe, amgdalas palatinas e orifcio de Stenon sem alteraes.

Pescoo

Inspeo. Veias jugulares ingurgitadas at ramo da mandbula. Palpao. Tireide palpvel sem alteraes. Linfonodos cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares impalpveis. Artrias cartidas palpveis, de amplitude diminuda e extenso aumentada (pulso parvus et tardus). Frmito sistlico palpvel. Ausculta. Artrias cartidas com sopro sistlico irradiado de rea artica.

Trax Inspeo esttica. Tipo torcico normal com dimetro ntero-posterior normal. Trax simtrico. Ausncia de circulao colateral ou cicatrizes. Inspeo dinmica. Trax com expansibilidade e elasticidade normal. Tipo respiratrio rtmico, traco-abdominal. Ausncia de tiragem. Palpao. Ausncia de alteraes de pele. Elasticidade e expansibilidade normais. Ausncia de linfadenomegalia axilar. Frmito traco-vocal presente e normal. Percusso. Percusso de coluna vertebral sem alteraes. Som claro pulmonar percusso de campos pleuro-pulmonares. Ausculta. Murmrio vesicular presente e de intensidade normal. Presena de estertores crepitantes em bases. Ressonncia vocal normal.

Precrdio Inspeo. Ictus cordis visvel no 6.o espao intercostal na linha hemiclavicular esquerdo, impulses sistlicas do frcula esternal e supraclavicular direita. Palpao. Ictus palpvel com trs centmetros de extenso, amplitude aumentada, mobilidade normal; frmitos sistlicos em rea mitral e rea artica, com irradiao para cartidas bilateralmente. Ausculta. Bulhas rtmicas, B1 hiperfontica em rea artica, sopro mitral holossistlico (+++/IV) com irradiao para axila esquerda, sopro mitral mesodiastlico com reforo pr-sistlico (++/IV), sopro artico sistlico ejetivo (+++/IV), com irradiao para frcula esternal, sopro artico diastlico decrescendo (++/IV). Ausncia de B3 e B4.

Abdome Inspeo esttica. Plano. Simtrico. ntegro. Ausncia de massas visveis. Sem circulao colateral. Cicatriz umbilical retrada. Cicatriz em hipogstrio por cesrea, de 7 cm de comprimento, pouco hipertrfica.

Inspeo dinmica. Mobilidade normal. Ausncia de impulses. Palpao superficial. Flcido e doloroso palpao (tnus diminudo). Ausncia de massas palpveis. Palpao profunda. Doloroso palpao. Aorta abdominal impalpvel. Ausncia de massas palpveis. Ausncia de ascite. Palpao visceral. Bao e rins impalpveis. Fgado palpvel a 9 cm abaixo do rebordo costal direito na linha hemiclavicular direita, borda romba, superfcie lisa, doloroso palpao. Percusso. Som timpnico percusso de hipocndrio esquerdo, epigstrio, mesogstrio e flanco direito. Som macio percusso de hipocndrio direito, hipogstrio e fossas ilacas direita e esquerda. Som submacio percusso de flanco esquerdo. Hepatimetria igual 18 cm, na linha hemiclavicular direita. Espao de Traube livre. Punhopercusso lombar sem alteraes. Ausculta. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Membros superiores Inspeo. Leitos ungueais hipocorados e sem alteraes. Palpao. Sem ndulos palpveis. Pulsos radiais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal.

Membros inferiores Inspeo. Leitos ungueais hipocorados e sem alteraes. Edema bilateral at tero distal da perna. Palpao. Pulsos femorais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Pulsos pediosos presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Sem ndulos palpveis. Presena de edema pr-tibial ++/IV, quente, mole.

Exame neurolgico

Funes corticais Paciente lcida, orientada em tempo e espao, alerta, cooperativa. Boa memria imediata, recente e remota. Fala e linguagem apropriadas. Eugnsica. Euprxica. Raciocnio abstrato, juzo e julgamento normais.

Pares cranianos

I Olfatrio: Olfato normal.

II ptico: Olho direito: J5 sem culos. Olho esquerdo: J5 sem culos. Campimetria no demonstrou alteraes. Fundoscopia no demonstrou alteraes; retina normal; relao artrio-venosa 2:3; mcula normal; papila sem edema com bordos ntidos, brilho e colorao normais.

III Oculomotor; IV Troclear; VI Abducente: Pupilas isocricas. Movimentao ocular extrnseca preservada. Movimentao palpebral preservada. Reflexos fotomotor e consensual presentes e preservados. Reflexo de aproximao e acomodao presente e normal.

V Trigmeo: Sensibilidade facial preservada. Motricidade dos msculos da mastigao sem alteraes. Reflexo crneo-palpebral normal.

VII Facial: Motricidade facial preservada. Sensibilidade dos dois teros distais da lngua preservada.

VIII Vestbulo-coclear: Acuidade auditiva preservada. Prova de Weber negativa. Prova de Rinne positiva.

IX Glossofarngeo; X Vago: Gustao preservada. vula sem desvios.

XI Acessrio: Motricidade dos msculos do ombro e pescoo preservada.

XII Hipoglosso: Esttica. Ausncia de fasciculaes. Dinmica. Motricidade da lngua preservada.

IMPRESSES DIAGNSTICAS

Diagnstico sindrmico. Sndrome de insuficincia cardaca congestiva, sndrome lgica, sndrome consuntiva. Diagnstico topogrfico. Cmaras esquerdas e direitas do corao. Diagnstico etiolgico. Febre reumtica, valvopatia mitral e artica.

Hiptese diagnstica. Dupla leso em valva mitral (estenose e insuficincia mitral) e dupla leso em valva artica (estenose e insuficincia artica) por febre reumtica, alterao do balano de oxignio do miocrdio, caquexia cardaca, insuficincia cardaca congestiva classe IV.

CASO 2

ANAMNESE

Identificao

P.S., 37 anos, branco, casado, motorista, catlico, natural de Bento de Abreu (SP) e procedente de Cuiab (MT).

Perfil psicossocial Mora com a esposa e trs filhas. timo relacionamento com a famlia, especialmente a esposa. Estudou at a 3a srie. Trabalhava como motorista at 2 meses atrs, parando devido a sua doena. Considera razovel sua situao financeira.

Queixas principais Fraqueza, dificuldade para engolir, plpebra cada, voz ruim.

Histria mrbida atual H 10 anos teve incio quadro de fraqueza que evoluiu com piora: de uma dificuldade para mastigar passou a dificuldade para caminhar que tem hoje. No incio conseguia segurar objetos pesados, mas por pouco tempo, e agora no consegue mais. Sente, associada fraqueza, falta de ar aos exerccios, melhor definida como uma dificuldade para respirar, que melhora ao repouso e piora com nervosismo. Depois da dificuldade para mastigar apresentou disfagia, no comeo com alimentos slidos e agora com alimentos pastosos, lquidos e at saliva. Nega odinofagia e refere emagrecimento de 20 kg em 4 anos. Tem tambm voz anasalada e sensao de nariz trancado, que prejudica a respirao. Apresentou ptose palpebral esquerda e diplopia, que aparecia diariamente, no fim da tarde e permanecia at dormir; acordava bem. Atualmente tem episdios raros de ptose palpebral e apresenta diplopia dependendo da distncia em relao ao objeto. Cinco meses aps o incio dos sintomas foi realizada timectomia por tumor (sic), havendo melhora que se manteve pelos 3 anos seguintes. A medicao em uso agora (piridostigmina e prednisona) proporciona relativo alvio dos sintomas.

Histria mrbida pregressa No se lembra de doenas de infncia, mas desde pequeno tinha ocasionalmente fraqueza e voz anasalada. Refere otite e sinusite de repetio, hemorridas externas, alergia a um antibitico cujo nome no recorda, internao por dor no estmago (aos 15 anos), timectomia (h 9 anos). Nega asma brnquica, fraturas, transfuses, diabetes mellitus, hipertenso arterial, cardiopatia e tuberculose. Por orientao mdica, devido sua doena, no pode usar

os seguintes medicamentos e derivados: cloranfenicol, aminoglicosdeos, tetraciclinas, benzodiazepnicos, fenobarbital e quinina.

Histria mrbida familiar Nega existncia de familiares com doena semelhante. Pai e irm cardiopatas. Irmo teve hansenase, tratada. Me tinha diabetes mellitus, falecida de cncer no tero aos 54 anos. Irm falecida por infarto no ps-operatrio de cirurgia para remoo de miomas do tero, aos 42 anos. Nega casos de tuberculose.

Condies e hbitos de vida Mora em casa de material, com gua de poo artesiano e esgoto para fossa sanitria. Alimentao qualitativa e quantitativamente inadequada, prejudicada pela dificuldade de engolir. Nega tabagismo, etilismo e drogadio. Epidemiologia negativa para doena de Chagas, esquistossomose e aids.

Reviso de sistemas

Cabea. Refere ficar com a cabea ruim se fizer esforo para falar, dirigir e movimentar o pescoo. Dificuldades para ler e fazer contas. Nega cefalias e tonturas. Memria: ruim. Olhos: viso dupla; nega lacrimejamento. Ouvidos: diminuio da audio; refere zumbidos; nega dores e secrees. Nariz: nega alteraes de olfao, secrees e epistaxe; tem sensao de nariz trancado. Boca: nega alteraes de gustao e dores, refere boca seca, no consegue pr a lngua para fora. Pescoo. Refere fraqueza, sensao da cabea estar pesada. Trax. Sem queixas alm das mencionadas. Abdome. Sem queixas. Evacuao: evacua 1 vez ao dia, fezes de colorao marrom, consistncia firme. Nega presena de sangue, pus ou muco. Quando tem diarria tem dificuldade para segurar. rgos genitais. Nega dores, feridas e corrimentos. Mico: Urina vrias vezes ao dia; urina de cor amarelo-clara, no espumante, com quantidade varivel. Nega presena de sangue ou disria. Incontinncia urinria freqente. Atividade sexual. Ereo e ejaculao sem alteraes. Membros superiores e inferiores. Fraqueza muscular.

Pele. Sem queixas, refere boa cicatrizao. Sono. 8 horas por noite, sem queixas.

EXAME FSICO

Inspeo geral Paciente em razovel estado geral, deambulando, normocorado, normo-hidratado. Desenvolvimento normal. Bitipo normolneo. Apresentou-se com devido asseio.

Dados vitais PA: 110 mmHg x 60 mmHg (brao direito, sentado). T: 36,3oC (axilar). FC: 72 bpm. P: 60 bpm. FR: 20 cpm.

Dados antropomtricos e composio corporal Altura: 1,85 m (sic). Peso: 79 kg (sic). IMC: 23,08 kg/m2.

Exame segmentar

Pele Inspeo. Sem alteraes. Palpao. Apresentava temperatura normal. Umidade e turgor normais. Elasticidade, sensibilidade e textura preservadas.

Mucosas Inspeo. Bem hidratadas. Normocoradas. Sem alteraes visveis.

Cabea Inspeo. Normoceflica. Palpao. Cabelos normais. Linfonodos occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano impalpveis. Seios frontais e maxilares indolores palpao.

Olhos Inspeo. Aparelho lacrimal sem particularidades. Conjuntivas com umidade normal e normocoradas, esclerticas normocoradas. Ausncia de ptergio bilateralmente. Palpao. Aparelho lacrimal indolor palpao. Orelhas Inspeo. Pavilhes auriculares sem leses. Membranas timpnicas ntegras, com colorao e brilho normais. Palpao. Pavilhes auriculares e trgus indolores palpao. Nariz Inspeo. Nariz reto sem desvio de septo nasal. Mucosas normocoradas e bem hidratadas. Ausncia de secreo. Conchas nasais sem alteraes. Boca Inspeo. Mucosa oral normocorada e bem hidratada, sem leses visveis. Vasos sublinguais cheios. Apresentava dentes em bom estado de conservao. Pilares anteriores, pilares posteriores, palatos, vula, parede posterior da faringe, amgdalas palatinas e orifcio de Stenon sem alteraes.

Pescoo Inspeo. Veias jugulares no ingurgitadas. Ausncia de impulses venosas. Palpao. Tireide palpvel sem alteraes. Linfonodos cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares impalpveis. Artrias cartidas palpveis, de amplitude normal.

Ausculta. Artrias cartidas sem sopros.

Trax Inspeo esttica. Tipo torcico normal com dimetro ntero-posterior normal. Trax simtrico. Ausncia de circulao colateral. Cicatriz de 10 cm em regio esternal por timectomia h 9 anos. Inspeo dinmica. Trax com expansibilidade diminuda. Tipo respiratrio rtmico, predominantemente abdominal. Ausncia de tiragem. Palpao. Ausncia de alteraes de pele. Elasticidade e expansibilidade diminudas. Ausncia de linfadenomegalia axilar. Frmito traco-vocal presente e normal. Percusso. Percusso de coluna vertebral sem alteraes. Som claro pulmonar percusso de campos pleuro-pulmonares. Ausculta. Murmrio vesicular presente e de intensidade normal. Ausncia de rudos adventcios. Ressonncia vocal normal.

Precrdio Inspeo. Ictus cordis visvel. Ausncia de impulses paraesternais esquerdas. Impulses na regio da frcula esternal. Palpao. Ictus cordis palpvel em 5.o espao intercostal esquerdo 1 cm direita da linha hemiclavicular esquerda, com 1 cm de extenso, amplitude e mobilidade normais. Ausncia de frmitos. Ausculta. Bulhas cardacas arrtmicas e normofonticas. reas mitral, artica, tricspide e pulmonar sem alteraes. Ausncia de desdobramento de B2. Ausncia de B3, B4, sopros ou atritos.

Abdome Inspeo esttica. Globoso. Simtrico. ntegro. Ausncia de massas visveis. Sem circulao colateral. Cicatriz umbilical retrada. Ausncia de cicatrizes. Inspeo dinmica. Mobilidade normal. Ausncia de impulses. Palpao superficial. Tnus normal. Ausncia de massas palpveis. Palpao profunda. Aorta abdominal impalpvel. Ausncia de massas palpveis. Ausncia de ascite. Palpao visceral. Fgado, bao e rins impalpveis.

Percusso. Som timpnico percusso de hipocndrio esquerdo, epigstrio, mesogstrio e flanco direito. Som macio percusso de hipocndrio direito, hipogstrio e fossas ilacas direita e esquerda. Hepatimetria igual 8 cm, na linha hemiclavicular direita. Espao de Traube livre. Punhopercusso lombar sem alteraes. Ausculta. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Membros superiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Sem alteraes visveis. Palpao. Sem ndulos palpveis. Pulsos radiais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal.

Membros inferiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Palpao. Pulsos femorais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Pulsos pediosos presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Sem ndulos palpveis. Ausncia de edema pr-tibial.

Exame neurolgico

Funes corticais Paciente lcido, orientado em tempo e espao, alerta, cooperativo. Boa memria imediata, recente e remota. Disartria. Linguagem apropriada. Eugnsico. Euprxico. Raciocnio abstrato, juzo e julgamento normais.

Pares cranianos

I Olfatrio: Olfato normal.

II ptico:

Olho direito: J1 sem culos. Olho esquerdo: J1 sem culos. Campimetria no demonstrou alteraes. Fundoscopia no demonstrou alteraes; retina normal; relao artrio-venosa 2:3; mcula normal; papila sem edema com bordos ntidos, brilho e colorao normais.

III Oculomotor; IV Troclear; VI Abducente: Pupilas isocricas. Refere diplopia. Movimentao ocular extrnseca preservada. Reflexos fotomotor e consensual presentes e preservados. Reflexo de aproximao e acomodao presente e normal.

V Trigmeo: Sensibilidade facial preservada. Motricidade dos msculos da mastigao com alteraes, diminuio da fora muscular, hipotrofia de massteres bilateralmente. Reflexo crneo-palpebral normal.

VII Facial: Paresia facial perifrica bilateral. No consegue fechar os olhos completamente. Sensibilidade dos dois teros distais da lngua preservada.

VIII Vestbulo-coclear: Acuidade auditiva preservada. Prova de Weber lateralizada esquerda. Prova de Rinne positiva.

IX Glossofarngeo; X Vago:

Gustao preservada. vula sem desvios. Reflexo nauseoso presente.

XI Acessrio: Motricidade dos msculos do ombro e pescoo diminuda (IV/V).

XII Hipoglosso: Esttica. Ausncia de fasciculaes e atrofia; lngua trissulcada. Dinmica. Motricidade da lngua alterada, impossibilidade de extruso da lngua, mobilidade lateral amplamente diminuda dentro e fora da boca.

Funo motora Trofismo. Trofismo normal. Tnus. Hipotonicidade do membros superiores e inferiores. Fora muscular:

MMSS Dir Esq Rombide (C4, C5) 4 4 Peitoral maior (C5, C6, C7, C8, T1) 3 3 Supra-espinhoso (C5, C6) 3

3 Deltide (C5, C6) 4 4 Bceps braquial (C5, C6) 4 4 Trceps braquial (C6, C7) 4 4 Extensores do carpo (C5, C6, C7, C8) 4 4 Flexores do carpo (C6, C7, C8, T1) 4 4 Primeiro intersseo dorsal (C8, T1) 2 2 Oponente do polegar (C8, T1) 4 4 Abdutor do quinto dgito (C8, T1) 2 2 MMII Dir

Esq Iliopsoas (L1, L2, L3) 4 4 Abdutores da coxa (L4, L5, S1) 4 4 Adutores da coxa (L2, L3, L4, L5) 4 4 Quadrceps (L2, L3, L4) 4 4 Bceps femoral (L5, S1, S2) 4 4 Tibial anterior (L4, L5, S1) 4 4 Gastrocnmio (S1, S2) 4 4 Legenda 0 Sem contrao (tnus) 1 Contrao muscular (tnus)

2 Movimento sem ao da gravidade 3 Movimento contra gravidade sem resistncia 4 Movimento contra gravidade e contra resistncia 5 Normal

Reflexos superficiais

Reflexo cutneo abdominal:

dIR ESQ Legenda ++ 0 Arreflexia 0 Hiporreflexia + 0 0 Normal ++ Hiperreflexia

+++ Superior: T6, T9; inferior: T11, T12.

Reflexo cutneo plantar (L5, S2): Direito: em flexo. Esquerdo: em flexo.

Reflexos profundos

Reflexos Dir Esq Bicipital (C5, C6) ++/IV ++/IV Tricipital (C6, C7, C8) ++/IV ++/IV Estilorradial (C5, C6) ++/IV ++/IV Patelar (L2, L4) ++/IV ++/IV Aquileu (L5, S1, S2) ++/IV ++/IV

Legenda 0 Arreflexia + Hiporreflexia ++ Normal +++ Hiperreflexia ++++ Hiperreflexia com clono

Movimentos involuntrios Ausncia de movimentos involuntrios.

Coordenao Metria: Prova ndex-nariz: eumtrico. Prova ndex-nariz-ndex: eumtrico. Prova calcanhar-joelho: eumtrico. Diadococinesia: Prova das mos alternas: eudiadococintico.

Sensibilidade Superficial: Ttil: preservada. Trmica: preservada. Dolorosa: preservada. Profunda: Vibratria: preservada. Sensoposio: preservada.

Equilbrio Esttico: sem oscilaes. Dinmico: marcha normal, dificuldade para andar sobre os calcanhares.

Sinais meningorradiculares Ausncia de rigidez de nuca. Sinais de Kernig, Lasgue e Brudzinski negativos.

IMPRESSES DIAGNSTICAS

Diagnstico sindrmico. Sndrome motora perifrica, sndrome dos pares cranianos, sndrome consuntiva. Diagnstico topogrfico. Juno neuromuscular. Diagnstico etiolgico. Doena auto-imune.

Hiptese diagnstica. Miastenia grave.

CASO 3

ANAMNESE

Identificao M.T.K., 32 anos, feminina, branca, descendente de alemes, casada, catlica, trabalha em lanchonete, natural de Itaipolis (SC) e procedente de Joinville (SC).

Perfil psicossocial Casada, mora com o marido e um casal de filhos. Bom relacionamento com a famlia. Ponto de apoio: marido. Estudou at a 6a srie. Trabalha em lanchonete (cozinha, limpeza). Considera boa sua situao financeira.

Queixas principais Tosse, febre, tontura, dor.

Histria mrbida atual Paciente com tosse desde os 6 anos de idade teve piora h uma semana, quando comeou a ter tosse diria produtiva com expectorao amarelada, grande quantidade, com melhora tarde e associada dispnia em repouso. Refere melhora com medicamentos e piora com esforo fsico. Antes de ser internada teve febre aferida (38-38,5oC) por 3 noites e dor puntiforme no hemitrax direito, localizada, que aparecia e piorava com tosse ou inspirao profunda, sem fator de melhora.

Histria mrbida pregressa Aos 6 anos teve sarampo, coqueluche e hepatite; a partir da comeou a ter tosse. Caxumba aos 19 anos e, com a mesma idade, tuberculose seguida de um tratamento por 6 meses. Tem alergia a poeira, que desencadeia dispnia acompanhada de sibilncia. Nega diabetes mellitus, hipertenso, fraturas, transfuses.

Histria mrbida familiar Irm mais velha com dispnia, desmaios e sibilncia; no tem tosse. Me, com 57 anos, tem hipertenso e problema no pulmo (enfisema). Av faleceu de cardiopatia aos 58 anos. Nega diabetes mellitus. Tia faleceu de cncer no ovrio aos 45 anos. Prima faleceu de cncer de mama aos 29 anos.

Condies e hbitos de vida Mora em casa de tijolo, bem iluminada e ventilada, com gua encanada e fossa. Alimentao qualitativa e quantitativamente adequada. No come nenhum tipo de carne, mas compensa com outras fontes proticas. Nega tabagismo, etilismo, drogadio. Epidemiologia negativa para doena de Chagas, esquistossomose, aids.

Reviso de sistemas

Cabea. Nega dores. Memria: preservada. Olhos: nega alteraes de viso e lacrimejamento. Ouvidos: nega alteraes de audio, dores, zumbidos e secrees. Nariz: nega secrees e epistaxe. Boca: nega alteraes de gustao e dores. Pescoo. Sem queixas. Trax. Nenhuma alm das mencionadas. Abdome. Sem queixas. Evacuao: uma vez ao dia, fezes de colorao marrom, consistncia firme. Nega presena de sangue, pus ou muco. rgos genitais. Nega dores, feridas ou corrimentos. Mico: uma ou duas vezes por dia; urina de colorao amarelada e sem alteraes quaisquer. Atividade sexual. Sem queixas. Ciclo menstrual. Toma anticoncepcional oral h 12 anos, ciclos regulares. Gestaes. Duas gestaes; partos normais. Membros superiores e inferiores. Sem queixas. Sono. Fragmentado, sempre acorda com a tosse.

EXAME FSICO

Inspeo geral Paciente em regular estado geral, normocorada, normo-hidratada. Desenvolvimento normal. Bitipo longilneo. Apresentou-se com devido asseio.

Dados vitais PA: 110 x 80 mmHg (brao direito, sentada).

T: 37,6oC (axilar). FC: 110 bpm. P: 110 bpm. FR: 36 cpm.

Dados antropomtricos e composio corporal Altura: 1,74 m (sic). Peso: 58 kg (sic). IMC: 19,16 kg/m2.

Exame segmentar

Pele Inspeo. Sem alteraes visveis. Palpao. Apresentava temperatura normal. Umidade e turgor normais. Elasticidade, sensibilidade e textura preservadas.

Mucosas Inspeo. Bem hidratadas. Normocoradas. Sem alteraes visveis.

Cabea Inspeo. Normoceflica. Palpao. Cabelos normais. Linfonodos occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano impalpveis. Seios frontais e maxilares indolores palpao.

Olhos Inspeo. Aparelho lacrimal sem particularidades. Conjuntivas com umidade normal e normocoradas, esclerticas normocoradas. Ausncia de ptergio bilateralmente.

Palpao. Aparelho lacrimal indolor palpao. Orelhas Inspeo. Pavilhes auriculares sem leses. Membranas timpnicas ntegras, com colorao e brilho normais. Palpao. Pavilhes auriculares e trgus indolores palpao. Nariz Inspeo. Nariz sem desvio de septo nasal. Mucosas normocoradas e bem hidratadas. Presena de secreo serosa de pouca quantidade. Conchas nasais sem alteraes.

Boca Inspeo. Mucosa oral normocorada e bem hidratada, sem leses visveis. Vasos sublinguais cheios. Apresentava dentes em razovel estado de conservao. Pilares anteriores, pilares posteriores, palatos, vula, parede posterior da faringe, amgdalas palatinas e orifcio de Stenon sem alteraes.

Pescoo Inspeo. Veias jugulares no-ingurgitadas. Palpao. Tireide palpvel sem alteraes. Linfonodos cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares impalpveis. Artrias cartidas palpveis, de amplitude normal. Ausculta. Artrias cartidas sem sopros.

Trax Inspeo esttica. Tipo torcico normal com dimetro ntero-posterior aumentado. Trax simtrico. Ausncia de circulao colateral ou cicatrizes. Inspeo dinmica. Trax com expansibilidade diminuda. Tipo respiratrio arrtmico, tracoabdominal. Presena de tiragem. Dispnica. Palpao. Ausncia de alteraes de pele. Elasticidade e expansibilidade diminudas. Ausncia de linfadenomegalia axilar. Frmito traco-vocal presente e aumentado em hemitrax direito, principalmente em base.

Percusso. Som submacio em percusso de base direita e som claro pulmonar percusso de demais campos pleuro-pulmonares. Ausculta. Murmrio vesicular presente e de intensidade difusamente reduzida, mas principalmente em hemitrax direito. Roncos e sibilos difusos. Estertores crepitantes em base direita. Ressonncia vocal normal.

Precrdio Inspeo. Ictus cordis no visvel; ausncia de impulses sistlicas. Palpao. Ictus palpvel com 1 cm de extenso, no 6.o espao intercostal esquerdo e na linha hemiclavicular esquerda, com amplitude e mobilidade normais. Ausncia de frmitos. Ausculta. Bulhas rtmicas e normofonticas. Ausncia de sopros e atritos.

Abdome Inspeo esttica. Plano. Simtrico. ntegro. Ausncia de massas visveis. Sem circulao colateral. Cicatriz umbilical retrada. Ausncia de cicatrizes. Inspeo dinmica. Mobilidade normal. Ausncia de impulses. Palpao superficial. Flcido e indolor palpao. Ausncia de massas palpveis. Palpao profunda. Indolor palpao. Aorta abdominal impalpvel. Ausncia de massas palpveis. Ausncia de ascite. Palpao visceral. Fgado, bao e rins impalpveis. Percusso. Som timpnico percusso de hipocndrio esquerdo, epigstrio, mesogstrio e flanco direito. Som macio percusso de hipocndrio direito, hipogstrio e fossas ilacas direita e esquerda. Som submacio percusso de flanco esquerdo. Hepatimetria igual 8 cm, na linha hemiclavicular direita. Espao de Traube livre. Punhopercusso lombar sem alteraes. Ausculta. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Membros superiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Palpao. Sem ndulos palpveis. Pulsos radiais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal.

Membros inferiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Palpao. Pulsos femorais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Pulsos pediosos presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Sem ndulos palpveis. Ausncia de edema pr-tibial.

Exame neurolgico

Funes corticais Paciente lcida, orientada em tempo e espao, alerta, cooperativa. Boa memria imediata, recente e remota. Fala e linguagem apropriadas. Eugnsica. Euprxica. Raciocnio abstrato, juzo e julgamento normais.

Pares cranianos

I Olfatrio: Olfato normal.

II ptico: Olho direito: J1 sem culos. Olho esquerdo: J1 sem culos. Campimetria no demonstrou alteraes. Fundoscopia no demonstrou alteraes; retina normal; relao artrio-venosa 2:3; mcula normal; papila sem edema com bordos ntidos, brilho e colorao normais.

III Oculomotor; IV Troclear; VI Abducente: Pupilas isocricas. Movimentao ocular extrnseca preservada.

Movimentao palpebral preservada. Reflexos fotomotor e consensual presentes e preservados. Reflexo de aproximao e acomodao presente e normal.

V Trigmeo: Sensibilidade facial preservada. Motricidade dos msculos da mastigao sem alteraes. Reflexo crneo-palpebral normal.

VII Facial: Motricidade facial preservada. Sensibilidade dos dois teros distais da lngua preservada.

VIII Vestbulo-coclear: Hipoacusia direita. Prova de Weber negativa. Prova de Rinne negativa, com alterao direita.

IX Glossofarngeo; X Vago: Gustao preservada. vula sem desvios.

XI Acessrio: Motricidade dos msculos do ombro e pescoo preservada.

XII Hipoglosso: Esttica. Ausncia de fasciculaes.

Dinmica. Motricidade da lngua preservada.

IMPRESSES DIAGNSTICAS

Diagnstico sindrmico. Sndrome de condensao pulmonar de brnquio aberto, sndrome de pares cranianos, sndrome de distenso pulmonar. Diagnstico topogrfico. Lobo inferior do pulmo direito, orelha interna direita, pulmes. Diagnstico etiolgico. Streptococcus pneumoniae, distrbio neurossensorial, reatividade brnquica aumentada.

Hiptese diagnstica. Pneumonia pneumoccica, hipoacusia neurossensorial direita, asma brnquica.

CASO 4

ANAMNESE

Identificao M.A.L., 53 anos, feminina, negra, casada, catlica, trabalha como auxiliar de desenvolvimento infantil, natural de Jundia do Sul (PR) e procedente de Curitiba (PR).

Perfil psicossocial Casada, mora com o marido e dois filhos. Bom relacionamento com a famlia. Ponto de apoio: me. Ensino mdio completo. Trabalha com crianas. Considera boa sua situao financeira.

Queixas principais Perda de peso, irritabilidade, insnia e tontura

Histria mrbida atual Incio h dois anos de perda de massa corporal: pesava 68 kg e emagreceu 8 kg sem fazer dieta neste perodo. Refere polidipsia e apetite aumentado, sem outras alteraes do hbito alimentar. Relata urinar mais de 3 litros ao dia tendo que levantar pelo menos duas vezes noite No sabe precisar o incio da menopausa pois fez histerectomia h 22 anos. Refere hipercolesterolemia, e hipertrigliceridemia e est tomando bezafibrato h um ano. Hipertensa h um ano, fez uso de hidroclorotiazida at o ltimo ms, quando acabou a medicao.

Juntamente comeou com irritabilidade, insnia terminal e tontura, que melhoravam com chs e medicamento e pioravam com nervosismo. Nega perda da conscincia. Refere astenia associada.

Histria mrbida pregressa Hipertenso arterial sistmica h 1 ano, diabetes mellitus h 2 anos. Nega tuberculose, cardiopatia e cncer. Refere pneumonia h 6 anos. Fratura de p direito h 6 anos. Cirurgia de varizes nas duas pernas h 4 anos. Adenoidectomia aos 8 anos. Histerectomia por fibroma de tero h 22 anos. Refere doena de Chagas.

Histria mrbida familiar Me e tia materna com diabetes mellitus e hipertenso. Pai cardiopata.

Condies e hbitos de vida Mora em casa de material, bem iluminada e ventilada, com gua e esgoto encanados. Alimentao qualitativa e quantitativamente adequada. Controla sal e gordura, usa adoantes, evita massas. Tabagista de meia carteira por dia desde os 18 anos. Nega etilismo, drogadio. Epidemiologia negativa para esquistossomose, aids. Epidemiologia positiva para doena de Chagas.

Reviso de sistemas

Cabea. Nega dores. Memria: preservada. Olhos: diminuio da acuidade visual; nega lacrimejamento. Ouvidos: nega alteraes de audio, dores, zumbidos e secrees. Nariz: diz que s vezes no sente cheiros; nega secrees e epistaxe. Boca: polidipsia e polifagia. Pescoo. Sem queixas. Trax. Sem queixas. Abdome. Plenitude ps-prandial. Evacuao: uma vez ao dia, fezes de colorao marrom, consistncia firme. Nega presena de sangue, pus ou muco. rgos genitais. Nega dores, feridas ou corrimentos. Mico: poliria (sete vezes por dia); urina de colorao amarelada, grande quantidade, sem presena de sangue, nega disria. Atividade sexual. Sem queixas. Ciclo menstrual. Toma anticoncepcional oral h 12 anos.

Gestaes. Duas gestaes; cesarianas, sem intercorrncias. Membros superiores e inferiores. Refere edema em ps, mos e face, uma a duas vezes por ms. Sono. Insnia terminal.

EXAME FSICO

Inspeo geral Paciente em bom estado geral, normocorada, normo-hidratada. Desenvolvimento normal. Bitipo normolneo. Apresentou-se com devido asseio.

Dados vitais PA: 140 x 95 mmHg (brao direito, sentada). PA: 130 x 95 mmHg (brao direito, em p). T: 36,8oC (axilar). FC: 92 bpm. P: 92 bpm. FR: 26 cpm.

Dados antropomtricos e composio corporal Altura: 1,58 m. Peso: 60,8 kg. IMC: 25,56 kg/m2. Relao cintura-quadril: 0,89.

Exame segmentar

Pele

Inspeo. Sem alteraes visveis. Palpao. Apresentava temperatura normal. Umidade e turgor normais. Elasticidade, sensibilidade e textura preservadas.

Mucosas Inspeo. Bem hidratadas. Normocoradas. Sem alteraes visveis.

Cabea Inspeo. Normoceflica. Palpao. Cabelos normais. Linfonodos occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano impalpveis. Seios frontais e maxilares indolores palpao.

Olhos Inspeo. Aparelho lacrimal sem particularidades. Conjuntivas com umidade normal e normocoradas, esclerticas normocoradas. Ausncia de ptergio bilateralmente. Palpao. Aparelho lacrimal indolor palpao. Orelhas Inspeo. Pavilhes auriculares sem leses. Membranas timpnicas ntegras, com colorao e brilho normais. Palpao. Pavilhes auriculares e trgus indolores palpao. Nariz Inspeo. Nariz com desvio de septo nasal esquerda. Mucosas normocoradas e bem hidratadas. Ausncia de secreo. Conchas nasais sem alteraes.

Boca Inspeo. Mucosa oral normocorada e bem hidratada, sem leses visveis. Vasos sublinguais cheios. Apresentava dentes em razovel estado de conservao. Pilares anteriores, pilares posteriores, palatos, vula, parede posterior da faringe, amgdalas palatinas e orifcio de Stenon sem alteraes.

Pescoo Inspeo. Veias jugulares no-ingurgitadas. Palpao. Tireide palpvel sem alteraes. Linfonodos cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares impalpveis. Artrias cartidas palpveis, de amplitude normal. Ausculta. Artrias cartidas sem sopros.

Trax Inspeo esttica. Tipo torcico normal com dimetro ntero-posterior normal. Trax simtrico. Ausncia de circulao colateral ou cicatrizes. Inspeo dinmica. Trax com expansibilidade normal. Tipo respiratrio rtmico, tracoabdominal. Ausncia de tiragem. Palpao. Ausncia de alteraes de pele. Elasticidade e expansibilidade diminudas em base direita. Ausncia de linfadenomegalia axilar. Frmito traco-vocal presente e aumentado em hemitrax direito, principalmente em base. Percusso. Percusso de coluna vertebral sem alteraes. Som submacio em percusso de base direita e som claro pulmonar percusso de demais campos pleuro-pulmonares. Ausculta. Murmrio vesicular presente e de intensidade reduzida em hemitrax direito. Roncos e sibilos difusos. Estertores crepitantes em base direita. Ressonncia vocal normal.

Precrdio Inspeo. Ictus cordis no visvel; ausncia de impulses sistlicas. Palpao. Ictus palpvel com 1 cm de extenso, no 6.o espao intercostal esquerdo e na linha hemiclavicular esquerda, com amplitude e mobilidade normais. Ausncia de frmitos. Ausculta. Bulhas rtmicas e normofonticas. Ausncia de sopros e atritos.

Abdome

Inspeo esttica. Plano. Simtrico. ntegro. Ausncia de massas visveis. Sem circulao colateral. Cicatriz umbilical retrada. Cicatriz em hipogstrio por cesariana, de 6 cm de comprimento. Inspeo dinmica. Mobilidade normal. Ausncia de impulses. Palpao superficial. Flcido e indolor palpao. Ausncia de massas palpveis. Palpao profunda. Indolor palpao. Aorta abdominal impalpvel. Ausncia de massas palpveis. Ausncia de ascite. Palpao visceral. Fgado, bao e rins impalpveis. Percusso. Som timpnico percusso de hipocndrio esquerdo, epigstrio, mesogstrio e flanco direito. Som macio percusso de hipocndrio direito, hipogstrio e fossas ilacas direita e esquerda. Som submacio percusso de flanco esquerdo. Hepatimetria igual 8 cm, na linha hemiclavicular direita. Espao de Traube livre. Punhopercusso lombar sem alteraes. Ausculta. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Membros superiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Palpao. Sem ndulos palpveis. Pulsos radiais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal.

Membros inferiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Palpao. Pulsos femorais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Pulsos pediosos presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Sem ndulos palpveis. Ausncia de edema pr-tibial.

Exame neurolgico

Funes corticais Paciente lcida, orientada em tempo e espao, alerta, cooperativa. Boa memria imediata, recente e remota. Fala e linguagem apropriadas. Eugnsica. Euprxica. Raciocnio abstrato, juzo e julgamento normais.

Pares cranianos

I Olfatrio: Olfato normal.

II ptico: Olho direito: J1 sem culos. Olho esquerdo: J1 sem culos. Campimetria no demonstrou alteraes. Fundoscopia no demonstrou alteraes; retina normal; relao artrio-venosa 2:3; mcula normal; papila sem edema com bordos ntidos, brilho e colorao normais. III Oculomotor; IV Troclear; VI Abducente: Pupilas isocricas. Movimentao ocular extrnseca preservada. Movimentao palpebral preservada. Reflexos fotomotor e consensual presentes e preservados. Reflexo de aproximao e acomodao presente e normal.

V Trigmeo: Sensibilidade facial preservada. Motricidade dos msculos da mastigao sem alteraes. Reflexo crneo-palpebral normal.

VII Facial: Motricidade facial preservada. Sensibilidade dos dois teros distais da lngua preservada.

VIII Vestbulo-coclear: Hipoacusia direita. Prova de Weber negativa. Prova de Rinne negativa, com alterao direita.

IX Glossofarngeo; X Vago: Gustao preservada. vula sem desvios.

XI Acessrio: Motricidade dos msculos do ombro e pescoo preservada.

XII Hipoglosso: Esttica. Ausncia de fasciculaes e atrofia. Dinmica. Motricidade da lngua preservada.

Funo motora Trofismo. Trofismo normal. Tnus. Tonicidade normal. Fora muscular:

MMSS Dir Esq Rombide (C4, C5) 5 5

Peitoral maior (C5, C6, C7, C8, T1) 5 5 Supra-espinhoso (C5, C6) 5 5 Deltide (C5, C6) 5 5 Bceps braquial (C5, C6) 5 5 Trceps braquial (C6, C7) 5 5 Extensores do carpo (C5, C6, C7, C8) 5 5 Flexores do carpo (C6, C7, C8, T1) 5 5 Primeiro intersseo dorsal (C8, T1) 5 5 Oponente do polegar (C8, T1) 5 5

Abdutor do quinto dgito (C8, T1) 5 5 MMII Dir ESQ Iliopsoas (L1, L2, L3) 5 5 Abdutores da coxa (L4, L5, S1) 5 5 Adutores da coxa (L2, L3, L4, L5) 5 5 Quadrceps (L2, L3, L4) 5 5 Bceps femoral (L5, S1, S2) 5 5 Tibial anterior (L4, L5, S1) 5 5 Gastrocnmio (S1, S2) 5 5

Legenda 0 Sem contrao (tnus) 1 Contrao muscular (tnus) 2 Movimento sem ao da gravidade 3 Movimento contra gravidade sem resistncia 4 Movimento contra gravidade e contra resistncia 5 Normal

Reflexos superficiais

Reflexo cutneo abdominal:

dIR ESQ Legenda ++ ++ Arreflexia 0 Hiporreflexia +

++ ++ Normal ++ Hiperreflexia +++ Superior: T6, T9; inferior: T11, T12.

Reflexo cutneo plantar (L5, S2): Direito: em flexo. Esquerdo: em flexo.

Reflexos profundos

Reflexos Dir Esq Bicipital (C5, C6) ++/IV ++/IV Tricipital (C6, C7, C8) ++/IV ++/IV Estilorradial (C5, C6) ++/IV ++/IV Patelar (L2, L4)

++/IV ++/IV Aquileu (L5, S1, S2) ++/IV ++/IV

Legenda 0 Arreflexia + Hiporreflexia ++ Normal +++ Hiperreflexia ++++ Hiperreflexia com clono

Movimentos involuntrios Ausncia de movimentos involuntrios.

Coordenao Metria: Prova ndex-nariz: eumtrica. Prova ndex-nariz-ndex: eumtrica. Prova calcanhar-joelho: eumtrica. Diadococinesia:

Prova das mos alternas: eudiadococintica.

Sensibilidade Superficial: Ttil: diminuda em membros inferiores bilateralmente a partir do tero proximal da coxa, preservada nos demais. Trmica: preservada. Dolorosa: preservada. Profunda: Vibratria: diminuda em ps bilateralmente, preservada nos demais. Sensoposio: preservada. Equilbrio Esttico: sem oscilaes. Dinmico: marcha preservada.

Sinais meningorradiculares Ausncia de rigidez de nuca. Sinais de Kernig, Lasgue e Brudzinski negativos.

IMPRESSES DIAGNSTICAS

Diagnstico sindrmico. Sndrome metablica, sndrome hipertensiva, sndrome sensitiva. Diagnstico topogrfico. Clulas das ilhotas de Langerhans pancreticas e receptores insulnicos perifricos, sistema circulatrio, membros inferiores. Diagnstico etiolgico. Alterao gentica, idioptica, neuropatia sensitiva.

Hiptese diagnstica. Diabetes mellitus, hipertenso essencial, parestesia por diabetes mellitus.

CASO 5

ANAMNESE

Identificao P.P., 62 anos, masculino, vivo, branco, evanglico, descendente de alemes, natural de Itaipolis (SC) e procedente de Curitiba (PR).

Perfil psicossocial Vivo, 5 filhos, mora com empregada, timo relacionamento com a famlia. Ponto de apoio positivo: filha mais velha. Ponto de apoio negativo: ningum. Estudou at a 4a srie do ensino fundamental. Trabalha com compensados h 12 anos, colando as peas. Refere usar protetor de orelha e mscara. Considera razovel sua situao financeira.

Queixas principais Dor abdominal, fraqueza, falta de apetite.

Histria mrbida atual Dor abdominal h um ano em hipocndrio direito, com piora desde ento, de tipo puntiforme, contnua, com irradiao para epigstrio. Intensifica-se no fim da tarde, com alimentao e com esforo fsico e melhora com repouso e medicamento cujo nome no lembra. Refere inchao em hipocndrio direito (regio subcostal). Nega febre. Sente nuseas associadas dor. Evacua uma vez a cada dois dias; pouca quantidade de fezes, de colorao amarelada, consistncia dura, com presena de gordura ou muco. Nega presena de sangue. Fraqueza h 4 anos iniciando com dispnia aos esforos maiores que os habituais e atualmente aos esforos habituais; nega fatores de melhora relata piora com esforo fsico. Associada dispnia tem tosse h seis meses que piora noite, produtiva, com expectorao amarelada ou esbranquiada, de pouca quantidade, com piora noite. Faz inalao com fenoterol e brometo de ipratrpio. Falta de apetite h um ano com emagrecimento de 9 kg neste perodo. Refere alimentao mais pastosa com diminuio de feijo e arroz. Nega disfagia e odinofagia. Refere dor em mesogstrio e flanco aps alimentar-se. Nega fatores de melhora ou de piora. Histria mrbida pregressa Reumatismo aos 13 anos. Nega doenas prprias da infncia. Refere hepatite B aos 24 anos. Refere cirurgia de extrao dentria com acesso pelo pescoo. Fratura de mero quando criana. Nega alergias, transfuses, diabetes mellitus, hipertenso, tuberculose e cardiopatia.

Histria mrbida familiar Nega doenas iguais a dele. Pai falecido em cirurgia de hrnia inguinal aos 78 anos. Nega cncer, diabetes mellitus, hipertenso, tuberculose e cardiopatia.

Condies e hbitos de vida Mora em casa de madeira, com gua e esgoto encanados, bem arejada e bem ventilada. Alimentao inadequada. Ex-tabagista, parou h 8 anos. Fumou, dos 6 aos 24 anos de idade, trs a quatro cigarros de palha por dia; aps fumou um mao por dia de cigarros de carteira por 30 anos. Ex-etilista, parou h 6 meses; tomava 3 doses de pinga por dia desde os 20 anos; atualmente bebe cerca de um litro de bebidas alcolicas aos fins de semana. Nega drogadio. Epidemiologia negativa para doena de Chagas, esquistossomose e aids.

Reviso de sistemas

Cabea. Nega dores. Memria: preservada. Olhos: refere diminuio da acuidade visual bilateralmente. Nega lacrimejamento. Ouvidos: nega alteraes de audio, dores, zumbidos e secrees. Nariz: nega alteraes de olfao, secrees e epistaxe. Boca: nega alteraes de gustao e dores. Pescoo. Sem queixas. Trax. Sem queixas. Abdome. Nenhuma alm das mencionadas. rgos genitais. Nega dores, feridas ou corrimentos. Mico: 2 a 3 vezes por dia, cor amarelada, cerca de 600 ml. Atividade sexual. Refere impotncia h 8 anos. Membros superiores e inferiores. Cibras em membros inferiores. Pele. Boa cicatrizao, sem queixas. Sono. 8 horas por noite, sem queixas.

EXAME FSICO

Inspeo geral Paciente em bom estado geral, hipocorado (+/IV), anictrico, normo-hidratado. Desenvolvimento normal. Bitipo longilneo. Apresentou-se com devido asseio.

Dados vitais PA: 120 x 70 mmHg (brao direito, sentado). T: 36,5oC (axilar). FC: 88 bpm. P: 88 bpm. FR: 24 cpm.

Dados antropomtricos e composio corporal Altura: 1,63 m. Peso: 39 kg. IMC: 14,67 kg/m2.

Exame segmentar

Pele Inspeo. Sem alteraes visveis. Cicatriz em regio inframandibular direita com 3 cm de comprimento devido a uma cirurgia de extrao dentria. Palpao. Apresentava temperatura normal. Umidade e turgor normais. Elasticidade, sensibilidade e textura preservadas.

Mucosas Inspeo. Bem hidratadas. Hipocoradas. Sem alteraes visveis.

Cabea Inspeo. Normoceflica. Palpao. Cabelos normais. Linfonodos occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano impalpveis. Seios frontais e maxilares indolores palpao.

Olhos Inspeo. Aparelho lacrimal sem particularidades. Conjuntivas com umidade normal e hipocoradas, esclerticas normocoradas. Ausncia de ptergio bilateralmente. Palpao. Aparelho lacrimal indolor palpao. Orelhas Inspeo. Pavilhes auriculares sem leses. Membranas timpnicas ntegras, com colorao e brilho normais. Palpao. Pavilhes auriculares e trgus indolores palpao. Nariz Inspeo. Nariz sem desvio de septo nasal. Mucosas hipocoradas e bem hidratadas. Ausncia de secreo. Conchas nasais sem alteraes.

Boca Inspeo. Mucosa oral hipocorada e bem hidratada, sem leses visveis. Vasos sublinguais cheios. Apresentava dentes em razovel estado de conservao, ausncia de molares inferiores bilateralmente. Pilares anteriores, pilares posteriores, palatos, vula, parede posterior da faringe, amgdalas palatinas e orifcio de Stenon sem alteraes.

Pescoo Inspeo. Veias jugulares no-ingurgitadas. Palpao. Tireide palpvel sem alteraes. Linfonodos cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares impalpveis. Artrias cartidas palpveis, de amplitude normal. Ausculta. Artrias cartidas sem sopros.

Trax Inspeo esttica. Tipo torcico com dimetro ntero-posterior aumentado. Trax simtrico. Ausncia de circulao colateral ou cicatrizes. Inspeo dinmica. Trax com expansibilidade e elasticidade diminudas. Tipo respiratrio rtmico, traco-abdominal. Presena de tiragem intercostal em regio axilar tero inferior bilateralmente. Palpao. Ausncia de alteraes de pele. Elasticidade e expansibilidade diminudas. Ausncia de linfadenomegalia axilar. Frmito traco-vocal presente e normal. Percusso. Percusso de coluna vertebral sem alteraes. Som claro pulmonar percusso de campos pleuro-pulmonares. Ausculta. Murmrio vesicular presente e de intensidade diminuda em pices bilateralmente. Roncos e sibilos difusos. Ressonncia vocal normal.

Precrdio Inspeo. Ictus cordis visvel. Ausncia de impulses sistlicas. Palpao. Ictus palpvel com 1,5 cm de extenso, 5.o espao intercostal esquerdo 1 cm esquerda da linha hemiclavicular esquerda, com amplitude aumentada e mobilidade normal. Ausncia de frmitos. Ausculta. Bulhas rtmicas e normofonticas, sopro mitral holossistlico (+/IV) sem irradiao. Ausncia de desdobramento de B2. Ausncia de B3 e B4.

Abdome Inspeo esttica. Globoso. Assimtrico, com aumento do quadrante superior direito. ntegro. Sem circulao colateral. Cicatriz umbilical retrada. Ausncia de cicatrizes. Inspeo dinmica. Mobilidade normal. Ausncia de impulses. Palpao superficial. Doloroso palpao de hipocndrio direito. Palpao profunda. Doloroso palpao de hipocndrio direito. Aorta abdominal impalpvel. Ausncia de ascite. Sinal de Blumberg negativo. Sinal de Murphy positivo. Sinal hepato-jugular negativo. Palpao visceral. Fgado palpvel a 3 cm baixo do rebordo costal esquerdo, na linha hemiclavicular direita, com borda romba, superfcie lisa, consistncia firme, doloroso

palpao. Bao palpvel a 1 cm do rebordo costal esquerdo, borda romba, superfcie lisa, consistncia mole, indolor palpao; rins impalpveis. Percusso. Som timpnico percusso de hipocndrio esquerdo, epigstrio, mesogstrio e flanco direito. Som macio percusso de hipocndrio direito, hipogstrio e fossas ilacas direita e esquerda. Som submacio percusso de flanco esquerdo. Hepatimetria igual 11 cm, na linha hemiclavicular direita. Espao de Traube ocupado. Punhopercusso lombar sem alteraes. Ausculta. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Membros superiores Inspeo. Leitos ungueais hipocorados e sem alteraes. Palpao. Sem ndulos palpveis. Pulsos radiais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal.

Membros inferiores Inspeo. Leitos ungueais hipocorados e sem alteraes. Palpao. Pulsos femorais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Pulsos pediosos presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Sem ndulos palpveis. Ausncia de edema pr-tibial.

Exame neurolgico

Funes corticais Paciente lcido, orientado em tempo e espao, alerta, cooperativo. Boa memria imediata, recente e remota. Fala e linguagem apropriadas. Eugnsico. Euprxico. Raciocnio abstrato, juzo e julgamento normais.

Pares cranianos

I Olfatrio:

Olfato normal.

II ptico: Olho direito: J5 sem culos. Olho esquerdo: J5 sem culos. Campimetria no demonstrou alteraes. Fundoscopia no demonstrou alteraes; retina normal; relao artrio-venosa 2:3; mcula normal; papila sem edema com bordos ntidos, brilho e colorao normais.

III Oculomotor; IV Troclear; VI Abducente: Pupilas isocricas. Movimentao ocular extrnseca preservada. Movimentao palpebral preservada. Reflexos fotomotor e consensual presentes e preservados. Reflexo de aproximao e acomodao presente e normal.

V Trigmeo: Sensibilidade facial preservada. Motricidade dos msculos da mastigao sem alteraes. Reflexo crneo-palpebral normal.

VII Facial: Motricidade facial preservada. Sensibilidade dos dois teros distais da lngua preservada.

VIII Vestbulo-coclear: Acuidade auditiva preservada. Prova de Weber negativa.

Prova de Rinne positiva.

IX Glossofarngeo; X Vago: Gustao preservada. vula sem desvios.

XI Acessrio: Motricidade dos msculos do ombro e pescoo preservada.

XII Hipoglosso: Esttica. Ausncia de fasciculaes e atrofia. Dinmica. Motricidade da lngua preservada.

IMPRESSES DIAGNSTICAS

Diagnstico sindrmico. Sndrome da insuficincia mitral, sndrome lgica, sndrome consuntiva, sndrome de distenso pulmonar. Diagnstico topogrfico. Valva mitral, fgado, pulmes. Diagnstico etiolgico. Febre reumtica, hepatoesplenomegalia por insuficincia mitral e/ou neoplasia de fgado, tabagismo.

Hiptese diagnstica. Insuficincia mitral leve por febre reumtica, carcinoma hepatocelular, DPOC tabgico.

CASO 6

ANAMNESE

Identificao V.W., 36 anos, masculino, branco, casado, motorista, evanglico, descendente de alemes, natural de Nova Ftima (PR) e procedente de Curitiba (PR).

Perfil psicossocial

Casado, mora com a esposa, o filho e uma cunhada; bom relacionamento com a famlia. Ponto de apoio positivo: me. Ponto de apoio negativo: ningum. Estudou at a 4a srie do ensino fundamental. motorista de caminho h 4 anos. Considera razovel sua situao financeira.

Queixas principais Inchao nas pernas e cansao.

Histria mrbida atual H 2 meses vem sentindo dispnia aos esforos maiores que os habituais, que piora com esforo fsico e no tem fator de melhora. Diz que se cansa fcil. H 15 dias teve incio um edema bilateral de membros inferiores, mole, frio, de evoluo constante e que no ultrapassa os joelhos, melhora ao elevar as pernas e piora na posio ortosttica. Refere edema de face, principalmente periorbital, que mais intenso no perodo matutino. Urina trs vezes por dia; urina de cor amarelada, espumante, com volume aproximado de 1,2 litros.

Histria mrbida pregressa Caxumba na infncia. Hipertenso h 3 anos; bipsia renal h 3 anos; em uso de nifedipina 10 mg e furosemida 40 mg h 3 meses. Refere hemorridas internas. Nega alergias, transfuses, fraturas, diabetes mellitus, tuberculose e cardiopatia.

Histria mrbida familiar Me tem diabetes mellitus e hipertenso. Nega cncer, tuberculose e cardiopatia.

Condies e hbitos de vida Mora em casa de tijolo, com gua e esgoto encanados, bem arejada e bem ventilada. Controla ingesto de sal, gordura e acar. Nega tabagismo, etilismo e drogadio. Epidemiologia negativa para doena de Chagas, esquistossomose e aids.

Reviso de sistemas

Cabea. Nega dores. Memria: ruim. Olhos: diz que a viso embaraou h 2 meses e no consegue ler; nega lacrimejamento. Ouvidos: nega alteraes de audio, dores, zumbidos e

secrees. Nariz: nega alteraes de olfao, secrees e epistaxe. Boca: nega alteraes de gustao e dores. Pescoo. Sem queixas. Trax. Sem queixas. Abdome. Refere boa digesto, nega vmitos e hematmese. Evacuao: uma vez ao dia, fezes pastosas, nega melena. rgos genitais. Nega feridas e corrimento. Mico: nega disria e hematria; refere diminuio do volume urinrio ao ficar sem medicao. Atividade sexual. Nega alteraes de ereo e de ejaculao. Membros superiores e inferiores. Sem queixas. Pele. Boa cicatrizao, sem queixas. Sono. Oito horas por noite, sem queixas.

EXAME FSICO

Inspeo geral Paciente em bom estado geral, normocorado, normo-hidratado. Desenvolvimento normal. Bitipo longilneo. Apresentou-se com devido asseio.

Dados vitais PA: 190 x 100 mmHg (brao direito, sentado). PA: 185 x 95 mmHg (brao esquerdo, sentado). T: 36,8oC (axilar). FC: 88 bpm. P: 88 bpm. FR: 20 cpm.

Dados antropomtricos e composio corporal Altura: 1,65 m (sic).

Peso: 64 kg (sic). IMC: 23,51 kg/m2.

Exame segmentar

Pele Inspeo. Sem alteraes visveis. Palpao. Apresentava temperatura normal. Umidade e turgor normais. Elasticidade, sensibilidade e textura preservadas.

Mucosas Inspeo. Bem hidratadas. Normocoradas. Sem alteraes visveis.

Cabea Inspeo. Normoceflica. Palpao. Cabelos normais. Linfonodos occipitais, retro-auriculares, pr-auriculares, amigdalianos, submandibulares e submentoniano impalpveis. Seios frontais e maxilares indolores palpao.

Olhos Inspeo. Aparelho lacrimal sem particularidades. Conjuntivas com umidade normal e normocoradas, esclerticas normocoradas. Ausncia de ptergio bilateralmente. Edema leve em plpebra inferior bilateralmente. Palpao. Aparelho lacrimal indolor palpao. Orelhas Inspeo. Pavilhes auriculares sem leses. Membranas timpnicas ntegras, com colorao e brilho normais. Palpao. Pavilhes auriculares e trgus indolores palpao. Nariz

Inspeo. Nariz sem desvio de septo nasal. Mucosas normocoradas e bem hidratadas. Ausncia de secreo. Conchas nasais sem alteraes.

Boca Inspeo. Mucosa oral normocorada e bem hidratada, sem leses visveis. Vasos sublinguais cheios. Apresentava dentes em mau estado de conservao. Pilares anteriores, pilares posteriores, palatos, vula, parede posterior da faringe, amgdalas palatinas e orifcio de Stenon sem alteraes.

Pescoo Inspeo. Veias jugulares no-ingurgitadas. Palpao. Tireide palpvel sem alteraes. Linfonodos cervicais anteriores, cervicais posteriores, supraclaviculares e infraclaviculares impalpveis. Artrias cartidas palpveis, de amplitude normal. Ausculta. Artrias cartidas sem sopros.

Trax Inspeo esttica. Tipo torcico normal. Trax simtrico. Ausncia de circulao colateral ou cicatrizes. Inspeo dinmica. Trax com expansibilidade normal. Tipo respiratrio rtmico, tracoabdominal. Ausncia de tiragem. Palpao. Ausncia de alteraes de pele. Elasticidade e expansibilidade normais. Ausncia de linfadenomegalia axilar. Frmito traco-vocal presente e normal. Percusso. Percusso de coluna vertebral sem alteraes. Som claro pulmonar percusso de campos pleuro-pulmonares. Ausculta. Murmrio vesicular presente e de intensidade normal. Ausncia de rudos adventcios. Ressonncia vocal normal.

Precrdio Inspeo. Ictus cordis visvel no 5.o espao intercostal esquerdo e na linha hemiclavicular esquerda; ausncia de impulses sistlicas. Palpao. Ictus palpvel com 1,5 cm de extenso, com amplitude e mobilidade normais. Ausncia de frmitos.

Ausculta. Bulhas rtmicas com hiperfonese de B2 (componente artico). Ausncia de sopros. Ausncia de B3 e B4.

Abdome Inspeo esttica. Globoso. Simtrico. ntegro. Ausncia de massas visveis. Sem circulao colateral. Cicatriz umbilical retrada. Ausncia de cicatrizes. Inspeo dinmica. Mobilidade normal. Ausncia de impulses. Palpao superficial. Flcido palpao. Ausncia de massas palpveis. Palpao profunda. Aorta abdominal impalpvel. Ausncia de massas palpveis. Ausncia de ascite. Palpao visceral. Fgado, bao e rins impalpveis. Percusso. Som timpnico percusso de hipocndrio esquerdo, epigstrio, mesogstrio e flanco direito. Som macio percusso de hipocndrio direito, hipogstrio e fossas ilacas direita e esquerda. Hepatimetria igual 9 cm, na linha hemiclavicular direita. Espao de Traube livre. Punhopercusso lombar sem alteraes. Ausculta. Rudos hidroareos presentes. Ausncia de sopros nas artrias abdominais (aorta, renais, mesentricas, ilacas e femorais).

Membros superiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Palpao. Sem ndulos palpveis. Pulsos radiais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal.

Membros inferiores Inspeo. Leitos ungueais normocorados e sem alteraes. Palpao. Pulsos femorais presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Pulsos pediosos presentes e simtricos, rtmicos e demonstrando amplitude normal. Sem ndulos palpveis. Edema pr-tibial (+/IV) bilateralmente.

Exame neurolgico

Funes corticais Paciente lcido, orientado em tempo e espao, alerta, cooperativo. Boa memria imediata, recente e remota. Fala e linguagem apropriadas. Eugnsico. Euprxico. Raciocnio abstrato, juzo e julgamento normais.

Pares cranianos

I Olfatrio: Olfato normal.

II ptico: Olho direito: J5 sem culos. Olho esquerdo: J4 sem culos. Campimetria no demonstrou alteraes. Fundoscopia apresentou retina normal, mcula normal; papila sem edema com bordos ntidos, brilho e colorao normais, mas relao artrio-venosa 1:3, com artrias onduladas.

III Oculomotor; IV Troclear; VI Abducente: Pupilas isocricas. Movimentao ocular extrnseca preservada. Movimentao palpebral preservada. Reflexos fotomotor e consensual presentes e preservados. Reflexo de aproximao e acomodao presente e normal.

V Trigmeo: Sensibilidade facial preservada. Motricidade dos msculos da mastigao sem alteraes. Reflexo crneo-palpebral normal.

VII Facial: Motricidade facial preservada. Sensibilidade dos dois teros distais da lngua preservada.

VIII Vestbulo-coclear: Acuidade auditiva preservada. Prova de Weber negativa. Prova de Rinne positiva.

IX Glossofarngeo; X Vago: Gustao preservada. vula sem desvios.

XI Acessrio: Motricidade dos msculos do ombro e pescoo preservada.

XII Hipoglosso: Esttica. Ausncia de fasciculaes. Dinmica. Motricidade da lngua preservada.

IMPRESSES DIAGNSTICAS

Diagnstico sindrmico. Sndrome nefrtica, sndrome de pares cranianos, sndrome hipertensiva. Diagnstico topogrfico. Rins, olhos. Diagnstico etiolgico. Glomerulonefrite membranosa, distrbio neurossensorial.

Hiptese diagnstica. Sndrome nefrtica e hipertenso por glomerulonefrite membranosa, presbiopia.

BIBLIOGRAFIA

BATES, B.; BICKLEY, L. S.; HOEKELMAN, R. A.; Propedutica Mdica, 6a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; COLLINS, T.; Robbins Pathologic Basis Of Disease, 6th edition. Philadelphia: Saunders, 1999.

FAUCY, A. S. et al; Harrison Medicina Interna, 14a edio. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 1998.

FERREIRA, A. B. H.; Novo Aurlio Sculo XXI, 3a edio. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.

LOPZ, M.; MEDEIROS, J. L.; Semiologia Mdica, 3a edio. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990.

LOUZ NETO, M.R. et al; Psiquiatria Bsica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.

LUFT, C. P.; Novo Manual de Portugus, 4a edio. So Paulo: Globo, 1995.

MACBRYDE, C. M.; BLACKLOW, R.S.; Sinais e Sintomas Fisiopatologia Aplicada e Interpretao Clnica, 5a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1975.

MACHADO, A. B. M.; Neuroanatomia Funcional, 2a edio. So Paulo: Atheneu, 1998.

MARCONDES, M.; SUSTOVICH, D. R.; RAMOS, O. L.; Clnica Mdica Propedutica e Fisiopatologia, 3a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

MENESES, M. S.; Neuroanatomia Aplicada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

PORTO, C. C.; Semiologia Mdica, 3a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

RAMOS JR., J.; Semiotcnica da Observao Clnica, 7a edio. So Paulo: Sarvier, 1986.

ROMEIRO, V.; Semiologia Mdica, 12a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1983.

SINCLAIR, J. M. et al; Collins Cobuild English Language Dictionary, 10th edition. London: Harper Collins, 1994.

SOUNIS, E.; Epidemiologia Aplicada, v. 2. Rio de Janeiro: Atheneu, 1985. Stedman Dicionrio Mdico; 25a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

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Bruno: abmori@cwb.matrix.com.br Nilton: l_salles@terra.com.br

1 Exemplos. Cardiologia: anomalias congnitas como a tetralogia de Fallot no recm-nascido; molstia reumtica em adolescentes e adultos jovens; cardiopatia aterosclertica aps os 40 anos. Pneumologia: asma brnquica e doenas infecciosas das vias respiratrias (coqueluche, sarampo, tuberculose primria) em crianas; bronquite crnica, enfisema e carcinoma brnquico entre os 40 e 60 anos. Gastroenterologia: kernicterus no recm-nascido, doenas entricas infecciosas agudas em crianas com menos de 5 anos; apendicite, tambm em crianas; diverticulite em idosos. Neurologia: coria de Sydenham na faixa dos 5 aos 13 anos; coria de Huntington aps os 40 anos; doena de Parkinson em idosos. Endocrinologia: neuroblastoma em crianas; osteoporose em idosos. Nefrologia: causas de sndrome nefrtica, conforme a idade, como glomerulonefrite de leses mnimas (ou nefrose lipodica) em crianas e glomerulonefrite membranosa no adulto. 2 Dependendo da situao, pesquisam-se esforo fsico excessivo, exposio a agentes txicos e radiao, postura e condies de trabalho. Essas informaes podem ser valiosas para o raciocnio subseqente. Tpico de estudo: LER/DORT. 3 importante saber se h uso de medicamentos, investigando, p. ex., seus nomes, dose, indicao mdica.

4 Tpicos de estudo: sndromes somatoformes; crise convulsiva e crise conversiva; sinais e sintomas de inflamao; artrose e artrite reumatide. 5 Tpico de estudo: diferena entre hipertermia e febre (sndrome febril). 6 Tpico de estudo: traquesmo ou cornagem; tosse quintosa ou coqueluchide. 7 Tpico de estudo: diferena entre astenia, cansao e dispnia. 8 A classificao funcional prefervel classificao de grandes, mdios e pequenos esforos. 9 Tpico de estudo: metabolismo da bilirrubina. 10 Tpicos de estudo: caquexia; diferena entre emagrecimento e perda ponderal. 11 Ver nota 3. 12 Doenas de carter familiar podem ser transmitidas por condies ambientais ou em decorrncia de herana. Nesse ltimo caso, pode-se montar um heredograma. Tpicos de estudo: orientaes para montagem de heredograma e tipos de herana. 13 Investigam-se seus fatores de risco, como homossexualismo, promiscuidade sexual, uso de drogas injetveis e transfuses sangneas. 14 Tpico de estudo: sinal de Romaa. 15 Tpico de estudo: diferena entre hbito, vcio e dependncia. 16 O termo migrnea prefervel a enxaqueca. Tpico de estudo: aura. 17 As caractersticas semiolgicas das cefalias so: localizao (unilateral, bilateral), durao, freqncia, irradiao, qualidade e carter (pulstil, no pulstil), sintomas associados (fotofobia, fonofobia, nuseas, vmitos), presena ou no de aura, fatores predisponentes (alimentao, ciclo menstrual), fatores de melhora (medicamentos, repouso), fatores de piora, histria pregressa e histria familiar. 18 Tpico de estudo: sndrome de Korsakoff. 19 Sobre alteraes de viso, descrevem-se incio (sbito, gradual), evoluo (piora progressiva, estagnao), localizao (unilateral, bilateral), tipo de alterao no campo visual, presena de dor, sintomas associados (cefalia, tontura), fator emocional associado, traumatismo ou uso de medicamentos ou drogas. 20 o caso do daltonismo. 21 Hemeralopia e nictalopia no so sinnimos. 22 Tpico de estudo: causas de edema periorbitrio. 23 Sobre zumbidos, descrevem-se incio, evoluo, durao, tipo de som (grave, agudo), freqncia (contnuo, paroxstico), localizao (unilateral ou bilateral), fatores predisponentes,

fatores de melhora e de piora, sintomas associados (hipoacusia). Tpico de estudo: sndrome de Mnire. 24 Tpico de estudo: diferena entre coriza e rinorria, e entre gripe e resfriado. 25 Tpico de estudo: madarose um sinal caracterstico de que doena? 26 Tpico de estudo: diferena entre odinofagia e disfagia. 27 Tpicos de estudo: tireoidite de Hashimoto, doena de Graves, relao destas com hipertireoidismo ou hipotireoidismo. 28 Tpico de estudo: tipo de bcio mais comum. 29 Tpico de estudo: diferenas entre pneumonia bacteriana e pneumonia viral. 30 Secrees: incio, evoluo, tipo (seroso, seromucoso, mucoso, purulento, sanguinolento), quantidade, cor, odor, viscosidade, consistncia, fatores desencadeantes (p. ex., traumatismo precedente, tosse), fatores de melhora e de piora, sintomas associados (p. ex., dispnia no caso do nariz, e hipoacusia no caso da orelha). 31 Tpico de estudo: diferena entre hemoptise e hematmese. 32 Tpico de estudo: locais de irradiao da angina pectoris e do infarto do miocrdio. 33 Tpico de estudo: diferena entre sncope e lipotmia. 34 Tpicos de estudo: local mais comum de tumores (fibroadenoma, carcinoma) de mama; doena de Paget mamria. 35 Tpico de estudo: dor torcica. 36 Tpico de estudo: diferena entre diarria e disenteria. 37 Para favorecer a obteno dos dados e no prejudicar a relao mdico-paciente, as perguntas aqui devem ser abertas, evitando constrangimentos ou respostas pobres. 38 Tpicos de estudo: eclmpsia e pr-eclmpsia; mola hidatiforme, mola invasora e coriocarcinoma. 39 Tpico de estudo: hiper-hidrose palmar e axilar, e sua relao com os gnglios simpticos. 40 Uma pessoa desidratada pode ter sede, diminuio de peso, pele e mucosas secas, oligria, fontanelas deprimidas em crianas, enoftalmia, estado geral comprometido. 41 Exemplos de conseqncias de hipovitaminoses: xerose, xeroftalmia, hemeralopia (vitamina A); beribri, cujos sinais e sintomas so neuropatia perifrica, dor, cibra, fraqueza, hiporreflexia ou arreflexia, diminuio da sensibilidade vibratria (vitamina B1); queilite angular, lngua despapilada e dermatites (vitamina B2); pelagra, com diarria, dermatite e demncia (vitamina B3); eritema pruriginoso da face e do couro cabeludo, e leses

descamativas (vitamina B6); anemia perniciosa (vitamina B12); escorbuto (vitamina C); raquitismo e osteomalcia (vitamina D); coagulopatias (vitamina K). 42 Podem ser proporcionais ou no. Ex.: gigantismo (hiperdesenvolvimento proporcional); acromegalia (hiperdesenvolvimento desproporcional); nanismo por deficincia de GH (hipodesenvolvimento proporcional); acondroplasia, cretinismo (hipodesenvolvimento desproporcional). 43 Classificao em cruzes, em ordem crescente de intensidade: hipocorada +, ++, +++ ou ++++/IV. 44 Classificao em cruzes, em ordem crescente de intensidade: cianose +, ++, +++ ou ++++/IV. Esta classificao, assim como a anterior, obedece a critrios no muito bem estabelecidos e no cabe aqui defini-los. 45 No Brasil, a pronncia biotipo. Tpico de estudo: ngulo de Charpy. 46 Assim, h hipertenso sistlica, hipertenso diastlica, hipertenso sistlica e diastlica, hipotenso. 47 Temperatura acima ou abaixo disso caracteriza hipertermia ou hipotermia, respectivamente. 48 Na taquisfigmia, o pulso est acima de 100 bpm; na bradisfigmia, est abaixo de 60 bpm. Esses termos no devem ser confundidos com taquicardia e bradicardia. 49 Tpicos de estudo: quando ocorre convergncia pressrica; quando h diferena entre freqncia cardaca e pulso; quando h dissociao entre freqncia cardaca e temperatura. 50 Da mesma forma, aqui h a taquipnia e a bradipnia. 51 Quando o peso e a altura no so medidos, mas informados pelo paciente, coloca-se sic. Usa-se tambm quando certas informaes so duvidosas. Obs.: Sic. *sik+ *Lat. assim.+ Adv. Palavra que se pospe a uma citao, ou que nesta se intercala, entre parnteses ou entre colchetes, para indicar que o texto original bem assim, por errado ou estranho que parea.

52 Tpicos de estudo: alopcia, hipotricose, hipertricose, hirsutismo, madarose. 53 Tpicos de estudo: mcula, placa, ppula, tubrculo, vescula, bolha, cisto, escamas, crosta, liquenificao, vegetao, exulcerao, ulcerao, fissura, teleangiectasia;, ndulo, eritrodermia, ictiosiforme, helitropo, ponfo, escara, atrofia, livedo, lentiges, melanonquia, estria, comedo, aranha vascular, prpura, petquias, vbices, equimose, hematoma, cloasma, nevos pigmentares, eflides, quelide, urticria. 54 Tpico de estudo: diferena entre linfonodos inflamatrios e linfonodos metastticos.

55 Tpicos de estudo: epicanto, entrpio, ectrpio, lagoftalmia (cicatricial ou paraltica), blefarite, hordolo (terol), calzio, xantelasma, conjuntivite, queratite, ptergio, dacrioadenite, dacriocistite, uvete, tilose. 56 Este exame no realizado em idosos pois h risco de descolamento da retina. 57 O pulso venoso um pulso diastlico, mais visvel que palpvel, e composto de trs ondas (A, C e V) e duas deflexes (X e Y). Tpico de estudo: relao entre estenose e insuficincia tricspide e pulso venoso. 58 Tpico de estudo: manobra do esvaziamento jugular. 59 Para qualquer pulso devem constar as seguintes caractersticas: estado da parede arterial, freqncia, dficit de pulso, ritmo, amplitude, tenso, comparao com o lado homlogo (cartidas nunca concomitantemente) e tipo de onda. 60 Quando h hiperfonese ou hipofonese deve-se informar se difusamente ou especificar a rea. 61 Os locais a serem pesquisados so: reas mitral, artica, tricspide e pulmonar, frcula esternal, regio epigstrica, subclvia e cartidas. 62 Classificao em cruzes: + (sopro de intensidade discreta), ++ (sopro de intensidade moderada), +++ (sopro de grande intensidade) ou ++++ (sopro de intensidade muito grande, audvel mesmo sem o estetoscpio). Em sopros de +++ ou ++++, h frmitos associados. 63 Tpicos de estudo: sinal de Blumberg, sinal de Murphy. 64 Tpico de estudo: sinal de Joubert, sinal do piparote. 65 Lembrete: a ausculta do abdome feita antes da palpao e da percusso. 66 Tpicos de estudo: aracnodactilia, polidactilia, sindactilia, adactilia, ectrodactilia, ectromelia, hemimelia, acromelia; ndulos de Bouchard; ndulos de Heberden; baqueteamento digital, hipocratismo digital; mo em ventania; leses de Janeway; ndulos de Osler; paronquia, coilonquia, melanonquia, onicomicose, onicorrexis; fenmeno de Raynaud. 67 Tpicos de estudo: tipos de pulso radial (normal, alternante, anacrtico, bisferiens, clere ou em martelo dgua, dicrtico, filiforme, paradoxal). Ver nota 59. 68 Tpico de estudo: tipos de p (plano, cavo, valgo, varo, entre outros); genu valgum; genu varum; p de Charcot. 69 Descrevem-se consistncia, sensibilidade dolorosa, localizao, sinais inflamatrios e se est aderido ou no a planos inferiores. 70 Ver nota 59. 71 Verificar presena de cacifo (fvea). Classifica-se o edema em +, ++, +++ ou ++++, dependendo da intensidade, isto , da profundidade do cacifo.

72 Tpicos de estudo: hipervigilncia, hipovigilncia; hipertenacidade; hipotenacidade. 73 Tpicos de estudo: bradilalia, taquilalia, coprolalia, palilalia, ecolalia, hiperrinolalia, hiporrinolalia; dislexia; disgrafia. 74 Tpico de estudo: escala de coma de Glasgow. 75 Tpicos de estudo: prosopoagnosia, autoprosopagnosia. 76 No exame de acuidade visual para perto usa-se a tabela Jaggers. 77 Tpicos de estudo: espasmo; esclerose; edema de papila; hemorragia; exsudato algodonoso; atrofia de papila; sndrome de Foster-Kennedy; manchas de Roth. 78 Tpicos de estudo: miose e midrase; sinal de Argyll-Robertson; sndrome de Claude Bernard-Horner; sndrome de Parinaud; inervao dos msculos extrnsecos do globo ocular. 79 Tpicos de estudo: lagoftalmia; sinal de Bell; diferenas entre paralisia facial central e perifrica. 80 Caractersticas do nistagmo: freqncia (rpido ou lento), amplitude (amplo ou estreito), direo (horizontal, vertical ou rotacional) e tipo de movimento (pendular, jerk). Tpico de estudo: opsoclono. 81 Quando o paciente fala Ah, a vula desvia-se para o lado so. 82 Geralmente a atrofia muscular proximal est associada a uma miopatia; a distal, a uma neuropatia. 83 Tpicos de estudo: sinal da roda denteada; sinal do canivete; distonia; distrofia miotnica. 84 Tpico de estudo: manobra de Mingazzini; manobra dos braos estendidos (Mingazzini para membro superior); manobra de Barr; sndrome de Guillain-Barr; poliomielite. 85 Os prefixos tetra, para, hemi e mono podem preceder os termos paresia e plegia. Tetra: MMSS, MMII e tronco. Para: MMII (mais comum) ou MMSS. Hemi: apenas um lado do corpo, podendo ser parcial (s membros) ou total (membros e face). Mono: s um membro. 86 Tpico de estudo: discronometria. 87 Tpico de estudo: sinal do rechao. 88 O reflexo cutneo plantar pode dar as respostas: em flexo, indiferente ou em extenso (sinal de Babinski). 89 Tpico de estudo: sinal de Wartenberg; sinal de Hoffmann. 90 Para os reflexos patelar e aquileu. 91 Tpico de estudo: dermtomos; sndrome do tnel do carpo; dissociao siringomilica; dissociao tabtica; parestesia tipo bota e luva.

92 Consideram-se os termos bradicinesia, hipocinesia e acinesia como sinnimos, utilizando-os para definir as desordens hipocinticas. 93 Outros tremores: tremor familiar, tremor senil, tremor por intoxicaes (lcool, morfina), asterix ou flapping. 94 Tpico de estudo: sndrome de Gilles de La Tourette. 95 Tetania so crises exclusivamente tnicas, decorrentes da hiperexcitabidade neuromuscular, quase sempre localizadas nas mos e ps. Ocorre nas hipocalcemias e na alcalose respiratria por hiperventilao. 96 Nas leses cerebelares, a tendncia queda para qualquer lado e inicia-se logo aps serem fechados os olhos; nas leses vestibulares, tende-se a cair para o lado lesado aps certo tempo com os olhos fechados. 97 Tpicos de estudo: abasia, disbasia. 98 O membro inferior descreve um movimento semicircular, de circundao, porque h hemiplegia, com hipertonia dos msculos extensores. 99 Nesse caso tambm h hipertonia muscular e o paciente caminha lentamente, com passos pequenos, arrastando os ps. 100 Ver nota 96. 101 Nas ataxias sensitivas, h leso nas vias de sensibilidade profunda. As pernas so levantadas demasiadamente e projetadas para a frente bruscamente; ao pisar, os ps atingem o solo batendo fortemente o calcanhar. O paciente de olhos abertos tenta corrigir a marcha. Evidenciam-se melhor as alteraes ficando os pacientes de olhos fechados. 102 Resistncia flexo passiva da cabea, devido hipertonia dos msculos cervicais posteriores. 103 Sinal de Brudzinski da nuca: a flexo passiva da nuca ocasiona flexo involuntria das pernas e das coxas. Sinal de Brudzinski contralateral da perna: a flexo passiva de uma das pernas pode resultar em movimento similar na outra perna ou em movimento em extenso. 104 Com o paciente em decbito dorsal, flexiona-se a coxa at formar um ngulo reto com o tronco. A extenso completa da perna na articulao do joelho impossvel nesse ponto devido dor e resistncia do paciente. 105 Se o paciente estiver em decbito dorsal e a perna, em completa extenso, haver dor no trajeto do nervo citico com o movimento passivo de flexo da coxa sobre o tronco a partir de certo grau de elevao. A dor deve-se ao estiramento do nervo no lado afetado.