UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ - UESC DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA SADE COLEGIADO DE MEDICINA HABILIDADES II BLOCO III MARCO TLIO

O CRUZ BRAGA - 2 SRIE

RELATRIO DE PRTICA: ANAMNESE

ILHUS - BAHIA 24/11/2011

ANAMNESE HISTRIA CLNICA

1. IDENTIFICAO Nome: L. J. S. Sexo: Feminino Estado civil: Casado Local de nascimento: Ibicu Procedncia: Ibicu Residncia atual e anterior: Ibicu Grau de escolaridade instruo: 1 grau incompleto Religio: Adventista Data de atendimento: 21 de novembro de 2011 Hospital de internamento: Hospital So Lucas Leito: 203B Idade: 38 Cor: Negra Profisso atual e anterior: Dona de Casa

2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAO (QPD) Dor no estmago h nove dias.

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) A paciente foi internada no dia 13/11/2011 queixando-se de epigastralgia intensa (avaliao 7 em uma escala de 1-10) que se irradiava para o hipocndrio esquerdo e ento se tornava generalizada. Relata que a dor surgia de forma brusca, porm descontnua, sendo o exerccio um fator tanto desencadeante como agravante e o repouso um fator atenuante. A paciente relata ainda vmito de caractersticas aquosa e esverdeada, sem relao com as refeies, acontecendo concomitantemente a alguns episdios de dor. No momento da internao, foi administrada paciente morfina (0,1mg/ml IV 12/12hs), omeprazol (20mg VO 24/24hs) e cido flico (5mg VO 24/24hs); a paciente j fazia uso do omeprazol e do cido flico anteriormente internao. Atualmente utiliza morfina (10mg/ml IV 12/12hs), tramadol (50mg IV 6/6hs) ceftriaxona (1g IV 6/6hs) e cefepime (1g IV 8/8hs). At o momento foram administrada 3 bolsas de concentrado de hemcias levadas O-.

Devido medicao, ao momento da entrevista, a paciente se apresentava calma e sem dor, porm disrtrica e com nvel de conscincia rebaixado. 4. DOENAS PREEXISTENTES E MEDICAMENTOS EM USO A paciente possui anemia falciforme e utiliza os medicamventos j citados (omeprazol e cido flico).

5. INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

Sintomas Gerais Quando questionada sobre dor, a paciente nega estar sentindo alguma dor no momento, porm queixa-se de astenia. Atualmente no relata perda de peso ou febre, mas afirma que durante as crises falcmicas sofria febre alta e perdia em mdia 3kg por crise. Quando questionada, a paciente nega edemas, sudorese, calafrios ou cibras. Pele e Fneros Nega alteraes na pele, nos pelos e nas unhas. Nega alteraes na cor, negando inclusive ictercia, na sensibilidade, na temperatura ou na umidade. Crnio, Face e Pescoo Nega tumoraes ou alteraes de movimentos do pescoo, mas acusa leve desconforto nos msculos da regio cervical e dos ombros logo aps alguma atividade fsica de pequeno a mdio esforo. Aparelho Ocular Afirma no sentir dor, distrbios visuais ou lacrimejamento, mas relata possuir leve presbiopia, apesar de no usar lentes corretivas e no saber o grau de dioptrias. Aparelho Auditivo No relata dor, leses, secrees, distrbios auditivos ou tonturas. Cavidade Bucal e Anexos Nega dor ou tumoraes. No relata disfagia, mas afirma sentir os lbios e a boca ressecados h oito dias. Nariz e Cavidades Paranasais Nega dor, alteraes do olfato ou secrees nasais. Obstruo nasal ou espirros tambm no so relatados.

Aparelho Respiratrio Nega dor ou dispneia, mas queixa-se que logo aps ser internada comeou a tossir um pouco. Afirma que a tosse se iniciou seca, mas que atualmente ocorre com expectoraes de cor amarelada. Durante a entrevista no tossiu nenhuma vez. Hemoptise negada. Aparelho Cardiovascular Dor precordial, palpitaes, dispneia, edema, cianose, palidez ou sudorese so negadas. Aparelho Digestivo Relata que est comendo menos devido dieta hospitalar, porm no sofreu alteraes no apetite. Nega diarreia ou constipao. Afirma que durante o perodo de internao ocorreram vmitos aquosos esverdeados durante algumas crises de dor, sem relao com as refeies. Aparelho Renal e Urinrio Nega dor renal ou edema, mas relata poliria com urina de colorao amarelada, porm lmpida, notada recentemente. Aparelho Genital Afirma possuir ciclo menstrual regular, porm com pequeno sangramento, segundo a paciente, devido anemia falciforme. Nega corrimento ou prurido vaginal. Sistema steo-articular e Muscular Quando questionada quanto s articulaes, a paciente afirma possuir dor nos punhos acompanhada de formigamento que se irradiam para os dedos. Relata que os sintomas surgem aps atividade da articulao mesmo que leve. Sistema Hemolinfopoitico Nega hemorragias. Afirma no possuir adenomegalias ou esplenomegalias. Sistema Endcrino A paciente nega alteraes do desenvolvimento fsico, sexual ou das glndulas tireoides. Sistema Nervoso Alm da parestesia nas mos, nega distrbios da motricidade ou da sensibilidade. Afirma possuir insnia inicial, porm afirma dormir das 22hs as 7hs do dia seguinte e sentir-se satisfeita com o sono.

6. ANTECEDENTES FISIOLGICOS A paciente no recorda em detalhes sua infncia, mas afirma ter nascido de parto normal, a termo, e ter a menarca aos 12 anos. Relata possuir ciclo menstrual regular, porm com sangramento de baixo volume. Possui o calendrio vacinal completo e nulpara.

7. ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS Afirma ter contraido catapora e sarampo na infncia. Relata ser alrgica a dipirona. Nunca fez cirurgias ou sofreu traumatismos. J realizou transfuses sanguneas e faz uso de cido flico 5mg/dia e omeprazol 20mg/dia. No utiliza plula anticoncepcional.

8. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES Posui me viva hipertensa e pai morto recentemente. Sentiu-se desconfortvel em informar a causa da morte do pai. a 8 filha de 23 filhos (3 homens e 20 mulheres). Das irms, somente trs esto vivas. A paciente no soube informar a causa da morte das irms ou a situao de sade dos irmos vivos.

9. HISTRIA SOCIAL E HBITOS DE VIDA A paciente possui condio econmica mdia-baixa tendo o marido como fonte de renda. Afirma possuir boas condies de moradia, com gua e esgoto encanados, energia eltrica e coleta de lixo regular. Relata realizar trs refeies por dia sem desequilibrios protico-calricos: caf da manh (po, biscoito e leite), almoo (arroz, feijo, carne e salada) e, no lugar do jantar, repete a alimentao do caf da manh. Atualmente est sob dieta hospitalar branda. Nega o uso de drogas lcitas ou ilcitas. Afirma possuir sono satisfatrio, apesar de relatar insnia inicial, dormindo das 22hs as 7hs do dia seguinte. sedentria.