ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA BAYI Ny.

K USIA 0 HARI DI RUANG EDELWEIS RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

OLEH MARIA LANI KURNIASIH NIM. 22020111200044

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny. K USIA 0 HARI DI RUANG EDELWEIS RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

PENGKAJIAN Tanggal pengkajian : 13 Maret 2012 pukul 09.00 WIB

A. Identitas Bayi Nama Umur Jenis kelamin Waktu lahir : Bayi Ny. K : 0 hari : Perempuan : 12 Maret 2012 pukul 22.05 WIB

B. Penanggung Jawab Nama Ibu Pendidikan terakhir Nama Ayah Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : Ny. K (20 tahun) : SMA : Tn. A (18 tahun) : SMA : Tidak Bekerja : Penarikan 04/III Talun Ombo, Sapuran, Wonosobo

C. Riwayat Obstetri 1. 2. Paritas: P1A0 Antenatal Care Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan selama kehamlan di Puskesmas Sapuran sebanyak 8 kali, rutin setiap bulan. 3. Masalah selama kehamilan Ibu mengatakan selama hamil tidak mengalami mual dan muntah yang berlebihan pada trimester I, juga tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi selama hamil. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 kali. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi,

hepatitis, asma, dan selama hamil tidak ada masalah kehamilan, seperti kejang, kaki bengkak/edema, terjatuh/trauma dan penyakit kencing manis.

D. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan menikah 1 kali, pada bulan September 2011 (6 bulan usia pernikahan).

E. Riwayat Persalinan 1. Jenis persalinan: Operasi Sectio Caesarea Emergency atas indikasi presentasi bokong kala I fase laten. 2. 3. Usia gestasi: 39+2 minggu. Keadaan umum Ibu: Ibu terlihat lemah, puting susu sudah keluar, ASI (colostrum) payudara kiri sudah keluar sedikit, kanan belum keluar. 4. 5. Berat badan lahir: 3.500 gram, panjang badan 48 cm. Kondisi air ketuban: jernih

Nilai APGAR Tanda Frekuensi jantung Usaha nafas Tonus otot Refleks Warna kulit Total 0 Tidak ada Tidak ada Lumpuh < 100 Lambat Ekstremitas fleksi sedikit Gerakan sedikit 1 2 > 100 Menangis kuat Gerakan aktif Reaksi melawan Kemerahan 1 5 menit menit 2 2 1 1 1 7 2 2 2 2 1 9

Tidak bereaksi Biru/pucat Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru

Penilaian menit ke-1

: Penilaian menit pertama setelah bayi dilahirkan dengan skor APGAR 7, yaitu tonus otot ekstremitas fleksi sedikit, gerakan refleks masih sedikit, dan

warna kulit tubuh kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru. Penilaian menit ke-5 : Penilaian menit kelima setelah bayi dilahirkan dengan skor APGAR 9, yaitu akral sianosis. Tindakan resusitasi : Tidak ada.

F. Keadaaan Bayi Saat Lahir 1) Lahir perabdomen melalui operasi sectio caesar pada tanggal 12 Maret 2012, pukul 22.05 WIB, jenis kelamin perempuan dengan skor APGAR 7/9. 2) Kelahiran: tunggal. 3) Plasenta: berat 500 gr, ukuran: 20x20x2 cm3, kesan lengkap dan tidak ada kelainan. 4) Tali pusat: panjang: 50 cm, jumlah pembuluh darah 1 vena dan 2 arteri, tidak ada kelainan.

G. Postur dan Aktivitas Motorik Spontan 1. Postur Postur tubuh klien fleksi pada keempat ekstremitas dan gerakan yang halus, simetrik serta bervariasi. 2. Tonus pasif pada ekstremitas dan batang tubuh a. b. Sudut popliteal: Kurang dari 90o. Dorsoflesi Kaki: Sudut antara dorsum kaki dan anterior tungkai mendekati 0o. c. Tanda scarf: Tahanan lengan kuat serta siku klien tidak mencapai garis tengah tubuh. 3. Tonus aktif pada ekstremitas dan batang tubuh a. Reaksi righting: Tegak, dapat menahan berat badan dalam waktu 2 detik. b. Tonus fleksor leher: Kepala sedikit tertinggal.

c.

Suspensi ventral: Kepala terekstensi di atas tubuh, punggung terekstensi dan ekstremitas terfleksi.

4.

Refleks d. e. f. g. h. i. j. k. Reflek rooting dan sucking Reflek genggaman tangan Refleks genggaman kaki : ada : ada : ada

Asymmetric tonic neck reflex : ada Reflek moro Reflek stepping : ada : ada

Reflek batuk, bersin, berkedip : ada Reflek babinski : fleksi

H. Pengkajian Berdasarkan Kebutuhan 1. Keadaan Umum Keadaan umum baik, bayi menangis kuat, kulit kemerahan, gemetar saat bedong dibuka/tidak memakai baju. 2. Tanda-tanda Vital Nadi Suhu Respirasi 3. : 144 kali/menit. : 36.2oC. : 40 x/menit.

Pengukuran Antropometri Beran badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada : 3500 gram. : 48 cm. : 35 cm. : 32 cm.

Lingkar lengan atas : 12 cm. Lingkar perut : 32 cm.

4.

Pemeriksaan Fisik a. Kepala Bentuk agak lonjong, tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedenum, tidak terdapat paralise wajah saat klien menangis, rambut hitam. Fontanel anterior dan fontanel posterior pada bayi teraba lunak dan datar, terdapat verniks kaseosa sedikit. b. Mata Mata simetris kanan dan kiri, tidak cekung, tidak terdapat edema mata, tidak ada perdarahan mata, jarak antar kantus mata < 3 cm. c. Hidung Simetris, terdapat 2 lubang hidung, tidak terdapat sekret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. d. Mulut Warna kemerahan, mukosa bibir kering, tidak sianosis, tidak ada celah pada palatum durum dan palatum mole, gigi belum tumbuh. e. Telinga Telinga simetris kanan kiri, terdapat lubang telinga, tidak ada keluaran cairan dari telinga, telinga terpotong oleh garis imajiner dari kantus mata. f. Leher Terdapat pergerakan leher, kepala bayi dapat ditekuk ke depan, dapat menoleh ke kanan/ke kiri. g. Dada 1) Paru paru Inspeksi: Tidak ada lesi atau jejas pada dada, pengembangan dada simetris kanan kiri dan pergerakan teratur, tidak terdapat retraksi dinding dada. Palpasi: Tidak ada massa/benjolan. Auskultasi: suara paru vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan 2) Jantung Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan, nadi 144 x/menit.

h.

Abdomen Tali pusat masih basah, tidak terdapat pus, tertutup kassa, panjang 5 cm, perut cembung, tidak ada benjolan, bising usus (+), turgor kulit dengan cubit perut < 2 detik.

i.

Ekstremitas Posisi kedua tangan dan kaki simetris, tidak terdapat polidaktili pada jari tangan dan jari kaki, kedua kaki dan tangan dapat digerakkan tanpa kelainan, terdapat garis tangan, warna kulit merah muda, akral hangat.

j.

Genetalia Labia tidak bengkak, tidak ada vaginal discharge.

k.

Eliminasi Bayi belum BAK sejak dilahirkan pada pukul 22.05 WIB melalui operasi SC, mekonium belum keluar, anus paten tidak ada kelainan.

l.

Integritas kulit Warna merah muda saat bayi menangis, turgor kulit elastis, terdapat verniks pada ketiak dan lipatan paha.

5.

Komunikasi Cara berkomunikasi bayi dengan lingkungan di sekitarnya adalah dengan menangis. Menangis pada bayi dapat menunjukkan rasa lapar, nyeri, keinginan untuk mendapatkan sentuhan, atau rasa tidak puas.

6.

Stress dan koping Bayi berespon dengan menarik kakinya dan menangis saat kakinya disuntik imunisasi.

7.

Istirahat tidur Bayi tertidur dengan kepala lurus ke atas, terbangun karena lapar/membutuhkan ASI, tidak nyaman seperti basah karena mengompol atau BAB, dan menunjukkannya dengan cara menangis.

I.

Interaksi Orang Tua-Anak No 1 2 3 4 5 6 Kegiatan Kontak mata Tersenyum Mengecilkan suara Belaian Melihat dengan rileks dan penuh perhatian Upaya pemberian ASI ekslusif Ayah Ya Tidak Ya Ibu Tidak

J.

Pemeriksaan Laboratorium Jenis Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC GDS Golongan darah Nilai Normal 15.0-24.6 5.0-21.0 2,00-4,00 0-1 50-70 25-40 2-8 50-82 4.00-6.80 150-400 94-150 29-45 24-36 70-150 Satuan gr/dl 103/l % % % % % % 106/l 103/l fL Pg gr/dl mg/dl Detik Hasil 13/03/12 19.9 H 25.8 0.8 L 25.90 8.10 H 55 5.5 350 101 36 36 103 O

ANALISA DATA Inisial Bayi: Bayi Ny. K

NO 1 DATA FOKUS DS: DO: a. Bayi lahir melalui operasi sectio caesarea atas indikasi presentasi bokong. b. Usia Bayi 0 hari. c. APGAR skor 7/9 d. Warna tubuh kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru 1 menit dan 5 menit setelah lahir e. Bayi gemetar saat bedong dibuka/tidak memakai baju f. Mukosa bibir kering g. Ekstremitas teraba hangat. h. Nadi 144 kali/menit, suhu 36.2oC, RR 40 x/menit. i. BB: 3500 gram, PB: 48 cm DS: DO: a. Terdapat luka pada pemotongan tali pusat b. Keadaan tali pusat masih basah dan tidak terdapat pus c. Tali pusat tertutup kassa kering d. panjang tali pusat 5 cm e. Hemoglobin: 19.9 g/dl f. Eritrosit: 5.5 juta/uL g. Hematokrit: 55% h. Leukosit 25.8 ribu/uL (normalnya 5.00-21.0 ribu/uL) i. Monosit 8.10 % (tinggi, normalnya 2-8 %) j. Eosinofil 0.80 % (rendah, normalnya 2.00-4.00 %)

Usia: 0 hari

Ruang: Edelweis

ETIOLOGI PROBLEM Pemajanan suhu lingkungan: Risiko ketidakseimbangan suhu proses adaptasi termoregulasi tubuh bayi pada lingkungan di luar uterus

Pertahanan tubuh primer yang Risiko infeksi tidak adekuat: adanya port de entry terhadap pemotongan tali pusat, pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat: sistem imunitas bayi yang belum adekuat

DS: Ibu mengatakan ASI sebelah kiri sudah keluar, tetapi hanya sedikit, sementara yang kanan belum keluar sama sekali. DO: - Ibu menyusui bayinya tidak lebih dari 5 menit dalam sekali menyusui. - ASI payudara kiri sudah keluar tetapi hanya sedikit payudara kanan belum keluar - Terdapat refleks menghisap putting susu pada bayi - BB bayi: 3500 gr - Terdapat bising usus - Hasil laboratorium tgl 13 Maret 2012, GDS: 103gr/dl

Produksi ASI tidak adekuat

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan Pemajanan suhu lingkungan: proses adaptasi termoregulasi bayi pada lingkungan di luar uterus 2. Risiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat: adanya port de entry terhadap pemotongan tali pusat, pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat: sistem imunitas bayi yang belum adekuat 3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh produksi ASI tiak adekuat

RENCANA KEPERAWATAN Inisial Bayi: Bayi Ny. K

No 1 Diagnosa Keperawatan Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan pemajanan suhu lingkungan: proses adaptasi termoregulasi bayi pada lingkungan di luar uterus Tujuan dan Kriteria Hasil

Usia: 0 hari
Intervensi Keperawatan

Ruang: Edelweis Ttd

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Temperature Regulation: kode NIC 3900 selama 1x24 jam bayi dapat beradaptasi a. Pantau suhu tubuh bayi dan warna kulit bayi setiap 2 terhadap perubahan suhu lingkungan di jam bila diperlukan pengawasan. luar uterus dengan kriteria hasil: b. Ajarkan keluarga untuk menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat (misalnya: memberikan selimut pada a. Suhu tubuh dalam rentang normal bayi, membedong, ibu memeluk bayi) (36.5-37.5C) c. Pantau bayi akan adanya tanda-tanda hipotermia (kulit b. Akral hangat teraba dingin, penurunan suhu tubuh, akral dingin, c. Kulit tubuh bayi kemerahan sianosis/pucat). d. Tidak ada sianosis Newborn Care: kode NIC 6880 a. Berikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat b. Mandikan bayi dengan menggunakan air hangat dengan waktu yang cepat c. Mandikan bayi saat suhu badan bayi sudah mulai stabil (lebih dari 8 jam) Environmental Management: Kode NIC 6480 a. Konsisikan lingkungan sekitar bayi hangat/tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat. b. Batasi jumlah pengunjung pasien maksima 3 pengunjung bagi setiap pasien. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control: 6540 selama 1x24 jam infeksi tidak terjadi Pantau adanya tanda-tanda infeksi pada bayi: febris, dengan kriteria hasil: kemerahan, bengkak. a. Tidak ada tanda-tanda infeksi Lakukan perawatan tali pusat sehari 2 kali, atau ganti

Lanny

Lanny

adekuat: adanya port (kemerahan, demam, bengkak) pada de entry terhadap bayi. pemotongan tali b. Tali pusat tidak mengeluarkan pus pusat, pertahanan c. Balutan tali pusat kering tubuh sekunder tidak d. Suhu tubuh dalam rentang normal adekuat: sistem (36,5-37,5C) imunitas bayi yang belum adekuat.

kassa setiap kali basah. Pertahankan kassa penutup tali pusat bersih dan kering. Ajarkan keluarga tentang cara merawat tali pusat Newborn Care: kode NIC 6880 Pantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau Bersihkan tali pusat secara rutin, 2 kali sehari pagi dan sore. Menganjurkan orang tua memegang bayi dalam keadaan bersih dengan cuci tangan terlebih dahulu. Ajarkan kepada orang tua teknik mencuci tangan yang tepat sebelum memegang bayi Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya walau ASI belum keluar lancar. Immunization/Vaccination Management: kode NIC 6530 Lakukan kolaborasi pemberian imunisasi pada bayi. Environmental Management: 6480 Jaga tempat tidur/lingkungan bersih, kering dan hangat bagi bayi. Batasi jumlah pengunjung maksimal 3 pengunjung untuk setiap pasien.

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh produksi ASI tiak adekuat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, dengan kriteria hasil: 1. Bayi minum ASI 2. ASI keluar dengan lancar

a. Timbang berat badan bayi setiap hari b. Observasi bayi terhadap tremor, iritabilitas, takipnea, diaforesis, sianosis, pucat dan aktivitas kejang c. Auskultasi bising usus dan perhatikan adanya distensi abdomen. d. Lakukan breast care pada ibu untuk mengeluarkan

Lanny

Tidak terjadi penurunan BB lebih dari ASI. 10% e. Ajarkan breast care kepada ibu dan anjurkan ibu untuk melakukan breast care secara mandiri f. Anjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI kepada bayinya g. Berikan pendidikan kesehatan pada ibu mengenai ASI eksklusif. h. Motivasi ibu untuk menyusui bayinya walaupun ASI belum keluar lancar. i. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dengan demonstrasi langsung.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Inisial Bayi: Bayi Ny. K No. Tanggal/ Jam 13/03/12 09.05 WIB Implementasi Usia: 0 hari Evaluasi Ruang: Edelweis Ttd Lanny Memantau bayi terhadap tanda-tanda S:hipotermi, suhu, dan warna kulit bayi O: Akral hangat, suhu: 36.0oC, tidak ada sianosis ekstremitas, bibir tidak sianosis, kulit kemerahan. Memberikan bayi selimut menjaga suhu bayi tetap hangat S: Keluarga mengatakan persiapan selimut bayi masih belum ada yang tebal. O: bayi ditutupi selimut seperti kain yang digunakan untuk membedong, bayi teraba hangat, bayi tenang. Mengkondisikan lingkungan sekitar S: Ibu bayi mengatakan bayinya akan dijaga bayi hangat/tempatkan bayi pada kehangatannya dengan bersebelahan dengan ibu. lingkungan yang hangat. O: Bayi disebelah ibu, dipeluk ibu, ditutupi selimut dan dibedong rapat. Mengajarkan keluarga untuk menjaga S: Keluarga dan ibu bayi mengatakan sudah suhu tubuh bayi agar tetap hangat menjaga bayi biar tidak kedinginan dengan (misalnya: memberikan selimut pada menyelimuti bayi dan membedong semampunya. bayi, membedong, ibu memeluk bayi, O: Keluarga membedong bayi, memberikan memberikan minyak telon) selimut pada bayi, menyediakan minyak telon untuk bayi dan topi bayi. untuk Lanny

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan pemajanan suhu lingkungan: proses adaptasi termoregulasi bayi pada lingkungan di luar uterus

09.10 WIB

09.12 WIB

Lanny

09.15 WIB

Lanny

10.00 WIB

Membatasi jumlah pengunjung pasien maksima 3 pengunjung bagi setiap pasien. Memandikan bayi dengan memberikan air hangat dengan waktu yang cepat.

14. 15 WIB

14.20 WIB

Memantau bayi akan adanya tandatanda hipotermia.

14.20 WIB

Melakukan perawatan bayi untuk menjaga suhu badan bayi tetap hangat dengan memberikan minyak telon, pakaian, membedong dan memberikan topi bayi.
Memantantau adanya tanda-tanda infeksi pada bayi: febris, kemerahan, bengkak.

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat: adanya port de entry terhadap pemotongan tali pusat, pertahanan tubuh sekunder tidak

09.15 WIB 09.17 WIB

S: Ibu bayi mengatakan bayi tidak banyak bergerak dan tidak kaget setelah pengunjung tidak ramai, sehingga bedongan tidak lepas. O: Bayi tenang, bedongan rapat. S: O: Bayi dimandikan dengan air hangat, gemetar saat dimandikan, bayi menangis saat dimandikan. S:O: Akral hangat, suhu: 35.8oC, tidak ada sianosis ekstremitas, bibir tidak sianosis, kulit kemerahan. S: O: Bayi bersih, diberi minyak telon pada perut dada punggung dan ekstremitas, memakai gurita, baju dan popok, sarung tangan dan kaki, dibedong dan diberikan penutup kepala/topi. S: _ O: tidak terjadi febris, tidak ada bengkak/kemerahan, bayi tenang, tidak rewel.

Lanny

Lanny

Lanny

Lanny

Lanny

Memantau tali pusat dan area kulit pada S:dasar tali pusat terhadap adanya O: Tali pusat masih basah warna kekuningan kemerahan, pus atau bau. sepanjang 5cm, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak terdapat kemerahan/bengkak di area tali pusat

Lanny

adekuat: sistem imunitas bayi yang belum adekuat.

09.18 WIB 09.20 WIB

Mempertahankan kassa penutup tali S: _ pusat bersih dan kering. O: Kassa penutup tali pusat bersih dan kering. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi walaupun ASI nye belum keluar lancar. S: Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya tetapi ASI nye belum juga lancar dan bayi menangis. O: ASI belum keluar lancar, bayi menangis bila setelah menyusu dari ibu. S: Keluarga mengatakan sebelum memegang bayi memang harus dalam kondisi bersih dan cuci tangan seperti adat wilayah juga. O: Keluarga mencuci tangan sebelum memegang bayi, menjaga kebersihan saat memegang bayi. S: O: Bayi mendapatkan imunisasi BCG 0.05 ml melalui intra muscular pada paha kanan, menangis saat disuntik S:O: Tali pusat masih basah warna kekuningan sepanjang 5cm, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak terdapat kemerahan/bengkak di area tali pusat S:O: Tali pusat tertutup kassa kering baru, tidak basah/rembes, bersih.

Lanny

Lanny

10.10 WIB

Menganjurkan orang tua memegang bayi dalam keadaan bersih dengan cuci tangan terlebih dahulu

Lanny

10.20 WIB

Memberikan imunisasi BCG pada bayi

Lanny

14.10 WIB

Memantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau

Lanny

14.10 WIB

Membersihkan tali pusat secara rutin

Lanny

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh produksi ASI tiak adekuat.

11.00 WIB

11.10 WIB

Mengajarkan pada ibu cara menyusui pada bayi: Mendekatkan bayi klien ke dekapan klien untuk disusui, memberikan penjelasan untuk memijat payudara terlebih dahulu hingga keluar ASInya. Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa isapan bayi pada puting susu ibu dapat merangsang produksi ibu.

11.15 WIB

11.20 WIB

14.15 WIB

S: Ibu mengatakan ini pengalaman pertamanya memiliki anak jadi masih merasa kesulitan, apalagi masih merasa kesakitan pasca operasi. O: Bayi menghisap ASI dengan kuat, tetapi ASI belum lancar keluar. Bayi menangis setelah disusui selama 5 menit. S: Ibu mengatakan akan menyusui bayinya walau ASI nya masih belum lancar. O: Ibu fokus pada penjelasan yang diberikan perawat, mendemonstrasikan menyusui bayinya. Mendukung Ibu untuk tetap S: Ibu mengatakan akan lebih sering menyusui menyusukan bayinya sesering mungkin bayinya walau bayi tidak menangis ketika bayi ketika bayi meminta atau ketika 2 jam lama belum minum, terlebih setelah pulih pasca bayi belum minum ASI, walau ASI operasi caesar. belum lancar keluar. O: Ibu masih dibantu dan diingatkan keluarga untuk menyusui bayinya, posisi menyusui lying. Memberikan pendidikan kesehatan pada S: Ibu mengatakan akan memberikan ASI ibu dan keluarga pentingnya ASI dan eksklusif dan akan berusaha tidak memberikan meminimalkan penggunaan PASI. PASI selama 6 bulan pertama usia bayi. O: Ibu perhatian mendengarkan penjelasan perawat. Menimbang berat badan bayi S:O: Berat badan bayi 3500 gram.

Lanny

Lanny

Lanny

Lanny

Lanny

CATATAN PERKEMBANGAN Inisial Bayi: Bayi Ny. K Tgl/jam 13/03/12 14.30 Diagnosa Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan pemajanan suhu lingkungan: proses adaptasi termoregulasi bayi pada lingkungan di luar uterus Usia: 0 hari Ruang: Edelweis Ttd

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat: adanya port de entry terhadap pemotongan tali pusat, pertahanan

Evaluasi S: Keluarga mengatakan akan menjaga agar bayi tetap hangat dengan memberikan minyak telon, sarung tangan dan kaki, bedong, selimut pada bayi dan topi. Bayi didekatkan dengan ibu dan dipeluk ibu sehingga bayi tidak kedinginan. O: a. Suhu: 36.0oC b. Akral hangat c. Kulit tubuh bayi kemerahan d. Mukosa mulut tidak terdapat sianosis e. Bayi dibedong dan diselimuti serta diberikan penutup kepala/topi. f. Nadi 152 kali/menit, RR 42 x/menit A: Masalah ketidakseimbangan suhu tubuh tidak terjadi. P: Pertahankan intervensi: a. Pantau suhu aksila bayi dan keadaan kulit bayi b. Pantau adanya tanda-tanda hipotermi yang muncul pada bayi c. Mandikan bayi menggunakan air hangat dengan waktu yang cepat. d. Berikan bayi, minyak telon, sarung tangan dan kaki, bedong, dan selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat. S: Ibu dan keluarga mengatakan menjaga kebersihan dengan mencuci tangan sebelum memegang bayi, ibu menyusui bayi walaupun ASI belum keluar lancar. O: a. Tidak terdapat kemerahan, bengkak atau pus pada tali pusat., bayi tidak demam. b. Tali pusat dirawat dan ditutup dengan kassa bersih kering. c. Tidak ada kemerahan atau bengkak di sekitar tali pusat, tali pusat tidak menimbulkan bau.

Lanny

Lanny

tubuh sekunder tidak adekuat: sistem imunitas bayi yang belum adekuat.

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh produksi ASI tiak adekuat.

d. Nadi 152 kali/menit, RR 42 x/menit, suhu 36.00C A: Masalah infeksi tidak terjadi P: Pertahankan intervensi: a. Pantau adanya tanda-tanda infeksi (febris, kemerahan, bengkak, pus) b. Pantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau. c. Keringkan tali pusat bila basah, rawat tali pusat dengan kasa steril. S: a. Ibu bayi mengatakan bahwa ASInya masih belum keluar lancar, tetap menyusukan bayinya walaupun ASInya belum lancar. b. Keluarga mengatakan tidak akan memberikan susu formula pada bayi. O: a. Keluar kolostrum pada puting kiri ibu b. Bayi menghisap ASI dengan kuat, tetapi ASI belum lancar keluar. Bayi masih menangis setelah disusui selama 5 menit. c. Ibu masih dibantu dan diingatkan keluarga untuk menyusui bayinya, posisi menyusui lying d. Ibu mendemonstrasikan menyusui bayinya. e. Berat badan bayi 3500 gram. A: Masalah risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi P: Pertahankan intervensi: a. Timbang berat badan bayi setiap hari b. Pantau produksi ASI ibu

Lanny

c. Auskultasi bising usus dan perhatikan adanya distensi abdomen d. Ajarkan breast care kepada ibu dengan demonstrasi langsung dan anjurkan ibu untuk melakukan breast care secara mandiri