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Instituto de Salud Pblica Amaya, C.

Carolina Amaya, MD MA Grupo de Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud Escuela de Medicina de la Universidad del Rosario y Centro de Estudios Mdicos Interculturales Cemi Bogot, Colombia 2010 Sistemas de Salud en Colombia: articulacin o encuentro? La Constitucin Poltica de Colombia nos ha definido desde su promulgacin, en 1991, como una nacin pluritnica y multicultural. Esta definicin supone la exigencia constitucional para todos los colombianos de asumir los valores de tolerancia y respeto frente a la diferencia en un marco de igualdad de derechos para todos. Ahora bien, no solamente elimina la discriminacin sino que una gran cantidad de los artculos de la Constitucin refuerza explcitamente las nociones de promocin y de proteccin de la diversidad cultural. No se puede desconocer la importante influencia de las luchas y reivindicaciones del movimiento indgena en la Asamblea Constituyente que redact la Carta Poltica, y la impronta que le imprimi y que en buena medida recoge la disposicin de la sociedad general hacia un orden justo, la convivencia pacfica y la construccin conjunta del pas con mecanismos novedosos como la consulta previa, la participacin social y la tutela. Es necesario sealar que la definicin como multicultural supone adicionalmente el reconocimiento de otras minoras diferentes a los grupos tnicos de origen amerindio, como son los cuatro grupos diferenciados de poblacin afrocolombiana y el pueblo ROM o gitano, que han venido conquistando tambin derechos, jalonados por el movimiento indgena. Amparados entonces por los convenios internacionales y por los desarrollos constitucionales, legales y normativos nacionales, se reconocen los derechos colectivos de los pueblos indgenas: los indgenas tienen derecho a existir como pueblos, con usos y costumbres, tradiciones y preceptos propios; a la oficialidad de sus idiomas en sus territorios, el respeto por su institucionalidad, la propiedad sobre sus territorios ancestrales, a gobernarse y administrar justicia segn el derecho propio, a una educacin que posibilite la identidad cultural, al desarrollo de programas de salud propia (interculturales y que valoren la medicina tradicional), a participar en los ingresos de la nacin, a reivindicar el papel de sus autoridades tradicionales, a modelos de economa propia, al disfrute de los recursos naturales en sus territorios, a que se realicen consultas previas y al respeto y la proteccin de sus derechos humanos.1 Esto es lo que se ha dado en llamar la Legislacin Indgena
1 Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Promocin Social, Organizacin Panamericana de la Salud. Insumos para la conceptualizacin y discusin de una poltica de

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Especial en tanto que se aplica preferentemente a otras que pudieran legislar sobre la misma materia, se ha venido reglamentando en los ltimos 19 aos y recoge una gran cantidad de normas que, sin embargo, enfrentan al derecho propio de los pueblos indgenas con el derecho occidental que se considera universal y por tanto hegemnico. Este hecho no es despreciable cuando se intentan propiciar acuerdos entre dos formas totalmente diferentes de entender la vida, el universo, el hombre y sus relaciones. Adems de lo anterior, tenemos que reconocer que el pas ha seguido inmerso en una profunda crisis social y poltica que ha obstaculizado an ms la reglamentacin coherente, y tenemos actualmente abundantes leyes en el papel que ha sido necesario reclamar mediante la movilizacin social. De ah que el mismo Ministerio de la Proteccin Social reconoce que el proceso de elaboracin de la normatividad ha sido dosificado, coyuntural y resultado de presiones, de procesos legales (como tutelas y demandas) y de sentencias de la Corte Constitucional al punto que se habla de un hartazgo normativo que crea una evidente disparidad entre la disponibilidad del instrumento normativo y la disponibilidad de unas polticas para su ejercicio.2 Si bien es cierto que se han logrado grandes avances en trminos de recuperacin de territorios, de organizacin en Asociaciones de Autoridades Tradicionales, de participacin en los ingresos de la Nacin va el Sistema General de Participaciones, de procesos de educacin propia y etnoeducacin, entre otros, especficamente en salud podemos decir que los avances son mnimos. No podemos negar que el Sistema General de Seguridad Social en Salud ha logrado una cobertura casi universal que cobija por supuesto a los pueblos indgenas. Sin embargo, este sistema, creado en 1993 con la Ley 100, no ha cumplido a cabalidad los preceptos constitucionales de proteccin cultural y defensa de la medicina tradicional. En primer lugar, se habla de una nula implementacin de la consulta previa desde la misma formulacin de la ley en la que los pueblos indgenas no fueron consultados y de la que se sienten completamente ajenos. Hay profundas dudas acerca de la pertinencia de la intermediacin en el manejo de los recursos para la salud de los indgenas por parte de administradoras privadas y la dificultad que esto supone para realmente permitir la participacin, la adecuacin sociocultural y la promocin de la medicina tradicional. Por otro lado, la medicina occidental y sus practicantes desconocen las leyes indgenas bien por simple ignorancia, bien por la soberbia de un modelo hegemnico que se precia de detentar la verdad. En ltimas, para nadie es un secreto que el sistema tiene graves deficiencias particularmente en lo que se refiere a polticas pblicas integrales ni qu decir polticas integrales para pueblos indgenas como resultado de, entre otros factores, el reduccionismo del problema de la salud a su mnima expresin: la enfermedad.
proteccin social en salud para los grupos tnicos en Colombia. (Bogot: Nuevas Ediciones, 2004), 14. 2 bid, 23.

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Sin entrar en polmicas filosficas o ticas, reconocemos que el modelo biomdico occidental imperante y rector del sistema de salud oficial es un modelo curativo, especializado, tecnificado y costoso que ha sacrificado la Atencin Primaria de Salud y su primordial aspiracin de llegar lo ms cerca posible de cada habitante del pas: La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar. 3 Adicionalmente, el Sistema general de Seguridad Social en Salud ha socavado las posibilidades del papel rector del Ministerio de Salud y de las secretaras regionales y locales de salud. Teniendo en cuenta que la normatividad en salud para pueblos indgenas busca por igual atender al mandato constitucional de la defensa de la multiculturalidad y la defensa del derecho universal a la salud, es necesario establecer una diferenciacin clara de lo que son los sistemas mdicos que han de defenderse en aras de la preservacin cultural frente a ofertas mdicas introducidas y ajenas a las culturas propias. Cuando hablamos de dilogo intercultural e interculturalidad estamos hablando de ese dilogo que se pretende entablar entre la medicina moderna, oficial, facultativa, y los sistemas mdicos tradicionales de cada cultura, aplazando en principio la discusin con las medicinas alternativas y complementarias y estableciendo por lo menos linderos precisos frente a la medicina popular. La siguiente ilustracin invita a precisar trminos y definiciones como un primer paso fundamental del dilogo intercultural.

3 Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Declaracin de Alma Ata. Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, Alma Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Centro de prensa, Organizacin Panamericana de la Salud, OPS; Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS; disponible en URL: http://www.mex.ops- oms.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm.

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Por otro lado, para establecer el dilogo resulta imprescindible verificar el estado de las medicinas tradicionales con el fin de determinar el grado de intervencin necesaria para su proteccin, as como ampliar los diagnsticos de salud de las poblaciones para verdaderamente responder al deber del estado de velar por la salud de las mismas. Llama la atencin que el mismo Ministerio de la Proteccin Social reconoce algunas causas no convencionales para los problemas de salud entre los grupos tnicos en Colombia: la prdida de territorios, la destruccin de recursos naturales y el deterioro del medio ambiente a los que se suman el deterioro de fuentes tradicionales de subsistencia, los abruptos cambios socioculturales asociados al incremento del contacto y la interaccin con el entorno social, el abandono y el debilitamiento de la medicina tradicional, las dificultades para acceder a los servicios de la medicina oficial as como la precariedad de estos servicios en los territorios indgenas, la pobreza y marginalidad social y geogrfica, el conflicto armado y los cultivos ilcitos, la corrupcin administrativa.4 Diagnsticos certeros y culturalmente sensibles como ste abren las puertas para verdaderamente llegar a proponer modelos propios o modelos interculturales para los diferentes complejos culturales del pas que verdaderamente propendan por la preservacin cultural. Si bien ya resulta sumamente llamativo que en un documento oficial se identifique la prdida de territorios como una causa de los problemas de salud de los grupos tnicos, y se invoque la necesidad de recuperar tierras en funcin de la salud tambin, hay que sealar que el territorio no solamente tiene un valor como entorno fsico del que se obtienen recursos naturales para la subsistencia, sino que ste es uno de los referentes por excelencia de los pueblos indgenas respecto de las posibilidades de comunicacin con el mundo sobrenatural (mundo del espritu, la trascendencia, etc.), comunicacin en la que est la clave del quehacer mdico tradicional. No se puede soslayar este fundamento conceptual de los sistemas mdicos tradicionales pues al desconocerlo se cae en soluciones pueriles tales como las propuestas de consultorios para los mdicos tradicionales en los puestos y centros de salud que descontextualizan la medicina tradicional y le restan valor como sistema de conocimiento: durante cientos, miles de aos, los pueblos aborgenes desarrollaron cuerpos de conocimiento para el manejo del entorno, mecanismos de adaptacin para la supervivencia y complejos culturales para la adecuada relacin con la trascendencia que han sido funcionales y efectivos, que han operado como verdaderos sistemas de proteccin social y que son muchsimo ms que unas cuantas prcticas teraputicas adaptadas a un consultorio de blancos. No sobra advertir tambin que la prdida de territorios indgenas actualmente5 ya no slo obedece a la usurpacin por colonos, la guerra y el narcotrfico, sino que hay
4 Op. cit., Insumos, 45-52. 5 Pese a la activa devolucin de tierras colectivas a pueblos indgenas y comunidades afrodescendientes que alcanza cerca del 34% del territorio nacional para un porcentaje de poblacin correspondiente al 14% entre indgenas y afrocolombianos.

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nuevos mecanismos para sustraer la tierra como las explotaciones mineras, las carreteras y otros proyectos de infraestructura, los megaproyectos, las prioridades de conservacin biolgica del sistema nacional de reas protegidas, las promesas de la municipalizacin y la voracidad del turismo que de maneras soterradas y camufladas en las metas del desarrollo van robando importantes lugares de origen, sitios sagrados, ecosistemas frgiles y, sobre todo, van minando modos de produccin ancestrales y sostenibles (contenidos en las leyes de origen) que tradicionalmente han sido desarrollados por el edificio ritual y simblico indisolublemente conectado a la tierra. Por la misma lnea, el deterioro ambiental y de fuentes tradicionales de subsistencia no solamente obedece a la prdida de territorios por las causas arriba anotadas sino a la prdida cultural que desplaza modelos de vida autosostenibles y soberanos por el modelo de desarrollo occidental con su carga de individualismo, consumismo, dependencia, explotacin, contaminacin, etc. Son los mismos indgenas quienes en sus territorios colectivos estn cambiando las vocaciones ancestrales de uso de la tierra por proyectos productivos que venden el espejismo del desarrollo y el progreso. Este mismo modelo es promovido por la escuela de blancos tan reiteradamente exigida por los indgenas y por las urgencias de la descentralizacin. Si bien es cierto que la Constitucin del 91 ofrece un viraje benfico para la vida nacional con la descentralizacin, departamentos y municipios mayoritariamente indgenas y con ecosistemas frgiles como las selvas de la Amazonia y el Choc Biogeogrfico o las sabanas de la Orinoquia se ven presionados a imaginar formas de explotacin de los mismos para asegurar los ingresos que se deben producir autnomamente en tanto que los ingresos de la Nacin recibidos por el Sistema General de Participaciones no alcanzan a cubrir las necesidades de la burocracia; de ah que se empiezan a ver en los resguardos, propiciados por las mismas autoridades indgenas, monocultivos y cultivos de biocombustibles, explotacin maderera, minera e hidrocarburos, hidroelctricas, turismo, peligrosos renglones econmicos que se ofrecen para asegurar ingresos autnomos en estas regiones. Quizs el factor de cambio ms implacable es la misma sedentarizacin lase como en la Colonia: reduccin a la vida civilizada alrededor de los milagros de la tecnologa como el puesto de salud, la escuela de blancos, la antena de Compartel (telefona), la antena de televisin, la pista de aterrizaje, el acueducto y el saln comunal, entre otros. Dentro de los problemas de salud identificados destacan los abruptos cambios socioculturales resultado de la colonizacin o el simple contacto de los pueblos indgenas con poblaciones cercanas y los efectos de la guerra sobre las minoras tnicas tales como el desplazamiento, las nuevas enfermedades del contacto, las enfermedades obvias de la marginalizacin y la pobreza y, sobre todo, la prdida de factores culturales protectores. Esta ltima destaca como una de las causas preponderantes si aceptamos que los sistemas mdicos tradicionales han funcionado como verdaderos sistemas de proteccin social; y es necesario tener en cuenta, al momento de buscar soluciones, que esa prdida cultural no solamente se est dando entre poblacin desplazada, migrante, desarraigada, sino que se ve cada

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vez con mayor intensidad en las comunidades que optan por el cambio y la adopcin de la cultura occidental en detrimento de los valores de las culturas tradicionales. Ya se habla ampliamente del valor de la enculturacin, esto es, el grado de integracin dentro de una cultura, que ha demostrado ser protectora contra abuso de sustancias, ideacin suicida, sntomas depresivos, violencia intrafamiliar y enfermedades de transmisin sexual en tanto que promueve resiliencia individual, familiar y comunitaria. 6 Para el caso colombiano hay que sealar que la necesidad de promover la enculturacin se estima no solamente entre poblacin migrante sino entre las mismas comunidades indgenas que se ven sometidos en sus resguardos a la presin insistente y desconsiderada del desarrollo y la civilizacin y que estn provocando serios desequilibrios sociales por la imposicin de valores por completo ajenos a los que tradicionalmente han sustentado los tejidos sociales y los mecanismos de autoridad y de transmisin de cultura. Ahora bien, hablar de sistemas mdicos exige hablar de las amenazas que se ciernen sobre esos sistemas mdicos. Es apenas obvio que las prcticas tradicionales se ven demeritadas por la hegemona del modelo oficial que a lo largo y ancho del mundo se considera poseedor de la verdad. No obstante, encontramos otras causas del debilitamiento de los sistemas mdicos tradicionales como son la desaparicin de sabedores y de mecanismos de transmisin de los conocimientos tradicionales, la popularizacin del modelo profesional, la medicalizacin de los modelos tradicionales y populares y la charlatanera. Es un hecho que la aculturacin, el predominio de la educacin occidental y la presin de la cultura dominante han hecho mella en los jvenes de las minoras tnicas que no quieren ya someterse a los rigores del aprendizaje tradicional y tienen en baja estima a sus propios sistemas de conocimiento por cuenta del proselitismo de siglos en contra de ellos y a favor de la cultura occidental y las supuestas maravillas de la ciencia y la tecnologa. De igual forma, los sabedores mismos han tenido que enfrentarse a nuevas enfermedades, a cambios dramticos en los ciclos de la naturaleza que no logran dominar y a las mismas presiones externas que han debilitado su autoestima, la confianza de las comunidades en ellos y, por ende, su autoridad. Se deriva de lo anterior, la medicalizacin de los modelos tradicionales y populares, es decir, la adopcin de prcticas y recursos teraputicos de la medicina occidental por parte de los terapeutas tradicionales en un afn por ofrecer un cariz ms profesional a su quehacer, a lo que han contribuido situaciones como las exigencias de capacitacin y carnetizacin de cabezas mdicas tradicionales bajo parmetros de la ciencia occidental y sin consideracin del prestigio, la experiencia y los conocimientos tradicionales de estos sabedores.
6 Fleming, J y Ledogar, R. Resilience and Indigenous Spirituality: A Literature Review. Pimatisiwin: A Jortunal of Aboriginal and Indigenous Community Health 6, no. 2 (2008): 47- 63.

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Resulta interesante, sin embargo, que el mismo modelo profesional ha sido sometido a popularizacin no ya slo por esa adopcin por parte de los sabedores tradicionales, sino por movimientos como el neochamanismo que adopta y adapta prcticas ancestrales y recursos teraputicos incluso sagrados en cuerpos de conocimientos que ms parecen colchas de retazos o la bolsa de mercado del llamado supermercado de la salud: esa tendencia que recoge inquietudes quizs vlidas de descontento con la medicina occidental pero que irrespeta profundamente sistemas de conocimiento ancestrales y sagrados. La charlatanera resulta de esta asuncin de prcticas y conocimientos descontextualizados y pobremente entrenados para explotar las necesidades de la gente bien sea por conexin cultural o por necesidad de solucionar problemas de salud que la ciencia moderna no ha podido solucionar. No sobra recalcar que en Colombia las minoras tnicas han sido vctimas de primera lnea del conflicto armado y del narcotrfico pese a la decidida toma de una posicin neutral de los pueblos indgenas frente al conflicto. Un muy alto porcentaje de la poblacin desplazada est conformada por afrocolombianos e indgenas lo que supone un reto adicional para la adaptacin sociocultural, exigida por la ley, en los servicios de salud de los centros urbanos. Infortunadamente, sin embargo, tenemos que reconocer que uno de los principales problemas de salud de los pueblos indgenas y las minoras tnicas es la corrupcin administrativa con sus consecuencias obvias para la prestacin de servicios de salud adecuados. Y por la misma va, el sistema de salud que opera actualmente (ver esquema ms adelante) ha resultado ser un galimatas francamente ineficiente sobre todo para los afiliados del rgimen subsidiado por cuenta de una altsima segmentacin en la administracin de los recursos para salud y, por ende, en la fragmentacin de los planes de beneficios, en la imposibilidad de integralidad en la Atencin Primaria de Salud y en la dificultad de acceso a los servicios por mltiples motivos entre los que el aislamiento geogrfico y la condicin dispersa de la poblacin son apenas algunas de las causas. Si bien es cierto que se han logrado grandes avances en la cobertura y se estn haciendo esfuerzos por unificar los planes de beneficios del rgimen contributivo y los del rgimen subsidiado, quizs el defecto ms grande que tiene el Sistema General de Seguridad Social en Salud es la intermediacin en la administracin de los recursos, y que actualmente est en manos de administradoras privadas, y la prdida del papel rector del Ministerio de la Proteccin Social y de las secretaras de salud, con una gravsima ausencia de la Salud Pblica y de los planes colectivos de proteccin social y de cuidado de la salud.

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De manera sumaria, tenemos un modelo de salud biomdico, curativo, especializado y costoso, la medicina moderna, y un sistema de salud basado en el aseguramiento que ha sacrificado la promocin y la prevencin en favor de la atencin de los eventos patolgicos. Frente a este panorama, el mismo Ministerio de la Proteccin Social ha reconocido la necesidad de una readecuacin normativa desde la interculturalidad, profundizar en el estudio de la interculturalidad y en el dilogo intercultural, fortalecer las culturas y los sistemas mdicos tradicionales, entre otras soluciones. En ltimas, la dinmica del ministerio y de los pueblos indgenas en los ltimos aos ha sido la de propender por la construccin de modelos interculturales de salud para los pueblos indgenas y las minoras tnicas. Ahora bien, no sobra insistir en que es necesario diferenciar claramente entre medicinas tradicionales y medicinas alternativa, complementaria y popular. 7 Cuando se habla de modelos interculturales estamos hablando especficamente de interculturalidad entre medicina tradicional y medicina moderna. Se han dado unos primeros pasos en ese dilogo intercultural y en la bsqueda de los modelos interculturales, no sin evidenciarse serios problemas en el abordaje del tema. Para
7 Para profundizar en las definiciones sugerimos: OMS, Estrategia de la OMS sobre medicina

tradicional: 2002-2005 (Ginebra: OMS, 2002), 7-8.

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mencionar slo algunos de los problemas, hay una tendencia generalizada, propiciada incluso por la OMS en su documento sobre Medicina Tradicional,8 de alentar la investigacin sobre las medicinas tradicionales para valorar seguridad, eficacia y calidad, lo que no parece justo si para ello se utilizan herramientas metodolgicas de las ciencias occidentales que no se compadecen de las grandes diferencias ontolgicas, epistemolgicas, axiolgicas, ticas y de simple visin de mundo que comportan sistemas tan diferentes de conocimiento. Vale la pena sealar, sin embargo, que la OMS propone en el documento referido reas prioritarias para la investigacin entre las que destacamos el estudio de nuevas estrategias de investigacin que sean sensibles con el paradigma de la MT/MCA (27). Entre muchos problemas de la investigacin sobre medicinas tradicionales quisiramos sealar, sin profundizar, el problema tico de la validacin; la dificultad para establecer entornos experimentales sobre sistemas en los que forman parte fundamental del ejercicio teraputico los rituales, las ceremonias, las constelaciones simblicas, los rezos, etc.; y la complejidad del concepto salud-enfermedad en las medicinas tradicionales que hace que la construccin de indicadores sea extremadamente difcil. Por ejemplo, si revisamos la definicin de salud de un grupo de indgenas tukano oriental en el departamento del Vaups, Colombia, vemos la dificultad que comporta no solamente la investigacin sino la construccin misma de un modelo de salud que involucre todos los aspectos de la definicin en la que Salud se equipara a la Buena Vida, la que a su vez se define como: Es estar sin enfermedad, estar alentado; comer bien, tener comida; baar en la madrugada, vomitar (para purgar o limpiar el estmago), cumplir las dietas; trabajar, descansar; mantener buena comunicacin, dialogar, compartir; respetar, tener buen trato, obedecer, comportarse bien; convivir, respetar y manejar el territorio; tener familia, tener casa, tener maloca; saber de rezo, danzar, tener cultura, conocer cultura, estar unidos; buena relacin, respeto y trato con el mundo de los seres invisibles; cumplir y practicar los usos y costumbres.9 Consideramos que no tenemos ningn derecho de validar por medio de nuestros mtodos de investigacin la seguridad y la eficacia de las medicinas tradicionales porque ellas mismas tienen sus mecanismos de validacin que, por el contrario, se deben fortalecer para que sigan ejerciendo control interno. Es importante establecer que el movimiento actual hacia la construccin de modelos interculturales recoge los aprendizajes de varios aos en los que se busc la llamada articulacin de los modelos. Como ya lo mencionamos atrs a propsito del diagnstico sobre el estado de salud de las minoras tnicas, se ha puesto de relieve que los intentos de articulacin han sido responsables del debilitamiento de las medicinas tradicionales porque ms que articularse la medicina occidental con las
8 Ibid., 23-27. 9 Asociacin de Autoridades Tradicionales Indgenas de la Zona de Yap, Asatrizy. Plan de

Vida: Unidos con un solo pensamiento para vivir bien. (Bogot: Asatrizy, 2008), 25.

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medicinas tradicionales, las ha descontextualizado, absorbido, adaptado y anulado. Por ello hemos propuesto ya desde hace varios aos la nocin de encuentro de la medicina occidental con las medicinas tradicionales, que debe estar antecedido por una valoracin del estado de conservacin de la medicina tradicional dentro de una cultura dada y con base en ello el establecimiento del nivel de aproximacin, dilogo y encuentro que se requiere para verdaderamente suplir las necesidades de atencin en salud. El cuadro a continuacin ofrece unos parmetros mnimos a tener en cuenta.10 Estado cultural MT MM - Estrategias de encuentro - Preservar la cultura y la MT

Poblaciones indgenas +++++ prstinas Poblaciones indgenas ++++ con escaso a leve contacto Poblaciones indgenas +++ con moderado contacto Poblaciones indgenas ++ con estrecho contacto

++

-Fortalecer la medicina tradicional - Ofrecer MM segn requerimiento

+++

-Fortalecer y recuperar la medicina tradicional - Aproximacin entre MT y MM -Fortalecer y recuperar la medicina tradicional - Primer nivel de encuentro -Recuperar la medicina tradicional. - Niveles de encuentro

+++

Poblaciones mestizas y +/++ rurales

++++

Poblaciones urbanas + en suburbios con estabilidad cultural Poblaciones urbanas - inmersas en la cultura moderna

++++

-Recuperar elementos de la medicina tradicional. - Niveles de encuentro

+++++ - Incorporar elementos de la medicina tradicional en la cultura moderna.

10 Tomado de Zuluaga, G. Presente y futuro de la etnomedicina. En Zuluaga, G. y Correal, C. compiladores. Seminario internacional de etnomedicina: aproximacin al conocimiento de sistemas tradicionales de salud. (Bogot: Instituto de Etnobiologa, Universidad El Bosque, 2002), 246.

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Tambin hemos planteado con anterioridad la conveniencia de pensar los niveles de atencin de la medicina tradicional de manera similar a como se ha estructurado la medicina moderna con su pirmide asistencial de III y hasta IV niveles de atencin.

Definitivamente resulta injusto, discriminador e irrespetuoso pretender que chamanes, curanderos, grandes sabedores (como lo son los mamas, kums, curacas, jaibans, por nombrar slo algunos sabedores de diferentes etnias colombianas), que son los especialistas y superespecialistas de sus respectivos sistemas mdicos, sean equiparados con los mdicos generales o incluso con los promotores de salud de los primeros niveles de atencin de la medicina moderna. Por ello iniciativas tales como la carnetizacin de mdicos tradicionales que los nivela como promotores rurales, o de parteras (en el segundo nivel) que las sitan por debajo de los promotores no parece respetuoso ni conveniente. Ya hemos dicho que en Colombia se ha visto la necesidad de avanzar en la formulacin de modelos interculturales de salud para los distintos pueblos y se han presentado reflexiones en este sentido que, sin embargo, acometen el problema desde lugares que consideramos equivocados, como el que da por supuesto que el sistema mdico occidental implantado en Colombia no debe ser revisado y adecuado sino que es el sistema tradicional el que debe ser adecuado a las necesidades epistemolgicas, de evidencia cientfica, de traduccin del pensamiento occidental sin concesiones a las formas propias de pensamiento, a los caminos ontolgicos, epistemolgicos y de sentido de los sistemas tradicionales de conocimiento. Por contraste a esta tendencia, el pueblo kogui de la Sierra Nevada de Santa Marta lleva trabajando alrededor de 10 aos en la reflexin, diagnstico y propuesta de un modelo intercultural que, por lo menos en el papel, ofrece concepciones novedosas y

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arriesgadas frente a la hegemona de la medicina facultativa: sin entrar en detalles que sobrepasan los alcances de este documento, queremos resaltar la nocin expresada por el pueblo kogui de entender que la medicina occidental debe ser vista slo como un bastn de apoyo para el conocimiento tradicional, que no es todo lo que necesitan en trminos de atencin en salud sino que representa un apoyo para algunos de los eventos patolgicos que probadamente los mamas (los mdicos tradicionales) no se consideran en capacidad de solucionar. 11 En el modelo propuesto los mamas insisten en que toda promocin, prevencin y educacin en salud es responsabilidad de ellos para con sus comunidades y rechazan ingerencia de la medicina occidental a menos que explcitamente ellos la soliciten mediante remisin; la prevencin incluye la prevencin ritual del territorio, las prevenciones en cada etapa del crecimiento (nacimiento, iniciacin de pubertad, matrimonio, mortuoria, etc.), las prevenciones colectivas, las prevenciones de las construcciones y de los terrenos para la siembra, etc. La atencin del embarazo, parto y puerperio, por ejemplo, son responsabilidad exclusiva de los mamas y de los agentes interculturales de salud, que son indgenas capacitados afuera como promotores o auxiliares y complementados concienzudamente por una formacin especficamente diseada por los mamas para asegurar la formacin tradicional. La atencin de enfermos es responsabilidad de los mamas y las remisiones a la medicina occidental son prerrogativa exclusiva de ellos. Por otro lado, los mamas y las autoridades tradicionales han determinado, despus de un diagnstico certero y honesto, que hay enfermedades que se han tomado la Sierra para las que consideran que requieren el apoyo de la medicina occidental. Estas son la desnutricin (por prdida de territorios lo que ha alterado los patrones de manejo del territorio y la disponibilidad de nutrientes que tradicionalmente completaban su dieta), la tuberculosis y las enfermedades orales. Por ello, los programas que esperan de la medicina occidental son: nutricin y control de crecimiento y desarrollo, el programa ampliado de inmunizaciones, el programa de salud oral y el programa de control de TBC. Ahora bien, estos programas deben ser solicitados expresamente por los mamas, los agentes de salud que entran al territorio deben obedecer a los cronogramas establecidos por los mdicos tradicionales y deben someterse a las prevenciones rituales de stos. El programa de nutricin, por ejemplo, no se limita a la recuperacin nutricional de los pacientes desnutridos, sino que busca alternativas productivas en los Resguardos para desarrollar la seguridad alimentaria interna y no depender de la introduccin indiscriminada de alimentos occidentales. Estos son algunos e los rasgos de un modelo que considera que su sistema de salud tradicional es fuerte y merece ser respetado y que el sistema occidental se considera slo como un apoyo circunstancial para algunos eventos especficos. Por la misma va, experiencias de trabajo con poblaciones indgenas del piedemonte amaznico, en la gran llanura amaznica y en la Sierra Nevada de Santa Marta, con
11 Organizacin Gonawinda Tayrona, Gonawinda Ette Ennaka IPS Indgena. Ley de Se Sen

Zare Shenbuta: Salud indgena en la Sierra Nevada de Santa Marta. (Bogot: Sirga Editor, 2009).

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comunidades afrocolombianas de la regin del Choc Biogeogrfico en el Pacfico colombiano, y con comunidades mestizas en la regin altoandina por ms de 25 aos nos llevan a concluir que el encuentro es posible en el primer nivel de atencin; y es deseable y fructfero cuando se concreta en el nivel del autocuidado, un nivel previo que tambin est presente en los dos sistemas y que es el que se debe intervenir para lograr las verdaderas promocin, prevencin y educacin en formas saludables de vida

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Para ello hemos propuesto un nuevo agente de salud, el Gestor Comunitario de Salud, que tiene como funcin establecer el puente entre los dos sistemas, promover el dilogo intercultural y propiciar el encuentro.

Si bien es cierto que el gestor recoge dos dcadas de aprendizajes sobre sistemas mdicos tradicionales, debemos reconocer que han sido los mismos sabedores los que nos han enseado sobre verdadero dilogo intercultural y sealado la senda para lograr el encuentro con la medicina facultativa y con la cultura occidental como un todo. Una de las lecciones ms interesantes es que es necesario fortalecer activamente los sistemas mdicos como condicin para posteriormente iniciar el dilogo intercultural; y que para lograr ese fortalecimiento es necesario acometer otras acciones insospechadas: por ello nos hemos visto como mdicos trabajando sin embargo en acompaar iniciativas de organizacin de pueblos indgenas, la conformacin de uniones de sabedores, la formalizacin de un cdigo de tica de la medicina tradicional del piedemonte amaznico, la definicin de planes de vida de las comunidades indgenas ya organizadas, la recuperacin de territorios ancestrales mediante figuras novedosas como la creacin del primer parque biocultural y del primer santuario de plantas medicinales de Colombia, la formulacin de unos lineamientos para la reglamentacin de las plantas medicinales y sus conocimientos asociados, la formulacin de proyectos de educacin propia que verdaderamente propicien la transmisin de cultura propia, entre otros. No es ms que la certeza de que la salud para los indgenas supone un concepto integral de la vida que no se puede compartimentalizar ni siquiera por las imposiciones de la especializacin mdica.

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Como conclusin, invitamos a considerar que la permanencia de las culturas diferentes a la hegemnica occidental depende de las acciones que emprendamos para fortalecer los sistemas de conocimiento tradicionales de los cuales la medicina tradicional es una parte fundamental. Y que un importante camino para propiciar el encuentro entre las dos medicinas es la formacin de agentes interculturales de salud, tales como la figura del gestor comunitario de salud que hemos propuesto.12

12 Para profundizar sobre el Programa de Gestores Comunitarios de Salud invitamos a

revisar la pgina web http://www.cemi.org.co/publica_descargas.html