El diagnstico del accidente ofdico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las caractersticas del cuadro clnico y la actividad

fisiopatolgica del envenenamiento; las cuales dependiendo del gnero o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguiente manera: Aquel donde domina la patologa local y sistmica (edemas, equimosis, flictenas y trastornos de la coagulacin), provocados por el veneno de Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis. Aquel donde domina la patologa sistmica (neurotoxicidad, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda), provocados por el veneno de Crotalus y Micrurus.

Los datos epidemiolgicos nos orientan en forma clara en el diagnstico. Cada especie es ms o menos caracterstica de alguna zona geogrfica determinada (5). A continuacin presentamos una revisin detallada de los accidentes provocados por serpientes de la familia Viperiade en sus diferentes gneros: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y Lachesis, as como tambin aquellos provocados por serpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral genero: Micrurus.

Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguneas para los exmenes de laboratorio pertinentes: Pruebas de coagulacin Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ). Tiempo de Protrombina ( PT ). Tiempo de coagulacin ( TC ). Fibringeno. Hemograma Urea y Creatinina Electrolitos Creatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa lctica ( DHL ) Examen de orinas

Si existiera evidencia clnica o de laboratorio de envenenamiento, iniciar la seroterapia con suero especfico (antibothrpico, anticrotlico o antimicrurco) o,

en su defecto, suero antiofdico polivalente (antibothrpico-anticrotlico). El antdoto es el nico y efectivo tratamiento en caso de mordedura de serpiente y el paciente debe recibir la cantidad adecuada lo antes posible. No debera posponerse la administracin del antiveneno. Se pueden necesitar hasta 20 ampollas del antiveneno para neutralizar los efectos de la mordedura de una cascabel y otros crtalos. Los nios pueden requerir una mayor cantidad del antdoto debido a que, por lo general, el envenenamiento es mucho mayor en las personas pequeas que en las grandes (7). El edema del miembro afectado puede comprometer la circulacin del mismo. El movimiento precoz y su elevacin en ngulo de 45 grados puede ser de ayuda. Asimismo, la aplicacin de compresas tibias pueden mejorar la circulacin. Si es posible, mantenga la extremidad afectada a nivel del corazn o en posicin horizontal. Si se mantiene la extremidad afectada a un nivel ms alto del corazn el antdoto puede entrar en el organismo. Si se mantiene por debajo del nivel del corazn, el edema puede ser mayor (7). Administrar analgsicos y tranquilizar al paciente. Evitar el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central. Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente peridicamente.

En Venezuela, slo se produce el suero antiofdico polivalente (antibothrpico/anticrotlico), el cual se obtiene de sueros de caballos hiperinmunizados con venenos provenientes de serpientes del gnero Bothrops y Crotalus. El suero antiofdico polivalente, se presenta en frascos de 10 ml; donde cada ml, tiene la capacidad de neutralizar 1,5mg de veneno crotlico y 2mg de veneno bothrpico. La conservacin de las ampollas se hace en neveras, evitando la congelacin. Estos antivenenos, tienen un plazo aproximado de duracin de tres aos. Por lo cual, al trmino del mismo deben ser reemplazados por nuevas unidades. Los sueros antiofdicos pueden ser utilizados an con fecha de vencimiento. En estos casos, se usarn dosis mayores, observando que no existan precipitados en los viales. La va de administracin ser la intravenosa, nunca subcutnea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml de solucin glucosada al 5% o salina, para su administracin. El uso de antiveneno especfico exige el conocimiento de tres principios bsicos (6): Especificidad del antiveneno: Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra las cuales fueron especficamente preparados, aunque existan algunas excepciones de actividad cruzada, es decir, de neutralizacin parcial. Precocidad en la administracin: El tratamiento debe ser instituido con rapidez para as neutralizar precozmente los efectos del veneno. Evitando cuadros graves o bien la aparicin de complicaciones o secuelas irreversibles. Dosis suficiente y nica: Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno para cada accidente, segn el animal agresor y las caractersticas del cuadro clnico. Por otra parte, la aplicacin se efectuar en dosis nica, ya que el fraccionamiento puede dejar veneno circulante activo. Como la cantidad inoculada del mismo no se relaciona con el peso de la vctima y s con el animal agresor, la cantidad de antiveneno ser la misma para adultos y nios.

Hoy da, las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientes portadores de accidentes ofdicos, no son utilizadas, ya que las mismas no tienen valor predictivo. Por sta razn el mdico debe estar presente al momento de administrarlos, de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reaccin de hipersensibilidad y tratarla oportunamente. Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia, estas pueden ser de instalacin rpida o de aparicin tarda. Aquellas reacciones de instalacin rpida, ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administracin del antiveneno. Ellas pueden ser leves, moderadas o graves. Los mecanismos de produccin son: Anafilctico: mediado por la IgE y slo se presentan en individuos sensibilizados al suero de caballo; donde dicha sensibilizacin se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior. Reaccin anafilactoide: donde no est presente la sensibilizacin anterior. En estos casos, la reaccin se presenta por activacin del complemento sin la participacinde anticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos y basfilos liberando por lo tanto mediadores farmacolgicos activos que van a desencadenar un cuadro clnico parecido a la reaccin anafilctica

Las reacciones tardas se desarrollan en un plazo de 5 a 24 das posteriores al uso del antiveneno. Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria, linfadenopatas y neuropatas. En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada Del Suero. La utilizacin de esteroides o antihistamnicos para prevenir el desarrollo de estas reacciones, son objeto hoy en da de no pocas crticas a su uso, ya que se ha demostrado, que a pesar de su administracin antes de aplicar el antiveneno, en muchos casos no previenen la aparicin de reacciones de hipersensibilidad. El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se har de la siguiente manera: 1:1000: 0,3 - 0,5 ml va subcutnea. La va endovenosa se reservar para los casos severos y slo pacientes jvenes Hidrocortisona Dosis de 500 mg. a 1g va intravenosa (VIV) en 30 segundos; en casos refractarios repetir la dosis a los 60 minutos despus de la primera dosis. Antihistamnicos Tipo Clorofeniramina, dosis: 20mg VIV una sola vez. Aminofilina En caso de presentarse broncoespasmos: Dosis de 5mg/kg/peso. Adrenalina

En las reacciones tardas, se indica el uso de Prednisolona.

Epidemiologa En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofdicos son causados por serpientes de los gneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium. La distribucin geogrfica es amplia en nuestro territorio; predominan como zonas endmicas, reas tropicales y subtropicales, principalmente aquellas representadas por bosques hmedos del piso tropical y subtropical, piedemontes, mrgenes de ros y quebradas. Son serpientes agresivas que en muchas ocasiones pueden provocar accidentes graves (5). Fisiopatologa: El veneno del Bothrops posee accin proteoltica, coagulante, hemorrgica y nefrotxica. Aunque no existe acuerdo unnime al respecto, el predominio de un efecto sobre los otros estara, al parecer, vinculado con la edad del animal agresor. Diagnstico Los signos y sntomas encontrados en el paciente, portador de un accidente bothrpicos, bothrichicos, bothrpsicos o porthdicos dependen fundamentalmente de los efectos fisiopatolgicos del veneno. As la clnica, est conformada por evidentes alteraciones en la regin anatmica afectada, cuyas caractersticas son las siguientes: Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaa, a veces, de sensacin urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro (6). Es de aparicin rpida y de variable intensidad. Edema circunscrito, que no deja fovea y que puede extenderse al resto del miembro lesinado, comprometiendo en mayor o menor grado la funcin de dicho miembro (6), calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente. Flictenas de contenido seroso o serohemtico, incluyendo veneno activo (6). La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insina entre la primera y seguda semana de ocurrido el accidente, y es ms frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones, cortaduras, cauterizacin , torniquetes ,etc.) (6) . El accidente bothrpico puede comprometer el estado general, exteriorizndose por signos y sntomas tales como: fiebre, epigastralgia, vmitos biliosos, hipotensin arterial, trastornos visuales, hematemesis, melena , hematuria, etc. (6). Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular (6). La infeccin sobre agregada puede sobrevenir cuando hay una ulceracin de evolucin trpida o bien por inoculacin de grmenes durante el acto de la mordedura (6) . Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por un Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis o Porthidium juvenil; en los cuales; la accin del veneno est generalmente restringida a provocar alteraciones hemorrgicas (3).

La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal (6). La letalidad del accidente bothrpico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo con la administracin de antiveneno especfico a 0,5 0,7% (6).

Clasificacin del caso

Edema

Nmero de segmentos corporales afectados (a) Un segmento Un segmento De dos a tres segmentos Ms de tres segmentos

Dimetro del miembro afectado = % en Limitacin cm vs Funcional (c) miembro sano (b) < 10 % Del 10-20 % Del 20-30% > 32 % Ausente Ausente o presente Presente Severa

Asintomtico Leve Moderado Presente

Ausente o presente Presente Presente Presente

Tabla 1 Accidentes Bothrpicos, Bothrichicos, Bothrpsicos y Porthdicos. Caractersticas del edema, segn la gravedad del caso (a) Ver figura 1, (b) Ver figura 2, (c) Observar capacidad de movimiento

Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistmico, es el trastorno hemorrgico. La mayora de los venenos bothrpicos, bothrichicos, bothrpsicos y porthdicos reducen su efecto a una accin tipo trombina; se consume fibringeno, para formar un monmero de fibrina, poco estable e incapacitado para polimerizar y formar cogulos. La hemorragia puede ser evidente y de aparicin temprana: gingivorragia, micro y macrohematuria. Clasificacin del caso Fibringeno Leve Moderado Grave TC (a) Normal Prolongado o Incoagulable Incoagulable Incoagulable Pruebas de laboratorio PT (b) - PTT (c) Normal Normal o Prolongado Prolongado Incoagulable Fibringeno Normal 200-400 mg/dl 120-160 mg/dl 70-110 mg/dl < 70 mg/dl

Tabla 2 Accidente Bothrpico, Bothrichico, Bothrpsico y Porthdico: Trastornos de la coagulacin segn la gravedad del caso (a) TC (Tiempo de coagulacin): normal, hasta 10 minutos;prolongado, 10 a 30 minutos; incoagulable, > 30 minutos (b) PT (Tiempo de protrombina): Normal, entre 11 y 13 segundos; prolongado > de 13 segundos (c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal, entre 35 y 45 segundos; prolongado > de 45 segundos (d) Fibringeno: Normal, entre 200 y 400 mg/dl La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el accidente bothrpico es grave, el shock suele dominar el cuadro clnico. Alteraciones sistmicas Hemorragias (a) Trastornos de la funcin

Clasificacin del

Shock

caso Asintomtico Leve Moderado Grave

Ausentes Presentes o ausentes Presentes Presentes

renal (b) Ausentes Ausentes Presentes o ausentes Presentes o ausentes

Ausentes Ausentes Ausentes Presentes o ausentes

Tabla 3. Accidente Bothrpico, Bothrichico, Bothrpsico y Porthdico: Alteraciones sistmicas segn la gravedaddel caso (a): Hemorragias, gingivorragias, epistaxis, hematuria. (b): Funcin renal alterada, oliguria, anuria, retencin azoada. . La identificacin del ejemplar, se hace por la presencia de foseta termorreceptora, pupila vertical, colores grisceos o amarillentos, vientre marfil o cubierto de manchas moradas (mapanare y tigra mariposa).

Tratamiento El Tratamiento del accidente bothrpico consiste, adems de las medidas generales, en la utilizacin del antiveneno a dosis adecuadas y por va intravenosa. En este sentido, la correcta identificacin de los signos y sntomas, orienta la teraputica. El control de la eficacia de la neutralizacin del veneno, se puede efectuar indirectamente, por pruebas de laboratorio: Tiempo parcial de tromboplastina (PTT). Tiempo de protrombina (PT). Tiempo d coagulacin (TC). Fibringeno. Manifestaciones Clnicas Tratamiento

Gravedad

Locales

Sistmicas

Miligramos de veneno a ser neutralizados.

(1) Hemorragia (2) Trastorno renal Principalmente (3) Shock Evaluacin inicial edema (4) Trastornos de la coagulacin (5) Fibringeno (1)(2) (3) Ausentes Presente Asintomtico (4) Normales ausente (5) 200/400 mg/dl (1) Presente ausente (2) (3) Ausente Leve Presente (4) Prolongado (5) 120/160 mg/dl (1) Presente (2) Presente ausente Moderado Presente (3) Ausente (4) Incoagulable (5) 70/110 mg/dl (1) Presente (2) (3) Presente Grave Presente ausente (4) Incoagulable (5) < 70 mg/dl

No administrar antiveneno 100 mg (5 ampollas) Intravenoso 200 mg (10 ampollas) Intravenoso 300 mg (15 ampollas) Intravenoso

Tabla 5. Accidente Bothrpico, Bothrichico, Bothrpsico y Porthdico Resumen de las manifestaciones clnicas y tratamiento a seguir segn la gravedad del caso

Aproximadamente 6 horas despus de dosis adecuadas de antiveneno, el 50% de los niveles plasmticos de fibringeno son restaurados, por sntesis heptica. Si a las 12 horas de iniciado el tratamiento, la sangre permanece incoagulable, se debe proceder a la administracin adicional de suero antiofdico, para neutralizar 100 mg de veneno. Si como hemos planteado, la conducta teraputica, tiene como base los datos clnicos, debemos entonces tener presente la posibilidad de la ausencia de los mismos, cuando la atencin del accidentado es precoz o al ser efectuadas maniobras (torniquetes) antes de la atencin mdica. En estos casos, los trastornos de la coagulacin sangunea pueden presentarse tardamente; lo cual, se explica por la deficiente absorcin del veneno. Es fundamental la realizacin de nuevas pruebas de coagulacin a intervalos de 2 horas; en estos casos, el tiempo de coagulacin (TC) es el mtodo ms indicado, por lo sencillo de su ejecucin. La utilizacin de anticoagulantes como la heparina, est contraindicada, ya que sta no inhibe la conversin del fibringeno en fibrina, cuando es provocada por enzimas procoagulantes del veneno; stas actan directamente sobre el fibringeno, obviando el sitio de inhibicin de la heparina. No es comn, la instalacin de una Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en los accidentes bothrpico, bothrichico, bothrpsico y porthdico: sin embargo, la correccin de los trastornos hidroelectrolticos, con un buen control de los niveles de urea y creatinina, pueden prevenir la IRA en un accidente grave. La oliguria, es un signo de alarma, por lo que el control de la diuresis horaria, un manejo hidroelectroltico adecuado y el uso de diurticos osmticos y/o de Asa de Henle, como la furosemida, estn indicados. En lo referente a los trastornos locales, el tratamiento debe ser orientado a limitar el dao

L
M

os m
s r

ejores r
esultados

esultados p

ara a

ccidente o

fidico v

enezuela