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ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

 

Bordereau de paiement
- des cotisations

des pnalits

"!
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Rgime Agricole

Rf. : 511-4-02

511-4-02 : (!)

*!) !
REFERENCE STRUCTUREE

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N DAFFILIE

./ 01
2
DATE DEMISSION

3 & .1.42
VERSEMENT DU TRIMESTRE

3 641
A REGULARISER AVANT LE

A REMPLIR PAR LEMPLOYEUR




dcompte des cotisations dues

  




6-

Nature

. . 2 C *
4

. .2 "!
#


* 6 78
9 : .<
Masses salariales
dplafonnes brutes

Taux

Montant

"#$)( '

1* + ,-$ / 0#


34 1* + ( " 2

Raison Sociale et Adresse


de la Banque o lordre
de virement est donn ou
le versement est effectu

=7*

1%

Participation AMO

4%

Cotisations AMO

. . 2 "!
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6*G

. . 2 "!
# 
6*G & !%
&

10

4-

316
< !( 1)
. - ( 2)

(1) Ordre de virement


(2) Versement en espces

!1.* .:

Monsieur le Directeur

Total des cotisations verses AMO

(7 829 (: ,;$ #2 (1)

(1) Par dbit de mon compte numro

Pnalits sur total des cotisations verses AMO

I 
*= 7*
Montant global de versement

(??#2 2 *A+ / B; ,;$ #2 (2)

(2) Par versement votre guichet

3 8$ C; 8# " 3# 9 ,"( ""

Veuillez crditer le compte de la Caisse Nationale de Scurit Sociale chez


Banque Centrale populaire
BMCE BANK Agence Damane
BCM Succursale 2001
WAFABANK Agence Mustapha MAANI
SGMB Agence Financier Abdelmoumen
BMCI Agence Nations Unies
CDM Agence Mohamed V
CAM Agence Abdelmoumen

190 780 2121 21 995 0020 004 26


011 780 0000 63 210 0060 136 57
007 780 0000 00 200 8000 400 48
019 780 0000 12 010 1641 046 63
022 780 0001 50 000 7942 086 74
013 780 0100 11 971 0900 171 48
021 780 0000 02 704 4941 282 33
225 780 0344 02 267 6510 107 91

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 0#
82
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+" 0#2
#2 2
  A

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 0#


0#2
89I 
0#2

2 $
( 
2)

par versement ou virement


( en toutes lettres )

reprsentant le montant de mon rglement la Caisse Nationale de


 8$ C; 8# " 3# K' 8;$ * 2 3) / B; "
.KI$ 10 (7 4: 0 ,
Scurit Sociale tel quil est indiqu dans la case 10 ci-dessus.
Je vous prie daccompagner le prsent ordre de virement dun exemplaire,
aprs lavoir sign, cachet et y avoir port la date dexcution.
Veuillez agrer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes salutations
distingues.
Cachet et signature de lemployeur

"AC 3A2 K
Q#2 /"
" +
 "(

1 / /# W , U V?( TC ?( S *;$


."2
I
3 XT+
3 3 ;" )

3KL*
M( J Rserv la banque du donneur de lordre
Code Banque
Date deffet du
dpt
La date d'effet du dpt appose
par la banque du donneur de
l'ordre,
vaut
garantie
de
l'excution de l'ordre, au plus tard
le lendemain ouvrable

Date de compensation

! Q
/ R* P1 'OP
<
J

0# Z

M( J
"A 32 W
3U

Cachet et signature

"A 32 W , U


A
/ 0#
3 3U
3 2]2
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32 /+4 ?"12
1 ,;$

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_ W

Cachet et signature

M
<) S

A.. 2
9 Le . W2
NB. : Pour de plus amples informations se rfrer aux instructions mentionnes au verso.
Indice de rvision : 01

.a;: 8+ b;  A


7 "
;"  A 3Z; : RP2

<

  
U7V"! *#  3*
*7V2
Instructions pour complter le bordereau de paiement de la cotisation relative
lassurance maladie obligatoire

: 6*-

Exemple :
( 50 000,00 B;2  ]; " ,;$
+"  9 /Sc#
Prenons le cas dun employeur dont la masse salariale brute de 50 000,00

- ,;$
+"   /  .1
:8 ^ 
?"  ;9 + _

1.Si cet employeur ne dispose pas dune couverture


mdicale, la cotisation sera calcule comme suite :

3KL! *S  I*1

A REMPLIR PAR LEMPLOYEUR


dcompte des cotisations dues
C

Nature

  



9 : .< 
* 6 78

6-

4-

Montant

Taux

50 000,00

1%

500 00

50 000,00

4%

2 000 00

. . 2 C *
4
Participation AMO

. .2 "!
#

Cotisations AMO

. . 2 "!
# 
6*G

2 500 00

Total des cotisations verses AMO

. . 2 "!
#! %
&

0 00

Pnalits sur cotisations AMO

I 
*= 7*

10

=7*

Masses salariales dplafonnes


brutes

2 500 00

Montant global de versement

2.Si cet employeur dispose dune couverture mdicale,  _- ,;$
+"  /  .2
la cotisation sera calcule comme suite :
:8 ^ 
?"  ;9 +
3KL! *S  I*1

A REMPLIR PAR LEMPLOYEUR


dcompte des cotisations dues
C

3
4
10

Nature

  



9 : .< 
* 6 78

6-

4-

Montant

=7*

Masses salariales dplafonnes


brutes

Taux

50 000,00

1%

500 00

4%

- -

. . 2 C *
4
Participation AMO

. .2 "!
#

Cotisations AMO

. . 2 "!
# 
6*G
Total des cotisations verses AMO

. . 2 "!
#! %
&
Pnalits sur cotisations AMO

I 
*= 7*
Montant global de versement

Important :

Pour chaque mois de retard, une majoration de 1% est ajout dans


la case 4 du prsent formulaire.

500 00
0 00
500 00

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32 
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Sc
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