08.04.

2008

Fracturas del tercio medio facial

Divisin Unidad craneal ( tejido duro) Tercio superior: Desde la parte superior de la bveda craneana hasta el arco supraorbitario. Tercio Medio: Desde el arco supraorbitario al plano oclusal maxilar superior. Tercio Inferior: Desde el plano oclusal al borde basilar. Tejido blando ( facial) tercio superior: trigion a glabela. Medio : glabela a subnasal. Inferior :subnasal a mentn. Es importante esta diferencia semntica para los papers

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Panfaciales Malar o Cigoma Le Fort Le Fort II o Piramidal Le Fort III o Disyuncin crneo-facial Naso-orbito-etmoidal (NOE) Blow-out (compromiso de piso de rbita, con desalineacin de globos oculares) Maxilar Nasal Naso-maxilar Dento-Alveolares Palatina

Fracturas Extendidas (comprometen varias estructuras seas) alteraciones que podemos encontrar

Le Fort I Le Fort II Le Fort III Panfaciales (compromiso tercio sup, medio e inf)

1.-compromiso neuroquirurgico 2.-deformacin de la unidad craneofacial 3.-inestabilidad de las unidades esquelticas ( las unidades esquelticas son partes de un hueso por ejemplo el condilo es la unidad y la pieza esqueltica es la mandbula) 4.-trastornos en la funcin ; masticacin ,deglucin , olfaccin. Vamos a partir con las fx lefort , el fue un anatomista frances , el cual para describir los parmetros de fracturas se suba a un piso y lanzaba los cadveres al suelo , luego suba 3 pisos y hacia lo mismo , y les tomaba rx y les hacia una diseccin , y se dio cuenta que se repeta un patrn. Un hueso se fractura en una parte y no en otra debido a los pilares de refuerzo y a sus zonas de menor resistencia. Son traumas de alta energa, velocidad de impacto. Las fracturas Lefort no se presentan aisladas, sino que pueden estar asociadas entre s y con conminucin en la zona. El patrn clsico de la Lefort es el paciente que tiene una Lefort III + Lefort II. Puede ocurrir que tenga Lefort II derecha y III izquierda. La ms grave es la Lefort III, luego la II y por ltimo la I. La Lefort III es la que se produce por un trauma de mayor energa.

FRACTURAS LEFORT I
Entre las 3 fx Lefort es la que se produce por trauma de menor intensidad. Trauma a nivel de la zona subnasal. Lo vemos en violencia, golpes de puo , palo , fierro. Compromiso anatmico: 1) ENA (por sobre la escotadura piriforme) y llega hasta la ENP 2) Septum nasal (zona media) 3) Escotadura piriforme 4) Eminencia canina 5) Apfisis piramidal o cresta cigomatoalveolar (estructura de mayor soporte seo) 6) Tuberosidad 7) Apfisis pterigoides Internamente sigue por la parte central del tabique nasal

Es difcil encontrar fracturas Lefort I, II o III solas, generalmente, por la velocidad de impacto, o la energa a la que ocurre el traumatismo, se ven en conjunto, pudiendo ser iguales o distintas en los dos lados. La diferencia entre la fractura y la osteotoma Lefort I (que se hace para poder avanzar o retroceder el maxilar) es que en la ciruga ortogntica se desinserta la tuberosidad del maxilar de la pterigoides, en cambio en el trauma la fractura es completa (con pterigoides incluida). Esto implica que en la fractura traumtica el sistema muscular tiende a llevar hacia atrs el segmento (desplazamiento posterior), en cambio en la quirrgica al desinsertar la pterigoides los msculos permanecen fijos y estables ya que estn unidos a un segmento que no se moviliza, por lo que el segmento maxilar se puede movilizar sin dificultad y la traccin muscular no genera movilidad en el segmento seo fracturado. El rasgo de fractura compromete en forma bilateral la regin alta sobre los pices dentarios y no compromete las races. Todas las lefort terminan en las apfisis pterigoides, la lefort III, es ms alta que la II y la I.

Semiologa: Anamnesis: 1) Hipoestesia (+/-) del nervio suborbitario labio superior, zona geniana. Tambin puede presentar hipoestesia de piezas dentarias y encas por compromiso de los nervios dentarios anterior y/o posterior (segn la altura que tenga la Lefort I). por el pilar nasomaxilar baja el nasopalatino por dentro y por la zona externa dentario anterior y posterior, el pcte siente los dientes dormidos. 2) Maloclusin la traccin muscular del pterigoideo medial (que se inserta en la pterigoides y el ngulo mandibular) tiende a llevar hacia atrs y abajo por lo tanto, hay tope molar a nivel posterior, lo que genera una mordida abierta anterior.

Examen fsico: 1) Hipoestesia - Anestesia con estimulacin directa en la zona, el paciente relatar hipoestesia o prdida completa de la sensibilidad. Recordar que esto es un sintoma. 2) Halitosis por el sangramiento y la dificultad para asearse. Todos los pctes que han sufrido un traumatismo en la zona.

3) Mordida abierta anterior debido al tope molar, por el desplazamiento hacia abajo y atrs debudo al musculo pterigodeo interno ( que va desde la apof pterigoides hasta la zona del angulo). 4) Equimosis vestbulo-bucal en todo el recorrido de la fractura (bilateral). Fractura en apfisis piramidal y compromiso de los vasos que pasan por ah. Recordar el hematoma tiene aumento de volumen la equimosis es plana. 5) Equimosis palatina 6) Signo de Guerin equmosis en la zona del gancho del ala interna de la apfisis pterigoides que se produce cuando sta se fractura, se ve en la zona posterior del paladar. Es una reaccin a distancia porque la fractura normalmente es ms arriba del gancho. En la literatura se describe el signo de Guerin como una zona de dolor, pero esto es poco descriptivo porque siempre que haya fractura se va a generar dolor a la palpacin. 7) Movilidad en bloque del maxilar Prtesis suelta (signo patognomnico) 8) Escaln en el fondo de vestbulo y escaln piramidal 9) Tambin hay hipoestesia del paladar. Cuando migra una equimosis o un hematoma se llama subgilacion. Estudio imagenolgico: TAC Gran aporte en el diagnstico: Cortes axiales, coronales y reconstruccin 3D RNM Es importante en alteraciones de tejidos blandos. Rx: (2007) Towne Watters Hirtz Lateral Ortopantomografa Teleradiografa antero-posterior

FRACTURAS LEFORT II (Piramidal)

Trauma en zona nasofrontal. Trauma de mayor energa que en Lefort I. Compromiso anatmico: 1) Unin frontonasal 2) Pared medial de la rbita (hendidura esfenoidal, unguis, apfisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del esfenoides) 3) Tabique nasal (segmento que va hacia dentro). 4) Reborde infraorbitario (Caracterstico, adormecimiento o hipoestesia en regin peri o suborbitaria, clsico que se duerme la mejilla, compromiso en unin del tercio interno con tercio medio) La fx pasa por el penacho infraorbitario 5) Apfisis piramidal o cresta cigomatoalveolar 6) Tuberosidad. 7) Apfisis pterigoides (al mismo nivel o ms alta que Le Fort I) Es muy raro que llegue a la hendidura esfenoidal.

Generalmente la zona en que se produce el rasgo de fractura en el reborde infraorbitario coincide con el foramen suborbitario porque los agujeros y conductos son zonas de menor resistencia. Es por esto que habitualmente compromete al nervio infraorbitario; y cuando el fragmento fracturado desciende, tiende a llevarse parte del nervio originando compromiso de los tejidos blandos inervados por el penacho suborbitario (ala de la nariz, prpado inferior y labio superior). Semiologa: Anamnesis 1) Hipoestesia ala de la nariz, prpado inferior, labio superior (bilateral), encia. 2) Maloclusin por descenso del tercio medio y retrusin. En esto va a influir la inclinacin de la base de crneo y la musculatura. Mordida abierta anterior. 3) Diplopia segn el grado de compromiso de muscs y nervios que tenga el piso y la pared medial de la rbita. Hay dos causas de diplopia , las ortostaticas cuando hay un cambio en la posicin del globo y las dinamicas que son cuando yo hago movimientos oculares y se debe a pellizcamiento de la musculatura del ojo.

Cuando hay alteraciones de contenido-continente en la rbita en que aumenta el continente, normalmente el globo ocular desciende y se va hacia dentro, cuando desciende se llama hipoftalmo y cuando se va hacia adentro se llama enoftalmo. Estas alteraciones continente-contenido generalmente se manifiestan en la visin. Muchas veces pueden estar comprometidos los msculos extrnsecos del ojo y se generan trastornos de la movilidad ocular que tambin se manifiestan como diplopia. Examen fsico : 1) Aplanamiento facial porque una zona del tercio medio va a estar retruido por accin del pterigoideo y va a tener un descenso que va a provocar una mordida abierta anterior. 2) Edema y equimosis periorbitaria bilateral (signo de mapache) Ambos ojos morados, tanto prpado superior como inferior. En todas las Lefort III y II, adems de las fracturas orbitarias y las nasoetmoidales.el signo de mapache no es PATOGNOMONICO de estas fx lefort . 3) Telecanto traumtico Aumento de la separacin entre los cantos internos > 40mm. Se produce una conminutacin de todo el segmento seo formado principalmente por la apfisis ascendente del maxilar superior y los huesos propios, los cuales se insertan en el ligamento intercantal a cada lado. Cuando se produce una conminutacin, los ligamentos tiran los huesos y se produce el aplanamiento facial y un aumento de la distancia. Esta medicion va desde l aimplantacion de la oreja al canto externo un quinto, externo a interno otro quinto, interno con interno el otro y lo mismo al otro lado. Hay diferencias raciales en la distancia intercantal. 4) Epfora Por dao en la pared interna produce dao en el aparato lacrimonasal. Obstruccin del conducto lacrimo nasal que drena en el meato inferior. No es dao a la lagrima , se obstruye su via de drenaje ( que es hacia la nariz) , el saco lagrimal desemboca en el meato inferior, cuando tenemos esta fx se pierde la capacidad de drenaje y la lagrima cae hacia fuera. 5) Anestesia Casi siempre positivo compromiso de la zona inervada por el penacho suborbitario. 6) Signo de Guerin 7) Rinodeformacin pcte puede presentar desviaciones del tabique nasal. 8) Epistaxis 9) Rinorraquia compromiso de celdillas etmoidales, brecha osteomeningea, salida de LCR, este liquido es de color transparente, si existe esta es porque tenemos comunicadas las meninges con alguna cavidad paranasal. 10) Escaln seo en zona de apfisis piramidal ,reborde suborbitario y cresta cigomatoalveolar. 11) Crpito nasal Por conminutacin de apof ascendente del maxilar y huesos propios, si tomamos la zona frontonasal se siente crpito ms que un escaln. 12) Pliegue zona nasofrontal al intruir incisivos superiores al llevar hacia arriba el maxilar a nivel de los incisivos superiores, apoyndose en la cara palatina, se produce un pliegue en la zona nasofrontal. Esto es un signo patognomnico porque en un paciente que no tenga este tipo de fractura no se va a producir. Para no falsear la prueba hay que apoyarse slo con los pulgares en la cara palatina de los incisivos superiores y subir y bajar el maxilar superior, y no hacerlo en el cuero cabelludo porque se puede formar el pliegue con los tejidos blandos sin que haya una fractura de este tipo. 13) Halitosis por gran contenido hemtico. 14) Tope dentario posterior mordida abierta accin de los pterigoideos ambos, el descenso del maxilar, la angulacin de la base de crneo llevan hacia atrs y abajo la zona del tercio medio. 15) Equimosis vestbulo-bucal

16) Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo ms grave ya que los pacientes pueden quedar ciegos. 17) Equimosis palatina posterior. 18) Mordida abierta anterior

FRACTURAS LEFORT III (disyuncin crneo-facial)

Trauma zona nasofrontal y orbitaria de mayor intensidad. Compromiso anatmico: 1) Zona frontonasomaxilar 2) Pared medial de la rbita hasta hendidura esfenoidal - Apfisis ascendente del maxilar - Hueso Lagrimal - Masas laterales del etmoides - Termina en vrtice orbitario en la hendidura donde se divide en 2 Hacia fuera: 3) Pared lateral de la rbita (ala mayor del esfenoides) 4) Sutura fronto-cigomtica 5) Sutura cigomato-temporal 6) Apfisis pterigoides en la zona alta (ms alta que las Lefort I y II) Hacia adentro: (va hacia abajo y adentro) 7) Rasgo medial al septum nasal

compromiso de la apof. pterigoides en zona ms alta que en la Lefort I y II.

A qu hay una

Ac no hay compromiso del reborde suborbitario. La rbita es como un cono, entonces la fractura llega hacia el vrtice y un rasgo se va hacia fuera y el otro hacia adentro para fracturar el septum nasal. El septum nasal: En la fractura Lefort I habitualmente el rasgo de fractura es bastante bajo sobre la unin del vmer con el hueso maxilar y palatino. En la II es a nivel de la lmina perpendicular del etmoides En cambio en la III es mucho ms alta todava Se han catalogado como fracturas de la base del crneo, porque se producen en la parte alta, en la unin de la cara con la base del crneo (en todos los sentidos del espacio anterior, sagital y transversal) Es la ms alta, si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal y vamos a tener lo que se llama una disyuncin craneofacial, esto es la separacin del tercio medio de la base del crneo. Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una direccin, son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesin mayor, por lo tanto, al pegarse libera la energa antes que pase al encfalo.

Semiologa:

Anamnesis: Muchas veces estos pacientes no pueden aportar mucha informacin y tenemos que hablar con los familiares. (2007) La Escala coma de Glasgow es una escala que se usa actualmente para los pacientes que estn con compromiso neurolgico por trauma. 1) Coma 2) Alteraciones: a) Neurolgicas estos pacientes son capaces de dar seales que nos indican un compromiso neurolgico: no estn orientados tmporo-espacialmente o presentan alteraciones del comportamiento (compromiso del lbulo frontal). b) Respiratorias por compromiso de la va area superior nasal y oral. c) Oftlmicas alteraciones visuales por la diplopia d) Oclusales Debido a las complicaciones mayores que suelen presentar estos pctes, somos los ltimos en atenderlos, por lo cual el pcte que llega dps de un tiempo ya est todo consolidado, sin movimiento y las operaciones son ms complejas. Examen fsico: 1) Coma la escala coma de Glasgow va desde el 3 hasta el 15 y va tabulada segn respuesta a estmulos ya sea verbal, dolor o y ocular. 2) Mltiples lesiones en tejidos blandos 3) Gran aplanamiento facial en el tercio medio central y tambin en los cigomas. 4) Signo mapache edema y equimosis periorbitaria bilateral 5) Enoftalmo hipoftalmo segn el compromiso que tenga la rbita. Si el compromiso es del ecuador del globo ocular hacia delante en que hay un descenso del piso de la rbita, el globo se va a ir hacia abajo (hipoftalmo). Cuando hay un compromiso del globo ocular hacia atrs, hay fractura del piso orbitario y el globo se va a ir hacia adentro (enoftalmo) porque la grasa periorbitaria se va hacia el seno maxilar. Depende que parte del piso esta coprometido si es el piso se va hacia abajo ,si es una pared medial el ojo se hunde. 6) Telecanto traumtico por afeccin de la pared medial de la rbita y la insercin de los cantos internos. 7) Epfora compromiso del canal lagrimal. Lagrimeo constante por alteracin del vaciamiento de las lgrimas en su conducto. 8) Sndrome de la Hendidura esfenoidal se produce cuando hay compromiso neurolgico de las estructuras que por ah pasan (III, IV y VI). Por lo tanto va a haber compromiso de: msculos extrnsecos del ojo, elevador del prpado (III) lo que lleva a una ptosis palpebral y el msculo que provoca la miosis. 9) Sndrome del vrtice orbitario todo lo que compromete la hendidura esfenoidal ms amaurosis porque est comprometido el NERVIO PTICO (II y arteria oftlmica). Puede ser uni o bilateral. 10) Rinodeformacin La mayora de las veces se fracturan los huesos propios a nivel frontonasal y se produce una alteracin del apndice nasal porque hay una afeccin del tabique nasal. 11) Epistaxis 12) Rinorraquia 13) Movilidad en block del tercio medio facial Signo de los pliegues el tercio medio facial con la base del crneo tiene una inclinacin en 45 y por accin de la musculatura masticadora (accin de los pterigoideos laterales y el pterigoideo interno) se va a producir un desplazamiento mayor o menor de todo este tercio medio en block hacia atrs siguiendo esta direccin en 45, y el paciente presentar una cara tpica: cara de plato, lo que va a producir una falsa progenie mandibular, pero cuando veamos fractura de arco cigomtico bilateral tendremos disyuncin crneofacial pesquisaremos una movilidad en block del tercio medio facial. Una manera de pesquisar la movilidad es dibujar una lnea vertical y 3 horizontales en el puente nasal, luego palpar con el dedo ndice la pared palatina, se hace presin hacia arriba y en la zona del puente nasal las lneas horizontales se juntan y se evidencia el movimiento. 14) Escalones seos frontomalar, frontonasal y cigomtico 15) Crpito nasal 16) Pliegue zona nasofrontal al intruir incisivos superiores 17) Halitosis 18) Mordida abierta anterior por desplazamiento del tercio medio hacia atrs y abajo, va a haber tope molar. 19) Equimosis vestbulo bucal 20) Signo de Guerin

21) Hipoestesia nervio suborbitario bilateral Porque el rasgo de fractura va por el piso de la rbita y bajo esta, transcurre el nervio suborbitario.

Anillo de Zinn anillo fibroso que presta insercin a los msculos rectos. Pasan por dentro del anillo: III, VI y nervio nasociliar (V1) y raz simptica Pasan por fuera del anillo: IV, nervio lagrimal, nervio frontal y vena oftlmica III todos los extrnsecos menos el recto externo y oblicuo mayor, elevador del prpado, msculo que produce la miosis IV oblicuo mayor VI recto externo Hendidura esfenoidal: Pasan por dentro de la hendidura: III, IV, V (ramas de V1) y VI y las venas oftlmicas

Sndrome de la Hendidura esfenoidal Tendremos: 1Ptosis palpebral: dao III par 2Oftalmoplegia: Alteracin de la motilidad del globo ocular, estn alterados todos los nervios que dan la motricidad a los msculos extrnsecos del ojo. Hay un dao en los pares: * III: por alteracin de este par craneal tendremos una ptosis palpebral (cada del prpado superior), inerva los msculos extrnsicos del ojo (recto sup, inf y media). *IV *VI - Anestesia periorbitaria tanto sup. como inf., por alteracin de los nervios palpebrales y el III par.

3-

Iridoplegia: Por alteracin de ramos parasimpticos. Donde la pupila permanece fija (parlisis del iris) Vamos a tener una abolicin del reflejo fotomotor por alteracin de las fibras ciliares de las fibras parasimpticas que van a establecer la inervacin a nivel de la pupila Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftlmica, esta sintomatologa es grave y puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego. Exoftalmo: Esta hemorragia llevar el globo hacia delante. Dao nervio ptico Sndrome vrtice orbitario. Pcte. queda ciego y hay que enuclear el globo ocular.

4-

56-

FRACTURAS PANFACIALES
Son fracturas extendidas del tercio medio + una fractura en el tercio superior o inferior. Presentan todos los signos y sntomas de las fracturas del tercio medio. Entendidas como un conjunto de fracturas, Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, fx de malar, nasal, mandibular, etc; por lo tanto estos pctes tienen un gran compromiso sistmico. Semiologa muy similar a Lefort III Secuencia de reconstruccin fx panfaciales 1) Bloqueo intermaxilar 2) Tercio inferior Reconstruir la mandbula para dar estabilidad al arco oclusal y as poder llevar el maxilar a oclusin tentativa. 3) Despus de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro: Comenzamos en la regin frontal, bajamos al maxilar superior, de afuera hacia adentro. Despus el arco cigomtico, sutura frontomalar, rebordes infraorbitarios, para finalizar con la fijacin del maxilar. De afuera hacia adentro para guiarse por los pilares seos. Al ir avanzando nos encontramos con la regin media que est absolutamente conminutada, donde no hay parmetros

Tto Urgencia Evaluacin estado gral del pcte. (neurolgico, respiratorio, toraxico, etc.). Evaluar la estabilidad o inestabilidad de los segmentos fracturarios. Manejar adecuadamente el dolor. Dar correcta cobertura de tej. blando, mucosa o piel a las fx cuando son expuestas. Para que no se desvitalicen los fragmentos seos expuestos, permitir mejor irrigacin, oxigenacin y evitar contaminacin. Realizar BIM si corresponde, para tratar de reducir y estabilizar las fx para que cuando el cirujano entre a trabajar, estos segmentos estn en posicin.

EVALUACIN PRIMARIA Antes de instaurar una terapia o pedir exmenes de laboratorio, hay que evaluar a pcte politraumatizado Evaluacin Politraumatizado 1. Va area 2. Control Hemorragia 3. Trauma torcico 4. Trauma abdominal 5. Patologa neuroquirrgica 6. Trauma mxilo-facial 7. Trauma extremidades

Objetivos de tratamiento Restablecer la morfologa preexistente lo ms parecido a antes del trauma, con lo que vamos a llevar a una correcta funcin y una correcta esttica. Restablecer las relaciones faciales en sentido transversal, sagital y vertical -ojala sea en un solo tiempo quirurgico

Pilares y Vigas de refuerzo Canino Maxilo-malar

Pterigoideo Vmer

Supraorbitario Cigomticos

Palatino

Proyeccin facial: Importante en las Fracturas Lefort, sobretodo en la III, luego en la II y menos en la I. Se refiere a una proyeccin en el sentido anteroposterior. Para que el pcte no quede con una cara plana o con un pseudoprognatismo. Zona frontal , pilar anterior ( frontonasomaxilar), apfisis ascendetes huesos propios, el arco zigomtico,mandibula desde el condilo hasta el menton Altura facial: pilares de refuerzo verticales del tercio medio y la rama y condilo mandibular en la zona mandibular. En sentido vertical Rama y cndilo mandibular. Pilar pterigomaxilar?? Pilar Frontonasomaxilar?? Pilar Cigomatomaxilar?? Zona lateral Estos son los determinantes de la zona trasnveral. -barra fronal -barra cigomatica -distancia intergoniana zona central zona naso orbito etmoidal arcada maxilar-boveda palatina arcada mandibular Objetivo del tratamiento definiitivo Tratamiento definitivo: Reduccin anatmica de los pilares de refuerzo (ojal todos), el nico pilar que no podemos reconstruir es el pilar pterigomaxilar. Corroboramos esto con la oclusin. Fijacin estable en base a placas y tornillos de titanio que tienen la ventaja que no requieren ser removidos posteriormente salvo que generen alguna molestia en el paciente. Manejo de tejidos blandos Recuperacin de funcin y esttica Plan de tratamiento: Diagnstico inicial Definir intubacin depende de lo que se va a reconstruir NT nasotraqueal. OT orotraqueal SM submental. Definir abordajes quirrgicos local regional coronal intraoral Secuencia de tratamiento Intubacion submental :incisin submental en la piel, divulsion roma para separar los digastricos , separo el milohioideo y salgo en la zona del frenillo lingual. Puntos Bsicos: - Considerar el grado de conminucin. - Dejar buena cobertura de tej. blando. - Basarse en pilares y vigas de refuerzo. - Usar injertos si es necesario. - Reconstruir segn las subunidades faciales.

Vas de abordaje: Cola de la ceja, subciliar, subpalpebral,intraorbitaria,arco cigomatico,transconjuntival,nasal medial,coronal,intraoral.

Recordatorio

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