ANATOMA DE LA VA AREA.

Dra. Francisca Llobell Sala. Hospital de la Marina Alta. Denia. Alicante. Dr. Valentn Madrid Rondn. Hospital de la Marina Alta. Denia. Alicante. Dra. Pilar Santos Fuster. Hospital General Universitrio de Elche. Alicante. Dr. Pedro Charco Mora. Hospital Universitario de Son Dureta. Palma de Mallorca.

INTRODUCCIN
La anatoma de la va area se puede estudiar desde varios puntos de vista dependiendo de los objetivos del interesado. Es diferente la informacin que necesita el cirujano que har una traqueostoma a la que requiere el anestesilogo que intentar intubar una va area difcil. Sin embargo son comunes las bases anatmicas y fisiolgicas.1 En la mayora de los procedimientos como la intubacin con laringoscopio o con fibroscopio las estructuras anatmicas son parcialmente visibles haciendo importante el reconocimiento tridimensional de las estructuras parcialmente visibles y las no visibles. Considerando que algunas de las tcnicas requieren el uso de anestesia tpica y/o regional, el entendimiento de la inervacin y vascularizacin de la va area es indispensable. El objetivo de este captulo es revisar la anatoma y fisiologa bsicas de la va area, orientado a aquellos quienes se enfrentan a la delicada tarea de controlar la va area de un paciente adulto. La anatoma y fisiologa de la va area peditrica se revisan en el captulo correspondiente.

BOCA
La cavidad oral se extiende desde los labios anteriormente hasta los pliegues palatoglosos posteriormente. La boca tiene cuatro lados: techo, piso y paredes laterales. El techo est formado por el paladar duro y el paladar blando. El paladar duro lo conforman el hueso palatino y el hueso maxilar. El paladar duro forma a su vez el lado interno del piso de la cavidad nasal. El paladar blando est formado por el msculo esqueltico que interviene en el cierre de la cavidad nasal al deglutir y ayuda a mantener abierta la faringe al respirar. Los msculos palatoglosos (X par) y palatofarngeo (X par) tensan el paladar blando junto con el msculo de la vula (X par) y el tensor del velo del paladar (V par). El msculo palatogloso tambin ayuda a levantar la lengua mientras levanta la laringe durante la deglucin. El piso de la boca est formado por la mandbula, la articulacin temporomandibular y la lengua. La mandbula forma el marco estructural del piso de la boca.2

La articulacin temporomandibular es la nica articulacin mvil en la cabeza. Pose dos compartimentos sinoviales que estn separados por un disco articular fibrocartilaginoso.

3 Bases Anatmicas

Esta organizacin le permite movimientos de apertura, cierre, protrusin, retraccin y laterales. La protrusin la realizan los msculos pterigoideos laterales, la retraccin los msculos temporales y el cierre, los msculos pterigoideos medio, maseteros y temporales. De especial importancia son los msculos maseteros los cuales tienen un tipo especial de fibras que a ciertos estmulos pueden responder con contracciones lentas y tnicas precipitando espasmo o trismus. El trauma, el dolor, la inflamacin debida a infeccin o a irradiacin pueden desencadenar el trismus de los maseteros haciendo la manipulacin de la va area muy difcil y a veces imposible.3 (Ver capitulo 3, Evaluacin clnica de la va area).

La lengua es un rgano muscular que se inserta en la mandbula, el hueso hioides, apfisis estiloides y paredes de la faringe. La lengua la forman varios msculos inervados por el Xll par, el geniogloso que protruye la lengua y ayuda a que la va area est patente. El hipogloso que se origina en el hueso hioides. El msculo estilogloso se origina en la apfisis estiloides del hueso temporal. Por su tamao, movilidad y unin a la mandbula, hueso hiodes y epiglotis, la lengua juega una parte importante en mantener permeable la va area. Protruyendo la mandbula (subluxacin anterior), la base de la lengua se mueve anteriormente facilitando la ventilacin espontanea o asistida con mascarilla facial en el paciente inconsciente. La membrana mucosa de la lengua la conecta lateralmente a la pared farngea y posteriormente a la epiglotis a travs de los pliegues glosoepiglticos. Su inervacin sensitiva procede de cinco fuentes diferentes. El nervio lingual provee las fibras sensitivas a los dos tercios anteriores de la lengua. La cuerda del tmpano, rama del nervio facial, proporciona la inervacin gustativa. La base de la lengua recibe fibras sensitivas del nervio larngeo superior, rama del nervio vago. La parte posterior de la lengua esta inervada por el nervio glosofaringeo. Este ltimo se encuentra por debajo del arco palatogloso (pilar faucial anterior) adyacente a la lengua y es de fcil acceso para bloqueos regionales. El tamao de la lengua en relacin con el espacio orofarngeo es un determinante importante de la facilidad o dificultad para practicar la laringoscopia directa e intubacin.4 Los dientes permiten una correcta aproximacin de la maxilar y la mandbula. Si el tono de la lengua est intacto, los dientes crean un espacio entre la lengua y el paladar. La forma y estado

de la dentadura del paciente son factores importantes a considerar durante una laringoscopia rgida. Los incisivos maxilares protuberantes pueden limitar la visibilidad de la laringe durante la laringoscopia directa. La ausencia de dientes hace difcil colocar una mascarilla facial especialmente si la encas estn retradas.1

NARIZ
Es la estructura ms fija del tracto respiratorio. Las dos cavidades nasales son dos cmaras paralelas separadas entre s por un cartlago septal o pared medial. Consta cada una de narina y coana, adems de piso y techo. Los orificios externos de la nariz se llaman vestbulos nasales o narinas y los orificios posteriores que se continan con la nasofaringe se denominan las coanas.1 El tamao de las narinas puede servir de gua para seleccionar el tubo naso-traqueal apropiado. La distancia entre las narinas y la carina es en promedio 32 cm en el hombre y 27 cm en la mujer.5 El tabique nasal esta formado por el hueso vmer, la lmina perpendicular del etmoides y el cartlago septal. El piso de la nariz esta compuesto por el proceso palatino del maxilar superior y la lamina horizontal del hueso palatino. Cuando el paciente esta en posicin decbito supina y con la cabeza en posicin neutra, el piso de la nariz tiene una orientacin vertical con un angulamiento anterior al final de la misma. El techo de la nariz es la estructura cribiforme del hueso etmoides a travs del cual pasa el nervio olfatorio en ruta hacia el cerebro. Las paredes laterales son irregulares y estn formadas por partes adicionales del hueso etmoides (cornetes nasales superior y medio). El cornete nasal inferior es un hueso separado que se articula con el hueso maxilar. Cada cornete cubre un meato que sirve de drenaje de los senos paranasales y de los conductos lacrimales. La inervacin sensorial de la mucosa nasal est dada por la rama primera u oftlmica y la rama segunda o maxilar del nervio trigmino.6 Aunque estos nervios pueden ser bloqueados separadamente, la forma usual de producir anestesia en las cavidades nasales es pulverizando con una solucin de anestsico local o taponando las fosas nasales con gasas impregnadas con cocana o anestsico local y adrenalina.7 La inervacin simptica de la nariz proviene del ganglio cervical superior. Si la actividad simptica aumenta se producir espasmo vascular de la membrana mucosa. La anestesia general

5 Bases Anatmicas

deprime la actividad del sistema nervioso autnomo incluyendo la actividad simptica causando vasodilatacin y congestin de la membrana mucosa, aumentando la incidencia de sangrado durante la manipulacin nasal. Se ha reportado menos sangrado en intubacin naso-traqueal con el paciente despierto en contraste con el paciente bajo anestesia general.8 El aporte de sangre a la mucosa nasal es abundante y est provista por la arteria esfenopalatina, rama de la arteria maxilar y por la rama septal de la arteria facial. Estas dos arterias se anastomosan entre s formando la red o plexo de Kiesselbach en la pared anterior medial de la nariz que es sitio comn de sangrado nasal. Si se aplica cocana y vasoconstrictores la membrana mucosa se contrae, aumentando el dimetro del pasaje nasal y disminuyendo la incidencia de sangrado.7

FARINGE
Es un tubo muscular amplio con paredes laterales y posteriores y recubierto por mucosa y submucosa. La faringe representa un tracto comn para la va area superior y el esfago. Mide de 12 a 15 cm de largo y se extiende desde la base del crneo hasta el cartlago cricoides a nivel de sexta vrtebra cervical donde se contina con el esfago. Consta de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe.9 Los msculos farngeos incluyen los constrictores superior, medio e inferior. Durante la deglucin estos msculos se contraen y avanzan el bolo alimenticio hacia el tubo digestivo. La parte ms baja del msculo constrictor inferior se origina en el cartlago cricoides y se le llama msculo cricofarngeo el cual acta como un esfnter a la entrada del esfago. Su funcin es evitar la regurgitacin del contenido gstrico. Aunque con el inicio de inconsciencia, este msculo pierde su tono y cualquier fluido del esfago puede entrar a la orofaringe, aumentando el riesgo de aspiracin pulmonar.10 Los msculos constrictores estn inervados por el plexo farngeo que transmite las fibras del nervio accesorio a la rama farngea del vago. Adicionalmente el constrictor inferior recibe filamentos de las ramas externa y recurrente larngea del nervio vago. La trompa de Eustaquio es un tubo cartilaginoso que equilibra la presin entre el odo medio y el medio ambiente. Su apertura descansa en la pared lateral de la nasofaringe debajo del cornete inferior. Tres msculos, el tensor del velo del paladar, el elevador del velo del paladar y el

estilofarngeo ayudan a abrir la trompa de Eustaquio a la nasofaringe. Las amgdalas nasofarngeas conocidas tambin como adenoides son tejido linfoide cubierto de epitelio ciliado. Las amgdalas descansan en el techo y pared posterior de la nasofaringe, contra el msculo constrictor superior. Se atrofian cerca de la pubertad. Cuando estn hipertrofiadas pueden causar obstruccin area parcial y dificultar el paso de un tubo naso-traqueal. La punta del tubo naso-traqueal puede tambin entrar al receso farngeo y si se usa la fuerza para avanzarlo puede penetrar la mucosa y crear una falsa ruta. El seno esfenoidal, ubicado en el arrea postero-superior a la nasofaringe, separa la faringe de la silla turca. Por esta va transnasal se aborda quirrgicamente la hipfisis. Las amgdalas palatinas son tejido linfoide situado a ambos lados de un tringulo formado por los arcos palatoglosos y palatofarngeo (pilares de las fauces) que conectan la orofarnge anteriormente a la base de la lengua. El anillo linftico farngeo de Waldeyer se encuentra a la entrada de la orofaringe. Est formado por tejidos linfoepiteliales procedentes de las amgdalas palatinas, farngeas y linguales.6 Las paredes orofarngeas no son rgidas y estn sujetas a colapsarse si se ejerce presin transmural negativa. Normalmente es mnima la presin negativa orofarngea transmural que se genera durante los esfuerzos inspiratorios regulares. Pero, en presencia de obstruccin parcial de la va area y de aumento del esfuerzo inspiratorio, la presin negativa transmural aumenta y puede causar colapso de los tejidos blandos al punto de aumentar o causar una completa obstruccin de la va area.11 La faringe est inervada por los nervios trigmino, vago y glosofarngeo. El nervio larngeo superior, rama del nervio vago, transmite impulsos aferentes de la base de la lengua y la valcula. El reflejo nauseoso es desencadenado al estimular la pared posterior de la faringe. El estimulo precipita contraccin de los msculos constrictores de la faringe. La va aferente de este reflejo es el nervio glosofarngeo y la eferente es el nervio vago. Estos nervios tambin forman un arco reflejo con fibras simpticas que se dirigen al corazn y vasos sanguneos que cuando se estimulan producen hipertensin y taquicardia.5 La hipofaringe descansa a nivel de la cuarta a la sexta vrtebra cervical, entre el borde superior de la epiglotis y el borde inferior del cartlago cricoides.8 La fosa piriforme constituye la parte ms baja de la hipofaringe y descansa lateral a la laringe. La

7 Bases Anatmicas

submucosa de esta fosa est inervada por el nervio larngeo interno, rama del nervio vago.12

LARINGE
La laringe es esencialmente una vlvula protectora situada en la parte superior del tracto respiratorio. En el adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es ms corta en las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta vrtebras cervicales. Adems de tener propiedades de esfnter, la laringe tambin contiene al rgano de la fonacin. La laringe se continua inferiormente con la parte superior de la traquea y en su parte superior con la faringe.

El Vestbulo es la porcin de la cavidad de la laringe sobre las cuerdas vocales y est limitada anteriormente por la epiglotis, posteriormente por el cartlago aritenoides y el msculo interaritenoide y a cada lado por los pliegues ariepiglticos. Los dos tercios anteriores de la rima glotidis o glotis estn limitados por las cuerdas vocales y el tercio posterior por el aritenoides. Los dos tercios anteriores de la glotis tiene forma triangular y el tercio posterior es rectangular debido a la anatoma de los cartlagos aritenoides. El tubo endotraqueal redondo no ocupa la dimensin antero-posterior de la glotis en forma completa, a menudo ensancha la apertura gltica en la dimensin transversa. El tubo endotraqueal hace contacto principalmente con los procesos vocales derechos e izquierdos de los cartlagos aritenoides y el cartlago cricoides. La presin constante sobre estos sitios puede llevar a isquemia y ulceracin de la mucosa y a el riesgo de estenosis subgltica.2

Cartlagos y Ligamentos La laringe esta formada por nueve cartlagos, tres impares, el tiroides, la epiglotis, y el cricoides, y tres pares los aritenoides, los corniculados y los cuneiformes.

El Cartlago tiroides tiene forma de concha y es el ms largo. Consta de dos lminas de 3 cm de largo que se fusionan anteriormente para formar la prominencia larngea o manzana de Adn. Los bordes libres posteriores se proyectan en los cuernos superiores e inferiores. Los cuernos superiores del cartlago tiroides son punto de referencia anatmica para el bloqueo de los nervios larngeos superiores. Los cuernos inferiores se articulan con el cartlago cricoides.

La epiglotis, un cartlago nico de forma oval, descansa detrs de la base de la lengua y el hueso hioides. La margen inferior ms angosta se une por medio del ligamento tiroepigltico a la base del cartlago tiroides. La epiglotis tambin se une a la lengua mediante los pliegues (lateral y medial) glosoepliglticos. La depresin a ambos lados de los pliegues glosoepiglticos se denomina vallecula. El ligamento hioepigltico conecta la superficie anterior de la epiglotis a la superficie posterior del cuerpo del hueso hioides.

El cartlago cricoides tiene forma de anillo de sello. El arco anterior mide 5 a 7 mm de alto, mientras que en su segmento posterior, la lmina, mide de 20 a 30 mm. El cricoides se puede palpar con facilidad inmediatamente por debajo del cartilago tiroides al cual se une por medio de la membrana cricotiroidea, punto de referencia para la cricotiroidotomia, ventilacin transtraqueal, intubacin retrograda, as como para la inyeccin translarngea de anestsicos locales. El borde superior del cricoides se encuentra a aproximadamente 15 mm de las cuerdas vocales verdaderas. El margen inferior del cricoides est a nivel de la sexta vrtebra cervical, se une a la traquea por medio del ligamento cricotraqueal, sitio opcional para intubaciones retrgradas (ver capitulo 9). El cricoides, gracias a su forma de anillo completo, sirve para comprimir posteriormente el esfago contra los cuerpos vertebrales (maniobra de Sellick) disminuyendo el riesgo de regurgitacin y de aspiracin pulmonar.13

El hueso hioides se localiza entre la mandbula y la laringe a nivel de la tercera vrtebra cervical. El hueso hiodes no hace parte de la laringe pero ayuda a mantenerla en posicin y la eleva durante la deglucin y la fonacin.

Los cartlagos aritenoides tienen forma de pirmide y se articulan con el aspecto superior del cartlago cricoides. Los cartlagos corniculados y cuneiformes se articulan con la parte superior del aritenoides en continuidad con el pliegue ariepigltico para formar dos prominencias en la parte posterior de la rima glotidis.

Las cuerdas vocales verdaderas son pliegues de membrana mucosa que se extienden desde la

9 Bases Anatmicas

mitad anterior del cartlago tiroides hasta los procesos vocales de los cartlagos aritenoides. Las cuerdas vocales falsas se unen ligeramente superior a las anteriores en las zonas verticales de los aritenoides.

La membrana tirohioidea se encuentra entre la margen superior del cartlago tiroides y el hueso hioides. Esta membrana est perforada bilateralmente por la rama interna del nervio larngeo superior y por los vasos larngeos superiores.

Msculos Intrnsecos Los msculos larngeos intrnsecos a menudo se catalogan segn sus acciones principales. Sin embargo las acciones individuales de estos msculos se sobreponen para producir las tres acciones principales de la laringe, abrir la glotis, cerrar la glotis y tensionar las cuerdas vocales. Algunas de estas funciones, en relacin a cada msculo en particular, se describen a continuacin: El msculo cricoaretinoideo lateral mueve las cuerdas vocales hacia adentro cerrando la glotis. Los msculos tiroaretinoideos interno y externo forman el cuerpo de la cuerda vocal y sirven de tensor interno de la misma, aunque tambin poseen funcin adductora. El msculo interaritinoideo (ariaritenoideo), el nico msculo impar, al contraerse aproxima los aritenoides cerrando la comisura posterior. El msculo cricotiroideo, cuya contraccion imprime al cartlago tiroides un movimiento de bscula hacia adelante sobre el cricoides, es tensor de las cuerdas vocales. Los msculos aritenoepigloticos van del vrtice del aritenoides a los bordes laterales de la epiglotis. Son depresores de la epiglotis. El musculo cricoaretinoideo posterior se inserta en la cara posterior del cricoides y en la apfisis muscular del aritenoides. Al contraerse mueve hacia abajo y hacia atrs esta apfisis. Este msculo es el nico abductor de la glotis.2

Msculos extrnsecos Los msculos larngeos extrnsecos se dividen en dos grupos: suprahioideos e infrahiodeos. Los msculos suprahioideos elevan la laringe y la lengua. Este grupo de msculos se extiende desde el hueso hioides y apfisis estiloides hasta la mandbula e incluye el digstrico, estilohioideo, milohioideo y genihioideo.

10

Los msculos depresores de la laringe, el grupo infrahioideo, incluye el esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo. Sus acciones consisten en hacer bajar al cartilago tiroides y al hueso hioides al final de la deglucin. Tambin ayudan a controlar la posicin de la laringe durante la respiracin y la fonacin. A las calcificaciones del ligamento estilohioideo se le ha atribuido la limitada exposicin de la laringe durante laringoscopia rgida e intubacin traqueal en algunos pacientes con va area difcil.14

Inervacin y funcin La laringe esta inervada por los nervios larngeos superiores y larngeos recurrentes, ambos ramas del vago. El nervio larngeo superior, a la altura del hueso hioides, se divide en dos ramas, una rama interna sensitiva y una rama externa motora. La rama interna sensitiva perfora la membrana tirohiodea a nivel del asta mayor de cartilago tiroides para luego dividirse en ramas superiores e inferiores. Las ramas superiores del nervio larngeo superior interno inervan la vallcula, la superficie posterior de la epiglotis y los senos piriformes. Las ramas inferiores suplen la sensibilidad de las cuerdas verdaderas. Algunas de sus ramas terminales se unen con ramas ascendentes del nervio larngeo recurrente ipsilateral. La rama externa motora del nervio larngeo superior inerva el musculo cricotiroideo. La inervacin sensitiva de la superficie anterior de la epiglotis est dada por el nervio glosofarngeo. El nervio larngeo recurrente inerva todos los msculos intrnsecos a excepcin del cricotiroideo. El larngeo recurrente tambin suple la sensibilidad de la membrana mucosa debajo de las cuerdas vocales y la mucosa traqueal. Los nervios larngeos recurrentes envan ramas anastomticas a los plexos cardiacos y articos. Estas anastomosis explican en parte los cambios hemodinmicos que se producen durante la manipulacin de la va area.

La abertura de la glotis ocurre solo a nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Durante la inspiracin normal, las cuerdas vocales estn abducidas y la rima glotidis tiene forma triangular. El dimetro sagital promedio de la glotis es de 23 mm en el hombre adulto y de 17 mm en la mujer adulta. La distancia entre el proceso vocal cuando las cuerdas estn abducidas es de cerca de 19 mm en el hombre y 12 mm en las mujeres. En inspiracin forzada las cuerdas vocales estn abducidas al mximo y la forma triangular de la glotis se convierte en una forma de

11 Bases Anatmicas

diamante. As la intubacin con el paciente despierto se facilita cuando el paciente inspira profundamente. En expiracin las cuerdas vocales estn adducidas, dejando una abertura pequea entre ellas facilitando as la fonacin. El cierre de la glotis puede ocurrir en tres niveles diferentes: a nivel de las cuerdas vocales verdaderas (cierre de la rima glotidis), a nivel de las cuerdas vocales falsas (cierre del surco vestibular) y a nivel de los pliegues ariepiglticos (cierre de la apertura larngea). El reflejo del cierre gltico protege el rbol bronquial del paso de slidos y lquidos. Este reflejo ocurre por estimulacin de los nervios larngeos superiores.

El laringoespasmo es un reflejo potencialmente fatal, en el cual la estimulacin intensa de los nervios larngeos superiores desencadena una reaccin adductora prolongada que persiste hasta despus de haberse interrumpido el estimulo. Durante el laringoespasmo se cierran las cuerdas vocales verdaderas, las cuerdas vocales falsas y los pliegues ariepiglticos.15

TRAQUEA Y BRONQUIOS

La trquea se extiende desde en el borde inferior del cartlago cricoides hasta la bifurcacin bronquial, en la carina, a nivel de la 5a vrtebra torcica.2 En el adulto la trquea mide aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 2.5 cm de dimetro. Se compone de 18 a 24 cartlagos, en forma de herradura, unidos anteriormente por tejido fibroelstico y conectados posteriormente por un msculo liso (msculo traqueal).16 La porcin posterior se le conoce como zona membranosa, estructura en donde frecuentemente se presentan lesiones iatrognicas durante la instrumentacin de la va area. La porcin cervical de la trquea ocupa la lnea media, la parte inferior es desplazada a la derecha por el arco artico. Los ndulos linfticos se encuentran a cada lado del rbol traqueobronquial y debajo de la carina. Un arco artico prominente y ndulos linfticos bronquiales y paratraqueales aumentados de tamao pueden causar compresin externa con estrechamiento y desplazamiento de la trquea y de los bronquios principales. Esto puede interferir con la adecuada colocacin de un tubo endotraqueal o endobronquial.17

12

El bronquio principal derecho deja la trquea a un ngulo de 25 a 30 grados. Su lumen es de aproximadamente 16 mm de dimetro y su longitud de 18 mm en promedio (8-32 mm). El bronquio principal derecho de subdivide en tres bronquios lobares, superior, medio, e inferior respectivamente. El bronquio del lbulo superior derecho sale del aspecto lateral del bronquio principal que a su vez se ramifica en el bronquio segmentario apical, bronquio segmentario anterior y bronquio segmentario posterior. El bronquio del lbulo medio da origen al bronquio segmentario medial, anterointerno o medial y al bronquio segmentario lateral o posteroexterno. El bronquio del lbulo inferior es la continuacin del bronquio intermedio y da origen a cinco ramificaciones. El bronquio segmentario superior o apical, bronquio segmentario basal medial, bronquio segmentario basal anterior, bronquio segmentario basal lateral y el bronquio segmentario basal posterior.

El bronquio principal izquierdo deja la trquea en un ngulo aproximado de 45 grados. Es ligeramente pero sustancialmente l cm ms largo que el bronquio principal derecho con una longitud promedio de 5 cm (3-7cm). Se divide en bronquios lobares superior e inferior. El bronquio lobar superior da origen a tres bronquios segmentarios, el apicoposterior, el anterior y el lingular. El bronquio lobar inferior se divide en cuatro bronquios segmentarios, apical inferior, basal anterior, basal lateral y basal posterior. La inervacin simpatica del rbol traqueobronquial se origina de los cinco primeros ganglios torcicos. El nervio vago suple las fibras parasimpticas. El sistema parasimptico es el de mayor influencia en el control del tono broncomotor. En ultimas, el tono broncomotor es un estado continuo y variable de contraccin de la musculatura bronquial que est presente en ambas fases de la respiracin pero la constriccin de los bronquiolos es mayor durante la espiracin que durante la inspiracin.18

REFERENCIAS
1 Roberts, JT. Functional Anatomy of the Airway. En Clinical Management of the airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995 2 3 4 Testut L, Latarjet A. Compendio de anatomia descriptiva. Pp 655-675.Salvat Editores, Barcelona. 1972 Norton ML. Atlas of the Difficult Airway. Segunda edicion. Mosby. St. Louis. 1996. Mallampati ,SR. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J Anaesth

13 Bases Anatmicas 32:4. pp 429-34. 1985. 5 6 7 Vaughan RS. Anatomy of the airways. En Difficulties in tracheal intubation. Editado por Latto IP, Vaughan RS. Sanders Co. Londres. Segunda Edicion, 1997. Anderson JE. Grants Atlas of Anatomy. 7-108; 7-113. Williams y Wilkins, Baltimore.8th edicin. 1983. Katz RI, Hovagim AR et al. A comparison of cocaine, lidocaine with epinephrine, and oxymetazoline for prevention of epistaxis on nasotracheal intubation. J Clin anesth 2: 16-20. 1990. 8 9 Ovassapian A. Anatomy of the airway. In Fiberoptic airway endoscopy in anesthesia and critical care. Raven Press, New York. 1990. Testut L, Latarjet A. Compendio de anatomia descriptiva. Pp 602-606.Salvat Editores, Barcelona. 1972

10 Stark D. La aspiracin en el paciente quirurgico. Clinica anestesiologica. Apiracion Pulmonar. Pp 2123. Editorial Salvat. Barcelona, 1978. 11 Rodenstein DO, Stanescu DC- The soft palate and breathing. Am Rev Respir Dis 1986.134:311-325. 12 Ellis H, Stanley F. The respiratoty pathway. En Anatomy for Anaesthetists. Quinta edition. Page 22. 13 Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anesthesia. Lancet 2: 404, 1961. 14 Sharwood- Smith GH. Difficulty in intubation. Calcified stylohyoid ligament. Anaesthesia: 31:508-510. 1976. 15 Fung DM, Devitt H. The anatomy, physiology and innervation of the larynx. Anesthesiology clinics of North America. June 1995. 16 Campbell AH. Liddelow AG. Significant variations in the shape of the trachea and large bronchi. Med J Austral; 20:1017-1020. 1967. 17 MacGillivray RG. Tracheal compression caused by aneurysm of the aortic arch. Implications for the anaesthetist. Anaesthesia; 40:270-277. 1985. 18 Nunn JF. Applied respiratory physiology. Pp 54-56. Butterworths, Londres. Tercera edicin. 1987.