PRIMERA CLASE DE CIRUGA ABDOMEN TEMA1: ABDOMEN AGUDO El abdomen agudo es un sndrome, caracterizado por signos y sntomas caractersticos.

Siendo el sntoma cardinal el dolor abdominal. Tanto as, que si el dolor persiste y no se encuentra una posible causa, se debe operar mediante laparoscopia o lapar otoma exploratoria. El abdomen agudo requiere un rpido diagnstico y consecuente tratamiento. El diagnst ico nos orientar para poder decidir si el tratamiento es mdico o quirrgico. Cuando se diagnostica un abdomen agudo que requiere tratamiento quirrgico, se debe consi gnar en la historia clnica como Abdomen agudo quirrgico. Son ejemplos de abdomen quirrgico mdico; el clico menstrual (dismenorrea,) infeccio nes urinarias, clico renal, ulcera pptica (puede llegar a ser quirrgico,) etc. Sin embargo, debido a intereses oscuros econmicos-, en algunas clnicas cusqueas se oper an el clico menstrual y las infecciones urinarias; siendo las visitantes extranje ras las vctimas de tal incongruencia. Abdomen agudo quirrgico, p.ej.; apendicitis, colelitiasis, pancreatitis (bolsa de Bogot,) traumtico, heridas de bala, heridas por arma blanca (frecuente en Cusco,) etc. FISIOPATOLOGA Tipos de dolor: clico, urente, etc. Tener en cuenta el dolor visceral y el dolor parietal. El dolor visceral se orig ina en el peritoneo visceral, el cual, al ser distendido mediante un mecanismo d e inflamacin emite seales nociceptivas a travs de fibras simpticas que llegan hasta las astas posteriores de la mdula y finalmente arriban a la corteza cerebral dond e se hacen conscientes. En un inicio, el dolor es sordo y mal localizado, p.ej.; en la apendicitis el dolor se inicia en el epigastrio o flanco derecho, y poste riormente se localiza en la fosa iliaca derecha (fenmeno de Murphy;) as tambin, la distensin de la cpsula de Glisson origina el dolor heptico. El dolor somtico o parietal es generalmente consecutivo al dolor visceral. Sin em bargo, tambin se da el caso de estimulacin directa del peritoneo parietal, p.ej.; una herida por arma blanca. Esta estimulacin, en su mayora, ya requiere de un trat amiento en sala de operaciones (quirrgico.) Este dolor parietal es de inicio brus co, intenso y se agudiza con los movimientos por lo tanto, si se tiene un pacien te que no puede recostarse en la camilla por el dolor, lo ms probable es que teng a un dolor parietal. Si bien es cierto, el dolor parietal casi siempre es quirrgi co; existen algunos dolores de origen parietal que son mdicos, p.ej.; el dolor so mtico de la dismenorrea, de la ovulacin. Otro tipo de dolor es el dolor referido o irradiado. En abdomen se tiene, p.ej.; el dolor referido en la zona lumbar en la pancreatitis, la homalgia o dolor en el omplato homolateral en los abcesos diafragmticos por estimulacin del nervio frnic o. Otro ejemplo, es el clico renal, que se inicia en la zona lumbar y se irradia hacia toda la zona de la va urinaria. Ahora bien, teniendo en cuenta el conocimie nto de las caractersticas del dolor en la pancreatitis y en el clico renal, se pue de hacer una diferenciacin entre ambos; de tal manera que, un dolor que se inicia en la zona anterior y se irradia hacia posterior (lumbar) ser una pancreatitis, posiblemente; siendo necesario un anlisis de la lipasa un examen auxiliar que con firmar el diagnstico y determinar el ingreso al quirfano (tratamiento quirrgico.) Existen otras causas de Abdomen agudo que hay que considerar. Entre stos tenemos: el Hematoma de la vaina de los rectos (de origen muscular y tratamiento mdico, p udiendo llegar a ser quirrgico.) El dolor se origina en receptores viscerales o musculares, y se dirigen a travs d e fibras simpticas hacia las astas dorsales, y luego hacia los centros superiores . ETIOLOGA -Enfermedades de vsceras huecas: lcera perforada, obstruccin intestinal, colitis ul cerosa, enfermedad de Crohn, etc. -Inflamacin peritoneal, apendicitis, lcera pptica perforada, etc. -Peritonitis primaria se opera. -Enfermedades vasculares: isquemia mesentrica. -Bridas y adherencias.

-Extraabdominales: IMA (cara subdiafragmtica, epigastrio;) por lo tanto, pargever ina clorhidrato (Plidan,) ranitidina, hioscina y metamizol en 20cc per VEV. SI e s por acidez (estmago,) acta la ranitidina; probablemente el resto sirva de algo n o es una buena prctica dejar de diagnosticar la causa del dolor agudo en epigastr io, debido a que podra deberse a un IMA. El plexo nervioso ms importante en abdomen es el plexo solar. SEGUNDA CLASE DE CIRUGA DE ABDOMEN Puede existir dolor abdominal agudo, a partir de un IMA. Otras etiologas son, las de causa metablica, como en los estados de uremia y acidosis. El abdomen agudo t ambin puede ser producido por el ttano, en el cual, la consistencia aumentada del abdomen y el estado de aparente inconsciencia pueden generar equivocaciones, y p or lo tanto ser operado. Otro ejemplo de abdomen agudo no quirrgico es la rabia. Tambin existe el dolor de origen psicgeno (en presos,) que muchas veces fingen; po r lo tanto se deber realizar una examinacin minuciosa en este tipo de pacientes. Y en nios, se debe descartar, adicionalmente, un problema parasitario. CARACTERSTICAS DEL DOLOR El dolor es generalmente de tipo clico (que se retuerce.) Entre las patologas que producirn un dolor de tipo clico estn el vlvulo, colecistitis. A este punto, es nece sario recordar que el dolor de la apendicitis no es de tipo clico debido a que e ste tipo de dolor, clico, tiene la caracterstica de iniciarse bruscamente, en tant o que el dolor de la apendicitis es progresivo. Todo aquello que presenta un com promiso vascular produce un dolor de tipo clico, p.ej.; cuando existe un pedculo t orcido. En general, el clico hace referencia al dolor que se presenta en las vscer as huecas. El dolor de tipo clico renal no se opera. Otro tipo de dolor es el ardor (quemazn,) que se presenta en la lcera pptica o cidopptica (irritacin de la mucosa intestinal.) Otro tipo de dolor es el gravativo tip o presin, p.ej.; en una oclusin parcial, trauma abdominal abierto (por arma de fue go, arma blanca) por un mecanismo de irritacin abdominal de golpe. Y finalmente t enemos el dolor de tipo penetrante tipo puntada, p.ej.; tambin en las lesiones po r arma blanca o arma de fuego, lceras y lceras perforadas, pancreatitis. Cuando el dolor es intermitente (va y viene, va y viene) otro, clico en aumento co n intervalos sin dolor, p.ej.; en la oclusin parcial y la oclusin total, la enferm edad intestinal inflamatoria y la isquemia (infarto mesentrico.) En la oclusin el dolor puede remitir debido a una perforacin, por lo tanto, ya constituira una comp licacin debido a que sus signos vitales empeoran. De la misma manera, el dolor po dra mejorar en un infarto mesentrico. Otros rganos que presentan clicos son el rin, y la vescula biliar; correspondientemen te, clico renal y colecistitis. Ambos dolores son intensos. Otras patologas que da n abdomen agudo son la ruptura de un aneurisma artico (inmediatamente entra el pa ciente en shock.) Dolor de inicio grave o gradual, y constante. Quiste de ovario de pedculo torcid o, lcera perforada, apendicitis (raro,) peritonitis, abdomen vencido (sin dolor.) Esto ltimo se debe tener en cuenta y para ello se debe hacer una historia clnica minuciosa, y generalmente, los signos vitales estn alterados y denotan un mal est ado general del paciente. Son dolores constantes: colecistitis aguda, apendicitis y diverticulitis. Es importante tener en cuenta la distribucin anatmica de los rganos en relacin a los cuadrantes del abdomen, de tal manera que se podr orientar un diagnstico. Sin emb argo, se deben tener en cuenta los detalles semiolgicos; de tal manera que, p.ej. ; una apendicitis sea reconocida por el fenmeno de Murphy, dejando de lado, el in justificado uso de la ecografa, ya que la apendicitis se diagnstica, casi siempre, mediante la clnica solamente. En cambio, en una colecistitis, s es importante ped ir una ecografa (gold standard.) IRRIGACIN (repasar) Epigastrio: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas, bazo. Todas estas estructuras son irrigadas por el tronco celiaco. Por lo tanto, la vescula estar irrigada por l a arteria cstica, que es rama de la heptica. El bazo mediante las arterias esplnica

s, ramas de la estomquica izquierda. Mesogastrio: yeyuno, ilen, colon, apndice. Arteria mesentrica superior. Lado izquie rdo (mesentrica inferior.)