CAPITULO 40 CAPITULO

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NEUROLOGA
Dr. Agustn Julin Jimnez

1. CEFALEA 1.1. Introduccin y conceptos

La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms frecuente siendo un sntoma que aparece en diversas circunstancias. Lo fundamental, es diferenciar si se trata de una cefalea primaria o secundaria. Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro agudo ms complejo (p.e. migraa), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, meningitis, alteraciones metablicas). Para ello se debe realizar una anamnesis y exploracin muy cuidadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que ayude a enfocar correctamente el paciente. 1.2. Clnica y diagnstico (tablas 40.1, 40.2 y 40.3; Fig. 40.1)

1. Historia: Edad, sexo, desarrollo temporal (agudo, subagudo, crnico, progresivo), forma de instauracin (sbita, gradual), frecuencia, intensidad, duracin, localizacin, caractersticas y factores atenuantes y agravantes del dolor, sntomas y signos asociados (fiebre, nuseas, rinorrea, neurolgicos, alteraciones visuales, etc.). 2. Exploracin fsica y neurolgica: Fondo de ojo (papiledema, hemorragias), signos menngeos y rigidez de nuca, focalidad neurolgica, pares craneales, puntos dolorosos, arterias temporales, etc.). Tabla 40.1: Valoracin y actitud ante una cefalea.

1.3.

Tratamiento

Migraa: Conocer y suprimir los factores desencadenantes. Se basa en analgsicos simples, AINEs, antiemticos y agonistas serotoninrgicos (estn contraindicados en la migraa basilar, hemipljica y retiniana, as como en la migraa con aura prolongada o complicada). Analgsicos/AINEs: Cada 8 horas v.o. o i.v (AAS 500-1.000 mg; Ibuprofeno 600-1.200 mg; Diclofenaco 50-100 mg; Ketorolaco 10-30 mg; Paracetamol 1 g; Metamizol 0,575 g o 2 g).
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- Cambio reciente de una cefalea crnica en su intensidad, duracin, frecuencia o localizacin. - Cefalea intensa de inicio sbito o agudo. - Cefalea subaguda de intensidad creciente y progresiva. - Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 50 aos. - Cefalea que empeora durante el sueo y con el decbito o maniobras de Valsalva. - Mala respuesta a los tratamientos correctos habituales. - Cefalea con signos de alteracin neurolgica (cambios del comportamiento o personalidad, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos). - Cefalea desencadenada o agravada por la tos o el esfuerzo. Tabla 40.2: Criterios de gravedad o manifestaciones clnicas de alarma en una cefalea.

Antiemticos: Metoclopramida 10 mg. v.o. o i.v. Agonistas serotoninrgicos: Sumatriptn 50-100 mg v.o. 20 mg intranasal 6 mg i.v.; Zolmitriptn 2,5-5 mg v.o; Almotriptn 12,5 mg v.o. Hemicrnea paroxstica crnica y hemicrnea continua: Buena respuesta absoluta a la indometacina a dosis de 75-125 mg/da v.o. Cefalea tensional: Analgsicos-AINEs a dosis similar que en migraa. Se instaurar tratamiento preventivo en cefaleas recurrentes con antidepresivos tricclicos (Amitriptilina 25 -50 mg noche v.o.) asociados o no a diazepam 510 mg/12 h v.o. - Cefalea en acmulos: Tratamiento sintomtico con sumatriptn 6 mg s.c. para cada ataque, que se puede repetir hasta 12 mg/24 h. y oxgenoterapia a alto flujo. El tratamiento preventivo se puede hacer con prednisona 40-80 mg/da sola o asociada con verapamilo 240-360 mg/da. - Neuralgia del trigmino: Tratamiento sintomtico con carbamacepina, comenzando con 200 mg/da y aumentando 100 mg/da hasta dosis de 600 mg. Se suele dar asociado a clonazepam a dosis mximas de 20 mg/da v.o. Otras opciones sern la gabapentina, amitriptilina o topiramato. 2. CRISIS COMICIALES, STATUS EPILPTICO 2.1. Introduccin y conceptos

Se conoce como crisis epilptica a la descarga paroxstica, anormal, excesiva e hipersincrnica de un grupo de neuronas del SNC que provoca unas manifestaciones clnicas caractersticas en forma de prdidas de atencin, prdidas de conciencia con actividad motora, alteraciones sensitivas, psicolgicas o motoras,

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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Tipo de cefalea Migraa Edad Sexo 10-35 M>H Cualquiera M>H 15-40 M>H Localizacin Hemicraneal Duracin 4-72 horas Frecuencia variable Intensidad Moderada severa Leve a Moderada Muy severa Cualidad Pulstil Sntomas asociados Nuseas, vmitos, foto-fonofobia No suelen haber Inyeccin conjuntival Lagrimeo Miosis Vmitos Rigidez nuca Dficit neurolgico Vmitos Rigidez nuca P. conciencia Punto gatillo tics Polimialgia reumtica Fotofobia lagrimeo Inyeccin conjuntival, lagrimeo Historia de migraas y tensional

Tensional En acmulos

Bilateral

30 min a 7 das

Ocasional a diaria Diariamente semanas

Pesadez opresiva Penetrante

Unilateral 15-180 min Retroorbitaria

Orgnica

Cualquiera H=M

Variable

Variable

Intermitente nocturna

Moderada

Constante

HSA

Global Cualquiera Occpito-nucal H=M 50-70 H=M > 55 H=M 11-60 M>H > 50 M>H 30-40 M>H 2 y 3 ramas Zona temporal Unilateral Unilateral orbitario temporal Variable Holocraneal

Variable

Unica

Agudsima. Muy severa Agudsima

Explosiva

Neuralgia del trigmino Arteritis de la temporal Hemicrnea continua Hemicrnea paroxstica crnica Cefalea crnica diaria

Segundos descargas Intermitente y luego continua Continua con exacerbaciones 2-45 min

Paroxstica

Como descarga elctrica Variable

Constante continua Diaria y constante >5 veces por da Diaria o constante

Variable

Moderada Muy grave

Punzante Punzante severa Variable

Horas

Leve a moderada

Tabla 40.3: Criterios de gravedad o manifestaciones clnicas de alarma en una cefalea. HSA: Hemorragia subaracaoidea. Fuente: Modificado de captulo 45:Cefalea en Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Julin A. 2003.

etc; mientras que la epilepsia es un trastorno que se caracteriza por crisis epilpticas de repeticin. Esto implica que personas que han sufrido una nica crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACVA, encefalitis, etc) no se consideran enfermos epilpticos. 2.2. Clasificacin

Puede ser clnica (tabla 40.4) y etiolgica (tabla 40.5). La clasificacin clnica de las crisis comiciales es la siguiente:

CAPITULO 40: NEUROLOGA

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CAPITULO 40

Cefalea aguda o subaguda o cambios en una cefalea crnica

Exploracin neurolgica normal

Papiledema HTIC o datos de alarma

Rigidez de nuca o signos menngeos

Sndrome febril agudo

Sospecha arteritis de la temporal

Infeccin odos, senos, dental

Analgesia observacin

Cefalea sbita o de esfuerzo

Sndrome infeccioso

No sndrome menngeo

Pruebas diagnsticas dirigidas

Persiste el dolor o deterioro nivel conciencia

Focalidad Neurolgica HTIC

Cefalea 2 a proceso febril

VSG

Sinusitis Otitis Otras Elevada tratamiento

TAC
Cesa dolor Tumor Hematoma Absceso HSA TAC normal

*No focalidad no HTIC

Normal Biopsia temporal

Seguimiento clnico

PL

PL normal Reevaluacin

Hipertensin intracraneal benigna Meningitis, HSA

PL anormal

Figura 40.1: Algoritmo de las cefaleas secundarias. HSA: hemorragia subaracnoidea; HTIC: hipertensin intracraneal. PL: puncin lumbar. VSG: Velocidad de sedimentacin globular. En general, siempre TAC antes de PL (salvo que no sea posible realizarlo en menos de 30 minutos y haya sospecha clara de meningitis bacteriana). Fuente: Modificado de captulo 45:Cefalea en Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Julin A. 2003 *

a) Crisis generalizadas En stas no existe evidencia de comienzo focal. Ausencias tpicas: Son breves y repentinos lapsos de prdida de conciencia sin prdida de control postural, de pocos segundos de duracin y sin sntomas postcrticos. Suelen acompaarse de movimientos de masticacin, parpadeo o clnicos en las manos. Atnicas: Prdida sbita del tono muscular postural de 2-4 segundos de duracin con alteracin breve de la conciencia. Puede limitarse a una parte del cuerpo (p.e. cuello) o ser total (drops-attack). No se acompaa de confusin postcrtica. Tnicas: Son breves. En flexin o extensin y con cada al suelo.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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1.Crisis parciales (CP): se originan en un rea limitada de la corteza. - C.P. Simples: no se afecta la conciencia. - Con sntomas motores. - Con sntomas sensitivos. - Con sntomas autonmicos. - Con sntomas psquicos. - C.P. Complejas: con alteracin de la conciencia. - C.P al inicio y seguidamente se afecta a la conciencia - Alteracin de la conciencia desde el principio - C.P. Secundariamente generalizadas. (convulsivas o no convulsivas) 2.Crisis generalizadas: se originan simultneamente en ambos hemisferios cerebrales. - Ausencias: tpicas o atpicas. - Mioclnicas. - Tnicas. - Clnicas - Tnico-clnicas. - Atnicas. 3.Crisis inclasificables. Tabla 40.4: Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE).

Mioclnicas: Con sacudidas musculares breves, habitualmente en flexin, de las cuatro extremidades. Ms frecuentes por la maana y pueden provocarse por estmulos sensitivos. Con frecuencia lanzan los objetos que tienen en las manos. Tnico-clnicas (gran mal): Con un comienzo brusco. En una 1 fase se produce una contraccin tnica de todos los msculos del cuerpo con emisin de un grito tpico y posibilidad de mordedura de la lengua. Se provocan alteraciones en la respiracin y cianosis. Todo ello acompaado de taquicardia, hipertensin y midriasis. La 2 fase (clnica), a los 20-30 segundos del comienzo y de un minuto de duracin, se produce al superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de relajacin que aumentan progresivamente. La 3 fase, la postcrtica se

Sintomticas: 10% de las crisis, se producen como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del SNC (agudos o remotos). Idiopticas: 30%, de causa desconocida. Criptognicas: De etiologa no aclarada; se presupone causa estructural no demostrada. Tabla 40.5: Clasificacin etiolgica de las crisis comiciales.

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caracteriza por ausencia de respuesta, flaccidez muscular, salivacin excesiva e incontinencia vesical-intestinal con relajacin de esfnteres. b) Crisis Parciales Simples: La clnica depender del rea de la corteza donde se origine la descarga: Motoras (lo ms frecuente), sensitivas, autonmicas o psquicas. En las crisis parciales simples (CPS) motoras los movimientos pueden comenzar en una zona acotada y gradualmente progresar hasta afectar a gran parte de la extremidad originando la llamada marcha Jacksoniana. Algunos pacientes despus de la crisis pueden sufrir una paresia de la zona afectada llamada parlisis de Todd. Complejas: Con alteracin del nivel de conciencia. Pueden manifestarse como afectacin aislada de la misma o comenzar con aura (ms frecuente) y posteriormente disminucin de conciencia. Son frecuentes los automatismos. En ellas s existe un periodo de confusin postcrtica. En este grupo se encuentran las ausencias complejas (de origen temporal). Secundariamente generalizadas: son CPS o CPC que desembocan en crisis tnico-clnicas generalizadas. 2.3. Valoracin diagnstica

1. Anamnesis: Muy importante, ya que el diagnstico de crisis epilptica se basa en datos clnicos y la realizacin de una historia clnica exhaustiva, interrogando al paciente y testigos del suceso y valorar posibles factores desencadenantes (p.e: incumplimiento del tratamiento). 2. Exploracin fsica general y neurolgica: Buscando datos que orienten sobre la etiologa y una exploracin neurolgica minuciosa con especial nfasis en la bsqueda de datos de focalidad (no olvidar estudiar el fondo de ojo). 3. Pruebas complementarias: Laboratorio: Descartar alteraciones de la glucosa, calcio, magnesio, sodio, acidosis metablica y rabdomiolisis. En caso de duda, comprobar niveles de anticomiciales (infrateraputicos) en pacientes con tratamiento y estudio de posibles txicos. Tcnicas de neuroimagen: TAC o RNM para determinar si existe alguna anomala estructural subyacente responsable de la crisis. La RNM es ms sensible que el TAC aunque su disponibilidad es menor. Para iniciar el estudio es suficiente el TAC (tabla 40.6). Puncin lumbar: Siempre debe realizarse despus de la TAC. Indicada en la sospecha de infeccin del SNC, hemorragia subaracnoidea (HSA) o ante un diagnstico etiolgico dudoso.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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Paciente no epilptico conocido. Paciente epilptico ya estudiado.

- En primera crisis en paciente adulto. - Si TCE previo. - Si datos de focalidad neurolgica. - Si focalidad neurolgica no previa. - Si sospecha de infeccin del SNC. - En las crisis focales. - Si TCE previo. - En los status epilpticos. - Si sospecha de hemorragia subaracnoidea Tabla 40.6: Indicaciones de TAC urgente en la crisis epilptica.

Electroencefalograma: Ayuda a establecer el diagnstico de epilepsia y a la clasificacin de las crisis y de los sndromes epilpticos. 2.4. Tratamiento Vase tabla 40.7.

- Mantener permeable la va area y administrar oxgeno si existen convulsiones o hipoxia. - Canalizar la va venosa y administrar frmacos anticomiciales si convulsin (clonazepam o diazepam i.v.) o status epilptico. No dar antiepilpticos en pacientes postcrticos. - Evitar complicaciones (neumona aspirativa, traumatismos). Indicaciones de tratamiento ante una primera crisis - Primera crisis en paciente con gran posibilidad de recurrencia: - Existencia de lesin estructural subyacente. - Crisis que se presentan inicialmente como un status epilptico. - Crisis parcial en un paciente adulto. - EEG patolgico. - Paciente con primera crisis generalizada y antecedentes de crisis parcial simple o ausencias. - Primera crisis si el paciente va a realizar trabajos que pueden implicar riesgo. - Crisis recidivantes salvo si se han identificado factores desencadenantes o hay un largo periodo intercrtico. Frmacos recomendados segn el tipo de crisis Crisis parciales Crisis generalizadas tnico-clnicas Ausencias Crisis mioclnicas Carbamacepina, valproico. Valproico, fenitona, carbamacepina, lamotrigina. Valproico, clonacepam, etoxusimida. Valproico, clonacepam, lamotrigina.

Tabla 40.7: Tratamiento de las crisis epilpticas. Medidas generales.

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2.5. Status epilptico

Es la situacin continua de crisis o crisis intermitentes sin recuperacin de la conciencia entre crisis y/o crisis de duracin mayor de 10-30 minutos. Representa una emergencia vital el status convulsivo y el no convulsivo (tabla 40.8).
En los primeros 5 minutos se debe: - Garantizar va area y oxigenacin. - Evitar que se dae el paciente y una posible broncoaspiracin. - Monitorizar constantes vitales (TA, T,FC, FR) y ECG. - Asegurar va venosa (para muestras analticas y administracin de frmacos). - Gasometra arterial basal. - Realizar BM Test (glucemia capilar). Del minuto 6 al 9 se debe: - Administrar 100 mg i.v. de tiamina y despus 50 ml de suero glucosado al 50%. Del minuto 10 al 15 se debe: Elegir una de estas dos posibilidades de tratamiento: - Diazepam: 0,15-0,25 mg/kg i.v. a un ritmo de infusin de 5 mg/min, mximo 20 mg. (diluido). - Clonazepam: 1 mg a infundir en 2 minutos, diluido, hasta que cedan las crisis. Si no cede, repetir las dosis cada 5 minutos, hasta un mximo de 40 mg. Del minuto 15 al 40 se debe: Elegir una de estas dos posibilidades de tratamiento: - Fenitona: dosis inicial de 18 mg/kg, a un ritmo no mayor de 50 mg/min (carga mxima de 20 mg/kg). - Valproato sdico: bolo incial de 15 mg/kg en 5 minutos y despus perfusin continua 1 mg/kg/h. Del minuto 40 al 60 se debe: Hacer la misma pauta que en el paso anterior, pero alternando el frmaco (administrar el otro). Otra posibilidad es administrar fenobarbital: carga mxima de 20 mg/kg de peso a un ritmo de infusin no mayor a 50 mg/min. Si persiste en status: intubacin (para induccin de coma barbitrico, generalmente con pentotal). Tabla 40.8: Actitud y tratamiento del status epilptico convulsivo.

3. MAREOS Y VRTIGOS 3.1. Introduccin y conceptos

Ante un paciente con mareo lo fundamental ser discriminar sus caractersticas en cada caso, para as orientar el diagnstico buscando en primer lugar

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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signos y sntomas alarmantes que hagan pensar en patologa grave. Se diferenciar entre: Vrtigo: Sensacin ilusoria de movimiento que el paciente lo puede describir como sensacin de giro del entorno. Desequilibrio: Sensacin de incapacidad para mantener el centro de gravedad dentro de los lmites de la estabilidad. Frente a una sensacin de cada inminente el paciente refiere la necesidad de buscar apoyo. Presncope: Situacin desagradable que incluye: visin borrosa, sensacin de falta de aire, sudoracin fra, sofoco, molestias abdominales vagas, debilidad generalizada mientras que el paciente nota la sensacin de ir a perder la conciencia. Mareo inespecfico: Situaciones en las que el paciente refiere una clnica variable con matices que no lo permiten encasillar en los cuadros ante descritos. Cuando se piense que el paciente presenta un vrtigo, el segundo paso ser intentar distinguir si tiene un origen central o perifrico (tabla 40.9).
Tipo de vrtigo Comienzo Duracin Signos focales Romberg Sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, sudoracin) Sntomas otolgicos (hipoacusia, otorrea, acfenos) Nistagmo Perifrico Brusco Minutos-horas (semanas) Ausentes Hacia el lado de la lesin vestibular Presentes Central Insidioso Semanas Presentes Variable Poco frecuente

Presentes

No relacin

Horizontal No cambiante Unidireccional Hacia el lado de la lesin vestibular Hacia el lado de la lesin vestibular Sin hallazgos

Vertical Irregular De mirada lateral Variable Variable Con alteraciones

Indicacin de Barany Unterberger Exploracin neurolgica Signos cerebelosos

Tabla 40.9: Diagnstico diferencial entre el vrtigo perifrico y central.

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3.2. Clnica y diagnstico

Este captulo se centrars en el grupo de los vrtigos, ya que otros conceptos se desarrollan en otros captulos. Anamnesis: La duracin de la crisis, los factores desencadenantes y los sntomas asociados son muy importantes, pues orientar al diagnstico. Examen fsico: Atendiendo al nivel de conciencia, pares craneales, sistema motor, funcin sensorial, sintomatologa cerebelosa, tensin arterial y frecuencia cardiaca. Otoscopia: Examen de ambos odos buscando otitis, colesteatoma, vesculas en el odo externo y tambin tapones de cerumen, que pueden provocar vrtigo. Exploracin del sistema vestbulo-espinal: se puede explorar mediante las siguientes pruebas: Prueba de Romberg: explora la estabilidad del paciente en bipedestacin con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados. En los sndromes centrales se produce una desviacin inmediata, sin latencia, y hacia varios lados, con grandes oscilaciones. Indicacin de Barany: El paciente sentado con los brazos extendidos hacia delante, dedos flexionados, excepto los ndices. Debe subir y bajar repetidamente ambos brazos, con los ojos cerrados. En alteraciones labernticas recientes, se produce una desviacin de ambos ndices simtricamente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistagmo. Prueba de Babinski-Weill o marcha en tndem: consiste en hacer caminar al paciente alternativamente hacia delante y hacia atrs, colocando un pie delante del otro. En un proceso vestibular perifrico es la marcha en estrella, desvindose continuamente hacia el lado enfermo. Exploracin del nistagmo: para definirlo, hay que fijarse en sus caractersticas: direccin, sentido, intensidad, simetra y si es espontneo o posicional (tabla 40.10). Se deber descartar la existencia de arritmias y bloqueos con un ECG y comprobar con hemograma y bioqumica la glucemia, hidroelectrolitos y signos de infeccin. Para los sndromes vertiginosos centrales se debe hacer una valoracin neurolgica, siendo obligatorio realizar TAC o RNM craneal, segn disponibilidad de la tcnica y de modo urgente.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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Perifrico Latencia Duracin Fatiga Posicin Direccin 2-10 segundos Desaparece antes de un minuto Desaparece con la repeticin No tiene Permanece ms de un minuto Persiste con la repeticin Central

Suele aparecer en una sola posicin Puede aparecer en varias posiciones Suele ser hacia un lado Cambia con el cambio de posicin

Tabla 40.10: Caractersticas de los nistagmos.

3.3.

Tratamiento sintomtico del vrtigo

Reposo y ambiente tranquilo (evitar ruidos y luces intensas) y fluidoterapia intravenosa para reposicin de lquidos. Tratamiento farmacolgico con sedantes vestibulares como tietilpiperacina 6.5 mg/8 h va rectal o sulpiride 50 mg/8 h si el vrtigo es leve o, si es intenso, 100 mg/8 h i.m. Sedantes centrales: diazepam 5 mg/8 h; si es intenso 1 amp 10 mg i.v. diluido en perfusin lenta. Antiemticos: metoclopramida cada 8 h. 4. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO 4.1. Introduccin y conceptos

Los factores de riesgo ms importantes son: HTA, cardiopatas, accidentes isqumicos transitorios previos, claudicacin intermitente, diabetes mellitus, tabaco, anticoagulantes, txicos y drogas, etc. El accidente cerebrovascular supone una isquemia, hemorragia o afectacin vascular de un rea cerebral, ya sea transitoria o permanente, por lo que el trmino ACV engloba la isquemia cerebral (supone el 80%, su etiologa es la oclusin vascular), la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaranuoidea. 4.2. Clasificacin Vase tabla 40.11. 4.3. Diagnstico

a) Anamnesis Factores de riesgo de procesos isqumicos (edad > 65 aos, cardiopatas, estenosis carotdea, etc.). Factores de riesgo cardiovascular (HTA, hiperlipemias,

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CAPITULO 40
ACVA ISQUMICO Distribucin Vendr determinada por el territorio vascular afectado topogrfica Por neuroimagen Segn la evolucin Agudo Subagudo Crnico ACV en evolucin o progresivo Empeoramiento del dficit en las 24-48 horas

Etiologa

AIT RIND ACV establecido ACV estable Las alteraciones Dficit isqumico Las secuelas No existen desaparecen en neurolgico persisten ms de 3 cambios en las menos de 24 horas reversible sin semanas, pero es primeras 24 secuelas entre 7estable horas 21 das Cardioemblico Aterotrombtico Lacunar Causas (15%) (55-60%) (20%) infrecuentes Por ateroesclerosis Afectacin en las Por cardiopatas en cartidas o arterias perforantes embolgenas (F.A, valvulopatas, etc) cayado de la aorta cerebrales

ACVA HEMORRGICO Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea Mltiples localizaciones y causas: Lo ms frecuente es la rotura de aneurismas, sobre HTA (ncleos de la base, protuberancia y lbulos) todo en arterias anteriores del polgono de Willis Angiopata amiloide (lobar) Tabla 40.11: Clasificacin de los accidentes cerebrovasculares. ACV: Accidente cerebrovascular. AIT: Accidente isqumico transitorio. RIND: Dficit isqumico neurolgico reversible.

DM, tabaquismo, etc). Preguntar por la instauracin y progresin del cuadro clnico. b) Exploracin fsica 2.1. Exploracin general: constantes vitales, soplos carotdeos o cardiacos, signos de arteriopata perifrica. Fondo de ojo: presencia de papiledema y/o hemorragias retinianas que indicaran la presencia de hipertensin intracraneal. 2.2. Exploracin neurolgica: orientara a un diagnstico topogrfico (distinguir entre territorio carotdeo y vertebro-basilar) (tabla 40.12). Se estudiarn: Funciones corticales (nivel de conciencia y atencin, orientacin, memoria y lenguaje); exploracin de pares craneales y Fondo de ojo; sistema motor, valorando la fuerza en una escala de 5/5 y los reflejos osteotendinosos (radial, tricipital, rotuliano y aquleo); sensibilidad (conservada o no); cerebelo, valorando la presencia de dismetras o disdiacocinesias (dedo- nariz, taln- rodilla, etc); cordn posterior (Romberg); reflejo cutneo-plantar para valorar la integridad de la va piramidal,

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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Territorio vertebrobasilar - Presentacin variada. - Coma con reflejos oculoceflicos abolidos y reflejo cutaneoplantar extensor bilateral. - Sndrome de cautiverio. - Combinacin variable de afectacin de nervios craneales (diplopa, vrtigo, disfagia, paresia facial, alteracin de la movilidad lingual) y/o cerebelo (disartria, ataxia, signos cerebelosos) y/o alteracin del nivel de conciencia y va piramidal bilateral. Territorio carotdeo - Hemiparesia contralateral de predominio faciobraquial (con o sin hemihipoestesia). -Si severo, hemianopsia homnima y desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin. -Disfasia si el hemisferio dominante es el afectado. -Anosognosia y asomatognosia si el hemisferio no dominante es el afectado.

Tabla 40.12: Sndromes topogrficos en la patologa isqumica cerebral.

flexor (normal) o extensor (Babinski); valoracin de la marcha (en paralelo, en tndem, etc); signos menngeos (Kerning, Bruzinsky) y rigidez de nuca. c) Pruebas complementarias 3.1. Analtica bsica, debe incluir hemograma, estudio de coagulacin, iones, urea, glucosa, creatinina y gasometra arterial basal. 3.2. ECG, buscando la presencia de signos de isquemia, hipertrofias de las cavidades cardiacas, arritmias, etc. 3.3. Radiografa de trax que servira, sobre todo, para valorar complicaciones, especialmente una neumona aspirativa, aunque tambin pueden orientar a patologa cardaca. 3.4. TAC craneal. Siempre ha de estar incluido en el estudio inicial y lo ms urgente posible para distinguir si es hemorrgico (hiperdensidad en la fase aguda, isodensidad en la fase subaguda, hipodensidad en la fase crnica) o isqumico (hipodensidad, aunque en las primeras horas suele ser normal, signos de efecto de masa por edema o desviaciones de la lnea media). En el caso de sospecha de HSA, si el TAC es negativo, pero existe alta sospecha, ha de realizarse una puncin lumbar para comprobarlo. 3.5. Para llegar a un diagnstico etiolgico definitivo se utilizarn: RNM craneal, que tiene mayor definicin en la patologa vertebrobasilar y objetiva, ms precozmente que el TAC, reas isqumicas. Ecografa de troncos supraarticos, se realizara ante la sospecha de diseccin carotdea, ACV progresivo, AIT

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de repeticin en un mismo territorio, etc. Arteriografa es la tcnica de eleccin para el diagnstico sindrmico y topogrfico de la HSA. Y otras como Ecocardiograma, Eco doppler transcraneal, etc. 4.4. Tratamiento Vanse tablas 40.13 y 40.14. 5. PARLISIS FACIAL PERIFRICA 5.1. Introduccin y concepto

El nervio facial (VII par craneal) est formado por un componente motor (el principal), encargado de los msculos relacionados con la expresin facial y un componente sensitivo (nervio intermediario de Wrisberg), encargado de la sensacin del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y la sensacin cutnea desde la pared anterior del conducto auditivo externo. La parlisis facial perifrica (PFP) idioptica o Parlisis de Bell o a Frigore es la ms frecuente. Tiene una presentacin aguda y en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los pacientes presentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tctiles o dolorosos como sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tiene alteracin del gusto (disgeusia) y tambin es frecuente la hiperacusia. El diagnstico de la PFP es clnico y ha de ir encaminado a distinguir entre la parlisis facial perifrica y la central (PCP). En la PCP la hemicara superior (msculos frontal y orbicular del ojo) se afecta con menos intensidad que los msculos de la parte inferior de la cara, debido a que los msculos faciales superiores estn inervados nicamente por el hemisferio opuesto. Adems, es raro que una afectacin central no se acompae de otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica. 5.2. Tratamiento de la Parlisis de Bell

Ocluir el ojo por la noche o mejor usar pomada protectora; lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da; Corticoides: Prednisona a dosis de 1 mg/kg/da v.o. en dosis nica matutina durante 5-10 das y despus iniciar la pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das. Asociar protectores gstricos: Omeprazol (20 mg/da) v.o. El complejo vitamnico B (B1-B6-B12) se asocia con frecuencia durante el tratamiento.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS

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1. Medidas generales - Permeabilidad y proteccin de la va area en pacientes que presentan disminucin del nivel de conciencia, manteniendo al paciente semiincorporado (para evitar broncoaspiraciones), aspiracin de secreciones. - Oxigenacin en casos de hipoxia. - Monitorizacin del ritmo cardiaco y TA. En la fase aguda suele presentarse una hipertensin reactiva como mecanismo de compensacin, ya que trata de asegurar una correcta perfusin cerebral. Se intentar mantener entre 200 mmHg la sistlica y 110 mmHg la diastlica, y en pacientes previamente hipertensos se deben mantener unas cifras de 220 mmHg para la sistlica y de 105-110 para la diastlica. En el caso de un ACV hemorrgico, si la TA sistlica persiste > 170 mmHg pasada la 1 hora de iniciado el cuadro, se utilizar como tratamiento inicial: Captopril 25 mg/8 horas v.o. o Labetalol 100 mg/12 horas v.o. En el caso de ACV isqumico, si la TA es > 230/120 mmHg en dos lecturas separadas 5 minutos, hay que iniciar tratamiento hipotensor urgente i.v. con Labetalol 20mg i.v. en bolo en 5 minutos hasta descender la TA en un 15 % o Enalapril 1mg i.v. en 50 ml a pasar en 10 minutos. - Reposo en cama, manteniendo la cabeza elevada 30 para evitar broncoaspiraciones, disminuir la hipertensin intracraneal. - Movilizacin precoz del paciente cuando est estabilizado, para disminuir el riesgo de TVP o de TEP. - Prevencin de lceras por presin mediante cambios posturales frecuentes y movilizacin precoz de miembros particos. - Cuidados de las vas urinarias con colectores y empapadores y sondaje en casos de retencin. 2 . Prevencin y tratamiento de las complicaciones - Las infecciones constituyen la causa ms frecuente de muerte en la fase subaguda, siendo las ms frecuentes las respiratorias y las urinarias. Se pautar tratamiento antibitico ante la primera sospecha. - TVP y TEP: se utilizarn heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el caso de TVP como la enoxaparina o fraxiparina y en caso de TEP se utilizar heparina sdica (ver captulos respectivos). -Edema cerebral, herniacin cerebral y desarrollo de hipertensin intracraneal: sospecharlo si se observa anisocoria, paresia del VI par craneal, reflejo cutneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea, vmitos en escopetazo o postura de descerebracin. En estos casos hay que hacer TAC craneal urgente. En caso de edema cerebral: restriccin moderada de lquidos; cabecera elevada a 30, evitar soluciones hipotnicas, hiperventilacin controlada (ventimask al 50%); Manitol 20% a dosis 0,25-0,5 g/ kg peso i.v. a pasar en 20 minutos cada 6 horas, retirndolo gradualmente en los siguientes 2-3 das para evitar el efecto rebote. -Crisis comiciales. Se tratarn slo si se producen (ver captulo correspondiente). -Hidrocefalia aguda: se diagnostica mediante TAC craneal y su tratamiento es la vlvula de derivacin urgente. -Transformacin hemorrgica en infartos extensos y edema con efecto masa. Su tratamiento: retirar tratamiento anticoagulante. Tabla 40.13: Tratamiento del ACVA. TEP: Tromboembolismo pulmonar. TVP: Trombosis venosa profunda.

CAPITULO 40: NEUROLOGA

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ACVA ISQUMICOS ACVA Cardioemblicos 1.- Si infarto pequeo (< 1/3 territorio de la arteria cerebral media (ACM)) se har anticoagulacin con heparina i.v a dosis de 400 UI/kg/da en perfusin continua. A los 7 das se pasar a dicumarnicos v.o. 2.- Si infarto extenso (> 1/3 territorio de la ACM) se demora la anticoagulacin por 7-10 das. 3.- Si infarto hemorrgico, observacin y prevencin de complicaciones. No anticoagular. ACVA Aterotrombtico 1.- Si estenosis carotdea <70 % se har antiagregacin con AAS 300 mg/da +/Clopidogrel 75 mg/da. 2.- Si Estenosis carotdea >70 %: antiagregacin ms endarterectoma. ACVA Lacunar - Antiagregacin y control de la T.A estricto y factores de riesgo. ACVA HEMORRGICOS Hematoma: Valoracin neuroquirrgica. HSA: Adems de las medidas generales se debe realizar: - Tratamiento neuroquirrgico interviniendo la malformacin. - Evitar el resangrado: insistir en el reposo absoluto, prevenir nuseas o vmitos con antiemticos - Prevenir el estreimiento y la tos. - Prevenir el vasoespasmo con antagonistas del calcio, siendo de eleccin Nimodipino i.v en perfusin a 5 ml/hora si TA normal (si no bajar a 2,5 ml/h). Dosis de mantenimiento a 10 ml/ hora. - Si edema vasognico se puede usar dexametasona 8 mg i.v. de inicio y luego 4 mg/8 horas. Tabla 40.14: Tratamiento segn tipo de ACVA.

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TERCERA PARTE: URGENCIAS