Promoo da sade e a educao crtica*

Rosane Lopes1 Florence Romijn Tocantins2

LOPES, R.; TOCANTINS, F Health Promotion and Critical Education. Interface .R. Comunic., Saude, Educ.

This paper discusses Health Promotion and Critical Education, and seeks to show the theoretical and conceptual interfaces between them. It indicates the transformation and supersession of different health education models and their relationships with the health-disease process and health promotion. Based on these distinct health education models, it points out the implications that the directions within pedagogical practice and the knowledge produced through education represent for individual and collective health. It puts the discussion into context by analyzing seven international documents: Letters and Statements on Health Promotion, which were released by the World Health Organization and by the Pan-American Health Organization, between 1986 and 2000. Points that emphasize education within this specific field are highlighted. It is concluded that in order to implement the proposals contained in these documents, the contributions of Critical Education are necessary and essential for promoting health.

O artigo discute a promoo da sade e a educao crtica, buscando apontar as interfaces terico-conceituais entre ambas. Assinala a transformao e superao dos diferentes modelos de educao em sade e suas relaes com o processo sade-doena e a promoo da sade. Tomando por base os distintos modelos da educao em sade, aponta para implicaes que o sentido da prtica pedaggica e do conhecimento produzido pela educao representou para a sade individual e coletiva. Contextualiza a discusso analisando sete documentos de mbito internacional - Cartas e Declaraes sobre Promoo da Sade, divulgadas pela Organizao Mundial da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade, no perodo de 1986 a 2000. Destaca aspectos que enfatizam a educao neste campo especfico. Conclui que, para concretizar as propostas contidas nesses documentos, as contribuies da educao crtica so necessrias e fundamentais para promover a sade.

Palavras-chave: Promoo da sade. Educao crtica. Educao em sade.

Keywords: Health Promotion. Critical Education. Health Education.

Elaborado com base em Lopes (2008). 1 Departamento de Ensino, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. Avenida Rui Barbosa, 716 - Flamengo - Rio de Janeiro/RJ - Brasil. 22250-020. lopes-rosane@uol. com.br 2 Departamento de Enfermagem de Sade Pblica, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO.

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Consideraes iniciais
Os primeiros estudos sobre promoo da sade relacionavam as causas das doenas s condies de vida das populaes. Ao mesmo tempo, defendiam a ideia de que os problemas de sade apresentavam uma relao com a natureza da vida comunitria. A origem das enfermidades e as experincias com a sade e o adoecimento estavam associadas s causas ambientais. Combinavase, ento, causalidade de doenas com qualidade fsica e qumica do ambiente (Buss, 2003; Chor, Faerstein, 2000). No sculo XX, surge um paradigma explicativo para a ocorrncia das enfermidades, o paradigma biologicista. Sua ascenso est relacionada ao crescimento do capitalismo, das comunidades urbanas e do desenvolvimento cientfico, o que gerou avanos para o enfrentamento de patologias at ento sem controle e tratamento. Com a evoluo das investigaes nesse campo, desvendam-se os mistrios sobre contgio e transmisso, agora sob a gide da Bacteriologia como cincia. Emerge uma nova definio sobre a origem das doenas, a qual relaciona sua existncia presena de agentes etiolgicos no corpo do hospedeiro, o homem, e no mais sobre as condies de vida como determinantes da sade. Assim, desloca-se a ao da sade sobre as condies do meio ambiente e de vida da populao para a preveno e o combate aos agentes especficos: os micro-organismos (Rosen, 1994). Esse modelo resultou numa compreenso reduzida e insuficiente da totalidade e complexidade do fenmeno sade-doena, uma vez que no reconhece os fatores sociais, culturais e ecolgicos, gerando, alm de negligncias na apropriao do conhecimento de outros saberes, distores na aplicao e no uso dos recursos. Do ponto de vista da educao, o conhecimento produzido nesse perodo a Era Bacteriolgica representado por aes de educao em sade que assumiam um enfoque autoritrio e coercitivo, visando normalizar hbitos de higiene e disciplinar o trabalhador e a populao urbana. Trata-se de um projeto de normalizao de comportamentos e atitudes, com o objetivo de imputar regras de bem-viver s pessoas que passam a ser consideradas como um conjunto de indivduos. Evidencia-se a educao em sade como forma de preveno, sobretudo para as doenas que no tinham tratamento especfico, e as aes assumem um carter de polcia sanitria, com vistas formao da conscincia sanitria para o indivduo portador de doena (Oshiro, 1988). A reduo do processo sade-doena a uma compreenso biolgica desse fenmeno faz com que o indivduo surja como responsvel pelo seu estado de sade. Assim, a relao entre condies de vida da populao e as enfermidades assume posio secundria, favorecendo o entendimento de que as patologias so os resultados de sua ignorncia, da sua ausncia de conhecimento e da decadncia moral. Torna-se necessrio instruir a populao com o objetivo de controlar e disciplinar comportamentos higinicos e hbitos saudveis de vida, de modo que ela possa incorporar os valores impostos pela expanso da economia nos centros urbanos (Oshiro, 1988). A partir dos anos 1970, reestrutura-se o pensamento na sade pblica, dando incio a uma nova fase com destaque para a ideia da reciprocidade entre as mltiplas dimenses que condicionam o processo sade-doena. Um desses pensamentos est expresso no Informe Lalonde, publicado em 1974 (Lalonde, 1974). Para compreender os problemas de sade, o texto de Lalonde, alm de propor a interface entre quatro componentes biologia humana, ambiente, organizao da assistncia sade e estilo de vida , foi o primeiro documento de governo a usar o termo Promoo da Sade como uma estratgia para formular polticas de interveno. Com o objetivo de explicar o processo sade-doena como decorrente de relaes mtuas entre os vrios organismos vivos e o meio ambiente, Leavell e Clark (1976) propem o modelo denominado Histria Natural da Doena, concebido sob a ideia da multiplicidade de fatores causais. Nesse modelo as enfermidades poderiam ser combatidas segundo trs diferentes nveis de preveno, dependendo do grau de conhecimento da histria natural da doena: preveno primria, secundria e terciria. Nesse contexto, a Promoo da Sade expressa-se mediante aes dos profissionais de sade voltadas para situaes de risco ambientais e individuais que possam contribuir para evitar a ocorrncia de uma

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patologia (Arouca, 2003; Buss, 2003). A partir desse momento, faz-se importante destacar que o sentido pedaggico da prtica educativa limita-se a evitar os males ou o risco de adoecer. Ainda que o documento de Lalonde e o modelo da Histria Natural da Doena tenham permitido avanar na compreenso do fenmeno sade-doena, os fatores biolgico, social, poltico e ambiental que passam a explicar a ocorrncia de enfermidades aparecem fragmentados e deslocados do contexto global socioeconmico e cultural dos sujeitos. Dessa forma, ainda se mantm o predomnio da viso biologicista, apesar de reconhecer que a sade tambm envolve aspectos do processo social e cultural de indivduos e comunidades (Lopes, 2000). No entanto, com a realizao da Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade em 1986, as discusses sobre o tema ganham novo flego. Esse encontro divulgou a Carta de Ottawa, que ainda, nos dias de hoje, permanece como documento fundamental para o desenvolvimento do iderio da proposio debatida naquela conferncia e como referncia para a formulao de polticas pblicas (World Health Organization - WHO, 1986). Segundo a Carta, a Promoo da Sade considera que a sade um recurso que os indivduos tm e, juntamente com outros meios oferecidos pela sociedade, deve ser utilizado para o seu desenvolvimento integral, e no como um objetivo a ser alcanado apenas quando se est doente (OPAS, 1996; WHO, 1986). Essa concepo implica aumentar a capacidade de as pessoas usufrurem seus recursos existenciais, numa concepo da sade como integralidade, e no mais em seu aspecto especfico. Ademais, ela se relaciona possibilidade de configurao de uma conscincia crtica capaz de dar infraestrutura a decises autnomas dos sujeitos, e no a partir da aceitao acrtica de normas e condutas impostas pelas autoridades sanitrias, sejam imposies veladas ou abertamente assumidas. Assim, a concepo de Promoo da Sade inclui um amplo espectro de fatores e determinantes relacionados qualidade de vida, como: ecossistema estvel, paz, padro adequado de alimentao e habitao, chances de trabalho, oportunidades de educao ao longo da vida, apoio social tanto para indivduos como para grupos de familiares, estilo de vida saudvel, recursos sustentveis etc. (Buss, 2003; OPAS, 1996; WHO, 1986). possvel afirmar que a sade no pode mais ser entendida apenas a partir do prprio campo da sade, e que sua promoo depende de uma ampla atuao que considere todos os elementos essenciais para incrementar a qualidade de vida e a cidadania. Assim, a cidadania estaria relacionada ideia que vem sendo formulada a partir do final do sculo XX, sobre os chamados direitos de terceira gerao (Vieira, 2000). Eles tratariam no apenas dos direitos do indivduo, mas da noo de coletividades ticas da prpria humanidade, alm dos direitos civis, polticos e sociais que foram sendo conquistados e assumidos pelas sociedades ao longo da histria. Faz-se necessrio refletir sobre a construo de um conhecimento educativo fundamental para promover a sade, concebida para a emancipao, a autonomia e a reflexo crtica dos sujeitos e coletivos, onde o dilogo e a participao destacam-se como elementos pedaggicos desse processo. Nesse sentido, o objetivo desse estudo discutir a relao terico-conceitual entre promoo da sade e educao crtica. Para tal, utilizou-se, como procedimento metodolgico, a anlise documental qualitativa, mediante tcnicas e procedimentos da anlise de contedo para interpretar um corpus de texto (Bardin, 2010). O corpus foi composto por sete fontes documentais sobre Promoo da Sade de 1986 a 2005.

O movimento internacional de promoo da sade de 1986 a 2005

Seis conferncias internacionais sobre esse tema foram realizadas aps a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, com o objetivo de ampliar as discusses e os desdobramentos terico-prticos e suas implicaes para as polticas pblicas nos anos seguintes. Merecem ser mencionadas por colaborarem para o desenvolvimento conceitual e a articulao das propostas de promoo da sade na agenda poltica de chefes de Estado e gestores de diferentes instncias de poder no mundo inteiro.

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Apesar de no terem fora de lei, a publicao destes documentos as Cartas e Declaraes patrocinadas pela Organizao Mundial da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade reafirma, como protocolos de intenes entre pases e os organismos multilaterais das Naes Unidas (Rabello, 2010), o que h muito vem sendo dito sobre o papel da doena como fonte de iniquidades e obstculos para o desenvolvimento humano e a justia social. Pode-se afirmar que esses documentos expressam o sentido da sade para os indivduos e coletivos, como premissa para potencializar seu bem-estar. Busca-se expressar como indissocivel o que nos constitui como seres humanos: o biolgico, o subjetivo, o simblico e o social. No obstante possam apontar avanos, importante dizer que todos esses documentos foram gerados num contexto mundial de globalizao e de expanso de regimes neoliberais que se intensifica a partir dos anos 1980 e 1990, perodo em que os discursos sobre a Promoo da Sade marcam o pensamento sanitrio internacional, sobretudo dos pases desenvolvidos. Nosso objetivo no discutir o processo de globalizao e seus efeitos para a sociedade em geral. Todavia, no podemos nos esquecer de que seu curso decorrente do liberalismo contemporneo, sendo suas consequncias sentidas de forma peculiar por diferentes governos e povos, configurando, portanto, um contexto da Promoo da Sade. Definida como um fenmeno mundial multifacetado, a globalizao vem transformando dimenses da vida econmica, social, poltica, religiosa, jurdica e cultural em contextos internacionais, nacionais e locais. Admite-se, hoje, que ela est associada a fatores econmico-financeiros, migratrios, comunicacionais e culturais representados no cenrio mundial. Entretanto, muitos autores (Canclini, 2003; Fiori,1998) alertam que esse processo no global no sentido de ser um fenomno redistributivo e nem inclusivo, tampouco promove a transferncia de investimentos, poderes, recursos e empregos, melhor qualidade de vida dos pases ricos para os pases em desenvolvimento. uma viso que nos exige ampliar nosso espectro de conhecimento e compreenso sobre os efeitos desse movimento de integrao sobre e para a sade das pessoas. Retomando a discusso sobre os documentos oficiais, a II Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade foi realizada na Austrlia, em 1988. Nela, redigiu-se a Declarao de Adelaide, cujo tema central foi a defesa das polticas pblicas saudveis e o compromisso com a equidade no acesso a bens e servios existentes nas sociedades, a fim de permitir a todos melhorar suas condies de vida e sade (WHO, 1988). As polticas pblicas saudveis reafirmam a necessidade de se ir alm dos cuidados de sade e a importncia da noo de intersetorialidade. Outra recomendao diz respeito ao comunitria e ao papel da educao formal no sentido de reorientar currculos para valorizar a criao de ambientes saudveis e desenvolver competncias para saber lidar com esse campo, que , ao mesmo tempo, desconhecido, mas que se faz necessrio para lograr a Promoo da Sade em sociedades complexas (Lopes, 2008). Apesar da importncia do tema, muitas questes permanecem como desafios a serem incorporados ao campo da Promoo da Sade. Como trabalhar com a intersetorialidade se nossas relaes esto pautadas por uma racionalidade fragmentada, por relaes de poder hierarquizadas? Como identificar os atores-chave para mediar a formulao de polticas pblicas saudveis envolvendo diferentes setores e instncias de poder? Como pensar a educao no contexto da intersetorialidade para ter impacto sobre a sade da populao? O documento oficial da III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade Ambientes Favorveis Sade, representado pela Declarao de Sundsvall, realizada em junho de 1991, na Sucia. O propsito foi chamar a ateno do mundo para o tema do ambiente nas suas dimenses fsicas, naturais, sociais, econmicas, polticas e culturais, e as consequncias de sua degradao para a sade das populaes. Reconhece que as sociedades tm um papel importante na preservao, sustentabilidade e criao de lugares favorveis e promotores de sade, por entender que ambientes e sade so interdependentes e inseparveis para o desenvolvimento humano e a qualidade de vida dos povos e naes (WHO, 1991). A conferncia resgata o reforo da ao comunitria como uma das propostas de ao que podem, tambm, ser desenvolvidas para a promoo de ambientes propcios sade. Refora a dimenso
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educativa ao explicitar a necessidade de se capacitar e reconhecer o conhecimento, em especial das mulheres, para adquirirem poder e controle sobre sua sade e o meio ambiente por intermdio da educao e da maior participao nos processos de tomada de deciso. O quarto evento foi realizado na Colmbia em 1992. Na realidade, conhecido como a 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade na Amrica Latina, cujo documento final a Declarao de Santaf de Bogot. Este documento marcou as discusses sobre o tema no contexto dos pases latino-americanos em desenvolvimento. Alm disso, denunciou situaes de iniquidade, de injustia social e de sade que caracterizam a maioria desses pases, apontando para a necessidade de se contextualizarem os preceitos da Promoo da Sade sua realidade especfica. Apesar dos avanos, o debate permanece marcado pelas tenses sobre o que significa e quais as reais possibilidades de um modelo de Promoo da Sade frente a realidades to distintas dos pases desenvolvidos. Como as demais conferncias, conclama a educao como uma das estratgias para diminuir as injustias sociais em sade. Em particular, destaca que a informao e o conhecimento so instrumentos para a participao e para a mudana de estilo de vida saudvel individual e coletivo (WHO, 1992). Diante de tais afirmaes, cabe, ento, questionar quais as concepes de educao que podem contribuir para a Promoo da Sade tendo em vista nossas realidades. Outro documento a Declarao de Jacarta Novos Protagonistas para uma Nova Era: Orientando a Promoo da Sade no Sculo XXI (Brasil, 2002; Organizao Mundial da Sade OMS, 1997). Nela esto representadas as intenes da IV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada no ano de 1997 na capital da Indonsia. As suas recomendaes apontam em duas direes essenciais para lograr a Promoo da Sade. A primeira recomendao reitera a importncia de se trabalharem, de forma articulada, os cinco campos de ao da Promoo da Sade sancionados em Ottawa em oposio a um enfoque fragmentado pelo emprego de estratgias focais. A segunda recomendao diz respeito aos determinantes da sade, sendo abordados de forma ampla e pouco especfica sobre o que representam no cenrio globalizado das sociedades e como podem contribuir efetivamente para promover a equidade social e sade para todos. Essa discusso vem sendo aprofundada no mbito internacional e nacional com crticas e adeses sobre suas implicaes e sobre como a Promoo da Sade pode estar orientada a intervir sobre os determinantes sociais da sade. Por fim, a conferncia reiterou o interesse pela educao como orientadora de estratgias e aes de Promoo da Sade, destacando a participao popular e o empowerment, ainda que no mencione o termo explicitamente: para aumentar a capacidade comunitria e dar direito de voz ao indivduo (OMS, 1997, p.14), estabelecendo uma relao entre adquirir habilidades e conhecimentos para intervir sobre os determinantes da sade, o que implica reconhecer a importncia de se pensar e se desenvolverem processos educativos numa perspectiva crtica. A V Conferncia Global sobre Promoo da Sade, realizada na cidade do Mxico em 2000 (Brasil, 2002; OMS, 2000), redigiu o documento internacional intitulado Declarao do Mxico. Entre os temas discutidos, destaca-se que a Promoo da Sade deve ser considerada como uma prioridade fundamental das polticas e programas pblicos locais, regionais, nacionais e internacionais, visando equidade em sade. Alm disso, sinalizou o compromisso com o desenvolvimento da participao ativa de todos os setores e da sociedade civil na implementao das aes de Promoo da Sade que fortaleam e ampliem as parcerias na rea da sade. No documento da V Conferncia, a participao social evidenciada no nvel macro dos espaos e das formas de articulao do Estado com a sociedade civil, contudo, no reconhecida a dimenso da participao dos indivduos como sujeitos sociais e protagonistas dos programas e das polticas de Promoo da Sade que tenham como referncia a descentralizao do poder e a socializao dos recursos, estratgias e aes de sade. A dimenso individual da participao visa emancipao e autonomia dos sujeitos, para isso, deve conceber como fundamento suas prticas sociais e considerar os interesses em promover a sade do ponto de vista das pessoas. Esses elementos podem criar possibilidades para se construir uma subjetividade coletiva que os torne capazes de identificar e lutar pela melhoria de sua sade individual e coletiva.
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O ltimo documento a Carta de Bangkok para a Promoo da Sade no Mundo Globalizado (WHO, 2005), representando a VI Conferncia Internacional sobre o tema. Esse encontro foi realizado em agosto de 2005, na capital tailandesa. O documento reafirma a definio sobre a Promoo da Sade redigida pela Carta de Ottawa e ressalta as recomendaes das conferncias anteriores. Destacam-se as discusses sobre os desafios de se promover a sade num mundo globalizado, de modo a posicionar a sade como uma responsabilidade central de todos, governos, organizaes internacionais, setor privado, sociedade civil, ONG e comunidades. No que concerne s recomendaes sobre a educao, estas so pouco especficas e se referem sociedade civil em geral. O documento aponta, ainda, o empowerment comunitrio como a chave do sucesso (WHO, 2005), sem acrescentar novos elementos para realizar a educao na perspectiva do empowerment, seja ele comunitrio ou individual, no campo da Promoo da Sade. Nesta breve descrio das Cartas e Declaraes de Promoo da Sade, vimos que a educao um tema presente. Os documentos expressam diferentes dimenses da educao, sendo identificada, por exemplo: nos processos de empowerment, individual e comunitrio; no reforo da ao comunitria; no desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais; como opo de estilos de vida saudvel; na participao popular; na capacitao da populao para tomar decises favorveis sua sade e para participar no processo de deciso poltica, entre outros.

Por que necessria uma educao crtica no campo da promoo da sade?

O documento de Ottawa, ao definir promoo da sade como o processo de capacitao de indivduos e coletivos para atuarem na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo (WHO, 1986), ressalta a importncia da educao nesse campo, uma vez que entende que a sade um recurso para a vida inteira, e no um objetivo a ser alcanado apenas quando se est doente: health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capabilities (Kickbusch, 2003, p.384). Nessa perspectiva, sade no um objetivo esttico, mas sim processual. Refere-se a graus de um processo de desenvolvimento que pode estar vinculado perda, ao equilbrio ou ao ganho de sade ao longo da vida. Nesse sentido, aponta para a necessidade de construo de uma conscincia crtica que tambm ocorre em nveis, em graus de aprendizagem sobre a realidade social, sobre si mesmos e sobre os limites e possibilidades de cada um com sua sade. Mas tambm no deixa de incluir as responsabilidades do Estado em possibilitar qualidade de vida para a populao. Essa conscincia crtica, assim construda, geradora do empowerment decorrente do processo de participao, com sua consequente dialogicidade, sobretudo quando o agir pedaggico em sade intenciona contribuir para a formao de identidades e a construo de sujeitos crticos. Na Carta de Ottawa, observa-se a presena da educao expressa na importncia da participao ativa da populao como um dos elementos essenciais para sua operacionalizao:
La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y concreta de la comunidad en la fijacin de prioridades, la toma de decisiones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de planificacin para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destino. (Organizacin Panamericana de la Salud - OPAS, 1996, p.369-70)

O educador Paulo Freire, ao longo de sua obra, enfatizou a importncia do dilogo e da participao como elementos pedaggicos do processo educativo: o dilogo consiste em uma relao horizontal e no vertical, entre as pessoas implicadas, entre as pessoas em relao (Gadotti et al., 2000, p. 103). O dilogo pedaggico a que Freire se refere visa oportunizar a participao de todos os envolvidos e implica um saber crtico que possibilite uma prxis, uma ao-reflexo, tambm crtica, portanto, a dialogicidade. por meio do dilogo e da participao que o conhecimento apreendido, o contedo ou objeto cognoscvel constri-se, gerando novas formas de conhecimento com base nas experincias
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vividas. Nesse processo de aprendizagem, todos so sujeitos e as relaes entre indivduos e sociedade so indissociveis (Giroux, 1999; Freire, 1993). Ao conceituar Promoo da Sade como um processo de capacitao que permite s pessoas adquirirem maior controle sobre sua sade e o meio ambiente, significa que, do ponto de vista educacional, h necessidade de mudanas no estilo de vida e nas condies de vida da populao e da sociedade no sentido amplo. Para tal, implicaria no somente adquirir um conhecimento, mas construir/desenvolver habilidades pessoais e sociais de modo a lidar com os determinantes da sade e saber eleger e fazer escolhas com liberdade, que sejam favorveis tanto sade quanto qualidade de vida, o que constitui o empowerment, individual e comunitrio. Para Giroux (1999, p.21) empowerment a capacidade de pensar e agir criticamente. Nessa perspectiva, empowerment envolve um processo educacional que implica a construo de conscincia crtica para superar limitaes individuais e compreender os limites impostos pela sociedade a fim de criar possibilidades para a transformao da realidade social, tal qual entendido por Zimmerman (1990), apud Horochovski e Meirelles (2007). Assim, o papel da educao crtica contribuir no processo de coconstruo e de coformao entre indivduo e sociedade, por isso se afirmar que o relacionamento entre as potencialidades humanas e as potencialiddaes sociais implica educar as pessoas para serem capazes de pensar, agir e questionar criticamente e intervir criativamente na realidade social (Lopes, 2008; Giroux, 1999). Nos movimentos sociais, possvel perceber tais transformaes mais claramente. Nessa direo, o dilogo pedaggico exige uma abordagem educacional que possibilite o exerccio da aprendizagem transformadora onde os indivduos e a comunidade possam construir novas habilidades e atitudes para se apropriarem criticamente dos benefcios da sade e sua promoo, em favor de suas vidas cotidianas e do seu desenvolvimento pessoal e coletivo. Na contramo desse processo, a capacitao na pedagogia tradicional associa-se proposta de transmisso: a ideia de que existe algum que ensina ao outro a aquisio de conhecimentos para moldar e adaptar suas vidas, a fim de atender aos ditames da educao atual. No obstante, nos ideais da Teoria Educacional Crtica, na qual o valor da educao est na formao de sujeitos crticos por meio da construo de conhecimentos, saberes e habilidades para lidarem, no caso da sade, com a multiplicidade e a diversidade de fatores existentes nas sociedades contemporneas. a possibilidade de construir conhecimentos por meio da formao crtica de saberes e prticas que poder contribuir para a integridade da humanidade na perspectiva de uma melhor qualidade de vida, o que refora a necessidade da educao crtica no campo da Promoo da Sade. A educao de sujeitos voltada para sade, na perspectiva crtica, requer a compreenso de que a educao ocorre na forma de processo, onde aprender implica construir, e no adquirir conhecimentos; significa desenvolver habilidades pessoais e sociais, e no adaptar ou reproduzir comportamentos. No entanto, ela s ter valor do ponto de vista da aprendizagem se for ressignificada no contexto da vida sociocultural dos indivduos e grupos de indivduos. Faz-se necessrio, ento, distinguir entre o conhecimento-regulao e o conhecimentoemancipao (Santos, 2001, p.78-83). O primeiro concebe o outro como objeto e, consequentemente, no o reconhece como sujeito; nele, o conhecimento um princpio de ordem sobre as coisas e os outros. J no conhecimento-emancipao, conhecer reconhecer, e implica progredir no sentido de elevar o outro da condio de objeto condio de sujeito, onde esse conhecimento-reconhecimento fortalece o processo educativo pela via da solidariedade (Santos, 2001, p.29-30), conforme configurao da proposta de Teoria Educacional Crtica. O reconhecimento do outro como sujeito e a valorizao de suas experincias vividas devem estar presentes em todo processo educativo, inclusive em sade, pois o conhecimento s tem significado quando gera experincias de aprendizagem criativas e crticas em conexo com a expectativa e a vida dos sujeitos aprendentes (Assmann, 1998), com o que as pessoas pensam, sentem e sabem. importante afirmar que mudar as condies sociais de sade e os estilos de vida, individuais e coletivos, no algo que se possa imputar pela simples aquisio de conhecimentos ou prescrio de hbitos e condutas para se viver melhor e com mais sade. A sade e, consequentemente, determinados hbitos de sade tm razes na histria das civilizaes (Rosen, 1994) e esto associados
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s relaes culturais, educacionais e ao desenvolvimento econmico, poltico e de estruturas sociais, com condies de vida que favoream mudanas comportamentais. No se trata de automatizar novos hbitos saudveis, mas sim de constru-los conscientemente, por meio de mtodos educacionais que favoream essa transformao, tal como proposto na Teoria Educacional Crtica (Lopes, 2008). Portanto, propor mudanas de estilo de vida saudvel, sobretudo para populaes marginalizadas e excludas do processo de desenvolvimento social, econmico e educacional, exige uma reflexo aprofundada sobre o que molda suas escolhas. Tambm deve-se pensar por que, muitas vezes, elas escapam ao controle e ao desejo individual (Lupton, 1999), e como esto relacionadas com o entorno de vida das pessoas, com desigualdades sociais e de sade e outras questes que so de interesse essencial para as iniciativas de Promoo da Sade. Nos anos 1980, surgem as primeiras crticas aos limites tericos e prticos da abordagem centrada na mudana de estilo de vida individual, que ficou conhecida como vertente behaviorista da promoo da sade. No resta dvida de que abordagens individualistas encontraram campo frtil para a expanso do iderio neoliberal no campo da sade, reafirmando as premissas de bem-estar social mnimo, desviando do Estado a responsabilidade pela ampliao das polticas pblicas na rea, alm de alimentar um mercado que fomenta o consumo de necessidades e estimula toda sorte de desejos que almejam a sade ideal. Contudo, e em nome da autonomia pessoal, da liberdade e de uma vida mais saudvel, transferese para a esfera da vida privada a responsabilidade sobre o controle de sua sade. Com isso, provocase o fenmeno da culpabilizao das vtimas. Essa perspectiva exclui tanto a possibilidade de crtica sobre a crise da sociedade atual sobretudo da sade e de sua prxis educativa como, tambm, o questionamento do poder que nos delegado o qual realmente temos para modificar as estruturas de poder que multiplicam mecanismos de controle que regulam com sofisticao nossa capacidade de crtica individual e coletiva. As estratgias derivadas dessa abordagem vm obtendo um impacto muito reduzido sobre os grupos mais pobres da populao. Sem acesso a bens materiais e servios sociais bsicos que os auxiliem a suprir eventuais necessidades e superar dificuldades para adotarem prticas saudveis, essas pessoas no conseguem mudar suas condies de vida (Carvalho, 2004). Por outro lado, os grupos mais favorecidos tampouco respondem favoravelmente a elas. A Promoo da Sade amplia seu escopo quando conectada com abordagens orientadas pela Teoria Educacional Crtica, cujo objetivo restabelecer o potencial crtico emancipatrio da educao. Apesar das especificidades do campo da sade, inegvel o vnculo entre esses dois saberes: o da educao e o da sade, pois toda ao em sade um ato educativo, o que implica a incluso da Promoo da Sade (Lopes, 2008, p.36). Considerando que Promoo da Sade intenciona possibilitar uma prxis transformadora da realidade da sade (WHO, 1986), pode-se afirmar que h, em sua proposio prtico-conceitual, um forte carter pedaggico. Portanto, pensar e atuar no campo da Promoo da Sade numa perspectiva da educao crtica envolve reconhecer o conhecimento cientfico e o popular. No caso desse ltimo, no possvel pens-lo sem considerar um enorme arcabouo de questes, como: valores, escolhas, desejos, inclinaes, necessidades, singularidades, poder e conflitos individuais e coletivos que podem ser tanto incorporados ou descartados pelas pessoas ao longo do processo de aprendizagem, de construo de conhecimentos sobre sua sade e seu meio ambiente.

Consideraes finais
Uma leitura ingnua ou uma aproximao pouco crtica dos propsitos da Promoo da Sade pode seduzir o leitor e/ou os profissionais de sade a imaginarem que o processo educativo em sade simples. preciso lembrar que estamos lidando com dois campos complexos: da educao e da sade. No basta reproduzir o saber tcnico ou adotar prticas verticais visando repassar/transmitir conhecimentos
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prontos e acabados sobre sade e qualidade de vida. Estes no sero incorporados sem resistncias, conflitos ou sem as subjetividades culturais, pessoais e/ou coletivas, prprias das experincias da doena ou de se sentir saudvel. De difcil definio, dados os mltiplos significados que a educao comporta atualmente, na perspectiva tradicional, a preocupao sempre foi com a transmisso de conhecimentos e com a assimilao, pelos indivduos, de valores e modos de agir para desenvolverem competncias e hbitos institucionalmente consolidados. Dessa forma, a adaptao do ser humano regida por uma racionalidade centrada em normas e padres que moldam formas de agir e pensar de indivduos e coletivos, a fim de atender s finalidades de uma determinada sociedade. Esse comportamento est presente no cotidiano dos servios de sade. Todavia, os ideais emancipatrio e libertador da educao, formal ou no formal, sempre estiveram presentes ao longo da histria da pedagogia, significando resistncia e inovao aos processos de dominao cultural (Giroux, 1999; Freire, 1993). Esse pensamento enseja a possibilidade de buscas por teorias crticas. Nessa perspectiva, a educao no neutra, mas sim uma prtica social permeada de intenes, subjetividades e fins. uma atividade humana construda historicamente, constituindo um ethos sociocultural, um modo de ser e viver, tanto quanto a sade, que no apenas ausncia de doena, conforme argumentado na discusso anterior. Partindo dessa linha, a educao em Promoo da Sade deve ser fundamentada numa concepo de educao crtica para capacitar indivduos e comunidades, cuja formao no visa apenas memorizar conceitos e saberes instrumentais sobre sade, e sim desenvolver habilidades e competncias para saber acessar, decodificar, manejar e, se necessrio, criticar informaes e conhecimentos sobre sua sade e o meio ambiente. Pensar uma proposta educativa na perspectiva da Promoo de Sade exige o reconhecimento, pelo menos, das proposies que seguem: o campo educativo situa-se numa rea que sofre interaes e influncias de outras reas; a educao compreende um conjunto de processos formais e no formais, intencionais ou no, sistematizados ou no, que contribuem para o desenvolvimento, a humanizao e insero social das pessoas; a educao entendida como um processo que envolve reflexo crtica e, portanto, reconhece que os sujeitos esto inseridos em contextos socioculturais e histricos, que h diferenas individuais e coletivas entre os envolvidos, equipe de sade, usurios dos servios e seu entorno. Tal reconhecimento implica saber como interferem, atuam e podem contribuir nos processos de aprendizagem. Nesta perspectiva, a Teoria Educacional Crtica faz-se necessria para atender s exigncias no campo da promoo da sade, porque atua na formao consciente dos sujeitos, mediando-os com a realidade social para a transformao pessoal e coletiva. Em sntese, conclui-se que, para se concretizarem as propostas contidas nesses documentos, as contribuies da educao crtica so necessrias e fundamentais para se promover a sade.

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artigos

PROMOO DA SADE E A EDUCAO CRTICA

Colaboradores Rosane Carvalho Lopes foi responsvel pela elaborao do texto e Florence Romijn Tocantins responsabilizou-se pela orientao e reviso do mesmo.

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LOPES, R.; TOCANTINS, F.R.

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artigos

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PROMOO DA SADE E A EDUCAO CRTICA

LOPES, R.; TOCANTINS, F La promocin de la salud y la educacin crtica. Interface .R. Comunic., Saude, Educ. El artculo discute la promocin de la salud y la educacin crtica, buscando sealar las interfaces terico-conceptuales entre ambas. Seala la transformacin y superacin de los modelos de educacin en salud y sus relaciones con el proceso salud-enfermedad y promocin de la salud. Con base en los distintos modelos de educacin en salud, indica las implicaciones que el sentido de la prctica pedaggica y del conocimiento producido por la educacin represent para la salud individual y colectiva. Contextua la informacin analizando siete documentos del mbito internacional: las Cartas y Declaraciones sobre Promocin de la Salud, divulgadas por la Organizacin Mundial de la Salud y por la Organizacin Panamericana de la Salud, durante el perodo 1986-2000. Se destacan aspectos que enfatizan la educacin en este campo especfico, concluyendo que para concretizar las propuestas contenidas en estos documentos, se necesitan contribuciones de la educacin crtica, consideradas fundamentales para promover la salud.

Palabras clave: Promocin de la salud. Educacin crtica. Educacin en salud.

Recebido em 27/03/2011. Aprovado em 22/09/2011.

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