ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN UROLOGA

Principales patologas y manejo bsico.

Manuel Segura Snchez. Hospital Virgen de las Nieves. Granada

1.INTRODUCCIN.
Qu son las ETS? Son enfermedades cuya principal va de transmisin es la sexual. Existen ms de 25 microorganismos implicados y ms de 50 sndromes asociados descritos. Presentan una gran variabilidad clnica y sus complicaciones no solo afectan al paciente y sus parejas sexuales sino tambin a su descendencia. Clsicamente se han descrito cinco enfermedades venreas: gonococia, sfilis, chancro blando, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal. En la dcada de los 70 se describieron nuevos patgenos como el herpes, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum cuyas infecciones se denominaron ETS de segunda generacin. En la actualidad se considera que las infecciones virales, como las producidas por el virus de la hepatitis B, el VIH, el citomegalovirus y el papilomavirus, han reemplazado a las ETS bacterianas clsicas en importancia y frecuencia. Estas infecciones son ms difciles de identificar, tratar y controlar y causan graves complicaciones que pueden conducir a infecciones crnicas e incluso a la muerte. Entre otros agentes productores de ETS encontramos parsitos (escabiosis, pediculosis), hongos (Cndida spp.), Tricomonas y Molluscum contagiosum. Diapositiva 1

2. PRINCIPALES PATOLOGAS.
A continuacin haremos un breve repaso a modo de esquema de las principales patologas en Urologa: uretritis, epididimitos, lceras genitales, verrugas genitales, escabiosis, pediculosis, molusco contagioso y VIH.

2.1. URETRITIS.
Se define por la aparicin de un sndrome que incluye un exudado uretral mucupurulento, disuria o prurito en el meato urinario. Es la respuesta de la uretra a una inflamacin de cualquier etiologa. Para confirmar el diagnstico debe observarse en la tincin de Gram del exudado ms de 4 leucos/campo (x1000) o >10 leucos/campo (x400).

a) Uretritis gonoccica.
Etiologa: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram negativo). Periodo de incubacin: 3-7 das. Clnica: Disuria, polaquiuria, exudado uretral abundante. El 40-60% de los casos son asintomticos.
XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

Diagnstico: Toma de muestra de la secrecin uretral realizando un hisopado intrauretral ( se introduce el hisopo 1-2cm en la uretra, realizando movimientos de rotacin). Se realiza una tincin de gram de la muestra (se obsevarn diplococos gram negativos dentro de los polimorfonucleares) y cultivo. Tratamiento: Dosis nica de ceftriaxona 250mg i.m.. Como alternativa se puede utilizar ciprofloxacino 500mg v.o. tambin en dosis nica.

b) Uretritis no gonoccica.
Etiologa: C. trachomatis (40%), U. urealyticum. Periodo de incubacin: 2-3 semanas. Clnica: igual que la anterior, pero la cantidad de exudado es mucho ms variable y puede ser incluso inaparente. 40-60% asintomticos. Diagnstico: Igual que la UG. Es necesario demostrar la existencia de uretritis (T. Gram) y descartar que se trate de una UG mediante el cultivo. En la mayor parte los casos, una uretritis con cultivos negativos se debe a C Trachomatis. Tratamiento: doxiciclina 100mg/12h v.o. 7 das. Alternativa: azitromicina 1gr v.o. dosis nica. Epidemiologa: La UNG es ms frecuente que la UG, en la mayor parte de los casos producida por Chlamydia

c) Uretritis de etiologa desconocida.

En un 20-30% de las uretritis nos encontramos ante cultivos negativos. Responden bien al tratamiento pero presentan una alta recurrencia. Algunos de los agentes que pueden dar lugar a cuadros atpicos de uretritis con resistencia al tratamiento pueden ser por ejemplo el VHS, Candida spp. y Tricomonas vaginalis entre otros. En los casos de UED se recomienda un tratamiento combinado que cubra tanto a las UG como a las UNG: ceftriaxona + doxiciclina. En caso de no mejora: metronidazol 2gr en dosis nica + azitromicina 500mg/da durante 3 das.

d) Uretritis postgonoccica.
Se trata de una uretritis que aparece en pacientes con una UG previa tratada con xito. En realidad se trata de una infeccin simultnea G+NG (80% por C. trachomatis), de manera que debido al periodo de incubacin mayor de la C. trachomatis (2-3 semanas) da la cara ms tardamente. Por esa razn se recomienda un tratamiento combinado de ceftriaxona (UG) + doxiciclina (UNG) en las zonas de alta frecuencia de coinfeccin.

e) Uretritis recurrente, persistente.

La sintomatologa puede persistir durante das o semanas sin que ello signifique un fracaso del tratamiento. Las reinfecciones se deben casi siempre a que la pareja no ha sido tratada, perpetuando as la cadena epidemiolgica. En el caso
XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

de la persistencia de la infeccin primaria en la mayora de los casos se debe a resistencia a los antibiticos. U. urealyticum presenta mayor resistencia que C. trachomatis aunque suele responder bien a un segundo tratamiento con eritromicina 500mg/6horas durante 2 semanas.

f) Transmisin a la mujer.
La Enfermedad Inflamatoria Plvica es la complicacin ms importante y severa como consecuencia de la transmisin a la mujer. Se ha demostrado que en gran parte de los casos est relacionada con las ETS, sobre todo por C. trachomatis, siendo el varn portador la principal fuente de infeccin. Puede producir infertilidad, embarazo ectpico, dolor abdominal crnico, infecciones perinatales e incluso la muerte de la paciente. EN TODOS LOS CASOS SER NECESARIO REALIZAR SEROLGICAS PARA SFILIS, VIH Y HEPATITIS (VHB, VHC). Diapositiva 2, 3 , 4 PRUEBAS

2.2 LCERAS GENITALES.

Ante una lcera genital siempre hay que descartar la posibilidad de una ETS. Podemos describir 3 casos en los que una lcera genital es muy sugerente de un patologa concreta: Una reaccin farmacolgica siempre aparece tras la toma de un frmaco. Un grupo de vesculas sobre base eritematosa con tendencia a agruparse es patognomnico de herpes genital. Con una anamnesis fiable, una lcera que aparece durante la actividad sexual es probablemente una lcera traumtica.

Fuera de stas se plantea un diagnstico diferencial entre varias entidades, apoyado en estudios de laboratorio. El principal problema ser la propia variabilidad natural, las infecciones secundarias sobreaadidas y la posible coexistencia de ms de una ETS. En la actualidad las causas ms frecuentes de lcera genital por ETS son el virus del herpes simple principalmente, seguido por el chancro sifiltico. El resto son actualmente casi anecdticas. Para resumir las caractersticas de cada una de ellas podemos presentarlas en un cuadro como el siguiente:

XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

Diagnstico diferencial Etiologa P.Incubacin

SFILIS

HERPES

Treponema VHS (II, I) pallidum 2-4 semanas 2-7 das

CHANCRO BLANDO Haemophilus ducreyi 1-10 das Ppula/pstulas mltiples Irregulares BLANDO SI (mucho)

LFGV (L1,2,3) Chlamydia trachomatis 3-30 das Ppula,pstula, nica Elevados Variable Variable

GRANULOMA INGUINAL Calymmatobacterium 1-4 semanas Ppula n variable Elevados Firme No

Lesin primaria Ppula nica Vesculas mltiples Bordes Elevados Eritematosos Induracin Firme No Dolor Adenopatas Diagnstico Tratamiento No Bilateral, indoloras, duras Serologa, examen en fresco Penicilina benzatina S Bilateral, dolorosas, blandas Cultivo Aciclovir, Valaciclovir

Unilateral, Unilateral, Pseudodolorosa, blanda dolorosa, blanda adenopatas (edema,cr.) Cultivo, Cultivo, Histologa adenopatas adenopatas, (cuerpos serologa de Donovan) Eritromicina, Tetraciclinas Tetraciclina ceftriaxona (3 sem) (3 sem)

LCERA O PPULA PENEANA O VAGINAL

NICA Ppula No dolorosa Borde evertido Infrecuente MLTIPLE

INDOLORAS

DOLOROSAS

Linfogranuloma venreo

Ppulas elevadas irregulares Granuloma inguinal Ppulas carnosas,blandas

Vesculas agrupadas, fiebre Herpes Ppulas, blandan, sangran Chancro blando

lcera No dolorosa Borde duro Frecuente

Condilomas

Sfilis
XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

*MANEJO GENERAL DE LAS LCERAS GENITALES:

Solicitar serologa lutica y examen en campo oscuro o inmunofluorescencia directa para T. pallidum. Cultivo o test antignico para Herpes Cultivo para H. ducreyi. Cultivo para C. trachomatis Solicitar serologa para VIH y hepatitis (lceras aumentan riesgo de contagio). Investigar existencia de gonorrea.

Diapositivas 5, 6, 7, 8 2.3. VERRUGAS GENITALES.

VPH. Una de las ETS ms frecuentes (serotipos 6,11). Relacionado con el cncer genital y anal en ambos sexos (serotipos 16,18,33). La forma subclnica es la ms frecuente. Afectacin mayor en ADVP e inmunodeprimidos. 3 tipos de lesiones: condiloma acuminado (coliflor, cresta de gallo), ppulas (en zonas queratinizadas), mculas (les. subclnicas) Diagnstico: clnica, EF tras aplicacin c. actico 5%. En ocasiones biopsia (siempre cuando verrugas pigmentadas atpicas opersistentes). Serologa de les y VIH. Diagnstico diferencial: molluscum, condiloma plano, carcinoma in situ y escamoso de pene. No curacin. Objetivo: eliminacin de les. exofticas y disminucin de los sintomas y signos. Opciones: Tpico (podofilotoxina, 5-fluorouracilo, c. Tricloroactico), fsico (electrocoagulacin, crioterapia, lser), inmunomoduladores (imiquimod), ciruga con circuncisin o meatotoma (condilomas de fosa navicular). Evaluar siempre a la pareja.

Diapositiva 9 2.4. INFESTACIONES. 2.4.1. ESCABIOSIS (SARNA):

Etiloga: Sarcoptes scabiei. No ETS exclusiva (ropa).

XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

Prurito intenso, predominio en flexuras, aumenta con el calor y por la noche, lesiones de rascado. En pene y glande: ppula no indurada (ndulo escabitico). Diagnstico: observacin con lupa del material de rascado de los surcos acarinos. Tratamiento: Medidas higinicas al paciente, convivientes y contactos personales. Permetrina 5% o lindano 1% (no en nios)

2.4.2. PEDICULOSIS PUBIS:

Etiologa: Phtirius pubis. Ropa infectada y contacto sexual Prurito insoportable por la noche, lesiones de rascado. Puede extenderse a otras zonas pilosas. Diagnstico: Clnica y observacin directa de las formas adultas o de liendres con ayuda de lupa o microscopio. Tratamiento: Medidas higinicas, extraccin de liendres con peines de pas finas, champs y lociones de permetrina 5% o lindano 1%. Tambin contactos personales.

Diapositiva 10 2.5. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM.

Etiologa: Poxvirus DNA. Lo ms frecuente: afectacin a rganos genitales. No exclusivamente. Transmisin: Contacto ntimo. Asociado a VIH. Pequeas ppulas umbilicadas firmes sobre la piel. Contienen al virus en su interior. Asintomticas. Diagnstico: clnico, observacin directa. Tratamiento: curetaje, crioterapia, lser. Valorar a la pareja.

Diapositiva 11 2.6. VIH Y UROLOGA.

Los rganos genitourinaros pueden ser el sitio de la infeccin por VIH o estar comprometidos por las secuelas de la inmunosupresin. Dada la naturaleza sistmica del SIDA, no llama la atencin que los rganos genitales estn comprometidos. Los pacientes con VIH tienen mayores probabilidades de padecer infeccin activa por M. tuberculosis resistente a farmacos y mayor riesgo de desarrollar una tuberculosis clnica.

XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

La importancia de esta tendencia es que para el manejo de los pacientes urolgicos hay que volver a considerar la presencia de tuberculosis genitourinaria y genital El VIH cambi la educacin del pblico y las practicas de sexo seguro. En los 90 se observ un aumento del uso de mtodos protectores y disminucin de las ETS. Actualmente, la existencia de frmacos que prolongan la vida del paciente da lugar a la creencia de que ya no es una amenaza tan grave. Como consecuecia, las prcticas sexuales seguras estn disminuyendo. La infeccin por VIH puede provocar afectacin de lo rganos genitourinarios a diferentes niveles: AFECTACION RENAL: proteinuria, microhematuria, glomeruloesclerosis focal y segmentaria con evolucin rpida a IRC, toxicidad renal por frmacos. AFECTACIN TESTICULAR: alteraciones en la espermatognesis, atrofia testicular de origen autoinmune, tumores de clulas germinales (3 en frecuencia tras linfomas y s. Kaposi). AFECTACIN GENITAL: lceras genitales, el foscarnet para tto del CMV puede dar lugar a bullas en glande. ALTERACIONES MICCIONALES: por afectacin neurolgica como mielitis transversa o encefalopatas. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO: por Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Candida, CMV y Salmonella. Bacteriuria ms frecuente en SIDA. LITIASIS POR INDINAVIR: radiotransparentes, producidos por la precipitacin tubular de los cristales de indinavir. Profilaxis: aumento de la ingesta de lquidos 3 horas antes de la toma. Tto: cese temporal de la medicacin, aumento de hidratacin hasta diuresis 3 litros/d, colocacin de catteres ureterales, la ESWL no est indicada por la escasa consistencia de los clculos.

3. PROBLEMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS ETS.

Con frecuencia la clnica es poco especfica o escasa. Mltiples microorganismos y sndromes. Infecciones de etiologa mixta. Infecciones asintomticas, sobre todo en la mujer. Pruebas microbiolgicas menos sensibles en la mujer. Mayor frecuencia de complicaciones y secuelas en la mujer y sus hijos Resistencias bacterianas. DX Y TTO DE LAS PAREJAS SEXUALES (cortar la cadena epidemiolgica). Cumplimiento del tratamiento. Se suele minimizar la importancia de la enfermedad. Tratamientos en dosis nica.

XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.

4. APUNTES FINALES Y CONCLUSIN.

LOS PORTADORES ASINTOMTICOS: Los pacientes sintomticos normalmente buscan atencin mdica. Por lo tanto, los transmisores de ETS sern asintomticos o con clnica ligera que ellos ignoran, por lo que tienden a acumularse en la poblacin. ETS VIRALES vs BACTERIANAS: La importancia de los patgenos virales de transmisin sexual es cada vez mayor (VIH, VPH, VHS, CMV). Son infecciones incurables, su prevalencia seguir aumentando si no se producen grandes cambios en el comportamiento sexual. La vacunacin y quimioprofilaxis todava no estn disponibles. EL CONTROL DE LAS ETS, para ello deberan de darse una serie de circunstancias: 1. Educacin y promocin de la salud 2. Deteccin de portadores 3. Diagnstico y tratamiento de pacientes infectados 4. Diagnstico y tratamiento de las parejas 5. Creacin de servicios clnicos potentes, vigilancia e investigacin. En la actual organizacin de los sistemas sanitarios en Espaa, ocurre que la Urologa se ha desvinculado casi por completo de la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los pacientes con ETS, merced a la existencia de unidades de enfermedades infecciosas potentes y la creacin de consultas especficas de ETS, a cargo, en la mayor parte de los casos, de dermatlogos veneorlogos. As pues, hoy da es cada vez ms difcil encontrarse ante este tipo de pacientes en la prctica diaria, difcil, pero no imposible, por lo que es necesario mantener al menos un nivel bsico de conocimientos en este campo. Y digo un nivel bsico no por falta de ganas sino por falta de tiempo, ms an cuando las reas de conocimiento en todas las especialidades de la medicina no hacen sino aumentar da a da, y eso sin tener en cuenta la gran presin asistencial a la que todos nos vemos sometidos.

XIII Reunin de Residentes de Urologa de Andaluca Manuel J. Segura Snchez. Residente Urologa H. Universitario Virgen de las Nieves de Granada.