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REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministre de la Sant Publique

Direction Gnrale de la Sant


Unit de la Mdecine dUrgence

Stratgie Nationale de Dveloppement des Urgences

Rfrentiels en Mdecine durgence

PRISE EN CHARGE DE LA DYSPNEE AUX URGENCES

Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences

Janvier 2010

Ce rfrentiel a t labor par le Ministre de la Sant Publique, Direction Gnrale de la sant, Unit de la mdecine durgence Coordination : Dr Naoufel Somrani et Dr Henda Chebbi (unit de la mdecine durgence) Comit Scientifique : - prsident : Dr Fekri Abroug - Membres : Dr Ahmed Balma, Dr Bchir Bouhaja, Dr Mounir Daghfous, Dr Chdly Dziri, Dr Hafedh Thabet, Dr Slaheddine Ghanouchi, Dr Zouhaier Jerbi. Comit de rdaction : Dr Nebiha Borsali Falfoul, Dr Zouhaier Jerbi, Dr Jalila Ben Khelil. Ce Rfrentiel a t valid lors dun sminaire avec la participation de : Dr Adel Chaari, Dr Ahmed Balma, Dr Chokri Ben Hmida, Dr Chokri Hamouda, Dr Hichem Aouina, Dr Maamoun Ben Cheikh, Dr Mahbouba Chkir, Dr Mahdi Methamem, Dr Makki Ben Salah, Dr Mohamed Besbes, Dr Mohamed Bousarsar, Dr Mohamed Njib Karoui, Dr Mounir Daghfous, Dr Naceur Rouatbi, Dr Salah Bellakhal, Dr Sana Dridi, Dr Yosser Ammar.

Stratgie nationale de dveloppement des urgences Prise en charge de la dyspne aux urgences

Points essentiels
1. Dyspne = Oxygnothrapie immdiate 2. Gaz du sang prlever lair (si ltat clinique le permet sans danger), sinon sous O2. 3. Hypercapnie = atteinte de la commande respiratoire ou des muscles respiratoires (fatigue) 4. Dyspne svre : chercher toujours un arrt circulatoire (cause ou consquence) 5. Dyspne + tirage, cornage = obstacle sur les voies ariennes 6. Dyspne + parole difficile = signe de gravit ++ 7. Dyspne sous ventilation mcanique : rechercher un pneumothorax 8. Dyspne + coma = intubation et ventilation mcanique. 9. Traitement de dyspne doit toujours tre symptomatique (Oxygnothrapie) + tiologique 10. Dyspne chez le sujet g: rviser chaque tape le diagnostic tiologique

Introduction Dfinitions
La dyspne se dfinit comme une perception subjective, pnible et inconfortable de la respiration. Elle comprend la fois la perception de la sensation et la raction cette sensation. Toute dyspne aigu pose le problme de la reconnaissance rapide de son tiologie : respiratoire, cardiovasculaire, neurologique, ou mtabolique. La dyspne dorigine mtabolique est ample, lente et profonde avec des temps inspiratoires et expiratoires identiques (dyspne de Kussmal). Elle signe la compensation respiratoire de lacidose.

Conduite tenir devant une dyspne


Toute dyspne est une extrme urgence diagnostique et thrapeutique, les diffrentes tapes doivent se faire paralllement :

1re tape : valuer la svrit de la dyspne sur laspect du patient tout en dmarrant loxygnothrapie :
Apprcier la gravit sur : la cyanose au niveau des lvres, des ongles et des muqueuses, sueurs, les signes de lutte, SpO2 < 90%, laltration de la conscience, des propos incohrents, une agitation, les mouvements respiratoires anormaux : diminution de lamplitude thoracique, respiration paradoxale, polypne > 30 /mn, orthopne, ltat hmodynamique : tachycardie >120 bpm, bradycardie prcdant larrt circulatoire, hypertension ou hypotension, marbrures. les signes dinsuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, RHJ, le terrain sous-jacent tar: ge avanc, insuffisance respiratoire ou cardiaque,

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Trois situations peuvent se prsenter : Grande dtresse respiratoire ou arrt circulatoire immdiatement : Oxygne au masque Ventilation artificielle, (ventuellement au bouche bouche, au bouche au masque en attendant lintubation) Dyspne svre mais sans arrt circulatoire Oxygner le plus rapidement possible au masque et si ncessaire ventilation mcanique. Simple gne ventilatoire GDS lair Oxygne par sonde nasale ou masque facial Interrogatoire, ATCD Examen clinique Et diagnostic tiologique

Massage cardiaque aussitt. Quelques signes dvaluation : Hypoxmie : PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 % Cyanose Tachycardie HTA Angoisse

Hypercapnie : PaCO2 > 45 mmHg Troubles de la conscience Flapping trmor HTA Hypercrinie : hypersalivation,
encombrement bronchique, sueurs profuses, larmoiements, vision trouble

2me tape : Diagnostic tiologique : dmarrer demble


Commencer par rechercher une tiologie indiquant un geste extrmement urgent :

un obstacle sur les voies ariennes :


La prsence dun obstacle est suspecte devant : un tirage, un cornage un mouvement respiratoire paradoxal : creusement thoracique inspiratoire et expansion abdominale diminution du murmure vsiculaire lauscultation en plus des signes de retentissement : cyanose, sueurs Devant une suspicion dun obstacle : Oxygner Ouvrir la bouche et retirer au doigt tout obstacle ventuel Introduire un laryngoscope, explorer la rgion glottique et rechercher des dbris alimentaires, des objets ou un dme glottique, Essayer une intubation orotrachale (sonde de petit calibre) Si la glotte est compltement ferme et infranchissable, trachotomie ou ponction de la membrane crico-thyrodienne. Si lobstacle est bas situ et inaccessible : essayer les manuvres de compression thoracique vives, parfois efficaces pour expulser un objet inhal surtout chez lenfant. Si lobstacle ne peut tre retir, fibroscope ou bronchoscope, Dans certains cas, on peut repousser lobstacle plus bas pour permettre une ventilation sur un seul poumon.

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Rechercher un pneumothorax :
Le pneumothorax est responsable dune dtresse sil est bilatral, compressif ou survenant chez un patient ayant des antcdents respiratoires. Cette situation est rare mais situation extrmement urgente Dyspne + Distension thoracique Tympanisme de lhmithorax Diminution ou abolition murmure vsiculaire

Evaluation rapide de ltat hmodynamique

Hmodynamique satisfaisante

Etat de choc

Radio thorax

Diagnostic clinique

Confirmation diagnostique par cathter 14 ou 16 G 2me espace intercostal Si possible rapidement Sinon : exsufflation laiguille

Drainage thoracique

Drainage thoracique par drain

Si amlioration clinique

Radio thorax + drainage

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valuer ltat de conscience :


Si dyspne + coma Oxygne + intubation et ventilation mcanique Le coma peut tre cause ou consquence dune insuffisance respiratoire aigue. Le coma peut entraner des troubles ventilatoires par lencombrement bronchique, la chute de la langue et des troubles de la dglutition. Coma + vomissements intubation, ventilation artificielle. Coma + signes dhypertension intracrnienne intubation + ventilation artificielle.

Et paralllement : dmarrer lenqute tiologique et le traitement


Aprs oxygnation + GDS Interrogatoire du sujet ou de son entourage : ATCD, anamnse, Examen clinique exhaustif Radio thorax ECG biologie : au minimum et en urgence : hmogramme, Ionogramme, cratinine, glycmie, enzymes, crase, une orientation diagnostique rapide PRINCIPALES ETIOLOGIES DE LA DYSPNEE
HYPOXEMIE SANS HYPERCAPNIE
Pathologie du parenchyme pulmonaire Pneumopathie Contexte infectieux Signes extra-respiratoires trompeurs

HYPOXEMIE AVEC HYPERCAPNIE


Dpression des centres respiratoires Sdatifs, morphiniques, barbituriques, hypnotiques, benzodiazpines, neuroleptiques. Lsion crbrale FR souvent basse Expansion inspiratoire thoracique et abdominale limite.

dme pulmonaire cardiognique dme pulmonaire lsionnel Atlectasie

ATCD cardiaques Intrt de VNI/CPAP Sujet g : BNP ++ Importance du Dg tiologique

Atteinte mdullaire ou nerveuse Pathologie mdullaire ou phrnique Traumatisme mdullaire cervical Contexte traumatique Parfois ancien

Contusion pulmonaire Contexte traumatique Sous estime sur la radio standard Asthme Pathologie bronchique Dg facile chez le jeune, Attention aux sibilants dorigine cardiaque chez le sujet g Pathologie vasculaire pulmonaire

Atteinte des muscles respiratoires Evolution Asthme svre imprvisible BPCO dcompense, Dcompensation dIRC Obstacles sur les voies ariennes Fatigue des muscles respiratoires, Curares Facteur dclenchant VNI Dg extrmement urgent

Embolie pulmonaire

Pneumothorax, hmothorax Pleursie Fractures de ctes

Sous estimation surtout chez sujet g Diagnostic sur probabilit clinique, Echodoppler et D-Dimres Pathologie pleurale Radio thorax +++ Intrt de lchographie pleurale

Pathologies neuro-musculaires Pathologies musculaires, myasthnie, Guillain-Barr,

Autres pathologies Fibrose pulmonaire, Pneumoconiose Dyspne larynge Pneumopathie mdicamenteuse Compression trachale Cancer

Dcompensation dinsuffisance respiratoire restrictive

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PARTICULARITES DU SUJET AGE DYSPNEIQUE :


Chez la personne ge, la dyspne peut avoir une origine cardiaque, une origine respiratoire ou une origine mixte et lexamen clinique est insuffisant pour tablir un diagnostic tiologique fiable mais obligatoire pour orienter la dmarche diagnostique et la demande dexamens complmentaires spcifiques (chocardiographie, EFR) : En urgence, lenqute tiologique doit tre oriente par conjointement: lanamnse + lexamen physique, le dbit expiratoire de pointe (DEP) + la radiographie du thorax + lECG, la biologie + la gazomtrie. Mais ces examens manquent de spcificit et ne permettent pas un diagnostic diffrenciel formel et donc ne permettent pas de guider une thrapeutique spcifique. Lorientation du patient vers une consultation spcialise est obligatoire pour complter la dmarche diagnostique. Un DEP < 100 ml/min est en faveur dune origine respiratoire Un DEP > 200 ml/min est en faveur dune origine cardiaque Mais Le DEP constitue plus un lment de surveillance de lvolution sous traitement plutt quun outil de diagnostic tilogique

Place du Peptide Natriurtique de type B BNP :


Intrt dans le diagnostic de l'insuffisance cardiaque qu'elle soit systolique ou diastolique. La confirmation par chographie cardiaque reste ncessaire. On peut estimer que si la radio du thorax, l'ECG et le BNP sont normaux, il est peu probable que le patient soit en insuffisance cardiaque. Le taux de BNP dans le sang permet de diffrentier une dyspne d'origine cardiaque (OAP) des autres tiologies. Les valeurs discrminatoires retenues sont : - BNP > 400 pg/ml : la dyspne est d'origine cardiaque - BNP < 100 pg/ml : la dyspne n'est pas d'origine cardiaque - BNP entre 100 et 400 pg/ml : le taux n'est pas discrminatoire

CLASSIFICATION
Evaluation de la dyspne : Classification de la dyspne selon Sadoul Stade 1 : dyspne pour des efforts importants Stade 2 : dyspne la monte dun tage, ou la marche rapide ou la marche en lgre cte. Stade 3 : dyspne la marche normale sur terrain plat Stade 4 : dyspne la marche lente Stade 5 : dyspne au moindre effort, lhabillage, la parole. chelle visuelle analogique : rgle gradue dont les extrmits notent pas du tout essouffl et extrmement essouffl chelles numrique ou verbale cote de 0 10 : dyspne lgre, modre, trs svre.

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CONDUITE TENIR DEVANT UNE DYSPNEE AUX URGENCES Dyspne


Suffocation Gasps ou Cyanose Arrt cardiaque Oxygne + recherche de :

Obstacle sur les VAS

Pneumothorax

Ranimation Intubation Massage

Drainage Retrait de lobstacle - Ouvrir la bouche, retrait au doigt - laryngoscopie, pince de Mac Gill - intubation (si besoin), - Heimlich (si indication) - fibroscopie (ventuellement)

Pas de signes de gravit Sueurs Mouvements anormaux respiratoires Troubles de la conscience Enqute Dg + Traitement tiologique

Interrogatoire Examen clinique GDS ECG, Rx thorax Traitement tiologique

Gaz du sang Oxygne Radio thorax Pas de coma Coma Intubation Ventilation mcanique Enqute Dg + Traitement tiologique

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QUELQUES RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES


1- LOxygnothrapie :

La correction de l'hypoxmie est une priorit absolue +++, elle doit tre :
Prcoce, avant les rsultats des GDS. Continue. Suffisante pour permettre une PaO2 > 60 mmHg et une SaO2 > 90%. Contrle avec surveillance clinique (FR, cyanose, tat de conscience), monitorage ECG et oxymtrique et GDS de contrle. 2- Le traitement tiologique doit dbuter le plus rapidement possible +++ Traitement symptomatique + traitement tiologique paralllement. 3- Le transport des patients dyspnique se fait toujours sous oxygne. 4- La ventilation artificielle: Le recours la ventilation mcanique doit se faire sur les signes cliniques sans attendre les rsultats des GDS : 1ers gestes : Oxygnation +++ et Ventilation au ballon (tte en hyperextension + Subluxation antrieure du maxillaire infrieur) amlioration de la SpO2 puis intubation. Les indications de la ventilation mcanique Pauses ou arrt respiratoire. Signes dpuisement respiratoire. Collapsus cardio-circulatoire. Altration de ltat de conscience. Acidose svre (pH < 7,20). Absence damlioration ou une aggravation clinique et/ou gazomtrique sous traitement mdical. Les modalits de la ventilation sur sonde d'intubation endo-trachale ventilation contrle conventionnelle (VC) +++ ventilation assiste contrle (VAC) ventilation assiste contrle intermittente (VACI) Aide inspiratoire (AI). - Paramtres initiaux de la ventilation : ( adapter en fonction des GDS) FiO2 100% Volume courant (VT) de 5 8 ml/kg, FR : 14 18 cycles/mn Rapport I/E : 1/2 1/3 En mode AI, niveau d'aide de 15 20 cmH2O. PEP de 4 6 cmH2O.

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La ventilation non invasive (VNI)


Technique d'assistance ventilatoire sans recours l'intubation trachale, elle se fait par l'intermdiaire d'un masque facial entre le malade et le ventilateur. - Deux modes sont utiliss : les autres modes sont possibles. CPAP : Continuous Positive Airway Pressure VSAI : Ventilation Spontane avec Aide Inspiratoire PEP Ses indications Oedme Pulmonaire Cardiognique (VSAI) Dcompensation de BPCO (VSAI) Insuffisance Respiratoire Aige Hypercapnique sans puisement (VSAI) Asthme Ses avantages : Moins de complications infectieuses. Possibilit dalimentation normale, de parole, dadministration darosols Dure de ventilation plus courte et sevrage plus facile. Ses problmes : Fuites faciales Dilatation gastrique, vomissements Lsions cutanes au niveau de la face Refus du masque par le malade Charge en soins les premires heures.

Contre-indications de la VNI Absence de ventilation spontane Troubles de conscience (Glasgow < 10) Administration d'hypnotiques ou sdatifs Autre dfaillance viscrale associe Hmorragie digestive haute Vomissements Syndrome occlusif Instabilit hmodynamique Troubles du rythme cardiaque Traumatisme facial, Chir. ORL ou maxillo-faciale Obstruction des voies ariennes suprieures Toux inefficace Non-compliance la technique

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Annexes
Dfinitions
Linsuffisance respiratoire se dfinit comme limpossibilit de maintenir une hmatose normale sans mise en jeu des mcanismes de compensation. Gaz du sang normaux : PaO2 > 80 mmHg, SaO2 > 95 %, PaCO2 38 - 42 mmHg. Linsuffisance respiratoire est dite : - Obstructive si elle est caractrise par une diminution du VEMS disproportionne la diminution de la CV (VEMS/CV < 75%) - Restrictive si elle est caractrise par une diminution de plus de 20 % de la CV avec diminution proportionnelle du VEMS. Linsuffisance respiratoire peut tre chronique ou aigu : - Dans lInsuffisance Respiratoire Chronique (IRC), la rserve cardio-respiratoire est suffisante pour assurer durablement une stabilit gazomtrique. Les gaz du sang sont parfois normaux (au prix dune augmentation du travail ventilatoire) ou anormaux mais stables. (PaO2 < PaO2 thorique 10 mmHg) - Dans lInsuffisance Respiratoire Aigu (IRA), la rserve cardio-respiratoire est insuffisante. Les gaz du sang saltrent et sont instables : il existe une hypoxmie PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 %, associe ou non une hypercapnie et une acidose respiratoire avec surtout, des signes cliniques de dtresse respiratoire.

Manuvres de Heimlich

5 claques dans le dos avec le plat de la main ouverte, Si les signes de l'touffement persistent, pratiquer la manuvre de Heimlich.

Placer le nourrisson plat ventre sur votre avant bras, le visage lgrement dirig vers le sol - Effectuer 5 claques avec le plat de votre main ouverte entre les deux omoplates, - Avant de retourner l'enfant, retirer le corps tranger avec vos doigts en veillant ne pas l'enfoncer dans la gorge de l'enfant En cas d'chec, retourner le nourrisson sur le dos, l'allonger tte basse sur l'avant bras et la cuisse, - Comprimer au milieu de la poitrine, avec deux doigts dans la partie infrieure du sternum, sans appuyer sur l'extrmit infrieure du sternum .

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Physiopathologie
Le systme respiratoire a trois fonctions principales : - Une fonction de pompe ventilatoire assurant le renouvellement du gaz alvolaire. - Une fonction dchangeur de gaz entre le capillaire et lalvole. - Une fonction mtabolique. Une anomalie de lun de ces lments peut entraner une dyspne : A. Latteinte de la fonction pompe : Atteinte des motoneurones inspiratoires, priphrique ex : polyradiculonvrite aigu, centrale ex : AVC du tronc, intoxication aux neurotropes, ou mdullaire ou extramdullaire : lsions traumatiques ou pathologiques. Atteinte de la jonction neuro-musculaire : curares, myasthnie Atteinte des muscles respiratoires : myopathies, fatigue des muscles respiratoires Obstacle lexpansion pulmonaire par une obstruction au niveau des grosses bronches (corps tranger, scrtions bronchiques) ou des petites bronches (asthme), ou par un obstacle pleural (pneumo, hydro ou hmothorax) ou par diminution de la distensibilit pulmonaire (dme pulmonaire, pneumopathie interstitielle) La dpression des centres respiratoires par la prise de mdicaments sdatifs (hypnotiques ou morphiniques) peut tre responsable dune insuffisance respiratoire, sans tre accompagne, stricto sensu, de dyspne. B. Latteinte de la fonction dchange pulmonaire Altration des rapports ventilation/perfusion (VA/Q) - shunt veino-artriel intrapulmonaire - effet espace mort Troubles de la diffusion Les modifications des pressions partielles en O2 et CO2 du sang artriel vont entraner une stimulation importante du systme respiratoire et augmenter la commande ventilatoire ; cette fonction peut tre perturbe en cas datteinte du parenchyme pulmonaire, du lit vasculaire pulmonaire ou lors de perturbations hmodynamiques.

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